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Apport du Vscan en pr, per et post-opratoire

C. CARRIE1, G. JANVIER1,2, M. BIAIS1,2


Lchographie est progressivement en train de modifier la pratique de lanesthsie-ranimation, avec des domaines dapplications de plus en plus larges. La multiplication des situations
o lchographie apparat comme utile voire indispensable sexplique en grande partie par la
commercialisation de multiples types dchographes portables aux caractristiques techniques
diffrentes pour rpondre des situations cliniques cibles [1].
Rcemment, une nouvelle gnration dchographes ultra-miniaturiss a t dveloppe
et rend concret le concept de stthoscope ultrasonique, promettant de faire revivre lart
de lexamen physique en intgrant les ultrasons pour sensibiliser ou infirmer un diagnostic
clinique. Le VscanTM (GE Healthcare, Milwaukee, WI) est un choscope ultra-portable dont
lencombrement est comparable celui dun Smartphone, pouvant tenir dans le creux de la main
et loger dans la poche de la blouse (Fig. 1). Son autonomie, batterie pleinement charge, est de
1 heure. La sonde de 1,7 3,8MHz permet une imagerie bidimensionnelle avec des ajustements
possibles de gain global et de profondeur, avec une profondeur maximale de 25cm. Un mode
Doppler couleur est disponible, mais il ne possde aucune autre fonctionnalit avance (absence
de mode TM ni de Doppler puls ou continu), avec toutes les limites que cela sous-entend par
rapport un examen chographique standard.
Lobjectif de ce manuscrit est de dfinir ses avantages et ses limites en anesthsie-ranimation, au cours de la priode priopratoire.

Le Vscan: laboutissement du concept


de stthoscope ultrasonique
Validation de lappareil

Parmi les tudes ayant compar les capacits diagnostiques du Vscan un chographe
conventionnel, Lafitte et coll. ont retrouv chez 100 patients de cardiologie une qualit dimage
comparable, une bonne concordance pour lestimation visuelle de la fonction et la morphologie
ventriculaire gauche (K =0,91 et 0,96) ainsi que pour lestimation visuelle dune rgurgitation
mitrale (K >0,90) [2]. Ils concluaient que le Vscan permettait de dtecter des anomalies semiquantitatives prdfinies sur la morphologie et la fonction cardiaque lorsquil tait interprt par
un oprateur expriment. Ainsi, cet instrument de poche serait capable de servir dexamen de
dpistage fiable en complment de lexamen physique chez les patients de cardiologie. Toujours
en milieu cardiologique, Prinz et coll. ont montr chez 349 patients conscutifs une qualit
dimage leve, une excellente estimation de la fonction et de la morphologie ventriculaire
gauche du VG (r =0,99, P <0,01, biais =1,8%) et une bonne dtection des panchements
pricardiques. La concordance globale pour la dtection de rgurgitations tait moins bonne
mais les rgurgitations manques par le Vscan taient toutes considres comme minimes
par lexamen standard [3]. En priode priopratoire, Frederiksen et coll. confirmaient que
le Vscan tait bien adapt pour effectuer une chocardiographie cible (Focus Assessed
Transthoracic Echo) et pouvait trs bien sappliquer dans toutes les situations de dfaillance
hmodynamique [4]. Ils ne retrouvaient aucune diffrence entre les dures dexamen (69,3 vs.
63,7secondes) ni entre les qualits dimage obtenues (P =0,32).

Positionnement du Vscan par rapport


aux multiples chographes portables

La majorit des chographes portables sont des appareils haut de gamme au cout lev
et la technologie innovante permettant la miniaturisation de fonctions complexes. Equips
de capteurs multiples et des fonctionnalits les plus modernes, leur performance diagnostique
permet deffectuer un examen chocardiographique exhaustif, ralisable et interprtable par des
chographistes qualifis et expriments. Le Vscan dispose de capacits techniques beaucoup
plus limites, mais avec lavantage dune grande facilit dutilisation et dun cot relativement
faible compar aux chographes plus sophistiqus. Il diffre dun chocardiographe standard
par labsence doutils de mesures utilisables en temps rel, et lincapacit effectuer un rapport
exhaustif de la fonction cardiaque ou de lvaluation des flux. Lextrme facilit dutilisation et
de transport de ce dispositif ultra-portable permet son utilisation dans des lieux ou des situations
diverses, afin de rpondre en temps rel une question pose par lexamen clinique.

Fig. 1. - Le Vscan, appareil dchoscopie ultra-portable de dernire gnration.

Correspondance: 1. CHU de Bordeaux, Dpartement des urgences, 33000 Bordeaux, France - 2. Universit Bordeaux, Adaptation cardio-vasculaire lischmie, U1034, 33600 Pessac, France, e-mail : matthieu.biais@chu-bordeaux.fr

Apports dun choscope ultra-portable en priopratoire: avantages et limites

Concept dchoscopie en prolongement de lexamen clinique

Le Vscan peut donc tre considr comme laboutissement du concept de stthoscope


visuel, bien tabli par Galderisi qui a dmontr la puissance diagnostique supplmentaire de
lchographie portable en compltant les limites inhrentes lexamen physique [5]. Ainsi, une
exploration cardio-vasculaire cible en utilisant un chographe ultraportable peut non seulement fournir de nouvelles informations mais peut aussi changer la prise en charge initiale des
patients instables, avec un impact thrapeutique similaire par rapport une chographie standard
[6]. En augmentant la sensibilit de lexamen clinique, il pourrait galement avoir un impact
mdico-conomique positif en diminuant les dlais de transit aux urgences, les erreurs mdicales, lutilisation dexamens de routine et de thrapeutiques inutiles et couteuses, bien que ceci
reste encore dmontrer.

Bien quil ny ait pas de recommandations officielles sur les indications de lchographie
ultra-portable, certaines peuvent tre logiquement proposes.

Aide la dcision thrapeutique en situations durgence

En thorie, toutes les affections dont le diagnostic est fond sur limagerie bidimensionnelle devraient tre accessibles lchoscopie (Fig. 2). Le Vscan trouve particulirement sa
place dans les situations durgence mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans des sites
o les appareils dchographie traditionnels sont absents. Le Vscan permet de conforter ou
dinfirmer un diagnostic clinique et de faciliter les prises de dcision thrapeutiques.

Place de lchoscopie par rapport lchocardiographie

Les diffrents types dchographes portables ne sont pas en opposition, comme soulign
par un consensus rcent de lASE/ACEP qui souligne leur rle complmentaire [7]. Les appareils ultra-miniaturiss sont utiles en urgence au lit du malade pour des explorations cibles
en complment de lexamen clinique. Les appareils haut de gamme servent une valuation
exhaustive de la fonction cardiaque et du statut hmodynamique, concernant cardiologues
anesthsistes ou ranimateurs ayant une exprience approfondie en chographie. Lvaluation
semi-quantitative de la fonction cardiaque par choscopie ne peut pas se substituer un examen
chocardiographique plus complet, mais dans certains cas pourrait prciser ses indications et son
degr durgence, sans retarder la prise en charge immdiate de la dysfonction cardiaque svre
souponne par lexamen clinique.

Formation ncessaire lchoscopie

La petite taille et la facilit dutilisation de ce dispositif ne doit pas signifier que la formation ncessaire linterprtation des donnes est facultative. Lchographie est une technique
dpendant de lutilisateur dont il est ncessaire dassurer la comptence pour limiter les consquences dinterprtations errones. Les comptences ncessaires la pratique de lchoscopie
ont rcemment t dfinies mais la formation ncessaire lacquisition de comptences de base
est relativement exigeante et reste htrogne en fonction des centres [8]. Une des limites des
tudes ayant valid le Vscan est leur ralisation par des oprateurs expriments en chocardiographie, donc sensibiliss une valuation visuelle de paramtres semi-quantitatifs. Par
consquent, la pertinence de ce dispositif est inconnue lorsquil est interprt par un examinateur qui a reu une formation minimale en chographie. Quelques tudes ont dj montr quune
formation limite dinternes non cardiologues, sans exprience en chographie, tait suffisante
pour raliser et interprter une chocardiographie de base chez des patients de soins intensifs
[9]. La pertinence clinique de cette formation lchoscopie sur la prise en charge des patients
reste dmontrer. Un examen chographique cibl privilgiant la spcificit par la recherche
dimages chographiques typiques doit tre possible tout moment par un oprateur ayant
reu une formation minimale. Seul un processus de formation long comprenant une formation
pratique et thorique exigeant permet un anesthsiste-ranimateur de devenir un chographiste expert dun niveau avanc danalyse. En attendant datteindre ce niveau de comptence,
lanesthsiste-ranimateur ne doit prendre des dcisions thrapeutiques quen prsence danomalies certaines et faire appel lexpertise dun chographiste confirm (radiologue ou non) au
moindre doute.

Fig. 2. - Champs dapplications potentiels de lchoscopie.


A : Fentres thoraciques antro-suprieures bilatrales.
B : Coupe parasternale grand axe et petit axe.
C : Coupe apicale 4 cavits.
D : Coupe postro-latrale droite centre sur le diaphragme permettant la visualisation de lespace hpato-rnal et du
rein droit en sous diaphragmatique et du point postro-latral du poumon droit en sus-diaphragmatique.
E : Coupe postro-latrale gauche centre sur le diaphragme permettant la visualisation de lespace splno-rnal et du
rein gauche en sous diaphragmatique et du point postro-latral du poumon gauche en sus-diaphragmatique.
F : Coupe longitudinale et transversale de la vsicule biliaire.
G : Coupe sous-costale sur le cur et la veine cave infrieure.
H : Coupe longitudinale et transversale de laorte abdominale sus-ombilicale.
I : Coupe sus-pubienne.

Sous rserve que la fentre ultrasonore soit adquate, lchoscopie permet didentifier le
mcanisme cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, cur pulmonaire aigu, tamponnade)
ou extracardiaque (hyperkintisme et collapsus de la VCI) dune dfaillance circulatoire aigue.
En traumatologie, le Vscan permet de rechercher lorigine thoracique ou abdominale dun
choc hmorragique. En situation de dfaillance respiratoire, lchoscopie pulmonaire permet le
diagnostic rapide de la majorit des pathologies respiratoires aigus et constitue une aide considrable au stthoscope de lanesthsiste. En pratique, le Vscan est adapt pour la recherche
dun syndrome alvolo-interstitiel (dme pulmonaire cardiognique ou lsionnel), dune
condensation pulmonaire (atlectasie ou pneumopathie), dun panchement liquidien ou dune
paralysie diaphragmatique.

Conclusion
Le Vscan, vritable stthoscope ultrasonique, permet de palier aux limitations inhrentes
de lexamen physique et de positionner les ultrasons dans la suite logique de linspection, la
palpation, la percussion et lauscultation. Pour reprendre lexpression de Spevack et coll. sur
lintrt de lchographie portable en ranimation: Seeing is Believing [10]. En priopratoire, lexamen choscopique permet une valuation rapide au lit du malade, permettant de
confirmer ou infirmer un diagnostic en temps rel avec un gain de temps et un impact thrapeutique significatif. Utilis en prolongement de lexamen clinique, il ne peut en aucun cas
remplacer dautres examens dimagerie plus prcis. Il permet de prciser leur indication et leur
caractre durgence, sans retarder la prise en charge des malades graves.

Applications potentielles en anesthsie

Lvaluation du patient risque cardio-vasculaire se base sur linterrogatoire (co-morbidits, risque chirurgical, capacit fonctionnelle) et lexamen clinique (recherche de souffle, de
signes dinsuffisance cardiaque). Utilis dans ce contexte, le Vscan devrait permettre de sensibiliser lexamen clinique au cours de lvaluation propratoire pour lestimation de la fonction
cardiaque. La valeur dun examen systmatique, notamment en termes de pronostic et de cot,
reste dmontrer.
En anesthsie ambulatoire, lvaluation du volume urinaire avant la sortie dfinitive est
recommande, la dysfonction vsicale compliquant frquemment une anesthsie mdullaire
ou gnrale. Dans ce contexte, lchographie vsicale ralise en SSPI permet de dtecter
les patients risque de surdistension vsicale pour leur proposer ventuellement un sondage
vacuateur, sans sondage inutile pour ceux qui nen pas besoin.

BIBLIOGRAPHIE
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Limites de lchoscopie en priopratoire: perspectives pour le futur

Le choix dun chographe portable en anesthsie-ranimation doit rpondre une question


fondamentale: Que veut-on faire avec?
Le rle de lchoscopie doit se limiter un examen de dbrouillage destin sensibiliser
lexamen clinique. Si la demande de lquipe est large (ALR, monitorage hmodynamique,
Doppler transcrnien) des systmes plus performants et plus onreux sont ncessaires.
Le Vscan ne peut remplacer un examen chocardiographique plus prcis lorsquil est
indiqu (notamment pour lvaluation dune insuffisance ventriculaire droite ou gauche ou le
retentissement dune valvulopathie), et ne peut en aucun cas valuer les capacits fonctionnelles
leffort. Il devrait en revanche pouvoir aider prciser ses indications ou ses non indications
ainsi que son degr durgence ventuel. En ranimation, lvaluation prcise des mcanismes du
choc ou du retentissement hmodynamique doit faire appel un examen chocardiographique
complet, au mieux ralis par voie endo-sophagienne chez le patient intub.
Le Vscan nest qu ses premiers pas dans le domaine de lanesthsie-ranimation. Parmi
les limitations techniques, la sonde possde une frquence dmission trop basse pour lexploration des tissus priphriques. Ainsi le Vscan ne peut tre utilis pour le reprage nerveux ou
vasculaire, notamment en ALR ou pour la pose dabords choguids, et rend difficile la visualisation du glissement pleural en chographie pulmonaire. De mme, labsence de mode TM
le rend peu performant pour le diagnostic positif de pneumothorax. Des amliorations futures,
notamment la disposition de sondes micro convexes aux frquences dmission plus larges,
pourraient permettre de palier ces limitations.