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Introduccin
En el presente captulo desarrollaremos dos cuadros fundamentales y de gran inters
en lo que a la patologa abdominal se refiere y que se trata del abdomen agudo mdico y
quirrgico.
Mucho se ha escrito sobe el tema, existen tantos protocolos de tratamiento, como libros
de medicina interna y de ciruga hay en la literatura. Esto nos lleva a poder a decir que es un
cuadro muy variable en cuanto a su presentacin, manejo, diagnstico y tratamiento. Muchas
veces un abdomen agudo que en un primer momento se comporta como de manejo mdico
termina en quirfano debido a su evolucin.
Iniciaremos el captulo desarollando el abdomen agudo mdico, de forma muy sinttica,
ya que tratar la clnica, el diagnstico y el tratamiento de cada una de ellas sera imposible, ya
que escapa los objetivos del presente captulo, para terminar con los cuadros abdominales que
requieran de tratamiento quirrgico.
Esto es una gua orientativa, especialmente diseada para el mdico de guardia,
cirujano o clnico que se encuentre en un Hospital de complejidad 1 o 5 y con la cual podr
discernir que paciente debe ser derivado a ciruga en el caso de encontrarse en un Hospital de
complejidad 5 o que paciente debe derivar a un Hospital de mayor complejidad para su
tratamiento adecuado.
Afecciones de la Pared
Hematomas
Infecciones
Traumatismos
Tabla 1
Causas extrabdominales
Trax
Pelvis
Retroperitoneal
Metablicas
Enfermedades
Sistmicas
Infecciosas
Neurgenas
Tabla 2
Presentacin clnica
En los pacientes que presentan dolor abdominal agudo, la primera decisin ser
considerar si debe internarse y si el tratamiento es quirrgico. La sospecha clnica de irritacin
peritoneal, obstruccin o compromiso vascular es indicacin de internacin y consulta
quirrgica.
Los pacientes ancianos tienen presentaciones clnicas atpicas. En muchas ocasiones
la causa exacta del dolor no es evidente y el mdico debe definir la profundidad y extensin de
la evaluacin. Los sntomas generales iniciales, como fiebre alta, escalofros y diarrea, sugieren
abdomen agudo mdico, as como tambin las artralgias o artritis, la disnea, el dolor pleurtico y
los sntomas y signos neurolgicos.
Los vmitos suelen preceder patologas quirrgicas. Los antecedentes personales de
dolor abdominal recidivante desde la niez o de sntomas parecidos en la historia familiar
tienen importancia, as como la ingestin de drogas, alcohol, historia ocupacional o viaje
reciente. En los pacientes mayores de 40 aos sern investigados factores de riesgo o
enfermedad arterial coronaria conocida.
En el examen fsico, la presencia de lesiones dermatolgicas, artritis, adenopatas
generalizadas y orinas oscuras o hematricas ponen en duda tambin un diagnstico
quirrgico.
La semiologa respiratoria y cardiovascular tiene importancia para descartar patologa
torcica con sintomatologa abdominal.
En muchas ocasiones la causa exacta del dolor no es evidente y el diagnstico
diferencial deber definirse fundamentalmente con un abdomen quirrgico, para lo cual es
necesario recurrir a estudios complementarios. Esta situacin es ms frecuente en los
pacientes ancianos que tienen presentaciones clnicas atpicas.
Procedimientos diagnsticos
Debern seleccionarse en base a los datos obtenidos del interrogatorio, el examen
fsico y los medios disponibles en cada institucin.
Laboratorio: hemograma, coagulograma, ionograma, amilasemia, hepatograma,
glucemia, test de embarazo, orina completa.
Radiolgicos: Rx de abdomen simple de pi, Rx, de trax, Ecografa y tomografa si la
institucin dispone de ella.
Como se dijo anteriormente, tratar cada una de las diferentes patologas que
corresponden al abdomen agudo mdico escapa a los objetivos de este captulo, existe una
gran variedad de bibliografa referida al tema que pude ser consultada, por lo que pasaremos a
desarrollar abdomen agudo quirrgico.
Epigastrio
Hipocondrio
derecho
Hipocondrio
izquierdo
Fosa ilaca
derecha
Fosa ilaca
izquierda
Apendicitis
temprana
Colecistitis
aguda
Absceso
subfrnico
Apendicitis
Diverticulitis
Obstruccin
de intestino
delgado.
Ulcera
perforada
Rotura
esplnica
Ulcera perforada
Quiste de
ovario torcido
Quiste de ovario
torcido
Ulcera
perforada
Apendicitis
subheptica
Vlvulo de
sigmoide
Quiste de ovario
torcido
Embarazo
ectpico
Apendicitis
Infarto
intestinal
Colecistitis
filtrante
Embarazo
ectpico
Hipogastrio
Infarto intestinal
Tabla 3
- Irradiacin: la apendicitis aguda se inicia con un dolor localizado al comienzo y por
varias horas en epigastrio o periumbilical, se instala luego en fosa ilaca derecha.
.
- Duracin: Es de gran significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de
duracin, se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica.
- Intensidad: leve, moderado o severo.
- Carcter
- Clico: dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa
- Ardor.: llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de
esfago, estmago o duodeno.
- Gravativo: dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano,
generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.
- Penetrante: dolor tipo punzante, se presenta en vscera hueca, por
compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy
- Calidad: La calidad del dolor puede tener significacin clnica, as casi todos los
pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de pacientes
con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es muy variable, as, un
mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor.
Sntomas asociados
- Fiebre: por ejemplo la apendicitis, produce una febrcula, T a 37.7C 37.8C; si la T
se eleva mas de 39C 40C acompaada de escalofros, entonces estamos frente a una
complicacin, sospechamos un absceso o de salida de material purulento a cavidad abdominal.
Cuando existe una perforacin de visera hueca primeramente se tendr un dolor abdominal por
irritacin qumica y no hay mucha fiebre, pero cuando comienza la proliferacin bacteriana
puede desarrollarse un foco infeccioso y por ltimo desarrollar un cuadro de peritonitis con
fiebre.
- Nauseas y vmitos: precedieron, acompaaron o siguieron al dolor. Se produjeron sin
dolor. Naturaleza y volumen de lo vomitado
- Anorexia
- Astenia y/o prdida de peso: se observa en enfermedades de larga evolucin como
cncer de colon izquierdo o colon sigmoides
- Alteracin del trnsito intestinal: es frecuente en abdomen agudo, sobretodo en
oclusin intestinal, aunque hay que tomar en cuenta que no siempre hay paro en la expulsin
de gases o cmaras, por ej. la diferencia clnica en caso de obstruccin de intestino delgado y
de colon es muy evidente; ya que en caso de obstruccin de intestino delgado se expulsa
cmaras y gases de la parte distal al sitio de oclusin, con alteraciones hemodinmicas del
paciente (vmitos frecuentes, prdida del tercer espacio, aumento de la secrecin intestinal y
traslocacin bacteriana), a diferencia de un tumor a nivel del sigmoides-recto en donde es ms
evidente un paro en la expulsin de gases y cmaras, que produce una distensin clica tan
monstruosa, sobre todo si vlvula funcional ileocecal es funcional (no permite reflujo al leon),
con riesgo as de perforar el ciego, esto es porque la vlvula ileocecal funcionante no permite
que el aumento de la presin pase a intestino delgado concentrando la presin en colon donde
el ciego es el que se perfora por tener mayor dimetro.
Examen fsico
- Inspeccin: es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto
dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar
especial atencin a:
- Presencia de cicatrices laparotmicas previas.
Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros
productos patolgicos.
- Examen genital: imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia
tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias pueden producir un cuadro de
abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceracin. Un examen ginecolgico debe
completar la exploracin.
- Puncin abdominal y el lavado peritoneal: la inyeccin de 1000 m L de suero salino
permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad
peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.
Exmenes de laboratorio
La solicitud de los mismos depender de la complejidad de la institucin y de la
patologa a sospechar.
- Hemograma, velocidad de sedimentacin, grupo y Rh
- Estudio de coagulacin, sobre todo si vamos a intervenir al paciente
- Bioqumica
- Ionograma
- Hepatograma
- Orina completa
- Gasometra
- Prueba embarazo
Radiografa simple de abdomen
La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para
un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:
- Placa de abdomen frontal de pie: permite ver eventualmente niveles hidroareos.
- Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.: complementariamente se puede
obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el
aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por
fstula colecistoduodenal.
- Placa de abdomen en decbito prono: el aire se desplaza hacia las zonas laterales y a
la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal
de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumopata
de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin
pulmonar de una patologa subdiafragmtica
Ecografa
Es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de
hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para detectar
colecciones.
Tomografa axial computada
Es til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin
embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan
innecesariamente el costo.
Tratamiento
Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:
1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos
efectuados
Traumatismos abdominales
Introduccin:
Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%)
son causa de una considerable proporcin de las muertes por traumatismo.
Los choques vehiculares y las cadas son las causas ms frecuentes de traumatismo
cerrado, que a menudo constituye un desafo diagnstico. Los pacientes con lesiones graves y
hemorragia persistente exigen diagnstico y tratamiento inmediatos (laparotoma o
embolizacin arteriogrfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin
lesin aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves
y el retraso en el diagnstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad
prevenible
Definicin
Es una enfermedad debido a la agresin producida por la transmisin de energa de un
objeto en el abdomen que producir un dao en las estructuras comprendidas en la cavidad
abdomino-plvica.
Epidemiologa
El trauma desde el punto de vista epidemiolgico, se estudia como una enfermedad, ya
que en este al igual que en toda enfermedad, se produce una disfuncin que se origina en el
mal funcionamiento asociado a un compromiso del tejido de algn rgano corporal. Partiendo
de este punto podemos comprender cuales son los factores asociados con esta alteracin que
en el mundo cobra muchas vidas, consume recursos y deja un gran nmero de personas
incapacitadas.
Cada ao mueren en promedio 5 millones de personas en el mundo por lesiones
traumticas, lo que representa en Amrica 11% de todas las muertes relacionadas con esta
causa. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los
traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren
intervencin quirrgica.
- P Patologas previas
- Li Libaciones y ltimos alimentos
- A Ambiente y eventos relacionados con el trauma
En trauma cerrado, el tipo de impacto, el dao vehicular, el uso de cinturn de
seguridad y la condicin de otras vctimas son observaciones tiles. Para heridas penetrantes,
una descripcin del arma y la cantidad de sangre perdida en la escena tambin es informacin
valiosa.
Es esencial realizar un examen fsico rpido pero sistemtico anotando los hallazgos
encontrados en la historia clnica. Un examen neurolgico detallado, incluyendo la escala de
coma de Glasgow y la funcin medular, es de suma importancia, dadas las implicaciones de
orden diagnstico y de manejo que tiene en este grupo de pacientes. El paciente debe estar
desnudo completamente y la inspeccin debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el
perin. No se debe olvidar registrar los pulsos perifricos, el tacto rectal y el examen genital.
Una radiografa translateral de columna cervical se debe obtener en todo paciente con
trauma severo del torso superior, cuello y crneo-enceflico. La columna cervical se asume
como inestable hasta cuando no se visualicen en forma satisfactoria las siete vrtebras
cervicales y la primera torcica en la radiografa, y el examen clnico no revele dolor. Mientras
esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical protector. La inmovilizacin de
fracturas disminuye el dolor y minimiza el dao tisular adicional y la prdida sangunea. La
colocacin de una sonda nasogstrica tiene implicaciones teraputicas al descomprimir el
estmago, previniendo vmito y bronco-aspiracin y diagnsticas dado que en ausencia de
trauma facial con sangrado, la recuperacin de sangre del aspirado puede ser indicativa de
lesin gstrica o duodenal. En presencia de fracturas faciales o de la base del crneo existe
riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la sonda se debe pasar
oralmente. La radiografa de trax es el medio ms sensible para detectar patologa pleural,
fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendr una radiografa plvica si hay hallazgos
al examen clnico de fractura plvica.
Diagnstico
Se basa principalmente en el examen fsico y los mtodos complementarios, que
depender, por supuesto de la institucin y de los recursos disponibles
- Examen fsico
- Inspeccin: es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento
completo incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar
orificios de entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensin abdominal,
evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido celular
subcutneo. A veces es posible predecir el rgano u rganos comprometidos segn la
trayectoria o el sitio anatmico en el cual se encuentra la herida. Sin embargo, es importante
anotar que aunque los proyectiles de arma de fuego siguen en general un trayecto lineal, son
comunes las excepciones debido a desviacin intracorporal al impactar estructuras seas o a
fragmentacin del proyectil. Se debe valorar tambin el perin y genitales y observar existencia
de lesiones externas y la presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato,
hematoma escrotal o laceraciones de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos seos de una fractura plvica.
- Palpacin: constituye una parte fundamental del examen y debe repetirse peridicamente, por
lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se
originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una
contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploracin abdominal
no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o
contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja,
que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la
aparicin de dolor cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y
generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido
gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpacin ms profunda buscando la
presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografa nos oriente a relacionarlas con los
- Arma de Fuego
Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de
estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente. Determinados
grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal
seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y
exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.
Indicaciones de laparotoma
1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa.
2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensin.
5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceracin.
8. Aire libre, o aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal,
lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.