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Ciudad / Departamento:
Tipo documento de identidad: CC CE TI
Nmero de documento:
Autoriza dbito automtico?
Independiente
Convenio
Madre Comunitaria
Docente
Ejrcito Nacional
Armada Nacional
Cul?
SI
Fuerza Area
Policia Nacional
SI
NO
Afiliado al FNA
NO
NO
1. INFORMACIN PERSONAL
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento:
Fecha expedicin
documento de indentidad:
Estado Civil
Sexo:
del afiliado:
Dpto:
Soltero(a)
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Primer Apellido
Dpto:
Bachillerato
Casado(a)
Tcnico
Viudo(a)
Tecnlogo
Profesional
Posgrado
Pas:
Ciudad:
Poblado otros:
Separado(a) / Divorciado(a)
Maestria
Profesin
Oficio:
Doctorado
Barrio:
Direccin domicilio:
Ciudad:
Unin Libre
Tiempo en el domicilio:
Poblado:
Telfono(s) domicilio:
Segundo Apellido
Ciudad:
Analfabeta
Estrato:
aos
meses
Celular(es):
Dpto:
Propia con hipoteca
Familiar
Arrendada
Correo electrnico:
CC CE TI
Segundo Nombre
Primer Apellido
Sexo:
Nmero:
Hogar
Correo electrnico:
Nombre empresa
persona natural:
Asalariado
Telfono(s) domicilio:
Segundo Apellido
Telfono(s) oficina:
No(s). Celular(es):
3. INFORMACIN LABORAL
Descripcin actividad:
A B C D E F G H
J K L M N O P Q
Pblico
Privado
CC CE NIT Nmero:
Tipo de contrato: Indefinido
Fecha de vinculacin:
NO
Barrio:
Poblado otros:
Ext.:
Telfono(s) fijo(s):
SI
Cargo actual:
Ciudad:
Departamento:
Es servidor
pblico?
Salario: $
Fijo
Maneja recursos
pblicos?
Es reconocido
pblicamente?
SI
SI
NO
NO
Fax:
Correo electrnico
empresa:
Si es reconocido pblicamente, seleccione
por cual de las siguientes actividades:
Poltica
Farndula
Deportista
Lder Comunal
Prensa
Contratista Estatal
Otro
Cul?
NO
4. INFORMACIN FINANCIERA
Ingresos Mensuales
*Otros Ingresos
Egresos Mensuales
Total Activos
Total Pasivos
SI
Moneda:
Tipo de operaciones:
Monto:
Ciudad:
Pas:
5. SI USTED ES APODERADO
Primer Nombre
Tipo documento
de indentidad:
CC CE TI
Segundo Nombre
Segundo Apellido
Dpto.
Exp.:
Fecha Exp.:
Nmero:
Direccin:
Ciudad:
Primer Apellido
Barrio:
Ciudad
Exp.:
Dpto.:
Poblado:
Telfono(s):
7. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Declaro que la totalidad de la informacin aqu suministrada es autntica y veraz. Autorizo irrevocablemente al Fondo Nacional del AHORRO FNA, para verificarla a travs de los medios que considere
conveniente. Igualmente, me obligo a actualizar los datos reportados en este formulario, por lo menos una vez al ao y/o una vez se produzca cambios en ellos o que el FNA lo requiera. De igual forma autorizo
al FNA o a quien represente sus derechos u ostente en futuro la calidad de acreedor a reportar, actualizar, solicitar, consultar y divulgar a sus filiales a las centrales de informacin o a cualquier base de datos,
toda la informacin referente a mi comportamiento comercial. La presente autorizacin comprende no slo la facultad de reportar, procesar y divulgar si no tambin la de solicitar y consultar informacin sobre
mis relaciones comerciales y el origen de mis recursos con cualquier entidad y/o instituciones. Declaro que he leido, entiendo y acepto los trminos y condiciones del REGLAMENTO-CONTRATO DE AHORRO
VOLUNTARIO CONTRACTUAL que se encuentra al respaldo de este formulario.
De conformidad con lo previsto en la ley 1266 de 2008 y la ley estatutaria 1581 de 2012, esta informacin ser utilizada exclusivamente en el desarrollo de las funciones asignadas legalmente al FNA en los
trminos y condiciones que establecen las citadas normas.
Correo Electrnico
FNA
Firma Solicitante
SI
NO
SI
NO
Domicilio
Celular
SI
NO
SI
NO
Sitio de trabajo
GC-FO-041 / V7
ACTIVIDAD
ECONMICA
DESCRIPCIN
ACTIVIDAD
ECONMICA
DESCRIPCIN
Intermediacin Financiera
Pesca
Industrias manufactureras
Educacin
Construccin
Hoteles y restaurantes
Valor de la Cuota $
Quincenal
Mensual
FNA
Nombre:
No. documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Apellido(s):
FUNCIONARIO QUE ENTREVISTA
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Nombre(s):
No. documento de identidad:
Fecha de
diligenciamiento:
Hora:
Firma
Firma
GC-FO-041 / V7
Nmero de documento:
Autoriza dbito automtico?
Independiente
Convenio
Madre Comunitaria
Docente
Ejrcito Nacional
Armada Nacional
Cul?
SI
Fuerza Area
Policia Nacional
SI
NO
Afiliado al FNA
NO
NO
1. INFORMACIN PERSONAL
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento:
Fecha expedicin
documento de indentidad:
Estado Civil
Sexo:
del afiliado:
Dpto:
Soltero(a)
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Primer Apellido
Dpto:
Bachillerato
Casado(a)
Tcnico
Viudo(a)
Tecnlogo
Profesional
Posgrado
Pas:
Ciudad:
Poblado otros:
Separado(a) / Divorciado(a)
Maestria
Profesin
Oficio:
Doctorado
Barrio:
Direccin domicilio:
Ciudad:
Unin Libre
Tiempo en el domicilio:
Poblado:
Telfono(s) domicilio:
Segundo Apellido
Ciudad:
Analfabeta
Estrato:
aos
meses
Celular(es):
Dpto:
Propia con hipoteca
Familiar
Arrendada
Correo electrnico:
CC CE TI
Segundo Nombre
Primer Apellido
Sexo:
Nmero:
Hogar
Correo electrnico:
Nombre empresa
persona natural:
Asalariado
Telfono(s) domicilio:
Segundo Apellido
Telfono(s) oficina:
No(s). Celular(es):
3. INFORMACIN LABORAL
Descripcin actividad:
A B C D E F G H
J K L M N O P Q
Pblico
Privado
CC CE NIT Nmero:
Tipo de contrato: Indefinido
Fecha de vinculacin:
NO
Barrio:
Poblado otros:
Ext.:
Telfono(s) fijo(s):
SI
Cargo actual:
Ciudad:
Departamento:
Es servidor
pblico?
Salario: $
Fijo
Maneja recursos
pblicos?
Es reconocido
pblicamente?
SI
SI
NO
NO
Fax:
Correo electrnico
empresa:
Si es reconocido pblicamente, seleccione
por cual de las siguientes actividades:
Poltica
Farndula
Deportista
Lder Comunal
Prensa
Contratista Estatal
Otro
Cul?
NO
4. INFORMACIN FINANCIERA
Ingresos Mensuales
*Otros Ingresos
Egresos Mensuales
Total Activos
Total Pasivos
SI
Moneda:
Tipo de operaciones:
Monto:
Ciudad:
Pas:
5. SI USTED ES APODERADO
Primer Nombre
Tipo documento
de indentidad:
CC CE TI
Segundo Nombre
Segundo Apellido
Dpto.
Exp.:
Fecha Exp.:
Nmero:
Direccin:
Ciudad:
Primer Apellido
Barrio:
Ciudad
Exp.:
Dpto.:
Poblado:
Telfono(s):
7. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Declaro que la totalidad de la informacin aqu suministrada es autntica y veraz. Autorizo irrevocablemente al Fondo Nacional del AHORRO FNA, para verificarla a travs de los medios que considere
conveniente. Igualmente, me obligo a actualizar los datos reportados en este formulario, por lo menos una vez al ao y/o una vez se produzca cambios en ellos o que el FNA lo requiera. De igual forma autorizo
al FNA o a quien represente sus derechos u ostente en futuro la calidad de acreedor a reportar, actualizar, solicitar, consultar y divulgar a sus filiales a las centrales de informacin o a cualquier base de datos,
toda la informacin referente a mi comportamiento comercial. La presente autorizacin comprende no slo la facultad de reportar, procesar y divulgar si no tambin la de solicitar y consultar informacin sobre
mis relaciones comerciales y el origen de mis recursos con cualquier entidad y/o instituciones. Declaro que he leido, entiendo y acepto los trminos y condiciones del REGLAMENTO-CONTRATO DE AHORRO
VOLUNTARIO CONTRACTUAL que se encuentra al respaldo de este formulario.
De conformidad con lo previsto en la ley 1266 de 2008 y la ley estatutaria 1581 de 2012, esta informacin ser utilizada exclusivamente en el desarrollo de las funciones asignadas legalmente al FNA en los
trminos y condiciones que establecen las citadas normas.
Correo Electrnico
Afiliado
Firma Solicitante
SI
NO
SI
NO
Domicilio
Celular
SI
NO
SI
NO
Sitio de trabajo
GC-FO-041 / V7
ACTIVIDAD
ECONMICA
DESCRIPCIN
ACTIVIDAD
ECONMICA
DESCRIPCIN
Intermediacin Financiera
Pesca
Industrias manufactureras
Educacin
Construccin
Hoteles y restaurantes
Valor de la Cuota $
Quincenal
Mensual
FNA
Nombre:
No. documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Apellido(s):
FUNCIONARIO QUE ENTREVISTA
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Nombre(s):
No. documento de identidad:
Fecha de
diligenciamiento:
Hora:
Firma
Firma
GC-FO-041 / V7