SOLICITUD DE INSCRIPCIN PROCESO DE SELECCIN

CAS N _____-2016-GRSM/DRE/DO
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN DE SAN MARTN MOYOBAMBA
Yo, _______________________________________ identificado con DNI N ______________
Domiciliado en el Jr. ___________________________________________________________ Provincia
_________________________________________; que teniendo conocimiento del Proceso de
Seleccin de Contratacin Administrativa de Servicios de ____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Solicito participar en el proceso de seleccin para cubrir la plaza de ____________________ en la
dependencia orgnica de ___________________________________________________
Comprometindome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases publicadas para
tal efecto.

______________ , _____ de _______________de 2016.

Firma: _______________________
Nombre: _____________________
D.N.I.: ______________________

ANEXO N 01
DECLARACIN JURADA 1-A

DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO

Seores
Directora Regional de Educacin San Martn
Director (a) de la Unidad de Gestin Educativa Local de..
Presente.De mi consideracin:
Quien suscribe, (*), con Documento Nacional de
Identidad
N.....
(*),
con
RUC
N.,
con
domicilio
en
(*), se presenta para postular en la
CONVOCATORIA CAS N _______-2016-GRSM/DRE/DO (*), para la Contratacin Administrativa de
Servicios de ________________________________________(*), y declara bajo juramento:
1.-

No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado:

No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) aos anteriores a su postulacin, ni
estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de su postulacin y no registrar
antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988
2.Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de seleccin para
la contratacin administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento,
aprobado mediante el Decreto Supremo N 075-2008-PCM y su modificatoria Decreto Supremo N 0652011-PCM.
Lugar y fecha,

Huella Digital (*)

________________________________________

Firma del Postulante (*)

DECLARACIN JURADA 1-B

Yo, _________________________________________________________ identificado (a) con D.N.I. N
______________ y con domicilio _________________________________________ de la ciudad de
_____________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO:
1.-

Conocer las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

2.-

Acreditar buen estado de salud.

3.-

Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta, a efectos del
presente proceso de seleccin.

Moyobamba, de de 20......

FIRMA

DECLARACIN JURADA 1-C

Yo, ________________________________________________________ identificado (a) con D.N.I. N

______________ y con domicilio _________________________________________ de la ciudad de
_____________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, estar:
Afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ONP, o al Sistema Privado de Pensiones AFP.
RGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra

CUSP N

________________________________

Pro Futuro

Otros

________________________________

Horizonte
Prima

OPCIONAL:
Solo para los que vienen prestando servicios en la Institucin antes del 29-06-08.

Afiliacin al Rgimen Pensionario

SI

NO

Moyobamba, de de 20......

FIRMA

ANEXO N 02

FORMATO ESTNDAR DE HOJA DE VIDA

(Llenar obligatoriamente a computadora)
I.

DATOS PERSONALES.-

___Mayer____________________Mozombite_________________________Tapullima____(*)
Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Pachiza_______03____mayo 1985_________________
Lugar

da

mes

ao

ESTADO CIVIL:
Soltero___________________________________________

NACIONALIDAD:
Peruano ___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):

44381068_________________________________________________

DIRECCIN (*):
_Jiron Hunuco __________________________S/N____________________
Avenida/Calle/Jr.

No.

Dpto.

URBANIZACIN:

___________________________________________

DISTRITO:

Pachiza______________________________________

PROVINCIA:

Mariscal Cceres________________________________

DEPARTAMENTO:

San Martin ____________________________________

TELFONO:

___________________________________..

CELULAR:

973309130__________________________________

CORREO ELECTRNICO:

mmozombite-19985@hotmail.com__________________

CARGO AL QUE POSTULA:

Personal de Mantenimiento CRFA-Mariscal Cceres

PERSONA CON DISCAPACIDAD (*):

S ( )

NO ( x )

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad
CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*):

S ( x )

NO ( )

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condicin.
II.

FORMACIN ACADMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de inscripcin).

Fecha de

Nivel

Centro de
Estudios

Especialidad

Ao
Inicio

Ao
Fin

Extensin
del
Ttulo
(Mes/Ao)

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO

Ciudad/ Pas

LICENCIATURA

BACHILLER

TTULO
TCNICO

ESTUDIOS
BSICOS
REGULARES

Institucin
Educativa Micaela
Bastidas-Pachiza

1997

2001
Pachiza, Pas

(Agregue ms filas si fuera necesario)

1.

Estudios complementarios: cursos de especializacin, diplomados, seminarios, talleres,

etc.
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de inscripcin).

Nivel
(Cursos de
especializacin,
diplomados,
seminarios,
talleres, etc.)

Centro de
Estudios

Tema

Inicio

Operador de
mquinas Pesadas

16/03/2015

Fin

Duracin
(Horas)

04/09/2015

320
horas

Centro
Tecnolgico
MineroCETEMIN

Chosica

Global Mining
Macro Center

Tarapoto

Operador de
mquinas Pesadas

Agosto 2014

CEDRO-IDEA

Lima

Alfabetizacin Digital

Junio 2014

Puesto de Salud
Alto el Sol

Alto el sol

Capacitacin en
temas de salud

CEDRO

Lima

Educacin
Financiera

25/11/2013

29/11/2013
Octubre
2013

150
Horas

20
horas

Ejercito del Per

Lima

Certificado de
Conducta

Diciembre
2004

Ejercito del Per

Lima

Servicio Militar

Diciembre
2004

Ejercito del Per

Lima

Proteccin a
personajes muy
importantes

Diciembre
2004

Ejercito del Per

Lima

Instalacin de
sanitarios

Diciembre
2004

Ejercito del Per

Lima

Escorpin

Diciembre
2004

Ejercito del Per

Lima

Nadador Gua

Junio 2004

Ejercito del Per

Lima

Bsico de
Paracaidismo

Diciembre
2003

450
Horas

(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)
III.

EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La informacin a ser
proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas certificaciones o
constancias.

Experiencia General
Experiencia profesional acumulada en el rea que califican la EXPERIENCIA GENERAL,
de acuerdo al requerimiento.

Nombre de
la Entidad o
Empresa

Puesto de
Salud

Cargo

Promotor de Salud

Descripcin del trabajo

realizado

Desempeo el trabajo
como capacitador en
temas de salud

Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)

01/04/2014

Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)

10/12/2014

Tiempo
en el
Cargo
8 meses y
9 das

Agregue ms filas si fuera necesario)

Experiencia especfica (en el servicio requerido)
Experiencia profesional acumulada en el rea que se presentan los trabajos, que califican la
EXPERIENCIA ESPECFICA, de acuerdo al requerimiento.

Tiempo
Nombre de
la Entidad o
Empresa

Cargo
Desempeado

Descripcin del trabajo

realizado

Fecha de
inicio (mes/
ao)

Fecha de fin
en el
(mes/ ao)
Cargo

Telecentro
Alto el Sol

Limpieza y Vigilancia

Desempeo el trabajo de
personal de limpieza y
vigilancia en el Telecentro
Alto el Sol, PROGRAMA
INCLUSIN DIGITAL,

07/01/2013

26/12/2014

2 aos y
19 das

(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)
1

REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente seccin el candidato podr detallar

las referencias profesionales
correspondientes a las tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Nombre del Referente

Cargo

Nombre de la Entidad

Telfono de la
Entidad

Alex Panduro Pea

Administrador

CEDRO-Telecentro Alto el Sol

#964415051

Ruival Ruiz Vsquez

Responsable

Puesto de Salud Alto el Sol

#941892438

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su

investigacin.

Huella Digital (*)

________________________________________
Firma del Postulante (*)

ANEXO N 03
FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIN DE SOBRES
Seores
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN SAN MARTIN
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL DE...
Att. Unidad de Personal
CONVOCATORIA CAS N

- 2016 - GRSM-DRE/DO

Objeto de la Contratacin:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Postulante:

D.N.I.:
..............................................................................................................................
Domicilio:
..............................................................................................................................