ALTERACIONES DE LOS PROCESOS

DE DIGESTIN Y ABSORCIN:
INTRODUCCIN.
Recordar que entre los procesos de digestin y absorcin se diferencian:

Fase luminal:
o Las secreciones biliares y pancreticas hidrolizan las grasas, protenas y
los carbohidratos
o Un dficit de tales secreciones produce malabsorcin y diarrea.

Fase mucosa:
o Se completa la hidrolisis de los principios inmediatos, los cuales son
captados por el enterocito y se preparan para su transporte posterior.
o La lesin de la mucosa intestinal condiciona los trastornos.

Fase de transporte:
o Incorporacin de los nutrientes a la circulacin sangunea o linftica.
o La insuficiencia vascular o la obstruccin linftica impiden el transporte
desde la clula intestinal a los rganos donde se llevan a cabo el
almacenamiento y el metabolismo.

Por tanto en este tema se van a estudiar:

Fibrosis qustica como trastorno de la digestin

Celiaqua como trastorno de la absorcin

FIBROSIS QUSTICA (FQ)

INTRODUCCIN (comisin):
En nuestra sociedad, los pacientes con fibrosis qustica han muerto muy jvenes
durante mucho aos. Sin embargo, con el paso de los aos, los avances han sido
muchos y esto ha permitido un aumento de la supervivencia.
Para que se pudiera producir este avance, han debido superarse algunos escollos:
1. Tratamiento del ileo meconial: primera manifestacin de la fibrosis qustica
en muchas ocasiones
que se da en cerca de un 20% de pacientes.
Anteriormente era mortal, ahora se trata quirrgicamente y no causa
problemas.
2. Tratamiento con enzimas pancreticas.
3. Tratamiento antibitico: sobre todo el de los Gram- que intervienen
fundamentalmente en la patologa respiratoria.
4. Creacin de unidades de fibrosis qustica formadas por profesionales de
distintas especialidades, lo que permite un abordaje multidisciplinar de una
patologa que es caractersticamente multisistmica.

CONCEPTO.
Se trata de una enfermedad crnica, progresiva, que afecta a diversos rganos y
sistemas. La fibrosis qustica es la enfermedad gentica grave ms frecuente en la raza
caucsica, que se hereda con un patrn autosmico recesivo.
Se trata de una patologa que afecta a las glndulas exocrinas, por lo que es de
carcter multisistmico. No obstante, las manifestaciones ms caractersticas son las
pulmonares, que constituyen la principal causa de mortalidad. Es por eso que la batuta
del tratamiento la suele llevar el neumlogo infantil.
Tiene una frecuencia de 1 por cada 2000 nacidos vivos. La media de supervivencia
en pases desarrollados es de 36,8 aos. Es una enfermedad muy poco frecuente en raza
negra pero en caucsicos la incidencia es mucho mayor.
La FQ se manifiesta La FQ se manifiesta habitualmente por enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, insuficiencia pancretica exocrina, elevacin de cloro en sudor e
infertilidad en varones.
Esto es debido a unas secreciones insuficientemente hidratadas, de elevada
viscosidad, que obstruyen los conductos de los rganos afectados (vas areas, tracto
gastrointestinal, hgado, vescula biliar, pncreas y conductos seminales)

GENTICA - ETIOLOGIA.
Como se ha descrito anteriormente, la fibrosis qustica se hereda con un patrn
autosmico recesivo. Por ello, para que se de patologa, es necesario que ambos
cromosomas tengan una mutacin. Las mutaciones que conducen a la fibrosis qustica
son muchas de manera que podemos encontrarnos con sujetos afectos:
o
o

Homocigotos: idntica mutacin en ambos cromosomas.

Heterocigotos: diferentes mutaciones pero una en cada cromosoma.

Los padres son slo portadores y no padecen la enfermedad porque el gen sano y la
protena que codifica suple la accin de la no funcionante producida por el gen mutado.
Como la herencia es autosmica recesiva, slo aparecer patologa si se cruzan dos
portadores de genes de fibrosis qustica, y tan slo en el 25% de la descendencia
aparecen genotipos de fibrosis qustica.
El gen relacionado con la fibrosis qustica es el llamado gen CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator), localizado en el brazo largo del cromosoma
7, que codifica para una protena, la RTFQ (receptor transmembrana de la fibrosis
qustica), responsable del transporte inico a travs de la membrana celular (protena
vital para las glndulas exocrinas). En l, se pueden dar numerosas mutaciones, siendo la
ms importante y frecuente la delecin de tres pares de bases en el axn 10 que produce
la ausencia de una fenilalanina en el codn 508 del gen CFTR: la F508delta.

Esta mutacin se encuentra en el 71-88% de lo casos de fibrosis qustica en el

norte de de Europa y en cerca del 70% en Espaa. No obstante, se han identificado ms
de 1500 mutaciones relacionadas con la fibrosis qustica. No todas las mutaciones
producen el mismo efecto en la funcionalidad de la RTFQ.
Cerca de la mitad de los pacientes con FQ son homocigotos para la mutacin
DF508. Estos individuos muestran la forma clsica de la enfermedad con incremento de
electrolitos en sudor, insuficiencia pancretica y patologa obstructiva pulmonar.
La DF508 por s sola suma el 66 % de las mutaciones, 40 % de los pacientes con
FQ son heterocigotos mostrando la DF508 en uno de sus alelos y otra mutacin en el otro
alelo de CFTR.
Generalmente, tanto la funcin pulmonar como la edad de aparicin de la
enfermedad y la cantidad de sales de cloruro se relacionan con el genotipo.
Por otro lado, la diferente severidad y variedad de los sntomas dentro de la misma
familia indican que el genotipo por s slo, a nivel de alteraciones en CFTR, no puede
explicar completamente el fenotipo clnico.
nicamente la mutacin A455E se asocia fuertemente con la funcin pulmonar

COMISIN
En estos cinco tipos podemos distinguir dos tipos:
o
o

Las mutaciones del grupo I y II generan formas clsicas y ms graves. Suelen

condicionar la necesidad de un trasplante pulmonar.
Las mutaciones del grupo III, IV y V alteran la funcin de la protena pero s que
se sintetiza de forma normal. Dependiendo de la funcin que permitan implicarn
mayor o menor gravedad.

Si un paciente tuviera, por ejemplo, una mutacin de tipo I en un cromosoma y una

mutacin de tipo IV en el otro la funcin podra compensarse relativamente y la gravedad
sera mucho menor que un homocigoto para el F508del. Esto es porque lo importante al
final no es la mutacin en s sino el porcentaje de funcionalidad del RTFQ:
-

Un sujeto con una funcin residual superior al 50% no tendr sntomas.

Si la funcin se da entre un 10 y un 50%

habr signos y sntomas de pancreatitis y,
el varn, de ausencia de conductos
deferentes.
Si existe funcin menor del 5% aparece
una
fibrosis
qustica
clsica
sin
insuficiencia pancretica (aparece en un
15% de los pacientes).
Si existe funcin por debajo del 1%,
aparece la fibrosis qustica clsica con
insuficiencia pancretica. Es la que
aparece por una mutacin F508del
homocigota, en un 85% de los pacientes
con fibrosis qustica. Aparece como un cuadro de:
a. Elevacin de cloruros en sudor.
b. Ausencia de vasos deferentes.
c. Enfermedad pulmonar crnica.

en

Existe una mala correlacin entre genotipo y patologa pulmonar en la infancia, de

forma que no podemos vaticinar cul ser la evolucin de la funcin respiratoria del nio
segn la mutacin. Algo muy distinto pasa con la insuficiencia pancretica: diferentes
mutaciones se correlacionan con diferente funcin pancretica:

FISIOPATOLOGIA
CLASE: La protena se localiza en la membrana apical de las clulas epiteliales
permitiendo el paso del cloro desde el citoplasma a la luz de las glndulas exocrinas. Su
mutacin da lugar a:

Alteraciones en el transporte inico, consistente en una impermeabilidad al cloro

en las membranas apicales de las clulas epiteliales de las glndulas exocrinas.
Un aumento en la absorcin de sodio y agua desde la luz de los conductos de los
rganos afectados.
Inflamacin progresiva, desde los estados iniciales de la enfermedad, que provoca
un aumento y un espesamiento de las secreciones de la va area como resultado
de la presencia de los neutrfilos y la reaccin inflamatoria.

El CFTR: Adems de un regulador de canales tambin, juega un papel en el transporte de

ATP, modificando la exocitosis y endocitosis, y en la regulacin del pH de los orgnulos
intracelulares.
COMISIN: El RTFQ es una protena que se encuentra en el polo apical de los epitelios
del organismo. Su funcin consiste en:
1. Excretar Cl- fuera de la clula, por ejemplo a la luz de los ductos de la va area.

2. Este Cl- es intercambiado por un catin Na+ que penetra en la clula.

3. Se crea un balance hidroelectroltico que fomenta la salida de agua al exterior del
conducto.
Gracias a la funcin de esta protena las secreciones son menos espesas.
Si se produce un fallo en la funcin de la
protena el Cl- no sale, en Na+ no entra y el agua
sale, hacindose secreciones mucho ms
espesas.

no

Entonces, lo que vamos a encontrar, es una

alteracin en la concentracin de sal que va a
impedir
la
accin
de
los
pptidos
antimicrobianos, y de agua que crea secreciones
muy espesas, difciles de aclarar y, por tanto,
propensas a infectarse. Esto, sumado a una
interferencia en las defensas del hospedador,
con
lo que se favorece la colonizacin, lleva a la
instauracin de un crculo vicioso en el que se facilita la infeccin, lo que conlleva una
inflamacin, con su consecuente lesin tisular que genera una necrosis, caldo de cultivo
para prximas infecciones.
Como se ha adelantado, la CFTR alterada causa anomalas en la biologa celular que
interfieren directamente en las defensas. Pero adems, algunos autores postulan que con
esta mutacin aparece un mayor nmero de receptores tetrasacridos asialoganglisidos
(Prince) y, segn Pier, la CFTR acta como receptor bacteriano para Pseudomonas
aeruginosa y su fagocitosis, por lo que este Gram tendra ms facilidad para colonizar a
estos pacientes.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
CLASE:
Como se ha comentado anteriormente la FQ es una enfermedad sistmica debido a su
expresin en los diferentes rganos.

Los sntomas varan segn el tipo de mutacin y la edad del paciente:

EPOC
Insuficiencia pancretica
Concentracin elevada de electrolitos en el sudor (sodio, cloro)

Por lo que respecta a los sntomas en nios destacan:

leo meconial (20% de pacientes).

o Presentacin prenatal: hallazgos anormales en la ecografa prenatal:
Intestino hiperecognico
Peritonitis meconial
o

Presentacin neonatal: leo meconial

Sntomas respiratorios (45% de pacientes):

o Tos crnica (bronquitis):
Tos productiva
Hiperinsuflacin pulmonar
Bronquiectasias.
o
o
o

Infecciones respiratorias: Estafilococo Aureus.o Pseudomona Aureginosa.

Insuficiencia respiratoria.
Sinusitis.

o
o

Dedos en palillos de tambor.

Patogenia:
Se trata de un crculo vicioso donde la acumulacin de secreciones
favorece la infeccin del territorio. Esto desencadena en una gran
inflamacin que comporta la produccin de ms secreciones que cada
vez son ms densas y viscosas y que se van acumulando.

Fallo de medro (pncreas) (28% de pacientes): se presenta como insuficiencia

pancretica.
o Sntomas:
Diarrea crnica por maldigestin con esteatorrea
Malnutricin
Distensin abdominal (similar a la celiaqua)
Panculo adiposo en bolsa de tabaco (a modo de culo rugoso)
o

Fisiopatologa (composicin del jugo pancretic0):

Orgnico
Proteasas (Precursores Inactivos): Degradan protenas
oligopeptidos o aminocidos.
o Tripsingeno (enteroquinasa) Tripsina
o Quimiotripsingeno (tripsina) quimiotripsina
o Procarboxipeptidasa (tripsina) carboxipeptidasa

Amilasa Pancretica (degrada almidn y glucgeno a maltosa)

Lipasa Pancretica (degrada grasas a cidos grasos + glicerol)
accin junto a sales biliares.
Ribonucleasas y enzimas que degradan cidos nuclicos.

Inorgnico: Bicarbonato (neutralizar el pH del quimo)

Suficiencia pancretica: Clasificacin habitualmente basada en presencia o

no de grasa en las deposiciones
Insuficiencia Pancretica: > 85 a 90 % de todos los pacientes con FQ
Suficiencia Pancretica: > 10 a 15 % de todos los pacientes con FQ
Basta un 5 a 10% de la funcin pancretica para poder digerir los
alimentos

Dao

Consecuencias clnicas: Se produce una prdida de la funcin del pncreas

exocrino, lo cual conlleva a la reduccin de la secrecin de enzimas,
bicarbonato y agua. Todo ello acarrea la aparicin de una marcada

pancretico en FQ:
La FQ es la 1 causa de insuficiencia pancretica en la edad peditrica
Ya presente al nacimiento en elevado nmero de pacientes
Al ao de edad: ya hay una avanzada destruccin del
pncreas, cuyo tejido glandular se sustituye por tejido fibroso y
grasa.
Quistes y calcificaciones: son complicaciones frecuentes

alteracin en la digestin de grasas y vitaminas solubles en grasas (A, D, E,

K), protenas y almidones. Esto provoca que haya diarrea crnica, grasa en
las deposiciones y con ello, graves consecuencias nutricionales.
Pancreatitis:
La alteracin ductular y de la secrecin pancretica acinar causa dao
progresivo. Esto puede llevar a pancreatitis aguda o recurrente.
La pancreatitis se desarrolla en aproximadamente el 10 por ciento de
los pacientes con FQ con suficiencia pancretica y es rara entre
aquellos con insuficiencia pancretica.

Otros sntomas:

COMISIN:
Las manifestaciones clnicas de la fibrosis qustica son diferentes segn la edad del
nio. Es importante que el mdico sea capaz de identificar los sntomas ms precoces de
la enfermedad, por lo que cobra gran importancia el conocimiento de la expresin de la
fibrosis qustica en el neonato y el lactante.

Recin nacido.
1. Ileo meconial: tambin puede aparecer como un retraso en la evacuacin del
meconio. Ningn nio con una primera defecacin retardada debe salir de la
unidad sin un test de cloruros en sudor. En ocasiones, puede desembocar en una
perforacin intestinal.
2. Ictericia prolongada: se da por un espesamiento biliar. La aparicin de esta
ictericia transitoria no condiciona una peor funcin heptica, de vescula, o de vas
biliares posterior.

3. Medro (aadido): pncreas. El problema con la digestin provoca una

esteatorrea. Por tanto cuando aparezca esteatorrea pensar en insuficiencia
pancretica.

Lactante 2 aos.
1. Sabor salado de la piel: los padres primerizos lo consideran normal en muchas
ocasiones e incluso, frecuentemente, apodan al nio con nombres como el
saladito.
2. Deshidratacin hiponatrmica/clormica: sobre todo durante el verano, por la gran
cantidad de sudor que excretan.
3. Anemia/hipoproteinemia.
4. Esteatorrea: con deposiciones muy voluminosas, untuosas, brillantes
5. Retraso en la curva pondoestatural (desmedro).
6. Prolapso rectal.
7. Bronquitis obstructivas/tos reiterada.
8. Infecciones respiratorias de repeticin.

Mayor de 2 aos.
En estos momentos, el nio debera estar ya diagnosticado controlado.

De 2 a 12 aos

> 12 aos

1. Bronquitis obstructivas/tos crnica

1. Enfermedad obstructiva crnica

2. Neumonas de repeticin

2. Bronquiectasias

3. Bronquiectasias/Expectoracin
purulenta: ningn nio debera
expectorar.
Ante
cualquier
expectoracin en un nio de esta
edad se debera hacer un test de
cloruro en sudor.

3. Sinusitis / Plipos nasales

4. Plipos nasales: ante cualquier

nio con poliposis nasal hay que
hacer tambin un screening
porque no hay muchas ms
patologas que los produzcan en el
infante.

4. Pancreatitis / Diabetes mellitus

5. Hipertensin portal
6. Cirrosis biliar focal: muchas
veces se necesita un trasplante
heptico.
7. Sndrome
de
Obstruccin
intestinal distal (SOID o DIOS).
Las heces se adhieren a la
pared e impiden la evacuacin.
8. Esterilidad
en
el
infertilidad en la mujer.

varn,

Aparecen con un trax con dimetro anteroposterior aumentado y, muy raramente,

con acropaquias.

DIAGNSTICO.

Test de cloruros en sudor (prueba principal).

El diagnstico de la fibrosis qustica se hace a partir de la prueba de cloruros en sudor.
Determina la conductancia del sudor (ionforesis), tras la administracin de pilocarpina
(aumenta la sudoracin), de forma que valores de hasta 60 mmol/L se consideran
normales pero cifras mayores en dos determinaciones confirman el diagnstico.
Indicaciones:

Prueba positiva en el despistaje neonatal (despus de dos semanas de edad y> 2

kg si estn asintomticos)
Los r.n. con sntomas sugestivos de FQ (por ejemplo, leo meconial)
Los nios y adultos con sntomas sugestivos de FQ
Los hermanos de un paciente con FQ confirmados.

Se pueden obtener resultados falsos si:

1. Mala tcnica: ha de hacerse en unidades especializadas.
2. Falsos negativos: edema, hipoporteinemia.
3. Falsos positivos: son por patologas mucho ms raras que la fibrosis qustica por
lo que en principio se acepta el diagnstico y si la clnica dista mucho se
considerarn otros diagnsticos.

Hay que tener en cuenta que aparecen cifras ms altas en:

1. Periodo neonatal inmediato: realizar el test a las 4-6 semanas de vida.
2. Adulto, pero sin alcanzar rangos patolgicos.
Si aparecen resultados dudosos (entre 40 y 60mM) son, en su mayora falsos
positivos pero un 1-2% pueden ser enfermos de fibrosis qustica. Tambin
podemos encontrar casos negativos (<40mM) con clnica compatible (1 de cada
1000 pacientes con fibrosis qustica) [se puede tener fibrosis qustica con cifras
de Cl- normales]. En ambos casos han de hacerse pruebas diagnsticas alternativas y
un correcto seguimiento.

Consideraciones importantes (CLASE): el examen del sudor no es lo ms apropiado en

el caso de los RN porque no transpiran tanto como los adultos. En ese caso se puede
utilizar otro anlisis, conocido como anlisis tripsingeno inmunorreactivo examen de
reaccin inmune a la tripsina- (IRT, en ingls)
En el IRT, se toman muestras de sangre 2 a 3 das despus del nacimiento del beb
para detectar la presencia de una protena especfica llamada tripsingeno. Los
resultados deben ser confirmados con un anlisis de sudor entre otros.

Otras pruebas diagnsticas (COMISIN).

o

Estudio de heces:
Enzimas pacreticos: la quimiotripsina fecal aparece baja en pacientes con
fibrosis qustica.
Grasas en heces: aparecen elevadas por la ausencia de lipasas que permitan
su absorcin intestinal.

Estudio radiogrfico: es inicialmente normal, pero en cuanto aparece

sintomatologa respiratoria se acompaa de signos radiogrficos pulmonares como el
atrapamiento areo, posteriormente la peribronquitis, atelectasias, infiltrados,
quistes

Radiografa de trax en FQ

TAC torcico en FQ

Cultivo de esputo: se aslan en este

orden temporal: primero H. influenzae,
continuacin S. aureus y es ste el
que prepara el terreno para que
colonice los pulmones P. aeruginosa.

Durante la infancia comienza a

labrarse
la
infeccin
por
Pseudomonas. Cuanto ms se impida
la colonizacin con antibiticos y ms
tiempo se atrase, menos complicaciones tendr el paciente.
Se puede distinguir en la grfica adjunta cmo aparece tambin infeccin por B.
cepacia, S. maltophila o MRSA, aunque son menos importantes en la patogenia de
la enfermedad.
o

Estudio gentico: la presencia de dos mutaciones de fibrosis qustica confirma el

diagnstico aunque el test del sudor sea normal. Un estudio gentico negativo no
invalida el diagnstico, porque podemos estar ante una mutacin no incluida en el
array empleado, porque no sea frecuente en nuestro pas (importante en pacientes
inmigrantes). Habr que hacer un diagnstico ampliado, ms caro pero que estudia
muchas ms mutaciones.

Diagnstico prenatal.
El diagnstico prenatal est indicado ante la bsqueda de una nueva gestacin en
una pareja que ya tiene un hijo afecto previo. Se realiza mediante el estudio gentico del
feto o, en fases precoces de la gestacin, del embrin.

Si es positivo es posible el aborto teraputico. La muestra se puede obtener de dos

formas:
1. Amniocentesis y anlisis de las clulas fetales presentes en el lquido amnitico:
entre las semanas 16 y 18 con un riesgo de aborto del 0,5-1%.
2. Biopsia y anlisis de vellosidades coriales: entre la 10 y la 12 semana, con un riesgo
de aborto del 1-4%. Tiene mayor fiabilidad por lo que es la que normalmente
emplean los obstetras.

Cribado neonatal.
Se realiza en la mayora de comunidades autnomas de Espaa, no en Castilla la
Mancha, Andaluca ni la Comunidad Valenciana.
Se fundamenta en que todos los recin nacidos con fibrosis qustica sufren una
elevacin de la tripsina en sangre, independientemente de la funcin pancretica, que
persiste durante las cuatro primeras semanas de vida para despus caer, incluso por
debajo de lo normal.
La medicin de esta enzima en sangre produce un 0,2-0,6% de falsos positivos, y entre
un 0-20% de falsos negativos, por lo que un resultado negativo con sintomatologa tpica
es sugestivo de estudio.

TRATAMIENTO (COMISIN).
El tratamiento de la fibrosis qustica est evolucionando muy rpido en las ltimas
dcadas de forma que terapias que incluso el ao pasado parecan lejanas ya estn
entrando en ensayos clnicos de fase III. Podemos actuar en los diversos peldaos de la
patogenia de la enfermedad:

Gen

Terapia gnica*

Por ahora son solo expectativas de futuro pero se

pretende poder modificar el gen anmalo en algn

momento.

anormal
Protena
defectuosa

Tratamiento
proteico*

La administracin del RTFQ. No es posible todava

pero cada vez est ms cerca.

Trasporte
inico
anormal

UTP*

Se sugiere que el uridn trifosfato puede ser til

para aumentar la funcionalidad del canal de Cl-.

Amiloride*

Actuara sobre el canal de sodio

Fisioterapia

Desde el nacimiento. Primero de forma pasiva y

posteriormente ya activa.

DNAsa

Se sintetiz como mucoltico pero en la fibrosis

qustica es til porque destruye los elementos
anormales que segrega el neutrfilo en la
inflamacin.

Secreciones
viscosas

Broncodilatador
es
Colonizaci
ne
infeccin
crnica

Inflamaci
n

Enfermeda
d pulmonar
irreversible

Oral, intravenosa o mediante aerosoles.

Antibioterapia
precoz
Antiproteasas*

Todava no se puede emplear este tratamiento.

Corticosteroides

Con sus efectos secundarios.

Ibuprofeno

A muy altas dosis y con una posologa muy

incmoda que le ha relegado a un segundo plano.

Macrlidos

Por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.

Trasplante
pulmonar

Muchas veces es la ltima solucin. Con una

supervivencia alta (70% en el segundo ao). El
pulmn
trasplantado
no
desarrollar
la
enfermedad.

* No estn en el mercado todava.

Un apunte especial merece el tratamiento de la colonizacin por Pseudomonas
aeruginosas.
En cuanto se detecta el microorganismo se inicia un ciclo con ciprofloxacino oral
durante 21-30 das (o antibiticos intravenosos 21 das) junto con un mes de antibiticos
nebulizados. Si tras este mes el cultivo es negativo, se ha de seguir el tratamiento
inhalado hasta 6-12 meses de cultivo negativo. Si es positivo, se debe repetir el
tratamiento y, si vuelve a fallar, se emplear un ciclo de antibiticos intravenosos y
antibiticos nebulizados de por vida si hay colonizacin crnica.

Si as se consigue controlar a Pseudomonas y que no produzca una colonizacin

crnica, la calidad de estos pacientes ser mucho mayor.
En el tratamiento de la fibrosis qustica, cobra vital importancia una nutricin muy
controlada que se caracteriza por:
NUTRICIN EN EL PACIENTE CON FQ
Aporte calrico

Alto, entre un 120-150%.

Protenas

12-15% del valor calrico total.

Con una gran parte de alto valor biolgico:
o
o

Grasas

2/3 en primera infancia.

1/2 en la adolescencia.

40% de las necesidades calricas diarias.

Ricas en cidos grasos esenciales, sobre todo cido
linolnico (5% del aporte calrico total).

Hidratos
carbono

de

45-48% del valor calrico total.

Deben predominar los hidratos de carbono complejos y la
fibra, evitando consumir azcares simples.

CLASE:
El tratamiento de la FQ pasa por tres pilares bsicos:

Fisioterapia

Antibioterapia
Nutricin

Es por eso que el

abordaje en estos
pacientes
debe
realizado por un
equipo
multidisciplinar:

ser

A parte, tambin
debe remarcar la
actuacin de los
psiclogos, ya
que deben
motivar y hacer
que los pacientes
se rindan en el
combate da a da
con la
enfermedad.

se

no

CELIAQUIA
CONCEPTO
La enfermedad celiaca o espre es una enfermedad autoinmune desencadenada y
perpetuada por el gluten de los alimentos con manifestaciones digestivas (enteropata) y
extradigestivas. La concepcin de la enfermedad ha variado mucho en los ltimos aos,
de considerarse una patologa exclusivamente digestiva a una de carcter sistmico.
CLASE: Intolerancia permanente al gluten del trigo, cebada, centeno, espelta, kamut,
triticale (hbrido de trigo y centeno) y probablemente avena, que se presenta en
individuos genticamente predispuestos. Se caracteriza por reaccin inflamatoria de base
inmune, en la mucosa del intestino delgado, dificultando la absorcin de macro y
micronutrientes
Aparece en individuos genticamente susceptibles en los que la ingesta de gluten
desencadena la patologa, pero su retirada permanente de la dieta induce la recuperacin
clnica e histolgica completa.
Prevalencia estimada: 1% (mujeres 2:1). Adems segn la teora del iceberg (75% sin
diagnosticar).

ETIOLOGA.
Aunque un sujeto tenga predisposicin gentica el nico factor
etiolgico capaz de desencadenar la enfermedad y sin el cual el
individuo es totalmente normal es el gluten.
El gluten es un conjunto de protenas donde existen unas, las
prolaminas (solubles en etanol 40/70%) que a su vez tienen una
fraccin proteica llamada 2-gliadina, rica en aminocidos de
glutamina y prolina. La gliadina presenta una subfraccin llamada Agliadina que contiene una secuencia muy similar a un antgeno del
adenovirus 12 (por ello, se especula la infeccin por adenovirus como
sensibilizante al gluten). En la A-gliadina, existe un pptido llamado pptido 33 AA,
resistente a proteasas, que es el antgeno contra el cual se crean los anticuerpos
especficos de la enfermedad celiaca. ste ltimo no se encuentra en la avena.
Por otra parte se encuentran las glutaminas, que son insolubles en etanol
La masa del pan debe sus propiedades fsicas a dos protenas que contiene:

Gliadinas: otorga extensibilidad

Glutaminas: confiere elasticidad

Los problemas del gluten en celacos derivan, estrictamente, de la ingesta de ALGUNAS

prolaminas.

Trigo: causa dao. Su prolamina es la gliadina, que est presente en un 69%

Centeno: causa dao. Su prolamina es la secalina, que est presente en un 3050% (depende de la variedad)
Cebada: causa dao. Su prolamina es la hordena, que est presente en el 4652%
Avena: en principio causa dao (aunque es tema en estudio). Su prolamina es la
avenina, que est presente en el 16%
Arroz. NO causa dao. Su prolamina es la orzenina, que est presente en el
5%
Maz: NO causa dao. Su prolamina es la zeina, que est presente en el 55%
Sorgo: NO causa dao. Su prolamina es la kafirina, que est presente en el
52%

Puntos clave:

Predisposicin gentica: Slo la padecen los sujetos que la han heredado

Intolerancia al gluten: protena contenida en el trigo, cebada y centeno
Carcter permanente: para toda la vida
Normalidad al dejar de ingerir gluten

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES GENTICOS (COMISIN)

Estamos ante una enfermedad de elevada incidencia, con una distribucin mundial
excepto en la raza negra y amarilla. Se dan como cifras de prevalencia en Europa y
Amrica, 1:80-1:300MIR personas, convirtindola en la enfermedad crnica intestinal ms
frecuente del nio. Este margen tan amplio se debe a que, como veremos, no es lo
mismo estudiar a los sujetos con una enfermedad sintomtica que a aquellos con una
celiaqua silente o latente.
Si nos fijamos en las cifras de prevalencia en distintos pases del mundo, vemos como
sta es notablemente mayor en el norte de frica (poblacin saharawi) con cifras de 1:18,
lo que deberemos tener en cuenta si nos viene un paciente de esta regin.
Como se ha sealado anteriormente, la influencia gentica cobra gran importancia
en la enfermedad celiaca. En relacin a esto, vemos que existe un predominio racial, una
incidencia familiar y concordancia en gemelos. En concreto, son determinados haplotipos
del HLA II (en brazo corto del cromosoma 6) los relacionados con la celiaqua:
o En un 90-95% de los casos existe un haplotipo DQ2 (A1*0501, DQ B1*0201).
o En un 5% de los casos aparece el DQ8 (A1*0301, DQ B1*0302).
Tal es el valor predictivo negativo de estas pruebas, que si estamos ante una duda
diagnstica y el estudio gentico dice que el paciente no tiene ninguno de estos
haplotipos, se descarta automticamente la posibilidad de estar ante un celiaco. En
cambio, el valor predictivo positivo es bajo, ya que no todo aqul que tiene estos
haplotipos desarrolla la enfermedad as que su presencia no garantiza el diagnstico
positivo.
La distribucin de la enfermedad celiaca en
la poblacin asemeja, tal y como describi el
grupo de Maki, un iceberg donde podemos
distinguir:
1. Pacientes sintomticos: son slo una
pequea proporcin.
2. Enfermedad
celiaca
silente:
presentan
cambios
histolgicos
y
serolgicos, pero no tienen sntomas.
3. Enfermedad celiaca latente: con una
gentica que les predispone a la
enfermedad y serologa positiva, pero

sin cambios histolgicos. Son pacientes que antes o despus desarrollarn

patologa.
Genti
ca

Serolog
a

Histolog
a

Sntom
as

Latente

No

No

Silente

No

Sintomti
ca

PATOGENIA (COMISIN)
Se podra afirmar que la enfermedad celiaca aparece como una prdida de la
tolerancia al gluten con activacin de los linfocitos T reactivos en la lmina propia de la
mucosa intestinal, producindose una respuesta de hipersensibilidad retardada o de tipo
IV, activndose una reaccin local y una sistmica. El mecanismo patognico se podra
resumir de la siguiente forma:
El antgeno (pptido 33) procedente del gluten accede a la lmina propia por va
transcelular o paracelular donde existen niveles elevados de una enzima denominada
transglutaminasa tisular que deamina el pptido convirtindolo en el epitopo que ser
reconocido por el sistema inmune. El pptido 33 es detectado por las clulas
presentadoras de antgeno (CPA), a travs de la molcula HLA-DQ2, que inician una
respuesta de dos tipos:
o
o

Local: por la activacin de clulas T killer y la liberacin de determinadas citokinas

que provocan la destruccin celular y la atrofia de las vellosidades intestinales.
Sistmica: por la activacin de linfocitos B que liberan anticuerpos especficos
antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (TGt). Los dos
ltimos son autoanticuerpos que atacan a las clulas intestinales.

ANATOMA PATOLGICA (COMISIN, EN CLASE PASANDO)

Por la accin del sistema inmune se va a producir una serie de cambios histolgicos a
nivel del intestino delgado proximal. Estos afectan a la mucosa entrica que se
encuentra uniformemente atrfica (con una atrofia vellositaria total o subtotal). Se puede
distinguir:
1. Aplanamiento y ensanchamiento de las vellosidades: epitelio aplanado y
disminucin de los microvilli, con depresin de las enzimas del borde en cepillo.
2. Hiperplasia crptica por lo que hablamos de una atrofia vellositaria hiperplsica.
3. Aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE).
4. Infiltracin de la lmina propia por linfocitos CD4+.
Atendiendo al estado en el que se encuentra la enfermedad en trminos
anatomopatolgicos, podemos realizar la siguiente clasificiacin:
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE MARSH
Tipo
0

Normal, preinfiltrativo

Tipo
1

Infiltrativo. Aumento intraepitelial de linfocitos. Inespecfico en nios.

Tipo
2

Criptas hiperplsicas. Sugiere enfermedad

reforzado por la positividad de la serologa

celiaca

en

potencia,

Tipo 3a: atrofia vellositaria pacial.

Tipo
3

Tipo 3b: atrofia vellositaria subtotal.

Tipo 3c: atrofia vellositaria total.

No obstante, la atrofia de la mucosa intestinal no aparece slo en la enfermedad

celiaca sino que habr que tomar en consideracin, dentro del diagnstico diferencial,
otras causas como son:
1. Enteropatas transitorias por hipersensibilidad a PLV (protena de la leche de la
vaca), soja o gluten.
2. Gastroenteritis aguda por rotavirus, que en este caso es parcheada.
3. Sndrome postenteritis.
4. Giardiasis, que afecta tambin preferentemente, el intestino proximal.
5. Malnutricin calrico-proteica.
6. Otras.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Forma clsica.
Dentro de la enfermedad celiaca, podemos distinguir una forma clsica de
presentacin, en nios menores de 2 aos, que se caracteriza por:
1. Existe un intervalo libre (periodo de latencia) antes del
comienzo de los sntomas.
2. Retraso de crecimiento (peso y posteriormente talla).
Malnutricin intestinal.
3. Distensin abdominal marcada. Adems se produce un
estancamiento de la curva de peso
4. Diarrea crnica (heces plidas, malolientes, voluminosas,
esteatorreicas por malabsorcin) o bien estreimiento.
Puede aparecer de las dos formas.
5. Trastornos de carcter (tristeza, irritabilidad, a veces
depresin o disminucin repentina del rendimiento escolar).
Suele surgir sobre los 6 meses, cuando comienza a introducirse el
gluten en la dieta. Entonces se aprecia como el nio deja de progresar, a continuacin
comienza a perder peso y a adelgazar para, finalmente, dejar de crecer. Estamos ante un
cuadro tpico de malnutricin que, en estos casos, se instaura repentinamente y
evoluciona en pocos meses. A la suma de la prdida ponderal con la distensin
abdominal se le denomina hbito astnico.
La prdida de masa aparecer, en caso de nios muy pequeos, a nivel de glteos y
muslos en primer lugar. En nios ms mayores predomina en tronco y miembros
superiores. La cara, en cambio, no sufre modificaciones hasta grados avanzados de

malnutricin. Por ello, cuando se pretenda explorar a un nio con una posible
malnutricin calrico-proteica es necesario desnudarlo por completo.

Formas de comienzo precoz:

Nios de 1 ao.
Vmitos
Heces lquidas / normales.
Desnutricin.

Crisis celaca:
Se trata de un cuadro grave donde
aparece:

Diarrea grave rebelde

Deshidratacin
Edemas
Coagulopata
Tetania.

Formas asintomticas.
Se trata de los pacientes que tienen una celiaqua silente o latente (y en clase tambin
potencial).
CELIAQUA ASINTOMTICA

Silente

Latente

Serologa positiva
Mucosa alterada
HLA DQ2
Familiares de primer grado afectos

Serologa positiva
Mucosa alterada
HLA DQ2

Suelen detectarse al hacer screening en familiares de pacientes. stos suelen

realizarse a familiares directos de enfermos o a familiares de segundo grado con
sntomas sugestivos. Tambin en pacientes con otros factores de riesgo, o cada vez ms
frecuente, como campaas preventivas en el mbito escolar.
Muchas veces no es que el paciente sea asintomtico sino que hay una sintomatologa
muy difusa que no percibimos como secundaria a un espre (depresin, mal rendimiento
escolar).

CLASE:

Silente: enfermedad que cursa durante varios aos de forma asintomtica.

Generalmente familiares de primer grado de celacos
Latente: Individuos que, consumiendo gluten, con o sin sintomatologa clnica,
presentan biopsia yeyunal normal, pero puede haber estado alterada previamente
Potencial: nicamente presentan la susceptibilidad gentica

Formas oligosintomticas (en clase llamadas no clsicas o

monosintomticas).
Las formas oligosintomticas son ms tardas (aparecen en nios mayores o
adolescentes). No se trata de manifestaciones secundarias sino de formas no clsicas
de presentacin.
Las caractersticas dadas en clase estn en
negrita, pero las otras pueden ser significativas en
un diagnstico precoz.
1. Diarrea crnica
abdominal.

distensin

dolor

2. Anemia ferropnica que no responde al

tratamiento.
3. Estatura corta: por cronificacin de una
malabsorcin poco aparente.
4. Dermatitis herpetiforme: forma cutnea de la celiaqua, que aparece en nios ms
mayores, como una dermatosis vesculo-papulosa
Dermatitis
simtrica que surge tpicamente en ambos
herpetiforme
omplatos, codos o rodillas. Tienen depsitos
subepidrmicos de IgA, que desaparecen, junto con la clnica, al retirar el gluten de
la dieta.
5. Aftas bucales recidivantes.
6. Defectos del esmalte dental con hipoplasia dentaria.
7. Osteoporosis.
8. Hepatopata crnica, con aumento de 6 meses o ms de las transaminasas.
9. Neurolgicos (trastornos del carcter, depresin, autismo, epilepsia).
10.Linfoma intestinal: forma ms grave, en adultos o jvenes.
11.Abortos recidivantes y esterilidades.
12.Alopecia areata
13.Fibrosis qustica
14.Enfermedades autoinmunes
15.

Estreimiento.

ENFERMEDADES ASOCIADAS.
Hay un grupo de enfermedades las cuales se ha visto con cierta evidencia que se
relacionan con la enfermedad celiaca. Por ello, se recomienda hacer un screening en
todos estos grupos de riesgo aunque estn asintomticos, a partir de los 3 aos,
habiendo recibido durante al menos un ao una dieta con gluten.
Evidencia fuerte (CLASE)

Evidencia moderada

1. Dficit de IgA (7%)

1. Tiroiditis autoinmune.

2. Diabetes
mellitus
insulinodependiente
(4-10%):
inicialmente puede ser negativo as
que repetir a los dos aos.
Se estudiar en cualquier DM y
tambin si su evolucin es extraa.

2. Sdr. De Turner.
3. Sdr. De Williams.
4. Cirrosis biliar primaria

3. Sndrome de Down
El riesgo de padecer enfermedad aumenta cuando la relacin es ms cercana con el
enfermo:

Poblacin general (1:100)

Primer grado (1:20)
Segundo grado (1:40)

DIAGNSTICO.
Para el diagnstico de la enfermedad celiaca es necesario:

1. Anamnesis: perfil de desarrollo (peso y talla): se observa un perfil tpico con

percentiles normales/altos al principio que, llegado un momento, se estancan y
comienzan a descender alrededor del ao, cuando empiezan a deteriorarse.

Perfil de desarrollo en nio

celiaco: el desarrollo es normal
hasta el ao, cuando comienza a
frenarse el crecimiento. Con la
restriccin del gluten (mes 18),
pronto
el
nio
remonta
a

2. Exploracin clnica: con el paciente totalmente desnudo porque solo as se

puede distinguir el hbito celiaco (malnutricin calrico-proteica + distensin
abdominal). Se ve un nio triste, con signos carenciales. Importante realizar una
antropometra (medicin de talla, peso) del nio.
3. Exploraciones complementarias: hematologa y metabolismo del hierro, folato,
zinc que muchas veces son deficitarios. Tambin es necesario valorar la sntesis
proteica a travs de la medicin de niveles de albmina y prealbmina en sangre y
las transaminasas, frecuentemente elevadas.
Existen, adems, exploraciones complementarias especficas, como son:
a. IgA total: como un porcentaje importante de celiacos puede tener una
deficiencia selectiva de IgA, es necesario valorarlo. Si existe un dficit de IgA,
al medir IgA especficas de celiaqua, siempre sern negativos por lo que
tendremos que pedir IgG.
b. Serologa: IgA antitransaminasa tisular (TGt), IgA antiendomisio. Sobre
todo el primero ya que es muy fcil y barato de obtener mediante ELISA. Los
EMA son ms costosos y los AGA dan muchos FP y FN. En caso de que haya
una IgA total baja, se pedirn anticuerpos IgG.

Los mtodos serolgicos son muy sensibles y especficos, con muy pocos
FP y FN. Existe muy buena correlacin con el estado de la mucosa. Es un
buen mtodo diagnstico pero no sustituye a la biopsia.
La obtencin de una serologa especfica est indicada en:
i.

Diagnstico inicial (previo a la biopsia).

ii.

Control de la dieta sin gluten (ha de ser negativo) o tras una

provocacin (ha de ser positivo). La provocacin la realizaremos sin
que el nio lo sepa, aadiendo gluten a su dieta.

iii.

Despistaje de
asociadas).

pacientes

de

riesgo

(familiares,

enfermedades

c. Biopsia intestinal puede realizarse mediante:

i.

Endoscopia (forma ideal), obteniendo muestras de la segunda y

tercera porcin duodenal, del ligamento de Treitz y del yeyuno
proximal. Permite irradiar mucho menos al paciente y descartar otras
enfermedades.

ii.

Por cpsula de Crosby: ya no se emplea. Obtiene muestras del ngulo

de Treitz sin usar radiacin.

Para un correcto diagnstico histolgico la toma de una sola biopsia es suficiente

excepto:
o

2 biopsias: en formas oligosintomticas o cuando aparecen enfermedades

asociadas.

3 biopsias (con provocacin), si:

Presentacin antes de los 2 aos, ya que a esa edad confluyen todas las
enfermedades que caractersticamente cursan con atrofia de la mucosa
intestinal.

Formas atpicas (clnica e histologa).

Adolescentes que quieren dejar la dieta, para demostrarles los perjuicios

que supone.

Asintomticos detectados en programa de screening.

Es muy importante no retirar jams el gluten de la dieta antes de

realizar el estudio histolgico. As slo se consigue obtener falsos negativos y
se tendrn que repetir las pruebas. Es un error frecuente y grave.

Por tanto, para confirmar un diagnstico de enfermedad clica son necesarios la

sospecha clnica, una serologa positiva y la biopsia intestinal. Pero no son
suficientes: es indispensable que al retirar el gluten exista una recuperacin
clnica y una negativizacin serolgica.

CLASE:
En lo que respecta a los anticuerpos se hace hincapi en:

Antigliadina deaminada (AAG): anticuerpo tipo IgG. tiles en nios pequeos

menores de 2 aos.
Antiendomisio (AAE): anticuerpo tipo IgA. Sensibilidad y especificidad mayor del
90%.
Antitrasnglutaminasa tisular (Anti-Tgt): anticuerpo de tipo Tg A. combina la
alta eficacia y facilidad metodolgica.

Actualmente la celiaqua se considera:

Enfermedad sistmica inmunomediada, provocada por el gluten y prolaminas
relacionadas, en individuos genticamente susceptibles y se caracteriza por la presencia
de una combinacin variable de manifestaciones clnicas dependientes del gluten,
anticuerpos especficos de enfermedad celiaca, haplotipos HLA DQ2 DQ8 y enteropata.
Nuevo protocolo diagnstico de la enfermedad celaca:

En cuanto a la prevencin se ha hablado de la importancia de la lactancia materna y el

uso de probiticos pero no hay nada evidente.
Conclusiones:

En los ltimos aos hemos asistido a un cambio en las formas clnicas de expresin
y en la edad de aparicin de la EC, probablemente en relacin con factores
ambientales.
La determinacin de marcadores inmunolgicos (ANTICUERPOS) permite
seleccionar a los pacientes a los que se debe realizar una biopsia intestinal.
Se estn estudiando nuevas formas de tratamiento y prevencin.
El paciente y la familia deben tener un conocimiento completo respecto a la
enfermedad y conocer cmo deben aplicar la dieta. En este sentido, las
asociaciones de celacos juegan un papel fundamental.

TRATAMIENTO (EN CLASE NO COMENTADO)

No existe tratamiento farmacolgico sino que el nico mtodo posible es la total y
estricta ausencia de gluten en la dieta. Por tanto, quedan totalmente prohibidos el
trigo, el centeno, la cebada, la avena (slo en nios?), la malta, y el tripticale. En
cambio, estn permitidos el maz, el arroz, el mijo o el sergo, que tienen menos de 20
partes por milln.
La FACE (Federacin de Asociaciones de Celiacos de Espaa) hace una medicin
detallada de los niveles de gluten en los alimentos que estn en el mercado y publica
anualmente una lista para que los enfermos conozcan qu alimentos pueden o no comer.
Hay que tener mucho cuidado con las fuentes ocultas de gluten ya que muchas veces
se emplea en algunos alimentos, o en su elaboracin o en su conserva, incluso en
algunas gominolas, frmacos o maquillaje.
Al retirar el gluten, la respuesta clnica y serolgica es total. Pronto, el nio recupera su
peso, se acelera su velocidad de crecimiento y los anticuerpos especficos se negativizan.
En caso contrario, debemos sospechar una transgresin.
DEBEN SER PROHIBIDOS

Pan y harinas de trigo, centeno,

cebada y avena.

Bollos, pastas italianas, pastas de

sopa, smola de trigo, galletas,
bizcochos,
magdalenas
y
pastelera.

PERMITIDOS SI HAY INFORME DEL

FABRICANTE DE QUE NO CONTIENEN
GLUTEN

Charcutera en general (mortadela,

salchichas, pasteles de jamn o
carne).

Queso fundido, queso en lminas,

otros quesos sin marcas de garanta.

Productos manufacturados en cuya

composicin entran cualquiera de
las harinas citadas y, en general,
cualquier alimento preparado o
manufacturado si el comerciante
no especifica que no contiene
gluten.

Alimentos malteados.

Chocolates (excepto si
declaracin
expresa
comerciante).

Infusiones y bebidas preparadas

con cereales: malta, cerveza, agua
de cebada.

Pats y conservas.

Dulces y caramelos.

Turrn y mazapn.

Caf y t instantneos.

existe
del

En la actualidad, estn en marcha proyectos para facilitar la vida a los celiacos e

incluso para que puedan tener una vida totalmente normal. Algunos ejemplos de estas
expectativas de futuro son:
1. Pastilla: administracin de una proteasas orales junto con el gluten que actuaran
sobre el pptido 33AA, para evitar su efecto txico.
2. Regulacin de la respuesta inmune frente al gluten: posible vacuna,
anticuerpos monoclonales para neutralizar la IL-15 o administracin de gliadina por
va nasal para crear tolerancia inmunolgica.
3. Conseguir trigo transgnico, sin la toxicidad del gluten.
4. Prevencin del desarrollo de la enfermedad en familiares de primer grado
genticamente susceptibles mediante introduccin de pequeas cantidades
de gluten de forma precoz.