Hoy no tena que ponerme y me

puse contento
Fecha Ingreso:_________________ Hora: _________________
Nombre paciente: ______________________________________________Rut:________________
Edad: ______Direccin:_____________________________________________________________
Previsin:_________________ Telfono: __________________
Comuna:____________________
Fecha Nacimiento: ___________

Sexo: M____

F ____

Estado civil: Casado (a) _______ Soltero (a) _______ Divorciado(a) _____
Ocupacin: _______________________ Nacionalidad: __________________________________
Examen integral
Antecedentes familiares:
Trastornos cardiovasculares
Cncer
Hipertenso
Diabetes
Otros
Antecedentes mdicos:
Alergias
Asma
Consumo cigarrillos
Diabetes
Epilepsia
Consumo Alcohol
Otros
Consumo medicamentos (Cul, dosis y horarios y vas de administracin):

Examen fsico general: __________________

Hbitos:
Cepillado dental
Uso de seda dental
En caso de urgencia: ____________________ ltima consulta
dental:________________________

Motivo actual consulta:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observaciones o interconsultas mdicas:

EXMEN EXTRAORAL:
Categoras
Asimetras
Costras
Fisuras
Crecimiento
Cambio de color

Cara

Cabeza

EXMEN INTRAORAL:
Condicin higinica
Condicin fisiolgica
Presencia de caries
Prtesis mal ajustadas
Dientes filosos
Obturaciones desbordantes
Frenillos:
Lesiones Tumorales:

LESIONES
Vestibular
Encas
Comisuras
Cara interna mejilla
Paladar duro
Paladar blando
Piso boca

Odontograma

Lengua
Orofaringe
Gingivitis: Ausente___ Localizada ____ Generalizada____

Cuello

ndice COP:
CARIES

OBTURACIO
NES

PERDIDAS

COP

EXTRADAS

OBTURADAS

CEOD

FECHA:

ndice CEOD:
CARIES

FECHA:

NDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMEILLON: DB (RESTOS

ALIMENTOS,PIGMENTOS,PB) + DD(CLCULO).

Clculo ndice: Indice =Suma de cdigos/N Dientes.

DB/TOTAL +DD/TOTAL =IHOS
1.1 V

1.6 V

2.6 V

3.1 L

NIVELES: 0.0-1.0 PTIMO

MUY MALO

3.6 L

1.1-2.0 REGULAR

4.6 L

IHOS

2.1-3.0 MALO

FECHA
+3

CONSUMO DIETA CARIOGNICA:

Cantidad de veces al da que consume alimentos o jugos azucarados
entre las comidas
0 SIN RIESGO

1 VEZ BAJO RIESGO

SESIONES
ANAMNESIS
ODONTOGRAMA
EXMEN CNCER BUCAL
FISIOTERAPIA
PASTILLA REBELADORA
CLCULO IHOS
RIESGO PACIENTE
CEOP Y CEOD
PH SALIVAL
DESTARTRAJE BUCAL
PROFILAXIS
APLICACIN FLUR
BARNIZ
IHOS MDIDA CONTROL
ALTA
TOTAL

DOS O MS VECES ALTO RIESGO

FECHA
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Lunes 26 Octubre
Viernes 30 Octubre
Viernes 30 Octubre
Lunes 2 Noviembre
Viernes 6 Noviembre
Lunes 9 Noviembre
Lunes 9 Noviembre
5 SESIONES

PROFESIONAL

SESIONES ODONTOLOGICAS /ACCIONES PREVENTIVAS

ANAMNESIS (ANTECEDENTES E HISTORIA) ,ODONTOGRAMA
(EXMEN
INTRAORAL)
,EXMEN
CNCER
BUCAL
(DETERMINAR
DIAGNSTICO
Y
PRONSTICO) ,FISIOTERAPIA(EDUCAR),PASTILLA
REBELADORA (MOSTRAR PLACA BACTERIANA ANTIGUA Y
RECIENTE) ,CALCULO IHOS (MDICION DE DESECHOS Y
SARRO) ,RIESGO PACIENTE (DIETA CARIOGENICA) ,CEOP Y
CEOD ( ESTADO PIEZAS DENTARIAS EN BOCA) SESION 1[26
OCTUBRE]
PH SALIVAL(ACIDEZ BOCA) Y DESTARTRAJE BUCAL
(ELIMINACIN DE PLACA BACTERIANA Y SARRO)SESION 2
[30 OCTUBRE]
PROFILAXIS (LAVADO Y PULIDO DIENTES) SESION 3 [2
NOVIEMBRE]
APLICACIN FLUR BARNIZ(PARA INHIBIR CARIES DENTAL)
NO COMER POR LO MENOS 1 HORA DESPUS DE APLICADO.
SESION 4 [6 NOVIEMBRE]
IHOS MEDIDA CONTROL(EFECTIVIDAD TRATAMIENTO)
SESION 5[9 NOVIEMBRE]
ALTA SESION 5[9 NOVIEMBRE].