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Camila Cruz-RodriguesI
Tatiana Pontrelli MeccaII
Darlene Godoy de OliveiraIII
Karen UekiIV
Orlando Francisco Amadeu BuenoV
Elizeu Coutinho de MacedoVI
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Introduo
Os diversos problemas que podem ocorrer durante a aquisio da aprendizagem
acadmica formam uma categoria ampla e complexa, decorrente de diversas causas e fatores ambientais, afetivos e biolgicos, que podem estar presentes simultaneamente (S. E. Shaywitz & B. A. Shaywitz, 2008). No entanto, os transtornos de
aprendizagem, que abarcam as habilidades de leitura, escrita e matemtica, caracterizam-se pelo carter desenvolvimental e pela origem neurobiolgica. Dentre os
transtornos de aprendizagem, o Transtorno de Leitura, denominado tambm de Dislexia do Desenvolvimento, o mais estudado e caracteriza-se por dificuldades persistentes na leitura nos nveis da decodificao e fluncia em indivduos que possuem
habilidades intelectuais preservadas, motivao e condies de escolarizao adequadas (APA, 2003; Fletcher, 2009; Lyon & S. E. Shaywitz, 2003).
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
Apesar de tratar-se de um transtorno especfico, um quadro que pode abarcar
dficits cognitivos diversos, associados presena de alteraes de linguagem oral,
motricidade, percepo auditiva e visual (Barbosa, Miranda, Santos, & Bueno, 2009;
Bishop & Adams, 1990). Nesse sentido, algumas linhas de pesquisa tm apontado
evidncias para hipteses causais da dislexia. Dentre elas, destacam-se a hiptese
fonolgica (Boder, 1973), a hiptese cerebelar (Baillieux et al., 2009), a hiptese do
dficit atencional visual (Valdois, Bosse, & Tainturier, 2004) e a hiptese magnocelular (J. Stein, 2001), alm do modelo de mltiplos dficits da dislexia, o qual prope um desempenho contnuo multivariado, caracterizado por habilidades cognitivas
relacionadas leitura (Menghini et al., 2010; Pennington, 2006).
Distinguir os quadros de Dislexia do Desenvolvimento das demais dificuldades de
aprendizagem fundamental durante o processo de avaliao diagnstica e para a
conduo de tratamentos adequados, uma vez que os fatores etiolgicos desses quadros so distintos. Enquanto as dificuldades de aprendizagem acadmica apresentam
como causa fatores ambientais e/ou afetivos, a dislexia apresenta dificuldades especficas de leitura, apesar do nvel de inteligncia adequado e ausncia de problemas
emocionais, ambientais e sensoriais capazes de explicar essas dificuldades. A Associao Americana de Psiquiatria, que publicou recentemente a 5 edio do Manual
Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais DSM-V (APA, 2013), prope os
seguintes critrios para diagnstico dos Transtornos Especficos da Aprendizagem: a)
persistncia das dificuldades de aprendizagem, apesar da proviso de intervenes
-alvo nas habilidades em dficit; b) mensurao das habilidades acadmicas substancialmente abaixo do esperado para a idade cronolgica e prejuzos decorrentes do
dficit acadmico; c) incio dos sintomas nos primeiros anos escolares, que podem
se tornar manifestos conforme o aumento das demandas de aprendizagem excede
as capacidades limitadas; d) excluso de outras desordens, como deficincia intelectual, atraso de desenvolvimento global e neurolgico, viso e audio no corrigidas,
adversidades psicossociais e falta de oportunidade educacional.
Consequentemente, os procedimentos diagnsticos do Transtorno de Leitura (Dislexia do Desenvolvimento) podem ocorrer por excluso dos critrios classificatrios.
Enfoques estatsticos so utilizados para estabelecer quando uma discrepncia significativa, sendo o principal deles a discrepncia de mais de dois desvios-padro
entre o rendimento acadmico e o Quociente Intelectual (QI) (APA, 2003). Desse
modo, o Quociente Intelectual, alm de ser um elemento fundamental no processo
diagnstico, a fim de excluir a presena de deficincia intelectual relacionada a prejuzos de leitura e escrita, pode auxiliar tambm na identificao de um perfil de possveis foras e fraquezas cognitivas que direcionam o planejamento de intervenes
(Clercq-Quaegebeur et al., 2010).
No que se refere avaliao do nvel de inteligncia, estudos indicam haver discrepncia entre o nvel de inteligncia verbal (QIV) e o nvel de inteligncia executiva
ou no verbal (QIE), obtidos a partir das Escalas Wechsler de Inteligncia (Arduini,
Capellini, & Ciasca, 2006). De acordo com Simes (2002), as Escalas Wechsler de
Inteligncia so as principais referncias e as medidas mais utilizadas para avaliao
cognitiva de crianas e adolescentes. Trata-se de baterias de avaliao da intelignArquivos Brasileiros de Psicologia; Rio de Janeiro, 66 (2): 17-35
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
manipulao de estmulos auditivos verbais e aquisio de conhecimento, esta ltima
sendo fortemente influenciada pela leitura (Griffiths & Snowling, 2002).
Kaufman (1981) identificou um perfil especfico no desempenho de alguns subtestes
da WISC-III de indivduos com dislexia. Foram observados maiores prejuzos nos subtestes Cdigo, Aritmtica, Informao e Dgitos, evidenciando um perfil denominado
ACID (Kaufman, 1981). Desses subtestes, apenas o Cdigo no pertence Escala
Verbal. Posteriormente, Kaufman (1994) props um segundo perfil que pode estar
presente nos transtornos da aprendizagem, no qual os resultados apontam para prejuzos no subteste Procurar Smbolos, ao invs do subteste Informao, denominando
este segundo grupo de SCAD (Procurar Smbolos, Cdigo, Aritmtica e Dgitos).
Thomson (2003) avaliou 252 crianas e adolescentes com a WISC-III, e os resultados de seu estudo mostraram que 40% dos participantes com dislexia apresentaram
o perfil ACID, enquanto 50% apresentaram o perfil SCAD, sendo que 68% apresentaram escores baixos em Dgitos e Cdigos e 62% apresentaram rebaixamento
nesses dois ltimos, juntamente com o subteste Procurar Smbolos. Ao se verificar o
desempenho por ndices fatoriais, observou-se que 80% dos dislxicos apresentaram
desempenho inferior em Velocidade de Processamento, que calculado a partir
dos subtestes Cdigos e Procurar Smbolos, bem como em Resistncia Distrao, que obtido a partir dos subtestes Aritmtica e Dgitos. Esses resultados se
relacionam com o perfil SCAD.
O estudo de Clercq-Quaegebeur et al. (2010) objetivou investigar o perfil neuropsicolgico de 60 crianas francesas diagnosticadas com dislexia a partir da WISC-IV.
Os resultados mostraram que nos ndices fatoriais Compreenso Verbal (composto
pelos subtestes Semelhanas, Vocabulrio e Compreenso) e Raciocnio Perceptual (composto por Cubos, Conceitos Figurativos e Raciocnio Matricial), os desempenhos apresentaram-se na mdia, enquanto no ndice Memria Operacional (composto por Dgitos e Sequncias de Nmeros e Letras) foi observado um desempenho
geral limtrofe, e, por fim, no ndice Velocidade de Processamento (composto por
Cdigos e Procurar Smbolos), o desempenho geral foi abaixo da mdia. Figueiredo
(2002) tambm ressalta que os resultados de estudos com perfis devem ser interpretados com parcimnia, pois o perfil ACID, por exemplo, tambm observado em
casos de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade.
A literatura referente ao desempenho de crianas e adolescentes no observa um
padro de respostas especfico na WISC-III (DAngiulli & Siegel, 2003), embora indique que esse grupo clnico apresenta pior desempenho nos subtestes Dgitos e Aritmtica. Tais subtestes demandam processos cognitivos como a memria operacional,
envolvendo principalmente o componente da ala fonolgica e o executivo central
(Baddeley, 2000), sendo tais dficits relacionados manifestao de um problema
no nvel de representao fonolgica (Snowling, 2001). Alm disso, Maehler & Schuchardt (2009) mostram que crianas com dislexia que tm baixo QI apresentam as
mesmas alteraes de memria operacional observadas naquelas que tm QI mdio
ou superior mdia, retomando a importncia de se discutir o nvel de inteligncia
com o uso da WISC nos Transtornos de Aprendizagem. O estudo de DAngiulli & SieArquivos Brasileiros de Psicologia; Rio de Janeiro, 66 (2): 17-35
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Mtodo
Participantes
Participaram da pesquisa 123 crianas e adolescentes com diagnstico de Dislexia do
Desenvolvimento, sendo 83 (67,5%) meninos e 40 (32,5%) meninas. Desse grupo,
65 (52,8%) so alunos de escolas particulares, enquanto 58 (47,2%) so de escolas pblicas. A faixa etria variou entre 8 e 14 anos (M=10,65; DP=1,63), sendo 70
(57%) do Ensino Fundamental I e 53 (43%) do Ensino Fundamental II. Os critrios
de incluso no estudo foram: idade mnima de 8 anos, nvel de inteligncia mdio
ou superior mdia, atraso de pelo menos dois anos no desempenho em testes de
leitura e prejuzo em tarefas de conscincia fonolgica.
Foram excludas crianas com doenas neurolgicas ou psiquitricas, bem como com
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, quociente de inteligncia total (QIT) menor
que 80, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) ou outros distrbios do
desenvolvimento. Foi realizada entrevista de anamnese com todos os responsveis, a fim
de excluir participantes com problemas de aprendizagem de origem psicossocial. Todos
os participantes foram submetidos a uma bateria de testes neuropsicolgicos para avaliao de inteligncia, ateno, memria, motricidade, funes executivas, linguagem,
leitura e escrita. Por meio desses procedimentos, foram selecionados os participantes que
preencheram os critrios diagnsticos para o Transtorno de Leitura indicados pela Associao Americana de Psiquiatria no Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) (APA, 2003). A participao de todos os participantes foi voluntria, e os
pais ou responsveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A
Tabela 1 apresenta a descrio da amostra em funo das variveis idade e srie escolar.
Srie
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Total (%)
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24 (19,5)
24 (19,5)
29 (23,6)
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Total (%)
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3 (2,5)
16 (13,0)
28 (22,8)
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18 (14,7)
16 (13,0)
10 (8,1)
9 (7,3)
123
Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
Instrumentos
Para incluso dos participantes na amostra, foi realizada uma avaliao de habilidades de conscincia fonolgica, leitura e escrita, a partir dos seguintes instrumentos:
Bateria de Avaliao de Leitura e Escrita BALE (Macedo, F. C. Capovilla, Diana, &
Covre, 2002; Seabra & F. C. Capovilla, 2010), Prova de Conscincia Fonolgica PCF
(A. G. S. Capovilla & F. C. Capovilla, 1998), Teste de Desempenho Escolar TDE
(Stein, 1994) e Conscincia Fonolgica: Instrumento de Avaliao Sequencial CONFIAS (Moojen et al., 2003).
O nvel intelectual e o perfil cognitivo foram avaliados a partir da Escala Wechsler
de Inteligncia para Crianas WISC-III. Foram aplicados os seguintes subtestes:
Arranjo de Figuras, Cdigo Parte B, Cubos, Completar Figuras, Vocabulrio, Semelhanas, Aritmtica e Dgitos (Figueiredo, 2002).
Procedimento
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP/UPM, processo n
947/10/06, CAAE 0051.0.272.000-06, e CEP/UNIFESP, processo n 1510/05). Aps
a assinatura do TCLE, foi realizada uma entrevista de anamnese com os pais ou
cuidadores dos participantes. Aps essa etapa, os participantes foram submetidos
a avaliao neuropsicolgica, realizada individualmente em uma sala adequada, em
trs sesses de 1 hora e 30 minutos cada.
Os resultados foram analisados inicialmente por meio de estatsticas descritivas, calculando-se as mdias e desvios-padro. A partir disso, foi feita a anlise de conglomerados do tipo K-Means, com o objetivo de identificar possveis diferenas de
perfis entre os dislxicos. Em seguida foi realizada uma ANOVA para comparao
do desempenho entre os grupos, com anlise de pares Least Significant Difference
(LSD). Para todos os testes estatsticos, o nvel de significncia adotado foi de 5%.
Resultados
Primeiramente foi realizada a avaliao de linguagem e leitura. No CONFIAS os
participantes apresentaram desempenho equivalente ao nvel silbico-alfabtico
(M=47,00; DP=5,66) e alfabtico (M=56,40; DP=8,96), observado em crianas da
1 srie, conforme dados de normatizao do instrumento (M=51,00; DP =11,85).
Na tarefa de leitura e compreenso de sentenas escritas (TCSE), os participantes
apresentaram desempenho mdio baixo (M=35,23; DP=7,12), pois foi semelhante
ao esperado para crianas pertencentes 1 srie (M=33,00; DP=7,46). No TDE a
mdia dos participantes na prova de leitura foi de 38,51 pontos, que tambm corresponde ao desempenho mdio observado em crianas de 1 srie. Foram observadas
correlaes positivas, significativas, porm de baixa magnitude entre o QI Total e
o desempenho em conscincia fonolgica (r=0,32; p=0,008) e em leitura (r=0,32;
p=0,005). Dados semelhantes foram observados entre o QI de Execuo de consArquivos Brasileiros de Psicologia; Rio de Janeiro, 66 (2): 17-35
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
anlise de conglomerados revelaram a presena de trs grupos com perfis diferentes.
O primeiro grupo foi composto por 48 participantes, o segundo por 52 e o terceiro
por 23 participantes.
Anlise de varincia mostrou que os trs grupos no diferem em habilidades de
conscincia fonolgica (F[2,64]=2,361; p=0,103) e leitura (F[2,64]=2,697; p=0,075). A
Figura 2 apresenta as mdias de cada subgrupo em funo das trs medidas gerais
obtidas na WISC-III, sendo elas o QI Verbal, o QI Execuo e o QI Total.
Figura 2: Mdia dos ndices gerais da WISC-III nos trs subgrupos
Mdia por subgrupo
1900ral
1900ral
1900ral
QI
1900ral
1900ral
QI Verbal
1900ral
QI Execuo
1900ral
QI Total
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
1900ral
Subgrupos
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Aritmtica
Vocabulrio
Dgitos
Completar Figuras
Cdigo
Cubos
Arranjo de Figuras
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
6,62
12,17
17,17
7,27
10,23
13,08
8,93
11,81
15,34
6,27
9,56
9,08
10,27
13,31
14,26
8,56
9,88
10,3
8,62
11,25
13,69
8,56
11,25
16,6
2,14
2,45
2,32
2,71
2,17
3,28
2,02
2,55
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1,62
2,24
2,23
2,55
2,35
2,02
2,42
2,51
2,58
2,11
2,16
2,91
2,68
2,75
2,48
107,9
0,001
40,7
0,001
58,55
0,001
35,81
0,001
29,85
0,001
5,19
0,007
40,45
0,001
60,95
0,001
Anlises post hoc por pares LSD revelaram diferenas significativas entre o subgrupo 1
e os demais subgrupos nos escores dos subtestes especficos da WISC-III, sendo que os
participantes do subgrupo 1 apresentaram escores inferiores em relao ao subgrupo
2 (p<0,05) e ao subgrupo 3 (p<0,05), tanto nas habilidades verbais quanto nas habilidades executivas. J o subgrupo 2 apresentou desempenho inferior ao subgrupo 3 nas
tarefas verbais de Semelhanas (p<0,01), Aritmtica (p<0,01) e Vocabulrio (p<0,01),
que exigem habilidades de associao semntica, clculo mental com recurso memria
operacional e significado das palavras. Tambm foram verificados desempenhos inferiores no subgrupo 2, em relao ao subgrupo 3, nos subtestes de execuo Cubos
(p<0,01) e Arranjo de Figuras (p<0,01), que avaliam habilidades visuoespaciais e formao de sequncias lgicas, respectivamente. Porm, os desempenhos dos subgrupos 2 e
3 no diferem nos subtestes Dgitos (p=0,354), Completar Figuras (p=0,113) e Cdigos
(p=0,502). A ANOVA revelou que no existem diferenas significativas entre os trs subgrupos para as variveis srie (F[2,120]=1,76; p=0,175) e idade (F[2,120]=1,66; p=0,194).
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
A fim de ilustrar esses diferentes perfis, a Figura 3 apresenta as mdias da pontuao
ponderada de cada subgrupo ao longo dos subtestes.
Figura 3. Mdia dos pontos ponderados por subgrupo.
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Grupo 1
Grupo 2
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nj
et
de
Fi
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Cu
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Grupo 3
Anlise dos perfis em funo do tipo de escola revelou que a quantidade de participantes de escolas pblicas diminuiu do subgrupo 1 para o subgrupo 3 da seguinte
forma: subgrupo 1 com 62,5% dos participantes, subgrupo 2 com 44,2% e, por fim,
subgrupo 3 com 21,7%. Embora tenha sido observada essa diferena na frequncia
de alunos de escolas pblicas e particulares em cada subgrupo, resultados obtidos a
partir do teste de Qui-Quadrado mostraram que no h uma associao significativa
entre o tipo de escola e o desempenho no QI Verbal (X2(46)=55,27; p=0,16), no QI
Execuo (X2(41)=53,81; p=0,08) e no QI Total (X2(46)=60,53; p=0,07). Isso indica
que as caractersticas do perfil cognitivo desses indivduos com dislexia no esto
associadas ao tipo de escola.
Discusso
O objetivo principal deste estudo foi verificar o perfil cognitivo de indivduos dislxicos a partir das potencialidades e dificuldades nos diferentes subtestes da WISC-III.
As anlises estatsticas conduzidas possibilitaram verificar os escores nos subtestes
e de QI, e, alm disso, foram identificados trs perfis cognitivos nos dislxicos em
funo do desempenho na WISC-III.
As medidas de QI da amostra total encontram-se na faixa mdia em relao aos
dados normativos da WISC-III, corroborando os critrios diagnsticos do Transtorno
de Leitura no DSM-IV (2003). Participantes dislxicos apresentam capacidade inteArquivos Brasileiros de Psicologia; Rio de Janeiro, 66 (2): 17-35
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
2002). No primeiro, so avaliados especificamente reconhecimento de objeto, discriminao visual e habilidades para diferenciar detalhes. O segundo requer organizao perceptual, com nfase em raciocnio visuoespacial, para que o indivduo realize
uma montagem de cubos idntica ao modelo apresentado (Mader, Thais, & Ferreira,
2004). Os achados do presente estudo mostraram que, juntamente com Semelhanas e Vocabulrio, esses dois subtestes mostraram maiores mdias em relao ao
restante, sugerindo que os participantes apresentam maior facilidade nessas tarefas,
embora o estudo de DAngiulli & Siegel (2003) tenha mostrado pior desempenho em
tarefas verbais e nos subtestes de execuo Cubos, Completar Figuras e Cdigo.
Apesar de os subtestes Aritmtica e Dgitos comporem a escala de Resistncia Distrao da WISC-III, tais tarefas demandam simultaneamente habilidades de memria
operacional. Levando-se em considerao o modelo de memria operacional de Baddeley (2000), crianas com dislexia podem apresentar prejuzo em tarefas que envolvam o subcomponente da ala fonolgica, tais como repetio de dgitos, sequncias
e listas de palavras (Kibby & Cohen, 2008). Alm disso, na maioria dos casos, os dislxicos apresentaram habilidades preservadas que dependem dos subcomponentes
esboo visuoespacial, executivo central e/ou buffer episdico (Kibby & Cohen, 2008;
Kibby, Marks, Morgan, & Long, 2004). Uma vez que a base etiolgica da dislexia ,
em 67% dos casos, decorrente de dficits fonolgicos primrios (Boder, 1973) e tais
dficits so relatados na definio da Associao Internacional de Dislexia (Lyon & S.
E. Shaywitz, 2003), os dficits de memria operacional podem ser decorrentes das
pobres habilidades de discriminao e manipulao fonolgica. Portanto, os dficits
simultneos de memria operacional verbal e processamento fonolgico comprometem a decodificao durante a leitura de palavras. Dficits de memria de trabalho
tambm podem comprometer a compreenso leitora de sentenas e textos (Verhoeven & Van Leeuwe, 2008).
O baixo desempenho observado no subteste Cdigos, que faz parte da escala de
Velocidade de Processamento, pode ser observado em outros estudos, que apontam
a presena de prejuzos motores e visuoespaciais associados dislexia. Embora os
prejuzos mais comumente associados ao quadro sejam relacionados ao processamento fonolgico, alguns autores formularam a hiptese cerebelar da dislexia. Essa
hiptese se baseia no fato de existirem diferenas estruturais neurais entre dislxicos
e bons leitores, que se relacionam com a constituio morfolgica, funcional e desempenhos comportamentais (Nicolson & Fawcett, 1990; Ramus et al., 2003; Stoodley
& Stein, 2006). Assim, crianas dislxicas podem apresentar dficits em tarefas simples de equilbrio motor, tapping tasks e de integrao bimanual. Essas dificuldades
seriam justificadas pela ausncia de automatizao de tarefas motoras e necessidade
de deslocamento significativo de recursos atencionais para realizao de tais tarefas,
que lentificam a execuo e diminuem a preciso (Nicolson & Fawcett, 1990). Outra
hiptese explicativa da dislexia que pode ser importante para compreender o prejuzo dos sujeitos no subteste Cdigos a do dficit de ateno visual (Valdois et al.,
2004). Uma vez que dislxicos podem apresentar pobres habilidades de busca visual
de smbolos e estas se correlacionam com o desempenho em leitura de palavras e
nomeao automtica rpida, possvel perceber que comprometimentos relacionados leitura podem ser decorrentes de falhas nos processos atencionais visuais.
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Cruz-Rodrigues, C., Mecca, T. P., Oliveira, D. G., Ueki, K., Bueno, O. F. A., Macedo, E. C.,
ness, 2000) e retomam os mltiplos fatores que influenciam a aprendizagem (Kaefer,
2006). Alm disso, evidenciam a importncia da investigao interdisciplinar (Barbosa et al., 2009; Bishop & Snowling, 2002; Salles & Parente, 2006) e da anlise caso
a caso (Salles & Parente, 2008), devido s variaes nas caractersticas neuropsicolgicas anteriormente descritas. Salienta-se a importncia da investigao do perfil de
desempenho por meio de uma bateria de funes neuropsicolgicas e da explorao
qualitativa do desempenho nos diferentes subtestes da WISC, que um dos instrumentos mais utilizados para avaliao da inteligncia.
Portanto, investigar o perfil de desempenho em uma bateria de funes neuropsicolgicas uma questo fundamental para a realizao de diagnstico diferencial da dislexia
e para o planejamento de processos de interveno bem-sucedidos em crianas com
dificuldades de leitura e escrita. Como possibilidade de desdobramento do presente trabalho, sugere-se a conduo de estudos de interveno que enfatizem tanto habilidades
fonolgicas (Oliveira, Lukasova, & Macedo, 2010) como outros componentes cognitivos
relacionados leitura, tais como a memria operacional (Kibby & Cohen, 2008; Menghini
et al., 2010) e automatizao visuomotora (S. E. Shaywitz & B. A. Shaywitz, 2008).
Referncias
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