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PERMISO DE TRABAJO EN
ESPACIOS CONFINADOS
Hora
Dia
Mes
Ao
INFORMACION GENERAL
OBRA:
Area de Trabajo:
1) Responsable de Trabajo/Contratista:
Ubicacin:
Hasta:
Proposito de la Entrada:
PELIGROS DEL AREA DE TRABAJO
(Indique los peligros especificos con iniciales)
Deficiencia de Oxgeno (menos del 19.5%)
Exceso de Oxgeno (ms del 23.5%)
Gases o Vapores Inflamables (>10% del lmite de inflamibilidad)
Partculas de Polvo Inflamables
Gases o Vapores Txicos (nivel mayor al lmite permisible)
Peligros Mecnicos
Choque Elctrico
Materiales Peligrosos para la Piel
Atrapamiento
Otro:_______________________________________________
METODOS DE COMUNICACIN
Al ser utilizados por el asistente y los entrantes
SI
NO
N/A
NOTIFICACION A LA RESIDENCIA.
METODOS DE AISLAMIENTO
Lockout y Avisos
Tapamiento
Purgar/Limpiar
Neutralizar
Ventilar
Exmen Atmosfrico
Barreras
Otro:_______________________
NOTIFICACION DEL PERSONAL
Repaso de Procedimientos de Trabajo antes de Comenzar
Notificacin a los Contratistas sobre Permanencia y Cond Pelig
Otro:_______________________
PERMISOS ADICIONALES
Trabajo en Caliente
Otro:_______________________
ENTRANTES AUTORIZADOS
Lista de Nombres o Adjuntar Lista)
ASISTENTE AUTORIZADOS
Lista de Nombres o Adjuntar Lista
Resultado
AM/PM
Resultado Resultado
AM/PM
AM/PM
Resultado
AM/PM
Resultado
AM/PM
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaucin requeridas han
han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo ser efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.
Responsable Contratista
Nombre:
Fecha:
Firma:
Responsable Cuadrilla
Nombre:
Fecha:
Firma:
Representante Seguridad
Nombre:
Fecha:
Firma: