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Alberto lvarez Jimnez.

2013-2014

TEMA 89: FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA (I)


1.- INTRODUCCIN.

La funcin del sistema de la hemostasia es evitar que la sangre se extravase de los vasos
sanguneos y en caso de haber lesin en alguno de ellos, inducir la formacin de un cogulo que
evite la hemorragia. En este sistema intervienen 3 elementos: los vasos, las plaquetas y el sistema
de coagulacin (unas protenas plasmticas). A su vez como regulador de la hemostasia tenemos
un sistema fibrinoltico que ser el encargado de disolverel cogulo una vez controlada la
hemorragia.

2.-RECUERDO FISIOLGICO DE LA HEMOSTASIA.


2.1.- FUNCIN DE LOS VASOS SANGUNEOS EN LA HEMOSTASIA.
La primera reaccin de un vaso frente a una lesin es la vasocontriccin (cuanta menos
sangre pase por ese vaso daado, menos sangre se perder), regulada por factores reflejos y
sustancias liberadas por las plaquetas (serotonina y tromboxano A2) y por las clulas endoteliales
(endotelina). El endotelio y subendotelio intervienen en la agregacin plaquetaria, coagulacin y
fibrinlisis, ya lo veremos ms adelante.
2.2-. FUNCIN DE LAS PLAQUETAS.
Sus precursores son los megacariocitos y en ellos se produce una diferenciacin hacia
fragmentos citoplasmticos que constituyen las plaquetas. En su desarrollo intervienen citocinas
como GM-CSF, IL-3/6/11, pero sobre todo influye la trombopoyetina. Es sintetizada por el hgado y
en menor medida por el rin cuando hay trombopenia y estimula a los megacariocitos a
diferenciarse. Sucede a la inversa en trombocitosis.
Son discos biconvexos de 2-4 micras de dimetro y con una serie de glucoprotenas en su
membrana plasmtica. De estas, las ms importantes son la glucoprotena Ib-V-IX (capaz de unirse
a travs del factor Von Willebrand al endotelio), la Ia-IIa (receptor para el colgeno), la Iib-IIIa
(receptor para fibringeno) y la IV o CD36 (receptor para la trombospondina).
A su vez poseen grnulos, dentro de los cuales los ms importantes son:
Los grnulos densos: con calcio, serotonina y ADP. Todas ellas promueven la agregacin
plaquetaria y la coagulacin.
Los grnulos : ms abundantes y contienen factor Von Willebrand, factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF-),
fibringeno o factor V de la coagulacin.
Los lisosomas.
Los peroxisomas.

Su vida media en circulacin es de 10 das y luego son eliminadas por el sistema


mononuclear fagoctico y sus funciones principales son las siguientes:
1. Formacin del trombo plaquetario: este empieza su formacin despus de la lesin
vascular. Distinguimos 3 fases:
Adhesin: por la interaccin de Ib-V-IX,unido al factor de Von Willebrand, con el
subendotelio y por la unin Ia-II con el colgeno (se ve clarito en la imagen inferior). El
factor de Von Willebrand es producido tanto por el endotelio como por las plaquetas y

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que ayuda en la adhesin plaquetaria al subendotelio y transporta al factor VIII por el


plasma.
Activacin: mediante factores dbiles (adrenalina y ADP) y potentes (colgeno y
trombina). A partir de la activacin se liberan los grnulos densos y y tambin se
activan las glucoprotenas mediadoras de la agregacin plaquetaria.
Agregacin: da lugar a la formacin del trombo plaquetario por la unin de varias
plaquetas, mediante la formacin de puentes de fibringeno, que se fijan a las
plaquetas a travs de la unin a IIb-IIIa y de trombospondina.

2. Participacin en la hemostasia secundaria: las plaquetas contribuyen a la formacin del


trombo definitivo proporcionando factores como el factor III, el V o fibringeno y la
contraccin de su citoesqueleto induce la retraccin del cogulo de fibrina.
3. Proteccin del endotelio capilar: durante la vasodilatacin las plaquetas rellenan los
espacios entre las clulas endoteliales, evitando la extravasacin de sangre.
4. Papel en la respuesta inflamatoria: mediante la liberacin de PDGF, TGF- y serotonina.

2.3.- FUNCIN DE LOS FACTORES DE COAGULACIN.


A su vez dentro de este grupo de protenas plasmticas se incluye el sistema de la coagulacin,
anticoagulacin, fibrinlisis y antifibrinlisis.
1. Sistema de coagulacin: son todo protenas menos el factor III (lpidico) y el factor IV
(calcio). Los factores proteicos son sintetizados por el hgado, menos el factor VIII. Los
factores proteicos pueden ser o enzimas o cofactores. Una vez activado este sistema se
estimula la formacin de un cogulo de fibrina estable (pudiendo iniciarse por va
extrnseca o intrnseca y ambas estimulan la va comn al activan al factor X, pasando a ser
Xa). La va comn depende de la activacin del factor X, de Va (cofactor), calcio y una
superficie fosfolipdica (la de las plaquetas comnmente). Estos tres componentes se
denominan globalmente como protrombinasa, capaz de convertir la protrombina (factor II)

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en trombina (IIa) que hidroliza el fibringeno (I) para formar fibrina soluble (Ia). La fibrina
junto con el factor XIIIa se convierte en fibrina insoluble (la trombina (IIa) convierte a XIII en
XIIIa).
La va extrnseca es la forma fisiolgica de activacin, por medio de la liberacin de factor
tisular al lesionarse el tejido. El factor tisular se une al calcio y al factor VII y este complejo
activa al factor X, dando inicio a la va comn.
Por otro lado la va intrnseca se activa de la siguiente manera: el colgeno expuesto en una
lesin vascular va a activar a la precalicrena, el ciningeno y el factor XII y por una serie de
reacciones que no nos competen terminan activando al factor XI. Este a su vez activar al
factor IX, originando IXa. IXa unido a calcio y VIIIa activa al factor X, iniciando la va comn.
Estas son las reacciones bsicas (las reunidas en la imagen inferior), pero despus nos
encontramos con que esto se complica y hay interrelaciones adicionales (por ejemplo el
complejo Factor tisular-calcio-VIIa puede activar directamente a IX) pero esto ya no nos
interesa. El jefe, por as decirlo, de estas interrelaciones es la trombina (y esto si es
interesante saberlo) y algunas de sus acciones son: inducir la agregacin plaquetaria,
formar fibrina insoluble, activa a los cofactores V y VIII, activa al factor XI y a las protenas C
y S y estimula la fibrinlisis.

2. Sistema plasmtico anticoagulante: es el encargado de limitar la formacin de cogulos en


la zona vascular lesionada. Entre ellos distinguimos el sistema de la antitrombina, el
sistema de la protena C/S y el inhibidor de la va del factor tisular.

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SISTEMA ANTITROMBINA: En este sistema intervienen varias protenas con diferente


funcin: la fibrina al englobar a la trombina inhibe su accin y los productos de la
degradacin del fibringeno que inhiben la accin de la trombina sobre el fibringeno.
La antitrombina III es una glucoprotena producida por el hgado que desactiva los
factores IIa, Xa, IXa y XIa.

SISTEMA DE LA PROTENA C/S: la protena C y S de la coagulacin constituyen un


segundo sistema anticoagulacin complementario. Ambas dependen de la vitamina K y
se sintetizan en los hepatocitos. La protena C necesita a la protena endotelial
trombomodulina, a un cofactor (vitronectina) y pequeas cantidades de trombina para
activarse. La C activa se une a la S e inhiben a los factores Va y VIIIa.

INHIBIDOR DE LA VA DEL FACTOR TISULAR (TFPI): esta protena es sintetizada por el


endotelio y se libera al plasma por la accin de la heparina y viaja unida a LDL. En la
zona lesionada, se desliga de la lipoprotena y se une al factor Xa, inhibindolo y
desactivando posteriormente al complejo factor tisular-calcio-factor VIIa.

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3. Sistema fibrinlisis/antifibrinlisis: este sistema destruye el cogulo de fibrina (solo en la


regin afecta y sin destruir el fibringeno). La reaccin bsica de este sistema es el paso de
plasmingeno a plasmina, enzima capaz de destruir la fibrina y el fibringeno, generando
productos de degradacin. Entre estos productos son importantes los dmeros D ya que
dirigen la accin de la plasmina sobre la fibrina insoluble (la del cogulo) y no hacia la
fibrina soluble o hacia el fibringeno. Este sistema posee adems elementos reguladores:
LOS ACTIVADORES DEL PLASMINGENO: son el activador tisular (t-PA)y la urocinasa (u-PA).
LOS INHIBIDORES actan sobre la plasmina y sobre los activadores del plasmingeno.

3.- PROTECCIN FRENTE A LA TROMBOGNESIS


Los 3 sistemas constituyentes de la trada de Virchow (endotelio vascular, circulacin de la sangre y
el equilibrio entre el sistema coagulante y el fibrinoltico) son los encargados de evitar el desarrollo
de trombosis en los vasos.
3.1.- Endotelio vascular: los factores que impiden la formacin de trombos son de tipo mecnico
(como la integridad del endotelio) y qumicos (prostaciclina, xido ntrico, protenas C/S de la
anticoagulacin y factores de la fibrinlisis como el t-PA y PAI-1).
3.2.- Flujo sanguneo: encargado de arrastrar los agregados de fibrina y de la disolucin de los
factores procoagulantes y llevarlos hasta el sistema monocito-macrfago encargado de su
desactivacin.

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3.3.- Equilibrio entre el sistema coagulante y el fibrinoltico: solo saber que es un perfecto
equilibrio que sosa pone en una diapositiva con una balanza. Si el sistema coagulante aumenta o
el fibrinoltico disminuye se favorece a la trombognesis.

4. EXPLORACIN
4.1.- Exploracin fsica: los trastornos de la hemostasia se expresan por el aumento de
hemorragias (por sobreactivacin del sistema fibrinoltico o sobreinhibicin del sistema
coagulante) o por incremento de trombosis. Las principales formas de hemorragias son:

Petequias: lesiones rojizas, puntiformes, en piel o mucosas debidas a la extravasacin de


hemates por alteraciones plaquetarias. No desaparecen con la vitropresin.
Prpura: por confluencia de petequias.
Equimosis: reas extensas de sangre extravasada por lesin de un vaso, al igual que las
petequias no se modifica con la presin (se blanquea en las telangiectasias o en el eritema
porque aqu los vasos estn dilatados, pero los hemates no se han extravasado).
Hematoma: acumulacin anatmica de sangre en una regin anatmica que origina
deformidad de la misma.
Hemorragias mucosas: reciben diferentes nombre segn la anatoma: epistaxis (fosas
nasales), gingivorragia (enca), hemoptitis (aparato respiratorio), hematemesis o melenas
(tubo digestivo superior, la primera en vmitos, la segunda en heces), rectorragia (tubo
digestivo inferior), hematuria (aparato urinario) y menorragia (endometrio).
Hemorragias viscerales y de cavidades: por alteraciones del sistema de coagulacin, con
excepcin de las hemorragias cerebrales que pueden aparecer en alteraciones de la
hemostasia primaria.

En general, en las alteraciones de la hemostasia primaria las hemorragias aparecen de


forma inmediata tras la agresin y se localizan en regiones superficiales (petequias y equimosis),
mientras que en las alteraciones de la hemostasia secundaria el inicio del sangrado es retardado y
se localiza en zonas profundas (vsceras o cavidades).
4.2.- Pruebas de laboratorio: divididas en:
1. Pruebas que evalan la hemostasia primaria: como el tiempo de hemorragia, estudio
cuantitativo y cualitativo de las plaquetas y del factor de Von Willebrand. No hay pruebas
especficas para evaluar el componente vascular.
Tiempo de hemorragia: incisin en la piel del antebrazo y medir el tiempo que tarda en
reprimirse la hemorragia, en condiciones normales es de 3-8 minutos. Este tiempo
depende del nmero de plaquetas, de su funcin y del factor de Von Willebrand. Se ve
alterada en la trombopenias, trombopatas y dficit de este factor.
Recuento plaquetario: valores normales entre 150.000 y 400.000/ microlitro.
Estudio funcional de las plaquetas: solo en el estudio de trombopatas.
Estudio del factor de Von Willebrand: su cantidad, doble actividad (adhesin
plaquetaria y transporte del factor VIII) y su estructura.
2. Pruebas que evalan las alteraciones del sistema plasmtico de la coagulacin: usamos dos
pruebas:

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El tiempo de protrobombina (TP): aadimos al plasma un facto tisular y calcio y
medimos el tiempo que transcurre hasta que aparece la fibrina, evaluando la
normalidad de la va extrnseca y la va comn (indica que los factores VII, X, V, II y I son
normales en estructura y funcin). Este tiempo se mide en segundos.
El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): aadimos caoln, fosfolpidos y
calcio y medimos el tiempo hasta que aparece la fibrina, evaluando la normalidad de las
vas intrnseca y la comn (indica que los factores XI, IX, VIII, X, V, II, y I son normales en
cantidad y funcin), midindose en segundos tambin.
(ni en el sisinio ni en las diapositivas aparece cunto tiempo es normal para cada uno)
3. Pruebas para el estudio de la hipercoagulabilidad: usadas en personas con frecuentes
espisodios de trombosis venosa o arterial. Estudiamos los factores responsables de la
anticoagulacin y las pruebas son las siguientes:
Medida de la actividad del sistema protena C/protena S: causa ms frecuente de
hipercoagulabilidad hereditaria.
Deteccin de mutaciones del gen de la protrombina.
Medida de la actividad antitrombina III
Deteccin de anticuerpo antifosfolipdicos (su presencia es causa habitual de trombosis)
Medida de homocistena.

Para terminar, la aportacin del Dr. Sosa a todo este tema:


1.- Las turbulencias del flujo favorecen la adhesin y agregacin de las plaquetas e
hipercoagulabilidad sangunea. Esto se debe a que la alteracin del flujo favorece el contacto
plaqueta-endotelio, reduce la dilucin de los factores de la coagulacin y retarda la llegada de los
factores inhibidores de la coagulacin. El flujo sanguneo anormal influye ms en la trombosis
venosa.
2.- La diabetes daa directamente al endotelio, al igual que la aterosclerosis, HTA y txicos como el
tabaco o la homocistena.
3.- La fibrilacin auricular o el infarto de miocardio hace que se favorezca la agregacin plaquetaria
y la formacin del trombo.