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MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE


DEPARTAMENTO DE ATENO ESPECIALIZADA
COORDENAO GERAL DE URGNCIA E EMERGNCIA

PROJETO NACIONAL DE ATENDIMENTO


DOENA VASCULAR AGUDA

PROJETO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


- PARTE 1 Atendimento da Fase Aguda

Responsveis pelo Programa


Sheila Cristina Ouriques Martins Neurologista vascular, consultora da CGUE/Ministrio da
Sade para implantao do programa atendimento ao AVC no Brasil
Manoel Fernandes Canesin Cardiologista, consultor da CGUE/Ministrio da Sade para
implantao do atendimento do IAM no Brasil
Cloer Vescia Alves Clnica Mdica, Ex-Coordenador Geral de Urgncia e Emergncia (CGUE)
do Ministrio da Sade
Clsio Mello de Castro Coordenador Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade

Braslia, 20 de Fevereiro de 2008


Atualizado em 17/09/09

Sumrio
Resumo do Projeto
1. Objetivo
1.1 Objetivo Geral
1.2. Objetivos Especficos

2. Nveis de Evidncia das Recomendaes Internacionais


2.1. Nveis de evidncia: teraputica, preveno ou risco
2.2. Graus de recomendao e nveis de evidncia

3. Epidemiologia do AVC
4. Identificao do paciente com AVC agudo
4.1. Educao em AVC
4.2. Diagnstico de AVC pela equipe de resgate
4.3 Equipe de Resgate e desencadeamento do protocolo de AVC hiperagudo

5. Hospitais
5.1. Classificao dos Hospitais da Rede de AVC quanto estrutura do centro
5.2. Classificao dos Hospitais A e B quanto experincia em tromblise
5.3. Unidades Vasculares

6. Tromblise endovenosa tromboltico


6.1 Ensaios clnicos
6.2 Imagem na fase aguda
6.3. Complicaes do tratamento
6.4. Fatores que dificultam a utilizao do tratamento tromboltico no AVC

7. Protocolo de AVC na emergncia


7.1 Critrios de incluso e excluso
7.2. Fluxograma de atendimento do paciente com AVC isqumico na emergncia
7.3. Regime de tratamento do AVC isqumico agudo com rtPA endovenoso

8. Descrio do Medicamento
8.1. Reaes adversas ao tratamento do AVCI
8.2. Precaues

9. Implementao do Projeto de atendimento do AVCI


9.1. Abrangncia
9.2. Reconhecimento dos hospitais Nvel A e B, capacitao e suporte
9.3. Reconhecimento e capacitao hospitais nvel C

9.4. Acordo com as chefias das emergncias, servios de neurologis e direo dos hospitais
9.5. Treinamento da equipe pr-hospitalar
9.6. Treinamento da equipe hospitalar
9.7. Encaminhamento para os hospitais capacitados
9.8. Indicadores de qualidade
9.9. Outras medidas
9.10. Banco de dados
9.11. Educao da populao
9.12. Resultados esperados

10. Aspectos Oramentrios


10.1. Estudos de custo-efetividade
10.2. Custos do Projeto

11. Referncias

Resumo do Projeto Nacional de


Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral

Com a finalidade de modificar o grande impacto econmico e social do AVC no


Brasil, em 2008 a Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da
Sade iniciou a organizao da Rede Nacional de Atendimento ao AVC, com hospitais
sendo capacitados em todos o pas e interligados pelo SAMU.
O objetivo de implementar um programa de atendimento ao paciente com
Acidente Vascular Cerebral, visando contemplar todos os nveis de ateno:
reconhecimento da populao, atendimento pr-hospitalar, hospitalar, reabilitao e
preveno. Iniciamos a organizao de cada cidade identificando os hospitais pblicos
com estrutura para atendimento do paciente mais complexo, que possibilite a
implementao do tratamento do AVC isqumico (AVCI) com tromblise endovenosa
(hospitais de referncia). A seguir, identificamos hospitais que tem uma estrutura menor
mas tambm recebem pacientes com AVC. Estes hospitais so classificados como
hospitais de retaguarda, para receber os pacientes fora de janela teraputica para
tromblise, mas tambm sero capacitados para oferecer todos os cuidados de fase
aguda que diminuem seqelas e mortalidade no AVC isqumico e hemorrgico (de
preferncia organizando Unidades de AVC). Com estas definies, aps a capacitao
dos hospitais e do SAMU, organiza-se a rede de hospitais pblicos capacitados para
atender ao AVC, interligados pelo SAMU para rpido reconhecimento e direcionamento
do paciente ao hospital mais adequado para cada caso. Hospitais sem experincia
sero auxiliados por centros de excelncia no atendimento do AVC no pas (pblicos ou
privados), com a utilizao de telemedicina para anlise do exame neurolgico do
paciente e para a avaliao neuroimagem (tomografia de crnio) nos hospitais com
estrutura adequada mas sem neurologista clnico. Os dados de segurana (taxa de
sangramento cerebral sintomtico e mortalidade) sero monitorados atravs de banco
de dados internacional que j possui 45 centros cadastrados no Brasil e est em
funcionamento desde 02 de setembro de 2009. A implementao est ocorrendo de
forma escalonada, inicialmente em centros bem estruturados e com neurologistas
experientes no tratamento com rtPA, posteriormente em centros com estrutura
adequada mas sem experincia, necessitando capacitao e, finalmente, em centros
sem a estrutura adequada, que necessitam ser equipados, reestruturados quanto a
forma de atendimento, formao de equipes e capacitao. Para solucionar o problema

da superlotao das emergncias dos hospitais pblicos e a falta de leitos na UTI,


sugerimos a criao de Unidades Vasculares, um espao fsico definido, com leitos
monitorados dentro da sala de emergncia e protocolos para rpida investigao e
tratamento de pacientes com doenas vasculares agudas (AVC, infarto agudo do
miocrdio, doenas agudas da aorta e embolia pulmonar). Aps a organizao do
atendimento de urgncia, sero iniciadas as campanhas de educao da populao e a
organizao da reabilitao e preveno. As campanhas de alerta da populao em
todo o Brasil iniciaro no dia internacional do AVC (29 de outubro). Os resultados
esperados com o projeto so: melhora da qualidade do atendimento ao AVC, diminuo
do nmero de pacientes incapacitados, diminuio da mortalidade e diminuio dos
custos com a doena.
Todo o sistema de organizao, capacitao, suporte tcnico e monitorizao da
Rede Nacional est alicerado pelos maiores especialistas em neurologia vascular do
pas, que formaram a REDE BRASIL AVC, com o objetivo de melhorar a assistncia,
educao e pesquisa no AVC. Todo o projeto est sendo organizado em parceria com
as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Hospitais Pblicos e Privados e
apoiado pelas principais Sociedades Mdicas do pas: Academia Brasileira de
Neurologia, Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Associao Mdica
Brasileira, Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Rede Brasileira de Cooperao em
Emergncia, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Associao Brasileira de Medicina de
Emergncia.

Projeto Piloto
O Projeto Piloto foi implantado no Rio Grande do Sul, que j vinha trabalhando
com 3 hospitais em rede (a rede iniciou sua estruturao em 2002, com 2 hospitais
pblicos e 1 privado organizados, atualmente com mais de 400 pacientes tratados com
terapia tromboltica). Levamos a experincia pioneira da criao de uma Unidade
Vascular na emergncia do Hospital Me de Deus (hospital privado) para o hospital
pblico, criando no Hospital de Clnicas de Porto Alegre em 2006 a primeira Unidade
Vascular em Hospital pblico no pas, com o objetivo de atender as doenas vasculares
agudas (AVC, infarto agudo do miocrdio, doenas agudas da aorta e embolia
pulmonar).

Em 2008, com o incio do Projeto Nacional de Atendimento ao AVC, para viabilizar


a ampliao da rede de hospitais capacitados em Porto Alegre e Regio metropolitana,
a Secretaria Estadual de Sade comprou o rtPA (Alteplase) para utilizao no projeto.
Inicialmente, os neurologistas vasculares do Hospital de Clnicas e do Hospital Me de
Deus foram os responsveis pela Central AVC, para dar suporte por telemedicina para
o hospital sem especialista e para dar suporte ao SAMU auxiliando, quando necessrio,
no reconhecimento dos casos elegveis para o tratamento e no encaminhamento do
paciente ao hospital mais adequado.
O projeto iniciou em 18 de julho de 2008 com a implantao do tratamento no HPS
Canoas, primeiro hospital do Brasil a realizar tromblise auxiliado por telemedicina. Em
12 meses foram tratados 35 pacientes. Destes pacientes, 70% obtiveram independncia
funcional, 58% obtiveram recuperao completa, 1 paciente (2,5%) teve hemorragia
cerebral sintomtica e 2 pacientes (5%) foram a bito (no relacionado ao tratamento).
Em 26 de janeiro de 2009 foi includo mais um hospital pblico de referncia na rede
(Hospital Nossa Senhora da Conceio), dando uma cobertura mais adequada ao
grande nmero de pacientes que tm AVC em Porto Alegre e regio metropolitana. Em
06 de fevereiro de 2009 iniciou o funcionamento de um dos hospitais de retaguarda
(uma rea nova no Hospital Beneficncia Portuguesa, completamente reformada pela
filantropia do Hospital Me de Deus Unidade So Carlos) que recebe parte dos
pacientes fora de janela teraputica. Alm da Unidade So Carlos, o Hospital
Beneficncia Portuguesa ficou como retaguarda para os casos de AVC hemorrgico.
Estes 2 hospitais de retaguarda foram treinados em fevereiro para melhorar a qualidade
do manejo do AVC. Em maro foi novamente treinado o SAMU e treinados os postos de
Sade para encaminhamento dos casos agudos. Em setembro/outubro iniciar a
organizao de mais 1 hospital de retaguarda (Hospital Parque Belm) e a implantao
do programa de preveno da rede bsica. Em breve iniciaremos a organizao da
reabilitao e as campanhas de alerta populao.
A Unidade Vascular do Hospital de Clnicas o modelo para as UV que esto em
construo no pas (o Hospital So Lucas da PUC e o Hospital Nossa Senhora da
Conceio tambm construiro Unidades Vasculares na emergncia). A seguir,
relatamos os resultados pr e ps implantao da Unidade e da Rede de AVC Porto
Alegre-metropolitana.
No ano de 2005 (pr-Unidade Vascular) foram 153 pacientes com AVC isqumico
no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. De Janeiro de 2006 at Junho de 2009

(perodo ps-UV) foram atendidos 1344 pacientes com AVC no Hospital de Clnicas,
1120 com AVC isqumico e 224 com AVC hemorrgico. Com a criao da UV, foi
efetivamente implantado o protocolo de tromblise endovenosa para os pacientes com
AVC isqumico, com uma taxa de elegibilidade para o tratamento de 18% (202
pacientes). Houve um aumento progressivo no nmero e na proporo de pacientes
tratados, principalmente no ltimo ano aps o treinamento do SAMU. Os tempos de
atendimento aos pacientes diminuram significativamente aps a implementao do
protocolos de triagem e classificao de risco e do protocolo de AVC, conforme quadro
abaixo:

O tempo mdio porta-mdico era de 6 horas e passou para 10 minutos, portatomografia era de 12 horas e passou para 28 minutos e da chegada do paciente at a
definio da conduta era de 14 horas e passou para 68 minutos, com a realizao de
tromblise nos pacientes sem contra-indicaes.
A proporo de pacientes com AVC isqumico internados na UTI diminuiu no
perodo ps-UV (17% pr-UV x 10% nos trombolisados ps-UV, p=0,04), demonstrando
que no necessrio leito de UTI para que o tratamento tromboltico seja administrado,
desde que ele possa ficar monitorizado de acordo com as recomendaes. O nmero
total de dias de UTI utilizados pelos pacientes pr-UV foram de 242 (1,83 dias por

paciente) e dos pacientes trombolisados foi de 121 dias (0,82 dias por paciente). Alm
disso, com a melhor recuperao neurolgica dos pacientes tratados na UV, estes
pacientes ficaram menos graves, liberando mais leitos de UTI para outras patologias.
Quando comparamos os pacientes atendidos no perodo pr-UV (133) com os 151
pacientes trombolisados at dezembro de 2008 (ps-UV), observamos que apesar dos
pacientes pr-UV apresentarem menor gravidade (escore de NIH mdio de 6,294,7
pr-UV x 11,25,4 trombolisados ps-UV, p<0,0001), um maior nmero de pacientes
trombolisados apresentou recuperao completa na avaliao de 3 meses (32% de
recuperao completa nos pacientes pr-UV x 54% de recuperao completa no
pacientes trombolisados ps-UV, p<0,0001). A taxa de sangramento cerebral
sintomtico foi de 5% nos pacientes trombolisados. A mortalidade total foi de 12% nos
pacientes com AVC pr-UV e 8,6% no perodo ps-UV, p=0,3). Os principais resultados
dos pacientes tratados com terapia tromboltica no Hospital de Clnicas de Porto Alegre
foram comparados com os resultados da literatura internacional e esto demonstrados
na tabela abaixo.
NINDS
(312)
Elegibilidade (%)
Tempo porta-agulha (min.)
Mnima ou nenhuma
incapacidade em 3 meses
(%)
Mortalidade (%)
Hemorragia cerebral
sintomtica (%)

Helsinki
(75)

Houston
(269)

4,2
31

Colog
ne
(100)
22
48
53

2.1
61

15
70
-

Hospital de
Clnicas
(202)
18
68
55

17,6
6,4

20
5

23
8

15
4.5

11
4

Em 2008, aps a organizao da rede e treinamento do SAMU houve um aumento


significativo no nmero de pacientes tratados nos Hospitais de Clnicas, So Lucas e o
incio do tratamento no HPS Canoas. Com a implementao do tratamento tambm no
Hospital Conceio e a organizao da retaguarda, todo o sistema passou a funcionar
melhor, garantindo acesso a 1 dos 4 hospitais de referncia para o paciente mais grave
e em tempo hbil para reperfuso. Os resultados de segurana e efetividade nos 4
hospitais foram comparveis aos da literatura internacional. Abaixo, demonstramos o
impacto da organizao da rede Porto Alegre-Metropolitana (comparao julho 2007 a
junho 2008 x julho 2008 a junho 2009).

Comparao Rede de AVC entre julho 2007 a junho 2008 x julho 2008 a junho 2009
Pr Implantao Piloto
Jul2007-Jun2008
Hospitais referncia AVC

2 hospitais
H. Clnicas Porto Alegre
H. So Lucas da PUCRS

Pacientes
trombolisados/ano

65

Recuperao completa nos


trombolisados
Sangramento
cerebral
sintomtico
Mortalidade

55%
6,5%
10% mortalidade

Piloto Porto
Alegre/Metropolitana
Jul2008-Jun2009
4 hospitais
H. Clnicas Porto Alegre
H. So Lucas PUC
H. Conceio
HPS Canoas
206 (projeo 1 ano em
todos os hospitais; 2 hosp.
no projeto h 6 meses)
53%
4% sangramento cerebral
sintomtico
11% mortalidade

2x

3,2x

sem
estatstica
sem
estatstica
sem
estatstica

Organizao no Brasil
Vrias cidades no pas esto em fase avanada de organizao para implantao
do projeto:
So Paulo (capital): na capital, a medicao est padronizada no Municpio (desde
2006), com 1 hospital funcionando a pleno e mais 3 funcionando em tempo parcial;
Estado adquiriu a medicao para iniciar o tratamento em 3 grandes hospitais (j
iniciado no H. Santa Marcelina, a iniciar no H. Mandaqui e H. Ipiranga); Hospital dos
Servidores do Estado e Hospitais universitrios (Hospital das Clnicas) j fazendo o
tratamento. O Hospital Santa Marcelina dar suporte por telemedicina para os hospitais
do Estado e do Municpio que necessitarem. Os 3 hospitais do Estado e Municpio
construiro Unidades Vasculares na Emergncia para atender ao AVC e ao IAM). No
Municpio, o Hospital Alypio Correia Neto (Ermelino Matarazzo) j est organizado e
fazendo o tratamento. O Hospital Cidade Tiradentes tem uma excelente estrutura e
aps treinamento e implantao da telemedicina ser includo na rede. Em agosto de
2009 foi realizado um treinamento com 9 hospitais para padronizao de condutas entre
os hospitais da rede. Nos prximos meses sero includos mais hospitais na rede e ser
organizada a rede com o SAMU.

Campinas com rede organizada (3 hospitais pblicos atendendo aos pacientes). 2


hospitais no tem neuro 24 horas por dia sero inicialmente auxiliados por
telemedicina e depois, sero contratados neurologistas.
Ribeiro Preto (HC fazendo tratamento desde 2005)
Fernandpolis (Santa Casa tratamento desde junho de 2007)
Botucatu (UNESP desde Agosto de 2008)
Rio de Janeiro: na capital, hospitais municipais j possuem a medicao padronizada
desde 2006 (apenas 1 hospital fazendo o tratamento por falta de neuro). Ser
implantado o tratamento em mais um hospital municipal da capital e em Hospital em
Volta Redonda, com implantao de telemedicina para orientao distncia por
especialista.
Minas Gerais: Medicao padronizada no Estado, capital j com tratamento no Hospital
Universitrio (2007) e Odilon Behrens (julho 2009). Iniciando organizao de Juiz de
Fora (com telemedicina) e Montes Claros (com neuro).
Rio Grande do Norte: Projeto SES e MS para reformar o Hospital Universitrio em
Natal. Medicao padronizada pelo Estado.
Cear: Medicao padronizada no estado, tratamento j implantado em 1 grande
hospital pblico.
Amaznia: Medicao padronizada no estado, implantando o protocolo em 2 hospitais
de Manaus (construindo unidades vasculares). O primeiro hospital j tem a telemedicina
instalada, j foi treinado em abril, maio e agosto de 2009 (H. Joo Lcio), unidade
vascular pronta.

O segundo hospital iniciar nos prximos meses (Hospital 28 de

Agosto).
Acre: Rio Branco organizando uma unidade vascular na emergncia para implantao
do protocolo. Medicao adquirida pelo Estado. Implantando telemedicina. Treinamento
e inaugurao da unidade em outubro de 2009.
Braslia: discutindo o protocolo no hospital de Base e Taguati nga
Sergipe: organizando 1 Unidade Vascular no Hospital de Cirurgia. Medicao adquirida
pelo Estado. Inaugurao para outubro/novembro de 2009.
Santa Catarina: Joinville faz o tratamento desde 2002 (medicao do Municpio).
Blumenau com tratamento implantado h alguns anos. Agora estado padronizou
medicao, iniciado tratamento no Hospital Celso Ramos em Florianpolis em maio
2009.

10

Londrina: 3 hospitais pblicos em condies de implantao do protocolo. Curitiba com


excelente experincia, parou protocolo no HC por falta da medicao, recentemente
definido que medicao ser comprada pelo prprio hospital).

11

1. Objetivos

1.1. Objetivo Geral


Implementar um programa de atendimento ao paciente com Acidente
Vascular Cerebral (AVC), visando contemplar todos os nveis de ateno:
reconhecimento

da

populao,

atendimento

pr-hospitalar,

hospitalar,

reabilitao e preveno.

1.2. Objetivos Especficos


- Estruturar um sistema de atendimento integrado pr-hospitalar e
hospitalar ao paciente com AVCI, melhorando o manejo da fase aguda: o AVC
como urgncia mdica.
- Aumentar o nmero de pacientes com AVCI tratados com terapia de
reperfuso com Ativador do Plasminognio tecidual recombinante (rtPA
endovenoso), diminuindo o nmero de pacientes incapacitados.
- Padronizar a preveno secundria estabelecendo alvos no controle de
fatores de risco.
- Capacitar as equipes dos postos de sade e pronto-atendimento a
reconhecer o AVC, acionar o protocolo de atendimento agudo (acionar o SAMU)
e orientar e monitorar a preveno secundria.
- Educar a populao quanto aos sinais de alerta da doena, fatores de
risco e preveno.
- Criar um sistema de reabilitao efetivo para os pacientes, com
protocolos definidos.
2. Nveis de Evidncia das Recomendaes Internacionais
Os protocolos foram elaborados de acordo com as recomendaes da
American Heart Association (AHA) 1, da European Stroke Organization (ESO)2 e
da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares3. As recomendaes da
Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares foi atualizada em
Novembro de 2008. Os nveis de evidncia e graus de recomendaes utilizados

12

seguem a classificao do centro de Oxford para a Medicina Baseada em


Evidncia.

2.1. Nveis de evidncia: teraputica, preveno ou risco


Nvel 1. Dados de Ensaio Clnico Randomizado (ECR) ou Reviso Sistemtica
(RS) de ECR com desfecho clnico.
Nvel 2. ECR ou RS de ECR de menor qualidade: com desfechos substitutos
validados;

com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori; com

desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico.


Nvel 3. ECR com desfechos substitutos no validados; Estudos de casocontrole
Nvel 4. Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tal
como experimento no-comparado e demais estudos observacionais)
Nvel 5. Frum representativo ou opinio de especialista sem evidncias dos
nveis supracitados
2.2. Grau de Recomendao e Nveis de Evidncia
1A
A

1B

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Ensaios Clnicos


Controlados e Randomizados
Ensaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana
Estreito

1C Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada


2A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos de Coorte
2B Estudo de Coorte e Ensaio Clnico Randomizado de Menor Qualidade
B 2C

Observao de Resultados Teraputicos (outcomes research) ou


Estudo Ecolgico

3A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle


3B Estudo Caso-Controle
C 4

D 5

Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor


qualidade)
Opinio de Especialista sem avaliao crtica. Baseado em estudo
fisiolgico ou com animais

13

3. Epidemiologia do AVC
O AVC a terceira maior causa de morte no mundo, sendo responsvel
por quase seis milhes de mortes/ano, segundo dados da Organizao Mundial
de Sade 4. No Brasil, o AVC a causa de morte mais freqente e dados do
Ministrio da Sade revelam que, em 2005, ocorreram 90006 mortes
relacionadas a ele (10% de todos os bitos) 5. Alm disso, o acidente vascular
cerebral a principal causa de incapacidade, com mais de 50% dos
sobreviventes permanecendo com graves seqelas fsicas e mentais, com
enorme impacto econmico e social.

4. Identificao do paciente com AVC


A possibilidade de tratamento do paciente com AVC depende diretamente
do reconhecimento de seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos
servios de resgate (ambulncias), da estruturao dos servios de emergncia
para rapidamente avaliar e tratar o paciente e da disponibilidade do ativador do
plasminognio tecidual recombinante (rtPA) na rede pblica.
Muitos pacientes e familiares no reconhecem os sinais de alerta do AVC
e, quando o fazem, no os caracterizam como uma emergncia. O rpido
transporte para o hospital deve ser uma prioridade mxima. O transporte em
ambulncia reduz o tempo de chegada ao hospital (nvel de evidncia 2B, grau
de recomendao B) .

4.1. Educao em AVC


Existe a necessidade de campanhas de informao populao para
identificao dos sinais de alerta do AVC, caracterizao do AVC como uma
urgncia mdica que necessita de rpida interveno e orientao respeito de
quais hospitais esto capacitados para tratamento destes pacientes. Os sinais
de alerta de AVC utilizados para orientao do pblico leigo so:

14

Sinais de Alerta para AVC


Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do
corpo face, braos ou perna

Dificuldade sbita de falar ou compreender

Perda visual sbita em um ou ambos os olhos

Sbita tontura, perda de equilbrio, coordenao

Dor de cabea sbita intensa sem causa aparente

4.2 Diagnstico de AVC pela equipe de resgate (ambulncia)


O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente
apresentar um sinal focal ou alterao do nvel de conscincia. Sempre deve ser
realizado um HGT no paciente com suspeita de AVC (a hipoglicemia pode
causar sonolncia associada a dficit neurolgico focal). A reduo isolada do
nvel de conscincia raramente est associada ao AVC.
A presena de dficit neurolgico sbito, como dificuldade para falar,
perda visual, diplopia, parestesia, dficit motor, vertigem, desequilbrio so
relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de AVC. A presena
de paresia facial, paresia no membro superior e dificuldade de linguagem
aumentam muito as chances do diagnstico correto de AVC.
Escalas desenvolvidas para reconhecimento de AVC, idealizadas para
uso pr-hospitalar auxiliam o rpido diagntico de AVC. Entre as escalas mais
utilizadas esto a Escala de Cincinnati6 e a escala LAPSS7.

15

Escala Pr-hospitalar
de AVC Cincinnati

American Stroke
Association

Paresia facial (pedir para sorrir):

Normal ambos os lados movem


igualmente

Anormal- 1 lado move menos


que o outro

Queda do membro superior


(paciente olhos fechados, sustentar os
membros superiores a 90 graus
por 10 segundos

Normal ambos so sustentados


igualmente

Anormal 1 membro cai


comparado com o outro

Dificuldade de fala

Normal paciente fala


corretamente todas as palavras

Anormal paciente troca as


palavras, no fala algumas
palavras ou incapaz de falar

Esquerda: normal.
Direita:
paresia facial direita

Esquerda: normal. Direita:


paresia membro superior
direito

Interpretao: se qualquer 1 destes sinais for anormal, a


probabilidade de AVC 72%

16

4.3. Equipe de Resgate e o desencadeamento do Protocolo de AVC


hipearagudo
Aps a equipe de resgate caracterizar o quadro como um AVC,
fundamental definir o momento exato do incio dos sintomas. O horrio de incio
assumido como o ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas. Se
o paciente acorda pela manh com um AVCI, o incio considerado como o
ltimo horrio em que ele foi visto sem sintomas antes de deitar. Se o paciente
tem sintomas leves e vai progressivamente piorando, consideramos o horrio de
incio do primeiro sintoma. Ao contrrio, se o paciente teve um acidente
isqumico transitrio, isto , recuperou completamente o dficit, e apresenta um
novo evento, ser observado o horrio de incio do novo sintoma para definir a
conduta teraputica. Outras informaes importantes so a presena de trauma
de crnio recente, hemorragia, cirurgia, infarto do miocrdio ou AVCI prvio
recente. Sempre questionar a respeito de doenas hematolgicas ou uso de
anticoagulantes orais e antiplaquetrios. Alm disso, importante saber se o
paciente teve crise convulsiva no momento do incio dos sintomas (os sinais
podem estar relacionados a uma paralisia ps crise ou paralisia de Todd e no a
um AVC).
Todas estas questes so fundamentais para definir se o paciente elegvel
para tratamento com rtPA. A equipe de resgate deve rapidamente identificar,
notificar e transportar o paciente com AVC agudo com at 3 horas de evoluo
para os hospitais que oferecem a possibilidade de tratamento tromboltico do
AVC.

5. Hospitais
A organizao de centros especializados no atendimento do AVC uma
das maneiras de melhorar o atendimento de um nmero maior de pacientes,
com a organizao de sistemas de triagem e investigao rpidas e com a
criao de um ambiente adequado para o tratamento seguro com rtPA.

estruturao de unidades de AVC, com espao fsico definido e equipe treinada


para o atendimento destes pacientes, diminui a mortalidade em 17%, morte ou

17

dependncia em 25% e morte ou institucionalizao em 24%8. A cada 18


pacientes tratados em unidades de AVC possvel prevenir pelo menos 1 bito
ou dependncia grave (NNT=18).
Os hospitais capacitados para utilizar terapia tromboltica (centros de
referncia) sero classificados em nvel A e B, baseados na Opinio Nacional
em AVC9, de acordo com a disponibilidade dos recursos do hospital.
Adicionalmente, estes hospitais sero ainda subclassificados como nvel 1 ou 2
conforme a experincia prvia na realizao de tromblise e a necessidade de
suporte do centro coordenador. Os demais hospitais da Rede pblica e privada
que possam prover atendimento ao AVC agudo, mas que no preencham os
critrios necessrios para serem centros de referncia para tratamento
tromboltico sero classificados como nvel C (hospitais de retaguarda).

5.1. Classificao dos Hospitais da Rede de AVC quanto estrutura do


centro:
5.1.1. Hospital Nvel B Deve possuir pela menos a estrutura mnima para a
realizao de tromblise:
- Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por neurologista
- Protocolos clnicos e assistenciais escritos
- Neurologistas disponveis em at 30 minutos da chegada do paciente 24 horas
por dia/7dias da semana (planto ou sobreaviso).
- Enfermagem treinada em emergncia e atendimento de pacientes com AVC,
disponvel para avaliao frequente dos pacientes
- Servio de Emergncia com capacidade para monitorizao contnua
cardiovascular e respiratria.
- Unidade de Terapia Intensiva (obrigatrio);
- Laboratrio 24 horas.
- Tomografia Computadorizada 24 horas;
- Equipe Neurocirrgica 24 horas (disponvel em 2 horas);
- Banco de Sangue.
- Ultra-som vascular extracraniano (se possvel).

18

- Ecocardiografia transtorcica (se possvel).

5.1.2. Hospital Nvel A Deve apresentar, alm do descrito para o Nvel B,


todos os seguintes recursos:
- Equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de pacientes com AVC
de maior complexidade.
- Ressonncia Magntica, com tcnicas para Difuso e Perfuso.
- Doppler transcraniano.
- Ecocardiografia transesofgica.
- Angioressonncia Magntica ou Angiotomografia Computadorizada.
- Angiografia Digital.
- Neurorradiologia Intervencionista
- Unidade de AVC agudo com rea fsica determinada.

5.1.3 Hospital Nvel C hospitais da Rede de AVC mas sem estrutura


hospitalar para realizar tromblise, vo ficar na retarguarda dos hospitais de
nvel A e B. Estes hospitais sero organizados e capacitados para atender aos
pacientes com AVCI fora de janela teraputica e aos pacientes com AVC
hemorrgico.

5.2. Classificao dos Hospitais A e B quanto experincia em tromblise:


5.2.1. Nvel 1: a equipe deve apresentar experincia com pelo menos 20 casos
de tromblise, podendo realizar tratamento sem necessitar treinamento ou
suporte por telemedicina.
5.2.2. Nvel 2: equipe sem experincia em tromblise. Necessitar treinamento e
capacitao, podendo necessitar tambm de auxlio por telemedicina.

5.3. Unidades Vasculares


No Brasil, devido dificuldade de vagas na UTI e a inexistncia de
Unidades de AVC hiperargudo, a maioria dos pacientes recebe o tratamento
tromboltico na emergncia. Uma alternativa s unidades de AVC que facilita o

19

manejo do paciente a construo de unidades vasculares dentro da


emergncia: reas com espao fsico definido com leitos monitorados para
atender a pacientes com doenas vasculares agudas: AVC, infarto agudo do
miocrdio, embolia pulmonar e doenas agudas da aorta. A equipe de
emergencistas e de enfermagem que atende a estes pacientes recebe
treinamento especfico para manej-los e recebe o suporte dos neurologistas e
cardiologistas. Este sistema economiza espao (une as unidades de dor torcica
e de AVC hiperagudo) e utiliza a mesma equipe treinada para manejar
agudamente estas doenas tempo-dependentes com segurana.

6. Tromblise endovenosa
A meta do tratamento tromboltico dissolver o trombo e restaurar o fluxo
sangneo. O mecanismo bsico de ao da droga tromboltica converter
plasminognio em plasmina resultando na degradao da fibrina e subseqente
recanalizao do vaso. O rtPA nica droga aprovada para este fim (AHA-1)1.
6.1. Ensaios clnicos
Trs ensaios clnicos testaram a utilizao de estreptoquinase no tratamento
agudo do AVC e foram interrompidos precocemente devido a maior mortalidade e
s altas taxas de hemorragia intracerebral (classe I, nvel de evidncia A).
O uso do rtPA no AVC foi aprovado aps o estudo NINDS (classe I, nvel de
evidncia A)10, um ensaio clnico randomizado, duplo cego, controlado. Foram
estudados 624 pacientes com AVCI tratados com rtPA 0,9 mg/kg ou placebo
dentro de trs horas do incio dos sintomas. O grupo tratado com rtPA teve 30%
mais pacientes com mnimo ou nenhum dficit neurolgico (NIHSS 0-1) na
avaliao trs meses aps o AVC. Houve maior taxa de hemorragia intracerebral
sintomtica no grupo tratado (6,4% x 0,6% p<0,001) mas sem aumento da
mortalidade (17% no grupo do rtPA x 21% no placebo). O benefcio foi
demonstrado em todos os subtipos de AVC e no foi afetado por fatores como
sexo ou idade 10, 11.
Trs outros grandes ensaios clnicos analisaram o uso de rtPA endovenoso
no AVC isqumico: o European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS I e II) e

20

Alteplase Thrombolysis for Acute Nonintervencional Therapy in Ischemic Stroke


(ATLANTIS)12-14. Estes estudos randomizaram pacientes para receber rtPA at 6
horas de evoluo do AVC. O grupo tratado no foi mais efetivo que o placebo
em melhorar a evoluo neurolgica. Em anlises posteriores de pacientes
tratados dentro de 3 horas do incio dos sintomas nos estudos ECASS I, II e
ATLANTIS, verificou-se benefcio semelhante ao do NINDS para o grupo que
recebeu rtPA15.
Uma metanlise do estudo NINDS, ECASS I e II e ATLANTIS (2775
pacientes) publicada em 200416, analisou a evoluo de pacientes tratados com
rtPA entre 0 e 6 horas aps o incio do AVC. O resultado demonstrou que
quanto mais precoce a administrao do rtPA melhor a evoluo (Figura 1). O
grupo tratado at 90 minutos do incio dos sintomas teve uma chance de
evoluo favorvel de 2,8. O tratamento entre 181-270 minutos tambm teve
benefcio (razo de chance de 1,4). Nenhum benefcio foi observado entre os
pacientes tratados entre 271-360 minutos. A taxa de sangramento no grupo do
rtPA foi de 5,9% x 1,1% no grupo placebo (p<0,0001). O benefcio e a segurana
da tromblise endovenosa realizada entre 3 e 4,5 horas foi recentemente
demonstrado no estudo ECASS III2, confirmando o resultado da metanlise e
expandindo a janela teraputica da tromblise endovenosa no AVC.
Vrias coortes realizadas aps a aprovao do rtPA confirmaram a
efetividade do tratamento com resultados semelhantes aos do estudo NINDS.
Estes estudos demonstram que possvel tratar os pacientes com segurana,
com uma taxa de hemorragia intracerebral sintomtica (HICS) semelhante ou, em
algumas coortes, at menores que a dos ensaios clnicos (3 a 8%)17-19.

21

Razo de chance ajustada

Razo de chance
Intervalo de Confiana 95%

Tempo at o incio do tratamento

Figura1. Razo de chance para uma evoluo favorvel em 3 meses em


pacientes tratados com rtPA comparados com controles por tempo de incio do
tratamento.
6.2. Imagem na fase aguda
A TC de crnio sem contraste indispensvel na avaliao de emergncia
do paciente com AVCI agudo. Ela identifica 90-95% das hemorragias
subaracnides e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, alm de
ajudar a excluir causas no vasculares de sintomas neurolgicos20. Sangue
fresco aparece como imagem hiperdensa (branca) na TC.
A sensibilidade da TC para o diagnstico do AVCI agudo depende do
tempo do incio dos sintomas. Dentro de 3 horas do incio a sensibilidade de
30%, em 24 horas 60% e em 7 dias quase 100%. Com o incio da teraputica
tromboltica nas primeiras horas do AVC, sinais precoces de infarto ou ocluso
arterial na TC passaram a ser observados e descritos e podem direcionar o
tratamento.

Sinal hiperdenso correspondendo regio da artria cerebral

mdia (ACM) indica trombo ou mbolo na primeira poro desta artria.


Indefinio dos ncleos da base, perda da diferenciao entre substncia
branca/cinzenta, apagamento do crtex insular e apagamento dos sulcos
corticais

so

sinais

precoces

de

isquemia.

Nos

pacientes

com

comprometimento da ACM, estes sinais esto presentes em aproximadamente


60% dos casos com apenas 2 horas de evoluo21 e em 82% dos casos nas
primeiras 6 horas e esto associados com pior evoluo. A presena destes
22

sinais comprometendo um grande rea de tecido cerebral associa-se, tambm,


com maior risco de transformao hemorrgica aps o uso de tromboltico
(nvel 1)14. Apesar disso, o nico critrio de imagem que contraindica a
tromblise a presena de hipodensidade maior que um tero da Artria
Cerebral Mdia

2 1

. necessrio treinamento especfico para reconhecer estes

sinais e definir a real extenso da rea comprometida na TC.


A Ressonncia Magntica (RM) convencional no tem vantagens em
relao TC na fase aguda do AVCI. Alm disso, ela dispende mais tempo
para ser realizada e necessita que o paciente fique completamente imvel. Por
outro lado, a RM com difuso pode identificar agudamente a rea isqumica
(to precoce quanto 35 minutos de evoluo) e a aquisio da imagem gasta
poucos segundos. Entretanto, nem todos os aparelhos de RM tm capacidade
para realiz-la. Este mtodo til para detectar a rea isqumica aguda e,
principalmente quando existir dvidas, definir o diagnstico de AVC. A rea
isqumica que surge na difuso corresponde aproximadamente ao ncleo de
tecido cerebral j infartado22.
Apesar da TC de crnio ter relativa baixa sensibilidade em detectar
pequenos infartos agudos, especialmente na fossa posterior, ela ainda o
exame de escolha na maioria dos centros que utilizam tratamento tromboltico.
A TC, para avaliao na fase aguda, suficiente, rpida, disponvel na maioria
das emergncias e afasta a possibilidade de hemorragia intracraniana, podendo
tambm dar informaes prognsticas (sinais precoces).
Nos pacientes candidatos ao tratamento tromboltico, a TC deve ser
realizada em at 25 minutos aps a chegada do paciente emergncia e a
interpretao deve ser obtida nos prximos 20 minutos1.
6.3.Complicaes do tratamento
Os fatores que mais fortemente predizem a chance de sangramento aps
rtPA so: hipodensidade na TC >1/3 artria cerebral mdia (razo de chance de
9,38), presena de edema ou efeito de massa na TC nas primeiras 3 horas
mesmo em territrio menor que 1/3 da artria cerebral mdia (aumento em 8

23

vezes o risco de hemorragia sintomtica), idade >75 anos, PA >180/105 no incio


da infuso, diabetes (razo de chance de 2,69) e escore da National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) >2014,

23, 24

. No estudo NINDS os pacientes com

escore NIHSS >20 tiveram 17% de chance de sangramento intracraniano


enquanto o risco no grupo com escore <10 foi de somente 3%23. Violaes do
protocolo aumentam o risco de sangramento com o tratamento tromboltico18, 25.
Alm do risco de hemorragia intracraniana, outros potenciais efeitos
adversos da medicao incluem sangramento sistmico, ruptura miocrdica em
pacientes com infarto agudo do miocrdio recente e reao anafiltica ou
angioedema secundrio ao rtPA, porm estes eventos so raros26.
6.4. Fatores que dificultam a utilizao do tratamento tromboltico no AVC27
Apesar da eficcia comprovada, permanece ao redor de 2 a 5% a taxa de
pacientes com AVCI que recebem tratamento tromboltico nos Estados Unidos,
Canad e Europa (taxa de elegibilidade)

14 17 19

. Em centros de AVC, esta taxa

pode chegar de 10 a 20%. A meta internacional tratar pelo menos 10% dos
pacientes com AVCI at 2010.
A maioria dos pacientes com AVCI chega ao hospital com mais de 3 horas
de evoluo. Apesar da estreita janela teraputica ser a maior limitao ao uso
deste tratamento28, o rtPA permanece subutilizado mesmo em pacientes
elegveis29 devido a falta de organizao e treinamento dentro dos hospitais.
Alguns pacientes que chegam em tempo hbil, devido a falta de estrutura para o
atendimento, falta de equipes treinadas para o manejo agudo do AVC, atraso na
realizao de exames e demora no diagnstico, perdem a chance do tratamento.
A educao da populao e dos mdicos quanto aos sinais e os sintomas de
AVC e quanto a possibilidade de tratamento aumenta substancialmente o nmero
de pacientes tratados com rtPA. Da mesma forma, a criao

de equipes de

AVC e a organizao de servios de emergncia com a implementao de


protocolos e fluxogramas de atendimento30, 31, diminuem o tempo de atendimento
intra-hospitalar, aumentando a chance de tratamento tromboltico.

24

Pacientes com mais de 80 anos geralmente so excludos do tratamento,


apesar da idade no ser uma contraindicao pois o idoso tambm se beneficia.
Na anlise de subgrupos do estudo NINDS11, pacientes com mais de 75 anos e
NIHSS >20 tratados com rtPA obtiveram 11% de independncia comparados
com 5% do grupo que recebeu placebo.
Muitos mdicos no indicam tratamento tromboltico devido ao risco de
hemorragia intracraniana. Embora o risco exista, a maioria das hemorragias so
assintomticas e as taxas de sangramento sintomtico, seguindo-se o protocolo
de tratamento, so atualmente ainda menores que as do estudo NINDS.
Enquanto muitos pacientes e seus familiares ainda no respondem
adequadamente aos sintomas do AVC por falta de conhecimento, outros vivem
muito longe de um centro de AVC o que impossibilita a chegada dentro de
tempo hbil para o tratamento mesmo que providncias imediatas sejam
tomadas. Uma soluo para este problema a utilizao da telemedicina para o
atendimento do AVC. Sistemas de teleconferncia permitem a avaliao remota
por um especialista em AVC, que pode estar na Unidade de AVC, no consultrio
ou mesmo em casa no momento do acesso. Pode ser feita a histria do paciente
e o exame neurolgico por via remota. A avaliao do paciente distncia via
telemedicina validada, com forte correlao entre a avaliao remota e beira
do leito, A Tomografia Computadorizada (TC) pode ser visualizada a seguir.
Estas imagens distncia tem que ser to precisas quanto quelas visualizadas
na estao de trabalho da TC no hospital onde o exame est sendo realizado,
permitindo ao especialista identificar os sinais precoces de AVCI. A tromblise
no AVCI por telemedicina realizada em vrios centros no mundo e mostrou-se
segura e efetiva mesmo quando realizada em hospitais rurais sob orientao de
especialistas distncia32.

25

7. Protocolo de AVC na emergncia


Os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico, assim
como o fluxograma de atendimento sugerido e o protocolo de tratamento esto
descritos abaixo.

7.1.Critrios de Incluso e Excluso para Tratamento com rtPA no AVCI


Critrios de incluso
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30
minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos
sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem
observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o
paciente foi observado normal);
c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem
evidncia de hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos.

Critrios de excluso
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) >15
segundos (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3
meses;
d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de
malformao vascular cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero
do territrio da artria cerebral media;
f) PA sistlica >=185 mmHg ou PA diastlica >=110 mmHg (em 3 ocasies,
com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao
incio da tromblise;

26

h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);


i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2
semanas;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou
histria de varizes esofagianas;
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3 ;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses).
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de
aorta.

27

7.2.Fluxograma de atendimento do paciente com AVC isqumico agudo na


Emergncia
1

Chegada ao Servio de Emergncia

Atendimento pela Enfermeira

Tempo zero

Reconhecidos sinais de AVC, verificar tempo do


incio dos sintomas

Transferido para Unidade Vascular (ou outro local

Mdico emergencista: confirmada hiptese de

seguro para o tratamento)

AVC e tempo do incio dos sintomas

10 min

Acionado neurologista (telefone celular, pager)

Solicitado TC crnio e laboratrio (hemograma,


plaquetas, TP, KTTP)
Verificao escore NIHSS
Enfermeira: Coleta de exames laboratoriais,

verificao sinais vitais (PA e MCC), HGT, ECG


Puncionar 2 Abocaths: iniciar SF IV

Realizao da TC sem contraste

Avaliao do exame pelo radiologista e pelo

45 min

neurologista

Verificar resultados dos exames de sangue s se


paciente em uso de anticoagulante oral ou
heparina (verificar TP e KTTP) ou se o paciente
tiver histria de doena hematolgica ou de
sangramento prvio (verificar tambm plaquetas)
Verificar se PA adequada para incio do tratamento
(<185/110 mmHg)

Iniciar rtPA endovenoso (Unidade Vascular ou sala

Neurologista: 0,9 mg/kg (mximo 90 mg):10% em

de Emergncia monitorada)

bolus (1 minuto) e demais em infuso em 1 hora

Unidade Vascular ou Unidade de AVC ou Unidade

Sinais vitais e exame neurolgico a cada 15

de Tratamento Intensivo

minutos durante a infuso endovenosa

60 min

Manter PAS 180 e PAD 105mmHG


9

No administrar heparina ou antiagregante


plaquetrio nas primeiras 24 horas

10

TC de controle em 24 a 36 horas (avaliar


sangramento e extenso da seqela)

28

7.3. Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso

Transferir o paciente para a Unidade Vascular (ou outro local monitorado definido no
hospital)

Infuso de rtPA endovenoso 0,9 mg/Kg: 10% em bolus (1 minuto) e o restante em 1


hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.

No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas


primeiras 24 horas do uso do tromboltico.

Manter o paciente em jejum por 24 horas.

Exame neurolgico (escore NIHSS) a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30


minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.
Monitorizar a presso arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30
minutos nas prximas 24 horas de tratamento.

Se a presso arterial estiver acima de 180/105: iniciar esmolol IV contnuo para manter
PAS entre 160 e 180. Alternartiva: nitroprussiato de sdio endovenoso (0,5mg/kg/min).

Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante 24 horas se o paciente estiver


necessitando tratamento com antihipertensivos. Observar hipotenso: se PAS < 140
aumentar fluidos IV. Utilizar noradrenalina se necessrio.

Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, comunicar neurologista,


suspender o rtPA e solicitar uma TC de crnio com urgncia. Coletar hemograma, TP,
KTTP, plaquetas e fibrinognio.

Em todos os pacientes: TC de controle em 24 horas (avaliar sangramento e extenso da


hipodensidade)
Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as mesmas
orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrio
ou anticoagulao.

Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina 24 horas pstromblise)

29

8. Descrio do Medicamento
A

alteplase

(rtPA:

ativador

do

plasminognio

tecidual

humano

recombinante) a substncia ativa do ACTILYSE, indicado para o tratamento


do Acidente Vascular Cerebral Isqumico agudo (AVCI CID I 63, I 66, I 67.9),
sendo a nica opo teraputica disponvel at o momento. O uso do rtPA no
AVCI recomendado pelas principais diretrizes nacionais e internacionais. O
tratamento deve ser iniciado at 3 horas aps o incio dos sintomas do acidente
vascular cerebral e aps a verificao da excluso de hemorragia intracraniana
por tcnicas de imagem apropriadas, como tomografia computadorizada de
crnio.
A alteplase uma glicoprotena que ativa o plasminognio diretamente
para plasmina. Quando administrado por via endovenosa, ele permanece
relativamente inativo no sistema circulatrio. Uma vez ligada fibrina, a
substncia ativada, induzindo a converso de plasminognio em plasmina,
que, por sua vez, promove a dissoluo da fibrina do cogulo.
Devido especificidade relativa da alteplase fibrina, uma dose de 100
mg promove em 4 horas uma modesta diminuio nos nveis de fibrinognio
circulante, para cerca de 60%, o que geralmente revertido para mais de 80%
aps 24 horas. O plasminognio e a alfa-2-antiplasmina diminuem para cerca de
20 e 35%, respectivamente, aps 4 horas, e aumentam novamente para mais de
80% em 24 horas. Uma diminuio marcante e prolongada no nvel de
fibrinognio observada somente em poucos pacientes.
Quanto farmacocintica, o alteplase rapidamente eliminado da
corrente sangnea e metabolizado principalmente pelo fgado (depurao
plasmtica 550-680 ml/min). A meia-vida plasmtica t1/2 de 4 a 5 minutos.
Isto significa que, aps 20 minutos, menos de 10% da dose inicial est presente
no plasma. Foi determinada uma meia-vida beta de aproximadamente 40
minutos para uma quantidade residual remanescente num compartimento
profundo.
O contedo do frasco de ACTILYSE liofilizado (50 mg) deve ser dissolvido
com 50 ml de diluente em condies asspticas, para obter uma concentrao

30

final de 1 mg de alteplase por ml. A dose recomendada de 0,9 mg/Kg (dose


mxima 90 mg) infundida por via endovenosa durante 60 minutos, com 10% da
dose total administrada em bolus inicial endovenoso (em 1 minuto).
A medicao no deve ser administrada concomitantemente com outras
drogas, atravs do mesmo frasco de infuso, ou atravs do mesmo acesso
venoso. Alm disso, deve-se evitar o uso de cateteres rgidos e injees
intramusculares

durante

tratamento

com

Alteplase,

assim

como

manipulaes desnecessrias com o paciente. A administrao concomitante de


heparina ou antiagregante plaquetrio, nas primeiras 24 horas aps o tratamento
com o Alteplase, deve ser evitada, pois ainda no h dados de segurana e
eficcia suficientes.
A Alteplase no est indicado para a teraputica de AVCI em crianas e
adolescentes abaixo de 18 anos. A experincia do uso desta droga durante a
gravidez e a lactao muito limitada. Nestes casos, deve-se avaliar a relao
risco/benefcio. No se sabe se a Alteplase excretado no leite materno.
Assim como todos os agentes trombolticos, a Alteplase no deve ser
usado nos casos em que houver alto risco de hemorragia (condies citadas nos
critrios de excluso, item 7.1).
A reao adversa mais freqente associada Alteplase a hemorragia,
podendo ser divididas em 2 categorias:
- hemorragia superficial, normalmente devida a punes ou a vasos sangneos
danificados;
- hemorragia interna do trato urogenital ou gastrointestinal, retroperitoneal ou
SNC, ou hemorragia de rgos parenquimatosos.
Morte e invalidez foram relatadas em pacientes que sofreram AVCI
(inclusive hemorragia intracraniana) e outras casos graves de hemorragia.
8.1. Reaes adversas ao tratamento do AVCI:
- Distrbios do sistema nervoso
Comuns: hemorragia intracraniana. Hemorragia cerebral sintomtica
representa a reao adversa mais freqente (at 8%) dos pacientes. Entretanto,
no foi demonstrado aumento de morbidade e mortalidade totais.

31

- Disfunes gastrointestinais
Comuns: hemorragia do trato gastrointestinal, nusea, vmito.
Incomuns: hemorragia retroperitoneal, hemorragia gengival.
- Disfunes gerais e condies do local da administrao
Muito comuns: hemorragia superficial, normalmente em punes ou
vasos sanguneos lesados.
- Leso, envenenamento, complicaeas do procedimento
Incomuns: reaes anafilticas, que geralmente so leves, mas podem
causar risco de vida em casos isolados. Elas podem aparecer como erupes
cutneas, urticria, broncoespasmo, angioedema, hipotenso, choque ou
qualquer outro sinal ou sintoma associado

a reaes alrgicas. Caso elas

ocorram, deve-se iniciar teraputica convencional anti-alrgica. Uma parcela


relativamente grande destes pacientes estava recebendo ao mesmo tempo
inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA).

8.2. Precaues
- Hemorragia
Evitar o uso concomitante de heparina e antiagregantes plaquetrios.
Observar potenciais locais de possveis hemorragias (stios de puno). Evitar a
manipulao desnecessria do paciente, evitando o uso de cateteres rgidos,
injees intramusculares e a movimentao excessiva do paciente.
Caso ocorra hemorragia grave, em particular hemorragia cerebral,
descontinuar o tratamento fibrinoltico. Quando necessrio, indicar o uso de
transfuso. A transfuso de crioprecipitado, plasma fresco congelado e
plaquetas deve ser considerada mediante reavaliao clnica e laboratorial.
desejvel atingir um nvel de 1g/l de fibrinognio com o crioprecipitado. Agentes
antifibrinolticos tambm devem ser considerados.
- Reaes anafilticas
Se ocorrerem reaes anafilticas, deve-se interromper a infuso da
Alteplase e iniciar o tratamento apropriado. Recomenda-se monitorizao
principalmente de pacientes em uso concomitante de IECA.

32

-Superdosagem, toxicidade e teratogenicidade


Na maioria dos casos de superdosagem suficiente esperar que se
produza a regenerao fisiolgica destes fatores aps a interrupo do
tratamento. Entretanto, caso ocorra alguma hemorragia grave, recomenda-se a
infuso de plasma fresco congelado ou de sangue fresco. Se necessrio, podem
ser administrados antifibrinolticos sintticos.
Em estudos experimentais, no foi encontrado nenhum efeito adverso
alm de uma tendncia maior ao sangramento aps a administrao de altas
doses. No foi encontrada nenhuma evidncia de potencial mutagnico nos
testes de mutagenicidade. No se observaram efeitos teratognicos em animais
prenhes aps infuso EV de doses farmacologicamente eficazes. Induziu-se
embriotoxicidade (embrioletalidade, retardo no crescimento) em coelhas com
doses maiores que 3 mg/kg. Com doses de at 10 mg/kg/dia no se observaram
efeitos no desenvolvimento pr e ps natal ou nos indicadores de fertilidade dos
ratos.
Observao: aps a diluio do rtPA, o frasco pode ser mantido em
geladeira e utilizado at 24 horas.

9. Implementao do Projeto de atendimento do AVCI


9.1. Abrangncia
At maio de 2008, apenas 14 hospitais pblicos no Brasil ofereciam
tratamento tromboltico aos pacientes com AVC isqumico. Em alguns casos, o
custo do rtPA foi assumido pelo prprio hospital, em outros pelo estado ou pelo
municpio. A maior experincia no pas a de Porto Alegre, com 2 hospitais do
sistema pblico integrados atendendo aos pacientes. Atualmente, os dois
hospitais pblicos j trataram mais de 280 pacientes com AVCI agudo (1 hospital
em funcionamento h 6 anos e o outro em funcionamento h 3 anos).
Com a disponibilidade do rtPA (comprado pelos hospitais ou pelas
secretarias de sade) poderemos expandir o tratamento aos hospitais pblicos
do pas que apresentem a estrutura necessria para tratar estes pacientes com
segurana, evitando a distribuio da medicao a locais que no podero

33

utiliz-la (como ocorre em alguns municpios). Estes hospitais esto sendo


identificados e credenciados por um grupo de neurologistas vasculares com
anos de experincia no tratamento tromboltico do AVCI. Haver 1 neurologista
vascular e 1 centro hospitalar coodernador para cada Estado (em alguns casos
para cada regio). A distribuio do rtPA s ser feita para os hospitais
credenciados e estar vinculada a incluso dos pacientes tratados no Banco de
Dados Nacional, para que a segurana do tratamento possa ser monitorada
(taxa de sangramento cerebral sintomtico e mortalidade).

9.2. Reconhecimento dos Hospitais Nvel A e B, capacitao e suporte


Os centros coordenadores regionais e os neurologistas vasculares
coordenadores foram escolhidos em cada regio conforme a experincia no
tratamento de pacientes com AVCI agudo com terapia tromboltica. Estes
centros, com os respectivos coordenadores, auxiliaro no reconhecimento dos
hospitais, alm de dar o suporte tcnico, auxiliar na capacitao e dar suporte
por telemedicina queles hospitais que necessitem.
Os hospitais identificados como Nvel A e B sero estruturados para fazer
parte da rede de atendimento ao AVC como hospitais de referncia em
tromblise. Quando necessrio, dependendo da equipe de neurologistas e
radiologistas locais, ser implantada telemedicina para suporte ao tratamento. A
capacitao ser padronizada em todo o pas com material didtico e aulas
elaborados pela Rede Brasil AVC/Ministrio da Sade.

9.3. Reconhecimento e treinamento dos hospitais de nvel C


Os hospitais que ficaro na retaguarda sero treinados para reconhecer e
encaminhar os pacientes com critrios para tromblise para os centros de
referncia, dar o melhor tratamento clnico ao paciente com AVCI agudo sem
critrios para tromblise bem como realizar a investigao etiolgica e o
tratamento preventivo de recorrncia.

34

9.4. Acordo com as chefias das emergncias, servios de neurologia e


direo dos hospitais
Ser realizado um acordo com as chefias de todos os hospitais do projeto
para que todos os pacientes com indicao de tratamento sejam recebidos
(tanto nos hospitais que vo receber o paciente para a tromblise quanto nos
hospitais de suporte). Este acordo ser realizado entre as chefias das
emergncias, a direo dos hospitais, o gestor das emergncias, as secretarias
de Sade do Estado e do Municpio e a Coordenao Geral de Urgncias e
Emergncias do Ministrio da Sade.

9.5. Treinamento da equipe pr-hospitalar


Ser treinada a equipe de mdicos e tcnicos de enfermagem do SAMU e
a equipe mdica e de enfermagem dos postos de sade:
- para o reconhecimento dos sinais precoces de AVC (Escala de Cincinnati
modificada + 5 sinais de alerta para o AVC),
- critrios de incluso e excluso para tratamento tromboltico no AVC isqumico
- manejo agudo do paciente no local e durante o transporte (manejo dos
parmetros fisiolgicos do AVC)
- rotina de contato e encaminhamento para os hospitais capacitados para
atender cada paciente.

9.6. Treinamento da equipe hospitalar


O curso de treinamento de capacitao para o atendimento do AVC
tem durao de 4 horas, ministrado por neurologistas vasculares com
experincia na capacitao de centros para o atendimento ao AVC. Ele consiste
nos seguintes tpicos:
- conhecimentos bsicos sobre o AVC;
-atendimento emergencial ordenado e integrado:


organizao do atendimento pr hospitalar

organizao do atendimento Hospitalar

- confirmao diagnstica e indicao de tratamento (incluindo tromblise);

35

- tratamento especfico evitando e tratando complicaes;


- investigao etiolgica e preveno secundria;
- treinamento e Certificao nas Escalas e Protocolos


Pr Hospitalar: Escala de Cincinatti e sinais de alerta do AVC

Hospitalar: Escore do NIHSS e Escore de Rankin modificado

9.7. Encaminhamento para os hospitais


O mdico ou tcnico do SAMU, aps a avaliao do paciente, da
verificao dos critrios de incluso e excluso para tratamento tromboltico, far
contato com o regulador do SAMU, que acionar o protocolo de AVC
hiperagudo (quando o paciente for atendido pelo SAMU < 4 horas de evoluo),
fazendo contato com o Hospital de Referncia em tromblise. O hospital de
destino do paciente deve acionar o sistema intra-hospitalar. Todo este processo
deve ser feito no menor tempo possvel. Se o paciente for atendido no posto de
sade, ser acionado o SAMU e este desencadear o protocolo.

Quando

houver mais do que 1 hospital de referncia na cidade, o critrio de escolha


ser: 1) a proximidade da ocorrncia; 2) a ordem de transferncia (tentando
distribuir 1 paciente para cada hospital, respeitando tambm o tamanho do
hospital por exemplo, hospital A tem 800 leitos, o B e o C tem 200 leitos cada:
a ordem de referncia de pacientes para os hospitais ser 2 pacientes para o
hospital A, 1 paciente para o hospital B e 1 paciente para o hospital C); 3)
disponibilidade de vaga.
Pacientes fora de janela teraputica (tanto hemorrgicos quanto
isqumicos) sero levados, preferencialmente, para os hospitais de retaguarda.
Caso as hospitais de referncia para tromblise encontrem-se superlotados
(emergncia), pacientes com AVC que encontrarem-se estveis mas ainda
precisarem de cuidados mdicos sero transferidos destes hospitais para os
hospitais de retaguarda, liberando assim, o hospital de maior complexidade para
atender pacientes na fase hiperaguda do AVC.

36

9.8. Indicadores de Qualidade


Para tornar possvel a avaliao do atendimento e do tratamento de
pacientes com AVCI agudo foram estabelecidos indicadores de qualidade no
atendimento 33, 34.
9.8.1. taxa de elegibilidade: nmero de pacientes tratados com tromblise em
relao ao nmero de pacientes com AVCI agudo que chega ao servio
9.8.2. taxa de sangramento cerebral sintomtico nos pacientes que recebem
tratamento tromboltico (meta: 6%)
9.8.3. mortalidade (meta: 20%)
9.8.4. porcentagem de pacientes com mnima ou nenhuma incapacidade na alta
(e em 3 meses se possvel) = Escore de Rankin modificado entre 0 e 1.
9.8.5. tempo porta-mdico: tempo desde a chegada do paciente na emergncia
at o atendimento do mdico emergencista (meta: 10 minutos em 85% dos
pacientes)
9.8.6. tempo porta-neurologista: desde a chegada do paciente at o atendimento
do neurologista (meta: 30 minutos em 85% dos pacientes)
9.8.7. tempo porta-tomografia: desde a chegada do paciente at a TC com laudo
do radiologista (meta: 30 minutos em 85% dos pacientes).
9.8.8. tempo porta-agulha: desde a chegada do paciente at o incio da infuso
do tromboltico (meta: 60 minutos em 70% dos pacientes).
9.8.9. Tempo de internao
9.8.10. Taxa de violaes de protocolo rt-PA

9.9. Outras medidas


Escore de Rankin modificado: pr AVC
NIHSS escore: pr-rtPA, em 24 horas, na alta e em 3 meses
Meio de transporte do paciente at o hospital: prprio, SAMU, outro servio de
emergncia, encaminhamento de outro hospital.

37

9.10. Banco de Dados


Ser utilizado um banco de dados nico (banco de dados internacional, j
validado em com mais de 20000 pacientes j includos no mundo), ligado ao
Ministrio da Sade, atualizado diariamente automaticamente quanto ao nmero
de pacientes tratados, tempo porta-agulha, taxa de sangramento e mortalidade.
Sero enviados e-mails automticos de alerta para a equipe da central AVC e do
Ministrio da Sade se ocorrer sangramento cerebral sintomtico ou bito (para
que a segurana possa ser monitorada). Sero feitas auditorias ocasionais para
verificao da preciso das informaes do banco. O Banco de dados Nacional
entrar em funcionamento no incio de maro de 2009.

9.11. Educao da populao


Aps todo o sistema implementado, iniciaremos campanhas de alerta no
rdio e na televiso.

9.12. Resultados esperados


9.12.1. Melhora da qualidade de atendimento de todos os pacientes com AVC
agudo
9.12.2. Possibilidade de tratamento do AVCI com terapia tromboltica
9.12.3. Diminuio da incapacidade, diminuio da mortalidade pelo AVC,
diminuio do tempo de internao.
9.12.4. Diminuio dos custos com o AVC

10. Aspectos Oramentrios


10.1. Estudos de custo-efetividade
Estudos de custo-efetividade demonstram que os pacientes com AVCI
tratados com rtPA tm melhor prognstico e menor custo do que os pacientes
que recebem tratamento conservador. Foi comprovado que o aumento dos
custos hospitalares iniciais so compensados pela diminuio dos custos com a
reabilitao, e reinternao, pelas menores perdas de produtividade e menores
gastos com a previdncia.

38

Um estudo nos Estados Unidos publicado em 200535 demonstrou que 600


dlares so economizados para cada paciente tratado com rtPA. De 600000
novos AVCIs/ano, aproximadamente 2% dos casos foram tratados com rtPA. Se
esta proporo fosse aumentada para 4, 8 ou 15%, a economia seria de
aproximadamente de 15, 30 e 55 milhes de dlares, respectivamente. Isto
demonstra que, mesmo pequenos aumentos no nmero de pacientes tratados
com rtPA resultariam numa grande economia para o sistema de sade.
Em estudo de custo-efetividade realizado pelo Instituto Nacional de
Cardiologia (INC) do Ministrio da Sade (dados ainda no publicados e
apresentados na proposta de incorporao do medicamento), o tratamento com
rtPA foi comparado com o tratamento conservador. A relao incremental de
custo-efetividade definida como o custo adicional de tratamento dividido pelo
ganho adicional em sade alcanado. Este benefcio foi expresso em termos de
anos de vida salvos. Observou-se que em um e dois anos o custo do tratamento
com rtPA superior ao tratamento conservador. Este resultado direcionado
principalmente pelo custo com a aquisio do medicamento. Parte deste custo
adicional compensado com o menor custo de reabilitao e pela menor perda
de produtividade j nos dois primeiros anos, pois os pacientes com rtPA
apresentam menos seqelas do que aqueles com tratamento conservador. Em
parte em funo do baixo custo de reabilitao, esta compensao apenas
parcial nos primeiros anos. A partir do terceiro ano aps o AVC, o tratamento
com rtPA passa a ter um custo inferior ao tratamento conservador, quando
considerados custos diretos e indiretos, com o custo do medicamento sendo
compensado pelas menores perdas de produtividade e menores gastos com
previdncia e reabilitao do paciente (tabelas).

39

Tabela 1. Resultados em 1 ano


Desfecho

rtPA

Tratamento conservador

Incremental

Anos de vida salvos

0,78

0,75

0,03

Custo

R$ 10.931

R$

9.443

R$

RCEI

(1.488)

R$ (45.885)

RCEI = relao de custo-efetividade incremental

Tabela 2. Resultados em 5 anos

Desfecho

rtPA

Tratamento conservador

Incremental

Anos de vida salvos

3,24

3,07

0,17

Custo

R$ 38.698

R$

42.568

R$

RCEI

(3.870)

R$ (23.118)

A utilizao do rtPA em 2,7% dos pacientes com AVCI agudo no Brasil,


conforme exemplificado, corresponderia a tratar 3445 pacientes em 1 ano
(segundo a estimativa deste estudo, somando o nmero de homens e
mulheres). Ao final de 5 anos, somados os custos do tratamento agudo aos
custos do seguimento dos pacientes resultaria numa economia de R$
14.064.801,00 para os pacientes tratados com rtPA comparados aos pacientes
com tratamento conservador (tabela3).

Tabela 3. Impacto oramentrio da introduo do tratamento com rtPA no AVCI


Impacto Oramentrio
Tratamento

2.008

2.009

2.010

2.011

2.012

rtPA

R$ 37.179.804

R$ 62.986.630

R$ 88.221.926

R$ 113.080.348

R$ 137.548.401

Conservador

R$ 32.532.595

R$ 63.144.032

R$ 93.294.992

R$ 122.773.658

R$ 151.613.203

Incremental

R$ 4.647.209

R$ (157.402)

R$ (5.073.067)

R$ (9.693.310)

R$ (14.064.801)

40

10.2. Custos do Projeto


Na fase de implantao do projeto Nacional os recursos para a
medicao sero fornecidos pelos hospitais, SES ou SMS. Cada frasco de
Alteplase de 50 mg (Actylise, Boehringer-Ingelheim) custa 1728,50. Esta a
nica apresentao no Brasil e a maioria dos pacientes utiliza 2 frascos para o
tratamento (dose 0,9 mg/kg). Existe a possibilidade de disponibilizao no Brasil
do frasco de 20 mg.
Estimamos tratar 4% dos pacientes com AVC, o que corresponderiam
tratar

50

pacientes

para

cada

1.000.000

habitantes/ano

(estimando

aproximadamente 2000 tratados por ano nos primeiros anos durante a fase de
implantao), com um custo aproximado de 5.000.000,00 por ano para o
tratamento no pas.
A avaliao e o credenciamento dos hospitais assim como a capacitao
dos hospitais e do SAMU sero de responsabilidade do Ministrio da Sade. A
implantao, os equipamentos e a capacitao da telemedicina tambm sero
fornecidos pelo Ministrio da Sade.

11. Referncias
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