PR-REITORIA DE EXTENSO UNIVERSITRIA

FORMULRIO DE RELATRIO FINAL DE ATIVIDADE

EXTENSIONISTA
Verso 2015.2
1. Identificao da Atividade
1.1 Campus
1.2 Unidade proponente
1.3 Tipo de atividade
1.4 Ttulo da atividade
1.5 Programa vinculado
1.6 Nmero de registro
1.7 Coordenador da atividade
1.8 Perodo de realizao da atividade
1.9 Local de realizao da atividade
1.10 Pblico almejado
1.11 Resumo
1.12 Equipe executora (informar, para todos os componentes da equipe, nome completo, sem
abreviaturas; tipo de participao e carga horria desenvolvida na atividade e, para o coordenador a
titulao acadmica)
2. Articulao ensino-pesquisa
2.1 O Programa/Projeto est ligado a uma disciplina?
( ) No
( ) Sim. Qual(is) e de que curso (graduao e ps-graduao)?
2.2 O Programa/Projeto foi gerado a partir de uma pesquisa?
( ) No
( ) Sim. Qual(is)?
2.3 Os resultados foram publicados?
( ) No
( ) Sim. Qual (is)?
3. Interdisciplinaridade
A atividade tem caractersticas interdisciplinares?
( ) Sim

( ) No
4. Operacionalizao

Para execuo da atividade extensionista houve necessidade de complementao de:

( ) recursos humanos
( ) financeiros
( ) outros. Quais?
( ) no houve

5. Sistema de Avaliao
5.1 Avaliao das aes realizadas na atividade extensionista, considerando os objetivos e metas da
mesma
( ) Qualitativa (ficha de avaliao, reunies, entrevistas, relatrios ou outro tipo de instrumento
avaliativo)
( ) Quantitativa (tabulaes, pesquisa)
( ) Mista (qualitativa + quantitativa)
5.2 Avaliao do Coordenador
Obedeceu aos prazos, encaminhamentos, procedimentos e demais exigncias?
( ) Sim

( ) No

5.3 Avaliao da Atividade

a) Os objetivos e metas da atividade foram alcanados:
( ) Integralmente

( ) Parcialmente

( ) No foram alcanados

Justifique.
b) O recurso financeiro previsto foi suficiente para a efetivao da atividade?
( ) Sim ( ) No
Comente.
5.4 Considerando as Diretrizes Gerais da Extenso (indissociabilidade ensino-pesquisa-extenso,
interdisciplinaridade, impacto social, impacto na formao do estudante e relao dialgica com a
sociedade):
a) Qual a relevncia desta atividade?
b) Justifique a continuidade da mesma
5.5 Impacto na formao do estudante
a) Avaliao do(s) estudante(s) bolsista(s) na atividade
( ) No houve estudante bolsista envolvido na atividade
b) Contribuies da atividade para o(s) estudante(s):
( ) Comunicao interpessoal
( ) Trabalho em equipe
( ) Capacidade de criao e inovao
( ) Pr-atividade
( ) Aquisio de conhecimentos/habilidades podendo confront-los com os conhecimentos da formao
acadmica e com prticas administrativas
( ) Vivncia de aes que integram o ensino a pesquisa e a extenso
( ) Participao em prticas polticas e sociais
( ) Melhor percepo da insero social de sua rea de formao
( ) Desenvolvimento de aes multiprofissionais e interdisciplinares
( ) Melhor conhecimento sobre a Poltica de Extenso da UFTM

( ) Participao em atividades acadmicas que possuem temticas afins atividade de extenso

( ) Outras (especifique)
c) O(s)s estudante(s) desenvolveu(ram) o Plano de Trabalho?
( ) Sim
( ) No
( ) Parcialmente
d) Os objetivos e metas do Plano de Trabalho d(o)s estudante(s) foram alcanados?
( ) Sim

( ) No

( ) Parcialmente

Justifique.
d) Descreva as aes realizadas pelo(s) estudante(s) na atividade e a relao com a sua formao
ampliada.
e) O(s) estudante(s) apresentou(aram) os resultados da atividade em eventos e houve publicao
acadmica?
Sim ( ) / Descreva
No ( ) / Comente
6. Indicadores
6.1 Aspectos Quantitativos da Equipe Executora do Projeto
Descrio
Discentes Bolsistas
Discentes Voluntrios
Docentes
Tcnicos Administrativos
Externos UFTM vinculados a outra
instituio (municpio, estado, ONGs,
movimentos sociais)
Comunidade Externa sem vnculo com
outra instituio

Nmero

6.2 Aspectos quantitativos do pblico alcanado:

Descrio
Pblico Direto
Pblico Indireto
TOTAL

Nmero

6.3 Produtos gerados (registrar na PROEXT)

Descrio
Livro
Captulo de livro
Anais

Nmero

Artigo
Comunicao
Manual
Jornal
Revista
Relatrio tcnico
Produto audiovisual (especifique)
Programa de rdio
Programa de TV
Produto artstico
Jogo educativo
Aplicativo para computador
Outro (especifique)
TOTAL
7 Assinale o que pode significar o conceito mais prximo da realidade
Descrio
Atendimento da secretaria da PROEXT
Cadastramento dos participantes
Emisso de certificados
Divulgao eletrnica das orientaes
pertinentes aos trabalhos internos, pela
PROEXT
Sistema de registro da atividade de
extenso: orientao quanto ao prazo e a
forma de cadastro da atividade
Sistema de registro da atividade de
extenso: cadastramento da atividade
Aquisio de materiais (se for o caso)
Entrega dos materiais (se for o caso)
Atendimento do DOF (se for o caso)
Trabalho efetuado pela grfica (se for o
caso)
8 Consideraes Finais

RUIM

BOM

REGULAR

TIMO

EXCELENTE

Observao

9 Comentrios Finais (sugestes de melhoria)

10 Assinatura do coordenador da atividade extensionista

_________________________________________
Coordenador da atividade extensionista
Assinatura e carimbo
(obrigatrio)