NEUMONA

El trmino neumona denota la ocupacin alveolar, usualmente es provocado por agentes

infecciosos que invaden el parnquima pulmonar.

Fisiopatologa. La neumona es la consecuencia de una deficiencia en los mecanismos normales de

defensa pulmonar. La presencia de cualquiera de las siguientes alteraciones predispone al
desarrollo de un proceso neumnico.
1. Derivacin de la va area superior, como en traqueostoma o intubacin endotraqueal que
evitan el filtro de las vas areas superiores.
2. Reflejo tusgeno alterado o tos ineficaz, como en sndromes neurolgicos, inhibicin
farmacolgica de la tos, etc. (Parlisis cerebrales).
3. Aspiracin de contenido oral o gstrico: reflujo gastroesofgico, parlisis de cuerdas vocales,
sndromes neurolgicos, alcoholismo, etc.
4. Alteracin del transporte mucociliar: asma bronquial, cuerpo extrao en vas areas,
infecciones virales, humo, etc.
5. Inmunodeficiencias celulares o humorales.
6. Parnquima pulmonar alterado malformaciones, estados de flujo pulmonar alterado
(cardiopatas), etc.
Los agentes infecciosos pueden alcanzar el pulmn por dos rutas: la va area y el torrente
sanguneo.
Al llegar el agente ofensor al pulmn, se desencadena la reaccin inflamatoria que se inicia con la
liberacin de toxinas de las bacterias, esto produce reclutamiento de neutrfilos y otras clulas
que, a su vez, originan otros mediadores como la IL-1 y el TNF. Estos productos dan lugar, entre
otras cosas, a escape de plasma por aumento de la permeabilidad vascular, prdida de surfactante
y, como consecuencia, prdida del aire alveolar producindose entonces el sndrome de
condensacin neumnica al pasar el proceso por las etapas patolgicas de hepatizacin roja y
hepatizacin gris posteriormente se produce la etapa de resolucin en la que ocurre degradacin
enzimtica de los leucocitos acumulados y otras clulas. Estos productos de degradacin son
ingeridos por macrfagos y luego tosidos o reabsorbidos. En la mayora de los casos, la integridad
del parnquima pulmonar se restaura. Este proceso toma alrededor de 1 a 2 semanas.
Fisiopatolgicamente, la inflamacin aguda y el edema hacen que el pulmn se vuelva rgido y
menos distensible. Para mantener una ventilacin adecuada frente a un pulmn con menor
compliancia, el paciente aumenta su FR porque ventilacin = FT * Vtidal. En casos muy severos, la
fatiga puede hacer ineficaz este mecanismo de compensacin.
Las reas no ventiladas del pulmn a menudo permanecen perfundidas, esto produce una
alteracin en la relacin V/Q (ventilacin/perfusin), pues mucha sangre mal oxigenada entrar a
la circulacin provocando hipoxemia, sta ocurre antes de que la cianosis sea aparente. El nio

que est respirando contra vas areas obstruidas consume mucha energa, este trabajo
respiratorio sostenido puede llevar a agotamiento, hipoventilacin y acumulacin de CO2. La
hipercapnia puede llevar a acidosis respiratoria por aumento de cido carbnico (H2CO3).
Adems, como hay hipoxemia y mucho trabajo respiratorio, con dificultad para alimentarse, el
msculo respiratorio usa el metabolismo anaerobio acumulando cido lctico que puede llevar a
acidosis metablica.

Signos y sntomas de neumona.

Tos. Como sntoma de neumona debe ser persistente y presentarse de da y de noche. Debemos
recordar que la tos que suele acompaar al resfriado se presenta preferentemente con el
decbito, por las noches o inmediatamente despus de levantarse.
Quejido respiratorio. Es un hallazgo frecuente en lactantes pequeos con enfermedad del tracto
respiratorio inferior, como bronquiolitis y neumona. Este sonido es producido por aproximacin
de las cuerdas vocales a la espiracin con lo cual se aumenta la presin espiratoria brindando una
presin positiva de distensin a las vas areas inferiores, esto previene el colapso de vas areas y
segmentos pulmonares y mejora la relacin V/Q y la oxigenacin arterial.
Dolor torcico. El aumento de la FR es uno de los signos ms tempranos y consistentes con
enfermedad del tracto respiratorio inferior. Idealmente, la FR debe determinarse cuando el nio
est dormido o tranquilo. Los parmetros normales se consideran as:
-

Menores de 2 meses hasta 60 por minuto

De 2 a 12 meses hasta 50 por minuto
De 1 a 5 aos y mayores hasta 40 por minuto

Retracciones. La disminucin en la compliancia debido a prdida del volumen parenquimatoso o a

un aumento en la resistencia de las vas areas y la hiperinflacin, fuerza al nio a generar una
mayor presin negativa intratorcica para poder logar mover el trax y conseguir una adecuada
ventilacin. El efecto de este esfuerzo es el hundimiento de los espacios intercostales con el
movimiento inspiratorio, estas son las retracciones intercostales.
La insercin del diafragma a las flexibles costillas inferiores hace que stas sean tiradas hacia
adentro con el movimiento hacia abajo del diafragma; al mismo tiempo, este movimiento desplaza
el contenido abdominal hacia delante mientras el trax es tirado hacia adentro, resultando en una
asincrona toraco-abdominal con una respiracin en sube y baja.
En casos ms severos pueden haber retracciones supraclaviculares con contraccin del ECM; el
acortamiento repetitivo de este msculo puede llevar a un movimiento rtmico, hacia adelante, de
la cabeza en los nios con enfermedad pulmonar severa.

La combinacin de taquipnea y retracciones forman el signo ms sensitivo de neumona o

enfermedad del tracto respiratorio inferior, en nios.
Examen fsico del trax. Los signos de consolidacin consisten en matidez a la percusin de la
pared torcica y aumento de la transmisin de los sonidos a la auscultacin (pectoriloquia, soplo
tubrico). A veces son difciles de detectar en lactantes que tienen una respiracin rpida y
superficial.
La presencia de crpitos y sibilancias son manifestaciones inequvocas de compromiso del rbol
respiratorio inferior. Los crpitos son sonidos que se producen al final de la inspiracin y se
describen como explosiones en miniatura que ocurren cuando una va area previamente cerrada
se abre repentinamente; generalmente traducen ocupacin alveolar.
Los roncus son ruidos de tono bajo que indican inflamacin y presencia de secreciones en los
bronquios.
La sibilancia es un sonido generado por el movimiento de aire a travs de vas areas estrechadas.

Auxiliares de diagnstico.
Radiografa de trax. Los cambios inflamatorios tempranos de la neumona bacteriana pueden no
ser evidentes en la Rx de trax. As, algunos nios con signos y sntomas de neumona pueden
tener una Rx normal.
No es necesaria una Rx de trax en aquellos pacientes con evidencia clnica de neumona y buen
estado general. Se recomienda radiografa en los nios con neumona que no mejoran con el
tratamiento inicial, en busca de una complicacin. En los nios que lucen enfermos debe hacerse
una radiografa inicial como base para seguir la evolucin de la enfermedad.
Si una radiografa mostr consolidacin debe repetirse en 4 a 6 semanas para documentar la
resolucin del proceso y eliminar la posibilidad de una anormalidad anatmica del pulmn.

Laboratorio. Un recuento de leucocitos mayor de 20,000 con bandemia de 5% o mayor en un

paciente febril con signos de neumona y aspecto enfermo (txico), nos orientar hacia una
etiologa bacteriana. La protena C reactiva y la VES se elevan en casos de infeccin bacteriana y
pueden tener un papel en la diferenciacin entre etiologa viral y bacteriana. En relacin a estos
reactantes de fase aguda, se ha encontrado que la protenas C reactiva correlaciona ms que la
VES con la presencia de infeccin bacteriana.
Los hemocultivos slo son positivos en menos de 20% de los casos.
Los parmetros que sugieren hospitalizacin en caso de neumona son:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Signos de dificultad respiratoria grave: tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis.

Aspecto txico
Edad menor de 3 meses
Signos neurolgicos: convulsiones, somnolencia, irritabilidad
Desnutricin
Lactante pequeo febril
Incapacidad para alimentarse
Enfermedades inmunolgicas de base
Recurrencia de neumona
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

En pediatra es de utilidad categorizar distintos grupos clnicos por edad, con fines de tratamiento:
-

RN (0-59 das)
De 2 a 6 meses de vida
De 7 meses a 5 aos
De 6 a 18 aos

RN. El estreptococo del grupo B (S. agalactiae) es la causa ms comn de neumona durante la
primera semana de vida. La infeccin generalmente se adquiere in utero por infeccin ascendente
desde la vagina de la madre cuando ha habido ruptura prematura de membranas o al momento
del nacimiento. Los RN afectados desarrollan una enfermedad fulminantes en horas y pueden
morir si no se detecta oportunamente.
Los otros patgenos en este grupo de edad corresponden a E. coli y otras enterobacterias
gramnegativas que tambin, usualmente, se adquieren al momento del parto.
Tratamiento. Medidas de sostn, O2, ventilacin mecnica (si es necesaria), lquidos IV, etc.
Antibiticos: ampicilina 200 mg/kg/da IV c/6 horas; gentamicina 7.5 mg/kg/da IV c/8 horas;
amikacina 15 mg/kg/da IV c/8 horas.

De 2 a 6 meses. Los patgenos de este grupo incluyen S. pneumoniae (neumococo) y H. influenzae.

El tercer patgeno potencial es S. aureus; las pistas que sugieren la presencia del estafilococo
incluyen: derrame pleural (55%), debut con neumotrax (21%), presencia de neumatoceles y, si la
va de invasin es hematgena, imagen de focos algodonosos mltiples en la Rx de trax.
El tratamiento inicial se har con penicilina cristalina a dosis de 100 mil unidades/kg/da IV c/6
horas; si en 48 a 72 horas no hay respuesta clnica se administra cloramfenicol a 100 mg/kg/da IV
c/6 horas.

Si hay sospecha fundada de S. aureus se debe administrar un AB antiestafiloccico: oxacilina 150200 mg/kg/da IV c/6 horas; nafcilina 100-150 mg/kg/da IV c/6 horas; meticilina 150-200
mg/kg/da IV c/6 horas; vancomicina 40 mg/kg/da IV c/6 horas.
Terapias alternas que se supone cubren los tres patgenos: ceftriaxone 100 mg/kg/da IV c/12
horas y cefuroxime 100-150 mg/kg/da IV c/8 horas.
Tambin en este grupo de edad se presenta lo que se ha denominado sndrome de neumonitis
afebril que clnicamente se caracteriza por tos espasmdica, dificultad respiratoria leve, fiebre de
bajo grado o ausente, presencia de sibilancias y/o estertores crepitantes finos. La Rx de trax
puede mostrar un patrn intersticial o infiltrados bronconeumnicos difusos con signos de
atrapamiento areo. Los patgenos responsables de este sndrome son Chlamydia trachomatis y
Ureaplasma urealyticum, seguidos del CMV.
Si sospecha cualquiera de los dos primeros, el AB de eleccin es la eritromicina a 50 mg/kg/da c/6
horas, VO.

De 7 meses a 5 aos. En este grupo etario, la gran mayora de neumonas son de origen viral (VSR,
influenza, parainfluenza, adenovirus). En los pases desarrollados no se administran AB y los
pacientes son monitorizados diariamente como ambulatorios; sin embargo, en los pases en
desarrollo la falta de conocimiento adecuado de la epidemiologa no nos permite afirmar la
incidencia real de las neumonas virales en estas regiones. Por otra parte, en los pases del tercer
mundo se ha encontrado predominio de la etiologa bacteriana en las neumonas.
El neumococo es el patgeno bacteriano que ms comnmente causa neumona en nios y
adultos; por tanto ocupa el primer lugar como causa de neumona en este grupo de edad; el
segundo ms frecuente es el H. influenzae y como tercer patgeno bacteriano aparece el S.
aureus.
El tratamiento es igual que el grupo anterior.

De 6 a 18 aos. En este grupo clnico desaparece el H. influenzae como causa de neumona. Como
patgenos principales tenemos el neumococo, el M. pneumoniae y Chlamydia trachomatis.
La neumona producida por Mycoplasma se conoce como neumona atpica. No hay un cuadro
clnico ni radiolgico caracterstico de la neumona atpica. Se han descrito a menudo prdromos
de cefalea y molestias abdominales; el inicio es insidioso y la fiebre de bajo grado, aunque alugnos
pacientes pueden tener aspecto muy enfermo y fiebre alta. Las Rx de trax pueden mostrar
infiltrados bronconeumnicos, lobares y an derrames pleurales. Una prueba que nos auxilia en el
diagnstico de neumona por Mycoplasma es la de crioaglutininas, que son detectable en el 50%
de los casos.

Tratamiento.
-

Neumococo: penicilina cristalina 100,000 U/kg/da IV c/6 horas

Mycoplasma y Chlamydia: eritromicina 40 mg/kg/da PO c/6 horas; claritromicina 15
mg/kg/da PO c/12 horas

En nios mayores de 8 aos podemos utilizar tetraciclina 25-50 mg/kg/da PO c/6 horas;
doxiciclina 2-4 mg/kg/da PO c/12 horas.

Complicaciones.
1)
2)
3)
4)
5)

Derrame pleural reactivo

Empiema
Absceso pulmonar
Lesiones hiperlcidas (neumatoceles)
Fibrosis pulmonar