HISTORIA CLNICA # 2

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Luisa Victoria Coneo Miranda
EDAD: 68 aos
NUMERO DE IDENTIFICACION: 33124583
SEXO: femenino
RAZA: mestizo
LUGAR DE RESIDENCIA: Barranquilla, Atlntico.
NATURAL DE: Barranquilla, Atlntico.
RELIGION: Catlico.
ESTADO CIVIL: Casada
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD: Nueva EPS
MOTIVO DE CONSULTA tengo escalofros y fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere cuadro clnico de inicio el 24 de enero del 2016,
caracterizado por fiebre no cuantificada, escalofro, cefalea y disnea de pequeos esfuerzos.
Motivo por el cual consulta
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS: Diabetes mellitus hace 6 aos, HTA hace 10 aos, ERC E5 en hemodilisis 3
veces por semana
QUIRURGICOS: reemplazo de cadera, rotula en rodilla derecha e izquierda, tiroides, paratiroides,
fistulas.
HOSPITALIZACIONES: Post operatorios.
ALERGICOS: Niega
TRAUMATICOS: Niega
FARMACOLOGICOS: insulina lantus 11 unidades. Levotiroxina 100mg. Omeprazol 20 mg.
Lovastatina 90mg
TRANSFUSIONALES: Niega
GRUPO SANGUINEO: O+
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
INMUNIZACIONES: Refiere haber completado esquema de vacunacin
TOXICOS: niega
ENFERMEDADES DE TRANSISION SEXUAL: Niega
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Diabetes mellitus.
REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES: Buen estado general, peso adecuado. Niega: fiebre, escalofros, sin
adinamia o astenia.
CABEZA: niega
OJOS: niega.
OIDOS: Niega.
NARIZ: Niega.
OROFARINGE: niega
CARDIORESPIRATORIO: disnea de pequeos esfuerzos.
GASTROINTESTINAL: Niega
GENITOURINARIO: Niega
PIEL Y ANEXOS: niega
EXTREMIDADES: niea
NEUROMUSCULAR: Niega

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TENSION ARTERIAL: 130/80mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 75Lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 Rpm
TEMPERATURA: 37,0C
PESO: 71kg

EXPLORACIN FSICA:
Normocefalo, palidez mucocutanea generalizada, bien hidratado, escleras anictericas, mucosa oral
humeda, sin edema, cuello mvil sin adenopatas, ruidos cardiacos rtmicos, ruidos sin agregados
en bases pulmonares, sin soplos, murmullo vesicular presente, abdomen blando y depresible, no
doloroso a la palpacin, puo percusin lumbar negativa, extremidades eutroficas, neurolgico sin
dficit aparente y con fuerza muscular 5/5.
EXAMENES DE LABORATORIO:

BUN 46 mg/dl
Urea 98.44 mg/dl
Creatinina 9.28 mg/dl
Sodio: 136,4 mEq/L
Potasio: 4.36 mEq/L
Globulos blancos: 10 x10^3 mm^3
Neutrofilos 67,2%
Hemoglobina: 8.1 g/dl
Hematocrito: 26
Plaquetas: 135 x10^3 mm^3
Tiempo protrombina PT: 10.9seg
Control PT: 11.3

IMPRESIN DIAGNOSTICA
-Enfermedad renal hipertensiva
-Hipertensin arterial
-Diabetes mellitus
-Hipotiroidismo en tratamiento
ANALISIS:
Paciente orientada, con enfermedad renal conocida, a la cual se le ordena hemodilisis para
maana en horas de la maana y seguimiento hasta mejora en laboratorios.
PLAN:

Estancia en el hospital
Poner catter mahurka
Omeprazol 20mg tab dia
Levotiroxina tab 100mg dia
Lovastatina tab 40mg dia
Insulina lantus amp 11 und/dia