INTRODUCCIN

La enfermera aporta los conocimientos para cuidar personas que padecen diferentes
enfermedades.Objetivo:conseguirloantesposibleelequilibrioconelmedio.
Laspersonasseencuentranenequilibrioconlahomeostasisinterna(nuestrasfunciones
biolgicas)yelmedioambiente.Sielequilibrioserompeaparecelaenfermedad.
Delaenfermedadesimportantesaber:
1. Etiologaopatogenia(causas)
2. Signosysntomas(clnicadelaenfermedad)
3. Diagnsticomdico(tratamientomdicoyquirrgico)
4. Fasederesolucin
Paraaplicarcurascorrectassedebentenerconocimientossobre:
1. Anatoma,fisiologa,fisiopatologa
2. Farmacologa,diettica
PAE
Mtodosistemticoyorganizadoparadispensarcurasdeenfermeraindividualizadas:
1. Valoracin:entrevista,exploracinfsica
2. Diagnsticoenfermero:problema,etiologa,sntomas;problemasinterdependientes,sonlos
quevienendirectamentedelaenfermedad,ymsimportantesenmdicoquirrgica
3. Planificacin:objetivosfinalesyespecficos
4. Evaluacin
Problemasinterdependientes/decolaboracin
1. Detectarsignosysntomasdelaenfermedad
2. Realizarlasintervencionesprescritasporelmdico
3. Iniciarintervencionesdentrodeldominioprofesionaldeenfermeraparasolucionarel
problema
4. Colaborarconelmdicoparainiciarunplandetratamientoglobalportaldeprevenir,
corregirotratarelproblema.

DOCUMENTACINSANITARIA
Parterelacionadaconlaasistenciadelenfermoyqueseconcretaenla historiaclnica,la
cualrecogetodoslosdatosresultantesdelprocesodeatencinalcliente
Historiaclnica
1. Documentoparalacorrectaatencinalcliente
2. Mediodecomunicacinvlidoparaintercambiarinformacin
3. Fuentedeinformacindeunaltovalorcientficoydocente
4. Soportelegal
5. Hadesernicaeintegrada
6. Confidencialidad
7. Identificarconclaridadalapersona
8. Legibleeinteligibleparacualquierpersonaprofesionalmentecualificada
9. Fiableyconcisa,ordenadadeformalgica
10. Hadeserresistentealdeterioro
11. Identificaracualquierpersonaquehagaanotaciones
PartemdicadelaHC
1. Anamnesisydatosdelenfermo
2. Hojadeingreso/motivodelaconsulta
3. Antecedentesfamiliares
4. Antecedentespersonales
5. Antecedentespatolgicos
6. Enfermedadactual
7. Exploracinfsica
8. Orientacindiagnstica
9. Evolucinclnica
10. Epicrisis(resumenquesehaceenelaltamdica)

DocumentosdelaHC
Registrosenfermeros:recogentodaslasactividadesqueserealizanaunenfermoporlos
diferentes equipos que lo cuidan las 24h. Son instrumentos de trabajo por el equipo de
enfermeraysonlabasedeactuaciones:
a) Planificacinsistemticaeindividualizadadelascurasenfermeras
b) Seguimientodelosprocesosdiagnsticosyteraputicos
c) Coordinacindelequipointerdisciplinar
d) Investigacincientfica
Normasbsicasdelosregistrosenfermeros:Procedimiento
1. Leerlasobservacionesanteriores
2. Ponernombre,cdigo
3. Escribirfechayhora
4. UtilizartintanegraoazulSIEMPRE
5. Escribirdeformaclaraylegible
6. Utilizarlahojaderegistrocorrecta

TCNICASDEEXPLORACINFSICA
1. Inspeccin:detectarvisualmentecaractersticasdesignosfsicosdepartesdelcuerpo.
2. Palpacin:utilizacindeltactoparavalorarposiblesanomalasyprecisarlosdatosdela
inspeccin.
3. Percusin:pequeosgolpesenlasuperficiedelcuerpoparaproducirdiferentessonidos.
Sonproducidospor:
a) Timpanismo:aire
b) Resonancia:pulmn
c) Mate:hgado,msculo
4. Auscultacin:utilizacindelodoparadetectardiferentessonidos(fonendo)
Cabezaycara

Ojossimtricos:cejas,pestaas,conjuntiva,prpados,cabello,cuerocabelludo

Nariz:simetra,forma,tamao,desviacindeltabique

Boca:labios,dientes,encas,mucosabucal

Cuello:movilidad,cartida,distensindevenasyugulares,trquea

Trax
Aparatorespiratorio
Palpacin:

Expansinrespiratoria

Movilidaddelasbasespulmonares

Frecuenciarespiratoria

Simetradelaexpansin

Tiposderespiracin:

Abdominal(hombres)

Torcica(mujeres)

Mixta

Sedebepotenciarlaabdominal.
Frecuencia

Eupnea

Taquipnea

Bradipnea

Profundidad

Taquipnea:superficial

Batipnea:profunda

Regularidad

Regular

Irregular

Frecuenciarespiratoria:
Sehadebuscardurante60sgs.Silarespiracinesregularbastacon15sgsymultiplicarpor4,
peroesmsfiablelaprimera.
Sedebeteneralpacienteendecbitosupinolomsrelajadoposibleylamanosobreeltrax(si
noimpedimosnialteramossurespiracin).
Factoresinfluyentes:
Ejercicio,doloragudo,ansiedad,tabaco,medicamentos,posicindelcuerpo.
Auscultacin:
Sonidospulmonares.
Percusindeloscampospulmonares

Aparatocardiovascular
Palpacin:

Pulsocentraloapical

Ritmoyfrecuencia

Auscultacin:

S1:cierredevlvulasmitralytricspide

S2:cierredevlvulasarticaypulmonar

Pulsos:

Pulsoapical:sonelfonendoenel5espaciointercostal

Pulsoencartida

Pulsos perifricos: humeral (para presin sangunea), radial (el ms comn, durante 1
minuto), cubital, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio (importante saber si las
extremidadesestnbienirrigadas!!)

Valores:

Bradicardia

Taquicardia

Influencias:
Ejercicio, temperatura, emociones, frmacos, hemorragia, cambios posturales, trastornos
pulmonares.
Abdomen
Inspeccin
Auscultacin:
En4cuadrantesdurante1o2minutos.Dehadegarantizarquehayaperistaltismoantesde
iniciarladietaoraltrashaversidosuprimida.Lasenfermerashacenmuybienlascamas.
Palpacin
Percusin:
Paradetectargasolquido
Extremidades
Inspeccin:
Piel,color,temblores,edema

Palpacin:
Texturadelapiel,masa,fuerza,movilizacin,reflejos
Estadomental
1. Conducta:formadeactuarypresenciafsica
2. Formadevestir,higiene,aspectogeneral
3. Posturaqueadopta,lenguaje

Niveldeconciencia:
1. Alerta:despierto,consciente,orientadoeneltiempo,elespacioylaspersonas.
2. Letrgico:duermesinoseleestimula,orientado,hablalentamente.
3. Obnubilado:dificultadparadespertar,respuestaverballimitada.
4. Estupuroso:sedespiertaanteestmulosdolorosos,nohayrespuestaverbal.
5. Coma:norespondeaestmulosdolorosos,ausenciadetonomuscular.
Tensinarterial
Dependede:
1. Gastocardaco
2. Resistenciasperifricas
MtododeKorotkoff:

Presinsistlicaomxima:1rsonido=1fase

Presindiastlicaomnima:ltimosonido=5fase

Tcnica:
1. Eleccindelbrazo,elquetengalaTAmsbaja
2. Condicionesyposturadelpaciente:enDSosedestacinysinropaqueleapriete
3. Posturadelexaminadortambinsentado
4. Colocacinelmanguito4dedosporencimadelaflexuradelcodo
5. Colocacindelfonendo:siempreaguantandoconunamanoynosloconelmanguito.
6. Inflarelmanguitohastaunos200antesdeempezarabajar.

ESTERILIDAD,ASEPSIAYANTISEPSIA:MTODOS
Conceptosbsicos

Limpieza:eliminacindeloselementosmicrobianos.Serealizamediantelavadodemanos.

Desinfeccin: lavado antisptico. Se realiza con jabones (clorhexidina o povidona)

desinfectantes.Seeliminalaflorabacteriana.

Esterilizacin:material,ropaseeliminantodoslosmicroorganismoyesporasdelmedio.

Limpiezadelmaterial
1. Enjabonado:normalmenteconjabonesantispticos.
2. Friccin:eliminalaflorabacteriana.
3. Aclarado:despusdecadaenjabonado.
4. Secado:eliminabienlahumedad,yaquelosmicroorganismosproliferanmejorenzonas
hmedas.
Desinfeccindelmaterial
1. Limpiezaprevia.
2. Disolucindelproducto.
3. Inmersinenlasolucin.

4. Tiempodeinmersin.
Calidaddelosdesinfectantes
1. Granactividadparadestruirlosgrmenes.
2. Noseancorrosivos.
3. Noirritenlapiel.
4. Noseastxicos.
5. Nodejenresiduos.
6. El uso desproporcionado crea cepas resistentes a los desinfectantes igual que a los
medicamentos.

Tiposdedesinfectates
1. Nivelbajo:bacterias,hongos
2. Nivelintermedio:bacilos,virus
3. Nivelalto:esporas
Elpacienteylaesterilidad
1. Limpiezaquirrgica
2. Materialestril
3. Descontaminacindelmaterial
Asepsiaquirrgica
1. Tcnicasestriles
2. Creacindeuncampoestril
3. Colocacineunabataestril
4. Colocacindeguantesestriles
Lavadodemanos

1. Tcnicaaisladamseficaz
2. Lavadohiginico
3. Lavadoantisptico
4. Lavadoquirrgico
Conceptodematerialestril

Libredemicroorganismospatgenos,nopatgenos,esporas.
Reglasdeesterilidad

1. Nuncasedaporsupuesta
2. Esunvalorabsoluto
3. Debesermantenidaycontrolada

Mtodosdeesterilizacin

1. Fsicos:

Calorhmedo:autoclave

Calorseco:poupinelle

Radiacionesionizantes:permiteusarrecipientescerradoshermticamente

Microondas:actualsonmuypequeasparahospital

2. Qumicos:

xidodeetilenogaseoso:slousarendilucin

Formaldehdogaseoso:txico

Perxidodehidrgenoplasmtico:nonocivo

Ozonogaseoso

Solucinactivadadeglutaraldhido:lquido,muchashoras

cidoparactico

Variablesdelaesterilizacinenrelacinalmaterial

1. Biocarga:cargamicrobiana
2. Biorresistenciaestabilidaddelproducto
3. Bioproteccin:embalajedelproducto
4. Densidad:penetracinyevacuacindelasustancia
5. Bioestado:faseevolutivadelmicroorganismo
Variablesdelaesterilizacinenrelacinalproceso
1. Temperatura/tiempo:inversamenteproporcinal;amstemperatura,menortiempo.
2. Humedad/Hidratacin:favorecelallegadadelcalor.
3. Purezadelasustancia:efectosresiduales.
4. Saturacin/Penetracin:paraevitarintoxicar.Ej.Viales.
5. Capacidaddelesterilizador.

Calorhmedo(vaporapresin):autoclavedevapor
1. Vapordeaguasaturado
2. Presinmayorquelaatmosfrica
3. Temperatura/tiempo:

De121a140C

Ciclode45a60(de3a10eseltiemporealqueestencontactoelvaporconlos
instrumentos)

4. Granpoderdedifusinypenetracin
5. Desnaturalizacinycoagulacindelasprotenascelulares
Ventajas
1. Msrpidoyseguro
2. Msfcilyeficaz:muchocontrol

3. Msbaratoydisponible
4. Noestxico
5. Nodejaresiduospeligrosos
6. Esaplicablealamayoradeproductossanitarios
Inconvenientes
1. Haymaterialestermosensiblesy/osensiblesalahumedad.
2. Precaucionesenlacargaypreparacindelmaterial.
3. Elvapordebecontactarcontodaslassuperficies.
4. Lostiemposdifierensegnlosmateriales.
Calorseco
1. Destruccinulularporoxidacin.
2. Requierealtastemperaturas,160180C.
3. Ciclosdelargaduracin(de10a11h).
4. Largostiemposdeexposicin(30a120).
5. Usolimitado:noaptoparamuchosmaterialesyembalaje.
6. Ventaja:fcil,baratoysinresiduos.

Radiaciones
1. Segeneranaldesintegrarselostomos.
2. Instalacincomplejaydecosteelevado.
3. Inactivalasclulasporirradiacin.
4. Largostiemposdeexposicin.
5. Seesterilizaatemperaturaambiente.
6. Nohaymanipulacindelproducto,seesterilizaenelembalajedetransporte.
Esterilizacindexidodeetileno
1. Eramsusadoenlaprimeraguerramundialsobrelapoblacin.
2. GasendilucinconCO2.

3. Temperaturade38a55.
4. Tiempode4a6horas+aireacin.
5. Elgasatacaalasprotenasycidosnucleicos.
6. Elgasestxico,explosivoeinflamable.
7. Esabsorbidoporlosmateriales,sedebeairear.
8. Esdeusoexclusivoparamaterialestermosensibles(nicousoreal)
Ventajas
1. Permiteesterilizarmaterialestermosensibles.
2. Notraspasaelvidrio(sueros).
3. Nodaaelmaterial(cortefino).
4. Permiteembalajesimpermeables.
Inconvenientes
1. Largostiempos.
2. Aparatoscarosyciclosmuycaros(unabombonaporciclo).
3. Efectosresidualesalmedioambiente.
4. Efectostxicosalaspersonas(sehadeairearmuchoelmaterialyelesterilizadorcon
mascarilladealtaseguridad),enmezclaconlquidos(secadodeviales),porcontacto
5. Riesgoocupacional:carcingeno,mutgeno,abortosdetectoresgenricos.

Glutaraldhidoactivado
1. Inmersinensolucinacuosaal2%.
2. Esporicida:esterilizaen10hmsomenos.
3. Nodaaelmaterial:lentes,caucho
4. Eseficazatemperaturaambiente.
5. Unavezactivadoevitarladilucin.
6. Controlarevaporacinybiocarga
7. Caducidaddelasolucin.
Controldelaesterilizacin

Administracin
1. Envasadoyetiquetado.

Fechasdeesterilizacinycaducidad

Controldelotes

2. Descontaminacinyesterilizacinterminal.
3. Eliminacindeartculosdesechables,oseadeusarytirar.
4. Normativasdeseguridad.
5. Almacenamientodelmaterialestril.
Mecnicosofsicos
1. Termmetros.
2. Cronmetros.
3. Grficasyregistros.
4. Controlesautomticos.
5. Sistemasdealarma.
Indicadoresqumicos
1. Tiposdeindicadores:
Sensiblesalatemperatura
Sensiblesatemperaturaytiempo

2. Usodelosindicadores:
Controlartodoslospaquetes

Ponerunoenlaparteexterior

Otroenelinterior,centrogeomtrico

Indicadoresbiolgicos
1. Eslapruebamsfiableysegura.
2. Seusanesporasvivasresistentes.

3. Sensiblesatiempoytemperatura.
4. Cultivode23a48h.(Masomenos)
5. Periodicidad:1porcargadeesterilizador.
6. Noutilizarelmaterialhastaconocerelresultado.
Almacenaje
1. Vitrinasocarroscerrados.
2. Condicionesambientales:temperaturayhumedad(sisonaltas,mspatgenas)
3. Medidashiginicas:desinfeccin.
4. Revisindiaria:peridica.
5. Rotacindelmaterial:caducidad.
6. Retirarelmaterialcaducadoydudoso.
Duracindelaesterilidad
1. Difiereenfuncinde:

Condicionesdealmacenaje(abierto/cerrado)

Materialdeembalaje

Precintadoeintegridaddelospaquetes

2. Tiempo:desde21dashasta8aos.

ASEPSIA/ANTISEPSIA:PROBLEMAS
Sonlasmedidasquetenemosqueconoceryaplicarparaevitarlasinfecciones
Infeccin:interaccinentreunmicroorganismopatgenoyunindividuosusceptible(husped)

Factoresdeterminantesdelainfeccin

1. Microorganismospatgenos:dosis,virulencia
2. Reservorio:lugardondeseencuentraelmicroorganismo.Ej.Enelvirusdelahepatitissu
reservorioeselhombre.
3. Vasdetransmisin:msimportanteslasdetransmisindirecta.
4. Mecanismosdedefensadelhusped.
Vasdeentradadelosmicroorganismos
1. Piel/mucosaunadelasprincipalesbarrerasdeproteccin.
2. Tractorespiratorio.
3. Tractogastrointestinal.
4. Tractourinario.
Infeccinhospitalariaonosocomial(iatrognica)
Sonlasnormalmenteevitablesyquesecogenenelhospitalpor:
1. Autoinfeccin
2. Infeccincruzadadeenfermos,trabajadores,visitantes
Tiposdecontagio:
1. Directo
2. Indirecto
Colonizacinycontaminacin:distribucinycantidaddemicroorganismosenelambiente.A
mscontaminacinmsriesgodeinfeccin.
Fuentesdecontaminacin
1. Medioambiente:medidashiginicas,desinfeccin
2. Objetos:limpieza,desinfeccin,esterilizacin
3. Personas:vestuariolimpio,salud(portadores),lavadodemanos,medidasdeaislamiento.
Infeccioneshospitalarias
1. Prevenir,reducir,impedirladifusindelainfeccinhospitalaria;zonaslimpias/zonas
sucias(circulacin)
2. Respetarcampolimpio/camposucio/campoestril
3. Limpiarantesdeaseptizar

4. Medidasdeaislamiento
5. Lavadodemanos,secarmuybienycolocarguantes.
Precaucionesuniversales
CreadasporlaCDC,quesecreacuandosurgeelSIDA.Proponeque:Siemprequeentremos
encontactoconfludos,sobretododeenfermosdevaparenteral,nostenemosquecolocar
guantes

Guantesestriles:ademsdeprotegernosanosotrosprotegernalpaciente

Guantesnoestriles:paraprotegernosnosotros.

Sedebenutilizarvasdebarrera:guantes,gafas,bata
Inflamacin
Reaccindelostejidoscomorespuestaaunalesin.(Terminacinitis)
Causas
1. Agentesfsicos
2. Agentesqumicos:puedenserendgenos
3. Agentesvivos:lamsusual
4. Isquemia:necrosisdelostejidos
Clnica
Lesintisular:vasodilatacincapilar:

Envejecimiento

Calor:aumentodelapermeabilidadvascular

Edema

Dolor

SignosdeCelso

Dolor

Calor

Tumor

Rubor

Impotenciafuncional

Infeccin
Conjunto de manifestaciones locales o generales que aparecen en el organismo como
consecuenciadelainversindeunagenteinfeccioso.
Tenemosqueconocermuybienlascausasdelacadenaepidemiolgica:6factores:
1. Agentepatgeno,microorganismos(gradodevirulencia,dosis)
2. Reservorio(personas,objetos,medio)
3. Puertasdeentrada
4. Mecanismosdetransmisin:contacto(directo),indirecto
5. Husped(susceptibilidad)
6. Puertasdesalida

RESERVORIO
Aparatorespiratorio

PORTESENTRADA/SALIDA
Nariz, boca, estornudos, habla, respiracin,

Aparatogastrointestinal

traqueostomia
Boca,saliva,vmitos,ano,ostomias(orifios

Aparatourinario
Sangre
Aparatoreproductor

naturales),heces,drenajes
Meato,ostomias
Heridas,vasendovenosas
Vagina,uretra,meato

Factoresqueafectanalasusceptibilidaddelhusped
1. Edad

2. Enfermedadescrnicas
3. dficitnutricional
4. Medicamentosyantibiticos,corticoides
5. Estrsfsicooemocional
6. Herencia
7. Cirugaoprocedimientosinvasivos
Fasesdeunprocesoinfeccioso
1. Periododeincubacin:entraelgermen
2. Periodoprodrmico:muycontagioso
3. Periododeenfermedad
4. Periododeconvalecencia
Valoracinenfermera

1. Riesgodeadquirirunaenfermedadinfecciosa
2. Presenciadeinfeccin(saberdetectarlo)
Infeccinlocalizada:signosysntomas
1. Inflamacinlocalizada
2. Enrojecimientolocalizado
3. Doloromolestiaalapalpacinomovimiento
4. Calorpalpableenelreaafectada
5. Prdidadelafuncinenlapartedelcuerpoafectada
Infeccingeneralizada:signosysntomas
1. Fiebre:msimportante
2. AumentodepulsoyFCsiT>37
3. Malestargeneral,apata,debilidad,astralgias
4. Anorexia,nuseas,vmitos
5. Aumentoydolorenlosganglioslinfticosdelazona
6. Aumentodeleucocitos,n450011000

7. Cultivos+(sangre,orina,esputo)
Objetivosanteelriesgodeinfeccin
1. Mantener y/o restaurar las defensas: vacunas, nutricin adecuada, reposo y sueo
adecuados,prcticashiginicasregulares,equilibrioentretrabajoyocio.
2. Prevenirlapropagacindelainfeccin:medidasdeasepsia.
3. Reduciroaliviarlosproblemasasociadosalainfeccin.
Accionesenfermerasantelaprevencindeinfecciones
1. Lavadodemanos.
2. Realizarprcticasquereduzcanelnmerodemicroorganismosenelambiente.
3. Materialcontaminadoenrecipientesadecuados.
4. Precaucionesconlasagujas.
5. Tcnicaaspticaalcolocarunavaosondage.
6. Inspeccionarlapieldelenfermoencadaturno,secarlabienyponercremahidratanteen
laszonassecas.
7. Realizarcambiosposturalessiestnindicados.
8. Controlarcambiossignificativosenlossignosvitales.
9. Respiracionesprofundas,tosc/2h.
10. Aspiracindesecrecionesconasepsia.
11. Lquidos2/3lporda.Ingestaadecuada.
12. Mantenerloscircuitoscerrados(suero,sondages).
13. Medirladiuresisyobservarelaspectodelaorina.
Accionesenfermerasantelainfeccin
1. Obtenermuestrasparaelcontroldeparmetrosalterados.
2. Administracindetratamientosfarmacolgicos.
3. Limitarlaactuacinfsicadelpaciente.
4. Estrategiasparalatemperaturaelevada.
5. Humidificarsecreciones.
6. Controlarlaingestadelquidosydiuresis.
7. Aliviareldolor(analgesia).

8. Mediryregistrarlasconstantesvitales.
9. Valorarlossonidosrespiratorios.
10. Iniciarymantenerbarrerasespecficas(aislamientos)
11. Informaralenfermoyfamiliasobreelmicroorganismoylasvasdetransmisin.
Bacteriemia
Eslainvasindelsistemacirculatorioporbacteriastransitoriamentepor:
1. Extraccindentaria.
2. Incisindeabcesos.
3. Colonizacindecatteresendovenosos.
4. Sondasuretrales.
Notienesignificadopatolgico,peroesriesgodeinfeccin.
Septicemia
Bacteriemia prolongada y persistente por grmenes que se diseminan por va hemtica o
linfticaypuedenprovocarfocossecundarios.
Shocksptico

Greu:hipoperfusintisularhipotensinmuerte

Clnica:propiasdelfocoprimario;erupcionesdrmicas:petequias,prpura.

Aislamientos
Tcnicasaspticasdeproteccin.Tipos

Especficopor categoras; seaplicaenrelacina lasvas detransmisindelaenfermedad

infecciosa.
VIA
Aire
Contacto
Heces

AISLAMIENTO
Respiratorio
Cutneo
Entrico

ENFERMEDAD
TBC
Gangrena
HepatitisA

Contacto/aire

Estricto

Difteria

1.Respiratorio:prevenirlatransmisindemicroorganismosporaire.

Usodemascarilla.

Lavadodemanosantesysobretododespusdesalirdelahabitacin

Visitasrestringida

2.Cutneo:diseminacindemicroorganismosporcontactodirecto.

Usodeguantes,bata,lavadodemanos

Visitasrestringidas

3. Protector o inverso: proteccin para los enfermos gravemente inmunodeprimidos y no

infectados.
4.Precaucionesuniversales(PU)
5.Aislamientodesustanciascorporales(BSI):

Medidasdebarrera(guantes,mascarillas,gafas)

Lavadodemanos

Precaucinconobjetospunzantes

Problemasdelosenfermosaislados
1. Deprivacinsensorial
2. Sentimientosdeinferioridad
Actividadesenfermeras
1. Valoracindelanecesidadindividualdeestmulo
2. Ayudaparacubrirlasdemandasdistraccin
3. Informacinsobrelainfeccin
4. Conductadeaceptacin.Notransmitirdescontento

HIGIENEDELENFERMOENCAMADO
Objetivos
1. Mantenerelenfermolimpiofavoreciendosucomodidadypromoviendounamejoradesu
autoimagen.
2. Observaryprotegerlapielyanejosdelenfermo.
3. Activarlacirculacindelenfermo.
4. Animaralenfermoaconseguirmsindependencia
Antesdeempezar
1. Valorarduranteelbaocadazonadelapielcuidadosamente.
2. Valorarelgradodedependencia:vas,sondas
3. Cerrarpuertasyventanasparaevitarcorrientesdeaire.
4. Ofreceralenfermolaposibilidaddeorinarodefecarantesdeempezarlahigiene.
Pasos
1. Prepararelmaterialyacercarloalacama
2. Normasdehigieneyasepsia

Lavadodemanos

Colocacindeguantesdeunsolouso

Ropaenlabolsasintenercontactoniconeluniformeniconelsuelo

3. Procedimiento

Explicarelprocedimientoalenfermo

Mantenerlaintimidad
a) Cerrarcortinas
b) Familiares
c) Colocarsealesfueradelahabitacin

Colocarlacamahorizontalsielenfermolopermite

Retirarelcojnylaropadecamadejandolasbanadeabajopuestayladeencima
tapandoalenfermo

Quitarelpijamaocamisavigilandolossuerossiloshubiere

Empezarporlacara,ojos,fosasnasales,orejasysecar

Lavarbrazosymanosysiesposibleponerlasenunapalangana,ysecaretc.

4. Registrartodoslosdatosdeinters
5. Educacinalpaciente
6. Mantenimiento:lavadogenital
Puntosarecalcar

1. Cambiarelaguatantasvecescomoseanecesarioysiemprequeseenfre
2. Vigilarlasperfusionesintravenosasysondas,nodesconectarlas
3. Dejarmovilidadenlospies
4. Recordarquelahumedadfavorecelaproliferacindegrmenes
Preparacindelacama

1. Prepararelmaterialnecesario:valoraractividadymovilidadfsica
2. Asepsia:valorarincontinenciay/osecreciones,evitarquelaropaentreencontactoconel
uniforme
3. Procedimiento:

Informaralenfermoypedirlecolaboracin

Preservarlaintimidad

Colocarelmaterialretiradoenlasilla,doblarlo,nosacudirloniairearlaropayponerlo
directamenteenlabolsa

Pliegueenmitra

4. Registro
5. Educacinalenfermo
6. Mantenimiento
Principioselementalesdelamecnicacorporal

1. Utilizarunabaseampliadesustentacinypiesseparados

2. Acercarsealobjetoamovilizar
3. Flexionarlaspiernasparahacerfuerzaconlosmsculosdelaspiernasylosmuslos
4. Buscarpuntosseguros
5. Pedirlacolaboracindelenfermo

Informacin

rdenesclaras

Movimientosrtmicosyuniformes

MTODOSCOMPLEMENTARIOSDEDIAGNSTICO
Objetivo:completarlaexploracindelpacienteafindeestablecerundiagnstico.
Diagnsticoporlaimagen
Obtencindeimgenesmediantelautilizacinde:
1. Ondaselectromagnticas;rayosX(radiologa)yrayos(gammamografa)
2. Ondasmecnicas:ultrasonidos
3. Electricidad
4. Camposmagnticos:resonancia
5. Rayosinfrarrojos:termografa
6. Luzfra:endoscopia
Radiologaclnica
EstudialaaplicacindelosrayosXalcuerpohumanoconfines:
1. Diagnsticos:

Estructurasinternasdelcuerpo

Funcionalismoderganosysistemas

2. Teraputicos
Caractersticas
1. Radiacioneselectromagnticas.

2. Longituddeondacorta.
3. Similararayosluminososperoconmspoderdepenetracin.
4. Seproduceporelchoquedeelectronesagranvelocidad.

PropiedadesdelosRx
1. Poderdepenetracin.

Densidadygrosordeltejido

Nmeroatmicodelaestructura

Diferenciadepotencial(Kv)

2. Efectoluminescente.

Fluorescencia

Fosforescencia

3. Efectofotogrfico.

Impresionanpelculasfotogrficas

Puedenobtenerimgenespermanentes

4. Efectoionizante.

AlirradiarungasconRxseioniza

Noactacomoaislante:pasoderadiacin

Permitemedirlacalidadycantidadderadiacin

5. Efectosbiolgicos.

Alserabsorbidosactansobrelasclulasylostejidos

Riesgoparalaspersonas:pacientes,personalsanitario

Dosisbajasportiempolargo

Dosisaltasportiempocorto

Amszonacorporalexpuestamayorefecto

Radiosensibilidadcelular
1. Amsdivisincelularmssensibilidad.
2. Elfetoesespecialmentesensible.
3. rganoshematopoyticos.
4. Gnadasurganosreproductores.
5. Mamasytiroides.
6. Lesionesycambiosmorfolgicos.

Medidasdeproteccinpasiva:elEntorno

1. Distribucinarquitectnica.
2. TubodeRxblindadoconmaterialprotector.
3. Filtrosenlasalidadelhazprimario
4. Proteccindeplomoen:

Paredes,techos,suelo

Puretas,cristales

5. Ausenciadematerialesinnecesarios
6. Materialyaparatosenbuenestado.
Medidasdeproteccinactiva
1. Paciente:
a) Limitarlosestudiosradiolgicos.
b) Ajustarlosparmetrosdelaparato.
c) Limitareltiempodeexposicin.
d) Informaralpaciente,inmovilizacinyposicin.
e) Protegerconplomolaszonasmssensibles.
f) Averiguarsiestembarazada.
2. Personal:

a) Conocerlanormativaderadiologa.
b) Alejarsedelhazderadiacinprincipal.
c) Aislamientoencabinasprotegidas.
d) Protegerseconguantesydelantalesdeplomo.
e) Utilizarundosmetro.
f) Revisionesmdicasanuales.
Clasificacinsegndensidadbiolgica
1. Gases(aire,mezcladegases,metabolismo,fermentaciones)

Nmeroatmicomedio:7,6

Densidadmedia1mg/cc

Absorcincasinula

Imagenradiolgicanegra

2. Tejidosblandos

Protenas,grasas,agua

Nmeroatmico6/8

Densidadde09105mg

Absorcinmoderada

Imagengris

Ennegrecimientoinversamenteproporcional

3. Tejidosduros

Cartlagosyhuesos

Nmeroatmico1314

Densidad1,12,2

Absorcinmoderadaalta

Imagengrisclarotransparente(blanco)

4. Metalespesados

AbsorcindeRxmuyelevada:I,Ba,Bi,Pbseusancomomediodecontraste.

Imagenblanca

Exploracinradiolgicaconmediosdecontraste
Permitendestacarlaspartesqueloscontienen.Debenpoderseeliminartotalmente.2tipos:
1. Mtodosdecontrastenegativos:

SontransparentesalosRx

Producenunaimagenennegrecida

Gases,aire,oxgeno,CO2

Sesuelenemplearentcnicasdedoblecontraste

Manejofcilyabsorcinrpida

Puedenproducirdolorlocal

Riesgodeentrarenelsistemaaculas(emboliagaseosa)

2. Mtodosdecontrastepositivos:

Nmeroatmicoelevado

GranabsorcindeRx:imgenesblancas

Compuestosdebario(sulfatodebario)
a) Soninocuos:seeliminantotalmente
b) Vaoral(TGDTDI)
c) Varectal(enemaopaco)
d) Puedeprovocarestreimiento

Productosyodados:
a) Aceitesyodadosendesuso
b) Compuestoshidrosolubles
c) Paraexploracionesdelsistemaurinario,vascularyhepatoblicas
d) Eliminacinporvarenalohepatobiliar
e) Administracinporvaoraloendovenosa
f) Reaccionesaloscompuestosyodados(pacientesconalergias,diabetes,transtornos
renalesohepticos)
o

Reacciones leves: nuseas, vmitos, mareos, sudoracin (diaforesis),

enrojecimientodelapiel,urticaria,dolorlocalizadoenelpuntodepuncin.

Puedensereliniciodecomplicacionesgraves.

Reacciones graves: broncoespasmos, edema de glotis, edema pulmonar,

hipotensin grave, arritmias, shock, sensacin de muerte, convulsiones,

contracturas,estadodecoma(complicacionesrespiratorias,cardiocirculatorias,
neurolgicas)
Cuidadosdeenfermera
1. Valorarlosantecedentesalrgicos.
2. Informaralpacientede:

Procedimiento

Tipodecontraste

3. Respetarlaintimidad:varectal.
4. Vaendovenosa:

Extremarmedidasdeasepsia

Canalizarunavadebuencalibre

Inyectarelcontrastelentamentecontrolandosignosysntomas

5. Controlaslasconstantesvitales.
6. Tenerpreparadoelcarrodeparadacardiorrespiratoriaymediacindeurgencia.
7. Deciralpacientequenotifiquelossntomas.
8. Vigilaralpacientedeformacontinuada.
9. Detectarconrapidezlascomplicaciones.
10. Mantenerunambientedetranquilidad,seguridadyconfianza.
Tomografas
1. Permitenvisualizarunplanocorporal.
2. Determinaneltamaoylocalizacindealgunosprocesospatolgicos.
3. Seregistranunaseriedetomografasde6a8aunadistanciade05a1mm.
4. suponenunincrementoimportantederadiaciones.
Tomografaaxialcomputerizada(TAC)
1. Incorporadetectadores,computadoresyscanners.
2. Elaparatopuedegirar180(elpacienteestdentrodeuntubo)
3. Proporcionanimgenestransversalesytridimensionalesdelazona.
4. Puedennecesitarsemediosdecontraste
Radiologaintervencionalista

1. Serealizaconfinesdiagnsticosyteraputicos.
2. Tcnicaseinstrumentalespeciales.
3. Bajocontrolradioscpicoyradiogrfico.
4. Extremarmedidasdeasepsia.
Resonanciamagnticanuclear
1. Secreauncampomagntico.
2. Seintroducealpacienteenl.
3. Losncleosdehidrgenosealinean.
4. Seestimulasporondasderadiofrecuencia.
5. alinterrumpirlos,losncleosliberanenerga.
6. Laenergaseregistraytransformaenimgenes(sepuedefotografiar).
7. Noimplicariesgoderadiacin.
8. Enmuchoscasosnoprecisacontraste.
9. Contraindicadaenpacientesportadoresdeimplantesmecnicos.
10. Preparacindelpaciente:informacin.

Exploracinconistoposradioactivos
1. Elementosmodificados:sediferencianporelnmerodeneutronesensuncleo.
2. Puedenser:

Naturales/artificiales

Radioactivosonopartculas/,rayos

3. Bsicamenteseutilizanistoposampliamentemodificables.
4. Normativa,precauciones,eliminacinderesiduos.
5. Vadeadministracinoraleintravenosa.
6. Sefijanenelrganooestructuraaexplorar.
7. Vadeeliminacin:orina,heces,saliva,sudor.
8. Detectordecentelleo,amplificacinyregistrofotogrfico.

Cuidadosdeenfermera
1. Preparacindelpaciente:informacin.
2. Enmujeres,averiguarsiestembarazada.
3. Administracindelpreparado:precauciones.
Ultrasonidos
1. Ondassonorasconamplituddeondasuperiora20000ciclos/seg.Noaudible.
2. Eltrasductoremiteultrasonidosycaptaaloecosdevueltos.
3. Sutransmisindependedelaestructura(H2Omejortransmisor).
4. Transformacinensealeselctricas.
5. Imagenecogrfica:impresinfotogrfica.
TcnicaDoppler
1. Losultrasonidosvaransufrecuenciadeserreflejadosporuncuerpoenmovimiento.
2. Mtodomuytilparaelestudiodelacirculacinsangunea.
3. Preparacinycuidadodelpaciente.

Exploracionesendoscpicas

1. Permitenvisualizardirectamente:

Losrganoshuecos

Conductosycavidadesorgnicas

2. Seutilizanconfinesdiagnsticosyteraputicos.
3. Sepuedenrealizarfotografas.
4. serealizanmedianteendoscopio.
Caractersticas

1. Flexibles,defibraptica,fibroscopio.
2. Rgidos.
3. Llevanincorporadaunaluzfra.
4. Tienenunoodosconductoslongitudinales.
5. Permitenintroducirsondas,pinzasdebiopsiayotrosaccesorios.
6. Permitenutilizarrayoslser.
Complicacionesdelosprocesos
1. Perforacionesderganohuecoocavidad.
2. Hemorragiatrasunabiopsia.
3. Infecciones.
4. Reaccionesalrgicasalosanestsicos.
Cuidadosdeenfermera
1. Preparacindelpaciente:informacin.
2. Valoracindelasconstantesvitalesantesydespusdelaexploracin.
3. Valorarycontrolarlaaparicindedolor.
4. Comprobarlarecuperacindelreflejofarngeoantesdeiniciarladieta.
5. Educacinalpacienteyfamiliares:

Signosysntomas

6.Actividadesycuidadoseneldomicilio

FIEBRE
Elevacindelatemperaturacorporalcomoexpresindeunestadopatolgico.Tnormal=
36369.
Centrotermorregulador:hipotlamo,neuronassensiblesalaT.Piel:receptorestrmicos.
Termostatoa37372Cenelhipotlamo

Tnormal:37

Febrcula:3738

Febre:3839

Hipertermia:4041,alteracindelosmecanismosreguladoresdeT

Tcorporal
Normal

Extremidades<36

Axilas36

Boca365

Recto37

Tmpano37

Orinareciente37

Hipotlamo37

Hgado38

Consideraciones:051

Ovulacin

Ejercicio

pocascalurosas

Cmodeproduce
Lafiebreseproduceporciertospirgenosexternosqueactivanlospirgenosendgenoslos
cualesactuarnsobrelasneuronasdelhipotlamo,subiendoeltermostato;deestaformael
hipotlamoenvalainformacindequeelcuerponoestsuficientementecalienteyseliberan
mecanismosdelorganismoparaquesubalatemperaturadeltermostato.
Periodosdelafiebre
1. Periododeinicio:acumulacindecaloreintensavasoconstriccincutnea,escalofros.
2. Periododeestado:equilibriodelcentrotermorregulador.Vasodilatacincutnea,fascias,
febril.
3. Periododedeclinacin:eliminacindeexcesodecalorconsudoracin.

Valoracinenfermeradelasmanifestacionesdelafiebre
1. Lapercepcindelafiebrevaradeunapersonaaotra
2. Loquesepercibesonlasmolestiasgeneralesqueacompaanalafiebre
3. Escalofrosfiebresptica
4. Sudoracin
Manifestacionesneurolgicas

Cefalea,fotofobia,obnubilacin,irritabilidad,delirio;lactantesynios:convulsiones.

Cardiocirculatorias:
1. 1deTelevaun12%elmetabolismobasal
2. 1deTaumentade10a15latidosporminuto
3. Aumentodelafrecuenciarespiratoria

Digestivas:
1. Disminucindelasecrecinymotilidadintestinal,anorexia,nuseas,vmitosy
diarreas
2. Herpeslabial:reactivalainfeccindelvirusherpessimple

Actividadesdeenfermera
1. Higieneadecuadadelaboca
2. Ingestadelquidosporsudoracinytaquipnea
3. Administracindeantipirticosensituacinderiesgo

Cardiopataisqumica

Insuficienciacardaca

Convulsionesfebriles

Traumatismoscraneales

Medidasfsicas
1. Esponjasocompresasconaguafraenaxilasy/oingles
2. Baoconaguafra1menoralaTcorporal
3. Mantasdeenfriamiento

Tiposdefiebre
1. Fiebrecontnua:elevacinpersistentedelaT
2. Fiebreremitente:oscilacionesdiariassuperioresa1
3. Fiebresptica:agujasfebriles(tpicainfecciosa,conpicos)
4. Fiebreintermitente:alternafiebreynormalidad(1da)
5. Fiebrerecurrente:alternafiebreynormalidad(msde1da)
6. Fiebreondulante
Pirgenosexternos
1. Infecciones(lomsfrecuenteparaproducirfiebre)
2. Neoplasias
3. Necrosistisular
4. Alteracindelatermorregulacin
5. Fiebreficticiaosimulada

EQUILIBRIOHIDROELCTRICO
Lquidocorporal

60%adultos

80%lactantes
Intracelular(LIC)/extracelular(LEC)
H2O+electrolitos:KNaClprotenas
Regulacindeloslquidos
1. Entradas

Vaoral=dieta=2500ml

Vaparenteral=lquidosIV

2. Salidas

Riones=diuresis

Pulmones/piel=respiracin/perspiracin(prdidasinsensibles)

Prdidadelquidos(electrolitosordinariosofisiolgicos)
1. Vapulmonarycutnea:6001000ml/24h
(Pesoxhoras)/2
2. Varenal:1500ml/24h
3. Vadigestiva:200ml/24h
Factoresquealteranelequilibriohidroelctrico
1.

Fiebre,sudor,cadaqueaumentalaT=150ml

2.

Sudorcontnuamanifiesta=500ml

3.

Sudorquemojalacama=1000ml(mantenido24h,tbsepierdeNayCl)

4.

AumentodeFR,5resp+/min=100ml

5.

Vmitos,cantidademitidaHCl

6.

AspiracingstricaNayCl

7.

DiarreasK

8.

AspiracinintestinalK

9.

DrenajedeKher(biliar),prdidaH3CO

Prdidadelquidos/electrolitosextraordinarios

1. Hemorragias
2. QuemadurasNa/K
3. Heridaslquidos/K
4. Transtornodelafuncinrenal
5. DficitdeADH
Ingestainsuficientedelquidospor:
1. Incapacidaddedeglutir
2. Nuseas/anorexia
3. Transtornodelmecanismodelased
Alteracionesdelequilibriodelagua
Deshidratacinhipovolmica
1. Causas
Disminucindeentradas
Aumentodeprdidas
2. Manifestaciones
Sensacindesed
Oliguria
Ojoshundidos
Pielseca
Sequedaddemucosas
Aumentodehematocrito
Signodelplieguecutneo
Aumentodetemperatura
Deshidratacinmoderada

Activamecanismosdelased

Alteracionesenosmolaridadplasmtica

ActivalareabsorcintubulardeNayH2O

Prdidadel2%delpeso

Deshidratacingrave

Granaumentodelased

Disminucindelasaliva

Gransensacindecansancio

Granaumentodeoliguria

Consciente,cambiosdepersonalidad

Prdidadel6%delpeso

Deshidratacinmuygrave

Alteracingravedelaosmolaridadplasmtica

Transtornosdelaconducta,alucinaciones,delirio

Prdidadel10%delpesocorporal

Tratamiento
Reposicindelquidosyelectrolitos
Alteracionesdelequilibriodelagua:Hiperhidratacin
Eliminacininsuficientedelquidoenrelacinalaingesta.
Causas
1. Insuficienciareal
2. Insuficienciacardaca
Manifestaciones
1. Aumentodepeso
2. Turgenciaenlostejidos
3. Lenguahmeda
4. Taquicardia
5. Disneaconestertores
6. Hipertensinarteria
7. Equilibriocidobase
Tratamiento

Segncausa.

Equilibriohidroelctrico
Reposicindelquidosintravenosaquedependerdeelectrolitossricos,osmolalidadsrica,
equilibrioacidobase(EAB):
1. Cristaloides:glucosa,electrolitos.Atraviesanelespaciovascular.
2. Coloides:macromolculassintticasquenoatraviesanlamembranacapilar.
Segnlareposicindelquidosintravenosa:
1. Osmolalidad(tonicidad):concentracindeionesdeunasolucin
2. Isotnicas:concentracin
3. Hipotnicas:entranenelespaciointracelular
4. Hipertnicas:arrastranellquidodelespaciointracelular
Balancehdrico
EntradasSalidasequilibrio
1. Entradas:ingresosnormalesofisiolgicos
2. Entradasextraordinarias
3. Prdidasextraordinariasofisiolgicas
4. Prdidasextraordinarias

EQUILIBRIODELSODIO(135145mEq/l)
Funciones
1. Controlalapresinosmticaextracelular
2. Regulaeldesplazamientodelagua
3. Regulaelequilibriocidobase
4. Mantienelairritabilidadyconduccindeltejidonerviosoymuscular
Variaciones
Hiponatremia
<135mEq/l
<125mEq/lgrave
HiponatremiaconprdidadeNa(verdadera)condisminucindelquido
Causas:
1. PrdidasGI:vmitos,diarreas,aspiracingastrointestinal,fstulas
2. Prdidasrenales:diuricos,neuropata
3. Prdidascutneas:quemaduras
Manifestaciones:

Irritabilidad

Vrtigo

Alteracindelapersonalidad

Sequedaddelasmucosas

Temblores,convulsionescoma

Signosdedeshidratacin,disminucindelaPVC(presinvenosacentral)

Hiponatremiaporaumentodelquido
Causas:
1. SndromedesecrecininadecuadadeADH
2. Cirrosis
3. Sndromenefrtico
4. AdministracindelquidosIVhipotnicos
5. Insuficienciarenaloligrica

Manifestaciones:

Cefalea

Apata

Confusin

Debilidad

Edema,aumentodepeso

Rampasmusculares,convulsiones

Tratamiento
1. PrdidadeNa

ReposicindeNaylquidos

Reposicindeelectrolitos

Suerosalinohipertnico

2. Aumentodelquidos

Eliminacindeagua

Diurticososmticos

Hipernatremia
>145mEq/l

>160mEq/lgrave
Causas

Aumentodeingresos(EV)desuerosalinohipertnico

Aumentodelaingestaoral

Diabetesinspida(prdidadeH2OsinNa)

Alteracindelafuncinrenal

Manifestaciones

Nadeterminantedelaosmolalidadsrica

HipertonicidadsalidadeH2Odelasclulas

Gransensacindesed

Sequedaddelapiel,lenguaseca

Oliguria

Aumentodeltonomuscular

AlteracionesSNCcoma

Tratamiento
1. FavoreceslaeliminacinydilucindeNa
2. ReposicinoraloIVdelquidos:glucosadoal5%osalinohipotnico;correccinlenta
paraevitaredemacerebral.

EQUILIBRIODELPOTASIO(3645mEq/l)
Funciones
1. Controlarlapresinosmticaintracelular
2. Extracelular:funcincardaca,neuromuscular
3. Metabolismohidratosdecarbono,glucosa,glucgeno
4. Sntesiproticamuscular
5. Equilibriocidobase
Variaciones
Hipopotasemia
Hipocalemia
3,5mEq/l
2,5mEq/l
Causas

Aumentodelaeliminacinrenal

Prdidasdejugosintestinales

Drenajesconsecrecinpurulenta

Manifestaciones

Hipotonamuscular,rampasenlaspiernas

Cansancio,nuseas,vmitos,ilio(parodigestivo)

AlteracionesenelECG

Tratamiento
ReposicindeKvaoralyparenteral(MUYPELIGROSA, NUNCA ADMINISTRAR K
DIRECTAMENTEMUERTEDELAPERSONA!)

PrecaucionesaladministrardeKEV
1. Venagrande
2. SIEMPREdiludoconsuero
3. Mezclarlomuybien
4. Administracinlenta
5. Controldeladiuresisadecuada,30mEqCl
Hiperpotasemia
Hipercalemia
Causas
1. InsuficienteeliminacinIR
2. Errorenlaadministracin
Manifestaciones
1. Irritabilidad,ansiedad
2. Debilidadenlasextremidades,parestesias
3. AlteracionesECG
4. Paradacardacaconnivelessricosde8,5mEq/l
5. Fibrilacinventricular

EQUILIBRIOCIDOBASE
ElpHensangrearterial:735745
Si<735=cido
>745=alcalino
SistemasderegulacindelpH
1.Sistematampn:

Anivelintracelular:protenas,hemoglobina,fosfatos

Anivelextracelular:bicarbonatocidocarbnico
H2O+CO2H2CO3H++HCO3

Equilibriodelaconcentracinplasmtica

Sonrpidosperolimitados

2.Pulmones:regulanlaconcentracindehidrogeniones:

ApartirdeCO2

ReteniendoCO2:hipoventilacinalveolar

ExcretandoCO2:hiperventilacinalveolar

El sistema respiratorio controla los cambios de H + inducidos por alteraciones no

respiratorias;sonrpidosperolimitados.
3.Riones

ReabsorcindeHCO3

Excrecindecidosenformadeamonio(NH4+)yfosfato(H2PO4)

Seiniciaalas1224horas;mximaefectividadalos35das

Valoresdelosgasesensangrearterial
Paraevaluarelequilibriocidobase

pH:735745740

PCO2:3545mmHg

HCO3:2226mEq/l

EB:+/2

Gasometraarterial
1. Puncinarterial(dolorosa)
2. Jeringayagujaespecial:heparinizada,hermtica
3. Transportarlamuestrainmediatamente
4. Hemostasia,puncinmnimo5minutos
5. Anotarsirecibeoxigenoterapia
Antesdehacerlapuncindebemosasegurarnosdequehayirrigacinenlas2extremidades.
TestdeAllen:conelpuocerradoseocluyenlasarteriassobrelamano(queestarblanca);al
sacarlapresindelasarterias,en15segslamanohaderecuperarelcolor.Sinoesas,nose
debepincharenesasvenas.
Atencinenfermeraantelaextraccin
1. Valorarlasconstantesvitales
2. Valorarelniveldeconciencia

3. Controlarlosvaloresdelaboratorio(gasesarteriales)
Acidosismetablica
1. Disminucindebicarbonatos
2. Aumentodecidosfijos
3. DisminucindepH
Etiologa
1. Prdidadesustanciasalcalinas(diarreasintensas,sndromedemalabsorcin)
2. Produccinmetablicadecidos(cetoacidosisdiabtica,acidosislctica)
3. Disminucindelaexcrecin
4. Decidosporlosriones(IRA/IRC)
Mecanismosdecompensacin
1.

Aumentodelafrecuenciayprofundidaddelarespiracin

2.

ExcrecindeH+

3.

FormacindebicarbonatoNaK

Valoresdelagasometra

pH:<735

PCO2:<35mmHg(compensacin)

HCO3:<22mEq/ldeterminalaacidosismetablica

EB:<2

Hipercalecimaparacompensarlaacidosis,seintercambiaKporH +

Manifestaciones

RespiracindeKussmaul

DepresindelSNCporlosH+

Arritmias

Tratamiento

Reposicindebicarbonaos

ReposicindeNa

Tratarlasituacincausante

Alcalosismetablica
1.AumentaHCO3
2.DisminuyeH+
3.AumentapH
Etiologa
1.

Prdidadesecrecionesgstricas,aspiracin/vmitos

2.

AumentodelaingestadeHCO3

3.

Hiperactividaddelaglndulasuprarrenal

Mecanismosdecompensacin
1.

DisminuyeFR;retencinCO2,PCO2

2.

RetencinH+

3.

ExcrecindeHCO3,NayK

Valoresdelagasometra

pH:>740

PCO2:>50mmHg(compensacin)

HCO3:>27mEq/l

EB:>2

Hipocoliemia

Manifestaciones
1. Debilidadmuscular
2. Irritabilidadneuromuscular(grave)
3. FRsuperficial

4. Ilioparaltico,paradecardacapordisminuirIC
Tratamiento
1. Suerosalino
2. KCl
3. Agentesacidificantes(cloruroamnico)
Acidosisrespitoria

Aumentacidos

DisminuyepH

Etiologa
1. Neumotrax
2. Neumonagrave
3. Inhalacindehumo
4. Sobredosisdesedantes
5. Aspiracin

Mecanismosdecompensacin
1. Hiperventilacin
2. EliminacindeH+(porriones)
3. ReabsorcindeNaparaformarbicarbonato
Manifestaciones
1. Disnea
2. Desorientacin,confusin,coma
3. Taquicardia,arrtmias

Valoresdelagasometra

pH:>740

PCO2:<40mmHg

HCO3=normales

EB2

Manifestaciones

Ansiedad,parestesias

Confusin,tetania,convulsionsgraves

AumentodelaFR,profundidadrespiratoria

Mecanismosdecompensacin
1.

Hipoventilacin:disminuyeFR

2.

NoreabsorcindeHCO3

Tratamiento

Corregirlacausa

RespirarelpropioCO2

PRUEBASDELABORATORIO
Actividadesdeenfermera
1. Actuacinenlaspruebasurgentes.
2. Actuacinanteelresultadodelaprueba.
3. Valoresdereferencia,variabilidad:

Edadysexo

Embarazo

Horadelda,dieta

Niveldeactividad,estrs

Interferenciaspormedicamentos

Terminologa
1. Pruebasfalsaspositivasyfalsasnegativas.
2. Especificidad:resultadosfalsospositivos.
3. Sensibilidad:resultadosfalsosnegativos.
4. Establecimientodelosvaloresnormales.
Anlisisdeorina
Recogidademuestras
1. Mnimode10ml
2. Limpiezadelazona
3. Envaselimpio
Caractersticasdelaorina
1. Color,oloryaspectomacroscpico
2. pHpromedio6(4,38)
3. Densidadde1001a1025

Componentes
1. Sedimento:estudiomicroscpico

Leucocitos

Hemates

Cilindros

Cristales

Bacteriasylevaduras

Otrosmicroorganismos

2. Proteinuria

Semidencontirasreactivas

Determinacindealbminaenorina

3. Glucosuria

Semidecontirasreactivas

4. Cetonuria

Semidecontirasreactivas

Recogidadeorinaen24h
1. Recogidadesdeprimerahoradelamaana
2. Desecharlaprimeramiccinyaqueeslaprimeradelanoche
3. Recogertodaslasmiccioneshastaelfinal(laltimaalas7amdelotroda)
4. Envaseyconservantedelaboratorio
5. Anotarcantidadyhoradeinicioyfinal
6. Anlisiscuantitativodeloselementosfiltradosporelrion

Sndromehemorrgico
1. Salidadesangredelespaciointravascularalextravascular.
2. Secaracterizapormanifestacionesclnicas.
3. Signosysntomas.

Manifestacionesclnicaslocalesygenerales
1. Palidez
2. Rellenocapilardisminudo
3. Frialdadcutnea,diaforesis

4. Taquicardiataquipnea
5. Hipotensinarterial
6. Lipotmiamareosposturales
7. Oliguriaanuria
Clasificacindelashemorragias
1. Segnformadepresentacin:

Aguda:gran(mayoromenor)prdidadesangreenuncortoespaciodetiempo.Seapor
lesin,corte,enfermedad

Crnica:prdidacontinuadadesangreenpequeacantidad;vasiendocompensadapor
losrganosdereservoriodehematesyporlquidos.

2. Segnlocalizacin:

Externa:hemorragiaevidente

Interna:hemorragiaoculta
a) Esteriorizable:hematoma
b) Noesteriorizable:nohayevidencias
c) Intersticial:entrelostejidos
o

Petequias:roturasdecapilar,puntitorojosinmolestia

Equimosis:morado,pequeacantidadentejidossuperficiales

Hematoma:tumordesangre,acumulacin;granacumulacin

Prpuras:manchasrosadorojidastpicasdeenfermedadeshematolgicas

3. Segnsuprocedencia:

Arteriales:pulstil,sangremsrojaquelavenosa.

Venosas:sangrefluda.

Capilares.

Masivasoensbana:enpacientesintervenidosotransfundidos.Gransangradoatravs
decapilaresencavidadesocultasydiversospuntos.

Hemorragiasmscomunes

1. Hemoptisis:procededeltractorespiratorionormalmenteprecedidaportos.
2. Epistaxis.
3. Hemartrosis(hemofilia)
4. Gingivorragia
5. Metrorragia:vavaginal
6. Hematuria:enorina.
7. Hematemesis(vmitosenpososdecaf).Sangredigeridaprocedentedelaparatodigestivo
porvmito.
8. Melenas:sangreprocedentedelaparatodigestivoporvaanal.Hecesnegrasdeconsistencia
pastosa.
9. Rectorragiahematoquerexia:sangreenheces,roja(nodigerida)queprocededelfinaldel
tractodigestivo.Normalmentedetumoresmalignosobenignos.
Estimacindelasprdidassanguneas
1. Valoracingeneraldelpaciente:normalidadenadultosano:75ml/Kgpeso;75%del
pesocorporal.
2. Valoracindelossignosysntomas:valorarhemodilucinydeshidratacin;determinacin
delestadodelaenfermedad.
3. Instaurarmedidasdetratamiento.

Estadosdelahemorragia
1. ESTADOIHEMORRAGIALEVE

Prdidahemtica:15%delvolumentotal,500750ml

Manifestacionesclnicas:
a) Taquicardialeve
b) Pielfra
c) Pacienteprcticamenteasintomtico

2. ESTADOIIHEMORRAGIAMODERADA

Prdidahemtica:2025%delvolumentotal,10001250mlsangre

Manifestacionesclnicas:
a) Pielfrayseca
b) Rellenocapilaralterado,2sgs
c) FC100p/min;FR2030r/min
d) Diuresis2530ml/h
e) TA11080
f) Pacienteconfusoyagitado

3. ESTADOIIIHEMORRAGIAGRAVE

Prdidahemticadel3035%;15001800ml

Manifestacionesclnicas:
a) Pielfraysudorosaenextremo
b) Rellenocapilarprolongadode3segs.
c) FC120p/min;FR3040l/min
d) Diuresis515ml/h
e) TA90/6070/50
f) Marcopostural
g) Pacientedesorientadoyangustiado

4. ESTADOIVHEMORRAGIAMUYGRAVE

Prdidahemtica:40%delvolumentotal,20002500ml

Manifestacionesclnicas:
a) Pacientealetargado,estuporoso
b) Rellenocapilarprolongado
c) FC>140p/min;FR>35r/min
d) TA<60/50
e) Oliguriasevera,anuria
f) Hiporreflexia
g) Shockprofundo
h) Fallomultiorgnico
i)

Colapsocardiorrepiratorio

j)

xitus

Reaccionesanivellocal
1. Espasmovascularde30segsaminutos.

Contraccinretraccin

2. Agregacinplaquetaria

Tromboplaquetario

Formadoporplaquetasycolgeno

3. Formacindelcogulosanguneo

Factoresdecoagulacin

Reaccionesenzimticas

4. Crecimientodeltejidofibroso

Formacindeltejidoconectivo

Reaccionessistmicas
a) SNsimptico
1. Reestablecimientodelahomeostasis
2. AumentodelaFC
3. Mantenimientodelgastocardaco
4. Vasoconstriccinperifrica
5. Mantenimientodelosrganosvitales
6. CambiosenlaTA
b) Hormonales:paraestabilizarelniveldelquidos
1. Aumentodelahormonaantidiurtica
2. Retencindelquidoseiones
3. Hemodilucinaliniciodelahemorragia
c) Alteracindelmetabolismocelular
1. Hipoxiatisular
2. Acidosismetablica

Tratamientoycuidadosdeenfermera
1. Valoracindelpaciente
2. Valoracindelaprdidahemtica
3. Valoracindelorigendelahemorragia
4. Deteccindesignosysntomas
5. Controldelasconstantesvitales
Tratamientoslocales
1. Sistemadepresinexterna
2. Compresindelaheridaanivellocal
3. Compresinarterial
4. Aplicacindeltorniquete
5. Apsitoscompresivos(convendaselsticas)
6. Taponamiento(introducirvendasenorificio)
7. Mecanismosdecompresinneumtica
Aplicacindeuntorniquete
1. Secolocanenlasextremidades
2. Colocarunatiraanchadetelaogoma
3. Compresindevasossanguneos
4. Apretarhastadejardepalparlospulsosarterialesdistales
5. Seproduceisquemiatisular
6. Nodejarlesmsde30min.
7. Utilizarcomoltimorecurso:riesgo!!
Mstratamientoslocales
a) Mtodosmecnicosinternos
1. Pinzasdehemostasia

2. Ligaduras:suturasdetransfixin
3. Ceipsdeligadura
4. Piezasdetefln(parchesparacohibirlashemorragiasensbanadematerialdetefln
sinttico)
5. Ceradehuesos
6. Compresindigital
7. Aspiracin,drenajes,drenajesaspirativos
b) Mtodosqumicos
1. Gelatinaabsorbible
2. Lminasdecolgeno
3. Celulosaoxidada
4. Trombinaenpolvo
5. cidotnicoenpolvo
c) Mtodostrmicos
1. Calor/fro
Tratamientoycuidadosdeenfermeraanivelgeneral
1. Reestablecerlavolemia
2. Reponerloscomponenteshemticos

SuerosfisiolgicosNaCla09%

SolucindeRingerlactado,Ba,Cl,K,Ca,lactatos

Sangretotal

Concentradodehemates

Plasmafrescocongelado

Plasmareconstitudo(noprecisapruebasavanzadas)

Seroalbmina

3. Reestablecerlaoxigenacindelostejidos

Administracindeoxgenohumidificado

Mejorarlarespiracin

4. Valorarlanecesidaddedietaabsoluta

Posibilidaddeintervencinquirrgica

Preparacindelpaciente

Higienebucal(hidratarlabocaconpaoshmedos)

Medidasdeconfort

5. Valorarlossignosysntomas

Controlasconstantes

Detectarsignosdecomplicaciones

Realizarpruebasdelaboratorioyvalorarlas

6. Proporcionarlasmedidasdeapoyoybienestar

ECGde12derivaciones

Pulsioxmetro:saturacinO2

Sondajevesical(diuresiscontrol)

Controldehipotermia:evitarcalorexcesivo

7. Tranquilizaralpacienteyfamiliares

Actitudcalmadayeficiente

Proporcionarinformacin

Aliviarlaansiedadyeltemor

8. Educacinalpacienteyfamiliares

Alaltaenloscasosnecesarios

Signosysntomasdealarma

Cuidadosdelalesinsipreciso

PROCEDIMIENTOSINTRAVENOSOS
Consistenencanalizarunavenaconfinalidadteraputicay/ovenosa:
1. Extraccindesangre
2. Administracindemedicamentos
3. Introduccin
Aspectosatenerencuenta
1. Informaralenfermo
2. Mximasmedidasdeasepsia:guantes
3. Seleccionarlavenamsadecuadadeacuerdoconelprocedimientoarealizar
4. Colocarelsmarchunoscentmetrosporencimadelazonaelegida
5. Palparlavenaparasaberlaprofundidadeinclinacinapinzar
6. Aseptizarlazona
7. Elbiseldelaagujasiempredebemirarhaciaarriba
8. Hacerpresindeformavertical
9. NovolvesaponerNUNCAelprotectoralaaguja
Zonasdepuncin
1.Extraccindesangre

Venasdelplieguedelcodo:medianabaslica/medianaceflica

Consistemavacutainer(agujapalometa)

Precauciones:
o

Mantenerelsmarchcolocadodurantelaextraccin

Hacerlaextraccinlentamente

2.Administracindemedicamentos

Venasdelantebrazoodelamano

Precauciones:
o

Conocerlasaccionesdelmedicamento

Retirarelsmarchantesdeintroducirelmedicamento

Administrarlamedicacinlentamente

3.Introduccincontinuadadeunasolucin

Palometa:venasdelantebrazo/venasdelamano

Cnula:venasdelantebrazo

Catter:central(subclavia,yugular),perifrico(baslica,ceflica):insercin=mdico;
mantenimiento=enfermera

Medidasdeasepsia
Cattervenosoperifrico(tipoAbbocathmedicut)
1. Preparacindelapiel:siestmicroscpicamentelimpia,friccincongasasimpregnadas
conunasolucinantisptica(segnprotocolodelcentro)
2. Preparacindelaenfermeraomedidasdebarrera:

Lavadodemanosconjabnantisptico

Guantesdeunsolouso(evitartocarlazonadeinsercinunavezaseptizada)

Conpersonasensituacinderiesgoaltaparalainfeccin,usarguantesestriles(y
entoncesnotocarnadaestril)

Cattercentral
Guantesestrilesycampoestril
Introduccindeunasolucin

Objetivos
1. Prevenirlainfeccin
2. Minimizarlalesinfsicadelasvenasytejidoscircundantes
3. Administarellquidocorrectoalahoraprescritayalavelocidadsegura
4. Observarlasreaccionesdelenfermoallquidoyalosmedicamentosqueseleestn
administrando

Tiposdesoluciones
1. Cristaloides:agua,electrolitosyglucosa;noselimitanalespaciovascular
2. Coloides:clulas,protenasomacromolculassintticasquenotraspasanlamembrana
capilar
Todotienequeserestril,nadaensuspensin/noturbio;siemprecristalino,transparente
Velocidaddeinfusin
Nmerodegotas/minuto=(cantidadtotalxfactordegoteo)/(tiempototalenminutos)
Mtodosdefijacinyapsitos
1. Diferentesmtodosdefijacin

Notaparelpuntodepuncin

Gasaestril

2. Apsitotranspirable:cambiodeapsitosegnprotocoloysiemprequeestsucio,mojado
odespegado
Complicaciones
1. Locales:

Hematoma

Infiltrain/extravasacin

Flebitis

Obstruccin

2. Sistmicas:
Emboliagasosa
Sobrecargacirculatoria
Reaccinalrgica
Infeccinsistmica

Registro
1. Fechayhoradelapuncin
2. Lugardepuncin
3. Cantidadytipodesolucin
4. Tiempodeadministracin
5. Nmerodegotasporminuto
6. Modeloycalibredelcatter
7. Observacionessobreelenfermo
Presinvenosacentral
1. Vasdeacceso:subclavia,yugular,ceflica,baslica.
2. Informaralpaciente:situacingrave,inmovilidad,dolor
3. Prepararalcliente

Poneralenfermoendecbitosupino

Localizarelniveldeunaaurculaderechadelenfermo(marcarelpunto)

Nivelarelpunto0delacolumna

MedirlaPVC

4. Tenerencuenta:

 Obstruccindelcatter
Posicincorrectadelpunto0
Tos
ValoresnormalesdelaPVC:
o

De4a12cm

Hayvariacionesporcambiosdeposicin,estadodehidratacin

HEMOTERAPIA

Transfusindesangreycomponentessanguneos.

Objetivo:reponerelementossanguneosdeficitarios.

AdministracindeltratamientoporvaEV.

Aspectosaconsiderar
1. Riesgodelastransfusiones
2. Duracindeltratamiento
3. Origendelasangre(donacindevoluntarios,p.ej.)
4. Escasezdedonaciones
5. Aumentodelasdemandas
6. Fraccionamientodelasangretotal
Sangretotal
1. Composicindelaunidad

450mlsangre23msolucinanticoagulante

Hemates200ml/plasma200ml

Hematocrito40%

2. Indicacionesparausodesangretotal

Shockhipovolmico

Hemorragiaaguda

3. Conservacin

4C=35das(5semanas)

Concentradodehemates
1. Composicindelaunidad300ml

Hemates200ml/plasma100ml

Hematocrito70%

2. Indicaciones

Anemiascrnicasyagudas

Hemorragiasquirrgicasmasivasoml

3. Conservacin

4C=35das

Concentradodehematescongelado
1. Paragrupossanguneospococomunes
2. Autotransfusionales:sangreantloga
3. Conservacin:10aos
Plasmacongeladofresco
1. Composicindelaunidad200ml

Albmina,globulinas,fibringeno,factoresdecoagulacin

2. Indicaciones

Dficitdecoagulacinespecficos

Expansindelvolumendeplasma

3. Conservacin

30C=12meses

Concentradodeplaquetas
1. Composicindeunidad50ml

Plaquetas6080%

2. Indicaciones

Trombocitopenias

Leucemiasagudas

Preoperatorio

3. Conservacin

22Cde3a5aos

Fraccionesplasmticas

1. Crioprecipitado10a20ml

ConcentradodelfactorVIIIfibringeno

IndicadoparalahemofiliatipoA

2. Seroalbmina50ml

Indicadaenhipovolemiasehipoproteinemias

3. Inmunoglobulinasinespecficas
4. Inmunoglobulinasespecficas
Grupossanguneos
1. Lasangreutilizadadebesercompatible.
2. Lapresenciadeunantgenoysuanticuerpoproducehemlisis.
3. SistemaAB0(4combinaciones)/SistemaRh(combinaciones).
4. Otrosgrupospocofrecuentes.
GRUPOS
A
B

HEMATES
AgA
B

PLASMA
AcB
A

%
44%
9%

SISTEMAAB0

AB
0

SISTEMARh

AyB

Rh+
Rh

AyB

PresenciadelAgD
PresenciadelAgC,D,E15%

5. SihaypresenciadeAgCyEyausenciadelD,debeconsiderarseRh+.
6. NohaypresenciadeAcenelplasmadeformanatural.
7. ElcomtacoentreRh+yRhpuedeproducirAcantiRhenelreceptor.
8. LosdonantesRh+slosanaRh+yreciben+y.
9. LosRhrecibendeysonsensiblesalcontactoconRh+
Tiposdetransfusiones
1. Homloga

Sangreprocedentedeotrapersona
1opcin:sangreisogrupo
2opcin:sangredegrupocompatible

Donanteuniversal=grupo0

Receptoruniversal=grupoAB+

2. Autlogaoautotransfusin

Sangredelpropiopaciente

Donacinelectivaprevia

Autotransfusinintraoperatoria(recuperacindelasprdidashemticas)

Donacindesangre
1. Voluntariaydesinteresada
2. Valoracinclnicadeldonante

Examenfsico,constantesvitales

Pruebasdelaboratorio

3. Edad:18a65aos
4. Peso>50Kg
5. Nmerodedonacionesanuales

Mujeres:3

Hombres:4

6. Intrvalodedonaciones:34meses

3%
44%

Causasqueimpidenladonacin
1. Deformapermanente:

Enfermedadesinfecciosasgraves:sida,hepatitis,paludismo,malaria

Enfermedadescrnicas.

Diabetesinsulinadependientes.

Ciertostiposdeprocesoscancerosos.

Drogodependientes.

2. Deformatemporal:

Embarazo,lactancia.

Enfermedadesrespiratoriasnogravesodermatolgicas.

Tratamientosfarmacolgicos.

Extraccindentaria.

Vacunasrecientes.

Estadosalrgicas.

Medidasgeneralesantesdeunatransfusin
1. Determinacindelgruposanguneo

Endonante

Enreceptor

2. Prioridaddelatransfusin:isogrupo
3. 2opcin:grupocompatible
4. Hacerpeticinalbancodesangre:programadoourgente
5. Realizacindepruebascruzadas

Extraermuestradesangrealpaciente

Hematesdonanteplasmareceptor

6. Conservacindelaunidaddesangre

Neverade1a6

EvitarfluctuacionesdeT

7. Manipulacincorrectadelhemoderivado
Transfusindehemoderivados.Cuidadosdeenfermera
1. Valoraralpaciente

Historiaclnica

Constantesvitales

Antecedentestransfusionales

2. Obtenerelpreparado30antesparaevitarhipotermia
3. Comprobarlaspruebascruzadas
4. Comprobarelproductoatransfundir

Identificarlosdatosdelproductoyunidad

Fechadecaducidad

Aspectodelpreparado
a) Color
b) Acmulosdeeritrocitos
c) Burbujasdeaire
d) Cuerposextraos

5. Documentarlatransfusin

Enelregistrocorrectosegnprotocolo

Registrarelnmerodeidentificacinelpreparado

6. Prepararelmaterialadecuado

SeleccionarelequipoEVcorrecto

EquipodesangreenYconfiltrodesangre

Soportedesueros

Materialgeneralparalavenopuncin

CatterEVdelcalibre18o19

Envasedesuerofisiolgico(NaClal0.9%)

UnidaddehemoderivadosTambiente:nuncacalentarconaguacaliente!!

Calentadordesangresiseprecisa

Seguirinstruccionesdemanejo

Equipodepresinsiseprecisa

Nosubirmsde300mmHg

Ajustarlapresinamedidaquesevacalabolsa

7. Informaralpaciente
8. Canalizarunavaperifrica

Venadebuencalibre

Agitarlabolsaconsuavidadsiessangrecompleta

Purgarelequipoconsuerofisiolgicofiltro

9. Prefundirlatransfusin

Segprotocolo

Lentamentealinicio

10. Ajustarelritmodeperfusinalos15minsinosepresentancomplicaciones
11. Controlarelestadodelpaciente

Constantesvitales

Signosysntomasdecomplicaciones

12. Mantenerunentornotranquilo
13. Documentarelprocedimientoporsisurgealgunacomplicacin
14. Siseinterrumpelatransfusin:

Comprobarquelabolsaestalmenosa1mporencimadelazona

Asegurarsedequelasangrecubreelfiltro

Agitarlabolsalentamente(siessangrecompleta)

Comprobarlalocalizacindelcatter

Abrirypasarunpocodesuerofisiolgico

Reiniciarlaperfusin

Complicacionestransfusionales
1. Reaccin hemoltica aguda: por perfusin de sangre incompatible; es la destruccin
eritrocitaria.
Manifestacionesclnicas:

Escalofrosyfiebre

Nuseasytemperatura

Taquicardia,taquipneaehipotensinarterial

Dolorlumbar

Dolortorcicoydisnea

Oliguria,hemoglobinuria

Complicaciones:

Colapsovascular

Insuficienciarenalaguda:shock

Coagulacinintravasculardiseminada

Parocardiorrespiratorio

Sobrecargacirculatoria

2. Sobrecargacirculatoriaporexcesodevolumendelquidos
Manifestacionesclnicas:

Ingurgitacinyugular

Tos,disnea

Congestinpulmonar

3. Reaccin febril no hemoltca: sensibilizacin a los leucocitos, plaquetas o protenas

plasmticasdeldonante.
Manifestacionesclnicas:

Escalofros,fiebre>aThabitual

Dolormuscular/lumbar

Cefalea,enrojecimeinto

Ansiedad

4. Reaccinalrgica
Manifestacionesclnicas:

Prurito/urticaria

Fiebre/escalofros

Nuseasyvmitos

Edemafacial/edemadelaringe

Reaccinanafilctica

5. Sepsisporcontaminacinbacteriana:portransfusincontaminada
Manifestacionesclnicas:

Iniciosbitodeescalofrosyfiebrealta

Nuseasyvmitos

Dolorabdominalydiarrea

Hipotensinarterialmarcadayshocksptico

Signosdeinsuficienciarenal

Otrascomplicacionestranfusionales
1. Asociadasatransfusionesmltiplesomasivas

Hipotermia

Hiperpotasemia

Hipercalemia

Tendenciaalashemorragias

Hemosiderosis

2. Complicacionestardas

Enfermedadesinfecciosas

Actuacionesdeenfermeraantecomplicacionestransfusionales
1. Interrumpirlatransfusindeinmediato.
2. Mantenerlavaendovenosa:perfusindemantenimientoconsuerofisiolgico.
3. Tranquilizaralpacienteyfamiliares.

4. Informaralmdico.
5. Valorarlagravedaddesignosysntomas.
6. Alinicio,todaslasreaccionesseconsiderangraves.
7. Controlarlasconstantesvitalescada15;conmsfrecuenciasegneltipodereacciny
gravedad.
8. Extraermuestradesangre:analtica.
9. Recogerla1muestradeorinaposttransfusin.
10. Administracindefrmacossegnpautamdica.
11. AdministracindeO2segnnecesidad.
12. Hacerbalancedelquidos:detectaroliguriayanuria.
13. Notificarelincidentealbancodesangre.
14. Guardaryenviaralbancodesangre:

Todaslasbolsas,inclusolasvacas

Equiposdesueroycatteres

15. Mantenerunestrechocontroldelpaciente.
16. Proporcionarmedidasdeseguridadyconfort.
17. Documentarlareaccintransfusional.

ELDOLOR
Esunaexperienciahumanauniversal.Unaexperienciaemocionaldesagradablequeseasocia
aunalesintisularactual/potencialyqueesdescritaentrminosequivalentesalaexistencia.
Lomsimportanteydifcilenrelacinalaayudaalapersonacondoloresaceptaryapreciar
que slo el enfermo puede sentirlo; la eficacia del tratamiento se puede valorar con la
informacindelenfermo.

Fases
1. Inicio:estmulofsicoy/omental

Irritantesqumicos

Isquemia

Traumatismos

Extremostrmicos

Factorespsquicos

2. Recepcin: nociorreptores, son las terminaciones perifricas de una neurona bipolar

situadaenlosgangliosraqudeos.Hay:
Nociorreptorescutneos:calidaddeldolor,localizacin,intensidad,duracin
Receptoresmusculares,articulares,viscerales,alveolares
3. Transmisin del estmulo doloroso: Teora de la especificidad: comunicacin directa
entre:
Estmulosreceptores
Vasnerviosas(mdulaespinal),cerebro
Setransmitepor2tiposdefibras:
Mielinizadas:dolorinicial
Nomielinizadas:dolorposterior
Teoradelcontroldecompuertaodebarrera(1965,MelzakyWall)

Proponequehayunmecanismoenlamdulaespinal(mecanismonervioso)quehacede
barrera.Losimpulsosprocedentesdefibrasperifricashacialoscentrosenceflicosque
aumentanodisminuyenlaintensidaddeldolor.
Fibrasgruesas:rpidas,cierranlabarrera.Dolorinmediatoeintenso.
Fibrasfinas:lentas,abrenlabarrera.Dolorduraderoypersistente.
Sedescubrieronlasendorfinas(1070),pptidosenelcerebrohumanoconpropiedades
narcticas.Bloqueanlatransmisindelasealdolorosa.

Inhibidaspordolorcrnico,estrsrecurrente,adiccionesaopiceosoalcohol

Estimuladas por dolor leve, estrs leve, ejercicio fsico, actividad sexual,
traumatismos,placebos
Factores:

Recuerdosdeexperienciasdolorosas
Sugestin
Ansiedad
Eldolorhadeserconsideradocomounasensacincambianteydinmicaenlaque
influyelapatologa,personalidadydeterminacinculturalesyambientales.
4. Percepcin: medianteimpulsos (receptores sensoriales) yestimulantes (sensacinde
dolor)
o

Umbral del dolor: intensidad mnima de estmulo que la persona refiere como
dolorosa

Toleranciaaldolor:intensidadmximadeestimulacinqueelsujetoescapazde
soportar

Factoresqueaumentanodisminuyenlapercepcindeldolor:

Zonasadyacentes
Tejidos lesionados que reaccionan a estmulos dolorosos adicionales de
intensidadmnima
Dolorintensoenunazona,aumentaelumbraldolorosoenotrazona
Emocionesagradablesdisminuyenlapercepcindedolor

5. Respuesta: los impulsos recibidos como dolorosos en el tlamo se transmiten a la

cortezacerebraldondesoninterpretadosporelpacientesegnexperienciasanteriores.
Lasrespuestaspuedenser:
Motorasinvoluntarias:actividadmuscularyesquelticarefleja
Motorasvoluntarias:caminar,apretar,rascar
SNautnomosimptico:adrenalina,aumentodepulso,HTA,respiracin
SNparasimptico:debilidad,nuseas,vmitos,lipotmia,hTA
Shock:bradicardia,palidez
Respuestapsquica:factoresemocionales,ansiedad,aumentodelasensacindel
dolor
Factoresfsicos:cansancio,saluddeficiente,disminucindelaresistenciaaldolory
control
Factoressocioculturales
Clasificacindeldolor
1. Agudo

Duracinlimitadadedas

Intensidaddemoderadaagrave

Puedetenerunacausaconocidaono

Cumplefuncionesbiolgicasimportantes

Funcinprotectora,evitaelestmulonocivo

Tratamientofarmacolgico:
o

Vaoraldeeleccinsiemprequesepueda

Vaintravenosa(VPLA)

Vaepidural

Vaintrarraqudea

Bloqueoparavertebral

Bloqueointrapleural

2. Crnico
Duracin>6meses
3. Tipodedolorespecfico

 Dolorsuperficial/profundo
Dolorvisceral/referido
Dolorpsicgeno(miembrofantasma)

Valoracindeldolor
1. Localizacinnoverbal
2. Intensidad:escalaanloga/visual
3. Calidad:cuestionariodeldolor
4. Inicio,duracin,variaciones,ritmos
5. Manerasdeexpresareldolor
6. Qualiviayquaumenta?
7. Efectosdeldolor
Intervencionesdeenfermera
1. Objetivos:

Eliminarodisminuirelestmuloquecausaeldolor

Aliviareldolor

Darayudaalaspersonasquepadecendolor

2. Tratamientoscomplementarios
a) Estimulacincutnea:masajesuperficial

Presin/masaje/vibracin

Caloryfrosuperficiales

Estimulacinelctricatranscutnea

Caractersticas:
o

Nocausanlesionesopresentanunriesgomuybajo

Estnfcilmentedisponibles

Necesitanpocaexperienciaparaserutilizadasdeformasegurayeficaz

Nosoncurativos,sonpaliativos;sehandeutilizaradecuadamente

b) Distraccin:centralaatencinenestmulosdiferentesalasensacindolorosa.

Aumentalatoleranciaaldolor

Aumentaelautocontrol

Disminuyelaintensidad

Msaceptablelacalidaddeldolor

Generadudassobreeldolor,peroalacabarsehadetenerencuentaquehay:
o

Aumentodeconcienciadeldolor

Cansancio

Irritabilidad

c) Relajacin: estado de bienestar en que no hay ansiedad ni tensin msculo

esqueltica.Caractersticasfisiolgicas:

DisminucindelconsumodeO2

DisminucindeFRyFC

DisminucindeTA

Aumentodeondas

d) Visualizacin:puedeserunmtodoparaladistraccinyproduceunaumentodela
tolerancia al dolor. Consigue relajacin y disminuye el sufrimiento asociado al
dolor.

Tratamientofarmacolgico
Paradoloragudoycncer:
1. Preventivo:llegarantesqueeldolor
2. Conseguirlamximaeficacia
3. Individualizareltratamiento
4. Analgesiacontroladaporelpaciente
Derechosdelenfermo
1. Decidirladuracineintensidaddeldolorquedeseasoportar
2. Estarinformadodetodoslosmtodosposiblesdecontroldeldolor

3. Tienequeocuparunodelosprimeroslugaresenlalistadeprioridadesalascurasdel
enfermo
4. Escogervivirconosindolor
Actitudescomunicadasporlaenfermeraalenfermoyfamilia
1. Mepreocupoporusted
2. Creoensudolor
3. Respetolaformaenquereaccionaustedaldolor
4. Deseodiscutirconustedelsignificadoquetieneeldolor
5. Deseoestarconustedaunquenopuedaayudarleacontrolarsudolor
6. Sinopuederelacionarseconmigo,buscaremosotrapersonaconquienleseamsfcil

SONDAJENASOGSTRICO
Introduccindeunasondapornariz/bocahastaelestmagoointestino.
Objetivo
1. Vaciarelcontenidogstrico
2. Hacerlavadosgstricos
3. Introducirmedicacinalaparatodigestivo
4. Obtenermuestrasdecontenidogstricoointestinal
5. Alimentarpacientes
6. Comprimirvasossangrantesdelesfagooestmago
Colocacindelasonda
1. Lavadodemanos
2. Colocacindeguantes
3. Informaralpacienteybuscarsucolaboracin
4. Sihayprtesis,retirarlas
5. Colocacindelenfermo
6. Medirlasonda(delanarizallbulodelaorejaydeallalapndicexifoides)

7. Lubricarlasonda
8. Insertarlasonda

Lugardeinsercin/direccin

Precaucin:tos/cianosis

9. Comprobarlaubicacindelasonda
10. Fijarlasonda
Mantenimiento
1. Limpiarorificiosnariz/boca
2. Mantenerlasondapermeable
Retiradadelasonda
1. Informar
2. Pinzar,aspiracin
SONDAJEVESICAL
Introduccindeunasondaatravsdelauretrahastalavejiga
Objetivo
1. Vaciarlavejigaencasoderetencinurinaria
2. Incontinenciaurinaria
3. Controlestrictodediuresis
4. Pruebasdiagnsticas
Tiposdesondasydesondajes
1. Nopermanente:

Rgidafemenina

Rgidamasculina:bequille

2. Permanente:Foley/FoleyAlcock(3lucesparalavadovesical)
Tiposdesistemasderecoleccin

Bolsasdediuresis

Estril

Vlvulaantirreflujo

Vlvuladevaciado

Procedimiento
1. Lavadodegenitaleshombre/mujer
2. Mximasmedidasdeasepsia
3. Alsondaje:campolimpio/camposucio/campoestril
4. Mximaesterilidadenelmomentodeinsercindelasonda
Registro/mantenimiento
1. Higienediaria
2. Mantenerlabolsabajoelniveldelavejiga
3. Mantenerelsistemacerrado