FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA

I. DATOS FILIACIN:
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado civil
Numero de hermanos
Lugar entre hermanos
Grado de Instruccin
Domicilio
Telfono

: F. CH. J.
: 23 aos
: Femenino.
: 13 de Mayo de 1992
: Lambayeque.
: Soltera.
:2
: 1/2
: Estudiante de Ing. Econmica.
: Indo amrica MZ D L 23.
: 978990278

Fecha de atencin
Entrevistador

: 03 de Septiembre del 2015

: Katherine M. Villanueva Secln.

II. OBSERVACIONES GENERALES:

Descripcin fsica de la evaluada:
La paciente de 1.75 cm de alto aproximadamente, de contextura delgada, tez
clara, cabello de color negro, rostro ligeramente redondo, cejas delineadas, ojos
pequeos de color negro, nariz respingada, boca pequea. Por otro lado, su
vestimenta era acorde a la estacin y temporada, demostrando cuidado y aseo
personal.
Observaciones de conducta durante el desarrollo de la entrevista:
Al momento de la entrevista la paciente mostr una postura encorvada de
hombros cados hacia delante con ambas manos juntas e inclinada; notndose
solloza, triste, cabizbaja, con tono de voz bajo y palabras entrecortadas,
quebrantando la voz por momentos debido al llanto; no obstante existieron
ocasiones en las que la entrevistada mostr una postura erguida; conforme iba
avanzando la entrevista su lenguaje era pausado y claro. As mismo mostr una
actitud de colaboracin e inters, esto se denot en las respuestas que brindaba
ante las interrogantes que se le planteaban, esta actitud se mantuvo hasta
finalizar la entrevista.
Descripcin fsica del medio ambiente:
La recopilacin de informacin se realiz en horas de la tarde, en un ambiente del
servicio psicolgico el cual estaba ambientado para la actividad que se iba a
realizar, contando con una iluminacin y ventilacin adecuada, no existi la
presencia de algn factor significativo que dificulte la entrega de la informacin por
parte del evaluado.
III. MOTIVO DE CONSULTA.

La paciente refiere no puedo alejarme de mi ex pareja

IV. PROBLEMA ACTUAL.
La paciente presenta dependencia emociona que consiste en sentimientos de
tristeza, e inferioridad, llanto contante, inapetencia, poco inters en sus
actividades diarias, celos. Esto viene manifestndose desde hace tres meses,
debido a que su expareja decidi terminar con la relacin. Como resultado de esta
situacin ella experimenta respuestas emocionales de tristeza que se reflejan en
decepcin hacia su ex pareja y hacia ella misma, as como ansiedad al pensar en
lo sucedido, respuestas cognitivas como pensamientos de desvalorizacin y de
culpa en torno a lo sucedido, respuestas conductuales como llanto y respuestas
fisiolgicas como dolor de cabeza y falta de energa. Esta situacin ha ido
aumentando ya que a pesar de haber terminado la relacin hace tres meces, aun
ellos seguan comunicndose y frecuentndose pues en anteriores oportunidades
ya haban terminado y retomado la relacin, pero actualmente es l quien ha
decidido alejarse de ella restringiendo cualquier tipo de comunicacin, ya que la
ruptura se dio de una forma muy problemtica, ocasionando en la paciente un
notable decaimiento no solo emocionalmente sino tambin en el rea acadmica,
no pudiendo concentrarse en clase y en lo social. Para poder solucionar su
problema ha decidido buscar ayuda psicolgica.
V. ANTECEDENTES
Familia disfuncional
Padres separados
Desde muy pequea sus padres se separaron, sintiendo el abandono
emocional de la figura paterna.
Tiene una imagen negativa hacia la figura paterna.
Escasa comunicacin familia.
Peleas y rupturas frecuentes en la relacin que tena con su ex pareja.
Dificultades en su relacin debido a que la familia de su ex pareja, al igual
que la de ella, estaban en desacuerdo con la relacin que tenan.
Presenta dificultades para la toma de decisiones, ya que necesitaba
constantemente contar con la aprobacin de su ex pareja.
Tiene dificultad para expresar sus opiniones cuando est en desacuerdo
con los dems, debido al temor que siente de perder a la otra persona.
VI. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS.
Observacin
Entrevista psicolgica
Test de milln
Inventario de cociente emocional de BarOn ICE
VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIN.

La evaluada presenta adecuada habilidad para identificar y definir los problemas

como tambin para generar e implementar potencialmente soluciones efectivas,
demostrndose a s misma como una persona que coopera, contribuye y que es
un miembro constructivo del grupo social, soportando eventos adversos,
situaciones estresantes, y fuertes emociones sin "desmoronarse", enfrentando
activa y positivamente el estrs, controlando sus emociones. As mismo necesita
mejorar la habilidad para mantener una actitud positiva a pesar de la adversidad y
los sentimientos negativos, as como comprenderse, aceptarse y respetarse a s
misma, aceptando sus aspectos positivos y negativos, como tambin sus
limitaciones y posibilidades. Sin embargo carece de habilidad para realizar un
ajuste adecuado de sus emociones, pensamientos y conductas a situaciones y
condiciones cambiantes, como tambin para divertirse y expresar sentimientos
positivos, autodirigirse, sentirse segura de s misma en sus pensamientos,
acciones y ser independiente emocionalmente para tomar sus decisiones, as
como percatarse, comprender y apreciar los sentimientos de los dems.
Por otro lado la paciente en el test de personalidad suele presentarse ante los
dems como una persona sobria, sencilla y cumplidora; es reticente a buscar
experiencias gratificantes y no disfruta de la vida. En cuanto a sus relaciones
interpersonales, se distancia de quienes le apoyan y se relaciona con quien puede
sacrificarse y ser servil; permite a los otros que la traten mal o se aprovechen de
ella. Su imagen de s misma es desmerecedora, pues se humilla, busca
caractersticas poco favorables de s misma y cree que merece ser avergonzada,
humillada y despreciada por los dems. Tambin evita las responsabilidades
adultas buscando ayuda y gua en los dems, es dcil y pasiva. Necesita
seguridad y consejos excesivos; se subordina a una figura ms fuerte que le
proporcione cuidado, sin la cual se siente sola e indefensa de forma ansiosa. Rara
vez est en desacuerdo con los dems, es fcil de convencer, confiada y crdula.
VIII. VALORACIN DIAGNSTICA.
Diagnostico Multiaxial.
EJE I: F34.1 Rasgos de Trastorno Distmico
EJE II: F60.31 Trastorno de la personalidad por dependencia.
EJE III: Z03.2 Ninguno
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (separacin de la pareja)
EJE V: EAG: 51 - 60 (Inicial)
Diagnostico funcional.

J. F. CH. De 23 aos de edad, de sexo femenino, se present como una persona

de temperamento melanclico, rindindose ante cualquier obstculo, sin tener
sentido alguno para ella sus actividades cotidianas ya que el terminar con su
pareja, significa para ella el estar sola. Pertenece a una familia disfuncional en
donde sus padres estn separados, presentando escasa comunicacin con los
miembros de su familia.
IX. PRONOSTICO
Si la evaluada continua un proceso de tratamiento, con la continuidad y una
revisin de su dificultad la cual incide en ayudarla y apoyarla en la comprensin y
manejo de su problema, el cual por lo ya sealado, en donde la paciente viva su
proceso de duelo, en donde pueda cerrar el crculo emocional con la pareja,
lograra una mejora significativa en su estado emocional. Sin embargo si la
evaluada no continua un proceso de tratamiento no podr contra restar el
problema que lo aqueja, ya que este podra intensificarse.

ANAMNESIS
I. DATOS DE GENERALES:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Nmero de hermanos
Lugar entre hermanos
Domicilio Actual
Telfono
Grado de Instruccin
Estado Civil
Lugar de entrevista
Fechas de atenciones
Entrevistador

: F. CH. J.
: 23 aos
: Femenino
: Lambayeque.
: 13 de Mayo del 1992
:2
: 1/2
: Indo amrica MZ D L 23.
: 978990278
: Estudiante de Ing. Econmica.
: Soltera
: Servicio Psicolgico USS
: 10/09/15
: Villanueva Secln Katherine.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

La paciente refiere no puedo alejarme de mi ex pareja
III. PROBLEMA ACTUAL.
La paciente presenta dependencia emociona que consiste en sentimientos de
tristeza, e inferioridad, llanto contante, inapetencia, poco inters en sus
actividades diarias, celos. Esto viene manifestndose desde hace tres meses,
debido a que su expareja decidi terminar con la relacin. Como resultado de esta
situacin ella experimenta respuestas emocionales de tristeza que se reflejan en
decepcin hacia su ex pareja y hacia ella misma, as como ansiedad al pensar en
lo sucedido, respuestas cognitivas como pensamientos de desvalorizacin y de
culpa en torno a lo sucedido, respuestas conductuales como llanto y respuestas
fisiolgicas como dolor de cabeza y falta de energa. Esta situacin ha ido
aumentando ya que a pesar de haber terminado la relacin hace tres meces, aun
ellos seguan comunicndose y frecuentndose pues en anteriores oportunidades
ya haban terminado y retomado la relacin, pero actualmente es l quien ha
decidido alejarse de ella restringiendo cualquier tipo de comunicacin, ya que la
ruptura se dio de una forma muy problemtica, ocasionando en la paciente un
notable decaimiento no solo emocionalmente sino tambin en el rea acadmica,
no pudiendo concentrarse en clase y en lo social. Para poder solucionar su
problema ha decidido buscar ayuda psicolgica.
IV. HISTORIA FAMILIAR.
La paciente es natural de Lambayeque, seala que hasta los 6 aos de edad vivi
con sus padres, en un hogar donde exista constantes discusiones, peleas,
insultos e infidelidad, motivo por el cual sus padres se separaron, actualmente

vive solo con su madre y su hermana, su padre es una persona conflictiva el cual
tiene una relacin distante con la paciente, ya que manifiesta que ella no puede
expresar opinin alguna sin que la desacredite y desvalorice. Su madre de 49
aos de edad es una persona tranquila que mantiene una relacin con cierta
comunicacin con la evaluada, ya que manifiesta que no le cuenta sus problemas
por el temor de que la juzgue por la relacin tormentos a que ha estado llevando.
V. NIEZ
Recuerda que ha sido criada con cario, por su abuela, seala tambin que en su
niez lo que ms resalta son los constantes discusiones que tenan sus padres ya
que l siempre llegaba hebreo a insultar a la madre de la paciente manifestando
que desde aquel momento le tena temor a su padre, indica que le gustaba jugar y
pasear con sus amigos.
VI.EDUCACION
A la edad de 5 aos empez su vida escolar culminndola a los 16 aos de edad
los cuales no tuvo ningn tipo de inconvenientes y se adapt con facilidad, en la
actualidad estudia Ing. Econmica en la Universidad Seor de Sipan.
VII.TRABAJO
La evaluada ha trabajado en empleos eventuales ya que solo lo hace en tiempo
de vacaciones, por motivos de estudio, sealando que cuando era adolescente no
trabajaba.
VIII.CAMBIOS DE RESIDENCIA
La evaluada comenta que no ha tenido cambiado de domicilio en la actualidad.
IX.ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
La evaluada menciona a ver sido una persona sana sin ningn tipo de
enfermedades.
X. VIDA SEXUAL
En lo referente a su sexualidad menciona haber tenido conocimiento de los
mismos en el colegio en el nivel secundario, por medio de sus profesores,
teniendo su primera relacin coital a los 19 aos de edad, con su expareja
Actualmente est saliendo de una relacin conflictiva en donde mantena
relaciones coitales con su expareja, dicha relacin la ha dejado devastada ya que
tenan 4 aos de relacin y teniendo una visa sexual activa.
XI.HABITOS E INTERESES
La evaluada menciona gustarle leer, escribir cartas, escuchar msica en su cuarto,
ver tv, salir con sus compaeros de clase, actualmente le gusta escribir canciones
en un diario

.
XII.ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
La evaluada refiere querer a su familia, pero no comprender a los miembros de
ella, ya que no estn de acuerdo con la relacin que tena con su expareja,
sintindose triste cuando recuerda todo lo que su madre le deca acerca de su ex
pareja. Llenndola de inseguridad, ansiedad y desesperacin.
XIII.ACTITUD FRENTE LA ENFERMEDAD
La paciente comenta estar preocupada por su problema asistiendo al servicio
psicolgico para poder mejorar, y alejarse de su ex pareja, mantenindose en esa
postura, ya que con anterioridad haba intentado romper la relacin pero al final
siempre terminaba por regresar con l.
XIV.SUEOS
En lo que refiere a sueos menciona que no puede dormir bien, que en algunas
ocasiones se desvela pensando acerca de los problemas que tena con su ex
pareja.

EXAMEN MENTAL
I.
DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
: F. CH. J.
Edad
: 23 aos
Sexo
: Femenino
Lugar de nacimiento
: Lambayeque.
Fecha de nacimiento
: 13 de Mayo del 1992
Nmero de hermanos
:2
Lugar entre hermanos
: 1/2
Domicilio Actual
: Indo amrica MZ D L 23.
Telfono
: 978990278
Grado de Instruccin
: Estudiante de Ing. Econmica.
Estado Civil
: Soltera
Lugar de entrevista
: Servicio Psicolgico USS
Fechas de atenciones
: 10/09/15
Entrevistador
: Villanueva Secln Katherine.
II.

DESCRIPCIN GENERAL

A. Apariencia
La paciente de 23 aos de edad, es de contextura delgada, de 1.75 cm de alto
aproximadamente, tez clara, cabello de color negro, rostro ligeramente redondo,
cejas delineadas, ojos pequeos de color negro, nariz respingada, boca pequea.
Su apariencia es concordante con su edad cronolgica. La vestimenta de la
paciente es de acuerdo a la ocasin y temporada, presentaba las manos limpias,
con uas recortadas; detalles que en su conjunto denotaban una higiene corporal
adecuada, pulcritud.
B. Comportamiento Actividad Motora
La paciente mostr inters desde el inicio de la entrevista, as se logr empatizar
con ella, su postura fue erguida, tensa, reflejando emocionales de tristeza que se
reflejan en decepcin hacia su ex pareja y hacia ella misma, as como ansiedad al
pensar

en

lo

sucedido,

respuestas

cognitivas

como

pensamientos

de

desvalorizacin y de culpa en torno a lo sucedido, respuestas conductuales como

llanto, ira y respuestas fisiolgicas como dolor de cabeza y falta de energa, con
tono de voz bajo y palabras entrecortadas, conforme iba avanzando la entrevista
su lenguaje era pausado y claro. As mismo mostr una actitud de colaboracin e
inters, esto se denot en las respuestas que brindaba ante las interrogantes que
se le planteaban, esta actitud se mantuvo hasta finalizar la entrevista.
C. Actitud hacia el Examinador
La paciente se mostr atenta, colaboradora e interesada en la realizacin de la
evaluacin, evidenciando un estado de nimo tranquilo, acorde a lo expresado, de
tal modo se estableci un adecuado rapport.
II. HUMOR Y AFECTO

A. Humor
La paciente se presenta tristeza, preocupacin, melanclica y descontenta de s
misma, vulnerable, no le resulta fcil entrar en relacin con el prjimo y cae con
frecuencia en la soledad, se resigna de antemano a lo que sin embargo podran
evitar.
B. Afecto
La evaluada mostr poseer un afecto normal, dado que existe una respuesta
emocional que le permite manifestar su expresividad.
C. Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe
coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son
una expresin adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo
a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era
adecuado, se le observ adems una adecuada ilacin de ideas y un cambio
frecuente de tpicos relacionados a los distintos contenidos de la conversacin.
IV. ALTERACIONES SENSO PERCEPTIVAS
La paciente no ha tenido experiencias donde se haya alterado su percepcin
sensorial y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems
responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los trminos
utilizados y su pensamiento es lgico, aunque presenta algunas ideas equivocas
sobre su persona producto de su estado de nimo.
VI.SENSORIO Y COGNICIN
A. Nivel de Conciencia y alerta
La paciente se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de
mantener una conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se
le formulan.
B. Orientacin
La paciente se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra,
responde de una manera muy espontnea y acertada frente a preguntas muy

sencillas, como por ejemplo cul es su nombre, edad, el que da estamos y el

lugar en el que se encuentra.
C. Memoria
La paciente responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando
es su cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales
acerca de su niez;

juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos

recientes por ejemplo los hechos ms relevantes que estn sucediendo en su

vida.
D. Concentracin y Atencin
La paciente, posee adecuada concentracin y atencin dado que en la evaluacin
realizo y culmino satisfactoriamente las preguntas propuestas y tareas
designadas.
E. Capacidad de Lectura y Escritura
La paciente es capaz de leer y escribir adecuadamente.
F. Habilidad Visoespacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
G. Pensamiento Abstracto
La paciente refleja la capacidad de expresar conceptos y generalizar, dado que
posee habilidad para manejar conceptos e ideas, as mismo explica
similitudes entre los

las

objetos, comprende el significado de frases propuestas,

generando respuestas concretas.

H. Consolidacin de la Informacin e Inteligencia
La paciente presenta un buen vocabulario, maneja conceptos complejos,
descartando as la presencia de deterioro cognitivo. Estos elementos se
correlacionan con su nivel educativo, por lo que se induce un buen nivel de
inteligencia.
VII.CONTROL DE IMPULSOS
La paciente es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna
dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de
personalidad
VIII.JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de
su situacin y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones
IX. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD
La paciente presenta una ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda,
pudiendo predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

X. FIABILIDAD
La fiabilidad del individuo en cuestin es adecuada, dado a que expresa
abiertamente su problema, con un discurso claro y preciso al formulrsele las
preguntas en la examinacin de sus condiciones mentales.