Aborto.

Etimolgicamente haremos mencin del origen de la palabra la cual se divide en

dos: a: sin; orto: nacimiento. Hace referencia a la suspensin del embarazo con la
respectiva muerte del producto. La definicin de aborto establecida por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la expulsin o extraccin de un feto o
embrin, de su madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio
corresponde aproximadamente a 20 semanas de gestacin.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), calcula que en todo el mundo mueren
cada ao alrededor de 500.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo.
Una alta proporcin de esas defunciones son atribuibles a complicaciones del
aborto. El 98% de esa mortalidad materna se produce en los pases en desarrollo,
donde el riesgo de fallecimiento relacionado con la gestacin durante la vida de la
mujer se ve agravado por el alto nmero de embarazos de cada una de ellas, as
como por las condiciones socioeconmicas imperantes y por la escasa
disponibilidad de servicios de atencin materna en esos pases (OMS, 1991).
El aborto espontneo es una de las complicaciones ms comunes del embarazo
ya que cerca del 15 % de los embarazos clnicamente reconocidos y 30% de los
embarazos detectados por pruebas bioqumicas terminan en aborto espontneo.
Las principales causas de aborto espontneo son anomalas genticas o del
desarrollo del feto. Otras causas incluyen trombofilias, incompetencia cervical,
infecciones y alteraciones endocrinas, factores anatmicos y del sistema
inmunolgico.
Para su estudio podemos clasificarlo de la siguiente manera:
1. Aborto espontaneo.

Es la complicacin ms comn del embarazo, y una de cada cuatro mujeres

embarazadas experimenta la prdida del fruto de la gestacin. La mayora son
prdidas tempranas que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin. Las
prdidas tardas son mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de
los embarazos. Un estudio observacional prospectivo de 200 mujeres encontr
una tasa de aborto espontneo en el 31% de las mujeres, durante el primer
trimestre.
Sin embargo, se desconoce el nmero de mujeres que presentan un aborto
espontneo en su casa y que puede confundirse con una alteracin del ciclo
menstrual que no tiene implicaciones clnicas o requiere de asistencia mdica.

2. Aborto recurrente.

Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espontneos recurrentes es variable segn la definicin utilizada: es decir si se
consideran dos o si se consideran tres o ms prdidas consecutivas de la
gestacin. Cuando se evala como la prdida de tres o ms embarazos
consecutivos, alcanza una incidencia del 1%. Si se ampla la definicin a la
prdida de dos o ms embarazos consecutivos, la incidencia supera el 3%
de todas las parejas. El aborto recurrente implica la bsqueda activa y
sistemtica de una causa subyacente. Sin embargo, es probable que no se
encuentre ninguna causa aparente o que estas las causas encontradas
sean frecuentes tambin en mujeres con aborto espontneo.
Causas:
Los abortos espontneos y recurrentes pueden deberse a causas
cromosmicas, endocrinas, anomalas autoinmunes y trombticas,
fibromatosis uterina, infecciones, radiacin, tabaquismo y alcohol, Las
causas ms importantes de las prdidas gestacionales espontneas
reconocidas clnicamente son las anomalas cromosmicas. Al menos el
50% de las prdidas se deben a esta causa, pudiendo ser la frecuencia
incluso mayor. Entre ellas encontramos las trisomas 13, 18 y 21,
monosoma X y polisomas de los cromosomas sexuales. Las trisomas
autosmicas son la mayor causa de los cariotipos anormales en abortos
espontneos. Se han observado trisomas en todos los cromosomas,
excepto en el cromosoma 1. La trisoma ms frecuente es la del
cromosoma 16. La mayora de trisomas tienen relacin con la edad
materna, pero el efecto es variable segn el cromosoma afectado.
De acuerdo a la presentacin clnica podemos clasificarlo en:
1. Amenaza de aborto: Se presenta como sangrado genital o una
hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico
leve o moderado y crvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones
cervicales y presencia de un embrin vivo dentro de la cavidad
intrauterina. Hasta el 50% de las amenazas de aborto pueden seguir su
curso hacia aborto a pesar de las medidas teraputicas que se
establezcan. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben
realizar las siguientes actividades: reposo absoluto por 48 horas, manejo
analgsico, evitar la actividad sexual, hacer tratamiento mdico de la
causa y las enfermedades asociadas. Sin embargo, debe definirse el
pronstico del embarazo, y para esto se utiliza el ultrasonido, con el fin
de evidenciar la vitalidad embrionaria, la implantacin del saco o la
presencia de sangrado y se debe realizar control clnico a las 48 horas o

antes si aumentan los signos o sntomas. Si tras el seguimiento clnico y

por ultrasonido no se detecta un embrin vivo intrauterino, debe darse
tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
2. Aborto retenido: Corresponde al aborto caracterizado por la retencin,
en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el
embarazo anembrionico) o la detencin de la progresin normal del
embarazo. En este caso, el embrin muere pero no es expulsado.
3. Aborto incompleto: o se define como la expulsin parcial de los
productos de la gestacin. Se caracteriza por sangrado profuso,
modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios, lo
cual incluye la prdida de lquido amnitico. En el ultrasonido de abortos
tempranos se observan imgenes irregulares de ecogenicicidad mixta
en la cavidad endometrial. El manejo puede ser de corta estancia
(horas), dependiendo de las condiciones de la paciente y la edad
gestacional a la que se presenta. Una vez reunidas las condiciones
apropiadas de estabilidad hemodinmica, madurez cervical y nivel
adecuado de atencin, se debe realizar la evacuacin uterina
4. Aborto completo: Es el que cursa con la expulsin completa del feto,
placenta y membranas. Se debe confirmar la expulsin total de los
productos de la gestacin. Se presenta como un sangrado abundante y
dolor tipo clico, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor,
aunque puede persistir sangrado escaso durante algn tiempo. Se
requiere solicitar un ultrasonido transvaginal para establecer la
desaparicin del embarazo intrauterino previamente visualizado y que la
cavidad uterina se encuentre libre de restos ovulares o partes fetales.
Una vez confirmado el diagnstico y la necesidad de realizar la
evacuacin uterina, se cuenta con diferentes alternativas para lograr
esta meta: el manejo quirrgico, el manejo mdico y la opcin de
manejo expectante. Debe seleccionarse adecuadamente el manejo
segn las caractersticas de la paciente, la edad gestacional, las
condiciones clnicas y los recursos de cada institucin, incluyendo la
posibilidad de realizar cada una de las opciones de manejo, junto con el
seguimiento y el tratamiento de las posibles complicaciones en cada una
de ellas.
Manejo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas implican la dilatacin del
crvix uterino y luego la evacuacin, bien con el raspado de la cavidad
(legrado cortante), la aspiracin del contenido uterino con mtodos
manuales (jeringa o cnula de Karman) o aspiradores al vaco
elctricos, o la combinacin de legrado cortante con aspiracin.

Manejo medico: El manejo mdico del aborto retenido e incompleto es

aceptable y efectivo para el tratamiento de los abortos ocurridos antes
de la semana 10 de gestacin (11-13) El manejo mdico evita los
riesgos de la ciruga y la anestesia general o local y aumenta la
sensacin de estar en control de la situacin, por lo cual muchas
mujeres lo prefirieren. El manejo tiene tasa de xito entre 70-96%
relacionado con el diagnstico inicial de aborto incompleto, dosis altas
de anlogos de prostaglandinas y uso por va vaginal.
Desde el punto de vista legal debemos mencionar lo contenido en el Cdigo
Penal, en donde se da la definicin legal de aborto indicando que es la muerte del
producto de la concepcin en cualquier momento de la preez.
La norma jurdica adems hace una clasificacin legal indicando que el aborto
procurado es aquel en que la mujer causare su aborto o consintiere en que otra
persona se lo cause.
En cuanto al aborto con o sin consentimiento expresa nicamente la pena para la
comisin de este delito.
Continua indicando la norma jurdica que si a
consecuencia del aborto o de las maniobras practicadas en su intento resultare la
muerte de la mujer, la persona responsable ser sancionado con prisin
denominndolo con Aborto calificado.
Si este fuera practicado por un mdico, consentido, con un diagnostico avalado
por un segundo medico con la nica finalidad de evitar un peligro para la vida de la
madre.
Cuando por actos de violencia se ocasionare el aborto sin propsito de causarlo
ser catalogado como aborto preterintencional.
El cdigo penal hace mencin a la tentativa y al aborto culposo asi como a la
agravacin especifica.
Embarazo, diagnostico, edad gestacional.
Nadie duda del beneficio que reporta diagnosticar tempranamente la existencia y
el tiempo de una gestacin; elementos sobre los cuales se sustentarn futuras
decisiones. en dependencia de la poca del embarazo en que se encuentre la
mujer. Con todo que la imagenologa obsttrica facilita precisar con bastante
aproximacin estos aspectos desde etapas muy precoces de la gravidez, de
manera creciente se abusa de este recurso sin al menos haberle practicado
previamente un examen ginecolgico a la presunta gestante.

En el preciso instante en el que una mujer se presenta ante un mdico de familia

con un retraso de su menstruacin y la expectativa de conocer si est realmente
embarazada para dar inicio a la atencin prenatal, este profesional de la salud
debe comportarse como obstetra, y por tanto, explorarle ginecolgicamente
mediante el tacto vaginal.
El tacto vaginal (bimanual o combinado) constituye la exploracin ginecobstetricia
por excelencia. A travs de l se puede obtener una gran cantidad de datos
clnicos, es una maniobra muy valiosa para establecer el diagnstico de alguna
enfermedad in situ y de su ejecucin depender en innumerables oportunidades la
deteccin de procesos morbosos, muchas veces asintomticos.
Segn se describe en los manuales y tratados cientficos, el tero est situado en
el centro de la cavidad pelviana, aproximadamente equidistante de la snfisis del
pubis y de la excavacin sacra. Se trata de un rgano piriforme de vrtice inferior,
cuya cima constituye su fondo. En la mujer adulta tiene una longitud promedio de
6,5 cm.
La forma del hocico de tenca es muy variable: en la nulpara resulta ms chico y
cnico, con un orificio externo similar a una fosita, del tamao de un guisante
pequeo con bordes ntidos. En la mujer que ha parido, suele ser ms ancho y
grueso; y los pequeos desgarros que ocasiona el primer parto transforman su
orificio externo en una hendidura transversal con 2 labios: uno anterior y otro
posterior.
La primera precaucin que debe tomarse, es vencer el temor y la reaccin
nerviosa natural de la mujer. Para ello deviene esencial proceder con delicadeza,
sin movimientos bruscos, y aconsejando a la paciente que respire tranquilamente
y con profundidad. Cuando est calmada y relajada, podr comenzarse la
exploracin bimanual.
Diagnstico.
Las alteraciones endocrinas que acontecen durante la gestacin como resultado
de la presencia del huevo y su desarrollo ulterior, determinan un nmero de
transformaciones en el organismo femenino, que afectan en primer lugar a las
estructuras genitales.
Se admite que el principio biolgico de la preez coincide con la unin de los
gametos de ambos progenitores; pero en relacin con el organismo de la futura

madre, las modificaciones gravdicas solo comenzarn despus de la nidacin del

huevo en la decidua.
El diagnstico del embarazo se fundamenta en estos cambios, los cuales
adquieren distinta connotacin: unos sugieren posibilidad (signos inciertos,
dudosos, o de presuncin), otros expresan probabilidad y unos terceros indican
certeza. 13 Durante la primera mitad de la gestacin, el diagnstico clnico se
realiza a partir de los signos presumibles y probables. Entre los de presuncin
sobresale la suspensin del ciclo menstrual; eventualidad que alcanza su mayor
vala cuando la mujer tiene reglas normales, no ha utilizado mtodos
contraceptivos hormonales durante los ltimos 3 meses ni posee antecedentes de
legrados uterinos o regulaciones menstruales recientes.
La amenorrea gravdica es constante; sin embargo, pueden ocurrir prdidas
sanguneas en los primeros meses de la gestacin, capaces de conducir a errores
de interpretacin, muy especialmente la hemorragia de implantacin que coincide
con la fecha en que debera aparecer la menstruacin.
Otros sangrados causantes de error estn dados por amenaza de aborto y
existencia de plipos, lceras o erosiones cervicales. Ms an, en oportunidades
extremadamente raras, la preez puede evolucionar con la presencia de escasas
prdidas sanguneas durante todos los meses, como consecuencia de pequeos
desprendimientos placentarios.
Algunas manifestaciones dadas por el desequilibrio neurovegetativo con
predominio vagal, tales como hipersecrecin de saliva, nuseas y a veces vmitos
matutinos, son casi constantes en el transcurso de los 2 3 primeros meses del
embarazo. Tambin resultan muy frecuentes los vrtigos, la disminucin o prdida
del apetito y la atraccin por algunas comidas especiales (incluso repugnantes),
que no haban sido apetecidas antes por la mujer.
El incremento de volumen, la turgencia y la sensibilidad de las mamas. Como
consecuencia de la hiperemia creciente que ocurre desde las etapas iniciales del
embarazo, es factible observar cambios en la coloracin de la vulva y vagina, que
de un color rosado se torna purpreo (signo de Chadwik). Igualmente, la vagina
deviene ms distensible y su superficie se percibe aterciopelada a la tactacin por
el aumento de sus rugosidades.
Por otro lado, los signos de probabilidad se fundamentan en las modificaciones
que experimenta el tero gravdico en cuanto a su tamao, forma y consistencia.

Al estar ocupada la cavidad uterina, el cuerpo de la vscera experimenta un

aumento de volumen que inicialmente ocurre en sentido anteroposterior; y ms
tarde, en sentido transversal. Este incremento del tamao determina cambios en
su forma, de manera que de piriforme se torna redondeado o asimtrico. Otro
signo signo de probabilidad ms importantes figuran el aumento de volumen del
cuerpo uterino y su consistencia blanda.
Entre los signos de certeza podemos mencionar hallazgos positivos radiolgicos,
frecuencia cardiaca fetal, y pruebas de laboratorio positivas.
Edad gestacional.
Una vez el diagnosticado el embarazo, el reto es tratar de precisar la edad
gestacional. Pero determinar sta tropieza con dificultades invencibles. Para los
bilogos la gestacin comienza en el momento mismo de la fecundacin, en tanto
que la implantacin del vulo fecundado en la mucosa uterina se designa muchas
veces como su inicio. Identificar estos momentos con exactitud absoluta es hasta
ahora imposible.
Desde Hipcrates (460-377? ) hasta Ngele (1777-1851) y sobre la base de
innumerables observaciones clnicas se ha determinado que desde el momento en
que se inicia el ltimo perodo menstrual hasta la fecha del parto, transcurren por
trmino medio 280 das, igual a 40 semanas, a 9 meses solares (de calendario) y
a 10 lunares (28 das cada uno).
Fecha probable de parto.
La duracin media del embarazo (como todos los parmetros biolgicos) est
sometida a diversos factores y no tiene una exactitud matemtica; por ende, no
resultan nada raro que incluso en una misma mujer, en diferentes embarazos el
parto se presente antes o despus del trmino calculado, por lo dems con el
nacimiento de recin nacidos saludables y maduros. 1 Estas estimaciones no
tienen ms que un valor aproximado y estn sujetas a variaciones, siempre y
cuando no se trate de una mujer perfectamente reglada, y aun as, segn sea el
ritmo habitual de los ciclos menstruales de cada fmina.
A pesar de que ningn signo permite concluir sobre la edad inequvoca del
embarazo, la concordancia existente entre los antecedentes (inicio de la ltima
menstruacin, percepcin de los primeros movimientos activos y otros) y lo que
informa el examen fsico (volumen del tero, desarrollo del feto), sirve para

establecerla con relativa aproximacin y deducir la fecha aproximada en la que

ocurrir el parto.
Muerte del recin nacido.
La atencin de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para
diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicacin que se pueda
presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madre hijo; por
esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones
que llevan a un recin nacido a sufrir anoxemia/hipoxia (asfixia) perinatal.
A pesar de los grandes avances en la tecnologa de monitoreo fetal y del
conocimiento adquirido en las ltimas dcadas sobre las patologas fetales y
neonatales, la asfixia perinatal, o ms correctamente la encefalopata hipxico
isqumica, permanece como una condicin seria, causante de mortalidad y
morbilidad significativa, as como de discapacidades a largo plazo, con necesidad
de seguimiento y rehabilitacin con equipos humanos especializados y
coordinados, lo que genera altos costos econmicos y sociales, principalmente a
pases en va de desarrollo, dada su mayor incidencia.
La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresin producida al feto o al
recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de
una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e
hipercapnia con acidosis metablica significativa. Un tercio de toda la mortalidad
global infantil en los menores de cinco aos corresponde a muertes durante el
perodo neonatal.
La lesin cerebral secundaria, causada por la encefalopata hipxico-isqumica,
ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurolgica y
mortalidad en la niez por ms de 100 aos. En sus primeras monografas, Little
(1861) atribuye esta condicin a la prematurez y a dificultades mecnicas durante
el parto; ms tarde Freud (1897) especula que la parlisis cerebral puede surgir
como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo.

En la investigacion forense existen diferentes elementos que indicaran si el recien

nacido vivio.
Docimasia pulmonar hidrostatica. Despues de hacer su primera inspiracion y
cuando realiza la primera espiracion el recien nacido lanza su primer llanto que
es mas fuerte en relacion a la cantidad de aire inspirado. Esta accion tiene efectos
fisiologicas en los alveolos pulmonares, produciendo una extension o aumento en
el tamao de los pulmones en relacion al que tenian dentro de la cavidad uterina.
La docimasia pulmonar hidrostatica tiene como base la disminucion del peso
especifico del pulmon que ha respirado, la entrada de aire a los alveolos hace que
su densidad disminuya haciendo que estos floten en el agua.
La docimasia consta de cuatro tiempos:
1. Se retira el bloque respiratorio completo y se coloca en agua, si este flota se
debe concluir que el recien nacido respiro, por lo tanto si vivio. En caso
contrario el bloque se hunidara concluyendose que el feto nunca respiro y
por ende nacio muerto.
2. Seccionar un solo pulmon y colocarlo en agua,de igual manera que el
numeral anterior las conclusiones son identicas.
3. Seccionar una parte de pulmon y comprimirlo bajo el agua, si deja escapar
burbujas o se forma una capa fina de espuma rosada en la superficie del
agua se concluira que el recien nacido respiro.
4. Se aprieta una seccion del pulmon seccionado y se coloca en agua, si este
flota la conclusion es de que el recien nacido respiro.
Docimasia del aparato digestivo. Despues de varias inspiraciones y espiraciones
el aire llega al estomago y al intestino el cual se mezcla con el moco gastrico y con
el meconio. La prueba consiste en ligar dos extremos del aparato digestivo a

investigar luego seccionarlos y colocarlos en agua; si esta seccion flota se

concluira que el recien nacido respiro.
Docimasia histologica. El estudio microscopico es el que proporcionara la
conclusion con fundamento anatomo patologico. El cual deberia incluirse en el
dictamen pericial final. Este estudio nos demostrara la presencia de los cambios
fisiologicos a nivel alveolar de un pulmon con aire inspirado.

Necropsia.
Se debe sealar: talla, peso edad del feto, sexo, tiempo de fallecido y causa de la
muerte.
La forma en que se realizara es similar a la realizada en los adultos, con cienrtas
particularidades que deben anotarse: diametro cefalico, longitud y caracteristicas
del cordon umbilical.