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INTRODUCCIN
abordar este tema tendremos que revertir
el punto de vista neuroclnico utilizado en el
anlisis de las etiologas, clnica, evaluacin y
clasificaciones de las apraxias en el adulto.
Praxia (del griego prxis = accin) es, etimolgicamente, el hacer o realizar una accin. sta debe
cumplirse con ciertos requisitos: ser coordinada, intencional, y tener una secuencia ordenada en los movimientos que la componen.
La problemtica de las alteraciones prxicas (esto
es, de las dispraxias o apraxias) es un asunto muy
controvertido, tanto en lo referente a cmo denominarlas, como en lo concerniente a la implcita necesidad de la integridad de otras mltiples funciones
esenciales (gnsicas, motoras, sensitivas) para su
adecuada produccin. Segn muchos autores, el trmino dispraxia es el de mayor aceptacin para caracterizar al sndrome, ya que en s engloba en lo
general a la serie de perturbaciones prxicas en l
presentes. La dispraxia es un disturbio de la actividad
gestual en individuos cuyo aparato de ejecucin motriz est intacto, denotando por ende una cierta
independencia de los desrdenes motores e intelectuales. Esta autonoma no es rgida y no puede ser
vista como algo totalmente aparte del proceso. Para
Ch. G. Macedo de Lima (1979), dispraxia sera la incapacidad de ejecutar la expresin del pensamiento.
Si bien la nocin de lo que es una apraxia/dispraxia
no vara entre la realidad de un adulto y la de un
infante o un nio, su conceptualizacin patognica y
ARA
PRAXIAS Y APRENDIZAJE
Por las razones antedichas, el abordaje de las apraxias/dispraxias en la infancia y en la niez debe hacerse desde el contexto general de las discapacidades del
aprendizaje humano. Desde hace ya mucho tiempo
es nuestro criterio ampliar la nocin de aprendizaje
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ORIGINALES
ms all de sus connotaciones comnmente generalizadas en cuanto referidas a lo que ocurre en la escolaridad. De ah que enfaticemos en la necesidad de tomar el concepto de aprendizaje como equivalente (al
menos en una gran medida) al de adaptacin (O. L.
Schrager, 1980). Esto es: como los procesos que ocurren dentro del organismo del individuo, particularmente dentro de su sistema nervioso, que le facilitan
la interpretacin del medio ambiente y le facilitan la
correcta y apropiada produccin de respuestas adecuadas a los diversos estmulos recibidos (K. Lorenz,
1966; A. J. Ayres, 1968).
Este proceso de integracin combinatoria de partes o elementos en un todo ms complejo, depende
de una estrecha interrelacin entre: a) los procesos
centrales de percepcin sensorial, procesamiento de
las aferencias, memoria y mecanismos efectores;
b) la morfologa y estado general del organismo,
y c) las caractersticas del medio ambiente.
En el devenir del desarrollo, este proceso tiene sus
races esenciales en la mdula espinal, otros componentes en el tronco enceflico y en la base cerebral,
actuando la corteza cerebral como un nexo, o mediador de alta complejidad entre aferencias y eferencias.
Si bien los fundamentos de los aprendizajes especficos de la especie humana se establecen sobre los
logros de las habilidades simblicas, y muy particularmente sobre las habilidades simblico-lingsticas
creativas, stas para su lenta y gradual concrecin requieren la existencia previa de tres factores sine quibus non. Ellos son:
a) un desarrollo bioneurolgico suficiente, el que
depende inicialmente de la evolucin y de la maduracin, para luego permitir el logro del pensamiento y la formulacin simblico-lingsticos (esto es: la creatividad simblico-lingstica);
b) adecuadas influencias medio ambientales, que actan sobre la maduracin y los aprendizajes primarios, dependiendo esencialmente de los factores psico-socio-culturales del entorno en el cual el
infante y, luego, el nio se desarrolle;
c) la no interferencia de las informaciones corporales
en los niveles superiores de la conciencia, lo que
se obtiene por medio del control postural/posicio130
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procesos integrados de aprendizaje se estructura sobre una compleja integracin funcional tnicopostural-antigravitacional, sensorial, motriz, corporal, espacial, simblico-lingstica, y volitiva, bases
para el desarrollo psico-socio-cultural de la especie
humana (O. L. Schrager, 1980) (vase tabla I).
Como quedara establecido en trabajos anteriores
(O. L. Schrager, 1983, 1984), las bases neuropsicolgicas del desarrollo del habla, la lengua y el lenguaje
en nios normales puede ser resumida de la siguiente
manera:
1. Las expresiones hacia, y la conexin desde el medio ambiente son en esencia dependientes de los
niveles de integracin sistmica tnico-posturalantigravitacional y sensorial, por lo que se desarrollan durante la primera mitad del primer ao
de vida postnatal, pero comienzan durante el perodo gestacional.
2. La comunicacin humana, como dependiente de
interrelaciones intencionales, ocurre inicialmente
sobre la base de la estimulacin viso-objetual,
y sobre los procesos integradores sistmicos motor y crporo-espacial; generalmente se desarrolla
durante la segunda mitad del primer ao de vida
postnatal, pero comienza por medio de los movimientos oculares intencionales y la presin manual durante la primera mitad de dicho perodo.
3. El habla se desarrolla por medio de condicionamientos tempranos y de imitaciones; esto es: se
aprende del medio ambiente. La mielinizacin de
las vas auditivas facilita las relaciones sensoriomotoras que desencadenan procesos de intermodalidad, permitiendo as las emisiones fonoarticuladas intencionales como comportamientos con finalidad. Estas ltimas dependen del desarrollo
sensorio-perceptivo-motor y se correlacionan con
la adquisicin de la posicin erecta de pie, la marcha en posicin erecta, y la prensin manual fina
(pinza digital superior), dentro del espacio circundante. El habla es aqu considerada como la expresin oral de la lengua y/o el lenguaje.
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ORIGINALES
TABLA I. Interrelaciones entre tipos de estimulacin, secuencias de los procesos de integracin sistmica, logros interdependientes, y secuencias de exclusiones. que llevan a la formulacin simblico-lingstica creativa y otros procesos madurativos especficos de la especie humana
(modificado de O. L. SCHRAGER, 1980, 1983).
Estmulos
Procesos
integrativos
Integracin
tnico-posturalantigravitacional
Interoceptivo
Polisensorial
EXPRESIONES
Actos
motores
Equilibrio
adaptativo
/
CONEXIN
Integracin
sensorial
Visoespacial
Secuencia
de exclusiones
Logros madurativos
interdependientes
Equilibrio
con
finalidad
motores
coordinados e
intencionales
Interoceptiva
Polisensorial
COMUNICACIN
Integracin
motriz
Visoobjetal
Posicin
erecta
de la mano
HABLA LINGUA
Visoespacial
Integracin
corporal
Corporal
dinmico, y
auditivo
Coordinacin,
ojo-mano
/
7
Divisin
corporal
Visoobjetal
Integracin
espacial
Potencialidad, /
corporal
Simblicolingstica
Lateralidad
corporal
Integracin
simblicolingstica
Corporal
Formulacin
simblicolingstica
creativa
Estimulacin de
actividades
superiores de
pensamiento
Dominancia
hemisfrica
7
cerebral
izquierda
LENGUAJE
Integracin
volitiva
Procesos superiores creativos
de pensamiento y de lenguaje
Cultura
general
medio ambiental
Pensamiento
y lenguaje
Integracin
psico-sociocultural
Otras nuevas formas de cultura
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Simblicolingstica
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PRAXIAS Y GESTUALIDAD
Los movimientos son los nicos elementos por medio de los cuales el animal puede interactuar con el
medio ambiente. Este concepto de C. S. Sherrington,
referido inicialmente al animal no humano y a los primeros perodos del animal humano, fue tomado y desarrollado posteriormente por N. Bernstein (1967).
Sin dudas, el mismo conforma el tramo adaptativo-reactivo de un sistema nervioso central estimulado que programa y genera rdenes facilitadoras
para producir las respuestas adecuadas al medio ambiente.
Esas respuestas pueden ser: reflejas o intencionales.
Los movimientos reflejos, muchas veces coordinados pero nunca intencionales, son esencialmente expresivos pero no contienen valor comunicativo per se
y, por ende, no generan aprendizajes: slo permiten
meros condicionamientos, pasibles de extincin ms
o menos rpida. Por el contrario, los movimientos
que generan aprendizajes (esto es: aquellos coordinados e intencionales, organizados en secuencias ordenadas, con una finalidad determinada, cif. praxias), comportan en s mismos un componente gestual comunicativo. Esta gestualidad, de por s intencional, aprendida y a la vez generadora de aprendizaje, no slo no es fcilmente extinguible, sino facilitadora de realimentacin comunicativa en cuanto
portadora de expresiones significativas intencionales
determinadas y comprensibles en forma ms o menos
rpida, siempre y cuando el receptor pueda descodificar el mensaje contenido.
Autores como J. Piaget, y otros, han llamado la
atencin respecto de la adquisicin y desarrollo progresivos de las capacidades gestuales en los infantes y
nios en relacin directa con el desarrollo del conocimiento, y la inteligencia. Para J. Piaget (1967) conocer no consiste en copiar lo real, sino en obrar sobre
ello y en transformarlo. Para J. Piaget, la inteligencia es la forma ms general de la coordinacin de las
acciones y/o de las operaciones. Se obra por medio
de movimientos intencionales, coordinados; se transforma por la accin motriz as ejercida; y la resultante, a su vez, transforma al individuo, siempre que
ste posea circuitos de recepcin, percepcin y asimi-
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ORIGINALES
Integracin tnico-postural
antigravitacional
Integracin sensorial
Espacio
corporal
Integracin motriz
Integracin corporal
Integracin espacial
Espacio
Exterior
Integracin simblico-lingstica
Integracin volitiva
Integracin psico-socio-cultural
Dominio especfico
de la especie
humana
(O. L. SCHRAGER, 1980)
tante se produce desde los movimientos espontneos... (acciones reflejas) ... hacia las premisas de
la comunicacin gestual (gesto intencional). La secuencia de ese complejo traspaso depende tanto de
las condiciones bioneurolgicas del individuo como
de las caractersticas estimulatrices del mundo externo a l, y se va cumpliendo por etapas asincrnicas.
... En cada nivel de desarrollo, definido por un cdigo representativo, es posible mostrar que la motricidad se (re)organiza a travs de etapas dadas. Estas
etapas estn ligadas a los procesos de la elaboracin
representativa de las propiedades de los objetos implicados en la accin. Estas etapas son en gran parte
relativas a las propiedades de los objetos que dentro de un nivel de desarrollo determinado no parecen ser reelaboradas sincrnicamente. Motricidad y
vida mental son dos aspectos de conductas ntimamente ligadas (C. A. Hauert, 1984).
Si se analiza lo dicho anteriormente, se comprender que el contenido comunicativo del gesto/praxia
interiorizado lleva a la primera transformacin de la
accin motriz coordinada e intencional en accin
mental. Esa transferencia, generada por una simbolizacin interiorizada, conforma la base esencial para
el paso del smbolo comunicativo motor (praxia/gesto) al smbolo comunicativo de contenido lingstico.
Este pasaje es, por lgica consecuencia, la base para
el aprendizaje de la lengua y para el posterior desarrollo creativo del lenguaje.
PROCESOS DE INTEGRACIN SISTMICA,
MOVIMIENTO Y DISPRAXIAS/APRAXIAS
Los procesos de integracin sistmica, como fundamentos de los aprendizajes humanos, estn estructurados por varios elementos esenciales: estimulacin; senso-percepcin; asimilacin/procesamiento
de la sntesis aferencial; acumulacin/almacenamiento/memoria; conceptualizacin/simbolizacin lingstica creativa; adaptacin/programacin; realizacin/actividades neuromusculares efectoras; exclusin .
En el modelo de los procesos de integracin sistmica (O. L. Schrager, 1980, 1983, 1984), las pautas
de la organizacin prxica surgen en el momento de
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ORIGINALES
particular referida al retraso especfico en la aparicin del habla, y con buenos o relativamente buenos
niveles de comprensin (J. B. de Quirs, 1962-67).
Debe tenerse muy en cuenta que an en 1971 no tenamos clarificada la diferenciacin entre los procesos de lengua y lenguaje (J. B. de Quirs, 1975)
razn por la cual en la anterior descripcin se utiliz
el termino lenguaje como trmino global para describir el desarrollo de las habilidades simblicolingsticas, lo que no debe llevar a la confusin del
lector. Los criterios actuales (posteriores a 1975) sobre el particular ya han sido presentados en este mismo trabajo. Lo que debe recalcarse es que en la
apractognosia infantil el retraso especfico en la aparicin (y desarrollo) del habla, obedece a perturbaciones prxicas corporales en general, y fonoarticulatorias en particular. En relacin al segundo cuadro
objeto de nuestra diferenciacin ya en 1971, el de
desorganizacin propioceptivo-vestibular retrasa indefectiblemente su evolucin motriz (tanto en lo
cronolgico, como en las caractersticas del patrn
motor) ... y la adquisicin del habla, por lo que el
cuadro es confundido con una afasia motriz. En realidad en estos casos enfrentamos un sndrome con
componentes aprxicos o disprxicos ocasionados
por una perturbacin en la coordinacin neuromotriz
generada por alteraciones concomitantes del tono
muscular y el equilibrio que no pueden ser correctamente controlados en razn de un sistema propioceptivo-vestibular ineficaz. Respecto de la sintomatologa de este cuadro, aparte de referencias ya mencionadas, nos permitimos dirigir al lector interesado
a la bibliografa correspondiente (J. B. de Quirs,
1966, 1968; J. B. de Quirs y cols., 1967; J. B. de
Quirs y O. L. Schrager, 1978, 1979; A. J. Ayres,
1972; H. N. Levinson, 1980).
Si bien es evidente que existen coincidencias descriptivas en cuanto a las caractersticas de las perturbaciones que son factibles de diferenciar clnicamente en las apraxias/dispraxias del desarrollo, es claro
tambin que esas diferenciaciones se basan, por lo
general, en identificaciones de sntomas y no en la de
sndromes como entidades nosolgicas separadas.
Estimamos personalmente que ste debera ser el
punto clave en las investigaciones ya que insistir en la
descripcin sintomatolgica slo contribuir a la per138
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rios y los motores (disartrias) surgen como perturbaciones de la produccin del habla.
Con respecto a la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, y en total concordancia con Aram y Nation,
resulta ms que evidente que se sabe de ella tanto
como lo que no se sabe. En consecuencia, y a pesar
de que se sugiere que por lo menos algunos aspectos
de la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo representan diferencias y deficiencias en los procesos de
programacin del habla, una descripcin ms clara y
la explicacin fisiopatolgica en s deben esperar los
resultados de futuras investigaciones. Personalmente
consideramos que la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, en su forma pura es una rareza. Lo que s
es comn es encontrar dispraxias verbales y fonoarticulatorias en un sinnmero de cuadros que pueden y
deben ser identificados dentro de la vasta patologa
que afecta a los procesos de aprendizaje y comunicacin humanos. Ms all de la concordancia de que el
problema predominante en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo se centrara en los niveles fonolgico y fontico, y en que los nios que la presentan
evidencian un notorio contraste entre su incapacidad
de organizar movimientos voluntarios y su capacidad
de producir movimientos involuntarios normales, reiteramos que los lmites de las apraxias/dispraxias verbales del desarrollo an no muestran una definicin
clara y precisa. Tan es as que tanto S. MacalusoHaynes (1978) como M. Jaffe (1979), plantean que
la especificacin fundamental para la apraxia verbal
del desarrollo es una perturbacin de los movimientos voluntarios del habla, que es resistente a los esquemas habituales de reeducacin fonoarticulatoria
pura, mencionando como condiciones adicionales
a la capacidad de los pacientes para la comprensin
del lenguaje muy por encima de los niveles de capacidad expresiva, y la presumible base neurolgica, evidenciable por las caractersticas de las conductas motoras groseras, la presencia de apraxia oral y/u otros
signos neurolgicos menores.
Nos permitimos reiterar la necesidad esencial de la
diferenciacin diagnstica de los cuadros clnicos que
presentan apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, si
bien coincidimos plenamente en que sta es un ejemplo cabal de la desorganizacin del proceso de programacin del habla. Conforma, por lo tanto, un de-
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RESUMEN
El abordaje de las apraxias en la infancia y la niez
debe hacerse desde el contexto general de los trastornos del aprendizaje humano. Tomamos el concepto
de aprendizaje como equivalente al de adaptacin
esto es: como los procesos que ocurren dentro del
organismo del individuo particularmente dentro de
su sistema nervioso que le facilitan la interpretacin del medio ambiente y le permiten la correcta
produccin de respuestas adecuadas. Los principios
bioneurolgicos del aprendizaje son: la actividad motriz coordinada e intencional, el sistema postural, y
las praxias.
Las dispraxias/apraxias comportan un trastorno de
la gestualidad (actividad prxica), con conservacin
de la representacin mental, simblica, del acto, y sin
evidencia de compromiso neuromotor de los efectores. En el infante y el nio conforman una falta de
organizacin o una desorganizacin especfica de la
gestualidad; ms precisamente: una perturbacin en
los procesos de programacin de las actividades prxicas/gestuales.
En el infante existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen y exteriorizan an
antes del nacimiento, y que progresan continuamente. Pero este desarrollo se cumple no slo por influencia hereditaria, propia de la especie, sino tambin por aprendizaje. Toda actividad motriz requiere
antes que nada una ruptura de algunas unidades funcionales preexistentes, luego una eleccin selectiva
de las combinaciones motrices tiles, y finalmente su adaptacin a una nueva unidad de trabajo.
En toda nueva actividad motora coordinada intencional actan, sin duda, los niveles superiores del
S.N.C. En la medida en que la misma pueda ser auto141
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matizada, esos niveles superiores pueden ser empleados para otros aprendizajes, sean motores o no;
y en tanto que la actividad motriz pueda cumplirse
satisfactoriamente de manera automtica, el conocimiento tendr mejores y mayores posibilidades
de progreso. Con respecto a las praxias verbales (es
decir, las que dependen de los procesos de transformacin conceptual simblico-lingstica en programacin selectiva de cmo se debe decir algo), y de
las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los
mecanismos neuromusculares efectores), es indudable que las secuencias consideradas se cumplen invariablemente durante todo el proceso de desarrollo.
Cualquier perturbacin que incida en los complejos circuitos cuyos extremos figurados son la estimulacin por un lado, y la exclusin por el otro,
provocar una dificultad interrelacionada entre los
diversos componentes, determinando por ende una
conformacin anormal de los patrones de respuesta.
Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre
la etapa que comporta la teansduccin de lo asimilado en respuesta efectora (es decir: cuando se perturba la organizacin de la programacin de la accin,
con conservacin del contenido conceptual de lo que
debe hacerse), se producen las dispraxias/apraxias
del desarrollo.
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