C.A.P.E.P.

MORELIA CLAVE: 16FLS0001Y

AV. CAMELINAS N 3051 COL. 5 DE DICIEMBRE
MORELIA, MICH.
TEL. (443) 3148178

HISTORIA PSICOPEDAGGICA
FECHA:______________________________
1.- FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre del nio: _____________________________________________________Sexo: ___________
Fecha de Nacimiento:___________________________________Edad:____________________________
Direccin:______________________________________________Tel____________________________
Jardn de Nios: _____________________________________ Grado: __________ Grupo: _________
Remitido por:_________________________________________________________________________
Servicios mdicos asistenciales ___________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Problema de:

( ) Aprendizaje

( ) Conducta

( ) Lenguaje

( ) Otro cual? ____________________________________________________

Descripcin del problema:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES.
DATOS DE LOS PADRES:
Madre ( ) Vive

( ) Falleci

Nombre:_______________________________________________ Edad ____________________________

Escolaridad:__________________________ Ocupacin_________________________________________
Estado general de salud: __________________________________________________________________
Si falleci especificar la causa y edad ________________________________________________________
Defectos fsicos_________________________Problema de lenguaje_______________________________
Estabilidad emocional: ___________________________________________________________________
Hbitos viciosos:________________________________________________________________________
Padre. ( ) Vive

( )

Falleci

Nombre:

_____________________________________________ Edad:_________________________

Escolaridad:

Ocupacin:________________________________________

Estado de general de salud:________________________________________________________________

Si falleci especificar la causa y edad_____________________________________________________
Defectos fsicos_________________________Problemas de lenguaje______________________________
Estabilidad emocional:____________________________________________________________________
Hbitos viciosos:________________________________________________________________________
Estructura de la pareja:
( ) Casados
( ) Separados
( ) Viudo
( ) Unin libre
( ) Divorciados
( ) Ambos ausentes ( ) Madre soltera
Con quien vive el nio (a):_________________________________________________________________

-2-

DATOS DE LOS HIJOS:

HIJOS

SEXO

EDAD

ESCOLARIDAD
RENDIMIENTO

EDO DE SALUD

1
2
3
4
5
6
7
CONVIVENCIA:
1.- Tiempo que la madre dedica a la familia:___________________________________________________
2.- Tiempo que el padre dedica a la familia:___________________________________________________
3.- Describa la relacin padre-madre:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.- Describa la relacin padre-hijo:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.- Describa la relacin madre-hijo:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6.- Describa la relacin hermanos-hijos:______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7.- Describa la relacin del nio con otros familiares:___________________________________________
__________________________________________________________________________________
8.- Quin se hace cargo del nio (a) el tiempo que permanece en casa?____________________________
__________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
ENFERMEDADES
Diabetes
Tuberculosis
Meningitis
Encefalitis
Epilepsia
Hipoacusia
Deficiencia Mental
Trastornos mentales
Sfilis
Alcoholismo
Drogadiccin

PADRE
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

MADRE
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

OTROS
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

QUIN

III.- ANTECEDENTES PERSONALES.

EVOLUCIN DEL EMBARAZO:
No .de embarazo de la madre __________ Abortos:_________Causa de los abortos:__________________
Embarazo deseado:
Si ( )
No ( )
Gesta No. _________________________________
Edad de la madre al embarazarse: ________Actitud de la familia ante el embarazo: __________________

-3-

PADECIMIENTOS DE LA MADRE:
Nuseas
Sangrado
Erupciones
Cefalea
Irritabilidad
Hipotensin arterial
Anemia
Varicela
Albmina
Fiebre

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Mareo
Dolor abdominal
Intoxicaciones
Gripe
Stress
Hipertensin Arterial
Leucemia
Rubola
Trastornos del Rin
Reumatismo

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Vmito
Amenaza de aborto
Toxoplasmosis
Amigdalitis
Trastornos Emocionales
Cardiopatas
Incompatibilidad Sanguneas
Sarampin
Trastornos del Hgado
Infecciones

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

De que tipo:___________________________________________________________________________
En caso de haber padecido alguna enfermedad, describa cuadro:_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sufri la madre: Accidentes

) Traumatismos

Radiaciones

Describa:_____________________________________________________________________________
Se le administr algn medicamento durante el embarazo:
S (

No

Cul:_____________________________________________________________

Parto:
Prematuro (

No. semana______________ A trmino.

Ruptura previa de fuente:

Si (

No

) No. Semanas:___________________

Cunto tiempo antes del parto:____________________________________________________________

Lugar del parto: Casa

Sanatorio

Otros

Cul_____________________________

Atendido por:___________________________ Tiempo trabajo de pato:___________________________

Mtodo de anestesia:

) Bloqueo

) Inducido
) Cesrea

(
(

) Psicoprofilctico
) Frceps

(
(

)
)

Complicaciones: Sufrimiento fetal

Factor R H

(
(

) Cordn umbical
( )
) Otros: _________________________________________

Presentacin fetal:

Parto:

Normal
Vaginal

General

(
(

Ceflica

Llanto: Espontneo
Requiri: Oxgeno

(
(

)
)

Retardado
Incubadora

Podlica
(
(

)
)

Ninguno

Dorsal

Tiempo:
Tiempo:

APGAR:________________ Peso: _______________ Talla: _________________

Present:
Ictericia
Cicatrices

(
(

)
)

Hipoxia
Deformaciones

(
(

)
)

Descripcin:__________________________________________________________________________

-4-

IV.- DESARROLLO DEL NIO (A).

ALIMENTACIN.
Describa la conducta que se observ durante el momento de la lactancia natural y/o artificial.
Pecho:

si (

no

hasta cuando:________________________________________________

Motivo: ______________________________________________________________________________
Bibern: si (

no

hasta cuando: _____________________________________________

Motivo: _______________________________________________________________________________
Manifest dificultad para:
Tipo de apetito:

Bueno

Problemas digestivos:

Succionar
(

Diarrea

Exagerado
(

Deglutir
(

) Masticar (

Escaso

Estreimiento

(
)

)
Vmito

Problema de alimentacin:
Al privarse del seno materno

Al suprimir el bibern

Para aceptar alimentos slidos (

Dificultad de masticacin

De que manera se suprimi el pecho y /o bibern: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________
MOTRICIDAD Y LENGUAJE:
Sostuvo la cabeza ___________Se Sent ________________________ Gate________________________
Se par solo __________ Primeros pasos ________________________Camin solo___________________
Caa con frecuencia

Lograba mantener el equilibrio

Sube y baja con ayuda: _________________________ Sube y baja solo: ___________________________

Edad del primer diente____________________________________________________________________
Primeras palabras _______________________Primeras frases_____________________________________
Dice su nombre; ________________________________________________________________________
Describa cmo es el lenguaje del nio actualmente:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ha tenido regresiones en su lenguaje:

s (

no

Cuando:_______________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES:
Edad en que control esfnteres: Diurno: __________________ Nocturno:__________________________
Mtodo utilizado:________________________________________________________________________
Hubo alguna regresin en el control de esfnteres;

s (

no

Describa:______________________________________________________________________________
Actualmente tiene incidentes:

s (

no

Frecuencia_____________________________________________________________________________
Causa aparente _________________________________________________________________________
LATERALIDAD: Zurdo

Diestro

No definida

SUEO:
Horario: Diurno___________________________________Nocturno _______________________________

-5-

Cama independiente (

) Compartida

) Por qu? ____________________________________

En el mismo cuarto de los padres? _________________________________________________________

Ritual para irse a la cama: ________________________________________________________________
Precisa luz para dormir

Pesadillas

Sonambulismo

) Sueo intranquilo

Terrores nocturnos

Rechina los dientes

Reaccin de los padres ante alguna de estas manifestaciones: _____________________________________

______________________________________________________________________________________
V.- HISTORIA MDICA.
VACUNAS:
Todas

no

Por qu? ________________________________________________________

Respuesta orgnica a las vacunas: __________________________________________________________

INTERVENCIONES QUIRRGICAS: ______________________________________________________
Edad: ________________________ Por que? ________________________________________________
PADECIMIENTOS QUE HA TENIDO EL NIO:
EDAD
Convulsiones
Prob. Audicin
Prob. estmago
Prob. Rin
Glndulas del cuello
inflamadas
Diarreas
Hernia
Bajo peso
Problemas en la piel
Pi Plano
Deformacin de huesos
Asma

EDAD

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Deficiencias visuales
Anemia
Prob. Corazn
Dolor cabeza
Deficiencias pulmonares y bronquiales

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Estreimiento
Prob. Obesidad
Problemas ojo-odo
Garganta
Alergia por alimentacin
Fiebre alta
Alergia por medicamentos

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Indique tratamientos y si actualmente persiste o ha superado el padecimiento:

______________________________________________________________________________________
VI.- ADAPTACIN SOCIAL:
Ha asistido a guardera desde__________________meses _______________________________________
Ha asistido al J. de N. desde _____________________aos _______________________________________
Adaptacin al J. de N.
Asiste regularmente:

Adecuada
S

(
No

Inadecuada

por qu________________________

Por qu? ______________________________________

COMPORTAMIENTO SOCIAL:
Obediente
Tmido
Miedoso

(
(
(

) Extrovertido
) Introvertido
) Berrinchudo

(
(
(

)
)
)

Sociable
Dependiente
Agresivo

(
(
(

)
)
)

Hiperactivo
Hipoactivo

(
(

)
)

ADAPTACIN GENERAL:
Juegos preferidos:_______________________________________________________________________
Describa que hace el nio durante sus horas libres:_____________________________________________

-6-

______________________________________________________________________________________
ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE A LAS CONDUCTAS Y TRAVESURAS DEL NIO:
MADRE
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

ACTITUD DE LOS PADRES

Hostilidad (Castigos)
Afecto (Comprensin)
Restriccin (Regao)
Permisibilidad (No impedir)
Indiferencia (No se le hace caso)
Inconsistencia (Excesivo cambio de opinin)
Sobreproteccin (Exagerado paternalismo)
Otro: Cul)

PADRE
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

ACTITUD DEL NIO HACIA LA DISCIPLINA:

Aceptacin

Otro

cul? ______________________________________________________________________

Indiferencia

Oposicionismo

) Agresividad

CONDUCTA:
Describa cmo es el nio fsica y emocionalmente: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
El nio ha presentado alguna de las siguientes conductas con cierta frecuencia:
Berrinches

Masturbacin

)
(

Mentir en exceso (
)

Orinarse de da (

Morderse las Uas

) Agresividad

) Llanto excesivo (

Rechazos de alimentos

Orinarse en la cama

Incontinencia Intestinal

Exceso de alimentacin

) succin pulgar

Actitud de los padres: ____________________________________________________________________

FORMAS DE CASTIGO:
Corporal

cul? ___________________________________________________________

Amenazas

cul? ___________________________________________________________

Verbal

cul? ___________________________________________________________

Encierro

cul? ___________________________________________________________

Explicaciones

cul? ___________________________________________________________

Privaciones

cul? ___________________________________________________________

Otro

cul? ____________________________________________________________

Actitud del nio ante el castigo:_____________________________________________________________

Premios y recompensas utilizadas para estimular la conducta infantil: ______________________________
______________________________________________________________________________________
Se han suscitado hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del nio. (Muertes, accidentes,
enfermedades, cambios de casa de ciudad) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VII.- ASPECTOS SOCIOECONMICOS (No se pregunta en caso de contar con Trabajo Social en el
C. A. P. E. P.)
Tipo de vivienda:

Casa (

Cuarto

Departamento

Otro

-7-

Rentada

Propia

Sin renta y viviendo con familiar

Ingreso mensuales:
Padre $ _______________ Madre $ ______________ Otro $ __________ Total $ ___________________
Otras personas que vivan en la misma casa:
Por qu: ______________________________________________________________________________
SERVICIOS:
Luz

) Telfono

Servicios mdicos

)
)

Pavimento

Vigilancia

) Trasporte
)

Cine

Escuela

) Agua potable

VIII.- COMENTARIOS FINALES. (Llnese al finalizar la entrevista)

Asistieron: Padre

Madre

Ambos

Otros

) Quin?_____________________

______________________________________________________________________________________
DESCRIPCIN DE LOS ENTREVISTADOS: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PROBLEMAS CENTRALES OBSERVADOS EN LA PAREJA, EL NIO Y LA FAMILIA.
Indique brevemente: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES GENERALES: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

NOMBRE:____________________________________________
FIRMA: _____________________________________________