Asma

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Introduccin:
- Prevalencia USA: Nios 7-10% ; Adultos 3-5%.
- Prevalencia Chile: Nios 5-10% ; Adultos No Disponible.
- Un 5% de los asmticos se diagnostican en edades > 50 aos.
- De las consultas a Servicio de Urgencia, entre 1-3% corresponden a
crisis obstructivas bronquiales.
- En Chile cada da fallece 1 paciente por causa de crisis asmtica.

Diagnstico Diferencial:
- EPOC.
- ICC.
- TEP.
- Bronquiectasias.
- Fibrosis Qustica.
- Enfermedad Pulmonar Difusa.
- RGE.
- Obstruccin localizada (Ej: Tumores).
- Drogas (Ej: iECA).
- Psicgena.

B.- Fisiopatologa: Corresponde a una desorden inflamatorio crnico de la vas areas,

centrado en efecto directo de mastocitos, eosinfilos y LT h2. Este proceso se desencadena por
sumatoria de elementos genticos predisponentes, y factores ambientales.
1.- Inflamacin: La reactividad a estmulos especficos e inespecficos traducen liberacin de LK
y disminucin Lipokinas (antiinflamatorios). Esto traduce broncoconstriccin, hipersecrecin,
aumento de permeabilidad vascular y quimiotraccin. Por otro lado, el ambiente prooxidativo, transforma ON en peroxinitrito, el cual daa directamente la va area pequea. La
intensidad de este proceso, se correlaciona con sntomas. De no existir control adecuado de
puede perpetuar esta inflamacin, produciendo cambios fibrticos irreversibles.
2.- Hiperreactivdad: Se produce efecto mayor al esperado. Los principales mediadores de este
fenmeno corresponden a Ach e Histamina.

C.- Diagnstico:
1.- Clnica: Es netamente clnico, sospechndose frente a:
- Historia de asma infantil.
- Historia de sibilancias recurrentes.
- Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes.
- Historia de disnea o tos inducida por risa, ejercicio, aire fro o a irritantes.
- Sntomas empeoran durante la noche.
- Resfro dura ms de 10 das y se va hacia el pecho.
- Alivio inmediato (15 min) tras uso de BD.
- Alivio espontneo de sntomas en cosa de horas.
De esta manera se define paciente asmtico, a quien presente alteraciones
bronquiales obstructivas por ms de 6 meses, considerando disnea, sibilancias y/o tos,
desencadenadas por estmulos inespecfico y/o especfico (Ej: B o AINEs), logrando alivio
espontneo o con BD.
2.- Laboratorio: Frente a sospecha no concluyente, la presencia de ciertas alteraciones
permiten definir diagnstico.
2.1.- Espirometra: Alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se modifica significativamente
(cambio de un 12% o 200 ml), o normaliza tras uso de BD (SBT: 200 g 4 puff).
2.2.- Flujo Espiratorio Forzado (PEF):
- Si es < 70% del valor terico, y luego normaliza o se modifica significativamente (incremento
de 60 ml/min o 20%), con SBT (4 puff).
- Si es < 70% del valor terico y no se modifica tras SBT (4 puff), se puede dar Prednisona (0,5
mg/kg/da) por 1 semana y luego reevaluar. Se considera confirmatorio de asma si tras aquel
periodo de tiempo, normaliza con uso de SBT.
- Flujometra Diaria: Se considera sugerente si hay variabilidad > 20%.
** Variabilidad: (PEFVespertino PEFMatinal) * 100/ (PEFVespertino + PEFMatinal)* 0,5
2.4.- Test Provocacin: - Metacolina.
- Manitol.
- Ejercicio (protocolo de 8 minutos).

2.5.- Prick Test: En asmticos est alterado en un 70% (v/s 30% de PG). Su normalidad no
descarta asma.
2.6.- Recuento de Eosinfilos: Se considera (+) si en esputo hay > 30% o en sangre > 300
cl/mm3.
3.- Estudio Imagenolgico: Slo en caso de duda diagnstica, o sospecha de complicaciones
(Ej: Neumotrax).
D.- Tratamiento Asma Crnico: Actualmente se considera individualizado segn respuesta.
Objetivos:
- Buena alianza mdico-paciente.
- Identificar y reducir exposicin a factores de riesgo.
- Sintomtico: Incrementar funcionalidad, y reducir exacerbaciones.
- Identificar y tratar exacerbaciones.
- Normalizar Pruebas Funcionales.
1.- Clasificacin:
Caractersticas
Sntomas Diurnos
Sntomas Nocturnos
Limitacin Actividades
BD SOS
Funcin Pulmonar (PEF)

Controlado
2 veces/semana
Ninguno
Ninguno
2 veces/semana
Normal

Parcialmente Controlado (*)

> 2 veces/semana
1 vez/semana
1 vez/semana
> 2 veces/semana
< 80%

No Controlado

3 de (*)

2.- Manejo General:

- Evitar gatillantes especficos conocidos.
- No evitar el ejercicio. Utiliza BD-AC previo a este.
- Intentar lavar ropa de cama semanal mente con agua caliente, y secado fuera de la casa.
- Intentar no usar alfombras en habitacin.
- Uso de acaricidas y pesticidas en ausencia del paciente en habitacin.
- Intentar cierre de ventanas y puertas en temporadas de alta concentracin de polen.
3.- Manejo Farmacolgico:
Broncodilatadores de Accin Corta:
- Se recomienda su uso como rescate, ms que como terapia regular (RS Cochrane 2009).
- Uso de > 12 veces/da > 1 inhalador al mes implica mal control.
Broncodilatadores de Accin Larga: El uso asociado a corticoides inhalados es beneficioso
comparado al aumento de dosis de corticoides inhalados como monoterapia (RS Thorax 2005).

Corticoides Inhalatorios: Ha demostrado mejora sintomtica y de funcin pulmonar.

(RS Cochrane 2009).

Corticoides Orales: Comparativamente a lo inhalados, podran se comparables en efecto del

control del asma, en dosis de prednisona 5-10 mg/da. Los efectos adversos son ms
frecuentes en toma oral, por lo que se debe evaluar es beneficio final (RS Cochrane 2009).
Antileukotrienos: Su eficacia es inferior a los corticoides inhalados como monoterapia, con
mayor tasa de retiro por falla de control de sntomas y mayor tasa de exacerbaciones. Su uso
tampoco se recomienda en crisis (RS Cochrane 2012). Por otro lado, al compararlos en
asociacin con corticoides inhalados, poseen un modesto beneficio en funcin pulmonar y
sntomas (RS Cochrane 2010). De igual manera, la asociacin corticoides inhalados + BD-AL
sera superior a la de corticoides inhalados + antileukotrienos (RS Cochrane 2011).
Efectos Adversos: Alteracin pruebas hepticas.

Xantinas: Aminofilina sin efecto en crisis (RS Cochrane 2009).

Omalizumab: Muestra reduccin de tasa de exacerbaciones, y tambin disminuira la dosis
necesarias de corticoides inhalados (RS Chest 2011).
Efectos Adversos: Dolor en sitio de infusin (5-20%). La anafilaxia es infrecuente (0,1%).

Cromoglicato: Bloqueadores de Canales de Cl-, logrando inhibir la excitabilidad neuronal

secundaria a irritantes, al igual que la quimiotraccin de mastocitos. Clnicamente, son
inferiores a corticoides inhalatorios en control de asma (RS Cochrane 2009). Se recomienda
para pacientes con sintomatologa leve, frente a exposicin obligada (Ej: Ejercicio).

Esquema Teraputico GINA 2011:

Paso 1

Paso 2

Tratamiento Basal

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Uso de BD-AC segn necesidad

Tratamiento
Complementario

Corticoides
Inhalados Dosis
Bajas

Corticoides
Inhalados
Dosis Bajas
+ BD-AL

Corticoides
Inhalados
Dosis Medias o
Altas
+ BD-AL

Corticoides Orales
Dosis Bajas

Opciones

Antileukotrienos

Corticoides
Inhalados Dosis
Media o Altas

Antileukotrienos

Ig-Anti-IgE

Teofilina

Corticoides
Inhalados Dosis
Bajas + BD-AL
Corticoides
Inhalados Dosis
Bajas + Teofilina

4.- Tratamiento Complementario:

- Inmunizaciones: Se recomienda vacuna influenza anualmente.
- Baja de Peso: Mejorara el control del asma, funcin pulmonar y disminuira el uso de
medicamentos. De todas formas la evidencia no sera de buena calidad (RS Cochrane 2012).
- Manejo de Comorbilidad Atpica: El uso de corticoides intranasales slo han demostrado
una mejora despreciable de la funcin pulmonar (RS Cochrane 2003).
- RGE: Se evidencia que la prevalencia del RGE sera mayor en asmticos. De todas formas el
manejo farmacolgico y quirrgico no ha demostrado mejorar el control del asma.
(RS Arch Intern Med 2011 ; RS Chest 1999).
5.- Derivar a Especialista:
- En caso de no poder confirmar diagnostico.
- De no existir respuesta a pesar de tratamiento BD + Corticoides Inhalatorios (1 mes).
- Presentar 2 o ms crisis asmticas en el ltimo ao.
- Antecedentes de uso de VMI, PCR u Hospitalizacin.
- Asma en embarazo, Asma Ocupacional o Asma 2 a AAS/AINEs.

E.- Tratamiento Crisis Asmtica:

Factores de RR para Exacerbacin Severa:
- Historia de crisis que haya requerido VMI.
- Historia de crisis que haya requerido asistencia en urgencia u hospitalizacin (ao anterior).
- Estar usando corticoides orales, o haberlos suspendido das previos.
- No estar usando corticoides inhalatorios.
- Historia psiquitrica o problemas psicosociales.
(1) Clasificar Crisis:
Parmetro

Leve

Moderada

Severa

Disnea
Habla
Conciencia
Musculatura
Accesoria
FR
FC
Pulso Paradojal
Sibilancias

Caminar
Oraciones
Normal
No

Hablar
Frases
Normal/Agitado
Usualmente

Reposo
Palabras
Agitado
Usualmente

< 30 rpm
< 100 lpm

< 30 rpm
100-200 lpm

> 30 rpm
> 120 lpm

Bradicardia

Espiratorias

Audibles

Ausentes

SatO2
PEF

> 95%
> 80%

Espiratorios
Inspiratorias
95-90%
80-60%

Falla Respiratoria
Inminente

Confuso
Respiracin
Paradojal

< 90%
< 60%

(2)
- O2
- Broncodilatadores AC: Uso asociado implica mayor mejora sintomtica y menor ingreso
hospitalario (RS Ann Emerg Med 1999).
- Corticoides Sistmicos: Usar Prednisona 0,5-1 mg/kg/da vo (o equivalente iv). Su uso precoz
(< 1 hora de ingresado) muestra reduccin de hospitalizaciones, siendo mayor efecto en
pacientes con crisis severas o aquellos no usuarios de corticoides ambulatoriamente.
(RS Cochrane 2008).
- Xantinas: No estn recomendadas de regla. Usarla slo en caso de no disponer de BD o ser
usuario de forma ambulatoria.
- Sulfato Magnesio: En pacientes con crisis severa que no responden a BD, podra disminuir
ingresos hospitalarios (RS Cochrane 2009). Su mecanismo de accin se postula en la
disminucin del Ca+2 intracelular, bloqueando su entrada desde el extracelular, como desde el
retculo sarcoplsmico. Paralelamente inhibe la liberacin presinptica de Ach, y de histamina
por parte de los mastocitos.
- VMI: En pacientes con indicacin de apoyo ventilatorio, la modalidad invasiva es de eleccin.

(3) Hospitalizacin:
- Antecedentes de hospitalizacin por crisis asmtica severa.
- Antecedentes de asma severo con corticoides sistmicos.
- Crisis asmtica severa.
- Crisis asmtica que no responde a tratamiento standard de 1-2 hrs.
- PEF < 70% tras tratamiento standard.
- Mala adherencia.
- Condiciones sociales adversas.