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CAPTULO 82 - enteritis por radiacin Y proctocolitis

La radioterapia se ha convertido en un importante tratamiento adyuvante para el control local y regional


de gastrointestinal, genitourinario, y tumores malignos ginecolgicos. Aunque esta modalidad contribuye
en gran medida a nuestro arsenal teraputico oncolgico, daos colaterales a los rganos adyacentes es
inevitable en muchos casos. Lesiones por radiacin a estos tejidos normales es una fuente significativa de
la morbilidad y la muerte, sobre todo teniendo en cuenta que aproximadamente el 50% de todos los
pacientes con cncer reciben radioterapia durante el curso de su tratamiento.
El intestino delgado y grueso, son dos de los rganos ms comnmente lesionados. El espectro de rangos
de enteritis por radiacin de la inflamacin aguda relativamente leve, que es en su mayora autolimitadas,
para los casos crnicos graves en los que las estenosis intestinales o incluso perfora. Gestin temprana de
la enteritis por radiacin se concentra en su patologa inflamatoria subyacente. Muchos de los mismos
medicamentos utilizados comnmente en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del intestino
tambin se utilizan en la gestin de la enteritis por radiacin aguda. De hecho, estos agentes se han
convertido en las normas por las que las nuevas terapias se comparan. Cuando la enfermedad llega a una
etapa crnica, sin embargo, los tratamientos mdicos tienen poco que ofrecer. El tratamiento quirrgico de
pacientes con enteritis por radiacin crnica es uno de los problemas ms difciles de la ciruga. Sin
embargo, mediante la combinacin de la atencin al detalle, la adhesin a los principios bsicos, y la
seleccin cuidadosa de los pacientes, la paliacin de los sntomas se puede lograr con las tasas de
morbilidad y mortalidad aceptables.
Este captulo se centrar en la lesin por radiacin al intestino delgado y grueso. Se presentarn datos con
respecto a la fisiopatologa y la historia natural de la enfermedad, y un enfoque prctico para la gestin de
este problema difcil se pondr de relieve.
EPIDEMIOLOGA
El cincuenta por un 75% de los pacientes sometidos a radioterapia abdominoplvica sufrir sntomas
agudos tales como diarrea, calambres abdominales, tenesmo y hematoquecia. Estos sntomas son a
menudo auto-limitado y desaparecen cuando se termina el curso del tratamiento. La aparicin de estos
sntomas agudos no predice necesariamente el desarrollo futuro de la lesin por radiacin crnica. La
verdadera incidencia de los que progresan a la enteritis por radiacin crnica es desconocida, pero se
inform ampliamente a ser de 5 a 15%. Estos desafortunados pacientes pueden experimentar sangrado
gastrointestinal, obstruccin, sepsis plvica, fistulizacin, o el desarrollo de cncer. Casi el 50% de los
pacientes que se presentan con sntomas crnicos finalmente necesitar ciruga.
La mayora de los tratamientos de radiacin se dirigen contra ginecolgico y malignidades plvicas
urolgicos. Por lo tanto, 75% de los pacientes con enteritis por radiacin tendr participacin del
recto. Aunque el recto es relativamente radioresistant, su proximidad a los rganos diana y su posicin fija
en la pelvis lo colocan en riesgo. El cincuenta por ciento de los pacientes con enteritis por radiacin tendr
la participacin de las partes del intestino delgado y grueso que, o bien se fijan dentro de la pelvis o son lo
suficientemente mvil para entrar en el campo de radiacin. El ciego y colon sigmoide son a menudo
afectadas por su posicin fija en el borde de la pelvis. El leon se desliza fcilmente en la pelvis, sobre todo
en mujeres que tienen una entrada de la pelvis ms ancha. De vez en cuando, una adhesin que sostiene
el colon transverso en la pelvis dar lugar a daos. Por otro lado, las flexuras hepticas y esplnicas casi
nunca participan, ya que se fijan fuera del campo radiado.
Tcnicas de radioterapia
La radioterapia puede ser entregado por varias tcnicas diferentes, que a menudo se combinan como
parte de un plan de tratamiento integral. Todos los tratamientos estn diseados para conformar el campo
de radiacin a la forma del tumor a fin de maximizar el efecto oncolgica y reducir al mnimo el dao a los
tejidos normales. Las mejoras en cada uno de estos mtodos de entrega han mejorado el tratamiento. La
radioterapia de haz externo (RHE) utiliza mltiples puertos, que dirigen el haz a travs de tres o ms
planos centrados en el tumor. RHE limita la exposicin de la radiacin perjudicial para los tejidos
normales. La braquiterapia es la ltima forma de terapia conformal. En este mtodo, la colocacin
selectiva y la exposicin de los granos radiactivos dentro del lecho del tumor permite para la radiacin
mxima que se entregarn al tumor, mientras limita el dao fuera del campo de radiacin. Radioterapia
intracavitaria se administra en el momento de la operacin. Tejidos normales radiosensibles son fcilmente
retrados y blindados.

A pesar de los recientes avances en los mecanismos de entrega, las dosis teraputicas siguen siendo
limitados por la tolerancia de los tejidos normales ms sensibles del campo radiado.Hay una lnea estrecha
entre la terapia eficaz y toxicidad. Por esta razn, se describen las dosis mnima y mxima de
tolerancia. TD5 / 50 es la dosis a la que el 50% de los pacientes experimentan efectos secundarios de la
radiacin a los 5 aos. muestra los diferentes niveles de tolerancia de dosis para diversos rganos
intraabdominales. En general, el objetivo de la radio-onclogo es elegir un camino de entrega y la dosis
que producir el mayor control local del tumor an no exceder de un 5% de riesgo de desarrollar
complicaciones tardas.
Tabla 82-1.
Tolerancia niveles de dosis
RGANOS
Dosis mnima (TD5 / 5) (CGY)
Hgado
3500
Vientre
4500
Intestino delgado 4500
Colon
4500
Recto
5000
Esfago
6000

Dosis mxima (TD50 / 5) (CGY)


4500
5000
6500
6500
8000
7500

La radioterapia se administra generalmente en dosis de 3.000-7.000 cGy en fracciones divididas de 150 a


200 cGy durante 4 a 8 semanas. Las complicaciones de la terapia de radiacin estn directamente
relacionados con la dosis total administrada, volumen de tejido irradiado, y el tamao de fraccin. En
general, las dosis ms altas durante intervalos de tiempo ms cortos aumentan la toxicidad.
FACTORES PREDISPONENTES
Una serie de factores predisponentes se cree que influyen en el desarrollo de la enteritis por
radiacin. Aunque la importancia relativa de los factores ha sido objeto de debate, se estima que dos
tercios de los pacientes con enteritis por radiacin crnica tenan algn factor de colocarlos en mayor
riesgo de desarrollar la lesin. Los pacientes con enfermedad vascular mesentrica pueden estar en mayor
riesgo como las estenosis luminales fijos secundarios a la placa aterosclertica puede comprometer la
capacidad de mantener una adecuada perfusin despus del desarrollo de la endarteritis obliterante
causada por la radioterapia. Los pacientes con antecedentes de ciruga abdominal o plvica previa
tambin tienen ms probabilidades de desarrollar lesiones por radiacin. Esta lesin puede ocurrir a partir
de la interrupcin del flujo sanguneo colateral por una reseccin del intestino anterior o de adherencias
del intestino que atrapan cerca o adyacente a un campo irradiado. Habitus corporal tambin puede ser un
factor de riesgo importante para la enteritis por radiacin. Pacientes de sexo femenino mayores delgadas
son ms propensas a tener intestino delgado dentro de la pelvis que conducen a una mayor absorcin de
radiacin que en un individuo robusto con una pelvis estrecha.
Agentes chemotheraputic que son conocidos sensibilizadores de radiacin o agentes citotxicos se han
reportado para aumentar los efectos de la radiacin en ambos tejidos malignos y normales. Frmacos
comnmente usados para estos propsitos incluyen adriamicina, 5-fluorouracilo, metotrexato, y
actinomicina. El grado en que estos frmacos influyen en el desarrollo de la lesin crnica por radiacin no
est claro, pero su efecto parece ser equivalente a elevar la dosis total de radiacin que se
administra. Tambin se sabe que la dosis total de radiacin dada tiene un efecto directo sobre el desarrollo
de los sntomas a largo plazo. Las personas que reciben dosis excesivas tienen una incidencia mucho
mayor de la enteritis por radiacin crnica.
Condiciones inflamatorias preexistentes tales como diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal
pueden ser exacerbados por la radioterapia. Los factores tcnicos tambin contribuyen, con mayores tasas
de complicaciones observadas con el uso de menos de tres campos de tratamiento o la administracin de
las fracciones superiores a 200 cGy por da. Por ltimo, la adicin de la quimioterapia no slo aumenta la
toxicidad de la radiacin, pero tambin puede causar leucopenia significativa.
Fisiopatologa de la lesin RADIACIN
Cmo radiacin mata las clulas
La radioterapia tiene su efecto kill ms alto de clulas, como las que se encuentran en los tumores y los
revestimientos de la mucosa que se dividen rpidamente. Electrones desde el aparato generador de

ejecutar su efecto letal de dos maneras: ionizacin directa de ADN y la produccin de radicales libres de
oxgeno txicos.
Durante la divisin celular, el ADN helicoidal es sensible a la mutacin, supresin, o la reconstitucin
anormal del cdigo gentico. Esta prdida de integridad gentica conduce a la muerte celular. Debido a la
lesin por radiacin es mayor en las clulas que se dividen rpidamente, los efectos aparecen por primera
vez en la mucosa, y luego avanzan para involucrar a la submucosa, muscular y serosa. La radiacin
ionizante tambin se traduce en la produccin de radicales libres de oxgeno. Estas molculas interactan
con el ADN nuclear, lo que altera su integridad y conduce a la muerte celular programada (apoptosis).
Radioterapia teraputica en el abdomen y la pelvis afecta a los intestinos de dos maneras
distintas. Aguda, se detiene la rpida divisin y renovacin de las clulas de la mucosa. Alteraciones
posteriores en la vasculatura de apoyo (recta vaso) y luego menoscaben el suministro de sangre.
Lesin aguda
Lesin aguda ocurre durante la radioterapia y puede durar hasta 6 meses. Est directamente relacionado
con el tamao de la fraccin, la frecuencia del tratamiento, y el volumen total de tejido
irradiado. Generalmente, las dosis ms altas durante intervalos de tiempo ms cortos inducen una mayor
toxicidad. Las clulas en la base cripta normalmente se dividen, viajan hacia arriba a lo largo de la
vellosidad, y luego se exfoliadas. Renovacin celular completa tarda normalmente 5 a 6 das. El
agotamiento de divisin activa resultados clulas de las criptas en un lapso de tiempo entre la sustitucin
y la regeneracin, lo que resulta en vellosidades acortado. Como consecuencia de los resultados de la
prdida de la capacidad de absorcin en la malabsorcin de hidratos de carbono, protenas y sales
biliares. Los principales sntomas experimentados son diarrea, tenesmo, y descarga mucosa (50 a 75% de
los pacientes).Continuacin dao resulta en la prdida completa de la mucosa en las zonas. Esta
interrupcin tiene la apariencia endoscpica de una lcera y puede producir hematoquecia. En caso de
ulceracin intestinal continuar, pueden dar como resultado la translocacin bacteriana y la infeccin
sistmica. Una vez que se detiene la terapia, sin embargo, la regeneracin de las criptas se produce y los
sntomas del paciente suele resolver en cuestin de das o semanas. Recuperacin histolgico suele ser
completa a los 6 meses.
Lesin crnica
Los efectos tardos de la radioterapia generalmente aparecen a los 6 a 12 meses. En la lesin de finales de
un cambio progresivo en los resultados microvasculatura de apoyo de una proliferacin irregular de las
clulas endoteliales. Capilares fibrticas producen estasis y la entrega de oxgeno a los tejidos
ineficiente. Este proceso se ha llamado un "vasculitis obliterante" y conduce a ms cambios en el medio
extracelular. La proliferacin fibrosa se produce y progresa hasta que se alcanza un estado de equilibrio y
que sobreviven las clulas del parnquima son capaces de ser sostenido por la microvasculatura.
Este proceso de resultados vasculitis obliterantes en cambios arquitectnicos dentro del intestino que se
puede identificar clnicamente. El examen endoscpico puede revelar telangiectasias de las mucosas, que
pueden ser una fuente de sangrado gastrointestinal. Dolor abdominal, distensin y diarrea tambin
pueden ser vistos y son los primeros signos de isquemia u obstruccin. En este caso, los estudios de
contraste demostrarn intestinal engrosamiento de la pared o estenosis. Los pacientes tambin pueden
desarrollar lceras dolorosas, drenando tractos fistulosos, sepsis plvica, o carcinoma. Como se dijo
anteriormente, estas complicaciones no se correlacionan con los sntomas agudos tempranos, pero estn
directamente relacionados con la dosis total de radiacin recibida y el volumen de tejido irradiado.
RADIACIN LESIONES del intestino delgado
Agudo Enteritis por radiacin
Lesin por radiacin aguda del intestino delgado se desarrolla en hasta el 75% de los pacientes que
recibieron radioterapia para tumores malignos de la pelvis. Los sntomas son el resultado del dao a la
mucosa e incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, y diarrea, tpicamente comenzando durante la
segunda o tercera semana de terapia. En la mayora de los casos, la enfermedad es autolimitada y se
puede manejar con una combinacin de antiemticos, una dieta baja en residuos, antiespasmdicos y
anticolinrgicos. Un nmero de estudios han evaluado la capacidad de 5-ASA compuestos para prevenir o
tratar la enteritis por radiacin aguda, pero los resultados han sido contradictorios. Cuando la lesin por
radiacin aguda no responde a estas medidas conservadoras, puede ser necesario reducir la dosis de

radiacin. En raras ocasiones, la terapia debe interrumpirse secundaria a la toxicidad grave. Los sntomas
agudos por lo general se resolver dentro de las 6 semanas de tratamientos de parada.
Crnica Enteritis por radiacin
Complicaciones
Enteritis por radiacin crnica es el resultado final de un endarteritis obliterante progresiva e implacable
que afecta a los vasos sanguneos pequeos de nutrientes de la pared intestinal. Esto conduce a la lesin
isqumica se manifiesta por la ulceracin, hemorragia, perforacin, fistulizacin y fibrosis con formacin de
estenosis. Clnicamente, la presentacin ms comn es el de obstruccin intestinal, que puede ocurrir 2
meses a 30 aos despus de los tratamientos de radiacin. Aunque esta obstruccin es generalmente
secundaria a estenosis fibrtica, la posibilidad de cncer recurrente siempre debe ser entretenido. Un
nmero menor de pacientes desarrollar sangrado o spticos complicaciones gastrointestinales tales como
absceso o fstula. La perforacin libre es inusual.
Los estudios de diagnstico
En la mayora de los casos, el diagnstico de la enteritis por radiacin crnica puede ser confirmado por un
estudio de contraste del intestino delgado. Este estudio normalmente mostrar un segmento largo
estentico en el leon terminal con dilatacin del intestino proximal. Mltiples restricciones tambin
pueden ser vistas dentro de un segmento largo de la enfermedad.Tomografa computarizada (TC) pueden
ser tiles cuando se espera un absceso o perforacin. La colonoscopia se obtiene cuando se sospecha la
participacin del intestino grueso. Si los signos de obstruccin urinaria estn presentes, entonces un
pielograma intravenoso se debe realizar para descartar estenosis ureterales.
Cuando est indicado el tratamiento quirrgico, una evaluacin minuciosa del intestino delgado y grueso
usando las pruebas de imagen anteriores se debe obtener antes de la operacin.Esta evaluacin ayudar a
definir la ubicacin, extensin y significado clnico de lesiones mltiples y servir como una gua para la
planificacin de la operacin. El no obtener estos estudios puede conducir a la incertidumbre en el
momento de la laparotoma, que predispone a las malas decisiones y resultados pobres.
Administracin medica
Aunque muchos pacientes con enteritis por radiacin crnica requerir ciruga, las personas con sntomas
obstructivos leves pueden ser manejados mdicamente con una dieta baja en residuos. En pacientes en
los que la ingesta oral est limitada secundaria a la obstruccin o malabsorcin, puede ser necesaria la
nutricin parenteral total (TPN), ya sea como una medida permanente o temporalmente en preparacin
para la ciruga. Las tasas de supervivencia para los pacientes mantenidos en casa TPN para la gama de
enteritis por radiacin crnica del 65% a los 3 aos de 54% a los 5 aos, con la mayora de las muertes por
complicaciones de la enteritis por radiacin o cncer recurrente. Sin embargo, en pacientes en los que la
ciruga no es una opcin, la NPT puede proporcionar un cierto grado de paliacin. Actualmente, no existe
un tratamiento mdico eficaz para revertir los cambios de la enteritis por radiacin crnica.
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones para la ciruga.
Hasta el 50% de los pacientes con enteritis por radiacin crnica con el tiempo va a necesitar ciruga. En
trminos ms amplios, esto equivale a entre el 1 y el 4% de todos los pacientes tratados con radioterapia
abdominoplvica. La indicacin ms frecuente para la ciruga es la obstruccin secundaria a pequea
estenosis intestinal. Fstula, perforacin, hemorragia, y el cncer son las complicaciones menos
frecuentes. La mayora de los pacientes pueden lograr una buena paliacin de los sntomas con la
ciruga. La adhesin a los principios descritos aqu deben mantener las tasas de mortalidad y morbilidad
por debajo de 10 y 30%, respectivamente, por lo que la relacin riesgo-beneficio favorable para la mayora
de los pacientes. En aquellos pacientes que son juzgados a ser muy alto riesgo de complicaciones despus
de la intervencin quirrgica, la obstruccin puede ser paliado con un tubo de gastrostoma percutnea y
hiperalimentacin. Las fstulas, una vez controlada, pueden tambin ser manejados de esta
manera. Siempre hay que recordar, sin embargo, que la enteritis por radiacin es progresiva en el
tiempo. Sntomas recurrentes se desarrollan en ms de 50% de los pacientes despus de la ciruga, y un
gran nmero se deber a nuevas lesiones a distancia de la original. Los pacientes y los mdicos deben
entender que el objetivo de la ciruga para la enteritis por radiacin crnica no es curar la enfermedad,
sino ms bien para hacer frente a las complicaciones que puedan surgir.
Preparacin para la ciruga.

Una vez que se ha llegado a la decisin de operar, debe hacerse todo lo posible para optimizar el estado
del paciente antes de la ciruga. La desnutricin se presenta con frecuencia, por lo general de la anorexia
relacionada con la obstruccin con o sin sndrome de intestino corto funcional. Si la desnutricin es grave
(prdida de peso> 15% de peso corporal ideal o albmina srica <2,5 g / dl), un perodo de
hiperalimentacin preoperatoria puede ser beneficiosa. Aunque los datos apoyan esta prctica en
pacientes con neoplasia maligna abdominal superior, no se han reportado estudios similares en pacientes
con enteritis por radiacin crnica. Los puntos finales de hiperalimentacin preoperatoria no estn claras,
pero un enfoque razonable consiste en 7 a 10 das de administracin seguidos inmediatamente por la
ciruga. Hiperalimentacin se contina en el perodo postoperatorio hasta que se logre la ingesta calrica
oral adecuada. Si la desnutricin no es grave, el paciente puede ser llevado a ciruga tan pronto como la
anemia y dficit de lquidos y electrolitos son corregidos.
Inmediatamente antes de la ciruga, antibiticos de amplio espectro, as como la heparina se administran
por va subcutnea. El consentimiento informado se obtuvo de la paciente y se discute la posibilidad de la
creacin del estoma. Los sitios potenciales para aberturas estoma estn marcados en los cuatro
cuadrantes del abdomen para proporcionar al cirujano con mltiples opciones. Marcado debe realizarse
con el paciente en posicin de estar en posicin vertical y debe involucrar a una enfermera de terapia
enterostomal si est disponible.Preparacin intestinal utilizando una solucin de polietilenglicol se da si los
sntomas obstructivos son mnimos. Si la preparacin del intestino no es posible, el paciente se limita a
limpiar lquidos durante varios das antes de la ciruga.
Estrategia Operativa.
La laparotoma se realiza normalmente en la posicin de litotoma modificada utilizando Lloyd-Davies o
Allen estribos. Esta posicin permite el acceso listo para el perineo si es necesario.Stents ureterales
bilaterales a menudo se colocan, como el cirujano puede anticipar una diseccin plvica difcil en todos los
casos de enteritis por radiacin crnica. Los stents no impedirn necesariamente lesin ureteral, pero s
facilitar su reconocimiento y la reparacin en el momento de la ciruga. Si ureterolisis se prev debido a
hidronefrosis en los estudios de imagen preoperatorios, entonces estos stents son obligatorios.
La cavidad peritoneal se introduce a travs de una incisin de lnea media. Como muchos de estos
pacientes han tenido una ciruga abdominal o plvica previa, adherencias deben ser anticipado. Un punto
de controversia en el manejo intraoperatorio de la enteritis por radiacin crnica es el grado de
adherencias a realizar. Algunos autores abogan por limitar la diseccin a slo lo que es necesario definir y
corregir el problema en cuestin. Citan una alta incidencia de fstulas enterocutneas postoperatorias con
extensa adhesiolisis. Ciertamente, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar este tipo de
complicaciones postoperatorias, como intestino irradiado es extremadamente frgil, relativamente
isqumico, y muy implacable.Otros, sin embargo, defienden todo lo contrario. Estos autores consideran
que las complicaciones se pueden minimizar mediante una cuidadosa atencin al detalle durante la
adhesiolisis y que la exploracin abdominal completa se debe hacer para que el alcance total del dao por
radiacin a los intestinos y otros rganos y sistemas se puede evaluar y lesiones sincrnicas tratados. En
ltima instancia, sin embargo, cada operacin se adapta a la situacin individual de cada paciente.
La mayora de los pacientes se beneficiaron por una exploracin completa, en cuyo momento todo el
intestino delgado se inspecciona desde la vlvula ileocecal al ligamento de Treitz. La aparicin de intestino
afectado por la radiacin crnica vara, pero la superficie serosa es tpicamente de color gris plido o
moteado en color. La pared intestinal y su mesenterio se espesan y fibrtica, dando como resultado la
disminucin de la flexibilidad. reas de estenosis se pueden ver dentro de estos segmentos afectados y, si
es clnicamente significativa, por lo general ser precedida por la dilatacin de aguas arriba. Las fstulas
pueden ser descubiertos durante la separacin de bucles adherentes del intestino, y cavidades de
abscesos crnicos encontrados durante la adhesiolisis. Dao de la radiacin es ms frecuente en el leon
terminal y disminuye a medida que uno se mueve proximal, aunque se asume cualquier segmento de
intestino fijo dentro de la pelvis a ser afectados. El ciego, colon sigmoide y el recto tambin estn
involucrados con frecuencia. El uso liberal de los estudios de diagnstico preoperatorio debe definir
segmentos significativos de la enfermedad y guiar a esta exploracin. Si es posible, todas las restricciones
encontradas deben ser tratados con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia.
En algunos casos, sin embargo, se encuentran extremadamente densas adherencias "hostiles". El ms
difcil de estos por lo general implican la pelvis, donde una parte importante del intestino delgado puede
ser atrapado. En estas situaciones, la decisin debe ser tomada sobre si procede o no intentar la
movilizacin del intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis con el riesgo de extensas lgrimas

serosas, enterotomas o lesin vascular, lo que podra resultar en la prdida de grandes cantidades de
intestino delgado de la pelvis o sangrado no controlado. En tales casos, puede ser conveniente abandonar
la diseccin plvica y omitir el segmento enfermo en su lugar.
Otro punto de controversia en el manejo de la enteritis por radiacin crnica es si la reseccin o derivacin
es el procedimiento quirrgico de eleccin. Los defensores de la derivacin destacan las relativamente
altas tasas de fugas anastomticas visto despus de la reseccin. Un documento fundamental sobre este
tema por Swan y asociados report una tasa de fuga de 36% y la tasa de mortalidad del 21% en los
pacientes sometidos a reseccin, en comparacin con una tasa de fugas 6% y la tasa de mortalidad del
10% en los tratados con bypass. Sin embargo, esta diferencia no ha sido la experiencia de los autores ms
recientes. Un estudio retrospectivo, multi-institucional por Regimbeau y sus colegas encontraron
diferencias significativas en las tasas de fuga o de las tasas de mortalidad en los pacientes administrados
con reseccin frente de derivacin (9 y 5% frente a 12 y 0%). El nico factor que result ser predictivo de
mortalidad operatoria fue operado de urgencia. Esta mejora en los resultados puede ser debido a una
mejor comprensin de las sutilezas de la enteritis por radiacin. A travs de la experiencia, los cirujanos
han aprendido que a pesar de una apariencia bastante normal, el terminal de leon, ciego, colon
ascendente y por lo general se ven afectados por algn grado de dao por radiacin y deben evitarse en la
construccin de anastomosis. Con la implementacin de esta poltica, Galland y Spencer reportaron una
disminucin en la tasa de fuga despus de la reseccin 52-7% y una cada dramtica en la tasa de
mortalidad de 42 a 0%.
Los partidarios de la reseccin citan la persistencia de los sntomas, complicaciones o recurrencia
temprana de la enfermedad en pacientes cuya segmento enfermo permanece in situ despus de bypass o
desvo. Estos eventos han sido reportados en 30 a 50% de los pacientes. Adems, al menos un estudio ha
encontrado disminucin de la supervivencia a largo plazo en pacientes gestionados por derivacin en lugar
de la reseccin, sobre todo debido a la hemorragia gastrointestinal. Dejando irradiaba intestinal detrs
tambin coloca al paciente en un pequeo pero definitivo riesgo de desarrollar cncer dentro de ese
segmento.
Con base en los datos anteriores, estamos a favor de la reseccin ms de derivacin para la gestin de la
enteritis por radiacin crnica. Al cumplir con el principio de la construccin de anastomosis del intestino
no irradiado debe minimizar las tasas de fuga y riesgo de muerte operativa al tiempo que proporciona al
paciente con los beneficios de una operacin definitiva. El buen juicio y flexibilidad por parte del cirujano
son fundamentales para la optimizacin de los resultados, sin embargo. En pacientes en los que la
movilizacin del intestino enfermo puede llevar a complicaciones mayores, bypass o desvo sencillo sigue
siendo la mejor opcin.
Una situacin implica una mencin especial. En ocasiones, el cirujano encontrar varias estenosis
"dominantes" que ocurren en un fondo de una extensa enteritis por radiacin. En tales casos, la realizacin
de una reseccin para abarcar todo el intestino enfermo inevitablemente dar como resultado el sndrome
de intestino corto. Bypass es igualmente poco atractivo, ya que tambin dar lugar a intestino corto
funcional con el riesgo aadido de sobrecrecimiento bacteriano en segmentos aislados entre las
restricciones. En estos casos muy inusuales, hemos realizado strictureplasty para tratar estas lesiones
dominantes y han informado de un resultado satisfactorio en cinco pacientes (Dietz y compaeros de
trabajo). No hubo fugas anastomticas y todos los pacientes evitadas hiperalimentacin
permanente. Cabe destacar, sin embargo, que se trataba de situaciones desesperadas en las que se senta
el riesgo de complicaciones de la lnea de sutura strictureplasty a ser menor que el riesgo de la morbilidad
de una reseccin mayor.
Tcnica quirrgica.
Varios puntos tcnicos deben hacer hincapi en el tratamiento de la enteritis por radiacin crnica. En
primer lugar, todas las anastomosis deben ser construidos a partir de intestino no irradiada, si es
posible. Este enfoque evita segmentos con los tpicos movimientos brutos de enteritis por radiacin, as
como aquellos que aparecen relativamente normal, pero se sabe que han sido incluidos en el campo de
radiacin plvica (leon terminal, el ciego, el recto y ascendente y colon sigmoide). En el caso tpico de
terminal de la enteritis por radiacin ileal, esta eleccin se traducir en un leon proximal a la anastomosis
de colon transversal. Nuestra preferencia es para anastomosis cosida a mano en casi todos los casos,
como dispositivos de grapado pueden no ser confiables en el entorno del intestino obstruido
crnicamente. Si epipln est disponible, se coloca sobre la anastomosis con el fin de proporcionar una
cubierta de tejido bien vascularizado. Epipln tambin puede ser interpuesto entre la anastomosis y

cualquier cavidad del absceso crnico. Si las condiciones no son adecuadas para la anastomosis, se crea
un estoma final. Dichas condiciones incluyen peritonitis fecal difusa y viabilidad cuestionable de los
extremos del intestino.
El mesenterio adyacente a los segmentos de intestino daado por radiacin tambin puede verse
afectada, que muestra la misma fibrosis, engrosamiento, y la disminucin de la flexibilidad como la pared
del intestino. Divisin convencional usando abrazaderas Kelly puede ser complicado por la retraccin de
los vasos cuando se aplican los lazos, lo que lleva a mesentrica hematomas o hemorragia
intraperitoneal. Para evitar esta complicacin, hemos adoptado una tcnica mediante la cual el mesenterio
se divide de forma secuencial entre Kocher abrazaderas y luego los vasos son de sutura se lig con pesada
(N 1) suturas crmico. Si el sangrado menor persiste, el borde de corte del mesenterio tambin se puede
oversewn con una sutura de bloqueo del mismo material.
PREVENCIN enteritis por radiacin
Tal vez el mejor enfoque para el problema de la enteritis por radiacin es la prevencin. Un nmero de
mtodos se han avanzado en la esperanza de reducir la frecuencia y severidad de la enfermedad. Los
refinamientos en la tcnica de administracin de la radiacin tienen el propsito de limitar el volumen de
los tejidos circundantes normales siendo radiada. El uso de estudios de imagen pretratamiento (TC, del
intestino delgado) mostrar la ubicacin y la movilidad del intestino delgado. Maniobras como el
posicionamiento prono, distensin de la vejiga, y la compresin de la pared abdominal pueden usarse
entonces para mover el intestino delgado fuera del campo de tratamiento. Un estudio publicado ha
demostrado una reduccin del 50% en el nmero de complicaciones intestinales crnicas mediante la
utilizacin de este enfoque.
Ciertos medicamentos pueden disminuir el potencial de toxicidad de la radiacin. Los
radiosensibilizadores tales como 5-fluourouracil aumentar la sensibilidad del tumor a la radiacin pero no
los tejidos normales circundantes. Radioproctectants trabajo mediante el aumento de la capacidad de las
clulas normales para resistir los efectos de la radiacin. El radioprotector ms estudiado es amifostina, un
agente que acta al eliminar los radicales libres de oxgeno y estabilizar el ADN. Se ha demostrado que
disminuye la incidencia de toxicidad moderada o grave tarda por radiacin en pacientes sometidos a
tratamiento para el cncer rectal.
Cuando se prev la radioterapia plvica despus de la ciruga, las medidas mecnicas para excluir el
intestino delgado estn garantizados desde la pelvis. Est bien establecido que la ciruga plvica previa es
un factor de riesgo para el desarrollo de la enteritis por radiacin, como el intestino delgado puede quedar
atrapado dentro del campo de radiacin plvica por adherencias. Un nmero de mtodos han sido
descritos para aislar el intestino delgado de la pelvis en el momento de la ciruga. Por lo general, una
honda usando epipln o actos de malla absorbibles como una barrera para mantener el intestino delgado
fuera de la pelvis. Alternativamente, el epipln puede ser movilizado como un "injerto de pedculo" y se
utiliza para llenar la pelvis, lo que excluye el intestino delgado. Varios informes han apoyado la eficacia de
estas tcnicas, pero puede ser de disminucin de importancia en vista de la reciente cambio a la
radioterapia adyuvante preoperatoria para los pacientes con cncer de recto.
RADIACIN DE LESIONES AL RECTO
Historia Natural
Slo existen estudios retrospectivos que buscan en la historia natural de proctosigmoiditis radiacin. Con
mucho, el efecto secundario ms comn de radiacin es el sangrado rectal, que ocurre en ms del 95% de
los pacientes. El pico de incidencia de sangrado se produce aproximadamente 1 ao de tratamiento, pero
por lo general se resuelve por 18 meses en la mayora de los pacientes. El fracaso de la resolucin
conduce a otros problemas, como sangrado persistente o severa, el cambio en los hbitos intestinales y
dolor rectal. La necesidad de ciruga secundaria a complicaciones de proctocolitis radiacin se estima en 5
a 10%, aunque las tasas considerablemente mayores han sido reportados en algunas series. Series
quirrgicas mayores fueron plagado de las tasas de morbilidad y mortalidad tan grandes como 80% y 50%,
respectivamente. Informes ms recientes, sin embargo, han demostrado mejores resultados con las tasas
de mortalidad tan bajas como 3% y morbilidad tasas en el 9%, presumiblemente debido a una mejor
seleccin de los pacientes. Las fstulas son la complicacin ms frecuente del postoperatorio, pero
dehiscencia de la herida, obstruccin intestinal, y la sepsis son tambin comunes.
Tratamiento

Lesin por radiacin al intestino grueso que ocurren durante el tratamiento es administrado inicialmente
de forma conservadora, utilizando las mismas medidas descritas anteriormente para la enteritis por
radiacin aguda. Ablandadores de heces hidrfilos, anestsicos locales, los enemas de esteroides, y el
cido 5-aminosaliclico (5-ASA) supositorios pueden ser especialmente tiles, y la mayora de los sntomas
se resuelven ms de 1 a 2 semanas como las criptas se regeneran. La diarrea puede conducir a
alteraciones electrolticas, tanto con potasio y magnesio estn agotando. Al menos un estudio como
apoyado el uso de una preparacin de accin prolongada de cloruro de magnesio para ayudar a prevenir
los sntomas tempranos de proctosigmoiditis inducida por radiacin aguda. Sin embargo, algunos creen
que el magnesio tambin puede proporcionar proteccin a las clulas tumorales.
Se han propuesto muchos tratamientos diferentes para proctocolitis inducidos por radiacin crnica, pero
ninguno ha demostrado ser ideal. Estrategias originales describen el uso de esteroides en combinacin con
5-ASA compuestos o enemas de sucralfato para reducir la inflamacin de la mucosa. Ms sangrado
significativo o recalcitrante puede abordarse mediante la coagulacin de la mucosa, con soluciones de
formalina tpicos o lseres. El oxgeno hiperbrico se ha descrito, pero su costo y disponibilidad limitada
que sea poco prctico. La ciruga resectiva sigue siendo la opcin de ltimo recurso.
En la mayora de los casos, enemas de esteroides, ya sea solos o en combinacin con sulfasalazina oral, se
consideran como la primera lnea de tratamiento de la proctitis por radiacin. Un estudio compar 2 mg
enemas de sucralfato cada 12 horas hasta un 20 mg enema de retencin prednisolona cada 12 horas junto
con 1 g de la sulfasalazina por va oral tres veces al da y se encontr una mejora estadsticamente
significativa en el grupo de sucralfato por la evaluacin clnica, pero ninguna diferencia en endocsopic
apariencia. Otros estudios han demostrado que los enemas de sucralfato pueden producir un resultado
duradero en ms del 90% de los pacientes si se utiliza sobre una base regular. Estn disponibles en si
estos tratamientos tpicos efectuar un cambio histolgico No hay datos a largo plazo.
Tratamiento conservador
El uso de formol tpica para el tratamiento de la proctitis por radiacin fue descrita por primera vez a
mediados de la dcada de 1980, despus de haber sido una adaptacin de su uso en la cistitis por
radiacin. El procedimiento se realiza generalmente en el quirfano bajo cualquiera anestesia regional o
general. Despus se evacua el recto, una solucin de formalina al 4% se aplica directamente a las reas de
sangrado con una esponja o algodn, punta del aplicador dirigido a travs del proctoscopio rgido. El
contacto se mantiene durante varios minutos o hasta que cesa el sangrado. A la conclusin del
tratamiento, el recto debe ser copiosamente irrigado con solucin salina. Los estudios demuestran la
terapia tpica de formalina para ser eficaz en 80% de los pacientes despus de una o dos aplicaciones. Sin
embargo, alrededor del 30% de los tratados con el tiempo desarrollar sangrado recurrente. Proctocolitis
aguda, anococcgeo dolor y formacin de estenosis son todas las complicaciones reportadas de la terapia
tpica con formalina.
Coagulacin lser de la musosa rectal se ha convertido en una modalidad popular para el tratamiento del
sangrado proctitis por radiacin. Los lseres pueden ser utilizados en el paciente despierto o sedado a
travs de un proctoscopio rgido o endoscopio flexible y con frecuencia requieren varias sesiones para una
respuesta adecuada. El neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) ha sido capaz de lograr una penetracin
profunda para proporcionar coagulacin ms homognea de los vasos. Sin embargo, se han descrito
informes de estenosis, leo, y postcoagulation sndrome de dolor abdominal. Debido a estos riesgos, su uso
debe limitarse a aquellos con experiencia. Un estudio reciente del lser Nd: YAG en la proctitis por
radiacin inform cese de la hemorragia en 25% de los pacientes que no la terapia local de drogas y una
disminucin significativa en el sangrado en un 15% adicional. Un promedio de tres tratamientos
generalmente es necesario y hay una alta tasa de hemorragias recurrentes (70%), lo que requiere ms
sesiones. El coagulador de plasma de argn (APC) ha suscitado inters recientemente y tiene una serie de
ventajas potenciales. Es capaz de tratar reas ms grandes de "pintura" de la superficie del
intestino. Proporciona un uniforme de 2 a 3 mm de penetracin quemadura, lo que limita la necrosis
transmural, estenosis, perforacin y formacin de fstulas. Adems, la sangre es "soplado" fuera de la
superficie del tejido por el flujo de gas argn, lo que resulta en un efecto directo de la corriente de
electrocoagulacin sobre la lesin sangrante. Se han descrito efectos secundarios de la hinchazn y el
dolor anal. Se debe tener cuidado para retirar el exceso de aire en el colon. El tratamiento de las lesiones
cerca de la lnea dentada requiere sedacin del paciente.
Tratamiento quirrgico
Con el xito de las medidas conservadoras en el tratamiento de la proctitis por radiacin, el tratamiento
quirrgico se puede retrasar y muchas veces evitarse por completo. Los pacientes considerados para

ciruga son aquellos con complicaciones graves como sepsis plvica de perforacin, fstulas, estenosis
rectales, sangrado recalcitrante, dolor o carcinoma. Todos estos problemas son un reto para el cirujano y
se hacen tanto ms cuanto que estos pacientes a menudo no son buenos candidatos quirrgicos. Cuando
se contempla la ciruga, se debe considerar el estado general de salud y la nutricin del paciente, la
anatoma de su enfermedad rectal, el tipo de terapia de radiacin recibida, y la esperanza de
vida. Preparacin preoperatoria consiste en optimizar el estado nutricional, la correccin de la anemia, y la
administracin de antibiticos de amplio espectro. En la mayora de los casos, stents ureterales se colocan
antes de comenzar la ciruga.
Una ostoma es desviar un enfoque simple para el paciente de forma aguda sintomtica. Puede ayudar a
aliviar el dolor de una lcera anal profundo, puede ayudar a controlar la sepsis cuando se combina con el
drenaje locales, puede pasar por alto una estenosis rectal, y tiene bajas tasas de morbilidad y
mortalidad. No est indicado para la hemorragia debido a sangrado tiende a continuar despus de la
desviacin. Varios importantes principios deben ser respetados cuando se crea una ostoma para
complicaciones de la proctitis por radiacin. En primer lugar, el estoma no debe estar formada con
intestino enfermo. Hasta un tercio de los estomas creados a partir del intestino irradiado desarrollar
necrosis, estenosis, prolapso, o sangrado. En segundo lugar, debe considerarse seriamente la posibilidad
de realizar una ileostoma desviar, ya que esta es quizs la forma ms expedita para lograr la
desviacin. En tercer lugar, si una colostoma de derivacin debe ser llevado a cabo, a continuacin, se
debe tener cuidado de no sacrificar su suministro de sangre. El colon transverso derecho es quizs el
mejor lugar para formar una colostoma, ya que rara vez se ve afectada por la enteritis por radiacin y
preserva la arteria clica media y ngulo esplnico. Preservar estos vasos asegura una buena irrigacin
sangunea y la movilizacin ms fcil para cualquier futura reconstruccin. Gran parte de esta, sin
embargo, est dictada por la distribucin de dao por radiacin.
La
reseccin
y
anastomosis
primaria
pueden
ser
considerados
para
la
enfermedad
localizada. Ocasionalmente, el colon transverso habr sido atrapado en el campo de radiacin y
desarrollar una estenosis. En estas circunstancias la reseccin simple y anastomosis de colon y coma por
lo general se pueden realizar. Una derivacin de la zona afectada puede parecer atractiva, pero no
abordara el sangrado continuo que a menudo afecta a estos pacientes. Cuando el ciego se ve afectada,
una reseccin ileoclica puede llevarse a cabo de forma segura utilizando leon proximal no irradiado y
ascendente o colon transverso. En todos los casos, el cirujano debe seguir los principios estndar de
intestino anastomosis sin tensin y el suministro de sangre adecuado. Debera considerarse la posibilidad
de un estoma de desviacin basado en el estado nutricional, la salud general del paciente y la calidad de
la anastomosis.
La gran mayora de las lesiones por radiacin del colon se limita a la rectosigmoide. Despus
proctosigmoidectomy, una anastomosis rectal o coloanal baja es factible si el recto muy distal es
relativamente saludable y los esfnteres anales estn intactos. Siempre es preferible para unir dos
extremos del intestino no irradiados juntos, pero las tasas de fuga aceptables de 7 a 10% ha sido
alcanzado, cuando slo uno de los extremos del intestino no se vio afectada. Siempre que sea posible, un
injerto pediculares omental basado en el buque gastroepiploica izquierda debe colocarse alrededor de la
anastomosis. Presentacin de tejido bien vascularizado en un campo irradiado ayudar a prevenir
fistulizacin y ayudar a contener una fuga anastomtica localizada. Aunque algunos estudios
retrospectivos han reportado buenos resultados sin un estoma que cubre para anastomosis colorrectal o
coloanales bajas, consideramos derivacin fecal obligatorio.
Las fstulas a menudo se desarrollan despus de la radiacin a la pelvis. Los tipos visto con mayor
frecuencia son rectovaginal, pero ileorrectal, ileovaginal, y tambin se encontraron con fstulas
vesicovaginales. Antes de cualquier intervencin quirrgica definitiva, es importante para delinear la
anatoma de tales fstulas. Estos estudios incluyen el uso liberal de fistulograms, estudios del intestino
delgado, enemas de contraste, y los exmenes bajo anestesia. Este conocimiento previo ayuda con la
planificacin de la ciruga y la determinacin de la extensin de la reseccin. Los principios de gestin son
la reseccin completa del intestino enfermo, anastomosis de forma segura, y la interposicin de tejido
sano, bien vascularizado. Como se dijo anteriormente, la derivacin fecal es obligatorio.
Fstulas rectovaginales son comunes y plantean desafos considerables. Reparacin local mediante colgajo
de avance mucoso invariablemente fallar y debe evitarse. El enfoque ms a menudo requerida es la
laparotoma con diseccin del recto a un nivel muy por debajo de la fstula. Escisin de la fstula no es
necesario, pero interposicin de un colgajo de pedculo omental, u otro tejido no irradiado (recto del
abdomen o msculo gracilis) es necesaria para prevenir la fstula recurrente. Alternativamente, un
procedimiento de extraccin a travs de coloanal podra conseguir el mismo efecto al traer intestinal no

irradiada adyacente a la fstula. Una anastomosis coloanal retraso segn lo descrito por Turnbull y Cutait
puede estar indicada en esta situacin. Siempre se crea un estoma desviar.
En ocasiones, el cirujano se enfrenta a los daos por radiacin plvica extremadamente severa se
manifiesta por mltiples fstulas, perforaciones, y la sepsis la bien llamada crnicas pelvis congelada. En
estas circunstancias, proctectoma es extremadamente difcil, ya que la fibrosis densa rodea el recto y los
planos tisulares son inexistentes. Si proctectoma se puede lograr, el cirujano est con frecuencia
"recompensado" con una cavidad plvica rgida y el perineo, que o bien no se puede cerrar o va
invariablemente romper en el postoperatorio. En este caso, epipln se puede usar para llenar la
pelvis. Este tejido servir como una barrera para excluir el intestino delgado y proporciona un lecho de
tejido vascularizado para la granulacin de la herida perineal. Si omento no est disponible, un colgajo de
msculo recto es una alternativa. Si el recto no puede ser resecado de forma segura, se crea una
colostoma de derivacin o ileostoma. Este procedimiento debe hacerse en una configuracin de bucle o
con una fstula mucosa asociada, como estenosis puede progresar hasta el punto de la obstruccin rectal
en el futuro. En algunos casos, el sistema urinario tambin estar involucrado. Si es as, ureterolisis,
cistectoma, o la colocacin de tubos de nefrostoma puede ser necesario.
CONCLUSIN
Con el uso generalizado de la radiacin para los tumores malignos de la pelvis, los cirujanos seguirn
siendo llamados a tratar a los pacientes con proctitis por radiacin y enteritis. Otras mejoras en la
prestacin de radioterapia utilizando varios puertos, la terapia conformal y radioprotectores ayudarn a
reducir daos en el intestino, pero no eliminarlo. La historia natural de la enfermedad es una tendencia
hacia la mejora en el tiempo. En general, la terapia mdica agresiva debe ser la primera lnea de
tratamiento, reservando la ciruga para la enfermedad complicada y recalcitrante.