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Propritaire bailleur

DELEGATION

...........................................................

N de dossier hhhhhhhhh
N 13 461*01

Date du dpt hh hh hhhh


Rserv lAnah

PLAN DE FINANCEMENT

Prvisionnel (si le montant des travaux est suprieur 100 000 HT)
Dfinitif (oligatoire au moment du paiement)

IDENTIT DU DEMANDEUR DE LA SUBVENTION*

Nom, prnom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Adresse du domicile ou du sige : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code Postal : hhhhh
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse de limmeuble subventionn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................................................
Code Postal : hhhhh
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Reporter lidentit du demandeur figurant sur le formulaire de demande de subvention.

FINANCEMENT DES TRAVAUX


Cot total des travaux raliser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Cot de la prestation dassistance matrise douvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Honoraires de matrise duvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

hhhhhh
hhhhhh
hhhhhh

HT

Montant total de la dpense (estime) HT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :


Montant total de la dpense (estime) TTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

hhhhhh
hhhhhh

HT
TTC

Prt bancaire (prciser ltablissement prteur et la nature du prt) . . . . . . . . . . . . . . :


Apport de fonds personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Aides publiques (que vous estimez percevoir) :
- Aide de lAnah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
- Rgion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
non
oui
montant :
- Dpartement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
non
oui
montant :
- Commune ou communaut de communes . . . . . . .
non
oui
montant :
- Communaut europenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
non
oui
montant :
- Autre aide publique (ADEME, )(1) . . . . . . . . . . . .
non
oui
montant :
Total des aides publiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Autre aide (Prime EDF, )(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . non
oui
montant :

hhhhhh
hhhhhh

hhhhhh
hhhhhh
hhhhhh

hhhhhh
hhhhhh
hhhhhh
hhhhhh

hhhhhh

Total des ressources (prvues)

hhhhhh

HT
HT

Financement :

..............................:

Je soussign(e), nom et prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


certifie sur lhonneur(2) lexactitude des renseignements ci-dessus.
Fait ......................, le hh hh hhhh
Signature du demandeur

A prciser.
Dclaration sur lhonneur : Toute fausse dclaration loccasion du dpt de la demande ou de toute autre dmarche vis--vis de lAnah
entranera le retrait de laide alloue, le remboursement des sommes indment perues ventuellement majores par dcision du Conseil
dadministration, et linterdiction de dposer en tant que propritaire ou en tant que mandataire, des dossiers de demande de subvention auprs
de lAnah et ce, sans prjudice de poursuites judiciaires. La loi rend passible damende ou demprisonnement quiconque se rend
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coupable de fausses dclarations (art. L.441-1 du Code pnal).

02/08 - N 6

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