Documento: Poliza de servicio.

doc

Periodo: Semestral

PLIZA DE AFILIACIN

COMISINNACIONAL
DE PROTECCINSOCIAL
ENSALUD

NO. DE FOLIO
FOLIO:

VALIDEZ DE LA PLIZA:
MES DE REAFILIACIN:

FECHA DE EXPEDICIN:

CENTRO DE SALUD:

MDULO
COLIMA

ESTADO:

DATOS DEL TITULAR:

APORTACIN FAMILIAR:

Nombre:

DECIL:

CURP:
Rgimen
Domicilio:
RELACIN DE BENEFICIARIOS
Folio integrante

Sexo

Nombre

Fecha Nacimiento

Parentesco

- ESTA PLIZA AMPARA LOS SERVICIOS Y MEDICAMENTOS DEL CATLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD Y DEL FONDO DE
PROTECCIN CONTRA GASTOS CATASTRFICOS.
- SE ENTREGA AL TITULAR LA CARTA DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS AFILIADOS Y EN SU CASO LA DEL SEGURO MEDICO PARA
UNA NUEVA GENERACIN.
- LA VALIDEZ DE LA INFORMACIN DE LA CECASOEH ES DE TRES AOS FINALIZANDO EL 30 - JUNIO -

2011. POSTERIORMENTE, PARA

EFECTOS DE REAFILIACIN DEBER APLICARSE OTRA CECASOEH. POR LO QUE DEBER PRESENTARSE PARA LLEVAR A CABO SU
REAFILIACIN, DEL 31-MAYO AL 30-JUNIO DE 2011 EN EL MDULO DE AFILIACIN Y ORIENTACIN.
- DURANTE LA VALIDEZ DE LA INFORMACIN DE LA CECASOEH, LAS FAMILIAS DEL RGIMEN NO CONTRIBUTIVO GOZARN DE LA
REAFILIACIN ANUAL DE MANERA AUTOMTICA; LAS FAMILIAS DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO DEBERN ESTAR AL CORRIENTE EN EL PAGO
DE SU CUOTA FAMILIAR PARA MANTENER SUS DERECHOS VIGENTES, GOZANDO DE LA REAFILIACIN ANUAL SIMPLIFICADA.
- CUALQUIER MODIFICACION A LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE PLIZA, FAVOR DE DIRIGIRSE AL MDULO DE AFILIACIN Y
ORIENTACIN UBICADO EN
ESTA PLIZA AMPARA LA COBERTURA AMPLIADA DEL SEGURO MEDICO PARA UNA NUEVA GENERACIN, PARA LOS BENEFICIARIOS
NACIDOS A PARTIR DEL 1o DE DICIEMBRE DE 2006

SEGUROPOPULARESPUBLICO,AJENOACUALQUIERPARTIDOPOLITICO.QUEDAPROHIBIDOELUSO

"EL

PARAFINESDISTINTOSAL DESARROLLOSOCIAL"

Representante de familia de conformidad con el Artculo 77 Bis 4,

Fraccin I, II o III de la Ley General de Salud

Firma de Conformidad y

Acuse de recibo
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Administracin del Padrn, con fundamento en el artculo 77 Bis 5, inciso A, fraccin X e inciso B, fraccin II de la Ley General de
Salud, artculos 49, 50 y 51 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud y Captulo VII, numerales 1 y 15 de los Lineamientos para la afiliacin, operacin, integracin del padrn nacional
de beneficiarios y determinacin de la cuota familiar del Sistema de Proteccin Social en Salud, cuya finalidad es contar con un padrn nominal que contenga la relacin de familias afiliadas al Sistema de Proteccin Social en
Salud, incluida la informacin socioeconmica derivada de su incorporacin, el cual fue registrado en el listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a Informacin Publica (www.ifai.org.mx
<http://www.ifai.org.mx/>), mismo que de igual forma podrn ser transmitidos a otras dependencias e instituciones de Salud, con la finalidad de realizar el Cotejo de Padrones a que se refiere el artculo 77 Bis 5, inciso A,
fraccin XI de la Ley General de Salud, adems de otras transmisiones previstas en la Ley. La unidad administrativa responsable del Sistema de Administracin del Padrn es la Comisin Nacional de Proteccin Social en
Salud; la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso y correccin en trminos del ltimo prrafo del artculo 66 del Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
Gubernamental es en el domicilio de la Unidad de Enlace que se ubica en Reforma, No. 99, Planta baja, Colonia Tabacalera, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico, D.F., as como en el Mdulo de Afiliacin y Orientacin sealado
en la presente Pliza. Lo anterior se informa en cumplimiento al trigsimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de Federacin el 30 de Septiembre de 2005.