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Directores:
Prof. Dr. Jess Rodrguez Marn
Prof. Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn
Prof. Dra. Sonia Tirado Gonzlez
D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Carlos J. van-der
Hofstadt Romn y la de la Dra. D. Sonia Tirado Gonzlez, la Tesis Doctoral titulada:
Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece
D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Jess Rodrguez
Marn y la de la Dra. D. Sonia Tirado Gonzlez, la Tesis Doctoral titulada:
Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece
D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Jess Rodrguez
Marn y la del Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn, la Tesis Doctoral titulada:
Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece
INFORMA:
TESIS DOCTORAL
AGRADECIMIENTOS.
A mis padres y a mi hermano que me acompaaron en todo momento y siguen
estando ah como un ejemplo de vida y cercana.
A mi mujer, Cristina, compaera de mis das y del porvenir, de las horas pasadas
y la dicha de poder vivir, laborando el comienzo de una historia sin saber el fin.
A mis hijos que crecieron en el error de pensar que su padre era doctor, error que
hoy intentar subsanar, y que sufrieron las consecuencias de mi falta de conocimientos
bsicos para la crianza, por lo que se tuvieron que conformar con recibir todo mi amor.
A Carlos y a Sonia, que cuando estaba solo en el Hospital General me animaron
a iniciar esta tesis, y sin cuya ayuda me habra sido imposible concluirla con xito.
Al profesor Rodrguez-Marn, que me alent a iniciar mi primer proyecto de
tesis y ha sido capaz de cerrar el crculo con xito muchos aos despus, con esta tesis
de la edad tarda.
NDICE:
PRESENTACIN....................................................................................................VIII.
TABLA DE ABREVIATURAS.................................................................................X.
SNTESIS ESTRUCTURADA....................................................................................1
9. BIBLIOGRAFA.69
PRESENTACIN.
TABLA DE ABREVIATURAS.
CB: CIRUGA BARITRICA.
CI: CARDIOPATA ISQUMICA.
CV: CALIDAD DE VIDA.
CVRS: CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.
DSM-IV: MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTONOS
MENTALES.
HGUA: HOSPITAL GENERAL Y UNIVERSITARIO DE ALICANTE.
HTA: HIPERTENSIN ARTERIAL.
IMC: NDICE DE MASA CORPORAL.
IPT: TERAPIA INTERPERSONAL.
OM: OBESIDAD MRBIDA.
PMIGPC: PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE INTERVENCIN GRUPAL
PREVIO A LA CIRUGA.
SEEDO: SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD.
SIN: SNDROME DE INGESTA NOCTURNA.
TA: TRASTORNO POR ATRACN.
TCC: TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
TEPT: TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO.
UMAIO: UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE ATENCIN INTEGRAL AL
PACIENTE OBESO.
SNTESIS ESTRUCTURADA.
Hasta hace relativamente poco tiempo la obesidad era considerada una condicin
asociada a un estatus socioeconmico alto. Sin embargo, a partir del siglo XX, la
repercusin de la obesidad y los problemas sanitarios asociados a la misma sobre el
estado de salud de las poblaciones en el mundo desarrollado se ha ido generalizando, de
manera que es cada vez mejor conocida y constituye un reto de primera magnitud para
los programas de salud pblica de dichos pases, principalmente en Estados Unidos y
Europa. Sirva como ejemplo que en el ao 2000 la obesidad era responsable de 400.000
muertes prevenibles y se calcula que pronto superar al tabaquismo como causa
principal de muerte prevenible en EEUU (Caballero, 2007).
En nuestro pas, estudios recientes, estiman que la obesidad afecta al 22,9% de la
poblacin general (Caixs et al, 2013).
Existe un acuerdo general en considerar que la obesidad ha alcanzado
proporciones epidmicas en EEUU y que pronto alcanzar las mismas proporciones de
forma globalizada (Hill, Catenacci y Wyatt, 2005). De hecho, en las ltimas dcadas,
los datos disponibles muestran que los aumentos ms dramticos en obesidad se estn
produciendo en los pases en vas de desarrollo como Mxico, China y Tailandia
(Caballero, 2007). Por tanto, la obesidad comienza a ser considerada como la
enfermedad del siglo XXI (van Hout y van Heck, 2009).
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Tipificacin
Delgadez
18,5-24,9 kg/m2
Normopeso
25-26,9 kg/m2
Sobrepeso
27-29,9 kg/m2
Pre-Obesidad
30-34,9 kg/m2
Obesidad grado I
35-39,9 kg/m2
Obesidad grado II
40-49,9 kg/m2
> 50 kg/m2
obesidad,
estando
los
grupos
de
bajo
nivel
socioeconmico
Los obesos mrbidos son el 4% de todos los obesos. Por sexos, este
porcentaje es del 2,2% entre los varones y asciende hasta el 5,2% en mujeres,
proporciones que se mantienen en todos los grupos de edad.
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- Diabetes tipo II. El IMC es un factor de riesgo lineal para el desarrollo de diabetes tipo
II en ambos sexos y en todos los grupos tnicos. Ms del 80% de los casos de
diabticos tipo II se pueden atribuir a la obesidad.
- Sndrome de apnea del sueo. La interrupcin del sueo nocturno y los episodios
repetidos de hipoxemia conllevan somnolencia diurna, cefalea matutina, hipertensin
arterial sistmica y, finalmente, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha
(Vgontzas et al, 1994).
con OM tendr una reduccin del 22% en su esperanza de vida, lo que supone una
prdida aproximada de doce aos de vida (Norris, 2007).
Una gran mayora de los pacientes que solicitan ciruga baritrica (CB) sealan
como motivacin principal la mejora de su situacin mdica actual. Sin embargo, es
probable que, a medida que las tcnicas quirrgicas se vuelvan menos agresivas y
accesibles, con una disminucin de las complicaciones asociadas, las motivaciones para
operarse giren a temas relacionados con la apariencia personal y la autoestima (Muoz
et al, 2007).
La Calidad de Vida (CV), tal como la define el Grupo de la OMS sobre CV, es
la percepcin del individuo sobre su vida, en su contexto cultural y dentro del sistema
de valores en el que vive, en relacin con sus expectativas, normas y sus inquietudes
(OMS, 2005). La CV puede entenderse como el grado de satisfaccin que el sujeto
consigue en relacin a sus necesidades esenciales y secundarias en el entorno donde
vive. Las necesidades esenciales son aqullas relacionadas con la salud y la educacin,
mientras que las necesidades secundarias son psicolgicas y frecuentemente de
naturaleza esttica y ambiental (Barreto et al, 2004).
Los instrumentos para evaluar la CV son multidimensionales, e incluyen tanto
elementos objetivos como subjetivos del bienestar. Podemos diferenciar entre
instrumentos que miden la CV de forma general, como por ejemplo el SF-36 (Alonso,
Prieto y Ant, 1995) y aquellos cuestionarios que se han desarrollado especficamente
para poblaciones con obesidad y que tienen que enfrentarse a un proceso quirrgico,
entre los que podemos citar el PsyBari (Mahony,2011), el Gastrointestinal quality of
life index (Eypasch et al, 1995), y el Impact of Weight on Quality of Life (Kolotkin,
Head, Hamilton y Tse, 1995). Entre las ventajas de los instrumentos genricos destaca
la posibilidad de comparar el impacto relativo de diferentes enfermedades sobre el
estado de salud, as como la de obtener valores poblacionales de referencia (Alonso,
Prieto y Ant, 1995). Por contra, los instrumentos genricos tienen dificultades para
captar todos los aspectos importantes de la obesidad que se relacionan con la CV.
Aunque podra parecer que los instrumentos especficos seran los ms adecuados, hay
que recordar que muchos de ellos fueron diseados para poblaciones de obesos que
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D) Estigma social.
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Los resultados de la CB son relevantes ya que durante los dos aos siguientes a
la intervencin, los pacientes suelen perder entre el 50% y el 60% del sobrepeso con el
bypass gastrointestinal, y un 40%-50% con los procedimientos restrictivos. La
recuperacin de peso comienza a los dos aos de la ciruga y suele alcanzar el 15% de la
mxima prdida de peso (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005).
Las complicaciones quirrgicas tempranas ocurren en el 5-10% de los pacientes,
e incluyen atelectasias, neumonas, leo paraltico, dilatacin gstrica y retencin
urinaria (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006); mientras que las
complicaciones tardas, incluyendo la anemia y el dficit de vitamina B12, ocurren en el
25% de los pacientes. La tasa de mortalidad est alrededor del 1% (Sarwer, Wadden y
Fabricatore, 2005).
La etiologa de la dilatacin gstrica permanece oscura, pero algunos autores
sugieren una asociacin con un mal cumplimiento en el seguimiento diettico postquirrgico y, con frecuencia, es el resultado de una sobreingesta crnica, a pesar del
malestar que produce. Por otro lado, se han sealado algunos factores psiquitricos
como predictores de la dilatacin gstrica tarda, tales como el trastorno por atracn
(TA), la depresin y la resistencia a la evaluacin psicolgica. Por tanto, podran
considerarse como contraindicaciones relativas para la CB (Poole et al, 2004).
Sin embargo, el desarrollo actual de la CB no se conoce plenamente por los
usuarios, perviviendo temores e ideas errneas asociadas a su pasado. De hecho, cuando
se analizan las estructuras cognitivas de los pacientes candidatos a CB, encontramos que
los dominios ms desarrollados fueron el de la nutricin y la dieta, la intervencin
quirrgica y las consecuencias de la CB sobre la salud, con una gran proporcin de
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nutritivo), tras el bypass gstrico no aparece el estrs inducido por la restriccin (Kral,
2009).
Los principales componentes de cualquier programa teraputico, incluyendo la
ciruga, son una evaluacin comprehensiva previa y una educacin del paciente con
monitorizacin frecuente del progreso (Kral, 2009).
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Aunque los motivos de estas diferencias en los niveles de distrs no son bien
conocidos, y pueden tener que ver con que los que solicitan CB sean aquellos obesos
con ms problemas fsicos y comorbilidades, existen algunas hiptesis que lo relacionan
con la capacidad de afrontamiento de los sujetos para soportar el estrs asociado a la
OM. En un estudio sueco se comprob cmo los sujetos que solicitan CB, en
comparacin con los que se adscriben a un tratamiento convencional, presentaban
menores niveles de afrontamiento centrado en el problema, mayores niveles de
afrontamiento centrado en las emociones y, por tanto, mayor distrs (Ryden, Karlsson,
Sullivan, Torgerson y Taft, 2003).
En los pacientes sometidos a tratamiento para perder peso aparecen sntomas de
ansiedad y depresin que correlacionan con el nivel de sobrepeso, resultando muy
frecuente el diagnstico de distimia (Ley, 1978).
Los trastornos afectivos son los ms frecuentes entre los candidatos a CB y los
diagnsticos predominantes son los de depresin mayor y distimia (Sarwer, Wadden y
Fabricatore, 2005). Varios estudios encontraron que entre el 19,3% y el 51% de los
pacientes candidatos a CB haban presentado un episodio depresivo mayor durante su
vida. Y si consideramos todos los trastornos afectivos esta cifra aumenta al 56%. Estas
cifras son significativamente mayores que las encontradas en poblacin general que
oscilan alrededor del 17%. Sin embargo, en el momento de la evaluacin, la prevalencia
puntual de padecer depresin severa-moderada era mucho menor, del 6% en uno de los
estudios hasta el 20% en otros (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et al, 2008;
Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Guckin, y Schimmel, 2001).
Estudios recientes han ayudado a identificar qu sujetos con sobrepeso tienen
mayor riesgo de sufrir trastornos del humor. Entre ellos se incluyen las mujeres, los
obesos mrbidos, los sujetos ms jvenes, los que tienen una pobre imagen corporal y
los individuos con trastorno por atracn (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Wadden,
Sarwer, Womble, Foster, Guckin y Schimmel, 2001).
En el caso de las mujeres, un estudio con una muestra nacional representativa de
40.289 sujetos (Carpenter et al, 2000) encontr que las mujeres obesas (IMC> 30
kg/m2) tenan un 37% ms de probabilidades de haber sufrido un trastorno depresivo
durante el ao previo que las mujeres con normopeso o sobrepeso (IMC= 20,8-29,9
kg/m2). Adems, las mujeres obesas tuvieron significativamente mayores tasas de
ideacin suicida y de intentos de suicidio. En contraste, para los varones la obesidad se
asociaba a una reduccin significativa del riesgo de presentar trastornos depresivos e
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intentos de suicidio. De modo que el sobrepeso parece tener ms efectos adversos en las
mujeres que en los hombres, probablemente debido a una mayor presin social sobre las
mujeres para conseguir la delgadez.
Los trastornos del humor no son una contraindicacin para la ciruga a menos
que exista una ideacin suicida evidente, aunque es posible que los sntomas afectivos
interfieran con la motivacin y capacidad del sujeto para seguir las recomendaciones
quirrgicas (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
Los trastornos por ansiedad constituyen el siguiente tipo de trastornos del Eje I
con mayor prevalencia en esta poblacin. Los diagnsticos ms frecuentes son los de
trastorno por ansiedad generalizada y el de fobia social. Los estudios establecen valores
de episodio actual en el 17- 20% de los candidatos y entre el 12% y el 48% en el pasado
(Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et al, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore,
2005).
En general, la existencia de un trastorno ansioso y/o depresivo previo a la CB
no determina un mal resultado en la prdida de peso tras la CB (Black, Goldstein y
Mason, 2003). Incluso algunos autores sealan que los sujetos que pierden ms peso
satisfactoriamente tras la ciruga eran los que presentaban mayores niveles de estrs y
depresin al inicio (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007). Sin embargo, algn estudio
prospectivo (Legenbauer, de Zwaan, Benecke, Mlhans, Petrak y Herpetz, 2009) s que
encuentra que aquellos pacientes con depresin y/o ansiedad pierden significativamente
menos peso a los cuatro aos de seguimiento post-quirrgico que los candidatos sin
diagnsticos mentales comrbidos.
Tras la ciruga baritrica disminuyen significativamente la inestabilidad
emocional, la inseguridad y la dependencia. Tambin mejoran la calidad de vida, las
relaciones de pareja (incluyendo la sexualidad) y el estado psicolgico de los pacientes
(Larsen y Torgersen, 1989).
La esquizofrenia no es ms comn entre los obesos y se ha visto que si la
enfermedad est bien controlada, estos pacientes sometidos a CB obtuvieron prdidas
de peso similares a las conseguidas por los sujetos sin enfermedad (Grothe, Dubbert y
OJile, 2006).
Los trastornos de personalidad (Eje-II del DSM-IV) tambin son muy
predominantes entre los candidatos a CB, llegando a presentarse entre el 36% y el 72%
de los sujetos incluidos en las muestras (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et
al, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Sin embargo, algunos estudios no
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inconsistencia de los criterios utilizados para identificar esta patologa (Grupski, Hood,
Hall, Azarbad, Fitzpatrick y Corsica, 2013; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Los
cuestionarios autoadministrados tienden a sobredimensionar la presencia de TA, por lo
que es recomendable incluir siempre una entrevista semiestructurada en la evaluacin
(Allison et al, 2006).
Uno de los instrumentos mas utilizado para el screening del TA es la Binge
Eating Scale (BES), que consiste en un test autoadministrado que mide los sntomas
conductuales y emocionales/cognitivos asociados con el atracn. Es capaz de identificar
correctamente a la mayora de los pacientes con TA (93,5%) y a una parte importante de
los que no lo padecen (76,2%). Este nivel de falsos positivos es aceptable en una prueba
de screening, que debe ser complementada con otras pruebas diagnsticas (Grupski,
Hood, Hall, Azarbad, Fitzpatrick y Corsica, 2013).
Los pacientes con TA padecen ms sntomas de depresin y una historia vital de
malestar psicolgico con ms frecuencia que los que no lo presentan (Allison et al,
2006).
La investigacin sobre la relacin del TA previo a la CB y la prdida de peso
tras la ciruga permanece confusa (Sarwer y Fabricatore, 2008). El estudio de White y
colaboradores no encuentra que la presencia de TA, en una muestra de 139 pacientes
con OM seguidos durante un ao tras la CB, sea un indicador potente de mal pronstico,
ya que los pacientes lograban prdidas de peso significativas y mejoras en su
funcionamiento psicosocial similares a las obtenidas por pacientes sin TA (White,
Masheb, Rothschild, Burke- Martindale y Grilo, 2006). Del mismo modo, otros estudios
no encuentran que la existencia de un TA en el momento de la evaluacin acte como
factor predictor de la prdida de peso a los cuatro aos de seguimiento (Legenbauer, de
Zwaan, Benecke, Mlhans, Petrak y Herpertz, 2009). Sin embargo, algunos autores
encuentran que entre los pacientes que no logran perder peso tras la CB, la mitad de
ellos tenan un perfil psiquitrico de conductas bulmicas compulsivas (Champault,
Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006).
Por tanto, vemos cmo el TA se ha visto como un predictor negativo de prdida
de peso en estudios retrospectivos pero no en estudios prospectivos. Adems muchos
estudios encontraron una significativa disminucin del TA tras la CB (Grothe, Dubbert
y OJile, 2006).
En cuanto al Sndrome de Ingesta Nocturna (SIN), que se conceptualiza como un
retraso en el patrn circadiano de ingesta de alimentos, caracterizado por hiperfagia
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F.2.4) Trauma.
F.2.5) Autoestima.
F.2.6) Afrontamiento.
presentan
Entre los candidatos de ambos sexos, los motivos aducidos para solicitar la CB
se basan, principalmente, en la mejora de la salud fsica y del funcionamiento
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generalizada), son factores psicopatolgicos que se asocian con una mayor probabilidad
de no completar el proceso de valoracin prequirrgico (Sockalingam et al, 2013).
Los estudios que evalan la influencia de los factores psicolgicos sobre el
resultado post-quirrgico obtienen resultados dispares pero, en general, no sealan que
influyan negativamente en el pronstico ni en la prdida de peso tras la ciruga
(Buddeberg-Fischer, Klaghofer, Sigrist y Buddeberg, 2004; Glinski, Wetzler y
Goodman, 2001; Greenberg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; Grothe, Dubbert y OJile,
2006; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), siendo la adherencia a las consultas
programadas y el cumplimiento de las indicaciones mdicas los predictores ms
potentes de una prdida significativa de peso a los cuatro aos de seguimiento tras la
intervencin (Pontiroli et al, 2007).
Existe una evidencia limitada que indica que los sntomas de ansiedad y
depresin, como correlatos del estrs psicolgico, puedan ser predictores positivos de
prdida de peso tras la CB (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
Por tanto, podemos concluir, tal como se establece en la mayora de guas
clnicas, que los candidatos para ciruga baritrica deberan ser evaluados, al menos, por
un experto acreditado en psicologa y cambio conductual. Esta conveniencia se sustenta
en base al importante papel que los factores psicosociales juegan en el resultado de la
CB, el impacto de las variables psicosociales sobre la calidad de vida tras la ciruga y
por el hecho de que la operacin modificar profundamente la situacin social y
psicolgica del candidato (van Hout y van Heck, 2009). Adems, teniendo en cuenta
que el gnero es una variable importante a la hora de evaluar los candidatos a CB.
Hombres y mujeres tienen distintos valores basales en las variables psicosociales y los
individuos deben ser comparados con normas basadas sobre el gnero, ya que los
factores de riesgo pueden ser distintos en varones que en mujeres (Mahoney, 2008).
G.2) Intervencin psicolgica: programa multidisciplinar de intervencin grupal preciruga baritrica. Estudio III.
basa, por una parte, en los principios clsicos del condicionamiento, que indican que el
comer se asocia a menudo con sucesos externos que estn estrechamente unidos a la
ingesta y, por otra, con el hecho de que los pensamientos afectan directamente a las
emociones y, como consecuencia, a las conductas (Berrocal, Luciano, Zaldivar y
Esteve, 2003; Calvo, 2001; Larraaga y Garca, 2007; Lpez y Godoy, 1994; Saldaa,
2001).
Las tcnicas conductuales pretenden ayudar al paciente a identificar las seales
que desencadenan conductas inapropiadas tanto alimentarias como de ejercicio fsico,
as como que aprenda a desarrollar nuevas respuestas ante estas seales, facilitando el
refuerzo positivo o la recompensa cuando el paciente adopta un comportamiento
adecuado. Desde el punto de vista cognitivo, fundamentalmente se trata de cambiar
aquellos pensamientos negativos, que con frecuencia se asocian con sujetos tambin
negativos, por otros positivos que dirijan al paciente hacia conductas adecuadas en su
comportamiento alimentario.
Adems, y al margen de las consideraciones anteriores sobre la obesidad y el
tratamiento de la misma a nivel psicolgico, no debemos perder de vista que el
tratamiento que se plantea para estos pacientes es una intervencin quirrgica y, en este
sentido, sabido es que hoy por hoy se acepta, sin ningn gnero de dudas, la relacin
existente entre los factores emocionales de un paciente quirrgico y la recuperacin del
mismo despus de la intervencin, en el sentido que menores niveles de ansiedad
facilitan un menor nmero de complicaciones postquirrgicas y un menor tiempo de
recuperacin (Castillero y Prez, 1997; Lpez, 1995; Moix, 1994; Rodrguez-Marn,
Lpez y Pastor, 1996).
De las posibles tcnicas utilizadas en los programas de intervencin psicolgica
con pacientes quirrgicos, se han demostrado especialmente tiles las tcnicas
conductuales (fundamentalmente relajacin), las tcnicas cognitivas y la informacin,
adems de una combinacin de las anteriores, existiendo la posibilidad de utilizar
procedimientos estandarizados en todos los pacientes candidatos ciruga baritrica (vander Hofstadt, Quiles y Quiles, 2007). El entrenamiento en relajacin en pacientes
ansiosos ayuda a modificar los patrones de ingesta emocional, que son predictores de un
mal cumplimiento del seguimiento post-quirrgico, con los riesgos de menores prdidas
de peso y mayores complicaciones tras la ciruga (Poole et al, 2005).
Muchas de las tcnicas descritas se aplican en un formato grupal como parte
integrante de la mayora de programas de CB. Tambin se han publicado experiencias
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medio para ayudar a modificar los hbitos dietticos, para facilitar el proceso de
adaptacin a la nueva imagen corporal y prevenir diversos problemas asociados
(Brandenburg y Kotlowski, 2005; Hildebrant, 1998; Madan y Tichansky, 2005;
Marchand, Poitou, Pinosa, Dehaye, Basdevant y d`Ivernois, 2007; Markus y Elkins,
2004; Orth, Madan, Taddeucci y Tichansky, 2008; Saunders, 2004; Shiri, Gurevich,
Feintuch y Beglaibter, 2007).
El grupo se centra en ayudar a los pacientes a realizar cambios duraderos en su
estilo de vida. Esto incluye cambios en los hbitos de alimentacin, aprendizajes sobre
la dieta y el ejercicio y el seguimiento de un rgimen nutricional que incluye el uso de
por vida de suplementos especficos. Se invita a familiares y amigos a participar en el
grupo. La terapia de grupo proporciona un soporte social que ayuda a disminuir los
efectos del estrs y, por tanto, a mejorar los resultados de salud. Algunos de los temas y
objetivos de estos grupos incluyen: incertidumbre, desesperanza y falta de control,
preocupaciones relacionadas con el tratamiento y con las relaciones mdico-paciente,
self e imagen corporal, efectos de la enfermedad sobre las relaciones familiares y
sociales, priorizacin de valores y establecimiento de metas personales, manejo de
problemas y aprendizaje de otros miembros del grupo. Finalmente, se trata de modificar
el locus externo de control que se les haba impuesto con la CB hacia un locus interno
de autocontrol. Entre los elementos conceptuales y tcnicos que se utilizan destaca el
concepto de conducta alimentaria como parte de un crculo de conductas adictivas, la
identificacin de situaciones de alto riesgo de recada para cada paciente, las metforas
(ej: la metfora que explica la progresiva intensidad de las conductas de picoteo es la
imagen de la gravedad terrestre), y los temas de responsabilidad personal (Markus y
Elkins, 2004).
Actualmente, un pequeo nmero de artculos cualitativos sugiere que los
siguientes elementos son efectivos en los grupos de apoyo quirrgicos para prdida de
peso: estmulo de la adherencia, entrenamiento en resolucin de problemas, educacin,
identificacin de los problemas, desarrollo de nuevas tcnicas de afrontamiento,
inclusin de personas significativas para el paciente e inclusin de pacientes prequirrgicos (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
54
55
a) Estado de nimo.
En muchos estudios se encuentra una reduccin significativa en los niveles de
depresin a los seis y a los doce meses de la intervencin (Snchez, Arias, Gorgojo y
Snchez, 2009). As, en el estudio de Burgmer (Burgmer, Petersen, Burgmer, Zwaan y
Wolf, 2007) las puntuaciones en depresin disminuyen significativamente durante el
primer ao, cayendo del 40% inicial a slo un 16% en el segundo ao de seguimiento.
En el estudio de Ruiz (Ruiz, Berrocal y Valero, 2002), el 50% de los pacientes
sealaban una mejora en su estado de nimo entre los 6 y los 36 meses tras la
intervencin, y en algn estudio se sigue recogiendo una mejora de la depresin a los
cinco aos de seguimiento (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007).
En el caso de las mujeres, que habitualmente puntan ms alto que los varones
en depresin, debido a la OM antes de la CB, encontramos que los sentimientos
depresivos mejorarn ms intensamente que los de los varones tras la CB (Mamplekou,
Komesidou, Bissias, Papakonstantinou y Melissas, 2005).
Algunos autores refieren que las mejoras emocionales tras la CB no se
relacionan con la prdida de peso sino con la mayor satisfaccin en las relaciones
sociales y de pareja as como en la mayor satisfaccin con la imagen corporal (Ruiz,
Berrocal y Valero, 2002).
Sin embargo, en algunos estudios, las mejoras del humor no se mantienen
completamente en la evaluacin a los dos aos (Guisado, Vaz y Rubio, 2002) y no
suelen alcanzar los niveles de mejora que consiguen los pacientes en trminos de
bienestar general (Mathus-Vliegen, de Weerd y de Wit, 2004).
b) Autoestima.
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c) Calidad de vida.
Muchos estudios que evalan la CVRS generalmente encuentran que los
pacientes experimentan una mejora en su salud, sobre todo en la dimensin fsica del
SF-36 durante el ao siguiente a la ciruga (Barreto et al, 2004; Burgmer, Petersen,
Burgmer, Zwaan y Wolf, 2007), pero tambin en otras reas como el dolor corporal, la
salud general, la vitalidad y la salud mental (Dymeck, le Grange, Neven y Alverdy,
2001); y las interacciones sociales (Larsen et, al, 2003; Mathus-Vliegen, de Weerd y de
Wit, 2004).Esta mejora se mantiene como una tendencia hasta los cuatro aos de
seguimiento. De modo que, tras la CB, la afectacin de la CV que sufren los pacientes
mejora de forma importante y sostenida, aproximndose a los valores de los sujetos
sanos (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006; Larsen et al, 2003;
Mamplekou, Komesidou, Bissias, Papakonstantinou y Melissas, 2005).
Consistentemente, en la literatura encontramos que el funcionamiento social
relacionado con la salud, la discriminacin social, el desempeo social global y el
funcionamiento ntimo y sexual son mucho mejores tras la CB (Larsen, et al, 2003). Sin
embargo, algunos autores (Barreto, et al, 2004) no encuentran cambios en los aspectos
sociales tras la CB.
Aunque la mayora de estudios relacionan el grado de mejora de la CVRS con
la prdida de peso (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006; Karlsson,
Sjstrm y Sullivan, 1998), existe algn dato contradictorio que no halla relacin entre
la prdida de peso y la mejora de la CVRS, encontrando como predictores negativos de
CVRS, a los dos aos de la CB, el padecer TA y un alto nivel de malestar psicolgico
prequirrgicos, mientras que el soporte social pre-operatorio, el mayor nmero de
visitas y la mayor duracin del seguimiento fueron predictores positivos ( Mathus58
Vliegen y de Wit, 2007; Sabbioni et al, 2002). Otros autores, por el contrario,
encuentran que las correlaciones entre peso y CV son muy bajas durante los dos
primeros aos despus de la ciruga y la asociacin se hace ms fuerte a partir de los dos
aos (Larsen et al, 2003).
Desde la psicologa positiva se han comparado los altos niveles de estrs que se
asocian tanto a la OM como a la CB con otros sucesos estresantes o traumticos (HIV,
cncer de mama, experiencias de combate, etc.), que pueden inducir resultados positivos
en los sujetos que los padecen. As, se ha visto que el impacto positivo de la CB es
sustancial entre los individuos operados y se mantiene durante el primer ao tras la
ciruga, incluyendo diversas reas psicolgicas, como un mayor aprecio por la vida, una
mayor sensacin de fortaleza interna y una mejora de las capacidades interpersonales.
El impacto encontrado en los pacientes obesos operados fue mayor que el de los
supervivientes a cncer de prstata y de mama (Shiri, Gurevich, Feintuch y Beglaibter,
2007).
d) Imagen corporal.
La prdida de peso tras la CB se asocia con marcadas mejoras de la imagen
corporal, que tambin se refleja en una disminucin del rechazo a mirarse en el espejo
por parte de los pacientes y en un aumento del atractivo percibido (Mathus-Vliegen y de
Wit, 2007; Ruiz, Berrocal y Valero, 2002; Snchez, Arias, Gorgojo y Snchez, 2009;
Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001). Las mejoras se
mantienen hasta los tres aos de seguimiento y en algunos estudios hasta los cinco aos
tras la ciruga (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007).
Parece que la edad de inicio de la obesidad influye en el grado de mejora, pues
es mayor en las obesidades de inicio en la vida adulta (hasta el punto de que la imagen
corporal no difiere de la de sujetos control con normopeso) que en las obesidades de
inicio temprano. Por lo que algunos autores sugieren que la imagen corporal cristaliza
en la infancia y la adolescencia, de modo que los sujetos con obesidad de inicio
temprano retienen una imagen negativa internalizada a pesar de la prdida de peso
experimentada ( Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001).
La mejora de la imagen corporal se mantiene a pesar de la existencia de
colgajos sobrantes de piel tras la CB, sobre los que los pacientes expresan gran
preocupacin (Madan, Beech y Tichansky, 2008). Por ello, se recomienda la realizacin
de ciruga plstica, como la abdominoplastia circunferencial, cuando se alcanza la
59
f) Diagnsticos psiquitricos.
Con la prdida de peso los pacientes sealan padecer menos malestar
psicolgico y puntan menos en las escalas de ansiedad. Por tanto, cabe pensar que la
obesidad es en s misma un elemento que contribuye a aumentar los niveles de
psicopatologa, posiblemente como consecuencia de las dificultades sociales que
presentan los pacientes en las relaciones con los dems, as como por el estigma
asociado a la enfermedad (Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Rubio y Gaite, 2002).
60
61
G.4) tica.
62
63
INTRODUCCION
Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigacin en
el que se le invita a participar. El estudio se realizar por la Unidad de
Psiquiatra y Psicologa Clnica del Hospital general Universitario de
Alicante. El estudio ha sido aprobado por el Comit de tica de la
Investigacin del Hospital General Universitario de Alicante, de acuerdo a
la legislacin vigente, y se lleva a cabo con respeto a los principios
enunciados en la declaracin del Helsinki y a las normas de buena prctica
clnica.
Nuestra intencin es tan solo que usted reciba la informacin correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este
estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atencin y nosotros le
aclararemos las dudas que le puedan surgir despus de la explicacin.
Adems, puede consultar con las personas que considere oportuno.
PARTICIPACIN VOLUNTARIA
Debe saber que su participacin en este estudio es voluntaria y que puede
decidir no participar o cambiar su decisin y retirar el consentimiento en
cualquier momento, sin que por ello se altere la relacin con los
profesionales ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO:
El estudio para el que solicitamos su colaboracin tiene como objetivo el
conocer las caractersticas psicolgicas y calidad de vida de los pacientes
que presentan obesidad mrbida y son candidatos para ser intervenidos de
64
66
2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN.
OBJETIVOS GENERALES:
3. Evaluar los efectos del programa de intervencin en la mejora de los pacientes con
relacin a las variables de tipo psicolgico as como la satisfaccin de los mismos con el
programa (PMIGPC).
OBJETIVOS ESPECFICOS:
67
2.6. Proporcionar apoyo psicolgico a los pacientes para conseguir los cambios en el
estilo de vida y su mantenimiento tras la intervencin.
3.1. Evaluar los efectos del programa de intervencin (PMIGPC) sobre la disminucin
de los niveles de ansiedad y depresin en el momento de finalizacin del programa
(antes de la CB) y a los tres meses posteriores a la intervencin quirrgica.
1. Prez, E., de la Torre, M., Tirado, S., van-der Hofstadt, CJ. (2011). Valoracin de
candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil sociodemogrfico y variables
psicolgicas. Cuadernos de Medicina Psicosomtica, 99, 29-40.
2. Prez
E,
Tirado
S,
van-der
Hofstadt
CJ,
Rodriguez-Marn
J.
(2012).
69
CUADERNOS DE
ARTCULO
Resumen
La valoracin psicolgica de los pacientes con obesidad mrbida previa a la ciruga baritrica es parte crucial en la correcta seleccin de los candidatos. Se analizaron las caractersticas demogrficas, mdicas y variables psicolgicas de un grupo de 198 pacientes (127 mujeres)
con obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica. La tasa de rechazo fue del 3%, por lo
que se descartan pocos pacientes. Cada paciente complet el Cuestionario de Ansiedad
Estado/Rasgo (STAI), el Inventario de Depresin de Beck (BDI) en su versin abreviada de 13
tems y el Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2). No se encontr ninguna
diferencia entre los grupos con obesidad mrbida y supermrbida. S se encontraron diferencias
entre hombres y mujeres en ansiedad rasgo y en las subescalas Obsesin por la Delgadez y
Perfeccionismo del EDI-2, ajustndose as a lo informado en la literatura.
Pal abras cl av e: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Ansiedad. Depresin. Trastornos de la conducta alimentara (TCA).
29
Summary
The psychological assessment of patients with morbid obesity prior bariatric surgery is a critical part in the right selection of candidates. We analyzed demographic, medical and psychological variables of a group of 198 patients (127 women) with morbid obesity who were candidates for bariatric surgery. The rejection rate was 3%, so few patients were discarded. Each
patient completed the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the Beck Depression Inventory (BDI)
in his abridged version of 13 items and the Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). There were no
differences between morbid and super-morbid obesity groups. Differences were found between
men and women for trait anxiety and Drive for Thinness and Perfectionism EDI-2 subscales,
conforming thus to that reported in the literature.
Key wo rds : Morbid obesity. Bariatric surgery. Anxiety. Depression. Eating disorders (ED).
INTRODUCCIN
La obesidad y sus repercusiones sobre el estado de salud de las poblaciones en el mundo desarrollado constituye un reto de primera magnitud
para los programas de salud pblica. As, por
ejemplo, en EE.UU. en el ao 2000 la obesidad fue
responsable de 400.000 muertes evitables (Hill,
Catenacci y Wyatt, 2005).
En Espaa las cifras de prevalencia de la obesidad tambin estn creciendo, tal como muestra
el estudio DORICA, que encontraba una prevalencia de obesidad del 15,5% en poblacin adulta
espaola entre los 25 y los 64 aos de edad, siendo en el caso de la obesidad mrbida (OM) del
0,6% (Aranceta, Prez, Serra et al., 2004).
La ciruga baritrica (CB) en la OM constituye un tratamiento efectivo para conseguir disminuir el peso y revertir muchas comorbilidades
en un nmero significativo de pacientes. Adems, el desarrollo de las tcnicas laparoscpicas
ha mejorado el pronstico peri-operatorio, en la
medida en que se reducen las complicaciones tras
la ciruga (Kral, Brolin, Buchwald et al., 2002).
Puesto que la obesidad tiene un componente
conductual importante y la CB requiere para su
xito a largo plazo de cambios conductuales duraderos, diversas organizaciones y guas clnicas recomiendan la valoracin psicolgica de los candidatos
(Caicoya, 2007; Consensus Development Conference Panel, 1991; Greenburg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 1998).
30
31
32
Tabl a 1
Frecuenci as de l as v ari abl es s o ci o demo g rfi cas *
Estado
Civil
Convivencia
Soltero
43
21,7
Solo
Casado
122
61,6
Familia
Origen
Viudo
7
3,5
Familia
Propia
Separado /
26
Divorciado 13,1
Otros
Estudios
12
6,1
Ingresos
mensuales
Situacin
laboral
Sin
estudios
20
10,1
<500
20
10,1
Activo
94
47,5
41
20,7
Primarios
81
40,9
500-1000
65
32,8
Baja
temporal
15
7,6
141
71,2
Secundarios
70
35,4
1000-2000
72
36,4
Baja
permanente
10
5,1
4
2,0
Superiores
27
13,6
>2000
40
20,2
Jubilado
4
2,0
Paro
40
20,2
Ama
de casa
31
15,7
Hombres
Mujeres
Media
DT
Media
DT
Media
DT
Talla
165,1
9,6
173,9
6,9
160,2
7,1
13,2
0,000
0,69
Peso
135,5
25,4
153,3
25,5
125,6
19,2
8,6
0,000
0,53
IMC
49,5
6,9
50,5
6,8
49,0
6,9
1,6
0,120
0,11
33
Se estudiaron en todos los pacientes los niveles de ansiedad y depresin a travs de los cuestionarios STAI-R-E y BDI, cuyos resultados descriptivos principales se muestran en la Tabla 4. El
grupo de mujeres punta ligeramente ms alto en
ansiedad estado y rasgo, aunque estas diferencias
Tabl a 3
Antecedentes pers o nal es
N
Diabetes Mellitus
52
26,3
Hipertensin Arterial
73
36,9
Dislipemias
66
33,3
Hiperuricemia
24
12,1
Cardiopata Isqumica
17
8,6
Antecedentes
Artrosis
44
22,2
personales
SAOS
81
40,9
Asma
20
10,1
Amenorrea/Infertilidad*
16
12,6*
S. Ovario poliqustico*
17
13,4*
42
21,2
Antecedentes
Depresin
44
22,2
personales
Ansiedad
53
26,8
psicopatolgicos
Abuso Fsico/Sexual
13
6,6
34
Tabl a 4
Res ul tado s de ans i edad y depres i n
Total
Hombres
Mujeres
Media
DT
Media
DT
Media
DT
STAI-E
16,4
10,0
14,8
8,8
17,3
10,6
-1,7
0,097
0,12
STAI-R
22,2
10,9
19,5
10,2
23,7
11,0
-2,6
0,010
0,18
BDI
6,7
4,7
6,8
4,6
6,7
4,8
0,2
0,869
0,01
Se estudiaron en todos los pacientes los sntomas relacionados con los trastornos de la conducta
alimentaria a travs del cuestionario EDI-2. Los
resultados de los estadsticos descriptivos principales en estas variables se muestran en la Tabla 5.
Se encontraron diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre ambos se-
35
Tabl a 5
Res ul tado s del EDI-2
Total
Hombres
Mujeres
Media
SD
Media
SD
Media
SD
DT
10,8
5,2
9,7
5,3
11,4
5,0
-2,3
,025
0,16
1,5
2,9
1,8
3,3
1,3
2,6
1,1
,282
0,08
BD
19,1
6,6
18,0
7,0
19,8
6,3
-1,9
,065
0,13
3,6
4,2
3,0
4,0
3,9
4,2
-1,6
,109
0,11
3,7
3,6
4,7
3,9
3,2
3,2
2,8
,005
0,20
ID
2,8
3,4
2,8
3,5
2,8
3,4
-0,0
,999
0,00
IA
4,1
4,1
3,3
3,8
4,5
4,2
-1,9
,056
0,14
MF
6,3
4,2
6,5
4,5
6,2
3,9
0,5
,614
0,04
4,6
3,3
4,6
3,9
4,5
3,0
0,1
,886
0,01
IR
1,9
3,6
1,8
4,1
1,9
3,3
-0,1
,915
0,01
SI
2,9
3,5
2,7
3,2
2,9
3,6
-0,4
,693
0,03
DT: Obsesin por la delgadez; B: Bulimia; BD: Insatisfaccin Corporal; I: Ineficacia; P: Perfeccionismo; ID:
Desconfianza Interpersonal; IA: Conciencia Interoceptiva; MF: Miedo a la Madurez; A: Ascetismo; IR:
Impulsividad; SI: Inseguridad Social.
36
Fi g ura 1
Grfi co s de perfi l . Co mparaci n de l a mues tra de es tudi o g l o bal y po r s ex o s co n
l o s baremo s es pao l es
37
38
dos obtenidos en la adaptacin espaola del cuestionario. Los autores encontraron que varones y
mujeres reflejaban actitudes diferentes hacia los
aspectos personales, corporales y sociales relacionados con la conducta alimentaria, particularmente, las mujeres destacaban significativamente
por su mayor Obsesin por la delgadez, Insatisfaccin Corporal, Ineficacia y Conciencia Introceptiva, mientras que los varones slo destacaban
ligeramente en Perfeccionismo (Garner, 1998).
Asimismo, Garner, Olmsted y Polivy (1983),
en un estudio en el que aplicaron el EDI a un grupo de mujeres obesas y a otro que lo haban sido,
encontraron que las obesas tenan puntuaciones
ms altas que el grupo original no clnico de los
baremos en Obsesin por la Delgadez, Insatisfaccin Corporal y Bulimia, y tambin puntuaciones ms altas que las que haban sido obesas en la
escala de Insatisfaccin Corporal.
En la misma lnea trabajaron Caldern, Forns
y Varea (2009) en su estudio con adolescentes, donde encontraron que aqullos con obesidad grave
mostraban una elevada preocupacin por su aspecto fsico (insatisfaccin corporal y obsesin
por la delgadez) y por su entorno social (desconfianza interpersonal), as como una moderada presencia de tensin subjetiva (A-E y A-R). Resul tados similares encontraron Britz et al. (2000) en
una muestra de jvenes adolescentes de entre 15 y
21 aos con extrema obesidad, quienes presentaban ms trastornos afectivos, trastornos somatomorfos y trastornos de alimentacin, comparado
con el grupo control normo-peso.
La OM conlleva el aislamiento social y ocupacional, as como el desarrollo de graves comorbilidades (Martin, 1999). Por tanto, es lgico que
los obesos se sientan rechazados por la sociedad y
puedan desarrollar graves problemas emocionales
y psicolgicos. La CB suele conllevar una mejora significativa de los parmetros psicopatolgicos de los pacientes, tal como se ha sealado en
diversos estudios (Dixon, Dixon y OBrien, 2003;
Malone y Alger-Mayer, 2004; Papageorgiou, Papakonstantinou y Manplekou, 2002; Powers, Rosemurgy y Boyd 1997; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), tanto por la disminucin del estigma social al perder peso, como por el aumento de
su reconocimiento social, lo que conlleva una disminucin de la ansiedad y del miedo a la interac-
39
40
ORIGINAL ARTICLE
Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.
Abstract
Background. The prevalence of morbid obesity and the popularity of bariatric surgery have grown in recent years.
Many surgical protocols require that the candidates undergo a pre-operative psychological evaluation. We describe
the psychopathological characteristics of both clinical syndromes (Axis I of the DSM-IV), as well as personality disorders
(Axis II of the DSM-IV), in a sample of morbidly obese patients accepted as bariatric surgery candidates and who
participate in a specific surgery preparatory programme, and we analyze its relationship with personality clusters.
Methods. The Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) scores from 50 patients attending for bariatric surgery
were cluster analyzed in hopes of identifying clinical subgroups corresponding to typical personality profiles. Results. With
regard to personality disorders, the highest prevalence was found in the histrionic disorder, followed by obsessivecompulsive disorder. Cluster analysis revealed three personality profiles, which were validated by examining demographics,
morphological variables, scores on anxiety and depression psychometric scales, and MCMI-III clinical scales scores.
Groups were different in virtually all the MCMI-III clinical scores, as well as in depression and trait anxiety, with Cluster
3 presenting the worst scores. Conclusions. These findings suggest that morbidly obese patients are heterogeneous in their
psychological profiles, highlighting Cluster C disorders.
Key Words: Morbid obesity, bariatric surgery, psychiatric disorders, personality disorders
Introduction
The impact of obesity and the problems associated
with it on the health status of populations in our
developed world are increasingly well known and
pose a challenge of the first order to develop
and implement public health programs. There is general agreement that obesity has reached epidemic
proportions in the western society and that it will
soon reach the same proportions globally [1].
Morbid obesity (MO) is associated with very high
rates of morbidity and mortality, and a poorer quality of life associated with health. In addition, the
presence of medical comorbidities is associated with
a greater frequency of psychiatric disorders in both
clinical and epidemiological studies [2]. We also
Correspondence: Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn, Psychiatry and Clinical Psychology Unit, University General Hospital of Alicante, C/Pintor Baeza
12, 03010 Alicante, Spain. Tel: 34-965933531. Fax: 34-965933112. E-mail: cjvander@umh.es
(Received 16 December 2011; accepted 4 June 2012 )
ISSN 1365-1501 print/ISSN 1471-1788 online 2012 Informa Healthcare
DOI: 10.3109/13651501.2012.704383
Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.
E. P. Martnez et al.
Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.
Measures
Participants provided demographic information
including sex, age, education, marital status, and
morphological variables (initial size and weight,
established by a bariatric scale), in the first interview.
Severity of obesity was evaluated by BMI.
Current and lifetime DSM-IV Axis I and II
were assessed with the Millon Clinical Multiaxial
Inventory-III (MCMI-III) [30,31]. Some studies
have used a structured clinical interview for DSMIV diagnoses for assessing these Axes [32], but we
have opted to use the MCMI-III because the
structure of the MCMI-III inventory parallels that of
the DSM at a number of levels. The scales of
the MCMI-III inventory are grouped into the categories of personality and psychopathology, to reflect
the DSM distinction between Axis II and Axis I.
Thus, separate scales distinguish the more enduring
personality characteristics of patients (Axis II)
from the more acute clinical disorders they display
(Axis I). So this instrument seems to assess DSM-IV
Axis I and II in a more objective way. Use of MCMI
as an objective personality/psychopathology test
was reported by 6.7% of studies, according to a survey made by Fabricatore et al. [33]. MCMI-III is a
175-item, true-false inventory designed for use
with psychiatric populations [34]. It contains 11
clinical personality pattern scales (schizoid, avoidant,
depressive, dependent, histrionic, narcissistic, antisocial, sadistic (aggressive), compulsive, negativistic
(passive-aggressive), self-defeating); three severe
personality pattern scales (schizotypal, borderline,
paranoid); seven moderately severe clinical syndrome scales (anxiety disorder, somatoform disorder, bipolar-manic disorder, dysthymia, alcohol
dependence, drug dependence, post-traumatic stress
disorder); and three markedly severe clinical syndrome scales (thought disorder, major depression,
delusional disorder). On all MCMI-III clinical scales,
base rate (BR) scores of 60 are set at the median
raw score obtained by all patients. For the personality scales, BR scores of 7584 signify the presence
of clinically significant personality traits, while BR
scores of 85 and above suggest the presence of a
disorder. For the clinical syndrome scales, BR scores
of 7584 indicate the presence of a syndrome, while
BR scores of 85 and above denote the prominence
of a particular syndrome [35].
Current and trait anxiety were assessed with the
State/Trait Anxiety Inventory (STAI) by Spielberger,
Gorsuch, and Lushene. The Spanish version by
Seisdedos [36] was used. This questionnaire measures anxiety as a state and trait and consists of 40
questions. The first 20 evaluate anxiety symptomology as a transitory reaction (state anxiety subscale,
Results
The sample means and standard deviations for
all MCMI-III variables appear in Table I. No MCMIIII scales reached a BR average score of 75. The
percentage of subjects achieving scores falling within
the boundaries of presence and prominence of the
syndrome was calculated, and reflected in Table I.
With regard to basic personality scales, the highest
percentage of subjects with both presence and
prominence of the syndrome is for the histrionic and
compulsive scales. The following relevant scales,
with 10% of the sample above the cut-off point for
diagnosing presence of the syndrome are depressive
and dependent scales, followed by avoidant and
narcissistic. And from pathological personality
scales, the paranoid scale. With regard to the schizoid
and negativistic scales, signs of disease are rare.
Finally, it highlights the lack of diagnostic evidence
for the antisocial, aggressive, self-defeating, schizotypal, and borderline scales.
For Axis I syndromes, the highest frequency
of occurrence appears in bipolar and anxiety disorder scales, followed by somatoform and dysthymia
disorders, as well as thought disorder, considered a
E. P. Martnez et al.
Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.
Mean
SD
BR 75
Schizoid
Avoidant
Depressive
Dependent
Histrionic
Narcissistic
Antisocial
Sadistic (Aggressive)
Compulsive
Negativistic
(Passive-Aggressive)
Masochistic
Self-Defeating)
Schizotypal
Borderline
Paranoid
Anxiety
Somatoform
Bipolar: Manic
Dysthymia
Alcohol dependence
Drug dependence
Post-traumatic stress
disorder
Thought disorder
Major depression
Delusional disorder
40.76
35.28
35.32
45.42
57.88
59.64
44.98
43.56
62.72
46.34
22.0
30.5
26.9
23.8
25.3
16.9
20.1
21.0
18.0
22.2
4
8
10
10
20
6
30.44
24.6
35.38
32.62
45.90
46.88
44.24
54.68
36.26
47.58
43.32
29.58
26.3
24.4
27.8
34.3
26.4
21.3
29.2
21.4
23.2
25.6
33.28
32.82
44.90
25.8
25.7
29.3
BR 84
2
10
2
20
2
6
9
8
12
8
2
9
2
2
2
2
2
6
2
4
Raw scores were transformed into typical to standardize the scales of the variables.
A three-cluster solution appeared to best represent the data. The centers of each of the three clusters
for all MCMI-III variables are reported in Table II.
In addition, the mean MCMI-III profiles for patients
in each cluster are graphically displayed in Figure 1.
The 15 patients in Cluster 1 had the lowest
scores on all MCMI-III scales except for the histrionic, narcissistic, and compulsive scales, where they
obtained the highest scores relative to patients in
the other clusters. On these scales, patients in
Cluster 1 scored higher than patients in Clusters 2
and 3. None of these scales reached a BR score of
75, although the histrionic and compulsive scales
obtained a quite close value. The emphasis is on
the very low scores on the avoidant, depressive, selfdefeating, schizotypal, borderline, and paranoid
scales.
Cluster 2 was comprised 16 patients who most
scored higher than patients in Cluster 1, but lower
than patients in Cluster 3 on the MCMI-III scales,
except for the histrionic, narcissistic, and compulsive
scales, where they scored lower than patients in
Cluster 1 and higher than patients in Cluster 3.
Thus, the MCMI-III profile of Cluster 2 patients was
quite similar in shape to the profile of Cluster 1
patients. Still, none of the scales reached a BR score
of 75.
The 18 patients in Cluster 3 scored higher on
most MCMI-III scales than did the patients in other
clusters, except for the histrionic, narcissistic, and
compulsive scales, where they obtained the lower
scores relative to the patients in other clusters. These
patients obtained the highest scores on the paranoid
and avoidant scales. Thus, the MCMI-III profile
of Cluster 3 patients was very different in shape to
the profiles of patients in Clusters 1 and 2.
Cluster 1
(n 15)
Cluster 2
(n 16)
Cluster 3
(n 19)
22.0
8.5
9.3
20.8
74.4
66.3
31.7
23.3
73.5
19.8
6.6
9.9
8.3
15.9
35.0
20.6
24.4
47.1
68.6
68.2
47.1
47.2
63.4
50.4
20.2
29.3
31.4
48.0
59.6
68.4
64.3
63.1
37.6
49.6
53.2
56.3
54.3
63.6
57.7
60.6
51.9
70.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cluster 3
115
104
92
81
69
58
46
35
23
12
BR Scores
115
104
92
81
69
58
46
35
23
12
BR Scores
BR Scores
Cluster 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14
115
104
92
81
69
58
46
35
23
12
12 13 14
MCMI Scales
MCMI Scales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14
MCMI Scales
Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.
F-value
Pr F
Eta2
21.5
9.6
10.6
21.9
5.0
3.1
22.1
23.3
11.9
6.2
0.000
0.000
0.000
0.000
0.011
0.054
0.000
0.000
0.000
0.004
0.48
0.29
0.31
0.49
0.18
0.12
0.49
0.50
0.34
0.21
E. P. Martnez et al.
Table IV. Cluster means, standard deviations, and pairwise comparisons within study outcome
measures.
Cluster 1
(n 15)
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Measure
BDI
STAI TRAIT
STAI STATE
MCMI clinical syndromes scales
Anxiety
Somatoform
Bipolar:Manic
Dysthymia
Alcohol dependence
Drug dependence
Post-traumatic stress disorder
Thought disorder
Major depression
Delusional disorder
Cluster 2
(n 16)
Cluster 3
(n 18)
SD
SD
SD
4.93
20.83
15.3
3.8
11.5
8.8
7.6
26.9
21.7
6.2
10.2
14.4
10.21
32.21
21
5.1
12.9
11.3
18.02,3
24.72,3
37.32,3
12.32,3
34.83
33.43
10.53
10.92,3
14.02,3
33.53
26.1
20.1
22.7
10.8
22.3
25.2
20.7
10.8
13.1
30.4
40.11,3
44.11
58.91
29.41,3
48.0
41.9
20.93
28.61,3
29.33
38.13
32.3
28.3
16.3
26.2
21.1
22.8
19.1
20.5
24.5
30.5
74.41,2
59.41
65.71
60.31,2
56.71
52.91
51.31,2
53.61,2
49.61,2
62.91,2
14.7
18.9
15.5
22.8
16.0
19.7
15.9
20.5
22.9
16.5
The superscript number indicates the cluster with which significant differences have been found with
P 0.05.
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also suggest the importance of making pre- and postsurgical assessments of BS candidates to implement
preparatory programs previous to BS, and extend a
monitoring program to them subsequent to surgery.
Key points
Currently many surgical protocols require a preoperative psychological evaluation for patients
seeking BS.
The psychopathological characteristics of BS
patients description.
The analysis of its relationship with personality
clusters with regard to both clinical syndromes
(Axis I of the DSM-IV), as well as personality
disorders (Axis II of the DSM-IV).
40% of the studied sample suffered from an Axis
I clinical syndrome. Affective disorders are the
most frequent in vital prevalence (45.5%),
whereas anxiety disorders are the most prevalent
in the preoperative assessment (24.0%)
In connection with the so-called personality disorders (Axis II), we found the presence of traits
(scores between 75 and 84 on the MCMI-III)
in 33 cases (67% of the sample).
We found three groups or personality profiles
that may be clinically interpretable and generally
coincide with the DSM-IV personality clusters.
Acknowledgements
None.
Statement of interest
The authors declare that they have not conflicts of
interest.
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CUADERNOS DE
ARTCULO
Resumen
En este trabajo se presenta una propuesta para la prep a racin de pacientes de cara a ser
i n t e rvenidos de ciruga baritrica, que se denomina Programa Multidisciplinar de Interven cin Grupal Pre Ciruga.
La propuesta considera la intervencin que se viene realizando desde la Unidad Multidis ciplinar de Atencin Integral de la Obesidad del Hospital General Unive rs i t a rio de Alicante, e
incl u ye la participacin de profesionales de los Servicios de Endocri n o l oga y Ciruga y de la
Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica del citado centro.
Se plantean como objetivos ge n e rales: 1) Mejorar el autocontrol de los pacientes con obesi dad mrbida, candidatos a ciruga bari t rica, para prevenir complicaciones postquirrgicas; 2)
Establecer hbitos alimentarios saludables acordes a las distintas fases del proceso: fase preci ruga, fase quirrgica y fase postquirrgica y a largo plazo; y 3) Evaluar la participacin en el
programa y la existencia de posibles cambios tras la intervencin, con relacin a va ri ables de
tipo psicolgico.
34
Se incl u ye una relacin y descripcin somera, tanto de las tcnicas, como de los instru m e n tos de evaluacin utilizados en el desarrollo del programa.
Se describe la secuencia y contenidos de cada una de las seis sesiones de intervencin que se
plantean, as como las sesiones de seguimiento previstas para la evaluacin del programa.
Palabras clave: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Intervencin cognitivo-conductual.
Summary
This paper presents a proposal for prep a ring patients who are facing bari at ric surge ry wh i ch
is called The multi-discipline program for pre-surgery group intervention.
The proposal considers the intervention wh i ch is being carried out by the Unidad Mul tidisciplinar de Atencin Integral de la Obesidad (Multi-discipline Obesity Unit for Com prehensive Care) at the Hospital General Unive rs i t a rio, Alicante, and involves the part i c i p a tion of professionals from the Endocri n o l ogy and Surge ry dep a rtments and the Psych i at ric and
Clinical Psychology Unit in the same centre.
The ge n e ral objectives established are: 1) To improve the self-control of patients with morbid
obesity, candidates for bari at ric surge ry, in order to prevent post surge ry complications; 2) To
e s t ablish healthy eating habits which correspond to the different phases of the process: pre-sur ge ry phase, surgery phase and post-surge ry and long-term phase; 3) To assess program partici pation and possible ch a n ges to be made after the intervention in re l ation to psych o l ogical type
variables.
A summari zed outline and description of both techniques and assessment instruments used in
the development of the program are given.
The sequence and content of each of the six intervention sessions to be considered, as well as
the monitoring sessions for assessing the program are also outlined.
Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Cognitive therapy.
INTRODUCCIN
Actualmente se considera la obesidad como
una patologa crnica y compleja en la que intervienen fa c t o res genticos, nu t ricionales, metab licos, estilos de vida, psicolgicos y sociales. Si
en el tratamiento de esta enfe rmedad se desea
obtener unos resultados ptimos y adems ev i t a r
la fru s t racin y el cansancio, tanto en los pacientes como en los profesionales implicados en sus
cuidados, se debe planear entonces una accin
teraputica integradora y multidisciplinar.
El tratamiento clsico de la obesidad centra d o
exclusivamente en los aspectos dietticos se ha
visto abocado, en muchas ocasiones, al fracaso,
siendo esta situacin la norma cuando nos enfrentamos a la obesidad en su grado ms grave.
En estas circunstancias, un ab o rdaje teraputico
multidisciplinar, en el que se integre tanto un
abordaje diettico como psicolgico, ha demost rado su beneficio. En los casos ms graves, la
utilizacin de tcnicas quirrgicas supone un
nu evo campo en el tratamiento de esta compleja
e n fe rmedad, siendo en muchas ocasiones la opcin de tratamiento ms efe c t ivo a largo plazo, a
pesar de las dificultades que conlleva su instauracin en los servicios de salud.
En el tratamiento general de la obesidad, se
produce una gran evidencia de los efectos favo rables que tiene para el paciente la creacin de grupos de ap oyo, existiendo tambin trabajos que
mu e s t ran cmo la creacin de grupos de ap oyo
aporta beneficios signifi c at ivos en el paciente
que va a ser sometido a ciruga baritrica.
H ab i t u a l m e n t e, los programas de tratamiento
p s i c o l gico de la obesidad incluyen cuatro fa s e s
de intervencin: a) Fase educat iva; b) Interve ncin sobre el patrn de ingesta; c) Interve n c i n
35
36
1-5. Ensear a modificar los elementos cog n itivos inadecuados relacionados con la operacin.
1-6. Pro p o rcionar ap oyo psicolgico a los
pacientes para conseguir los cambios en el estilo
de vida y su mantenimiento tras la intervencin.
2.-1. Adquirir conocimientos sobre el manejo
de alimentos/nu t rientes, y conocer la cuantifi c acin calrica y protenica de los alimentos.
2-2. Conocer los cambios anatmicos que se
van a producir tras la ciruga, identificar posibl e s
complicaciones, y adquirir conocimientos y hab ilidades para prevenir complicaciones.
3-1. Evaluar caractersticas y vari ables psicolgicas de los pacientes, antes y despus de la intervencin.
CIRCUITOS DENTRO DEL PROGRAMA
GENERAL DE INTERVENCIN
El Programa Multidisciplinar de Interve ncin Grupal Pre Ciruga se incluye dentro del
procedimiento de intervencin que se realiza desde la UMAIO del Hospital General Universitario
de Alicante (HGUA). Los pacientes acuden a la
UMAIO derivados desde los servicios de endoc ri n o l oga de los dife rentes dep a rtamentos en que
se estructura la organizacin de la sanidad pblica en la provincia de Alicante. Una vez recibidos y va l o rados por el servicio de endocrinologa
del HGUA, y comprobado que cumplen los requisitos bsicos precisos para ser incluidos en el
programa, se les solicitan el resto de estudios precisos, incluyendo una valoracin en salud ment a l
ms compleja.
Una vez realizadas todas las pru ebas, se presenta cada caso de modo individualizado, en el
Comit de Ciruga Bari t rica. Tras la aceptacin
por parte del Comit para ser intervenidos, los
pacientes comenzarn, por una parte la interve ncin desde el servicio de endocri n o l oga de la fase
denominada Ayuno Modificado, consistente en
la realizacin de una dieta de muy bajo contenido
c a l rico con la intencin de conseguir una prd i d a
de peso importante previa a la ciruga; y por otra ,
la realizacin del Programa Multidisciplinar de
Intervencin Grupal Pre Ciruga, con participacin de los Servicios de Endocri n o l oga y de
C i ruga, y de la Unidad de Psiquiatra y Psicolog a
37
Cuadro 1
Esquema general del programa de intervencin en ciruga de la obesidad
1) Entrenamiento en relajacin. En los pacientes obesos, muchas veces la ingesta se convierte en una fo rma de reducir la ansiedad, re l acionada por la propia conducta de ingesta y prdida de control sobre la misma, como por otra s
situaciones ajenas al problema. El ap rendizaje de
tcnicas de relajacin se plantea con el objetivo
de dotar al paciente de altern at ivas para reducir la
ansiedad en cualquier situacin, incl u yendo la re-
38
lacionada con la intervencin. El programa plantea utilizar el entrenamiento en relajacin mu s c ular progre s iva de Jacobson. Con esta tcnica, el
paciente ap rende a relajarse a travs de la re a l i z acin de ejercicios de tensin y distensin mu s c ular de dife rentes grupos mu s c u l a res, que se va n
reduciendo confo rme se avanza en las fases de
t ratamiento, hasta llegar a ser capaz de re l a j a rs e
nicamente con ayuda de la re s p i racin. De cara
39
CONTENIDOS DE LA INTERVENCIN
El presente programa contempla la realizacin de seis sesiones semanales de, ap roximadamente dos horas de duracin, en las que la primera parte se centra la intervencin de tipo psic o l gico; y en la segunda la parte de info m a c i n educacin sobre nutricin y diettica y sobre la
realizacin de la intervencin quirrgica.
40
6) Preguntas.
Segunda Sesin:
I n t e rvencin psicolgi c a :
3) Explicacin del autorregi s t ro de situaciones, autofrases o pensamientos, para anotar situaciones y pensamientos automticos que propician
un mayor consumo calrico.
4) Preguntas.
Contenido info rm at ivo-educativo:
3) Preguntas.
Contenido info rmativo - e d u c at ivo:
3) Preguntas.
Sexta Sesin:
Cuarta Sesin:
I n t e rvencin psicolgi c a :
Intervencin psicolgica:
41
42
43
44
Ansiedad y
Estrs
ISSN: 1134-7937
Efectos psicolgicos de un
programa estructurado para
preparacin de pacientes a
ciruga baritrica
232
Method
Participants
There were two sample groups consisting of patients who attended the Multidisciplinary Programme. Group 1 was composed of 25 patients who were evaluated
before and after the Multidisciplinary Programme. These patients were not evaluated
at follow-up because they were awaiting
surgery. One of the main threats in this
type of designs is selection bias because the
sample is not randomised. Therefore, systematic bias may lead to a difference in the
study group that explains the results. To
eliminate this threat, another group of 25
patients from the same population of patients with morbid obesity was used (Group
2). We then determined whether these
groups were homogeneous in terms of the
target variables. Patients in Group 2 were
evaluated before and after treatment as well
as at follow-up.
233
Sex
Age
Marital Status
Educational
Level
Employment
Situation
Whole group
(N=50)
62% women
42.6 (9.6)
22% single
68% married
10% separated/divorced
8% no education
52% primary
education
26% secondary
education
14% higher education
40% working
14% sick
8% retired
18% unemployed
14% housewife
Group 1
(N=25)
76% women
42.8 (8.9)
20% single
72% married
8% separated/divorced
16% no education
48% primary
education
24% secondary
education
12% higher education
36% working
20% sick
8% retired
16% unemployed
16% housewife
Group 2
(N=25)
48% women
42.4 (10.5)
24% single
64% married
12% separated/divorced
56% primary
education
28% secondary
education
16% higher education
44% working
8% sick
8% retired
20% unemployed
12% housewife
234
235
Psychological
Treatment
Post-test
S
U
R
G
E
R
Y
Group 1
Weight
Height
STAI
BDI
STAI
BDI
Group 2
Weight
Height
STAI
BDI
STAI
BDI
groups were compared in pairs using Students t tests for related samples, adjusting
the Type-I error value (a=.05) with Bonferroni correction. Thus, for six comparisons
(Group1-Group 2 pre; Group1-Group 2
post; Group 1 pre-post; Group 2 postfollow-up; Group 2 pre-follow-up; Group 2
pre-post), we worked with a value of 0.008.
Furthermore, in all cases, the effect size
was calculated with d and r indices. The
analyses were conducted with the programme PASW Statistics 18, except for the
calculation of effect size, which was performed with Excel 97.
Results
Equivalence of groups
With regard to the dependent variables,
the average differences for the independent
samples produced non-significant results.
Therefore, the two groups have equivalent
depression and anxiety scores (both trait
and state) at both pre-treatment and posttreatment measurements (see Table 2). The
absence of differences between Groups 1
and 2 allows us to rule out potential bias in
the composition of Group 1 that may have
affected the results.
Differences in anxiety and depression at
pre-test, post-test and follow-up
Table 3 shows the results of the differences in intrasubject averages. We can ob-
Follow-up
Weight
STAI
BDI
Discussion
Even thought there was not a control
group of bariatric surgery patients who did
not participate in the multidisciplinary programme before surgery, the results of this
study suggest that the programme facilitates the immediate reduction of trait anxiety and depression in the pre-surgery period.
If that is the case, this reduction could contribute to improved psychological functioning and to maintaining weight loss after
surgery. Furthermore, this reduction contributes to improving patients quality of
life. Other factors included in our pro-
236
Group 1
(n=25)
Pre
test
Post
test
Pre
test
131.7 (22.2)
n.a.
126.3 (20.3)
n.a.
1.7 (0.09)
n.a.
1.61 (0.09)
n.a.
48.4 (6.4)
n.a.
48.3 (5.9)
n.a.
8.2 (5.8)
4.6 (5)
8.7 (5.5)
4.7 (5.1)
27.7 (12.6) 19.1 (11.5) 30 (13.3) 20.4 (11.9)
19.8 (11.7) 16.4 (11.1) 19.9 (12) 16.4 (11.5)
Height
BMI
BDI
STAI-R
STAI-E
Group 2
(n=25)
Post
test
137.2 (23)
n.a.
1.68 (0.08)
n.a.
48.5 (7.1)
n.a.
7.8 (6.3)
4.5 (5.1)
25.4 (11.7) 17.9 (11.2)
19.6 (11.6) 16.4 (10.9)
Follow
up
101.3 (19.7)
1.7 (0.09)
35.9 (6.7)
2.8 (3.4)
13.7 (9.8)
9 (10.3)
BDI
PreFol.
PostFol.
PrePost
STAI-T
PreFol.
PostFol.
PrePost
STAI-S
PreFol.
PostFol.
4.8;.00
0.97
0.71
[2.2,
5.9]
2.2;.04
0.45
0.42
[0.4;
14]
Whole group
t; p
d
r
95% CI
Group 1
t; p
d
R
95% CI
Group 2
t; p
d
r
95% CI
5.9;.00
0.85
.65
[2.2,
4.5]
4.7;.00
0.67
.56
[4.7,
11.8]
1.9;.06
0.27
.26
[-0.2,
6.8]
4.8;.00
0.99
.70
[1.9,
4.9]
2.9;.01
0.59
.51
[2.6,
15.6]
1.7;.11
0.34
.32
[-0.8,
7.7]
3.7;.00
0.74
0.61
[1.4,
5.1]
3.4;.00
0.67
0.57
[1.9,
8]
1.5;.15
0.30
0.29
[-0.7,
4.1]
4.3;.00
0.86
0.67
[1.7,
3.9]
4.5;.00
0.90
0.68
[2.6,
6.3]
1.7;.11
0.34
0.33
[-0.9,
9.3]
1.1;.27
0.23
0.23
[-2.6,
8.9]
237
scores, or the group interaction between patients with similar circumstances, which
may decrease depression levels.
Because this study did not include a
control group that did not receive the
treatment, we could not implement an experimental design that would reinforce the
internal validity of the study. However, the
groups were shown to be equivalent both at
the beginning and the end of the programme. This finding indicates that the efficacy of the treatment was not specific to
Group 2, the group that received the follow-up treatment. The treatment was efficacious for all participants, allowing us to
exclude threats to internal validity based on
history and differential selection. We suggest that the standardised procedure,
which was used in our treatment programme to teach relaxation, reduced some
of the variability in the results related to the
therapists.
The analysis of the results of the programme follow-up, planned for up to three
years after the treatment, is pending. Other
resources and treatments should be added
to the programme to help maintain longterm changes and to permit the incorporation of professional help for patients. In
this sense, the self-help groups and the expert patient represent important strategies
generated by the group treatments.
Acknowledgments
This study was supported by Fundacin de la Comunidad Valenciana para la
Investigacin en el Hospital General Universitario de Alicante(NI-08/2010).
The authors declare that they have no
conflict of interest.
Artculo recibido: 13-06-2012
aceptado: 02-08-2012
238
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www.elsevier.es/calasis
ORIGINAL
Unidad Multidisciplinar de Atencin Integral al Paciente Obeso (UMAIO), Hospital General Universitario de Alicante, Alicante,
Espa
na
b
Unidad de Psicologa Clnica de la Salud, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
c
Departamento de Psicologa de la Salud, Universidad Miguel Hernndez de Elche, Elche, Alicante, Espa
na
d
Servicio de Ciruga, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
e
Unidad de Calidad, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
Recibido el 22 de noviembre de 2011; aceptado el 12 de enero de 2012
Disponible en Internet el 3 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Satisfaccin
del paciente;
Ciruga baritrica;
Identicacin
de mejoras;
Cuestionarios
Resumen
Objetivo: Evaluar la satisfaccin de los pacientes candidatos a ciruga baritrica con la realizacin de un programa de preparacin grupal preciruga, detectar oportunidades de mejora en
el programa y evaluar la satisfaccin de los participantes tras su implantacin.
Material y mtodos: Se ha utilizado una encuesta dise
nada ad hoc dirigida a evaluar la opinin
sobre diferentes aspectos del programa, la satisfaccin con el mismo y la identicacin de
mejoras. Se administr a dos grupos de pacientes: al primero un a
no despus del programa
para identicar propuestas de mejora y al segundo un a
no despus de la implementacin de la
mejora. Se evaluaron 112 pacientes, 66 en el primer pase de la encuesta y 46 en el segundo.
Ambos grupos fueron homogneos en las variables sociodemogrcas.
Resultados: La principal mejora detectada fue la participacin de pacientes expertos en el
programa de preparacin. Tras su implantacin se produjeron ligeros cambios en las valoraciones
de las diferentes preguntas, que no fueron signicativos. La satisfaccin general pas de un 9,5 a
9,74 sobre 10. Otras propuestas de mejora fueron mejorar la presentacin audiovisual y adaptar
el mobiliario de la sala a las caractersticas de los pacientes.
Conclusiones: La elevada satisfaccin encontrada es habitual en los trabajos sobre satisfaccin hospitalaria, siendo los resultados obtenidos aqu an mayores que los de los estudios
consultados y estando en todos los casos en niveles de excelencia. Esto impide que se
produzcan diferencias estadsticamente signicativas. Tampoco se encontr una diferencia signicativa en los resultados pre y postimplantacin de la mejora. La evaluacin continua permite
constatar nuevas posibilidades de mejora.
2011 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
1134-282X/$ see front matter 2011 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.cali.2012.01.003
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256
KEYWORDS
Patient satisfaction;
Bariatric surgery;
Identifying
improvements;
Questionnaires
Introduccin
El tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida est
aportando resultados espectaculares cuando la indicacin
quirrgica y la tcnica realizada han sido bien seleccionadas. Hoy en da, cualquier tcnica que se seleccione ser
adecuada si consigue los objetivos que se plantea: reducir
el peso patolgico y mantener su reduccin en el tiempo.
Adems, es importante que ayude a curar o mejorar las
comorbilidades, para que las expectativas de vida del exobeso mrbido sean las mismas que las del resto de personas
de su misma edad. Por ltimo, es importante que mejore
signicativamente su calidad de vida con un mnimo de
secuelas. Estos objetivos no dependen solo de la seleccin
de la tcnica quirrgica, sino tambin de las propias caractersticas del paciente con obesidad mrbida, entre las que
destaca su capacidad para cambiar sus hbitos alimentarios
y de vida1,2 . De ah la importancia de la atencin a estos
pacientes por parte de equipos multidisciplinares y de la
seleccin y seguimiento posterior de los pacientes por todos
los profesionales implicados en su cuidado3 , as como de la
implicacin personal de los mismos. Esta ltima depender,
en gran parte, de la satisfaccin con la atencin recibida que
experimenten, dado que hay una relacin demostrada entre
la satisfaccin del paciente y la observancia de las prescripciones teraputicas4 . Por otro lado, en el tratamiento
general de la obesidad hay muchos estudios que ponen de
relieve los efectos favorables que tiene para el paciente la
creacin de grupos de apoyo, y especcamente hay tambin trabajos que demuestran que la creacin de grupos
de apoyo aporta benecios signicativos para los pacientes
que van a ser sometidos a ciruga baritrica3,5---7 . En general,
estos grupos de apoyo trabajan sobre programas que incluyen cuatro fases: a) fase educativa sobre diettica, hbitos
alimentarios, problemas psicosociales posibles y la propia
intervencin quirrgica; b) intervencin sobre el patrn de
ingesta; c) intervencin en el patrn de actividad fsica, y
d) prevencin de recadas. El objetivo fundamental de este
tipo de programas es el cambio en el estilo de vida,
modicando determinados hbitos alimentarios y de actividad fsica, a largo plazo y de forma denitiva. Estos
programas deben llevarse a cabo siempre en el marco
de un tratamiento multidisciplinar que rena, al menos,
a mdicos-endocrinlogos, cirujanos, psiclogos, dietistasnutricionistas y personal de enfermera5,6 .
Por otro lado, aunque atendiendo fundamentalmente a
criterios mdicos la ciruga ya se considera como la mejor
solucin de la obesidad mrbida, no sabemos mucho acerca
de la valoracin que la persona obesa hace de los costes y
benecios de la intervencin, ni de su satisfaccin con la
intervencin baritrica y sus resultados8 .
Hay estudios en pacientes quirrgicos que indican que
su satisfaccin est muy condicionada por diversos factores. As, encontramos la accesibilidad, la informacin
al paciente y allegados, las habilidades de comunicacin
de los profesionales, los cuidados de enfermera, la competencia profesional, la cortesa y la amabilidad en el
trato, la percepcin del tiempo de espera, la coordinacin de los diferentes servicios implicados, el control del
dolor, las instrucciones al alta y, naturalmente, la efectividad en la intervencin9---11 . Con relacin a pacientes
de ciruga baritrica, diferentes estudios han identicado que la participacin en terapias grupales, un mayor
apoyo familiar y ms informacin, son elementos que
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Material y mtodos
El PMIGPC16 se incluy dentro del procedimiento de intervencin que se realiza desde la Unidad Multidisciplinar de
Atencin Integral al paciente Obeso (UMAIO) del Hospital
General Universitario de Alicante (HGUA). Los pacientes
acudieron a la UMAIO derivados desde los servicios de endocrinologa de los diferentes departamentos de salud. Una vez
recibidos y evaluados por el servicio de endocrinologa y la
unidad de psicologa clnica del hospital, y, comprobado que
cumplan los requisitos bsicos precisos para ser incluidos en
el programa, se present cada caso de modo individualizado
en el comit de ciruga baritrica. Tras la aceptacin por
parte del comit para ser intervenidos, los pacientes comenzaron la fase denominada ayuno modicado, consistente
en la realizacin de una dieta de muy bajo contenido calrico para conseguir una prdida de peso importante previa
a la ciruga; y realizan el PMIGPC, con participacin de los
servicios de endocrinologa y de ciruga, y de la unidad de
psiquiatra y psicologa clnica.
El PMIGPC es un programa de tratamiento grupal prequirrgico que incluye seis sesiones semanales para cada
grupo. Cada grupo incluye de seis a ocho pacientes. Una
vez realizada la intervencin quirrgica, se llevan a cabo
las sesiones de seguimiento y apoyo, a los 3, 12, 24 y
36 meses, para conseguir el efecto del apoyo social del grupo
y analizar los problemas que se hayan podido encontrar y
la forma de solucin de los mismos. Las tcnicas utilizadas
en estas sesiones fueron el entrenamiento en relajacin, la
reestructuracin cognitiva, la solucin de problemas, y la
informacin diettica y quirrgica.
Los objetivos generales del PMIGPC16 fueron:
1) Mejorar el autocontrol y la capacidad de afrontamiento
del estrs de los pacientes con obesidad mrbida, candidatos a ciruga baritrica, para prevenir complicaciones
posquirrgicas.
2) Establecer hbitos alimentarios saludables acordes a las
distintas fases del proceso: fase prequirrgica, fase quirrgica, y fase posquirrgica y a largo plazo.
257
3) Evaluar la participacin en el programa y la existencia
de posibles cambios tras la intervencin, con relacin a
variables de tipo psicolgico.
El contenido de cada una de las sesiones fue el que se presenta en la tabla 1. Todas las sesiones terminan con un turno
de preguntas, estimulando a los pacientes para que planteen
todas las dudas y cuestiones que se puedan presentar, y con
entrega de material didctico.
Para medir la satisfaccin utilizamos un cuestionario
dise
nado por la unidad de calidad del HGUA sobre las bases
y recomendaciones de estudios al respecto17---20 . El cuestionario consta de nueve preguntas de respuesta dicotmica,
una dcima pregunta en la que se pide la valoracin de
0 a 10 del grado de satisfaccin general con el PMIGPC, y
una pregunta nal abierta en la que se solicita al paciente
que proponga sugerencias de mejora. Adems, se recogieron como variables sociodemogrcas la edad, el sexo y el
nivel de estudios.
El cuestionario se administr de forma telefnica por
parte de personal de enfermera de la planta de ciruga en
dos momentos: primero, se administr tras un a
no desde
la puesta en marcha del PMIGPC (de febrero de 2009 a
febrero de 2010). En el segundo momento, y tras la puesta
en prctica de la mejora identicada, se pas nuevamente
el cuestionario a los pacientes desde la puesta en marcha
de la mejora en mayo de 2010 hasta febrero de 2011. Las
llamadas se realizaron desde un despacho de la planta de
ciruga en las dos ltimas horas del turno de ma
nanas, siendo
realizadas siempre por la misma persona.
Las encuestas telefnicas tienen desventajas: a) sesgan
el universo o poblacin al mbito de los hogares y las personas que tienen telfono; b) la encuesta telefnica ofrece una
tasa de respuesta signicativamente baja comparada con la
encuesta autoadministrada, enviada por correo o por e-mail;
c) realizar una encuesta telefnica implica serias restricciones en la elaboracin del cuestionario, que debe adaptarse
lo mximo posible a este tipo de situacin de encuesta;
d) no es posible observar al encuestado, y e) no es muy
conveniente para abordar temas delicados, por lo que si se
emplea el mtodo de la encuesta telefnica para investigar
sobre un tema sensible o delicado, es conveniente llevarlo
a cabo con sumo cuidado, empleando los mejores encuestadores y estableciendo contactos previos21 .
Sin embargo, estas desventajas no operan en este caso,
puesto que la poblacin a estudiar inclua a sujetos conocidos, con los que los investigadores haban conectado durante
la realizacin del programa, por un lado. Por el otro, el cuestionario se elabor de una forma muy simple, que solo exiga
respuestas de s o no. Finalmente, la tasa de respuesta fue
muy alta.
El estudio se realiz con los pacientes de la UMAIO del
HGUA que participaron en la totalidad de las sesiones
del PMIGPC y fueron intervenidos entre febrero de 2009 y
marzo de 2011.
El anlisis de datos se llev a cabo utilizando el programa
IBM SPSS Statistics 18. En las preguntas dicotmicas se calcul el estadstico 2 para valorar las posibles diferencias
entre ambos pases, y en la pregunta referida al grado de
satisfaccin se utiliz la prueba t de Student para grupos
independientes.
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258
Tabla 1
PRIMERA SESIN:
Presentacin de los integrantes del equipo de terapeutas, de los asistentes como pacientes y del programa de intervencin
Explicacin de la tcnica de relajacin muscular progresiva de Jacobson, (Fase I) para comenzar su prctica
Recogida de datos epidemiolgicos
Realizacin de cuestionario sobre conocimientos previos de alimentacin saludable
Autoevaluacin somatomtrica
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-1
SEGUNDA SESIN:
Entrenamiento en relajacin muscular progresiva (Fase II)
Explicacin del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo calrico
Explicacin de las tcnicas quirrgicas: aclaracin de dudas
Informacin sobre circuito del paciente durante el proceso operatorio
Entrenamiento en sioterapia respiratoria
TERCERA SESIN:
Revisar progreso ejercicios de relajacin. Mantener Fase II
Revisar cumplimentacin autorregistro
Informacin sobre la dieta en el postoperatorio inmediato y al alta. Recomendaciones generales tras la ciruga
Informacin sobre complicaciones nutricionales, mdicas y quirrgicas
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-2
CUARTA SESIN:
Revisin del cumplimiento del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo
calrico. Introduccin de estrategias relacionadas con la solucin de problemas
Entrenamiento en relajacin Fase III
Educacin nutricional: conceptos bsicos, grupos de alimentos, equivalencias. Pirmide nutricional
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-3.
Aspectos prcticos
QUINTA SESIN:
Entrenamiento en relajacin. Mantener Fase III
Revisar cumplimentacin autorregistro
Informacin sobre adquisicin de hbitos alimentarios saludables y de actividad fsica
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-4.
Cuestiones prcticas
SEXTA SESIN:
Revisar prctica entrenamiento en relajacin. Relajacin rpida
Revisin del cumplimiento del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo
calrico. Introduccin de estrategias relacionadas con la solucin de problemas
Entrenamiento en ruptura de comportamientos alimentarios inapropiados, sustituyendo pensamientos negativos
por positivos y utilizando la relajacin rpida
Informacin sobre caractersticas de la alimentacin a largo plazo: etiquetaje de alimentos, cesta de la compra, mtodos
de coccin
Afrontamiento de problemas relacionados con la alimentacin en situaciones especiales (estas, viajes, etc.)
Realizacin de cuestionario sobre alimentacin saludable, hipocalrica y aspectos que tener en cuenta tras la ciruga.
Intervencin de un paciente experto*
*La intervencin del paciente experto se introdujo en la sexta sesin, como una mejora detectada en el proceso de evaluacin de la
satisfaccin de los pacientes anteriores, a partir del grupo n. 15.
Resultados
Fueron evaluados el total de pacientes incluidos en el programa (n = 112), de los cuales 66 correspondan al primer
pase del cuestionario, en el programa previo a la implantacin de la mejora, mientras que los otros 46, participaron
en el programa una vez implantada la mejora. Con respecto a las caractersticas sociodemogrcas, la muestra
total estuvo formada por 74 mujeres (66%) y 38 hombres
(34%), de los que el 14% no tiene estudios, el 60% tiene
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Tabla 2 Comparacin de la valoracin del programa Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Preciruga (PMIGPC) tras
la introduccin de la mejora del paciente experto
1. Han sido tiles para usted los talleres para pacientes sometidos a Ciruga
Baritrica?
2. La informacin dada en los talleres ha sido clara y comprensible?
3. Consigui mejorar su autocontrol y ansiedad despus de los talleres?
4. Los talleres han servido para cambiar los hbitos alimenticios?
5. Durante su estancia en el Hospital, Le produca tranquilidad el saber
por los talleres qu cuidados de enfermera iba a recibir?
6. Durante su estancia en el Hospital, Le produca seguridad el saber por los
talleres el tipo de intervencin que le iban a practicar?
7. En el postoperatorio le fue de utilidad la sioterapia respiratoria que le
ense
n la enfermera en los talleres?
8. Cree que los contenidos de los talleres son adecuados a su patologa?
9. Recomendara los talleres a familiares y/o amigos que tengan su patologa?
% S grupo 1
% S grupo 2
Chi2
100
100
100
88,4
82,6
100
0,7 n.s.
0,22 n.s.
0,01 n.s.
1,4 n.s.
100
98,5
87,9
83,3
97
100
100
97,8
93,9
100
100
100
1,5
n.s.
2,9
n.s.
Discusin
Los resultados nos indican que la introduccin de la participacin del paciente experto en el programa no ha
producido cambios estadsticamente signicativos en la
valoracin que los pacientes hacen del mismo. Sin embargo,
cualitativamente s que se percibieron diferencias en
las sesiones de seguimiento que se han mantenido, en las
que los pacientes valoran positivamente la intervencin del
paciente experto en el programa. En cualquier caso, una
primera aportacin de este trabajo consiste en rearmar la
necesidad de establecer procedimientos de evaluacin de
los resultados de las diferentes actividades que se realizan
para el cuidado de los pacientes, y subrayar la importancia
Grupo
1
2
Media
d.t.
66
46
9,5
9,74
0,8
0,6
1,8 n.s.
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de la medida de la satisfaccin del paciente como procedimiento de evaluacin del resultado de la atencin
sanitaria14,23 . Por otro lado, el estudio pone de relieve que el
uso de cuestionarios en la encuesta por va telefnica es una
herramienta muy til, no solo para proceder a la evaluacin
de la satisfaccin de los pacientes con una determinada actividad, sino tambin para detectar propuestas de mejora. Su
realizacin permite la puesta en prctica del principio de
mejora continua en la realizacin de actividades y programas de intervencin, que es el ncleo de cualquier sistema
de aseguramiento y garanta de la calidad24,25 .
El alto ndice de satisfaccin observado es habitual en
los trabajos sobre satisfaccin hospitalaria12,26,27 , aunque en
nuestro caso los resultados han sido incluso ms altos que
la media usual, posiblemente por el tipo de metodologa
utilizada para la recogida de datos (encuesta telefnica),
o porque los pacientes han evaluado al mismo tiempo
los resultados del tratamiento quirrgico que son muy buenos tanto objetivamente como subjetivamente28---30 . Como
se pregunta Ballantyne28 , Otorgan los pacientes ms valor
a la prdida de peso, a la mejora en las comorbilidades,
o a la calidad de vida, cuando valoran el xito de su operacin para perder peso? Esa cuestin todava est por
contestar. A ello cabe a
nadir, otorgan valor, y cunto,
de forma ntidamente separada, al programa preparatorio para la ciruga? Aunque las preguntas del cuestionario se
referan muy concretamente a los talleres del programa, sin
embargo, es muy difcil evitar que se produzca una cierta
contaminacin derivada de los resultados altamente positivos de la intervencin.
La realizacin de programas quirrgicos de una alta
complejidad y tecnologa, como es el caso de la ciruga
baritrica, no debe hacernos olvidar la importancia de otras
actividades y programas que estn a su servicio, como el
caso de los programas de preparacin para la ciruga y seguimiento posterior, que han demostrado ser un factor de gran
importancia en el xito de algunas cirugas3,31,32 .
La informacin que nos proporciona el cuestionario utilizado juega un papel importante para ayudar a identicar
las formas de mejorar el cuidado y el servicio al paciente.
Unos de nuestros principales objetivos es proporcionar un
nivel de servicio que merezca la ms alta calicacin por
los pacientes que tratamos. En el caso que nos ocupa, al
evaluar la satisfaccin de los pacientes con la realizacin
del PMIGPC, hemos podido detectar posibles oportunidades de mejora en el programa y en consecuencia, poner en
prctica las modicaciones correspondientes. Por otro lado,
aunque hay numerosos estudios sobre los resultados de la
ciruga baritrica, y sobre la satisfaccin de los pacientes
con esos resultados, sin embargo, prcticamente, no los hay
que evalen la satisfaccin con un programa de preparacin
multidisciplinar para la ciruga baritrica. Es interesante
se
nalar que, en uno de los pocos estudios encontrados sobre
garanta de la calidad en ciruga baritrica33 , sus autores
no mencionan en absoluto la medida de la satisfaccin de
los pacientes con el programa. En ese sentido, los requisitos para el reconocimiento de un hospital como centro
de excelencia por la American Society of Bariatric Surgery
(ASBS), que fueron establecidos despus de mltiples reuniones entre cirujanos baritricos expertos, con el consejo
de miembros de la industria conocedores de la metodologa de mejora continua de la calidad, establecieron once
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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4. RESUMEN
DISCUSIN
GLOBAL
DE
LOS
RESULTADOS
OBTENIDOS.
Valoracin
de
candidatos
ciruga
baritrica:
descripcin
del
perfil
47
seguido por los trastornos del Cluster B (38% que incluyen el histrinico y el
narcisista). La predominancia de los trastornos de personalidad del Cluster C tambin se
ha publicado por otros autores.
En relacin con el gnero, encontramos diferencias significativas en la asociacin del
trastorno esquizoide de personalidad con los varones, mientras que el trastorno
histrinico de personalidad predomina en las mujeres.
49
51
Con este trabajo se pretende evaluar los efectos sobre la ansiedad y la depresin en una
muestra de 50 pacientes que van a ser intervenidos por CB y que previamente participan
en el Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal pre-Ciruga (PMIGC).
El resultado del estudio demuestra la existencia de una relacin entre la participacin en
el programa y la inmediata reduccin de los sntomas de ansiedad y depresin en el
perodo previo a la ciruga. Esta disminucin podra contribuir a mejorar el
funcionamiento psicolgico, a mantener la prdida de peso tras la intervencin y a
aumentar la calidad de vida de los pacientes.
Las puntuaciones de los pacientes se reducen significativamente tanto en ansiedad como
en depresin en el perodo previo a la ciruga y los resultados se mantienen en el
seguimiento a los tres meses de la ciruga. Diversos autores han sealado que la
reduccin de los niveles de ansiedad antes de la ciruga, as como la mejora del estado
mental de los pacientes, contribuye a facilitar la intervencin quirrgica y a disminuir el
nmero y la gravedad de las complicaciones post-quirrgicas.
Es interesante sealar que las puntuaciones en ansiedad estado no disminuyen
significativamente tras el programa, mientras que s que lo hacen las puntuaciones en
ansiedad rasgo. Este resultado puede relacionarse con la proximidad temporal de la
ciruga al terminar el programa (de una a cuatro semanas) y el consiguiente aumento de
la ansiedad asociado a la intervencin. Sin embargo, en el seguimiento a los tres meses,
las puntuaciones en ansiedad estado presentan una reduccin estadsticamente
significativa, que es comparable a la reduccin que encontramos en las puntuaciones de
ansiedad rasgo al terminar el programa.
Aunque nuestro estudio carece de grupo control, ambos grupos (I y II) demostraron ser
equivalentes tanto al inicio como al final del programa. Este dato indica que la eficacia
del tratamiento era similar para todos los participantes y nos lleva a excluir fallos de
validez interna basados en la historia y en la seleccin diferencial. Creemos que el
procedimiento estandarizado, que utilizamos en nuestro programa de tratamiento para
52
53
Este trabajo tiene como objetivo evaluar la satisfaccin de los pacientes con el
Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal pre-Ciruga (PMIGC) y detectar
oportunidades de mejora en el mismo, implantando posteriormente tales mejoras, y
considerar su efecto sobre la satisfaccin de los pacientes con el programa mejorado.
Se evaluaron el total de los pacientes incluidos en el programa (n=112), de los cuales 66
correspondan al programa tal como se desarrollaba antes de la implantacin de la
mejora (participacin del paciente experto)
Los resultados nos indican que la introduccin de la participacin del paciente experto
en el programa no ha producido cambios estadsticamente significativos en la
valoracin que los pacientes hacen del mismo. Sin embargo, cualitativamente si que se
percibieron diferencias en las sesiones de seguimiento que se han mantenido, en las que
los pacientes valoran positivamente la intervencin del paciente experto en el programa.
En cualquier caso, una primera aportacin de este trabajo consiste en subrayar la
importancia de la medida de la satisfaccin del paciente como procedimiento de
evaluacin del resultado de la atencin sanitaria. Por otro lado, el estudio pone de
relieve que el uso de cuestionarios en la encuesta por va telefnica es una herramienta
muy til, no slo para proceder a la evaluacin de la satisfaccin de los pacientes con
una determinada actividad, sino tambin para detectar propuestas de mejora. Su
realizacin permite la puesta en prctica del principio de mejora continua en la
realizacin de actividades y programas de intervencin, que es el ncleo de cualquier
sistema de aseguramiento y garanta de la calidad.
El alto ndice de satisfaccin observado es habitual en los trabajos sobre satisfaccin
hospitalaria, aunque en nuestro caso los resultados han sido incluso ms altos que la
media usual, posiblemente por el tipo de metodologa utilizada para la recogida de datos
(encuesta telefnica), o porque los pacientes han evaluado al mismo tiempo los
resultados del tratamiento quirrgico que son muy buenos tanto objetivamente como
subjetivamente. Aunque las preguntas del cuestionario se referan muy concretamente a
54
los talleres del programa, sin embargo, es muy difcil evitar que se produzca una cierta
contaminacin derivada de los resultados altamente positivos de la intervencin.
En el segundo pase del cuestionario aparecieron otras propuestas de mejora realizadas
por los pacientes participantes, como la mejora del mobiliario de la sala para que se
adaptara mejor a las caractersticas de los pacientes (8,69%) y la mejora de los
audiovisuales (6,52%).
La informacin que nos proporciona el cuestionario utilizado juega un papel importante
para ayudar a identificar las formas de mejorar el cuidado y el servicio al paciente. Uno
de nuestros principales objetivos es proporcionar un nivel de servicio que merezca la
ms alta calificacin por los pacientes que tratamos. En el caso que nos ocupa, al
evaluar la satisfaccin de los pacientes con la realizacin del PMIGPC, hemos podido
detectar posibles oportunidades de mejora en el programa y en consecuencia, poner en
prctica las modificaciones correspondientes. Por otro lado, aunque hay numerosos
estudios sobre los resultados de la CB, y sobre la satisfaccin de los pacientes con esos
resultados, prcticamente no los hay que evalen la satisfaccin con un programa de
preparacin multidisciplinar para la CB.
55
5. FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
creciente, y puede permitir, a largo plazo, relacionar estos datos con los
resultados de la ciruga en trminos de prdida de peso y presencia/ausencia de
complicaciones post-quirrgicas.
2. Profundizar en el conocimiento de la psicopatologa ms frecuente en pacientes
con OM candidatos a CB, pues hasta fechas recientes se conoca poco acerca de
los trastornos psicosociales de estos pacientes en Espaa, y en las
modificaciones que se pueden producir a largo plazo.
3. El hallazgo de diferencias psicopatolgicas significativas asociadas al gnero.
Lo cual nos lleva a considerar que los sujetos candidatos a CB no son iguales en
cuanto a las variables psicosociales de partida y, por tanto, deberan ser
evaluados con medidas que estn basadas en el gnero.
4. El diseo y puesta en marcha de un PMIGPC, que trata de mejorar el autocontrol
de los pacientes con OM para prevenir complicaciones post-quirrgicas. Su
fortaleza reside en que el Programa no termina con la intervencin quirrgica
sino que tiene una fase de seguimiento y apoyo, centrada en la solucin de
problemas que puedan surgir as como en conseguir el efecto del apoyo social
del grupo. Esta fase de seguimiento incluye los tres aos siguientes a la
intervencin.
5. Se demuestra que el programa de intervencin es efectivo en la reduccin
inmediata de los sntomas de ansiedad-rasgo y depresin antes de la ciruga, as
como en la disminucin de la ansiedad-estado tras la ciruga. Adems, estos
resultados se mantienen en el seguimiento a los tres meses.
6. El objetivo de nuestro trabajo incluye evaluar la satisfaccin de los pacientes con
el PMIGPC, intentando detectar oportunidades de mejora en el mismo para
implantarlas posteriormente. As reafirmamos la necesidad de establecer
procedimientos de evaluacin de los resultados de las diferentes actividades que
se realizan para el cuidado de los pacientes, al tiempo que subrayamos la
importancia de medir la satisfaccin de los pacientes como procedimiento de
evaluacin del resultado de la atencin sanitaria. Hay que resaltar que, aunque
existen numerosos estudios sobre los resultados de la CB y sobre la satisfaccin
48
de los pacientes con sus resultados, prcticamente no los hay que evalen la
satisfaccin con un programa de preparacin multidisciplinar para la CB y los
pocos que existen no mencionan, en absoluto, la medida de la satisfaccin de los
pacientes con el programa.
7. La revisin bibliogrfica llevada a cabo ha permitido compilar y sintetizar los
principales resultados sobre los anlisis realizados en la ltima dcada sobre la
psicopatologa ms frecuente en la poblacin con OM candidatos a CB, los
protocolos de evaluacin utilizados en la valoracin de candidatos a CB, las
tcnicas conductuales utilizadas en diversos programas de intervencin
psicolgica con pacientes quirrgicos y de los estudios sobre satisfaccin de los
pacientes con los resultados de la CB.
Junto con las fortalezas, esta tesis tambin cuenta con algunas limitaciones que deben
comentarse:
1.
2.
49
3.
encontrados
impiden
que
se
produzcan
diferencias
50
6. CONCLUSIONES FINALES.
el
servicio
ofrecido
al
paciente.
48
47
8. ANEXOS.
8.1. Financiacin.
Desde el proyecto de investigacin general, aprobado por CEIC del Hospital
General Universitario de Alicante donde se enmarcan los trabajos que componen el
cuerpo de esta tesis doctoral, se han presentado diversas solicitudes de ayudas de
financiacin, habindose concedido dos de ellas.
La primera fue el proyecto titulado: Estudio de la efectividad de un programa
multidisciplinar de intervencin grupal pre-ciruga baritrica en la Unidad
Multidisciplinar de Atencin Integral a la Obesidad de la Fundacin para la
Investigacin en el Hospital General Universitario de Alicante, en su sesin de 9 de
julio de 2010, I Convocatoria de Ayudas a Proyectos de Investigacin de Nuevos
Investigadores, con Referencia NI-08, financiado con 4.940,00 euros, siendo el
investigador principal el Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn.
La segunda, ms reciente y an en fase de ejecucin fue el proyecto titulado:
Psicopatologa y caractersticas de personalidad y calidad de vida en pacientes con
obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica: Descripcin y cambios tras la
intervencin, aprobado por la Fundacin Bienvenida Navarro-Luciano Trpodi, en
su convocatoria de becas para el curso 2011-2012, dirigido por D. Enrique Prez
Martnez y financiada con 3012,76 euros.
47
48
49
50
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Wilson, PW., D`Agostino, RB., Sullivan, L., Parise, H., Kannel, WB. (2002).
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experience. Archives of Internal Medicine, 162, 1867-1872.
66
ARTCULO N 1
Prez, E; De la Torre, M; Tirado, S y van-der Hofstadt, CJ (2011).
Valoracin de candidatos a ciruga baritrica: Descripcin del perfil
sociodemogrfico y variables psicolgicas. Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, 99: 29-40.
Indicios de calidad:
En LATINDEX, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace
cumple
29
caractersticas
requeridas
no
cumple
(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=133
52).
En IN-RECS, Factor de Impacto 0,152. En 2011 Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace esta en el tercer cuartil del rea de
Psicologa,
ocupando
el
puesto
35
de
un
total
de
102
(http://ececubo.ugr.es/ec3/Psicologia.html).
En DICE (Difusin y Calidad Editorial de las Revistas Espaolas de
Humanidades y Ciencias Sociales y Jurdicas), Categora CARHUS C
(http://dice.cindoc.csic.es/revista.php?rev=1695-4246).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra
de Enlace ocupa el puesto 24 de 33 en el listado de Psicologa, con H index
5
Mediana
(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de enlace publicar de
preferentemente trabajos (artculos originales y Revisiones) relacionados
evidencia
(v.g
los
cognitivo-conductuales)
(http://www.editorialmedica.com/editorialmedica_publicacion.php).
INDEXADA EN: Psicodoc e ISOC (base de datos del CSIC)
Excerptamdica INRECS LATINDEX MIAR CARHUS.
ARTCULO N 2
Prez Martnez, E; Tirado Gonzalez, S; Mateu Vicente, M; van-der
Hofstadt Romn, CJ y Rodrguez-Marn, J. Psychopatology in a sample of
candidate patients for bariatric surgery. International Journal of Psychiatry
in Clinical Practice, Early Online. Publicado on line: 1-9. DOI:
10.3109/13651501.2012.704383
(http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/13651501.2012.704383).
Indicios de calidad: Factor de Impacto en Journal Citation Reports Social
Sciencie Edition para 2012: 0,448. La Revista International Journal of
Psychiatry in Clinical Practice est incluida en el cuarto cuartil de la
categora en JCR Social Sciencie Edition de Psychiatry, ubicada en la
posicin 124 de un total de 135 revistas en la categora.
Factor de Impacto en SJR SCImago Journal and Country Rank 0,208
(Scopus), H Index 21. En este ao, la Revista International Journal of
Psychiatry in Clinical Practice esta incluida en el tercer cuartil del rea
Psychiatry
and
Mental
Health
(210
de
329)
(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=16180&tip=sid&clean=0)
.
ARTCULO N 3
van-der Hofstadt, CJ; Prez, E; Abad, AL; Berenguer, R; Moncho, E y
Pico, A (2010). Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre
ciruga baritrica. Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace, 93-94: 34-44.
Indicios de calidad:
En LATINDEX, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace
cumple
29
caractersticas
requeridas
no
cumple
(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=133
52).
En IN-RECS, Factor de Impacto 0,078. En 2010, Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace esta en el tercer cuartil del rea de
Mediana
(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de enlace publicar de
preferentemente trabajos (artculos originales y revisiones) relacionados
con las actividades investigadoras y clnicas del de la psicologa clnica,
psiquiatra y psicosomtica. Siguiendo los modelos experimentales, tanto
de origen biolgico como en el caso de las psicoterapias- los que han
mostrado
evidencia
(v.g
los
cognitivo-conductuales)
(http://www.editorialmedica.com/editorialmedica_publicacion.php).
INDEXADA EN: Psicodoc e ISCO (base de datos del CSIC)
Excerptamdica INRECS LATINDEX MIAR CARHUS.
ARTCULO N 4
van-der Hofstadt Romn, Carlos J.; Prez Martnez, E.; Tirado Gonzlez,
S.; Mateu Vicente, M. y Rodrguez-Marn, J. (2012) . Psychological effects
de
Social
Psychology
(60
de
90)
(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=19600157748&tip=sid&c
lean=0).
En LATINDEX, Ansiedad y Estrs cumple 32 caractersticas requeridas y
no cumple 1 (Nivel A segn Procedimiento de Evaluacin de la Actividad
Investigadora y Transferencia Tecnolgica de la Universidad Miguel
Hernndez
de
Elche)
(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=542
9).
ERIH
NAT;
ANEP A+;
CARHUS
(http://dice.cindoc.csic.es/revista.php?rev=1134-7937).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, Ansiedad y Estrs ocupa el puesto 13 de 33 en el
listado
de
Psicologa,
con
index
10
Mediana
10
(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Ansiedad y Estrs es una revista multidisciplinar que publica trabajos
tericos y experimentales centrados en la ansiedad, el estrs y otras
emociones, desde las diversas reas de la psicologa, la medicina y ciencias
afines (http://pendientedemigracion.ucm.es/info/seas/Revista/).
INDEXADA EN: "Ansiedad y Estrs" ha sido incluido en varias bases de
datos y centros de documentacin: (a) CINDOC-IEDCYT; (b) DICECINDOC-ANECA; (c) PSICODOC); (d) Latindex; (e) IN - RECS; (f)
PsycINFO; (g) EBSCO); (h) Elsevier Products, Scopus; (i) ERIH; (j)
PILOTS.
ARTCULO N 5
van-der Hofstadt, C.J., Moncho, E., Lpez, J.L., Abelln, C. Prez, E.,
Tirado, S. y Rodrguez-Marn, J. (2012). Medida de la Satisfaccin del
el
puesto
601
de
un
total
de
1564
(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=18237&tip=sid&clean=0)
.
En LATINDEX, la Revista de Calidad Asistencial cumple 34
caractersticas requeridas y no cumple 2 (Nivel A segn Procedimiento de
Evaluacin de la Actividad Investigadora y Transferencia Tecnolgica de
la
Universidad
Miguel
Hernndez
de
Elche)
(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=802
3).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, la Revista de Calidad Asistencial ocupa el puesto 47
de 78 en el listado de Medicina, con H index 7 y Mediana H 11
(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
La Revista de Calidad Asistencial es el rgano de expresin de la Sociedad
Espaola de Calidad Asistencial e instrumento de comunicacin cientfica
entre los profesionales interesados en la calidad de la asistencia sanitaria.
Su objetivo es promocionar y estimular la mejora de la calidad asistencial,
tanto
nivel
intra
como
extrahospitalario
(http://www.elsevier.es/es/revistas/calidad-asistencial-256).
INDEXADA EN: Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS