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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA DE LA SALUD

SELECCIN, CARACTERSTICAS Y PREPARACIN


PSICOLGICA DE PACIENTES CON OBESIDAD
MRBIDA CANDIDATOS A CIRUGA BARITRICA.

Tesis Doctoral presentada por:


Enrique Prez Martnez

Directores:
Prof. Dr. Jess Rodrguez Marn
Prof. Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn
Prof. Dra. Sonia Tirado Gonzlez

Jess Rodrguez Marn, Catedrtico de Universidad, adscrito al Departamento de


Psicologa de la Salud de la Universidad Miguel Hernndez de Elche, por la presente,
certifica que:

D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Carlos J. van-der
Hofstadt Romn y la de la Dra. D. Sonia Tirado Gonzlez, la Tesis Doctoral titulada:

Seleccin, caractersticas y preparacin psicolgica de pacientes con obesidad


mrbida candidatos a ciruga baritrica

Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.

Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece

Fdo. Prof. Dr. Jess Rodrguez Marn


Departamento de Psicologa de la Salud
Universidad Miguel Hernndez

Carlos Javier van-der Hofstadt Romn, Profesor Asociado en Ciencias de la Salud,


adscrito al Departamento de Psicologa de la Salud de la Universidad Miguel Hernndez
de Elche, por la presente, certifica que:

D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Jess Rodrguez
Marn y la de la Dra. D. Sonia Tirado Gonzlez, la Tesis Doctoral titulada:

Seleccin, caractersticas y preparacin psicolgica de pacientes con obesidad


mrbida candidatos a ciruga baritrica

Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.

Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece

Fdo. Prof. Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn


Departamento de Psicologa de la Salud
Universidad Miguel Hernndez

Sonia Tirado Gonzlez, Profesor Contratado Doctor, adscrito al Departamento de


Psicologa de la Salud de la Universidad Miguel Hernndez de Elche, por la presente,
certifica que:

D. Enrique Prez Martnez ha realizado bajo mi direccin, la del Dr. Jess Rodrguez
Marn y la del Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn, la Tesis Doctoral titulada:

Seleccin, caractersticas y preparacin psicolgica de pacientes con obesidad


mrbida candidatos a ciruga baritrica

Que dicha tesis es original y cumple, a mi juicio, los criterios de calidad y rigor
cientfico que la facultan para pasar a la fase de defensa pblica.

Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Elche, a cinco de julio
de dos mil trece

Fdo. Profa. Dra. Sonia Tirado Gonzlez


Departamento de Psicologa de la Salud
Universidad Miguel Hernndez

D. JUAN CARLOS MARZO CAMPOS, Director del Departamento de Psicologa de


la Salud de la Universidad Miguel Hernndez,

INFORMA:

Favorablemente que la Tesis titulada Seleccin, caractersticas y preparacin


psicolgica de pacientes con obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica, de
la que es autor el doctorando Enrique Prez Martnez y dirigida por el Dr. Jess
Rodrguez Marn, el Dr. Carlos Javier van-der Hofstadt Romn y la Dra. Sonia Tirado
Gonzlez, tiene la conformidad de este Departamento para que sea depositada y
presentada para exposicin pblica, ya que cumple los requisitos en cuanto a forma y
contenido.

Elche, a 5 de Julio de 2013

Fdo: D. Juan Carlos Marzo Campos.


Director del Departamento de Psicologa de la Salud

A mi padre, que duerme en el recuerdo,


crece en m y nos alimentamos de nuestras derrotas.

A mi madre que siempre me estar esperando,


vestida con su traje sencillo
y sus ojos tiernos
en el umbral de todas las puertas.

TESIS DOCTORAL

TTULO: SELECCIN, CARACTERSTICAS Y PREPARACIN


PSICOLGICA DE PACIENTES CON OBESIDAD MRBIDA CANDIDATOS
A CIRUGA BARITRICA.

DOCTORANDO: D. ENRIQUE PREZ MARTNEZ.

DIRECTORES DE LA TESIS: DR. D. JESS RODRGUEZ MARN, DR. D.


CARLOS J. VAN-DER HOFSTADT ROMN Y DRA. D. SONIA TIRADO
GONZLEZ.

AGRADECIMIENTOS.
A mis padres y a mi hermano que me acompaaron en todo momento y siguen
estando ah como un ejemplo de vida y cercana.
A mi mujer, Cristina, compaera de mis das y del porvenir, de las horas pasadas
y la dicha de poder vivir, laborando el comienzo de una historia sin saber el fin.
A mis hijos que crecieron en el error de pensar que su padre era doctor, error que
hoy intentar subsanar, y que sufrieron las consecuencias de mi falta de conocimientos
bsicos para la crianza, por lo que se tuvieron que conformar con recibir todo mi amor.
A Carlos y a Sonia, que cuando estaba solo en el Hospital General me animaron
a iniciar esta tesis, y sin cuya ayuda me habra sido imposible concluirla con xito.
Al profesor Rodrguez-Marn, que me alent a iniciar mi primer proyecto de
tesis y ha sido capaz de cerrar el crculo con xito muchos aos despus, con esta tesis
de la edad tarda.

NDICE:

PRESENTACIN....................................................................................................VIII.

TABLA DE ABREVIATURAS.................................................................................X.

SNTESIS ESTRUCTURADA....................................................................................1

1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA UNIDAD TEMTICA.....1


A) Conceptos bsicos y epidemiologa............................................................................1
B) Riesgos para la salud asociados a la obesidad.............................................................4
C) Calidad de vida y funcionalidad...................................................................................6
D) Estigma social...............................................................................................................9
E) Tratamiento quirrgico de la obesidad.......................................................................10
F) Obesidad mrbida y aspectos psicolgicos.................................................................12
F.1) Psicopatologa y trastornos de la personalidad. Estudios I.y II...............................13
F.2) Otros factores psicolgicos......................................................................................17
F.2.1) Activacin emocional...........................................................................................17
F.2.2) Trastorno por atracn (TA) y Sndrome de Ingesta Nocturna (SIN)...................17
F.2.3) Imagen corporal....................................................................................................20
F.2.4) Trauma..................................................................................................................21
F.2.5) Autoestima............................................................................................................21
F.2.6) Afrontamiento.......................................................................................................22
F.2.7) Variables psicolgicas asociadas al gnero..........................................................22

G) Evaluacin psicolgica previa e intervencin psicolgica previa y posterior a la


ciruga baritrica .............................................................................................................23
G.1) Valoracin pre-quirrgica de candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil
sociodemogrfico y variables psicolgicas. Estudio I.....................................................24
G.2) Intervencin psicolgica: programa multidisciplinar de intervencin grupal pre
ciruga baritrica Estudio III. ..........................................................................................28
G.2.1) Efectos psicolgicos del programa de intervencin grupal. Estudio IV ..29
G.2.2) Medida de la satisfaccin del paciente con el programa de intervencin.
Estudio V ............................................................................................................31
G.3) Seguimiento post-quirrgico...................................................................................32
G.4) Requisitos ticos..38
2. OBJETIVOS................................................................................................................43
3. TRABAJOS PUBLICADOS ......................................................................................45
1. Psychopathology in a sample of candidate patients for bariatric
surgery....
2. Valoracin de candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil
sociodemogrfico y variables psicolgicas..................................
3. Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga baritrica...
4. Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric
surgery patients..........
5. Medida de la satisfaccin del paciente e identificacin de oportunidades
de mejora en la preparacin de pacientes de ciruga baritrica.......
4. RESUMEN GLOBAL DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Y SU
DISCUSIN..45
5. FORTALEZAS Y LIMITACIONES..55
6. CONCLUSIONES FINALES ....................................................................................59
7. LNEAS DE TRABAJO FUTURAS..62
8. ANEXOS.....................................................................................................................63
8.1 Financiacin.........................................................................................................63

8.2 Actividades acadmicas y Comunicaciones a congresos....................................67


8.3 Otras publicaciones derivadas del perodo de formacin doctoral......................68

9. BIBLIOGRAFA.69

PRESENTACIN.

La memoria de Tesis Doctoral que se presenta a continuacin se acoge a la modalidad


de Tesis por compendio de publicaciones, regulada por la Normativa de Estudios de
Doctorado de la UMH, en su artculo nmero 18 de fecha uno de junio de dos mil doce,
aprobada por el Consejo de Gobierno de la Universidad Miguel Hernndez. La solicitud
para presentar la Tesis por esta modalidad fue autorizada por la Comisin Asesora de
Doctorado con fecha............
Los cinco artculos que comprende esta memoria se engloban en una misma linea de
investigacin, como es la de los aspectos psicolgicos y psiquitricos de los pacientes
con Obesidad Mrbida que son sometidos a ciruga baritrica. A continuacin listamos
los artculos con nmeros romanos para que luego, a lo largo del siguiente apartado
(introduccin y justificacin de la unidad temtica), sea ms fcil su ubicacin dentro de
los diversos aspectos que integran la lnea de investigacin:
I. Prez, E., de la Torre, M., Tirado, S., van-der Hofstadt, CJ. (2011). Valoracin de
candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil sociodemogrfico y variables
psicolgicas. C uadernos de Medicina Psicosomtica, 99, 29-40.
II. Prez, E., Tirado, S., van-der Hofstadt, CJ., Rodriguez-Marn, J. (2012).
Psychopathoogy in a sample of candidate patients for bariatric surgery. International
Journal of Psychiatry in Clinical Practice,
III. van-der Hofstadt, CJ., Prez, E., Abad, A., Berenguer, R., Moncho, E., Pic,
A.(2010). Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga baritrica.
Cuadernos de Medicina Psicosomtica, 93/94, 34-44.
IV. van-der Hofstadt, CJ., Prez, E., Tirado, S., Mateu, M., Rodrguez-Marn, J.(2012).
Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery patients.
Ansiedad y Estrs, 18(2-3), 231-239.
V. van-der Hofstadt, CJ., Moncho, E., Lpez, JL., Abelln, C., Prez, E., Tirado, S.,
Rodrguez-Marn, J. (2012). Medida de la satisfaccin del paciente e identificacin de

oportunidades de mejora en la preparacin de pacientes de ciruga baritrica. Revista de


Calidad Asistencial, 27 (5), 255-261.
En cuanto a la exposicin de la presente Memoria, segn lo que dicta el Centro de
Estudios de Doctorado y Postgrado de la Universidad Miguel Hernndez, se ha
realizado una sntesis estructurada dividida en los siguientes siete apartados: 1)
Introduccin y justificacin de la unidad temtica; 2) Objetivos; 3) Trabajos publicados;
4) Resumen global de los resultados obtenidos y su discusin; 5) Conclusiones finales y
lneas de trabajo futuras; 6) Anexos; 7) Bibliografa.

TABLA DE ABREVIATURAS.
CB: CIRUGA BARITRICA.
CI: CARDIOPATA ISQUMICA.
CV: CALIDAD DE VIDA.
CVRS: CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.
DSM-IV: MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTONOS
MENTALES.
HGUA: HOSPITAL GENERAL Y UNIVERSITARIO DE ALICANTE.
HTA: HIPERTENSIN ARTERIAL.
IMC: NDICE DE MASA CORPORAL.
IPT: TERAPIA INTERPERSONAL.
OM: OBESIDAD MRBIDA.
PMIGPC: PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE INTERVENCIN GRUPAL
PREVIO A LA CIRUGA.
SEEDO: SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD.
SIN: SNDROME DE INGESTA NOCTURNA.
TA: TRASTORNO POR ATRACN.
TCC: TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
TEPT: TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO.
UMAIO: UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE ATENCIN INTEGRAL AL
PACIENTE OBESO.

SNTESIS ESTRUCTURADA.

1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA UNIDAD TEMTICA.

Hasta hace relativamente poco tiempo la obesidad era considerada una condicin
asociada a un estatus socioeconmico alto. Sin embargo, a partir del siglo XX, la
repercusin de la obesidad y los problemas sanitarios asociados a la misma sobre el
estado de salud de las poblaciones en el mundo desarrollado se ha ido generalizando, de
manera que es cada vez mejor conocida y constituye un reto de primera magnitud para
los programas de salud pblica de dichos pases, principalmente en Estados Unidos y
Europa. Sirva como ejemplo que en el ao 2000 la obesidad era responsable de 400.000
muertes prevenibles y se calcula que pronto superar al tabaquismo como causa
principal de muerte prevenible en EEUU (Caballero, 2007).
En nuestro pas, estudios recientes, estiman que la obesidad afecta al 22,9% de la
poblacin general (Caixs et al, 2013).
Existe un acuerdo general en considerar que la obesidad ha alcanzado
proporciones epidmicas en EEUU y que pronto alcanzar las mismas proporciones de
forma globalizada (Hill, Catenacci y Wyatt, 2005). De hecho, en las ltimas dcadas,
los datos disponibles muestran que los aumentos ms dramticos en obesidad se estn
produciendo en los pases en vas de desarrollo como Mxico, China y Tailandia
(Caballero, 2007). Por tanto, la obesidad comienza a ser considerada como la
enfermedad del siglo XXI (van Hout y van Heck, 2009).

A) Conceptos bsicos y epidemiologa.

Aunque la definicin de obesidad ha ido cambiando a lo largo de los aos, esta


enfermedad se define como aquella condicin corporal caracterizada por el
almacenamiento de una cantidad excesiva de masa grasa en el tejido adiposo bajo la piel
y en el interior de ciertos rganos como los msculos, y que conlleva un incremento no
slo del riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, sino tambin de ciertos
tipos de cncer y otras enfermedades prevalentes. Adems estos pacientes pueden llegar

25

a sufrir una gran estigmatizacin social y discriminacin (Puhl y Brownell, 2001;


Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001).
De modo que se considera a la obesidad como una patologa crnica y compleja
en la que intervienen factores genticos, nutricionales, metablicos, de estilos de vida,
psicolgicos y sociales (van Itallie, 1980).
El sobrepeso y la obesidad se cuantifican tomando como base el ndice de masa
corporal (IMC), que se determina como el peso (kg) dividido por la estatura al cuadrado
(m2). Segn los valores de este ndice obtenidos por los individuos se han desarrollado
diversas clasificaciones para la tipificacin ponderal. En nuestro medio, la Sociedad
Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) ha establecido los siguientes criterios
(SEEDO, 2000):
Valor del IMC

Tipificacin

< 18,5 kg/m2

Delgadez

18,5-24,9 kg/m2

Normopeso

25-26,9 kg/m2

Sobrepeso

27-29,9 kg/m2

Pre-Obesidad

30-34,9 kg/m2

Obesidad grado I

35-39,9 kg/m2

Obesidad grado II

40-49,9 kg/m2

Obesidad grado III (Obesidad mrbida)

> 50 kg/m2

Obesidad grado IV ( Obesidad extrema)

La circunferencia de la cintura tambin se puede utilizar en combinacin con el


valor del IMC para evaluar el riesgo para la salud de los individuos.
Definimos la obesidad mrbida (OM) como el grado de obesidad que
compromete la esperanza de vida del individuo, que es rebelde a cualquier tipo de
tratamiento mdico y que predispone a graves enfermedades y trastornos psicosociales
con compromiso de la salud y/o el bienestar (van Itallie, 1980).
Todos los estudios sealan claramente un aumento de personas con obesidad en
el mundo occidental. As, el Nacional Health Nutrition Examination Survey (NHANES)
de EEUU, que recoge peridicamente tallas y pesos medidos en muestras
representativas de la poblacin, revela cmo las tasas de obesidad en adultos han ido
aumentando gradualmente a lo largo de los ltimos treinta aos hasta llegar a
duplicarse. De modo que, entre los aos 1999 y 2000, el 65% de los adultos tenan
26

sobrepeso, y aproximadamente el 31% eran obesos (Hill, Catenacci y Wyatt, 2005).


Estudios posteriores detectan que la obesidad mrbida (OM) afecta al 6% de los
americanos (Flegal, Carrol, Ogden y Curtin, 2010). Actualmente ms de 2/3 de los
adultos norteamericanos y aproximadamente 1/3 de los nios y adolescentes padecen
sobrepeso

obesidad,

estando

los

grupos

de

bajo

nivel

socioeconmico

desproporcionadamente afectados y las cifras continan creciendo (Wang y Beydoun,


2007).
En nuestro medio, la estimacin de la prevalencia de obesidad mrbida se ha
realizado basndose en el estudio DORICA, realizado entre los aos 1990 y 2000, a
partir de un conjunto de datos configurado por estudios epidemiolgicos nutricionales y
de factores de riesgo cardiovasculares, de carcter transversal, con muestras aleatorias
representativas de la poblacin de nueve Comunidades Autnomas. Los resultados ms
relevantes obtenidos fueron los siguientes(Aranceta et al, 2004):

La OM (IMC>40) en adultos entre 25 y 64 aos tiene una prevalencia del


0,63%, siendo su distribucin por gnero de 0,92% en mujeres frente al 0,3%
en varones.

La obesidad tipo II (IMC 35-39) tiene una prevalencia del 2%.

La obesidad aumenta con la edad tanto en varones como en mujeres.

Los obesos mrbidos son el 4% de todos los obesos. Por sexos, este
porcentaje es del 2,2% entre los varones y asciende hasta el 5,2% en mujeres,
proporciones que se mantienen en todos los grupos de edad.

La prevalencia de OM es mayor en los grupos socioeconmicos menos


favorecidos.

Por regiones, el Sur y Canarias presentan la prevalencia de OM ms elevada


(el 3,4% y 2,6% en mujeres y hombres respectivamente). La OM en los
varones del Sur afecta al 2,4% del colectivo.

27

Ms recientemente, en nuestro pas se han publicado los resultados del estudio


ENRICA, que muestran cmo la obesidad (IMC_> 30 kg/m2) afecta al 22,9% de la
poblacin general, con un incremento relativo de ms del 200% entre los aos 1993 a
2006 (Caixs et al, 2013).
Este aumento de la obesidad se da en ambos gneros, en todos los grupos
tnicos, en todas las edades y en todos los niveles educativos y socioeconmicos. Sin
embargo, en las minoras y en los grupos socioeconmicos ms bajos este aumento es
desproporcionado, y se puede explicar porque los alimentos ms baratos y, por tanto,
ms accesibles, son los que contienen las mayores concentraciones de grasa y azcar,
siendo, adems, estos alimentos por los que tenemos una preferencia biolgica elevada
(Aranceta, 2006). Es, por tanto, una enfermedad que contribuye a generar desigualdades
en salud y, al mismo tiempo, es expresin de la situacin menos favorable en cuanto a
posibilidades de salud y autocuidado de los grupos de poblacin con menos recursos.
Por otro lado, de manera simultnea al crecimiento de las tasas de obesidad, se
ha observado en los pases occidentales un alarmante incremento en la prevalencia de
diabetes tipo II (WHO, 2003). Si a esto le aadimos que los individuos con sobrepeso u
obesidad ganan peso a un ritmo ms rpido que aquellos con un IMC saludable,
comprenderemos porqu es el subtipo de la obesidad grave (IMC>50 kg/m2) la que ms
est aumentando en trminos relativos.
Las tasas de obesidad aumentan con la edad hasta aproximadamente los 75 aos,
momento en que empiezan a declinar, lo que podra ser debido a un aumento de la
mortalidad por trastornos relacionados con el sobrepeso.
La infancia no se libra de estas cifras y sabemos que al menos el 15% de los
nios americanos tiene sobrepeso y su prevalencia ha aumentado en los ltimos aos, y
tambin de forma especial en nios pertenecientes a minoras (Wang y Beydoun, 2007).

B) Riesgos para la salud asociados a la obesidad.

Actualmente, la evidencia epidemiolgica y experimental disponible permite


identificar a la obesidad como un importante factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades crnicas de gran prevalencia en pases desarrollados, as como de otras
patologas como las siguientes (Vilarrasa y Virgili, 2006):
28

- Diabetes tipo II. El IMC es un factor de riesgo lineal para el desarrollo de diabetes tipo
II en ambos sexos y en todos los grupos tnicos. Ms del 80% de los casos de
diabticos tipo II se pueden atribuir a la obesidad.

- Hipertensin arterial (HTA). La asociacin entre obesidad e HTA es un hecho puesto


en evidencia por distintos estudios poblacionales (Sjostrom, Lissner, Wedel y Sjostrom,
1999; Sjostrom et al, 2004; Wilson et al, 2002). Los sujetos con obesidad abdominal
presentan un riesgo mayor, probablemente debido al papel central de la resistencia a la
insulina en la patognesis de la HTA asociada a la obesidad.

- Cardiopata isqumica (CI). El riesgo de padecerla empieza a aumentar con un IMC de


23 kg/m2 en varones y de 22 kg/m2 en mujeres. La obesidad aumenta el riesgo de CI
independientemente de la correccin de otros factores de riesgo conocidos.

- La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar muchos tipos de cncer, como los de


esfago, pncreas, clulas renales, mama, endometrio, cuello uterino, prstata y colon.
Adems, aumenta la mortalidad en todos los cnceres.

- Dislipemias. A mayor IMC aumentan los triglicridos, el colesterol LDL y disminuye


la fraccin HDL.

- Sndrome metablico. Consiste en un fenotipo corporal de obesidad abdominal


(circunferencia de la cintura >102 cm en varones y 89 cm en mujeres) que, junto a
hipertensin arterial, triglicridos y colesterol elevados, HDL disminuido e intolerancia
a la glucosa, aumenta el riesgo de cardiopata isqumica.

- Sndrome de apnea del sueo. La interrupcin del sueo nocturno y los episodios
repetidos de hipoxemia conllevan somnolencia diurna, cefalea matutina, hipertensin
arterial sistmica y, finalmente, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha
(Vgontzas et al, 1994).

Por tanto, la obesidad y sus comorbilidades asociadas provocan una reduccin


significativa de la expectativa de vida. As, por ejemplo, un sujeto de 25 aos de edad
29

con OM tendr una reduccin del 22% en su esperanza de vida, lo que supone una
prdida aproximada de doce aos de vida (Norris, 2007).
Una gran mayora de los pacientes que solicitan ciruga baritrica (CB) sealan
como motivacin principal la mejora de su situacin mdica actual. Sin embargo, es
probable que, a medida que las tcnicas quirrgicas se vuelvan menos agresivas y
accesibles, con una disminucin de las complicaciones asociadas, las motivaciones para
operarse giren a temas relacionados con la apariencia personal y la autoestima (Muoz
et al, 2007).

C) Calidad de vida y funcionalidad.

La Calidad de Vida (CV), tal como la define el Grupo de la OMS sobre CV, es
la percepcin del individuo sobre su vida, en su contexto cultural y dentro del sistema
de valores en el que vive, en relacin con sus expectativas, normas y sus inquietudes
(OMS, 2005). La CV puede entenderse como el grado de satisfaccin que el sujeto
consigue en relacin a sus necesidades esenciales y secundarias en el entorno donde
vive. Las necesidades esenciales son aqullas relacionadas con la salud y la educacin,
mientras que las necesidades secundarias son psicolgicas y frecuentemente de
naturaleza esttica y ambiental (Barreto et al, 2004).
Los instrumentos para evaluar la CV son multidimensionales, e incluyen tanto
elementos objetivos como subjetivos del bienestar. Podemos diferenciar entre
instrumentos que miden la CV de forma general, como por ejemplo el SF-36 (Alonso,
Prieto y Ant, 1995) y aquellos cuestionarios que se han desarrollado especficamente
para poblaciones con obesidad y que tienen que enfrentarse a un proceso quirrgico,
entre los que podemos citar el PsyBari (Mahony,2011), el Gastrointestinal quality of
life index (Eypasch et al, 1995), y el Impact of Weight on Quality of Life (Kolotkin,
Head, Hamilton y Tse, 1995). Entre las ventajas de los instrumentos genricos destaca
la posibilidad de comparar el impacto relativo de diferentes enfermedades sobre el
estado de salud, as como la de obtener valores poblacionales de referencia (Alonso,
Prieto y Ant, 1995). Por contra, los instrumentos genricos tienen dificultades para
captar todos los aspectos importantes de la obesidad que se relacionan con la CV.
Aunque podra parecer que los instrumentos especficos seran los ms adecuados, hay
que recordar que muchos de ellos fueron diseados para poblaciones de obesos que
30

seguan un tratamiento conservador y, por tanto, carecen de un abordaje de los


problemas relacionados con la ciruga. Adems, muchos instrumentos estandarizados
para valorar CV no tienen en cuenta la mejora de las comorbilidades tras la CB (Weiner,
Sauerland, Fein, Blanco, Pomhoff y Weiner, 2005).
En el caso de la poblacin con OM, la medida ms utilizada para evaluar la
CVRS es la Short-Form Health Survey (SF-36), porque incluye tanto la valoracin de la
salud fsica como de la mental, es una prueba robusta psicomtricamente y de una
relativa simplicidad. Todos estos elementos facilitan su utilizacin en investigacin
(Alonso, Prieto y Ant, 1995; Ware y Sherbourne, 1992).
De los instrumentos especficos destacamos el Impact of Weight on Quality of
Life (IWQOL), que ha sido ampliamente testado pero que no evala los sntomas
gastrointestinales. Tambin sealar el Obesity-Related Problems Scale (OP), que fue
validado en espaol, confirmndose que dicha adaptacin cumple correctamente las
propiedades psicomtricas requeridas para estas pruebas (Bilbao, Mar, Mar, Arrospide,
Martnez de Aragn y Quintana, 2009). Recientemente se ha desarrollado el Bariatric
Quality of Life Index (BQL), que mide la CV en relacin con el peso, las
comorbilidades relacionadas con la obesidad y los sntomas gastrointestinales
relacionados con la CB (Weiner, Sauerland, Fein, Blanco, Pomhoff y Weiner, 2005).
Los resultados de las evaluaciones indican que una gran mayora de obesos
mrbidos presenta una menor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en
comparacin con voluntarios sanos, principalmente relacionada con mayores
dificultades fsicas, sociales y laborales, peor percepcin del estado general de salud,
sntomas emocionales, vitalidad, autoestima, limitaciones de rol, sexualidad y mayor
dolor corporal (Barreto et al, 2004; Burton et al, 1998; Champault, Duwat, Polliand,
Rizk y Champault, 2006; Poves, Macas, Cabrera, Situ y Ballesta, 2005; Tessier,
Zavorsky, Kim, Carli, Christou y Mayo, 2012 ; Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc
Guckin y Schimmel, 2001).
La sexualidad constituye un dominio de la CVRS que ha recibido poca atencin.
Un pequeo nmero de estudios concluyen que los obesos, en general, refieren una alta
frecuencia de dificultades sexuales atribuidas a su peso: falta de satisfaccin sexual,
disminucin del deseo sexual, dificultades en la actividad sexual y evitacin de
encuentros sexuales. Adems, los casos con un IMC ms alto (grado III), los obesos que
solicitan CB y las mujeres con OM son los que se asocian con una mayor afectacin de
la CV sexual (Kolotkin et al, 2006). Un grupo de 60 mujeres con OM, valoradas con el
31

Female Sexual Function Index (FSFI), presentaron una afectacin significativa en la


mayora de los dominios de la sexualidad, incluyendo el deseo sexual, la estimulacin,
lubricacin, orgasmo, satisfaccin y funcin sexual global en comparacin con
controles sanos (sin obesidad). El IMC correlacionaba negativamente con todas las
medidas sexuales excepto con el orgasmo y el dolor sexual. La ansiedad y la depresin
no explicaban totalmente la afectacin sexual de esta poblacin (Assimakopoulos et al,
2006).
El deterioro de la CVRS es ms importante en pacientes con OM que buscan
tratamiento quirrgico y ms grave que la que se describe en otras poblaciones de
enfermos crnicos (van Hout y van Heck, 2009). Dentro de la poblacin de pacientes
con OM, aqullos que padecen trastornos psiquitricos del Eje I y del Eje II son los que
presentan una mayor afectacin de la CVRS (Mauri et al, 2008).
Un estudio reciente de casos-control, que compara una cohorte de 400 obesos
espaoles con una cohorte similar pareada de obesos norteamericanos, ambos con sus
respectivos grupos control, seala que los pacientes obesos en Espaa presentan unas
puntuaciones significativamente peores en CVRS que los obesos norteamericanos,
sobre todo en los dominios de funcin fsica, vida sexual y trabajo (Caixs et al, 2013).
Entre los pacientes con OM que buscan CB se han sealado como factores
predictores de la Calidad de Vida relacionada con el peso: la circunferencia de la
cintura, la presin arterial de oxgeno, la capacidad funcional para caminar y la salud
mental (Tessier, Zavorsky, Kim, Carli, Christou y Mayo, 2012).
Las alteraciones en la CV pueden contribuir al aumento de riesgo de padecer
depresin que se ha documentado en los pacientes con OM (Sarwer y Fabricatore,
2008).
La mejora de la CV se ha convertido en un importante objetivo de la CB, de la
misma manera que la prdida de peso y la mejora de las comorbilidades. Adems,
mejorar la CV puede motivar a los pacientes para mantener el peso perdido tras la
ciruga y para mantener las conductas saludables que reducen los riesgos de
comorbilidad (Larsen et, al, 2003).

32

D) Estigma social.

El desprecio social y la discriminacin del obeso se han documentado en el


mundo laboral, educativo y sanitario (Puhl y Brownell, 2001).
El estigma social de los nios obesos podra ser una de las consecuencias ms
graves de la obesidad infantil. Dicha estigmatizacin comenzara en edades tempranas,
tal como muestra un estudio realizado con nios de seis aos, donde se encontraba
cmo stos calificaban las imgenes de nios con sobrepeso con los siguientes
trminos: perezosos, sucios, estpidos, feos, tramposos y mentirosos (Stafferi, 1967).
Durante la adolescencia, casi todas las mujeres con sobrepeso y obesidad sealaron que
haban sido objeto de burlas y comentarios negativos debido a su peso. Y los estudiantes
universitarios puntuaban a los malversadores, cocainmanos, ladrones y ciegos como
sujetos con mayores posibilidades de convertirse en sus parejas que a los sujetos obesos
(Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001).
El estigma se asocia con una discriminacin en mltiples reas vitales. As, las
mujeres con sobrepeso, en comparacin con aqullas que mantienen un peso normal y
tienen una capacidad intelectual similar, completan un nmero menor de meses de
escolarizacin, tienen menores probabilidades de casarse y tienen menores ingresos
econmicos. En el caso de los varones con sobrepeso, tambin tienen menos
probabilidades de casarse que sus pares con normopeso. Curiosamente, estos resultados
no se encuentran en personas con otras patologas crnicas como asma, artritis
reumatoide y parlisis cerebral (Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y
Schimmel, 2001).
Desde los aos sesenta del pasado siglo los estudios encuentran evidencia de
discriminacin laboral relacionada con el peso. As el 16% de los empleadores
sealaron que no desearan contratar sujetos obesos bajo ninguna circunstancia, y el
44% slo lo haran bajo condiciones especiales. Esta tendencia es ms pronunciada
frente a las mujeres que en el caso de los hombres (Wadden, Sarwer, Womble, Foster,
Mc Guckin y Schimmel, 2001).

33

E) Tratamiento quirrgico de la obesidad.

El tratamiento clsico de la obesidad centrado exclusivamente en la dieta, el


ejercicio, la modificacin de conducta y los frmacos no es eficaz en la obesidad
mrbida (Ayyad y Andersen, 2000; Halpern y Mancini, 2003; Miller, Koceja y
Hamilton, 1997; Wadden, Sternberg, Letizia, Stunkard y Foster, 1989). En cambio, la
ciruga reduce el peso corporal, revierte muchas de las comorbilidades y mejora el
estado psicolgico de los pacientes, por lo que la ciruga es hoy el tratamiento de
eleccin (Norris, 2007).
De acuerdo con los protocolos establecidos, los candidatos a ciruga baritrica
son aquellos sujetos que cumplen los siguientes criterios (SEEDO, 2000):

- ndice de masa corporal superior a 40 (IMC>40).


- Problemas de salud con riesgo vital relacionados con la obesidad y un IMC> 35.
- Problemas fsicos relacionados con la obesidad mrbida que interfieran en el trabajo,
la deambulacin o la actividad familiar.

En dichos casos la ciruga es una de las estrategias teraputicas ms


satisfactorias frente a la obesidad mrbida (Avenell et al, 2004; Talbot, Jorgensen y Loi,
2005).
Actualmente, la generalizacin de las tcnicas laparoscpicas, con menos
complicaciones, ha contribuido al desarrollo de la ciruga, de modo que en pases como
Estados Unidos las intervenciones quirrgicas realizadas anualmente han aumentado
ms de un 500% en las ltimas dcadas. Esto supone un coste econmico importante
para el sistema sanitario y para la sociedad (Bauchowitz et al, 2005).
Las tcnicas quirrgicas actuales se dividen en dos grandes clases: los
procedimientos restrictivos, que reducen el tamao del estmago, para as limitar la
cantidad de alimentos que pueden ser consumidos y las tcnicas malabsortivas, que
consiguen que slo una parte de la comida ingerida sea absorbida en el tracto
gastrointestinal, gracias a una reduccin del intestino delgado. Ambas tcnicas pueden
utilizarse por separado o combinadas. La eleccin de la tcnica depende de mltiples
factores, como son el grado de obesidad del paciente, la tasa de reduccin de peso
deseada, los antecedentes mdicos y el nivel de agresividad deseado.
Algunas de las principales tcnicas utilizadas son (Norris, 2007):
34

El bypass gstrico tipo Roux en Y, que combina elementos restrictivos y


malabsortivos, y que consiste en crear un pequeo bolsillo gstrico de 15 a
25 ml al que se une un asa yeyunal para aadir el componente malabsortivo.

La gastroplastia vertical, consistente en crear un estmago reducido.

La banda gstrica ajustable por laparoscopia, que consigue un pequeo


bolsillo gstrico colocando una banda alrededor del estmago, anclada en un
puerto seguro en la pared abdominal.

Los resultados de la CB son relevantes ya que durante los dos aos siguientes a
la intervencin, los pacientes suelen perder entre el 50% y el 60% del sobrepeso con el
bypass gastrointestinal, y un 40%-50% con los procedimientos restrictivos. La
recuperacin de peso comienza a los dos aos de la ciruga y suele alcanzar el 15% de la
mxima prdida de peso (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005).
Las complicaciones quirrgicas tempranas ocurren en el 5-10% de los pacientes,
e incluyen atelectasias, neumonas, leo paraltico, dilatacin gstrica y retencin
urinaria (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006); mientras que las
complicaciones tardas, incluyendo la anemia y el dficit de vitamina B12, ocurren en el
25% de los pacientes. La tasa de mortalidad est alrededor del 1% (Sarwer, Wadden y
Fabricatore, 2005).
La etiologa de la dilatacin gstrica permanece oscura, pero algunos autores
sugieren una asociacin con un mal cumplimiento en el seguimiento diettico postquirrgico y, con frecuencia, es el resultado de una sobreingesta crnica, a pesar del
malestar que produce. Por otro lado, se han sealado algunos factores psiquitricos
como predictores de la dilatacin gstrica tarda, tales como el trastorno por atracn
(TA), la depresin y la resistencia a la evaluacin psicolgica. Por tanto, podran
considerarse como contraindicaciones relativas para la CB (Poole et al, 2004).
Sin embargo, el desarrollo actual de la CB no se conoce plenamente por los
usuarios, perviviendo temores e ideas errneas asociadas a su pasado. De hecho, cuando
se analizan las estructuras cognitivas de los pacientes candidatos a CB, encontramos que
los dominios ms desarrollados fueron el de la nutricin y la dieta, la intervencin
quirrgica y las consecuencias de la CB sobre la salud, con una gran proporcin de
35

proposiciones vlidas. Se detectaban ms proposiciones errneas en la duracin de la


intervencin, el riesgo de muerte perioperatoria y la evolucin de la salud a largo plazo,
lo cual nos da luz sobre la necesidad de mejorar la educacin de los pacientes en estos
aspectos. Adems, las expectativas, esperanzas y perspectivas de los pacientes son muy
numerosas, lo que confirma la necesidad de un programa multidisciplinar de
tratamiento, que contribuya a convertir al paciente en un experto activo en la
consecucin de su propia salud (Marchand, Poitou, Pinosa, Dehaye, Basdevant y
dIvernois, 2007).
Algunos estudios tanto transversales como prospectivos, sugieren que la ciruga
disminuye las conductas llamadas hedonic hunger, permitiendo as modificar los
hbitos dietticos de los pacientes operados, en el sentido de aumentar la ingesta de
alimentos ricos en protenas y vegetales as como disminuir el consumo de alimentos
grasos y dulces. Esta reduccin en el apetito hedonista parece no deberse slo a la
naturaleza restrictiva de la ciruga, sino tambin a una disminucin en la tendencia
hedonista a consumir alimentos altamente apetecibles (chocolate, galletas, pasteles, etc.)
(Ullrich, Ernst, Wilms, Thurnheer y Schultes, 2013).
Estos datos hacen que algunos autores comiencen a entender la CB como una
ciruga conductual. As, las cirugas restrictivas seran similares a las modificaciones en
los hbitos de vida y a la terapia cognitivo-conductual, incluyendo, adems, un
poderoso refuerzo negativo frente a la ingesta rpida. A diferencia de la restriccin
alimentaria voluntaria, que

genera estrs, (sobre todo en presencia del estmulo

nutritivo), tras el bypass gstrico no aparece el estrs inducido por la restriccin (Kral,
2009).
Los principales componentes de cualquier programa teraputico, incluyendo la
ciruga, son una evaluacin comprehensiva previa y una educacin del paciente con
monitorizacin frecuente del progreso (Kral, 2009).

F) Obesidad mrbida y aspectos psicolgicos.

El estudio de los factores psicolgicos asociados a la obesidad comenz


tmidamente en los aos cuarenta del siglo XX. Sin embargo, a pesar de su
extraordinario desarrollo a partir de los aos ochenta, contina arrojando resultados
contradictorios. La tendencia actual entre los profesionales de la salud mental coincide
36

en describir un amplio abanico de funcionamientos psicolgicos en los pacientes


obesos. Una minora presenta complicaciones emocionales significativas, mientras que
la mayora presenta un estatus psicolgico esencialmente normal (Snchez, Arias,
Gorgojo y Snchez, 2009; van Itallie, 1980), siendo muchos los autores que han negado
que los sujetos obesos presenten una prevalencia aumentada de psicopatologa cuando
se les compara con controles de peso normal (Naenen, 2001).
Algunos estudios han sealado que los obesos presentan ms problemas
psicolgicos que la poblacin general, en el sentido de ser ms inmaduros y recelosos,
ms pasivos, ms dependientes y hostiles en sus relaciones interpersonales, inseguros y
emocionalmente inestables. Ahora bien, no sabemos si estas caractersticas psicolgicas
facilitan la aparicin de la obesidad o, si, por el contrario, son aspectos psicolgicos que
se derivan del hecho de estar obeso y la discriminacin asociada (Iruarrizaga, 2006).
De todas formas, aunque en el grupo de pacientes con obesidad leve-moderada
no se ha demostrado una mayor morbilidad psiquitrica, s se ha constatado una clara
asociacin de sntomas psiquitricos en la obesidad mrbida. Adems, hay que tener en
cuenta que la incidencia de enfermedad psiquitrica es mayor en aquellos pacientes que
acuden al mdico buscando un tratamiento para su obesidad, lo cual genera un sesgo en
muchos de los estudios publicados (Naenen, 2001).

Vamos a revisar brevemente algunos de los temas que ms frecuentemente se


han recogido en la bibliografa.

F.1) Psicopatologa y trastornos de la personalidad. Estudios I y II.

Mltiples estudios muestran que el conjunto de pacientes que solicitan y se


someten a ciruga baritrica presentan ms alteraciones psicolgicas que los controles
equivalentes. Los estudios muestran que la prevalencia a lo largo de la vida de un
trastorno del Eje I era del 70%, que entre el 20% y el 60% de los pacientes remitidos a
ciruga de la obesidad presentan un trastorno psiquitrico del Eje I en el momento de la
evaluacin, que el 25% de los candidatos estaban en tratamiento por un profesional de
salud mental y que entre el 12% y el 38% sealaron que estaban tomando psicofrmacos
cuando fueron evaluados (Abils et al, 2010; Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri
et al, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Sarwer y Fabricatore, 2008).

37

Aunque los motivos de estas diferencias en los niveles de distrs no son bien
conocidos, y pueden tener que ver con que los que solicitan CB sean aquellos obesos
con ms problemas fsicos y comorbilidades, existen algunas hiptesis que lo relacionan
con la capacidad de afrontamiento de los sujetos para soportar el estrs asociado a la
OM. En un estudio sueco se comprob cmo los sujetos que solicitan CB, en
comparacin con los que se adscriben a un tratamiento convencional, presentaban
menores niveles de afrontamiento centrado en el problema, mayores niveles de
afrontamiento centrado en las emociones y, por tanto, mayor distrs (Ryden, Karlsson,
Sullivan, Torgerson y Taft, 2003).
En los pacientes sometidos a tratamiento para perder peso aparecen sntomas de
ansiedad y depresin que correlacionan con el nivel de sobrepeso, resultando muy
frecuente el diagnstico de distimia (Ley, 1978).
Los trastornos afectivos son los ms frecuentes entre los candidatos a CB y los
diagnsticos predominantes son los de depresin mayor y distimia (Sarwer, Wadden y
Fabricatore, 2005). Varios estudios encontraron que entre el 19,3% y el 51% de los
pacientes candidatos a CB haban presentado un episodio depresivo mayor durante su
vida. Y si consideramos todos los trastornos afectivos esta cifra aumenta al 56%. Estas
cifras son significativamente mayores que las encontradas en poblacin general que
oscilan alrededor del 17%. Sin embargo, en el momento de la evaluacin, la prevalencia
puntual de padecer depresin severa-moderada era mucho menor, del 6% en uno de los
estudios hasta el 20% en otros (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et al, 2008;
Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Guckin, y Schimmel, 2001).
Estudios recientes han ayudado a identificar qu sujetos con sobrepeso tienen
mayor riesgo de sufrir trastornos del humor. Entre ellos se incluyen las mujeres, los
obesos mrbidos, los sujetos ms jvenes, los que tienen una pobre imagen corporal y
los individuos con trastorno por atracn (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Wadden,
Sarwer, Womble, Foster, Guckin y Schimmel, 2001).
En el caso de las mujeres, un estudio con una muestra nacional representativa de
40.289 sujetos (Carpenter et al, 2000) encontr que las mujeres obesas (IMC> 30
kg/m2) tenan un 37% ms de probabilidades de haber sufrido un trastorno depresivo
durante el ao previo que las mujeres con normopeso o sobrepeso (IMC= 20,8-29,9
kg/m2). Adems, las mujeres obesas tuvieron significativamente mayores tasas de
ideacin suicida y de intentos de suicidio. En contraste, para los varones la obesidad se
asociaba a una reduccin significativa del riesgo de presentar trastornos depresivos e
38

intentos de suicidio. De modo que el sobrepeso parece tener ms efectos adversos en las
mujeres que en los hombres, probablemente debido a una mayor presin social sobre las
mujeres para conseguir la delgadez.
Los trastornos del humor no son una contraindicacin para la ciruga a menos
que exista una ideacin suicida evidente, aunque es posible que los sntomas afectivos
interfieran con la motivacin y capacidad del sujeto para seguir las recomendaciones
quirrgicas (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
Los trastornos por ansiedad constituyen el siguiente tipo de trastornos del Eje I
con mayor prevalencia en esta poblacin. Los diagnsticos ms frecuentes son los de
trastorno por ansiedad generalizada y el de fobia social. Los estudios establecen valores
de episodio actual en el 17- 20% de los candidatos y entre el 12% y el 48% en el pasado
(Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et al, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore,
2005).
En general, la existencia de un trastorno ansioso y/o depresivo previo a la CB
no determina un mal resultado en la prdida de peso tras la CB (Black, Goldstein y
Mason, 2003). Incluso algunos autores sealan que los sujetos que pierden ms peso
satisfactoriamente tras la ciruga eran los que presentaban mayores niveles de estrs y
depresin al inicio (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007). Sin embargo, algn estudio
prospectivo (Legenbauer, de Zwaan, Benecke, Mlhans, Petrak y Herpetz, 2009) s que
encuentra que aquellos pacientes con depresin y/o ansiedad pierden significativamente
menos peso a los cuatro aos de seguimiento post-quirrgico que los candidatos sin
diagnsticos mentales comrbidos.
Tras la ciruga baritrica disminuyen significativamente la inestabilidad
emocional, la inseguridad y la dependencia. Tambin mejoran la calidad de vida, las
relaciones de pareja (incluyendo la sexualidad) y el estado psicolgico de los pacientes
(Larsen y Torgersen, 1989).
La esquizofrenia no es ms comn entre los obesos y se ha visto que si la
enfermedad est bien controlada, estos pacientes sometidos a CB obtuvieron prdidas
de peso similares a las conseguidas por los sujetos sin enfermedad (Grothe, Dubbert y
OJile, 2006).
Los trastornos de personalidad (Eje-II del DSM-IV) tambin son muy
predominantes entre los candidatos a CB, llegando a presentarse entre el 36% y el 72%
de los sujetos incluidos en las muestras (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001; Mauri et
al, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Sin embargo, algunos estudios no
39

encuentran diferencias en las puntuaciones de personalidad entre los sujetos obesos y


los controles con un peso normal (Abils et al, 2010; Larsen et al, 2004).
En general se ha descrito un predominio significativo de los trastornos del
Cluster C. As, encontramos mayoritariamente los patrones clnicos de personalidad
Dependiente y Compulsivo de Millon (Lorence, 2008) y el evitativo del DSM-IV
(Mauri et al, 2008). El trastorno Dependiente se asocia al inicio tardo de la obesidad,
posiblemente como consecuencia de las limitaciones fsicas y problemas psicolgicos
que antes desconocan. El tipo Compulsivo se asocia a la obesidad temprana, ya que les
impide asumir las responsabilidades propias de un adulto y adems favorece el consumo
de drogas.
Siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV, los trastornos de personalidad
ms frecuentemente encontrados en la bibliografa son el histrinico, el border-line, el
esquizotpico y el pasivo-agresivo (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005).
La cuestin acerca de la influencia de estos trastornos como predictores del
resultado post-quirrgico permanece abierta. Algn estudio ha sealado que el trastorno
narcisista de la personalidad influye negativamente en la prdida de peso a largo plazo
tras la intervencin, en la medida en que repercute negativamente sobre la adherencia
del paciente a las visitas programadas y el cumplimiento de las indicaciones mdicas
(Pontiroli et al, 2007). Mientras, otros estudios prospectivos concluyen que los factores
de personalidad previos no predicen la evolucin del peso a corto plazo tras la CB y
tampoco son predictores importantes de la prdida de peso a largo plazo (Black,
Goldstein y Mason, 2003; Larsen et al, 2004; Martn y Messeguer, 2008).
No obstante lo anterior, hay que tener en cuenta que las altas tasas de
psicopatologa, tanto del Eje I como del Eje II, podran ser resultado de varias
limitaciones metodolgicas: entrevistas clnicas inespecficas, diversidad en los criterios
diagnsticos utilizados, mezcla de diagnsticos psiquitricos actuales con antecedentes
y ausencia de un grupo control (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005).

40

F.2) Otros factores psicolgicos:

F.2.1) Activacin emocional.

Una lnea de investigacin en el estudio de la relacin entre variables


psicolgicas y obesidad es la centrada en el papel que la activacin emocional
desempea en las conductas de ingesta y sobreingesta. Los estudios pioneros sugeran
que el obeso aumenta la ingesta como un mecanismo reductor de la ansiedad, al no
discriminar correctamente entre los indicadores de hambre y las seales internas de
estados emocionales (Iruarrizaga, 2006).
Se ha visto que el aumento de la ingesta ms importante se asocia al
aburrimiento, la depresin y la fatiga, siendo la comida ingerida en estados emocionales
tanto positivos como negativos significativamente mayor que la realizada en estados
emocionales neutros (Iruarrizaga, 2006).
En lneas generales podramos concluir que la activacin asociada a estados de
nimo no placenteros, como ansiedad y estrs, acta como inductora de la ingesta y
precede a los episodios de atracones. Sin embargo desconocemos si la ingesta acta
como reductora del malestar producido por dichos estados emocionales o si, por el
contrario, se produce por su propio efecto reforzante (Abils et al, 2010).
En un estudio retrospectivo se vio que los pacientes con patrones de ingesta
emocional tenan un mayor riesgo de ser malos cumplidores del seguimiento postquirrgico, tanto en el sentido de no acudir a las citas programadas como de mantener
patrones de alimentacin proscritos (exceso de comida o ingesta de lquidos ricos en
caloras) (Poole et al, 2005).
Una importante intervencin psicolgica para este grupo de obesos sera
ayudarles a ser ms conscientes de sus estados emocionales y de las circunstancias que
desencadenan la ingesta as como ensearles a tolerar mejor las emociones negativas sin
recurrir a las conductas impulsivas (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001).

F.2.2) Trastorno por atracn (TA) y Sndrome de Ingesta Nocturna (SIN).

El atracn se define, de forma similar al de la bulimia nerviosa, como la ingesta


objetiva de una gran cantidad de comida en un breve perodo de tiempo (menos de dos
41

horas), acompaada de una experiencia subjetiva de prdida de control, pero se


diferencia de aquella en que no suele ir seguido de conductas compensatorias
(purgativas/restrictivas). Para cumplir los criterios diagnsticos, los atracones deben
ocurrir con una frecuencia de al menos dos das a la semana durante un perodo de seis
meses. Adems, se requiere el cumplimiento de otros tres criterios: a) comer con
rapidez hasta sentirse molesto por plenitud; b) comer sin apetito; y c) comer slo para
evitar la vergenza y los sentimientos de culpa tras la ingesta (Allison et al, 2006).
Los principales modelos explicativos del inicio y mantenimiento del TA se
centran en la realizacin de dietas y en la regulacin del afecto negativo.
Los pacientes obesos con TA se diferencian del grupo que no lo padece en que
tienen significativamente mayor comorbilidad psicopatolgica (mas sntomas de
depresin, menor autoestima, mayores niveles de ansiedad y ms neuroticismo),
problemas relacionados con el peso y la alimentacin, una ingesta media de comida
mayor y una historia de mayores fluctuaciones en el peso, as como problemas de abuso
de sustancias (Allison et al, 2006; Carpenter et al, 2000; Dahl et al, 2012; Francione,
2008; Guisado y Vaz, 2003; Koenen-Woods, 2008; Sarwer y Fabricatore, 2008; White,
Masheb, Rothschild, Burke-Martindale y Grilo, 2006).
Algunos estudios sugieren una relacin entre el hecho de haber sufrido burlas en
la infancia por el sobrepeso y la imagen corporal (lo cual podemos considerarlo una
forma especfica del estigma social asociado a la obesidad) con el desarrollo de un
trastorno por atracn y bulimia nerviosa en la edad adulta (Wadden, Sarwer, Womble,
Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001). Sin embargo hay datos contradictorios en la
literatura, como el estudio de Rosenberger (Rosenberger, Henderson, Bell y Grilo,
2007), que no encuentra que los sujetos que sufrieron burlas en la infancia presentaran
diferencias en la frecuencia de trastornos psiquitricos ni de trastornos de la
alimentacin, al compararlos con el grupo de obesos que no las sufrieron, aunque s
tuvieron ms preocupaciones con el tema de la alimentacin, menor autoestima y
niveles de depresin significativamente mayores.
Un porcentaje sustancial de pacientes candidatos a ciruga baritrica padecen TA
(10%-68%), frente a tasas del 2% en la poblacin general (Abils et al, 2010; Glinski,
Wetzler y Goodman, 2001). Estudios ms recientes disminuyen dichas tasas alrededor
del 5% al 27% (Allison et al, 2006; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Sarwer y
Fabricatore, 2008). Estas amplias variaciones en las tasas de TA se deben, en parte, a
los distintos instrumentos de evaluacin empleados, a las muestras pequeas y a la
42

inconsistencia de los criterios utilizados para identificar esta patologa (Grupski, Hood,
Hall, Azarbad, Fitzpatrick y Corsica, 2013; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Los
cuestionarios autoadministrados tienden a sobredimensionar la presencia de TA, por lo
que es recomendable incluir siempre una entrevista semiestructurada en la evaluacin
(Allison et al, 2006).
Uno de los instrumentos mas utilizado para el screening del TA es la Binge
Eating Scale (BES), que consiste en un test autoadministrado que mide los sntomas
conductuales y emocionales/cognitivos asociados con el atracn. Es capaz de identificar
correctamente a la mayora de los pacientes con TA (93,5%) y a una parte importante de
los que no lo padecen (76,2%). Este nivel de falsos positivos es aceptable en una prueba
de screening, que debe ser complementada con otras pruebas diagnsticas (Grupski,
Hood, Hall, Azarbad, Fitzpatrick y Corsica, 2013).
Los pacientes con TA padecen ms sntomas de depresin y una historia vital de
malestar psicolgico con ms frecuencia que los que no lo presentan (Allison et al,
2006).
La investigacin sobre la relacin del TA previo a la CB y la prdida de peso
tras la ciruga permanece confusa (Sarwer y Fabricatore, 2008). El estudio de White y
colaboradores no encuentra que la presencia de TA, en una muestra de 139 pacientes
con OM seguidos durante un ao tras la CB, sea un indicador potente de mal pronstico,
ya que los pacientes lograban prdidas de peso significativas y mejoras en su
funcionamiento psicosocial similares a las obtenidas por pacientes sin TA (White,
Masheb, Rothschild, Burke- Martindale y Grilo, 2006). Del mismo modo, otros estudios
no encuentran que la existencia de un TA en el momento de la evaluacin acte como
factor predictor de la prdida de peso a los cuatro aos de seguimiento (Legenbauer, de
Zwaan, Benecke, Mlhans, Petrak y Herpertz, 2009). Sin embargo, algunos autores
encuentran que entre los pacientes que no logran perder peso tras la CB, la mitad de
ellos tenan un perfil psiquitrico de conductas bulmicas compulsivas (Champault,
Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006).
Por tanto, vemos cmo el TA se ha visto como un predictor negativo de prdida
de peso en estudios retrospectivos pero no en estudios prospectivos. Adems muchos
estudios encontraron una significativa disminucin del TA tras la CB (Grothe, Dubbert
y OJile, 2006).
En cuanto al Sndrome de Ingesta Nocturna (SIN), que se conceptualiza como un
retraso en el patrn circadiano de ingesta de alimentos, caracterizado por hiperfagia
43

vespertina e ingestas nocturnas (despertares para comer), los criterios diagnsticos


varan segn los autores y presentan diversos patrones de ingesta: a) anorexia matutina,
con ms del 50% de las caloras diarias ingeridas despus de las 19 horas e insomnio
inicial y medio (8% de los candidatos a CB); en este grupo todos cumplan adems
criterios de TA; b) el 25% de la energa se ingiere despus de la merienda, hay insomnio
inicial, medio o terminal y anorexia matutina (10% de los candidatos); c) anorexia
matutina, patrn de ingesta demorado, la ingesta de la tarde no se acompaa de placer,
hay malestar general e insomnio (15-27%); y d) aparicin de ingestas nocturnas al
menos dos veces por semana (55%). Teniendo en cuenta los criterios ms estrictos, el
SIN se da tan slo en el 2% de las muestras (Allison et al, 2006). El solapamiento entre
ambos trastornos (TA y SIN) es limitado, alcanzando al 18% de los candidatos (Allison
et al, 2006).
Es importante sealar que la mayora de los pacientes candidatos a CB no entran
en las categoras diagnsticas formales de los trastornos de la conducta alimentaria tal
como se establecen en el DSM-IV.

F.2.3) Imagen corporal.

La insatisfaccin con la imagen corporal es muy comn en obesos. Tal


insatisfaccin es tan frecuente en mujeres adolescentes, incluso con normopeso, que se
ha descrito como el descontento normal. Por tanto, de manera intuitiva , los cirujanos
esperaban que las mujeres con OM candidatas a CB deberan experimentar una mayor
insatisfaccin con su imagen corporal y su apariencia. Sin embargo, los estudios
preliminares no encontraron diferencias entre mujeres obesas (IMC< 40kg/m2) tratadas
farmacolgicamente frente a mujeres con OM (IMC=53,9 kg/m2) candidatas a CB.
(Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001). Este hallazgo
sugiere que puede existir un efecto umbral, por el que los sujetos experimentan un
aumento en la insatisfaccin con su imagen corporal a medida que aumenta la obesidad.
En los pacientes sometidos a CB, la mejora del estado emocional que
experimentan se relacion significativamente con los cambios en la imagen corporal y
en las relaciones sociales y de pareja. Sin embargo, los cambios en la imagen corporal
fueron independientes o no se relacionaron con las mejoras en las relaciones sociales o
de pareja (Iruarrizaga, 2006).
44

F.2.4) Trauma.

La prevalencia de una historia traumtica en cohortes de pacientes con OM


candidatos a CB es importante. Los valores de abuso sexual en la infancia y en la
adolescencia se sitan alrededor del 25%, el maltrato fsico en el 17% y el verbal en el
50% (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001). Aunque varios estudios realizados en
mujeres con obesidad moderada y extrema han informado de altas tasas de abuso
sexual y otros traumas (Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel,
2001), existe discrepancia en cuanto a si estos valores son superiores o no a los
encontrados en la poblacin general.
Las consecuencias psicolgicas del abuso son complejas y se han relacionado
tanto con la conducta alimentaria como con el propio desarrollo de la obesidad. As, se
ha descrito que una de las funciones psicolgicas de la obesidad es su utilizacin como
proteccin frente a las relaciones interpersonales. Y en los casos que han sufrido
abuso sexual, puede ser una forma de hacerse menos atractivo de cara al abusador
(Glinski, Wetzler y Goodman, 2001).
Aunque evaluar los antecedentes de abuso y de trastorno por estrs posttraumtico (TPET) es importante, no podemos decir que su papel como indicador de
pronstico est claro en el momento actual (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).

F.2.5) Autoestima.

Parece evidente que la obesidad influye negativamente sobre la autoestima


(Abils et al, 2010) y, de hecho, sta mejora generalmente tras la CB. Sin embargo la
relacin no siempre es unidireccional, pues la baja autoestima puede contribuir al
desarrollo de la obesidad (Glinski, Wetzler y Goodman, 2001). Algunas conductas
autodestructivas tras la CB, como no tomar los suplementos vitamnicos, pueden
entenderse desde la base de un pobre sentimiento de autoestima.
En algn estudio retrospectivo con pacientes que han recuperado peso a los dos
aos de la intervencin quirrgica se han identificado como predictores conductuales la
escasa actividad fsica, los malos hbitos alimentarios y la baja autoestima (Livhits et al,
2011). Sin embargo, los resultados en la literatura sobre este aspecto son
contradictorios, ya que otros autores sealaban que los bajos niveles de autoestima
45

previos a la CB correlacionaban con una mayor prdida de peso tras la intervencin


(van Gemert, Severeijns, Greve, Groenman y Soeters, 1998).

F.2.6) Afrontamiento.

El afrontamiento se define como los esfuerzos cognitivos y conductuales para


manejar el estrs que es percibido como superior a nuestros recursos habituales (Lazarus
y Folkman, 1986). Se han descrito dos tipos principales de afrontamiento: el
afrontamiento centrado en el problema y el centrado en las emociones. El afrontamiento
centrado en el problema trata de reducir el estrs mediante una reconceptualizacin
cognitiva del problema, minimizando sus efectos o resolvindolo. El afrontamiento
centrado en las emociones intenta reducir el estrs a travs de respuestas como el soar
despierto, la autopreocupacin o la regulacin emocional (Ryden, Karlsson, Sullivan,
Torgerson y Taft, 2003).
Algunos autores han sealado que los pacientes obesos que solicitan CB, en
comparacin con aquellos que prefieren el tratamiento convencional,

presentan

menores niveles de afrontamiento centrado en el problema, y mayores niveles de


afrontamiento centrado en las emociones y, por tanto, que padecen mayor distrs. Del
mismo modo, cuando los pacientes pierden peso, independientemente de que sea por el
tratamiento convencional o mediante CB, disminuyen la utilizacin del afrontamiento
centrado en la emocin y, por tanto, mejoran su nivel de distrs y sus problemas
afectivos (Rosenberger, Henderson, Bell y Grilo, 2007; Ryden, Karlsson, Sullivan,
Torgerson y Taft, 2003).

F.2.7) Variables psicolgicas asociadas al gnero.

Tal como se recoge en la literatura, los candidatos a CB no son un grupo


homogneo sino que se diferencian significativamente en base al gnero en distintas
variables psicosociales. As, las mujeres candidatas a CB tienen significativamente ms
antecedentes de depresin y ansiedad social, puntan ms alto en ambos aspectos en
varios cuestionarios, han realizado ms dietas y han seguido ms tratamientos
farmacolgicos y psicoterapeticos que los varones, siendo estas diferencias
independientes del peso, pues los varones presentaban mayores IMC (Mahoney, 2008).
46

Tambin se ha visto que las mujeres espaolas y norteamericanas experimentan


los efectos de la obesidad sobre su CV con mayor intensidad que los varones,
obteniendo peores puntuaciones totales en el Impact of Weight on Quality of Life
(IWQOL-Lite), as como en tres de sus cinco dominios (funcin fsica, malestar social y
trabajo). De modo que parece importante evaluar separadamente a los hombres y a las
mujeres cuando valoramos el impacto del peso sobre la CV (Caixs et al, 2013).

G) Evaluacin psicolgica previa e intervencin psicolgica previa y posterior a la


ciruga baritrica.

La recomendacin de realizar una evaluacin psicolgica en los pacientes


candidatos a CB se basa en que la obesidad tiene un componente conductual importante
y la ciruga requiere cambios conductuales duraderos. Por tanto, la presencia de un
profesional de la salud mental en el grupo multidisciplinar de valoracin ayuda a
identificar factores emocionales, psiquitricos, conductuales y cognitivos que pueden
influir sobre el xito de la CB y la prdida de peso posterior. Adems, hemos visto
cmo la literatura sugiere que la comorbilidad psiquitrica es ms prevalente en los
pacientes con OM que solicitan CB (hasta un 84%): trastorno por atracn, trastornos
afectivos, ansiedad, bulimia, dependencia al tabaco y trastornos de la personalidad
(Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
La mayora de los autores y de las sociedades mdicas sostienen que los
pacientes derivados a ciruga de la obesidad deben ser valorados psicopatolgicamente
y recibir asesoramiento pre y post-quirrgico para reducir la ansiedad y aumentar el
cumplimiento teraputico tras la ciruga (Banchowitz et al, 2005; Lpez, Pastor y
Rodrguez-Marn, 1993; Nicolai, Ippoliti y Petrelli, 2002; Saltzman et al, 2005).

G.1) Valoracin pre-quirrgica de candidatos a ciruga baritrica: descripcin del


perfil sociodemogrfico y variables psicolgicas. Estudio II.

Entre los candidatos de ambos sexos, los motivos aducidos para solicitar la CB
se basan, principalmente, en la mejora de la salud fsica y del funcionamiento

47

psicolgico, ms que en consideraciones estticas (Buddeberg-Fischer, Klaghofer,


Sigrist y Buddeberg, 2004).
Para la evaluacin psicolgica de pacientes con obesidad mrbida vemos cmo
se han venido utilizando diferentes mtodos, desde la entrevista estructurada como
nica va de evaluacin (Sogg y Mori, 2004), hasta procedimientos que incluyen
numerosos instrumentos psicomtricos (Beato y Rodrguez, 2003; Greenberg, Perna,
Kaplan y Sullivan, 2005; Guisado, Vaz y Rubio, 2002; Iruarrizaga, 2006; Lorente,
2008; Martn y Meseguer, 2008; Ruiz, Berrocal y Valero, 2002; Sevillano, 2007),
incluyendo cuestionarios referidos especficamente a la medida de la CV de este tipo de
pacientes (Bilbao, Mar, Mar, Arrospide, Martnez de Aragn y Quintana, 2009;
Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Gaite y Rubio, 2002; Poves, Macas, Cabrera, Situ
y Ballesta, 2005). Podemos, por tanto, concluir que no existe una prctica estndar en el
mtodo de evaluacin de los candidatos a ciruga (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
En una muestra de profesionales que se dedican a la realizacin de valoraciones
de candidatos a ciruga baritrica, en cincuenta estados de Norteamrica (Walfish,
Vance y Fabricatore, 2007), se encontr que slo una minora (14,6%) utilizaban como
nico instrumento de evaluacin la entrevista clnica. El resto utilizaba una gran
variedad de instrumentos psicomtricos, siendo los ms frecuentes el MMPI-2 (69%), el
BDI (36%) y el Millon Behavioral Medicine Diagnostic (25%). En la mayora de los
casos el profesional que conduce la evaluacin es un psiclogo clnico (82,7%), seguido
por psiquiatras (37%) y por profesionales con nivel de mster (13,5%). La inmensa
mayora de los programas (92,6%) sealaban que incorporaban de forma rutinaria
recomendaciones conductuales como parte del proceso de evaluacin, pero muy
raramente se recomendaba la prdida de peso previa a la CB (Bauchowitz et al, 2005).
La misma situacin se ha descrito en los Pases Bajos, donde la ciruga baritrica
no es infrecuente y donde los profesionales de salud mental participan en la evaluacin
de los candidatos, pero no existe un consenso acerca de dicha evaluacin psicolgica.
Los pacientes eran evaluados principalmente por psiclogos y en el 89% de los casos la
valoracin consista en una entrevista y la cumplimentacin de un paquete de
cuestionarios, que no haban variado entre el 2000 y el 2005 (van Hout, Vreeswijk y van
Heck, 2008).
Dentro de las entrevistas estructuradas diseadas para esta poblacin destaca el
Boston Interview for Gastric Bypass, que organiza la informacin en siete reas de
evaluacin: peso, dieta e historia nutricional; conducta alimentaria actual; historia
48

mdica; comprensin acerca del procedimiento quirrgico, sus riesgos y el rgimen


post-quirrgico; motivacin y expectativas acerca del resultado quirrgico; relaciones
sociales y sistema de apoyo y funcionamiento psiquitrico pasado y actual. En general,
las principales ventajas de utilizar una entrevista estructurada son la garanta de obtener
informacin significativa de modo eficiente, permitir el desarrollo de un cuerpo terico
de conocimiento, servir de instrumento docente, permitir que el paciente aprenda ms
sobre el procedimiento y pueda tomar decisiones informadas y construir una base de
datos til para la investigacin (Sogg y Mori, 2004).
Como consecuencia de la ausencia de una prctica estandarizada para la
valoracin de los candidatos, as como de instrumentos psicolgicos diseados
especficamente para esta poblacin, se desarroll el PsyBari (Mahoney, 2011), que es
un test diseado especficamente para valoraciones psicolgicas prequirrgicas. Incluye
un apartado demogrfico (historia mdica, peso, dieta, historia de abuso de alcohol y
sustancias psicoactivas) y 115 items organizados en 11 subescalas: negacin,
motivacin para la ciruga, ingesta emocional, rabia, atracones, depresin relacionada
con la obesidad, afectacin relacionada con el peso, afectacin social relacionada con el
peso, conocimiento de las restricciones quirrgicas post-dietticas, abuso de alcohol y
otras sustancias y ansiedad quirrgica. Se trata de un instrumento revisable que permite
la incorporacin de los cambios que se vayan produciendo conforme avance el
conocimiento en este campo. El anlisis factorial del PsyBari puso en evidencia que los
factores emergentes son distintos segn el gnero, lo cual sugiere que en el futuro ser
preciso disear tests separados para cada gnero.
Un examen del estado mental previo a la ciruga nos ayuda a conocer la
capacidad del paciente para realizar un consentimiento informado, para participar
activamente en su tratamiento y nos permite establecer los apoyos teraputicos
necesarios para aquellos pacientes con trastornos psiquitricos o para aquellos con altos
niveles de estrs. Adems, el clnico en salud mental puede formular recomendaciones
psicosociales y conductuales especficas, as como aportar un feed-back crtico que
aumente las probabilidades de xito tras la ciruga (Greenberg, Perna, Kaplan y
Sullivan, 2005).
En general, los motivos de exclusin quirrgica por causas psiquitricas son
poco frecuentes, con porcentajes inferiores al 15% de todos los candidatos (incluyendo
las recomendaciones de demora en la ciruga para realizar alguna intervencin
psicolgica previa) (Martn y Messeguer, 2008; Walfish, Vance y Fabricatore, 2007).
49

Los motivos de rechazo se distribuyen entre razones mdicas (4%), motivos


econmicos (7%) y por razones psicosociales (3%) (Bauchowitz et al, 2005). Las causas
de exclusin por motivos psicosociales se centran en pacientes con psicosis activa,
riesgo de suicidio, abuso de sustancias psicoactivas, trastorno lmite de personalidad,
bulimia nerviosa, depresin grave no tratada, trastorno bipolar, retraso mental grave (CI
inferior a 50), falta de conocimientos acerca de los riesgos relacionados con la ciruga y
los cambios posteriores en la alimentacin, apoyo social ausente o inestable y escasa
adherencia al protocolo teraputico (Bauchowitz, et al, 2005; Grothe, Dubbert y OJile,
2006; Sarwer y Fabricatore, 2008; Walfish, Vance y Fabricatore, 2007).
Se considera que estas patologas pueden limitar la capacidad del sujeto para
otorgar su consentimiento informado o bien pueden incrementar la probabilidad de
complicaciones post-quirrgicas. Muchas de estas situaciones pueden asumirse
posteriormente cuando el paciente consiga una estabilizacin sintomatolgica adecuada.
Es ms, los pacientes con altos niveles de estrs psicosocial no suelen ser rechazados,
sino que ms bien suelen pasar el filtro para la ciruga, ya que el distrs psicolgico no
suele influir negativamente sobre la prdida de peso tras la ciruga (Buddeberg-Fischer,
Klaghofer, Sigrist y Buddeberg, 2004; Vallis, Butler, Perey, Veldhuyzen, Mc Donald y
Konok, 2001). Por tanto, la presencia de trastornos psicolgicos no debe ser tomada
como un criterio absoluto de exclusin para los candidatos a CB (Abils et al, 2010;
Black, Goldstein y Mason, 2003; Vallis, Butler, Perey, Veldhuyzen, Mc Donald y
Konok, 2001).
Algn estudio s que ha encontrado una relacin entre la existencia de patologa
psiquitrica previa a la CB y un mayor deterioro de la CV en los pacientes operados,
fundamentalmente en reas como las relaciones familiares, la salud, el bienestar general
y la afectividad positiva (Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Gaite y Rubio, 2002).
No se ha encontrado relacin entre el porcentaje de candidatos rechazados y los
aos de experiencia del profesional que realiza la evaluacin (Walfish, Vance y
Fabricatore, 2007).
Poco conocemos acerca de cuntos pacientes, de los que son derivados a
programas de CB, fracasan a la hora de completar el proceso de evaluacin debido a
problemas psicopatolgicos. Algunos autores han encontrado que los antecedentes de
dependencia de sustancias psicoactivas, el haber padecido un trastorno por ansiedad
(principalmente un trastorno por estrs post-traumtico) y el sufrir un trastorno por
ansiedad en el momento de la evaluacin (especficamente un trastorno por ansiedad
50

generalizada), son factores psicopatolgicos que se asocian con una mayor probabilidad
de no completar el proceso de valoracin prequirrgico (Sockalingam et al, 2013).
Los estudios que evalan la influencia de los factores psicolgicos sobre el
resultado post-quirrgico obtienen resultados dispares pero, en general, no sealan que
influyan negativamente en el pronstico ni en la prdida de peso tras la ciruga
(Buddeberg-Fischer, Klaghofer, Sigrist y Buddeberg, 2004; Glinski, Wetzler y
Goodman, 2001; Greenberg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; Grothe, Dubbert y OJile,
2006; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), siendo la adherencia a las consultas
programadas y el cumplimiento de las indicaciones mdicas los predictores ms
potentes de una prdida significativa de peso a los cuatro aos de seguimiento tras la
intervencin (Pontiroli et al, 2007).
Existe una evidencia limitada que indica que los sntomas de ansiedad y
depresin, como correlatos del estrs psicolgico, puedan ser predictores positivos de
prdida de peso tras la CB (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).
Por tanto, podemos concluir, tal como se establece en la mayora de guas
clnicas, que los candidatos para ciruga baritrica deberan ser evaluados, al menos, por
un experto acreditado en psicologa y cambio conductual. Esta conveniencia se sustenta
en base al importante papel que los factores psicosociales juegan en el resultado de la
CB, el impacto de las variables psicosociales sobre la calidad de vida tras la ciruga y
por el hecho de que la operacin modificar profundamente la situacin social y
psicolgica del candidato (van Hout y van Heck, 2009). Adems, teniendo en cuenta
que el gnero es una variable importante a la hora de evaluar los candidatos a CB.
Hombres y mujeres tienen distintos valores basales en las variables psicosociales y los
individuos deben ser comparados con normas basadas sobre el gnero, ya que los
factores de riesgo pueden ser distintos en varones que en mujeres (Mahoney, 2008).

G.2) Intervencin psicolgica: programa multidisciplinar de intervencin grupal preciruga baritrica. Estudio III.

De entre las diferentes formas de intervencin psicolgica en la obesidad, la


terapia de conducta en un primer momento y, posteriormente, la orientacin teraputica
denominada cognitivo conductual se han mostrado como una de las alternativas ms
adecuadas para el abordaje psicolgico de este problema. Este tipo de intervencin se
51

basa, por una parte, en los principios clsicos del condicionamiento, que indican que el
comer se asocia a menudo con sucesos externos que estn estrechamente unidos a la
ingesta y, por otra, con el hecho de que los pensamientos afectan directamente a las
emociones y, como consecuencia, a las conductas (Berrocal, Luciano, Zaldivar y
Esteve, 2003; Calvo, 2001; Larraaga y Garca, 2007; Lpez y Godoy, 1994; Saldaa,
2001).
Las tcnicas conductuales pretenden ayudar al paciente a identificar las seales
que desencadenan conductas inapropiadas tanto alimentarias como de ejercicio fsico,
as como que aprenda a desarrollar nuevas respuestas ante estas seales, facilitando el
refuerzo positivo o la recompensa cuando el paciente adopta un comportamiento
adecuado. Desde el punto de vista cognitivo, fundamentalmente se trata de cambiar
aquellos pensamientos negativos, que con frecuencia se asocian con sujetos tambin
negativos, por otros positivos que dirijan al paciente hacia conductas adecuadas en su
comportamiento alimentario.
Adems, y al margen de las consideraciones anteriores sobre la obesidad y el
tratamiento de la misma a nivel psicolgico, no debemos perder de vista que el
tratamiento que se plantea para estos pacientes es una intervencin quirrgica y, en este
sentido, sabido es que hoy por hoy se acepta, sin ningn gnero de dudas, la relacin
existente entre los factores emocionales de un paciente quirrgico y la recuperacin del
mismo despus de la intervencin, en el sentido que menores niveles de ansiedad
facilitan un menor nmero de complicaciones postquirrgicas y un menor tiempo de
recuperacin (Castillero y Prez, 1997; Lpez, 1995; Moix, 1994; Rodrguez-Marn,
Lpez y Pastor, 1996).
De las posibles tcnicas utilizadas en los programas de intervencin psicolgica
con pacientes quirrgicos, se han demostrado especialmente tiles las tcnicas
conductuales (fundamentalmente relajacin), las tcnicas cognitivas y la informacin,
adems de una combinacin de las anteriores, existiendo la posibilidad de utilizar
procedimientos estandarizados en todos los pacientes candidatos ciruga baritrica (vander Hofstadt, Quiles y Quiles, 2007). El entrenamiento en relajacin en pacientes
ansiosos ayuda a modificar los patrones de ingesta emocional, que son predictores de un
mal cumplimiento del seguimiento post-quirrgico, con los riesgos de menores prdidas
de peso y mayores complicaciones tras la ciruga (Poole et al, 2005).
Muchas de las tcnicas descritas se aplican en un formato grupal como parte
integrante de la mayora de programas de CB. Tambin se han publicado experiencias
52

de grupos psicoterapeuticos estructurados para pacientes con bypass gstrico y riesgo de


problemas de la conducta alimentaria. Fundamentalmente se basan en tcnicas de
terapia cognitivo-conductual (TCC) y de terapia interpersonal (IPT). En ellas se ensea
a los pacientes a monitorizarse, aprendiendo la diferencia entre apetito y hambre, se les
dan estrategias conductuales especficas para interrumpir las urgencias del apetito, a
identificar los desencadenantes que disparan la ingesta y a desarrollar estrategias y
alternativas para las conductas alimentarias que estn fuera de su control. Las
cogniciones negativas se modifican empleando tcnicas de reestructuracin cognitiva.
Posteriormente, se focaliza en aspectos emocionales como la autoestima, elementos
relacionales y traumas del pasado. Los pacientes, mayoritariamente, dan un feed-back
altamente positivo de la experiencia grupal (Saunders, 2004).

G.2.1) Efectos psicolgicos del programa de intervencin grupal. Estudio IV.

En el tratamiento general de la obesidad se produce una gran evidencia de los


efectos favorables que tiene para el paciente la creacin de grupos de apoyo, existiendo
tambin trabajos que muestran cmo la creacin de grupos de apoyo aporta beneficios
significativos en el paciente que va a ser sometido a CB (Bilbao, Mar, Mar, Arrospide,
Martnez de Aragn y Quintana, 2009; Calvo, 2001; Casado, Camuas, Navlet, Snchez
y Vidal,1997; Castillero y Prez, 1997), mxime teniendo en cuenta que para un
importante porcentaje de estos pacientes, los niveles de ansiedad y depresin estn por
encima de la media en relacin con la poblacin general (Greenberg, Perna, Kaplan y
Sullivan, 2005; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Sarwer y Fabricatore, 2008;
Simon et al, 2006).
Habitualmente los programas de tratamiento psicolgico de la obesidad incluyen
cuatro fases de intervencin: a) fase educativa; b) intervencin sobre el patrn de
ingesta; c) intervencin en el patrn de actividad fsica; y d) prevencin de recadas. En
general, se acepta la conveniencia de buscar cambios en el estilo de vida, que consisten
en modificar determinados hbitos alimentarios y de actividad fsica, pero no durante un
perodo de tiempo limitado, sino a largo plazo o de forma definitiva (Champault,
Duwat, Polliand,Rizk y Champault, 2006).
De esta forma las intervenciones psicolgicas grupales dirigidas a pacientes con
OM que van a ser sometidos a CB se van haciendo cada vez ms frecuentes, como un
53

medio para ayudar a modificar los hbitos dietticos, para facilitar el proceso de
adaptacin a la nueva imagen corporal y prevenir diversos problemas asociados
(Brandenburg y Kotlowski, 2005; Hildebrant, 1998; Madan y Tichansky, 2005;
Marchand, Poitou, Pinosa, Dehaye, Basdevant y d`Ivernois, 2007; Markus y Elkins,
2004; Orth, Madan, Taddeucci y Tichansky, 2008; Saunders, 2004; Shiri, Gurevich,
Feintuch y Beglaibter, 2007).
El grupo se centra en ayudar a los pacientes a realizar cambios duraderos en su
estilo de vida. Esto incluye cambios en los hbitos de alimentacin, aprendizajes sobre
la dieta y el ejercicio y el seguimiento de un rgimen nutricional que incluye el uso de
por vida de suplementos especficos. Se invita a familiares y amigos a participar en el
grupo. La terapia de grupo proporciona un soporte social que ayuda a disminuir los
efectos del estrs y, por tanto, a mejorar los resultados de salud. Algunos de los temas y
objetivos de estos grupos incluyen: incertidumbre, desesperanza y falta de control,
preocupaciones relacionadas con el tratamiento y con las relaciones mdico-paciente,
self e imagen corporal, efectos de la enfermedad sobre las relaciones familiares y
sociales, priorizacin de valores y establecimiento de metas personales, manejo de
problemas y aprendizaje de otros miembros del grupo. Finalmente, se trata de modificar
el locus externo de control que se les haba impuesto con la CB hacia un locus interno
de autocontrol. Entre los elementos conceptuales y tcnicos que se utilizan destaca el
concepto de conducta alimentaria como parte de un crculo de conductas adictivas, la
identificacin de situaciones de alto riesgo de recada para cada paciente, las metforas
(ej: la metfora que explica la progresiva intensidad de las conductas de picoteo es la
imagen de la gravedad terrestre), y los temas de responsabilidad personal (Markus y
Elkins, 2004).
Actualmente, un pequeo nmero de artculos cualitativos sugiere que los
siguientes elementos son efectivos en los grupos de apoyo quirrgicos para prdida de
peso: estmulo de la adherencia, entrenamiento en resolucin de problemas, educacin,
identificacin de los problemas, desarrollo de nuevas tcnicas de afrontamiento,
inclusin de personas significativas para el paciente e inclusin de pacientes prequirrgicos (Grothe, Dubbert y OJile, 2006).

54

G2.2) Medida de la satisfaccin del paciente con el programa de intervencin. Estudio


V.

Los grandes avances en CV que la CB aporta a los pacientes con OM no


dependen slo de la tcnica quirrgica, sino tambin de la satisfaccin del paciente con
la atencin recibida que experimenten, dado que hay una relacin demostrada entre la
satisfaccin del paciente y la observancia de las prescripciones teraputicas (RodrguezMarn y Neipp, 2008).
Por otro lado, aunque atendiendo fundamentalmente a criterios mdicos, la
ciruga ya se considera como la mejor solucin a la OM, no sabemos mucho acerca de
la valoracin que la persona obesa hace de los costes y beneficios de la intervencin, ni
de su satisfaccin con la intervencin baritrica y sus resultados (Albaina, Dez, IbaezRuiz y Navaridas, 2001; Bowers, Swan y Koehler, 1994; Carbajal, Garca, Mrquez,
Hernndez, Martn-Garca y Cerquella, 2008; Choi, Frizzi, Foley y Harkabus, 1999;
Jun, Peterson y Zsidin, 1998; Mira y Aranaz, 2000; Prez-Jover, Mira, Toms, Nebot y
Rodrguez-Marn, 2010; Ruiz, Berrocal y Valero, 2002).
En un estudio de satisfaccin con 82 pacientes con una banda gstrica evaluados
ms de dos aos despus de la intervencin, se encontr un 8% de pacientes
insatisfechos y un 7% muy insatisfechos. Parte de los motivos de insatisfaccin
tienen que ver con la falta de resultados, la morbilidad fsica (erosin de la pared
gstrica, dilatacin, perforacin y vmitos repetitivos) y los problemas con el puerto de
anclaje, aunque tambin un nmero significativo de pacientes estaban insatisfechos por
rechazo psicolgico (Sannen, Himpens y Leman, 2001).
En otro estudio se recoga cmo, la satisfaccin del sujeto va disminuyendo
cuanto mayor es el tiempo que ha pasado desde la operacin, independientemente de
que las prdidas de peso sean adecuadas. Asimismo, los sujetos ms jvenes (menos de
35 aos) estn igual o menos satisfechos tras la CB que antes de la intervencin, a pesar
de obtener prdidas de peso similares al grupo de mayor edad (Ruiz, Berrocal y Valero,
2002).

55

G.3) Seguimiento post-quirrgico.

Tras la ciruga aparecen grandes cambios psicolgicos y conductuales para los


que los clnicos en salud mental pueden ofrecer apropiados niveles de apoyo (Burgmer,
Petersen, Burgmer, Zwaan y Wolf, 2007; Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Gaite y
Rubio, 2002; Martn y Messeguer, 2008; Papageorgiou, Papakonstantinou, Mamplekou,
Terzis y Melissas, 2002; Poves, Macas, Cabrera, Situ y Ballesta, 2005).
Se ha descrito que la mejor evolucin psicolgica se da en las mujeres jvenes,
con buen nivel de autoestima, buena salud mental, casadas satisfactoriamente, con un
nivel sociocultural elevado, autocrticas, que reaccionan de manera activa y directa, que
estaban obesas antes de los 18 aos, que sufren y estn preocupadas por su obesidad,
que tienen expectativas realistas acerca de la CB y no tienen trastornos de la conducta
alimentaria (Martin y Messeguer, 2008).
Sin embargo, como ya hemos descrito anteriormente, la prdida de peso a los
seis meses de seguimiento tras la CB no se relaciona con la existencia previa de
trastornos psiquitricos del Eje I ni con trastornos de la personalidad (Eje II), siendo el
IMC basal el nico elemento que mantena relacin con la prdida de peso posterior, lo
cual cuestionaba la exclusin de candidatos a CB en base a criterios psiquitricos
(Black, Goldstein y Mason, 2003; Vallis, Gordon, Butler, Perey, Veldhuyzen, Mac
Donald y Konok, 2001). Incluso existen datos que relacionan la existencia de bajos
niveles de autoestima previos con mayor probabilidad de conseguir mejores prdidas de
peso tras la ciruga (van Gemert, Severeijns, Greve, Groenman y Soeters, 1998).
Se tiende a considerar que la mala adherencia al tratamiento predice una prdida
de peso insatisfactoria y ms complicaciones post-quirrgicas. Si consideramos como
mal cumplimiento tanto el no acudir a las citas de seguimiento como la perseverancia
con patrones de alimentacin proscritos (exceso de comida o lquidos ricos en caloras),
son los pacientes con tendencia a comer en respuesta a estmulos emocionales (ansiedad
subyacente) los que presentan ms riesgo de ser incumplidores. No as aquellos
pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica, incluyendo bulimia nerviosa y
TA (Poole et al, 2005).
Generalmente, con la reduccin de peso tras la ciruga se produce una mejora en
diferentes aspectos del estatus psicolgico a corto plazo (dos aos tras la CB),
sugiriendo que la psicopatologa previa era el resultado de la OM y el estigma asociado
a la misma (Kalarchian et al, 1999; Sarwer y Fabricatore, 2008; van Gemert, Severeijns,
56

Greve, Groenman y Soeters, 1998; Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y


Schimmel, 2001). Sin embargo, a veces, esta mejora no es duradera, y, adems, un
limitado nmero de estudios sealan que existe una minora de pacientes que
experimentan un resultado negativo, incluyendo un aumento de los sntomas
psiquitricos, aparicin de conductas suicidas, adictivas o impulsivas (Grothe, Dubbert
y OJile, 2006).
Entre los diferentes cambios post-quirrgicos es interesante referirse a los
siguientes:

a) Estado de nimo.
En muchos estudios se encuentra una reduccin significativa en los niveles de
depresin a los seis y a los doce meses de la intervencin (Snchez, Arias, Gorgojo y
Snchez, 2009). As, en el estudio de Burgmer (Burgmer, Petersen, Burgmer, Zwaan y
Wolf, 2007) las puntuaciones en depresin disminuyen significativamente durante el
primer ao, cayendo del 40% inicial a slo un 16% en el segundo ao de seguimiento.
En el estudio de Ruiz (Ruiz, Berrocal y Valero, 2002), el 50% de los pacientes
sealaban una mejora en su estado de nimo entre los 6 y los 36 meses tras la
intervencin, y en algn estudio se sigue recogiendo una mejora de la depresin a los
cinco aos de seguimiento (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007).
En el caso de las mujeres, que habitualmente puntan ms alto que los varones
en depresin, debido a la OM antes de la CB, encontramos que los sentimientos
depresivos mejorarn ms intensamente que los de los varones tras la CB (Mamplekou,
Komesidou, Bissias, Papakonstantinou y Melissas, 2005).
Algunos autores refieren que las mejoras emocionales tras la CB no se
relacionan con la prdida de peso sino con la mayor satisfaccin en las relaciones
sociales y de pareja as como en la mayor satisfaccin con la imagen corporal (Ruiz,
Berrocal y Valero, 2002).
Sin embargo, en algunos estudios, las mejoras del humor no se mantienen
completamente en la evaluacin a los dos aos (Guisado, Vaz y Rubio, 2002) y no
suelen alcanzar los niveles de mejora que consiguen los pacientes en trminos de
bienestar general (Mathus-Vliegen, de Weerd y de Wit, 2004).

b) Autoestima.

57

La autoestima medida con el Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE) mejora


significativamente durante el primer ao tras la ciruga, sin experimentar ningn cambio
considerable durante el segundo ao de seguimiento (Burgmer, Petersen, Burgmer,
Zwaan y Wolf, 2007).
En los estudios a largo plazo (7 aos) se observa cmo mejoran la autoestima, la
asertividad, la autoconfianza, la actividad social y las relaciones interpersonales (van
Gemert, Severeijns, Greve, Groenman y Soeters, 1998). Cuanto mayor es la prdida de
peso se produce una mayor disminucin de la autoestima negativa (Guisado, Vaz,
Alarcn, Lpez-Ibor, Rubio y Gaite, 2002).

c) Calidad de vida.
Muchos estudios que evalan la CVRS generalmente encuentran que los
pacientes experimentan una mejora en su salud, sobre todo en la dimensin fsica del
SF-36 durante el ao siguiente a la ciruga (Barreto et al, 2004; Burgmer, Petersen,
Burgmer, Zwaan y Wolf, 2007), pero tambin en otras reas como el dolor corporal, la
salud general, la vitalidad y la salud mental (Dymeck, le Grange, Neven y Alverdy,
2001); y las interacciones sociales (Larsen et, al, 2003; Mathus-Vliegen, de Weerd y de
Wit, 2004).Esta mejora se mantiene como una tendencia hasta los cuatro aos de
seguimiento. De modo que, tras la CB, la afectacin de la CV que sufren los pacientes
mejora de forma importante y sostenida, aproximndose a los valores de los sujetos
sanos (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006; Larsen et al, 2003;
Mamplekou, Komesidou, Bissias, Papakonstantinou y Melissas, 2005).
Consistentemente, en la literatura encontramos que el funcionamiento social
relacionado con la salud, la discriminacin social, el desempeo social global y el
funcionamiento ntimo y sexual son mucho mejores tras la CB (Larsen, et al, 2003). Sin
embargo, algunos autores (Barreto, et al, 2004) no encuentran cambios en los aspectos
sociales tras la CB.
Aunque la mayora de estudios relacionan el grado de mejora de la CVRS con
la prdida de peso (Champault, Duwat, Polliand, Rizk y Champault, 2006; Karlsson,
Sjstrm y Sullivan, 1998), existe algn dato contradictorio que no halla relacin entre
la prdida de peso y la mejora de la CVRS, encontrando como predictores negativos de
CVRS, a los dos aos de la CB, el padecer TA y un alto nivel de malestar psicolgico
prequirrgicos, mientras que el soporte social pre-operatorio, el mayor nmero de
visitas y la mayor duracin del seguimiento fueron predictores positivos ( Mathus58

Vliegen y de Wit, 2007; Sabbioni et al, 2002). Otros autores, por el contrario,
encuentran que las correlaciones entre peso y CV son muy bajas durante los dos
primeros aos despus de la ciruga y la asociacin se hace ms fuerte a partir de los dos
aos (Larsen et al, 2003).
Desde la psicologa positiva se han comparado los altos niveles de estrs que se
asocian tanto a la OM como a la CB con otros sucesos estresantes o traumticos (HIV,
cncer de mama, experiencias de combate, etc.), que pueden inducir resultados positivos
en los sujetos que los padecen. As, se ha visto que el impacto positivo de la CB es
sustancial entre los individuos operados y se mantiene durante el primer ao tras la
ciruga, incluyendo diversas reas psicolgicas, como un mayor aprecio por la vida, una
mayor sensacin de fortaleza interna y una mejora de las capacidades interpersonales.
El impacto encontrado en los pacientes obesos operados fue mayor que el de los
supervivientes a cncer de prstata y de mama (Shiri, Gurevich, Feintuch y Beglaibter,
2007).

d) Imagen corporal.
La prdida de peso tras la CB se asocia con marcadas mejoras de la imagen
corporal, que tambin se refleja en una disminucin del rechazo a mirarse en el espejo
por parte de los pacientes y en un aumento del atractivo percibido (Mathus-Vliegen y de
Wit, 2007; Ruiz, Berrocal y Valero, 2002; Snchez, Arias, Gorgojo y Snchez, 2009;
Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001). Las mejoras se
mantienen hasta los tres aos de seguimiento y en algunos estudios hasta los cinco aos
tras la ciruga (Mathus-Vliegen y de Wit, 2007).
Parece que la edad de inicio de la obesidad influye en el grado de mejora, pues
es mayor en las obesidades de inicio en la vida adulta (hasta el punto de que la imagen
corporal no difiere de la de sujetos control con normopeso) que en las obesidades de
inicio temprano. Por lo que algunos autores sugieren que la imagen corporal cristaliza
en la infancia y la adolescencia, de modo que los sujetos con obesidad de inicio
temprano retienen una imagen negativa internalizada a pesar de la prdida de peso
experimentada ( Wadden, Sarwer, Womble, Foster, Mc Guckin y Schimmel, 2001).
La mejora de la imagen corporal se mantiene a pesar de la existencia de
colgajos sobrantes de piel tras la CB, sobre los que los pacientes expresan gran
preocupacin (Madan, Beech y Tichansky, 2008). Por ello, se recomienda la realizacin
de ciruga plstica, como la abdominoplastia circunferencial, cuando se alcanza la
59

estabilidad en la prdida de peso, ya que presenta escasas complicaciones y ayuda a


incrementar la CV en diversos dominios, como la adaptacin personal y social, la
afectividad, las relaciones personales, la productividad y la salud fsica) (Cintra,
Modolin, Gemperli, Gobbi, Faintuch y Ferreira, 2008).

e) Trastorno por atracn (TA).


La CB parece asociada con mejoras en el TA. As, en el estudio de Kalarchian
(Kalarchian, Wilson, Brolin y Bradley, 1999) se clasificaron los pacientes, antes de la
CB, en dos grupos, uno con TA y otro sin l, y vieron cmo a los cuatro meses de la
ciruga ningn paciente presentaba TA. Sin embargo, una minora significativa de
pacientes refieren sentimientos de prdida de control que les llevaran a comer en
abundancia si no fuera por la sensacin de plenitud y el dolor abdominal que sienten al
intentarlo y otros mantienen conductas de provocacin del vmito y abuso de laxantes
(Wadden y Sarwer, 2001). En la misma lnea, el estudio de White y cols., encontraba
que en una muestra inicial de 139 pacientes, de los que el 40% padecan un TA
ocasional y el 25% un TA habitual, tras el seguimiento a un ao despus de la CB,
ninguno de los pacientes presentaba un TA con los sntomas diagnsticos requeridos
por el DSM-IV, slo un 8,8% de la muestra tenan un TA infrecuente (menos de un
atracn por semana) y el 0,7% tenan una conducta de atracn semanal. Adems, los
pacientes con TA antes de la ciruga mejoraron significativamente a los doce meses
tanto de sus altos niveles de malestar psicosocial como de las preocupaciones asociadas
a la alimentacin (White, Masheb, Rothschild, Burke-Martindale y Grilo, 2006).
En general, los trastornos alimentarios mejoran tras la CB, posiblemente como
consecuencia de una menor insatisfaccin corporal (Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor,
Rubio y Gaite, 2002; Snchez, Arias, Gorgojo y Snchez, 2009).

f) Diagnsticos psiquitricos.
Con la prdida de peso los pacientes sealan padecer menos malestar
psicolgico y puntan menos en las escalas de ansiedad. Por tanto, cabe pensar que la
obesidad es en s misma un elemento que contribuye a aumentar los niveles de
psicopatologa, posiblemente como consecuencia de las dificultades sociales que
presentan los pacientes en las relaciones con los dems, as como por el estigma
asociado a la enfermedad (Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Rubio y Gaite, 2002).

60

Los estudios basados en entrevistas clnicas y centrados en los cambios a nivel


diagnstico sealan que de un 41% de pacientes que tenan un diagnstico del Eje I
antes de la CB, slo un 22% lo padecan a los tres aos de la CB.
Los diagnsticos de trastorno de la personalidad se mantienen inalterados con el
tiempo (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Pero tenemos que sealar cmo en el
grupo de pacientes con mayor prdida de peso disminuyen las puntuaciones en los
rasgos de personalidad evitativa, pasivo-agresiva y border-line, lo cual indica una
disminucin en elementos fbicos, hostilidad e inestabilidad emocional y, por tanto, una
estabilizacin de sus rasgos de personalidad (Guisado, Vaz, Alarcn, Lpez-Ibor, Rubio
y Gaite, 2002).

g) Limitaciones psicosociales de la CB.


Las mejoras del estado de nimo tienden a deteriorarse con el tiempo, las
relaciones familiares empeoran, se altera la conducta alimentaria y el funcionamiento
psicosocial tiende a revertir a los niveles basales a pesar de un excelente mantenimiento
de la prdida de peso (Guisado, Vaz y Rubio, 2002).
Por otro lado la CB no es una panacea, de modo que los sujetos que presentaban
trastornos de la personalidad, relaciones conflictivas, u otras complicaciones previas a la
CB probablemente las mantendrn despus. Sin embargo un estudio europeo
transversal, realizado con una muestra de 74 pacientes que se haban sometido a CB con
una media de 8,2 aos antes, alerta de que las mejoras en el peso, los sntomas
psicosociales y los sntomas fsicos son ms acentuadas en los primeros 17 meses tras la
ciruga, empeorando posteriormente. Y lo ms grave es que mientras en los varones este
empeoramiento no se aleja de los valores normativos de referencia, en el caso de las
mujeres, tanto la salud, como el funcionamiento fsico y el psicosocial no logran
alcanzar los valores de referencia para la poblacin femenina sin sobrepeso, incluso en
los casos que consiguen un IMC inferior a 30 kg/m2 (Mathus-Vliegen, 2007). Algn
estudio, incluso, encuentra tasas de suicidio mayores de las esperadas a los ocho aos
del post-operatorio (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005).
Todos estos datos, que sugieren un deterioro del funcionamiento psicosocial a largo
plazo tras la CB, apuntan la necesidad de una valoracin psicolgica previa y de un
manejo psiquitrico estricto despus de la intervencin (Guisado, Vaz y Rubio, 2002).

61

G.4) tica.

El protocolo del estudio que constituye la lnea de investigacin en obesidad


mrbida fue revisado y aprobado, de acuerdo a la legislacin vigente, por el Comit
tico de Investigacin Clnica del Hospital General y Universitario de Alicante, con el
ttulo Descripcin psicopatolgica y anlisis de un programa multidisciplinar de
intervencin grupal en pacientes con obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica,
con cdigo PSI-OBES- 01/09, y se ha llevado a cabo con respeto a los principios
enunciados en la declaracin del Helsinki y a las normas de buena prctica clnica.

El tratamiento, la comunicacin y la cesin de los datos de carcter personal de


todos los sujetos participantes se ajust a lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de
13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal, y en su reglamento de
desarrollo. De acuerdo a lo que establece la legislacin mencionada, es posible que los
participantes puedan ejercer los derechos de acceso, modificacin, oposicin y
cancelacin de datos. Los datos recogidos para el estudio estarn identificados mediante
un cdigo, garantizando la confidencialidad de los mismos.

62

63

HOJA DE INFORMACIN AL PACIENTE


TTULO DEL ESTUDIO: DESCRIPCIN PSICOPATOLGICA Y
ANLISIS DE UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE
INTERVENCIN GRUPAL EN PACIENTES CON OBESIDAD
MRBIDA CANDIDATOS A CIRUGA BARITRICA.
CDIGO DEL ESTUDIO: PSI-OBES- 01/09
PROMOTOR:
INVESTIGADOR PRINCIPAL: Carlos J. van-der Hofstadt Romn.
Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica. 9 D. HGUA. CENTRO:
Hospital General Universitario de Alicante.

INTRODUCCION
Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigacin en
el que se le invita a participar. El estudio se realizar por la Unidad de
Psiquiatra y Psicologa Clnica del Hospital general Universitario de
Alicante. El estudio ha sido aprobado por el Comit de tica de la
Investigacin del Hospital General Universitario de Alicante, de acuerdo a
la legislacin vigente, y se lleva a cabo con respeto a los principios
enunciados en la declaracin del Helsinki y a las normas de buena prctica
clnica.
Nuestra intencin es tan solo que usted reciba la informacin correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este
estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atencin y nosotros le
aclararemos las dudas que le puedan surgir despus de la explicacin.
Adems, puede consultar con las personas que considere oportuno.
PARTICIPACIN VOLUNTARIA
Debe saber que su participacin en este estudio es voluntaria y que puede
decidir no participar o cambiar su decisin y retirar el consentimiento en
cualquier momento, sin que por ello se altere la relacin con los
profesionales ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO:
El estudio para el que solicitamos su colaboracin tiene como objetivo el
conocer las caractersticas psicolgicas y calidad de vida de los pacientes
que presentan obesidad mrbida y son candidatos para ser intervenidos de
64

ciruga baritrica, a lo largo de todo el proceso preoperatorio y seguimiento


posterior. Adems, el estudio quiere valorar la eficacia de los grupos de
preparacin que se realizan antes de la operacin.
Lo que le pedimos es autorizacin para poder utilizar los resultados de los
cuestionarios y test que miden diversas variables psicolgicas (niveles de
depresin y ansiedad, caractersticas de personalidad y funcionamiento
psicosocial) y de calidad de vida, que se pasan en diferentes momentos del
proceso (en la valoracin inicial de idoneidad para incorporarse al
programa y al comienzo y final del Programa Multidisciplinar de
Intervencin Grupal Pre Ciruga y en el seguimiento, a los 3, 12, 24 y 36
meses), de cara a poder describir y comparar posteriormente los resultados
obtenidos. En cada uno de los momentos indicados, el tiempo necesario
para la cumplimentacin de las pruebas ser, aproximadamente, de una
hora y media.
La duracin del estudio se prolongar hasta los tres aos despus de la
operacin. No se realizar ninguna prueba que no estuviese indicada en el
protocolo previsto de la intervencin psicolgica, al margen del estudio.
El estudio se realizar con todos los pacientes que participen en el
programa, sin que se establezca un nmero determinado.
BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIN
EN EL ESTUDIO
Los beneficios consistirn en un mayor y mejor conocimiento de aspectos
psicolgicos de los pacientes con obesidad mrbida antes y despus de
someterse a la ciruga baritrica, as como valorar el procedimiento de
preparacin para la ciruga que se realiza en la actualidad, lo que
repercutir en futuros pacientes y otras actividades de prevencin y
tratamiento de la obesidad mrbida.
Por la participacin en el estudio no puede presentarse ningn tipo de
riesgo en la salud del paciente.
CONFIDENCIALIDAD
El tratamiento, la comunicacin y la cesin de los datos de carcter
personal de todos los sujetos participantes se ajustar a lo dispuesto en la
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de
carcter personal, y en su reglamento de desarrollo. De acuerdo a lo que
establece la legislacin mencionada, usted puede ejercer los derechos de
65

acceso, modificacin, oposicin y cancelacin de datos, para lo cual deber


dirigirse al profesional del estudio.
Sus datos recogidos para el estudio estarn identificados mediante un
cdigo y solo el facultativo del estudio y colaboradores podrn relacionar
dichos datos con usted y con su historia clnica. Por lo tanto, su identidad
no ser revelada a persona.
El acceso a su informacin personal quedar restringido al facultativo del
estudio/colaboradores, autoridades sanitarias, al Comit de tica de la
Investigacin del Hospital General Universitario de Alicante y personal
autorizado, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos
del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos
de acuerdo a la legislacin vigente.

66

2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN.

OBJETIVOS GENERALES:

1. Describir el perfil sociodemogrfico y psicopatolgico en una muestra de pacientes


con OM, candidatos a CB en el Hospital General y Universitario de Alicante (HGUA).

2. Desarrollar y aplicar un Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Previo a la


Ciruga (PMIGPC) basado en tres pilares:
a) Mejorar el autocontrol de los pacientes con OM, candidatos a CB, para
prevenir complicaciones post-quirrgicas.
b) Establecer hbitos alimentarios saludables acordes a las distintas fases del
proceso: pre-quirrgica, quirrgica, postquirrgica y a largo plazo.
c) Ofrecer informacin y educacin acerca del procedimiento quirrgico, as
como sobre aspectos del ingreso hospitalario y del seguimiento posterior.

3. Evaluar los efectos del programa de intervencin en la mejora de los pacientes con
relacin a las variables de tipo psicolgico as como la satisfaccin de los mismos con el
programa (PMIGPC).

4. Identificar oportunidades de mejora en la preparacin de pacientes candidatos a CB.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

1.1 Describir las caractersticas demogrficas, mdicas y variables psicolgicas


encontradas en una poblacin de pacientes con OM remitidos para valoracin previa a
CB, en la Unidad Multidisciplinar de Atencin Integral al Paciente Obeso (UMAIO) del
HGUA.

67

1.2. Describir las caractersticas psicopatolgicas tanto a nivel de sndromes clnicos


(Eje I del DSM-IV) como de trastornos de la personalidad (Eje II del DSM-IV), en una
muestra de pacientes con OM aceptados como candidatos para CB.

2.1. Ensear a los pacientes la tcnica del entrenamiento en relajacin muscular


progresiva de Jacobson, mediante la prctica continuada.

2.2 Identificar los elementos cognitivos inadecuados relacionados con la ingesta,


mediante la realizacin de autorregistros.

2.3. Identificar los elementos cognitivos inadecuados relacionados con la intervencin


quirrgica, mediante la realizacin de autorregistros.

2.4. Ensear a modificar los elementos cognitivos inadecuados relacionados con la


ingesta.

2.5. Ensear a modificar los elementos cognitivos inadecuados relacionados con la


intervencin quirrgica.

2.6. Proporcionar apoyo psicolgico a los pacientes para conseguir los cambios en el
estilo de vida y su mantenimiento tras la intervencin.

3.1. Evaluar los efectos del programa de intervencin (PMIGPC) sobre la disminucin
de los niveles de ansiedad y depresin en el momento de finalizacin del programa
(antes de la CB) y a los tres meses posteriores a la intervencin quirrgica.

3.2. Evaluar la satisfaccin de los pacientes con el PMIGPC.

4.1 Detectar oportunidades de mejora en el PMIGPC con el objetivo de implantarlas


posteriormente y considerar su efecto sobre la satisfaccin de los pacientes con el
programa mejorado.
68

3. TRABAJOS PUBLICADOS Y ACTIVIDAD CIENTFICA GENERADA.

1. Prez, E., de la Torre, M., Tirado, S., van-der Hofstadt, CJ. (2011). Valoracin de
candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil sociodemogrfico y variables
psicolgicas. Cuadernos de Medicina Psicosomtica, 99, 29-40.

2. Prez

E,

Tirado

S,

van-der

Hofstadt

CJ,

Rodriguez-Marn

J.

(2012).

Psychopathoogy in a sample of candidate patients for bariatric surgery. International


Journal of Psychiatry in Clinical Practice,

3. van-der Hofstadt CJ, Prez E, Abad A, Berenguer R, Moncho E, Pic A. (2010).


Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga baritrica. Cuadernos
de Medicina Psicosomtica, 93/94, 34-44.

4. van-der Hofstadt CJ, Prez E, Tirado S, Mateu M, Rodrguez-Marn J. (2012).


Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery
patients. Ansiedad y Estrs, 18(2-3), 231-239.

5. van-der Hofstadt CJ, Moncho E, Lpez JL, Abelln C, Prez E, Tirado S,


Rodrguez-Marn J. (2012). Medida de la satisfaccin del paciente e identificacin
de oportunidades de mejora en la preparacin de pacientes de ciruga baritrica.
Revista de Calidad Asistencial, 27 (5), 255-261.

69

CUADERNOS DE

ARTCULO

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Valoracin de candidatos a ciruga baritrica:


descripcin del perfil sociodemogrfico y variables
psicolgicas
Assessment of candidates for bariatric surgery: profile of demographic
and psychological variables
Enrique Prez Martnez1, Mara de la Torre Esteve2, Sonia Tirado Gonzlez3,
Carlos J. van-der Hofstadt Romn4

Resumen
La valoracin psicolgica de los pacientes con obesidad mrbida previa a la ciruga baritrica es parte crucial en la correcta seleccin de los candidatos. Se analizaron las caractersticas demogrficas, mdicas y variables psicolgicas de un grupo de 198 pacientes (127 mujeres)
con obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica. La tasa de rechazo fue del 3%, por lo
que se descartan pocos pacientes. Cada paciente complet el Cuestionario de Ansiedad
Estado/Rasgo (STAI), el Inventario de Depresin de Beck (BDI) en su versin abreviada de 13
tems y el Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2). No se encontr ninguna
diferencia entre los grupos con obesidad mrbida y supermrbida. S se encontraron diferencias
entre hombres y mujeres en ansiedad rasgo y en las subescalas Obsesin por la Delgadez y
Perfeccionismo del EDI-2, ajustndose as a lo informado en la literatura.
Pal abras cl av e: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Ansiedad. Depresin. Trastornos de la conducta alimentara (TCA).

FED. Psiquiatra. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica. Hospital General


Universitario de Alicante.
2
Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez
3
Profesor Contratado Doctor. Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez.
4
FED. Psiclogo Clnico. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica. Hospital
General Universitario de Alicante. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud.
Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez.
Co rres po ndenci a: Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn
Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica
Hospital General Universitario de Alicante
C/ Pintor Baeza, 12
03010 Alicante
e-mail: cjvander@umh.es

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

29

Summary
The psychological assessment of patients with morbid obesity prior bariatric surgery is a critical part in the right selection of candidates. We analyzed demographic, medical and psychological variables of a group of 198 patients (127 women) with morbid obesity who were candidates for bariatric surgery. The rejection rate was 3%, so few patients were discarded. Each
patient completed the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the Beck Depression Inventory (BDI)
in his abridged version of 13 items and the Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). There were no
differences between morbid and super-morbid obesity groups. Differences were found between
men and women for trait anxiety and Drive for Thinness and Perfectionism EDI-2 subscales,
conforming thus to that reported in the literature.
Key wo rds : Morbid obesity. Bariatric surgery. Anxiety. Depression. Eating disorders (ED).

INTRODUCCIN
La obesidad y sus repercusiones sobre el estado de salud de las poblaciones en el mundo desarrollado constituye un reto de primera magnitud
para los programas de salud pblica. As, por
ejemplo, en EE.UU. en el ao 2000 la obesidad fue
responsable de 400.000 muertes evitables (Hill,
Catenacci y Wyatt, 2005).
En Espaa las cifras de prevalencia de la obesidad tambin estn creciendo, tal como muestra
el estudio DORICA, que encontraba una prevalencia de obesidad del 15,5% en poblacin adulta
espaola entre los 25 y los 64 aos de edad, siendo en el caso de la obesidad mrbida (OM) del
0,6% (Aranceta, Prez, Serra et al., 2004).
La ciruga baritrica (CB) en la OM constituye un tratamiento efectivo para conseguir disminuir el peso y revertir muchas comorbilidades
en un nmero significativo de pacientes. Adems, el desarrollo de las tcnicas laparoscpicas
ha mejorado el pronstico peri-operatorio, en la
medida en que se reducen las complicaciones tras
la ciruga (Kral, Brolin, Buchwald et al., 2002).
Puesto que la obesidad tiene un componente
conductual importante y la CB requiere para su
xito a largo plazo de cambios conductuales duraderos, diversas organizaciones y guas clnicas recomiendan la valoracin psicolgica de los candidatos
(Caicoya, 2007; Consensus Development Conference Panel, 1991; Greenburg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 1998).

30

Dicha valoracin psicolgica es parte crucial


en la correcta seleccin de los candidatos a CB,
pues al menos el 3% de las contraindicaciones se
debe a razones de tipo psicosocial (Bauchowitz,
Gonder-Frederick, Olbrisch et al., 2005), pero tambin es importante en la deteccin de factores emocionales, psiquitricos, cognitivos y conductuales
que pueden influir sobre el xito de la ciruga y la
prdida de peso a largo plazo (Grothe, Dubbert y
OJile, 2006; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005;
Sogg y Mori, 2004). De hecho, la literatura sugiere que la comorbilidad psiquitrica puede ser
ms prevalente en pacientes gravemente obesos
que buscan CB, sobre todo si incluimos los trastornos por atracn, los trastornos afectivos, ansiedad, bulimia, dependencia del tabaco y trastornos de personalidad (Grothe, Dubbert y OJile,
2006; Maddi, Fox, Khoshaba et al., 2001).
Aunque no existe un protocolo de evaluacin
estandarizado, el procedimiento ms frecuente es
la realizacin de una entrevista clnica acompaada de la medida objetiva de diversas variables
mediante cuestionarios autoadministrados (Grothe,
Dubbert y OJile, 2006). Entre estas medidas encontramos desde algunos cuestionarios desarrollados especficamente para la OM, como el Boston
Interview for Gastric By-pass (Sogg y Mori,
2004), hasta un abanico de cuestionarios especficos para trastornos de la conducta alimentaria
(BITE-2, EAT), para depresin y ansiedad (BDI,
STAI, HADS) e instrumentos para valoracin de
la personalidad (MMPI-2, Millon) (Grothe, Dubbert y OJile, 2006). En nuestro pas tambin

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

existen propuestas concretas, tanto en lo que se


refiere a la seleccin de pacientes -desde un punto
de vista psicolgico- (Prez y Gastaadui, 2005),
como en un sentido ms amplio (Lujn y Parri lla, 2004).
Como resultado de estas valoraciones se ha descrito psicopatologa del Eje I del DSM-IV-TR que
vara entre el 20 y el 60% de las muestras de pacientes remitidos a CB (Martn y Messeguer, 2008;
Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), siendo los
trastornos de ansiedad los ms prevalentes, seguidos por los trastornos afectivos (Black, Goldstein y Mason, 2003; Greenburg, Perna, Kaplan y
Sullivan, 2005; Grothe, Dubbert y OJile, 2006;
Martn y Messeguer, 2008; Mauri, Rucci, Calderone et al., 2008). En el Eje II del DMS-IV-TR,
tambin se han encontrado altas cifras de prevalencia, siendo los trastornos del Cluster C (Compulsivo, Dependiente y Evitativo) los ms frecuentes (Mauri, Rucci, Calderone et al., 2008).
Un estudio reciente (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005) seala que entre el 3 y el 20% de
los candidatos son excluidos por motivos psiquitricos, aunque tambin es un dato bien establecido que la sola presencia de trastornos psiquitricos no debe ser tomada como criterio absoluto de
exclusin para CB. De hecho, las variables psicolgicas no han sido predictores de la prdida de
peso en la mayora de estudios (Grothe, Dubbert
y OJile, 2006). Incluso hay una evidencia limitada que indica que los sntomas de ansiedad y
depresin pueden ser predictores positivos de la
prdida de peso (Herpetz, Kielmann, Wolf et al.,
2004). Tambin tenemos una evidencia limitada
de que el trastorno por atracn previo a la CB es
un predictor negativo de prdida de peso tras la
ciruga, pues slo aparece en estudios retrospectivos pero no en los prospectivos (Grothe, Dubbert
y OJile, 2006). La falta de hallazgos con los predictores psicolgicos puede deberse al uso de muestras muy pequeas y seleccionadas.
En general, ante la presencia de trastornos psiquitricos en los candidatos, se recomienda conseguir un perodo de estabilidad de alrededor de un
ao antes de la CB (Black, Goldstein y Mason,
2003), y en el caso del trastorno por atracn se
debe tratar antes de la CB, por ser un factor predictivo negativo de prdida de peso (Greenburg,
Perna, Kaplan y Sullivan, 2005).

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

En otro orden de cosas, las variables de gnero


estn recibiendo cada vez ms atencin, pues se han
publicado estudios en los que las mujeres tienen
valores ms altos en todos los parmetros psicopatolgicos estudiados, como depresin, ideacin paranoide, sensibilidad interpersonal, ansiedad social y
mayor nmero de tratamientos previos por salud
mental (Mahoney, 2008; Martn y Messeguer,
2008), por lo que los candidatos deberan ser comparados con normas basadas en el gnero.
En este estudio analizamos las caractersticas
demogrficas, mdicas y variables psicolgicas encontradas en una poblacin de pacientes con OM
remitidos para valoracin previa a CB, en la Unidad Multidisciplinar de Atencin Integral al Paciente Obeso (UMAIO) del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA).
MATERIAL Y MTODO
El Programa Multidisciplinar de Intervencin
Grupal Pre Ciruga se incluye dentro del procedimiento de intervencin que se realiza desde la
UMAIO del HGUA. Los pacientes acuden a la
UMAIO derivados desde los servicios de endocrinologa de los diferentes departamentos en que se
estructura la organizacin de la sanidad pblica en
la provincia de Alicante. Una vez recibidos y valorados por el servicio de endocrinologa del HGUA,
y comprobado que cumplen los requisitos bsicos
precisos para ser incluidos en el programa, se les
solicitan el resto de estudios que se contemplan
en el protocolo, incluyendo una valoracin en
salud mental. En el caso de los pacientes del Departamento de Alicante Hospital General, la valoracin de salud mental se realiza en la Unidad de
Psiquiatra y Psicologa Clnica del HGUA. Cuando los pacientes acuden desde otros departamentos
se les solicita un informe de adecuacin de su
unidad de salud mental de referencia, adems de la
valoracin anterior (van-der Hofstadt, Prez, Abad,
et al., 2010).
Una vez realizadas todas las pruebas, se presenta cada caso de modo individualizado en el
Comit de Ciruga Baritrica. Tras la aceptacin
por parte del Comit para ser intervenidos, los
pacientes comienzan, por una parte, la intervencin desde el servicio de endocrinologa de la fase
denominada Ayuno Modificado, consistente en

31

la realizacin de una dieta de muy bajo contenido


calrico con la intencin de conseguir una prdida
de peso importante previa a la ciruga; y, por
otra, la realizacin del Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre Ciruga, con
participacin de los Servicios de Endocrinologa
y de Ciruga, as como de la Unidad de Psiquiatra
y Psicologa Clnica, responsable de la parte del
programa relacionada con la intervencin psicolgica (van-der Hofstadt, Prez, Abad, et al., 2010).
Entre las pruebas de evaluacin que se realiza
a los pacientes en su primer contacto con la Unidad de Psiquiatra y Psicologa se encuentran las
siguientes:
Ficha para la recogida de variables sociodemogrficas (sexo, edad, nivel de estudios, profesin, estado civil, forma de convivencia, ingresos
mensuales), antecedentes mdicos y psicopatolgicos, datos antropomtricos (peso y talla).
Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI)
de Spielberger, Gorsuch y Lushene para la medida
de la ansiedad. Se utiliza la adaptacin al castellano realizada por Seisdedos (1988). Este cuestionario mide la ansiedad como estado y como rasgo
y consta de 40 preguntas. Las primeras veinte
estn dirigidas a detectar sintomatologa ansiosa
como reaccin transitoria (subescala de ansiedad
estado, STAI-E) y las veinte siguientes buscan la
presencia de sintomatologa ansiosa como rasgos
persistentes de personalidad (subescala ansiedad
rasgo, STAI-R). Todos los tems se contestan en
una escala tipo Likert que punta de 0 a 3. En la
subescala STAI-E las respuestas de cada tem oscilan entre nada (0 puntos) y mucho (3 puntos), mientras que en la subescala STAI-R lo
hacen entre casi nunca (0 puntos) hasta casi
siempre (3 puntos). El STAI posee validez discriminante y una buena consistencia interna.
Inventario de Depresin de Beck y Beck
(BDI) para la evaluacin de la depresin. Se utiliza la versin abreviada de 13 tems, adaptada al
castellano por Conde y Useros (1975). Este cuestionario evala depresin desde una perspectiva
cognitiva, estando formado por los 13 tems que
ms correlacionan con la puntuacin total del cuestionario de 21 tems original y con la evaluacin
clnica del nivel de gravedad. Cada tem se responde en una escala tipo Likert de cuatro alterna-

32

tivas, ordenadas de menor a mayor gravedad (de 0 a


3 puntos). La tarea del sujeto es elegir aquella frase
que se aproxime ms a cmo se ha sentido durante
la ltima semana. Como la escala es sumativa, la
puntuacin final oscila entre 0 y 39 puntos.
Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2) en su adaptacin al castellano
por Garner (1998), para una evaluacin de la profundidad o gravedad de la sintomatologa y de varias dimensiones que son clnicamente relevantes,
en el caso de trastornos de la conducta alimentaria.
Es un cuestionario de tipo autoinforme que est
formado por 91 tems a los que se contesta en una
escala tipo Likert de seis alternativas, donde el sujeto indica la frecuencia con la que le ocurre cada
situacin (desde 0 =nunca a 5= siempre). Las
once escalas que forman el EDI-2 son: DT: Obsesin por la delgadez (preocupacin por el peso
y miedo a engordar), B: Bulimia (tendencia a pensar o tener atracones de comida), BD: Insatisfaccin Corporal (descontento con su imagen corporal), I: Ineficacia (sentimientos de inseguridad y
baja autoestima), P: Perfeccionismo (niveles de
autoexigencia elevados), ID: Desconfianza Interpersonal (dificultad para expresar los propios sentimientos y pensamientos), IA: Conciencia Interoceptiva (dificultad para identificar ciertas sensaciones viscerales relacionadas con el hambre y la
saciedad), MF: Miedo a la Madurez (inseguridad
con los cambios propios de la adolescencia), A:
Ascetismo (tendencia a sobrevalorar las restricciones orales), IR: Impulsividad (dificultad para regular los propios impulsos) y SI: Inseguridad Social (falta de seguridad en las relaciones interpersonales).
Durante los dos aos de vigencia del programa
se han presentado candidatos 216 sujetos, de los
que 198 han cumplimentado todo el protocolo de
evaluacin, resultando una tasa de participacin
del 91,7%. De ellos, 145 (73,2%) pacientes se consideraron aptos para iniciar el programa directamente tras la evaluacin inicial, 17 (8,6%) fueron
valorados como aptos, pero con la recomendacin
de iniciar una dieta previa y constatar su cumplimiento, otros 30 (15,2%) se consideraron aptos
bajo la condicin de continuar con su tratamiento
en la unidad de salud mental de referencia y 6
(3%) pacientes fueron rechazados inicialmente,
proponindose una reevaluacin posterior.

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Los 198 pacientes tienen una media de edad de


41,5 10 aos. La distribucin por sexo es de
127 mujeres (64%) con una edad media de 42
10 aos y 71 hombres (36%) con una edad media
de 41 10 aos).
En la Tabla 1 se presenta la distribucin de las
principales variables sociodemogrficas. Como se
observa, la mayora de los pacientes de la muestra
estn casados viviendo en su propia familia, tienen estudios primarios o secundarios y se encuentran laboralmente activos con unos ingresos medios entre 500 y 2000 euros mensuales.
Con respecto a los indicadores antropomtricos, se obtuvieron valores del ndice de Masa cor-

poral (IMC) superiores a 40 en el 96,4% de la


muestra (191 participantes), cumpliendo as los
criterios para el diagnstico de obesidad mrbida,
mientras que el 42,4% de la muestra (84 participantes) present valores superiores a 50, indicador de obesidad supermrbida. El rango de valores
en IMC oscil desde 36,5 hasta 70,3. No se han
encontrado diferencias estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes entre los grupos
de IMC>40 e IMC>50 en las puntuaciones obtenidas en las 11 escalas del EDI-2, as como en el
STAI-E, STAI-R ni BDI.
La distribucin de los resultados obtenidos
por sexo se presenta en la Tabla 2. Se han encon-

Tabl a 1
Frecuenci as de l as v ari abl es s o ci o demo g rfi cas *
Estado
Civil

Convivencia

Soltero

43
21,7

Solo

Casado

122
61,6

Familia
Origen

Viudo

7
3,5

Familia
Propia

Separado /
26
Divorciado 13,1

Otros

Estudios

12
6,1

Ingresos
mensuales

Situacin
laboral

Sin
estudios

20
10,1

<500

20
10,1

Activo

94
47,5

41
20,7

Primarios

81
40,9

500-1000

65
32,8

Baja
temporal

15
7,6

141
71,2

Secundarios

70
35,4

1000-2000

72
36,4

Baja
permanente

10
5,1

4
2,0

Superiores

27
13,6

>2000

40
20,2

Jubilado

4
2,0

Paro

40
20,2

Ama
de casa

31
15,7

*En cursiva aparece el valor del porcentaje


Tabl a 2
Val o res de tal l a, pes o e IMC
Total

Hombres

Mujeres

Media

DT

Media

DT

Media

DT

Talla

165,1

9,6

173,9

6,9

160,2

7,1

13,2

0,000

0,69

Peso

135,5

25,4

153,3

25,5

125,6

19,2

8,6

0,000

0,53

IMC

49,5

6,9

50,5

6,8

49,0

6,9

1,6

0,120

0,11

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

33

trado diferencias estadsticamente significativas y


clnicamente relevantes entre hombres y mujeres
en cuanto al peso y la talla pero, como era de
esperar, no en cuanto al IMC. Siguiendo los criterios de Cohen (1988), estas lgicas diferencias
son grandes, tal como reflejan el coeficiente r de
tamao del efecto en ambos casos (,69 y ,53 respectivamente).
Tal como muestra la Tabla 3, las enfermedades
que ms frecuentemente afectan a nuestros pacientes son el SAOS (41%), hipertensin arterial
(37%), dislipemias (33%), diabetes mellitus
(26%), artrosis (22%) y hepatopata grasa no
debida al alcohol (21%). Entre las mujeres, un
13% padece amenorrea o infertilidad y otro 13%
ovario poliqustico. En cuanto a los antecedentes
de tipo psicopatolgico, cabe destacar que un
27% padece ansiedad y un 22% sntomas depresivos, mientras que el 19% presenta comorbilidad.
Adems, la muestra presenta un ndice muy
bajo de consumo de sustancias psicoactivas (un

sujeto consume alcohol, cannabis y otro tipo de


estimulantes; un sujeto consume cannabis y estimulantes; uno alcohol y otro estimulantes). En
cuanto al consumo de frmacos psicotropos, los
ms utilizados son los antidepresivos (22%) y los
ansiolticos (17%), adems del consumo de antipsicticos (2,5%) y eutimizantes (1%). Un 17% de
los pacientes se encuentran en tratamiento ambulatorio en su unidad de salud mental de referencia
y tres sujetos han tenido alguna hospitalizacin
psiquitrica.
RESULTADOS
Ansiedad y depresin

Se estudiaron en todos los pacientes los niveles de ansiedad y depresin a travs de los cuestionarios STAI-R-E y BDI, cuyos resultados descriptivos principales se muestran en la Tabla 4. El
grupo de mujeres punta ligeramente ms alto en
ansiedad estado y rasgo, aunque estas diferencias

Tabl a 3
Antecedentes pers o nal es
N

Diabetes Mellitus

52

26,3

Hipertensin Arterial

73

36,9

Dislipemias

66

33,3

Hiperuricemia

24

12,1

Cardiopata Isqumica

17

8,6

Antecedentes

Artrosis

44

22,2

personales

SAOS

81

40,9

Asma

20

10,1

Amenorrea/Infertilidad*

16

12,6*

S. Ovario poliqustico*

17

13,4*

Hepatopata grasa no alcohol

42

21,2

Antecedentes

Depresin

44

22,2

personales

Ansiedad

53

26,8

psicopatolgicos

Abuso Fsico/Sexual

13

6,6

*Calculado sobre el total de mujeres (N=127).

34

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Tabl a 4
Res ul tado s de ans i edad y depres i n
Total

Hombres

Mujeres

Media

DT

Media

DT

Media

DT

STAI-E

16,4

10,0

14,8

8,8

17,3

10,6

-1,7

0,097

0,12

STAI-R

22,2

10,9

19,5

10,2

23,7

11,0

-2,6

0,010

0,18

BDI

6,7

4,7

6,8

4,6

6,7

4,8

0,2

0,869

0,01

no son estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes en el caso de la ansiedad estado.


Si comparamos los resultados en las escalas
de ansiedad de nuestra muestra con los baremos
normativos de adultos de la adaptacin espaola
del cuestionario (Seisdedos, 1988) vemos que, en
cuanto a ansiedad estado, los hombres se encuentran en el centil 35 y las mujeres en el centil 40.
En lo referente a ansiedad rasgo, el grupo de hombres se encontrara en el centil 50 y las mujeres
en el centil 45.
Por otro lado, al comparar las puntuaciones obtenidas en el Cuestionario de Depresin de Beck
con los puntos de corte establecidos por Conde y
Useros, en la adaptacin espaola del cuestionario
(1975) en su versin reducida de 13 tems, encontramos que la media de la muestra (7 5) se encuentra en el lmite superior del punto de corte
propuesto para la depresin leve (puntuacin total
en el BDI de 5 a 7). Segn estos criterios, el 36%
de los pacientes no padece depresin o sus niveles
son mnimos (0 4), el 26% padece sntomas
leves de depresin (5 7), el 32% padecera niveles de depresin moderados (8 15) y el 6% padecera depresin grave. No encontramos diferencias
significativas ni clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en la puntuacin de depresin.
Sntomas relacionados con los trastornos de
la conducta alimentaria

Se estudiaron en todos los pacientes los sntomas relacionados con los trastornos de la conducta
alimentaria a travs del cuestionario EDI-2. Los
resultados de los estadsticos descriptivos principales en estas variables se muestran en la Tabla 5.
Se encontraron diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre ambos se-

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

xos en las escalas de Obsesin por la delgadez (DT),


donde obtienen una mayor puntuacin las mujeres, y Perfeccionismo (P), donde son los hombres
los que obtienen una mayor puntuacin. Los tamaos del efecto de dichas diferencias son medios-bajos (,16 y ,20 respectivamente).
Para el anlisis de los resultados de las escalas
del EDI-2 se tuvieron en cuenta los baremos de la
adaptacin espaola del cuestionario (Garner, 1998),
tanto en poblacin normal como clnica y poblacin de riesgo.
Se observan diferencias importantes en los resultados segn la comparacin con los diferentes baremos, tal y como muestran los siguientes resultados obtenidos del EDI-2 (ver Figura 1).
Obsesin por la delgadez (DT): 10,8 5,2.
Supone un valor muy elevado con respecto a la
poblacin general espaola (4,7 5,4) y a la
muestra de casos de mujeres en riesgo (5,9
5,5), aunque ms cercano a la muestra normativa
de casos clnicos de mujeres (11,7 7).
Bulimia (B): 1,5 2,9. Supone un valor
similar a la muestra normativa de poblacin normal (2,1 2,8) y a la muestra de mujeres con
riesgo (1,5 2,6). Se encuentra algo ms alejado
del valor de la muestra de casos clnicos de mujeres (3,9 5).
Insatisfaccin corporal (BD): 19,1 6,6.
Supone el valor ms elevado comparado con las
muestras normativas, aunque est ms cercano a
los casos clnicos de mujeres (13,8 8,8) que a
las mujeres de riesgo (8,1 7,3) y a la poblacin
normal (6,7 6,8).
Ineficacia (I): 3,6 4,2. Supone un valor
muy similar a la muestra normativa de poblacin

35

Tabl a 5
Res ul tado s del EDI-2
Total

Hombres

Mujeres

Media

SD

Media

SD

Media

SD

DT

10,8

5,2

9,7

5,3

11,4

5,0

-2,3

,025

0,16

1,5

2,9

1,8

3,3

1,3

2,6

1,1

,282

0,08

BD

19,1

6,6

18,0

7,0

19,8

6,3

-1,9

,065

0,13

3,6

4,2

3,0

4,0

3,9

4,2

-1,6

,109

0,11

3,7

3,6

4,7

3,9

3,2

3,2

2,8

,005

0,20

ID

2,8

3,4

2,8

3,5

2,8

3,4

-0,0

,999

0,00

IA

4,1

4,1

3,3

3,8

4,5

4,2

-1,9

,056

0,14

MF

6,3

4,2

6,5

4,5

6,2

3,9

0,5

,614

0,04

4,6

3,3

4,6

3,9

4,5

3,0

0,1

,886

0,01

IR

1,9

3,6

1,8

4,1

1,9

3,3

-0,1

,915

0,01

SI

2,9

3,5

2,7

3,2

2,9

3,6

-0,4

,693

0,03

DT: Obsesin por la delgadez; B: Bulimia; BD: Insatisfaccin Corporal; I: Ineficacia; P: Perfeccionismo; ID:
Desconfianza Interpersonal; IA: Conciencia Interoceptiva; MF: Miedo a la Madurez; A: Ascetismo; IR:
Impulsividad; SI: Inseguridad Social.

normal (3,7 4,2) y a la muestra de mujeres con


riesgo (2,6 3,2). Se encuentra ms alejado del
valor de la muestra de casos clnicos de mujeres
(10,3 7,9).
Perfeccionismo (P): 3,7 3,6. Supone el
valor ms bajo comparado con las muestras normativas, aunque est ms cercano a la muestra de
poblacin normal (4,7 3,6) y a la de mujeres
en riesgo (4,7 3,8) que a los casos clnicos de
mujeres (6,4 4,5).
Desconfianza interpersonal (ID): 2,8 3,4.
Valor ms similar a los casos de riesgo de mujeres (2,5 2,8) y a la poblacin normal (3,9
3,4). Ms diferenciado de los casos clnicos de
mujeres (5,9 5).
Conciencia interoceptiva (IA): 4,1 4,1.
Supone de nuevo el valor ms bajo comparado
con las muestras normativas, est ms cercano a
la muestra de poblacin normal (5 4,5) y a la
de mujeres en riesgo (3,8 4,1) que a los casos
clnicos de mujeres (10 7,2).

36

Miedo a la madurez (MF): 6,3 4,2. En


este caso, valor similar al resto de valores normativos, mujeres en riesgo (6,8 4,5), mujeres
casos clnicos (7,2 5,5) y poblacin normal
(7,9 4,6).
Ascetismo (A): 4,6 3,3. Valor similar a la
poblacin normal (4,6 3,3) y mujeres en riesgo
(4,1 3). Ms alejado del valor medio de las
mujeres con casos clnicos (6,6 4,7).
Impulsividad (IR): 1,9 3,6. Supone el
valor ms bajo si lo comparamos con las muestras normativas, poblacin normal (6,4 5,2),
mujeres en riesgo (3,2 4) y casos clnicos de
mujeres (6,8 6,1).
Inseguridad social (SI): 2,9 3,5. Ms cercano a la poblacin normal (3,9 3,8) y a las
mujeres en riesgo (2,5 3,1), que a los casos clnicos de mujeres (7,4 5,4).
En lneas generales, el perfil de nuestra muestra, tanto para el grupo completo como para hombres y mujeres especficamente, se asemeja ms

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Fi g ura 1
Grfi co s de perfi l . Co mparaci n de l a mues tra de es tudi o g l o bal y po r s ex o s co n
l o s baremo s es pao l es

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

37

al baremo de poblacin general, salvo en el caso


de las escalas Obsesin por la Delgadez e Insatisfaccin Corporal, donde se obtienen puntuaciones
ms elevadas, acercndose ms al patrn de la poblacin de casos clnicos de mujeres. Sin embargo,
hemos de destacar que el IMC medio de la muestra de la adaptacin espaola del EDI-2 fue de
20,7 3,4 en hombres y 20,1 2,5 en mujeres,
bastante alejado de los datos obtenidos con nuestros pacientes.
DISCUSIN
El estudio realizado seala que nuestra muestra
de pacientes presenta, en lneas generales, caractersticas similares a aqullas informadas en la
literatura. En lo que se refiere a los resultados de
la valoracin, los datos que presentamos estn en
el lmite inferior de los descritos por Sarwer, Wadden y Fabricatore (2005), que cifraban un porcentaje de rechazos por motivos psiquitricos entre el 3 y el 20%. Este bajo resultado, al menos
en parte, puede deberse a que en la mayora de los
casos, a excepcin de los que acuden derivados exclusivamente desde el Departamento de Salud de
Alicante Hospital General, los pacientes han realizado ya previamente una valoracin por parte de
las unidades de salud mental de referencia, aunque
sin que se siga un protocolo concreto y unificado
de valoracin, lo que s se hace en UMAIO al objeto de unificar la valoracin de todos los pacientes de los diferentes departamentos de la provincia
de Alicante.
Adems de lo anterior, el bajo porcentaje de exclusiones puede explicarse por la escasa presencia
de pacientes con abuso de sustancias psicoactivas
en la muestra, ya que sta es una de las principales causas de exclusin (Grothe, Dubbert y O`Jile,
2006), as como por el hecho de que los pacientes
con patologas psiquitricas estn en tratamiento
por los servicios de salud mental, lo que permite
una estabilizacin de los sntomas que no contraindica la CB.
Por otro lado, no hemos encontrado diferencias en ninguna variable entre los pacientes con
OM y obesidad supermrbida (IMC > 50). Este
resultado es habitual en la mayora de los estudios revisados, apareciendo nicamente un estudio
en el que se encuentran de manera paradjica, en

38

el sentido de que las puntuaciones en el EAT y en


el SCL-90-R, referidos a trastornos de la conducta
alimentaria y psicopatologa general, respectivamente, son mayores en la OM que en los supermrbidos (Martn y Messeguer, 2008).
Un 17% de los pacientes candidatos estn en
tratamiento por parte de su Unidad de Salud Mental de referencia a los que, si aadimos el 3% de
pacientes que son excluidos, nos encontramos con
que un 20% de la muestra est en tratamiento especializado por motivos de salud mental. Del total de pacientes, un 27% padece ansiedad y un
22% sntomas depresivos. Estos valores se encuentran en el rango inferior de los resultados descritos en la literatura, en la que, como ya presentamos, se ha descrito psicopatologa del Eje I del
DSM-IV-TR entre el 20 y el 60% de las muestras
de pacientes con OM remitidos a CB (Martn y
Messeguer, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore,
2005).
Los resultados obtenidos en el apartado de consumo de sustancias resultan igualmente muy bajos. Posiblemente estos bajos resultados puedan
explicarse, adems de por la valoracin previa a la
que se someten muchos de los pacientes por parte
de su unidad de salud mental de referencia, por la
presencia de una elevada deseabilidad social, dado
el inters de los pacientes de presentar una buena
imagen de s mismos de cara a ser incluidos en el
programa quirrgico de UMAIO.
Con respecto a las variables psicolgicas, los
resultados obtenidos en el STAI indican que, al
igual que en la adaptacin del cuestionario, no
hay diferencias estadsticamente significativas ni
clnicamente relevantes en ansiedad estado entre
hombres y mujeres, pero s en ansiedad rasgo. Estos resultados concuerdan con la idea de que los
hombres tienden ms a negar que a afirmar la ansiedad rasgo, por lo que esta escala muestra, en
general, valores ms elevados en mujeres que en
hombres (Seisdedos, 1988).
En cuanto a las puntuaciones en el EDI-2, la
muestra de pacientes con los que trabajamos presenta un perfil muy similar a lo encontrado en la
literatura. En este sentido, se han encontrado diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en las
escalas del EDI-2 Obsesin por la Delgadez y
Perfeccionismo, en la misma lnea que los resulta-

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

dos obtenidos en la adaptacin espaola del cuestionario. Los autores encontraron que varones y
mujeres reflejaban actitudes diferentes hacia los
aspectos personales, corporales y sociales relacionados con la conducta alimentaria, particularmente, las mujeres destacaban significativamente
por su mayor Obsesin por la delgadez, Insatisfaccin Corporal, Ineficacia y Conciencia Introceptiva, mientras que los varones slo destacaban
ligeramente en Perfeccionismo (Garner, 1998).
Asimismo, Garner, Olmsted y Polivy (1983),
en un estudio en el que aplicaron el EDI a un grupo de mujeres obesas y a otro que lo haban sido,
encontraron que las obesas tenan puntuaciones
ms altas que el grupo original no clnico de los
baremos en Obsesin por la Delgadez, Insatisfaccin Corporal y Bulimia, y tambin puntuaciones ms altas que las que haban sido obesas en la
escala de Insatisfaccin Corporal.
En la misma lnea trabajaron Caldern, Forns
y Varea (2009) en su estudio con adolescentes, donde encontraron que aqullos con obesidad grave
mostraban una elevada preocupacin por su aspecto fsico (insatisfaccin corporal y obsesin
por la delgadez) y por su entorno social (desconfianza interpersonal), as como una moderada presencia de tensin subjetiva (A-E y A-R). Resul tados similares encontraron Britz et al. (2000) en
una muestra de jvenes adolescentes de entre 15 y
21 aos con extrema obesidad, quienes presentaban ms trastornos afectivos, trastornos somatomorfos y trastornos de alimentacin, comparado
con el grupo control normo-peso.
La OM conlleva el aislamiento social y ocupacional, as como el desarrollo de graves comorbilidades (Martin, 1999). Por tanto, es lgico que
los obesos se sientan rechazados por la sociedad y
puedan desarrollar graves problemas emocionales
y psicolgicos. La CB suele conllevar una mejora significativa de los parmetros psicopatolgicos de los pacientes, tal como se ha sealado en
diversos estudios (Dixon, Dixon y OBrien, 2003;
Malone y Alger-Mayer, 2004; Papageorgiou, Papakonstantinou y Manplekou, 2002; Powers, Rosemurgy y Boyd 1997; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), tanto por la disminucin del estigma social al perder peso, como por el aumento de
su reconocimiento social, lo que conlleva una disminucin de la ansiedad y del miedo a la interac-

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

cin social, as como la aparicin de nuevos planes


positivos de futuro.
En conclusin, podemos decir que la valoracin
psicopatolgica y el apoyo psicosocial son fundamentales en los pacientes con OM candidatos a CB.
En cualquier caso, resulta preciso profundizar en el
estudio de la influencia que las variables psicolgicas tengan sobre los resultados a medio y largo
plazo de la CB, de cara a protocolizar de forma sistemtica modelos e instrumentos de valoracin. Por
otra parte, el progresivo aumento de sujetos candidatos a beneficiarse de tcnicas de CB hace necesario
que las valoraciones no slo se orienten a determinar qu sujetos se puede incluir o no en los programas quirrgicos, sino que deben contemplar el
poder disponer de datos que permitan la priorizacin
de los pacientes en las listas de espera.
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International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; Early Online: 19

ORIGINAL ARTICLE

Int J Psych Clin Pract Downloaded from informahealthcare.com by Libreria Joaquin Ibanez on 09/27/12
For personal use only.

Psychopathology in a sample of candidate patients for bariatric


surgery

ENRIQUE PREZ MARTNEZ1, SONIA TIRADO GONZLEZ2,


MARGARITA MATEU VICENTE1, CARLOS J. VAN-DER HOFSTADT ROMN1,2 &
JESS RODRGUEZ-MARN1,2
1University

General Hospital of Alicante, Spain and 2Psychology Health Department,


Miguel Hernndez University of Elche, Spain

Abstract
Background. The prevalence of morbid obesity and the popularity of bariatric surgery have grown in recent years.
Many surgical protocols require that the candidates undergo a pre-operative psychological evaluation. We describe
the psychopathological characteristics of both clinical syndromes (Axis I of the DSM-IV), as well as personality disorders
(Axis II of the DSM-IV), in a sample of morbidly obese patients accepted as bariatric surgery candidates and who
participate in a specific surgery preparatory programme, and we analyze its relationship with personality clusters.
Methods. The Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) scores from 50 patients attending for bariatric surgery
were cluster analyzed in hopes of identifying clinical subgroups corresponding to typical personality profiles. Results. With
regard to personality disorders, the highest prevalence was found in the histrionic disorder, followed by obsessivecompulsive disorder. Cluster analysis revealed three personality profiles, which were validated by examining demographics,
morphological variables, scores on anxiety and depression psychometric scales, and MCMI-III clinical scales scores.
Groups were different in virtually all the MCMI-III clinical scores, as well as in depression and trait anxiety, with Cluster
3 presenting the worst scores. Conclusions. These findings suggest that morbidly obese patients are heterogeneous in their
psychological profiles, highlighting Cluster C disorders.
Key Words: Morbid obesity, bariatric surgery, psychiatric disorders, personality disorders

Introduction
The impact of obesity and the problems associated
with it on the health status of populations in our
developed world are increasingly well known and
pose a challenge of the first order to develop
and implement public health programs. There is general agreement that obesity has reached epidemic
proportions in the western society and that it will
soon reach the same proportions globally [1].
Morbid obesity (MO) is associated with very high
rates of morbidity and mortality, and a poorer quality of life associated with health. In addition, the
presence of medical comorbidities is associated with
a greater frequency of psychiatric disorders in both
clinical and epidemiological studies [2]. We also

know that the classic treatment for obesity, which is


centered exclusively on diet, exercise, behavioral
modification, and drugs, is not effective for the morbidly obese [35].
Bariatric surgery (BS) reduces body weight,
reverts much comorbidity, and improves the psychological state of patients. Moreover, developments
in laparoscopic techniques have allowed for better
perioperative prognosis [6]. Therefore, BS has
become the treatment of choice for subjects with
extreme obesity and those having BMIs above
35 kg/m2 and serious associated comorbidities.
As Kalarchian and her colleagues have indicated
[7], the clinical significance of psychiatric disorders
among candidates for BS is not fully understood.

Correspondence: Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn, Psychiatry and Clinical Psychology Unit, University General Hospital of Alicante, C/Pintor Baeza
12, 03010 Alicante, Spain. Tel:  34-965933531. Fax:  34-965933112. E-mail: cjvander@umh.es
(Received 16 December 2011; accepted 4 June 2012 )
ISSN 1365-1501 print/ISSN 1471-1788 online 2012 Informa Healthcare
DOI: 10.3109/13651501.2012.704383

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For personal use only.

E. P. Martnez et al.

In fact, as Heinberg, Ashton, and Windover [8]


mention, there is no consensus regarding what constitutes an appropriate psychosocial evaluation
before BS, and it is not surprising because the shortage of empirically validated contraindications for BS.
Any way, a certain consensus seems to be regarding
contraindicated psychosocial disorders for BS (illicit
drug abuse, schizophrenia, severe mental retardation, heavy alcohol use, severe eating disorders, a lack
of knowledge about surgery, severe situational stress,
insufficient motivation, and a lack of social support
[7, p. 186]. Ever since the need was established to
conduct psychological evaluations for BS candidates
[9], multiple studies have been published trying
to identify the psychosocial risk factors [1012].
However, there is also little consensus on what
elements should comprise the assessment [13], on
how the results obtained in the surgical context
should be used and on reasons for refusing the BS
[1416]. Recent studies have shown a low concordance between the standard clinical assessments and
interviews structured in relation to various psychiatric diagnoses [17,18]. So clinical interviews reflected,
above all, diagnosis of Axis I and especially the
depressive diagnosis, while structured interviews
collected more diagnosis of disorders of eating
behavior [18]. Other authors have developed multidimensional systems containing those domains that
are identified as important in the pre-surgical psychological assessment in published articles. An
example would be the case of the Cleveland Clinic
Behavioral Rating System (CCBRS) [8]. As a result of
these evaluations, psychopathology has been reported
on Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Edition Revised (DSM-IV-R) Axis I,
ranging from 20 to 60% of patient samples referred
to BS [19,20], anxiety disorders being the most prevalent, followed by affective disorders [9,19,2123].
Have also been found high prevalence rates on
DMS-IV Axis II, being Cluster C disorders (compulsive, dependent and avoidant) the most frequent [21].
The initial findings suggest that these factors
are not always necessarily problematic when faced
with the intervention. Likewise, for example, it
was initially thought that candidate patients for
BS who scored high on the depression scales would
have a greater risk of presenting post-surgical complications (psychological or behavioral) due to
the depression negatively affecting the therapeutic
accomplishment, motivation, and ability to cope.
However, research has demonstrated that, despite
the high percentage of BS candidates who suffer
from depression before surgery, their symptoms
improve after it without the appearance of psychological complications [24,25]. One study by Averbuck
et al. [26] even found a negative correlation between

the preoperative scores for depression and the weight


loss following surgery; but in other studies there is
a percentage of patients who have undergone
surgery who do not achieve satisfactory weight loss,
and the causes attributed to this failure are psychological factors in the majority of them [27]. Therefore, the recommendation is that BS candidates
must receive pre- and postsurgical support in order
to reduce anxiety and improve therapeutic adherence following the surgery [28].
The objective of our study is to describe the
psychopathological characteristics of both clinical
syndromes (Axis I of the DSM-IV), as well as personality disorders (Axis II of the DSM-IV), in
a sample of morbidly obese patients accepted as BS
candidates and who participate in a specific surgery
preparatory program [29], and to analyze its relationship with personality clusters.
Methods
Subjects
Participants included 50 patients seeking their
first BS (19 male, 31 female). All of them were psychologically evaluated before to do a preoperative
preparatory program. Subjects ranged in age from
23 to 59, with a mean of 43 (SD  9.6), a body mass
index (BMI) ranging from 36.7 to 67.5 kg/m2
(M  48.4, SD  6.4), and weight from 96 to 202 kg
(M  131.7 kg, SD  22.2). Fifty percent of subjects
were between the ages of 35 and 50; 78% of
the subjects were married, 22% single, and 10%
separated/divorced. The majority of participants
had completed elementary school (52%), 26%
high school diploma, 14% reported a university
level education, and 8% reported that they have
not any school level. Approximately 65% of the
sample is not working, including unemployed, on
sick leave, retired, student, and housewife. Fourty
patients are scheduled for gastric bypass procedure
and 10 for sleeve gastrectomy.
Procedure
All subjects reviewed and signed a statement of
informed consent detailing the purpose, procedures,
and goals of the study. Any questions were addressed
during this initial review session. The diagnostic
interview and related testing were completed in a
single day. The assessment battery was routinely
administered to all patients attending the Multidisciplinary Unit of Health Care for Obese Patients
(UMAIO) at a University Hospital for weight loss
surgery. Evaluations were conducted by the psychiatrist and psychologist in charge of the UMAIO.

Psychopathology and morbid obesity

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Measures
Participants provided demographic information
including sex, age, education, marital status, and
morphological variables (initial size and weight,
established by a bariatric scale), in the first interview.
Severity of obesity was evaluated by BMI.
Current and lifetime DSM-IV Axis I and II
were assessed with the Millon Clinical Multiaxial
Inventory-III (MCMI-III) [30,31]. Some studies
have used a structured clinical interview for DSMIV diagnoses for assessing these Axes [32], but we
have opted to use the MCMI-III because the
structure of the MCMI-III inventory parallels that of
the DSM at a number of levels. The scales of
the MCMI-III inventory are grouped into the categories of personality and psychopathology, to reflect
the DSM distinction between Axis II and Axis I.
Thus, separate scales distinguish the more enduring
personality characteristics of patients (Axis II)
from the more acute clinical disorders they display
(Axis I). So this instrument seems to assess DSM-IV
Axis I and II in a more objective way. Use of MCMI
as an objective personality/psychopathology test
was reported by 6.7% of studies, according to a survey made by Fabricatore et al. [33]. MCMI-III is a
175-item, true-false inventory designed for use
with psychiatric populations [34]. It contains 11
clinical personality pattern scales (schizoid, avoidant,
depressive, dependent, histrionic, narcissistic, antisocial, sadistic (aggressive), compulsive, negativistic
(passive-aggressive), self-defeating); three severe
personality pattern scales (schizotypal, borderline,
paranoid); seven moderately severe clinical syndrome scales (anxiety disorder, somatoform disorder, bipolar-manic disorder, dysthymia, alcohol
dependence, drug dependence, post-traumatic stress
disorder); and three markedly severe clinical syndrome scales (thought disorder, major depression,
delusional disorder). On all MCMI-III clinical scales,
base rate (BR) scores of 60 are set at the median
raw score obtained by all patients. For the personality scales, BR scores of 7584 signify the presence
of clinically significant personality traits, while BR
scores of 85 and above suggest the presence of a
disorder. For the clinical syndrome scales, BR scores
of 7584 indicate the presence of a syndrome, while
BR scores of 85 and above denote the prominence
of a particular syndrome [35].
Current and trait anxiety were assessed with the
State/Trait Anxiety Inventory (STAI) by Spielberger,
Gorsuch, and Lushene. The Spanish version by
Seisdedos [36] was used. This questionnaire measures anxiety as a state and trait and consists of 40
questions. The first 20 evaluate anxiety symptomology as a transitory reaction (state anxiety subscale,

STAI-E) and the other 20 look for the presence of


anxiety symptomology as persistent personality traits
(trait anxiety subscale, STAI-R). All items are
answered on a Likert scale which scores from 0 to 3.
On the STAI-E subscale, the answers for each item
oscillate between nothing (0 points) and a lot
(3 points), while on the STAI-R subscale they go
from almost never (0 points) to nearly always
(3 points). The STAI has discriminant validity and
good internal consistency.
Depression was measured with the Depression
Inventory by Beck and Beck Short version (BDI-13)
of 13 items. The Spanish version [37] was used.
This questionnaire evaluates depression from a cognitive perspective, consisting of the 13 items which
most correlate with the total score of the original
questionnaire of 21 items, and with the clinical
evaluation of level of seriousness. Each item is
answered on a Likert scale of four alternatives,
ordered from the least to the most serious (from 0
to 3 points). The subjects task is to choose the phrase
which most closely reflects how they have felt in
the last week. As it is a summative scale, the final
score oscillates between 0 and 39 points.
We have not considered in this work binge eating
disorder (BED) in our patients because there is
not a clear consensus about links between psychosocial functioning, BED, and body weight after bariatric surgery [38,39].

Results
The sample means and standard deviations for
all MCMI-III variables appear in Table I. No MCMIIII scales reached a BR average score of 75. The
percentage of subjects achieving scores falling within
the boundaries of presence and prominence of the
syndrome was calculated, and reflected in Table I.
With regard to basic personality scales, the highest
percentage of subjects with both presence and
prominence of the syndrome is for the histrionic and
compulsive scales. The following relevant scales,
with 10% of the sample above the cut-off point for
diagnosing presence of the syndrome are depressive
and dependent scales, followed by avoidant and
narcissistic. And from pathological personality
scales, the paranoid scale. With regard to the schizoid
and negativistic scales, signs of disease are rare.
Finally, it highlights the lack of diagnostic evidence
for the antisocial, aggressive, self-defeating, schizotypal, and borderline scales.
For Axis I syndromes, the highest frequency
of occurrence appears in bipolar and anxiety disorder scales, followed by somatoform and dysthymia
disorders, as well as thought disorder, considered a

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Table I. Sample means, standard deviations and frequencies of


clinical BR for all MCMI-III variables.
MCMI-III varibles

Mean

SD

BR  75

Schizoid
Avoidant
Depressive
Dependent
Histrionic
Narcissistic
Antisocial
Sadistic (Aggressive)
Compulsive
Negativistic
(Passive-Aggressive)
Masochistic
Self-Defeating)
Schizotypal
Borderline
Paranoid
Anxiety
Somatoform
Bipolar: Manic
Dysthymia
Alcohol dependence
Drug dependence
Post-traumatic stress
disorder
Thought disorder
Major depression
Delusional disorder

40.76
35.28
35.32
45.42
57.88
59.64
44.98
43.56
62.72
46.34

22.0
30.5
26.9
23.8
25.3
16.9
20.1
21.0
18.0
22.2

4
8
10
10
20
6

30.44

24.6

35.38
32.62
45.90
46.88
44.24
54.68
36.26
47.58
43.32
29.58

26.3
24.4
27.8
34.3
26.4
21.3
29.2
21.4
23.2
25.6

33.28
32.82
44.90

25.8
25.7
29.3

BR  84
2

10
2

20
2

6
9
8
12
8

2
9
2
2
2
2
2

6
2
4

serious clinical syndrome. There are very few cases


in alcohol and substance dependence syndromes
scales, major depression and delusional disorder syndromes scales, and no cases in post-traumatic stress
disorder.
Personality profiles
Cluster analysis was carried out on the MCMI-III
personality scales to identify homogeneous groups of
patients with similar profile patterns. Clusters were
derived by Wards hierarchical method, which is
one of the most used in the literature and is more
capable of finding the optimal classification than
other methods [40], the squared Euclidean distance
being the measure of proximity between pairs.
Due to sample size and the number of variables, we
looked for a solution of two to three clusters.
Previous analysis of data included a normality
test for the distribution of each variable, the
determination of outliers, and data standardization.
Treatment of missing data was not required, since
the database was complete. Univariate normality
was analyzed using the KolmogorovSmirnov test
for each distribution. In all cases, the assumption
was verified. An outlier was detected in the narcissistic scale, which was excluded from the analysis.

Raw scores were transformed into typical to standardize the scales of the variables.
A three-cluster solution appeared to best represent the data. The centers of each of the three clusters
for all MCMI-III variables are reported in Table II.
In addition, the mean MCMI-III profiles for patients
in each cluster are graphically displayed in Figure 1.
The 15 patients in Cluster 1 had the lowest
scores on all MCMI-III scales except for the histrionic, narcissistic, and compulsive scales, where they
obtained the highest scores relative to patients in
the other clusters. On these scales, patients in
Cluster 1 scored higher than patients in Clusters 2
and 3. None of these scales reached a BR score of
75, although the histrionic and compulsive scales
obtained a quite close value. The emphasis is on
the very low scores on the avoidant, depressive, selfdefeating, schizotypal, borderline, and paranoid
scales.
Cluster 2 was comprised 16 patients who most
scored higher than patients in Cluster 1, but lower
than patients in Cluster 3 on the MCMI-III scales,
except for the histrionic, narcissistic, and compulsive
scales, where they scored lower than patients in
Cluster 1 and higher than patients in Cluster 3.
Thus, the MCMI-III profile of Cluster 2 patients was
quite similar in shape to the profile of Cluster 1
patients. Still, none of the scales reached a BR score
of 75.
The 18 patients in Cluster 3 scored higher on
most MCMI-III scales than did the patients in other
clusters, except for the histrionic, narcissistic, and
compulsive scales, where they obtained the lower
scores relative to the patients in other clusters. These
patients obtained the highest scores on the paranoid
and avoidant scales. Thus, the MCMI-III profile
of Cluster 3 patients was very different in shape to
the profiles of patients in Clusters 1 and 2.

Table II. Cluster centers for MCMI-III personality scales.


MCMI III
scales
Schizoid
Avoidant
Depressive
Dependent
Histrionic
Narcissistic
Antisocial
Agressive
Compulsive
Negativistic
Self-Defeating
Schyzotipal
Borderline
Paranoid

Cluster 1
(n  15)

Cluster 2
(n  16)

Cluster 3
(n  19)

22.0
8.5
9.3
20.8
74.4
66.3
31.7
23.3
73.5
19.8
6.6
9.9
8.3
15.9

35.0
20.6
24.4
47.1
68.6
68.2
47.1
47.2
63.4
50.4
20.2
29.3
31.4
48.0

59.6
68.4
64.3
63.1
37.6
49.6
53.2
56.3
54.3
63.6
57.7
60.6
51.9
70.0

Psychopathology and morbid obesity


Cluster 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cluster 3

115
104
92
81
69
58
46
35
23
12

BR Scores

115
104
92
81
69
58
46
35
23
12

BR Scores

BR Scores

Cluster 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14

115
104
92
81
69
58
46
35
23
12

12 13 14

MCMI Scales

MCMI Scales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14

MCMI Scales

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Figure 1. Mean MCMI profiles of patients in clusters.

The three clusters did not differ in age, education,


employment or marital status, or in weight or BMI.
Cluster validation
Several analyses were run to test the validity of
these clusters. First, a confirmatory multivariate
analysis of variance (MANOVA) was performed
using the three clusters as criterion. The MANOVA
used the MCMI-III clinical syndrome scales (listed
in Table III) as the set of dependent variables. The
hypothesis of no overall cluster effect was rejected
(P  0.000). Thus, significant differences exist among
the three clusters with respect to the set of variables.
Next, a set of analyses of variance (ANOVAs) was
performed to look for differences in individual
measures, exhibiting significant differences among
clusters across almost all the outcome measures
(Table III), except on the alcohol and drug dependence scales.
For further comparison of the subgroups, scores
were compared on measures of state and trait anxiety, and depression. As Table IV shows, Cluster 3
manifested the greatest trait-anxiety and depression
scores, being significantly different from Cluster 1
though not from Cluster 2. Cluster 1, on the other
hand, showed the lowest levels in the three measures.

Table III. Analyses of variance of MCMI clinical syndromes


scales.
Measure
MCMI clinical syndromes scales
Anxiety
Somatoform
Bipolar: Manic
Dysthymia
Alcohol dependence
Drug dependence
Post-traumatic stress disorder
Thought disorder
Major depression
Delusional disorder

F-value

Pr  F

Eta2

21.5
9.6
10.6
21.9
5.0
3.1
22.1
23.3
11.9
6.2

0.000
0.000
0.000
0.000
0.011
0.054
0.000
0.000
0.000
0.004

0.48
0.29
0.31
0.49
0.18
0.12
0.49
0.50
0.34
0.21

Finally, group means on MCMI-III were not


entered into the cluster analysis. The seven clinical
syndrome scales and three pathological personality
disorder scales were compared. As can be seen also
in Table IV, subjects in Cluster 3 again manifest the
greatest degree of disturbance in terms of all
the clinical scales, reaching a value very close to
75 in the anxiety scale. Cluster 2 scored higher than
Cluster 1 in all scales, with this significant difference
in anxiety disorder, somatoform, bipolar, dysthymia,
thought disorder, and major depression scales.
Conclusion
In a similar way to many previous studies [9,20,41,42],
we observed that 40% of the studied sample suffered
from an Axis 1 clinical syndrome. The most frequent
were anxiety disorders (45%); affective disorders
were second (32.5%), containing bipolar, dysthymia,
and major depression. Somatoform disorders (12.5%)
were third.
These data are coherent with the psychopathological prevalence the literature describes and are
positioned between 20 and 60% of the patient
samples seeking BS for obesity [20,43]. Our data
also are coherent with the type of syndromes found,
since the anxiety spectrum and depressive disorders
are the most frequent [9,19,2123]. In particular,
affective disorders are the most frequent in lifetime
prevalence (45.5%), whereas anxiety disorders are
the most prevalent in the preoperative assessment
(24.0%) [7].
Affective disorders can be both a consequence of
the MO, in a culture that stigmatizes obesity, and can
share a diathesis with obesity. In this sense, we know
that many subjects reported an overconsumption of
foods when they feel depressed. Some epidemiological studies suggest that affective disorders precede
overweight problems [44]. Also, there are publications that suggest that the BMI and various aspects
depending on physical comorbidities (e.g., pain,
role limitations) relate to the possibility of suffering
an Axis I disorder (but not the Axis II) [7].

E. P. Martnez et al.
Table IV. Cluster means, standard deviations, and pairwise comparisons within study outcome
measures.
Cluster 1
(n  15)

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Measure
BDI
STAI TRAIT
STAI STATE
MCMI clinical syndromes scales
Anxiety
Somatoform
Bipolar:Manic
Dysthymia
Alcohol dependence
Drug dependence
Post-traumatic stress disorder
Thought disorder
Major depression
Delusional disorder

Cluster 2
(n  16)

Cluster 3
(n  18)

SD

SD

SD

4.93
20.83
15.3

3.8
11.5
8.8

7.6
26.9
21.7

6.2
10.2
14.4

10.21
32.21
21

5.1
12.9
11.3

18.02,3
24.72,3
37.32,3
12.32,3
34.83
33.43
10.53
10.92,3
14.02,3
33.53

26.1
20.1
22.7
10.8
22.3
25.2
20.7
10.8
13.1
30.4

40.11,3
44.11
58.91
29.41,3
48.0
41.9
20.93
28.61,3
29.33
38.13

32.3
28.3
16.3
26.2
21.1
22.8
19.1
20.5
24.5
30.5

74.41,2
59.41
65.71
60.31,2
56.71
52.91
51.31,2
53.61,2
49.61,2
62.91,2

14.7
18.9
15.5
22.8
16.0
19.7
15.9
20.5
22.9
16.5

The superscript number indicates the cluster with which significant differences have been found with
P  0.05.

In connection with the so-called personality


disorders (Axis II), we found the presence of
traits (scores between 75 and 84 on the Millon
MCMI-III) in 33 cases (67% of the sample). If we
limit ourselves to the existence of a personality
disorder (scores superior to 85 on the Millon
MCMI-III), the figure is reduced to 10 cases (20%
of the sample).
In studies about personality disorders within the
obese population, no differences have been found
in relation to the population with normal weight
[4547]. However, it is very well established that
within the subgroup of morbidly obese candidates
for BS patients have been found greater numbers of
psychiatric co-morbidity, including percentages of
personality disorders that vary between 12 and 31%
of the samples [21,23,4851]. The present study
contributes to advancing psychological research in
Spanish bariatric surgery patients, because currently,
very little is known about psychosocial disorders of
these patients in Spain.
The results from this study concerning Axis 2
disorders are clearly superior to those published if
we limit ourselves to the trait criterion like how the
MCMI-III defines it. On the other hand, if we base
ourselves on the score establishing the existence of
a disorder, we would find ourselves with values
that are within the range of values that are usually
published.
Upon performing a cumulative hierarchical
cluster analysis, we found three groups or personality
profiles that may be clinically interpretable and
generally coincide with the DSM-IV personality
clusters. This is understandable since, as it is known,

the clusters from different personality disorders


within the DSM-IV clusters are based on their similar symptoms.
The highest percentage of types of personality
disorders are in Cluster C (48% of the cases: compulsive, dependent, and avoidant), followed by
Cluster B disorders in 38% of the sample (histrionic,
narcissistic). This predominance of Cluster C disorders
has also stood out in other published studies [21].
When analyzing comorbidity between the personality clusters and Axis 1 clinical syndromes, we
found a striking fact: the Cluster 2 subjects (schizoid
and paranoid) are those scoring higher in a series of
clinical syndromes (anxiety disorder, somatoform,
dysthymia, thought disorder, and major depression).
Several authors have pointed out the relationship
between the personality disorders and Axis 1 syndromes, proposing models like that of vulnerability
and the spectrum [52,53]. Within the vulnerability
model are the personality disorders that predispose
the individual to develop an Axis 1 disorder. So
when coping responses are limited or deficient, the
likelihood of developing an Axis I disorder increases
dramatically.
In the spectrum model, a continuum is postulated in which the Axis 1 and 2 disorders can be
understood as a development starting from a common constitutional substrate [54]. The Cluster A
subjects reflect, according to the Millon theory [53],
moderately serious levels of personal functioning,
by which a group with structural deficits is considered. They are socially incompetent personalities,
with relationship difficulties and are often isolated,
hostile or confused. These patients cannot mobilize

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Psychopathology and morbid obesity


their coping strategies and have less capacity to deal
realistically with stressors they find themselves in,
without taking advantage of their previous skills or
resources. If the difficulties increase or their attempts
to overcome them continue to fail, these personalities
can deteriorate and give rise to an Axis 1 disorder.
The presence of serious personality disorders
has been pointed out by several authors as contra
indicatory for BS [9,55], above all that of the limiting
type. As such, the personality evaluation of BS
candidates can improve our knowledge of the behavior of obese patients and allow ourselves a better
selection of the candidates [56].
Studies pointing out psychological differences
associated with gender had already been published
in samples of obese patients who are candidates for
BS [55], but these differences were established upon
the very Axis 1 symptomatology, like a higher
frequency of antecedents of depression and social
anxiety in women, as well as having received psychological and psychiatric treatment more frequently.
We also found significant differences in the results
regarding gender; in such a way the schizoid personality disorder is associated with males, while the histrionic personality disorder predominates in females.
Therefore, future research must consider that the
gender variable is important in the evaluation of BS
candidates: men and women have different baselines
in the psychosocial variables, so the subject candidates
should be compared with norms based on gender.
Moreover, future studies could test effectiveness
of BS in MO patients who have had an adequate
psychopathological evaluation and who have followed
active programs for their preparation and monitoring. Medium and long-term follow-up is a good way
to establish relationships between different psychopathological profiles and long-term outcomes of BS.
In conclusion, despite the present studys limitations, which include its small sample size, the present
findings suggest that morbidly obese patients are heterogeneous in their psychological profiles, highlighting Cluster C disorders; confirm some well-known
characteristics of MO patients in relation to the Axis
1 psychopathological disorders and Axis II personality disorders; and emphasize the necessity of keeping
the gender variable in mind when evaluating these
BS candidates.
Although it is a well-established fact that the
presence of psychiatric and personality disorders
must not be used as an absolute exclusion criterion
for BS, the findings from this study suggest that
better knowledge about the relationships between
the psychopathological variables and the weight
loss following surgery will improve our selection
capability of candidates, and allow to develop interventions aiming to improve the surgical results. They

also suggest the importance of making pre- and postsurgical assessments of BS candidates to implement
preparatory programs previous to BS, and extend a
monitoring program to them subsequent to surgery.

Key points
Currently many surgical protocols require a preoperative psychological evaluation for patients
seeking BS.
The psychopathological characteristics of BS
patients description.
The analysis of its relationship with personality
clusters with regard to both clinical syndromes
(Axis I of the DSM-IV), as well as personality
disorders (Axis II of the DSM-IV).
40% of the studied sample suffered from an Axis
I clinical syndrome. Affective disorders are the
most frequent in vital prevalence (45.5%),
whereas anxiety disorders are the most prevalent
in the preoperative assessment (24.0%)
In connection with the so-called personality disorders (Axis II), we found the presence of traits
(scores between 75 and 84 on the MCMI-III)
in 33 cases (67% of the sample).
We found three groups or personality profiles
that may be clinically interpretable and generally
coincide with the DSM-IV personality clusters.
Acknowledgements
None.
Statement of interest
The authors declare that they have not conflicts of
interest.
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CUADERNOS DE

ARTCULO

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Programa multidisciplinar de intervencin grupal


pre ciruga baritrica
Multi-discipline program for pre-briatric surgery group intervention
Carlos J. van-der Hofstadt Romn1, Enrique Prez Martnez2, ngel L. Abad Gonzlez3,
Rosa Berenguer Grau4, Esther Moncho Domenech5, Antonio M. Pic Alfonso6.

Resumen
En este trabajo se presenta una propuesta para la prep a racin de pacientes de cara a ser
i n t e rvenidos de ciruga baritrica, que se denomina Programa Multidisciplinar de Interven cin Grupal Pre Ciruga.
La propuesta considera la intervencin que se viene realizando desde la Unidad Multidis ciplinar de Atencin Integral de la Obesidad del Hospital General Unive rs i t a rio de Alicante, e
incl u ye la participacin de profesionales de los Servicios de Endocri n o l oga y Ciruga y de la
Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica del citado centro.
Se plantean como objetivos ge n e rales: 1) Mejorar el autocontrol de los pacientes con obesi dad mrbida, candidatos a ciruga bari t rica, para prevenir complicaciones postquirrgicas; 2)
Establecer hbitos alimentarios saludables acordes a las distintas fases del proceso: fase preci ruga, fase quirrgica y fase postquirrgica y a largo plazo; y 3) Evaluar la participacin en el
programa y la existencia de posibles cambios tras la intervencin, con relacin a va ri ables de
tipo psicolgico.

FED. Psiclogo Clnico. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica del Hospital


G e n e ral Unive rs i t a rio de Alicante. Pro fesor Asociado en Ciencias de la Salud.
Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez.
2
F E D. Psiquiat ra. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica del Hospital Genera l
Universitario de Alicante.
3
F E D. Endocrinlogo. Servicio de Endocrinologa del Hospital General Universitario
de Alicante.
4
Enfe rm e ra. Servicio de Endocrinologa del Hospital General Unive rs i t a rio de
Alicante.
5
Enfermera. Servicio de Ciruga del Hospital General Universitario de Alicante.
6
Je fe de Servicio. Servicio de Endocri n o l oga del Hospital General Unive rs i t a rio
de Alicante. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Dep a rtamento de
Medicina Clnica. Universidad Miguel Hernndez.
Correspondencia: Dr. Carlos J. van-der Hofstadt Romn
Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica
Hospital General Universitario de Alicante
C/ Pintor Baeza, 12
03010 Alicante
e-mail: cjvander@umh.es

34

C. Med. Psicosom, N 93/94 - 2010

Se incl u ye una relacin y descripcin somera, tanto de las tcnicas, como de los instru m e n tos de evaluacin utilizados en el desarrollo del programa.
Se describe la secuencia y contenidos de cada una de las seis sesiones de intervencin que se
plantean, as como las sesiones de seguimiento previstas para la evaluacin del programa.
Palabras clave: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Intervencin cognitivo-conductual.

Summary
This paper presents a proposal for prep a ring patients who are facing bari at ric surge ry wh i ch
is called The multi-discipline program for pre-surgery group intervention.
The proposal considers the intervention wh i ch is being carried out by the Unidad Mul tidisciplinar de Atencin Integral de la Obesidad (Multi-discipline Obesity Unit for Com prehensive Care) at the Hospital General Unive rs i t a rio, Alicante, and involves the part i c i p a tion of professionals from the Endocri n o l ogy and Surge ry dep a rtments and the Psych i at ric and
Clinical Psychology Unit in the same centre.
The ge n e ral objectives established are: 1) To improve the self-control of patients with morbid
obesity, candidates for bari at ric surge ry, in order to prevent post surge ry complications; 2) To
e s t ablish healthy eating habits which correspond to the different phases of the process: pre-sur ge ry phase, surgery phase and post-surge ry and long-term phase; 3) To assess program partici pation and possible ch a n ges to be made after the intervention in re l ation to psych o l ogical type
variables.
A summari zed outline and description of both techniques and assessment instruments used in
the development of the program are given.
The sequence and content of each of the six intervention sessions to be considered, as well as
the monitoring sessions for assessing the program are also outlined.
Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Cognitive therapy.

INTRODUCCIN
Actualmente se considera la obesidad como
una patologa crnica y compleja en la que intervienen fa c t o res genticos, nu t ricionales, metab licos, estilos de vida, psicolgicos y sociales. Si
en el tratamiento de esta enfe rmedad se desea
obtener unos resultados ptimos y adems ev i t a r
la fru s t racin y el cansancio, tanto en los pacientes como en los profesionales implicados en sus
cuidados, se debe planear entonces una accin
teraputica integradora y multidisciplinar.
El tratamiento clsico de la obesidad centra d o
exclusivamente en los aspectos dietticos se ha
visto abocado, en muchas ocasiones, al fracaso,
siendo esta situacin la norma cuando nos enfrentamos a la obesidad en su grado ms grave.
En estas circunstancias, un ab o rdaje teraputico
multidisciplinar, en el que se integre tanto un

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abordaje diettico como psicolgico, ha demost rado su beneficio. En los casos ms graves, la
utilizacin de tcnicas quirrgicas supone un
nu evo campo en el tratamiento de esta compleja
e n fe rmedad, siendo en muchas ocasiones la opcin de tratamiento ms efe c t ivo a largo plazo, a
pesar de las dificultades que conlleva su instauracin en los servicios de salud.
En el tratamiento general de la obesidad, se
produce una gran evidencia de los efectos favo rables que tiene para el paciente la creacin de grupos de ap oyo, existiendo tambin trabajos que
mu e s t ran cmo la creacin de grupos de ap oyo
aporta beneficios signifi c at ivos en el paciente
que va a ser sometido a ciruga baritrica.
H ab i t u a l m e n t e, los programas de tratamiento
p s i c o l gico de la obesidad incluyen cuatro fa s e s
de intervencin: a) Fase educat iva; b) Interve ncin sobre el patrn de ingesta; c) Interve n c i n

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en el patrn de actividad fsica; y d) Preve n c i n


de recadas. En ge n e ral, se acepta la conve n i e ncia de buscar cambios en el estilo de vida, que
consisten en modificar determinados hbitos alimentarios y de actividad fsica, pero no durante
un periodo de tiempo limitado, sino a largo plazo
o de forma defi n i t iva . Hay que tener en cuenta
q u e, aunque en este programa nos vamos a re fe ri r
a la intervencin psicolgica, sta siempre se debe incluir dentro del marco de un tratamiento mu ltidisciplinar conjuntamente, al menos, con mdicos-endocrinlogos, cirujanos, dietistas-nu t ric i onistas y personal de enfermera, que son el personal
que participa en la Unidad Multidisciplinar de
Atencin Integral de la Obesidad (UMAIO) del
Hospital General Unive rs i t a rio de Alicante. Adems, la intervencin se plantea durante un peri odo de tiempo limitado a partir de que los pacientes son incluidos en el programa de ciruga de la
o b e s i d a d, durante el periodo en que estn sometidos al proceso de ayuno modificado y de preparacin para la ciruga.
E n t relas diferentes fo rmas de intervencin psic o l gica, la terapia de conducta en un primer m omento y posteri o rmente la orientacin teraputica
denominada cog n i t ivo conductual, se ha most rado
como una de las altern at ivas ms adecuadas para
el abordaje psicolgico de este problema. Este tipo de intervencin, por una parte se basa en los
p rincipios clsicos del condicionamiento, que indica que el comer se asocia a menudo con sucesos ex t e rnos que estn tremendamente unidos a
la ingesta, y por otra, con el hecho de que los pensamientos afectan directamente a las emociones
y como consecuencia a las conductas.
Las tcnicas conductuales pretenden ayudar
al paciente a identificar las seales que desencadenan conductas inapropiadas, tanto alimentarias
como de ejercicio fsico, as como que ap renda a
desarrollar nu evas respuestas ante estas seales,
facilitando el re f u e r zo positivo o la recompensa
cuando el paciente adopta un comport a m i e n t o
adecuado. Desde el punto de vista cog n i t ivo, fundamentalmente se trata de cambiar aquellos pensamientos negat ivos, que con frecuencia se asocian con determinadas situaciones, por otros
p o s i t ivos que dirijan al paciente hacia conductas
adecuadas en su comportamiento alimentario.
Al margen de las consideraciones anteri o re s

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sobre la obesidad y el tratamiento de la misma a


nivel psicolgico, no debemos perder de vista que
el tratamiento que se plantea para estos pacientes
es una intervencin quirrgica y, en este sentido,
s abido es que hoy por hoy se acepta sin ningn
g n e ro de dudas la relacin existente entre los
fa c t o res emocionales de un paciente quirrgico y
la re c u p e racin del mismo despus de la interve ncin en el sentido que menores niveles de ansiedad facilitan menor nmero de complicaciones y
menor tiempo en la recuperacin.
E n t re las tcnicas utilizadas en dive rsos programas de intervencin psicolgica con pacientes
q u i r rgicos, se han demostrado especialmente
tiles las tcnicas conductuales (fundamentalmente relajacin), las tcnicas cog n i t ivas y la
i n fo rmacin, adems de una combinacin de las
a n t e ri o res, existiendo tambin resultados en este
sentido relativos a la ciruga baritrica.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
O b j e t ivos ge n e ra l e s :

1) Mejorar el autocontrol de los pacientes con


obesidad mrbida, candidatos a ciruga bari t ri c a ,
p a ra prevenir complicaciones postquirrgi c a s .
2) Establecer hbitos alimentarios saludabl e s
acordes a las distintas fases del proceso: fase prec i ruga, fase quirrgica, y fase postquirrgica y a
largo plazo.
3) Evaluar la participacin en el programa y
la existencia de posibles cambios tras la interve ncin, con relacin a variables de tipo psicolgico.
O b j e t ivos especficos:

1-1. Ensear a los pacientes la tcnica del


e n t renamiento en relajacin muscular progre s iva
de Jacobson, mediante la prctica continuada.
1-2. Identificar los elementos cog n i t ivos inadecuados relacionados con la ingesta, mediante
la realizacin de autorregistros.
1-3. Identificar los elementos cog n i t ivos inadecuados relacionados con la operacin,
mediante la realizacin de autorregistros.
1-4. Ensear a modificar los elementos cog n itivos inadecuados relacionados con la ingesta.

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1-5. Ensear a modificar los elementos cog n itivos inadecuados relacionados con la operacin.
1-6. Pro p o rcionar ap oyo psicolgico a los
pacientes para conseguir los cambios en el estilo
de vida y su mantenimiento tras la intervencin.
2.-1. Adquirir conocimientos sobre el manejo
de alimentos/nu t rientes, y conocer la cuantifi c acin calrica y protenica de los alimentos.
2-2. Conocer los cambios anatmicos que se
van a producir tras la ciruga, identificar posibl e s
complicaciones, y adquirir conocimientos y hab ilidades para prevenir complicaciones.
3-1. Evaluar caractersticas y vari ables psicolgicas de los pacientes, antes y despus de la intervencin.
CIRCUITOS DENTRO DEL PROGRAMA
GENERAL DE INTERVENCIN
El Programa Multidisciplinar de Interve ncin Grupal Pre Ciruga se incluye dentro del
procedimiento de intervencin que se realiza desde la UMAIO del Hospital General Universitario
de Alicante (HGUA). Los pacientes acuden a la
UMAIO derivados desde los servicios de endoc ri n o l oga de los dife rentes dep a rtamentos en que
se estructura la organizacin de la sanidad pblica en la provincia de Alicante. Una vez recibidos y va l o rados por el servicio de endocrinologa
del HGUA, y comprobado que cumplen los requisitos bsicos precisos para ser incluidos en el
programa, se les solicitan el resto de estudios precisos, incluyendo una valoracin en salud ment a l
ms compleja.
Una vez realizadas todas las pru ebas, se presenta cada caso de modo individualizado, en el
Comit de Ciruga Bari t rica. Tras la aceptacin
por parte del Comit para ser intervenidos, los
pacientes comenzarn, por una parte la interve ncin desde el servicio de endocri n o l oga de la fase
denominada Ayuno Modificado, consistente en
la realizacin de una dieta de muy bajo contenido
c a l rico con la intencin de conseguir una prd i d a
de peso importante previa a la ciruga; y por otra ,
la realizacin del Programa Multidisciplinar de
Intervencin Grupal Pre Ciruga, con participacin de los Servicios de Endocri n o l oga y de
C i ruga, y de la Unidad de Psiquiatra y Psicolog a

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Clnica, responsable de la parte del programa relacionada con la intervencin psicolgi c a .


Se van constituyendo los grupos de trat a m i e nto una vez al mes, estando integrados por los pacientes que, tras pasar por el Comit de Obesid a d, son aceptados para la intervencin. Se re a l izan seis sesiones con una periodicidad semanal,
de forma que en algunos momentos se desarrollan dos grupos en paralelo.
Aunque inicialmente los grupos se vienen re alizando con ap roximadamente cinco pacientes,
hemos visto como no existe ningn problema en
que se pueda ampliar el nmero si fuese preciso.
A lo largo de la realizacin de las sesiones y
e n t re las mismas, se somete a los pacientes a una
s e rie de pru ebas de evaluacin psicolgica, algunas de las cuales se vuelven a pasar posteri o rm e n t e, tanto a la finalizacin del programa como
durante el periodo de seguimiento, para valorar
tanto los resultados de las mismas per se como
con relacin a va ri ables clnicas y de prdida de
peso, de cara a la evaluacin de la interve n c i n .
En el cuadro n 1 se plantea un esquema de los
circuitos del programa descritos anteriormente.
Una vez realizada la intervencin quirrgica,
se procede a la fase de seguimiento. En ella se
actuar con la realizacin de sesiones de seg u imiento y apoyo, pensando en la solucin de problemas que pueda surgir, de acuerdo a lo que se
suele realizar en este tipo de pacientes a los 3,
12, 24 y 36 meses, para conseguir el efecto del
ap oyo social del grupo y analizar los pro bl e m a s
que se hayan podido encontrar y la forma de
solucin de los mismos.
TCNICAS A UTILIZAR
Tras la revisin de la bibliografa, y teniendo
en cuenta que la intervencin se realizar durante
el periodo de ayuno modificado, durante el cual
el paciente se ver muy limitado en las opciones
dietticas, en nu e s t ro programa proponemos la
utilizacin de las siguientes tcnicas y estrategi a s
de cara a la consecucin de los objetivos planteados previamente:
Entrenamiento en relajacin.
Reestructuracin cognitiva.
Solucin de problemas.

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Cuadro 1
Esquema general del programa de intervencin en ciruga de la obesidad

1) Entrenamiento en relajacin. En los pacientes obesos, muchas veces la ingesta se convierte en una fo rma de reducir la ansiedad, re l acionada por la propia conducta de ingesta y prdida de control sobre la misma, como por otra s
situaciones ajenas al problema. El ap rendizaje de
tcnicas de relajacin se plantea con el objetivo
de dotar al paciente de altern at ivas para reducir la
ansiedad en cualquier situacin, incl u yendo la re-

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lacionada con la intervencin. El programa plantea utilizar el entrenamiento en relajacin mu s c ular progre s iva de Jacobson. Con esta tcnica, el
paciente ap rende a relajarse a travs de la re a l i z acin de ejercicios de tensin y distensin mu s c ular de dife rentes grupos mu s c u l a res, que se va n
reduciendo confo rme se avanza en las fases de
t ratamiento, hasta llegar a ser capaz de re l a j a rs e
nicamente con ayuda de la re s p i racin. De cara

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a facilitar el aprendizaje de la tcnica, se entrega


a los pacientes una grabacin comercializada que
contiene indicaciones precisas sobre la realizacin de los ejercicios de relajacin.
2) Reestructuracin cog n i t iva. La re e s t ru c t uracin cog n i t iva se utiliza con el objetivo de poder identificar, analizar y modificar los pensamientos negativos, irracionales o defo rmados, asociados a la conducta de ingesta. De cara a su empleo
en la intervencin, vamos a trabajar fundamentalmente a travs de los autorregi s t ros, que han
m o s t rado suficientemente su eficacia como tcnicas que favorecen el autocontrol.
3) Entrenamiento en solucin de pro blemas.
El entrenamiento en solucin de pro blemas se utiliza, fundamentalmente, como estrategia para la
p revencin de recadas y el mantenimiento de los logros alcanzados. Se lleva a cabo siguiendo las fases
propuestas por 'Zurilla y Goldfri e d. El objetivo
p rincipal es doble: en primer lugar ap render a plantear los pro blemas como respuestas inadecuadas y
no como situaciones imposibles; y, en segundo lugar,
conseguir la interrupcin de cadenas conductuales
que favo recen la ingesta, especialmente fuera de
h o ras. Los pacientes deben ir practicando la tcnica
con sus problemas cotidianos, exponiendo el pro c edimiento y sus resultados en las sesiones de grupo.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES
INCLUIDOS EN PROGRAMA
De cara a la evaluacin psicolgica de pacientes con obesidad mrbida, vemos como se han venido utilizando dife rentes mtodos: desde la entrevista estructurada como nica va de evaluacin,
hasta procedimientos que consideran nu m erosos
i n Vt rumentos psicomtricos, incl u yendo cuest io QDrios re fe ridos especficamente a la medida de la calidad de vida de este tipo de pacientes.
En nuestro caso, nos vamos a centrar en una
serie de medidas de cara a poder hacer una desc ripcin del estado psicolgico de los pacientes,
y observar la posible existencia de diferencias
con relacin al desarrollo de la intervencin as
como para valorar, de fo rma complementaria a
efectos de inve s t i gacin, indicadores re l a c i o n ados con los tra s t o rnos de la alimentacin y de calidad de vida.

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A continuacin se detallan los instrumentos a


utilizar en la evaluacin de los pacientes:
1) Ficha para la re c ogida de va riables sociod e m ogr ficas (sexo, estado civil, nivel acadmico, situacin laboral, antecedentes psiquitri c o s ,
edad de inicio de la obesidad).
2) Inve n t a rio de tra s t o rnos de la alimentacin
EDI-2 (se pasa de fo rma previa al inicio del programa para que no interfiera en sus resultados la
realizacin de la fase de ayuno modificado).
C u e s t i o n a rio diseado para evaluar rasgos psic o l gicos y comportamentales unidos a la bul imia y a la anorexia nerviosa. Consta de 91 tems
que se agrupan en once subescalas: impulso a la
delgadez, sintomat o l oga bulmica, insatisfaccin
c o rp o ral, inefectividad y baja autoestima, perfe ccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia
interoceptiva, miedo a madurar, ascetismo, impulsividad e inseguridad social.
3) Test de bulimia de Edimburgo (BITE) (Se pasa
al comienzo del programa y en el seguimiento anual).
Cuestionario para identificar sujetos que presentan sntomas bulmicos. Consta de 33 tems
agrupados en dos subescalas dife rentes: escala de
sntomas y escala de gravedad.
4) Cuestionario de actitudes frente al cambio
en los trastornos de la conducta alimentaria (ACTA)
(Se pasa al comienzo y final del programa y en el
seguimiento anual).
Cuestionario diseado para evaluar las actitudes
ante el cambio en tres reas: cognitiva, conductual y
afectiva de los pacientes con tra s t o rno de conducta
a l i m e n t a ria. Consta de 59 tems que se agrupan en
seis subescalas que se corresponden con los seis
estados del cambio: precontemplacin, contemplacin, decisin, accin, mantenimiento y recada.
5) Inve n t a rio de depresin de Beck (BDI)
reducido (Se pasa al comienzo y final del programa y en el seguimiento trimestral y anual).
C u e s t i o n a riode 13 tems que evala los sntomas clsicos de la melancola y los pensamientos
intrusivos presentes en la depresin.
6) Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI)
(Se pasa al comienzo y final del programa y en el
seguimiento trimestral y anual).

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Inve n t a rio de 40 tems que evala dos concep t o s


independientes de la ansiedad, la ansiedad como
estado (condicin emocional transitoria) y como
rasgo (propensin ansiosa relativamente estable).
7) Inve n t a rio clnico multiaxial de Millon
(MCMI-III) (Se pasa durante la realizacin del
programa).
Consta de trece categoras de personalidad
( e s q u i zo i d e, fbica, dependiente, histrinica, antisocial, agre s ivo-sdica, pasivo - agre s iva, autodestru c t iva, esquizotpica, lmite y paranoide) y
nu eve sndromes clnicos (ansiedad, histeri fo rme,
hipomana, neurosis dep re s iva, abuso de alcohol,
abuso de drogas, pensamiento psictico, depresin mayor y trastorno delirante).
8) Cuestionario sobre el estado de salud (SF36). (Se pasa al comienzo del programa y en el
seguimiento trimestral y anual).
Instrumento para va l o rar el estado ge n e ral de
salud, conceptualmente basado en un modelo
bidimensional: salud fsica y mental. Consta de
36 tems que se agrupan en ocho subescalas:
Funcionamiento fsico, rol fsico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental.
9) Cuestionario OP (Questionnaire for the obes i t y - re l ated pro blems scale) (Se pasa al comienzo
del programa y en el seguimiento tri m e s t ral y
anual).
C u e s t i o n a rio autoaplicado de 8 tems para medir el impacto de la obesidad en el funcionamiento psicosocial de los individuos obesos. Est va l idado en poblacin espaola, permite va l o rar la
efe c t ividad y consecuencias sobre dicho funcionamiento tras la realizacin de dive rsos tratamientos a corto, medio y largo plazo.

Con posterioridad a la intervencin, se re a l izar tambin una serie de sesiones encaminadas


a la prevencin de recadas, al seguimiento de los
resultados obtenidos, y aplicacin de las tcnicas
y evaluacin.
SESIONES DE INTERVENCIN DEL
PROGRAMA
Seguidamente se presenta el contenido de cada
una de las sesiones, diferenciando entre la intervencin psicolgica y los contenidos de nutricin e
informacin sobre la intervencin quirrgica.
Primera Sesin:
I n t e rvencin psicolgi c a :

1) Presentacin de los integrantes del equipo


de terapeutas, de los asistentes como pacientes y
del programa de intervencin.
2) Explicacin de la realizacin del aprendizaje en relajacin muscular progre s iva de
Jacobson (Fase I), para comenzar su prctica.
3) Entrega de cuestionarios para cumplimentar en casa (BDI, STAI, OP y ACTA). Si hay
tiempo hacer alguno en aula.
4) Preguntas.
Contenido info rmativo - e d u c at ivo:

1) Recogida de datos epidemiolgicos.


2) Realizacin de cuestionario sobre conocimientos previos de alimentacin saludable.
3) Autoevaluacin somatomtrica.
4) Dietas de muy bajo contenido calri c o :
puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-1.
5) Entrega de material didctico.

CONTENIDOS DE LA INTERVENCIN
El presente programa contempla la realizacin de seis sesiones semanales de, ap roximadamente dos horas de duracin, en las que la primera parte se centra la intervencin de tipo psic o l gico; y en la segunda la parte de info m a c i n educacin sobre nutricin y diettica y sobre la
realizacin de la intervencin quirrgica.

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6) Preguntas.
Segunda Sesin:
I n t e rvencin psicolgi c a :

1) Recogida de cuestionarios de evaluacin y


entrega de nuevos (SF-36 y BITE).
2) Entrenamiento en relajacin muscular progresiva. Paso a Fase II de aprendizaje.

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3) Explicacin del autorregi s t ro de situaciones, autofrases o pensamientos, para anotar situaciones y pensamientos automticos que propician
un mayor consumo calrico.
4) Preguntas.
Contenido info rm at ivo-educativo:

1) Tcnica quirrgica: aclaracin de dudas.


2) Circuito del paciente al ingreso. Po s t o p e ratorio inmediato (fluidos, drenajes, sondas, etc.).
3) Entrenamiento en fisioterapia respiratoria.
4) Preguntas.
Te rc e ra Sesin:
Intervencin psicolgica:

1) Revisar progreso ejercicios de relajacin.


Mantener Fase II.
2) Revisar cumplimentacin autorregistro.
3) Recogida de cuestionarios de evaluacin y
entrega de nuevos (MILLON).
4) Preguntas.

p ro blemticas y la respuesta habitual a dichas situaciones, y xito alcanzado en la aplicacin de


las mismas.
2) Revisar prctica entrenamiento en re l a j acin. Pasar a Fase III.
3) Preguntas.
Contenido info rmativo - e d u c at ivo:

1) Educacin nutricional: conceptos bsicos,


grupos de alimentos, equivalencias. Pirmide nutricional.
2) Dietas de muy bajo contenido calri c o :
puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-3. Aspectos prcticos.
3) Preguntas.
4) Entrega de material didctico.
Quinta Sesin:
I n t e rvencin psicolgi c a :

1) Revisar progreso ejercicios de re l a j a c i n .


Mantener Fase III e introducir relajacin rpida
para simultanear.

Contenido info rm at ivo-educativo:

2) Revisar cumplimentacin autorregistro.

1) Dieta en el postoperat o rio inmediato, pauta


nutricional al alta y recomendaciones generales
tras la ciruga.

3) Preguntas.
Contenido info rmativo - e d u c at ivo:

2) Complicaciones nu t ricionales, mdicas y


quirrgicas: adquisicin de habilidades para su
tratamiento y prevencin.

1) Adquisicin de hbitos saludables: eleccin de alimentos, ajuste de raciones, modo de


comer, hidratacin y alcohol. Actividad fsica.

3) Dietas de muy bajo contenido calri c o :


puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-2.

2) Dietas de muy bajo contenido calri c o :


puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-4. Cuestiones prcticas.

4) Entrega de material didctico.


5) Preguntas.

3) Preguntas.
Sexta Sesin:

Cuarta Sesin:

I n t e rvencin psicolgi c a :

Intervencin psicolgica:

1) Revisar prctica entrenamiento en re l a j acin. Animar a continuar.

1) Analizar los autorregistros de situaciones,


a u t o f rases y pensamientos, pensando en la identificacin de pensamientos que llevan a un mal
funcionamiento del programa por parte de los
sujetos. Incluir estrategias relacionadas con la
solucin de pro blemas, identificando situaciones

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2) Analizar los autorregi s t ros de situaciones,


autofrases y pensamientos, pensando en la identificacin de pensamientos que llevan a un mal
funcionamiento del programa por parte de los
sujetos. Incluir estrat egias relacionadas con la

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solucin de pro blemas, identificando situaciones


p ro blemticas y la respuesta habitual a dichas situaciones, y xito alcanzado en la aplicacin de
las mismas.
3) Entrenar en ru p t u ras de cadenas conductuales que llevan a comer en situaciones y/o cantidades inapropiadas a nivel cog n i t ivo, sustituyendo pensamientos negat ivos por positivos y, a
n ivel conductual, mediante la utilizacin de la
relajacin rpida que ayude a realizar la conducta
adecuada.
4) Realizacin de cuestionarios de evaluacin
del programa (DBI, ACTA y STAI).
5) Preguntas.
Contenido info rm at ivo-educativo:

1) Caractersticas de la alimentacin a largo


plazo: etiquetaje de alimentos, cesta de la compra, mtodos de coccin.
2) Situaciones especiales (fiestas, viajes, etc.).
3) Entrega de material didctico.
4) Realizacin de cuestionario sobre alimentacin saludable, hipocalrica y aspectos a tener
en cuenta tras la ciruga.
5) Preguntas.
SESIONES DE INTERVENCIN EN EL
PERIODO DE SEGUIMIENTO
Con posteri o ridad a la realizacin de la ciruga, se considera la realizacin de cuat ro sesiones
de seguimiento a los 3, 12, 24 y 36 meses, para
va l o rar la evolucin de los pacientes. En dichas
sesiones grupales se analizarn las difi c u l t a d e s
que hayan ap a recido, insistiendo en la re a l i z ac i n
de los autorregi s t ros previos, para valorar los pos i bles pro blemas que se hayan podido producir y
la continuidad de la prctica de la relajacin.
Dado que desde endocrinologa y ciruga se
realiza un seguimiento individualizado de los
pacientes, los contenidos de las sesiones de
seguimiento se centran en los aspectos re l at ivos a
la intervencin psicolgica.
1) Cumplimentar cuestionarios evaluacin.
2) Recordar la necesidad de mantener la prctica entrenamiento en relajacin. Relajacin rpida.

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3) Analizar los autorregi s t ros de situaciones,


autofrases y pensamientos, pensando en la identificacin de pensamientos que llevan a un mal
funcionamiento del programa por parte de los
sujetos.
4) Revisar regi s t ros de estrategias re l a c i o n adas con la solucin de pro blemas, identifi c a n d o
situaciones pro blemticas y la respuesta habitual
a dichas situaciones, y xito alcanzado en la ap l icacin de las mismas.
5) Preguntas.
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C. Med. Psicosom, N 93/94 - 2010

Ansiedad y
Estrs

PSYCHOLOGICAL EFFECTS OF A STRUCTURED PROGRAMME FOR


PREPARING BARIATRIC SURGERY PATIENTS
Carlos J. van-der Hofstadt Romn 1,2, Enrique Prez Martnez1, Sonia Tirado
Gonzlez2, Margarita Mateu Vicente1, y Jess Rodrguez-Marn 1,2

ISSN: 1134-7937

2012, 18(2-3), 231-239

University General Hospital of Alicante (Spain)


Health Psychology Department, Miguel Hernndez University of Elche (Spain)

Abstract: A bariatric surgery preparation programme based on cognitive behavioural techniques


was designed and implemented in a sample of 50
candidates for bariatric surgery. All participants
completed the BDI short-form and STAI (E-R)
questionnaires before and after the programme implementation (Groups 1 and 2) and again after a
three-month follow-up (Group 2). The programmes results are presented in terms of its effect on anxiety and depression levels three months
after surgery. We found significant differences in
depression and trait anxiety between pre- and posttreatment measures in both groups. Group 2 also
showed significant differences between the pretreatment and follow-up measures, but not between
the post-treatment and follow-up measures. In the
case of state anxiety, Group 2 showed differences
between pre-programme implementation and follow-up with a large effect size, but not in the other
comparisons. Conclusion: The results show a significant post-treatment reduction of anxiety and
depression in bariatric surgery patients before surgery. These results do not remain stable during the
follow-up and the authors are not able to establish
a causal relationship.
Key words: Morbid obesity, bariatric surgery, cognitive behaviour therapy, anxiety, depression, psychological assessment.

Bariatric surgery is considered one of


the best alternatives for the treatment of
*Dirigir la correspondencia a:

Dr. Enrique Prez Martnez


Health and Clinical Psychology Unit. University Hospital of
Alicante. C/Pintor Baeza, 12. 03010-Alicante (Spain)
E-mail: umaio.hgua@gmail.com
Phone: (34) 965933531; Fax: (34) 965933112
Copyright 2012: de los Editores de Ansiedad y Estrs

Resumen: Se ha diseado y aplicado un programa


de tratamiento cognitivo-conductual para pacientes
que van a ser sometidos a ciruga baritrica. Se presentan los resultados referidos a la ansiedad y la depresin, tres meses despus de su aplicacin. Cincuenta candidatos a ciruga baritrica completaron
los cuestionarios BDI y STAI (E-R) antes y despus
de la implementacin del programa (grupos 1 y 2), y
nuevamente despus de tres meses (grupo 2). Se han
encontrado
diferencias significativas en depresin y en ansiedad-rasgo antes y despus de la aplicacin del programa en ambos grupos. Asimismo, el
Grupo 2 mostr tambin diferencias significativas
entre el pre-programa y el seguimiento, pero no entre
el post-programa y el seguimiento. Respecto de la
ansiedad-estado, el Grupo 2 slo mostr diferencias
entre el pre-programa y el seguimiento con un tamao del efecto muy alto. Los resultados muestran una
reduccin significativa en los niveles de ansiedad y
depresin en los pacientes despus del tratamiento y
antes de ser sometidos a la ciruga baritrica. Estos
resultados no se mantienen estables durante el seguimiento y no se ha podido establecer una relacin
causal.
Palabras clave: Obesidad mrbida, ciruga baritrica, terapia cognitivo-conductual, ansiedad, depresin, evaluacin psicolgica.
Title:

Efectos psicolgicos de un
programa estructurado para
preparacin de pacientes a
ciruga baritrica

morbid obesity, and excellent results have


been obtained for weight loss and its
maintenance. The number of patients who
undergo this type of surgery has gradually
increased due to the good results obtained
and the advances in surgical techniques
(Buchwald, 2000, 2005; Buchwald et al.,
2004).

232

C.J. van-der Hofstadt, E. Prez, S. Tirado, M. Mateu y J. Rodrguez-Marn

After many years of deep-rooted habits,


patients must modify their dietary habits
over a short period of time and must adapt
to a new personal image and a new situation that produces a marked improvement
in their quality of life and their psychosocial functions. Psychological group interventions for these patients are becoming
increasingly common as a means of facilitating these processes and preventing associated
problems
(Branderburg
&
Kotlowski, 2005; Hildebrandt, 1998; Madam & Tichansky, 2005; Marchand et al.,
2007; Marcus & Elkins, 2004; Orth et al.,
2008; Saunders, 2004). Furthermore, it is
necessary to consider that for a large percentage of these patients, levels of trait and
state anxiety and depression are above the
average for the general population (Greenberg, Perna, Kaplan, & Sullivan, 2005;
Sarwer, Wadden, & Fabricatore, 2005;
Sarwer & Fabricatore, 2008; Simon et al.,
2006). However, we are not aware of these
kinds of psychological group interventions
in Spain.
Therefore, to improve surgical results
(weight loss after surgery) and to facilitate
changes in life style (particularly to establish long-term healthy eating habits), the
Multidisciplinary Unit of Health Care for
Obese Patients (UMAIO) at the Alicante
General University Hospital has established the Multidisciplinary Programme for
Pre-Surgery Group Intervention (van-der
Hofstadt et al., 2010). This programme includes nutrition education that focuses on
preparing patients for surgery, achieving
pre-surgery weight loss to reduce surgical
risks, understanding healthy lifestyles and
healthy eating habits. The programme also
involves a psychological component consisting of a cognitive-behavioural intervention, which includes psychological assessment, relaxation training and discussion of
eating habits and lifestyle with patients undergoing bariatric surgery to improve en-

gagement, retention, compliance and outcomes of weight loss surgery.


The programme began in February
2009. It is applied to groups of 5 patients
and lasts 6 weeks. Each session is two and
a half hours. Participants are assigned to
groups according to the order of their arrival at the UMAIO.
The programme is implemented at the
same time that patients follow a very lowenergy diet (VLED) of 800 calories and
targets the use of the following techniques
and strategies:
1) Relaxation training. Jacobson progressive muscle relaxation (Bernstein,
Borkovec, & Hazlett-Stevens, 2000) is
used by following a commercial recording
that provides precise indications for performing the relaxation exercises (van-der
Hofstadt, Quiles, & Quiles, 2007).
2) Cognitive restructuring. Cognitive
restructuring is used to identify, analyse
and modify negative, irrational or distorted
thoughts associated with food intake behaviours through self-recording, which has
proved to be an efficacious technique for
developing self-control (Rehm, 1998).
3) Training in problem solving. Training in problem solving is used as a strategy
for preventing relapses and for maintaining
achievements. It is conducted by following
the steps proposed by DZurilla and Goldfried (1971).
4) Information and education about various aspects related to the diet to be followed during the different phases of the
process, the surgical technique, and aspects
related to hospital admission and followup.
Given the general purpose of evaluating
the effects of the programme in relation to
the outcome of bariatric surgery, the aim of
this paper is to assess the effects of this
programme on the reduction of anxiety and
depression levels immediately after the
programmes completion but before sur-

Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery patients

gery and three months after surgical intervention.

Method
Participants
There were two sample groups consisting of patients who attended the Multidisciplinary Programme. Group 1 was composed of 25 patients who were evaluated
before and after the Multidisciplinary Programme. These patients were not evaluated
at follow-up because they were awaiting
surgery. One of the main threats in this
type of designs is selection bias because the
sample is not randomised. Therefore, systematic bias may lead to a difference in the
study group that explains the results. To
eliminate this threat, another group of 25
patients from the same population of patients with morbid obesity was used (Group
2). We then determined whether these
groups were homogeneous in terms of the
target variables. Patients in Group 2 were
evaluated before and after treatment as well
as at follow-up.

233

Descriptive statistics are given in Table


1. Contingency coefficient C was applied
to challenge the hypothesis that the distribution of the socio-demographic variables
was independent of the group. The results
show that the two groups were homogeneous in terms of education level (C = 0.29; p
= .20), marital status (C = 0.15; p = .55),
employment situation (C = 0.21; p = .82)
and age (t47 = -0.07; p = .94), but not in
terms of gender (C = 0.31; p = .02).
Because Group 1 had not yet received
surgery, there are no data on weight loss.
The average weight for Group 2 was
137.20 23 kilos (BMI = 48.5 7) at the
beginning and 101.3 19.8 kilos (BMI =
35.9 7) at follow-up. This difference was
both statistically significant (t24 = 17; p =
.00) and clinically relevant, and the effect
size of the treatment was very high (d =
3.40). In contrast, the average weight for
Group 1 was 125.3 20.1 kg and the average height was 1.6 0.1 meters, for a resulting BMI of 48.2 5.9. The comparison
of the two groups at the pre-treatment time
showed they were not statistically different

Table 1. Means (SD) and percentages of sociodemographic variables

Sex
Age
Marital Status

Educational
Level

Employment
Situation

Whole group
(N=50)
62% women
42.6 (9.6)
22% single
68% married
10% separated/divorced
8% no education
52% primary
education
26% secondary
education
14% higher education
40% working
14% sick
8% retired
18% unemployed
14% housewife

Group 1
(N=25)
76% women
42.8 (8.9)
20% single
72% married
8% separated/divorced
16% no education
48% primary
education
24% secondary
education
12% higher education
36% working
20% sick
8% retired
16% unemployed
16% housewife

Group 2
(N=25)
48% women
42.4 (10.5)
24% single
64% married
12% separated/divorced
56% primary
education
28% secondary
education
16% higher education
44% working
8% sick
8% retired
20% unemployed
12% housewife

234

C.J. van-der Hofstadt, E. Prez, S. Tirado, M. Mateu y J. Rodrguez-Marn

in either weight (t47 = -1.9; p = .06) nor


BMI (t48 = -0.2; p = .87), although they differed in height (t48 = -2.9; p = .005). In
Group 1, %EBMIL reached 57%. Therefore, the two groups are considered equivalent in terms of socio-demographic and anthropometric characteristics.
Instruments
The study included the following variables.
- Socio-demographic variables: age, sex,
marital status, education and employment.
All of these variables were recorded during
patients first interview after contacting the
unit.
- Morphological variables: initial weight
and height and weight at follow-up. The
first two variables were measured in the
first interview, and the last variable was
recorded at follow-up. All measurements
were taken in situ using a bariatric scale.
Body mass index (BMI) and excess weight
(%EWL) were derived from Hamwi equations (Carney & Meguid, 2002). In addition, the percent of excess BMI loss
(%EBMIL) was calculated following
Cigainas recommendations (Cigaina,
2002).
- Anxiety was measured with the StateTrait Anxiety Inventory by Spielberger,
Gorsuch and Lushene (1970). The Spanish
version by Seisdedos (1998) was used. This
questionnaire is composed of 40 items; the
first twenty assess anxiety symptomology
as a transitory reaction (subscale of state
anxiety, STAI-E) and the other twenty attempt to identify the presence of anxiety as
a persistent personality trait (trait anxiety
subscale, STAI-R). All items are answered
on a Likert scale ranging from 0 to 3. On
the STAI-E subscale, the answers for each
item range from nothing (0 points) to a
lot (3 points). On the STAI-R subscale,
the answers range from almost never (0
points) to nearly always (3 points). The

STAI has discriminant validity and good


internal consistency.
- Depression was assessed using the Beck
Depression Inventory-Short Form (BDISF). The Spanish version by Conde and
Franch (1984) was used. This questionnaire
evaluates depression from a cognitive perspective and consists of 13 items that correlate with the total score of the original
questionnaire of 21 items and with the clinical evaluation of the severity level. Each
item is answered on a four point Likert
scale, ordered from the least serious to the
most serious (from 0 to 3 points). The person has to choose the phrase that most
closely reflects how he or she has felt in the
last week. Because this is a summative
scale, the final score ranges from 0 to 39
points.
Procedure
The questionnaires were administered
by the clinical psychologist in charge of the
programme (treatment) in the hospital psychological clinic. In the first session of the
programme, the questionnaires were administered collectively, corresponding to
the pre-test. In the last session of the programme (sixth session), tests were again
conducted collectively under the same conditions (post-test). An average of three
months after the surgical intervention of
the patients included in the programme, the
patients were given an appointment by telephone to participate in a follow-up group
session in accordance with the programme
protocol (van-der Hofstadt et al., 2010).
Questionnaires were again administered
collectively (follow-up).
Statistical Analysis
Data were analysed by calculating the
appropriate statistics for central tendencies
and dispersion for each group (that is, the
arithmetical average and typical deviation).
Because the dependent variables did not
comply with the independence assumption
required by the analysis of variance, the

Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery patients

235

Figure 1. Variables assessed per group and over time


Pre-test

Psychological
Treatment

Post-test

S
U
R
G
E
R
Y

Group 1

Weight
Height
STAI
BDI

STAI
BDI

Group 2

Weight
Height
STAI
BDI

STAI
BDI

groups were compared in pairs using Students t tests for related samples, adjusting
the Type-I error value (a=.05) with Bonferroni correction. Thus, for six comparisons
(Group1-Group 2 pre; Group1-Group 2
post; Group 1 pre-post; Group 2 postfollow-up; Group 2 pre-follow-up; Group 2
pre-post), we worked with a value of 0.008.
Furthermore, in all cases, the effect size
was calculated with d and r indices. The
analyses were conducted with the programme PASW Statistics 18, except for the
calculation of effect size, which was performed with Excel 97.

Results
Equivalence of groups
With regard to the dependent variables,
the average differences for the independent
samples produced non-significant results.
Therefore, the two groups have equivalent
depression and anxiety scores (both trait
and state) at both pre-treatment and posttreatment measurements (see Table 2). The
absence of differences between Groups 1
and 2 allows us to rule out potential bias in
the composition of Group 1 that may have
affected the results.
Differences in anxiety and depression at
pre-test, post-test and follow-up
Table 3 shows the results of the differences in intrasubject averages. We can ob-

Follow-up

Weight
STAI
BDI

serve that for the whole group there are


significant and relevant differences in depression and trait anxiety scores between
pre-treatment and post-treatment measurements. In accordance with Cohen (1988),
the effect size can be considered high. The
same trend is repeated in both groups and
we find non-significant results only for
anxiety state scores.
The analysis of the results of the followup, which was conducted for Group 2 only,
shows differences in these three variables
between pre-treatment and follow-up but
not between post-treatment and follow-up.
These results are reinforced by the treatment effect sizes obtained, which reach
high values in all cases.

Discussion
Even thought there was not a control
group of bariatric surgery patients who did
not participate in the multidisciplinary programme before surgery, the results of this
study suggest that the programme facilitates the immediate reduction of trait anxiety and depression in the pre-surgery period.
If that is the case, this reduction could contribute to improved psychological functioning and to maintaining weight loss after
surgery. Furthermore, this reduction contributes to improving patients quality of
life. Other factors included in our pro-

236

C.J. van-der Hofstadt, E. Prez, S. Tirado, M. Mateu y J. Rodrguez-Marn

Table 2. Means (SD) of the variables


Whole Group
(N=50)
Pre
Post
test
test
Weight

Group 1
(n=25)
Pre
test

Post
test

Pre
test

131.7 (22.2)
n.a.
126.3 (20.3)
n.a.
1.7 (0.09)
n.a.
1.61 (0.09)
n.a.
48.4 (6.4)
n.a.
48.3 (5.9)
n.a.
8.2 (5.8)
4.6 (5)
8.7 (5.5)
4.7 (5.1)
27.7 (12.6) 19.1 (11.5) 30 (13.3) 20.4 (11.9)
19.8 (11.7) 16.4 (11.1) 19.9 (12) 16.4 (11.5)

Height
BMI
BDI
STAI-R
STAI-E

n.a.: not available

Group 2
(n=25)
Post
test

137.2 (23)
n.a.
1.68 (0.08)
n.a.
48.5 (7.1)
n.a.
7.8 (6.3)
4.5 (5.1)
25.4 (11.7) 17.9 (11.2)
19.6 (11.6) 16.4 (10.9)

Follow
up
101.3 (19.7)
1.7 (0.09)
35.9 (6.7)
2.8 (3.4)
13.7 (9.8)
9 (10.3)

Table 3. Mean difference of the variables


PrePost

BDI
PreFol.

PostFol.

PrePost

STAI-T
PreFol.

PostFol.

PrePost

STAI-S
PreFol.

PostFol.

4.8;.00
0.97
0.71
[2.2,
5.9]

2.2;.04
0.45
0.42
[0.4;
14]

Whole group
t; p
d
r
95% CI
Group 1
t; p
d
R
95% CI
Group 2
t; p
d
r
95% CI

5.9;.00
0.85
.65
[2.2,
4.5]

4.7;.00
0.67
.56
[4.7,
11.8]

1.9;.06
0.27
.26
[-0.2,
6.8]

4.8;.00
0.99
.70
[1.9,
4.9]

2.9;.01
0.59
.51
[2.6,
15.6]

1.7;.11
0.34
.32
[-0.8,
7.7]

3.7;.00
0.74
0.61
[1.4,
5.1]

3.4;.00
0.67
0.57
[1.9,
8]

1.5;.15
0.30
0.29
[-0.7,
4.1]

4.3;.00
0.86
0.67
[1.7,
3.9]

4.5;.00
0.90
0.68
[2.6,
6.3]

* Significant differences are highlighted in italics.

gramme contribute to quality of life but are


not considered here (van-der Hofstadt et
al., 2010).
In spite of the fact that anxiety and depression levels have only a tangential relationship with lifestyle changes, the reduction of these levels is directly related to an

1.7;.11
0.34
0.33
[-0.9,
9.3]

1.1;.27
0.23
0.23
[-2.6,
8.9]

increase in personal self-control, and these


levels can be matched reliably with health
care practices for patients with morbid obesity (Krukowski, Friedman, & Applegate,
2010).
From the presented results, we can identify a relationship between participation in

Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery patients

the programme and a decrease in anxiety


and depression levels. Patients scores were
reduced significantly in both variables and
these results were maintained at the threemonth follow-up, at least in Group 2. The
reduction of anxiety levels before surgery
and the improvement of patients state of
mind have been presented as ways of facilitating surgery and decreasing the number
and severity of post-surgery complications
(Devine, 1992; Greenberg et al., 2005;
Johnston & Vgele, 1993; Walker, 2002).
This effect has not been verified in this
study, but it is important for future studies
to examine this effect.
It is interesting to note that although
anxiety state scores do not decrease significantly after the programme, anxiety trait
scores do. This result may be related to the
proximity of surgery and the increase in
anxiety typical of this circumstance because the surgical intervention is usually
performed almost immediately (less than a
week) after the completion of the programme (or up to one month after). However, at the three-month follow-up, the anxiety state scores demonstrate a statistically
significant reduction, which is comparable
to the reduction that occurs in anxiety trait
scores at the completion of the programme.
A limitation of our study involves the difficulty in attributing the results to a particular component of the programme. That is, it
is not possible to know which technique
has facilitated the changes in the subjects.
Moreover, although the techniques are directly oriented toward the improvement of
self-control, other variables may cause these changes, such as the information received by patients, which reduces uncertainty and contributes to decreasing anxiety

237

scores, or the group interaction between patients with similar circumstances, which
may decrease depression levels.
Because this study did not include a
control group that did not receive the
treatment, we could not implement an experimental design that would reinforce the
internal validity of the study. However, the
groups were shown to be equivalent both at
the beginning and the end of the programme. This finding indicates that the efficacy of the treatment was not specific to
Group 2, the group that received the follow-up treatment. The treatment was efficacious for all participants, allowing us to
exclude threats to internal validity based on
history and differential selection. We suggest that the standardised procedure,
which was used in our treatment programme to teach relaxation, reduced some
of the variability in the results related to the
therapists.
The analysis of the results of the programme follow-up, planned for up to three
years after the treatment, is pending. Other
resources and treatments should be added
to the programme to help maintain longterm changes and to permit the incorporation of professional help for patients. In
this sense, the self-help groups and the expert patient represent important strategies
generated by the group treatments.
Acknowledgments
This study was supported by Fundacin de la Comunidad Valenciana para la
Investigacin en el Hospital General Universitario de Alicante(NI-08/2010).
The authors declare that they have no
conflict of interest.
Artculo recibido: 13-06-2012
aceptado: 02-08-2012

238

C.J. van-der Hofstadt, E. Prez, S. Tirado, M. Mateu y J. Rodrguez-Marn

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Rev Calid Asist. 2012;27(5):255---261

www.elsevier.es/calasis

ORIGINAL

Medida de la satisfaccin del paciente e identicacin


de oportunidades de mejora en la preparacin de pacientes
de ciruga baritrica
C.J. van-der Hofstadt a,b,c, , E. Moncho a,d , J.L. Lpez a,d , C. Abelln e , E. Prez a,b ,
S. Tirado c y J. Rodrguez-Marn a,b,c
a

Unidad Multidisciplinar de Atencin Integral al Paciente Obeso (UMAIO), Hospital General Universitario de Alicante, Alicante,
Espa
na
b
Unidad de Psicologa Clnica de la Salud, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
c
Departamento de Psicologa de la Salud, Universidad Miguel Hernndez de Elche, Elche, Alicante, Espa
na
d
Servicio de Ciruga, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
e
Unidad de Calidad, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa
na
Recibido el 22 de noviembre de 2011; aceptado el 12 de enero de 2012
Disponible en Internet el 3 de marzo de 2012

PALABRAS CLAVE
Satisfaccin
del paciente;
Ciruga baritrica;
Identicacin
de mejoras;
Cuestionarios

Resumen
Objetivo: Evaluar la satisfaccin de los pacientes candidatos a ciruga baritrica con la realizacin de un programa de preparacin grupal preciruga, detectar oportunidades de mejora en
el programa y evaluar la satisfaccin de los participantes tras su implantacin.
Material y mtodos: Se ha utilizado una encuesta dise
nada ad hoc dirigida a evaluar la opinin
sobre diferentes aspectos del programa, la satisfaccin con el mismo y la identicacin de
mejoras. Se administr a dos grupos de pacientes: al primero un a
no despus del programa
para identicar propuestas de mejora y al segundo un a
no despus de la implementacin de la
mejora. Se evaluaron 112 pacientes, 66 en el primer pase de la encuesta y 46 en el segundo.
Ambos grupos fueron homogneos en las variables sociodemogrcas.
Resultados: La principal mejora detectada fue la participacin de pacientes expertos en el
programa de preparacin. Tras su implantacin se produjeron ligeros cambios en las valoraciones
de las diferentes preguntas, que no fueron signicativos. La satisfaccin general pas de un 9,5 a
9,74 sobre 10. Otras propuestas de mejora fueron mejorar la presentacin audiovisual y adaptar
el mobiliario de la sala a las caractersticas de los pacientes.
Conclusiones: La elevada satisfaccin encontrada es habitual en los trabajos sobre satisfaccin hospitalaria, siendo los resultados obtenidos aqu an mayores que los de los estudios
consultados y estando en todos los casos en niveles de excelencia. Esto impide que se
produzcan diferencias estadsticamente signicativas. Tampoco se encontr una diferencia signicativa en los resultados pre y postimplantacin de la mejora. La evaluacin continua permite
constatar nuevas posibilidades de mejora.
2011 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: cjvander@umh.es (C.J. van-der Hofstadt).

1134-282X/$ see front matter 2011 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.cali.2012.01.003

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256

KEYWORDS
Patient satisfaction;
Bariatric surgery;
Identifying
improvements;
Questionnaires

C.J. van-der Hofstadt et al

Measuring patient satisfaction and identifying opportunities for improvement in the


preparation of bariatric surgery patients
Abstract
Objective: To evaluate the satisfaction of patients candidates for bariatric surgery with the performance of a group training program prior to surgery, identifying opportunities for improvement
in the program and evaluating participants satisfaction following their implementation.
Method: An ad hoc designed survey was used, addressed to assess opinions on different
aspects of the program, overall satisfaction and identication of areas for improvement. The
survey was administered to two groups of patients: the rst after one year of implementation
of the program to identify suggestions for improvement, and the second after one year of the
implementation of the improvement. A total of 112 patients were assessed, 66 in the rst pass
of the questionnaire and 46 in the second. Both groups were homogeneous in demographic
variables
Results: The main improvement detected was expert patients in the preparation of the program. After implantation, slight changes in the ratings of the questions were produced, that
were not signicant. Overall satisfaction rose from 9.5 to 9.74 out of 10. The other proposals for
improvement were to improve audiovisuals and to t the room furniture to the characteristics
of the patients.
Conclusions: The very high satisfaction levels obtained are usual in studies on hospital satisfaction, our results still being above the studies consulted, as well as in levels of excellence. This
prevents statistically signicant differences being found. There were no signicant differences
in the results before and after implementation of improvement. Continuous assessment allows
new possibilities for improvement.
2011 SECA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida est
aportando resultados espectaculares cuando la indicacin
quirrgica y la tcnica realizada han sido bien seleccionadas. Hoy en da, cualquier tcnica que se seleccione ser
adecuada si consigue los objetivos que se plantea: reducir
el peso patolgico y mantener su reduccin en el tiempo.
Adems, es importante que ayude a curar o mejorar las
comorbilidades, para que las expectativas de vida del exobeso mrbido sean las mismas que las del resto de personas
de su misma edad. Por ltimo, es importante que mejore
signicativamente su calidad de vida con un mnimo de
secuelas. Estos objetivos no dependen solo de la seleccin
de la tcnica quirrgica, sino tambin de las propias caractersticas del paciente con obesidad mrbida, entre las que
destaca su capacidad para cambiar sus hbitos alimentarios
y de vida1,2 . De ah la importancia de la atencin a estos
pacientes por parte de equipos multidisciplinares y de la
seleccin y seguimiento posterior de los pacientes por todos
los profesionales implicados en su cuidado3 , as como de la
implicacin personal de los mismos. Esta ltima depender,
en gran parte, de la satisfaccin con la atencin recibida que
experimenten, dado que hay una relacin demostrada entre
la satisfaccin del paciente y la observancia de las prescripciones teraputicas4 . Por otro lado, en el tratamiento
general de la obesidad hay muchos estudios que ponen de
relieve los efectos favorables que tiene para el paciente la
creacin de grupos de apoyo, y especcamente hay tambin trabajos que demuestran que la creacin de grupos
de apoyo aporta benecios signicativos para los pacientes
que van a ser sometidos a ciruga baritrica3,5---7 . En general,

estos grupos de apoyo trabajan sobre programas que incluyen cuatro fases: a) fase educativa sobre diettica, hbitos
alimentarios, problemas psicosociales posibles y la propia
intervencin quirrgica; b) intervencin sobre el patrn de
ingesta; c) intervencin en el patrn de actividad fsica, y
d) prevencin de recadas. El objetivo fundamental de este
tipo de programas es el cambio en el estilo de vida,
modicando determinados hbitos alimentarios y de actividad fsica, a largo plazo y de forma denitiva. Estos
programas deben llevarse a cabo siempre en el marco
de un tratamiento multidisciplinar que rena, al menos,
a mdicos-endocrinlogos, cirujanos, psiclogos, dietistasnutricionistas y personal de enfermera5,6 .
Por otro lado, aunque atendiendo fundamentalmente a
criterios mdicos la ciruga ya se considera como la mejor
solucin de la obesidad mrbida, no sabemos mucho acerca
de la valoracin que la persona obesa hace de los costes y
benecios de la intervencin, ni de su satisfaccin con la
intervencin baritrica y sus resultados8 .
Hay estudios en pacientes quirrgicos que indican que
su satisfaccin est muy condicionada por diversos factores. As, encontramos la accesibilidad, la informacin
al paciente y allegados, las habilidades de comunicacin
de los profesionales, los cuidados de enfermera, la competencia profesional, la cortesa y la amabilidad en el
trato, la percepcin del tiempo de espera, la coordinacin de los diferentes servicios implicados, el control del
dolor, las instrucciones al alta y, naturalmente, la efectividad en la intervencin9---11 . Con relacin a pacientes
de ciruga baritrica, diferentes estudios han identicado que la participacin en terapias grupales, un mayor
apoyo familiar y ms informacin, son elementos que

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Satisfaccin y mejora en la preparacin para ciruga baritrica


mejoran la satisfaccin entre el 2,7 y el 5,5% de los
casos12 . En cambio, la tcnica quirrgica empleada no
parece tener efectos signicativos sobre la satisfaccin del
paciente13 .
A su vez, la valoracin que el paciente realiza de la
atencin recibida y de la preocupacin de los profesionales por entender lo que les ocurre, o lo que necesitan, es
un indicador importante del funcionamiento de un servicio. En particular, en los servicios de ciruga y obstetricia,
esa valoracin es necesaria para elegir adecuadamente las
distintas alternativas de provisin de servicios en general y el aprovechamiento de oportunidades de mejora en
particular14,15 .
El objetivo de este trabajo, por tanto, fue evaluar
la satisfaccin de los pacientes con el Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre-Ciruga (PMIGPC) y
detectar oportunidades de mejora en el mismo, implantar posteriormente tales mejoras, y considerar su efecto
sobre la satisfaccin de los pacientes con el programa
mejorado.

Material y mtodos
El PMIGPC16 se incluy dentro del procedimiento de intervencin que se realiza desde la Unidad Multidisciplinar de
Atencin Integral al paciente Obeso (UMAIO) del Hospital
General Universitario de Alicante (HGUA). Los pacientes
acudieron a la UMAIO derivados desde los servicios de endocrinologa de los diferentes departamentos de salud. Una vez
recibidos y evaluados por el servicio de endocrinologa y la
unidad de psicologa clnica del hospital, y, comprobado que
cumplan los requisitos bsicos precisos para ser incluidos en
el programa, se present cada caso de modo individualizado
en el comit de ciruga baritrica. Tras la aceptacin por
parte del comit para ser intervenidos, los pacientes comenzaron la fase denominada ayuno modicado, consistente
en la realizacin de una dieta de muy bajo contenido calrico para conseguir una prdida de peso importante previa
a la ciruga; y realizan el PMIGPC, con participacin de los
servicios de endocrinologa y de ciruga, y de la unidad de
psiquiatra y psicologa clnica.
El PMIGPC es un programa de tratamiento grupal prequirrgico que incluye seis sesiones semanales para cada
grupo. Cada grupo incluye de seis a ocho pacientes. Una
vez realizada la intervencin quirrgica, se llevan a cabo
las sesiones de seguimiento y apoyo, a los 3, 12, 24 y
36 meses, para conseguir el efecto del apoyo social del grupo
y analizar los problemas que se hayan podido encontrar y
la forma de solucin de los mismos. Las tcnicas utilizadas
en estas sesiones fueron el entrenamiento en relajacin, la
reestructuracin cognitiva, la solucin de problemas, y la
informacin diettica y quirrgica.
Los objetivos generales del PMIGPC16 fueron:
1) Mejorar el autocontrol y la capacidad de afrontamiento
del estrs de los pacientes con obesidad mrbida, candidatos a ciruga baritrica, para prevenir complicaciones
posquirrgicas.
2) Establecer hbitos alimentarios saludables acordes a las
distintas fases del proceso: fase prequirrgica, fase quirrgica, y fase posquirrgica y a largo plazo.

257
3) Evaluar la participacin en el programa y la existencia
de posibles cambios tras la intervencin, con relacin a
variables de tipo psicolgico.

El contenido de cada una de las sesiones fue el que se presenta en la tabla 1. Todas las sesiones terminan con un turno
de preguntas, estimulando a los pacientes para que planteen
todas las dudas y cuestiones que se puedan presentar, y con
entrega de material didctico.
Para medir la satisfaccin utilizamos un cuestionario
dise
nado por la unidad de calidad del HGUA sobre las bases
y recomendaciones de estudios al respecto17---20 . El cuestionario consta de nueve preguntas de respuesta dicotmica,
una dcima pregunta en la que se pide la valoracin de
0 a 10 del grado de satisfaccin general con el PMIGPC, y
una pregunta nal abierta en la que se solicita al paciente
que proponga sugerencias de mejora. Adems, se recogieron como variables sociodemogrcas la edad, el sexo y el
nivel de estudios.
El cuestionario se administr de forma telefnica por
parte de personal de enfermera de la planta de ciruga en
dos momentos: primero, se administr tras un a
no desde
la puesta en marcha del PMIGPC (de febrero de 2009 a
febrero de 2010). En el segundo momento, y tras la puesta
en prctica de la mejora identicada, se pas nuevamente
el cuestionario a los pacientes desde la puesta en marcha
de la mejora en mayo de 2010 hasta febrero de 2011. Las
llamadas se realizaron desde un despacho de la planta de
ciruga en las dos ltimas horas del turno de ma
nanas, siendo
realizadas siempre por la misma persona.
Las encuestas telefnicas tienen desventajas: a) sesgan
el universo o poblacin al mbito de los hogares y las personas que tienen telfono; b) la encuesta telefnica ofrece una
tasa de respuesta signicativamente baja comparada con la
encuesta autoadministrada, enviada por correo o por e-mail;
c) realizar una encuesta telefnica implica serias restricciones en la elaboracin del cuestionario, que debe adaptarse
lo mximo posible a este tipo de situacin de encuesta;
d) no es posible observar al encuestado, y e) no es muy
conveniente para abordar temas delicados, por lo que si se
emplea el mtodo de la encuesta telefnica para investigar
sobre un tema sensible o delicado, es conveniente llevarlo
a cabo con sumo cuidado, empleando los mejores encuestadores y estableciendo contactos previos21 .
Sin embargo, estas desventajas no operan en este caso,
puesto que la poblacin a estudiar inclua a sujetos conocidos, con los que los investigadores haban conectado durante
la realizacin del programa, por un lado. Por el otro, el cuestionario se elabor de una forma muy simple, que solo exiga
respuestas de s o no. Finalmente, la tasa de respuesta fue
muy alta.
El estudio se realiz con los pacientes de la UMAIO del
HGUA que participaron en la totalidad de las sesiones
del PMIGPC y fueron intervenidos entre febrero de 2009 y
marzo de 2011.
El anlisis de datos se llev a cabo utilizando el programa
IBM SPSS Statistics 18. En las preguntas dicotmicas se calcul el estadstico 2 para valorar las posibles diferencias
entre ambos pases, y en la pregunta referida al grado de
satisfaccin se utiliz la prueba t de Student para grupos
independientes.

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258
Tabla 1

C.J. van-der Hofstadt et al


Contenido de las sesiones del Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Preciruga

PRIMERA SESIN:
Presentacin de los integrantes del equipo de terapeutas, de los asistentes como pacientes y del programa de intervencin
Explicacin de la tcnica de relajacin muscular progresiva de Jacobson, (Fase I) para comenzar su prctica
Recogida de datos epidemiolgicos
Realizacin de cuestionario sobre conocimientos previos de alimentacin saludable
Autoevaluacin somatomtrica
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-1
SEGUNDA SESIN:
Entrenamiento en relajacin muscular progresiva (Fase II)
Explicacin del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo calrico
Explicacin de las tcnicas quirrgicas: aclaracin de dudas
Informacin sobre circuito del paciente durante el proceso operatorio
Entrenamiento en sioterapia respiratoria
TERCERA SESIN:
Revisar progreso ejercicios de relajacin. Mantener Fase II
Revisar cumplimentacin autorregistro
Informacin sobre la dieta en el postoperatorio inmediato y al alta. Recomendaciones generales tras la ciruga
Informacin sobre complicaciones nutricionales, mdicas y quirrgicas
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-2
CUARTA SESIN:
Revisin del cumplimiento del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo
calrico. Introduccin de estrategias relacionadas con la solucin de problemas
Entrenamiento en relajacin Fase III
Educacin nutricional: conceptos bsicos, grupos de alimentos, equivalencias. Pirmide nutricional
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-3.
Aspectos prcticos
QUINTA SESIN:
Entrenamiento en relajacin. Mantener Fase III
Revisar cumplimentacin autorregistro
Informacin sobre adquisicin de hbitos alimentarios saludables y de actividad fsica
Explicacin sobre dietas de muy bajo contenido calrico: puesta en comn de aspectos de inters ms frecuentes-4.
Cuestiones prcticas
SEXTA SESIN:
Revisar prctica entrenamiento en relajacin. Relajacin rpida
Revisin del cumplimiento del autorregistro de situaciones y pensamientos automticos que propician un mayor consumo
calrico. Introduccin de estrategias relacionadas con la solucin de problemas
Entrenamiento en ruptura de comportamientos alimentarios inapropiados, sustituyendo pensamientos negativos
por positivos y utilizando la relajacin rpida
Informacin sobre caractersticas de la alimentacin a largo plazo: etiquetaje de alimentos, cesta de la compra, mtodos
de coccin
Afrontamiento de problemas relacionados con la alimentacin en situaciones especiales (estas, viajes, etc.)
Realizacin de cuestionario sobre alimentacin saludable, hipocalrica y aspectos que tener en cuenta tras la ciruga.
Intervencin de un paciente experto*
*La intervencin del paciente experto se introdujo en la sexta sesin, como una mejora detectada en el proceso de evaluacin de la
satisfaccin de los pacientes anteriores, a partir del grupo n. 15.

Resultados
Fueron evaluados el total de pacientes incluidos en el programa (n = 112), de los cuales 66 correspondan al primer
pase del cuestionario, en el programa previo a la implantacin de la mejora, mientras que los otros 46, participaron
en el programa una vez implantada la mejora. Con respecto a las caractersticas sociodemogrcas, la muestra
total estuvo formada por 74 mujeres (66%) y 38 hombres
(34%), de los que el 14% no tiene estudios, el 60% tiene

estudios bsicos y el 26% restante estudios universitarios.


La media de edad era de 37,8 a
nos y una desviacin tpica
de 9,6. Teniendo en cuenta el grupo, el porcentaje de mujeres fue de 65% en el primer grupo y de 67% en el segundo.
Estas diferencias no fueron signicativas (2 = 0,06; p = 842),
como tampoco lo fueron las encontradas en el nivel educativo (sin estudios: 12% primer grupo y 17% segundo grupo;
estudios bsicos: 67 y 50%, respectivamente; estudios universitarios: 21 y 33% respectivamente) (2 = 3,14; p = 207), ni
en la edad (t = 1,23; p = 219), siendo 38,7 9,1 a
nos para el

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Satisfaccin y mejora en la preparacin para ciruga baritrica

259

Tabla 2 Comparacin de la valoracin del programa Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Preciruga (PMIGPC) tras
la introduccin de la mejora del paciente experto

1. Han sido tiles para usted los talleres para pacientes sometidos a Ciruga
Baritrica?
2. La informacin dada en los talleres ha sido clara y comprensible?
3. Consigui mejorar su autocontrol y ansiedad despus de los talleres?
4. Los talleres han servido para cambiar los hbitos alimenticios?
5. Durante su estancia en el Hospital, Le produca tranquilidad el saber
por los talleres qu cuidados de enfermera iba a recibir?
6. Durante su estancia en el Hospital, Le produca seguridad el saber por los
talleres el tipo de intervencin que le iban a practicar?
7. En el postoperatorio le fue de utilidad la sioterapia respiratoria que le
ense
n la enfermera en los talleres?
8. Cree que los contenidos de los talleres son adecuados a su patologa?
9. Recomendara los talleres a familiares y/o amigos que tengan su patologa?

% S grupo 1

% S grupo 2

Chi2

100

100

100
88,4
82,6
100

0,7 n.s.
0,22 n.s.
0,01 n.s.
1,4 n.s.

100

98,5
87,9
83,3
97
100
100

97,8

93,9
100

100
100

1,5

n.s.

2,9

n.s.

Grupo 1: Primer pase del cuestionario, antes de introducir mejora.


Grupo 2: Segundo pase del cuestionario, despus de introducir mejora.

primer grupo y 36,3 10,2 a


nos para el segundo. Por tanto,
podemos considerar a los grupos homogneos en las variables sociodemogrcas.
En un primer momento, tras el anlisis de los resultados
de la primera administracin del cuestionario, apareci
solo una mejora sugerida por un 15,15% de los
pacientes participantes, consistente en la participacin
de pacientes expertos (pacientes operados previamente)
en alguna de las sesiones del programa. Aunque, obviamente, la sugerencia de los pacientes no se produjo en
trminos de paciente experto, de forma literal, la gura
fue incorporada al programa entendiendo por paciente
experto a aquella persona afectada por obesidad mrbida
e intervenido con ciruga baritrica, capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y auto cuidarse, sabiendo
identicar su problema, afrontndolo directivamente, y
habiendo adquirido herramientas que lo ayuden a gestionar
el impacto fsico, emocional y social de la patologa y la
intervencin producida, mejorando as su calidad de vida22 .
En este caso, se seleccionaron pacientes ya intervenidos
que se ajustaban a ese perl.
En el segundo pase, correspondiente al segundo momento
en el que ya se haba puesto en prctica la mejora mencionada, aparecieron otras propuestas de mejora realizadas
por los pacientes participantes: mejora de los audiovisuales (6,52% de los pacientes) y mejora del mobiliario de la
sala para que se adaptara mejor a las caractersticas de los
pacientes (8,69% de los pacientes).
Como se puede observar en la tabla 2, despus de implantar la gura del paciente experto se produjo un ligero
incremento en la valoracin de la tranquilidad por saber qu
cuidados de enfermera iba a recibir (97% de los pacientes
que participaron en el primer programa manifestaron que s,
frente al 100% de los pacientes que lo dijeron en un segundo
momento; 2 = 1,4). Tambin se produjo un incremento en la
consideracin de los contenidos del taller como adecuados a
la patologa (93,9% en el primer periodo frente al 100% en el
segundo perodo; 2 = 2,9), no resultando las diferencias
estadsticamente signicativas en ninguno de los aspectos
evaluados.

En la tabla 3 se presentan los resultados correspondientes


a la pregunta 10, referida a la medida del grado de satisfaccin con el programa. Pese a que la satisfaccin general con
los grupos de preparacin pasa de un 9,50 a un 9,74 sobre
10, el anlisis de diferencias nos indica que no hay diferencias estadsticamente signicativas entre ambos grupos en
cuanto a la satisfaccin con el programa inicial en comparacin con el programa mejorado. En cualquier caso, esa
peque
na diferencia de 0,24 puede leerse como relevante,
dado el alto ndice de satisfaccin que se obtiene, aunque
no sea estadsticamente signicativa.

Discusin
Los resultados nos indican que la introduccin de la participacin del paciente experto en el programa no ha
producido cambios estadsticamente signicativos en la
valoracin que los pacientes hacen del mismo. Sin embargo,
cualitativamente s que se percibieron diferencias en
las sesiones de seguimiento que se han mantenido, en las
que los pacientes valoran positivamente la intervencin del
paciente experto en el programa. En cualquier caso, una
primera aportacin de este trabajo consiste en rearmar la
necesidad de establecer procedimientos de evaluacin de
los resultados de las diferentes actividades que se realizan
para el cuidado de los pacientes, y subrayar la importancia

Tabla 3 Grado satisfaccin general sobre los talleres de


Ciruga Baritricaa

Grupo
1
2

Media

d.t.

66
46

9,5
9,74

0,8
0,6

1,8 n.s.

*Escala de satisfaccin de 0 a 10 puntos


b Grupo 1: Primer pase del cuestionario, antes de introducir
mejora. Grupo 2: Segundo pase del cuestionario, despus de
introducir mejora.

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260
de la medida de la satisfaccin del paciente como procedimiento de evaluacin del resultado de la atencin
sanitaria14,23 . Por otro lado, el estudio pone de relieve que el
uso de cuestionarios en la encuesta por va telefnica es una
herramienta muy til, no solo para proceder a la evaluacin
de la satisfaccin de los pacientes con una determinada actividad, sino tambin para detectar propuestas de mejora. Su
realizacin permite la puesta en prctica del principio de
mejora continua en la realizacin de actividades y programas de intervencin, que es el ncleo de cualquier sistema
de aseguramiento y garanta de la calidad24,25 .
El alto ndice de satisfaccin observado es habitual en
los trabajos sobre satisfaccin hospitalaria12,26,27 , aunque en
nuestro caso los resultados han sido incluso ms altos que
la media usual, posiblemente por el tipo de metodologa
utilizada para la recogida de datos (encuesta telefnica),
o porque los pacientes han evaluado al mismo tiempo
los resultados del tratamiento quirrgico que son muy buenos tanto objetivamente como subjetivamente28---30 . Como
se pregunta Ballantyne28 , Otorgan los pacientes ms valor
a la prdida de peso, a la mejora en las comorbilidades,
o a la calidad de vida, cuando valoran el xito de su operacin para perder peso? Esa cuestin todava est por
contestar. A ello cabe a
nadir, otorgan valor, y cunto,
de forma ntidamente separada, al programa preparatorio para la ciruga? Aunque las preguntas del cuestionario se
referan muy concretamente a los talleres del programa, sin
embargo, es muy difcil evitar que se produzca una cierta
contaminacin derivada de los resultados altamente positivos de la intervencin.
La realizacin de programas quirrgicos de una alta
complejidad y tecnologa, como es el caso de la ciruga
baritrica, no debe hacernos olvidar la importancia de otras
actividades y programas que estn a su servicio, como el
caso de los programas de preparacin para la ciruga y seguimiento posterior, que han demostrado ser un factor de gran
importancia en el xito de algunas cirugas3,31,32 .
La informacin que nos proporciona el cuestionario utilizado juega un papel importante para ayudar a identicar
las formas de mejorar el cuidado y el servicio al paciente.
Unos de nuestros principales objetivos es proporcionar un
nivel de servicio que merezca la ms alta calicacin por
los pacientes que tratamos. En el caso que nos ocupa, al
evaluar la satisfaccin de los pacientes con la realizacin
del PMIGPC, hemos podido detectar posibles oportunidades de mejora en el programa y en consecuencia, poner en
prctica las modicaciones correspondientes. Por otro lado,
aunque hay numerosos estudios sobre los resultados de la
ciruga baritrica, y sobre la satisfaccin de los pacientes
con esos resultados, sin embargo, prcticamente, no los hay
que evalen la satisfaccin con un programa de preparacin
multidisciplinar para la ciruga baritrica. Es interesante
se
nalar que, en uno de los pocos estudios encontrados sobre
garanta de la calidad en ciruga baritrica33 , sus autores
no mencionan en absoluto la medida de la satisfaccin de
los pacientes con el programa. En ese sentido, los requisitos para el reconocimiento de un hospital como centro
de excelencia por la American Society of Bariatric Surgery
(ASBS), que fueron establecidos despus de mltiples reuniones entre cirujanos baritricos expertos, con el consejo
de miembros de la industria conocedores de la metodologa de mejora continua de la calidad, establecieron once

C.J. van-der Hofstadt et al


requisitos para la aprobacin provisional. En el cuarto de
ellos se exige que la institucin solicitante cuente con los
varios servicios consultivos necesarios para el cuidado de
pacientes quirrgicos baritricos, incluyendo la disponibilidad inmediata de servicios completos de cuidados crticos
dentro de la institucin; y la disponibilidad de, por lo menos,
un anestesilogo, un neumlogo, un cardilogo, un radilogo
intervencionista y un especialista en enfermedades infecciosas, ms soporte nutricional y de psicologa/psiquiatra.
Ninguno de esos requisitos implica que haya una evaluacin
del programa por el paciente. La aprobacin completa
del centro, como centro de excelencia, incluye las mismas
cuestiones, pero tambin pide datos especcos sobre el
porcentaje de seguimiento, resultados quirrgicos en trminos de prdida de peso, cambio del IMC, resolucin de
las patologas coexistentes, mortalidad perioperatoria y, a
largo plazo, intervenciones repetidas, reingresos, revisiones
y actividades acadmicas33 . Tampoco aqu se incluye ninguna evaluacin del programa por parte del paciente. As
pues, ha sido difcil discutir comparativamente los resultados de este estudio con los de otros.

Limitaciones del estudio


En el caso que presentamos, los elevados resultados previos impiden que se produzcan diferencias estadsticamente
signicativas entre el primer y el segundo pase del cuestionario, estando los resultados en todos los casos en niveles
de excelencia. Probablemente habra que sosticar ms
el cuestionario utilizado para que pudiera ser ms discriminatorio. De hecho, durante la realizacin de la ltima
sesin del taller, en la que interviene el paciente experto
se puede constatar el especial inters de los pacientes por
conocer la experiencia de su colega, pero eso no queda
reejado en los resultados. La evaluacin continua permitira constatar el impacto de la mejora introducida y generara
nuevas posibilidades de mejora, como las se
naladas por los
pacientes en este estudio.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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4. RESUMEN

DISCUSIN

GLOBAL

DE

LOS

RESULTADOS

OBTENIDOS.

Valoracin

de

candidatos

ciruga

baritrica:

descripcin

del

perfil

sociodemogrfico y variables psicolgicas.

El objetivo de este trabajo es analizar las caractersticas demogrficas, mdicas y las


variables psicolgicas encontradas en una poblacin de pacientes con OM remitidos
para valoracin previa a CB, a la UMAIO del HGUA.
Las variables recogidas son: a) ficha de variables sociodemogrficas, antecedentes
mdicos y psicopatolgicos y datos antropomtricos; b) Cuestionario de Ansiedad
Estado/Rasgo (STAI); c) Inventario de Depresin de Beck (BDI) y d) Inventario de
trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2).
Se presentaron 216 sujetos candidatos a CB, de los que 198 cumplimentaron todo el
protocolo de evaluacin, resultando una tasa de participacin del 91,7%.
El porcentaje de pacientes rechazados inicialmente para CB se sita en el 3%. Este bajo
porcentaje puede explicarse por la escasa presencia de pacientes con abuso de sustancias
psicoactivas en nuestra muestra, ya que sta es una de las principales causas de
exclusin, as como por el hecho de que los pacientes con patologas psiquitricas estn
en tratamiento por los servicios de salud mental, lo que permite una estabilizacin de los
sntomas que no contraindica la ciruga.
Por otro lado, no hemos encontrado diferencias en ninguna variable entre los pacientes
con OM y obesidad supermrbida (IMC>50). Este resultado es el habitual en la mayora
de estudios revisados.
Un 20% de la muestra se encuentra en tratamiento especializado por motivos de salud
mental. Del total de pacientes, un 27% padece ansiedad y un 22% sntomas depresivos.
46

Estos valores se encuentran en el rango inferior de los resultados descritos en la


literatura (20-60%).
Los resultados obtenidos en el apartado de consumo de sustancias psicoactivas son muy
bajos. Posiblemente pueden explicarse, adems de por la valoracin previa a la que se
someten muchos pacientes por parte de su Unidad de Salud Mental de referencia, por la
presencia de una elevada deseabilidad social, dado el inters de los pacientes por
presentar una buena imagen de s mismos de cara a ser incluidos en el programa
quirrgico.
En el STAI, los resultados encontrados indican que no hay diferencias estadsticamente
significativas ni clnicamente relevantes en ansiedad estado entre hombres y mujeres,
pero s en ansiedad rasgo. Estos resultados concuerdan con la idea de que los hombres
tienden ms a negar que a afirmar la ansiedad rasgo, por lo que esta escala muestra, en
general, valores ms elevados en mujeres que en hombres.
En cuanto a las puntuaciones en el EDI-2, la muestra de pacientes presenta un perfil
muy similar a lo encontrado en la literatura. En este sentido, aparecen diferencias
estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en las
escalas de Obsesin por la Delgadez y Perfeccionismo del EDI-2.

47

Psychopathology in a sample of candidate patients for bariatric surgery.

En este trabajo se describen las caractersticas psicopatolgicas tanto de los sndromes


clnicos (Eje I del DSM-IV) como de los trastornos de personalidad (Eje II del DSMIV), encontrados en una muestra de pacientes con OM que han sido aceptados como
candidatos a CB y que participan en un programa especfico de preparacin a la ciruga.
En nuestra muestra de 50 pacientes candidatos a CB, encontramos que el 40%
presentaban un sndrome clnico del Eje I. Los ms frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (45%), los trastornos afectivos (32,5%), incluyendo los trastornos depresivos
mayores, los bipolares y las distimias y en tercer lugar los trastornos somatoformes
(12,5%). Estos datos son concordantes con los publicados en la literatura que establecen
la prevalencia de psicopatologa entre el 20 y el 60% de las muestras de pacientes que
solicitan CB. As, tambin nuestros datos son coherentes con el tipo de sndromes
descritos con ms frecuencia.
En cuanto a los trastornos de personalidad (Eje II), encontramos la presencia de rasgo
(puntuaciones entre 75 y 84 en el MCMI-III de Millon) en 33 casos (67% de la
muestra). Pero si nos centramos en la existencia de un trastorno de personalidad
(puntuaciones superiores a 85 en el MCMI-III de Millon) se reduce a 10 casos (20% de
la muestra). El porcentaje de casos que cumplen los criterios de un trastorno de la
personalidad se encuentra dentro de los valores publicados en la literatura internacional
(12-31%).
Nuestro estudio contribuye a aumentar el conocimiento de las caractersticas
psicopatolgicas de las muestras de candidatos a CB en Espaa, de las que hasta
recientemente se tenan pocos datos.
Al realizar un anlisis de cluster jerrquico, encontramos tres grupos de perfiles de
personalidad que seran comprensibles clnicamente y coincidiran, en lineas generales,
con los clusters de personalidad del DSM-IV.
El mayor porcentaje de trastornos de personalidad que encontramos se centra en el
Cluster C (48% de casos que incluyen los compulsivos, dependientes y evitativos),
48

seguido por los trastornos del Cluster B (38% que incluyen el histrinico y el
narcisista). La predominancia de los trastornos de personalidad del Cluster C tambin se
ha publicado por otros autores.
En relacin con el gnero, encontramos diferencias significativas en la asociacin del
trastorno esquizoide de personalidad con los varones, mientras que el trastorno
histrinico de personalidad predomina en las mujeres.

49

Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga baritrica.

En este trabajo se presenta una propuesta de un programa de preparacin de pacientes


con OM que van a ser intervenidos por CB y al que hemos denominado Programa
Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre-Ciruga(PMIGC). Sus objetivos generales
son: 1) mejorar el autocontrol de los pacientes para prevenir complicaciones
postquirrgicas; 2) establecer hbitos alimentarios saludables en consonancia con las
distintas fases del proceso, y 3) evaluar la participacin en el programa y la existencia
de posibles cambios tras la intervencin en relacin a las variables de tipo psicolgico.
Los pacientes, que han sido derivados por el Servicio de endocrinologa del Hospital
General y Universitario de Alicante (HGUA) y que han sido aceptados como candidatos
por el Comit de Ciruga Baritrica, se incorporan, por un lado, a la intervencin por el
servicio de endocrinologa de la fase denominada ayuno modificado, consistente en la
realizacin de una dieta de muy bajo contenido calrico con la intencin de conseguir
una prdida de peso importante previa a la ciruga; y por otro lado, al Programa
Multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga (PMIGPC), con participacin de los
Servicios de endocrinologa, de ciruga y de la Unidad de psiquiatra y psicologa
clnica.
Se van constituyendo los grupos de tratamiento una vez al mes, estando integrados por
los pacientes que, tras pasar por el Comit de obesidad, son aceptados para la
intervencin. Se realizan seis sesiones con una periodicidad semanal.
A lo largo de la realizacin de las sesiones y entre las mismas, se somete a los pacientes
a una serie de pruebas de evaluacin psicolgica, algunas de las cuales se vuelven a
administrar posteriormente para valorar los resultados de las mismas per se como con
relacin a variables clnicas y de prdida de peso.
Las tcnicas que se utilizan en nuestro programa son:
1.

Entrenamiento en relajacin. Utilizamos el entrenamiento en relajacin


muscular progresiva de Jacobson, con el apoyo de una grabacin comercializada
que contiene indicaciones precisas sobre la realizacin de los ejercicios de
50

relajacin. El objetivo es reducir la ansiedad relacionada con la ingesta y la


intervencin quirrgica.
2. Reestructuracin cognitiva. Se utiliza con el objetivo de poder identificar,
analizar y modificar los pensamientos negativos, irracionales o deformados,
asociados a la conducta de la ingesta. Trabajamos fundamentalmente con los
autorregistros.
3. Entrenamiento en solucin de problemas. Se utiliza, fundamentalmente, como
estrategia para la prevencin de recadas y el mantenimiento de los logros
alcanzados. El objetivo principal es doble: aprender a plantear los problemas
como respuestas inadecuadas y no como situaciones imposibles y conseguir la
interrupcin de cadenas conductuales que favorecen la ingesta.
Durante la realizacin del programa, y tambin en el seguimiento posterior tras la
ciruga, se realizan una serie de pruebas psicolgicas de evaluacin, centrndonos en
una serie de medidas que nos permitan describir el estado psicolgico de los pacientes,
observar la posible existencia de diferencias con relacin al desarrollo de la intervencin
y valorar, a efectos de investigacin, indicadores relacionados con los trastornos de la
alimentacin y la calidad de vida.
Los instrumentos utilizados en la evaluacin de los pacientes son: 1) ficha para la
recogida de variables socio-demogrficas y mdicas; 2) Inventario de trastornos de la
alimentacin EDI-2; 3) Test de bulimia de Edimburgo; 4) Cuestionario de actitudes
frente al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria (ACTA); 5) Inventario de
depresin de Beck (BDI) reducido; 6) Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI); 7)
Inventario clnico multiaxial de Millon (MCMI-III); 8) Cuestionario sobre el estado de
salud (SF-36) y 9) Cuestionario OP (Questionnaire for the obesity-related problems
scale).
Aunque posteriormente el ACTA se elimin del protocolo de valoracin debido a su
escasa sensibilidad para aportar informacin significativa en pacientes con OM, pues
hay que recordar que es un instrumento diseado originalmente para pacientes con
trastornos especficos de la conducta alimentaria, lo cual unido a su complejidad de
administracin aconsej su eliminacin del protocolo de valoracin.

51

Psychological effects of a structured programme for preparing bariatric surgery


patients.

Con este trabajo se pretende evaluar los efectos sobre la ansiedad y la depresin en una
muestra de 50 pacientes que van a ser intervenidos por CB y que previamente participan
en el Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal pre-Ciruga (PMIGC).
El resultado del estudio demuestra la existencia de una relacin entre la participacin en
el programa y la inmediata reduccin de los sntomas de ansiedad y depresin en el
perodo previo a la ciruga. Esta disminucin podra contribuir a mejorar el
funcionamiento psicolgico, a mantener la prdida de peso tras la intervencin y a
aumentar la calidad de vida de los pacientes.
Las puntuaciones de los pacientes se reducen significativamente tanto en ansiedad como
en depresin en el perodo previo a la ciruga y los resultados se mantienen en el
seguimiento a los tres meses de la ciruga. Diversos autores han sealado que la
reduccin de los niveles de ansiedad antes de la ciruga, as como la mejora del estado
mental de los pacientes, contribuye a facilitar la intervencin quirrgica y a disminuir el
nmero y la gravedad de las complicaciones post-quirrgicas.
Es interesante sealar que las puntuaciones en ansiedad estado no disminuyen
significativamente tras el programa, mientras que s que lo hacen las puntuaciones en
ansiedad rasgo. Este resultado puede relacionarse con la proximidad temporal de la
ciruga al terminar el programa (de una a cuatro semanas) y el consiguiente aumento de
la ansiedad asociado a la intervencin. Sin embargo, en el seguimiento a los tres meses,
las puntuaciones en ansiedad estado presentan una reduccin estadsticamente
significativa, que es comparable a la reduccin que encontramos en las puntuaciones de
ansiedad rasgo al terminar el programa.
Aunque nuestro estudio carece de grupo control, ambos grupos (I y II) demostraron ser
equivalentes tanto al inicio como al final del programa. Este dato indica que la eficacia
del tratamiento era similar para todos los participantes y nos lleva a excluir fallos de
validez interna basados en la historia y en la seleccin diferencial. Creemos que el
procedimiento estandarizado, que utilizamos en nuestro programa de tratamiento para
52

ensear la relajacin, reduce en parte la variabilidad en los resultados relacionados con


los terapeutas.

53

Medida de la satisfaccin del paciente e identificacin de oportunidades de mejora


en la preparacin de pacientes de ciruga baritrica.

Este trabajo tiene como objetivo evaluar la satisfaccin de los pacientes con el
Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal pre-Ciruga (PMIGC) y detectar
oportunidades de mejora en el mismo, implantando posteriormente tales mejoras, y
considerar su efecto sobre la satisfaccin de los pacientes con el programa mejorado.
Se evaluaron el total de los pacientes incluidos en el programa (n=112), de los cuales 66
correspondan al programa tal como se desarrollaba antes de la implantacin de la
mejora (participacin del paciente experto)
Los resultados nos indican que la introduccin de la participacin del paciente experto
en el programa no ha producido cambios estadsticamente significativos en la
valoracin que los pacientes hacen del mismo. Sin embargo, cualitativamente si que se
percibieron diferencias en las sesiones de seguimiento que se han mantenido, en las que
los pacientes valoran positivamente la intervencin del paciente experto en el programa.
En cualquier caso, una primera aportacin de este trabajo consiste en subrayar la
importancia de la medida de la satisfaccin del paciente como procedimiento de
evaluacin del resultado de la atencin sanitaria. Por otro lado, el estudio pone de
relieve que el uso de cuestionarios en la encuesta por va telefnica es una herramienta
muy til, no slo para proceder a la evaluacin de la satisfaccin de los pacientes con
una determinada actividad, sino tambin para detectar propuestas de mejora. Su
realizacin permite la puesta en prctica del principio de mejora continua en la
realizacin de actividades y programas de intervencin, que es el ncleo de cualquier
sistema de aseguramiento y garanta de la calidad.
El alto ndice de satisfaccin observado es habitual en los trabajos sobre satisfaccin
hospitalaria, aunque en nuestro caso los resultados han sido incluso ms altos que la
media usual, posiblemente por el tipo de metodologa utilizada para la recogida de datos
(encuesta telefnica), o porque los pacientes han evaluado al mismo tiempo los
resultados del tratamiento quirrgico que son muy buenos tanto objetivamente como
subjetivamente. Aunque las preguntas del cuestionario se referan muy concretamente a
54

los talleres del programa, sin embargo, es muy difcil evitar que se produzca una cierta
contaminacin derivada de los resultados altamente positivos de la intervencin.
En el segundo pase del cuestionario aparecieron otras propuestas de mejora realizadas
por los pacientes participantes, como la mejora del mobiliario de la sala para que se
adaptara mejor a las caractersticas de los pacientes (8,69%) y la mejora de los
audiovisuales (6,52%).
La informacin que nos proporciona el cuestionario utilizado juega un papel importante
para ayudar a identificar las formas de mejorar el cuidado y el servicio al paciente. Uno
de nuestros principales objetivos es proporcionar un nivel de servicio que merezca la
ms alta calificacin por los pacientes que tratamos. En el caso que nos ocupa, al
evaluar la satisfaccin de los pacientes con la realizacin del PMIGPC, hemos podido
detectar posibles oportunidades de mejora en el programa y en consecuencia, poner en
prctica las modificaciones correspondientes. Por otro lado, aunque hay numerosos
estudios sobre los resultados de la CB, y sobre la satisfaccin de los pacientes con esos
resultados, prcticamente no los hay que evalen la satisfaccin con un programa de
preparacin multidisciplinar para la CB.

55

5. FORTALEZAS Y LIMITACIONES:

Esta tesis se ha realizado dentro de la lnea de trabajo de enlace del Servicio de


Psiquiatra y Psicologa de la Salud del HGUA con la Unidad Multidisciplinar de
Atencin al Paciente Obeso (UMAIO). Nos hemos centrado en el desarrollo y puesta en
marcha de una batera de pruebas de evaluacin protocolizada que se realiza a todos los
pacientes que se derivan desde el Servicio de Endocrinologa a la Unidad de Psicologa.
Esto nos ha permitido conocer mejor las caractersticas psicopatolgicas de una muestra
(n=50) de los primeros pacientes estudiados por nosotros como candidatos a CB.
Posteriormente desarrollamos un Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal
Pre-Ciruga (PMIGPC), en el que participan distintos profesionales de la UMAIO y del
que hemos evaluado sus efectos psicolgicos sobre los sntomas de ansiedad y
depresin en una muestra de pacientes, as como tambin hemos medido la satisfaccin
de los pacientes con el programa y se recogen las oportunidades de mejora que sugieren
los pacientes participantes.
Se han combinado diferentes diseos metodolgicos, tanto cuantitativos (utilizacin de
programas estadsticos como SPSS 18, Exel 97, PASW Statistics 18; cuestionarios e
inventarios estandarizados) como cualitativos (administracin telefnica de un
cuestionario diseado por la Unidad de Calidad del HGUA para medir la satisfaccin).
Tambin se han utilizado diversas bases bibliogrficas de las reas de salud y psicologa
de mbito internacional y nacional, tales como PUBMED, MEDLINE, etc.

Entre las fortalezas de la Tesis destacan:


1. El desarrollo de un protocolo de valoracin de pacientes candidatos a CB, que
incluye una ficha para la recogida de variables sociodemogrficas y mdicas,
junto con diversos cuestionarios de evaluacin psicolgica. Dicho protocolo, con
el tiempo, se constituye en una importante base de datos para el desarrollo de
futuras lneas de trabajo e investigacin en esta rea de la salud de importancia
47

creciente, y puede permitir, a largo plazo, relacionar estos datos con los
resultados de la ciruga en trminos de prdida de peso y presencia/ausencia de
complicaciones post-quirrgicas.
2. Profundizar en el conocimiento de la psicopatologa ms frecuente en pacientes
con OM candidatos a CB, pues hasta fechas recientes se conoca poco acerca de
los trastornos psicosociales de estos pacientes en Espaa, y en las
modificaciones que se pueden producir a largo plazo.
3. El hallazgo de diferencias psicopatolgicas significativas asociadas al gnero.
Lo cual nos lleva a considerar que los sujetos candidatos a CB no son iguales en
cuanto a las variables psicosociales de partida y, por tanto, deberan ser
evaluados con medidas que estn basadas en el gnero.
4. El diseo y puesta en marcha de un PMIGPC, que trata de mejorar el autocontrol
de los pacientes con OM para prevenir complicaciones post-quirrgicas. Su
fortaleza reside en que el Programa no termina con la intervencin quirrgica
sino que tiene una fase de seguimiento y apoyo, centrada en la solucin de
problemas que puedan surgir as como en conseguir el efecto del apoyo social
del grupo. Esta fase de seguimiento incluye los tres aos siguientes a la
intervencin.
5. Se demuestra que el programa de intervencin es efectivo en la reduccin
inmediata de los sntomas de ansiedad-rasgo y depresin antes de la ciruga, as
como en la disminucin de la ansiedad-estado tras la ciruga. Adems, estos
resultados se mantienen en el seguimiento a los tres meses.
6. El objetivo de nuestro trabajo incluye evaluar la satisfaccin de los pacientes con
el PMIGPC, intentando detectar oportunidades de mejora en el mismo para
implantarlas posteriormente. As reafirmamos la necesidad de establecer
procedimientos de evaluacin de los resultados de las diferentes actividades que
se realizan para el cuidado de los pacientes, al tiempo que subrayamos la
importancia de medir la satisfaccin de los pacientes como procedimiento de
evaluacin del resultado de la atencin sanitaria. Hay que resaltar que, aunque
existen numerosos estudios sobre los resultados de la CB y sobre la satisfaccin
48

de los pacientes con sus resultados, prcticamente no los hay que evalen la
satisfaccin con un programa de preparacin multidisciplinar para la CB y los
pocos que existen no mencionan, en absoluto, la medida de la satisfaccin de los
pacientes con el programa.
7. La revisin bibliogrfica llevada a cabo ha permitido compilar y sintetizar los
principales resultados sobre los anlisis realizados en la ltima dcada sobre la
psicopatologa ms frecuente en la poblacin con OM candidatos a CB, los
protocolos de evaluacin utilizados en la valoracin de candidatos a CB, las
tcnicas conductuales utilizadas en diversos programas de intervencin
psicolgica con pacientes quirrgicos y de los estudios sobre satisfaccin de los
pacientes con los resultados de la CB.

Junto con las fortalezas, esta tesis tambin cuenta con algunas limitaciones que deben
comentarse:

1.

En el estudio sobre la psicopatologa de los pacientes candidatos a CB el


tamao de la muestra es pequeo (n=50), aunque la recogida nos permitir
realizar ms anlisis con muestras mayores.

2.

En el estudio sobre los efectos psicolgicos del programa estructurado de


preparacin a la CB, encontramos una limitacin en la dificultad de atribuir los
resultados a un componente particular del programa. Es decir, que no podemos
saber qu tcnica ha facilitado los cambios en los participantes. Incluso, dado
que las tcnicas van directamente orientadas hacia la mejora del autocontrol, es
posible que otras variables puedan provocar dichos cambios, como es la
informacin recibida por el paciente, la cual reduce la incertidumbre y ayuda a
disminuir la ansiedad, o la interaccin grupal entre los pacientes que puede
disminuir los niveles de depresin. Otra limitacin vendra dada por la carencia
de un grupo control que no reciba el tratamiento, lo cual hubiera reforzado la
validez interna del estudio.

49

3.

En el estudio de medida de la satisfaccin del paciente con el programa


multidisciplinar de preparacin a la CB, los altos niveles previos de
satisfaccin

encontrados

impiden

que

se

produzcan

diferencias

estadsticamente significativas entre el primer y el segundo pase del


cuestionario, estando los resultados en todos los casos en niveles de excelencia.
Adems, en los altos ndices de satisfaccin recogidos en nuestro estudio,
puede haber influido la metodologa que hemos utilizado para la recogida de
los datos (encuesta telefnica) as como una cierta contaminacin de las
preguntas del cuestionario, de modo que los pacientes contestan evaluando al
mismo tiempo los resultados del tratamiento quirrgico y del programa de
preparacin.

50

6. CONCLUSIONES FINALES.

1. Aunque la valoracin psicolgica de los candidatos a CB constituye una


recomendacin suficientemente aceptada en la literatura, no disponemos en la
actualidad de un protocolo de evaluacin estandarizado, que garantice una
adecuada seleccin de los candidatos.
2. Hemos desarrollado un protocolo de valoracin de candidatos a CB que consta
de una ficha (recogida de variables sociodemogrficas, antecedentes mdicos,
psicopatolgicos y datos antropomtricos) y una batera de pruebas
psicomtricas (STAI, BDI, EDI-2).
3. Nuestros datos sealan que un 17% de los candidatos estn siguiendo
tratamiento por su Unidad de Salud Mental de referencia, un 27% padece
problemas de ansiedad y el 22% presenta sntomas depresivos. La exclusin de
candidatos por motivos psiquitricos se sita alrededor del 3%. Las mujeres
presentan diferencias estadsticamente significativas en ansiedad-rasgo y en
algunas escalas del EDI-2 (Obsesin por la Delgadez y Perfeccionismo).
4. Los sujetos que son admitidos al programa de preparacin para CB, cuando son
estudiados psicopatolgicamente, presentan sndromes clnicos del Eje-I en el
40% de los casos, siendo los diagnsticos principales, por orden de frecuencia,
trastornos por ansiedad (45%), trastornos afectivos (32,5%) y trastornos
somatomorfos (12,5%). A nivel del Eje-II encontramos Trastornos de la
personalidad en el 20% de la muestra, predominando los tipos del Cluster C
seguidos por los del Cluster B.
5. La valoracin psicopatolgica es, por tanto, fundamental en los pacientes con
OM candidatos a CB, pero todava necesitamos profundizar en el conocimiento
sobre la influencia que las variables psicolgicas pueden tener sobre los
resultados a medio y largo plazo de la CB.
47

6. En nuestro estudio, al igual que comienza a sealarse en la literatura,


encontramos diferencias en variables psicolgicas asociadas al gnero y, por
tanto, la investigacin futura debe considerar la variable gnero como un
elemento crucial en la evaluacin de candidatos a CB, ya que hombres y
mujeres pueden tener diferentes caractersticas basales en sus variables
psicosociales y, por tanto, los candidatos deben ser comparados con normas
basadas en el gnero.
7. Puesto que est bien establecida la relacin entre los factores emocionales de un
paciente quirrgico y la recuperacin del mismo tras la intervencin, en el
sentido que los menores niveles de ansiedad facilitan un menor nmero de
complicaciones y disminuye el tiempo de recuperacin, hemos diseado un
programa multidisciplinar de intervencin grupal previo a la CB, basado en
tcnicas conductuales, cognitivas y de informacin.
8. Los resultados preliminares de evaluacin de los efectos psicolgicos de nuestro
programa de preparacin para la CB evidencian una reduccin inmediata de la
ansiedad-rasgo y de la depresin antes de la ciruga. Sin embargo, sern precisos
futuros estudios que evalen los resultados de la CB en pacientes con OM, que
han sido adecuadamente evaluados a nivel psicopatolgico y que han
cumplimentado un programa activo de preparacin y seguimiento, sobre todo en
el sentido de comprobar si las reducciones en los niveles de ansiedad y
depresin contribuyen a mejorar el funcionamiento psicolgico, a disminuir las
complicaciones post-quirrgicas, a mantener la prdida de peso tras la CB y a
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
9. Afirmamos la necesidad de establecer procedimientos de evaluacin de los
resultados en todas las actividades que se realizan para el cuidado de los
pacientes, subrayando especialmente la importancia de la medida de la
satisfaccin del paciente como procedimiento de evaluacin del resultado de la
atencin sanitaria. En nuestro estudio hemos encontrado unos altsimos niveles
de satisfaccin con el programa de preparacin multidisciplinar previo a CB y el
cuestionario de satisfaccin nos ha permitido identificar formas de mejorar el
cuidado

el

servicio

ofrecido

al

paciente.

48

7. LNEAS DE TRABAJO FUTURAS.

1. Profundizar en el estudio de la influencia que las variables psicolgicas pueden


tener sobre los resultados a medio y largo plazo de la CB, para protocolizar de
forma sistemtica modelos e instrumentos de valoracin de candidatos.
2. Estudiar los efectos que una adecuada valoracin psicopatolgica previa y un
programa activo de preparacin a la CB, pueden tener sobre las complicaciones
post-quirrgicas, el mantenimiento del peso perdido, el funcionamiento
psicosocial y la calidad de vida de los pacientes operados.
3. Evaluar el efecto que el desarrollo de grupos de autoayuda, as como la
incorporacin del paciente experto a los grupos de preparacin pueden suponer
como estrategia de mejora de los resultados actuales.
4. Analizar y realizar el estudio de las diferencias en la calidad de vida previa y
posterior a la ciruga, as como en el seguimiento posterior, y relacionarlo con
distintas variables fsicas y psicolgicas.
5. Replicar los estudios posteriores a esta tesis el nmero de sujetos para verificar
los resultados obtenidos.

47

8. ANEXOS.
8.1. Financiacin.
Desde el proyecto de investigacin general, aprobado por CEIC del Hospital
General Universitario de Alicante donde se enmarcan los trabajos que componen el
cuerpo de esta tesis doctoral, se han presentado diversas solicitudes de ayudas de
financiacin, habindose concedido dos de ellas.
La primera fue el proyecto titulado: Estudio de la efectividad de un programa
multidisciplinar de intervencin grupal pre-ciruga baritrica en la Unidad
Multidisciplinar de Atencin Integral a la Obesidad de la Fundacin para la
Investigacin en el Hospital General Universitario de Alicante, en su sesin de 9 de
julio de 2010, I Convocatoria de Ayudas a Proyectos de Investigacin de Nuevos
Investigadores, con Referencia NI-08, financiado con 4.940,00 euros, siendo el
investigador principal el Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn.
La segunda, ms reciente y an en fase de ejecucin fue el proyecto titulado:
Psicopatologa y caractersticas de personalidad y calidad de vida en pacientes con
obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica: Descripcin y cambios tras la
intervencin, aprobado por la Fundacin Bienvenida Navarro-Luciano Trpodi, en
su convocatoria de becas para el curso 2011-2012, dirigido por D. Enrique Prez
Martnez y financiada con 3012,76 euros.

47

48

49

8.2. Actividades acadmicas y comunicaciones a congresos.

van-der Hofstadt, CJ; Prez, E; Tirado, S; Mateu, M y Pic, A. Programa


Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre Ciruga: Propuesta para pacientes con
obesidad mrbida previo a la realizacin de ciruga baritrica. Comunicacin pster
presentada al XII Congreso Nacional de Ciruga de la Obesidad - I Jornada Nacional
de Psicologa Aplicada a la Ciruga. Valencia, 11 de marzo de 2010.
van-der Hofstadt, CJ; Prez, E; Tirado, S; Mateu, M y Pic, A. Evaluacin del
Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre Ciruga en pacientes
candidatos a ciruga baritrica. Resultados preliminares. Comunicacin oral
presentada al XII Congreso Nacional de Ciruga de la Obesidad - I Jornada Nacional
de Psicologa Aplicada a la Ciruga. Valencia, 11 de marzo de 2010.
Prez, E; van-der Hofstadt, CJ; Tirado, S y Mateu, M. Evaluacin del Descripcin
psicopatolgica de una muestra de 36 pacientes con obesidad mrbida candidatos a
ciruga baritrica. Resultados preliminares. Comunicacin oral presentada al XII
Congreso Nacional de Ciruga de la Obesidad - I Jornada Nacional de Psicologa
Aplicada a la Ciruga. Valencia, 11 de marzo de 2010.
van-der Hofstadt, CJ; Mateu, M; Prez, E y Tirado, S. Valoracin de los niveles de
ansiedad y depresin tras un programa de intervencin psicolgica en pacientes
candidatos a ciruga baritrica y de la calidad de vida pre y post ciruga.
Comunicacin presentada al Congreso Internacional sobre Avances en Tratamientos
Psicolgicos. Asociacin Espaola de Psicologa Conductual. Granada, 14-17 de
abril de 2010.
Prez, E; van-der Hofstadt CJ; Tirado, S y Mateu, M. Psychopatology assessment of
fifty patients whit morbid obesity which are candidates for bariatric surgery.
Comunicacin presentada a 23rd European College of Neuropsichopharmachology
ECNP. Amsterdam, The Netherlands, august, 2010.
van-der Hofstadt, CJ; Tirado, S; Prez, E y Mateu, M. Evaluacin de un programa para
la preparacin de pacientes antes de someterse a ciruga baritrica. Resultados tras el
primer ao de funcionamiento. Comunicacin presentada al VIII Congreso
Internacional de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs.
Valencia, 16-18 de septiembre de 2010.

Prez-Martnez, E; Escribano, S; Garca-Rodrguez, M; Bernabeu, P; Tirado, S;


Rodrguez-Marn, J; Enriquez, P; Estrada, JL; Ortiz, S y van-der Hofstadt, CJ. Calidad
de vida en pacientes de ciruga baritrica. Comunicacin pster presentada al 1
Congreso Mdico-Quirrgico de la obesidad. Madrid, marzo de 2013.

50

8.3. Otras publicaciones derivadas del perodo de formacin doctoral.

Prez Martnez, E; van-der Hofstadt, CJ; Tirado, S y Mateu, M (2010).


Psychopathology assessment of fifty patients with morbid obesity who applied for
bariatric surgery. European Neuropsychopharmacology. The Journal of the
European College of Neuropsychopharmacology, Volume 20, Supplement 3, Page
S306

51

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66

1) INDICIOS DE CALIDAD DE LOS ARTCULOS PRESENTADOS.

ARTCULO N 1
Prez, E; De la Torre, M; Tirado, S y van-der Hofstadt, CJ (2011).
Valoracin de candidatos a ciruga baritrica: Descripcin del perfil
sociodemogrfico y variables psicolgicas. Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, 99: 29-40.
Indicios de calidad:
En LATINDEX, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace

cumple

29

caractersticas

requeridas

no

cumple

(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=133
52).
En IN-RECS, Factor de Impacto 0,152. En 2011 Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace esta en el tercer cuartil del rea de
Psicologa,

ocupando

el

puesto

35

de

un

total

de

102

(http://ececubo.ugr.es/ec3/Psicologia.html).
En DICE (Difusin y Calidad Editorial de las Revistas Espaolas de
Humanidades y Ciencias Sociales y Jurdicas), Categora CARHUS C
(http://dice.cindoc.csic.es/revista.php?rev=1695-4246).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra
de Enlace ocupa el puesto 24 de 33 en el listado de Psicologa, con H index
5

Mediana

(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de enlace publicar de
preferentemente trabajos (artculos originales y Revisiones) relacionados

con las actividades investigadoras y clnicas del de la psicologa clnica,


psiquiatra y psicosomtica. Siguiendo los modelos experimentales, tanto
de origen biolgico como en el caso de las psicoterapias- los que han
mostrado

evidencia

(v.g

los

cognitivo-conductuales)

(http://www.editorialmedica.com/editorialmedica_publicacion.php).
INDEXADA EN: Psicodoc e ISOC (base de datos del CSIC)
Excerptamdica INRECS LATINDEX MIAR CARHUS.

ARTCULO N 2
Prez Martnez, E; Tirado Gonzalez, S; Mateu Vicente, M; van-der
Hofstadt Romn, CJ y Rodrguez-Marn, J. Psychopatology in a sample of
candidate patients for bariatric surgery. International Journal of Psychiatry
in Clinical Practice, Early Online. Publicado on line: 1-9. DOI:
10.3109/13651501.2012.704383
(http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/13651501.2012.704383).
Indicios de calidad: Factor de Impacto en Journal Citation Reports Social
Sciencie Edition para 2012: 0,448. La Revista International Journal of
Psychiatry in Clinical Practice est incluida en el cuarto cuartil de la
categora en JCR Social Sciencie Edition de Psychiatry, ubicada en la
posicin 124 de un total de 135 revistas en la categora.
Factor de Impacto en SJR SCImago Journal and Country Rank 0,208
(Scopus), H Index 21. En este ao, la Revista International Journal of
Psychiatry in Clinical Practice esta incluida en el tercer cuartil del rea
Psychiatry

and

Mental

Health

(210

de

329)

(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=16180&tip=sid&clean=0)
.

International Journal of Psychiatry in Clinical Practice is an international,


quarterly, peer-reviewed journal for clinical psychiatrists in both practice
and hospital settings. Focusing on the practical aspects of managing and
treating patients, the journal provides an authoritative, entertaining, and
sometimes controversial resource for the busy psychiatrist, trainee and
interested physician. With the growing interest in evidence-based
medicine, the International Journal of Psychiatry in Clinical Practice gives
particular emphasis to papers that straddle the divide between academic
research and clinical practice (http://informahealthcare.com/journal/jpc).
INDEXADA EN: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice is
currently noted in CABS; CLINPsyc; Current Contents; e-psyche; Excerpta
Medica/EMBASE; Psychological Abstracts; PsycINFO; PsycLIT and
Science Citation Index.

ARTCULO N 3
van-der Hofstadt, CJ; Prez, E; Abad, AL; Berenguer, R; Moncho, E y
Pico, A (2010). Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre
ciruga baritrica. Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace, 93-94: 34-44.
Indicios de calidad:
En LATINDEX, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de
Enlace

cumple

29

caractersticas

requeridas

no

cumple

(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=133
52).
En IN-RECS, Factor de Impacto 0,078. En 2010, Cuadernos de Medicina
Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace esta en el tercer cuartil del rea de

Psicologa, ocupando el puesto 42 de un total de 108 (http://ec3.ugr.es/inrecs/ii/Psicologia-2010.htm).


En DICE (Difusin y Calidad Editorial de las Revistas Espaolas de
Humanidades y Ciencias Sociales y Jurdicas), Categora CARHUS C
(http://dice.cindoc.csic.es/revista.php?rev=1695-4246).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra
de Enlace ocupa el puesto 24 de 33 en el listado de Psicologa, con H index
5

Mediana

(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de enlace publicar de
preferentemente trabajos (artculos originales y revisiones) relacionados
con las actividades investigadoras y clnicas del de la psicologa clnica,
psiquiatra y psicosomtica. Siguiendo los modelos experimentales, tanto
de origen biolgico como en el caso de las psicoterapias- los que han
mostrado

evidencia

(v.g

los

cognitivo-conductuales)

(http://www.editorialmedica.com/editorialmedica_publicacion.php).
INDEXADA EN: Psicodoc e ISCO (base de datos del CSIC)
Excerptamdica INRECS LATINDEX MIAR CARHUS.

ARTCULO N 4
van-der Hofstadt Romn, Carlos J.; Prez Martnez, E.; Tirado Gonzlez,
S.; Mateu Vicente, M. y Rodrguez-Marn, J. (2012) . Psychological effects

of a structured programme for preparing bariatric surgery patients.


Ansiedad y Estrs, 2012, 18(2-3), 231-239. ISSN: 1134-7937.
Indicios de calidad:
La Revista Ansiedad y Estrs est considerada dentro de los ndices
presenciales catalogados como B o superior por la Comisin de
Investigacin de la Universidad Miguel Hernndez para la evaluacin de la
actividad investigadora. Segn el Procedimiento de Evaluacin de la
Actividad Investigadora y Transferencia Tecnolgica de la Universidad
Miguel Hernndez de Elche, se le asigna una puntuacin de 48 puntos PAI,
lo que supone que se asimila al nivel B, correspondiente a segundo cuartil
de una categora del SCI o del SSCI.
Factor de Impacto en SJR 2011 SCImago Journal and Country Rank 0,207
(Scopus), H Index 3. En este ao, la Revista Ansiedad y Estrs esta
incluida en el tercer cuartil del rea Medicine/Psychology en la categora de
Applied Psychology (puesto 48 de 66), en el cuartil cuarto en la categora
de Psychiatry and Mental Health (212 de 329) y en el tercer cuartil de la
categora

de

Social

Psychology

(60

de

90)

(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=19600157748&tip=sid&c
lean=0).
En LATINDEX, Ansiedad y Estrs cumple 32 caractersticas requeridas y
no cumple 1 (Nivel A segn Procedimiento de Evaluacin de la Actividad
Investigadora y Transferencia Tecnolgica de la Universidad Miguel
Hernndez

de

Elche)

(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=542
9).

En IN-RECS, Factor de Impacto 0,667. En 2011, la Revista Ansiedad y


Estrs esta en el primer cuartil del rea de Psicologa, ocupando el 10 lugar
de un total de 102 (http://ececubo.ugr.es/ec3/Psicologia.html).
En DICE (Difusin y Calidad Editorial de las Revistas Espaolas de
Humanidades y Ciencias Sociales y Jurdicas), Categora
Categora

ERIH

NAT;

ANEP A+;

CARHUS

(http://dice.cindoc.csic.es/revista.php?rev=1134-7937).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, Ansiedad y Estrs ocupa el puesto 13 de 33 en el
listado

de

Psicologa,

con

index

10

Mediana

10

(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
Ansiedad y Estrs es una revista multidisciplinar que publica trabajos
tericos y experimentales centrados en la ansiedad, el estrs y otras
emociones, desde las diversas reas de la psicologa, la medicina y ciencias
afines (http://pendientedemigracion.ucm.es/info/seas/Revista/).
INDEXADA EN: "Ansiedad y Estrs" ha sido incluido en varias bases de
datos y centros de documentacin: (a) CINDOC-IEDCYT; (b) DICECINDOC-ANECA; (c) PSICODOC); (d) Latindex; (e) IN - RECS; (f)
PsycINFO; (g) EBSCO); (h) Elsevier Products, Scopus; (i) ERIH; (j)
PILOTS.

ARTCULO N 5
van-der Hofstadt, C.J., Moncho, E., Lpez, J.L., Abelln, C. Prez, E.,
Tirado, S. y Rodrguez-Marn, J. (2012). Medida de la Satisfaccin del

paciente e identificacin de oportunidades de mejora en la preparacin de


pacientes de ciruga baritrica. Revista de calidad asistencial, 27(5), 255261. Ref. CALASIS-D 11-00102R1).
Indicios de calidad:
Factor de Impacto en SJR SCImago Journal and Country Rank 0,234
(Scopus). H Index 11. En el ao 2011, la Revista de Calidad Asistencial
esta incluida en el segundo cuartil del rea Medicine (Miscellaneus),
ocupando

el

puesto

601

de

un

total

de

1564

(http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=18237&tip=sid&clean=0)
.
En LATINDEX, la Revista de Calidad Asistencial cumple 34
caractersticas requeridas y no cumple 2 (Nivel A segn Procedimiento de
Evaluacin de la Actividad Investigadora y Transferencia Tecnolgica de
la

Universidad

Miguel

Hernndez

de

Elche)

(http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=802
3).
En Google Scholar Metrics (2007-2011), ndice H de las revistas
cientficas espaolas, la Revista de Calidad Asistencial ocupa el puesto 47
de 78 en el listado de Medicina, con H index 7 y Mediana H 11
(http://bibliovirtual.files.wordpress.com/2013/05/c3adndice-h-de-lasrevistas-cientc3adficas-espac3b1olas-segc3ban-google-scholar-metrics2007-2011.pdf).
La Revista de Calidad Asistencial es el rgano de expresin de la Sociedad
Espaola de Calidad Asistencial e instrumento de comunicacin cientfica
entre los profesionales interesados en la calidad de la asistencia sanitaria.
Su objetivo es promocionar y estimular la mejora de la calidad asistencial,

tanto

nivel

intra

como

extrahospitalario

(http://www.elsevier.es/es/revistas/calidad-asistencial-256).
INDEXADA EN: Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

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