E 40-940

Anastomosis biliodigestivas
en la litiasis biliar
J.-P. Lechaux, D. Lechaux
Las anastomosis biliodigestivas para el tratamiento de la litiasis de la va biliar principal
son derivaciones internas entre el pedculo de sta y el duodeno (coledocoduodenostoma) o un asa de yeyuno excluida (coledocoyeyunostoma). Sus indicaciones
son actualmente muy escasas: se limitan a las litiasis voluminosas y mltiples, en especial
intrahepticas, en una va biliar con un dimetro muy grande que permita un
tratamiento completo y definitivo sobre todo en los pacientes ancianos y debilitados. La
intervencin ms sencilla y rpida es la coledocoduodenostoma laterolateral. La
coledocoyeyunostoma terminolateral sobre un asa excluida en Y implica la sustitucin
de la va biliar, y sus indicaciones son an ms infrecuentes. La prevencin de la estenosis
anastomtica exige una va biliar de dimetro superior a 10 mm, con paredes sanas y un
afrontamiento perfecto de la mucosa. Por va laparoscpica, slo la anastomosis
coledocoduodenal puede efectuarse en condiciones similares a las de la laparotoma.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis biliar; Va biliar principal; Anastomosis coledocoduodenal;

Anastomosis hepaticoyeyunal; Laparoscopia

Principios generales

Plan
Introduccin

Principios generales

Consecuencias fisiopatolgicas

Indicaciones

Tcnicas
Por laparotoma
Por laparoscopia

2
2
7

Introduccin
Las anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar son
derivaciones internas cuyas indicaciones han disminuido mucho debido al diagnstico ms precoz de la
litiasis del coldoco y a los progresos logrados en la
desobstruccin quirrgica y endoscpica de la va biliar
principal, (coledoscopia, esfinterotoma endoscpica). La
anastomosis se hace slo sobre la va principal (hepatocoldoco) cuando la va biliar accesoria es patolgica, y
sobre el duodeno o el yeyuno en la vertiente digestiva,
efectuando una coledocoduodenostoma o una coledocoyeyunostoma, de las que se describen las tcnicas
habituales y las variantes simples, sin entrar en las
tcnicas ms complejas, desprovistas de inters. En la
actualidad, la coledocoduodenostoma por va laparoscpica se ha abierto camino en el tratamiento de la
litiasis del coldoco.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Las normas tcnicas son las comunes a todas las

anastomosis biliodigestivas sea cual sea la indicacin y
la va de acceso, abierta o laparoscpica.
La anastomosis debe hacerse en tejido sano y sobre
una va biliar amplia.
Hay que evitar intervenir en los casos de inflamacin
duodenal por enfermedad ulcerosa o una fstula colecistoduodenal, en los abscesos perivesiculares o si la va
biliar se encuentra en el seno de una inflamacin
intensa del pedculo debida a colecistitis aguda y
colangitis. La peritonitis, tanto localizada como generalizada, es una contraindicacin para la anastomosis. Por
el contrario, la inflamacin de la mucosa biliar por
colangitis aguda no tiene consecuencias perjudiciales.
Slo la desaparicin de la mucosa, que nicamente se
produce a consecuencia de traumatismos quirrgicos de
la va biliar principal, es una causa cierta de estenosis
anastomtica. Una condicin indispensable para que la
intervencin sea fcil y pueda prevenirse con seguridad
la ectasia biliar es que el calibre de la va sea suficiente
(10-15 mm de dimetro). Una anastomosis perfecta,
efectuada en tejido sano y en una va biliar amplia, no
desarrolla ninguna tendencia a la estenosis.
En la anastomosis, el afrontamiento de las mucosas
biliar y digestiva ha de hacerse de manera rigurosa y sin
tensin.
Los puntos deben ser extramucosos en la vertiente
digestiva y totales en la vertiente biliar. Los hilos
preferibles son los de reabsorcin lenta (poliglactina de
3/0 o 4/0).

E 40-940 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

En la laparotoma, la anastomosis puede hacerse con

dos hemisuturas continuas o con puntos separados. En
este ltimo caso, la colocacin de todos los puntos antes
de apretarlos facilita la realizacin de la anastomosis,
que a veces es profunda, y evita la incongruencia. Los
hilos del plano posterior se anudan en el interior de la
luz y los del plano anterior, en el exterior. En general
hay que colocar 6-8 puntos separados por 2 mm en
cada plano.
Si se utiliza laparoscopia, la anastomosis se hace con
dos hemisuturas continuas con una aguja de 22 mm,
efectuadas de izquierda a derecha y unidas en el borde
derecho con un nudo intracorporal.
En todos los casos, antes de elegir el lugar de la
incisin biliar y de la abertura digestiva, hay que
asegurarse que el componente digestivo entra fcilmente
en contacto con la va biliar.
No es necesario utilizar ningn artefacto de suspensin. El respeto a estos principios evita la necesidad de
un drenaje intraluminal. Aunque el riesgo de fistulizacin es muy escaso, justifica la colocacin sistemtica de
un drenaje externo con una estrecha lmina multitubular de elastmero de silicona que se introduce en la
regin subheptica derecha, sin que entre en contacto
directo con la anastomosis, o con un tubo de redn que
se mantiene 2 o 3 das si no hay fuga biliar.
En este tipo de ciruga limpia/contaminada, con
abertura digestiva e infeccin biliar prcticamente
constante en la litiasis, est justifica la profilaxis perioperatoria con antibiticos (amoxicilina /cido clavulnico o cefalosporinas de tercera generacin). Durante la
intervencin, la eficacia del drenaje biliar interno
permite suspender la antibioticoterapia si no existen
manifestaciones infecciosas generales.

Consecuencias
fisiopatolgicas
Dependen del componente digestivo. La coledocoduodenostoma respeta la salida biliar hacia el duodeno
pero favorece el reflujo biliogstrico y crea un reflujo
duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia
biliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostoma
desva la salida de la bilis lejos del duodeno pero, en
esta indicacin, el montaje no tiende a provocar lceras.
Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asa
yeyunal excluida, isoperistltica y de 70 cm de longitud.
Con ambos mtodos existe un riesgo de colangitis, de
frecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar,
consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha
(de forma primaria o secundaria) o de la emigracin de
un cuerpo extrao de tipo litisico o alimenticio. Las
anastomosis biliares laterales implican la persistencia de
un fondo de saco biliar distal que puede ser el responsable de episodios de colangitis o de pancreatitis por
ectasia o migracin de cuerpos extraos (sndrome del
sumidero, sump syndrome).

Indicaciones
La indicacin de la anastomosis biliodigestiva descansa en la voluntad de efectuar un tratamiento completo y definitivo en un paciente anciano y/o
debilitado, con una va biliar muy amplia, con clculos
abundantes, en especial intrahepticos, en la que las
posibilidades de desobstruccin son aleatorias y con
incertidumbre sobre el origen orgnico de un obstculo
radiolgico en el esfnter de Oddi. Esta indicacin de
seguridad parece preferible a las maniobras de desobstruccin prolongadas y traumticas, a la instalacin de
un drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posible
riesgo de una esfinterotoma endoscpica por litiasis

residual. En estos casos, la tcnica de eleccin es la

coledocoduodenostoma laterolateral, ya que es la de
ejecucin ms rpida y sencilla y carece de riesgos
iatrognicos importantes. Si se producen complicaciones
tardas, es posible su tratamiento endoscpico con
dilatacin o desobstruccin. Por el contrario, la coledocoyeyunostoma es una intervencin ms larga, ms
difcil, que afecta a la vez a los planos supramesoclico
e inframesoclico del abdomen y que resulta inadecuada
en los pacientes de alto riesgo quirrgico. Su principio
es totalmente distinto. Se trata de reemplazar la va
biliar por el yeyuno, su sustituto ideal. Est indicada en
los casos de obstculos biliares de aspecto orgnico,
sobre todo de origen pancretico, en pacientes jvenes
y sin riesgo quirrgico. Tambin est justificada en las
litiasis autctonas de la va biliar principal, sobre todo
las intrahepticas, frecuentes en paciente jvenes
asiticos, y en las que los clculos residuales pueden
emigrar [2]. En la ciruga de reparacin de las heridas o
estenosis traumticas de la va biliar principal el nico
recurso es la plastia yeyunal.

Tcnicas
Por laparotoma
Colocacin del paciente, va de acceso,
organizacin del campo quirrgico (Fig. 1)
El paciente se coloca en decbito supino. La va de
acceso ms directa es una incisin subcostal derecha,
paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal.
Desde el punto de vista esttico es preferible una
incisin transversal del hipocondrio derecho a media
distancia entre el ombligo y la apfisis xifoides, con lo
que la exposicin que se obtiene es idntica.
La incisin musculoaponeurtica se limita al msculo
recto anterior. La posible ampliacin debe hacerse hacia
la lnea media o hacia el lado izquierdo. La laparotoma
media supraumbilical se adapta mejor a algunos pacientes muy longilneos.
La retraccin autoesttica de la pared se logra con dos
valvas de Rochard, de tamao medio y antagonistas,
que se fijan por arriba y por abajo a barras transversales
externas al campo estril. Modificando el sentido de la
retraccin parietal es posible acceder al plano inframesoclico para la confeccin de una asa yeyunal
excluida.
El uso de valvas flexibles autoestticas y paos abdominales humedecidos permite una exposicin y delimitacin estables del campo quirrgico. Por encima y por
detrs del lbulo derecho del hgado se disponen uno o
dos paos con los que se puede movilizar hacia delante
y abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexible
autoesttica y el estmago y el colon se rechazan con
dos paos abdominales bloqueados bajo la valva de
Rochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo el
lbulo derecho del hgado se coloca una mecha para
recoger el derrame biliar.

Coledocotoma
La abertura de la va biliar principal se decide al
acabar la exploracin quirrgica y la colangiografa. Si
no hay fenmenos inflamatorios agudos, el descubrimiento de la va biliar dilatada es fcil una vez que se
abre la hoja anterior del epipln menor en la parte
media del pedculo heptico. Se limpia la pared biliar a
lo largo de algunos milmetros, separando la hoja
peritoneal. La coledocotoma se efecta en una zona
avascular. En las vas biliares muy anchas, en las que se
va a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledocotoma debe ser siempre transversal.
La incisin se hace por puncin directa de la cara
anterior con un bistur de hoja delgada, que se ampla
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar E 40-940

Figura 1. Distintas vas de acceso y

organizacin del campo quirrgico.
A. Vas de acceso. 1. Incisin subcostal
derecha; 2. incisin transversal en el
hipocondrio derecho; 3. incisin media supraumbilical y periumbilical.
B. Disposicin del campo quirrgico
tras la colescistectoma y la colangiografa. La incisin de la pared es transversal. Dos valvas de Rochard antagonistas proporcionan una exposicin
adecuada.

Figura 2. Coledocotoma transversal por puncin directa con

bistur de hoja fina en la cara anterior de la va biliar principal
sometida a hiperpresin.

a continuacin con tijeras hacia ambos lados a la vez

que se efecta una hemostasia con coagulacin suave
(Figs. 2 y 3). No parece que la colocacin de hilos de
traccin antes o despus de hacer la incisin sea til y,
por el contrario, puede favorecer una fuga biliar en una
pared fina. Una vez tomada la decisin de hacer una
anastomosis biliodigestiva con anastomosis lateral, la
coledocotoma se limita a la semicircunferencia anterior
de la va biliar dependiendo de su calibre. Para la anastomosis terminal, la seccin completa se realiza poco a
poco con tijeras finas, separando la pared biliar posterior
de los elementos vecinos (Fig. 4). Esta maniobra es
siempre fcil y sin peligro si se respetan las normas sobre
el calibre y la integridad de la pared. A partir de la
incisin circunferencial, el despegamiento de la cara
posterior del segmento superior no debe ser mayor que
la longitud necesaria para pasar los hilos de
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 3. Ampliacin progresiva de la coledocotoma transversal anterior.

sutura (unos 5 mm) con el fin de evitar una posible

desvascularizacin. Cuando la seccin de la va biliar
afecta al conducto cstico, una abertura en el tabique
cisticocoledociano permite aumentar el dimetro si es
necesario. Con este mismo objetivo, puede realizarse una
lnea en la separacin vertical en la cara anterior (Fig. 5).
La parte correspondiente a la seccin del segmento
inferior debe obturarse con una sutura continua o con
puntos separados de hilo de reabsorcin lenta.

Coledocoduodenostoma
Tcnica habitual
Es una anastomosis laterolateral (Figs. 6 y 7). El lugar
de la duodenotoma se elige subiendo la primera porcin del duodeno hasta que entra en contacto con la
coledocotoma.
Un despegamiento duodenopancretico parcial facilita
siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara

E 40-940 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

Figura 4. Seccin completa de la va biliar principal. La seccin

de la pared posterior se hace con tijeras a partir de la incisin
anterior, rechazando progresivamente los vasos.

Figura 6. Coledocoduodenostoma laterolateral. Antes de

apretarlos, se pasan todos los puntos del plano posterior. El
conducto cstico se ha ligado.

Figura 5. Artefactos de ampliacin de la va biliar principal tras

la seccin completa: abertura del tabique cistocoledociano o
lnea de la separacin anterior.

anterosuperior de la rodilla superior. La incisin duodenal es longitudinal y paralela a la coledocotoma, y su

longitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica con
bistur elctrico, evitando una abertura excesiva. Una
pinza de diseccin, abierta libremente en la luz, permite
apreciar el tamao y evitar los puentes de mucosa. La
anastomosis se efecta segn los principios descritos. La
exuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces un
afrontamiento estricto con la mucosa biliar en el plano
posterior.
Variantes
Los controles endoscpicos confirman que una
anastomosis lateral de este tipo entre dos incisiones
paralelas ofrece una gran abertura. Los numerosos
artificios descritos relativos a la localizacin y a la
direccin de las incisiones biliar y duodenal no tienen
ningn otro inters [3].
Una coledocotoma longitudinal exploratoria ofrece la
posibilidad de efectuar una anastomosis con una incisin paralela al duodeno. El inconveniente es que su
realizacin es ms difcil. Su inters radicara en agrandar a voluntad la coledocotoma en una va biliar de
calibre insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la
longitud del fondo de saco biliar subanastomtico.
No existe ninguna justificacin especial para la coledocoduodenostoma terminolateral, sobre todo teniendo
en cuenta que su realizacin tcnica es ms difcil.

Figura 7. Coledocoduodenostoma laterolateral. Terminacin

del plano anterior.

Coledocoyeyunostoma
Tcnica habitual
Es una anastomosis terminolateral. La sustitucin del
coldoco justifica que en la vertiente biliar slo se
efecten anastomosis terminales con seccin completa.
Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibre
de la va biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de la
cuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal,
las anastomosis sean laterales. Para la exclusin yeyunal
se utiliza el mtodo del asa en Y, que en su indicacin
biliar slo tiene la peculiaridad de la escasa distancia
que separa la raz del mesenterio del pedculo heptico,
por lo que la abertura en el meso es muy corta.
Confeccin del asa yeyunal excluida en Y. El asa
yeyunal elegida es la ms cercana al ngulo duodenoyeyunal, en general a unos 10-15 cm de ste, en el lugar
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar E 40-940

Figura 8. Coledocoyeyunostoma sobre una asa en Y. Factores

para la eleccin del lugar de seccin del yeyuno: proximidad al
ngulo duodenoyeyunal, longitud del meso, zona avascular.

Figura 10. Restablecimiento de la continuidad digestiva con

una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral 70 cm distal al
fondo de saco del asa excluida.

Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distal
mediante sutura automtica (TA 55).

donde la longitud del mesenterio permite subirlo con

facilidad hasta la regin subheptica o donde el meso
presenta una ancha zona avascular, visible por transparencia, en la que slo se necesita ligar una arcada
accesoria (Fig. 8). Tras la abertura del mesenterio en
direccin a la raz y en un trayecto de unos 8-10 cm, se
secciona el asa de yeyuno y el segmento distal se cierra
con una grapadora automtica (TA 55) (Fig. 9). Por
debajo del corte se mide una longitud de yeyuno de
70 cm y, en este punto, se restablece de inmediato la
continuidad digestiva con una implantacin terminolateral del segmento yeyunal proximal sobre la cara
izquierda del asa excluida mediante una incisin transversal semicircunferencial (Fig. 10). La anastomosis
yeyunoyeyunal se hace con sutura continua o con
puntos separados de hilo de reabsorcin lenta o no
reabsorbible. La separacin entre el meso y el asa
excluida se cierra con algunos puntos de afrontamiento
serosos evitando las lesiones vasculares (Fig. 11). Para
algunos autores este riesgo terico, y sus posibles
consecuencias para la vascularizacin digestiva justifican
la realizacin del cierre de la herida mesentrica antes
que la anastomosis yeyunoyeyunal.
Confeccin de la anastomosis coledocoyeyunal. El
asa excluida se pasa al plano supramesoclico a travs
de una abertura avascular del mesocolon, que se efecta
en la proximidad de la lnea media y de la raz (Fig. 12).
Esta maniobra siempre puede hacerse sin riesgo, bien
por la transparencia de un meso translcido, bien por
una diseccin cuidadosa con dedos y tijeras de un meso
grueso y corto, lo que permite evitar una posicin
preclica muy desfavorable. En el plano supramesoclico, el asa se dispone bajo el lbulo derecho del hgado,
con su extremidad distal y la cuerda del meso orientadas hacia la izquierda. En esta posicin, el lugar de
implantacin biliar se encuentra sobre la convexidad del
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 11.

Cierre de la abertura del meso.

asa a unos 2 o 3 cm del fondo de saco. El tamao de la

incisin yeyunal se adapta al de la va biliar, evitando
cualquier exceso. La incisin sigue una direccin longitudinal, auque tambin puede ser transversal o circular,
con escisin seromuscular. La implantacin coledocoyeyunal se efecta segn las normas aceptadas. El mantenimiento del asa yeyunal en el exterior del abdomen,
con puntos de suspensin en W colocados a la altura de
los dos ngulos, facilita el paso de los hilos del plano
posterior y favorece el afrontamiento mucoso (Fig. 13).
Una vez terminada la anastomosis (Fig. 14) el asa se
instala cmodamente en la regin subheptica y el
exceso de longitud se reintegra al plano inframesoclico,
fijndola con algunos puntos a los bordes de la abertura
del mesocolon (Fig. 12).

E 40-940 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

Figura 12. Introduccin del asa yeyunal excluida en el plano

supramesoclico a travs de una abertura en el mesocolon. Una
vez terminada la anastomosis coledocoyeyunal, el asa se sutura a
los bordes de la abertura.

Figura 13. Coledocoyeyunostoma terminolateral sobre el asa

yeyunal excluida en Y. La extremidad del asa se mantiene fuera
del campo quirrgico mediante puntos de fijacin laterales en W.
El segmento inferior del coldoco se ha cerrado con puntos
separados.

Figura 14. Coledocoyeyunostoma terminolateral sobre el asa

en Y. Terminacin del plano anterior.

Figura 15. Confeccin de un asa yeyunal en Y con sutura

automtica. La seccin del yeyuno y la anastomosis laterolateral
se efectan con la pinza GIA. Los orificios para su introduccin se
cierran con la pinza TA 55.

Variantes
Confeccin de un asa yeyunal en Y por sutura
automtica (Fig. 15). El corte del yeyuno se efecta con
una pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es de
tipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducida
por una abertura en cada uno de los dos segmentos
intestinales. El cierre de los orificios de introduccin
puede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son la
rapidez de la ejecucin y el carcter limitado de la
abertura digestiva.

Otras modalidades de coledocoyeyunostoma en Y.

Las anastomosis laterales sobre la va biliar son ilgicas
por principio, ya que efectan una derivacin incompleta, a menudo transitoria y a costa de una plastia
intestinal compleja. Las anastomosis terminales sobre el
yeyuno (coledocoyeyunostoma terminoterminal) tienen
los inconvenientes de la incongruencia habitual entre los
calibres biliar y yeyunal y de la brevedad de la cuerda del
meso, poco favorable para la posicin vertical del asa.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar E 40-940

Figura 16. Otra tcnica de exclusin yeyunal con interposicin del asa del yeyuno entre la va biliar principal y el duodeno.

Otras modalidades de exclusin yeyunal. El asa

yeyunal en omega, tericamente ms sencilla, de
intencin puramente paliativa, no tiene ninguna indicacin en la litiasis biliar.
El asa yeyunal interpuesta entre la va biliar y el
duodeno (hepatoyeyunoduodenoplastia) (Fig. 16) tiene
el inters de que evita la derivacin biliar extraduodenal
y, sobre todo, permite la exresis endoscpica de las
litiasis residuales, en especial las intrahepticas [4].
En un paciente gastrectomizado con anastomosis
gastroyeyunal, la derivacin biliar tiene el riesgo terico
de producir una lcera anastomtica. Los tratamientos
farmacolgicos actuales han sustituido por completo a
los complejos mtodos quirrgicos descritos.

Por laparoscopia
Las primeras anastomosis biliodigestivas por laparoscopia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos de
las obstrucciones por cncer periampular. En la mayora
de los casos consisti en colecistoyeyunostomas y, con
menos frecuencia, en coledocoduodenostomas o hepaticoyeyunostomas [5, 6]. En las enfermedades benignas,
la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por lo
que aqu slo se describe la anastomosis coledocoduodenal laterolateral validada por algunas publicaciones
recientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y a
la duracin de la tcnica, sobre todo en lo que se refiere
a la seccin de la va biliar, la prctica de la derivacin
hepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado,
salvo casos espordicos [8], la fase experimental, sobre
todo con ayuda robotizada [9] . Sin embargo, se han
realizado con xito algunas intervenciones en nios tras
la reseccin de un quiste del coldoco, aunque a costa
de un perodo de aprendizaje considerable [10].

Tcnica de la coledocoduodenostoma
laterolateral
Instrumental

Consiste en:
una ptica de 30;
un trocar de 10 mm;
un trocar desechable de 12 mm de un solo uso;
dos trocares de 5 mm;
dos pinzas fenestradas atraumticas;

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 17.
A. Colocacin del paciente para la intervencin laparoscpica. a
vdeo; b. aspirador; c. portaptica; d. instrumentista; e. cirujano;
f. ayudante: g. bistur.
B. Situacin de los trocares. a. vdeo, b. lquidos de aspiracin y
lavado; c. bistur elctrico; d. suspensin de la vescula; e. suspensin del ligamento redondo.

un portaagujas;
tijeras;
un asa de coagulacin;
un bistur de hoja retrctil;
un brazo portaptica;
instrumental biliar habitual para exploracin y desobstruccin del coldoco con coledocoscopio y
amplificador de reflejo.

Colocacin del paciente (Fig. 17A)

El paciente se coloca en decbito supino, con los
miembros inferiores separados sobre apoyos con posibilidad de inclinacin y giro hacia la izquierda. El cirujano se coloca entre los miembros inferiores y el
ayudante a la izquierda del paciente. La columna de
laparoscopia se pone junto al hombro derecho del
paciente y el brazo portaptica en su codo derecho.
Posicin de los trocares (Fig. 17B)
Tras la creacin del neumoperitoneo por puncin del
hipocondrio izquierdo con una aguja de Veress o con

E 40-940 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

Figura 18. Exposicin del campo quirrgico. Dos hilos de

traccin divergentes permiten exponer la va biliar principal en la
base del ligamento redondo y a la altura del cuello de la vescula.
Figura 20. Realizacin del plano posterior de la anastomosis
con una sutura continua con poliglactina 3/0.

La va biliar, distendida y fcilmente visible, se expone

en la parte media del pedculo mediante una abertura
de unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja peritoneal. La coledocotoma se efecta con bistur de hoja
retrctil en una zona avascular con hemostasia por
coagulacin fina. Tras una simple puncin con el
bistur, la incisin se ampla con tijeras y, dependiendo
del tamao de la va biliar, puede hacerse transversal o
vertical.
Exploracin de la va biliar

Figura 19. Abertura del coldoco con el bistur fro de hoja

retrctil. El duodeno se abre con el asa de coagulacin frente a la
coledocotoma.

una tcnica abierta, se introduce el trocar ptico en la

lnea medioclavicular a cuatro dedos bajo el reborde
costal derecho. A continuacin, y con control visual, se
disponen los otros tres trocares en un arco de crculo
desde el epigastrio al hipocondrio derecho y centrado
por el tringulo de Calot. Se introduce el coledocoscopio
sin trocar por un orificio suplementario frente a la
coledocotoma.
Exposicin del campo quirrgico (Fig. 18)
Tras una posible puncin de la vescula, la exposicin
del pedculo heptico requiere una suspensin divergente del cuello de la vescula hacia la derecha y del
ligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, se
introduce una aguja curva de 48 mm por va transcutnea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giro
alrededor de la base del ligamento redondo.

La exploracin y la desobstruccin de la va biliar se

lleva a cabo con las tcnicas habituales: coledocoscopio
de 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. El
coledocoscopio se introducir en el trocar de 12 mm
situado en la lnea media.
Abertura del duodeno y realizacin de la anastomosis
(Fig. 20)
El lugar elegido suele ser la rodilla superior. La
incisin se efecta con el asa de coagulacin, con
cuidado de que la abertura no sea excesiva. La anastomosis se hace segn los principios descritos, con mayor
delicadeza en el plano posterior.
Final de la intervencin
La intervencin termina con la colecistectoma retrgrada con cierre del conducto cstico con una grapa. Se
retira la suspensin del ligamento redondo y se deja un
drenaje subheptico con un tubo de redn durante
48 horas.
Postoperatorio
El postoperatorio se beneficia de las ventajas habituales de la laparoscopia: disminucin del dolor y de la
duracin de la hospitalizacin, con reanudacin precoz
de la alimentacin y de la rehabilitacin.

Movilizacin del duodeno y abertura de la va biliar

(Fig. 19)

Variante

Para poder subir con facilidad el duodeno hacia el

lugar elegido para la anastomosis, es necesario apuntar un
despegamiento duodenopancretico con ayuda de un asa
de coagulacin monopolar y una pinza atraumtica.

La coledocoduodenostoma terminolateral propuesta

por Cuschieri [11] tendra la ventaja de evitar el riesgo
del sndrome del sumidero, pero a costa de una intervencin ms compleja.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar E 40-940

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Bibliografa
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J.-P. Lechaux, Gastroentrologue (lechauxjp@yahoo.fr).

Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Hpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans
la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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