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etude DEADIEM)
Alain Moreau

To cite this version:


Alain Moreau. Interet et limites de lApproche Centree sur le Patient dans une Demarche
Educative vis-`a-vis du patient diabetique de type 2 en medecine generale. Approche
phenomenologique exploratoire (etude DEADIEM). Education. Universite Claude Bernard
- Lyon I, 2013. French. <tel-01027772>

HAL Id: tel-01027772


https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01027772
Submitted on 22 Jul 2014

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N dordre : 246

Anne 2013

THESE DE LUNIVERSITE DE LYON


Dlivre par
LUNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
ECOLE DOCTORALE E2M2

DIPLOME DE DOCTORAT
(arrt du 7 aot 2006)
soutenu publiquement le 5 dcembre 2013
par
M. Alain MOREAU
Champ disciplinaire Mdecine Gnrale

TITRE :

Intrt et limites de lApproche Centre sur le Patient dans une Dmarche


Educative vis--vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale
Approche phnomnologique exploratoire (tude DEADIEM)
Directeur de thse : Pr.Jean Franois MORNEX
Jury :
Mme le Pr. Martine LAVILLE

Prsident du jury

M. le Pr. Jean Franois MORNEX

Directeur de thse

M. le Pr. Etienne VERMEIRE

Rapporteur externe

M. le Pr. Grard BOURREL

Rapporteur externe

M. le Dr. Arnaud SIMEONE

Membre du jury
1

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

Prsident de lUniversit

M. Franois-Nol GILLY

Vice-prsident du Conseil dAdministration

M. le Professeur Hamda BEN HADID

Vice-prsident du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire

M. le Professeur Philippe LALLE

Vice-prsident du Conseil Scientifique

M. le Professeur Germain GILLET

Directeur Gnral des Services

M. Alain HELLEU

COMPOSANTES SANTE

Facult de Mdecine Lyon Est Claude Bernard

Directeur : M. le Professeur J. ETIENNE

Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud

Directeur: Mme la Professeure C. BURILLON

Charles Mrieux
Facult dOdontologie

Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Directeur: Mme la Professeure C. VINCIGUERRA

Institut des Sciences et Techniques de la Radaptation

Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON

Dpartement de formation et Centre de Recherche en

Directeur : M. le Professeur P. FARGE

Biologie Humaine

COMPOSANTES ET DEPARTEMENTS DE SCIENCES ET TECHNOLOGIE


Facult des Sciences et Technologies

Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI

Dpartement Biologie

Directeur : M. le Professeur F. FLEURY

Dpartement Chimie Biochimie

Directeur : Mme le Professeur H. PARROT

Dpartement GEP

Directeur : M. N. SIAUVE

Dpartement Informatique

Directeur : M. le Professeur S. AKKOUCHE

Dpartement Mathmatiques

Directeur : M. le Professeur A. GOLDMAN

Dpartement Mcanique

Directeur : M. le Professeur H. BEN HADID

Dpartement Physique

Directeur : Mme S. FLECK

Dpartement Sciences de la Terre

Directeur : Mme la Professeure I. DANIEL

UFR Sciences et Techniques des Activits Physiques et Sportives

Directeur : M. C. COLLIGNON

Observatoire des Sciences de lUnivers de Lyon

Directeur : M. B. GUIDERDONI

Polytech Lyon

Directeur : M. P. FOURNIER

Ecole Suprieure de Chimie Physique Electronique

Directeur : M. G. PIGNAULT

Institut Universitaire de Technologie de Lyon 1

Directeur : M. C. VITON

Institut Universitaire de Formation des Matres

Directeur : M. A. MOUGNIOTTE

Institut de Science Financire et d'Assurances

Administrateur provisoire : M. N. LEBOISNE

Remerciements

A M. le Pr Jean Franois Mornex qui ma fait confiance et soutenu pour ce travail.


A Mme la Pr Martine Laville qui a bien voulu accepter la prsidence de ce jury.
A M. Arnaud Simone pour ses conseils aviss.
A M. le Pr Etienne Vermeire, qui ma form lanalyse qualitative et bien aid structurer
ce travail.
A M le Pr Grard Bourrel qui ma fait connatre lapproche phnomnologique.
Je les remercie chacun chaleureusement davoir accept de participer ce jury pour valuer
mon travail.
Je tiens tout particulirement remercier ceux qui ont particip ce travail.
En tout premier lieu, Pierre Eric Danion qui a test DEADIEM et en fait sa thse de
mdecine.
Marie France Le Goaziou , ma complice dans cette aventure doctorale initie en 2007.
Emmanuelle Barraud, Marie Flori, Gilbert Souweine qui ont aussi particip activement
cette tude.
Nadir Kellou, Marion Lamort Bouch et Irne Supper, pour leur relecture de larticle de
synthse ACP pour la revue exercer , nos chefs de clinique du DMG qui reprsentent
lavenir de notre discipline.
Rmy Boussageon, Marc Chanelire, Christian Dupraz, Corinne Perdrix et Christophe
Pigache pour leur aide et relecture de la synthse ACP dans exercer .
Ce travail naurait jamais pu se faire sans le soutien de toute lquipe du DMG de Lyon.
Et puis surtout un grand Merci Elisabeth pour son soutien.

Rsums

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TITRE
Intrts et limites de lApproche Centre sur le Patient dans une Dmarche Educative vis-vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale. Approche phnomnologique
exploratoire(tude DEADIEM).
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RESUME
LApproche Centre Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la ralisation dune
dmarche ducative vis--vis du patient diabtique de type 2. Mais la question de son
fonctionnement se pose en pratique clinique de mdecine gnrale. Dans le cadre dune tude
exploratoire qualitative phnomnologique, une Dmarche Educative DEADIEM a t teste
auprs de 10 patients diabtiques de type 2 inclus par 5 mdecins gnralistes pour en
comprendre son fonctionnement. Cette dmarche comprenait lexploration de la perspective
du patient, ce qui est VRAI (Vcu, Reprsentation, Attentes, Important) pour lui, une
dmarche explicative, des conseils hygino-dittiques adapts et un objectif de
comprhension commune avec le mdecin avec valuation 3 mois de ses rsultats. En
confrontant les donnes du discours avec les modles transthorique et transactionnel par
procdure de triangulation thorique, cette dmarche a corrobor une dynamique dadaptation
coping , des processus exprientiels et comportementaux favorisant ou pas des
changements. Les mdecins traitants ont t sollicits pour parler de leur perception de la
relation. Ltude a illustr linteraction symbolique qui existe entre des reprsentations
personnages que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la
comprhension commune. Les mdecins traitants ont pu exprimer de manire raliste leurs
limites et les difficults de la relation transfrentielle. A lissu de cette tude, lACP, enrichi
par dautres modles, est apparue comme un processus thrapeutique systmique qui peut tre
accessible tout mdecin gnraliste, enseignable et faire lobjet de travaux de recherche
complmentaires.
__________________________________________________________________________
DISCIPLINE : Sciences Mdicales
DOMAINE : Mdecine Gnrale, Sant Publique
__________________________________________________________________________
MOTS-CLES : Approche Centre Patient, Education Thrapeutique, Diabte de type 2,
Mdecine Gnrale, Recherche qualitative phnomnologique
___________________________________________________________________________
INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon

___________________________________________________________________________
TITLE
Relevance and limits of Patient Centered Approach in Therapeutic type 2 Diabetic Patient
Education in general practice. Exploratory Phenomenological qualitative research DEADIEM
___________________________________________________________________________
ABSTRACT
The Patient Centered Approach (PCA) allows, on the conceptual level, to undertake an
educative counseling program for type 2 diabetic patients. The question of its efficiency
remains unclear in everyday general practice. In the setting of an exploratory
phenomenological qualitative research DEADIEM, an experiential educative counseling
based on a patient centered care model, was tested on a population of ten type 2 diabetic
patients selected by five general practitioners to understand its functioning. This study
investigated the patients perspective, their real experience, beliefs, expectations, preferences.
An explanatory procedure and adapted hygieno-dietetic counseling was proposed together
with an objective of common ground between patient and practitioner. The results were
evaluated after three months. By triangulating data extracted from the patients transcript
with other trans theoretical model and transactional models, the study revealed coping
dynamic, experiential and behavioral processes which favoured or not changes. General
practitioners were asked to express their perception of the physician patient relationship. The
study illustrated the symbolic interaction existing between the personal fronts
representations that anyone has about others that may block or facilitate relation and common
understanding. GPs have been able to express in a realistic way their limits and the difficulties
of transferential relationship. At the end of the study, PCA, enriched by other models
appeared as a systemic therapeutic process that can be of ready access to any GP, can be
taught and must be the subject of further research.
___________________________________________________________________________
KEY WORDS : Patient Centered Care, Therapeutic Patient Education, Type 2 Diabetes,
General Practice, Phenomenological qualitative research
___________________________________________________________________________
INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon

Publications et communications

Revues internationales

Moreau A, Carol L, Dedianne MC, Dupraz C, Perdrix C, Lain X, Souweine G. What


perceptions do patients have of decision making (DM)? Toward an integrative patientcentered care model. A qualitative study by focus group interviews. Patient Education and
Counseling 2012; 87: 206211.DOI: 10.1016/j.pec.2011.08.010
Moreau A, Aroles V, Souweine G, Flori M, Erpeldinger S, Figon S, Imbert P, Denis A, Iwaz
J, Riou JP, Ploin D. Patient versus general practitioner perception of problems with treatment
adherence in type 2 diabetes: from adherence to concordance. Eur J Gen Pract.
2009;15(3):147-53.
Revues nationales

Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiques
de type 2. Revue de littrature. Exercer 2011; 99 (22):191-200.
Moreau A, Boussageon R, Girier P, Figon S. Efficacit thrapeutique de leffet mdecin
en soins primaires. Presse Med 2006;35:967-73.
Moreau A, Dedianne MC, BornetSarassat L, Hauzanneau P, Labarre J, Terra JL. Attente et
perception de la qualit de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen
2004 ;674/675:1495-1498.
Moreau A, Flicioli P, Senez B, Le Goaziou MF. Evaluation de la qualit de vie des
diabtiques (Etude QUODIEM Qualit de vie et Observance de Diabtiques de type 2 en
Mdecine gnrale). Rev Prat Med Gen 2003;609 :520-24.

Communications orales
Moreau A, Danion PE, Simone A. Processus de changement de comportement et acquisition
de comptences lors dune dmarche ducative dapproche centre patient chez des patients
diabtiques de type 2. Poster comment Congrs Sant Education de lAFDET (Association
Franaise pour le dveloppement de lducation thrapeutique) Paris 7-8 fvrier 2013.
Moreau A, Danion PE, Simone A. Quelles acquisitions de comptences et changement de
comportement se construisent lors dune dmarche ducative dApproche Centre Patient
chez des patients diabtique de type 2 en mdecine gnrale? Communication Orale 12
Congrs du Collge national des gnralistes enseignants. Lyon, 2012.

Chapitre de livre

Moreau A, Boussageon R. Leffet nocebo : prise en charge par approche centre sur le
patient. In : Maire P, Boussageon R (dir). Nocebo, la toxicit symbolique. Collection
Thriaka Lyon J Andr diteur 2010, p 119-128.
Moreau A. Leffet mdecin lheure de lEBM. In Maire P, Boussageon R. Placebo, le
remde des remdes collection thriaka Lyon J Andr diteur 2008, p 81-87.

10

Liste des abrviations


ACP : Approche Centre patient
CEST : Cognitive-Experiential Self-Theory of Personality
CNGE : Collge des Gnralistes Enseignants
DEADIEM : Dmarche Educative d'ACP dans le DIabte de type 2 En Mdecine gnrale
DMG : Dpartement de Mdecine Gnrale
DMP : Dcision Mdicale Partage
DT1 : Diabte de type 1
DT2 : Diabte de type 2
ECR : Essai Clinique Randomis
FG : Focus Group
FRCV : Facteur de Risque Cardio-Vasculaire
HBM :Health Belief Model
HTA : Hypertension Artrielle
LCI : Lieu de Contrle Interne LCE : Lieu de Contrle Externe
MG : Mdecine Gnrale
MTT :Modle TransThorique
QDV : Qualit De Vie
RA : Risque Absolu RR : Risque Relatif
RCC : Relationship Centred Care
RMM : Relation Mdecin Malade
RPC : Recommandation pour la Pratique Clinique
SEP : Sentiment dEfficacit Personnelle
SNA : Systme Nerveux Autonome
SR : Systme Rationnel cognitif conscient
SE :Systme Exprientiel motionnel prconscient
TAR (Thorie de lAction Raisonne )

TCP ( Thorie du Comportement Planifi)


11

12

Table des matires

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14

Introduction .............................................................................................................................. 19
Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives et adhrence thrapeutique ......... 23
Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient ................................................................ 29
Chapitre 3 : Cadrage thorique de l'tude ................................................................................ 33
1. Lapproche phnomnologique et anthropologique ......................................................... 35
2. Education thrapeutique.................................................................................................... 36
3. Modle Transthorique du changement ............................................................................ 39
4. Sentiment defficacit personnelle .................................................................................... 44
5. Modle transactionnel ( coping ) ................................................................................. 47
6. Interactionnisme symbolique et le "Soi" .......................................................................... 50
7. Modle Approche Centre Patient .................................................................................... 52
Chapitre 4 : Approche Centre Patient : un concept adapt la prise en charge ducative du
patient prsentant un diabte de type 2 .................................................................................... 55
1. Explorer la perspective du patient en tant que personne et couter sa narration ........ 57
2. Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, historique et son contexte 59
2.1 Rflchir sur Soi ......................................................................................................... 59
2.2 Approche globale biopsychosociale ............................................................................ 59
3. Sentendre, trouver un terrain dentente-comprhension commun entre mdecin et patient
............................................................................................................................................... 61
4. Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique .................................................... 63
4.1 La relation- rencontre interactionniste symbolique .................................................... 63
4.2 Comptence professionnelle communication-relation et attitudes thrapeutiques...... 64
4.3 Faire vivre une exprience relationnelle et porter attention aux motions .................. 68
4.4 Travailler sur le Soi et la personnalit ......................................................................... 69
4.5 Crer un environnement didactique et recadrer en position mta ......................... 69
5. Valoriser la Promotion de la sant dans une optique de ralisation de Soi ................ 71
6. Mdecin comme personne rflexive, raliste et thique ............................................. 72
6.1 Pratique rflexive : entre raisonnement, rsonance et reconnaissance des mcanismes
transfrentiels..................................................................................................................... 72
6.2 La gestion raliste de lACP dans le temps et la continuit des soins ......................... 72
6.3 Position thique du mdecin et ACP ........................................................................... 74
7. Limites de lACP ............................................................................................................. 76
7.1 Que reprsente lACP en situation de pratique courante ? .......................................... 76
7.2 Quels sont les obstacles identifis par rapport la pratique ACP ? ............................ 76
Chapitre 5 : Etude qualitative phnomnologique DEADIEM ................................................ 79
1. Introduction ....................................................................................................................... 81
2. Mthode ............................................................................................................................ 82
2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude .......................................... 82
2.2 Description de DEADIEM .......................................................................................... 83
2.3 Population de ltude ................................................................................................... 85
2.3.1 Contexte Bio mdical et sociodmographique des patients ................................ 85
2.3.2 Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients ........................ 87
2.4 Mthode danalyse des donnes .................................................................................. 88
15

2.5 Dmarches thiques et rglementaires ........................................................................ 89


3. Rsultats ............................................................................................................................ 90
3.1 Rsultats de lvaluation clinique de lintervention DEADIEM ................................. 90
3.1.1 Auto Evaluation de latteinte des objectifs de changements et satisfaction
exprime par les patients 3 mois aprs lintervention .................................................. 90
3.1.2 Evaluation Bio cliniques de lintervention .......................................................... 92
3.1.3 Evaluation globale ............................................................................................... 92
3.2 Rsultats de lAnalyse thmatique .............................................................................. 93
3.2.1 La perspective du patient (Vcu-reprsentation-connaissances-attentes prfrence) .................................................................................................................... 93
3.2.2 Rflchir sur Soi, utiliser des processus dfensifs et coping............................... 97
3.2.3 Processus cognitivo-motionnels exprientiels de changement.......................... 99
3.2.4 Processus comportementaux de changement ................................................... 102
3.2.5 Impact sur lobservance .................................................................................... 105
3.2.6 Interaction terrain dentente, comprhension commune , concordance,
alliance thrapeutique reprsentations personnages ............................................. 106
3.2.7 Perceptions de la relation thrapeutique par les mdecins traitants .................. 108
3.2.8 Mdecin en tant que personne ........................................................................... 109
Rflexivit, Rsonance motionnelle et transfrentielle ............................................ 109
Ralisme ..................................................................................................................... 109
Questionnement sur le sens ........................................................................................ 109
Validation member checking ............................................................................... 109
Chapitre 6 : Triangulation des donnes de DEADIEM.......................................................... 113
1. Triangulation des donnes avec le MTT et le SEP ......................................................... 117
1.1 Processus exprientiels et comportementaux ............................................................ 117
1.2 Prendre en compte le concept de Soi, le sentiment defficacit personnelle (SEP) et la
conscience de Soi............................................................................................................. 119
2. Triangulation des donnes avec le modle transactionnel .............................................. 120
3. Triangulation avec le modle interactionniste symbolique ............................................ 122
Chapitre 7 : Proposition de modlisation de lACP comme systme thrapeutique intgrateur
dautres modles ..................................................................................................................... 127
Chapitre 8 : Discussion .......................................................................................................... 133
1. Rsum des principaux rsultats ..................................................................................... 135
2. Points forts de cette tude ............................................................................................... 135
3. Limites et biais de l'tude ................................................................................................ 136
3.1 Biais d'investigation li au chercheur ........................................................................ 136
3.2 Biais dchantillonnage ............................................................................................. 136
3.3 Biais de recrutement .................................................................................................. 137
3.4 Biais d'interprtation (Fiabilit, validit, crdibilit)................................................ 137

16

4. Perspective de recherche ................................................................................................. 139


Conclusion .............................................................................................................................. 141
Bibliographie .......................................................................................................................... 145
Annexes .................................................................................................................................. 155
Annexe 1: Intervention DEADIEM .................................................................................... 157
Annexe 2 : Analyse thmatique patient .............................................................................. 160
Annexe 3: Analyse thmatique Mdecin ............................................................................ 180
Annexe 4: Analyse illustrative de la dynamique intgrative de lACP autour du cas de Mr
D .......................................................................................................................................... 192
Annexe 5 Synthse par patient des facteurs favorables ou limitant les changements ....... 195
Annexe 6 : Publications et avis comit dthique ............................................................... 199

17

18

Introduction

19

20

Tout mdecin doit rflchir sa fonction soignante dont lobjectif est de gurir le malade.
Les anglais possdent 3 mots pour dcrire cette ralit complexe du soin et de la gurison :
Cure- Care -Heal (1). Les avances de la mdecine scientifique (Evidence Based
Medecine EBM) ont permis de trouver des remdes efficaces mdicamenteux, gestes
chirurgicaux ou dispositifs mdicaux curatifs contre la maladie qui soignent pour gurir
dfinitivement le corps (Cure). LEBM a permis de mettre en vidence des facteurs de
risques de maladie que toute personne peut viter en prenant soin de soi et en faisant attention
sa sant (Care). Comme tout nest pas gurissable, la mdecine peut aussi soigner en
soulageant et cicatrisant les souffrances et les blessures de la vie de toute personne (Heal). Le
Curing est plus centr sur la maladie. Le Caring et le Healing sont plus centres
sur la personne.
LEBM reprsente lidal valid de la perspective biomdicale mais nest pas toujours adapt
au contexte psychosocial dune personne et ses perspectives auxquelles elle se confronte.
Les populations incluses dans les ECR de lEBM ne sont pas forcment reprsentatives des
populations de patients complexes et poly pathologiques que lon rencontre en mdecine
gnrale ambulatoire. Le conflit entre la subjectivit du patient qui raconte sa maladie et
lobjectivit recherche par le mdecin peut tre un obstacle une pratique mdicale
efficiente(2).
Pour valoriser ces 2 dimensions Caring et Healing de la fonction soignante et mieux
les articuler avec la dimension Curing , a t cr le concept dApproche Centre sur le
Patient (ACP) reconnu internationalement ( Patient Centered Approach )(3). Il fait lobjet
dun travail de recherche abondant et donc dune littrature abondante. Le mot mesh
Patient Centered Care introduit dans la base de donnes Pubmed retrouve plus de
12000 citations.
La prise en charge dun patient diabtique de type 2 fournit une situation clinique qui permet
de mettre en jeu les 3 dimensions de la fonction soignante du mdecin gnraliste telle que
nous lavons dfinie prcdemment (curing, caring et healing).
Les mdecins sont bien forms aux soins curatifs qui impliquent des remdes mdicamenteux
ou gestes techniques quils ont la capacit prescrire et mettre en uvre. Par contre les
mdecins sont moins bien forms aux soins prventifs et psychothrapiques qui ncessitent
une implication de leur part comme remde (4) et thrapeute instrument de la gurison
du patient en tant que personne dans sa globalit (1).

LACP permet sur le plan conceptuel la ralisation dune dmarche dducation


thrapeutique vis--vis du patient diabtique de type 2 thoriquement adapte aux
comptences du mdecin gnraliste. Mais la question de son ct oprationnel se pose.
Comment le modle ACP fonctionne-t-il en tant que dmarche thrapeutique ducative de
mdecine gnrale en pratique clinique ?

21

Une deuxime question se pose. Comment peut-on comprendre sa pertinence, sa logique


interne et sa cohrence en tant que processus thrapeutique ?
Pour mieux comprendre le fonctionnement du modle ACP en mdecine gnrale, nous avons
voulu, dans une perspective phnomnologique, crer une situation exprientielle proche
de la pratique clinique en vraie vie de dmarche ducative dACP, observer et analyser
les processus thrapeutiques luvre dans cette prise en charge chez les patients. Dans une
perspective interactionniste, nous avons souhait pouvoir nous entretenir avec les mdecins
traitants sur la perception de leur relation avec ces patients et de leur point de vue sur la
dmarche ducative de faon mieux comprendre ce qui se passe dans le processus
thrapeutique relationnel.
Cette tude a donc deux objectifs :
Lobjectif principal est dobserver de manire exprimentale et phnomnologique une
dmarche ducative dACP en mdecine gnrale auprs de patients diabtiques de type 2 et
recueillir les perceptions des mdecins traitants sur leur relation avec ces patients pour
comprendre les modalits de fonctionnement du modle ACP.
L'objectif secondaire est de confronter ce modle ACP dautres modles pour mieux
comprendre sa propre dynamique en tant que processus thrapeutique, lenrichir et proposer
une modlisation, source d'enseignement dans une approche par comptence.
Cette tude est exploratoire car elle vise mieux dfricher en quoi lACP peut tre un
modle utile la pratique clinique des mdecins gnralistes, lenseignement des futurs
mdecins et la recherche pour amliorer la fonction soignante et les rsultats cliniques des
patients.
Nous commencerons cette thse par un rappel sur le diabte de type 2 comme contexte de
soins(chapitre 1), puis nous continuerons sur les enjeux de lACP en terme de comptence
professionnel (chapitre 2). Le cadrage thorique de la thse(chapitre 3) concernera les
modles qui peuvent interpeller le modle ACP. Il sera suivi dun article synthtique sur
lACP (chapitre 4) comme concept adapt la prise en charge ducative du patient diabtique
de type 2 avec ses limites partir dune revue de la littrature (soumis publication). Nous
aborderons ensuite ltude qualitative phnomnologique exploratoire DEADIEM proprement
dite (chapitre 5) que nous confronterons avec les modles du cadrage thorique dans le cadre
dun travail de triangulation (chapitre 6). Ce travail a pu dboucher sur une proposition de
modlisation de lACP comme systme thrapeutique (chapitre 7). Nous discuterons enfin des
rsultats principaux, des points forts et des limites de cette tude ainsi que des perspectives de
recherche qui peuvent sen dgager (chapitre 8) avant de conclure cette thse.

22

Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives et


adhrence thrapeutique

23

24

Le Diabte de Type 2 (DT2) est un problme majeur de sant publique en France avec une
prvalence estime autour de 4 % de la population (5).
Ce syndrome multifactoriel associe des facteurs gntiques de formes polygniques
(rarement mono gniques : 10% type MODY) des facteurs environnementaux (excs
pondral, sdentarit) qui le favorisent et sur lesquels on peut agir.
1) Sur le plan physiologique, linsuline intervient sur les 3 mtabolismes :
Glucidique par captation du glucose au niveau musculaire, synthse du glycogne,
meilleure utilisation du glucose par glycolyse et oxydation du glucose.
Lipidique par inhibition de la lipolyse (diminution des Acides Gras Libres AGL) et
stimulation de la lipogense partir du glucose.
Protique par stimulation de la synthse des protines hpatiques et musculaires en
rduisant leur catabolisme.
2) Sur le plan physiopathologique,.
Les altrations ne porteraient pas sur les gnes cls de laction de linsuline mais sur la
rgulation nutritionnelle de lexpression de ces gnes (6).
Une altration de la sensibilit linsuline des cellules des tissus adipeux, hpatiques et
musculaires contribue ce quon appelle linsulinorsistance (7)(8). Au niveau du muscle, il y
a une diminution de lutilisation du glucose avec une diminution de la synthse du glycogne
et de loxydation du glucose. Au niveau de ladipocyte, il y a une rsistance linhibition de
la lipolyse qui, associe limportance de la masse adipeuse, entrane une augmentation des
AGL dans le sang. Ces dAGL, capts par le muscle, entre en comptition avec loxydation
du glucose (effet Randle). Les AGL stimulent la synthse des triglycrides , alors que le
glycrol issu de la lipolyse stimule la production de glucose dorigine hpatique.
Lobsit surtout abdominale est associe un tat inflammatoire avec production de
cytokines adipokines libres par le tissu adipeux alors que ladiponectine est abaisse
(protine amliorant la sensibilit linsuline). Des perturbations du mtabolisme du cortisol
(antagoniste de linsuline) interviendraient aussi dans linsulinorsistance. Chez le patient
diabtique, il existe une absence de compensation de linsulinorsistance par le pancras
(alors quelle existe chez lobse non diabtique)
Une altration de la scrtion dinsuline intervient aussi. Linsuline est secrte ltat basal
de manire discontinue pulsatile avec des oscillations priodiques rapides (10-15 min) et plus
lentes (60-120 min). Chez le diabtique, il y a diminution de la scrtion oscillatoire rapide
entranant lhyperglycmie postprandiale en particulier et surtout une altration du 1er pic
dinsulino-scrtion. On retrouve donc une altration la fois quantitative et qualitative de la
scrtion dinsuline. Il y a enfin une dtrioration des cellules bta de Langerhans du pancras
par glucotoxicit lie lhyperglycmie chronique et lipotoxicit lie llvation des
triglycrides et AGL.

25

Par ailleurs, lhyperglycmie chronique entrane une glucotoxicit responsable de la micro


angiopathie au niveau du rein, de la rtine et du nerf.
Le syndrome mtabolique prcde souvent le diabte de type 2. Il associe une dyslipidmie
(avec baisse du HDL < 0.4 et une augmentation des triglycrides), une HTA, une intolrance
au glucose (entre 1.1 et 1.25) et une obsit androde (TT >102 chez lhomme et >88 cm chez
la femme). Il favorise linsulinorsistance.

3) Quelles consquences en pratique sur le plan hygino-dittique ?


Agir sur le mode de vie en luttant contre la sdentarit et en proposant un quilibre dittique
permet de diminuer linsulinorsistance. Lactivit physique facilite un captage de glucose
non insulinodpendant par le muscle. La rduction des lipides consomms diminue le taux
dAGL favorisant ainsi une diminution rapide de linsulinorsistance. Leur rduction
prolonge concourt la perte de poids qui diminue aussi linsulinorsistance avec des
rsultats moins rapides. La consommation des lgumes verts, fruits et lgumineuses ralentit
labsorption des glucides et lipides attnuant la raction hyperglycmique post prandiale.
Le traitement du diabte ncessite donc une prise en charge dittique et la promotion de
lactivit physique qui impliquent le patient dans des changements de comportement et des
acquisitions de comptences. A cette prise en charge hygino-dittique, sassocie le plus
souvent la prise mdicamenteuse. La prise en charge thrapeutique du patient diabtique va
donc faire intervenir la globalit de la fonction soignante du mdecin (Cure, Care et Heal)
pour empcher lapparition des complications et sa consquence, une dgradation de la qualit
de vie(9).

4) Les interventions ducatives sont elles efficaces ?


Plusieurs tudes ont montr lintrt dintervention dans le domaine hygino-dittique plus
ou moins associ des mdicaments dans la prvention du DT2(10)(11). Ces interventions
semblent au moins aussi efficaces que les interventions pharmacologiques. Dans une mta
analyse de 13 ECR, la modification du mode de vie a abouti une rduction de lincidence du
diabte denviron 50 %(12). Des conseils personnaliss(dittique et activit physique)
permettent une prvention de la survenue dun diabte de type 2 chez des sujets ayant une
intolrance au glucose (13). Des rsultats similaires ont t obtenus chez des patients en
surcharge pondrale, ayant une hyperglycmie modre jeun. La modification du mode de
vie ou lutilisation de la metformine associe des conseils dhygine de vie classiques sont
plus efficaces que de simples conseils classiques isols dans la prvention ou lapparition du
diabte de type 2 (14).
Une revue de littrature rcente (15)a montr une efficacit des interventions ducatives sur
lamlioration de lHbA1c (et ce dautant plus quil existe un dsquilibre glycmique
important). Lamplitude de leffet de rduction de lHba1c varie de 0,3 % 1 %. La revue

26

constate lefficacit des interventions ducatives sur lacquisition de connaissances, la


comprhension de la maladie, et la qualit de vie au moins court terme. Des Essais
Cliniques Randomiss (ECR) rcents suggrent une efficacit des interventions ducatives
cibles sur lactivit physique et la dittique. Les modles les plus efficaces reposent sur la
participation du patient ( empowerment ) et le travail dapprentissage en groupe.
Lducation doit se baser sur une relation collaborative pour en accroitre lefficacit. Les
interventions effectues pendant une longue priode et des renforcements rguliers sont plus
efficaces que des interventions ponctuelles. Le travail en quipe semble plus efficace. Il ne
semble pas y avoir de diffrences entre professionnels sils sont forms pour cela.
Les mdicaments sont un peu plus efficace sur lHba1c que les interventions ducatives(entre
0.5 et 1.5 %)(16). Mais on peut penser que le rapport bnfice / risque reste en faveur des
interventions ducatives par rapport aux mdicaments qui ne sont pas dnus deffets
secondaires indsirables. On peut cependant noter que des effets indsirables potentiels
comme lanxit ou la dpression par exemple ne sont jamais valus de manire formelle
dans les ECR qui valuent les interventions ducatives. Le manque dECR ne permet pas de
conclure lefficacit des interventions ducatives sur des critres de jugement clinique de
morbi-mortalit en soins primaires. Le seul ECR qui pouvait avoir la puissance ncessaire
avec un suivi de plus de 5000 patients DT2 pendant 9 ans n'a pas montr l'efficacit d'une
intervention sur le style de vie sur des critres de morbi-mortalit(17). Il en est de mme des
mdicaments du diabte de type 2 qui nont pas fait la preuve de leur efficacit sur des critres
de morbi-mortalit comme pour le metformine (18).

5) Une adhrence problmatique


Ladhrence du patient diabtique au projet thrapeutique laisse dsirer surtout dans sa
dimension hygino-dittique qui demande des changements de comportement de la part du
patient(19).
Dans une tude transversale sur les difficults dadhrence des patients diabtique de type 2
au traitement (20), 39 mdecins gnralistes (MG) ont inclus 521 patients de type 2 en rgion
Lyonnaise et Grenobloise.17 % des patients avaient des difficults dadhrence
mdicamenteuse, 42 % des difficults dadhrence activit physique et 62 % des difficults
dadhrence dittique. En cumulant ces 3 types de difficults dadhrence, 29 % des patients
dclaraient ne pas avoir de difficults dadhrence, 31 % prsentaient des difficults
dadhrence occasionnellement pour au moins un type de difficults dadhrence et 41 %, des
difficults dadhrence frquentes pour au moins un type de difficults dadhrence. Il y avait
concordance entre les difficults dadhrence exprimes par le patient et la perception quen
avait le mdecin dans 70 % des cas. En analyse multi varie (modle de rgression
logistique), 6 critres taient associs de manire significative des difficults dadhrence :
patients diabtiques de type 2 plus jeunes, isols, dpressifs, ayant un vcu de contrainte dans
la prise de mdicaments avec un dsquilibre glycmique (repr par lHbA1C) et une
obsit.

27

Les causes des difficults dadhrence au traitement sont multifactorielles. On retrouve des
raisons lies la perspective du patient vis--vis du traitement (vcu, croyances, priorits) ,
la faon de prescrire du mdecin, la qualit de la relation-communication mdecin patient
mais aussi des facteurs sociaux externes (21). On est pass de la notion dobservancecompliance connotation de soumission-obissance dans le cadre dune relation paternaliste
la notion dadhrence et de concordance qui implique plus le patient dans une dcision
partage avec le mdecin. Un nouveau concept merge actuellement la suite de recherches
qualitatives qui explorent les perspectives des patients et leur intention adhrer au traitement
(ou pas) et des recherches quantitatives qui quantifient les facteurs externes responsables des
difficults dadhrence. Ce concept insiste sur le rle du professionnel comme soutien
ladhrence du patient par un choix inform aprs avoir explor sa perspective sur son
intention ou pas dadhrer ( informed choice and supportive adherence ) (22).
Lamlioration de ladhrence au traitement pour prvenir des complications redoutables peut
passer par une dmarche ducative dACP. La loi HPST (Art. L. 4130-1 du code de la sant
publique) a reconnu le rle du gnraliste dans lducation pour la sant (23). Mais
l'ducation thrapeutique ncessite des acquisitions de comptences aussi bien du ct patient
que du ct mdecin. Le patient doit dvelopper son expertise dtre acteur de sa propre sant
et le mdecin son expertise aider le patient dans ce sens en amliorant ses comptences.

28

Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient

29

30

LACP fait partie des comptences reconnues des mdecins gnralistes en Europe(24). A la
suite dun long processus qui a dmarr en 1974 Leeuwenhorst, lors de la Second
European Conference on the Teaching of General Practice, la WONCA Europe a dfini les
caractristiques de la discipline mdecine gnrale - mdecine de famille en 2002. Parmi
celles-ci, on retrouve la capacit dvelopper une approche centre sur la personne dans
ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire . Ce concept ACP est cependant
assez mal connu de la plupart des mdecins gnralistes dans une logique dapproche par
comptence qui est une notion relativement rcente en France.
A la suite du travail de la mission Evaluation des comptences professionnelles des
mtiers de la sant au cours de laquelle a t labor un rfrentiel mtier et
comptences des mdecins gnralistes(25), le Collge National des Gnralistes
Enseignants (CNGE), collge acadmique de la discipline mdecine gnrale, a dvelopp
une approche par comptence dans la formation initiale des futurs mdecins gnralistes.
Une comptence est un savoir agir modulable, adaptable, pour aborder une situation
clinique ou professionnelle authentique et complexe. (26) Etre comptent, cest mettre en
uvre une pratique professionnelle pertinente, performante, contextualise en vue de rsoudre
une situation problme en mobilisant des ressources personnelles (savoir, savoir faire, savoir
tre) mais aussi des ressources externes quil faut combiner. Avoir des ressources est donc
une condition ncessaire mais non suffisante pour tre reconnu comme comptent . Le
rfrentiel mtier dtaille les activits et tches que doit effectuer le professionnel pour
assurer un rle et une fonction dont les buts sont dfinis par la socit. En rsum, la
comptence permet daccomplir des taches pour remplir un rle et une fonction soignante.
Le CNGE a plac la Relation- Communication- Approche centre patient au sein dun modle
dit de la marguerite des comptences comme comptence centrale et transversale avec 5
autres types de comptences. Deux autres ptales de la marguerite (la prise en charge globale,
la gestion de la complexit, lducation, la prvention dpistage, sant individuelle et
communautaire) font aussi partie du concept global de lACP (cf. schma). Mais le contenu
de ces comptences reste flou et sujet discussion (27).
Figure 1Marguerite des comptences en Mdecine Gnrale

Premier recours
Urgences
Continuit
Relation
Suivi
CommunicationPrise en charge
Coordination Approche centre Globale
des soins autour
Complexit
patient
du patient
Education en sant
Dpistage
Prvention
Sant individuelle
&
communautaire

31

Pour dvelopper et apprcier les comptences mises en uvre, il faut confronter ltudiant ou
le professionnel des situations problmes complexes et prototypiques. Le CNGE a dclin
toutes ces comptences dans 16 situations cliniques illustrant au mieux la diversit de la
pratique en mdecine gnrale. La prise en charge du patient diabtique de type 2 fait partie
de ces 16 situations cliniques complexes prototypiques qui permettent dinfrer la comptence
dun mdecin gnraliste si elles sont gres de manire pertinente(25).

32

Chapitre3 : Cadrage thorique de l'tude

Lapproche phnomnologique de ltude se justifie par lobjectif de comprendre comment


fonctionne ce modle ACP comme processus thrapeutique capable de faire changer des
comportements de sant et donc damliorer des rsultats cliniques en situation de vraie
vie et dexprience vcue. Nous avons besoin de connatre les diffrents concepts et
modles qui permettent de comprendre ces processus de changement de comportement et leur
pertinence comme processus thrapeutique. Pour ce faire, nous interpellerons le modle
ducation thrapeutique, le modle transthorique de la motivation au changement, le modle
socio cognitiviste du sentiment defficacit personnelle, le modle transactionnel dajustement
( coping ) de la psychologie de la sant et le modle relationnel interactionniste de la
sociologie comprhensive et psychologie sociale. Nous dcrirons ensuite les bases
conceptuelles de lACP et ses origines.

33

34

1.Lapproche phnomnologique et anthropologique


A travers des symptmes, le mdecin cherche des signes pour construire un diagnostic de
maladie et apporter une rponse thrapeutique adapte qui a t exprimente au mieux par
des ECR (To cure). Le malade de son cot vit ses symptmes comme une exprience de la
maladie travers des signes dont il cherche le sens. La dmarche phnomnologique consiste
observer le sens immanent de lexprience du sujet dans une attitude douverture au prsent
concret en train de se faire et dtre vcu(28). Lexprience est une rencontre entre nous
et ce qui est , entre soi et le monde, qui est vcue comme une perception (Merleau-Ponty
1964). La phnomnologie concerne aussi bien le domaine de lobservation clinique des
phnomnes observs que la comprhension empathique de lexprience vcue par la
personne et le sens quelle lui donne (29). Du ct des patients diabtiques, la perspective
phnomnologique vise comprendre ce qui se cachent derrire les comportements en
sant : Quelle perspective la personne a-t-elle de sa maladie ( au dpart sans symptme) et
de sa prise en charge ? Comment la personne construit ses connaissances et ses
comptences partir de sa rencontre avec son diabte ? Comment dveloppe t elle sa
motivation changer (ou pas) ses comportements ? comment sadapte son diabte et
selon quelle finalit ? Du ct mdecin, la perspective phnomnologique, au-del de la
perspective biomdicale, sintresse la manire dont il peroit et comprend la problmatique
du patient, sa relation et lalliance thrapeutique qui se construit au fil du temps avec ses
difficults et ses limites partir de son exprience vcue.
De manire convergente, lanthropologie mdicale est concerne par tout ce qui touche
lexprience humaine et aux fondements de la culture, en particulier la souffrance humaine et
les pratiques destines contrler les dsordres lis la maladie. Elle porte une attention
particulire sur ce qui touche aux significations de la maladie et son vcu, le syndrome de
lexprience... ensemble de paroles, de vcus et de sentiments qui de faon spcifique vont de
pair au sein dune socit (30). Lide que la biomdecine est le reflet direct et objectif de
lordre naturel en dehors de la culture est fortement remise en cause par lanthropologie et la
sociologie en particulier dans sa dimension normative. Toute mdecine mle le rationnel
lirrationnel, lattention au corps physique mais aussi aux proccupations morales touchant la
maladie et la souffrance. Le travail de culture consiste transformer la misre humaine en
maladie et souffrance et la contrer par lart de gurir . Lanthropologie sintresse aux
rcits qui rorganisent lexprience de la maladie et les pratiques sociales qui influent sur le
comportement et le ressenti.
Le rel connaissable est un rel phnomnologique en activit et en interaction que chacun
exprimente et se construit par la mdiation de reprsentations symboliques qui jouent un rle
actif et interprtatif(31). Il ny a pas dopposition entre thorie (spculative et scientifique) et
pratique (utilitaire et technicienne). Aprs tout, Newton a bien conu sa thorie de la
gravitation en vivant lexprience dune pomme qui tombe

35

2. Education thrapeutique
Selon lOMS, L'ducation thrapeutique du patient devrait permettre aux patients d'acqurir
et de conserver les capacits et comptences qui les aide vivre de manire optimale leur vie
avec leur maladie. Il s'agit, par consquent, d'un processus permanent, intgr dans les soins,
et centr sur le patient (32). On peut aussi la dfinir comme une rencontre singulire entre
un professionnel qui a ses modles, son rfrentiel et une personne qui a ses propres
conceptions et perspectives dans une optique dlibrative dapprentissage(33). Lducation
thrapeutique sadresse des personnes malades pour les aider bien grer leur maladie et
leur traitement, prvenir les complications vitables et sadapter toute volution de la
maladie, afin quil soit autonome. Cette ducation doit contribuer amliorer leur qualit de
vie. Pour faciliter leur comprhension mutuelle, tant en matire de vcu de la maladie que de
qualit de vie et de compliance thrapeutique, les changes entre acteurs de soins et personnes
malades sont des atouts incomparables (34).
Lducation pour la sant du patient vise une " culture de sant " en amont de la maladie qui
sintresse aux comportements de sant et au mode de vie. Elle sinscrit dans une dmarche
globale de promotion de la sant et intgre tous les niveaux de prvention (primaire,
secondaire et tertiaire). L ducation thrapeutique du patient ( ETP) restreint le champ de
lducation du patient au domaine de la thrapeutique, curative ou prventive. Elle fait partie
intgrante de la fonction soignante(35).Mais ces deux types dducation ont un but commun :
acqurir des comptences pour entretenir et dvelopper son capital sant (36)
Lducation thrapeutique de manire clectique emprunte son mode de fonctionnement
beaucoup de modles thrapeutiques. Mais dans le domaine de lapprentissage des
comptences, elle sarticule principalement autour de 2 modles complmentaires (33) :
Le modle cognitivo-comportemental de lapprentissage
Lapproche cognitivo-comportementale favorise plutt la transmission des savoirs et des
savoir-faire par exposition avec des variantes dadaptation en fonction des capacits
cognitives du patient et de son contexte socioculturel. Lapprentissage par laction cognitivocomportementale prend en compte la faon dont la personne traite linformation, sa
motivation, ses croyances, la gestion des motions et des penses automatiques, le
renforcement positif des russites, la rptition des comportements appris, le recours aux
mtacognitions et lanalyse que le patient fait de son problme. Laction se situe dans une
alliance thrapeutique, une interaction langagire et le rle mdiateur du professionnel.
Lapprentissage vise modifier le mauvais comportement en vue dadopter le bon
comportement, de favoriser ladhrence du patient une approche biomdicale objective. Les
savoirs acquis et comptences sont cumulatifs. Les savoirs complexes sont constitus de
savoirs lmentaires. Les objectifs atteindre sont progressifs. Il faut sexercer et mettre en
application pour maitriser.

36

Le modle constructiviste de lapprentissage


Lapproche constructiviste se centre sur la comptence de la personne agir dans un
environnement social et un contexte donn (savoir agir en situation complexe). La
connaissance est considre comme une construction mentale de lapprenant en interaction
avec son environnement dans le cadre de 1exprience vcue et une confrontation au rel. Les
connaissances antrieures vont se transformer au contact de nouvelles informations, de la
rsolution de problme en situation et dun questionnement de la personne dans une
interaction thorie / pratique qui donne du sens la situation, dans un contexte social et
motionnel donn. Le travail collaboratif facilite les apprentissages grce aux interactions
relationnelles (31). Le thrapeute se positionne, dans une relation daide en co-constructeur
dans un objectif daccompagnement de la personne dans ses choix en lui permettant de
dvelopper son propre concept de soi (estime de soi, confiance en soi, sentiment
defficacit personnel SEP, sentiment dautodtermination, dautogestion ) et de transfert de
comptence pour tre dans la maitrise de sa vie. Lautovaluation des russites et des erreurs
stimule les apprentissages. La subjectivit nest plus combattre mais reconnue comme
singularit et ralit incontournable avec son systme de valeurs, ses reprsentations, ses
habitudes de vie, ses projets de vie, ses dsirs. Le patient devient dcideur, acteur, autoobservant plus quobservant, dans le cadre dune auto-normativit ngocie avec la
normativit mdicale en acceptant les limites du patient face ses capacits dautonomie(33).

Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counselling" accompagne souvent celui


dducation thrapeutique ( therapeutic patient education ). Pour Whitlock (37), le terme
de counselling est utilis de manire large et peut sentendre comme relation daide, dmarche
ducative, avec une dynamique interactive collaborative entre patient et mdecin qui permet
dintervenir sur un changement de comportement actif du patient dans une optique
thrapeutique ou prventive. Pour lui, la modlisation du changement de
comportement tourne autour de 2 grands types de thories : des thories centres sur la
personne avec principalement le modle Transthorique de Prochaska (les tapes du
changement et les processus cognitivo-comportementaux qui laccompagnent) et des thories
centres sur un processus interactif entre une personne et son contexte social avec la thorie
Social cognitive de Bandura et le rle dterminant du sentiment defficacit personnelle SEP.

Mais dautres modles tentent dexpliquer le comportement et leur changement.

37

Dans le Health Belief Model (38), les changements de comportement dpendent des
croyances que le patient peroit de sa sant.
Pour changer de comportement, il faut :
Ressentir de lintrt pour la sant
Ressentir un processus morbide comme une maladie, se sentir risque de maladie,
croire dans le diagnostic dun mdecin (perception de vulnrabilit)
Ressentir la gravit potentielle ou actuelle dune maladie (perception de la gravit)
Percevoir le bnfice agir contre la maladie / cot, limplication, leffort faire pour
agir contre une maladie, les obstacles ressentis (Perception bnfice/ risque)
Percevoir les stimuli et les dclencheurs internes ou externes permettant de mobiliser
des dispositions psychologiques et de pousser agir (les dclics, les signaux
dclencheurs et cls daction cue to action ).
La thorie de laction raisonne (TAR) et du comportement planifi (TCP) de Ajzen (39)fait
intervenir le rle important des croyances de la personne dans lintention dadopter un
comportement dans un contexte psycho-social. Les cognitions sociales fournissent des normes
sociales qui se traduisent par des normes subjectives perues qui interviennent dans
lintention de changer de comportement. Les croyances relatives aux consquences des
comportements et lvaluation de ces consquences aboutissent des attitudes gnrales qui
interviennent aussi dans lintention de changement de comportement. Ajzen a complt le
modle prcdent en intgrant le contrle comportemental peru driv du SEP de Bandura et
que lon retrouve aussi dans le modle transactionnel : suis-je capable dadopter et de
contrler ce comportement ? Est-ce que cela donne de bons rsultats ? (attentes de rsultats).

Nous avons choisi de nous appuyer sur le modle transthorique du changement et le SEP
pour le cadrage thorique de la thse.

38

3. Modle Transthorique du changement


Lobjectif de lducation thrapeutique est de permettre des changements de comportement.
Le modle transthorique(40)dcrit un processus par tape dans le temps en fonction de
lvolution de la motivation pour le changement de comportement.
Ce modle dcrit 5 stades :
Au stade pr-contemplatif, la personne na pas denvie de changement dans un futur
proche. Elle le manifeste par une indiffrence, un vitement, du dsintrt, de
linconscience, de la sous-information ou du dcouragement.
Au stade contemplatif, elle a lintention de changer avec reconnaissance dun
problme, conscience des risques lis au comportement. Mais les bnfices du
comportement lemportent encore sur les cots du changement. La balance
dcisionnelle entre cots/ bnfices, le pour / le contre peut produire une ambivalence,
une divergence-dissonance cognitive qui maintient cette tape sur une plus ou moins
longue priode.
Au stade prparation, elle labore un plan daction pour modifier le comportement
avec mise en place dun dispositif rel (comme par exemple la rduction du nombre de
cigarettes dans larrt tabac) et recherche daide.
Au stade de laction, elle met en application concrtement des dispositifs de
changement par des processus comportementaux avec des modifications identitaires.
Cest une des 5 tapes du changement de comportement alors que lon peut lidentifier
comme le changement lui-mme.
Au stade de maintien, il sagit de poursuivre les efforts pour prolonger laction, dtre
vigilant pour viter la rechute.
Mais ce processus peut tre suivi dune rechute qui ncessitera de renclencher un nouveau
processus de changement ce qui lui donne une dimension cyclique.

Selon Prochaska, ce processus global de changement est associ six processus cognitivomotionnels (lis lexprience et aux caractristiques de la personne : penses, sentimentsmotions, vcu) et quatre processus comportementaux.
Les 6 processus cognitivo-motionnels exprientiels :
- La prise de conscience-sensibilisation au risque ( consciousness raising ) :
La personne ressent des dclics et des signaux pour agir ( cue to action ) aprs un travail
dobservation, de confrontation la ralit des faits, de comprhension du comportement
problme et dinterprtation positive vis--vis du changement. Lobjectif de lintervention du
professionnel est une sensibilisation cognitive au risque dans le cadre dune dmarche
explicative personnalise par entretien et des techniques de feed back.

39

- Le soulagement motionnel ( dramatic relief ) :


Les expriences de comportement problme sont vcues ngativement et ont besoin dtre
soulages. Leur expression fait pencher la balance dcisionnelle du ct du changement quand
les avantages du maintien deviennent moins intressants que les cots du changement.
Lobjectif de lintervention du professionnel est de laisser parler les vcus motionnels,
valider les ressentis et encourager la rflexion.
- La rvaluation de lenvironnement ( environmental reevaluation ) :
La prise de conscience des effets ngatifs du comportement nocif sur lenvironnement
(entourage proche ou social) entraine une rvaluation de la balance dcisionnelle dans le sens
du bnfice/cot de ne pas changer. Lobjectif de lintervention du professionnel est de
favoriser la rflexion.
- La libration sociale ( social liberation ) :
La personne prend conscience que son comportement ne correspond pas aux normes sociales.
Des ressources externes permettent la personne de retrouver un pouvoir sur sa vie
( Empowerment ) et de faire pencher la balance dcisionnelle dans le sens du changement.
Lobjectif de lintervention du professionnel est de donner la personne les moyens de ragir
par des ressources externes.
- La rvaluation de soi ( self reevaluation ) :
La personne auto-value son comportement problmatique actuel comme faisant partie de sa
personnalit. Elle se rend compte en mme temps quadopter un nouveau comportement
valorisera son identit. Lobjectif du professionnel est de travailler sur limage de soi, la
clarification des valeurs, la valorisation de la sant comme modle, le renforcement des
lments positifs attendre du changement en insistant sur les cots ne pas changer. Il faut
aussi continuer valider les sentiments et les difficults perus et faire expliciter les
dissonances cognitives et ambivalences. Ce processus permet de passer de la contemplation
la prparation du changement.
- La libration de soi ( self liberation ) :
Sengager changer devient pour la personne un besoin, une croyance et une conviction en
toute libert tout en ayant conscience des difficults. Lobjectif du professionnel est de
vrifier que la personne a la capacit et les outils pour changer, insister sur les bnfices et
encourager des initiatives concrtes et les dcisions symboliques. Ce processus permet le
passage du stade de prparation action. On le retrouve aussi dans lentretien motivationnel
et le SEP.

40

Les 4 Processus comportementaux


- La relation daide ( helping relationships ) :
Rechercher de laide, une alliance thrapeutique auprs de professionnels, un soutien auprs
de lentourage, souvrir, avoir confiance en lautre favorise le changement de comportement.
L'objectif du professionnel est d'y rpondre et d'aider identifier les personnes aidantes de
l'entourage.
- Le contre- conditionnement ( counter conditioning ) et la substitution :
La personne doit trouver des stratgies alternatives, des solutions de rechange au
comportement problmatique pour maintenir le changement. Lobjectif du professionnel est
de les proposer, de contrecarrer les sentiments de perte et valoriser les avantages apports par
le changement.
- Lautocontrle ( stimulus control ) et le contrle interpersonnel ( interpersonal system
control ) :
La personne met en place des stratgies alternatives dautocontrle, dvitement des
situations risque et de neutralisation de linfluence ngative de certaines personnes dans des
situations problmatiques. Lobjectif du professionnel est didentifier les risques de rechute
et dinfluence de personnes associes au comportement risque, de planifier le suivi,
renforcer la motivation interne et rvaluer les obstacles persistants.
- Le renforcement du maintien et gestion des imprvus (reinforcement management,
contingency management) :
La personne renforce son SEP, se sent valorise et rcompense dans ses efforts, sait grer
les contingences et les imprvus pour maintenir ses changements. Lobjectif est de renforcer
le SEP en insistant sur les capacits atteindre les objectifs fixs, valoriser les aspects
positifs dj acquis, favoriser plus un systme de rcompense que de punition et dapprendre
sadapter. Ce processus permet le maintien.
Ces 4 processus comportementaux permettent la ralisation des tapes action et maintien
Le professionnel devra reconnatre les stades du patient et le processus de changement du
patient pour faciliter le bon processus au bon moment.
A ces dix processus, le MTT rajoute 2 variables dpendantes de chaque personne : le SEP et
la balance dcisionnelle. Prochaska a repris le modle dcisionnel de Janis pour en extraire
cet lment cl qui dcrit bien lambivalence que chaque tre humain peut rencontrer dans des
choix faire entre le pour et le contre du changement (41)

41

Quel lien retrouve-t-on entre processus de changement et stades de changement ?


Prochaska a tent de situer laction des diffrents processus en fonction des stades du
changement (cf. tableau 1)
Tableau 1Les processus qui permettent la progression entre les stades de changement selon
Prochaska(42)
Prcontemplation

Contemplation

Prparation

Action

Maintien

Prise de conscience-sensibilisation
Soulagement motionnel
Rvaluation de lenvironnement
Rvaluation de Soi
Libration de Soi
Renforcement du maintien
Relation daide
Contre conditionnement
Autocontrle Contrle
Interpersonnel

Quelles sont les preuves EBM de la pertinence du MTT dans les processus de
changement ?
Un ECR (43) a compar 2 populations de DT1et DT2 (n : 1029). Un groupe de patients
ayant bnfici dune intervention dveloppe partir du modle transthorique (MTT) a
t compar un groupe recevant des soins usuels (SU). Lintervention visait lutilisation de
lauto-surveillance glycmique, larrt de tabac et lquilibre dittique chez des patients au
stade pr action selon le MTT pour ces 3 auto-soins . Les critres de jugement taient les
dispositions au changement, les capacits dauto-soins, et lamlioration du contrle du
diabte. Les dispositions au changement un stade action dans les 3 domaines
dintervention taient significativement suprieures dans le groupe MTT/SU. Le taux
dHba1c tait significativement diminu uniquement chez les participants qui taient passs
laction. Il nya pas eu de rduction de poids significative lie lintervention sur lquilibre
dittique sauf pour ceux qui bnficiaient de lintervention sur lauto-surveillance associe.

42

Dans une revue de littrature faite par Prochaska (42) regroupant 12 tudes correspondants
12 comportements de sant et une mta analyse de 48 comportements de sant, on a retrouv
une association entre balance dcisionnelle et stade de changement : largumentation
contre tait statistiquement plus importante au stade de prcontemplation et
largumentation pour progressait au stade de contemplation.
Ce modle transthorique essaie de considrer les diffrentes caractristiques de chaque
thrapie de manire complmentaire. Les thrapies cognitives exprientielles ou psychoanalytiques sont plus adaptes aux stades pr-contemplatif et contemplatif alors que les
thrapies existentielles et comportementales correspondent mieux aux stades prparation et
action. LACP fournit ces 2 composantes cognitivo-motionnelles et comportementales.

43

4.Sentiment defficacit personnelle

Mobiliser le patient pour le changement, cest aussi comprendre et sintresser son


concept de Soi , la reprsentation que la personne se fait delle mme travers la
connaissance de soi, lestime de soi, la confiance en soi et surtout le SEP qui semble tre le
dterminant essentiel du changement de comportement (44)(45).
Le SEP (terme synonyme : Self Efficacy, auto efficacit) est une croyance de la personne
en sa capacit agir pour accomplir une performance et produire des rsultats souhaits
(44). Les gens agissent quand leurs croyances defficacit et leurs attentes de rsultats les
amnent penser que leffort semble en valoir la peine. Ils attendent des actions quelles
produisent des rsultats souhaits et croient quils peuvent les accomplir .Cette croyance en
la maitrise d'un problme sassocie la capacit dauto - valuer les consquences (positives
ou ngatives) probables de ses actes (Attentes de rsultats) et la croyance relative au lieu
de causalit, le lieu de contrle (LC). Ce LC est une reprsentation qui fait dpendre
lorigine dun vnement ou dun problme (comme le diabte) soit de facteurs internes (LCI)
sur lesquels la personne peut agir, soit de facteurs externes (LCE) comme la chance, le destin,
le hasard(46). La croyance defficacit et de russite est un meilleur prdicteur de
laccomplissement de la performance que le Lieu de contrle (44).

Ce systme de croyance sur soi exerce son contrle et sa rgulation en feed back sur les
actions, processus cognitifs, les tats motionnels, les motivations et les tats physiologiques.
Quand on exerce un contrle, on utilise des comptences cognitives, motionnelles,
comportementales, des connaissances procdurales et des processus dadaptation pour
obtenir une performance en vue dun rsultat.
Le SEP ncessite une valuation de soi (self evaluation) et de ses capacits personnelles par
rapport la performance accomplir. Cette auto-valuation doit tre pertinente et raliste.
Le SEP sappuie sur dautres capacits comme celles effectuer des activits qui ont des
aspects dsagrables, ennuyeuses frustrantes (Sentiment defficacit autorgulatrice) ou le
Sentiment optimiste defficacit personnelle.

44

Dans le MTT(47), le SEP est une variable importante qui explique le passage dune tape
une autre dans le changement. Il existe un lien inversement proportionnel entre le sentiment
de confiance que le patient a dans sa capacit changer par rapport la tentation du maintien
du comportement risque.
Figure 2 : SEP /maintien du comportement

Les sources de SEP sont au nombre de 4 :


1. Lexprience vcue de succs dans la maitrise grce des efforts persvrants face
des obstacles est la premire source de SEP. Lexprience permet une meilleure
connaissance de soi ou image de soi par construction cognitive. Les croyances
defficacit sont la fois produits et constructeurs dexpriences. La personne a
tendance minimiser les expriences contraires aux croyances sur soi et renforcer
les expriences conformes aux croyances.
2. Lexprience vicariante modlisante est une deuxime source de SEP. Voir des
personnes similaires soi agir avec succs augmente les croyances defficacit (par
exemple, dans des groupes de pairs). Les personnes recherchent des modles qui
transmettent des connaissances, des stratgies efficaces et des comptences travers
leurs expriences vcues.
3. La persuasion verbale est la troisime source de SEP. Les stimulations persuasives
defficacit dun ducateur (parent ou professionnel) sont positives si elles sont
ralistes, adaptes, cohrentes et congruentes avec les capacits de la personne. Le
feed back valuatif soulignant les capacits et les progrs accomplis plus que des buts
non atteints augmente le SEP. Mieux vaut un feed back positif portant sur 75 % de
gains que ngatif sur 25 % de dficiences. Les critiques dprciatives entrainent une
baisse de SEP, le doute, lvitement du dfi, la diminution de la motivation et le
dcouragement. Les critiques constructives accroissent le SEP.
45

4. La capacit relier symptmes physiologiques, ressentis et motions fait aussi partie


des sources de SEP. Les personnes peuvent prter une attention particulire des
sensations corporelles internes , se focaliser sur leurs sensations dsagrables lies
lanxit (transpiration, hyperventilation, palpitations ) et les interprter en termes
de faiblesse, dinefficacit, de handicap limitant. Par contre, les personnes qui ont un
SEP + peroivent moins leur tension physiologique et interprtent plus positivement
leur activation physique.
Reprer des signes infra cliniques de dsquilibres glycmiques chez un diabtique et faire le
lien avec un comportement permet de mieux apprendre. Reprer ses perceptions internes
sensorielles permet de mieux contrler ses besoins(48). Lducation thrapeutique vise
percevoir des signes de son corps jusqu'alors inconnus pour en comprendre le sens(49).
Les tats dhumeur ont un impact sur la cognition et lvaluation de lefficacit personnelle.
Ils influencent lattention, linterprtation, la connaissance et la mmorisation des
vnements. Lhumeur positive active des succs. Les pisodes dhumeur dpressive
activent une image de soi dincomptence et de non-valeur. La dpression abaisse les
croyances defficacit qui affaiblit la motivation et produit une faible performance aggravant
la dpression.

46

5. Modle transactionnel ( coping )


La psychologie de la sant apparue dans les annes 80 aux Etats Unis, vise tudier les
facteurs psychosociaux qui jouent un rle dans linitiation et lvolution des maladies. Elle
tente de comprendre les processus biopsychosociaux qui expliquent cette influence. Lobjectif
est doptimiser la prvention et la promotion des comportements de sant et la prise en charge
des personnes malades(50). Elle sest dveloppe autour du modle transactionnel et la
conception cognitive du stress de Lazarus (1984). Cette conception vise dpasser le modle
de stress de Selye comme simple rponse physiopathologique non spcifique un
stresseur. Elle dcrit un processus mdiateur transactionnel entre une personne et une
situation problmatique. Le stress psychologique est une relation particulire entre une
personne et son environnement qui est valu comme une mise lpreuve ou un
dbordement de ses propres ressources et qui met en danger son bien tre (51).Cette auto
valuation de la personne est phnomnologique. Cest un processus cognitif qui donne du
sens la situation stressante et faonne une rponse motionnelle et comportementale. Cest
la fois une rencontre et une raction.
- Dans un premier temps, la personne peroit subjectivement la situation problme en fonction
de sa personnalit (Stress peru)(50).Celle ci peut reprsenter un facteur de vulnrabilit avec
certains traits de personnalit et dispositions psychologiques qui ont t reprs comme
pathognes dans des tudes pidmiologiques, comme la personnalit de type A (impatient,
agressif, comptitif, avec un dsir de russite et de reconnaissance sociale). On retrouve des
dispositions psychologiques comme la pense opratoire (pense factuelle, coupe de la vie
fantasmatique), lalexithymie (incapacit exprimer des motions), le nvrosisme (tendance
ressentir les motions ngativement, amplifier des symptmes, se proccuper de sa sant
et se sentir vulnrable) comme sources dchec de la rgulation motionnelle et de manire
gnrale laffectivit ngative et toute disposition psychologique contenu motionnel
dsagrable. A loppos, la personnalit comporte aussi des aspects protecteurs de Sant,
salutognes , comme l'optimisme, linternalit du lieu de contrle, le sentiment de contrle
personnel et dauto efficacit, la rsilience ou en gnral laffectivit positive qui est une
tendance s'engager dans de nombreuses situations avec enthousiasme, nergie, intrt,
plaisir, attention et prouver des sentiments agrables. Chacun va ragir vis--vis de
situations stressantes en fonction de sa personnalit mais aussi de son environnement. Mais le
stress peru dpend aussi de facteurs situationnels contextuels comme limprvisibilit dune
catastrophe naturelle, limminence d'un vnement stressant, lincontrlabilit dune situation.
- Dans un second temps, la personne va valuer et percevoir ses ressources internes en termes
de capacits de contrle de la situation Que puis-je faire dans cette situation ? . Le
contrle peru est une croyance en la maitrise d'un problme ou dun stresseur particulier (
je dispose des ressources personnelles pour affronter cette situation momentane ). Il est
diffrent du Lieu de Contrle qui est une croyance gnralise durable comme disposition
personnelle. La personne va aussi percevoir ses ressources externes en termes de soutien
social Qui peut maider ? . Le soutien social est un concept des annes 1970. Les tudes
pidmiologiques ont montr que lisolement social est un facteur de dveloppement de
47

pathologies somatiques et psychiques. Le soutien social peru attnue le stress peru et


renforce le contrle peru. Les aspects salutognes de la personnalit augmentent la
probabilit de recevoir et percevoir un soutien social la diffrence des caractristiques
pathognes de la personnalit (anxit, dpression, nvrosisme, personnalit de type A). Nous
avons vu prcdemment que le soutien social fait aussi partie des processus comportementaux
favorable au changement du MTT ( Helping relationships ).
- En dernier lieu, la personne va sadapter, sajuster la situation et faire face( coping ). La
stratgie dajustement-coping fait partie des mcanismes de dfenses et dadaptation issus de
la biologie et de lthologie. Ladaptation est un concept large qui recouvre tous les modes de
ractions rptitives et automatiques de lorganisme vivant (biologique et psychologique) qui
interagissent avec les conditions changeantes de lenvironnement. Le coping vise de manire
plus spcifique des ractions cognitivo-comportementales conscientes changeantes permettant
un ajustement flexible des situations perues comme menaantes ou stressantes. Stress et
coping sont lis en tant que processus transactionnel impliquant des actions rciproques
interactives entre un sujet avec ses caractristiques propres et son environnement avec des
caractristiques de situations spcifiques. La stratgie de coping vise modifier lattention, la
signification subjective de lvnement ou les termes de la transaction personneenvironnement par affrontement du problme.
On distingue 2 grandes stratgies de Coping(52):
. Un coping centr sur lmotion (dfensif passif).Il sagit de tentative personnelle pour
rguler les tensions motionnelles induites par la situation. Carver a recens 14 stratgies de
ce type comme la minimisation de la menace, la rvaluation positive, lauto-accusation,
lvitement-fuite, la recherche de soutien motionnel pour obtenir sympathie et aide,
lexpression des motions, lhumour prise de distance, lacceptation, le dsengagement
comportemental avec rduction des efforts et laisser-aller, la distraction des penses par des
activits drivatives, le dni, la religion, les drogues.
. Un coping centr sur le problme (vigilant actif) avec 2 dimensions : la rsolution de
problme (recherche dinformation, laboration de plan dactions) et laffrontement de la
situation (efforts et actions directs pour modifier le problme, observance)
Les 2 types de stratgies peuvent interagir si elles permettent la personne de maitriser une
situation stressante ou diminuer son impact. Chez le diabtique de type 2, la stratgie centre
sur le problme est associe un meilleur contrle mtabolique (50). Lefficacit des
stratgies de coping dpend de la situation. Si la situation est contrlable, le coping centr sur
le problme est plus efficace mais si la situation est incontrlable, un coping motionnel peut
protger. Le coping motionnel peut aboutir des comportements risque par non perception
de symptmes, dlai pour consulter, abus de substances ou non observance alors que le
coping centr sur le problme entraine une recherche active d'information, une attention aux
symptmes, une adhsion au traitement et des comportements plus adapts.

48

Le modle intgratif de Bruchon-Schweitzer et Dantzer(1994)(50) se propose dintgrer le


modle biopsychosocial, propos par Engel (1980)(et retrouv dans le modle ACP) au
modle transactionnel, propos par Lazarus et Folkman. Ce modle longitudinal systmique
dapproche globale inclut la fois des antcdents socio-environnementaux, des vnements
de vie stressants et des donnes biopsychosociales qui vont faire l'objet dun processus
transactionnel.
Cette dynamique globale aboutit des rsultats-issues reprs par un tat de sant physique
sous forme de critres cliniques et para-cliniques objectifs ou de critres subjectifs sous
forme de bien-tre, qualit de vie et satisfaction.

Figure 3 Modle de Bruchon et Dantzer

ANTECEDENTS
= Prdicteurs

Environnement
social

Dispositions
Psycho
-Facteurs
protecteurs
-Facteurs de
vulnrabilit
Antcdents
biomdicaux.

TRANSACTION
INDIVIDUS
ENVIRONNEMENT

Evaluation :
- stress peru
- contrle peru
- soutien social peru

Stratgies
dajustement
- coping sur le
problme
- coping sur lmotion
- recherche de soutien
social

ISSUES
= Rsultats

Etat de sant
physique
Critres bio
mdicaux

Bien tre
Qualit de vie

Fonctionnement du
systme physiologique

49

6.Interactionnisme symbolique et le "Soi"


Le concept de Soi a t dvelopp dans le cadre de linteractionnisme symbolique qui
appartient la sociologie comprhensive, phnomnologique et la psychologie sociale(53).
Selon cette thorie, le systme social nest pas prexistant en tant que structure mais en
constante construction par linteraction entre les individus dans un change de signification
symbolique. Lindividu est un acteur qui interagit dans une dialectique transactionnelle avec
son environnement en construisant un univers de sens. Il partage cette trame de sens avec
autrui qui rend linteraction symbolique et permet une rciprocit des perspectives. A chaque
instant, chacun se positionne par rapport lautre en ajustant et rvaluant ses propres
perspectives et attitudes par rapport celles de lautre. Selon G Mead, le soi est un lieu de
contrle, une instance de rflexion et rflexivit, de la dlibration intime, de lintelligence
pratique un foyer de sens qui rgit le rapport au monde de lindividu .Le Moi est le
Soi-objet connu (ce que je connais de moi) qui reprsente lensemble des rles intrioriss,
des attitudes organises en lien avec lAutrui gnralis et le monde des conventions
(lquivalent du Sur moi freudien). Le Je incarne le Soi sujet connaissant, prouvant et
agissant de manire concrte dans linteraction(54). Lidentit se construit entre le moi et le
je. Chaque individu joue un rle de moi social adapt lopinion que lautre ou le groupe
dappartenance se fait de lui et qui a de la valeur pour lui. Lidentit est vulnrable et peut tre
menace par des vnements de vie et de nouvelles situations critiques (par ex lannonce
dune mauvaise nouvelle comme le diagnostic de diabte, lhospitalisation lors dune
maladie, le deuil). Le regard des autres menace aussi lidentit par le risque de perte dobjets
dattachement. Dans chaque identit, il y a une part didentique mais aussi de flexibilit avec
une trame mouvante de reprsentations, valeur, de sens, de modles, de rles, daffects qui
construisent une histoire propre, un style personnel de prsence au monde et lautre. Le
sentiment de stabilit et de continuit provient de lhistoire de vie, en particulier sur le plan
affectif pendant lenfance qui structure en ligne de force ou de vulnrabilit la personnalit de
chacun.
La dramaturgie sociale dE Goffman peut rendre compte du cadre dans lequel sinscrit la
relation mdecin patient. Selon lui, lindividu se compose en routine un personnage qui peut
tre plus ou moins sincre et il lui faut comprendre le personnage de lautre (55).
Linteraction sexprime sous forme de rituels (manire de se vtir, de sadresser lautre, de
toucher, de se regarder) dont les formes et signes relvent dun ordre symbolique. Lacteur
social (le patient) propose une faade symbolique pour laborer son personnage sur la
scne sociale (la consultation), une sorte de signature personnelle, une figure de style. Cette
apparence a une valeur dcran de projection o chacun peut interprter tort ou raison la
sincrit ou le mensonge de lautre. Le rle, par son caractre normatif, contrle la relation
mais peut tre remis en cause dans son application. Le respect de la face de lautre et le souci
de mnager la sienne fondent tout change. Chacun fait de la figuration ( face work )
en travaillant sur le sens et lapparence pour garder la face et prserver celle des autres. La
distance au rle est une distanciation qui permet de laisser apparaitre la personne derrire
le personnage (56).

50

De manire assez proche, la conscience de soi (self awareness self consciousness) est une
attention que lon porte soi (57). Selon ce concept, chaque personne se fait une ide
normative des attitudes ou des traits de personnalit que chacun doit adopter pour le bien
vivre en socit. La conscience de soi va entrainer une autovaluation et un jugement de
valeur entre ce que lon connait de soi (le moi ) et ces normes. Par comparaison, elle va
provoquer un certain degr de divergence. Cette situation va entrainer des ractions
motionnelles positives (en cas de faible divergence et conformit la norme idale) ou
ngatives (en cas de forte divergence par rapport la norme). Les motions associes
lattention sur soi activent un processus dattribution qui donne une explication et vise
modifier des lments de soi ou la norme (modle attributionnel de Duval). Quand la
divergence est forte entre le moi image de soi et la norme, lestime de soi va diminuer. Si
une exprience vcue entraine un ressenti motionnel ngatif dans une forte divergence entre
le moi et la norme, la rgulation du soi se fait en modifiant plutt le ressenti. Si le conflit
porte entre le je et le moi image de soi idal renvoyant une valeur morale norme
personnelle, la rgulation se fera par un changement de comportement (modle de Gibbons).
La norme devient comme un signal, une valeur qui sert de rfrence comportementale. Une
prise de conscience de soi va provoquer une rduction ou un accroissement dcart en
fonction de la valeur que lon accorde la norme changement de comportement.

Par rapport tous ces modles, comment se situe lACP ?

51

7.Modle Approche Centre Patient


Selon les concepteurs du modle ACP (1)(3), ce concept sest dvelopp partir des travaux
de M Balint (4) et C Rogers(58).

M Balint a mis en vidence un certain nombre de concepts autour de la relation thrapeutique


du mdecin gnraliste qui peut se prescrire comme un mdicament ( le remde
mdecin )avec sa pharmacologie propre et le rle central de lcoute. Il a dvelopp le
concept de maladie au stade inorganis :le patient fait une offre de symptmes qui ne
rentrent pas demble dans le cadre biomdicale de la maladie et restent inorganiss . Le
mdecin a tendance organiciser en fonction de sa culture biomdicale avec le risque de
iatrognicit alors que la maladie du patient est autogne . Le diagnostic
approfondi dpasse le simple diagnostic biomdical et intgre le patient dans son contexte
et son vcu. La confusion des langues (entre langage patient et langage scientifique pas
toujours comprhensible par le patient) et la fonction apostolique du mdecin (Tout se
passe comme si tout mdecin possdait la connaissance rvle de ce que les patients sont en
droit ou non desprer ) sont souvent problmatiques. La Compagnie dinvestissement
mutuel entre le mdecin et le patient permet daccumuler un capital confiance et motionnel
qui saccumule au fil du temps, de la continuit des soins et de la disponibilit du mdecin.

C Rogers a t l'origine de la psychologie humaniste avec la relation daide et de soutien


(counseling) et lapproche centre sur la personne. Selon lui, chaque organisme humain
tend dvelopper et actualiser toutes ses potentialits de faon favoriser sa conservation, la
satisfaction de ses besoins, la valorisation de son tre-soi dans un but dautonomie et
dunit bio-psycho-social (la tendance actualisante ). Pour lui, le moi correspond
lide, limage, la perception globale ( gestalt ) que la personne se fait delle-mme, de sa
relation aux autres et son milieu de vie travers ses expriences vcues et en lien avec son
systme de valeur. Lexprience du moi sexprime par une reprsentation- symbolisation
et un sentiment qui lui donne sa signification. Laccord entre limage du moi et lexprience
vcue donne un sentiment de congruence et dauthenticit. Chaque tre humain possde de
manire unique un cadre de rfrence interne reprsentant son monde subjectif. Tout ce
quexprime une personne ce sujet et sur son exprience mrite considration de manire
inconditionnelle. La considration positive inconditionnelle est un besoin fondamental de
tout tre humain qui doit la ressentir comme telle. Cest la notion cl du systme
rogrien qui contribue au processus thrapeutique et au changement dattitude de la
personne. Lempathie vise comprendre ce cadre de rfrence, son systme de valeur, ses
sentiments comme si on tait cette personne sans oublier quil sagit des expriences et
perceptions de lautre.

52

Le concept ACP comprend 6 composantes avec 6 objectifs pour le mdecin(1):


Explorer lexprience de la maladie vcue par le patient en tant que personne et sa
perspective.
Face un problme de sant, deux perspectives se confrontent. La perspective bio mdicale
renvoie la conception objective, physiopathologique, anatomo-clinique de la maladie : le
recueil des symptmes conduit un diagnostic et un traitement possible. La perspective
profane du patient comme personne renvoie son exprience vcue subjective de la
maladie. En anglais, 2 termes les distinguent : disease et illness . La perspective du
patient sexplore travers son vcu, ses reprsentations, attentes, ce qui est important pour
lui et a du sens.
Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, sa dimension historique
et son contexte.
La dimension biomdicale ne suffit pas comprendre la maladie. Il faut comprendre la
personnalit du patient (ses facteurs de vulnrabilit et facteurs protecteurs), son concept de
soi (vision de soi, le niveau destime de soi, de confiance en soi, de sentiment defficacit
personnelle ), ses capacits faire face, agir, ses rsistances et ses dfenses, ses besoins
ses dsirs, ses motivations. Cette approche psychologique doit tre complte par la
connaissance contextuelle de son histoire de vie et linfluence des vnements de vie de
mme que son contexte actuel socio-environnemental dans une approche globale biomdicale
et psychosociale.
Sentendre avec le patient, avoir une comprhension commune sur le problme, les
solutions et le partage des dcisions Common ground .
La comprhension commune entre patient et mdecin permet datteindre un terrain dentente
Common ground . Cette dimension vise le partage du pouvoir et des responsabilits en
raction au modle paternaliste de Parsons. Il rejoint le modle de participation mutuelle
dadulte adulte voluant vers des notions de ngociation, de patient empowerment de
concordance et de dcision mdicale partage ( Shared decision making ).
Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique.
Lobjectif est de dvelopper une relation thrapeutique capable de favoriser la gurison du
patient. Adopter des attitudes thrapeutiques contributives comme lattitude empathique,
respectueuse, lcoute active de la perspective du patient permet la confiance ncessaire une
alliance thrapeutique.
Valoriser la prvention et favoriser la promotion de la sant.
Cette dimension vise valoriser le Care . La prvention des maladies passent par
lvitement des risques (prvention primaire) la rduction des risques (prvention secondaire)
53

et des complications (prvention tertiaire) grce au dpistage. Lobjectif est de faire de la


Sant une valeur.
Faire preuve de ralisme pour le mdecin et tenir compte de ses limites.
Cette dernire composante intgre le mdecin en tant que personne . Le modle ACP
renvoie une rencontre entre 2 personnes qui sinfluencent rciproquement dans le cadre
relationnel. Cette dimension raliste vise surtout la gestion du temps et la ncessit de se fixer
des priorits et des objectifs partags avec le patient. La dimension affective de la relation
renvoie au concept de rflexivit qui permet dapprendre se connaitre en tant que personne,
reconnatre la relation transfrentielle, ses propres limites et par consquent faire preuve de
ralisme. En tant que personne, le mdecin doit dvelopper des capacits de flexibilit,
dadaptabilit et de disponibilit.

Le modle ACP dans ses six composantes devrait fournir un cadre conceptuel adapt une
dmarche ducative en mdecine gnrale. Il semble bien adapt pour favoriser larticulation
des 3 dimensions de la fonction soignante telles que nous les avons dfinies. Mais nous avons
besoin de le confronter et de lenrichir des donnes de la littrature.

54

Chapitre4 : Approche Centre Patient : un concept adapt la


prise en charge ducative du patient prsentant un diabte de
type 2

Ce chapitre reprend lessentiel dun article accept par la revue Exercer . Nous navons pas
repris lintroduction de cet article qui a dj t labor dans la propre introduction de cette
thse. Lobjectif de cet article-synthse tait de dcrire les 6 composantes de lACP partir
dune revue de la littrature pour mieux comprendre sa dynamique interne comme ensemble
de processus thrapeutiques.

55

56

1. Explorer la perspective du patient en tant que personne et couter sa


narration
La premire dimension de lACP vise comprendre le patient en tant que personne en
explorant sa perspective profane. Lexprience vcue est au cur de la dimension
phnomnologique et anthropologique de la maladie qui est tout autant une construction
sociale et culturelle quune ralit mdicale. Il faut en comprendre le sens (30). La
connaissance de la maladie se construit par apprentissage au sein dune exprience vcue et
de la reprsentation que le patient sen fait. Lexplorer permet de se faire une ide des facteurs
facilitants ou des obstacles que le patient rencontre dans la prise en charge de son diabte et
lacquisition de comptences pour changer de comportement.
On peut explorer les croyances de sant comme dans le Health Belief Model (HBM) (38)
ou les reprsentations tiologiques de la maladie(59). Se reprsenter le diabte comme
dorigine fonctionnelle ou endogne lie une consommation de trop de sucre et un
drglement dune glande est plus favorable au changement que de le percevoir comme
dorigine exogne lie un microbe ou de la faute la socit. De la mme manire,
un LCI est plus favorable au changement quun LCE (46).
Se proccuper des attentes des patients fait partie intgrante de la perspective du patient dans
lACP (1). Elles permettent de mieux le comprendre et de sadapter ses demandes et
besoins. Permettre lexpression des prfrences oriente demble vers ses priorits, ce qui a de
la valeur et de limportance pour lui. Se centrer sur les prfrences et les attentes du patient
concerne surtout les patients vulnrables en raison de leur sensation de malaise ou de leur
inquitude et de leur situation socioconomique(60).

Pourquoi faire raconter sa perspective au patient ?


La maladie est une dmolition du monde . La narration du patient appel narrative based
medecine (NBM) va lier par limaginaire les vnements vcus pour en crer une histoire,
une trame de sens qui va sopposer cette dmolition et reconstituer un nouveau monde(30).
A travers la narration, les patients sont capables de mettre en mots, de scouter parler, de se
reprsenter le problme, de rflchir leur exprience, ce qui permet de travailler sur le Soi
comme en psychothrapie (61). La narration facilite lengagement du patient dans lici et le
maintenant. La constitution du sens se dgage de manire intersubjective dans linteraction
entre le mdecin auditeur et le narrateur. Lauditeur doit tre capable dentrer par imagination
dans le monde du narrateur et den comprendre la perspective et le point de vue(30). Par son
coute, le mdecin manifeste de lintrt, une curiosit de mdecin qui a besoin de
comprendre le puzzle des bribes de vie de son patient qui au dpart semblent ne pas avoir
de sens. Encourager le patient exprimer et raconter son histoire a un rle thrapeutique et
contribue lalliance thrapeutique (61).

57

Au total, aborder la perspective du patient, cest comprendre son Vcu, ses Reprsentations,
ses Attentes, ce qui est Important pour lui, ce qui est VRAI chez lui et quil signifie par
sa narration. Lexploration du Vcu ouvre sur le monde motionnel du patient. Lexploration
de ses Reprsentations ouvre sur ses cognitions. Lexploration de ses Attentes ouvre sur ses
besoins. Ce qui est Important ouvre sur son systme de valeur et ce qui a du sens pour lui.
Dans une perspective phnomnologique, lacronyme VRAI peut reprsenter une ouverture
structure sur lexprience du patient et une porte dentre pour faire travailler le patient sur le
Soi .

58

2. Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, historique et


son contexte
2.1 Rflchir sur Soi
Mobiliser le patient pour le changement, cest le faire rflchir son concept de Soi et le
faire parler de la reprsentation quil se fait de lui-mme travers surtout le sentiment
defficacit personnelle (SEP) (cf. chapitre 3).
Le SEP et la balance dcisionnelle (41)ont t intgrs au sein des processus de changement
du Modle Transthorique (MTT) qui associe 6 processus cognitivo-motionnels lis
lexprience vcue du patient (Prise de conscience, soulagement motionnel, rvaluation de
soi et de lenvironnement, libration de soi, libration sociale) et 4 processus
comportementaux (relation daide, lautocontrle, le contre conditionnement, le renforcement
du maintien) qui accompagnent le changement (40) (cf. chapitre 3). Ces processus sont
reprer et favoriser dans le cadre de la relation thrapeutique.
Comprendre la personne cest aussi explorer ses rsistances au changement. Lentretien
motivationnel propose de faire merger un discours changement en faisant exprimer la
personne sur son ambivalence, sa balance dcisionnelle entre le pour et le contre du
changement, ses conflits entre attraction et vitement vis--vis du changement, la dissonance
cognitive qui existe entre situation actuelle perue et ses objectifs, ses souhaits ou ses dsirs.
Rouler avec les rsistances et les blocages dfensifs est prfrable une attitude de
confrontation direct entre professionnel et patient(45).
Travailler sur les rsistances lies la non-acceptation de la maladie passe par lcoute de ce
qui est vcu comme perdu par le patient. Lobjectif est de lui permettre daccder la
capacit dpressive normale de tout tre humain faire cicatriser les blessures, faire le
deuil du pass, consentir la ralit pour vivre autre chose et souvrir de nouvelles
conceptions(62).
2.2 Approche globale biopsychosociale
En partageant son exprience subjective avec son mdecin (communing), tout en
communiquant des informations sur son tat de sant, le patient va se comporter en
collaborateur. Lobservation (outerviewing) cot mdecin et lintrospection (innerviewing)
cot patient, vont faire lobjet dun dialogue (interviewing). Le modle biopsychosocial de
Engel permet de globaliser la conception biomdicale des mdecins, positiviste, matrialiste,
scientifique, objective et la conception profane subjective du patient (63). La mdecine
scientifique est une pratique mdicale qui doit tre une mdecine de la personne en sa
totalit avec lobjectif de lui permettre de se comprendre, dintgrer toutes les dimensions
de la maladie et de la situation-problme. Elle permet de faire un diagnostic en profondeur
qui largit le simple diagnostic biomdical (64).

59

Comment le patient va-t-il sadapter, sajuster et faire face sa situation de diabtique ?


La confrontation du patient son diabte va enclencher un processus transactionnel (Lazarus
et Folkman 1984) qui le pousse auto valuer cette situation stressante, tenter de la
contrler et dobtenir de laide. Il va faire des efforts cognitivo-motionnels pour s'adapter et
ajuster son comportement. On peut reprer 2 types de stratgies dadaptation et dajustement
appeles stratgies de coping : un coping centr sur lmotion, dfensif, passif et un
coping centr sur le problme, vigilant, actif (52) (cf. chapitre 3).

En intgrant le modle biopsychosocial, propos par Engel au modle transactionnel de


Lazarus et Folkman, on aboutit une procdure diagnostique largie et approfondie
vise explicative et prdictive (50). Elle svalue sous forme de rsultats cliniques et para
cliniques objectifs ou de critres subjectifs comme le bien tre, la qualit de vie et la
satisfaction.
Cette composante de lACP complte bien la composante anthropologique perspective du
patient. Lassociation des 2 premires composantes de lACP donne cette dimension
dapproche globale de la personne.

60

3. Sentendre, trouver un terrain dentente-comprhension commun entre


mdecin et patient
Les sujets dincomprhension sont nombreux entre patients et mdecin. Britten en a recens
14 dans la prescription mdicamenteuse, le plus souvent li une impossibilit pour le
patient dexprimer ses perspectives(65). Ecouter les expriences vcues par le patient et
trouver un terrain dentente amliorent ladhrence au traitement(66). Une meilleure
comprhension par les mdecins des reprsentations des patients sur le DT2 et des croyances
en la possibilit de contrle de la maladie est associ une meilleure prise en charge du DT2
et adhrence au traitement(67). La perception ACP de la communication est corrle de
manire significative essentiellement avec la composante comprhension commune de la
perception des patients(68).
Une comprhension commune du problme et des buts du traitement ( common ground )
sapparente la compagnie dinvestissement mutuel dfinie par Balint(4). Pour se
comprendre, il faut se rencontrer et crer une alliance thrapeutique entre mdecin et patient.
Du cot mdecin, cette alliance senvisage par lcoute comprhensive des perspectives du
patient dans sa dimension globale et contextuelle biopsychosociale. Cette dimension
comprhension commune sintgre tout fait dans une dynamique de partage de pouvoir
avec le patient et de dcision mdicale partage. Celle-ci implique lchange dlibratif entre
deux expertises : celle du patient expert connaisseur de soi qui peut exprimer ses
perspectives et celle du mdecin qui, par ses comptences biomdicales et relationnelles est
capable dcouter, dinformer au mieux, de simpliquer par ses conseils et daccompagner les
choix dcisionnels dans un climat de confiance (69). Cette comprhension commune vise un
processus la fois interactif et personnel de patient empowerment qui donne les pleins
pouvoirs au patient sil le souhaite(70) et une dynamique de concordance et dadhrence
plus que dobservance(71).Une revue de littrature(72) a compar 2 dmarches, la prise en
compte de la perspective du patient par le professionnel de sant ( patient perspective PP)
versus une dmarche dautogestion active empowerment du patient ( patient activation
PA). Les rsultats cliniques ont t amliors plutt dans le groupe PA que le groupe PP alors
que lamlioration de ladhrence tait similaire.
Une autre revue systmatique de la littrature(73)a montr que les interventions sur
linteraction mdecin patient les plus efficaces pour amliorer des critres cliniques et de
qualit de vie visaient la participation active du patient ( patient activation ) au mme titre
que dlivrer des informations et porter attention aux motions.
2 ECR issus de ces 2 revues de littrature illustrent ces 2 types de dmarches. Dans ltude de
Kaplan(74), lintervention tait axe principalement sur l empowerment de type PA et le
dveloppement des capacits des patients poser plus de questions, mieux exprimer leurs
motions et ngocier avec les professionnels de sant donc tre acteur de sant.
Lintervention a amlior la communication des patients : ceux-ci posaient davantage de
questions, prenaient plus la parole, obtenaient plus dinformations, exprimaient davantage
dmotions (positives ou ngatives). Leur satisfaction et leur connaissance de la maladie
taient amliores. Elle a permis une amlioration subjective de ltat de sant et du statut
61

fonctionnel (moins de limitations physiques, moins de jours darrt de travail) et ceci de


manire significative (p< 0,05). Cette amlioration tait moins importante quand les mdecins
contrlaient les consultations en donnant davantage de directives et en interrompant le
patient. De la mme manire, lexpression des motions par les mdecins avait une influence
significative. Cette intervention a galement permis dobtenir une diminution significative de
la pression artrielle diastolique et de lHbA1C. Ltude de Kinmonth (75) a compar 2
groupes dquipes soignantes MG et infirmires : un groupe intervention form lACP et
un groupe soins habituels . Les rsultats de cette premire ECR sur lACP faite en soins
primaires ont confirm lintrt de lACP sur la communication, la satisfaction et le bien tre
psychosocial peru par le patient. Mais les rsultats cliniques nont pas t amliors en
particulier sur lIMC et la TA. La diffrence de variation de lHbA1C en faveur du groupe
ACP tait non significative dun point de vue statistique et peut-tre due la faible puissance
de ltude en termes deffectif. Les MG et infirmiers du groupe ACP ont t plus forms sur
le versant coute active des perspectives du patient PP que sur le versant coaching PA.
La formation des professionnels se faisait sur une courte dure et restait trs rudimentaire(une
demi-journe de formation pour les MG). Par ailleurs, dans ltude de Kaplan, mme si la
dominante de lintervention tait PA, il existait une prise en compte de la perspective du
patient sur un mode dlibratif.
On peut en conclure que limplication du patient (PA) est indispensable pour modifier des
comportements et quil ne suffit pas dcouter (PP). Mais il semble artificiel dopposer ces 2
dmarches qui sont complmentaires et intgres dans une dmarche ACP.

62

4. Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique


Etablir une relation et crer une alliance thrapeutique reprsente le principal facteur curatif
commun toute psychothrapie. Par sa comptence relationnelle et communicationnelle, le
mdecin aide le patient travailler sur le Soi (76).
4.1 La relation- rencontre interactionniste symbolique
LACP se rapproche du concept de soins centrs sur la relation mdecin - patient
( Relationship centred care RCC) qui intgre les concepts de partenariat mdecin patient,
dattention au processus relationnel, de dcision partage et de conscience-connaissance de
soi ( self ) dans une approche
constructiviste et interactionniste(77).Selon
linteractionnisme symbolique, le systme social est en constante construction par
linteraction entre les individus dans un change de signification symbolique (53). Selon
Mead GH, le Soi est un lieu de contrle, une instance de rflexion et de rflexivit, un foyer
de sens qui rgit le rapport au monde de lindividu. Lidentit se construit entre le moi,
laspect connu du Soi, le concept du Soi qui a intrioris le rle de lAutrui gnralis
(lquivalent du Sur Moi freudien) et le Je, laspect connaissant, agissant et cratif du Soi.
Chaque individu joue un rle de Moi social adapt lopinion que lautre ou le groupe
dappartenance se fait de lui et qui a de la valeur pour lui.
La dramaturgie sociale dE. Goffman (56)peut rendre compte du cadre dans lequel
sinscrit la relation mdecin patient. Selon lui, la personne se compose un personnage qui
va jouer son rle et devra comprendre le rle-personnage de lautre. Linteraction
sexprime sous forme de rituels (manire de se vtir, de sadresser lautre, de toucher, de se
regarder) dont les formes et signes relvent dun ordre symbolique.
Lacteur social (le patient) propose une faade symbolique pour laborer son
personnage sur la scne sociale (la consultation). Le Moi du patient diabtique sait
quen tant que patient, il doit faire son rgime et que son mdecin attend cela de lui. Le
Je du patient fait ou ne fait pas ce que lui recommande son mdecin et devient M.
Observant ou M. non Observant . En contre point, le mdecin peut jouer Dr
Rgime Ya qu Faut que ou Dr Ecoute Empathique . A chaque instant, dans
linteraction, chacun se positionne par rapport lautre la fois en tant que personne mais
aussi personnage-faade symbolique en sajustant et rvaluant ses propres perspectives et
attitudes par rapport celles de lautre. Rflchir au rle-personnage-faade symbolique
que chacun joue dans linteraction permet de reprer ce qui peut tre facilitateur ou obstacle
la relation et au changement.
Une tude observationnelle sur la communication mdecin-patient a remarqu que les
mdecins taient plus centrs patient si le patient tait peru comme bon communicant,
satisfait de la consultation et adhrent au traitement. Les patients qui exprimaient plus
dmotion, qui simpliquaient et taient moins contestataires, taient aussi mieux perus et
suscitaient plus de communication centre patient (78).
63

4.2 Comptence professionnelle communication-relation et attitudes thrapeutiques


La dmarche ducative se rapproche de la psychothrapie si on prend la dfinition suivante :
Il y a psychothrapie chaque fois que sont utiliss des fins thrapeutiques les mouvements
affectifs mis en jeu lintrieur de lesprit du malade et loccasion de ses relations avec le
thrapeute (76). Le cur commun toute psychothrapie repose sur une relation base sur
une coute active, empathique, limplication du mdecin et une comprhension commune
(79).
Pour C Rogers (58), lattitude du thrapeute est fondamentale dans le processus
thrapeutique qui stablit lors de la rencontre avec le patient. Il doit tre en accord interne
authentique (congruence), prouver une considration positive inconditionnelle et comprendre
de manire empathique le cadre de rfrence de la personne. Lcoute empathique de la
perspective du patient, intgre une approche globale biopsychosociale et une
comprhension commune mdecin-patient de la situation-problme-maladie contribue
leffet thrapeutique.
La comptence professionnelle ACP ncessite des capacits communicationnelles qui
permettent denrichir et faire fructifier la relation. La communication et la relation sont
rciproquement la source et le rsultat de lautre. On communique pour changer et tablir
une relation.
Lcoute active fait partie des stratgies de communication de base. Pour couter, savoir se
taire en respectant le silence est une habilit importante du mdecin qui encourage le patient si
elle saccompagne dune attitude non verbale adquate et dun regard centr, ouvert et
attentionn sur le patient. Poser des questions ouvertes permet de faire rflchir, vite la
suggestion et ouvre sur la perspective de lautre.

Dans lentretien motivationnel, le professionnel est lcoute de lambivalence ( le pour et le


contre ) et du discours changement qui sexprime travers 6 catgories de paroles : dsirs,
capacits, raisons, besoins qui entrainent le besoin dengagement et de faire les
premiers pas vers le changement (80) .

64

La technique d'entretien des sept R complte et renforce cette coute active (81)(cf. tableau
2).
Tableau 2 : La technique des 7 R
1. Reformuler consiste reprendre mot pour mot ce qui vient dtre dit comme un
reflet simple de la pense de lautre. On peut aussi mettre laccent sur lambivalence,
les dissonances, lexpression motionnelle et lui donner un reflet interprtatif. La
reformulation permet de sassurer davoir bien compris, den rechercher la
validation. Elle signifie lautre la qualit de lcoute.
2. Recontextualiser permet de recentrer sur la situation-problme-maladie et son
contexte.
3. Recadrer peut se comprendre comme faire respecter le cadre de lentretien (o,
qui, quoi, comment)et recentrer pour viter de partir dans le hors sujet. Il permet de
gagner du temps et de favoriser la qualit et lefficacit de lentretien (proche de la
recontextualisation). Mais cest aussi proposer un nouvel clairage, un nouveau cadre
de rfrence, point de vue grand angle et favoriser une mta-communication .
4. Rsumer, cest faire la synthse de ce qui sest dit et reprendre les points de
malentendus. Cest aussi faire rsumer son interlocuteur pour vrifier sa
comprhension de lentretien.
5. Renforcer positivement permet dencourager tous les comportements que lon
souhaite voir se dvelopper, favoriser lalliance thrapeutique et dvelopper une
relation de confiance.
6. Rouler avec la rsistance (cf. entretien motivationnel).
7. Rintgrer les propos du patient dans sa propre histoire.
A la suite de cette coute active empathique de la perspective du patient dans une approche
globale biopsychosociale en vue dune comprhension commune de la situation-problmemaladie, les capacits informer et conseiller du mdecin ont toute leur place. Les capacits
du mdecin expliquer et conseiller font partie des attentes des patients (82).
Linformation doit tre loyale, claire, approprie, comprhensible et valide sur les
Donnes Actuelles de la Science (DAS) (83).
Le contenu de cette information doit rpondre 4 types de questions :
-

ce que vous avez (explication sur la maladie et son volution),


ce quon va faire (soins, examens, interventions, prvention),
pourquoi on va le faire et ce quon attend comme rsultats (objectifs, utilit,
bnfices),
et ce qui peut arriver (consquences, inconvnients, risques).

On peut proposer une fiche explicative (aide mmoire) comme suit.

65

Tableau 3 Exemple de fiche explicative


Quest-ce que le Diabte ?
Le glucose est ncessaire au fonctionnement du cerveau et du muscle. Cest une sorte de
carburant essentiel pour le corps humain. Le taux normal de sucre dans le sang (glycmie) se situe
entre 0.8et 1.1 g/l Le diabte se dfinit comme une augmentation de la glycmie suprieure 1.26 g/l
jeun le matin. Il y a 2 types de diabte. Le type 1 plus rare, concerne surtout lenfant et ladulte
jeune. Il est d un arrt de la fabrication dinsuline dans le pancras. Le type 2 concerne ladulte le
plus souvent au-del de 40 ans mais il nest pas rare de lobserver chez des sujets plus jeunes voire
des adolescents notamment dans des contextes dobsit, alors quon observe aussi des type 1 des
ges plus avancs. Cette maladie chronique comprend une composante hrditaire associe une
surcharge pondrale due une alimentation trop riche et une absence dactivit physique.
Linsuline est une hormone qui fait baisser le taux de sucre dans le sang : le sucre sanguin provient
des aliments et linsuline en ouvrant les portes du muscle, permet son utilisation comme
carburant . Il en rsulte une baisse du taux sanguin. Dans le diabte de type 2, cette hormone est
qualitativement moins efficace et le pancras fonctionne moins bien. De plus son action est limite
par la surcharge de poids et de graisses en particulier au niveau de labdomen qui provoque une
insulino-rsistance. On peut la reprer par la mesure du tour de taille. Cette insulino-rsistance peut
tre fortement diminue par la rduction des graisses dans lalimentation (et non pas uniquement des
glucides) Avec le temps, le pancras spuise et il y un manque dinsuline (insulinopnie)
Le diabte au dbut ne donne aucun symptme apparent. Sur le long terme, laugmentation de la
glycmie va entraner un rtrcissement, comme une sorte d encrassement , d entartrage des
petites artres au niveau du rein, des jambes, et des yeux pouvant donner des complications graves
(insuffisance rnale, artrite, troubles de la vue avec rtinopathie) et des atteintes des nerfs sensitifs
des pieds. Elle favorise aussi les maladies cardiovasculaires.
Ce quon va faire et pourquoi on va le faire
Le premier objectif est dempcher laugmentation de la glycmie de 3 manires :
Obtenir un quilibre alimentaire par une dittique adapte. La mesure prioritaire porte sur la
rduction de la consommation de graisses. Elle donne une amlioration des glycmies
immdiate par amlioration de linsulino-rsistance et limitation de lpuisement du pancras.
La perte de poids demandera un peu plus de temps mais contribuera aussi lentretien de
lamlioration glycmique.
Pratiquer une activit physique amliore beaucoup lefficacit de linsuline. Elle permet
de brler et mieux consommer graisses et sucres. Elle favorise lentretien des muscles.
Prendre des mdicaments par voie orale ou de linsuline pour suppler en cas dinsulinopnie.
Lobjectif de ce traitement est dempcher le plus possible lapparition des complications du diabte
do lintrt dun suivi rgulier sur le plan mdical.
La surveillance se fait par lexamen mdical en particulier le poids et le tour de taille. Cest aussi pour
vous loccasion de parler de votre vcu dans le suivi de ce traitement car les rsultats dpendent
beaucoup de votre implication dans lquilibre dittique et lactivit physique. Cest vous qui tes
votre propre mdicament naturel complment indispensable au traitement mdicamenteux. Ce
sera aussi loccasion de parler des ventuels indsirables des mdicaments.
Le taux de votre HbA1c est le reflet de lquilibre de votre diabte sur les 3 derniers mois et svalue
par prise de sang tous les 3 mois. Il doit tre dans lidal infrieur ou gal 7 %.
Ce qui peut arriver
La prise de mdicaments peut parfois entraner des effets indsirables comme des troubles digestifs
avec ballonnements, diarrhe pour la metformine (qui samliorent par une prise pendant le repas)
On peut craindre des hypoglycmies pour les sulfamides et linsuline ce qui ncessite une autosurveillance glycmique par un prlvement au bout des doigts grce un lecteur de glycmie.
Il faudra aussi surveiller rgulirement ltat de vos yeux par le fond dil chez un ophtalmologiste
et contrler les autres facteurs de risques cardiovasculaires pour adapter les traitements. Il faut viter
le plus possible que la tension artrielle dpasse 140/90, que le mauvais cholestrol LDL dpasse
1.3 g/l. Pour cela, on peut limiter la consommation de sel, prendre des mdicaments pour faire baisser
la tension ou le cholestrol si ncessaire.

66

Le conseil dcoule des DAS et des recommandations pour la pratique clinique (RPC) qui
impliquent le mdecin. Pour les conseils hygino-dittiques, nous pouvons nous appuyer sur
les recommandations du Plan National Nutrition Sant (PNNS) tout fait valables pour les
patients diabtiques (84). Les stratgies de conseils sont efficaces dans les comportements
prventifs en sant (85). Sintresser et questionner sur lhygine de vie de tous les jours du
patient permet de personnaliser et dadapter les conseils (cf. tableau 4).
Tableau 4 :Exemple de Fiche Conseils hygino-dittiques

Les 10 commandements Conseils dittiques de base inspirs du PNNS (qui peuvent tre
intgr sur ordonnance pour prolonger les conseils personnaliss)
1. Rduire les apports en graisses (Objectif prioritaire) en limitant les graisses
contenues dans les aliments (fromage, charcuterie, ptisseries, viennoiseries,
olagineux, frites, chips, chocolat)
et en limitant les matires grasses
dassaisonnement (beurre, crme, huiles, mayonnaise). Respecter le besoin
minimum : 2 c soupe dhuile par jour dhuile vgtale (Mlanger olive-colza pour
quilibrer les acides gras essentiels). Faire une cuisson sans graisses ou trs peu.
2. Prfrer viandes maigres et poissons (mme gras riches en omga 3),
3. Consommer des produits laitiers (lait demi-crm, yaourt, petit suisse, fromage
blanc) en limitant les fromages secs riches en matire grasse.
4. Consommer les glucides en quantit suffisante chaque repas sous forme de
fculents et surtout lgumes secs qui font trs peu monter la glycmie (faible index
glycmique).
5. Valoriser les lgumes (en les mlangeant aux fculents) et les fruits (2 par jour).
6. Eviter les sucreries comme les bonbons, les sodas, les sucres simples de peu
dintrt nutritionnel.
7. Prfrer leau et viter ou limiter lalcool (1 2 verres-ballons maxi par jour selon le
sexe).
8. Rduire la consommation de sel en cas dhypertension.
9. Faire au moins 3 repas (dont un petit djeuner mme succinct), viter le grignotage,
de sauter des repas ou de se resservir au cours du repas.
10. Bien mastiquer, prendre son temps pour ne plus sentir la faim... et continuer de se
faire plaisir
Conseils activit physique
Bouger au quotidien avec la marche, le plus souvent possible (pour se rendre au travail, faire
les courses, descendre une station de bus avant destination, utiliser les escaliers, promener le
chien).
Si on aime, on peut faire du jardinage et bricolage ou des activits sportives (gymnastique,
activits dendurance comme le footing, le vlo nature ou dappartement, la natation...).
Lidal est de faire une activit physique au moins h par jour ou 2 3 h par semaine.
Arrter de fumer en cas de consommation de tabac.
67

Lefficacit thrapeutique des capacits relationnelles et communicationnelles a pu faire


lobjet dECR sur des critres cliniques objectifs. Parmi les capacits efficaces, on retrouve
les attitudes et capacits tre empathique, la prise en compte des attentes et des
reprsentations du patient, conseiller, expliquer positivement, rassurer et encourager des
changements (86). Des ECR ont montr que des interventions cognitives et cognitivomotionnelles dans une interaction mdecin patient sont susceptibles dinfluer sur ltat de
sant (87). Une tude transversale a corrl positivement le taux dHba1c et LDL cholestrol
avec le degrs dempathie des MG valu par un score avec une chelle valide (Jefferson
Scale of Empathy ) (88).
Ces comptences relationnelles et communicationnelles ne sont pas en opposition avec des
comptences techniques biomdicales. Dans une tude qualitative par focus group sur les
attentes et perceptions de mdecins et patients vis--vis de la qualit de la RMM, un
consensus sest fait aussi bien sur des critres de comptences communicationnelles et
relationnelles (dvelopper une relation personnalise, empathique, base sur lcoute,
rpondant aux attentes de manire hirarchise, sintresser au quotidien, expliquer, ngocier,
cadrer la consultation, convaincre sans juger) que sur des critres de comptences
biomdicales et techniques qui contribuent la confiance (mdecin expriment, ralisant un
examen complet, faisant des diagnostic prcis, sachant prescrire des examens
complmentaires bon escient ou demander un avis spcialis avec un dossier mdical bien
tenu) (82).
4.3 Faire vivre une exprience relationnelle et porter attention aux motions
Vivre des expriences cognitivo-motionnelles significatives dans une interaction symbolique
relationnelle riche cre une situation dapprentissage sur soi efficace. Elle donne un SEP si
elles sont positives et russies. Cela fait partie des facteurs communs tout processus
psychothrapeutique (76).
Porter attention aux motions et les mobiliser reprsente une source de SEP (44). Les
motions positives favorisent lattention, la cration dattentes positives et la stimulation de la
vigilance. Mobiliser les motions pousse le patient lengagement sur des tches accomplir
(76). Quand elles sont ngatives, laisser parler les motions, les faire merger, les mettre en
scne ( enacting ) permet de provoquer la catharsis, labraction. Le soulagement
motionnel fait partie des processus de changement du MTT (40).

68

4.4 Travailler sur le Soi et la personnalit


La thorie du Soi cognitivo-exprientielle (SCE) est une thorie largement intgrative de la
personnalit qui permet de comprendre ce qui se passe quand on travaille sur Soi dans le
cadre dune dmarche ducative (89). Elle stipule que le processus de traitement de
linformation passe par 2 systmes interactifs : un systme exprientiel prconscient (SE)
li au moteur des motions et un systme conscient rationnel (SR) qui doivent rpondre de
manire synergique aux besoins fondamentaux de chaque personne. Le systme de
l'exprience (SE) cognitivo-motionnelle se construit par l'apprentissage issu de l'exprience.
Il encode l'information la fois en mmorisant des souvenirs d'vnements vcus de manire
motionnellement intense mais aussi sous la forme de reprsentations plus abstraites avec
tendance la gnralisation du stimulus, ainsi que sous la forme de prototypes, de mtaphores
et de rcits. Il est utilis pour faciliter l'affect positif et viter l'affect ngatif. A loppos, le
systme rationnel (SR) est un systme d'infrence logique qui vise comprendre, raisonner
et mettre distance les motions. En pratique clinique psychothrapique ou ducative, faire
appel SR peut provoquer des changements dans SE comme correcteur. Le patient en relation
avec son mdecin pourra scouter et entendre ses 2 systmes raisonner et rsonner en lui. SR
peut comprendre SE (et non linverse), les liens conflictuels entre le cur et la raison, le
discours rationnel et les comportements incontrlables, irrationnels, rptitifs. Scouter dans
un climat de confiance empathique permet de diminuer les rsistances et les dfenses. Le SR
permet de comprendre les croyances associes, les biais dinterprtation. Les associations
dides, le recours aux mtaphores, limaginaire, aux reprsentations et la narration
permettent de communiquer avec le SE. Le professionnel par son coute active peut tre un
catalyseur mdiateur permettant de travailler sur le soi et le faire voluer dans le sens du
changement dans une optique de ralisation de soi conforme aux besoins et valeurs de la
personne plus que conforme la norme mdicale du bon patient diabtique observant
quilibr . Le patient qui travaille sur Soi labore sa propre norme de sant et prsente ses
choix de sant tout en dcouvrant la duret et la fragilit des normes biologiques investies et
consacres par un ordre social(49).

4.5 Crer un environnement didactique et recadrer en position mta


La dmarche ducative dACP doit se faire dans un environnement didactique car elle va
crer une dissonance, une tension, provoquer une crise, un conflit sociocognitif qui va
branler le noyau dur de la croyance (48). Cette dissonance va dconstruire lancienne
conception pour faire place de nouveaux apprentissages. Apprendre est donc un processus
paradoxal et contradictoire puisquil faut la fois faire avec et contre ses conceptions. Le
thrapeute va jouer un rle mdiateur en prenant appui sur les conceptions de la personne au
dpart. Lobjectif est de faire voluer le cadre de rfrence et sortir dun systme de pense
par un changement mta , une rflexion sur... , qui va au del..., une comprhension
du problme et de sa logique (90). Recadrer permet de modifier le contexte conceptuel et/ou
69

motionnel dune situation, changer le point de vue pour le faire correspondre au mieux une
nouvelle ralit vcue. Pour modifier ses conceptions, le patient doit en percevoir lui-mme le
sens et le cot plus fonctionnel pour atteindre un nouvel quilibre homostatique travers
sa nouvelle conception. Dans une logique systmique, ce changement de type 2 se distingue
dun changement de type 1 par transmission de savoir qui repose sur le bon sens du
toujours plus dinformations ou de conseils du style Ya Qu...Faut que . Pour
viter les blocages dfensifs, cet apprentissage doit saccompagner dun climat empathique et
aborder les avantages et les inconvnients, les acquis positifs et les difficults.

70

5. Valoriser la Promotion de la sant dans une optique de ralisation de


Soi
Au-del de la classique dfinition de la sant comme un tat de bien-tre physique, mental et
social de laprs-guerre, lOMS a dfini en 1986 (91) la promotion de la sant comme le
processus qui consiste permettre aux individus de mieux matriser les dterminants de la
sant et damliorer ainsi leur sant ( Health enhancement ). Cette 5ime composante de
lACP passe par lappropriation de la valeur sant en termes de qualit de vie et de bien tre
pour le patient et limplication du mdecin dans lducation thrapeutique comme processus
dapprentissage de la sant. Le diabte pousse se recentrer sur ce qui est fondamental pour
soi et rvler toutes les potentialits de la personnalit (49). Apprendre sa sant,
cest permettre au patient de se raliser au mieux en tant que personne. La ralisation de "Soi"
devient lobjectif final de l'ducation thrapeutique. La ralisation de soi renvoie la
psychologie humaniste de Maslow(92). La motivation vise la rduction dun besoin et dune
tension issue de la perception dun manque qui cre un dsir qui pousse au dveloppement et
la ralisation de soi. Elle passe par des expriences paroxystiques motionnelles et cratrices
en qute de sa propre identit et de son autonomie que lon retrouve dans lexprience
amoureuse, la cration artistique ou la dcouverte scientifique mais aussi en psychothrapie et
en situation ducative au moment de la prise de conscience qui est souvent douloureuse mais
qui donne un prix et une valeur la souffrance et donc lexistence en soi. Elle a ce ct
librateur quon retrouve dans le processus de libration de soi du MTT(40). Dans son
sens littral ducation vient de ex ducere qui signifie faire sortir de Soi, dvelopper,
spanouir(93).Cette optique de ralisation de Soi se heurte parfois au modle biomdical qui
a tendance dvelopper des normes de sant issues de lEBM qui peuvent tre intriorises
comme objectifs thrapeutiques par les mdecins. Ces normes peuvent mettre la pression sur
les mdecins pour remplir des objectifs chiffrs aux dpens dobjectifs personnaliss de
ralisation de soi. Il ny a pourtant aucun obstacle pour allier EBM avec une mdecine
personnalise dans le cadre de la dcision partage dlibrative (94).

71

6. Mdecin comme personne rflexive, raliste et thique


Cette dernire dimension de lACP introduit concrtement le mdecin comme remde et
permet de questionner sa propre pharmacologie en tant personne dans son exprience
vcue de la relation avec le patient, la perception de ses comptences avec leurs limites.
Comment gre-t-il la relation transfrentielle, comment sadapte-t-il de manire raliste la
gestion du temps et comment se positionne t-il sur le plan thique ?

6.1 Pratique rflexive : entre raisonnement,


mcanismes transfrentiels

rsonance et reconnaissance des

Dans le cadre relationnel, le mdecin doit apprendre se connaitre ( self awareness ) en


rflchissant sur son exprience professionnelle. La rflexivit implique la prise en compte
par le professionnel la fois de donnes objectives quil faudra envisager sur le plan clinique
et de sa propre exprience subjective qui rsonne en lui (95). La rsonance exprime lide
que chaque professionnel doit reconnatre en lui ce qui, dans son exprience personnelle, lui
permet de sidentifier la situation du patient et de partager une comprhension commune
sans sidentifier compltement au patient lui-mme (empathie).
La relation thrapeutique ractualise par projection inconsciente des conflits, des penses, des
ractions motionnelles et des comportements antrieurs. Le comprendre permet de supporter
et tolrer les ractions motionnelles du patient. La propre attitude personnage-faade
symbolique du mdecin peut rveiller des problmatiques anciennes vcues par le patient.
Un mdecin gnraliste qui reconnat ses propres limites valorise ses propres capacits
coordonner les ressources interdisciplinaires autour du patient et simpliquer dans un travail
en rseau formel ou pas.
6.2 La gestion raliste de lACP dans le temps et la continuit des soins
Les patients atteints de DT2 sont vus en consultation en moyenne 4 fois par an en mdecine
gnrale. Il faut donc de manire raliste scinder cette dmarche ducative et l'intgrer dans la
continuit des soins et le suivi. Ainsi, certains des objectifs de l'ACP peuvent faire l'objet
d'une consultation spcifique dans le cadre dun menu droulant que lon peut utiliser la
carte en fonction des objectifs pour chaque consultation. Par exemple, on peut se focaliser
uniquement sur lobjectif 1 ou 2 ou 3 ou 6.

72

Tableau 5 Menu droulant-synthse des objectifs de lApproche Centre Patient en


ducation thrapeutique
1) Ecouter la perspective du patient (le VRAI) pour la comprendre et en dgager du sens
Vcu (ouverture sur lexprience vcue, lhistoire de vie passe, le contexte prsent,
les soucis, les proccupations, le stress peru, le monde motionnel du patient)
Reprsentations (ouverture sur les cognitions, connaissances, croyances, ides,
thories explicatives, opinions)
Attentes (ouverture sur les besoins, dsirs, demandes)
Ce qui est Important renvoie aux prfrences, priorits, objectifs de vie et ouvre sur
son systme de valeur.
2) Faire parler le "Soi" en explorant, questionnant et reprant le systme dfensif,
l'ambivalence (balance dcisionnelle), les divergences-conflits-dissonances cognitives, les
capacits d'adaptation, le niveau d'acceptation de la maladie, le sentiment defficacit
personnel, les processus cognitivo-motionnels exprientiels et comportementaux du
changement, le niveau de motivation.
3) Intgrer la perspective du patient, la dimension psychologique du Soi, le contexte socio
culturel et la dmarche biomdicale dans une dynamique transactionnelle avec la situationproblme-maladie (procdure diagnostique largie et approfondie dapproche globale).
4) Dgager de manire dlibrative une comprhension commune de la situation-problmemaladie en vue de prendre des dcisions adaptes.
5) Adopter des attitudes thrapeutiques et utiliser les outils de communication dcoute
active pour favoriser lalliance thrapeutique et faire vivre une exprience relationnelle au
cur du processus thrapeutique.
6) Adapter de manire personnalise informations et conseils avec fixation d'objectifs
ralistes et valuation.
7) Utiliser les capacits rflexives pour comprendre la relation thrapeutique qui se construit
au fil du temps dans la continuit des soins et dans une interaction symbolique
transfrentielle (personnage-faade symbolique, modle de rle collaboratif partenarial
dlibratif).
8) Etre raliste dans la gestion du temps et la reconnaissance des limites en faisant appel
des ressources externes et des comptences interdisciplinaires travers un travail coordonn
en rseau.

73

6.3 Position thique du mdecin et ACP

3 sortes de raisons justifient le cot moralement dsirable de lACP(96).


On peut adopter un comportement et des techniques de communication comme un savoir-faire
ACP qui permet dagir avec des consquences positives en terme damlioration de
rsultats cliniques et psychosociaux (68)(74) et de satisfaction des patients (60).
On peut aussi considrer les valeurs morales intrinsques des dimensions de lACP dans une
perspective dontologique. Le mdecin ACP reconnait chaque patient comme une personne
unique qui peut exprimer son problme de sant par une dmarche narrative selon sa propre
perspective, ses propres priorits, valeurs et le sens quil accorde sa vie dans un contexte de
globalit biopsychosociale. Lcoute active et comprhensive du mdecin de la problmatique
du patient, son acceptation inconditionnelle et sa reconnaissance en tant que la personne
unique font partie des valeurs thiques fondamentales de dignit humaine dfendues par Kant
et reprises par M Balint et C Rogers. Le partage du pouvoir renvoie au principe thique
dautonomie et dempowerment du patient reconnu par la loi dans le cadre de lobligation
dinformation du patient, du consentement clair et de la DMP. La relation thrapeutique a
aussi une valeur en soi pour crer une alliance thrapeutique qui donne une responsabilit et
un devoir moral dans son tablissement au-del de son efficacit thrapeutique. Toutes ces
raisons dontologiques sont inscrites dans les lois et les rflexions thiques actuelles.
Mais la dernire dimension du mdecin en tant que personne valorise son ct humain
face un autre tre humain dans une rencontre intersubjective essentielle. Elle rend ncessaire
une capacit morale rflexive, dauto valuation, de conscience de soi et dautocritique pour
mieux assurer son perfectionnement en termes de comptences dans ce domaine dans le cadre
dune dmarche thique de qualit et philosophique de vertu dans la tradition
dAristote et du serment dHippocrate. Le savoir-faire ACP doit tre accompagn dun
savoir tre ACP par des attitudes morales vertueuses et une conviction sur les valeurs
sous-jacentes lACP qui lui donnent du sens.

Cette dimension rflexive philosophique permet de rester critique vis vis des risques de
faire de la bonne hygine de vie une religion coercitive avec un risque dexclusion de
personne non conforme (alcoolique, toxicomane) (97). La drive industrielle du
dpistage existe avec la difficult en mesurer le bnfice souvent surestim par les
mdecins par rapport au risque. Le risque est de rendre malade des patients qui ne
prsentent que des facteurs de risques (Exemple de l HTA). La recherche de la longvit
tout prix peut empcher de vivre le prsent et occasionner une perte de la qualit de vie
prsente pour un bnfice alatoire futur valu de manire statistique . La rencontre entre
les 2 systmes de rfrences-perspectives, celles du mdecin (bas sur lEBM et les notions
statistiques de RR, RA) et celle du patient qui veut savoir si cest pour lui coup sr
bnfique sur le long terme est souvent problmatique. Mme pour la bonne cause

74

prventive , le mdecin doit viter toute attitude manipulatrice et proposer un partage


authentique sur les priorits de chacun dans le cadre de la dcision partage et dun choix
clair. La notion de fondamentaux du patient ( patients utilities : quest ce qui est
important et essentiel pour lui ?) pousse viser une probabilit de bnfice personnel dans
un but de ralisation de soi plus que dans la ralisation de bons chiffres sur des critres
intermdiaires uniquement biomdicaux bass sur des statistiques.

75

7. Limites de lACP

7.1 Que reprsente lACP en situation de pratique courante ?


Une tude transversale a analys le style de communication lors de consultations
enregistres entre mdecin et patient en situation hospitalire (98). Le style de
communication ct mdecin a t catgoris en modle ACP (communication
partenariale collaborative avec soutien empathique et rassurance), modle directif et
modle questionrponse traditionnel . Ct patient, a t repr un modle implication
active du patient (exprimant ses problmes, ses perspectives, ses motions, posant des
questions) ou un modle plus traditionnel de simples rponses aux questions mdicales.
Au niveau des rsultats, le modle traditionnel de questions rponses(avec le plus
souvent des questions fermes) reprsentait 75 % du style de communication des mdecins,
le modle ACP pour 10 % et le modle directif pour 5 %. Du ct patient, le style
implication active ne reprsentait que 20 % de mode de communication des patients. Dans
cette tude, le mdecin avait tendance tre plus ACP quand le patient simpliquait
activement, et vice versa. Cette donne semble confirmer le rle moteur de linteraction
symbolique dans la relation qui module perception et attitude de chacun des protagonistes.
Dans une tude qui a diffrenci 41 mdecins en patients centrs / non patients
centrs , il ressortait que les mdecins patients centrs simpliquaient plus dans le
travail rflexif des groupes Balint que les mdecins non patients centrs (99).
7.2 Quels sont les obstacles identifis par rapport la pratique ACP ?
Limpact du psychosocial dans les maladies chroniques, souvent reconnu sur le plan
thorique, est difficilement pris en compte en pratique. Une tude qualitative hollandaise par
entretien de face face ou tlphonique a explor le point de vue de professionnels
(mdecins, infirmires, psychologues, enseignants et institutionnels des soins primaires) et
patients (individuels et associatifs) impliqus dans une prise en charge biopsychosociale des
malades chroniques. Tous les participants ont constat la faible prise en compte en pratique
courante avec une responsabilit partage entre patients et professionnels qui nabordent pas
la question de manire systmatique. Les raisons invoques taient le manque dactive
participation des patients dans lexpression du problme et le manque de formation des
professionnels explorer ce domaine. Par ailleurs, le manque dintgration de cet abord dans
les RPC qui prennent plus en compte les donnes et critres biomdicaux, le manque de
travail intgr au sein dquipe pluridisciplinaires psychosociales, le manque de temps et
dincitation financire empchaient aussi son dveloppement(100).

76

On peut reprocher au modle ACP de sriger en modle universaliste qui peut tre
ressenti comme idaliste ou totalitaire et en consquence peut susciter des rsistances.
Les concepteurs du modle insistent peu sur la comptence communicationnelle mettre en
uvre en fonction du contexte de soins et de la situation clinique (101).Une tude hollandaise
a analys partir denregistrement vido en milieu hospitalier 322 consultations faites par 30
mdecins (15 rsidents et 15 internistes) (102). Lanalyse sest faite partir dune grille
valuant les caractristiques comportementales ACP ou non, lors de la consultation. Il en
ressort que les mdecins ajustent leur style ACP en fonction de la situation clinique du patient
avec une certaine flexibilit oscillant entre centr patient et centr mdecin et non
pas systmatiquement en fonction des prfrences du patient. Les femmes taient globalement
plus ACP que les hommes. Quand les patients ont des symptmes svres, les mdecins ont
tendance tre moins ACP .
La littrature fait tat dun dclin de lattitude ACP , humaniste et empathique au fur et
mesure de lavance des tudes. Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser ou contrarier
cette comptence au cours des tudes ? Une tude qualitative de luniversit dAnvers a voulu
mieux connaitre les expriences vcues des tudiants et professeurs de la formation
lACP(103). 11 focus group (FG) ont t constitus : 7 FG reprsentatifs des diffrentes
annes du curriculum et 4 FG denseignants (3FG gnralistes et 1FG autres spcialistes)
Les tudiants avaient des ides positives priori sur lACP mais ils ne sestimaient pas
comptents en pratique la suite des formations. Le curriculum fournissait pourtant de
nombreuses occasions de rencontres avec les patients. Mais les tudiants qui avaient un
manque de SEP, qui taient confronts un manque de temps, du surmenage, des modles
de rle non ACP et qui avaient un manque dexprience forte et significative dans ce
domaine perdaient ou ne dveloppaient pas cette capacit ACP. Celle-ci ncessitait un
dveloppement personnel qui permettait de mieux grer ses motions, se confronter la
souffrance, devenir plus raliste, prendre conscience et prendre soin de Soi. Cette acquisition
de comptence devait se faire en relation avec le superviseur-tuteur qui permettait une
transmission de savoir, savoir-faire, savoir-tre et un soutien social. La reconnaissance de
ltudiant comme personne par une attitude tudiant centre et lexpression dune certaine
vulnrabilit en se montrant comme une personne permet lenseignant de diminuer les
distances avec les tudiants.
Les limites essentielles de ce modle ne rsident pas dans son mode de fonctionnement. Mais
son application en pratique courante se heurte des limites lies la force culturelle du
modle biomdical, au contexte de soin, au niveau dimplication, de rsistance et de
comptences tant des mdecins que des patients dans leur interaction relationnelle.
Lapprentissage de ce modle centr sur la personne malade ne peut se faire que par des
enseignants centrs sur la personne tudiante .

Pour mieux questionner le fonctionnement de ce modle ACP, nous avons eu besoin de le


mettre en situation de pratique clinique par une tude qualitative phnomnologique.
77

78

Chapitre 5 : Etude qualitative phnomnologique DEADIEM

79

80

1. Introduction
Pour rpondre la dimension holistique de lACP et lobjectif central de la recherche, nous
avons cr une situation exprientiel-exprimentale permettant dobserver le caractre
fonctionnel et les rsultats dune Dmarche Educative dApproche centre patient DIabtique
de type 2 En Mdecine gnrale (DEADIEM) afin de mieux comprendre ce phnomne
au travers des perceptions de patients diabtiques de type 2 et de leurs mdecins traitants.
Cette tude se situe dans un cadre de recherche qualitative phnomnologique et
anthropologique par analyse thmatique (104).
Nous exposerons dans un premier temps la mthode utilise dans cette tude, puis nous
aborderons les rsultats retrouvs tant sur le plan de lvaluation quantitative biomdicale que
lanalyse descriptive thmatique des discours des patients et des mdecins.

81

2. Mthode
2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude
15 mdecins du dpartement de mdecine gnrale de la Facult de Mdecine de Lyon ont t
sollicits par courrier lectronique. Ce courrier prsentait en quelques mots les modalits de
cette tude. Nous leur demandions sils pouvaient inclure deux ou trois patients diabtiques
DT2 gs de moins de quatre-vingt ans capables de parler correctement le franais. En pices
jointes, ils ont reu un descriptif dtaill des objectifs de ltude, une fiche patient remplir
et enfin une fiche de consentement clair pour les personnes acceptant de participer. Avec
laccord du patient, les mdecins devaient nous fournir leurs coordonnes tlphoniques afin
que nous puissions les contacter. Ils nous transmettaient la fiche patient dans laquelle taient
consigns des renseignements sur lhistoire du diabte et son observance.
3 mdecins gnralistes, enseignants, matres de stage ont rpondu cette sollicitation.
Linterne thsard a lui-mme sollicit une jeune femme mdecin de ses connaissances et un
mdecin chez qui il faisait un remplacement. Ces 5 mdecins ont permis dinclure 10 patients
DT2.
Nous avons choisi de rencontrer les participants au cabinet de leur mdecin traitant, souvent
dans une pice annexe la salle de consultation. En effet, ce lieu permettait aux interviews
de se retrouver dans la situation naturalistique que nous cherchions tudier, celle de
patients pris en charge de faon chronique en mdecine ambulatoire. Pour deux patients, cela
na pas t possible et nous avons donc ralis les deux entretiens leur domicile. Nous les
avons avertis de la dure prvisionnelle, entre une demi-heure et une heure, pour quils
sorganisent en fonction de cela. Les entretiens taient semi-directifs et suivaient le plan de
modlisation de lintervention. Nous avons demand linterview son accord pour que
lentretien soit enregistr, en lassurant du respect de la confidentialit.
L'objectif tait dans une premire tape de tester la faisabilit et lefficacit dune Dmarche
Educative dApproche centre patient DIabtique de type 2 En Mdecine gnrale (que nous
avons nomm DEADIEM) auprs de ces 10 patients diabtiques de type 2 suivis en mdecine
gnrale et d'en faire une analyse descriptive. Cette premire tape a fait lobjet dune thse
dexercice (105).

82

2.2 Description de DEADIEM


DEADIEM a t modlise sous forme dun entretien de face face en 2 temps (cf. annexes):
Le premier entretien comprenait 3 phases CEC:
Une 1ire phase dcoute active Comprhensive de la perspective du patient (son vcu,
ses reprsentations, attentes et prfrences) et de son contexte biopsychosocial.
Une 2ime phase dExplications et de conseils de la part du mdecin aprs enqute
alimentaire.
Une 3ime phase de rsum-synthse et fixation dobjectifs dans le cadre dune
Comprhension commune-dcision partage.
Le deuxime entretien tait lvaluation de lintervention sur des critres de satisfaction du
patient, un feed back sur sa perception des rsultats et de latteinte des objectifs et sur des
critres defficacit clinique au bout de 3 mois.
Un tudiant thsard (PED) a t form cette intervention. La structuration de linterview a
t dfinie de manire prcise : il devait se prsenter, fixer le contexte de la recherche, les
objectifs de linterview, montrer son intrt pour la question de recherche dans le cadre de sa
thse, demander le consentement pour enregistrement, rassurer sur lanonymat, recueillir les
infos personnelles sur linterview, prparer une question ouverte pour briser la glace, mettre
laise et poser les questions dfinies dans le guide dentretien (cf. annexes)
Les objectifs communicationnels et relationnels taient les suivants :
Adopter une attitude empathique
Utiliser les techniques de lcoute active, adopter une attitude non verbale adquate
Utiliser des questions ouvertes (surtout dans la partie coute comprhensive et
comprhension commune) et fermes pour prciser (par exemple lors de lenqute
alimentaire).
Reformuler, reflter, rsumer, clarifier les propos (Feed Back).
Respecter le droulement selon le guide dentretien et le fil rouge de la question de
recherche
Dans une deuxime tape, nous avons recueilli les perceptions que les MG traitants avaient
de leur patient et de lducation thrapeutique pour mettre leurs discours en interaction avec le
discours du patient et comprendre ce qui se passait dans la relation.
Aprs consentement clair, les 5 mdecins traitants des 10 patients inclus ont fait lobjet
dentretien semi-directif avec le guide dentretien suivant :
1.
Quelle perception avez-vous de votre patient X ? Que ressentez-vous vis--vis de lui ?
De manire plus gnrale :
2.
Quest-ce qui est important, quest-ce qui est facilitateur lors dune consultation
dducation thrapeutique ?
3.
Quest-ce qui est difficile, quest-ce qui fait obstacle, quest-ce qui est freinateur ?
4.
Quand considrez-vous avoir russi la consultation ? quand tes-vous satisfait ?

83

5.
Quest-ce qui motive le patient changer son comportement ? Comment peut-on
motiver le patient ?
6.
Quelle formation avez-vous eu ?
Les questions 2-3-4 sont inspires dun questionnaire utilis dans une tude visant
mesurer les caractristiques ACP des mdecins (99)
Lobjectif final tait de faire une analyse comparative des 2 types de perceptions partir des
entretiens croiss entre patients et leurs mdecins traitants autour de la prise en charge
ducative thrapeutique du diabte et de rpondre aux questions de cette tude :
Comment le patient diabtique peroit-il son diabte, quelles sont ses perspectives,
son exprience vcue ? Par quel processus a-t-il construit son changement de comportement ?
Quelles comptences a-t-il acquises ? Comment sest-il adapt la situation ? Quel est
limpact sur lobservance de lintervention ?
Que peroit le mdecin gnraliste de la perspective du patient, de ses comptences,
de ses motivations au changement de comportement et de la globalit biopsychosociale ?
Quelle comprhension commune-terrain dentente entre mdecins et patients se dgage-til de ces perceptions ? Comment les mdecins peroivent- ils leurs comptences grer la
relation et motiver le patient dans les processus de changements ? Quels sont les facteurs
favorables, les obstacles et les limites perus par les mdecins en tant que personne dans
une dmarche ducative dACP avec le patient ?

84

2.3 Population de ltude


2.3.1 Contexte Bio mdical et sociodmographique des patients
Sur le plan sociodmographique, lchantillon de cette tude comprenait 5 femmes et 5
hommes, entre 53 et 77 ans (dont 6 personnes de moins de 60 ans). Sept personnes vivaient en
couple, deux personnes taient veuves et une personne divorce. La plupart (n : 6) taient en
retraite. Deux personnes avaient un niveau scolaire au dessus du bac et restaient en activit.
Deux personnes navaient pas la nationalit franaise.

Tableau 6 : Caractristiques sociodmographiques des patients


Sexe

Age

Etat civil

Niveau dtudes

57

Mari

Non prcis

Retrait (commerant)

77

Veuve

Non prcis

Retraite (couture)

74

Mari

Non prcis

Retrait (vitrier)

60

Mari

Non prcis

Retrait (technicien)

Patient

Profession

Retraite
E

75

Marie

Non prcis
(commerante)

Veuve
F

73

Certificat dtudes

Retraite (confection)

Sans enfant
G

56

Mari

Sixime

Chmage

53

Divorce

Bac + 2

Cadre suprieur

59

Mari

Bac + 4

Cadre suprieur

55

Marie

au bac

Femme de mnage

85

Les patients avaient les caractristiques biomdicales suivantes :

Tableau 7 : Caractristiques bio mdicales des patients


Patient

IMC
(kg/m)

TA
(mmHg)

HbA1c
(%)

Anciennet
du diabte

Complications

36,7

150/80

7,5

15 ans

Aucune

42,8

125/70

6,8

9 mois

Aucune

Hyperlipidmie

AOMI

HTA

31,6

130/70

6,9

10 ans

Autres FRCV

Cataracte
D

36,7

120/70

8,1

2 ans

Aucune

HTA

33,8

110/60

8,8

6 ans

ACFA

HTA

30.1

130/70

6,7

6 ans

Aucune
HTA

28,4

150 /80

6,7

2 ans

Aucune
Tabagisme actif
HTA

23,65

125/70

14,1

8 ans

Aucune
Tabagisme actif

28,1

110/70

10,2

9 ans

Aucune

HTA

30,6

120/80

9, 6

Dcouverte

Aucune

Hyperlipidmie

Seul Mr C (ancien fumeur) tait au stade des complications macroangiopathiques (AOMI).


Mme E avait une valvulopathie avec un rtrcissement aortique serr et une ACFA. Les huit
autres participants navaient aucune complication macro ou microangiopathique.

86

2.3.2 Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients

Les mdecins taient majoritairement gs de plus de 50 ans et tous travaillaient dans Lyon et
sa banlieue.
Tableau 8 : Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients

Mdecin

Sexe

Age

Nombre de
Anciennet
patients
recruts

Type
dexercice

Matre de stage
Universitaire

MGF 1

53 ans

27 ans

Urbain

Oui

MGH1

62 ans

31 ans

Urbain

Oui

MGF2

63 ans

33 ans

Urbain

Oui

MGF3

35 ans

5 ans

Urbain

Non

MGH2

53 ans

28 ans

Urbain

Non

87

2.4 Mthode danalyse des donnes


Lencodage et une premire analyse de cette intervention DEADIEM ont t faits lors de la
premire tape de manire manuelle par l'tudiant de mdecine thsard(PED), supervis et
discut avec le directeur de thse(AM).Lors de la deuxime tape, la retranscription
anonymise des verbatims des entretiens sous format Word a t importe comme lments
source dans le logiciel NVIVO 8.
Le discours des mdecins a t directement import sous forme audio dans le logiciel NVIVO
8 et la retranscription sest faite directement partir de lcoute du document audio. Un
travail de familiarisation avec les donnes sest fait partir des transcriptions, de lcoute
audio, de notes crites, des premires rflexions ou impressions pour en permettre le codage.
Lobjectif principal de cette tude ntait pas de construire une nouvelle thorie mais de
comprendre le mode de fonctionnement de lACP. Le travail principal a t le regroupement
autour de thmatiques transversales et daxes danalyse ( axial coding ) dans des nuds
hirarchiques du logiciel NVIVO partir de la matrice du modle dans une logique
inductive autour du concept ACP. Nous avons dgag des catgories thmatiques autour de la
perspective du patient(Vcu, Reprsentation, Attentes, Prfrences)
Nous avons utilis des nuds libres pour tout ce qui a merg comme processus
cognitivo-motionnels et comportementaux permettant le changement de comportement, les
acquisitions de comptences, les capacits dadaptation, le SEP et limpact sur lobservance
pour rpondre aux objectifs de l'tude DEADIEM. Le codage ( open coding ) est un
processus rflexif qui doit tre pertinent par rapport la question de recherche mais aussi en
dgager le sens profond.
Pour les mdecins, nous avons tabli des catgories thmatiques autour de ce quils
percevaient de la perspective du patient, de la comprhension commune ( common
ground ), de leur interaction relationnelle, de leurs conceptions gnrales sur la dmarche
ducative et la relation thrapeutique et de leurs expriences vcues en tant que personne .

Aprs ce travail dencodage, pour chaque patient et chaque mdecin, une synthse
descriptive a t effectue grce la fonction mmo dans le logiciel NVIVO en associant
verbatims et commentaires reformulant au plus prs ces transcriptions de faon en dgager
le sens profond et en saisir la complexit. Cette cration de mmo permet de crer des
liens avec les nuds et le dossier source des transcriptions. A tout moment, il est possible
de retrouver le dossier source. Ce travail rcursif de lecture du discours et de reformulation a
pu dboucher sur lanalyse thmatique
Lanalyse de cette tude DEADIEM sest faite en confrontant les analyses et interprtations
avec ltudiant de mdecine thsard (PED) dans le cadre de sa thse dexercice pour la partie
analyse des patients.

88

Pour la partie analyse des perceptions des mdecins, les verbatims ont t renvoys auprs
des mdecins de ltude pour avoir leur point de vue sur lanalyse descriptive de leurs
discours dans une perspective de vrification par les participants ( Member checking ). Cela
na pas t fait pour les patients. Faire appel la validation par les rpondants ( Respondent
validation ) a beaucoup dattrait et dintrt dans une perspective de valorisation du rle
acteur des participants(106). Elle amliore la crdibilit de la recherche et permet de mesurer
le degr de correspondance entre les deux points de vue (107). Les participants peuvent
prciser leur pense mais cette pense reste particulire la personne alors que le chercheur a
une vue plus large du problme. Il ne doit pas forcment adhrer lexplication ou la
justification romantise de la personne mais faire confiance dans sa propre interprtation.
La validation des rpondants est intressante en recherche action o il existe une sorte de
travail commun entre participants et chercheurs (106), ce qui est en partie le cas de cette tude
comme nous le verrons plus loin dans lanalyse des rsultats de DEADIEM. Sur les 5 MG
impliqus dans ltude, un seul (MGH2) na pas donn suite ce processus de validation.
Pour mieux corroborer les rsultats de cette tude, nous les avons confront dautres
modles thoriques par une procdure de triangulation que nous aborderons aprs le chapitre
rsultat.

2.5 Dmarches thiques et rglementaires


Ltude DEADIEM peut tre assimile une tude d'intervention. Elle a fait lobjet dune
soumission auprs du Comit dthique des HCL de Lyon. Celui-ci a donn son approbation
(cf. annexe 6)

89

3. Rsultats

3.1 Rsultats de lvaluation clinique de lintervention DEADIEM

Ltude DEADIEM est principalement qualitative mais nous avons souhait y intgrer une
partie quantitative de faon se rapprocher le plus possible dune situation de pratique
quotidienne.
Le deuxime entretien a fait lobjet dune auto-valuation associe une valuation clinique
et bioclinique.

3.1.1 Auto Evaluation de latteinte des objectifs de changements et


satisfaction exprime par les patients 3 mois aprs lintervention
Nous avons cot en 3 catgories :
Pas de changement : 0
Changement partiel (atteinte partielle des objectifs fixs): 1
Changements importants significatifs (atteinte des objectifs dfinis en commun) : 2

(cf. tableau 9)

90

Tableau 9 : Rsultats de lautovaluation du patient


Rsultats

Changement

Satisfaction

Pour Mr A, lintervention lui a rendu service , permis de rflchir un peu et


de tirer une sonnette dalarme. Il a eu un dbut de prise de conscience.

Mme B tait satisfaite de lintervention mme si elle navait pas limpression


davoir appris grand chose de plus. Elle avait fait des efforts en cuisinant moins
gras, en limitant les fruits sucrs.

Pour Mr C, cette intervention ne lui a rien apport et na pas chang son


comportement.

Pour Mr D, le travail dexplication sur les complications du diabte a permis une


prise de conscience des enjeux qui poussent agir et jouer un rle de dclic. Le
conseil dittique personnalis lui a donn des pistes concrtes pour agir sur la
maladie. Il a vcu une exprience positive avec amlioration de son SEP.

Pour Mme E, recevoir des explications claires a jou un rle de dclic pour
amliorer son comportement. Elle a pu renforcer sa motivation observer les rgles
hygino-dittiques.

La satisfaction de Mme F vis--vis de lintervention tait lie aux informations


fournies. Elle a acquis une vision plus positive de vivre avec sa pathologie. Elle a
expriment la perception de bnfice faire des efforts ce qui a renforc son SEP.

Pour Mr G, lintervention a eu un effet rappel lordre . Il sest remotiv et a


repris confiance en lui. Le travail dexplication a permis une certaine rassurance. Il
a t satisfait de pouvoir parler de sa maladie. Il a apprci lintrt que lon a port
son histoire familiale. Lintervention a amlior son SEP.

Mme H a t satisfaite davoir pu parler de sa maladie et pas seulement de ses


rsultats biologiques. Lcoute comprhensive lui a permis de scouter parler de
ses rsistances, de ses difficults dacceptation de sa maladie, dune installation
dans la routine avec sa pathologie. Elle a volu dans ses reprsentations avec la
perception de sempoisonner en mangeant mal quilibr. Lintervention a jou
un rle de dclic pour agir. Rentendre certaines informations, comme les
complications potentielles du diabte, lui a permis de rafrachir la mmoire .
Elle a acquis un meilleur SEP.

Pour Mr I, la dmarche explicative a permis de corriger certaines croyances et


mconnaissances. Lintervention a jou un rle dclic, un encouragement et une
motivation passer laction en ralisant chaque objectif. Il a acquis un SEP et une
meilleure estime de soi. Il tait fier dnumrer tous ses paramtres cliniques
damlioration.

Mme J a t satisfaite davoir reu des informations qui lui ont permis de mieux
comprendre sa maladie. Elle se sentait moins frustre dtre malade mais avait du
mal se sentir capable..

91

3.1.2 Evaluation Bio cliniques de lintervention


Cinq Patients (Mr D, Mme E, Mme H, Mr I et Mme J) ont abaiss la valeur de leur HbA1c de
plus de 1 % (associ une baisse de poids pour Mr D, Mme E et Mr I). Ils avaient tous une
HbA1c suprieure 8 % et mme suprieure 10 % pour deux dentre eux (Mme H et Mr I).
Lamlioration de lHbA1c de Mme J peut tre d lintroduction de la metformine.
Pour trois patients (Mme B, Me F et Mr G) lHbA1c est reste stable avec un contrle
mtabolique satisfaisant au dpart (HbA1c entre 6,5 et 7 %). Mais le poids avait baiss.
Deux patients ont lgrement aggrav leur HbA1c : Mr A + 0,7 % (avec perte de 0,5 kg) et
Mr C + 0,4 % (avec la prise de 2 kg).
Sept patients avaient une tension artrielle dans les valeurs cibles < 140/80. Mr G a normalis
sa tension systolique, Mr A a gard des chiffres au-dessus des valeurs cibles et Mme B est
passe au-dessus des valeurs cibles pour les deux valeurs de la tension.

3.1.3 Evaluation globale


Dans le cadre dune procdure de validation par triangulation avec les donnes cliniques, nous
avons souhait catgoriser lvaluation finale des rsultats de lintervention sur des critres de
satisfaction du patient, sur latteinte des objectifs de changements fixs en commun entre
linterviewer DEADIEM et le patient et sur des donnes cliniques objectives (lHbA1c, le
poids).
Nous avons choisi 3 catgories :
Echec ou faible rsultat de lintervention
Rsultat modr et intermdiaire de lintervention
Bon rsultat de lintervention.
Nous avons adopt un code couleur pour catgoriser cette valuation et en faciliter la
visualisation et la traabilit.

92

Tableau 10 :
Patient

Changement

Satisfaction

HbA1c initiale

HbA1c finale

Poids initial

Poids final

Mr A

7.5

8.2

113.5

113

Mme B

6.8

6.6

103

102

Mr C

6.9

7.3

87

89

Mr D

8.1

6.5

107

103

Mme E

8.8

7.5

92

90

Mme F

6.7

6.7

77

75

Mr G

6.7

6.7

82

79.5

Mme H

14.1

11.9

70

72

Mr I

10.2

89

81.5

Mme J

9.6

76.1

76

Rouge : Echec ou faible rsultat de lintervention ; Orange : rsultat modr et intermdiaire de


lintervention ; Verte : bon rsultat de lintervention.

3.2 Rsultats de lAnalyse thmatique


Les rsultats complets de lanalyse thmatique avec les verbatims sont dans les annexes et
nous avons choisi de prsenter les plus significatifs

3.2.1 La perspective du patient (Vcu-reprsentation-connaissances-attentes


-prfrence)
Box 1
Vcu
Reprsentation
Attentes
Ce qui est important
Raconter un rcit
Le vcu de la maladie sexprimait de manire diverse autour du silence initial de la
maladie sournoise , dune exprience vcue au travers dune histoire familiale du diabte
qui le rendait concrte, dune dcouverte de la maladie avec ou sans sentiment de rupture de
vie, avec ou sans peur des complications, dun vcu optimiste (le diabte se soigne), des
sentiments divers (fatalisme, contraintes, frustrations) des expressions corporelles (fatigue,
anxit, somatisations ).
93

Jai vu que ma mre, elle tait interdite de manger sucrJtais triste (Mme J)
Il ne partira jamais, il a t trop fort pour quil parte (Mr I)
Je me suis dit bon le diabte cest quelque chose qui vient mon ge et puis qui va
sans doute partir, on va soigner a (Mr D)
Qu'est-ce que vous voulez que j'y fasse d'autre? Puisque je l'ai, qu'est-ce que je
risque de plus? (Mr C)
a me gonfleNon? Tous les jours penser a !...elle mennuie, elle menquiquine
et jai pas envie de lavoir (Mme H)
Supprimer tous ces trucs que jaime bien..Sortir le chien...je suis bien oblig. (Mr
C)
(Le rgime diabtique ?) Honntement chiant !... (Mr A)
Jessaie de bricoler, je mets trois heures pour un truc de cinq minutes et puis il y a
les yeux, je vois pas bien et puis je mnerve, Et puis je deviens feignant. (Mr C)

Les reprsentations tiologiques de la maladie taient


additive, soustractive ou malfique ( trop de sucre dans
drglement mtabolique , dysfonctionnement dune
taient plutt internaliss LCI + avec pour deux dentre eux
externalisante.

le plus souvent fonctionnelle,


le sang, manque d'insuline ,
glande). Les lieux de contrle
une composante socioculturelle

Quelque chose dans mon mtabolisme qui sest transform (Mr D).
je ne scrte plus dinsuline, cest--dire que je garde le sucre dans mon sang, je ne
llimine plus je pense que jai une glande ou quelque chose en moi qui fait que je
nabsorbe plus le sucre que je consomme, donc il se diffuse dans mon sang et que cest
pas trs bon parce que a reste dans les artres (Mme H).
Parce quon a trop bien mang, on a t trop gourmande Mme F.
Ctait un diabte de stress quand on ma annonc que ma femme tait perdue,
parce quelle a rcidiv, elle a eu des mtastases osseuses et jai cru que le monde
scroulait sur moi, donc il a fallu memmener lhpital (Mr I).
Trop de bonnes bouffes (Mr A).
Le diabte cest un manque dinsuline on me lavait dit : malheureusement, il ne
partira jamais, par exprience (Mr I).
Le sucre nocif (Mme E, Mr I).

94

Un seul patient a exprim une reprsentation exogne (associe une reprsentation


malfique).
Une salet qui s'est foutue dans le sang avec des complications qui viennent aussi
des mdicaments Y- a un peu cause des mdicaments et puis a se rpercute sur les
yeux. (Mr C).

Les attentes vis--vis de la prise en charge, dune relation daide et dun cadre
thrapeutique
Les patients ont exprim des attentes de rsultats (gurison-traitement miracle -non
magique) mais parfois aucune attente.
Je sais que cest impossible, mais mon rve cest davoir une gurison, que jai plus
de sucre. Ce serait sublime comme gagner au loto (Mr G).
Je souhaiterais une piqre une fois par mois, qui hop, me ferait plus penser que jai
du diabte ! (Mme H).
Si vous voulez le mdecin cest pas un bon dieu, ce nest pas un magicien Il va
vous donner des conseils, bon. Vous les suivez ou pas et si vous les suivez pas cest
tant pis pour vous(Mr A).
Je men fous, il y a rien qui mintresse y a plus rienjy vois plus rien...(Mr C)
Que a dure le moins longtemps possible, cest tout a, a ne me sert rien de
vivre jusqu cent anspour rien foutre je mennuie . Et des mdecins ? Quils me
soignent le plus longtemps possiblene pas souffrir (Mr C)
Les attentes taient principalement vis--vis dune relation daide thrapeutique (pouvoir
parler, tre motiv, rechercher et recevoir des informations, besoin de partager la dcision,
tre soutenu, cadr, stimul pour faire attention ).
Ce qui a t important pour moi cest de reparler de tout de ce quil fallait faire
pour amliorer le diabte elle (mdecin traitant) me dit si cest trop lev. Je sais
cqui faut faire et donc cest important pour moi davoir quelquun dautre qui me
motive, qui me pousse Quand je mange une tartine de confiture je pense plus vous
qu mon docteur traitantredclencheur de faire attention certaines choses (Mme
H).
Jai eu, appelons a une piqre, pour me dire quest-ce que ctait : les
consquences, les dangers, pourquoi si, pourquoi l, donc par consquent a ma
ouvert. peut-tre que si on mavait mis un petit coup de semonce, peut-tre que
jaurais pas fait des conneries (Mr D)
Je crois que les mdecins et le malade ils doivent faire corps pour combattre une
maladie (Mr D).
95

Mais cque jattends de la part des mdecinsde maider vivre un ptit peu plus
longtemps, de maider tenir la route Cest quelque chose qui me tient en veil,
jaime bien parce que a me rappelle lordreDe temps en temps il faut quil y ait
une personne qui vous pose des questions, qui vous dise ahje me redresse. Parce
que cest facile de se laisser aller a ma fait du bien la dernire fois cest
vrai (Mr G).

Limportant, les prfrences, priorits, valeurs


Pour la plupart des participants, profiter de la vie et se faire plaisir tait une priorit.
Le plaisir de manger se partageait dans la convivialit (Mr A, Mr D, Mme E, Mme F, Mr G
Mme H, Mr I, Mme J). On pouvait aimer ne pas se priver et manger en grandes quantits
(Mme J). On pouvait rtrcir ses envies sans renoncer au plaisir de manger (Mme B). Le
grignotage tait problmatique (Mme J) surtout quand il sassociait dautres plaisirs (la
lecture et la dtente Nutella de Mme H). Des plaisirs varis avaient aussi la prfrence
des patients : les voyages (Mr A, Mr D) les sorties culturelles (Mme F, Mme H), les mots
croiss (Mme B) la lecture (Mme H Mme J). Lactivit physique pouvait aussi tre un
plaisir : la pratique de la marche (Mr D Mme H), le vlo dappartement (Mme J).
Des valeurs de vie taient le plus souvent prsentes dans les discours : lamour dune vie
pleine denvie et avec tous ses alas.
Envie, jai toujours des envies, 60 ans, 80 ou 100 ans jaurai toujours des envies,
envie de dcouvrir dautres lieux, voyager toujours envie de quelque chose. Si on a
pas envie, on russit pas dans la vie. (Mr D)
De vivre dj malgr qu'on s'en voit des fois, c'est agrable quand-mme. On a des
soucis, on a si ou a mais c'est la vie (Mme F).
La vie tait un bien prcieux mais fragile (Mme J).
La valeur famille tait centrale (Mr C, Mr D, Mme E, Mme F, Mme H) parfois fusionnelle
(Mr G). Assurer lharmonie et les besoins de la famille tait important (Mr I) de mme que la
russite avec droiture de ses enfants (Mme J). Les habitudes alimentaires taient des
valeurs de vie lies lhistoire familiale ce qui rendaient les changements difficiles (Mr D).
Le milieu culturel pouvait influencer (le got des ptisseries deMme J).
La valeur travail a t exprime (Mr D) avec rfrence parfois un modle familial (Mr I). Il
tait parfois difficile de maintenir un quilibre entre vie personnelle et vie professionnelle
(Mme H). Les amis comptaient aussi (Mme F Mme H).
La valeur Sant tait plus rare. Elle tait favorable au changement (Mr D Mr G).

96

Raconter une exprience vcue, sa thorie explicative qui donne du sens en associant la
survenue du diabte au stress dune prretraite mal vcue et en se posant des questions.
Il y a deux ans je me suis retrouv, plus de boulot, bon par la force des choses, je ne
suis pas parti sans rien, javais une belle paye, javais une belle vie. a allait, quoi.
Ce nest pas a, alors je lexplique peut-tre que indirectement jai ressenti a comme
tant quelque chose dealors que jattendais a, le dpart la retraite avec
impatience. Peut-tre que je ne lavais pas prpar correctement. Alors est-ce que
cest a ? Souvent janalyse tout seul, cest la premire fois que jen parle. Alors estce que cest a ou pas a ? (Mr D).
3.2.2 Rflchir sur Soi, utiliser des processus dfensifs et coping
Box 2
Rflchir sur Soi autovaluations
Ambivalence divergence dissonances cognitives
Coping dfensif
Coping centr sur le problme
DEADIEM a permis de mobiliser les capacits rflexives et dauto-valuations du patient
avec autocritique des attitudes dfensives, des comportements antrieurs de ngligences
(mauvais lve qui ne doit pas reporter toute la faute sur le "matre d'cole-docteur"), la
reconnaissance des limites.
Je crois que cest moi qui est pas clair parce que je le prends peut-tre un peu la
lgre alors que je devrais pas (Mr A).
a a t dur, cest dur. Quand on est un mangeur comme je suis, il faut pas me
demander davoir perdu trente kilos en trois mois. Il nen est pas question, je suis
habitu manger des bonnes choses et je suis un bouffeur n, jaime bien la bouffe, je
le dis honntement (Mr D).
Je crois que si cette maladie mavait t explique au dbut comme ma t
explique mon apne du sommeil, peut-tre que je naurais pas continu faire
certaines conneriesFaut tre honnte aussi, vous savez quand un gosse est mal
lev, cest le matre dcole qui doit le corriger On est dans un systme qui est
comme a. Quand je suis malade cest la faute de mon docteur !Non, ce nest pas
a ! Mr D
Je le sais, il faut que je fasse attention, il faut que je prenne mes mdicamentset
aprs derrire, je nai peut-tre pas toutes les consquences de cette maladieje me
dis cest une maladie grave si je fais des excsje ne sais pas o sont vraiment les
limites je connais peut-tre pas les consquences exactes du diabte (Mme H).
97

On a retrouv lexpression de lambivalence, de divergences, dissonances cognitives ou


conflits-contradictions.
Le rgime ? a va tre ou bien une semaine oumauvais la semaine daprs il y
a des fois, je me dis il est lev mon diabte, donc je vais faire pendant une semaine
un rgime trs strict alors je suis contente, je vois mon diabte redescendre 2,50
et puis la semaine daprs, je me lche, quoi, je me dis, je mange autre chose je me
demande si cela ne joue pas sur mon tat deuphorie ou de lassitude (Mme H).
Jessaye quand mme de ne pas manger de sucreAu restaurant, je ne vais pas
prendre de dessert, a cest sr. Mais euhsi je suis devant ma tl chez moi, je vais
manger un peu de chocolat, ou une tartine de Nutella Je ne sucre plus mes
aliments, a cest sr... Par contre, des fois, une cuillreune tartine de confiture, a
je vais en manger une (Mme H).
Jai une bonne comprhension du diabte mais je locculte parce que a me gonfle,
je naccepte pas davoir le diabte je le sais tout aLe problme cest que moi je
me considre pas comme diabtique (Mme H).
Voil, bon l il faut que jarrive perdre des kilos. Le problme cest que jarrive
pas les perdre, mais que je veux pas aussi les perdre, je vous le dis. Honntement,
cest vrai que jai pas envie de me trouver un moment donn affaibli. (Mr D).
Jaime bien boire un petit canon de temps en temps quand je bois un canon tout de
suite aprs cest comme le mec qui couche avec une femme sans capote et qui dit
aprs merde jai pas mis de capote , cest pareil. Je bois un canon et tout de suite
aprs je dis merde jai du sucre (Mr G).

Les patients sadaptaient et sajustaient la situation en minimisant, banalisant, vitant de


penser, adoptant une attitude de pseudo-dsinvolture et dironie.
Comme tout le monde j'ai fum et puis j'ai bu, c'est tout mais je ne buvais pas plus
d'un verre la fois. (Mr C).
Je vais vous dire un truc, je ne prfre pas y penser Toutes faons, je vais crever
un jour mais peut-tre pas du diabte. Je pense pas quil faut se dire jai une maladie
qui est vachement dangereuse, qui va me faire mourir. Si vous vous rptez a tous les
jours au bout dun moment vous y pensez vraiment (Mr A).
Cela doit tre une salet qui s'est foutue dans le sang, j'en sais rien moi. J'ai jamais
pos la question, je suis pas indiscret... Je me rappelle plus ce quelle ma dit. Je ne
fais pas attention, tout ce quon me dit, cest derrire. (Mr C).

98

Moi je suis labruti parfait, quest-ce que vous croyez ?... Je mhabitue toutes les
salets quelle me refile Jtais un cancre moi de partout, il y a rien de
changquand jtais militaire je mtais enrhum de temps en temps, jai attrap des
maladies wagnriennes (larythmie ? Il parait que cest faible par moments. Il
bat surtout quand on me demande des sous. (Mr C).
Minimiser la gravit du diabte permettait dviter de se dmoraliser.
Parce que si je dis que cest grave, je vais meffondrer avant (Mme J).
Lajustement a pu se faire aussi sous la forme de stratgies coping centres sur le
problme en posant des questions et laborant un tableau de bord.
Jai une difficult norme et jen ai parl avec le remplaant du Dr X : le glycque
et ce que je mesure le matin. Jai cru comprendre que ce que je mesure le matin cest
linstant T et le glycque sur deux ou trois mois. (Mr D).
Depuis quon sest vu jai jamais dpass 1,2. Cest sr parce que je le mesure.
Parce que jtais entrain de prparer mon tableau de bord pour le mois de novembre,
avec ce que je mange et ce que je ne mange pas (Mr D)
Dautres ont utilis des ressources externes comme des documents, des fiches conseils aidemmoire (Mme H), la recherche dinformation par le questionnement(Mme H, Mme J), la
mise en place dun plan daction par auto-surveillance glycmique (Mme H) et un programme
dactivits physiques(Mme H).

3.2.3Processuscognitivo-motionnels exprientiels de changement

Box 3
Prise de conscience Sensibilisation au risque
Le soulagement motionnel
La rvaluation de soi et de lenvironnement
Libration de soi
Un certain nombre de processus exprientiels cognitivo-motionnels ont t retrouvs comme
la prise de conscience (comme dclic flash rflexif, sensibilisation au risque par
lexplication, ressenti d un Signal rouge- Attention Danger).
La prise de conscience, a a t la premire chose... X (son mdecin traitant), men
avait parl mais bon jtais un peu dpassje me disais : bon on vit bien avec,
quoi ! ...Je pense que maintenant jessaie plus davoir flash sur le rendez-vous que
nous avons eu (Mr D).

99

Jai retenu les dangers. Pour moi a a t les dangers, les consquences de
continuer mener une vie comme je menais sans faire attentionjai regard surtout
la lumire rouge qui sallumait. (Mr D).
Vous avez quand-mme bien expliquvous connaissez bien votre sujet. (Mme E).
Ce que jai retenu cest que, la sortie, aprs une discussion comme a avec vous,
on a un peu les jetons, parce que vous redites quand-mme que le diabte cest
vachement dangereux, alors que finalement je le prends un peu folklorique Bah a
ma satisfait, a ma apport diffrentes choses, choses que je savais pratiquement
djmais a rend servicependant deux ou trois semaines, cest vrai que a vous
fait rflchir et puis aprs la routine reprend le dessus. (Mr A).
La prise de conscience provoque laction quand la valeur famille est en jeu. On rvalue le
comportement risque comme drisoire ( con ) mais posteriori, quand on a russi.
Jai arrt le jour o jtais dans le midi et le ballon de mes gamins est parti dans la
flotte et jtais incapable de le rattraper. Alors l je me suis dit faut que jarrte de
fumer et puis jai arrt de fumer. Une fois quon sest arrt on se dit putain ce quon
tait con de fumer (Mr A).
Le soulagement motionnel permettait de diminuer la tension motionnelle, favoriser la
prise de conscience et la motivation simpliquer, avec des chiffres glycmiques jouant
comme baromtre motionnel capable de faire sortir le diabte du silence. Les
explications permettaient une comprhension rationnelle et favorisaient une prise de distance
motionnelle.
A la dcharge de X (son mdecin traitant), javais un problme de placement avec
ma mre et des trucs qui venaient sajouter. Jai pas cout au dbut... Jtais
proccup par dautres choses Au moment o on sest rencontr la situation
commencer se calmer avec ma mreVous tes arriv au moment o jai commenc
me poser une question : jarrive plus faire ci ou a. Bon a ma ouvert les yeux..
(Mr D)
Je crois que cest maintenant du fait que je me rends compte des dangers de cette
maladie, je suis en train dessayer dinverser la tendance et a, pour moi quand je
resterai entre 1g et 1g20 jaurai commenc gagner. Pour linstant le matin a me
fait chier quand je vois 1,30 1,50 (Mr D).
La dernire fois vous mavez bien expliqu au niveau du diabte, les diabte de
vieux, les diabtes de jeune, les gens qui prennent de linsuline a ma mme aid
moralement parce que je voyais le diabte : le mec qui allait se faire piquer tout le
temps et moi a me fait peur... a ma servi (Mr G).

100

La rvaluation de lenvironnement peut tre une motivation mener une vie plus saine et
permettre de mieux soigner le diabte.
Un peu plus dhygine, un peu plus de repos, peut-tre on bringuait un peu trop.
Cest pas seulement parce que je suis diabtique, les conditions ont voulu que ce soit
comme a, on recevait normment de monde la maison. Et ma femme ne peut plus
avec ses problmes de vertbre, cause de la maladie. Et on mange peut-tre un peu
plus sainement. (Mr I).

La rvaluation de soi passait par la dvaluation du comportement ancien et la valorisation


du nouveau comportement avec sentiment positif vis--vis du changement, lopportunit de
repenser Soi, de prendre soin de Soi et de mobiliser la volont pour faire des efforts.
Cest de ne pas lavoir pris au srieux, que je nai aucune difficult actuellement
pour la vivre et que je suis en train maintenant de me rendre compte de a. Et peuttre que le fait que je ne me suis pas inquit fait que maintenant je commence avoir
des taux de sucre (Mr D).
Avant je mangeais comme un goinfre Je consommais beaucoup, beaucoup de
sucre, jtais un spcialiste de pain aux raisins, croissant, pain au chocolat et jai
laiss tomber tout a. a sert rien du tout, a sert dtruire (Mr G).
Dans le rgime diabtique cest avoir du courage, viter le sucre et dviter de
manger tout moment (Mr G).
Pour moi, non cest pas tellement grave, tant quon prend soin cest lessentiel
quoi : viter du sucre, faire un peu de footing, se mettre en condition (Mr G).
Ressentir lintervention comme une ouverture au changement et un besoin de sengager avait
un aspect librateur de Soi de mme que ressentir une communication centre patient .
a ma ouvert les yeux. A partir de ce moment, jai commenc plus prendre le
diabte comme quelque chose de grave. Donc, pour pas le rendre grave, faut que moi
je mette du mien. Je sais que maintenant on pourra pas me lenlever mais au moins
que a memmerde pas toute la vie comme a. Alors cest surtout a (Mr D).
Cest des questions qui ont t poses. Des questions utiles, y a pas eu de question
con, y a pas eu de question malhonnte. Tout tait propre et netcest des questions
qui font du bien, cest des questions qui rveillent parce quon a tendance
sendormir, on se rveille le matin, on prend son petit cachet, midi on prend son
petit cachet mais sans avoir vraiment les bonnes choses dans la tte. Il y a le fait de
parler avec moi, de me poser des questions, de voir les choses leur juste valeur
quoi. (Mr G).

101

3.2.4 Processus comportementaux de changement

Box 4
Rechercher du soutien social, relation daide et ressources externes
Autocontrler, savoir faire attention lalimentation et bouger au quotidien
Eviter les situations risques, les personnes qui influent sur le comportement risque
Substituer le qualitatif au quantitatif
Renforcer le maintien
Exprience vcue et SEP
La recherche de soutien social et de relation daide a dj t exprime par les attentes de
relation daide des patients vis--vis des professionnels (p 95).
Utiliser des ressources externes et lexprience de lentourage donnait un savoir-faire par
imitation (Exprience vicariante modlisante).
Le Dr voulait menvoyer chez une ditticienne et cest moi qui nest pas voulu...
mon fils, une anne il est all du ct dEvian pour son diabte et il tait revenu avec
tout ce quil fallait manger et pas manger et alors jai fait pareil (Mme B)

A part chez Mr A et Mr C, nous avons retrouv les processus comportementaux


dautocontrle et savoir faire attention lalimentation nonc explicitement chez
pratiquement tous les participants de ltude et reprenant pratiquement tous les conseils
hygino-dittiques de base: faire attention aux sucres dabsorption rapide, faire des efforts
surtout sur le gras ou lalcool, quilibrer la dittique en mangeant de tout et en limitant
les quantits sans renoncer au plaisir, viter les interdits, lide de rgime ou le laisser-aller,
ne pas se resservir, rsister aux tentations, au grignotage, passer des compromis. Faire
attention lalimentation tait souvent associ en duo bouger au quotidien . Lge
permettait de mieux sautocontrler. Par rapport au grignotage, enclencher des rappels
cognitivo-motionnels faire attention , sautorguler, passer des compromis permettaient
lautocontrle.
Faut faire attention je crois, pour ma part : manger sans gras et avoir des petites
portions mais quilibresBon ! Je vais pas le faire tout le temps, comme samedi l
jai un repas, je vais aller le faire. Mais il faut savoir que toute cette semaine on va
manger pour viter de monter trop (Mr D).
Faire des efforts qui russissent malgr le cot des tentations .
Cest vrai que de temps en temps, quand on a un aproLes chips et tout a, cest
vrai que cest quelque chose de trs tentant. a jai russi depuis un mois vacuer
tout a (Mr D).

102

Eviter les situations risques et neutraliser les personnes qui


comportement risque ont t retrouvs.

influent sur le

Bon l maintenant, a ma fait faire des conomies, parce que je trane moins dans
les restos. Pas les Fast Food, les bons restos. Bon mais faut savoir que la bande quon
est, il y a lapro, le vin, y a les digestifs et tout ce qui sen suit. (Mr D).
Cest comme la cigarette, je suis rest sept ans sans fumer et puis javais un copain,
jallais le voir de temps en temps, a fumait et puis tout dun coup je me suis trouv
attir par la cigarette, jai repris la cigarette. Donc pour le sucre, je dois viter un
environnement comme a. (Mr G).

Substituer le qualitatif au quantitatif


Jessaie de goter, de me faire plaisir juste en gotant un plat, sans faire ce que je
faisais avant qui tait de la gloutonnerie. (Mr D).
Moi ce qui me sauve cest que jaime normment les crudits. En fait jaime tout et
a me prive sans me priver. Quand on est invit je mange normalement sauf le
sucrea ma chang les choses : on mange toujours sainement. Y a des lgumes
frais la maison, normment de fruits et de lgumes, pas mal de poisson. Mais l jai
accentu un peu quand-mme. (Mr I).

Renforcer la vigilance face une maladie traitre , renforcer sa motivation faire


attention par peur des complications et se crer des reprsentations malfiques repoussoirs
( le sucre poison ) permettaient de changer et de maintenir ce changement.
je sais, cest une maladie, une maladie tratre, une maladie qui faut faire
attention, donc la base, cest moi de faire attention. (Mr G).
Cela na pas tellement chang les choses, parce que au fond de moi, jai envie que
a se passe bien. Cest quelque chose qui me fait peur, jai pas envie davoir une
jambe coupe et pour ne pas avoir ces choses-l, il faut tre rgulier dans ses affaires.
Donc, au niveau alimentation, jessaie de manger bien, sans trop de graisse, sans trop
de sucre, pas dalcool. Jessaie de rgler les choses bien comme il faut, mais je suis
comme a la base (Mr G).
Voil et ce que jai trouv : dans ma tte maintenant je me dis : Quand tu manges
du sucre, tu tempoisonnes et a cest nouveau (Mme H).

103

Vivre une exprience de matrise de lalimentation et faire des efforts rcompenss donne
un SEP. Mais il faut dcider dans sa tte. Par contre, faire des efforts non rcompenss par
des rsultats, dcourage et pousse au laisser-aller.
Jai utilis ce que vous mavez dit pour continuer et faire un peu plusCest vrai
que quand on perd six kilos, quand on marche un peu malgr quon a des problmes
de genou, a arrange pas mal de choses. Du fait que maintenant je suis le matin, avec
mon appareil 1g de sucre et que dans la dernire analyse, jai 6,5 de glycole. Alors
que javais 8,4, cest tout a qui me satisfait. Je pense quil y a plus de positif que de
ngatif (Mr D).
Eviter le sucre normment, viter de la graisse parce que j'ai du cholestrol. Je
mange du poisson, j'vite le mouton, tout ce qui est gras. Et je vois a m'apporte car je
maigris, je maigris normment (Mr G).
En fait javais dcid de le faire a ma un peu pouss(DEADIEM)Ctait pas
trs pnible. Jai perdu daprs ma balance plus de 8 kilos (Mr I).
Je me mets faire a (des efforts sur le plan dittique) pendant une semaine et
jarrive pas perdre un gramme, alors a mnerve et puis je me dis bon allez, on a
un gueuleton faire, je men vais et je le fais (Mr D).

Sadapter des conditions de vie professionnelles difficiles en substituant une stratgie faire
attention au laisser aller en exprimentant que cela ne prive pas tant que a. Faire
voluer son comportement suite dexplication.
Vu lactivit professionnelle que jai, jtais toujours tent. Jai eu normment de
salons aprs notre entretien. A midi on mange trs mal : on mange soit un sandwich,
soit une assiette froide parce quon a pas le temps. Et le soir par contre on se laisse
aller, on va dans un restaurant jai fait un peu attention et a a t, a ma pas
normment priv (Mr I).
Au dpart, pour moi, ctait surtout pas de sucre et vous mavez expliqu que ctait
surtout pas de gras. a a chamboulje me suis rendu compte dailleurs, jai maigri
parce que jai arrt le gras (Mr I).

104

3.2.5Impact sur lobservance


Trois patients se sont auto-dclars observant sur les mdicaments (Mme E, Mr I, Mme J).
Pour Mr G, lobservance tait un devoir moral associ une culpabilit si non observance.
Pour dautres, lobservance tait problmatique surtout sur le plan hygino-dittique, avec
tendance loubli des mdicaments, un vcu de contrainte (Mr A, Mme B, Mr C, Mr D, Mme
F)
Avant lintervention, Mme H n'aimait pas prendre des mdicaments qu'elle avait tendance
oublier. Elle n'aimait pas trop consulter les mdecins.
Le dosage de la metformine ? Je ne me souviens plusoh ! a ne mintresse pas,
a me saouleje suis pas mdecinje crois que jusqu lge de 50 ans, je suis
jamais alle chez le mdecin. Ah le traitement, si on pouvait me lenleverjoublie,
joublieje nai jamais aim prendre des mdicaments .
Le fait de reparler de son diabte lui permettait de mieux laccepter et la rendait plus
observante
Bah cest li ce quil y avait longtemps que javais pas trop discut sur le diabte,
javais plus envie den parler, je faisais abstraction de cette maladie quoiavant on
me disait il faut prendre un cachet matin midi et soir, jen prenais un dans la journe,
quand jy pensais. Donc a, a ma remotiv penser prendre mon cachet, parce
que pour moi cest une maladie je me lapproprie pas quoi .
Concordance ou discordance entre mdecins traitants et patients :
Dans linteraction mdecin-patient de ltude, lobservance mdicamenteuse a t value de
manire concordante comme bonne (MGH2/Mr I, MgH2/Mme J et MGF1/Mr C),
mauvaise (MGF1/ Mme H) ou moyenne (MGF1 /Mr A et MGH1/ Mr D).
Dans 4 situations, elle a t value de manire discordante entre mdecin et patient:
Pour Mme B, la prise de ses mdicaments reprsentait une certaine contrainte et elle avait
tendance les oublier alors que MGF1 la jug observante.
Mme E ne dcrivait pas de difficults dobservance sur le plan mdicamenteux et son
mdecin MGF2 la value moyenne linterviewer DEADIEM.
Mme F parlait de difficults dobservance des mdicaments alors que MGF2 la jug
observante.
Mr G se dclarait observant vis--vis de son traitement mdicamenteux alors que son
mdecin MGF3 constatait un dcalage entre la prise de rendez-vous thorique de
renouvellement et le rendez-vous rel de renouvellement du traitement.
Lintervention a clairement permis Mme H damliorer son observance mdicamenteuse.

105

3.2.6
Interaction
commune ,concordance,
personnages

terrain
alliance

dentente,
comprhension
thrapeutique reprsentations

Dans cette tude, diffrents types dinteraction ont t reprs en fonction du Terrain
dentente-Comprhension commune
et son impact sur
la relation et lalliance
thrapeutique. Quelles
reprsentations personnages retrouve-t-on en interaction
symbolique et en contexte relationnel douverture/fermeture dans le discours des mdecins et
des patients ?
Dans 3 interactions MGF1/ Mme B, MGF2 /Mme F et MGF3 / Mr G, le Terrain dentente
-Comprhension commune semblait satisfaisant pour mdecin et patient avec concordance,
des sentiments de sympathie, un contexte relationnel de confiance et douverture, une bonne
alliance thrapeutique, des attentes partages entre les diffrentes reprsentations
personnages :
Dr Svre /Mme Gentille Compliante :
MGF1 /Mme B : vieille dame bien gentille tout fait compliante qui ne pose pas de
questions... a roule... ; Mme B/ MGF1 : Je ne sors pas beaucoup et je me fais
disputer par le docteur .
Dr Qui me dit si a-va /Mme Gentille Agrable :
MGF2 /Mme F : trs gentille... pour moi, c'est une patiente agrable parce que
qu'elle comprend les choses... elle s'applique ; Mme F /MGF2 : (le docteur) me dit
que a va, a va c'est bon .
Dr Cadrant Eveil /Mr Sympathique Confiance :
MGF3/Mr G : patient trs sympathiqueJe lui fais passer des messages, je pense
qu'il entend et puis aprs, il fait sa mesure ...y a une relation de confiance... ; Mr
G/ MGF3 : les attentes vis--vis de son mdecin maider tenir la route une
chose qui me tient en veilque a me rappelle lordre Parce que cest facile de
se laisser aller .
Dans les 3 interactions MGF1 /Mr A, MGF1/ Mme H MGH2 /Mr I, le Terrain dentente Comprhension commune semblait un peu moins satisfaisant et concordant mais mdecins
et patients taient dans une relation de confiance et un contexte douverture susceptible
dvoluer positivement avec des reprsentations personnages du style :
Dr Persvrant La tronche /Mr Sympathique Bon vivant :
MGF1/Mr A : monsieur sympathique volubilebon vivant qui aime bien boire
bien manger je trouve quil progresse ; Mr A /MGF1 : le Dr elle ma

106

dit : Prochain coup faudra avoir perdu 5 kg elle ma rebranch et jaime pas
quon me branche jaimerais perdre encore un petit peusinon cest la tronche .
Dr Coach Guide / Mme Narcisse blesse rsistante :
MGF1/ Mme H : Elle me fait l'effet de quelqu'un qui a t bless dans son
narcissismeelle avait un rapport terrible avec la maladie ...elle n'acceptait pas cette
maladie...elle commence aller mieux et accepter sa maladie ; Mme H
/MGF1 : Je reconnais quelle (son mdecin traitant) me remet dans le droit chemin.
Elle mexplique, elle me dit, non, cest pas bien, faites attentioncest un coach un
peu, cest bien .
Dr Confiance Excellent /Mr Gros malade Gros traitement :
MGH2/ Mr I :"Gros malade...gros traitement Sur le plan alimentaire, il fait trs
attention c'est quelqu'un qui travaille beaucoup... L'activit physique, il essaie mais
pas suffisamment " ; Mr I/MGH2 : Il a une grande confiance dans son mdecin traitant
quil trouve excellent .

Un Terrain dentente-comprhension commune


avec discordance, un contexte
thrapeutique plutt ferm et alliance thrapeutique problmatique ont t retrouvs dans
quatre interactions MGF1/ Mr C, MGH1/ Mr D, MGF2/Mme E, MGH2/Mme J. Pour ces 4
patients (Mr C, Mr D, Mme E, Mme J) lalliance thrapeutique tait rendu problmatique et
difficile du fait de reprsentations personnages
provoquant des difficults de
comprhension commune, un contre transfert peru comme difficile maitriser pour les
mdecins avec une tendance la fermeture. Ces interactions symboliques nuisaient
lefficacit de la relation thrapeutique et en dernier ressort au changement de comportement
du patient.
Dr Peut rien pour moi /Mr Dsespoir Rsistant :
MGF1/Mr C : Il tait avec son dsespoir pour lequel on ne pouvait rien du
tout quand je pense ce monsieur... il ne s'est pas laiss apprivoiser ; Mr C /
MGF1 : Je men fous, il y a rien qui mintresse y a plus rien Que a dure le
moins longtemps possible, cest toutne pas souffrir .
Dr Rgime Comprend rien /Mr Enfant Chtrant :
MGH1/ Mr D : gentil patient enfant chtrant gros monsieur tout rond qui met
des choses distance qui dit toujours oui mais ; Mr D/ MGH1 : Docteur
Rgime qui me prend pour un farfelus qui narrive pas concevoir que je
narrive pas faire je dis oui et jattends .
Dr Jai confiance, elle mconnait /Mme Cause toujours, Cause perdue :

107

MGF1 /Mme E :"une cause perdue l' impossibilit de suivre des conseils, de
modifier ses habitudes ngligente sans conscience des problmes ; Mme E/
MGF1 : cela fait longtemps que je la connais et elle aussi elle me connat.
Dr Faut qui maide et me rassure / Mme Exigence Radine :
MGH2/Mme J : femme intelligente qui conoit mal de payer pour sa sant pas
facile grerchec dorigine culturel ; Mme J/MGH2 : a exprim des besoins
daide et de rassurances.

3.2.7Perceptions de la relation thrapeutique par les mdecins traitants


Sur le plan thorique, les mdecins de ltude ont dfini la relation thrapeutique comme un
accompagnement du patient (MGF2, MGF1) et une aide de premier recours d'approche
globale prenant en compte le contexte environnemental et psychosocial des patients (MGF1
MGF3) avec lobjectif de comprendre la problmatique (MGF2) et en avoir une
comprhension commune avec le patient (MGF1). Il fallait sintresser la perspective du
patient et ses reprsentations de la maladie ( MGF3) comprendre les attentes ( MGF1,
MGF2), aborder la dimension psycho motionnelle (MGH1)en dveloppant une coute active
(MGF1MGH2). Il fallait favoriser la relation par un climat de confiance, une attitude de
bienveillance, sans jugement de valeur permettant de jouer un rle de catalyseur de
changement (MGF1). Il pouvait remplir un rle de conseiller technique de la sant
(MGF2) et disposer doutils techniques comme le mdicament et la TCC (MGH2). Il
pouvait remplir une fonction d'explicitation et de rassurance et ngocier dans le cadre dune
dcision partage dadulte adulte. Le cadre et les limites taient fixes par le mdecin avec
laide des recommandations pour la pratique clinique (RPC) (MGF3) et des convictions
thique face aux exigences des patients (MGF2). Des variantes pouvaient exister ou co exister
entre un modle relationnel informatif qui fournit des pistes ou des clairages ( MGF2)
des patients experts connaisseurs deux mme MGF3,
un modle dlibratif
interactionniste faonnant et cadrant ( MGF3) ou un modle collaboratif entre un
mdecin technicien du mdicament et un patient acteur de son changement de
comportement (MGH2).
Ce discours dclaratif tait un peu dcal par rapport la description concrte de la
comprhension commune et linteraction symbolique comme exprience vcueave des
patients concrets.

108

3.2.8 Mdecin en tant que personne


Box 5
Rflexivit, Rsonance motionnelle et
transfrentielle
Ralisme
Questionnement sur le sens
Validation member checking
Les mdecins de ltude ont fait preuve de rflexivit en dclarant :
- Reconnaitre les limites humaines du mdecin : le manque de disponibilit, la fatigue, la
non maitrise du contre- transfert, les jugements dvalorisant (MGF1) les limites de
comptences comme le dfaut dexplication vis--vis de Mr D (MGH1) ou le reprage de
lalcool chez les femmes (MGF2), la complexit des causes de comportements inadquates
chez les patients (MGF2), les limites du MG au discours non crdible, petite pierre ,
petit maillon de la chaine , les limites dune "bienveillance routinire" qui ne fait pas
avancer le patient mme si cest son attente (MGF1)
- Reconnatre les obstacles que le mdecin se cre lui-mme comme par exemple sinterdire
certaines questions ce qui limite une comprhension complte du patient (MGF1) ou laborer
des constructions cognitivo motionnel de difficults qui ne reposent pas sur une ralit
objective (MGH1).
- Elaborer des perceptions-obstacles la relation qui par rsonance motionnelle sont source
de difficults transfrentielles dans linteraction relationnelle symbolique avec risque de
rupture de lalliance thrapeutique :
La perception du patient castrateur (Mr D /MGH1).
La perception dune stratgie intentionnelle de la mise en chec du mdecin ou dune
mauvaise foi apparente du patient qui donnent envie de faire tomber le rideau et
baisser les bras (MGH1).
La perception exagre des plaintes (MGF2).
La confrontation entre les exigences de patients consommateurs et les exigences
convictions thiques du mdecin (MGF2).
La perception des checs du patient comme des checs personnels de la relation
d'aide pesant plus lourd en terme de ressenti que les succs (MGH1).
- Ressentir de lambivalence face aux rsonances transfrentielles : Comment se situer entre
tat dnervement et bienveillance compassionnelle
face certaines plaintes
qualifis d hystriques ? Comment trouver la bonne distance professionnelle et savoir
dire non sans agresser ? (MGF1).
109

- Percevoir des insatisfactions comme remplir un rle non voulu guidance- dernier repre
social-mdecin modle rfrent (MGF2), vivre difficilement les rsistances et les dfenses
des patients (MGF2, MGH1), le manque de confiance et le doute vis vis du
mdecin(MGF2), limpression dchappement tout contrle de certains patients sans en
comprendre la cause (MGF3).
- Comprendre de manire empathique les obstacles au travail ducatif chez le patient qui a
envie de se lcher sur la nourriture alors que son mdecin lui dit toujours non (MGF3), le
patient qui a des difficults changer un comportement quand cest source de plaisir
(MGH1), le patient qui vit ngativement les interdits, qui a la perception honteuse du diabte
li au surpoids et aux perceptions ngatives de son entourage (MGH2).
- Percevoir comme des obstacles au changement les perceptions symboliques, culturelles, la
barrire de la langue (MGH1, MGH2, MGF3).
- Se sentir satisfait quand le patient est acteur de son changement (MGH2 MGF3), quand le
patient ouvre sa porte la relation et que limpact thrapeutique des paroles existe mme
diffr dans le temps (MGH1). Exprimer de la satisfaction dtre en congruence avec son
cadre thrapeutique (MGF3).
De manire gnrale, ils ont abord leur exprience professionnelle par des exemples concrets
(MGF1, MGF2, MGF3, MGH1). Ils ont manifest beaucoup de distance professionnelle en
riant de leurs propres attitudes et limites (MGF1, MGF2, MGF3, MGH1) en tirant des leons
de leur exprience et en acceptant la non toute puissance (MGF1). Sintgrer dans un
travail multidisciplinaire, sappuyer sur les messages mdiatiques de sant publique(MGF2),
recourir des spcialistes, partager avec des pairs(MGF2, MGF3,MGH1,MGH2)permettaient
de trouver des solutions face ces limites. Par contre, il na pas t abord les contraintes et la
gestion du temps

Le questionnement sur le sens


Dans DEADIEM, les mdecins nont pas ou trs rarement abord la question de sintresser
au sens chez le patient. Pour comprendre les raisons du non questionnement sur le sens, nous
leurs avons envoy un questionnaire dans un second temps par internet. 4 mdecins /5
(MGF1, MGF2, MGF3, MGH1) ont rpondu et confirm quils interrogeaient rarement leur
patient sur le sens de leur maladie mme sils en ressentaient limportance. La signification de
la maladie, comme les reprsentations- croyances et les dfenses sont importantes connatre
pour comprendre les liens que le patient tisse avec sa maladie MGF1). Questionner le sens
permet de comprendre des problmes dobservance ou des difficults relationnelles (MGH1).
Cela donne les moyens au patient de se prendre en charge au mieux (MGF3). Si la croyance et
la thorie explicative du patient ne compromettent pas la prise en charge, il ne faut pas

110

intervenir. Par contre si la croyance est un moyen docculter le vrai problme, le professionnel
doit ragir en donnant son explication et son avis (MGF2). Par contre, quand il ny a pas
dexplication biomdicale au problme de sant, rechercher lide du patient permet de
crer des liens entre les vnements de sa vie et la plainte (MGF2). Comprendre le sens de la
maladie permet au patient de se librer de sentiments de maldiction ou de culpabilit et
donc de prendre de la distance vis--vis de la maladie. Mais quand le problme de sant est li
la fatalit, il vaut mieux sabstenir daborder la question ( MGF2).
Les mdecins de ltude ont parl aussi des obstacles et des difficults quils ressentaient.
Parler du sens, cest aborder lintime, des croyances en lien avec une histoire personnelle et
des contextes culturelles. Le professionnel peut ainsi se retrouver confront des rsistances
fortes ou des rponses floues (MGH1). La signification de certains problmes comme le
cancer est difficile aborder pour le professionnel (MGF2). Les reprsentations de la maladie
trs ancres sont difficiles modifier mais le rle dun soignant est de corriger les erreurs
de croyance (MGF2). On peut aussi se poser la question du bnfice pour le patient (MGF2).
Les patients ne sont pas forcment rceptifs ce type d'introspection (MGF1). Ils nont pas
toujours les capacits de rflexion et d'analyse(MGF3) Il faut saisir le moment opportun,
savoir y penser (MGF1).Aborder le sens de la maladie demande du temps (MGF1 MGF2
MGH1).

La validation des rpondants member checking : rflexivit sur le Soi professionnel


Pour MGF1 ( propos de son autorit exprime par Mr A alors quelle na pas le
sentiment de ltre): Je pense que tout cela est bien possible et que je ne veux pas en avoir
conscience lautorit me pose question. En y repensant, je me souviens dune remarque
(il y a trs longtemps) de X qui mavait dit aussi que jtais autoritaire dans le management
du groupe des enseignants Javais t un peu perplexe mais en avais convenu et je lassume
maintenant... une autre remarque dune de mes associes me relatant la mme impression
dans lquipe de lEHPAD du quartier En somme jen conviens mais cela me donne
rflchir ma relation mdecin / patient, car de lautorit la relation paternaliste, il ny a
quun pas .
Pour MGF2 : Cela fait drle cette analyse de sa pratique mais ce serait utile beaucoup plus
tt dans sa carrire ... voil des mthodes de formation professionnelles inventer Rien
dire sur tes commentaires .
Pour MGF3 : C'est trs intressant de lire la version patient, je n'avais pas pris le temps de
le faire dans la thse de PED en fait...quel cart entre ma vision et celle que le patient dcrit,
cela en dit long sur ce que l'on croit savoir du patient et ce qu'il vit rellement.
Pas de commentaires particulier de ma part, je me rends compte que selon la priode de
l'interview et des patients que j'aurais ctoy ce moment-l, les rponses n'auraient pas t
tout fait les mmes mais globalement je m'y retrouve...je ne parlerais pas spcialement "de
111

culpabilit ou de malaise" leur faire peur, je parlerais plutt d'une maladresse


incontournable, d'une insuffisance de savoir-faire autre aujourd'hui...mais qui porte ses
fruits. Il est vrai qu' ce moment-l je pars de mes reprsentations de la maladie et que je ne
prends sans doute pas assez le temps d'entendre les leurs. Pour le "member checking", je
valide, rien ajouter. En fait il y aurait encore de quoi commenter mes commentaires....de me
lire, me dit un peu de l o j'en suis aujourd'hui, je pense que si je relis cela dans quelques
annes, ma posture aura bien chang et une fois de plus je rirais...de moi, dans le sens positif
o il me semble bon d'tre trs humble envers soi-mme dans l'art d'exercer la mdecine...
Pour MGH1 : OK avec lanalyse. La sympathie/antipathie/jugement sont des
parasites/freins lACP. Cest bien connu, mais, mme en y tant attentif, il est parfois
difficile de passer outre nos sentiments. Dans la cas prcis de ce patient, jai du mal
franchir ce pas. Dautant (et cest un des acquis de ma pratique balintienne) que certains
patients tirent un bnfice secondaire de cette confrontation/mise en chec de leur mdecin.
Ils reviennent pendant des annes avec la mme plainte , laquelle le mdecin ne peut
rpondre, avec le mme symptme que ni leur MT, ni les spcialistes dautres disciplines,
appels en renfort, ne peuvent expliquer ni soulager. Ils sont inaccessibles aux tentatives
dabord psychologiques de leur symptme et font tourner le mdecin en boucle (et en
bourrique ) .

Pour valider cette analyse thmatique, nous avons besoin deffectuer une triangulation des
donnes par une procdure de comparaison avec des modles thoriques que nous avons
dfinis prcdemment.

112

Chapitre 6 : Triangulation des donnes de DEADIEM

113

114

La triangulation est une mthode de validation et de crdibilit de la recherche qualitative.


Dune manire gnrale, cest une procdure de comparaison qui consiste combiner la fois
les sources de donnes (audio, vido), les observateurs-chercheurs (et leur interdisciplinarit),
les schmas thoriques de rfrence, et les mthodes (paradigme qualitatif/quantitatif par
exemple) pour corroborer des rsultats et montrer quon va dans le mme sens. Cela donne un
intervalle de confiance et permet de minimiser les biais dinterprtations inhrents la
recherche qualitative(108).Elle favorise la convergence de points de vues en les multipliant
pour reprsenter et interprter au mieux la ralit. Elle permet daccroitre la confiance dans
les rsultats, dlargir la comprhension dun phnomne, de confronter ou intgrer
diffrentes thories ou hypothses(107)(109). En mdecine, la triangulation est un mode
opratoire que lon fait sans le savoir quand on confrontela pratique clinique des examens
para-cliniques qui confirment ou pas un diagnostic.
La triangulation peut tre considre aussi comme une technique mta-synthtique qui
cristallise diffrents lments prexistants en une nouvelle cration issue de cette
combinaison qui enrichit la recherche et permet une comprhension plus approfondie(109).
Enfin la triangulation peut se faire au niveau du chercheur-thrapeute de ltude en prenant en
compte le Y de Chenail (110) par une confrontation permanente entre exprience clinique,
recherche bibliographique et donnes de ltude. Ce Y symbolise la dlimitation des 3
domaines qui se confrontent chez le chercheur-thrapeute et permettent de donner du sens au
travail de recherche : lexprience clinique de terrain, son exprience de chercheur et ce qui
est dj connu du phnomne tudi dans la littrature.
Figure 4 Y de Chenail

115

En gnral, le chercheur-thrapeute se fait une ide du phnomne tudi par autorflexion


qui prend sens dans sa pratique. Il la confronte aux donnes de la littrature et aux perceptions
dautres chercheurs-thrapeutes, ce qui construit un nouveau sens. Les donnes de sa
recherche vont se confronter ces 2 expriences en questionnant la cohrence et la crdibilit.
Cette triangulation va permettre de construire un nouveau sens et une nouvelle comprhension
du phnomne tudi.
Lintrt du chercheur-thrapeute de ltude DEADIEM pour le concept dACP provient
dune rencontre avec des enseignants-chercheurs qubcois il y a plus de 10 ans. Cette
rencontre faisait suite une pratique clinique fonde sur une formation lapproche centre
sur la personne inspire de la psychologie humaniste de C Rogers, une formation au
psychodrame analytique et une rflexion-participation des groupes Balint. Cet intrt sest
prolong dans un enseignement universitaire de la relation mdecin patient, lACP, lentretien
motivationnel et lorganisation de groupe de Parole proche des groupes Balint.

Nous avons dj effectu une triangulation entre donnes quantitatives biomdicales et


donnes qualitatives de satisfaction et de ralisation des objectifs par les patients pour valuer
et catgoriser les rsultats en chec-faible, intermdiaire-modr ou bon symboliss par un
code couleur.

Nous proposons de trianguler les donnes de DEADIEM avec les 3 modles thoriques MTTSEP, transactionnel et interactionnisme symbolique.

116

1.Triangulation des donnes avec le MTT et le SEP


1.1 Processus exprientiels et comportementaux
Dans ltude DEADIEM, 5 des 6 processus exprientiels cognitivo-motionnels ont pu tre
reprs. Seule la libration sociale na pu tre mise en uvre. Ce ntait pas lobjectif de
DEADIEM qui ne proposait pas de prise en charge sociale et des ressources externes.
Tableau 11 : Rsum des diffrents processus de changement retrouvs dans le discours des
patients
PC
A

SE

RE

RS

LS

RA

AC

CIP

CC

RM

+
+

C
D

F
+

H
I

+
+

+
+
+

Les Processus exprientiel cognitivo motionnel : PC la prise de conscience ; SE soulagement motionnel ; RE


rvaluation de lenvironnement ; RS la rvaluation de soi, LS libration de soi
Les Processus comportementaux : RA relation daide ; CC contre- conditionnement ; AC lautocontrle ; CIP le
contrle interpersonnel; RM le renforcement du maintien

DEADIEM a permis de reprer principalement 3 processus cognitivo-motionnel (la prise de


conscience, le soulagement motionnel et la rvaluation de soi) et 3 processus
comportementaux (la recherche de relation daide, lautocontrle faire attention et le
renforcement du maintien) chez 3 8 patients. Les autres processus (la rvaluation de
lenvironnement, la libration de Soi, le contre-conditionnement ont t retrouvs de manire
moins frquente (chez 1 2 patients). Ceci peut tre d la faiblesse de lchantillon et un
manque de saturation des donnes. Parmi les 6 patients qui ont eu de bons rsultats, on a
117

observ de 3 8 processus de changement. Pour Mme J, on a observ 4 processus luvre


alors que nous lavons class dans les rsultats moyens du fait de lincertitude lie
lintroduction dun ADO. Peut-tre que ces bons rsultats cliniques peuvent tre mis plus sur
le compte de processus de changement lors de DEADIEM que sur la prise du mdicament ?

Quel lien retrouve-t-on entre processus de changement et stade de changement dans


DEADIEM ?
Chez Mr C, nous navons observ aucun processus luvre, ce qui le situe bien un stade
pr-contemplatif. Chez Mr A, nous avons repr 2 processus cognitivo-motionnels (la prise
de conscience et la rvaluation de soi)et pas de processus comportementaux, ce qui le situe
bien un stade contemplatif.
Tous les autres patients ont dcrits des processus comportementaux correspondant des
stades daction-maintenance. Mais lon retrouve aussi une intrication avec des processus
cognitivo motionnels exprientiels dans le cadre de lexpression de leur exprience vcue.
Prochaska (40) lui-mme a remarqu cette intrication des processus. Pour les valider dans leur
contexte de changement, il a men des tudes transversales et surtout observationnelles
longitudinales chez des fumeurs, des patients alcooliques ou des patients obses qui voulaient
perdre du poids. Il a constat que ceux qui changeaient par eux-mmes, les self changer ,
utilisaient des processus adapts la contemplation (comme la prise de conscience et
rvaluation de Soi) au moment o ils sont en action. Ils modifiaient leur comportement en
amliorant leur information de mme quils utilisaient des processus lis laction
(autocontrle, renforcement du maintien, contre conditionnement) dans des phases de
contemplation ou prparation et parfois changeaient de comportement sans tre informs. Les
changements se faisaient souvent aprs plusieurs cycles. On peut mettre cette hypothse
pour Mr A qui a parl de manire vocatrice, comme un self changer , de son arrt tabac
survenu du jour au lendemain. Ceci pouvait laisser augurer une ouverture possible vers des
changements ultrieurs qui ont dailleurs t confirms par son mdecin traitant 3 ans aprs.

118

1.2 Prendre en compte le concept de Soi, le sentiment defficacit personnelle (SEP) et


la conscience de Soi

Cette tude a t source de SEP pour les six personnes (Mr D, Mme E, Mme F, Mr G, Mme
H, Mr I)qui ont vcu une exprience de maitrise positive qui leur a permis de se sentir capable
dagir efficacement pour modifier leur comportement. Lobjectif du mdecin est donc de faire
vivre des expriences positives. Mais pour quelles russissent, il faut viter de se fixer des
objectifs trop ambitieux.
Une seule patiente (Mme B) a utilis lexprience et les ressources externes de son entourage
pour suppler son exprience directe (exprience vicariante modlisante).
Plusieurs personnes (Mme E, Mr G, Mr I) ont exprim le besoin dtre stimules par leur
mdecin qui devait jouer un rle dactivation facilitateur de changement en tant persuasif et
impliqu.
Dans lexpression de leur vcu, plusieurs personnes ont cr du lien entre leurs symptmes
corporels et leurs sentiments - motions (Mr G, Mme J).
A linverse, ltat dpressif de Mr C ne lui donnait aucun SEP.

119

2.Triangulation des donnes avec le modle transactionnel

Nous pouvons synthtiser les rsultats de DEADIEM obtenus dans ce tableau en reprenant la
version intgrative transactionnelle biopsychosociale de Bruchon en tant que modle
explicatif telle que nous lavons dfinie dans le chapitre cadrage thorique(50).
Nous avons mis un (+) quand les critres situation-problme-maladie du modle taient
favorables et satisfaisants pour la sant du patient dans une approche globale : une situation
biomdicale satisfaisante, des dispositions psychologiques et une situation sociale favorables,
une perception non stressante du diabte, un lieu de contrle peru interne, une perception de
soutien social, lexistence dun coping, des critres biologiques et de qualit de vie
satisfaisants pour le patient. Le (-) repre des critres de situation-problme-maladie
dfavorables la sant du patient. Nous avons dcrit des situations intermdiaires par un +/-.
Lensemble de ces critres peuvent conduire un diagnostic largi et approfondi de
situation-problme-maladie .

Tableau 12 : analyse transactionnelle biopsychosociale selon le modle intgratif de Bruchon


ATCD

Psycho

Social

Perception
DT2

bio

Contrle

soutien

Peru

Coping

Coping

Critres

motionnel

Centr

bio

QDV

problme

+/-

+/-

+/-

LCI
(+LCE)
LCI

+/-

LCE

+/-

LCI

+/-

+/-

I
J

+/-

+/-

LCI

+/-

+/-

LCI

LCI

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

LCI
(+LCE)
LCI

+/-

SEP -

LCI : Lieu de Contrle Interne, LCE : Lieu de Contrle Externe, SEP : Sentiment dEfficacit Personnelle

120

Pour 2 patients, ce modle sest rvl quasi pur dans un sens de diagnostique largi et
approfondi. Un des 2 patients en chec (Mr C) illustre bien cette dynamique transactionnelle
intgrative prdictivit et rsultats ngatifs : une histoire de vie problmatique, un pass
douloureux, une reprsentation exogne et lieu de contrle externe, une relation conjugale et
mdicale difficile, un coping motionnel dfensif dautodrision, cynisme, minimisation,
aucun sentiment defficacit personnelle, aucune capacit de d'autocontrle et aucune
motivation au changement. Il ne se ressentait mme pas dpressif alors quil ltait
probablement avec un sentiment dinutilit, un manque denvie et de plaisir vivre, une
irritabilit, un sentiment de rupture et de perte de capacit avec lapparition des
complications du diabte, un manque de confiance dans les mdicaments, et une attente de la
mort pour honorer le contrat de maladie si possible rapidement et sans souffrir.
A linverse, on retrouve une illustration de ce modle dans un sens de prdictivit et rsultats
positifs chez Mr D qui avait un diabte dsquilibr au dpart mais des dispositions
psychologiques positives salutognes avec une vie pleine denvie et un contexte social
favorable, une perception du diabte comme un stress positif qui pousse agir, des
reprsentations du diabte qui donne une LCI +, un coping motionnel qui joue un effet
protecteur. On a retrouv surtout un coping centr sur la rsolution de problme, des
processus favorable au changement, des expriences vcues de russite qui donnent un SEP et
des rsultats cliniques et de qualit de vie positifs.
Pour les autres patients, le modle reste partiellement explicatif et prdictif et ne doit pas tre
appliqu de manire mcanique. Mme H se rapproche de Mr D malgr des antcdents
biopsychosociaux plus dfavorables. Mr A tait certes en chec lvaluation au bout de 3
mois. Son coping motionnel dfensif rejoignait celui de Mr C avec une mauvaise estime de
soi, une situation sociale prcaire une perception problmatique du DT2 mais un vcu positif
de la vie, une reprsentation endogne, un lieu de contrle interne, un SEP + quand il avait
russi arrter le tabac et un bon soutien social. Il avait progress dans son stade de
motivation avec une prise de conscience, un dbut deffort laissant un espoir de changement
qui a t confirm par son mdecin traitant pas la suite. A linverse, Mme E avait de bons
antcdents psychosociaux, une bonne perception de son DT2, un contrle peru +, un bon
soutien social, un bon contrle de ses critres clinique. Par contre au niveau des rsultats, elle
avait une mauvaise qualit de vie lie ses antcdents mdicaux problmatiques. Pour Mme
J, il lui manque uniquement un SEP pour tre dans une dynamique transactionnelle et
biopsychosociale positive.

121

3. Triangulation avec le modle interactionniste symbolique

La rencontre entre le mdecin et son patient est une interaction symbolique dans un champ
mutuel dinfluence. Chacun joue un rle dans un cadre social prdfini. Chacun simplique
avec des attentes rciproques et une prise en compte des perspectives de lautre. Le Moi du
patient DT2 sait quen tant que patient DT2, il doit faire son rgime et que son mdecin
attend cela de lui. Mais le Je du patient fait ou ne fait pas ce que lui recommande son
mdecin. A chaque instant, dans linteraction, chacun se positionne par rapport lautre la
fois en tant que personne mais aussi personnage-faade symbolique en sajustant et
rvaluant ses propres perspectives et attitudes par rapport celles de lautre.
Ltude DEADIEM a repr cette dramaturgie mdicale (en rfrence avec la
dramaturgie sociale de E Goffman) o les reprsentations personnages de chacun des
protagonistes mdecin-patients sont en interaction symbolique, en comprhension commune
ou pas, en concordance ou discordance, en ouverture ou fermeture, dans une alliance
thrapeutique satisfaisante ou pas. MGF3 a mme parl dune interaction faonnante .
Les 3 interactions MGF1/ Mme B, MGF2 /Mme F et MGF3 / Mr G reprsentaient un
Terrain dentente-Comprhension commune satisfaisant avec une bonne alliance
thrapeutique et une relation de confiance, des sentiments de sympathie permettant une
bonne relation transfrentielle. On peut remarquer que les 3 mdecins traitants rpondaient
aux attentes de cadre thrapeutique et de besoin dun mdecin cadrant-stimulant .
Cependant MGF1 avait du mal voir son cot autoritaire et MGF2 refusait un rle
paternaliste. MGF3 riait sur son cot cadrant mais se sentait bien dans ce rle.
Les 3 interactions MGF1 /Mr A, MGF1/ Mme H MGH2 /Mr I ont t places en position
intermdiaire plus problmatique sur le Terrain dentente-Comprhension commune . Mais
lalliance thrapeutique et la relation de confiance taient bonnes dans un contexte
douverture susceptible dvoluer positivement. Dans linteraction MGF1 /Mr A, le problme
venait plutt de lattitude dfensive bien repre par son mdecin et confirme lors de
lintervention DEADIEM alors que dans linteraction MGF1/ Mme H, la relation
transfrentielle a bien t dcrite comme plutt problmatique par MGF1. Dans linteraction
MGH2 /Mr I, la comprhension commune tait limite par une dlgation de tache de la prise
en charge du diabte par lendocrinologue.
Dans les 4 interactions MGF1/ Mr C, MGH1/ Mr D, MGF2/Mme E etMGH2/Mme J, le
Terrain dentente-comprhension commune tait plutt discordant, ferm, avec une
alliance thrapeutique problmatique. Mr C tait enferm dans son tat dpressif et une
attitude dfensive bien repre dans ltude, provoquant un contre transfert peru comme
difficile maitriser par son mdecin. Dans linteraction MGH1/ Mr D, lincomprhension
commune dominait avec des reprsentations personnages Dr Rgime Comprend rien /Mr
Enfant Chtrant qui enfermait dans une relation transfrentielle problmatique difficile
maitriser. Lors de lintervention DEADIEM, Mr D a bien reconnu de manire autocritique sa

122

part dans ce blocage en se comparant un gosse mal lev qui navait pas bien cout les
explications du matre d'cole cause de ses proccupations. MGH1 a de manire
authentique reconnu son attitude trop jugement de valeur et trop dfensivement
interprtatif psychologisant . Dans linteraction MGF2/Mme E, la reprsentation
personnage Cause toujours, Cause perdue du mdecin traitant tait bloquante sur le plan
contre transfrentielle pour le mdecin traitant lempchant de voir, malgr tout, les progrs
de Mme E qui, de son ct, a manifest plutt de la confiance en son mdecin. Pour ces deux
dernires dyades interactionnistes, DEADIEM a pu jouer un rle de tiers mdiateur
permettant une rflexivit et une mta communication (communication sur la
communication, qui va au-del de la communication simple) avec les mdecins traitants
source de progression dans la prise en charge. Dans linteraction MGH2/Mme J, les
difficults relationnelles transfrentielles nont t que rapidement effleures. Les rflexions
jugement de valeur de MGH2 le laissaient entrevoir mais nont pas t approfondies.
Mme J na pas parl de sa relation son mdecin.

Interaction, processus de changement et processus coping


Le concept de conscience de soi (57) permet de comprendre comment les processus
cognitivo-motionnels et comportementaux de changement du MTT et processus coping
peuvent sarticuler dans linteraction. Dans le cadre de lducation thrapeutique, le
professionnel va sensibiliser aux risques du diabte par sa dmarche explicative ( Prise de
conscience ). Pour rduire les risques, il va proposer des conseils hygino-dittiques qui
visent des changements de comportement qui peuvent tre perus par le patient diabtique de
type 2 comme des processus normatifs idaux . Le patient va auto-valuer ses capacits
rduire (ou pas) la divergence entre ces conseils hygino-dittiques proposs par le mdecin
et le comportement rel du je , ce qui va provoquer des messages dalerte motionnels. Sil
sen sent capable (SEP+), il va rduire la divergence et se mettre en conformit la norme
idale avec des ractions de soulagement motionnel positives. Limpossibilit de rduire
la divergence entre les conseils hygino-dittiques proposs par le mdecin et le
comportement rel du je va provoquer une dissonance cognitive, un conflit socio cognitif
et un ressenti motionnel ngatif que le patient va tenter de rguler en modifiant plutt son
ressenti par un coping motionnel dfensif comme nous lavons observ chez Mr A ou Mr C.
Par contre, si le changement propos rejoint les valeurs du moi ( rvaluation de soi et de
lenvironnement ) et devient norme personnel ( protger sa famille de Mr A, bien vivre
en sautocontrlant de Mr D, repenser soi de Mme F prendre soin de soi de Mr G,
mieux accepter son diabte de Mme H, soulager sa femme de Mr I), la rgulation se
fera par un changement de comportement.
Faire merger la divergence, lambivalence, les dissonances cognitives dans le discours
changement, provoquer des conflits sociocognitifs peuvent faire voluer cette conscience de
soi dans le cadre dun entretien motivationnel (45)(80). Nous avons retrouv cette situation
chez Mme H qui a exprim beaucoup dambivalence, de divergences, de contradictions et
dissonances et moindre degr chez Mr A, Mr D, Mr G et Mr I.
123

Interaction et dynamique systmique


Dans une logique systmique, chaque squence de communication est un change
dinformations et de mta information (information sur linformation, qui va au-del
de linformation simple) avec interaction entre chaque squence(90). Pour que la
communication soit complte, il faut que chacun possde la mme quantit dinformations et
comprenne la mme chose en mta communication . Chacun va ponctuer la squence de
son propre point de vue en raisonnant en terme de cause effet alors que chacun est la fois
cause et effet de manire circulaire. Linteraction MGH1-Mr D pourrait illustrer ce systme
dinteraction. On peut imaginer le dialogue de sourd qui pourrait sengager entre les 2
personnages Dr Rgime et Mr Chtrant. Je ne change pas car le Dr rgime me prend
pour un farfelu interagit en boucle avec Gros monsieur chtrant ne peut pas changer
cause de son immaturit . Dans lesprit de MGH1, le changement doit venir de Mr D qui doit
devenir un adulte mature raisonnable qui observe les recommandations dittiques et ne met
plus en chec systmatiquement ses conseils. Dans lesprit de Mr D, le changement doit venir
de son mdecin qui doit adopter une attitude moins rgime , vcue comme rpressif et
difficile faire, et ne plus le considrer comme incapable immature . Ce type de
changement est dcrit comme changement de type 1. Il repose sur le bon sens qui
prsuppose que toujours plus de la mme chose , comme par exemple des informations ou
des conseils du style Ya Qu...Faut que ,permet de changer. Ces reprsentations
personnages rendent tout changement impossible tant que les 2 protagonistes ne se
mettent pas en position de mtacognition et modifient leur cadre de rfrence dans le
cadre dun changement de type 2. Ce changement mta ne peut provenir que de lextrieur
et est difficile comprendre dans le systme lui-mme ( On ne peut pas voir son corps entier
avec ses propres yeux ). Il faut comprendre le problme et sa logique pour sortir dun
systme de penser qui aggrave le problme. Le changement 2 sattaque aux effets (le quoi, le
comment ?) plus quaux causes (le pourquoi). Comme dans les analyses fonctionnelles des
TCC (81), la situation problmatique est considrer en tant que telle. Quest ce qui se passe
ici et maintenant ? Quels sont les problmes ? Comment fonctionne la situation actuelle ? On
ninterroge pas le pourquoi en est-on arriv l ? qui interpelle un pass qui nest plus l
pour changer. Le changement 2 permet de sortir du cadre (90).
Dans ltude DEADIEM, nous avons pu observer que les changements soprent chez Mr D
quand le cadre de rfrence et relationnel change (comme lintervention de la remplaante ou
dun ditticien) mme si ces changements sont difficiles maintenir. Lintervention
extrieure mdiatrice DEADIEM a permis un certain dblocage. Ces interventions
permettent de sortir du cadre dun systme ferm o la ponctuation de la squence des faits
tourne en causalit circulaire. Malgr sa position mta , lintervention DEADIEM na
cependant permis aucun changement chez Mr C montrant les limites dune intervention
ponctuelle dACP dans le cadre dune dpression svre dsesprante . Un systme
124

interactionniste qui passe uniquement par des changements de type 1 interne sans effectuer de
changement de type 2 reste dans un jeu sans fin .

Nous avons retrouv une varit de cas de figures interactionnistes qui illustre la diversit que
lon peut rencontrer en pratique clinique. Cette approche interactionniste symbolique semble
intressante car elle interpelle le 3 composantes de lACP : la comprhension commune, la
relation mdecin malade et la rflexivit du mdecin dans sa rsonance affective et sa relation
transfrentielle.

Nous avons propos une analyse illustrative dapproche globale ACP de Mr D et de son
interaction avec son mdecin traitant en annexe 4 et analyse synthtique rcapitulative par
patient des facteurs favorables et dfavorables au changement en annexe 5.

125

126

Chapitre7 : Proposition de modlisation de lACP comme


systme thrapeutique intgrateur dautres modles

127

128

Ce systme ACP a un effet thrapeutique parce quil favorise 6 facteurs communs tout
processus thrapeutique(76) :
-

Dvelopper une relation thrapeute-patient permettant un climat de comprhension


empathique et une alliance thrapeutique.
Faire vivre une exprience cognitive ( travers une dmarche explicative et
informative par exemple) et motionnelle qui donnent du sens.
Mobiliser et porter attention aux motions.
Faire rflchir sur Soi pour augmenter le sentiment defficacit personnel,
lestime de Soi et lautocontrle.
Accroitre la motivation et les attentes daide.
Faire pratiquer pour acqurir de nouvelles capacits( travers les conseils hyginodittiques par exemple).

Ce modle clectique est intgrateur dautres modles avec des passerelles communes. Nous
avons vu quil permet denclencher 9 des 10 processus du MTT, majoritairement 6 dentre
eux :la sensibilisation-prise de conscience, le soulagement motionnel, la rvaluation de Soi,
la relation daide, lautocontrle et le renforcement du maintien. Nous pouvons remarquer les
liens de proximit de ces 6 processus avec les 6 facteurs communs leffet thrapeutique :
-

La sensibilisation-prise de conscience se fait dans le cadre dune exprience vcue


cognitivo-motionnelle.
Le soulagement motionnel survient dans le cadre dune mobilisation des
motions.
La rvaluation de Soi rsulte dun travail valorisant le Soi et le SEP .
La relation daide parles attitudes du professionnel et son climat thrapeutique
favorise la motivation et les attentes.
Lautocontrle fait partie du travail comportemental sur Soi faire pratiquer au
quotidien.
Le renforcement du maintien du changement valorise lencouragement agir,
dveloppe le SEP et renforce la motivation.

Ce systme thrapeutique permet daffronter toutes sortes de situations ou problmes


biopsychosociaux grce sa dynamique transactionnelle. Nous avons remarqu les liens entre
le modle transactionnel intgratif de Bruchon driv de Lazarus et Folkman et la dimension
approche globale biopsychosociale de lACP. La dimension auto-valuation de la situation
( stress peru ) du modle transactionnel est assez proche de lexploration de la perspective
du patient, le VRAI de lACP. Le contrle peru est un travail dautovaluation de Soi et
du SEP et le soutien social intgre lattente et la recherche dune relation daide. La
dimension Coping renvoie aux capacits dadaptation et dajustement des patients avec sa
dimension motionnelle et dfensive ( prendre en compte dans le travail sur Soi,
lambivalence, la balance dcisionnelle) et sa dimension centre rsolution de problme.

129

Nous pouvons proposer une reconfiguration de larchitecture systmique du modle ACP et


de ses composantes. Les deux premires composantes de lACP sont lies et
complmentaires. La narration de la perspective profane VRAI du patient donne toute sa
dimension anthropologique la prise en charge mdicale. Elle permet de dgager le cadre de
rfrence du patient, ce qui a de la valeur et du sens. Lapproche globale biopsychosociale
permet dintgrer cette dimension anthropologique dans le cadre dun diagnostic
approfondi dpassant le cadre strictement biomdical, largissant le raisonnement clinique en
amliorant son valuation prdictive et orientant vers un travail sur Soi.
Les deux composantes de lACP dgager une comprhension commune et valoriser la
relation sont elles aussi trs complmentaires : le terrain dentente-comprhension
commune est un objectif qui valorise la relation, contribue largement au processus et
lalliance thrapeutique et au travail sur Soi.
Favoriser la promotion de la Sant est un objectif important de lACP quand il est partag
avec le patient dans le cadre dune ralisation de Soi raliste et pas uniquement dans la
ralisation dune norme mdicale idalise de la Sant en soi.
La dernire composante le mdecin comme personne est essentielle pour une vision
dynamique, impliquante et balintienne du mdecin comme Remde dans ce systme
thrapeutique. Elle valorise les 3 R de la comptence rflexive du mdecin : son
Raisonnement dapproche globale biopsychosocial et contextuel, sa Rsonance motionnelle
qui lui permet dadopter une attitude thrapeutique empathique et reconnaitre les mcanismes
transfrentiels et le Ralisme dans la gestion du temps et sur ses propres limites.

130

Conclusion-synthse ACP modle systmique


LApproche Centre Patient peut tre considre comme un modle systmique thrapeutique
mettant en alliance thrapeutique deux experts. La perspective du mdecin interagit avec la
narration de la perspective profane du patient (VRAI) en rtroaction rciproque dans une
relation thrapeutique complexe faite dexprience vcue, dinteraction symbolique,
dimplication motivationnelle, de rsistance et dambivalence face au changement, de
communication cognitivo-motionnelle, de comprhension commune pour mieux partager les
dcisions. Cette relation thrapeutique fait rflchir sur Soi. Elle se construit la fois dans le
temps dune consultation de premier recours, dans lespace dun cabinet mdical et dun
contexte socio-environnemental mais aussi dans le temps thrapeutique de la continuit des
soins et du suivi en coordination avec dautres spcialistes. Ce modle dApproche Centre
Patient permet de comprendre et daffronter toutes sortes de situation-problme
biopsychosocial par sa dynamique transactionnelle et son approche globale contextuelle. Ce
systme thrapeutique permet de crer un environnement didactique de communication
mta qui peut faire voluer le cadre de rfrence. Sa dimension systmique permet den
dgager une dynamique cohrente et lui donne un sens qui valorise la comptence
thrapeutique du mdecin en tant que personne rflexive et raliste sur ses limites. Ce
modle peut faire lobjet dun enseignement dapproche par comptence avec des mthodes
pdagogiques adaptes. Ce concept offre aussi un terrain de recherche qui valorise la pratique
de la discipline mdecine gnrale et qui bnficie dun partage de connaissances et de
reconnaissances au niveau international.
Figure 2 Modle de lApproche Centre Patient

131

Au total, ce systme thrapeutique intgre bien les trois dimensions de la fonction soignante
de chaque mdecin (Cure-Care -Heal) en identifiant ses complmentarits en fonction du
contexte. La situation clinique de prise en charge du patient diabtique de type 2 revalorise la
fonction thrapeutique Care-Heal et la pharmacologie humaine du remde mdecin et
relativise la fonction thrapeutique technicienne Cure de la mdecine survalorise dans
notre systme de soin.

132

Chapitre 8 : Discussion

133

134

1.Rsum des principaux rsultats


Dans DEADIEM, lexpression de la perspective VRAI du patient par la narration a donn de
la valeur et du sens lexprience vcue. Elle a ouvert sur un travail sur Soi cognitivo
motionnel et une mobilisation des capacits rflexives. Elle a permis lexpression dun
discours-changement dfensif, de rsistance, dune balance dcisionnelle, de divergencedissonance-contradiction et de stratgie dadaptation et dajustement. Elle a fait merger des
processus exprientiels cognitivo-motionnels et comportementaux qui accroissent la
motivation au changement par la prise de conscience, le soulagement motionnel, la
rvaluation de soi, la libration de soi, la recherche de relation daide, lautocontrle, le
contre-conditionnement et le renforcement du SEP.
La dynamique transactionnelle confronte la perspective biomdicale du mdecin et la
perspective profane du patient, a permis une approche globale biopsychosociale avec un
diagnostic largi et approfondi de la situation-problme-diabte.
Le style relationnel du mdecin et du patient comme personne-personnage promoteur
dinteraction symbolique a pu tre mobilisateur ou freinateur pour le changement du patient.
Les mdecins comme personne ont pu pratiquer une rflexivit sur leur
pharmacologie comme remde mdecin, prouver des rsonances affectives et
reconnatre les difficults de la relation transfrentielle.

2. Points forts de cette tude


Il sagit dune premire tentative en France de comprendre de manire phnomnologique le
fonctionnement et la dynamique thrapeutique de lACP dans sa globalit. En mettant en
situation une dmarche ducative, nous avons cr une exprience vcue proche de la
pratique clinique et observ ce qui se passe comme un biologiste peut observer la vie travers
son microscope. Le travail de triangulation a permis de se mettre en position mta . Mme
si ce type dtude qualitative phnomnologique ne peut prtendre la gnralisation des
rsultats, le cadrage thorique a fourni une richesse conceptuelle qui lui permet une validit et
une crdibilit.
Nous avions dj particip des tudes qualitatives par focus group sur la dcision
mdicale partage, la relation mdecin malade mais jamais sur la globalit de lACP.
Sintresser aux interactions systmiques entre toutes les composantes du modle permet de
comprendre son mode de fonctionnement et ce qui active le processus thrapeutique dans sa
globalit. Nous avons pu rpondre nos questions de recherche.
DEADIEM pouvait sapparenter une Recherche action intervention par son ct
situation exprimentale, exprience de terrain avec des acteurs patients que le
chercheur a accompagns dans un cadre se rapprochant de la ralit du terrain clinique. Le
135

travail de validation member checking a pouss la rflexivit et la mise en


questionnement chez4/5 des acteurs mdecins au del des entretiens. Mais la comparaison
sarrte l car ltude na pas t conue ds le dpart selon cette mthodologie.
Cette tude comprhensive phnomnologique a une validit pragmatique car elle pourra
tre utile et dboucher sur des actions de formation et d'enseignement dans une optique
damlioration des pratiques sur le plan relationnel entre mdecin et patient. Elle pourra aider
cerner des champs de recherche. Sur le plan thique, elle profite aussi bien aux mdecins
quaux patients.
Le modle ACP est mal connu en France et lexistence de cette tude permettra de le
populariser.
Elle pourra faire lobjet de publication car elle a gnr beaucoup de donnes. On pourra
mettre le focus sur lmergence des processus de changement, les acquisitions de
comptences et linteraction relationnelle symbolique.

3. Limites et biais de l'tude


3.1 Biais d'investigation li au chercheur
L'interne (PED) dans l'intervention DEADIEM avait t form l'entretien comme cela a t
expos dans la partie mthodologie mais avec une exprience professionnelle encore limite.
Le guide d'entretien a t un outil utile comme fil rouge garde-fou adapt l'aspect
oprationnel d'une intervention d'ACP modlise standardise et reproductible.
L'exprience dans la conduite d'entretien du thsard d'Universit (AM)tait plus importante
du fait de sa participation antrieur des travaux de recherche qualitative. Sa pratique clinique
faite d'une conviction bienveillante vis vis de l'ACP a pu inconsciemment influencer en
partie sa conduite d'entretien. Mais il a tent de garder le cap d'une coute empathique
associe la ncessaire distance critique du chercheur professionnel et la triangulation des
donnes par le cadrage thorique qui oblige se mettre en position mta . La conception
du guide dentretien des mdecins traitants a volu et sest adapt lorientation
spontane de lentretien. Par exemple, avec MGH1, le focus sest trs vite centr sur sa
relation problmatique et son interaction symbolique avec Mr D. Linteraction de MGH2 avec
Mr I a eu du mal tre explicit car le suivi spcialis de Mr I rendait les perceptions plus
distancies. Par contre, lentretien avec MGH2 a plus abord les aspects techniques de
communication qui taient ses points forts mais moins impliquants.
3.2 Biais dchantillonnage
Les 10 patients ne reprsentaient pas une population suffisante pour atteindre une saturation
des donnes sur les thmatiques qualitatives explores prises isolment. Par exemple, si la
question de recherche stait focalise sur ltude qualitative des perspectives des patients
dans le cadre de la prise en charge de leur diabte, DEADIEM ne pouvait pas prtendre la
saturation des donnes. Il en est de mme pour les mdecins si on voulait explorer leurs

136

reprsentations sur lducation thrapeutique par exemple. Mais la saturation des donnes
nest pas le meilleur critre de validit dune tude et ne doit pas tre rige en dogme.
La reprsentativit des patients peut tre aussi critique. Nous navions que deux patients au
stade de complications. La proportion de 4/10 patients bien quilibrs tait peut-tre trop
forte. Mais dans lensemble, lchantillon des patients tait assez diversifi sans tre
reprsentatif.
La faiblesse de lchantillon du ct mdecin tait plus visible. Trois MG taient des
gnralistes enseignants pas forcment reprsentatifs du mdecin gnraliste "en gnral".
Mais les deux autres MG, ni Maitres de stage ni enseignants, ont permis un certain
rquilibrage. Le fait que les trois MG enseignants connaissaient linvestigateur a pu entrainer
un biais de dclaration avec le risque d'un discours "bienveillant" conforme aux attentes ou
valeurs du chercheur peru par les interviews ( selon les principes de l'interactionnisme
symbolique...).
La forme d'entretien conversationnel a permis de jouer son rle de brise-glace, favorisant
une baisse des attitudes dfensives. Mme si certaines rponses taient conformes aux
recommandations de bonnes pratiques relationnelles et communicationnelles, les capacits
rflexives, le discours raliste sur les difficults et obstacles, le discours narratif sur des
situations vcues concrtes et l'expression de distance autocritique par un rire sur soi
frquent chez les interviews semblaient tre en congruence avec une pratique clinique
authentique.
Cette chantillonnage ne pouvait permettre de gnraliser mais il a atteint lobjectif de ltude
de comprendre le fonctionnement de lACP.
3.3 Biais de recrutement
2 patients (Mr I et Mme J) ont t recruts directement par l'interne thsard dans le cadre d'un
remplacement chez MGH2. Linterne s'est retrouv identifi comme soignant. Mais les autres
patients ont eu tendance considrer l'interviewer DEADIEM comme un soignant plus que
comme un phnomno-anthropologue de la sant, ce qui peut trs bien sintgrer dans
l'optique pragmatique de l'tude DEADIEM.
3.4 Biais d'interprtation (Fiabilit, validit, crdibilit)
Notre classement en 3 catgories vert, orange, rouge peut tre contest. Notre objectif tait de
symboliser de manire visuelle les rsultats court terme de l'intervention. Nous avons mis
dans la mme catgorie rouge Mr A et Mr C mais l'analyse globale a pu mettre en vidence un
espoir de progression chez Mr A avec quelques "feux" oranges et mme verts dans l'analyse
qualitative alors que tous les feux taient aux rouges chez Mr C. Ceci a t confirm par
son mdecin traitant MGF1 qui a not la progression de Mr A lors de son entretien. Par contre
MGF1 nous a annonc le dcs de Mr C survenu quelques annes aprs DEADIEM, dcs qui
tait pratiquement prvisible dans son discours pathtique et morbide.

137

Si nous reprenons le cas de Mme J, ses rsultats cliniques quantitatifs autant que l'analyse
qualitative pouvaient la placer dans le groupe vert des bons rsultats. Mais l'introduction de la
Metformine dans l'intervalle offrait un biais vident dans les bons rsultats cliniques observs
3 mois. Nous avons prfr la classer en orange. A l'inverse, nous avons hsit classer
Mme H en vert car ses rsultats cliniques taient contradictoires. Mais l'analyse qualitative a
permis de montrer la ralit de sa progression.
Cette tude DEADIEM comprenait aussi un aspect quantitatif avec des rsultats chiffrs au
bout de 3 mois. On ne peut pas dire de manire premptoire que lamlioration des chiffres
refltait le succs de DEADIEM. Nous pouvons simplement ladmettre comme une hypothse
plausible. La fiabilit (reproductibilit) des donnes a t teste par une r-analyse du discours
des patients avec l'aide du logiciel NVIVO. Globalement, l'analyse descriptive du vcu, des
attentes et des prfrences a t
stable dans le temps (diachronique). Quelques
reprsentations ont t rinterprtes. Par exemple se reprsenter le diabte comme un
drglement mtabolique ou li au stress ou surconsommation de sucre ou un
excs d'aliments trop riches avait t tiquet comme exogne dans un premier temps alors
que la reprsentation pouvait s'interprter plutt comme fonctionnelle.
La comparabilit (synchronique) des discours des patients et des mdecins sur la
comprhension commune et l'alliance thrapeutique dans l'interaction symbolique est un des
grands intrts de cette tude. Les reprsentations personnages exprimes par les mdecins
ont fait l'objet d'un questionnement spcifique. Ceci navait pas t initialement spcifi chez
les patients si ce n'est par un questionnement sur leurs attentes. Ce questionnement patient
n'tait pas exactement symtrique et synchrone avec le questionnement des mdecins car il
n'tait pas prvu au dpart. Le discours ambivalent de Mr D vis vis de son mdecin traitant
a fait surgir l'envie de questionner cette interaction symbolique chez son mdecin qui ne s'est
pas fait prier pour exprimer le ressenti problmatique de sa relation avec son patient. Cette
irruption non prvue au dpart de cette dynamique interactionnelle symbolique MGH1/ Mr D
illustre le ct "mergence d'ides nouvelles" de la recherche qualitative partir des donnes
de terrain et justifie ses caractristiques de thorisation ancre ("grounded theory"). Cette
comparabilit synchronique a t trs labore et trs fructueuse dans l'interaction
"symbolique" MGH1/ Mr D car chacun des protagonistes a pu exprimer sa vision des choses.
Elle a t possible de manire plus partielle pour les autres interactions.
Un dcalage dans le temps de 3 ans entre linterview des patients et celui des mdecins a pu
entrainer aussi un dcalage dans les perceptions qui limite le synchronisme dans la perception
de linteraction mais peut renseigner aussi sur son diachronisme et faire office de feed
back distance. Linterview de MGF3 3 ans aprs, a permis de pointer les difficults de
couple de Mr G et relativiser son discours idaliste sur sa famille.
Mais globalement, lanalyse a permis une comprhension descriptive (ce qui s'est pass et
comment a s'est pass) et interprtative (dgager du sens et pourquoi a s'est pass) de cette
dmarche ACP qui reste crdible et plausible.

138

4.Perspective de recherche

Ce travail de recherche se veut exploratoire. Il devra tre complt car un certain nombre de
questions sont apparues la suite de ce travail, lies aux insuffisances et limites de cette
tude.
Nous nous sommes demands pourquoi les questions du sens de la maladie pour le patient
nont pas t abordes directement lors des entretiens avec les mdecins ? La petite enqute a
permis douvrir quelques pistes de discussion pour un travail futur.
La ralisation de soi comme objectif thrapeutique dans une ACP est apparue comme
essentielle dans cette tude. Mais elle na pas non plus t aborde spontanment par les
mdecins de cette tude probablement du fait de la faiblesse de lchantillon. Cette
thmatique pourra faire lobjet dun travail complmentaire pour en comprendre la
complexit.
Les rsultats de cette tude doivent tre relativiss car elle na pas t conue ds le dpart
pour tudier spcifiquement linteraction mdecin patient. Seuls les mdecins ont t
interrogs spcifiquement sur ce thme. Les patients avaient le choix den parler quand ils
exprimaient leurs attentes mais nont pas t incits en dire plus. Une tude plus
spcifiquement labore sur ce thme avec plus de dyades interactionnistes sera prvoir.
Des recherches plus cible sur linteractionnisme symbolique devront tre entreprises : en
quoi permet il daider le professionnel dans sa relation transfrentielle ?
Dautres questions se posent sur son enseignement et son apprentissage. Quels sont les
mthodes et outils pdagogiques les mieux adapts ? Le rle du tutorat et la formation des
tuteurs dans lapproche centre tudiant ?
Ce modle ACP devra assumer une comparaison et un dialogue avec le modle des
comptences du CNGE. Comme le montre le schma du modle propos par cette thse, le
modle ACP intgre un grand nombre de comptences retrouves dans le modle dit de la
marguerite des comptences de la discipline MG mme si on ne retrouve pas une mme
architecture et la mme ralit derrire les mmes mots (27). Ce qui a t tiquet comme
approche centre patient-relation-communication dans le cur de la marguerite
correspond la capacit mener un entretien centre patient en utilisant des capacits
communicationnelles et en construisant une relation qui tient compte des limites de chacun.
Lapproche globale biopsychosociale et la prise en compte de la complexit correspondent
ladoption de posture thrapeutique (soins, soutien, accompagnement, ducation...),
llaboration dun diagnostic de situation et la ngociation dune dcision partage. La
comptence ducation- prvention-sant individuelle et communautaire, correspond la
relation partenariale, lalliance thrapeutique, la collaboration interdisciplinaire et la posture
rflexive. La composante urgence de premier recours nest bien sr pas adapte
lducation thrapeutique du patient mais la pratique clinique en gnral. Au total, la
convergence et complmentarit entre les deux modles mriteront discussion.
139

Sur le plan quantitatif, ce travail peut servir de base llaboration dun modle de base de
dmarche ducative dACP qui pourrait faire lobjet dun ECR comparant des MG forms
lACP vs MG non forms sur des critres de jugement cliniques et qualitatifs.

Au total, lACP fournit un champ de recherche inpuisable tant sur le plan qualitatif (pour en
comprendre les forces et limites dans son application pratique) que sur le plan quantitatif
(pour valuer son efficacit et son efficience). Ce champ est bien adapt la mdecine
gnrale en tant que discipline universitaire. Il lui permet de sintgrer une recherche
reconnue sur le plan international.

140

Conclusion

141

142

Nous sommes partis dun modle ACP en 6 composantes qui sempilent de manire
apparemment htroclite sans que sen dgagent une architecture et un sens explicite. Pour
comprendre ses modalits de fonctionnement et dans une dmarche phnomnologique, nous
avons construit une dmarche ducative dACP pour en faire une exprience vcue par des
patients DT2 et observer ses rsultats. Nous avons interpell dans un deuxime temps les
mdecins traitants sur leur exprience vcue de dmarche ducative avec ces patients pour
croiser les regards et mieux cerner la comprhension commune que chacun avait de la
situation-problme-diabte. Lobjectif tait que cela se passe le plus possible comme dans la
vraie vie, de manire pragmatique.

Cette tude a rpondu positivement aux 2 questions de recherche. Les rsultats de cette tude
ont permis une comprhension de son mode de fonctionnement comme systme
thrapeutique. La confrontation et comparaison avec d'autres modles ont enrichi la
comprhension de ce modle ACP. Elle a permis dapporter des explications son
fonctionnement et de faire merger des processus de changement et dadaptation.

Nous avons pu dboucher sur une proposition de modlisation intgrative systmique


thrapeutique. Celle-ci est tout fait adapte lducation thrapeutique dun mdecin
gnraliste et au-del toute sa pratique clinique pourvu quil ait la motivation la mettre en
pratique et lenvie damliorer ses comptences. Cette modlisation permet dclairer dun
point de vue pratique la dynamique thrapeutique de lACP et donne du sens la fonction
soignante de chaque mdecin dans une approche par comptence enseignable.

143

144

Bibliographie

145

146

1.

Stewart M, Brown J, Weston W et al. Patient centred medicine. Transforming the


clinical method. second edition. Oxon: Radcliffe medical press; 2003. 360 p

2.

Taylor K. Paternalism, participation and partnership. The evolution of patient


centeredness in the consultation. Patient Educ Couns 2009;(74):150155.

3.

Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the


empirical literature. Soc Sci Med 2000;(51):10871110.

4.

Balint M. Le Mdecin, son Malade et la Maladie. Petite Bibliothque Payot; 1973.422 p

5.

BEH Diabte trait en France en 2007 - beh_43_2008.pdf [Internet]. [cit 11 juill 2013].
Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/beh/2008/43/beh_43_2008.pdf

6.

Laville M. A la recherche des mcanismes de linsulinoresistance. Cah Nut Dit


2003;38(4):25761.

7.

Boulogne A, Vantyghem MC. Physiopathologie de linsulinorsistance. Presse Med


2004;(33):66672.

8.

Guillausseau PJ, Laloi Michelin M. Physiopathologie du diabte de type 2. Rev


Mdecine Interne 2003;(24):73037.

9.

Moreau A, Flicioli P, Senez B, Le Goaziou MF. Evaluation de la qualit de vie des


diabtiques ( Etude QUODIEM Qualit de vie et Observance de Diabtiques de type 2
en Mdecine gnrale). Rev Prat Med Gen 2003;(609):52024.

10. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC et al. Pharmacological and lifestyle interventions to
prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2007;(334):299308.
11. Prescrire Rdaction. Prvenir ou retarder le diabte de type 2. Rev Prescrire
2006;26(276):676684.
12. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of Lifestyle Education to Prevent Type 2 Diabetes. A
meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2005;(28):27806.
13. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG (Finnish Diabetes Prevention Group).
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lyfestyle among subjects with
impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001;(344):134350.
14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Diabetes prevention research group:
reduction in the evidence of lifestyle intervention or metformine. N Engl J Med
2002;(346):393403.

147

15. Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients
diabtiques de type 2. Exercer 2011;(99):191200.
16. Nathan D. Finding New Treatments for Diabetes: How Many, How Fast . . . How
Good? N Engl J Med 2007;(356):43740.
17. Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013;(369):14554.
18. Boussageon R, Supper I, Bejan-AngoulvantT et al. Reappraisal of Metformin Efficacy in
the Treatment of Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.
PLoS Med 2012;9(4):1-10.DOI:e1001204. i:10.1371/journal.pmed.1001204
19. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action.
Geneva: WHO; 2003. Available online at the WHO Library and Information Networks
for
Knowledge
Database
(WHOLIS)
[Internet].
Disponible
sur:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf
20. Moreau A, Aroles V, Souweine G et al. Patient versus general practitioner perception of
problems with treatment adherence in type 2 diabetes: From adherence to concordance.
Eur J Gen Pr 2009;15(3):14753.
21. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:
three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001;(26):112.
22. Van Camp Y, Bastiaens H, Van Royen P, Vermeire E. Treatment Adherence. In: Olson
K, Young R, Schultz I. Handbook of Qualitative Research for Evidence Based Practice.
Springer-Science. In press.
23. Loi HPST portant rforme de lhpital et relatif aux patients, la sant et au
territoire. Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. LOI
n 2009-879 du 21 juillet 2009.
24. WONCA europe. Dfinition europenne de la mdecine gnrale-mdecine de famille.
2002.http://dmg.medecine.univparis7.fr/documents/Cours/MG%20externes/woncadefmg
.pdf
25. Mission Evaluation des comptences professionnelles des mtiers de la sant, CNGE,
CNOSF, CASSF CNGOF. Rfrentiels mtiers et comptences: mdecins gnralistes,
sages femmes et gyncologues -obsttriciens. Paris: Berger Levrault; 2010. 155 p
26. Frapp P, Attali C., Matillon Y. Socle historique des rfrentiels mtier et comptences
en mdecine gnrale. Exercer 2010;(91):4146.
27. Compagnon L, Bail P, Huez JF et al. Dfinitions et description des comptences en
mdecine gnrale. Exercer 2013;24(108):148155.

148

28. Depraz Nathalie. Comprendre la phnomnologie Une pratique concrte. Paris: Armand
Colin; 2006. 210 p
29. Bourrel G. Comprendre le patient: sengager derrire la recherche qualitative? Exercer
2013;24(104):456.
30. Good Byron. Comment faire de lanthropologie mdicale ? Mdecine, rationalit et
vcu. Le Plessis Robinson: Institut Synthlabo; 1998. 433 p
31. Le Moigne Jean Louis. Les pistmologies constructivistes. 3ime d. Paris: Presses
Universitaires de France; 2007. 128 p
32. OMS Europe. Education Thrapeutique du Patient. Programmes de formation continue
pour professionnels de soins dans le domaine de la prvention des maladies chroniques.
1998.57p. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/145296/E93849.pdf
33. Eymard Chantal. Des modles de lducation et de la sant lactivit dducation
thrapeutique. In Foucaud J, Bury J, Balcou-DebusscheM,Eymard C (sous la
dir)Education Thrapeutique du Patient. Modles, pratiques et valuation. Issy-lesMoulineaux: INPES; 2010. 412 p
34. Plan 2007 - 2011 pour lamlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques 15 mesures [Internet]. [cit 11 juill 2013]. Disponible sur:
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan2007_2011.pdf
35. CRAEPS CRIPS. Dossier documentaire ducation thrapeutique du patient [Internet].
2006. Disponible sur: http://www.craes-crips.org/ind/m.asp
36. Traynard P-Y, Gagnayre R. Quest ce que lducation thrapeutique? In Simon D,
Traynard PY, Bourdillon F, Grimaldi A. Education Thrapeutique Prvention et
maladies chroniques. Issy-les- Moulineaux: Elsevier Masson; 2007. p. 269.
37. Whitlock EP, Orleans TO, Pender N, Allan J. Evaluating Primary Care Behavioral
Counseling Interventions: an Evidence-based Approach. Am J Prev Med
2002;22(4):26784.
38. Rosenstock I, Strecher V, Becker M. Social Learning Theory and the Health Belief
Model. Health Educ 1988;15(2):17583.
39. Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organ Behav Hum Decis Process 1991;50
179-211.
40. Prochaska J, DiClemente C, Norcross J. In Search of How People Change. Applications
to Addictive Behaviors. Am Psychol 1992;47(9):11021114.

149

41. Prochaska J. Decision Making in the Transtheoretical Model of Behavior Change. Med
Decis Mak 2008;(28):84549.
42. Prochaska J,Redding C, Evers K. The Transthorical model and stages of change. Health
Behav Health Educ. 4ime d. San Francisco: Jossey- Bass; 2008. 97121.
43. Jones H, Edward L, Vallis T et al. Changes in Diabetes Self-Care Behaviors Make a
Difference in Glycemic Control. The Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes
Care 2003;(26):73237.
44. Bandura Albert. Auto-efficacit. Le sentiment defficacit personnelle. 2ime dition.
Bruxelles: De Boeck & Larcier; 2007. 859 p
45. Miller W, Rollnick S. Lentretien motivationnel. Aider la personne engager le
changement. 1ire dition. Paris: InterEditions -Dunod; 2006. p 237
46. Peyrot M, Rubin R. Structure and Correlates of Diabetes-Specific Locus of Control.
Diabetes Care 1994;17(9):9941001.
47. Velicer W, Prochaska J, Fava J et al. Smoking cessation and stress management:
Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis
1998;38(216-33).
48. Golay A, Lagger G, Giordan A. Comment motiver le patient changer? Paris: Maloine;
2011. 247 p
49. Gagnayre R. Le patient: un apprenant particulier. In Simon D, Traynard PY, Bourdillon
F, Grimaldi A. Education Thrapeutique Prvention et maladieschroniques. Issy-lesMoulineaux: Elsevier Masson; 2007. p. 269.
50. Bruchon-Schweitzer M. Psychologie de la sant. Modles, concepts et mthodes. Paris:
Dunod; 2002.440 p
51. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal, and coping [Internet]. Springer; 1984.
Disponiblesur:http://books.google.fr/books?id=iySQQuUpr8C&printsec=frontcover&hl
=fr#v=onepage&q&f=true
52. Paulhan I. Le concept de coping. Anne Psychol 1992;92(4):545557.
53. Le Breton David. Linteractionnisme symbolique. 2ime d. Paris: Presses
Universitaires de France; 2008.249 p
54. Mead George Herbert. Social Attitudes and the Physical World. Mind Self Soc
[Internet]. Chicago: University of Chicago Press; 1934. Disponible sur:
http://www.cf.ac.uk/socsi/undergraduate/introsoc/social4.html

150

55. Goffman Erving. The Presentation of Self in Everyday Life. New York: Doubleday;
1956. Disponible sur: http://www.cf.ac.uk/socsi/undergraduate/introsoc/social1.html
56. Goffman E. La distance au rle en salle dopration. Actes Rech En Sci Soc
2002;(143):8087.
57. Auzoult Laurent. Conscience de soi et rgulations individuelles et sociales. Paris:
Dunod; 2012. 189 p
58. Rogers Carl. Psychothrapie et relations humaines. Thorie de la thrapie centre sur la
personne. Issy-les Moulineaux: ESF diteur; 2009. 157 p
59. Laplantine Franois. Anthropologie de la maladie, Payot, 1992). Paris: Bibliothque
Payot; 1992. 411 p
60. Little P, Everitt H, Williamson I et al. Preferences of patients for patient centred
approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001;(322):46872.
61. Holmes J. Narrative in psychiatry and psychotherapy: the evidence. Med Humanit
2000;(26):9296.
62. Lacroix A, Assal JP. Lducation Thrapeutique des patients. Accompagner les patients
avec une maladie chronique: nouvelles approches. 3ime d. Paris: Maloine; 2011. 247
p
63. Engel G. From Biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain.
Psychosomatics 1997;(38):52128.
64. Balint M, Balint E. Techniques psychothrapeutiques en mdecine. 2006 Edition Payot
et Rivages. Paris: Petite Bibliothque Payot; 1966. 396 p
65. Britten N, Stevenson F, Barry C et al. Misunderstandings in prescribing decisions in
general practice: qualitative study. BMJ 2000;(320):48488.
66. Dowell J, Jones A and Snadden D. Exploring medication use to seek concordance with
non-adherent patients: a qualitative study. Br J Gen Pract 2002;(52):2432.
67. Sultan S, Attali C, Gilberg S et al. Physicians understanding of patients personal
representations of their diabetes: Accuracy and association with self care. Psychol
Health 2011;26(sup 1):101107.
68. Stewart M, Brown JB, Donner A et al. The Impact of Patient-Centered Care on
Outcomes. J Fam Pr 2000;(49):796804.

151

69. Moreau A , Carol L, Dedianne MC et al. What perceptions do patients have of decision
making (DM)? Toward an integrative patient-centered care model. A qualitative study
by focus group interviews. . Patient Educ Couns 2012;(87):206211.
70. Aujoulat I, DHoore W, Deccache A. Patient empowerment in theory and practice:
Polysemy or cacophony? Patient Educ Couns 2007;(66):1320.
71. Pollock Kristian. Concordance in mdical consultations. A critical review. Oxon:
Radcliffe Publishing 2005 155 p.
72. Michie S, Miles J, Weinman J. Patient-centredness in chronic illness: what is it and does
it matter? Patient Educ Couns 2003;(51):197206.
73. Griffin S, Kinmonth A L, Veltman M et al. Effect on Health-Related Outcomes of
Interventions to Alter the Interaction Between Patients and Practitioners: A Systematic
Review of Trials. Ann Fam Med 2004;2(6):595608.
74. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physicianpatient
interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989;(27):11027.
75. Kinmonth A, Woodcock A, Griffin S et al. Randomised controlled trial of patient
centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future
disease risk. BMJ 1998;(317):12028.
76. Chambon O, Marie -Cardine M. Les bases de la psychothrapie. Approche intgrative et
clectique. Paris: Dunod; 1999.304 p
77. Suchman A. A New Theoretical Foundation for Relationship-centered Care.Complex
Responsive Processes of Relating. J Gen Intern Med 2006;(21):S4044.
78. Street R, Gordon H, Haidet P. Physicians communication and perceptions of patients: Is
it how they look, how they talk, or is it just the doctor? Soc Sci Med 2007;(65):58698.
79. Cape J, Barker C, Buszewic M et al. General practitioner psychological management of
common emotional problems (1):definitions and literature review. Br J Gen Pr
2000;(50):31318.
80. Rollnick S, Miller W, Butler C. Pratique de lentretien motivationnel. Paris: Interditions
Dunod; 2009. 247 p
81. Cottreaux J. Les psychothrapies comportementales et cognitives. 5ime d. Issy-lesMoulineaux: Elsevier Masson; 2011. 358 p
82. Moreau A, Dedianne MC, Bornet Sarassat L et al. Attentes et perceptions de la qualit
de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen 2004;(674/675):149598.

152

83. ANAES. Information des patients; Recommandations et Rfrences destines au


mdecin. Paris Mars 2000.
84. Programme National Nutrition Sant PNNS. Manger Bouger [Internet]. Disponible sur:
http://www.mangerbouger.fr/pnns/
85. Mullen PD, Simons-Morton DG, Ramirez G et al. A meta analysis of trials evaluating
patient education and counselling for three group of preventive health behaviour. Patient
Educ Couns 1997;(32):15773.
86. Moreau A, Boussageon R, Girier P, Figon S. Efficacit thrapeutique de leffet
mdecin en soins primaires. Presse Med 2006;(35):96773.
87. Di Blasi Z, Harkness E,Ernst E et al. Influence of context effects on health outcomes: a
systematic review. Lancet 2001;(357):75762.
88. Hojat M,Louis D,Markham F et al. Physicians Empathy and Clinical Outcomes for
Diabetic Patients. Acad Med 2011;86(3):35964.
89. Epstein Seymour. Cognitive-experiential self-theory of personality. Comprhensive
Handbook of Psychology. Hoboken, NJ: Wiley and Sons; 2003. p. 159184.
90. Watzlawick Paul, Weakland John,Fisch Richardis. Changements Paradoxes et
psychothrapie. Paris: Le Seuil; 1975.191 p
91. OMS Genve 1999. Glossaire de la promotion de la sant. Disponible sur:
http://www.quebecenforme.org/media/1449/ho_glossary_fr.pdf
92. Maslow Abraham H. Vers une psychologie de ltre. Paris: Fayard; 1972. 270 p
93. DIvernois JF, Gagnayre R. Apprendre duquer le patient Approche pdagogique.
2ime d. Paris: Maloine; 2004. 155 p
94. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. La comptence du clinicien lre de la
mdecine fonde sur les niveaux de preuve et de la dcision partage avec le patient.
EBM J 2003;(34):58.
95. Baarts C, Tulinius C, Reventlow S. Reflexivity: a strategy for a patient-centred
approach in general practice. Fam Pr 2000;17(5):4304.
96. Duggan P, Geller G,Cooper L et al. The moral nature of patient-centeredness: Is it just
the right thing to do? Patient Educ Couns 2006;(62):271276.
97. Tate Peter. Soigner (aussi) sa communication. De Boeck & Larcier; 2005.225 p

153

98. Moran J, Bekker H,Latchford G. Everyday use of patient-centred, motivational


techniques in routine consultations between doctors and patients with diabetes. Patient
Educ Couns 2008;(73):22431.
99. Kjeldmand D,Holsmtrm I, Rosenqvist U. How patient centred am I? A new method to
measure physicians patient centredness. Patient Educ Couns 2006;(62):3137.
100. van Dijk-de Vries A,Moser A, Mertens V et al. The ideal of biopsychosocial chronic
care: How to make it real? A qualitative study among Dutch stakeholders. BMC Fam
Pract 2012;(13):1422.
101. Lussier MT, Richard C. En labsence de panace universelle. Rpertoire des relations
mdecin-patient. Can Fam Physician Mdecin Fam Can 2008;54:109699.
102. Zandbelt L, Smets E, Oort F et al. Determinants of physicians patient-centred behaviour
in the medical specialist encounter. Soc Sci Med 2006;(63):899910.
103. Bombeke K, Symons L,Debaene L et al. Help, Im losing patient-centredness!
Experiences of medical students and their teachers. Med Educ 2010;(44):66273.
104. Oude Engberink A, Lognos B, Clary B, Bourrel G. La mthode phnomnopragmatique: une mthode pertinente pour lanalyse en sant. Exercer
2013;24(105):411.
105. Danion Pierre Eric. Approche Centre sur le patient: intrt et faisabilit dans la prise en
charge du diabte de type 2 en mdecine ambulatoire. Thse de mdecine Lyon juillet
2007;
106. Barbour R. Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail
wagging the dog? BMJ 2001;(322):11151117.
107. Mays N, Pope C. Qualitative research in health care: Assessing quality in qualitative
research. BMJ 2000;(320):5052.
108. Miles Matthew, Huberman Michael. Analyse des donnes qualitative. 2ime d.
Bruxelles: De Boeck & Larcier; 2003.
109. Vermeire E. The study of research evidence synthesis applied to adherence to treatment
recommendations in people living with type 2 diabetes. Doctoral thesis, Faculty of
Medicine, University of Antwerp, Belgium, 2005.Antwerp 2005 [Dissertation];
110. Chenail R, Maione P. Sensemaking in Clinical Qualitative Research. Qual Rep
[Internet]. 1997;3(1). Disponible sur: http://www.nova.edu/ssss/QR/QR3-1/sense.html

154

Annexes

155

156

Annexe 1:Intervention DEADIEM


Le guide du premier entretien patient
1- Comprendre :
1-1 Questions sur la perspective et problmatique bio psychosociale
Contexte actuel socio-environnemental :
ge
sexe
anciennet du diabte
profession
niveau dtudes
vie familiale : mari, enfants
loisirs
origine culturelle
Histoire personnelle, vnements de vie :
Antcdents mdicaux :familiaux--personnels
Date de dcouverte du DNID et mode de dcouverte
Quest ce que a voque pour vous le diabte dans votre histoire familiale ? comment vous
lavez vcu ?
Etre Soi, troubles motionnels, anxiodpressifs
Comment vous vivez ce qui se passe actuellement dans votre vie?
De quoi avez-vous peur ?
Quelles sont vos difficults actuelles ?
Quest ce que vous ressentez ?
Quest ce que a vous fait ?
Reprsentations de sa sant, croyances, connaissances
Pour vous le diabte cest quoi ?
Quels sont daprs vous les grands principes du traitement du diabte ?
Comment est-ce que lon surveille le diabte ?
Quel est la valeur idale de lhmoglobine glycque ?
Quelles sont les valeurs normales de la TA ?
Prfrences, priorits de vie, projets et valeurs personnelles
Quest ce qui est important pour vous dans la vie ?
De quoi avez-vous envie ?
Quest ce qui vous fait plaisir ?
Quest-ce qui vous est le plus difficile vivre dans votre maladie ?
Attentes, demandes, besoins
Quest ce que vous souhaiteriez par rapport votre maladie?
De quoi avez-vous besoin ?
Quest ce que vous attendez des mdecins?

157

Nature des symptmes, dimension biomdical, complications


Avez-vous des complications lies votre diabte ? Si oui lesquelles ? Avez-vous des
traitements pour cela, lesquels ?
Connaissez-vous votre dernire HbA1c ?
Avez-vous de lhypertension artrielle ?
Pensez-vous prsenter un surpoids ?
Est-ce que vous fumez ?
valuation dans le temps par le suivi ; observance
Combien de fois par an voyez-vous votre mdecin pour votre diabte ?
Avez-vous limpression de respecter les traitements et le rgime que lon vous a
prescrit ?
Quest-ce que vous trouvez le plus difficile dans le respect des traitements ?
Quels sont les changements que vous avez effectuez dans votre mode de vie par
rapport cette maladie ?
Pratiquez-vous lautocontrle glycmique ? Si oui combien de fois par jour ?
Pratiquez-vous une activit physique ? Laquelle ? Combien de temps par semaine ?
Court temps de reformulation, rsum
Enqute alimentaire
1-Sintresser lhistoire familiale dans son rapport lalimentation et le vcu par rapport la
maladie diabtique des membres de la famille .
-Avez-vous limpression davoir t influenc par les modes alimentaires de votre famille ? Si
oui par rapport quoi ?
-Avez-vous connu des membres de votre famille suivant un rgime diabtique ? Quels
souvenirs en gardez-vous ?
2-Connatre le contexte de vie actuel :
3-Comprendre le comportement motionnel et affectif, les prfrences ( les gots, le plaisir,
sucrs, sals ?) et les attentes : convivialit et gastronomie
4-Interroger sur les reprsentations et croyances alimentaires.
5-Evaluer le comportement alimentaire : les volumes consomms glucides ( sucres ) lipides
( les graisses ) et protines. Assaisonnements.
2) Expliquer
-Information orale sur ce quest le diabte, les objectifs thrapeutiques, le rgime partir de
ce que sait le patient.
-Quavez-vous compris ? Avez-vous des questions ?
- Donner une fiche explicative sur le diabte et le rgime.
Conseiller (voir fiche)
3) Comprhension commune- dcision partage fixation dobjectif
Quavez-vous compris, Avez-vous des questions ?
-Fixer ensemble des objectifs alimentaires et dexercice physique adapts aux possibilits du
patient : Ex : marcher une demi-heure par jour, ne plus prendre lascenseur
-Un temps final de conclusion avec rsum rapide de ce que lon a compris du patient
-Reformuler quelques ides simples sur le diabte et limportance de lauto-prise en charge.
158

-Redire brivement les quelques objectifs personnaliss fixs.


- Temps clinique : Poids TA
Remise dune ordonnance pour dosage : HbA1c et LDL cholestrol
Questionnaire du deuxime entretien dvaluation
1-Prenez cinq minutes pour crire quelles ides forces vous avez retenu lors du premier
entretien.
2-Quest ce qui vous satisfait dans ce premier entretien ? Quest ce qui ne vous a pas
satisfait ? Pourquoi ?
3-Quest -ce que cet entretien vous a permis damliorer ?
4- Pouvez-vous mexpliquer :
Quelles sont les causes principales de la survenue du diabte ?
Les trois grandes composantes du traitement du diabte ?
Les complications que peut engendrer le diabte ?
Les grands principes de la dittique dans le diabte ?
Que doit-on mesurer dans le sang pour surveiller le diabte ?
Les valeurs cibles de lHbA1c, de la TA ?
5- Quels taient les objectifs que nous avions fixs ensemble ?
6-Quelles questions vous vous posez concernant le diabte ? Quelles informations souhaitez
vous obtenir concernant le diabte ?
7-Quattendez vous de la part des mdecins ?
8-Tester lHBA1C, le poids et la tension
Commentaires libres impression clinique

159

Annexe 2 : Analyse thmatique patient


1) La perspective du patient (Vcu-reprsentation-connaissances- attentes -prfrence)
1-1 Le vcu :
Le diabte tait dcrit comme une maladie sournoise (Mme H), une connerie silencieuse, comme une
sorte de calme avant la tempte (Mr A) , un silence qui favorise la ngligence (Mr C)qui pose question Mr A. Le
silence est rompu par les chiffres de glycmie (Mr D)et le temps des complications ((Mr C).
Lexprience de la maladie se construit au travers dune histoire familiale du diabte qui permet dvaluer son
propre diabte comme on na pas t marqu Mr A, ce nest jamais une question qui ma intress Mr C
jai pas envie darriver ce stade Mr G, petit diabte Mme B)non vrai diabte Mr G, pas grave par
rapport celui du beau - frre dcd Mme F, Jai vu que ma mre, elle tait interdite de manger
sucrJtais triste (Mme J)
La dcouverte de la maladie peut se faire avec un sentiment de rupture de vie il ne partira jamais, il a t trop
fort pour quil parte Mr I.
La peur de la maladie, des complications, des consquences peut remettre en cause, mobiliser, Mr D Mme H ou
faire croire quon va tre abandonn (Mme J)
Dautres vcus et perceptions ont t retrouvs comme le fatalisme Qu'est-ce que vous voulez que j'y fasse
d'autre? Puisque je l'ai, qu'est-ce que je risque de plus? Mr C, On a l'impression que c'est comme a Mm
F le sentiment dinjustice, Je ne comprends pas...je prends un petit caf sans sucre parce que jai mon diabte
et eux ils mangent. Mr D une vision punitive Bah maintenant je crois qu'il faut aller jusqu'au bout Mr C,
une vision pessimiste Vous savez l'avenir il est derrire Mr Cdes penses obsdantes du DT2 a me
gonfleNon? Tous les jours penser a !...Elle (la maladie diabte) me fait pas peur, elle mennuie, elle
menquiquine et jai pas envie de lavoir Mme H, ,
On pouvait le vivre comme contrainte et obligation Supprimer tous ces trucs que jaime bien... Sortir le
chien.... je suis bien oblig. Mr C, (Le rgime diabtique ?) Honntement chiant !... Mr A, comme source
daffaiblissement Il y a des moments on ressent des choses quon na pas lhabitude de ressentir, des coups de
faiblesse, sexuellement Mr G, source de fatigue, Quand jai diminu le sucre et tout ce que je grignotais, je
me sens vraiment fatigu Mme J et de frustrations On se rveille des jours, a ne va pas du tout, on a envie de
bouffer, on a envie de fumer, on a envie de gueuler... cest le sucre qui me fait a. Mr G .Un contexte
psychosocial de chmage favorisait des penses automatiques et un vcu dangoisse ractionnel autour du
diabte On se pose des questions, est-ce que a n'ira pas trop loin. On se pose des questions parce qu'on a la
libert de pense, on ne travaille pas. Mr G
Un vcu dpressif de perte avec irritabilit ractionnelle et manque denvie accompagnait la survenue des
complications.
Jessaie de bricoler, je mets trois heures pour un truc de cinq minutes et puis il y a les yeux, je vois pas bien et
puis je mnerve, et puis je deviens feignant. Mr C
Un vcu optimiste : le diabte se soigne.
je me suis dit bon le diabte cest quelque chose qui vient mon ge et puis qui va sans doute partir, on va
soigner a (Mr D),
Attnuer un sentiment dinjustice par une perception gntique de la maladie.
Aprs, les questions : oui pourquoi moi et pas un autre ? Pourquoi elle fait cent kilos et elle a pas de diabte ?
Je connais plein de gens qui sont beaucoup plus forts que moi et qui ont pas de diabte Voil cest comme a,
aprs je pense que cest plus ou moins gntique parce que mon pre en avait, tard quand il avait soixante-dix
ans. Mme H
Adopter une thorie subjective explicative qui donne du sens en associant la survenue du diabte au stress
dunepr retraite mal vcue ou au stress de la rcidive de la maladie de sa femme.
Il y a deux ans je me suis retrouv, plus de boulot, bon par la force des choses, je ne suis pas parti sans rien,
javais une belle paye, javais une belle vie. a allait, quoi. Ce nest pas a, alors je lexplique peut-tre que
indirectement jai ressenti a comme tant quelque chose dealors que jattendais a, le dpart la retraite
avec impatience. Peut-tre que je ne lavais pas prpar correctement. Alors est-ce que cest a ? Souvent

160

janalyse tout seul, cest la premire fois que jen parle. Alors est-ce que cest a ou pas a ? Mr D
Ce qui membte le plus cest la maladie de ma femme Elle a eu un cancer du sein, qui a rcidiv par des
mtastases osseuses. Et elle se fait traitercest ce qui a dclench mon diabte Mr I
Avoir profit de la vie dans son pass permet de se soucier du diabte dans le prsent pour ne pas trop souffrir
dans lavenir.
Vous savez jai bien vcu, par consquent maintenant il faut se dire jai bien vcu . Jai fait ce que jai voulu
dans la vie, jai deux enfants qui ont une belle situation, bon voil cest tout. Le reste maintenant vous savez
soixante ans Le diabte, je commence maintenant men inquiter mais jusqu aujourdhui, jtais un gars
qui aimait bien manger, qui aimait bien vivre.... Mr D

1-2 les reprsentations, Lieu de Contrle Les connaissances


La plupart des patients de cette tude dveloppaient une reprsentation fonctionnelle du diabte souvent associe
une reprsentation endogne, comme un dsordre biologique li trop de sucre, source de complications.
Quelque chose dans mon mtabolisme qui sest transform (Mr D). Pour moi, le diabte cest une
personne qui a un taux de sucre dans le sang, que a peut amener une crise cardiaque (Mr G). Jai vu
quand jtais petite, quand on se blesse, a se gurit pas parce que le sang il est trop sucr. Mme J
Parfois on localise ce dysfonctionnement dans la glande .
Sur ce que jai cru comprendre, ctait un drglement dune glande qui tait au niveau du pancras Mr
D je ne scrte plus dinsuline, cest--dire que je garde le sucre dans mon sang, je ne llimine plus je pense
que jai une glande ou quelque chose en moi qui fait que je nabsorbe plus le sucre que je consomme, donc il se
diffuse dans mon sang et que cest pas trs bon parce que a reste dans les artres (Mme H).
Le diabte est parfois peru comme un tat ractionnel conscutif un comportement alimentaire.
Parce quon a trop bien mang, on a t trop gourmande Mme F. au mois daot, il y a des fruits, il y a
des raisins, jai mang beaucoup de sucr et cest l quon a fait la prise de sang (Mme B).
Le diabte avait une dimension transactionnelle lie au stress des vnements de vie.
Ma mre je sais quelle avait un diabte qui montait ds quelle se faisait du mourrons, quand elle tait bien,
pas stresse a allait Mr A
Il y a deux ans je me suis retrouv, plus de boulot, javais une belle paye, javais une belle vie. a allait,
quoi...jattendais a, le dpart la retraite avec impatience. Peut-tre que je ne lavais pas prpar
correctement. Alors est-ce que cest a ? Souvent janalyse tout seul, cest la premire fois que jen parle
le jour o jai arrt le ballon, je nai plus contrl cette nourriture cest parti en cacahute et cest tout. Mr
D
Ctait un diabte de stress quand on ma annonc que ma femme tait perdue, parce quelle a rcidiv, elle a
eu des mtastases osseuses et jai cru que le monde scroulait sur moi, donc il a fallu memmener
lhpital (Mr I).
Souvent cest du par le stress, parce quon est press, on court. Mme H,
La reprsentation additive tait trs prsente associe une reprsentation fonctionnelle : la consommation
en trop
Trop de bonnes bouffes (Mr A) Cest le sucre qu'on a en trop (Mme F)
Pour gurir, il faudrait extraire ce trop de sucre un peu la manire dune saigne
Souvent je me pose cette question : quest-ce qui peut gurir, faire sortir le sucre catgoriquement (Mr G).
Parfois, tait prsente la vision soustractive dune maladie irrmdiable lie au manque d'insuline
Le diabte cest un manque dinsuline on me lavait dit : malheureusement, il ne partira jamais, par
exprience . (Mr I)
La reprsentation du diabte tait plutt malfique.
Le sucre nocif (Mme E, Mr I), Tout ce qui a du sucre, jvite normment, je mets ct. fuyons le
sucre. (Mr G).
Pour un seul patient une reprsentation exogne (associe une reprsentation malfique) est mise en avant :
Une salet qui s'est foutue dans le sang avec des complications qui viennent aussi des mdicaments Y a un
peu cause des mdicaments et puis a se rpercute sur les yeux. (Mr C)

161

Lieu de contrle :
Par leur reprsentation fonctionnelle et endogne, Mr A, Mme B, Mr D, Mme E, Mme F, Mr I, Mme J
dveloppaient un Lieu de Contrle Interne (LCI).
Deux autres patients, tout en ayant un LCI, ont une composante socioculturelle externalisante.
Les habitudes alimentaires culturelles antillaises Mr G, Cest dur parce quon est dans une socit de
surconsommation On passe devant des points chauds, cest plus facile de se prendre une pizza que de se dire
je me pose cinq minutes pour manger une grosse salade. Souvent cest du par le stress, parce quon est press,
on court. (Mme H)
Seul Mr C exprimait un LCE + par ses reprsentations exognes qui confirment le lien entre LCE et non
changement. On peut constater que lon peut avoir un LCI + et ne pas changer (Mr A) et avoir une tendance
LCE + tout en ayant la capacit changer (Mr G et Mme H) .

Lors de lintervention DEADIEM, les connaissances ont t values comme tant bonnes chez quatre patients
(Mr A, Mme E, Mme H et Mr I) et moyennes chez trois autres (Mr D, Mr G et Mme J). Un patient (Mr C)
prsentait un niveau moyen de connaissances, tout en tant capable de restituer les rgles hygino-dittiques.
Un autre (Mme F) avait une mauvaise connaissance des chiffres biomdicaux de la maladie (HbA1c, TA), de
ses traitements mdicamenteux et des modalits de surveillance de la maladie mais par contre avait une bonne
connaissance des rgles hygino-dittiques. Enfin, un seul patient (Mme B) avait globalement de mauvaises
connaissances sur le diabte.

1-3 Les attentes vis--vis de la prise en charge, dune relation daide et dun cadre thrapeutique :
Vis--vis de la maladie, les patients taient en attentes de rsultats, de gurison - traitement miracle . Je
sais que cest impossible, mais mon rve cest davoir une gurison, que jai plus de sucre. Ce serait sublime
comme gagner au loto (Mr G) Quon est plus de diabte ! (Mme B) , je souhaiterais une piqre une fois par
mois, qui hop, me ferait plus penser que jai du diabte ! (Mme H) Faire une piqre une fois pour la
vie (Me J).
Mais dautres avaient perdu lillusion de gurison ou du pouvoir magique des mdecins.
ils ne peuvent pas faire de miracle pour me gurir, donc ils font avec leurs moyens. (Mr I). Vous savez les
mdecins ce nest pas, la baguette magique et cest tout. (Mr D)
Si vous voulez le mdecin cest pas un bon dieu, ce nest pas un magicien Il va vous donner des conseils,
bon. Vous les suivez ou pas et si vous les suivez pas cest tant pis pour vousMr A
Certain attendait beaucoup de la recherche mdicale comme Mme J
Un patient nattendait plus rien de la vie en gnrale, sauf de ne pas souffrir.
Je men fous, il y a rien qui mintresse y a plus rien. jy vois plus rien... Que a dure le moins
longtemps possible, cest tout a, a ne me sert rien de vivre jusqu cent anspour rien foutre je
mennuie . Et des mdecins ? Quils me soignent le plus longtemps possiblene pas souffrir (Mr C)
Parler un professionnel qui joue un rle de redclencheur de faire attention renforant la vigilance au-del
de la simple surveillance des chiffres de glycmie faite par le mdecin traitant.
Ce qui a t important pour moi cest de reparler de tout de ce quil fallait faire pour amliorer le diabte
elle (mdecin traitant) me dit si cest trop lev. Je sais cqui faut faire et donc cest important pour moi davoir
quelquun dautre qui me motive, qui me pousse Quand je mange une tartine de confiture je pense plus vous
qu mon docteur traitantredclencheur de faire attention certaines choses. Mme H
Etre conseiller par un mdecin qui connait son patient ce qui donne confiance
Quelle me conseille bien quils continuent bien me soigner cela fait longtemps que je la connais et elle
aussi elle me connat.(Mme E) Elle a trs bien soign maman et elle me connat un peu maintenant, moi
aussi. Mme F
Recevoir des informations comme des piqures de rappel et des coups de semonce sur les dangers et les
risques.

162

Jai eu, appelons a une piqre, pour me dire quest-ce que ctait : les consquences, les dangers, pourquoi
si, pourquoi l, donc par consquent a ma ouvert. peut-tre que si on mavait mis un petit coup de semonce,
peut-tre que jaurais pas fait des conneries (Mr D) et des mdecins aide mmoire De la part des
mdecins plus dinformations et de la part de la personne, quelle aura une mmoire pour retenir (Mme J).
Collaborer avec le mdecin et se prendre en charge en dcidant ou non de suivre ses conseils (dcision
partage).
Je vais vous dire, un mdecin, il est l pour me dire ce que je devrais faire. Si moi soixante ans je suis pas
capable de me prendre en main, cest pas la peine que jaille voir un mdecinSi moi je fais pas a, le mdecin
il va pas tre derrire moi 60 ans.
Je crois que les mdecins et le malade ils doivent faire corps pour combattre une maladie (Mr D)
Garder la maitrise sans multiplier les intervenants ou les rendez-vous.
Je suis assez satisfait dans lensemble jai pas besoin den voir cinquanteje suis pas tellement
mdecin...je la vois (la diabtologue) deux fois par an, cest largement suffisant. Le cardiologue je le revois que
dans un an(Mr I)
Etre aid, soutenu, maintenu en veil, rappel lordre, redress , faisait du bien et vitait le laisser aller
Mais cque jattends de la part des mdecinsde maider vivre un ptit peu plus longtemps, de maider
tenir la route Cest quelque chose qui me tient en veil, jaime bien parce que a me rappelle lordreDe
temps en temps il faut quil y ait une personne qui vous pose des questions, qui vous dise ahje me redresse.
Parce que cest facile de se laisser aller a ma fait du bien la dernire fois cest vrai. (Mr G)
Etre accompagn par un mdecin traitant rassurant et encourageant, source de force pour gurir .
Un mdecin en fin de compte quand on vient le voir cest pour se sentir rassur : quand je viens voir le Dr X
qui me dit Bon Mr G l a a baiss , l a me fait plaisir. Se sentir rassur, quand je sors dici jai de la force
quoi. Cest ce que je vois, la gurison quoi. Mr G
Etre cadre et stimule par un mdecin coach .
Les mdecins, je sais pasJe pense que je connais un petit peu cette maladie, je sais pas ce quils peuvent
mapporterJe reconnais quelle (son mdecin traitant) me remet dans le droit chemin. Elle mexplique, elle me
dit, non, cest pas bien, faites attentioncest un coach un peu, cest bien (Mme H)
1-4 Limportant, les prfrences, priorits, valeurs
Pour la plupart des participants, profiter de la vie et se faire plaisir taient une priorit.
Moi je pars du principe que la vie est con et courte donc quil faut en profiter cest sr cest pas quand vous
tes 50 cm sous terre quil faut dire si javais su jaurais fait si, jaurais fait a. Enfin cest peut-tre con comme
rflexion .
Profiter de la vie, profiter des bons moments qui peuvent arriver, je sais pas moi, comment vous dire : des
bonnes bouffes, des runions de famille, des rigolades, des trucs comme a quoi. Bon cest vivre .Mr A
Lamour dune vie pleine denvie comptaitle plus.
Envie, jai toujours des envies, 60 ans, 80 ou 100 ans jaurai toujours des envies, envie de dcouvrir
dautres lieux, voyager toujours envie de quelque chose. Si on a pas envie, on russit pas dans la vie.
Je suis quelquun du sud, donc par consquent quand je vois le soleil tout va bien. Mr D
Lamour de la vie avec tous ses alas
De vivre dj malgr qu'on s'en voit des fois, c'est agrable quand-mme. On a des soucis, on a si ou a mais
c'est la vie (Mme F).
Laspiration une vie de couple aprs un divorce
Jai enviepersonnellementde retrouver quelquun et davoir de lintimit avec quelquun. Mme H
La vie tait un bien prcieux mais fragile.
Pour moi, jai vcu la guerre toute petite, et a ma traumatise. Lenvie, je ne lai plus parce que, dun
moment lautre, on peut perdre tout mais Cest magnifique de vivre, voil. (Mme J).
Il fallait se satisfaire de ce que lon a, mme de manire limit, sans sinterdire.
Je me trouve bien comme je suis maintenant alorsavant jaimais bien lire, maintenant moins. Du
chocolat oui quand jen ai enviejai t aux commissions, javais envie de chocolat, alors jai achet une
tablette Mme B
Lacte de se nourrir sinscrivait dans le plaisir de manger et se partageait dans la convivialit.
Parlertre ensemble on a toujours t nombreux, donc on a toujours t une grande table Mme Ftous
les jours je me trouve la mme place, c'est dire en famille j'adore a. Le soir il faut que tout le monde soit
table, pour moi c'est une forme de convivialit. (Mr G) mais aussi chez Mr D Mme E Mme H Mr IMme J.
163

Les plaisirs taient diversifis et non exclusifs : les voyages (Mr A, Mr D) les sorties culturelles (Mme F, Mme
H), les mots croiss (Mme B) la lecture (Mme HMme J). Lactivit physique pouvait aussi tre un plaisir : la
pratique de la marche (Mr D Mme H) le vlo dappartement (Mme J).
Des plaisirs qui font aimer la vie
Il y a beaucoup de choses qui me font plaisir. Tout ce qui est culturel, a me fait plaisir, faire des bons repas,
cuisiner, a me fait plaisirMacheter un bon livre, a me fait plaisirAller marcher dans la nature a me fait
plaisir, aller me perdre dans l Ardche profonde un week-end, o il ny a personne, parce quon est au mois de
novembre, ou au mois doctobre, a me fait plaisirJaime la vie Mme H
Les habitudes alimentaires taient des valeurs de vie lies lhistoire familiale.
Maman cuisinait pas mal parce quon tait nombreux et il y avait des repas de famille tous les week-ends
Mme H. Le milieu culturel pouvait influencer Je suis pour le sucre. Je fais des plats sucrs...La culture les
gteaux et les plats sucrs avec des pruneaux, des raisins secs. Tout a ctait prsent disons une fois par mois
ou chaque fois quon invite quelquun Mme J
La valeur famille tait centrale.
: Mes enfants, mes petits enfants a me suffit de vivre comme a De voir mes petits-enfants bien russi
(Mme E mais aussi Mr C, Mr D,Mme F,Mme H)
Elle tait parfois (trop ?) fusionnelle.
La vie de famille, voir mes enfants grandir, leur donner manger, moccuper deux quoi a cest important
pour moi. Vous mavez parl de peur tout lheure, tre spar de mes enfants, a serait un gros problme.
Alors je morganise pour tre avec eux quoi... Mon rve cest dtre avec eux tout le temps, au maximum (Mr
G).
Assurer lharmonie de la famille tait important de mme que la russite avec droiture de ses enfants.
La vie de tous les jours, avec ma famille, moi je trouve que cest bien de vivre en harmonie avec sa famille.
Pour nous, cest le plus important Mr I
Cest davoir des enfants qui ont russi dans chaque domaine quils veulentCest de voir par exemple les
jeunes comme lancien temps, ils taient obissants, ils taient droits, parce que les vieux, ils taient sages.
(Mme J).
La valeur tait exprime avec rfrence parfois un modle familial.
Je sais pas si cest le milieu do je sors, mais le lien familial est trs important. Que ce soit dans ma famille,
avec ma femme, mes enfants, que ce soit avec mon frre, ma sur. On sappelle deux ou trois fois par semaine.
(Mr I).
Il tait parfois difficile de maintenir un quilibre entre vie personnelle et vie professionnelle.
Il faut avoir un juste milieu entre la vie personnelle et la vie professionnelle. Ce nest pas toujours facile
faire ! Malheureusement, et je pense quon sen aperoit quand on a quelques annes derrire soi (Mme H).
Les amis comptaient aussi (Mme F Mme H).
Les valeurs travail et sant (plus rarement) taient associes la valeur famille, sans oublier les sous .
La russite de mes enfants et la russite dans mon foyer cest dans sa vie de travail et puis bien-sr il y a la
sant, parce que si vous lavez pas, vous avez beau russir ct mais si vous tes moiti escagass a sert
rien. (Mr D)
La vie de tous les jours, elle est pas dsagrable, mme le travail. Vivre en bonne entente, en bonne harmonie
avec beaucoup de gens Mr I
Actuellement, ce qui est le plus important dans ma vie, cest ma famille, mes amis, a na pas toujours t le
cas, il y a des choses qui vous font changer dans la viequand on a trente ans... travailler passe souvent avant
le reste, mme si le reste a toujours t trs important Mme H .
Avoir la sant et un peu de sous, logique ? Mr G
Ces perspectives hdonistes et les imbrications de lacte de se nourrir pouvaient tre problmatiques quand elles
sassociaient des comportements comme le grignotage.
Hum, humoui, moi, je sais que quand je bouquine le soir chez moi, jaime bien grignoter 2,3
MNMsvoil Menfin, je prfre. Je vais me faire plaisir ou me dtendre en mangeant 2, 3 cuillres, une
tartine de Nutella Mme H

2) Comptences du patient et processus de changement


2-1 Les Capacits rflexives ; Autovaluation du patient
Remettre en cause sa ngligence vis--vis du diabte.
Je crois que cest moi qui est pas clair parce que je le prends peut-tre un peu la lgre alors que je devrais
pas Mr A

164

Reprocher un manque d'explication au dbut de la dcouverte de sa maladie tout en reconnaissant sa part de


responsabilit en tant que mauvais lve qui ne doit pas reporter toute la faute sur le "matre d'coledocteur".
Je crois que si cette maladie mavait t explique au dbut comme ma t explique mon apne du sommeil,
peut-tre que je naurais pas continu faire certaines conneriesFaut tre honnte aussi, vous savez quand un
gosse est mal lev, cest le matre dcole qui doit le corriger On est dans un systme qui est comme a.
Quand je suis malade cest la faute de mon docteur !Non, ce nest pas a ! Mr D
Se reprsenter la vie comme source dapprentissage.
Vous savez la vie nous apprend tellement des choses, on a des hauts, on a des bas. Mr D
Auto valuer les difficults des efforts dittiques quand on est un "bon mangeur".
a a t dur, cest dur. Quand on est un mangeur comme je suis, il faut pas me demander davoir perdu
trente kilos en trois mois. Il nen est pas question, je suis habitu manger des bonnes choses et je suis un
bouffeur n, jaime bien la bouffe, je le dis honntement. Mr D
Auto valuer les difficults de maigrir.
Faut pouvoir maigrir c'est dur a Faire, faire, faire et tenir Mme F
Exprimer des doutes sur les capacits russir le contrle de son alimentation.
Jai peur de ne pas tre la hauteur niveau alimentation Mr G
Auto valuer par feed back les acquisitions de capacits aprs l'intervention et les difficults rencontres.
Alors la dernire fois vous mavez dit, euhquil fallait surtout faire attention lalimentation, quil ne fallait
pas consommer de sucre et de graisses, de perdre du poids et de faire du sportAu niveau de lalimentation,
mme pour les ftes jai t raisonnable, jme suis pas bourre de chocolat. Jessaie davoir un quilibre
alimentaire toute la journe, a fait que je djeune un peu plus le matin, jessaie de manger un fruit, plutt du
fromage et une ou deux tranches de pain grill, midi jai vraiment supprim le dessert jai toujours du mal
chez moi le soir supprimer un petit peu le chocolat ou une tartine de confiture, a jai du mal. Mme H
Auto valuer ses difficults dobservance et ses limites de connaissance.
Je le sais, il faut que je fasse attention, il faut que je prenne mes mdicamentset aprs derrire, je nai peuttre pas toutes les consquences de cette maladieje me dis cest une maladie grave si je fais des excsje ne
sais pas o sont vraiment les limites je connais peut-tre pas les consquences exactes du diabte. Mme H
Auto valuer son manque de motivation poursuivre les efforts par le pass et son manque de persvrance.
On a dcouvert mon diabte : en 98, bientt dix ans. Au dbut jai fait trs attention et aprs je me suis arrt,
je sais pas pourquoi, parce que javais pas envie. Mme H
Jaime pas courirje suis horrible hein ? Je mtais achete un vlo par contre, dappartementeuhjai d
en faire un mois au deux, aprs je me suis arrtedonca cest peut-tre pas une bonne chose Mme H
Reconnaitre les difficults lies ses prfrences et son comportement gourmand.
Parce que je suis assez bonne cuisinire jaime faire des bons repas et jaime partager avec ma famille ou
mes amis mon bon repas et puis je le reconnais, je suis gourmande Mme H
Reconnaitre se poser des questions sur le silence de la maladie mais pas sur son cot irraisonnable.
Enfin, moi personnellement, quand je me pique et que je vois que je suis trois grammes 84, euhje me dis
Quest-ce qui fait que je le ressens pas, quoi ? Et a, cest pas vident, je trouve. Parce que je vais pas me
dire, aujourdhui, jai t irraisonnable au possible . Mm H
Auto valuer des difficults de privation comme importantes.
a me perturbe un petit peu parce que je peux pas faire le rgime comme ma mre elle le faisait. Mme le
pain, elle le cuisait, pour quil reste pasje peux pas parce que dans lancien temps, il y avait pas tout ce quil y
a maintenant, et cest trop dur de se priver.Mme J
Prendre de la distance en relativisant sa situation.
Comme tout le monde, il y a des hauts, il y a des bas quand la sant va, a va, quand on arrive payer le
loyer, cest bon (Rires) jhabite dans un quartier o cest pas pnibleil y a pire que soi quand on regarde
les gens. Ils ne peuvent pas se soigner, ou ils sont dans la guerre ou ceux qui nont pas manger Mm J

165

2.2 Processus cognitivo motionnel dfensifs problmatiques par rapport au changement


2-2-1 Lexpression de lambivalence :
Ressentir la fois la gravit ou la non gravit du diabte.
Je sais que cest une maladie qui peut saggraver ou faire venir dautres maladies comme des problmes
cardio-vasculaires, je pense que pour moi cest une maladie grave Je pense pas que le diabte, cest aussi
grave que dautre maladies avec lesquelles vous vivez tout le tempsje sais pas Mme H
Alterner rgime yoyo, rgime stricte ou laisser aller complet en fonctions des humeurs .
Le rgime ? Ca va tre ou bien une semaine oumauvais la semaine daprs il y a des fois, je me dis il
est lev mon diabte, donc je vais faire pendant une semaine un rgime trs strict alors je suis contente, je
vois mon diabte redescendre 2,50 et puis la semaine daprs, je me lche, quoi, je me dis, je mange autre
chose je me demande si cela ne joue pas sur mon tat deuphorie ou de lassitude Mme H
S'informer pour se rassurer mais aussi ne pas trop y penser et esprer un traitement non contraignant.
Par rapport tout ce que je lis sur le diabtecest vrai que a fait peur, quoi, et quand on a peur dune
maladie, on essaie de pas y penser, de se dire, je sais pas, peut-tre un peu de rassurance, de plus
dexplications, et deet de se dire quon peut peut-tre trouver quelque chose qui puisse nous soigner sans tre
une contrainte vraiment, cest pas vident Mme H
Renoncer au sucre mais pas au grignotage de Nutella...ou la confiture.
Jessaye quand mme de ne pas manger de sucreAu restaurant, je ne vais pas prendre de dessert, a cest sr.
Mais euhsi je suis devant ma tl chez moi, je vais manger un peu de chocolat, ou une tartine de Nutella Je
ne sucre plus mes aliments, a cest sr... Par contre, des fois, une cuillreune tartine de confiture, a je vais
en manger uneMme H
Se mfier du sucr mais compenser par le gras .
Je vais me faire plaisir ou me dtendre en mangeant 2, 3 cuillres, une tartine de Nutella, quelque chose comme
a, mais je ne remplace pas un repas par un truc sucr, non, non ! Je prfre me couper une tranche de
saucisson que de mangerOu me manger une tartine de fromage, un morceau de Brie ou de Camembert Mme H
Ne pas ressentir dinquitude vis--vis de sa sant tout en faisant le lien avec lapparition d'un caractre
soucieux associ au diabte mais aussi la peur de perdre sa femme.
Moi jai mes problmes de sant, mais je le vis pas trop mal. Je suis pas anxieux, je suis pas quelquun qui
sinquite pour sa sant A part le fait de perdre ma femmeil y a rien qui minquite spcialement. Juste,
jtais un modle de patience et avec le diabte je le suis nettement moinsje ne me faisais pas du souci pour un
oui ou pour un non. Maintenant un rien me fait faire du souci, alors quil ny a pas lieu. Mr I
2-2-2 Lexpression des divergences, dissonances cognitives, conflits, contradictions
Certains pouvaient savoir ce quil y avait faire et conserver un comportement gourmand, prfrer des plaisirs
immdiats, ou avoir des difficults de mettre en pratique les changements.
Quand vous dites que cest une maladie, quil faut faire gaffe, pas prendre la rigolade, bon a empche
pas que hier soir jai travaill, il y avait une bouteille de ros, il y avait des toasts de foie gras et de crevettes,
bon bah voil ! Mr A
Les bases je les connais, aprs, derrire, je me dis toujours, cest un petit peu difficile respecter, voil !
Mme H
Avoir de bonnes connaissances sur la maladie pouvait entrer en conflit avec la difficult prendre conscience
de la ncessit du changement ou accepter la maladie.
Je le sais plus ou moins mais sans tre vraiment consciente. Jen ai conscience mais sans lavoir appris
vraiment, je lis des choses Mme H
Jai une bonne comprhension du diabte mais je locculte parce que a me gonfle, je naccepte pas davoir le
diabte je le sais tout aLe problme cest que moi je me considre pas comme diabtique Mme H
La ncessit de perdre du poids rentrait en conflit avec un vcu dfensif daffaiblissement qui faisait
obstacle la perte de poids.
Voil, bon l il faut que jarrive perdre des kilos. Le problme cest que jarrive pas les perdre, mais que je
veux pas aussi les perdre, je vous le dis. Honntement, cest vrai que jai pas envie de me trouver un moment
donn affaibli. Mr D

166

Un niveau dexigence perfectionniste provoquait une insatisfaction qui poussait faire encore plus
descendre la glycque alors que les chiffres glycmiques taient plutt bon.
Vu mon ge et mon poids, il faudrait que je sois autour de 6,5 Moi mon taux 6,5 ne me satisfait pas je
veux descendre un peu plus, parce que je pense, qu mon avis je dois faire des grand pics par moment, alors
pourquoi jen sais rien Mr D
Scarter du bon comportement alimentaire entrainait une culpabilit.
Jaime bien boire un petit canon de temps en temps quand je bois un canon tout de suite aprs cest comme
le mec qui couche avec une femme sans capote et qui dit aprs merde jai pas mis de capote , cest pareil. Je
bois un canon et tout de suite aprs je dis merde jai du sucre . Mr G

2-3Stratgies dajustement motionnel (coping dfensif)


Minimiser son comportement alimentaire et banaliser son comportement avec autodrision.
Il y a certains plats on va en reprendre une petite portion et a suffira et puis des fois on se ressert et puis
cest tout (Gros mangeur ?) Bah moi personnellement je vais vous dire non mais si quelquun me voit manger
il va dire : celui-l quest-ce quil bouffe (Se resservir ?) Rarement mais faut pas dire jamais (grignoter
entre les repas ?) Ah ! nonnon. A part un fruit de temps en temps mais jappelle pas a grignoter. Cest pas
rgulier Mr A
Comme tout le monde j'ai fum et puis j'ai bu, c'est tout mais je ne buvais pas plus d'un verre la fois. Mr C
Minimiser la gravit du diabte pour viter de se dmoraliser.
Parce que si je dis que cest grave, je vais meffondrer avant Mme J
Eviter de penser au diabte en faisant le pari de mourir dautre chose.
Je vais vous dire un truc, je ne prfre pas y penser Toutes faons, je vais crever un jour mais peut-tre pas
du diabte. Je pense pas quil faut se dire jai une maladie qui est vachement dangereuse, qui va me faire
mourir. Si vous vous rptez a tous les jours au bout dun moment vous y pensez vraiment Mr A
Eviter de se poser de questions et dcouter.
Cela doit tre une salet qui s'est foutue dans le sang, j'en sais rien moi. J'ai jamais pos la question, je suis
pas indiscret.... Je me rappelle plus ce quelle ma dit. Je ne fais pas attention, tout ce quon me dit cest
derrire. Mr C
Eviter lautocritique en dvalorisant lattitude dautrui.
Elle (sa femme) nest jamais l lheure des repas alors elle se dmerde...parce quelle adore cest regarder
les magasins, les vitrines. Alors que moi je voudrais bien habiter la campagne, pas en ville, je memmerderais
moins elle papote droite, gauche. Elle a pas dheure (Les repas ?) Elle me les prpare, faut pas
dconner, une femme faut bien que cela serve quelque chose. Mr C
Se poser la question dviter lauto surveillance pour ne pas savoir.
Je ne sais pas si je vais me piquer ce soir Mme H
Dfier la gravit du diabte par autodrision la manire adolescente jmenfoutisme, mme pas peur en le
plaant lextrieur de soi (LCE).
(Peur ?) Oui les cafards et les araignes(en rigolant) Non, noncest pas parce que je suis venu vous voir
et quon parle du diabte que je vais repartir et que jaurais la frousse Si vous voulez le diabte il est l, il est
sur un rayon et puis voil jai limpression que a vous a impressionn que je men foutais un petit peu
davoir le diabte. Mr A
Jouer par autodrision le cancre, l'abruti parfait, victime des salets de mdicaments de son mdecin pour
se justifier de ne pas savoir et tourner en drision ses problmes de sant.
Moi je suis labruti parfait, quest-ce que vous croyez ?...: Je mhabitue toutes les salets quelle me refile
Jtais un cancre moi de partout, il y a rien de changquand jtais militaire je mtais enrhum de temps en
temps, jai attrap des maladies wagnriennes (larythmie ? Il parait que cest faible par moments. Il
bat surtout quand on me demande des sous. Mr C
Auto justifier les difficults de changer de comportement pour continuer jouer un rle de rconfort auprs de
ses collgues et garder une image de bonne vivante .

167

Ce matin, petit djeuner : au bureau, les filles ont pas trop le moral, elles sont jeunes je me dis : aller hop,
je vais acheter du jus dorange, jai achet des croissants je leur remonte le moralet je bois un verre de
jus et je mange un bout de raisinje ne suis pas quelquun de pessimiste et je les fais rigoler. Mme H

2-4 Rsolution de problme ; Coping centr sur le problme


Elaborer un tableau de bord
Depuis quon sest vu jai jamais dpass 1,2. Cest sr parce que je le mesure. Parce que jtais entrain de
prparer mon tableau de bord pour le mois de novembre, avec ce que je mange et ce que je ne mange pas . Mr
D
Poser des questions et tre en recherche dinformations.
Jai une difficult norme et jen ai parl avec le remplaant du Dr X : le glycque et ce que je mesure le
matin. Jai cru comprendre que ce que je mesure le matin cest linstant T et le glycque sur deux ou trois
mois. Mr D
Rechercher des informations en questionnant sur la maladie et le traitement.
Les questions que jallais plus vous poser cest sur les consquences du diabte, mais bon vous les avez bien
rappeles. Parce que cest vrai quand y a longtemps quon est diabtique, aprs on oublie tout a, les nerfs Si
je peux vous poser une question ? comme la Metformine a t r augmente par rapport ce que je prenais
lanne passesi aprs a ne fait plus ? Mme H
Faire des efforts et mettre en place une auto surveillance glycmique pour modifier ses comportements
alimentaires et activits physiques.
Le docteur ma demand de marquer les aliments que je mangeais. Donc, je suis passe la pharmacie et ils
mont donn un petit livreCest vrai que la machine enregistrer, on sait pas ce quon a mang, pas mang,
du coup cest pas trs pratique. Je vais essayer de faire a, de noter tout ce que je mangeEt me piquer avant et
aprs. Mme H
Utiliser des fiches conseils aide mmoire .
Dans lentretien vous maviez laiss des feuilles que je relis de temps en temps. Cest important de se remettre
en mmoire ces bases-l. Mme H
Mettre en place un plan daction pour bouger aprs une valuation feed back .
Jme dis a va tre lt, il va faire meilleur. Dimanche jai march quand-mme et puis jessaie de faire
attention pas trop prendre le mtro ou la navette quand je vais en ville, jessaie de marcher.Par exemple
quand je reste deux jours Paris, quand je sors du mtro, je vais pas mon htel qui est ct tout de suite, je
fais un grand tour pour marcher au moins trois quarts dheure. Je fais des efforts... Mme H
Rechercher des informations pour crer du lien symptme motion et rechercher du sens.
Je voulais vous demander par rapport au mdicament, pourquoi je mange plus quavant ? I : C'est--dire
vous avez limpression de plus manger ? J : Oui. I : Et davoir plus envie de manger ? J : Oui. I : Ce nest pas
li au mdicament. J : Non, je mennuie alors Mme J
2-5 Les processus cognitivo-motionnels exprientiels de changement
2-5-1 Sensibilisation au risque ; Prise de conscience
La prise de conscience provoque laction quand la valeur famille est en jeu. On rvalue le comportement
risque comme drisoire ( con ) mais a posteriori quand on a russi.
Jai arrt le jour o jtais dans le midi et le ballon de mes gamins est parti dans la flotte et jtais incapable
de le rattraper. Alors l je me suis dit faut que jarrte de fumer et puis jai arrt de fumer. Une fois quon sest
arrt on se dit putain ce quon tait con de fumer. Mr A
Avoir un dclic Flash rflexif suite de lintervention un moment de disponibilit cognitivo motionnelle
La prise de conscience, a a t la premire chose ... X (son mdecin traitant), men avait parl mais bon
jtais un peu dpassje me disais : bon on vit bien avec, quoi ! ...Je pense que maintenant jessaie plus
davoir flash sur le rendez-vous que nous avons eu .Mr D
Un dclic prdtermin par une intention et une exprience vcue comme non pnible avec des rsultats la cl.

168

En fait javais dcid de le faire a ma un peu pouss. Ctait pas trs pnible. Jai perdu daprs ma
balance plus de 8 kilos. Mr I
Prendre de conscience de la gravit potentielle et tre motiv au changement par la peur de linsulinothrapie
aprs une priode dinsouciance.
Au dpart, je lai pas mal vcu, cest maintenant je commence me dire... je pense que cest une maladie
grave je commence me dire oh merde et comme jai pas envie de me piquer, je vais essayer de maigrir et
peut-tre quen maigrissant ce sera une solution(Mr D)
Prendre conscience des risques et dsirer viter les complications futures.
Ce qui a fait que aprs notre entretien, une fois que jai analys ceci : les consquences, c'est--dire la vision,
les problmes du sang, les problmes de tout ce quon peut avoir. Il y a videment une prise de conscience pour
aller voir lophtalmo, ce qui a t fait tout de suite Mr D
Ressentir les comportements ne pas faire attention comme un signal rouge -attention danger .
Jai retenu les dangers. Pour moi a a t les dangers, les consquences de continuer mener une vie comme
je menais sans faire attention. a jai retenu. Jai retenu le danger. Alors je sais que a venait du pancras. Tout
a je lai pas gomm, mais jai regard surtout la lumire rouge qui sallumait. Mr D
Acqurir des connaissances par des explications claires qui permettent de comprendre.
Vous avez quand-mme bien expliquvous connaissez bien votre sujet. Oui vous mavez bien expliqu.
Mme E
a ma appris pas mal de chose sur le diabte. Mr D
Complter des connaissances en partie acquises par exprience vcue et aider la mmoire.
Bah oui quand-mme il y a des choses que j'ai apprises, quoique que je savais bien parce que mon mari il
avait du diabte. Alors mais c'est toujours bon savoir, il y a toujours des choses qu'on ne sait pas Je vous
dis ma mmoire, elle est plus jeune. Mme B
Prendre conscience de la ncessit de faire attention par lobservation de lentourage et le travail dinformation
pour viter les complications.
Parce que par rapport aux gens que je vois qui ont de linsuline matin et soir et les cachets et tout aje suis
pas ce point l mais je dis si jtais pas prvenu que jai le diabte, je ferais pas attention jusqu ce que je
sois aveugle ou ampute (Mme J)
Prendre conscience des risques grce aux conseils convergents des mdecins, en particulier sur le rle du
gras .
Entre vous, le cardiologue, Me X (son diabtologue) jai commenc comprendre que sans tre vraiment
catastrophique a devenait srieux. Donc il fallait vraiment faire attention une prise de conscience et si vous
voulez jabusais pasle sucre jen mangeais jamais mais par contre cest vrai que la charcuterie, le fromage
cest quelque chose que jaime donc je me laissais aller. Mr I
Prendre conscience de la ncessit de sa propre implication et internaliser le lieu de contrle.
Parce quon fait pas attention et on croit que a arrive quaux autres. Mme J
Susciter des inquitudes par linformation sur les risques et faire sortir le diabte du silence permettait de dbuter
une remise en cause et une rflexion sur soi, mme si le poids de la routine entrainait le non maintien du
changement.
Ce que jai retenu cest que la sortie aprs une discussion comme a avec vous, on a un peu les jetons, parce
que vous redites quand-mme que le diabte cest vachement dangereux, alors que finalement je le prends un
peu folklorique Bah a ma satisfait, a ma apport diffrentes choses, choses que je savais pratiquement
djmais a rend servicependant deux ou trois semaines, cest vrai que a vous fait rflchir et puis aprs la
routine reprend le dessus. Mr A
2-5-2 Besoin de soulagement motionnel
Les proccupations perturbaient sur le plan motionnel et empchaient dcouter. Etre soulag sur le plan
motionnel au moment de lintervention permettait de se poser des questions, de prendre conscience de la gravit
du diabte, de faire le deuil dune gurison quasi chirurgicale du diabte, dprouver la ncessit de
simpliquer et se rendre disponible au changement.
A la dcharge de X (son mdecin traitant), javais un problme de placement avec ma mre et des trucs qui
venaient sajouter. Jai pas cout au dbut. .. Jtais proccup par dautres chosesAu moment o on sest
169

rencontr la situation commencer se calmer avec ma mreVous tes arriv au moment o jai commenc
me poser une question : jarrive plus faire ci ou a. Bon a ma ouvert les yeux. A partir de ce moment jai
commenc plus prendre le diabte comme quelque chose de grave. Donc pour pas le rendre grave, faut que
moi je mette du mien. Je sais que maintenant on pourra pas me lenlever mais au moins que a memmerde pas
toute la vie comme a. Alors cest surtout a. Et puis peut-tre que jtais plus rceptif. (Mr D)
Avec la prise de conscience des risques de la maladie, les chiffres glycmiques reprsentaient un baromtre
motionnel qui faisait sortir le diabte de son silence.
Je crois que cest maintenant du fait que je me rends compte des dangers de cette maladie, je suis en train
dessayer dinverser la tendance et a, pour moi quand je resterai entre 1g et 1g20 jaurai commenc
gagner. Pour linstant le matin a me fait chier quand je vois 1,30 1,50 Mr D
Des explications rationnelles permettaient de relativiser un vcu dramatis des piqures dinsuline.
La dernire fois vous mavez bien expliqu au niveau du diabte, les diabte de vieux, les diabtes de jeune,
les gens qui prennent de linsuline a ma mme aid moralement parce que je voyais le diabte : le mec qui
allait se faire piquer tout le temps et moi a me fait peur ...a ma servi Mr G
Comprendre permettait de prendre une distance par rapport au vcu dramatis du diabte maternel pendant
lenfance.
Davoir une maladie cest pas satisfaisant mais de comprendre malgr que ctait dans ma famille, cest
ancien parce que ma mre elle est morte en 82. Mais quand jtais petite je voyais Quelle tait pas bien
Mme J
2-5-3 La rvaluation de lenvironnement
Soulager son entourage en vitant les bringues peut tre une motivation mener une vie plus saine et
permettre de mieux soigner le diabte.
Un peu plus dhygine, un peu plus de repos, peut-tre on bringuait un peu trop. Cest pas seulement parce
que je suis diabtique, les conditions ont voulu que ce soit comme a, on recevait normment de monde la
maison. Et ma femme ne peut plus avec ses problmes de vertbre, cause de la maladie. Et on mange peut-tre
un peu plus sainement. Mr I
2-5-4 Rvaluation de soi
Remettre en cause son pass de ngligence alors que l'on peut bien vivre avec son diabte quand on fait
attention .
Cest de ne pas lavoir pris au srieux, que je nai aucune difficult actuellement pour la vivre et que je suis en
train maintenant de me rendre compte de a. Et peut-tre que le fait que je ne me suis pas inquit fait que
maintenant je commence avoir des taux de sucre Mr D
Repenser soi la suite dun travail de deuil permettait de ressentir la ncessit de faire un rgime.
Cela fait un an que ma mre est dcde et a faisait depuis 1993 que je moccupais delle tous les jours. Et
ctait lourd quand-mme, il a fallu que je me rhabitue tout un tas de trucs. Cest l que jen ai profit pour
faire mon rgime bien comme il faut Depuis le mois doctobre jai quand-mme repris du poil de la bte
Mme F
Comprendre le cot destructeur de se goinfrer dvalorisait le comportement et poussait au changement.
Avant je mangeais comme un goinfre Je consommais beaucoup, beaucoup de sucre, jtais un spcialiste de
pain aux raisins, croissant, pain au chocolat et jai laiss tomb tout a. a sert rien du tout, a sert
dtruire. Mr G
Rvaluer la ncessit de courage et de volont pour changer.
Dans le rgime diabtique cest avoir du courage, viter le sucre et dviter de manger tout moment. Mr G
Accorder de la valeur Prendre soin de soi qui devenait une croyance, une conviction.
Le diabte dj personnellement je crois que lindividu doit prendre soin de son corps Pour moi, non cest
pas tellement grave, tant quon prend soin cest lessentiel quoi : viter du sucre, faire un peu de footing, se
mettre en condition. (Mr G)

170

2-5-5 Libration de soi


Prcdemment, nous avons remarqu que le soulagement motionne lors de lintervention avait contribu
une libration de soi
a ma ouvert les yeux. Mr D
Crer un lien systmique croyance-changement de comportement aprs autovaluation dun comportement
problme, changement de comportement rcompens par un mieux tre.
Je crois comme je le dis il faut un systme alimentaire qui soit compatible quoi, qui diffre de la faon quon
mangeait avant, comme moi. Avant je me tapais des canons, je bouffais normment, je mangeais de tout,
maintenant je me suis calm. L je le sens que a va un petit mieux Mr G
Etre aid par une communication interactive avec questions ouvertes, un questionnement stimulant qui fait du
bien, une relation respectueuse centre patient qui permet daller au-del dune observance routinire et qui
donne du sens
Cest des questions qui ont t poses. Des questions utiles, y a pas eu de question con, y a pas eu de question
malhonnte. Tout tait propre et netcest des questions qui font du bien, cest des questions qui rveillent
parce quon a tendance sendormir, on se rveille le matin, on prend son petit cachet, midi on prend son
petit cachet mais sans avoir vraiment les bonnes choses dans la tte. Il y a le fait de parler avec moi, de me
poser des questions, de voir les choses leur juste valeur quoi. Mr G

2-6 Processus comportementaux de changement


2-6-1 Recherche de soutien social et relation daide
Elle a dj t exprime par les attentes de relation daide des patients vis--vis des professionnels (cf. chap. 13).
Utiliser des ressources externes et lexprience de lentourage donne un savoir faire par imitation (Exprience
vicariante modlisante)
Le Dr voulait menvoyer chez une ditticienne et cest moi qui nest pas voulu.... mon fils, une anne il est
all du ct dEvian pour son diabte et il tait revenu avec tout ce quil fallait manger et pas manger et alors
jai fait pareil Mme B
2-6-2 Autocontrle, savoir faire attention lalimentation et bouger au quotidien
Faire attention en mangeant de tout et bouger au quotidien.
Faut dj faire un peu de rgime, pas manger trop gras, pas manger sucr et puis il faudrait que je me bouge
un peu plusfaut faire attention ce quon mange, ne pas faire des excs Nimporte comment je mange de
tout.cest pas un rgime spcial la maison on bouge quand-mme, on fait le mnage.Mme B
Faire attention en mangeant de tout sans excs, sans interdit et squilibrer sur la semaine.
Faut faire attention je crois, pour ma part : manger sans gras et avoir des petites portions mais
quilibresBon ! Je vais pas le faire tout le temps, comme samedi l jai un repas, je vais aller le faire. Mais il
faut savoir que toute cette semaine on va manger pour viter de monter trop Mr D
Faire des efforts qui russissent malgr le cot des tentations .
Cest vrai que de temps en temps, quand on a un aproLes chips et tout a, cest vrai que cest quelque
chose de trs tentant. a jai russi depuis un mois vacuer tout a .Mr D
Faire attention en vitant le grignotage et en bougeant, grce linformation du mdecin traitant, pour viter les
piqures d'insuline.
Il y a quand-mme longtemps dj que je connais la question, par ma doctoressesi, si, il faut faire
attentionJe voudrais pas prendre de linsuline, des trucs comme a. , avant, jtais plus sdentaire, on
grignotait peut-tre Non maintenant je fais vraiment attention (en particulier agir sur la consommation
dalcool et de fromage suite de lenqute alimentaire) (Mme E)

171

Faire des efforts sur la dittique (en vitant le gras) lobservance mdicamenteuse et les activits du quotidien.
Je fais plus attention ce que je mange, aux mdicaments les graisses, surtoutles graisses Jai rien fait
de spcial part monter mes tages plus souvent je vais au march, je fais des petites sortie quand-mme
trois tages monter, a fait un peu de gymnastique . Mme F
Autocontrler les quantits, le gras et le sucr sans renoncer certains plaisirs, refaire du footing et bouger au
quotidien.
Cest fini je mange plus comme avant, avant je mangeais comme un goinfre, maintenant cest fini Avant je
mangeais trois ou quatre fois par jour, j'avais toujours des pains au raisin, des pains au chocolat. Je buvais
beaucoup de coca, c'est fini tout a. Je bouffe, je bois un verre de vin, comme je dis au docteur, de temps en
temps, pas tous les jours et puis vogue la galre, la vie continue. je bouge un petit peu plus, c'est--dire un
petit footing, faire un peu dexercice physique comme ma dit le docteur pour viter le poids Je nai pas de
voiture et cest pas tous les jours que jai des sous pour prendre des tickets alors je marche normment Mr G
Trouver un compromis par une collation en fin d'aprs midi pour rpondre une sensation de faiblesse tout
en faisant attention.
L'aprs-midi je grignote, entre quatre heures et six heures, faut que je bouffe quelque chose, je sais pas si c'est
le sucre. Un bout de pain, une banane, du chocolat. Pas du chocolat en morceau, du chocolat boire avec du
lait. Mais il faut que je bouffe quelque chose. Cela m'est arriv d'avoir des faiblesses vraiment, je me suis senti
faible, j'ai mang un petit bout et puis c'est parti. Mais je suis pas grand grignoteur toute la journe pain et
chocolat, non, non ! Mr G
Avec lge, on pouvait mieux sauto contrler et changer de perception.
Comme je vous dis par rapport lge je pense comme a, jai limpression si javais vingt ans jaurais pens
autrement. Jai 56 ans, javais un peu de ventre, jai maigri un peu, et puis je vois les choses diffremment. Mr
G
Refaire du sport sans contrainte en sadaptant, et supprimer le sucre sans s'interdire des gourmandises.
Jai refait du sportparce que je nen faisais pas trop, et jai supprim le sucre, dans le caf, dans le
thsupprim le sucre sauf quelques gourmandisesJessaye de sortir entre midi et deux et de marcher au
moins une heuresi je vais manger avec des collgues, non. Jessaye daller la piscine au moins une fois
par semaine Mme H
Auto contrler par des rappels faire attention et des stratgies dvitement par rapport au grignotage.
a ma rappel que sur certaines choses il fallait que je fasse trs attention quoi, ne pas en consommer. Alors
par exemple pour les repas je me suis dit allez hop je supprime le dessert, bon quatre heures si je fais une
pause je mange un yaourt et je vais pas aller macheter une barre de mars. Mme H
Sautocontrler, sautorguler et trouver des compromis.
Je baisse : jarrivais manger la moiti dune plaquette de chocolat, jen mange deux carrs, quoi une barre.
Cest pas mal ?... Cest pas tout le temps, jessaie de pas le faire, par exemple si je rentre tard. Mme H
Adopter un nouveau comportement faire attention en vitant rgime ou laisser aller ou se resservir.
Pour moi surtout lessentiel cest de faire attention la nourriture pas le rgime, mais pas se laisser aller
des choses qui sont mauvaises. Pas du tout de sucre et un peu moins de fculent quand il y a un plat qui me
plait avant je me resservais, deux fois, mme trois fois Mr I
Faire des efforts sur les sucres dabsorptions rapides(Mm J).
2-6-3 Contre conditionnement, substitution
Substituer le plaisir qualitatif au plaisir quantitatif.
Jessaie de goter, de me faire plaisir juste en gotant un plat, sans faire ce que je faisais avant qui tait de la
gloutonnerie. Mr D
Substituer son plaisir du sucre et du gras vers les aliments recommands crudits, fruits et lgumes
Moi ce qui me sauve cest que jaime normment les crudits. En fait jaime tout et a me prive sans me
priver. Quand on est invit je mange normalement sauf le sucrea ma chang les choses : on mange toujours
sainement. Y a des lgumes frais la maison, normment de fruits et de lgumes, pas mal de poisson. Mais l
jai accentu un peu quand-mme. Mr I

172

2-6-4 Contrle interpersonnel et neutralisation de personne influent le comportement risque


Eviter les copains et le restaurant avec, en plus, un bnfice financier.
Bon l maintenant, a ma fait faire des conomies, parce que je trane moins dans les restos. Pas les Fast
Food, les bons restos. Bon mais faut savoir que la bande quon est, il y a lapro, le vin, y a les digestifs et tout
ce qui sen suit. Mr D
Eviter des environnements propices au comportement risque en auto valuant son cot influenable comme
cause de rechute de son tabagisme.
Cest comme la cigarette, je suis rest sept ans sans fumer et puis javais un copain, jallais le voir de temps en
temps, a fumait et puis tout dun coup je me suis trouv attir par la cigarette, jai repris la cigarette. Donc
pour le sucre, je dois viter un environnement comme a. Mr G
2-6-5 Renforcement du maintien
Parler de son problme et trouver un soutien social pour renforcer ce que lon fait dj.
C'est--dire, aprs, on a beaucoup discut, moi je disais il y a certaines choses qui sont l, que je fais
dj. Mme E
Renforcer la vigilance face une maladie traitre .
je sais cest une maladie, une maladie tratre, une maladie qui faut faire attention, donc la base cest moi
de faire attention. Mr G
Renforcer sa motivation "faire attention" par peur des complications.
Cela na pas tellement chang les choses, parce que au fond de moi jai envie que a se passe bien. Cest
quelque chose qui me fait peur, jai pas envie davoir une jambe coupe et pour ne pas avoir ces choses-l, il
faut tre rgulier dans ses affaires. Donc au niveau alimentation, jessaie de manger bien sans trop de graisse,
sans trop de sucre, pas dalcool. Jessaie de rgler les choses bien comme il faut, mais je suis comme a la
base Mr G
Se crer des reprsentations malfiques repoussoirs pour maintenir le changement de comportement.
Voil et ce que jai trouv : dans ma tte maintenant je me dis : Quand tu manges du sucre, tu
tempoisonnes et a cest nouveau Mme H
2-6-6 Rle de lexprience et Sentiment defficacit personnel (SEP)
Faire des efforts non rcompenss par des rsultats dcourageait et poussait au laisser aller.
Je me mets faire a (des efforts sur le plan dittique) pendant une semaine et jarrive pas perdre un
gramme, alors a mnerve et puis je me dis bon allez, on a un gueuleton faire, je men vais et je le fais. Mr D
Agir plus efficacement sur la dittique dans une stratgie faire attention donnait des rsultats qui
rcompensaient et encourageaient faire des efforts.
Jai utilis ce que vous mavez dit pour continuer et faire un peu plusCest vrai que quand on perd six kilos,
quand on marche un peu malgr quon a des problmes de genou, a arrange pas mal de choses. Du fait que
maintenant je suis le matin, avec mon appareil 1g de sucre et que dans la dernire analyse, jai 6,5 de
glycole. Alors que javais 8,4, cest tout a qui me satisfait. Je pense quil y a plus de positif que de
ngatif. Mr D
Auto rvaluer ses expriences de vie effet ngatif pour changer son comportement.
Si quand jai du vin jen bois. Par contre je me suis rendu compte que quand je bois du vin le soir, je suis pas
bien dans la nuit, alors je lai supprim de moi-mme Mr D
Trouver des bonnes raisons au changement lors dune exprience antrieure darrt tabac russie.
Jai fum jeune, a faisait bien. ... Et puis j'ai laiss et puis aprs quand j'avais mon atelier, a me calmait un
peu les nerfs alors je fumais, et puis quand je me suis mis la retraite je me suis dit : tu pourras pas te payer
des cigarettes , alors j'ai arrt du jour au lendemain Mme F
Vivre une exprience de matrise de lalimentation et faire des efforts rcompenss donne un SEP
Eviter le sucre normment, viter de la graisse parce que j'ai du cholestrol. Je mange du poisson, j'vite le
mouton, tout ce qui est gras. Et je vois a m'apporte car je maigris, je maigris normmentMr G

173

Se crer une reprsentation malfique partir de nouvelles connaissances (le rle de gras dans le dsquilibre du
diabte) qui poussaita exprimenter un nouveau rgime auto valu comme positif au niveau des rsultats.
Au dpart, pour moi, ctait surtout pas de sucre et vous mavez expliqu que ctait surtout pas de gras. a a
chamboul Je savais quil fallait pas manger du gras, mais pour moi il fallait surtout pas manger du sucre. Et
daprs ce que vous mavez expliqu, cest presque aussi grave de manger du gras et je me suis rendu compte
dailleurs. Jai maigri parce que jai arrt le gras Mr I
Exprimenter que lon peut viter et autocontrler la consommation de sucre sans ressentir de la privation "dans
la tte" permettait de relativiser la difficult de changer.
Je fais attention tout ce que a ne prive pas, car cest quelque chose qui est dans la tte. Cela ne prive pas
du tout de ne pas manger du sucre Cest pas quelque chose qui me hante Mr I
Je suis amateur de vin, donc je bois que les week-ends, mais jaime bien. Comme l jai dcid de me mettre
au rgime, jen bois pas du tout, ou je bois un verre. Mais du point de vue alimentaire, non a ne me prive
pas. Mr I
Sadapter des conditions de vie professionnelles difficiles en substituant une stratgie faire attention au
laisser aller en exprimentant que cela ne prive pas tant que a.
Vu lactivit professionnelle que jai, jtais toujours tent. Jai eu normment de salons aprs notre
entretien. A midi on mange trs mal : on mange soit un sandwich, soit une assiette froide parce quon a pas le
temps. Et le soir par contre on se laisse aller, on va dans un restaurant jai fait un peu attention et a a t, a
ma pas normment priv. Mr I
2-7 LImpact sur lobservance
Mr A estimait son observance 50 %.
I : Avez-vous limpression de respecter les traitements et le rgime que le docteur vous a prescrit ? A : On va
tre un peu con : oui et non I : Sinon vous avez limpression dcouter ses conseils comme vous disiez ?
A : On va dire 50%.... .
Il disait parfois ne pas prendre ses cachets quand il navait pas le temps de manger. Ce quil qualifiait de pas
bien .
La prise des mdicaments reprsentait une certaine contrainte avec tendance les oublier de temps en temps.
Faut bien prendre des mdicaments Il y a des fois joublie mais enfin.a marrive quand-mme quelques
fois et puis jy pense comme mon fils il en a. Quand je vois ses cachets sur la table, je dis : oh mon cachet !
Mme B
Ces cachets prendre.... pas les oublier, pas si, pas l. Alors quand c'est le matin mais aprs c'est plus
dur Mme F
Mr C restait observant pour les mdicaments mais pas sur le plan hygino dittique.
Mr D naimait pas prendre les comprims.
Lobservance du traitement tait un devoir moral, une source de vie et les carts de rgime taient culpabiliss et
compars un comportement sexuel risque pour Mr G
Pour moi dans la tte un diabtique qui suit bien les traitements, qui reste bien dans la droiture des choses, il
peut vivre longtemps. Jaime bien boire un petit canon de temps en temps quand je bois un canon tout
de suite aprs cest comme le mec qui couche avec une femme sans capote et qui dit aprs merde jai pas mis
de capote , cest pareil. Je bois un canon et tout de suite aprs je dis merde jai du sucre . Quand jai fait
un cart avec les cachets, je suis mal
Avant lintervention, Mme H n'aimait pas prendre des mdicaments qu'elle avait tendance oublier. Elle n'aimait
pas trop consulter les mdecins.
Le dosage de la metformine ? Je ne me souviens plusoh ! a ne mintresse pas, a me saouleje suis pas
mdecinje crois que jusqu lge de 50 ans, je suis jamais alle chez le mdecin. Ah le traitement, si on
pouvait me lenleverjoublie, joublieje nai jamais aim prendre des mdicamentsje suis quelquun qui va
plus utiliser lhomopathie ou des plantes cest pas que je suis contrepeut-tre cest parce que jai pas eu
dans ma vie de grosse maladie avant le diabte, pour me dire de prendre des mdicaments.
Le fait de reparler de son diabte lui permettait de mieux laccepter et la rendait plus observante
Bah cest li ce quil y avait longtemps que javais pas trop discut sur le diabte, javais plus envie den
parler, je faisais abstraction de cette maladie quoiavant on me disait il faut prendre un cachet matin midi et
soir, jen prenais un dans la journe, quand jy pensais. Donc a, a ma remotiv penser prendre mon
cachet, parce que pour moi cest une maladie je me lapproprie pas quoi. Donc du coup je ne fais pas leffort
de prendre mes cachets et l a ma remotiv. Voil cest dj quelque chose.
Mr I dclarait une observance trs bonne sur le plan mdicamenteuse quil vivait sans contrainte.

174

Je suis vraiment les traitements quon me donne


Toujours fidle son devoir d'observance, il a obtempr aux conseils de son mdecin diabtologue qui
considrait qu'il fallait faire une pause. Les bons rsultats avaient pourtant permis une baisse des mdicaments.
Mon mdecin le Dr Y ma dit que javais t trop vite. . Voil jai pas lev le pied mais disons, je mange un
peu de viande le soir alors que jen mangeais plus du tout. Elle ma dit la viande y a du fer et vous avez besoin
de fer. Alors levez un peu le pied parce que vous avez maigri trop vite et repartez. . .Ctait du 20 puis on est
descendu 10. Le cardiologue quand je lai vu lui a crit : Mr I vu le rgime quil a fait na plus besoin,
dailleurs les rsultats le prouvent. Donc elle me la enlev
3) Interaction relationnelle Patient Mdecin : Quel terrain dentente, comprhension commune , quelle
concordance / discordance, quelle alliance thrapeutique ?
3-1 Interaction Mr A/ MGF1
MGF1 ressentait Mr A comme un monsieur sympathique , extraverti volubile jovial , peu observant,
sur la dfensive mais en progression quand il faisait un bon repas il disait : " a sert rien... faut tre
cohrent soit on se soigne ou soit on se soigne pas" puis petit petit je trouve qu'il avance un peu ...
Elle connaissait bien son contexte social. Elle a peru son cot bon vivant qui aime bien boire bien manger ,
... il est aussi trs trs famille ... trs clanique ...il ne peut pas s'empcher de parler de ses filles... Il a ce rle de
pre de famille et puis il en impose hein!
Elle pensait quil percevait le diabte comme une fatalit parce que dans sa famille, il y avait des
diabtiques... a l'a pas tonn ..."sans en ressentir la gravit. Elle ne le voyait pas dpressif et le sentait capable
de changer Il se sent capable mais il a pas envie... il pourrait le faire ...il trouve quil va bien comme a ...que
la vie est bien comme a "
Selon elle, il avait t un peu interpell par lintervention DEADIEM qui aurait pu jouer un rle dans ses
changements : elle a constat la suite une perte de poids de 11 kg en 3 ans.
L attitude dfensive de Mr A avait suscit un contre transfert ngatif chez son intervieweur DEADIEM.
De son cot, Mr A vivait la relation mdecin malade selon un modle paternaliste : le mdecin a un savoir et
donne des conseils que lon doit couter.
Honntement, faut faire confiance au mdecinvous allez voir le toubib et vous lui demandez quest-ce que
cest. Le toubib va vous dire bah voil cest une arthrose je sais pas quoi Vous tes rassur alors que si dans
votre tte vous faites votre propre mdecin bah a sert rien .
Il se vivait comme un mauvais lve qui naimait pas recevoir des ordres et navait pas envie de se faire disputer
par son mdecin sil ne suivait pas ses recommandations.
Je le dis pas au docteur sinon il va me ruer dans les brancards.
Cest vrai que la dernire fois que jai vu le Dr elle ma dit : Prochain coup faudra avoir perdu 5 kg et
javais dit oui daccord, daccordet il avait rsult que javais du perdre un kg. Et le truc en 3 mois. La
dernire fois, elle ma rebranch et jaime pas quon me branche, cest peut-tre li au diabte. Enfin le truc
cest que jaimerais perdre encore un petit peu parce que jai rendez-vous fin mai avec le docteur vous savez,
a cest la tronche
3-2 Interaction Mr B/ MGF1
Mme B posait peu de problme MGF1 :
" vieille dame bien gentille tout fait compliante qui ne pose pas de questions... a roule ...elle n'est pas du
tout dans la plainte...elle fait partie des gens que je trouve sages dans le sens o ils ont 84 ans.. .
Elle connaissait bien son contexte environnemental et social. Elle vivait bien entoure par sa fille et restait trs
active.
Me B est apparue, linterviewer DEADIEM, sans trop dinvestissement par rapport la dmarche mais
nanmoins manifestant une certaine bonne volont de coopration.
De son cot Mme B vivait sa relation avec son mdecin traitant sur un mode paternaliste avec le sentiment de se
faire disputer comme un enfant.
Je ne sors pas beaucoup et je me fais disputer par le docteur. Et puis jai pas envie de sortir

175

3-3 Interaction Mr C/ MGF1


MgF1 avait remarqu lattitude dfensive de drision cynisme, ltat dpressif et la souffrance de Mr C.
Il tait toujours trs drle, racontait des blagues, des jeux de mots... ... mais quand on grattait un peu, ctait
une souffrance et une dpression assez importante." il masquait par une attitude de cynisme et drision"."
Dans le dossier en 2005 " j'avais marqu : dcouragement se trouve asocial ...il avait mme l'occasion parl
de ses problmes d'impuissance
Sur la perception de l' observance :
il prenait les mdicaments peu prs je pense... sur le plan dittique, il faisait ce qu'il voulait....on avait
l'impression qu'il avait aucun plaisir..(aller marcher ?) Mon chien, il m'a sorti
Il a suscit un sentiment dimpuissance tre aid.
Il tait avec son dsespoir pour lequel on ne pouvait rien du tout quand je pense ce monsieur... il ne s'est
pas laiss apprivoiser
Mr C a suscit un certain agacement chez son interviewer DEADIEM du fait de son cynisme dfensif. Il a
ressenti que le patient comprenait les questions de travers et laborait son discours par association dides de
faon dsordonne. Son vcu ngatif de lintervention a pu susciter un contre transfert ngatif.
De son cot, nous avons vu que Mr C avait un discours ambivalent vis--vis des mdecins : il doutait de leurs
capacits le gurir par des remdes efficaces mais savait quils pourraient laider ne pas souffrir.
3-4 Interaction Mr D/ MGH1
MgH1 percevait Mr D comme un patient infantile
C'est un jugement que je donne l : c'est un enfant ... c'est une gentil patient qui systmatiquement rpond
"oui mais" chaque fois qu'on lui propose quelque chose.
Il suscitait agacement, sentiment dimpuissance et dcouragement qui poussaient le mdecin linertie.
a m'agaait profondment ...je pense que j'ai tourn en rond... il me rendait chtr (rires)... Cest la
dsesprance pour moi...tu te dis : a sert rien je suis dcourag plutt.
MGH1 percevait bien le contexte et lhistoire du patient qui permettaient de comprendre la situation : enfant
adopt, soucis avec sa mre Alzheimer quil devait placer et une belle sur psychotique.
On peut peut-tre comprendre qu'un mec qui est bouff par une souffrance et des soucis de cet ordre l, ne
s'occupe plus de lui, compense par la bouffe
Mais cette comprhension avait des limites.
Daccord, sa mre tait en train de mourir, mais c'est pas la premire fois qu'il a zapp des HbA1c ...et autres
choses ...
MGH1 percevait les reprsentations du patient comme exognes avec un lieu de contrle externe
On est toujours dans le projectif. J'avais not : cest pas moi, c'est l'autre ...je peux pas manger
normalement ... je m'occupe de ma mre; ...je ne peux pas rduire mon alimentation ... ma femme fait trop
manger. Cest quelque chose qui est toujours extrieur lui .
Il mettait en doute les efforts allgus par le patient.
"et vous savez docteur, je fais des efforts". Mais je ne sais pas quels efforts il faisait. Il montait en ascenseur
quand il venait au cabinet donc, quand tas quelqu'un qui prend l'ascenseur pour faire un tage, a priori les
efforts, ils ne devaient pas tre terribles...
Il le sentait incapable de venir parler de sa souffrance morale.
Il mettait facilement des interprtations.
Je jouerai le psychanalyste du caf du commerce. Comme il na plus de mre, il va pouvoir devenir un
homme... il va pouvoir grandir Au fond, l encore je vais faire une caricature interprtative : ce trs gros
monsieur tout rond, il met les choses distance travers une norme coquille et bien entendu, il ne veut pas
toucher la coquille .
MGH1 avait du mal aborder les reprsentations de sant sur le comportement alimentaire car il ressentait que
la problmatique de Mr D rsonnait aussi en lui, amateur de bons repas. Mais lui, russissait se contrler la
diffrence du patient.
Autour de la bouffe, c'est pas trs facile... c'est quoi pour vous tre trop gros ou trop petit ou trop maigre ?
Cest une question que je n'ai pas pose souvent... j'aime bien bouffer mais j'essaie de faire gaffe. Je suis 25.5
d'IMC....si je me lchais... je comprends de l'intrieur ce que peut tre les difficults des gens qui ont envie de
bouffer. Mais d'un autre cot, j'arrive me contrler .

176

Selon MGH1, seules les interventions extrieures marchaient (comme DEADIEM) mais il ne maintenait jamais
ses bons rsultats.
Chaque fois qu'il y a eu une intervention extrieure, y a eu un mouvement vers le moins pire ou vers le
mieux....rien ne se maintient... un an aprs, il a tout repris...
Ces checs et les difficults du patient maintenir ses bonnes performances taient dmotivant pour le mdecin
qui se sentait inefficace et impuissant.
Cest difficile de se motiver et d'tre efficace d'autant plus que je ne suis pas le seul qu'il ait mis en chec
puisque y a eu une amorce aprs l'entretien avec l'interne. Et plouf ! Cest retomb, y a eu une sacre perte de
poids en 2009 aprs le travail avec les endoc. Et plouf ! Un an plus tard, retour la case dpart (silence)...je
suis pas tout seul avoir t plant .
La remplaante de MGH1 (qui passait au moment de linterview) a exprim un vcu diffrent avec plus de
distance et une vision plus raliste.
La remplaante : son diabte se dsquilibre par rapport son tat psychique. Dernirement, il y avait un
contexte ractionnel : il avait perdu sa mre. Il a eu des difficults lui trouver une place et quand il a trouv,
elle est morte. Moi, je trouve que c'est ractionnel donc je perds pas espoir .
Elle lui reconnaissait un cot compulsif, exagr, boulimique dans son changement de comportement
comme si il en faisait trop, avec un cot instable sans persvrance.
La remplaante : quand il s'est mis faire du vlo, on a l'impression quy a quelque chose qui ne va pas dans
le fond c'est mme un peu addict... aprs il peut plus s'en passer pendant un an. Il a perdu 10 kg... il a eu une
Hba1c 5... il tait content... MGH1: puis plouf, a rebascule
Mr D tait apparu lintervieweur DEADIEM comme avide de sexprimer lors des deux entretiens, trs
logorrhique ce qui donnait le sentiment dun patient un peu beau parleur . Il a montr une attitude cooprante
et collaborative dans le cadre dune alliance thrapeutique.
De son cot, Mr D stait bloqu sur une reprsentation connotation ngative restrictive de son docteur
rgime qui, selon lui, comprenait mal ses difficults et ne le prenait pas au srieux. Il prfrait une stratgie
dvitement du conflit et de non confrontation avec son mdecin pour maintenir la relation.
Alors l je ne sais pas... On en a pas tellement discut pour lui X (son mdecin) cest rgime, rgime,
rgime il arrive pas concevoir que je narrive pas faire et quand on voit ce que je mange et ce que je
prends, jai limpression quil me prend pour un farfelus, alorsbon maintenant je lui dis oui et puis jattends.
Alors l maintenant je vais aller voir un ditticien, on va en discuter.
Nous avons vu que mme sil ressentait un manque d'explication au dbut de la dcouverte de sa maladie, il
tait aussi capable de ne pas reporter toute la "faute" sur son mdecin comme gosse mal lev que le "matre
d'cole" n'avait pas assez corrig. Il tait capable de reconnatre son manque dcoute vis--vis de son mdecin
traitant au dpart de sa maladie cause de ses proccupations.
3-5 Interaction Mme E /MGF2
MGF2 la ressentait comme "une cause perdue" . Ce mot d'ailleurs la fait rire..."c'est l' impossibilit de suivre des
conseils, de modifier ses habitudes".
L'histoire mdicale de cette patiente quelle suivait depuis longtemps a marqu MGF2.
je me souviens de son histoire ... elle consultait trs peu ...un vrai problmeelle se ngligeait ...elle devait
beaucoup bosser elle ne comprenait pas les enjeux... a avait t tout une histoire complique sur le plan
cardiaque (dcouverte d'un rtrcissement aortique )on lavait rcupr difficilement ...dix ans aprs elle en
est morte
Elle a assist impuissante la lente dgradation de Mme E.
je pense que c'est une femme qui se ngligeait compltement, qui n'avait absolument pas conscience des
problmes... (Comme si) on lui parlait tranger ...elle avait une comprhension limite ...pas capable de
changer leur mode de vie... peu apte
MGF2 ne la percevait pas comme observante pour les examens biologiques en particulier". Elle la dcrivait
comme mangeuse excessive , non dpressive, avec des capacits intellectuelles de comprhension "plus
limite... pas trs fute comme on dit "
MGF2 reconnaissait sa consommation excessive d'alcool mais elle ne considrait pas Mme E comme
alcoolique
177

(le couple) buvait trop mais sans cuite... a ne m'tonne pas


Mme E avait perdu 2 kg lors de la prise en charge DEADIEM. MGF2 a dcouvert avec tonnement que Mme
E a perdu du poids au fil du temps : 8 kg en 10 ans alors quelle ne len croyait pas capable.
Au fil du temps, elle s'est peut tre rendu compte qu'il fallait faire quelque chose
MGF2 regrettait que la prise de conscience de Mme E ait eu lieu trop tardivement.
Le regret que j'ai pour des gens comme a, honntement, c'est que, sils avaient pris a au srieux avant, on
n'en serait peut tre pas arriv l ... elle a du plafonner 100 kg pendant des annes, elle n'a jamais pris au
srieux les consignes qu'on a pu lui donner
De son cot Mme E a exprim une totale confiance dans son mdecin qui lui a fourni les explications dont elle
avait besoin.
Mme E est dcde dans les suites opratoires dune chirurgie de sa valvulopathie en fvrier 2008 un an aprs
lintervention DEADIEM.
3-6 Interaction Mme F /MGF2
MGF2 avait un sentiment gnral positif vis--vis de Mme F.
trs gentille... pour moi c'est une patiente agrable parce que qu'elle comprend les choses... elle s'applique
...en vieillissant elle souffre des limitation de son ge ... on s'entend bien parce qu'elle respecte peu prs les
consignes mme si c'est pas parfait... elle est relativement quilibre ...je ne suis pas dans des exigences
extraordinaires ... elle a confiance, c'est a qui va bien...
MGF2 connaissait bien le contexte environnemental et l'histoire familiale complique de cette patiente.
Comment la dcrivait- elle ?
Une patiente compliante...en vieillissant elle subit le poids des ans surtout ses rhumatismes qui l'empchent de
faire ce qu'elle veut ...elle s'occupe beaucoup ...elle marche pas mal ... elle fait tout chez elle ...elle a toujours
fait le maximum de ce qu'elle pouvait elle fait ce qu'elle peut avec les moyens qu'elle a ... qui est de " bonne
volont ...qui va plutt pas mal
MGF2 reconnaissait ses prfrences et ses valeurs ( mme la cuisine au beurre).
Cest quelqu'un de bon vivant la cuisine au beurre c'est la cuisine franaise ... la nourriture est importante
pour des familles comme a
Pour linterviewer DEADIEM, Mme F est apparu comme peu loquace mais dans une attitude collaborative.
De son cot, Mme F tait dans une relation paternaliste avec une confiance aveugle envers son mdecin qui
savait ce qui tait bon pour elle en particulier pour son suivi biologique.
Je me soucie pas trop de ces machins, on me dit que a va, a va c'est bon.
3-7 Interaction Mr G /MGF3
Mr G impressionnait MGF3 :
depuis qu'on a dcouvert son diabte en 2005 ...ds qu'on a lui mis en place le traitement, y a eu un dclic qui
s'est fait, ensuite il a toujours oscill entre 5.9 - 6.7 d'hba1c... alors qu'il a une vie, des soucis cata ...et en plus, il
a une observance qui m'chappe parce que des fois je ne le vois pas de plusieurs mois et toujours est il qu'au
niveau bio, a suit toujours.. .
Elle dcrivait ce patient antillais comme
trs sympathique mais il m'chappe compltement en fait (elle en rit)
Elle dcrivait un mode dinteraction spcifique, une stratgie dajustement et dadaptation.
Je lui fais passer des messages, je pense qu'il entend et puis aprs, il fait sa mesure ...y a une relation de
confiance...
Elle connaissait bien son histoire familial et son contexte psycho social car elle suivait toute la famille. Elle
dcrivait un climat de violence conjugal " partage" conduisant au divorce, un fils psychotique, jeune papa
tudiant prcaire, une situation de chmage lobligeant vivre chez sa sur.
Petit petit, MGF3 a dcrit la dynamique qui s'est mis en place.
En fait il mangeait beaucoup et il buvait beaucoup d'alcool quand on l'a diagnostiqu... .
Il a diminu de lui mme sa consommation alimentaire et moins facilement sa consommation dalcool. Il
bougeait beaucoup par son travail si bien quelle a t oblige de diminuer son traitement car il faisait des

178

hypoglycmies.
Elle sentait Mr G en dpression ractionnel face aux soucis.
mais il n'est pas trop dans la plainte non plus. Il est battant, il va chercher du boulot l o il y en a...
Globalement MGF3 se sentait satisfaite de la prise en charge de Mr G qui sait faire attention et est capable
d'agir sur sa maladie sa mesure .
la limite, des patients comme a, c'est satisfaisant pour nous... il est globalement quilibr ...t'es pas
ramer, dire bouger monsieur... il fait ce qu'il faut... Je pense qu'il fait gaffe .il fait sa mesure...
Lintervieweur DEADIEM a ressenti Mr G comme ayant une attitude collaborative partenariale, trs
respectueux, acteur dans la dmarche et qui suscite de la sympathie.
On a dj vu que de son cot, Mr G attendait de son mdecin accompagnement, rassurance et encouragements
pour lui donner de la force pour gurir .
3-8 Interaction Mme H/MGF1
MGF1 connaissait bien le contexte environnemental social et historique de cette patiente.
Elle vit seule ...elle a 2 enfants... elle est grand mre... elle a parl de son petit fils qui venait de naitre avec
beaucoup d'motion et de joie
Elle reconnaissait que lintervention DEADIEM lavait amlior : elle tait pass de 14 11.9 % d'HbA1c.
a a un peu jou mais c'tait pas suffisant, c'tait une intervention ponctuelle
Par la suite
elle a t hospitalise fin 2007 o elle eu un bilan complet ... pendant la mme priode elle a eu un gros
problme de boulot chez Candia qui a t relocalis Paris. Elle bossait beaucoup, elle avait un poste
responsabilit elle croyait en son boulot...battante...elle a fait plein de choses... on l'a remerci comme une
vieille chaussette et a, ouah ! a a t douloureux "... elle a t mis sous insuline et progressivement elle a t
mieux depuis 2 - 3 ans qu'elle est en retraite. Elle fait du bnvolat depuis.
MGF1 a dcrit une relation problmatique avec Mme H :
"Elle pose certaines choses ici mais a la contrarie a l'nerve d'en parler ... le sentiment que j'ai, c'est qu'elle
voudrait tre quelqu'un de fort et qu'elle vit a comme une faiblesse ....elle ne supporte pas cette faiblesse... Elle
me fait l'effet de quelqu'un qui a t bless dans son narcissisme ...c'est une vieille histoire qui n'est toujours pas
rpare"
Sur le contexte psychologique MGF1, aprs hsitation, ressentait beaucoup de souffrance chez Mme H qui a eu
un suivi psy en 2009...
"Elle a dpos certaines choses ici mais elle ne m'a pas repr comme interlocuteur pour a, au niveau de
l'coute..."
MGF1 considrait son observance comme mauvaise avec tendance l'oubli.
Sur sa reprsentation de la maladie :
elle avait un rapport terrible avec la maladie ...elle n'acceptait pas cette maladie"...elle commence aller
mieux et accepter sa maladie
En janvier 2011, son HbA1c est 6.8. La relation samliorait depuis sa mise la retraite avec moins de
distance.
Lintervieweur a trouv Me H implique dans la dmarche DEADIEM en manifestant une attitude de
coopration.
De son cot, on savait quau moment de la dcouverte du diabte, Mme H restait distante et naimait pas la
compagnie des mdecins en gnral. Elle cheminait progressivement vers des attentes de coaching de la part
de son mdecin qui pouvait la remettre dans le droit chemin lui expliquer et lui dire de faire attention .
3-9 Interaction Mr I/MGH2
MGH2 avait un statut de mdecin auxiliaire dans la prise en charge du diabte de Mr I qui tait prise en
charge surtout par son endocrinologue.
"Je ne le traite pratiquement jamais pour son diabte je suis bien au courant de son tat de sant par son
diabtologue qu'il voit tous les 6 mois ....je le vois uniquement pour renouvellement, si il est en manque de
mdicaments, pour des problmes administratifs comme le renouvellement du 100% ou des pathologies de
179

mdecine gnrale "


Il percevait Mr I comme
"Gros malade ...gros traitement . Sur le plan alimentaire, il fait trs attention c'est quelqu'un qui travaille
beaucoup ... L'activit physique, il essaie mais pas suffisamment "
Il connaissait mal dans les dtails ses chiffres dhbA1c et dIMC. Il le rsumait ainsi :
" Cest un grand balaise....poly pathologique".
Linterviewer DEADIEM a peru Mr I comme trs intress par lintervention. Il a adopt une attitude trs
collaborative.
Mr I, bien que suivi surtout par son diabtologue pour son DT2, avait une grande confiance dans son mdecin
traitant quil trouve excellent .
3-10 Interaction Mme J /MGH2
MGH2 connaissait bien la situation biomdicale de Mme J : diabtique de dcouverte rcente assez bien
quilibr, sans complications et en surpoids.
MGH2 considrait Mme J comme intelligente mais ressentait la barrire socioculturelle et son manque de
scolarit comme un obstacle une bonne observance sur le plan hygino-dittique.
Elle a un franais qui est trs lmentaire... patiente qui n'est pas intgre, mre de famille qui n'a jamais
travaill, qui est algrienne, qui fait manger pour tout le monde donc quand elle fait le couscous, elle mange le
couscous avec ...donc rgles hygino-dittiques pratiquement zro elle prend ses mdicaments
Cest plus la barrire culturelle ...c'est une femme trs intelligente ...pas d'ducation... enfin...elle n'a pas t
cole, elle ne sait pas lire j'arrive lui expliquer quand mme mais c'est difficile parce que expliquer
quelqu'un qu'elle va avoir des problmes rnaux, elle sait pas ce que c'est qu'un rein quoi ... On arrive discuter
elle vient pour chercher ses mdicaments
MGH2 dcrivait des difficults mdicosociales sa prise en charge : elle devait tre "gratuite" par le tiers payant
de principe. Sa sant ne pouvait pas faire l'objet de financement personnel.
L aussi un problme... comment dirais- je ...c'est quelqu'un qui conoit mal de payer pour sa sant, c'est une
des rares patientes pour laquelle je fais le tiers payant... parce quelle ne comprends pas de payer parce qu'elle a
le 100% ...je lui fais le tiers payant ... si un mdicament n'est pas rembours compltement, elle ne le prend
pas...elle ne prend que son 100 % .
Le suivi ophtalmo FO : faut pas compter dessus...tous les ans c'est pas possible j'ai russi la montrer au
cardiologue en prenant un rendez vous l'hpital ...le cardiologue en ville c'est pas possible...c'est pas
quelqu'un qui est gne vraiment sur le plan financier voila !
Il ressentait plus les demandes de Mme J comme des exigences difficiles raliser.
C'est pas une patiente trs facile grer... beaucoup dans la demande... c'est des gens qui vont nous verbaliser
des demandes en disant voila "je suis essouffle ...je dis : ben d'accord, on va voir le cardiologue oh ! Ben
non, non ! Je veux pas voir de cardiologue, je veux aller l'hpital faut prendre rendez vous pour moi " les
rendez vous c'est 6 mois j'dis vous allez attendre 6 mois ? " je veux pas payer
Il la ressentait comme trs passive dans sa prise en charge, accusant encore le cot culturel.
Jai essay de lui faire un suivi auto glycmique la maison, c'est vou pratiquement l'chec ...c'est culturel
Elle ne percevait pas la gravit du diabte.
Elle ne ressent pas de douleurs donc elle se dit que c'est pas grave (sourire de MGH2), elle ne voit pas son
diabte
Aux yeux de linterviewer DEADIEM, Me J est apparu comme assez rserve, parlant peu et faisant des
rponses courtes. Mais quand linterviewer la invit parler, Me J a spontanment pos beaucoup de questions,
en rapport avec ses proccupations comme lhrdit du diabte, le caractre dfinitif du diabte
Mme J na pas parl spontanment de sa relation avec son mdecin traitant mais elle attendait en gnral
beaucoup daide et de rassurance.

Annexe 3: Analyse thmatique Mdecin


1) Perceptions de la relation thrapeutique par les mdecins traitants

180

Les 5 mdecins se situaient dans une relation thrapeutique daide et daccompagnement avec des variantes et
des sensibilits diffrentes.
Ils pouvaient :
Accompagner le patient dans une relation thrapeutique daide de premier recours d'approche globale en en
prenant en compte le contexte environnemental et psychosocial des patients
On est aussi un repre le premier recours ...soit parce qu'ils ont un problme somatique soit parce qu'ils
sont pas bien ... pour poser certains choses Soignant ...accompagnateur... dans le sens de la sant physique
et psychique ...dans le sens d'une aide potentielle si le patient l'accepte... c'est une relation duelle... il faut que le
patient fasse confiance... prendre soin et accompagner, a veut dire coute... MGF1
Dvelopper une coute attentive et favoriser la relation dans un climat de confiance, une attitude de
bienveillance, sans jugement de valeur permettant de jouer un rle de catalyseur de changement
" l'attention, l' coute, l' intrt... laisser le temps au patient de dire ou pas dire (silence )"... Respecter aussi le
fait qu'ils ne veulent pas ...c'est lapprivoiser "On n'est que catalyseur ...ou freinateur ... Les patients, ils
ont peur d'tre juger ...les rassurer la dessus ...la bienveillance et l'absence de jugement ..c'est notre
comportement, notre faon de parler qui va les mettre l'aise . MGF1
Sintresser la perspective du patient et ses reprsentations de la maladie :
partir de l o il en est avec sa maladie Pour le coup, si je pars pas de leur reprsentation psy de leur
maladie, je pars vraiment de leur tat de vie et de voir ce qui va pasle contexte de vie ... c'est hyper important,
plus important que les mdocs... je m'appuie surtout la dessus quand c'est possible et que a marche tant mieux
...aprs, a a ses limites ...on est bien content d'avoir les mdicaments . MGF3.
Mais MGF3 avait du mal pour le faire dans le diabte car chez les diabtiques ...a leur parle pas ...ils disent
"mais je sens rien, machin truc" ... faut creuser
Comprendre la problmatique globale biopsychosociale comprendre pourquoi ils viennent me voir et ce
qu'ils attendent....ensuite faire mon travail de diagnostique (MGF2) et en avoir une comprhension commune
avec le patient quand elle me dit que a va pas ...ses histoires avec son fils... elle arrive parler et moi je
comprends bien pourquoi a va pas ...elle a mis des mots sur pourquoi a n'allait pas. (MGF1)
Aborder la dimension psycho motionnelle en ouvrant des portes que le patient pouvait refuser
Je suis assez psychologisant, j'aborde trs facilement toutes les problmatiques de la souffrance motionnelle.
Ya des patients...qui rentrent bien dans un abord de leurs motions, de leur souffrance... y'en a d'autres
probablement pour qui c'est tellement douloureux qu'ils btonnent (MGH1)
Disposer doutils techniques comme le mdicament et des techniques de communication comme l'coute et
la reformulation
On a un rle la fois de technicien... j'aime bien ce terme technicien puisqu'on a des outils pour les aider,
des outils thrapeutiques, des outils techniques ...d'ailleurs, moi je fais appel des techniques de thrapie
comportementale (MGH2).
On va tre l'coute des gens... on va reformuler ce qu'ils nous disent pour bien valider ce qu'ils nous ont dit
parce quand ils disent quelque chose, quand on leur rpte, c'est pas vraiment a ...entre ce qu'ils nous disent et
ce qu'ils veulent nous dire c'est quand mme diffrent (MGH2).
Remplir un rle de conseiller technique de la sant vis--vis dun patient adulte qui a besoin de
connaissances et qui fait confiance
Ya le rle simple pour les patients qui vont trs bien, qui viennent chercher un conseil technique parce qu'ils
n'ont pas la connaissance, qui ont un besoin de connaissance, qui font confiance, qui sont adultes (MGF2).
Remplir une fonction d'explicitation et de rassurance
On a des fonctions d'explicitation, de rassurance, d'accompagnement qui sont trs importantes... (MGF2)
Informer les patients experts connaisseurs deux mme de faon les rendre acteurs conscients de leur
maladie .
a a rien d'extraordinaire... je leur dis de bouger, manger moins ... c'est rpter sans cesse, ils le savent, ils
connaissent leurs analyses, ils connaissent leur vie.je reprends chaque fois le travail d'information sur le
diabte ... y a des prises de consciences chez tous mes diabtiques (MGF3)
Aprs avoir fait comprendre le problme au patient, le mdecin fournit des pistes ou des clairages pour
trouver des solutions, libre au patient dadhrer ou pas ( les causes perdues ) a dpend des patients... s'ils
sont capable de comprendre que le problme c'est eux qui l'ont et c'est pas moi... c'est vous qui trouvez la
181

solution ...je ne peux que vous donnez des pistes ou des clairages... y a ceux qui appliquent et ceux qui
nappliquent pas... que j'appelle "les causes perdues " (rires) (MGF2).
Prfrer un modle dlibratif dinteraction relationnelle qualifi de faonnante entre mdecin et son patient
avec implication et ngociation dans un cadre thrapeutique ferme, rsolu mais adapter en fonction du
contexte (par exemple chez les personnes ges en maison de retraite)
J'ai quand mme l'impression de les faonner un peu mes patients, les cadrer un peu... et puis je pense qu'ils
me faonnent aussi quand ils mettent leurs limites ou quand ils veulent leurs trucs on le sent pour le coup...
(MGF3)
Dvelopper un travail dquipe collaboratif entre un mdecin technicien du mdicament (avec sa
responsabilit dinformer des bnfices /risques ) et le patient acteur de son changement de comportement
Cest un travail d'quipe entre le mdecin et son patient... nous, en tant que technicien, on va pouvoir les aider
sur la thrapeutique mais si eux ne nous aident pas, un moment le diabte va s'aggraver exponentiellement
Je dis souvent aux gens : j'ai 50 % du traitement...ya le traitement et ya ce que vous allez faire de votre
cot . (MGH2)
Ecouter les prfrences des patients et ngocier dans le cadre dune dcision partage dadulte adulte dans un
cadre et des limites fixes par lautorit morale du mdecin vis--vis de patients exigeants ayant des
comportements perus comme gamins .
Sils n'ont pas envie de faire certaines choses, de faire certains examens, a la limite, a se discute ; c'est
dans la ngociation ...j'accepte de discuter ... ce que je n'accepte pas " je veux des ATB a ira plus vite " c'est
une relation qui est difficile d'emble
en tant que professionnel qui a quelques convictions j'ai pas l'intention...( laisse en suspens...)... c'est
exactement comme un gamin qui on ne dit pas non... a va dgnrer si je ne dis pas non une fois... (MGF2)
C'est quelque chose auquel je tiens beaucoup, c'est avoir une relation d'adulte adulte... j'ai horreur du
paternalisme ... je leur propose quelque chose ... ils sont OK ou sont pas OK...mais ils font pas a pour me faire
plaisir... a, a ne me va pas du tout (MGF2)
Ce qui casse la relation, c'est les gens qui exigent quelque chose, qui ne respectent pas les limites ... qui ne
respectent pas la personne du mdecin ...je suis capable de leur dire...et y en a qui ont pris la porte ... a c'est
lourd ...si on a un petit peu le soucis de rester justement un bon thrapeute et de faire avancer un peu les gens...
faire ce qu'on pense pour qu'il aille un peu moins mal"(MGF2)
Une relation daccompagnement actif dans un cadre thrapeutique de continuit des soins avec laide des
recommandations et des spcialistes, quitte auto slectionner la patientle
Les rendez vous... la rgularit, les suivis... c'est important de tenir la surveillance, ne pas les lcher la
dessus... ...un accompagnement cadr c'est pas aux grs ... c'est un accompagnement actif.certains, ils aiment
bien parce que c'est bien tac tac... ils savent qu'avec moi, ils sont suivis partout, chez la cardiologue chez
langiologue, lophtalmo...je suis assez systmatique... .aprs je m'assouplis si y en a que a les gonfle
vraiment ou ils ont plein d'autres soucis, on reporte . (MGF3)
Si malgr le dialogue, linteraction ne fonctionnait pas en fonction des attentes de chacun, elle envisageait la
sparation sans difficults. Il y avait des limites ladaptation.
je suis pour le dialogue et si on se comprend pas, on arrte ... ...si faut changer de mdecin, on change de
mdecin... jai eu des patients trs manipulateurs qui ne voulait que certaines choses... je dis non ! On change
de mdecin ...je me laisse adapter mais y a des limites (MGF3)

2) Mener lenqute alimentaire :


Pour MGF3, lenqute alimentaire consistait dans un reprage derreur alimentaire quil fallait tout de suite
rectifier et en faire un objectif de changement.
Je trouve qu'on dpiste vite quand ils sont assez spontans sur ce qu'ils nous disent ...je repre quelques trucs
aussi bien des gens qui ont du cholestrol et qui disent "depuis que je sais, je fais trs attention"... je dis au petit
djeuner vous manger quoi ? "Des viennoiseries" je dis ben non! ... a ne prends pas tant de temps que a je
le dis et je me note l'objectif ... stop sucre dans le th ... Elle prcisait en riant : j'essaie de le noter
Linterrogatoire devait tre prcis pour aller dans le dtail
Quand ils disent qu'ils mangent pas de sucres et qu'on les interroge et qu'en fait ils boivent du th avec du
sucre...ou quand ils disent qu'ils mangent rien de gras ... il faut aller dans le dtail

182

MGH1 dcrivait sa pratique de lenqute alimentaire dont lobjectif est de partir de la ralit de lalimentation du
patient, de son exprience vcu, de pointer les erreurs, de proposer des changements en tenant compte de son
plaisir et de ses sentiments d'auto efficacit.
Je propose assez souvent aux patients en surpoids quasi systmatique de faire une enqute alimentaire. Je
leur explique comment on la fait... Cest un vrai outil, une discussion o on part de ce quil a mang. On
travaille dessus, on pointe les erreurs Essayer de proposer au patient de s'emparer lui mme des choses pour
arriver modifier tout en gardant le plaisir On part de leur ralit : et maintenant, qu'est ce que vous vous
sentez capable de faire ? Et quand a marche, c'est parce que les gens disent : a, je peux le faire... l, a a des
chances de bouger .
MGH2 commenait par faire une enqute alimentaire afin de donner des conseils personnaliss et cibls. Il
associait le conseil dactivit physique
Je leurs fais une petite enqute alimentaire : je leurs demande comment ils mangent, qu'est ce qu'ils mangent,
ce qu'ils boivent ...et puis je leur laisse de faon un peu individualise, une ordonnance avec des conseils
alimentaires ...2- 3 conseils alimentaires dj... je quantifie, je vois par rapport au poids... si ya un surpoids, je
leur explique qu' il faut qu'il perdre du poids... l'autre volet important, je recommande de faire de l'exercice
physique
En rectifiant les ides fausses, il proposait des modifications dittiques faciles faire qui vont aider les patients
mieux se sentir capable et valoris.
Je pense que dj ya des fausses ides au niveau alimentaire... en mettant le point sur les diffrentes
modifications au niveau alimentaire, les gens vont dire c'est facile faire ...a va les aider a va les valoriser
Il tenait compte du contexte socio culturel
Ya aussi des causes culturelles au niveau de l'alimentation, au niveau de l'alcool ...quelqu'un qui travaille dans
le btiment, quelqu'un qui travaille dans le commercial, qui mange dans les restaurants plusieurs fois par
jour Quand ce sont des algriennes de 65 ans, je vais pas leur demander de s'inscrire un club de gym mais je
leur demande de marcher .
2) Comment accompagner le changement et motiver le patient ?
MGF1 reprait le stade de motivation, les obstacles au changement, et le sentiment dauto efficacit chez le
patient.
Est ce qu'ils ont envie de changer quelque chose dans leur vie ? Cest pas reprer leurs failles mais leur porte
d'entre (dans la motivation) ...et s'ils n'ont pas envie, c'est explorer le pourquoi, le comment, qu'est ce qui
bloque ? ... est ce qu'ils ont peur ? Est ce qu'ils pensent qu'ils nen sont pas capables ?... On va travailler sur
qu'est ce qui peut bloquer
Elle soulignait la ncessit de respecter les dfenses du patient et le "bon moment" du changement.
Et puis le bon moment... y a des moments, on a beau tre bienveillant et sans jugement, si c'est ferm, c'est
ferm quoi! ... c'est pas parce c'est ferm aujourdhui que on ne peut pas recommencer la semaine prochaine,
dans 3 mois ou dans 6 mois ...c'est l o on est dans le respect
Le patient pouvait tre sur la dfensive dans le pari que les problmes de sant ne sont pas susceptibles de
l'atteindre ou dans un sentiment de vulnrabilit possible.
Dans l'environnement, quand ils connaissent quelqu'un qui est arrive une saloperie ...ils se mettent dans la
position "a ne m'arrivera pas" ou ils se remettent en question "et si a m'arrivait ?" ...
Elle dcrivait l'importance des questions qu'un mdecin pouvait lancer comme des petites perches que l'on
tend au patient qu'il peut prendre ou pas et qui peut servir de dclic rflexif mme en diffr.
dans les questions du style, idiotes, " et sur le plan moral, a va ?
Lors dune consultation de gynco, elle avait pos ce type de question une patiente qui avait rpondu :"a
va..."... 3 mois aprs elle est revenu la voir pour un suivi psy.
"Cest pas par hasard non plus qu'on les dit"
Aborder le lien entre les valeurs du patient et la ncessit du changement peut tre important mais attention de ne
pas les utiliser pour culpabiliser.
...en faisant attention de ne pas jouer, aprs, sur la culpabilit du style "vous avez des enfants, enfin !" Les
valeurs ce qui est important pour eux : oui mais la marge de manuvre est parfois dlicate faut y tre attentif
...
Parfois il valait mieux faire parler le patient de sa problmatique que de donner des conseils dittiques
prmaturs
" Tout mon travail a une poque c'tait pas qu'elle (Mme H) fasse le rgime mais c'est qu'elle me parle de sa
maladie, comment elle acceptait sa maladie... le rgime, on en n'tait mme pas l
183

Il fallait viter les incitations rptitives, harcelantes, culpabilisantes qui pouvaient casser la relation
thrapeutique.
Faire attention ne pas tre trop insistant. Par exemple, avec le conseil minimal, on dit que ce serait bien que
l'on parle du rgime, de l'activit... faut faire attention parce que, des fois comme on dit, "t es relou"... ils le
diront pas mais du coup ils ne viendront plus ou ils esquiveront ...jusqu'o on peut aller, reprer les limites
force de rpter, on finit par tre dans la culpabilit.
Elle acceptait l'incertitude et la libert dvolution du patient dans l'avenir sans acquis dfinitifs entre rechute et
russite.
Se pose la question de l'efficacit sur le long terme (sourire) c'est pas parce que a n'a dur que 3 mois que a
ne peut pas reprendre 2 ans aprs...dans cette dimension ducation, entretien motivationnel, je pense que rien
n'est crit, rien n'est dfinitif... a me parait difficile de savoir comment les choses vont voluer
Les facteurs de motivation pouvaient tre externes bien quinsuffisants.
Y a l'environnement, les aidants naturels, la famille, les amis... a peut aider parfois, a a une petite place... la
place essentielle : surement pas... MGF1 cite l'exemple des fumeurs dont les enfants disent "il faut arrter de
fumer y'en a marre " ...a peut marcher mais a ne suffit pas...
Au fil du temps, MGF1 avait volu dans un sens plus comportementaliste en se fixant des objectifs de
changement dfinis en commun avec le patient et donc valuables.
Jai chang, je me transforme en thrapeute comportementaliste avec des objectifs... a va mieux, et pour elle
et pour moi
MGF2 donnait des conseils structurs quelle expliquait laide de fiches standardises. Elle recherchait ce que
le patient pouvait faire.
"Jai un fiche standard de conseil dittique que j'explique... je leur demande si c'est possible de le faire, sinon
qu'est ce qu'on peut changer "
Elle adaptait son temps dintervention en fonction des difficults des patients, de manire pdagogique et sans
brusquer.
je dveloppe plus d'nergie pendant un certain temps avec les gens qui ne sont pas bien ... je prends plus le
temps de leur expliquer que ceux qui vont bien je leur dis que tout va bien .. Y a aussi la faon dont on prsente
les choses faut aller doucement... faut pas les attaquer de front
Par son travail d'explication sur les complications, MGF3 souhaitait faire prendre conscience des risques du
diabte pour faire bouger et motiver les patients. De manire ambivalente, elle utilisait la peur comme moteur de
changement pour provoquer des dclics .Tout en doutant de son caractre ducatif , il lui semblait important
de faire sortir le diabte de son silence.
je pense que je pourrais faire des progrs... o je suis pas trs dou, c'est que je leur fais un peu peur ( rires) je
leur parle toujours d'amputation... plutt complications parce qu'ils sentent rien jusqu'au jour o il faudra les
amputer, o ils feront l'infarctus ou l'AVC et que ce sera pas trs confortable pour eux, et s'ils peuvent bouger
aujourdhui autant le faire aujourdhui mais je trouve pas a trs ducatif mais, malgr tout, pour avoir eu
des patients en maison de retraite qui ont du se faire amputer, c'est quand mme une ralit ...je trouve que c'est
important de leur dire quand on ne souffre pas, c'est sur qu'on ne voit pas toujours l'intrt de se traiter
Les diabtiques avaient souvent une reprsentation du diabte travers le vcu de leur histoire familiale. Quand
il ny avait pas ces antcdents, MGF3 fournissaient une reprsentation dramatise pour une prise de conscience
de la gravit de cette maladie silencieuse
Certains, ils ont des diabtiques dans leur famille ...y'en a qui ont la reprsentation de la maladie o petit
petit, c'est galre, on en meurt ... si ils l'ont pas, je leur fais cette reprsentation pas trs glorieuse, pas trs
optimiste ...faut qu'il y ait une prise conscience parce qu 'on n'a pas de plainte
Pour MGF3, valuer les problmes et tre en recherche avec le patient de solutions concrtes dans une prise en
charge globale montrait l'intrt que l'on lui porte et la connaissance que lon a deux.
(Elle valuait ) ce qui va pas, pour que a aille mieux ... style je peux pas sortir toute seule : avec qui vous
pourriez sortir ? ... avec qui vous pourriez aller marcher, aller la piscine ? ...des solutions autres que les
mdicaments, dans une prise en charge globale... c'est des petits plus qui sont hyper importants parce que les
patients voient qu'on sintresse eux, on les connait
Evaluer la ralisation de ces solutions dans le cadre de son suivi tout en tant conscient des limites.
Je sais pas si j'y gagne beaucoup mais au moins je fais ce je peux ...Elle, par exemple ( la personne ge de 76
ans), je verrai dans 3 mois ce qu'elle a mis en place ... je lui ai dit d'aller marcher, qu'elle secrterait des
endorphines et que a lui ferait du bien pour le moral ...mais bon aprs, quand elle aime bien aller la piscine
et qu'elle peut plus faire de vlo parce qu'elle a peur de tomber et qu'elle a personne pour marcher, je sais que
a a ses limites aussi mais on aura cherch ensemble ...chercher des trucs autres ...

184

Pour MGH1, la motivation du patient passait par l'envie ou pas de changer de comportement. Il la suscitait par
l'expression du vcu en terme de bien tre/ mal tre. Il utilisait le questionnement socratique pour faire prendre
conscience et renforcer lintrt dune perte de poids.
d'abord, c'est l'envie du patient : si le patient n'a pas envie, on ne peut rien faire on peut chercher des voies
d'approche, en questionnant le patient sur son bien tre ou son mal tre actuel physique... un IMC 36 : vous
vous sentez bien comme a ? Vous ne pensez pas que si vous tiez un petit peu moins lourd, vous seriez moins
fatigu ? On essaie de motiver partir du handicap quand le patient dit "vous croyez que j'aurai moins mal
aux genoux, que je serai moins fatigu, je serai moins essouffl dans les escaliers ? Oui ! a mrite dtre
essay .
Le patient motiv, observant et autonome ne posait pas de problme. Par contre, il fallait faire peur au non
motiv pour le rendre actif.
je crois qu'y a 2 types de patients : ya le patient trs rigoureux qui va respecter la lettre ce qu'on va lui dire...
donc l, c'est assez facile... d'ailleurs ce sont souvent des gens qui se renseignent aussi par eux mme... et puis
ya ceux qui ont des habitudes alimentaires trs ancres que, parfois, l'on menace un peu : "vous vous rendez
compte ...vous allez perdre la vue ... la dialyse a existe..." j'ai encore vu un patient dernirement qui a arrt
pour voir ce que cela faisait... il est revenu me voir en me disant :"docteur, regardez, c'est super bien! Jai
perdu 15 kg ..." il avait une glycosurie majeure... donc je pense que c'est notre rle essentiel
Il fallait savoir mettre en garde en incitant faire attention et recadrer.
la fois, il faut avoir un cot un peu rpressif en disant : "oh l l ? mais l faites attention ! Vous avez pris
du poids..." quand a va mal il faut recadrer les choses
MGH2 proposait des techniques dentretien motivationnel en faisant parler la balance entre le positif et le
ngatif le pour et le contre tout en valorisant le positif
Sur des lments positifs, on va tout fait valoriser les gens ... on va appuyer la dessus en disant : "c'est
bien, je vous flicite" on va employer des mots qui vont booster les gens
On va quand mme, aprs, parler aussi de ce qui est ngatif, on va essayer de travailler la dessus ...qu'est ce
que a vous apporte ?
vous posez le pour et le contre "on liste les lments positifs, aprs on met les lments ngatifs et puis on voit
dans la balance
Il fallait susciter chez le patient des motions positives comme mon mdecin est content mais aussi des
motions ngatives comme la crainte
Il faut que le patient en sortant de l ait eu une motion " tiens mon mdecin tait content de moi aujourdhui"
quelque fois, si je vois que a fait 2 -3 fois que je lui fais des remontrances et que je vois que ces rsultats
sont mauvais et puis je vois qu'il a pris 3 kg sur la balance et puis sa femme m'a dit qu'il se lve la nuit pour
manger des gteaux...je veux qu'il ressorte avec une motion, peut tre une motion de crainte tant pis
MGH2 incitait parler du diabte comme dune maladie
Il faut leur dire que c'est une maladie, qu'ils peuvent aussi en parler
La peur devait tre llment moteur dans la motivation au changement. Il fallait parler des complications qui
font du diabte une maladie potentiellement grave alors quelle ne prsente pas de symptmes au dpart. On
disposait de mdicaments efficaces.
Ce qui motive les patients, c'est souvent la peur de la maladie quoi !... il faut dire les choses telles quelles
sont parce que pour la majeur partie des patients, le diabte ne les rend pas malade... c'est une maladie qui
embte parce quils savent bien que le diabte c'est une maladie... on voit bien diabte avec l'insuline, la
gangrne etc...Maintenant on ne voit plus tout a ...ils savent qu'on a des mdicaments ...
Le mdecin devait expliquer les risques de complications lies au diabte
Nous, notre rle, c'est de leur expliquer que c'est pour leur sant ...il faut leur mettre en main les risques... on
a un rle d'information des risques
Il fallait tre prcis dans les informations sans tre alarmiste car on ne soignait pas uniquement des chiffres mais
des complications futures.
il faut bien que le patient soit au courant des risques qu'il encoure et que c'est une maladie importante, que
ce n'est pas simplement un chiffre sur une analyse, une Hba1c 8 ou 9..donc bien expliquer les facteurs de
risques et parfois leurs dire attention ! tre non pas alarmiste mais trs prcis... faut pas cacher les risques .
Rpter toujours les mmes choses pouvait banaliser la consultation et diminuer son efficacit
si on lui dit toujours la mme chose, la consultation se banalise, a sert rien ...on va passer une demi heure
parler... le gars, il va ressortir, il va dire : il m'a dit la mme chose... a sert pas grand-chose .
MGH2 apprenait au patient savoir dire non et refuser les sollicitations
j'ai le cas d'un patient qui a un grosse entreprise, qui a beaucoup de repas d'affaire : " vous tes pas oblig de
boire un apritif, pas oblig de manger un dessert ... vous pouvez dire que vous avez un diabte qui s'est
aggrav, qui explique le fait que vous tes au rgime..." on va lui apprendre dire non certaines
sollicitations alimentaires...
185

Il aidait trouver des moyens concrets pour bouger


Cest trouver des petits moyens... comment augmenter leur activit physique... j'ai rencontr un confrre qui
disait " je leur fais acheter un podomtre." descendre un ou 2 arrts avant .
Il fallait valuer les rsultats dans le cadre du suivi en se fixant des objectifs limits, ralistes et progressifs par
souci defficacit
Cest pour a que les diabtiques, je les vois tous les 3 mois j'essaie... certains ne veulent pas (Mme J)
elle veut une ordonnance pour 6 mois... parce a permet chaque fois de laisser un petit message, de faire
une petit peu un dbriefing rapide et puis on va partir sur une ide...a va tre un jour sur l'exercice physique :
qu'est ce qu'on pourrait faire ? Si on part avec une ide c'est un pas de gagner...c'est sur qu'on va pas tout
refaire si on part sur 2 ou 3 messages, c'est pas la peine... il faut tre efficace que sur un point prcis plutt que
d'essayer d'tre sur 2 ou 3
Dans une consultation limite par le temps, il fallait se fixer des objectifs limits ralistes cibls pour tre
efficace
Ceci tant, sur une consultation entre 15 et 20 min, il faut faire des choix ... il vaut mieux toucher sur une ou
deux petites choses ... une fois, on va insister sur les complications du diabte, une autre fois on va essayer de
varier dans les consultations on ne vient pas uniquement pour renouveler son ordonnance il faut qu'il reparte
avec un message
L'crire sur le dossier permettait la discussion sur les obstacles et la relance dans le suivi.
je mets un petit truc ...je mets : demande d'effort nutritionnel, d'effort physique, inscription la gym.... et je
relance derrire... on repart sur une consultation : par rapport ce qu'on a dit la dernire fois ? " Ben non ! Je
peux pas, c'est trop cher, j'ai pas eu le temps" on relance .
Lentretien motivationnel, certes important, ntait pas gnralisable tout patient.
a peut se faire avec certains patients, pas avec tous .
4) Quelles attitudes thrapeutiques pour renforcer la motivation ?
MGF1 refusait le coaching la mthode Cou . Elle nencourageait et ne valorisait que si les rsultats et les
efforts taient au rendez vous.
Les coacher, comme la mthode Cou ... vous serez mieux...on pourrait faire ci, on pourrait faire a ...se
placer en position de mdecin sans se proccuper de ce que le patient pense : a non par contre, ils viennent,
si ils sont arrivs marcher pendant 1 heure tous les jours c'est : "super, bravo!" : on est dans le renforcement
positif mais, partir toujours de ce qu'ils font rellement, de ce qu'ils disent ...c'est vraiment a
l'autre jour ...je l'ai vu ( Mr A) je lui ai dit: " ben dites donc c'est vachement bien ce que vous faites l ...sa
TA s'est normalise... a a t petit petit... mine de rien il a perdu 10 kg que au fil du temps c'tait plutt
bien
MGF2 renforait le positif
Ce que j'ai bien appris et que j'applique bien c'est toujours voir ce qui reste positif "vous tes vieux, vous
marchez mal mais vous avez toute votre tte vous pouvez quand mme descendre la boite au lettre, vous
pouvez sortir ...et garder le maximum de positif globalement a marche pas mal car y en a de 90 ans qui
viennent au cabinet ( rires)"
MGF3 accompagnait les patients par des encouragements ds que les chiffres d'hbglyque ou le poids
s'amlioraient.
Leur hbglyque, quand elle s'amliore, c'est un truc ou ils doivent avoir une satisfaction eux mme... moi je
leur dis, c'est super, a va bien, faut continuer comme a ... quand ils ont perdu 2 kg, c'est super, a vaut le
coup, on pourrait diminuer les mdicaments... je suis bien dans l'accompagnement, vous tes pas tout seul la
dedans
En comprenant la difficult du changement, MGH1 renforait la motivation en positivant et ddramatisant la
rechute, en encourageant la parole et la rflexion sur la cause des checs.
Moi je pense que c'est difficile ...on ne perd pas du poids en claquant des doigts ...j'annonce que la rechute
fait partie de l'arrt et que la rechute ne doit pas tre vcue par le patient comme un chec ou comme quelque
chose de honteux mais comme un pisode normal ...un patient qui revient en disant j'ai repris du poids, j'ai
craqu, c'tait trop dur : c'est lui qui le dit, donc on va travailler la dessus. Je vais pas lui dire : vous tes un
gros con ...je dis : c'est courageux de votre part, c'est bien de venir en parler ...des mots de renforcement, c'est
bien qu'on en parle ...qu'est ce qui s'est pass ...souvent a marche ... on travaille la dessus et on avance .

186

Pour MGH2 encourager et valoriser le patient dans ses changements de comportement tait li sa perception
que le cot des efforts demands lemportait sur le bnfice damliorations des critres biologiques
intermdiaires ( quelques points dHbA1c ).
Quand ya un effort de fait il faut les fliciter parce que c'est pas facile et que, finalement, a leur apporte pas
grand chose, part quelques points sur l'hbA1c ...pour beaucoup de patients, a ne veut pas dire grand chose
par rapport tous les efforts qu'on leur demande... a les briment ...ce nest pas facile du touton essaie de les
valoriser Les encourager en disant: bravo, c'est trs bien ce que vous faites
Les efforts devaient tre encourags et explicits par le patient. Les encouragements sapparentaient ce que
lon fait pour un enfant.
c'est super, c'est vraiment trs bien ce que vous avez fait ...qu'est ce qui s'est pass ? Expliquez-moi qu'est ce
que vous avez fait comme effort ?" ...comme avec un gosse quoi !
Exprimer que l'on est content ou pas content, s'impliquer pour un mdecin tait un moteur de changement pour le
patient
Cest vrai...je sais pas si c'est du coaching ...si on verbalise, en disant : voila, je suis heureux de vos rsultats
aujourdhui vraiment a me satisfait bien... on avance bien ensemble .
5) Le mdecin en tant que personne : rflexivit, autovaluation, rsonance motionnelle, transfert contre
transfert, tre raliste sur soi, satisfaction/insatisfaction.
MGF1 tait capable d'autovaluation et de rflexivit sur ses limites ressenties.
Elle avait compris la souffrance de Mr C et autocritiquait son non questionnement sur son histoire de vie
j'ai le sentiment d'une souffrance extrme mais je ne suis pas arriv l'aider, avancer la dessus
Jai jamais pu savoir... enfin peut tre que j'ai pas vraiment pos la question non plus... mais comment il en
tait arriv l ...son histoire ...je ne sais pas...
Elle avait la capacit de tirer des leons de son exprience. Elle dveloppait une rflexivit sur les interdits
qu'elle se mettait et qui jouait comme des obstacles la bonne comprhension du patient. Elle utilisait cette
rflexivit pour progresser.
La difficult aussi, je trouve, c'est que parfois je ne m'autorise pas revenir sur le pass, leur histoire quand je
l'avais pas fait au dbut ... Je me suis rendu compte que c'tait utile (rires)...l'histoire du patient ne commence
pas le jour ou tu le vois pour lui (Mr C) j'ai appris qu'il tait vitrier avec l'intervention... c'est fou hein ?...je
pense que c'est avec ce patient que j'ai un peu boug la dessus
Elle reconnaissait les limites humaines de chaque mdecin qui, par manque de disponibilit, fatigue, non
maitrise du contre-transfert, jugement dvalorisant pouvaient tre des obstacles une bonne relation
thrapeutique.
Notre manque de disponibilit...il ne faut pas se leurrer... ya des fois o on est fatigu ...o on en a marre...
c'est des freins qu'on peut revoir a posteriori ...dont on a conscience aussi surtout ...ou d'engueuler le patient
Elle a illustr ce point de vue par lexemple d'un patient de 35 ans qui fumait comme un pompier, obse,
hypertendu.
tout ce qu'il fallait quoi ...je me suis mis l'engueuler... je ne l'ai jamais revu... c'est normal " (clats de rire)"
c'est mme bloquant... une erreur de jeunesse... de quel droit on fait a ? L, c'tait un vrai jugement de
valeur
Elle distinguait la non toute puissance quil fallait accepter de limpuissance.
accepter notre impuissance... notre non toute puissance qui n'est pas l'impuissance ... a me parait important
...on va pas sauver toujours le monde
Lentretien dans la relation daide fait partie dun travail "normal" et na pas donner une impression
gratifiante.
Je pense linterne ce matin ...ce matin on a eu un entretien... il me dit " ah ben c'est bien c'est gratifiant ce
qu'on a fait..." j'ai dit mais non, y a rien de gratifiant, on a fait notre travail, c'est normal
MGF1 tait cependant gratifi par l'expression de la satisfaction du patient surtout dans son expression non
verbale. Mais elle en nuanait le caractre parfois phmre.
Quand, aprs, les patients viennent te dire "et bien vous m'avez bien aid docteur... Merci " Quand les
patients arrivent et qu'ils sourient ...des fois ils disent pas merci mais a se voit sur leur tte... c'est le non
verbal ... moduler quand mme... a peut ne pas durer
Elle avait des difficults supporter lagressivit.
"Le patient qui te rentre dedans ... l'agressivit vis a vis de toi ... "
Elle sinterrogeait sur ses sentiments ambivalents vis--vis dune patiente entre nervement face certaines
plaintes hystriques et bienveillance compassionnelle.

187

une patiente qui m'nervait vraiment beaucoup... une patiente que je suis depuis trs trs longtemps... c'est
vrai qu' elle est hystrique, pas possible, insupportable ...elle tait venue me rclamer une arrt de travail de 2 j
parce qu' elle n' en pouvait plus... je l'avais envoy bouler ... elle est revenu au bout d'un mois, elle m' a dit
qu'elle avait trouv cela trs dur (soupirs) ...en mme temps, je me dis que je suis trop bienveillante avec elle ...
c'est pas a qui va l'aider...c'est un peu comme si la bienveillance... a veut dire un peu compassion ...la
frontire est tnue ...elle est en souffrance a c'est certain ...du coup je pense tre trop en compassion.
Une "bienveillance routinire" ne fait pas avancer le patient bien qu'elle puisse tre une attente du patient.
toujours se complaire, redire la mme chose...on est toujours en train de tourner en rond ...est ce que je sers
quelque chose encore ... on dit qu'en tant que mdecin a sert rien ...une fois sur l'autre a ne change pas
...mais les patients sont demandeurs de rendez vous
Il fallait une distance professionnelle et savoir dire non sans agresser.
ya intrt sinon j'existe plus...il faut que j'arrive trouver le bon moyen de la secouer sans qu'elle le prenne
pour une agression ... l'autre fois elle l'a vcu comme une agression... elle n'avait pas compltement tort ...on
n'avance pas, elle se complait dans sa maladie se regarder le nombril
Pour MGF2, la relation thrapeutique avait ses limites. Elle pensait une patiente quelle avait du mal
supporter. Elle lui avait demand de ne pas exagrer ses problmes.
Depuis qu'elle a accouch avec des problmes de complications dans les suites d'accouchement... elle est dans
la plainte, c'est l'horreur quoi ...pourrir la vie de tout le monde ... j''ai essay de lui dire un petit peu ....qu'il
fallait pas exagrer non plus mais c'est pas possible quoi .
Ce que cachent certaines attitudes exagrment plaintives, ressortait dun cadre psychothrapique.
qu'est ce qu'elle a rgler? Aprs, c'est de la psychothrapie
Cette patiente allait la quitter bien qu'elle ait reconnu que j'tais un bon mdecin .
La rsistance des patients, le manque de confiance et le doute vis vis du mdecin taient un obstacle la
relation et provoquaient une gne.
a me drange beaucoup quand j'ai l'impression que les gens sont sur la dfensive ... qui ne font pas
confiance dans ce qu'on leur dit .... Ce que j'apprcie pas c'est quand la fin il doute de ce que je leur dis
MGF2 dcrivait un autre obstacle la bonne relation quand les patients avaient des exigences de consommateurs
qui heurtaient les exigences thiques de bonnes pratiques professionnels :
Cest les gens qui viennent en disant "il faut que je prenne par exemple pour le cholestrol ...j'ai entendu la
radio... il faut que vous me fassiez a ... a me drange beaucoup si c'est pas justifi ... (ce) qui va contre ma
faon de considrer la sant et les soins
Elle comprenait la complexit de la relation transfrentielle : mme si le mdecin ressent un contre transfert
ngatif vis vis d'une patiente, celle-ci peut exprimer un transfert positif. Pour l'illustrer, MGF2 citait l'exemple
dune patiente:
elle est dans la victimisation ...c'est l'horreur ...et malgr tout japplique la mme ligne de conduite... elle est
trs fche que je parte elle me dit " vous tes un mdecin efficace et nergique avec qui je m'entends bien"
...alors que moi je ne m'entends pas du tout bien avec elle
Ce type de relation transfrentiel pouvait tre thrapeutique si le mdecin en avait conscience et restait
professionnel en faisant la part de ses sentiments. MGF2 comprenait que son "efficacit et son nergie" aidait la
patiente mme si elle trouvait dsagrable son cot plaintif et victime. Cette difficult d'empathie exprime par
MGF2 entrainait une attitude dfensive et un ressenti pnible qu'il fallait grer en professionnel avec du recul
pour tre thrapeutique.
Elle a de moi un trs bon avis mais moi je ne la supporte pas ...je pense qu'elle est chiante mourir ( rires)...
je ne la vois pas venir avec plaisir c'est une relation que je subis ( rires)... je suis peut tre utile... il faut que je
me dise : tu es mdecin, tu es professionnel ...c'est pas le cot agrable du mtier... y'en a un petit nombre que je
vois venir avec assez peu d'empathie, qui s'accrochent dsesprment et qui sont trs contents ...pour cette
dernire, je n'ai jamais eu d'empathie... pourtant elle m'aime bien elle m'a offert une fleur ...j'tais toujours sur
mes gardes c'est compliqu... mais je sais pas pourquoi... j'en ai bien conscience... c'est des consultations
pnibles, prouvantes... heureusement qu'elles ne sont pas toutes comme a
Elle se reconnaissait des limites.
je suis pas bonne pour reprer l'alcool... je m'en suis aperu il y a quelques temps ... je ne suis pas du tout
bonne ...surtout pour les femmes " (rires)
MGF2 se posait beaucoup de questions de socit sur ce rle de guidance-dernier repre social-mdecin
modle rfrent qui ne devrait pas tre celui du mdecin.
il y a un vraiment un vrai problme de socit ...tous ceux qu'on a besoin de porter parce qu ils n'ont pas de
modle, de rfrent, ils sont paums au niveau ducatif "
on est les derniers repres qui restent ... des guidances parentales ...face des parents paums ...c'est pas des
rles mdicaux... a devrait pas tre notre rle...

188

MGF2 citait lexemple d'une mre dborde, fatigue


je lui ai dit qu'lever les enfants c'tait un mtier... c'est normal d'tre fatigu ...y a peut tre des moyens de
s'organiser, des moyens de se faire aider... "Mais c'est quand mme pas du boulot de docteur a normalement
(rires)
Le discours du MG n'tait pas toujours crdible.
On a beau dire les choses ... on n'est pas cru ... quand c'est dit par quelqu'un d'autre
Pour elle, le mdecin n'est qu'un intermdiaire limit, une petite pierre , un maillon dans lducation en
sant, entre des messages mdiatiques de sant publique et un travail multidisciplinaire qui doivent aller dans le
mme sens et lutter contre des lobbies puissants.
Le mdecin tout seul, il ne peut rien je suis convaincu, on ne peut qu'tant une petite pierre dans une chaine
de pierres... si on arrive reprendre des messages que les gens entendent la radio, la tlvision ou chez
leurs amis, on y arrive ...( exemple des antibiotiques c'est pas automatique)... si on est les seuls dire quelque
chose, la parole du mdecin n'a pas plus de valeur que la parole du voisin... je crois que l' on n'est rien si on n'a
pas de relais autre...si on veut que notre parole porte, il faut que les ditticiennes disent la mme choses, la
tlvision, la radio, les journaux disent la mme chose mais c'est quasiment impossible puisqu'il y a des lobbies
qui sont trstrs puissants... le mdecin est un maillon qui fait avec les autres mais il ne fait pas tout seul...
L'ducation, c'est pas qu'une question de docteur ...c'est une question de ditticiennes, de mise disposition
d'activits sportives ...il doit relayer, donner des objectifs mais c'est pas lui qui peut
Les causes multiples et complexes des comportements inadquates des patients limitaient les capacits du
mdecin provoquer des changements lui tout seul dans lducation thrapeutique
Je suis un peu dsabuse sur la capacit du mdecin faire bouger tout seul quelque chose sur l'ducation
...on a plein de gens qui fument, qui savent qu'ils peuvent avoir des cancers, des artrites, des BPCO... a n'a
jamais fait arrter quelqu'un de fumer.. Le problme, il est au dpart : qu'est ce qui fait qu'on fume, pourquoi on
devient addictif, une fois qu'on est addictif comment on sort de l'addiction ...c'est pas le docteur tout seul qui
peut y arriver il n'est qu'un petit maillon de la chaine, c'est pas le docteur qui peut porter tout a ;
actuellement on voudrait nous faire porter les transformations, l'ducation .
Elle a exprim beaucoup de recul et de distance professionnelle en riant de ses difficults
MGF3 tait globalement satisfaite de la qualit de son travail.
Jai l'impression de faire un boulot de qualit je suis satisfaite de mon boulot
Dans lensemble, elle trouvait ses patients conscients des risques, motivs pour se faire suivre et viter ainsi les
complications.
Globalement, mme si ils sont dprims, ils font la dmarche j'ai l'impression qu'ils viennent se faire suivre
et se faire prendre en charge parce que, dans la tte, c'est bien, mais dans la ralit, si on peut faire tout ce qu'il
faut pour viter le pire, je ne sais pas si a marche toute temps mais j'ai un peu cette impression l ...et puis le
diabte, on en parle...je pense qu' ils connaissent
Travailler sur le psycho comportemental tait difficile surtout quand il y avait la barrire de la langue.
Les diabtiques que j'ai, peuvent avoir des troubles du comportement ... creuser au niveau psy c'est plus
difficile ... des fois y a linterprte qui est l ...
Elle se reprsentait le patient diabtique comme une personne ne pouvant sempcher de manger et cherchant
lautorisation du mdecin pour se lcher sur certains aliments. Elle manifestait beaucoup de distance
professionnelle en riant de sa propre attitude savoir dire non .
Pour eux, ce qui leurs est difficile, c'est de se retenir de manger des trucs ...
Ils posent des questions sur ce qu'ils peuvent manger ou pas, est ce que les fruits ils peuvent se lcher ...je leur
dis tellement non (rires )
Elle vivait difficilement la ncessit de rpter des conseils dittiques qui viennent contrecarrer des envies ou
des habitudes culturelles ancres.
Ce qu'il y a un peu de difficile, c'est a, de rpter tout le temps au niveau dittique... parce qu' ils ont envie
de manger autre chose... par exemple pour les maghrbins ya le ramadan qui change tout, ya quand ils
retournent au pays ... c'est comme nous, quand on a nos ftes Pques et Noel ... le cot culturel ...j'ai pas mal
de femme maghrbine un peu fortes, c'est compliqu pour les bouger ...c'est culturel ...c'est pas des femmes trs
actives
Elle vivait mal les patients qui se dsquilibraient et lui donnait limpression dchapper tout contrle sans
qu'elle en comprenne la cause
Parfois c'est bien stabilis... un moment a nous chappe... j'en ai comme a ... il fait 140 kg il est en foyer,
un ancien sdf ... il tait super quilibr puis je me disais mais j'ai de la chance...pof ! on prend en charge son
diabte, il est nickel... et l, il dit ne rien manger ya une hba1c qui monte qui monte qui monte et j'avoue que a
m'chappe un peu ... parce que, quand tu l'interroges, tu vois rien qui a chang dans sa vie et pourtant c'est pas
pareil...
Elle faisait appel trs facilement aux spcialistes
189

Quand a va pas, je nattends pas 5 ans, j'envoie chez l'endoc et je lche rien.
La satisfaction de MGH1 tait prsente quand le patient ouvrait sa porte au changement sur proposition du
mdecin, attrapait les petites perches tendues ou abordait ses difficults.
Toi, tu sonnes la porte... le patient, il ouvre ... il te dit : ah ! Oui... vous avez raison, oui c'est vrai ... tiens
hier, j'ai vu un patient nettement trop gros, qui je dis : va falloir qu'on discute de poids... il me dit : oui, une
fois vous m'aviez parl de faire une enqute alimentaire, vous m'aviez expliqu y a au moins 2 ans... ben j'ai
commenc la semaine dernire ...je vais vous la ramener... et l j'ai dit : tiens ! On y va ...l, c'est une vrai
satisfaction ... tant que le patient ne s'investit pas, toi tu fais les propositions...le plaisir, la satisfaction, c'est
quand tu as ouvert une porte, tu as tendu une perche, le patient l'attrape et mme quand il y a une rechute.
Lalcool, le poids...quand on peut parler d'une rechute et donc de la difficult modifier ses comportements
avec des patients et que le patient rentre dans cette discussion autour de la difficult, c'est satisfaisant pour le
mdecin .
Par contre, il tait difficile de conseiller quand les gens rsistaient au changement ou taient sur la dfensive.
Un des outils, c'est de dire aux gens : vous allez au boulot en transport en commun et vous descendez une
station avant et vous le faites pied : "mais non docteur : moi je travaille vingt bornes, je prends ma
voiture .
MGH1 jugeait l'efficacit de son enqute alimentaire autour de 50 %. Il s'attribuait en partie les checs. Pour
Mr D, il a eu le sentiment davoir toujours t mis en chec.
Y en a moins de la moiti qui la ramne (lenqute)..... Je dois pas bien l'expliquer ou a les touche pas ou
sen fouteLui (Mr D), certains moments, a a donn des rsultats mais jamais quand c'est moi qui l'ai
propos .
La perception castratrice de la mise en chec des propositions du mdecin empchait la relation thrapeutique de
se mettre en place comme il la illustr avec Mr D avec son cot chtrant ...
MGH1 considrait parfois ces obstacles comme authentiquement rels pour le patient mais aussi comme une
stratgie construite intentionnelle de mise en chec, marqueur dun chec de la relation.
On se retrouve face des obstacles parfois rels, parfois construits par le patient qui rentre dans la
"stratgie" pour mettre tes propositions en chec.( I : tu le vis comme ton chec toi ?) Non ! Comme un chec
de la relation avec ce patient l
Mais les difficults relationnelles ne sont-elles pas aussi construites dans la tte du mdecin ?
MGH1a cit l'exemple d'un nouveau patient rencontr la veille en consultation et qui venait avec un lourd
dossier qu'il a pressenti comme compliqu :
a a t la galre ...est ce que la galre n'tait pas dans ma tte ?
Les checs du patient sont vcus ngativement comme des checs personnels de la relation d'aide car ils psent
plus lourds que les succs en termes de ressenti ( par exemple dans la prise en charge de lobsit).
C'est vrai que face l'obsit, je me sens en trs trs grande difficult (le ton est insistant)... je l'explique pas
et...si... quand on essaie d'aider quelqu'un arrter de boire ou boire modrment, t'as quoi comme succs
long terme ? 20 % un an ? Ben voila ! Alors je ressens probablement difficilement les 80 % d'checs...et je
merde... quand tu as 80 % d'checs dans un domaine, c'est quand mme assez inconfortable ...quand on a des
succs, les 20 % vous font plaisir, les 80 %, moi je trouve qu'ils psent sur les paules .
L'attitude de confrontation face la mauvaise foi apparente du patient rend difficile la relation
thrapeutique et fait tomber le rideau de la consultation.
Quand on est face quelqu'un qui nous amne une enqute l'vidence biaise (le ton de MGH1 est
insistant), tu regardes l'enqute et tu te dis : si moi je mangeais a, je perdrais du poids et lui, il a pris 3 kg
pendant la priode (rires) ...donc son enqute, elle est inexacte, il a biais sur les quantits, il a crit n'importe
quoi...si tu lui renvois : attendez ! Vous me racontez n'importe quoi, vous me dites que vous avez mang haricot
vert l'eau, radis sans beurre machin, que vous avez pris 4 kg dans la semaine ? C'est pas cohrent ....Ah! Mais
si! Je vous jure Docteur! ...quand tu es face ce "Ah! Mais si! Je vous jure docteur!" c'est un peu le rideau qui
tombe...
Le symbolique et le culturel taient parfois des obstacles au changement.
Les patients pour qui l'alimentation a une valeur symbolique forte... Les gens pour qui ce n'est pas dans leur
culture, on n'arrive pas les aider passer une alimentation saine... les gens pour qui l'activit physique c'est
pas dans leur culture, on narrive pas les faire marcher
MGH1 s'opposait l'ide de proposer un rgime sans plaisir de manger car il comprenait de manire empathique
la difficult changer de comportement si on nintgre pas cette valeur de vie.
Dans mon discours, le mot rgime n'existe pas... (Je dis) adaptez votre alimentation... il ne s'agit pas de faire
un rgime pour perdre 10 kg court terme ... il faut modifier l'alimentation d'une faon telle que vous allez
pouvoir vivre une vie entire en ayant modifi cette alimentation en sachant que l'alimentation est un des grands
plaisirs de la vie .
Peut tre aussi parce que moi j'aime bien manger... dire aux gens qu'il n'est pas question d'tre condamn aux

190

haricots verts l'eau jusqu' la fin de nos jours .


Les paroles de mdecin pouvaient avoir un impact thrapeutique diffr dans le temps
Quelques fois, plusieurs anne aprs, tu as quelques patients qui te disent : oh ! Oui je me souviens ya
quelques annes, vous m'aviez dit : c'est vrai c'est dur ...et poum ! Ils ouvrent, ils lchent pour le patient D, il
a fallu 13 ans....
En parler avec d'autres permettait de faire voluer les perceptions et le regard sur le patient. Une intervention
extrieure permettait de faire bouger la relation mais c'est le patient qui choisit.
Le fait de dcortiquer le dossier et mon ressenti sur le dossier et celui de la remplaante sur le dossier va
obligatoirement faire bouger des trucs dans ma tte. C'est vident... le travail de groupe, voir un autre mdecin...
est ce qu'il va prendre un autre RV avec la remplaante ou un autre jour avec moi ? a va avoir du sens aussi
a .
Pour MGH2, la satisfaction tait au rendez vous quand les patients entreprenaient des actions concrtes pour
leur sant
Quand j'ai quelqu'un qui me dit : ben a y est ! Cette anne, je me suis inscrit ...quand je sens qui y a un
rsultat notamment au niveau de leffort physique... leur dire inscrivez vous un cours de gym, un cours de
marche pdestre, a c'est difficile... je suis content quand ils le font
Il comprenait de manire empathique que le diabte tait mal vcu car cette maladie comportait beaucoup
d'interdits.
Cest une maladie qui n'est pas du tout conviviale ...le diabte, on ne peut pas manger comme on veut, on ne
peut pas boire comme on veut ... les mdicaments ont parfois des effets secondaires .. je pense qu'il y a pour
beaucoup de patients une rticence par rapport cette maladie .
Les habitudes alimentaires ancres dans le culturel taient des obstacles l'ducation du patient
Tout ce qui est coutumier notamment chez les nord africains, c'est extrmement difficile cause d'une
alimentation base de pain, de semoule, c'est trs difficile... pour eux, ils ne peuvent pas manger autre chose,
ils font qu'un seul repas, ils mangent tous ensemble, c'est trs culturel
Un autre obstacle tait reprsent par la perception honteuse du diabte li au surpoids et la perception de
lentourage
Ce sont des gens en surpoids... donc le diabte fait parti de a ...c'est une sorte de maladie un peu honteuse...
les gens ont du mal parler de leur diabte... autant on peut dire : j'ai pas le droit de manger de a car je suis
sous antibiotique, autant on peut pas dire : j'ai pas le droit de manger de a car j'ai du diabte..."tu nous
emmerdes avec ton diabte" ...honteux vis vis de lentourage .
Le recours des spcialistes pouvait tre une aide pour le gnraliste qui ne disposait pas d'un temps suffisant
pour faire une prise en charge correcte.
Dans l'ducation thrapeutique...on peut demander un avis nutritionnel... j'ai des patients qui m'disent je suis
all voir un nutritionniste qui m'aide, qui me suit ... alors l, je suis content, a me dcharge... je ne suis pas
nutritionniste... on n'a pas assez de temps ...on ne pas faire l'ducation du diabtique correctement avec une
consultation 23 euros, une clientle de plus en plus dbordante

191

Annexe 4: Analyse illustrative de la dynamique intgrative de lACP autour


du cas de Mr D
Mr D est le plus reprsentatif parmi les 6 patients qui ont bnfici au mieux de DEADIEM. Il peut illustrer
concrtement lintgration de ces 3 modles de la triangulation dans lACP.
4-1 Explorer et Comprendre la perspective du patient dans lapproche globale biopsychosociale
Son contexte sociodmographique et biomdicale, lhistoire de son diabte :
Au moment de lintervention, Mr D tait un homme de 60 ans retrait ancien technicien dans la chimie, mari, 2
enfants. Ses grands parents espagnols avaient migr en Algrie d'o il tait parti en 1962. Dans son histoire, il
disait avoir t influenc par les modes alimentaires de sa famille. Il associait un bon repas la valeur de la
rencontre. Son diabte avait t dcouvert 2 ans auparavant l'occasion d'un syndrome polyuro-polydypsique.
Il n'y avait pas d'antcdents diabtiques connus dans sa famille. Patient obse (IMC 36), son HTA tait
quilibre par le traitement. Il n'avait pas de complications de son diabte. Pendant toute sa priode
professionnelle, il a bnfici dun suivi rgulier glycmique qui ne montrait pas d'anomalie. La dcouverte du
diabte n'avait rien chang dans son mode de vie.
Sa perspective VRAI :
- Vcu du diabte
Il disait ne pas avoir peur de son diabte mais se fait plus de soucis pour ses enfants sur le plan social et son autre
problme de sant qu'tait le SAS. Il valuait positivement sa vie jusqu' prsent et estimait en avoir profit. Il
connaissait les risques du diabte. Il n'avait pas peur de la mort si elle tait brutale et rapide mais ne souhaitait
pas souffrir des complications. Au dpart, il a vcu dans l'illusion (croyance magique) que seul le traitement
mdicamenteux allait faire disparaitre le diabte. Il vivait mal la lente dgradation de son tat qu'il observait
grce son auto-surveillance glycmique et ce malgr un "rgime dittique" visiblement mal adapt et
inefficace. Il avait pourtant l'impression de faire des efforts mais sans succs ce qui le dcourageait et le poussait
un certain laisser aller. Il ressentait de l'injustice se priver alors que d'autres font ce qu'ils veulent.
- Reprsentation
Il se reprsentait son diabte comme un drglement du pancras, un trouble de son fonctionnement
mtabolique. Il avait besoin de comprendre. Pour ce faire il allait chercher des informations mais petite dose
car dans le mme temps il avait peur que les informations le rendent malade. Il essayait de donner une
signification la survenue de son diabte. Il dcrivait ses sentiments ambivalents de l'poque : mme si il tait
parti dans de bonnes conditions financires, il avait mal vcu son viction du travail car il avait t forc de partir
en prretraite alors qu'il avait de bonnes conditions de vie. Dans le mme temps, il attendait avec impatience de
profiter de sa retraite. Il se trouvait d'autres raisons d'tre malade "externes" au diabte (les amibes, le travail
dans la chimie responsable d'atteinte hpatique) mais aussi "interne" li un manque de contrle de sa dittique
la suite de l'arrt du football. L'observation de son entourage professionnel lui a rvl le ct inexorablement
li l'ge et au vieillissement du diabte. Il interprtait l' HTA comme une raction motionnelle aux soucis.
- Attentes
Bien sur le diabte en soi, il souhaiterait ne pas l'avoir ou qu'il disparaisse comme par magie. Mais la prise en
charge mdical faisait prendre conscience que le diabte est une maladie srieuse. Le chiffre d'une glycmie qu'il
n'arrivait pas faire baisser commenait provoquer une raction d'agacement. Il avait besoin de comprendre.
Sans faire de reproche direct son mdecin gnraliste, il attendait beaucoup dexplications de la part des
spcialistes comme il en a eu l'occasion du bilan dun SAS. Il avait besoin des "piqures" de rappel des
consquences et dangers du diabte.
- Ce qui est Important Prfrences, priorits, objectifs de vie valeurs
La famille, le travail et la sant taient importants dans sa vie. Il se dcrivait comme une personne pleine
d'envie- moteur et pulsion de vie. Son plus grand dsir serait le retour aux sources dans son pays natal l'Algrie,

192

symbole de sa jeunesse perdue, dont il fallait faire le deuil. Il associait ses origines mditerranennes son
amour des voyages et de la mer. Il avait des gots alimentaires prcis. Plaisir de manger et convivialit taient 2
valeurs de vie.
Au total, il a dcrit une exprience Vcue et une histoire de vie plutt positive contrari par un vcu ngatif
mergent du diabte (dissonance-stress peru). Ses Reprsentations (endogne, fonctionnelle ) ont plutt
favoris un lieu de contrle interne . Il a pris conscience(MTT) de la gravit potentielle du diabte comme
un dclic et une inquitude qui le pousse agir (balance dcisionnelle) tout en minimisant sa peur de la
mort(coping dfensif). Il tait en Attente de relation daide et de soutien social ( modle transactionnel) . Il avait
besoin de comprendre ce qui se passe pour lui (coping centr problme). Une vie pleine denvie tait
important pour lui.
Le travail sur Soi- Personnalit
- Dimensions cognitivo-motionnelle Prise de conscience Auto valuation ambivalence coping dfensif
Le travail d'explication lui avait permis de mieux comprendre son diabte. Il avait compris les risques et avait
pris conscience de la ncessit d'un suivi. Il avait mmoris les dangers ne pas faire attention qu'il ressentait
comme un feu rouge. Mme si au dbut, il ne s'est pas inquit de son diabte, il commenait le considrer
comme une maladie grave qui dpassait le simple recours aux mdicaments. Il souhaitait surtout viter les
piqures d'insuline ce qui pourrait l'inciter trouver d'autres solutions du cothygino dittiques pour maigrir.
Il reconnaissait la duret des efforts dittiques et les sacrifices fournir quand on est un "bon mangeur" mme
si on peut en tirer un bnfice financier ( balance dcisionnelle) . Il savait qu'il fallait perdre du poids pour
amliorer le diabte et ses douleurs de genoux. Mais de manire ambivalente et dfensive, il vivait cette perte
comme un affaiblissement. Il prenait en compte et valuait son exprience pour adapter son comportement. Il ne
se sentait pas dprim. Il a appris normaliser les hauts et les bas de la vie. Le meilleur antidpresseur dans le
sud, c'tait le soleil.
La glycmie tait un vritable baromtre motionnel de la performance de sa prise en charge. Il se sentait
gagnant quand la glycmie ne dpassait pas 1.2 et contrari au del. Il se posait des questions ( la diffrence
entre "le glyque" et la "glycmie "). Il connaissait les bons repres en termes d'HbA1c mais aurait tendance au
perfectionnisme et un manque de ralisme. Il suspectait des pics hyper glycmiques sans preuve.
Il s'autocritiquait de ne pas avoir pris son diabte au srieux au dbut et le regrettait. Il se rendait compte que l'on
pouvait bien vivre sans difficults avec son diabte quand on suivait les bonnes recommandations hyginodittiques.

- Dimension comportementale capacits SEP autocontrle coping vigilant Observance


Il tait capable de dcliner les 3 objectifs fixs en commun lors de l'intervention et qu'il avait remplis. Il avait
mis en application les conseils proposs et il valuait positivement les rsultats(SEP). Il tait capable de faire des
efforts tout en reconnaissant ses tentations (capacits rflexive autovaluation).
Il faisait un compte rendu dtaill de ses acquisitions comportementales dans le domaine de l'activit physique et
la dittique la suite de l'intervention.
Il tait capable de s'autocontrler en faisant attention et en compensant certains excs qu'il ne s'interdisait pas
mais qui devenaient plus rares. Il dcouvrait la qualit du plaisir au dpend de la quantit (substitution). Pour
viter les excs, il tenait jour un "tableau de bord " de sa consommation. La glycmie capillaire devenait son
radar et il s'tait fix une limite 1.2 g/l ne pas dpasser.
Il avait toujours t observant sur le plan mdicamenteux mais sans relle prise de conscience du problme
global que reprsentait son diabte. Il avait eu l'impression au dbut de son diabte que l'observance
mdicamenteuse allait "faire passer" son diabte (croyance magique )alors qu'il n'aime pas prendre de
mdicament. Il aimait marcher et faire du vlo mais il fallait que la mto soit favorable et que le genou ne lui
fasse pas mal(prfrences).
Au total, ctait une personnalit plutt extraverti, non dpressive avec un SEP + , des capacits dadaptation,
dautovaluation, dautorgulation et dautocontrle. Il est capable de crer des liens entre symptmes et
motions. Son coping tait plutt centr rsolution de problme avec recherche de conseils et dexplications,
mise en place d outils dvaluation, de plan daction avec le tableau de bord de son alimentation.
193

Interaction relationnelle symbolique Comprhension commune avec le mdecin


Il ressentait son mdecin traitant comme un docteur rgime (personnage faade symbolique). Il lui
reprochait de ne pas tenir compte de ses difficults et de ne pas le prendre au srieux. Il prfrait faire semblant
d'tre d'accord avec lui. Il ressentait un manque d'explication au dbut de la dcouverte de sa maladie.
Mais il tait aussi capable de ne pas reporter toute la "faute" sur son mdecin. Il se comparait un gosse mal
lev que le "matre d'cole" (personnage faade symbolique) n'avait pas assez corrig. Il reconnaissait que ses
vnements de vie de l'poque ne le rendaient pas disponible pour couter son mdecin (capacit rflexive,
autovaluation ).
Cette intervention a t satisfaisante pour lui car ce fut l'occasion d'une prise de conscience. Il analysait bien son
comportement de non coute de son mdecin et des explications donnes l'poque de la dcouverte du diabte.
Il avait adopt une attitude de minimisation de son problme diabte (coping motionnel dfensif). Il le regrettait
maintenant.
Le fait d'une intervention extrieure au cabinet mdical a pu permettre aussi ce dclic (prise de
conscience).L'intervention est arrive au bon moment pour lui faire prendre conscience de la gravit potentielle
du diabte et le pousser agir (soulagement motionnel). Il sait que le diabte ne se traitera pas de manire
dfinitive, " chirurgicale"(travail de deuil de la gurison du diabte) .
Il tait la fois dans une demande (Attente) de relation paternaliste tout en reconnaissant qu'il devait se prendre
en charge en adulte (ambivalence). Il reconnaissait que les mdecins ne pouvaient pas faire des miracles tous
seuls mais que c'tait un combat commun mdecin -patient. (capacits rflexives autovaluation)
De son cot, MgH1 percevait Mr D comme un patient gentil...enfant...dsesprant... chtrant (personnage
faade symbolique) qui suscitait agacement, sentiment dimpuissance et dcouragement et poussait le mdecin
linertie (rsonance motionnel contretransfert <0). MGH1 percevait bien le contexte et lhistoire du patient qui
permettaient de comprendre la situation : enfant adopt, soucis avec sa mre Alzheimer quil devait placer et une
belle sur psychotique ( prise en compte de la perspective patient approche globale contextuelle ) . Mais cette
comprhension avait des limites. MGH1 percevait les reprsentations du patient comme exognes avec un lieu
de contrle externe .Il mettait en doute les efforts allgus par le patient. Il le sentait incapable de parler de sa
souffrance morale. Il mettait facilement des interprtations (pas de terrain dentente- incomprhension
commune). MGH1 avait du mal aborder les reprsentations de sant sur le comportement alimentaire car il
ressentait que la problmatique de Mr D rsonnait aussi en lui, amateur de bons repas(rflexivitrsonance,
contretransfert <0). Mais lui, russissait se contrler la diffrence du patient. Selon MGH1, seules les
interventions extrieures marchaient (comme DEADIEM) (coordination des soins travail multidisciplinaire)
mais Mr D ne maintenait jamais ses bons rsultats. Ces checs et les difficults du patient maintenir ses bonnes
performances taient dmotivants pour le mdecin qui se sentait inefficace et impuissant(rsonance,
contretransfert <0)..
En contrepoint, dans son interaction avec lintervieweur DEADIEM, Mr D est apparu trs avide de
sexprimer lors des deux entretiens. Ce qui a parfois donn le sentiment dun patient un peu beau parleur
(rsonance, personnage faade symbolique). Il a montr une attitude cooprante et collaborative dans le cadre
dune alliance thrapeutique.
Rsultats clinico-biologique
Son HbA1C est pass de 8.1 6.5 et son poids de 107 103 Kg. Sa TA est rest stable autour de 12/8.

194

Annexe 5Synthse par patient des facteurs favorables ou limitant


changements

les

Mr A avait une reprsentation mixte du diabte endogne - additive tendance Lieu de Contrle Interne
LCI + et exogne tendance Lieu de Contrle Externe LCE + avec une perception de vulnrabilit et
gravit potentielle de la maladie diabte mais un cot du changement de comportement encore lev par rapport
aux bnfices attendus. Il avait des prfrences prendre en compte ( profiter de la vie au prsent). Il tait en
attente de conseils. Il avait des capacits dautovaluation ( observance 50 %. activit physique + ; grignotage
0 ) mais un coping dfensif freinateur ( pseudo indiffrence, minimisation, vitement, pseudo dsinvolture,
pseudo provocation ). Sur le plan psy, il manifestait une tendance lautodprciation avec une mauvaise
estime de soi. Il tait ambivalent : il vitait de penser son diabte (pariant quil mourrait dautre chose) mais
sinterrogeait sur les signes avant coureurs de sortie de la priode silencieuse du diabte. Il tait au stade
dintention de changement avec prise de conscience. Il a vcu positivement lintervention qui a permis de tirer
des sonnettes dalarme , de remettre en cause sa pseudo insouciance et de rflchir sur un compromis entre
vivre correctement son prsent et viter dtre malade au futur mme si les efforts nont pas dur. Il avait besoin
de ressentir des symptmes comme dclic. Linteraction comprhension commune tait positive, ouverte et
concordante avec son mdecin traitant qui croyait dans ses capacits changer.
Au niveau biomdical, les rsultats sont certes ngatifs avec un HbA1c qui a augment de 7.5 8.2. Son poids
est rest stable. Mais les perspectives futures semblaient ouvertes et bonnes si lintervention ducative se
poursuivait.

Mme B prsentait un certain nombre de facteurs favorables : une exprience vcue du diabte qui donne des
connaissances, une petite dose dinquitude mobilisatrice, un vcu de satisfaction au quotidien, sans troubles
dpressifs, un LCI +, une perception de vulnrabilit et de gravit potentielle de la maladie, des attentes
dinformation de la part les mdecins, une capacit dautogestion de sa maladie, faire attention son
alimentation sans faire un rgime draconien, lutilisation de ressources externes. Elle a fait des efforts pour
bouger au quotidien, cuisiner moins gras et limiter les fruits sucrs. Lintervention a jou comme rappel
mmoire et lui a permis de perdre 1 kg. Son diabte est rest quilibr. Le Terrain dentente Comprhension commune est favorable avec une bonne concordance et une alliance thrapeutique .
Les facteurs limitants taient reprsents par ses gonalgies, un vcu de contrainte dans
mdicamenteuse.

lobservance

Mr C prsentait plutt des facteurs dfavorables au changement de comportement : un contexte de conditions de


vie et une histoire familiale difficiles, pas de perception de gravit potentielle du diabte, ngligence pour sa
sant dans sa priode silencieuse du diabte, des sentiments ngatifs (punition, fatalisme, rupture de vie, perte de
sant, dautonomie, handicap, rgime restrictif), des reprsentations exognes et malfiques de la maladie
tmoin dun lieu de contrle plutt externe, tat dpressif sans envie, attitude dfensive de drision et
cynisme, distance motionnelle, auto-dvalorisation, aucun sentiment defficacit personnelle, aucune capacit
d'autocontrle, remords tardifs, pas de demande daide, pas de soutien social en retour, un mdecin dpass par
lampleur de la pathologie et impuissant. Il a t le seul patient dclar que lintervention ne lui avait rien
apport. Il avait pris 2 kg et son HbA1c sans tre catastrophique avait augment de 0.5% en passant de 6.9
7,4%.

195

Mr D est le plus reprsentatif parmi les 5 patients qui ont bnfici au mieux de lintervention. Il avait des
reprsentations (endogne, fonctionnelle ) qui favorisaient plutt un lieu de contrle interne . Il a pris
conscience de la gravit potentielle du diabte comme un dclic et une inquitude qui le pousse agir tout en
minimisation sa peur de la mort. Il dsire une vie de sant pleine denvie , un plaisir plus qualitatif que
quantitatif. Il est en demande de soutien social et a besoin de comprendre ce qui se passe pour lui. Cest une
personnalit plutt extravertie non dpressive avec un SEP + , des capacits dadaptation, dautovaluation,
dautorgulation dautolimitation, de cration de lien symptme / motions. Son coping est plutt centr
rsolution de problme avec recherche de conseils et dexplications, des outils dvaluation, plan daction avec
le tableau de bord de son alimentation.
Son discours laissait transparaitre des facteurs limitants problmatiques potentiels comme un possible laisseraller,un dcouragement accompagn dun sentiment dinjustice, des attitudes perfectionnistes exigeantes et
irralistes, des valeurs bonne bouffe - convivialit
Une difficult de comprhension commune a rendu la relation mdecin malade problmatique. L intervention
DEADIEM externe a permis de dpasser ces difficults de comprhension commune . Sur le plan
biomdical, son HbA1c est passe de 8.1 % 6.5% et son poids de 107 103 Kg

Mme Eavait des facteurs favorables au changement : un vcu de non contrainte vis--vis des rgles hyginodittiques, la cohrence entre ses reprsentations additives et malfiques du diabte et sa connaissance correcte
de la maladie diabtique , une tendance linternalisation du lieu de contrle de son diabte, une perception de la
gravit potentielle du diabte, une absence de troubles anxiodpressifs, des capacits d'autovaluation , un
sentiment de capacit agir sur sa consommation d'alcool et faire plus attention son comportement
alimentaire .
Les facteurs limitants taient reprsents par sa valvulopathie qui tait un obstacle la pratique de lactivit
physique.
Le Terrain dentente-comprhension commune est plus problmatique et discordant du ct de son mdecin
mais lalliance thrapeutique est bonne de son ct car elle a confiance.
Aprs lintervention DEADIEM, son HbA1c est pass de 8.8 7.5 %. Elle a perdu 2 kg

Mme F avait des facteurs favorables au changement comme une reprsentation du diabte de type additif
malfique avec un lieu de contrle plutt internalis et des connaissances raisonnables sur les causes du
diabte, une perception de vulnrabilit face au diabte de faible gravit pour elle-mme, des prfrences et
priorits de vie positives, une capacit avoir une activit physique du quotidien et des capacits de changement
de comportement (arrt tabac). Les facteurs limitants taient reprsents par unsentiment de fatalisme vis--vis
du diabte, une mauvaise connaissance des chiffres biomdicaux de la maladie (HbA1c, TA), de ses traitements
mdicamenteux et des modalits de surveillance de la maladie, une perception plus des cots, des efforts que des
bnfices, un faible sentiment dauto-efficacit pour la perte de poids et le maintien des rsultats et des
difficults dobservance des mdicaments. Lintervention a jou un rle dclic avec amlioration de la
motivation au changement suite dune priode de deuil difficile. Ses efforts dittiques ont permis de perdre 2
kg. Son diabte est rest stable avec une HbA1C 6.7 %.
Le Terrain dentente -Comprhension commune avec son mdecin traitant tait aussi favorable
concordance et bonne alliance thrapeutique.

196

avec

Mr G avait de nombreux facteurs favorables au changement : un vcu du diabte agissant comme source de
dclic et de signal agir pour changer, un vcu d exprience de maitrise qui donne des rsultats, des
reprsentations vigilantes du diabte, endognes, fonctionnelles, additives et malfiques (permettant une
internalisation de son Lieu de contrle en cohrence avec des connaissances sur ce quil y a faire), des
perceptions (gravit potentielle du diabte avec peur des complications, capacits changer avec lge , le
cot des efforts fournir, la ncessit de courage et de volont pour maitriser le diabte), des objectifs de vie
(qui donnent du sens et des valeurs la vie), des dsirs-besoins ( prendre soin de soi par observance dun
comportement hygino dittique moral et raisonnable, tre cout sur sa perspective, accompagn, rassur,
encourag et stimul par des professionnels qui empche le "laisser aller") des capacits (faire attention et
fournir des efforts sans interdits , crer des liens entre croyance, connaissances et modifications de son
comportement, entre frustrations et ractions motionnelles, relativiser ses peurs, changer son mode de vie
(activit physique et comportement alimentaire). Ces facteurs sont mettre en balance avec des obstacles et
facteurs limitant le changement : un vcu dpressif potentiel, des conflits de valeurs ( plaisir des bons repas
conviviaux), des reprsentations idalises de la famille avec des rsistances parler de ses problmes familiaux,
une minimisation de son diabte. une certaine dose de lieu de contrle externe (les habitudes alimentaires
culturelles antillaises) On peut aussi considrer comme facteurs limitants les doutes sur ses capacits russir le
contrle et le sentiment dtre influenable. Mais ces autovaluations ralistes comme cause de non maintien des
efforts peuvent tre utilises dans une stratgie dvitement, de substitution et de renforcement de ses capacits.
Le Terrain dentente -Comprhension commune avec son mdecin traitant tait aussi favorable avec
concordance et bonne alliance thrapeutique.

A lannonce de la dcouverte de son diabte, Mme H a eu une peur dclic qui poussait agir mais non
accompagne, avec rsistance se faire aider et vcu dune mdecine impuissante. Les changements sont rests
phmres. Elle avait un vcu ngatif dune maladie sournoise qui ne sexprime que par des chiffres et une
perception ambivalente du diabte (grave/ pas grave, acceptation/ non acceptation , sentiment dinjustice, de
contrainte permanente / fatalisme, obligation de faire/ ne pas faire, besoin de s'informer/ ne pas savoir, rgime
stricte / laisser aller complet). Elle avait une reprsentation mixte ambivalente du diabte : fonctionnelle et
endogne avec une possibilit dinternalisation de lieu de contrle mais aussi exogne (avec possible
externalisation du lieu de contrle ). Ses valeurs et plaisirs de vie taient diversifis mais elle dcrivait des
difficults dquilibre de vie entre vie personnelle affective et vie professionnelle et des plaisirs obstacles un
bon quilibre dittique (grignotage Nutella, bon repas conviviaux). Sur le plan psychologique, elle avait
tendance s'auto-dvaloriser ( mauvaise lve ) et manifester des attitudes dfensives et des signes de
rsistance (ngligence de la auto surveillance glycmique pour ne pas savoir, autojustification altruiste de sa
gourmandise et image de "bonne vivante" antidpresseur, difficults dobservance). Elle percevait plus le cot
du changement que les bnfices ce qui limitait ses capacits deffort (dans lactivit physique par exemple).
Lintervention DEADIEM a permis lmergence de certains facteurs favorables aux changements : une
meilleure acceptation de sa maladie, la reconnaissance de "divergences" entre ses savoir, savoir faire et priorits
de vie, une tendance internaliser sa reprsentation du diabte source de stratgie d'vitement ( viter de
sempoisonner avec le sucre), des besoins de parler de son diabte et de le questionner, des attentes de cadre
thrapeutique daccompagnement counselling , de soutien social, de stimulation persuasive, de rappels
l'ordre "reminders", des capacits dautolimitation et de compromis faire attention ( par rapport au
comportement de grignotage) sans interdits, effectuer sa auto surveillance glycmique , adapter lactivit
physique son quotidien et amliorer son observance mdicamenteuse. Elle est passe dune alternance en cycle
court des stades dintention-prparation-action - rechute au gr de son humeur cyclique la dimension actionmaintien avec un engagement et des premiers pas vers le changement de comportement.
Le Terrain dentente -Comprhension commune tait au dpart problmatique mais elle semblait voluer de
manire ouverte vers plus de concordance et une bonne alliance thrapeutique.

197

Lors de lintervention chez Mr I des facteurs favorables au changement ont t reprs: des bonnes
connaissances du diabte avant lintervention , des reprsentations fonctionnelles , endognes soustractives
associes une reprsentation positive de l'insuline et lapparition dune reprsentation malfique du
gras cot du sucre la suite de lintervention, favorable un lieu de contrle internalis (mme si
il existait une reprsentation exogne diabte de stress ). La prise en charge nergique de ses mdecins lors de
la dcouverte du diabte vcu comme une rupture dramatise lui a donn confiance, contrastant avec la
distance vis--vis du monde des mdecins avant cette dcouverte. Il a eu une prise de conscience de la
vulnrabilit et dun diabte potentiellement grave si on ne fait pas attention grce aux discours convergents
des mdecins. Il a exprim des valeurs altruistes (harmonie familiale, travail , modle familial), la perception
davoir t gt par la vie. Etre raisonnable et observant tait un devoir moral vis--vis des mdecins. Sans se
faire dillusions miraculeuses sur la mdecine, il prfrait garder la maitrise de la prise en charge tout en
recherchant du soutien. Il avait un sentiment dAuto efficacit confort par lexprience que faire attention et
faire des efforts ne le privait pas tant que a. Lintervention a jou comme un "dclic" pour passer l'action de
changement, mais il stait prpar dans sa tte. Il avait des capacits dauto valuer ses erreurs passes , de
minimiser son inquitude en tant observant , de modifier en consquence son comportement alimentaire (ne
plus se resservir, ne plus grignoter, faire attention et non pas faire un rgime) et dlaborer de stratgies de
substitution. Ses valeurs altruiste vis--vis de son pouse lui ont fait adopter un nouveau comportement
alimentaire. Il a auto-valu ses nouvelles connaissances comme positives au niveau des rsultats et les bnfices
du changement suprieurs aux cots des privations. Mais en contrepoint, il dcrivait des facteurs limitants,
problmatiques comme des conditions de vie professionnelles non favorables des changements de
comportement, un plaisir de manger comme valeur familiale, des sentiments ambivalents et des difficults
crer des liens entre symptmes anxiodpressifs, vnements de vie et symptmes corporels.
Lors de l'intervention, Mr I a adopt une attitude trs volontaire et collaborative. Les critres intermdiaires de
son diabte se sont bien amliors. Son HbA1C est pass de10.2 8 %, son poids de 89 81.5 kg. Sa TA est
reste normale stable.

Mm J prsentait les facteurs favorables au changement : Un vcu de peur tout en relativisant et minimisant ses
problmes, une expertise sur la maladie lie une exprience vcue, une auto valuation et reconnaissance
de comportement problme, des valeurs de vie positive et thique, une capacit faire de lactivit physique, la
recherche de soutien, dinformation, des attentes daide, de rassurance auprs de mdecins aide mmoire , le
besoin de donner du sens, faire plus attention et se prendre en charge, la croyance dans la recherche mdicale, la
capacit crer du lien entre comportement et vcu motionnel , le besoin de se rassurer en minimisant son
inquitude, la satisfaction de comprendre qui vite un sentiment fataliste, la capacit fournir des efforts cibls,
vivre une exprience dauto-efficacit et dautocontrle. On retrouve aussi des facteurs limitants
problmatiques comme le vcu dprimant du rgime restrictif de sa mre, lui donnant un faible sentiment
dautoefficacit, une reprsentation de DT2 maladie silencieuse donc non grave , linfluence des habitudes
culturelles et ses gots alimentaires. Mme J avait compris les enjeux de sa propre implication dans la prise en
charge. Son HbA1c est passe de 9.6 % 8 % en partie d lintroduction de deux comprims quotidiens de
Metformine 500 un mois avant le deuxime rendez-vous. Son poids est rest stable et sa TA normale.

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Annexe 6: Publications et avis comit dthique

Article 1 :
Moreau A, Carol L, Dedianne MC, Dupraz C, Perdrix C, Lain X, Souweine G . What
perceptions do patients have of decision making (DM)? Toward an integrative patientcentered care model. A qualitative study by focus group interviews. Patient Education and
Counseling 2012;87 : 206211.DOI: 10.1016/j.pec.2011.08.010.

Article 2:
Moreau A, Aroles V, Souweine G, Flori M, Erpeldinger S, Figon S, Imbert P, Denis A, Iwaz
J, Riou JP, Ploin D. Patient versus general practitioner perception of problems with treatment
adherence in type 2 diabetes: from adherence to concordance.Eur J GenPract 2009;15(3):14753.

Article 3 :
Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiques
de type 2. Exercer 2011;(99):191200.

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