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I. Poltica de Salud
Una Poltica Social

Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney

I. Poltica de Salud
Una Poltica Social

I. Poltica de Saud:
Uma Poltica Social

Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney

Traduccin del portugus al castellano a cargo de Adrin Dubinsky

n este captulo, vamos a intentar comprender por

qu una poltica de salud debe ser tratada como
una poltica social, es decir, una poltica que est
destinada para la reproduccin de los individuos
y de las colectividades. Este abordaje tiene como objetivo entender que, como las dems polticas sociales, una
poltica de salud est sujeta a mltiples determinantes,
muchas veces contradictorios. Sera ms sencillo que
penssemos que toda poltica de salud est hecha para
mejorar las condiciones sanitarias de una poblacin. Sin
embargo, como veremos, existen muchos otros intereses
involucrados que tambin determinan los rumbos y el
formato de las polticas de salud.
Al considerar una poltica de salud como una
poltica social, una de las consecuencias inmediatas es
asumir que la salud es uno de los derechos inherentes
a la condicin de ciudadana, pues la plena participacin de los individuos en la sociedad poltica se realiza
a partir de su insercin como ciudadanos. Eso se debe
a que las polticas sociales se estructuran de diferentes
maneras o modalidades de polticas e instituciones que
aseguran el acceso a un conjunto de beneficios para
aquellos que son considerados legtimos usuarios de
los sistemas de proteccin social. Vamos a ver que, dependiendo de la modalidad de proteccin social que
vaya a ser adoptado por un pas, son diferentes las
condiciones polticas implicadas, y, en algunos casos,
el acceso a la salud puede ser una medida de caridad,
un beneficio adquirido mediante un pago previo, o usufructo de un derecho de ciudadana.
Cul de las formas de acceso
a la salud enunciadas en el
prrafo anterior crees que
predomina en Argentina?

La primera parte del captulo discute el concepto de ciudadana, el proceso histrico de construccin,
las diferentes formas de manifestacin y las implicaciones tericas y prcticas para la organizacin de los
sistemas de proteccin social y para la naturaleza de la
poltica social. Sistematizadas las caractersticas y los
dilemas histricos y conceptuales de los sistemas de
proteccin social, la segunda parte del captulo presenta y discute los aspectos ms dinmicos, concretos y
actuales de una poltica de salud. As, podremos abordar la dinmica de la construccin y de la gestin de las
polticas sociales, o sea, vamos a debatir los aspectos
de la construccin de polticas, cmo los sistemas de
proteccin social son administrados y por medio de
qu estrategias, instrumentos y procesos ellos actan
directamente sobre la realidad social, tomando como
ejemplo la poltica de salud.

Construccin de la ciudadana y surgimiento

de los sistemas de proteccin social

La ciudadana presupone la existencia de una comunidad poltica nacional, en la cual los individuos son incluidos, compartiendo un sistema de creencias en relacin a
los poderes pblicos, a la misma sociedad y al conjunto
de derechos y deberes que se atribuyen a los ciudadanos.
La pertenencia a la comunidad poltica presupone tambin, ms all de las creencias y sentimientos, un vnculo
jurdico y poltico, lo que requiere la participacin activa
de los individuos en la cosa pblica.
La cultura cvica es la base de la ciudadana,
una construccin poltica que debe ser recreada a
cada momento de la historia de una sociedad. La ciudadana es la dimensin pblica de los individuos, vistos como autnomos, aislados y competitivos en la
dimensin privada, pero integrados y cooperativos en

la comunidad poltica. En tal sentido, la ciudadana

presupone un modelo de integracin y sociabilidad,
que surge como respuesta social a las transformaciones socioeconmicas y polticas ocurridas con la llegada de la Revolucin Industrial y los correspondientes
procesos histricos de desagregacin de los vnculos
tradicionales de solidaridad de la sociedad feudal.
Conceptos como libertad, igualdad y solidaridad estn en la raz de la evolucin de la ciudadana, aunque
muchas veces de forma conflictiva.
La ciudadana consiste en un status concedido
a todos los miembros integrantes de una comunidad
poltica, como est definido en el estudio clsico de
Thomas Humphrey Marshall (1967), Ciudadana, Clase
Social y Status.

Marshall y el desarrollo de los

derechos de ciudadana

A partir de la observacin de la realidad histrica de Inglaterra, Marshall, cientfico social ingls, formul una
tipologa de los derechos de ciudadana, deconstruyendo esa nocin general en tres elementos constitutivos,
remarcando que su separacin en dichos elementos deviene de la diferente evolucin histrica que cada uno
de ellos atraves en el caso ingls. Al surgimiento de
cada uno de los elementos, el autor asoci una correspondencia con instituciones pblicas responsables por
la garanta de su vigencia. Ellos son:

EL ELEMENTO CIVIL est compuesto de los derechos

necesarios para la libertad individual libertad de ir y
venir, libertad de prensa, pensamiento y credo, el derecho a la propiedad y de contratos vlidos y el derecho a
la justicia. Las instituciones asociadas con los derechos
civiles son los tribunales de justicia.

El ELEMENTO POLTICO corresponde al derecho de par-

ticipar en el ejercicio del poder poltico como un miembro

de un organismo investido de autoridad poltica o como un
elector de los miembros de tal organismo. Las instituciones
correspondientes son el parlamento y consejos de gobierno
local.

EL ELEMENTO SOCIAL se refiere a todo lo que va

desde el derecho de un mnimo bienestar econmico y
seguridad al derecho de participar, completamente, en
la herencia social y llevar al vida de un ser civilizado de
acuerdo con los patrones que prevalecen en la sociedad. Las instituciones correspondientes son, de manera
ms acotada, el sistema educativo y los servicios sociales (Marshall, 1967).

Segn Marshall, el divorcio entre los tres

elementos de la ciudadana hara que cada
uno de ellos siguiese un curso propio, lo
que lleva a afirmar que fueron consolidados en momentos diferentes: los derechos
civiles en el siglo XVIII, los polticos en el
siglo XIX y los sociales en el XX. Ms all
de eso, Marshall esgrime una tesis no solo
histrica, sino que presupone una relacin causal entre los tres elementos. De
esta forma, los derechos polticos seran
un producto del ejercicio de los derechos
civiles, de igual manera que los derechos
sociales seran el resultado de la participacin poltica en la sociedad democrtica
(Fleury, 1997). Muchos pretenden tomar
este modelo como el nico curso para el
desarrollo de la ciudadana, pero no ocurri as en otros pases. En el caso de Alemania, por ejemplo, los derechos sociales
antecedieron al desarrollo de los derechos
civiles y polticos.

El surgimiento de la ciudadana* como posibilidad se desarroll

como parte de la construcLa ciudadana implica un princin de los Estados naciocipio de justicia que posee una
funcin normativa en la organizanales y de la instauracin del
cin del sistema poltico, siendo
capitalismo, que desagreg
contempornea al desarrollo de
los fundamentos del orden
los Estados modernos y del modo
feudal. No obstante, su conde produccin capitalista. En los
crecin como condicin real Estados modernos el poder es ejery status efectivo no se realiza cido en nombre de los ciudadanos,
solo por la presencia de un que deben legitimar a la autoridad
poltica. La expansin de la ciudaente que tiene en su aparato
dana es parte del proceso de dela materializacin del poder mocratizacin del sistema poltico.
centralizado que, haciendo
La ciudadana es considerada un
atributo central de la democracia,
uso de ese, contribuy a foya que la igualdad es amplificada
mentar los vnculos entre los
individuos y la construccin por la expansin del horizonte de la
ciudadana y cada vez ms personas
de la nacin.
tienen acceso a esa condicin.

Paradjicamente, el status polti-

El mismo surgimien- co de la ciudadana fue extendido

en forma conjunta con un sisteto y la mantencin del Esma econmico fundamentado
tado moderno como poder
en la diferenciacin de clases
centralizado que posee el
basada en la propiedad. Mientras
monopolio de la fuerza, y,
la clase social se fundamenta
por lo tanto, se halla de alen la desigualdad econmica, la
guna manera alejado de las ciudadana garantiza los mismos
derechos y deberes a todos.
divisiones econmicas de la
sociedad, dependen de su
capacidad de atender las demandas de los ciudadanos y legitimarse como poder que se ejerce en nombre del pueblo.
La separacin entre Estado, Sociedad, Economa y Poltica es
constitutiva del Estado moderno y de la sociedad capitalista,
basada en la igualdad entre los individuos que se encuentran
en los intercambios realizados en el mercado. Por eso, podemos decir que Estado y ciudadana son contracaras de una
misma moneda, uno no puede existir sin el otro.
La relacin de poder entre los individuos y el Estado represent una gran transformacin en la estructura
social de la modernidad. Por un lado, un Estado que acta por procedimientos racionales y legales y que basa su
poder en los individuos constituidos como ciudadanos.

La existencia de una burocracia de carrera, que no debe

favores al soberano es condicin imprescindible para que
todos los individuos sean tratados de la misma forma
ante el poder poltico, de la ley, es decir, es la garanta
de la existencia de la ciudadana. Por otro lado, solo los
ciudadanos pueden garantizar y asegurar la legitimidad
del ejercicio del poder poltico.
La democracia y la competicin electoral se vuelven
instrumentos intrnsecos a este orden poltico, necesario
al ejercicio del poder que result de las transformaciones
socioeconmicas ocurridas entre los siglos XVI y XVIII, que
instauraron la sociedad capitalista basada en principios que
promueven estructuralmente la desigualdad como condicin de su reproduccin. La desigualdad y la explotacin
en la esfera econmica, partes constitutivas de la organizacin de la produccin capitalista, entran constantemente en
contradiccin con la igualdad necesaria a esta construccin
poltica y econmica del Estado moderno, cualquiera sea,
a la existencia de individuos iguales y libres que establecen
voluntariamente relaciones de cambio y que se encuentran
protegidos por un poder poltico que se ejerce en nombre
de todos, sin distincin, y que est legitimado por los ciudadanos. La ciudadana, inicialmente, surge solo como una
posibilidad en el proceso de construccin de la dominacin
burguesa, ya que el mercado requiere la presencia del status
jurdico de igualdad para el pleno desarrollo de las relaciones de intercambio. Cada sociedad, en sus luchas histricas,
es capaz de transformar esta hiptesis en una realidad concreta, construyendo sus modalidades de proteccin social y
su condicin concreta y singular de ciudadana.
Weber (1991) interpreta las transformaciones socioeconmicas y polticas ocurridas en Europa durante los siglos
XVI y XVIII como el pasaje de un patrn de autoridad tradicional a uno individualista. Segn Bendix (1064), el principal
aspecto de este pasaje, residi en los impactos generados por
la ampliacin de la comunidad poltica, con la creacin de los
Estados nacionales, sobre los vnculos de identificacin y solidaridad entre los individuos y sobre el papel de los centros de

poder en relacin a la cohesin del tejido social. Las relaciones

de poder se estructuraban al interior de la comunidad poltica
medieval y emergan de un espacio configurado por lneas de
fuerzas representadas por jurisdicciones de relativa autonoma
(feudos y estamentos), configurando un sistema con cierta organicidad, otorgada por las rgidas normas de funcionamiento
y de relaciones entre los componentes de ese sistema.
La cohesin social era el resultado, en primer lugar,
del carcter restringido de la comunidad poltica, que impeda la relacin directa del soberano con los integrantes de los
diferentes feudos que componan el reino, exigiendo, as, la
delegacin de funciones a los estamentos superiores (la nobleza), lo que resultaba en una coalicin de intereses de poder. Esta relacin de mediacin ejercida por los estamentos
superiores se completaba en los vnculos con los dems estamentos por medio de un sistema de derechos y obligaciones
fundamentados en la tradicin hereditaria.
Segn Bendix, este sistema de reciprocidad de derechos y obligaciones entre nobles y campesinos, incluso legitimando una condicin desigual, proporcionaba un carcter
de integracin social al establecer la responsabilidad de proteccin y ayuda. De esta forma, incluso ante la desigualdad,
la integracin de la comunidad se haca presente mediante
vnculos de solidaridad entre los estamentos, fundamentados
en la reciprocidad de derechos y obligaciones, configurando
una relacin de proteccin y dependencia:
Por ms caprichosos y evasivos que fuesen los
seores, es razonable suponer que durante
algn tiempo su sentido de responsabilidad
aristocrtica, que los obligaba a acciones prcticas en relacin a sus inferiores, se mantuvo
en un nivel relativamente alto, y que la lealtad
y la obediencia de sus subordinados eran autnticas. (Bendix: 62)
El nuevo patrn de relaciones de autoridad que surgi con la
revolucin burguesa supuso nuevos vnculos entre las clases,
bien diferentes de aquellos establecidos entre los estamentos.

Las motivaciones provenientes de las concepciones liberales

presuponan una organizacin social con base en el principio de la igualdad, mientras las relaciones estamentales estaban basadas en las diferencias naturales entre los individuos.
Como consecuencia, a partir de la segunda mitad del siglo
XVIII, la nocin de responsabilidad de los ricos para con los
desprovistos de condiciones materiales de supervivencia pas
a ser rechazada explcitamente y a ser vista por los intelectuales formadores de opinin, como escritores, cientficos sociales y filsofos, como una mentira piadosa.
El nuevo posicionamiento en relacin a los excluidos, que
despojaba a las relaciones sociales de la solidaridad, tuvo origen,
en verdad, en los propios fundamentos del mercado y del establecimiento de Estados nacionales que postulaban la existencia de
una igualdad abstracta, como observ Tocqueville (1945: 311).
Como en pocas de igualdad ningn hombre
est obligado a prestar asistencia a sus semejantes, y nadie tiene derecho a esperar mucho
apoyo de ellos, todos son al mismo tiempo
independientes e impotentes. Estas dos condiciones, que nunca deben ser consideradas
en forma separada ni superpuestas, inspiran,
al ciudadano de un pas democrtico, inclinaciones bastante opuestas. Su independencia
lo llena de seguridad en relacin a s mismo y
de orgullo entre sus pares; su debilidad le hace
sentir, de tiempo en tiempo, la necesidad de
una ayuda que no puede esperar de ninguno
de ellos, siendo ella la causa de su impotencia
e indiferencia en relacin a los dems.
El postulado de la igualdad abstracta que inicia la era de las
relaciones contractuales, en la cual los individuos no estn en
un mismo plano, posibilit la emergencia de la accin poltica de las camadas excluidas por la sociedad industrial. Sin
embargo, de la sencilla composicin abstracta de la igualdad
ante una comunidad nacional al compartimiento de patrones
de inclusin hay un gran trecho, que requiere la movilizacin
en torno a la institucionalizacin de derechos universales con-

tenidos en la accin del Estado por medio de polticas pblicas capaces de concretar el status de ciudadana.
Los efectos de la industrializacin sobre las condiciones socioeconmicas de existencia y de insercin en la recientemente formada nacin, y el contraste de estas con las
reflexiones propiciadas por la amplia difusin de ideas igualitarias, generaron contradicciones de amplitud suficiente para
la emergencia de movimientos sociales, de origen obrero y
sindical, en procura de una condicin de ciudadana que les
estaba vedada en la prctica. As, la ampliacin de la comunidad poltica con el surgimiento de los Estados nacionales
gener la posibilidad de lucha por la exigencia de acciones
colectivas y concretas en la garanta de derechos capaces de
insertar a los excluidos en esta comunidad nacional.
El primer paso en ese proceso ocurri con el reconocimiento poltico de que la pobreza y la precariedad de las
condiciones materiales de existencia de las camadas de trabajadores urbanos se volvan, con la emergencia de la sociedad
capitalista, un problema a ser enfrentado colectivamente, es
decir, emerge una cuestin social que requiere respuesta social e institucional, bajo amenaza de una ruptura de las estructuras sociales.
El surgimiento de la necesidad de algn tipo de proteccin social, legal o asistencial, para regular las condiciones de trabajo y aminorar los sufrimientos provenientes de
la situacin de miseria, esto es, la emergencia de la pobreza
como problema social, est asociada al fenmeno de la industrializacin y a la consecuente ruptura de las relaciones
tradicionales del feudalismo. Se instaura, en ese momento, la
necesidad de desarrollar tanto formas compensatorias de integracin y cohesin social como mecanismos e instrumentos
de reproduccin eficaz de la fuerza de trabajo necesaria para
la expansin de la produccin capitalista.
De esta forma, los movimientos sociales que surgieron
durante el siglo XIX, indignados con las precarias condiciones
de supervivencia a la que estaban sometidos, que expresaban
la contradiccin entre una comunidad igualitaria abstracta y

una condicin real de exclusin, fueron fundamentales para

la consolidacin de la ciudadana mediante las luchas que llevaron al desarrollo de los sistemas de proteccin social.
Solamente por medio de esos movimientos de protesta, luchas y movilizacin poltica intensa, ocurridos en la segunda mitad del siglo XIX, fue posible avanzar en direccin al
establecimiento de derechos y obligaciones en la construccin
de un proceso de integracin social (Polanyi, 1980).
Las transformaciones de naturaleza estructural provocadas por las revoluciones Francesa e Industrial desmantelaron el sistema de jurisdiccin poltica feudal y las relaciones
subyacentes de derechos y obligaciones recprocas entre estamentos, sustituyndolos por una comunidad nacional en la
que el poder est centralizado y materializado en un Estado
(que concentra funciones administrativas, judiciales y fiscales), as como por un sistema de clases acompaado por un
patrn de relaciones individualistas de autoridad. Para muchos autores, las polticas de proteccin social fueron una
respuesta al proceso de desarrollo de las sociedades capitalistas industrializadas y sus consecuencias -incluyendo, entre
ellas, un aumento de la divisin del trabajo, la expansin de
los mercados y la prdida de las funciones de seguridad de
organizaciones tradicionales como la familia- en procura de
una nuevo equilibrio y seguridad, generando un nuevo tipo de
solidaridad en un contexto de alta movilizacin social.
La proteccin social, como actividad colectiva, est
orientada hacia esos objetivos, se desarroll jurdicamente en
la forma de los derechos garantes de la condicin o status de
ciudadana e institucionalmente en la formacin de idearios
de proteccin social establecidos nacionalmente. La conquista de los derechos civiles, polticos y sociales fue responsable
por la transformacin del Estado, ampliando, concomitantemente, las instituciones y las polticas pblicas relativas al
funcionamiento de la Justicia, del sistema electoral y de la
salud, educacin y asistencia, aspirando a ampliar el bienestar de la poblacin. Surgieron, as, los Estado de Bienestar o
Welfare States.

Welfare States
(Estados de Bienestar Social)
Este trmino designa a las polticas desarrolladas en respuesta al proceso de modernizacin de las sociedades occidentales,
consistentes en intervenciones polticas en
el funcionamiento de la economa y en la
distribucin social de oportunidades de
vida, que intentan promover la igualdad
entre ciudadanos, con el objetivo de fomentar la integracin social de las sociedades industriales altamente movilizadas.
Primero, los Welfare States consisten en
una respuesta a las crecientes demandas de
seguridad socioeconmica en un contexto
de cambio en la divisin del trabajo y del
empobrecimiento de las funciones de seguridad de las familias y asociaciones debilitadas por la Revolucin Industrial y la creciente diferenciacin de las sociedades.

Segundo, ellos representan respuestas a las crecientes demandas de igualdad socioeconmica surgida en el proceso de crecimiento de los Estados nacionales y de las democracias de masas con
la expansin de la ciudadana.
Desde esta perspectiva, los Welfare States son un mecanismo
de integracin que neutraliza las caractersticas destructivas de la modernizacin, y su esencia reside en la responsabilidad por la seguridad
y por la igualdad, realizada por medio de polticas distributivas.
Los Welfare States como fueron designados los amplio sistemas de proteccin social- son productos de una situacin histrica concreta, vivida en Europa, que dio origen al Estado nacional, a la
democracia de masas y al capitalismo industrial. Se puede identificar
una sucesin de elementos histricos que explican la expansin de

la proteccin social. Ellos son: la industrializacin; el gran cambio

poblacional en la direccin campo/ciudad; la ruptura de los lazos
y redes tradicionales de solidaridad e integracin; el surgimiento de
grandes unidades productivas y la creacin de grupos relativamente homogneos de trabajadores; la movilizacin y organizacin de
la nueva clase trabajadora por mejores condiciones de trabajo; la
evolucin de la democracia de masas con la creacin de partidos
obreros y/o socialistas; el aumento de la productividad del trabajo y
de la riqueza acumulada; la consolidacin de un cuerpo burocrtico
estatal y el dominio de las tcnicas administrativas; el aumento de la
intervencin del Estado y la creacin de mecanismos redistributivos
por medio de polticas sociales; la institucionalizacin del conflicto
industrial y redistributivo, mediante el desarrollo de organizaciones
como partidos y asociaciones de representacin de intereses, capaces de dialogar y establecer acuerdos sobre asuntos de intereses mutuos (Flora & Heidenheimer, 1981).
El surgimiento de los sistemas de proteccin social a fines
del siglo XIX en Europa se dio en sociedades nacionales diferentes,
y como su objetivo fue introducir acuerdos ms igualitarios, la forma tomada por esos sistemas guarda estrecha correspondencia
con la estructura y la dinmica social de cada una. Se dan, as, con
el desarrollo histrico subsiguiente y la difusin de los sistemas de
proteccin social, diferentes tratados nacionales acordes con cada
realidad histrica especfica. A pesar de las diferencias nacionales, es
posible distinguir tres tipos de sistemas de proteccin social.

Tipos ideales de proteccin social

Analizando casos histricos sobre el desarrollo de sistemas de
proteccin social en pases considerados industrializados, fue posible construir una tipologa de las formas de la proteccin social. La
construccin de tipos ideales organiza en grupos las caractersticas
que, en general, aparecen en conjunto en los sistemas de proteccin social. No obstante, no todas las caractersticas de cada grupo
se presentan en cada caso histrico concreto. Por ello utilizamos el
concepto de tipos ideales. El uso de esos tipos ideales tiene como
objetivo identificar diferentes modelos de proteccin para la comparacin entre pases y para el anlisis de realidades concretas. En esta

tipologa, ms all de los elementos ideolgicos y valorativos que

estn en la base de los sistemas de proteccin, son presentados los
elementos organizativos e institucionales que viabilizaban la implementacin de las opciones polticas adoptadas en cada caso. Vamos
a observar que los sistemas de proteccin social, aunque puedan
ofrecer beneficios similares, tienden a proyectar efectos polticos en
relacin a la ciudadana que pueden ser altamente diferenciados.
En otras palabras, cada sociedad responde a la necesidad
de crear polticas de proteccin social de acuerdo con los valores
compartidos, con sus instituciones, con la relacin de mayor o menor peso del Estado, de la sociedad y de la comunidad. En cada
contexto singular, con una determinada relacin de fuerzas sociales,
emerger un modelo de proteccin social peculiar a aquella sociedad. Estos momentos pueden ser analizados por sus semejanzas y
diferencias en relacin a los tipos ya estudiados.
Los diferentes modelos pueden ser entendidos a partir
de la modalidad de proteccin social que brinda criterios de organizacin de los sistemas y de la incorporacin de las deman-

MODALIDAD
Denominaciones
Ideologa
Principio
Efecto
Status
Finanzas
Actuarial *
Cobertura
Beneficio
Acceso
Administracin
Organizacin
Referencia
Ciudadana

ASISTENCIA
Residual
Liberal
Caridad
Discriminacin
Descalificacin
Donaciones
Fondos
Focalizacin
Bienes y servicios
Prueba de medios
Filantrpica
Local
Leyes de los pobres
INVERTIDA

das sociales por medio de una institucionalidad especfica. As,

encontramos las siguientes modalidades de proteccin social:
la asistencia social, el seguro social y la seguridad nacional. Los
modelos varan en lo concerniente a la concepcin de polticas
sociales y sus instituciones. Y lo ms importante es que ellos van a
tener impactos en la construccin de la sociedad.
Esos impactos implican que cada uno de los modelos de
proteccin social van a generar condiciones diferentes en el status
atribuido de ciudadana. Tomando la expresin jurdica y poltica
de la articulacin Estado/Sociedad en cada una de las modalidades, encontramos, respectivamente, relaciones de ciudadana
invertida, de ciudadana regulada y de ciudadana universal. Al
analizar una poltica social, debemos, entonces, tener en cuenta
no solo el beneficio adquirido, sino, fundamentalmente, el status
atribuido en la concesin de ese beneficio.
Los rasgos principales de los tres tipos ideales pueden
ser resumidos en el cuadro 1
Cuadro 1 Modelos de proteccin social

SEGURO
Meritocrtico
Corporativo
Solidaridad
Manutencin
Privilegio
% Salario
Acumulacin
Ocupacional
Proporcin del salario
Filiacin
Corporativa
Fragmentada
Bismarck
REGULADA

SEGURIDAD
Institucional
Social-demcrata
Justicia
Redistribucin
Derecho
Presupuesto
Reparticin
Universal
Mnimo vital
Necesidad
Pblica
Central
Beveridge
UNIVERSAL

El rgimen actuarial atiende la forma de gestin y la seleccin de criterios de distribucin de los recursos financieros captado.
Fuente: Fleury, 1994.

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Cules son las caractersticas

fundamentales del sistema de
proteccin de Argentina?
Teniendo en cuenta el Cuadro
1, que contiene los modelos
clsicos de proteccin social,
analice el modelo de proteccin
social argentino a partir de cada uno de
los rasgos/modalidades presentados.

El modelo de asistencia social

El modelo de asistencia social cuyo eje central reside en la asistencia social tuvo lugar en contextos socioeconmicos que enfatizaron el mercado con su capacidad de ser auto-regulable,
siendo que el estado debe restringirse al mnimo necesario para
viabilizar la existencia del mercado. En ese caso, las necesidades son satisfechas de acuerdo con los intereses individuales y
la capacidad de cada uno de adquirir los bienes y servicios que
precisa. Los valores dominantes son la libertad, el individualismo y la igualdad de oportunidades, capaces de generar condiciones diferenciadas de competicin en el mercado.

El nfasis en el mercado reserva a la

accin pblica un lugar mnimo y complementario a este mecanismo bsico,
asumiendo en consecuencia un carcter
compensatorio y discriminatorio sobre
aquellos grupos sociales que reciben
proteccin social porque demostraron
su incapacidad para mantenerse adecuadamente en el mercado. Por eso, el modelo tambin es conocido como residual,
organizndose fondos y donaciones administrados por organizaciones volun-

tarias, privadas o pblicas, guiadas por

una perspectiva educadora y de caridad
para con los pobres. Otra caracterstica
es el carcter temporal de las acciones
asistenciales, de naturaleza emergencial
y puntual, generando estructuras fragmentadas y acciones discontinuas de
atencin social.

Las acciones asistenciales deben dirigirse a los focos de pobreza o grupos vulnerables, siendo necesario presentar una prueba de inexistencia de medios, que atestige
su incapacidad financiera para convertirse en beneficiario. El hecho de recibir un beneficio, aunque teniendo un
carcter ms permanente, no transforma al individuo en
poseedor de un derecho. Esto se debe a que la concesin
de un beneficio siempre depender de su condicin de
carencia y del poder discrecional de un funcionario que
analizar la situacin.
La asistencia social surge como modelo de carcter ms preventivo y punitivo que como garanta de los
derechos de la ciudadana, lo que se evidencia en los rituales de descalificacin de los involucrados en esas prcticas como en el tratamiento muchas veces ofrecido a los
nios en situacin de calle y prostitutas y que implica la
prdida de otros derechos de ciudadana, como el derecho de ir y venir.
Fleury (1994) denomin a esa relacin social como
ciudadana invertida, ya que el individuo o grupo pasa a
ser objeto de la poltica como consecuencia de su fracaso
social. Para superar esa condicin, los profesionales del
servicio social vienen dando muchas e importantes luchas
para asegurar la asistencia como parte de los derechos de
la ciudadana. Se trata de introducir a la asistencia como
poltica pblica y derecho de los ciudadanos, rompiendo
con la perspectiva de la caridad y el voluntariado, que caracteriz al asistencialismo.

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El modelo de seguro social

Implementado por Bismarck, en Alemania, el seguro social
tiene como caracterstica central la cobertura de grupos ocupacionales por medio de una relacin contractual. En base
a los principios de solidaridad, que surgieron con la formacin de la clase trabajadora industrial, no deja de conjugar
dichos valores con el principio del mrito, por medio del cual
los individuos debern recibir compensaciones proporcionales a sus contribuciones al seguro. Sancionado por el Estado,
el seguro social tiene una fuerte presencia de la burocracia,
que reconoce y legitima las diferencias entre los grupos ocupacionales, en procura de la lealtad de los beneficiarios. La
asistencia est focalizada en los pobres, y el seguro social est
destinado para grupos de trabajadores del mercado formal,
ya polticamente organizados.
El esquema financiero del modelo de seguridad social
revela una asociacin entre poltica social e insercin en el
mercado de trabajo, ya que recibe contribuciones obligatorias de empleadores y empleados, como porcentaje del recibo
salarial, los cuales se juntarn a la contribucin estatal. Este
modelo tripartito de financiamiento se reproduce tambin en
la gestin, que expresa claramente la naturaleza corporativa
de ese mecanismo de organizacin social de la proteccin, ya
que se dirige a categoras profesionales.
Su objetivo es la manutencin de las condiciones socioeconmicas de los beneficiarios en situaciones de riesgo,
como la prdida de la capacidad de trabajo por edad, enfermedad o accidente. Viene a asegurar a aquel que haya contribuido durante un determinado perodo condiciones de vida
semejantes a aquellas de un trabajador activo.
Los recursos de las contribuciones mensuales son aplicados en su conjunto para ser acumulados y luego ser distribuidos de acuerdo con las necesidades, siempre manteniendo el
vnculo entre la contribucin y los beneficios, es decir, aquellos
que ms contribuyeron tendrn derecho a mayores beneficios.

Ese modelo actuarial de acumulacin es perfecto para el caso

de las jubilaciones, pero no se aplica plenamente en el caso de
la salud, en que los que menos contribuyen, por tener salarios
ms bajos, son lo que mayores necesidades tienen. Como el
seguro social es colectivo, y no individual como los actuales seguros privados, siempre existe un margen para la redistribucin
entre los participantes de una determinada categora.
La organizacin altamente fragmentada de las instituciones sociales expresa una concepcin de los beneficios como
privilegios diferenciados de las diferentes categoras de trabajadores, en la medida que cada una de ellas tiene fuerza poltica
distinta para reivindicar mejoras en su patrn de beneficios. El
condicionamiento de los derechos sociales por la inclusin de los
individuos en el mercado de trabajo fue llamado por Wanderley
Guilherme dos Santos (1979) como ciudadana regulada*, en referencia a la regulacin ejerPor ciudadana regulada encida por la inclusin de cada
tiendo el concepto de ciudadana cuyas races se encuentran en
beneficiario en la estructura
un cdigo de valores polticos, pero
productiva.

El modelo de
seguridad social
En el tercer modelo, la
proteccin social asume
la modalidad de seguridad
social, designando un conjunto de polticas pblicas
que, inspiradas en un principio de justicia social,
garantizan a todos los ciudadanos el derecho a un
mnimo vital, socialmente
establecido. Su referencia
histrica es el Plan Beveridge, de 1942, en Inglaterra,
donde se estableci, por primera vez, un nuevo modelo

en un sistema de estratificacin
ocupacional, y que, adems, dicho
sistema de estratificacin ocupacional est definido por una norma legal. En otras palabras, son aquellos
miembros de la comunidad que se
encuentran localizados en cualquiera de las ocupaciones reconocidas y
definidas por la ley. La extensin de
la ciudadana se hace, entonces, por
va de la reglamentacin de nuevas
profesiones y/o ocupaciones, en
primer lugar, y mediante la ampliacin de los lmites de los derechos
asociados a estas profesiones, antes
que por la extensin de los valores
inherentes al concepto de miembro
de la comunidad. La ciudadana
est contenida en la profesin y los
derechos del ciudadano se restringen a los derechos del lugar que
ocupa en el proceso productivo, tal
como est reconocido por la ley
(Santos, 1979: 68).

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de orden social basado en la condicin de ciudadana, segn la

cual los ciudadanos pasan a tener sus derechos sociales asegurados por el Estado.
El carcter igualitario del modelo est basado en la garanta de un patrn mnimo de beneficios, de forma universalizada,
independientemente de la existencia de contribuciones anteriores.
El acceso a los beneficios sociales depende nicamente de la necesidad de los individuos, es decir, el acceso a la escuela porque es
necesario ser educado, el acceso al sistema de salud por hay una
demanda sanitaria.
Al desvincular los beneficios de las contribuciones, se establece un mecanismo de redistribucin por intermedio de polticas sociales, que tiene como objetivo corregir las desigualdades
generadas en el mercado. Ese modelo tambin fue llamado institucional porque gener un sistema de polticas e instituciones
pblicas capaz de asegurar, de forma integrada y centralizada, la
coordinacin de la ejecucin de esas polticas.
El Estado desempea un papel central tanto en la administracin como en el financiamiento del sistema, que destina recursos importantes del presupuesto pblico para la manutencin
de las polticas sociales. Los recursos del sistema son repartidos
en la medida en que las asignaciones son cubiertas con recursos
que son recaudados peridicamente. En ese sentido, se dice que la
seguridad genera un compromiso entre generaciones, en que los
adultos actuales pagan el beneficio de la generacin de sus padres
y crean una deuda para la generacin de sus hijos. En este modelo, podemos hablar de ciudadana universal, ya que los beneficios
son asegurados como derechos sociales, de manera universalizada a todos aquellos que necesiten de ellos.

Conocidos los tres modelos clsicos

de proteccin social, quedan algunas cuestiones:
- A pesar de las diferencias entre
los tres modelos, existen algunos
presupuestos bsicos comunes a
todos ellos, en especial la existen-

cia de Estados nacionales lo suficientemente fuertes

como para asegurar los derechos de sus ciudadanos
y la existencia de un patrn de desarrollo econmico
que absorba la mano de obra y que permita el financiamiento de la proteccin social, ya sea por medio de la
poltica pblica, por el mercado o por el seguro social.
En el contexto actual, de globalizacin de la economa
y de prdida de poder de los Estados nacionales, cmo
se vern afectadas las polticas sociales? En un modelo
econmico en el cual la economa crece sin absorber a
la mayora de la poblacin, cmo mantener los sistemas de proteccin social?
El concepto de ciudadana supone una igualdad bsica de los individuos en la esfera poltica, a pesar de
todas las diferencias sociales. Entonces, un concepto
de igualdad que se aplique de manera homognea a
sectores y grupos sociales en condiciones tan diferentes
es lo ms justo? Cuando se discuten polticas sociales
basadas en criterios de discriminacin positiva de grupos que fueron perjudicados por los polticas homogneas, lo que est en cuestin es la revisin del concepto
de igualdad sencilla por uno de una igualdad compleja,
en el cual las diferencias como las de gnero, edad, etnia, raza y necesidades fsicas especiales- sean tratadas
como singularidades a ser consideradas por las polticas pblicas universales.
Recientemente, hubo un regreso al predominio de la
ideologa liberal, lo que gener fuertes crticas al sistema de proteccin social de carcter pblico. Se habl
mucho del fracaso del Estado de Bienestar, de las dificultades para financiarlo, ya que la poblacin anciana
vive cada vez ms, la atencin a la salud es cada vez ms
cara y el nmero de personas adultas y jvenes viene
disminuyendo, proporcionalmente. Entonces, pases
que mantienen ms de 50% de su poblacin trabajadora
-poblacin econmicamente activa (PEA)- en el mercado
informal terminan por inviabilizar la proteccin social
si su fuente de ingreso radicara principalmente en las
deducciones sobre el salario.
Sabemos que la adopcin de uno u otro modelo de pro-

13

teccin social no depende bsicamente de la riqueza del

pas, sino del predominio de valores ms individualistas
o ms solidarios. As, mientras los pases escandinavos y
Canad presentan sistemas de proteccin social muchos
ms abarcadores y generosos, cobrando para ello altos
impuestos, los Estados Unidos dan ms valor al trabajo y
al esfuerzo de cada uno para conseguir su seguro social.
El crecimiento de los seguros individuales en los pases
en desarrollo es un hecho remarcable, ya que esos seguros, al contrario del seguro social, no permiten ninguna
forma de distribucin social entre los grupos ms ricos
y los ms pobres de la poblacin.
CASO BRASIL
La Constitucin Federal de 1988 incluy a la salud
como parte de la seguridad social, avanzando en
relacin a las formulaciones legales anteriores, al garantizar un conjunto de derechos sociales, expresados
en el art. 194 (Cap. II, del Orden Social), innovando
al consagrar el modelo de seguridad social como un
conjunto integrado de acciones con iniciativa de los
Poderes Pblicos y de la sociedad, destinadas a asegurar los derechos relativos a la salud, a la prevencin y
a la asistencia social (Brasil, 1988). La inclusin de la
prevencin, de la salud y de la asistencia como parte
de la seguridad social introduce la nocin de derechos
sociales universales como parte de la condicin de ciudadana, antes restringidos a la poblacin beneficiaria
de la prevencin. El nuevo patrn constitucional de la
poltica social se caracteriza por la universalidad en la
cobertura, el reconocimiento de los derechos sociales,
la afirmacin del deber en funcin de la relevancia pblica de las acciones y servicios en esas reas, una perspectiva publicista de co-gestin gobierno/sociedad:
universalidad de cobertura y de atencin; uniformidad
y equivalencia en los beneficios y servicios a las poblaciones urbanas y rurales; selectividad y distribucin en
la prestacin de los beneficios y servicios, irreductibilidad del valor de los beneficios y servicios; equidad en la
forma de participacin del costeo; diversidad de la base

de financiamiento; gestin cuatripartita, democrtica

y descentralizada, con participacin de los trabajadores, de los empleadores, los jubilados y el gobierno en
organismos colegiados. Ms all de ello, introdujo la
nocin de una renta por supervivencia, de carcter no
contributivo, al asegurar un beneficio financiero de
prestacin continua para ancianos y deficientes incapaces de trabajar.

+ INFO EN
VIDEO
http://www.encuentro.gov.ar/sitios/
encuentro/Programas/ver?rec_
id=103695

El concepto de poltica social

Las acciones permanentes o temporarias relacionadas al desarrollo, a la reproduccin y a la transformacin de los sistemas de proteccin social consisten en lo que llamamos poltica social*. Esta
es la actividad que deviene de la propia dinmica de actuacin de

Poltica Social: Consiste en un trmino empleado para

referirse a todas las polticas que los gobiernos desarrollan dirigidas
para el bienestar y la proteccin social. En una concepcin ms amplia,
la poltica social abarca tanto los medios por los cuales se promueve el
bienestar como los determinantes del desarrollo social. Existen muchas
formas de definirse poltica social, por ejemplo, de acuerdo a los propsitos, sectores, problemas, procesos decisivos, relaciones de poder y
funciones. Cada una de ellas presenta ventajas y desventajas especficas.
Una de las definiciones ms utilizadas concibe a la poltica social como
un conjunto de acciones que objetivan la promocin de la igualdad y del
bienestar, enfatizando, as, los valores que guan tales acciones. Este es un
aspecto importante porque las polticas sociales estn siempre orientadas
por valores, aunque, en muchos casos, no haya correspondencia entre el
resultado final y los objetivos iniciales de la poltica.

14

los sistemas de proteccin social, es decir, consiste en su forma

de expresin externa, su concretizacin, y engloba al desarrollo de
estrategias colectivas para reducir la vulnerabilidad de las personas
ante los riesgos sociales.
De esta forma, la poltica social, como accin de proteccin social, comprende relaciones, procesos, actividades e instrumentos que apuntan a desarrollar las responsabilidades pblicas (estatales o no) en la promocin de la seguridad social y del
bienestar. Por lo tanto, la poltica social presenta una dinmica
multifactica que incluye acciones intervencionistas en la forma
de distribucin de recursos y oportunidades, la promocin de la
igualdad y de los derechos de ciudadana y la afirmacin de valores humanos como ideas para ser tomadas como referencia para
la organizacin de nuestras sociedades.
Tradicionalmente, las polticas sociales abarcan las reas
de salud, prevencin y asistencia social, que son los campos clsicos
del bienestar social, adems de otros campos como la educacin
y la vivienda. Cada una de ellas est enfocada para la proteccin
colectiva contra riesgos especficos y, por lo tanto, poseen aspectos singulares de elaboracin, organizacin e implementacin, as
como tambin difieren en trminos de tcnicas, estrategias, instrumentos y objetivos especficos deseados. Esos aspectos de la dinmica de cada una de las reas de la poltica social son complejos y
de suma importancia en el desarrollo de los sistemas de proteccin
social, ya que es en esos aspectos que los sistemas adquieren forma
concreta y actan directamente sobre la realidad social.
As, cuando se habla de poltica social como accin concreta de proteccin social, una nueva inquietud se produce: comprender como son administrados los sistemas de proteccin y,
principalmente, como ellos actan concreta y directamente sobre
la realidad social. Luego, cuando pasamos de los sistemas a la poltica social, nos ubicamos delante de un nuevo desafo, que radica
en avanzar ms all de los aspectos ms estticos e histricos de los
sistemas de proteccin social (como la clasificacin en tipos ideales), para adentrarnos en sus aspectos ms concretos y actuales.
En la segunda parte de este captulo, vamos a abordar la
dinmica de construccin y gestin de la poltica social, es decir,

vamos a entender como los sistemas de proteccin social son administrados y por medio de qu estrategias, instrumentos y procesos ellos actan directamente sobre la realidad social. Tomaremos
la poltica de salud como ejemplo de dinmica de gestin de los
sistemas de proteccin social, ya que el objetivo de este captulo es
presentar la poltica de salud como una poltica social.
Al presentar cmo una poltica de salud, en especial la poltica de salud en Brasil, se construye y acta cotidianamente, intentamos comprender como la poltica social, en medio de acciones
tcnicas, estrategias polticas y organizaciones, disputas por recursos e ideas, cumple su papel principal de proteger a los colectivos.

La poltica de salud como accin de proteccin

social: aspectos de la dinmica de construccin
y gestin de la poltica social
La construccin de una poltica de salud como poltica social involucra diversos aspectos polticos, sociales, econmicos, institucionales, estratgicos, ideolgicos, tericos, tcnicos, culturales,
entre otros, volvindose muy difcil aislar la participacin de cada
uno de ellos en un momento determinado. Como actividad de
proteccin social, la poltica de salud se ubica en la frontera de
diversas formas de relacin social, como la relacin entre gestores
y actores polticos de unidades gubernamentales y empresas, entre individuos y grupos sociales (familias, grupos ocupacionales,
religiosos, entre otros), entre los ciudadanos y los poderes pblicos, entre consumidores y proveedores de bienes y servicios, etc.
La accin de una poltica de salud sobre esas formas de relacin es
diferente en cada caso e incluye estrategias, planes, instrumentos
y procesos mediados por instituciones y significaciones culturales.
Por lo tanto,

una poltica de salud se encuentra en la interfaz entre Estado, sociedad y mercado.

Por ejemplo, la sociedad financia con sus

15

impuestos y contribuciones, tiene actitudes y preserva valores en relacin al cuerpo y el bienestar, se comporta de maneras
que afectan a la salud, colectivamente y/o
individualmente (polucin, sedentarismo,
consumo de drogas). El Estado, por ejemplo, define normas y obligaciones (regulacin de los seguros, vacunacin), recoge
los recursos y los destina a programas y
acciones, crea estmulos para la produccin de bienes y servicios, crea servicios
de atencin, define leyes que sancionan
el acceso, desarrolla tecnologas y forma
recursos humanos. El mercado produce
insumos, ofrece servicios de seguro y participa de la oferta de servicios y de de la
formacin de los recursos humanos.

Por criterio de relevancia, seleccionamos siete aspectos

considerados esenciales en la construccin y en la dinmica de
gestin de una poltica de salud. Esos aspectos son:
1) la definicin de objetivos (finalidades) de la polticas la poltica de salud se construye buscando alcanzar objetivos proyectados
y acordados como garantes de patrones de proteccin mnimos
contra riesgos sociales y la promocin del bienestar (reduccin
y eliminacin de enfermedades, distribucin de beneficios para
mantener nivel de renta en niveles aceptables, regulacin de relaciones sociales como familiares y empresariales;
2) la construccin y el empleo de estrategias, planes, instrumentos
y tcnicas capaces tanto de analizar y monitorear las condiciones
sociales de existencia de la poblacin como disear estrategias,
metas y planes detallados de accin;
3) el desempeo simultneo de papeles polticos y econmicos
diferentes la poltica de salud produce efectos en diferentes relaciones sociales al mismo tiempo (promocin de la igualdad, legitimacin poltica de grupos gubernamentales, manutencin de la

dinmica econmica);
4) la construccin oficial de escenarios, canales y rutinas para
orientar los procesos decisorios que definen las estrategias y los
planes de accin de la poltica;
5) asimilacin, contraposicin y/o compatibilizacin de diferentes
proyectos sociales provenientes de los ms diversos actores presentes en la escena poltica de un pas;
6) el desarrollo, la reproduccin y la transformacin de marcos
institucionales que representan el resultado de referentes valorativos, polticos, organizacionales y econmicos, que permean, sustentan la poltica y la entrecruzan activamente con el sistema de
proteccin social;
7) la formacin de referentes ticos y valorativos de la vida social
la afirmacin y la difusin de valores ticos, de justicias e igualdad,
de referentes sobre la naturaleza humana fundada en evidencias
cientficamente legitimadas, de ideales de organizacin poltica y
social, de elementos culturales y comportamentales.
Todos esos elementos son centrales en la construccin de
una poltica de salud y estn presentes en lo cotidiano en la accin de
los sistemas de proteccin social sobre la realidad. A continuacin,
pasaremos a abordar cada uno de ellos y discutiremos cmo se hacen presentes en la construccin concreta de una poltica de salud.

La definicin de objetivos (finalidades)

de la poltica
El concepto ms difundido de poltica de salud, e internacionalmente adoptado, enfatiza su carcter de estrategia oficial organizada en
acciones sectoriales desempeadas de acuerdo con normas legalmente construidas, teniendo como objetivo mayor la calidad de vida
de la poblacin. Esta forma de entender la naturaleza de la poltica
de salud est presente en la definicin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), que afirma que aquella consiste en:

16

Un posicionamiento o procedimiento establecido por instituciones oficiales competentes,

marcadamente gubernamentales, que definen
las prioridades y los parmetros de accin en respuesta a las necesidades de salud, a los recursos
disponibles y a otras presiones polticas. La poltica de salud est frecuentemente establecida por
medio de leyes y otras formas de normalizacin
que definen las reglas e incentivos que orientan
la provisin de servicios y programas de salud,
as como el acceso a ellos. (). Como la mayora
de las polticas pblicas, las polticas de salud
emergen a partir de un proceso de construccin
de sostn a las acciones de salud que se sustentan
sobre las evidencias disponibles, integradas y
articuladas con las preferencias de la comunidad,
las realidades polticas y los recursos disponibles.
(OMS, 1998, 10 cursivas nuestras).
El establecimiento de objetivos, orientados por valores
mayores que son referenciales, consiste en uno de los principales
componentes de la construccin de una poltica, ya que es la bsqueda de los objetivos lo que determinar la forma de distribucin
de recursos y el tipo de estrategia adoptada.
Las definiciones ms difundidas de poltica de salud pueden
ser caracterizadas por el nfasis principal puesto en el deber ser o por las
finalidades que la poltica de salud debera cumplir. Por ejemplo: es un
esfuerzo sistemtico para reducir las desigualdades entre los hombres.
Esa es una concepcin que presenta los aspectos externos
de una poltica de salud, es decir, aquellos que estn ms prximos del sentido comn, pues ponen a disposicin de la poblacin
el propsito de los gobernantes sobre los problemas de salud:
Se entiende por poltica [de salud] las decisiones
de carcter general, destinadas a volver pblicas las
intenciones de actuacin del gobierno y a orientar
la planificacin (). Las polticas intentan visibilizar la accin del gobierno, reduciendo los efectos
de la discontinuidad administrativa y potencia-

lizando los recursos disponibles. La raz de una

poltica est constituida por su propsito, directrices y definicin de las responsabilidades de las
diferentes esferas del gobierno y los organismos
involucrados. (Brasil, 1998:7 Cursivas nuestras).
De esta manera, cuando elaboramos una poltica, necesitamos definir cules son sus objetivos y qu tipo de valores estn orientando
esa poltica. Esto posee an dos efectos importantes. El primero
consiste en la visibilidad poltica que esa forma de presentarse conlleva, permitiendo que jefes de gobierno divulguen con mayor facilidad sus realizaciones, yendo al encuentro de los anhelos de la poblacin. El segundo se debe a que el concepto permite que se tenga una
visin totalizante de la poltica, posibilitando apreciar sus rumbos.
La principal ventaja consiste en llamar la atencin hacia el
contenido valorativo de una poltica de salud, considerando que esta,
ms que sencillas medidas tcnicas de valoracin de problemas sociales, est basada en un conjunto de valores que orientan las definiciones y estrategias. Veamos, a continuacin, algunos ejemplos tomados
de polticas especficas del Ministerio de Salud de Brasil (Cuadro 2).
Cuadro 2 Polticas

POLTICA
ESPECFICA

OBJETIVOS

EJES DE MAYOR
VALORACIN

POLTICA
ESPECFICA

Salud del
trabajador

La poltica nacional
de salud del
trabajador son un
conjunto de acciones
que apuntan a la
reduccin de los
accidentes y enfermedades relacionadas al trabajo,
mediante la ejecucin de acciones de
promocin,
rehabili-tacin y
control en el rea de
la salud.

Promocin de
ambientes y
condiciones de
trabajo saludables.

Salud de la
poblacin negra

17

EJES DE MAYOR
VALORACIN

POLTICA
ESPECFICA

OBJETIVOS

romocin de
mbientes y
ondiciones de
abajo saludbles.

Salud de la
poblacin negra

Garanta de la
La poltica
nacional de salud equidad racial y
tnica.
de la poblacin
negra consiste en
acciones
pensadas para la
inclusin social y
la reduccin de
los diferentes
grados de
vulnerabilidad a
la que est
expuesta la
poblacin negra.

EJES DE MAYOR
VALORACIN

Por lo tanto, el conocimiento de las realidades sectoriales concretas, y no solo el proyecto de una situacin ideal,
es un aspecto esencial para comprender cmo las polticas
de salud interactan con la realidad, qu efectos producen y
cmo esas realidades afectan a la elaboracin de la poltica.

La construccin y el empleo de estrategias,

planes, instrumentos y tcnicas

Estas definiciones de poltica de salud estn en sintona con una situacin ideal proyectada para cada sector de la
poblacin abordada y ofrecen un marco ideal expresado en
sus valores vitales como guas de conduccin de las actividades gubernamentales.

Solo definir objetivos no es suficiente para construir polticas efectivas, tambin es preciso comprender los problemas
sectoriales y desarrollar herramientas concretas de accin.
Enfatizando este aspecto, surge otra forma, tambin tradicional, de definir las polticas de salud que la toman como
estrategia concreta, organizada y especficamente orientada
mediante enfoques de las acciones y programas que se aplican en diferentes sectores reconocidos como de salud. En esa
caso, se definen las polticas de salud como las decisiones,
estrategias, instrumentos y acciones (programas y proyectos)
que se orientan hacia el cumplimiento de determinadas metas
delimitadas para cada campo de accin de las polticas mencionadas como, por ejemplo, la poltica nacional de salud en
el campo, de la mujer, de la poblacin negra, de salud en el
trabajo, etc.

Pero ese nfasis en los ideales puede representar un problema. La principal limitacin de atenerse solamente a los objetivos de la poltica reside en su incapacidad de ofrecer un instrumental para el anlisis de realidades concretas de las polticas de
salud. De esta forma, cundo no estn cumpliendo las finalidades declamadas, tales como reducir la desigualdad, mejorar las
condiciones de vida, brindar bienestar a la sociedad, significara
que no existe una poltica de salud en un determinado pas?

Cuando enfatizamos ese aspecto ms instrumental de

la poltica de salud, podemos visualizar concretamente la estrategia poltica adoptada, o sus principios y ncleos temticos,
las acciones que sern realizadas, los resultados alcanzados,
los responsables por sus ejecucin, el volumen de recursos disponibles, el origen de ellos, los indicadores que sern utilizados
para concretar su ejecucin y otros aspectos de naturaleza ms
prctica. Veamos un ejemplo de poltica de salud en Brasil.

Al negar la existencia de polticas concretas porque

no estn cumpliendo con las finalidades que consideramos
inherentes a dichas polticas de salud, estaramos perdiendo
la posibilidad de comprender la realidad y, por consiguiente,
interferir en su curso.

El anlisis del Plan Estratgico del Programa Nacional

de DST y Aids 2004-2007, que sintetiza la poltica nacional
presentada por el Ministerio de Salud relativa al Aids y a otras
enfermedades de transmisin sexual, permite visualizar cmo
la poltica de salud se presenta bajo esta forma (Cuadro 3).

Fuente: Elaboracin en base a las directrices sectoriales de cada poltica.

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Cuadro 3 Sntesis del Plan Estratgico del Programa Nacional de DST y Aids. Brasil 2004-2007

DIAGNSTICO, OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLTICA DE DST/AIDS

Diagnstico de tendencias de la epidemia de HIV/Aids
Cada de la epidemia en la regin Sudeste
Aumento de casos por transmisin heterosexual
Aumento de incidencia en mujeres
Pauperizacin (Mayor incidencia en la poblacin pobre)
Interiorizacin (Mayor incidencia en municipios del interior)
Disminucin de los casos de transmisin vertical (Transmisin de madre a hijos)
Disminucin de los casos por transfusin de sangre y hemoderivados
Disminucin progresiva de los casos de UDI (Usuarios de drogas inyectables)
Objetivos de la Poltica de DST y Aids
Expandir la calidad y acceso a las acciones de atencin y prevencin
Reducir la discriminacin y el prejuicio, y fortalecer los derechos humanos relacionados a la epidemia de HIV/Aids
y otras DST
Aumentar la efectividad de las acciones mediante el desarrollo e incorporacin de tecnologas estratgicas
Descentralizar el financiamiento y la gestin hacia los estados y municipios
Principales Estrategias de la Poltica
Descentralizar la gestin del Programa Nacional de DST y Aids en consonancia con sus principios, directrices y atribuciones en cada una de las esferas de gobierno
Fomentar el desarrollo cientfico y tecnolgico en las reas de DST/HIV/Aids
Producir y distribuir informaciones adecuadas y de calidad, contribuyendo a las decisiones en los diferentes niveles de
respuesta nacional al HIV/Aids, sfilis congnita y otras DST
Fomentar el fortalecimiento de las asociaciones y de las articulaciones intersectoriales, gubernamentales y no gubernamentales (movimientos sociales y sector privado), nacionales e internacionales
Ampliar el acceso al diagnstico de laboratorio del HIV y otras DST
Promover la reduccin del estigma y de la discriminacin y respeto a la diversidad sexual, tnica y cultural

Fuente: Elaboracin en base a datos en Brasil, 2005.

19

En el plan estratgico presentado anteriormente, podemos

visualizar tres elementos fundamentales en la construccin concreta de una poltica: el diagnstico de la realidad (cul es la situacin
actual), los objetivos pretendidos (qu situacin futura anhelamos) y la estrategia a ser adoptada (cmo alcanzaremos nuestros
objetivos). Ntese que debe haber una coherencia entre las tres
partes del plan, ya que no es posible esperar una situacin perfecta
en relacin a lo que tenemos, dadas las restricciones del corto plazo, ni adoptar una estrategia incompatible con lo que se pretende.
Por ejemplo, cuando se observa por medio de informaciones recogidas que el Aids est avanzando en las regiones del interior, se vuelve un objetivo coherente de la poltica acercar la accin
del gobierno federal al de los estados y municipios, mediante una
estrategia de descentralizacin de la gestin del Programa Nacional de DST y Aids.
Como podemos ver, cuando percibimos la poltica de salud por su dimensin estratgica o instrumental enfatizamos su
carcter de actividad legtima y organizada alrededor de un programa de acciones que busca alcanzar determinados objetivos
establecidos como prioritarios por la sociedad.
El nfasis est puesto en los aspectos de la estrategia institucional, operacional, gerencial, e, incluso, financiera, lo que permite
establecer de manera ms realista las fortalezas y debilidades de una
poltica de salud, haciendo posible generar elementos que ayuden a
comprender por qu los resultados obtenidos no son los esperados,
en caso de que ello ocurra. Cuando solo enfatizamos las finalidades
de la poltica, solo conseguimos decir si la poltica de salud est cumpliendo su propsito o no, pero no el porqu de ese comportamiento,
ni lo que hay que hacer al respecto para cambiar esa situacin.
La ventaja principal, en este caso, consiste en delimitar el
rea social a partir de los sectores institucionalizados de las polticas pblicas, es decir, elaboramos una poltica no solo mirando lo
que queremos y definimos como ideal, sino, fundamentalmente,
intentando comprender tanto el comportamiento de la realidad
sobre la cual queremos actuar, como de qu forma lo haremos.
No obstante, cuando pensamos en los objetivos desea-

dos para disear una poltica, o en las realidades sectoriales y

en las estrategias e instrumentos para modificarlas, necesitamos
recordar que las polticas pueden afectar y ser afectadas por otras
reas y por otras relaciones, como las relaciones econmicas, polticas o culturales.
Aunque nos ayuden a recortar una realidad concreta,
por medio de una definicin de sus lmites, pensar la dinmica de
una poltica por sus objetivos y realidades tiende a ser arbitrario
y desconoce la complejidad de los problemas sociales. Cada vez
ms, se busca superar las limitaciones arbitrarias entre las polticas econmicas y sociales, al introducir, por ejemplo, el concepto
de inversin en salud como inversin productiva, y no solamente
como gasto social, y reconocer la capacidad econmica de este en
la produccin de empleos y consumo de bienes industriales.
Por eso, podemos entender que las polticas de salud, sus
estrategias, instrumentos y planes producen una accin que no se
limita al campo de la salud, ya que, pudiendo influir en otros aspectos de la dinmica social (econmica, poltica, cultural), tambin pueden, igualmente, cumplir otros papeles, o funciones, ms
all de su objetivo bsico de resolver problemas de salud.

El desempeo simultneo de papeles

polticos y econmicos diferentes

Cuando estemos elaborando una poltica de salud, debemos
tener en mente que sus planes y acciones pueden producir
efectos polticos y econmicos. Es muy importante entender qu efectos son esos y qu funciones la poltica de salud
desempea en esas reas. Algunas definiciones de poltica de
salud se basan en la funcin que esa poltica cumple en determinada sociedad, cmo, por ejemplo, la poltica de salud
consiste en un conjunto de orientaciones normativas en las
relaciones entre Estado y sociedad, dirigidas para garantizar
un patrn de solidaridad vigente entre los grupos e individuos
de una sociedad concreta.

20

Esas definiciones llaman la atencin hacia las consecuencias de las polticas, que pueden ser muy diferentes de los
enunciados finales y metas sectoriales asumidas. Ellas nos permiten profundizar el anlisis de sus efectos en la reproduccin o
transformacin de la estructura social. Eso puede involucrar la
ampliacin de ganancias econmicas de sectores empresariales,
la manutencin de status de grupos sociales, el sustento poltico
de los grupos que estn en el poder, entre otros factores.
Una de las maneras de entender ese aspecto de la dinmica de la poltica de salud es percibir que la poltica de salud, por movilizar una cantidad enorme de recursos financieros en la construccin y manutencin de unidades mdicas,
remuneracin de profesionales, produccin y distribucin de
medicamentos y equipamientos, etc., constituye un complejo
de produccin de bienes y servicios que se presenta como una
parte significativa del sistema econmico de un pas.
Siendo as, la poltica de salud tambin tiene un fuerte vnculo con el mbito econmico, pues contribuye a la manutencin
del nivel econmico y la aceleracin del ritmo de las actividades

PAS
Cuba
Surinam
Colombia
Uruguay
Panam
Costa Rica
Argentina
Repblica
Dominicana
Bolivia
Honduras
Guyana
El Salvador
Brasil
Fuente: Mdici, 2005.

GASTO TOTAL
EN SALUD % DEL PIB

productivas, al causar efectos sobre otros sectores como la industria qumica y la farmacutica, el de equipamientos, etc. Podemos
notar ese hecho observando el porcentual de gastos de algunos
pases latinoamericanos en salud con respecto al Producto Bruto
Interno (PIB) (Total de riquezas de un pas en un ao).
Los porcentuales demuestran cunto de la riqueza nacional
el gobierno, las familias y las empresas, en conjunto, destinan a los
gastos directos en salud, sin hablar de los impactos sobre otros sectores productivos. En el caso ilustrado por la tabla 1, aunque Brasil
sea el quinto pas en trminos de volumen de gastos en relacin al
PIB (8,3), solo 41% de esos gastos son realizados por el sistema pblico de salud, siendo el otro 59% gastos privados hechos directamente o por medio de planes y desembolsos individuales. Esa forma
de distribucin del gasto, en que pocos recursos son destinados al
sistema pblico de salud, limita su accin en la transformacin de
una estructura signada por la desigualdad social.
Tabla 1 Gastos en salud como porcentual del PBI (total,
pblico y privado) y per capita. Pases seleccionados 2000.

GASTO PBLICO EN
SALUD COMO % DEL PIB

GASTO PRIVADO EN
GASTO PER CAPITA
SALUD COMO % DEL PIB EN SALUD (US$)

7,1
9,8
9,3
10,9
6,9
6,8
8,6

6,1
5,5
5,3
5,1
4,8
4,7
4,7

1,0
4,3
4,0
5,8
2,1
2,1
3,9

193
424
612
1007
464
474
1091

6,1
6,1
6,8
5,1
8,8
8,3

4,3
4,3
4,3
4,2
3,8
3,4

1,8
1,8
2,5
0,9
5,0
4,9

340
145
165
198
391
631

21

La relacin entre polticas de salud, como las dems

polticas sociales, y economa es, la mayora de las veces, una
relacin tensa, pues los gobiernos acostumbran ver a las polticas sociales como reas de gasto y no de produccin. En los
momentos de crisis econmica y recortes de gastos gubernamentales, el rea econmica del gobierno impone lmites a los
gastos sociales para la preservacin del equilibrio financiero.
No obstante, las reas de polticas sociales deberan ser
vistas tambin como reas productivas, ya que son generadoras
de innumerables empleos y tienen una acentuada capilaridad, ya
que las redes de salud y educacin estn distribuidas por todo
el pas. As, ms all de ser generadoras de empleo, las polticas
de salud contribuyen para el desarrollo econmico, al impedir la
mortalidad precoz e innecesaria y formar una fuerza de trabajo
ms educada y en mejores condiciones sanitarias. En una economa globalizada, el conocimiento y la calidad de vida son vistos
cada vez ms como imprescindibles para el aumento de la productividad y, por lo tanto, de la competitividad en el mercado internacional. Ms all de eso, el rea de salud desarrolla tecnologas
que hacen avanzar el conocimiento y la capacidad competitiva de
una economa.
De igual manera, hay efectos relacionados a la dinmica
poltica que no pueden ser ignorados cuando se trata de una determinada poltica de salud. La historia del desarrollo de las polticas sociales en Occidente es un reflejo de las luchas que se dieron
en procura de la ampliacin de los derechos humanos. Forman
parte de las conquistan alcanzadas por los trabajadores organizados, en especial en los pases europeos, que, con sus luchas, obtuvieron un conjunto de derechos sociales, en los siglos XIX y XX.
Mientras tanto, las polticas sociales, principalmente las
de salud, no solo beneficiaron al sector del trabajo, sino que tambin favorecieron al capital, al transferir para el Estado los costos
de la reproduccin de la fuerza de trabajo, con la progresiva socializacin de esos costos. As, la reproduccin de la fuerza de trabajo
dej de ser un asunto del mbito privado, en el cual inicialmente se
situaba, y posteriormente, en lugar de ser incorporados al salario,
dichos costos pasaron, cada vez ms, a ser parte de las polticas
pblicas. Pasaron, entonces, a ser costeados con impuestos paga-

dos por toda la sociedad, como es el caso de las polticas de salud

en gran parte de los pases. Si en el inicio del proceso de industrializacin tener un trabajador en buenas condiciones de salud
dependa del salario que le era pagado, ahora ello depende de la
existencia de polticas de salud, para las cuales todos, inclusive el
mismo trabajador, contribuyen por medio de tasas especficas o
impuestos generales. De esta manera, las polticas de salud se volvieron un punto de convergencia entre los intereses de los trabajadores y el de los empresarios, representando el consenso virtuoso
de la social-democracia, por medio del cual no solo se aminoraron
los conflictos, sino que tambin se permiti un aumento de la productividad del trabajo.
En el campo de la poltica de salud, los intereses empresariales son mucho ms poderosos, pues muchas veces son
conglomerados de empresas multinacionales los que dominan
la tecnologa de produccin de un medicamente o de un insumo. Eso ha generado muchos cuestionamientos sobre el proceso de concesin de patentes sobre medicamentos vitales para
la salud de la poblacin. Muchos argumentan que las patentes
son necesarias porque determinadas empresas invirtieron mucho en la investigacin que gener ese conocimiento y deben
ser recompensadas. Para otros, no obstante, los pases en desarrollo no deberan respetar las patentes que hacen inviable el
acceso de sus poblaciones a los medio de curacin.
En los ltimos aos, las polticas sociales vienen siendo
cada vez ms determinadas por intereses generados por los sectores empresariales, en gran medida porque aquellas representan
la posibilidad de consumo de las mercaderas por ellos producidas, como medicamentos, equipamientos hospitalarios, libros de
texto, computadoras, material de construccin. En contrapartida,
fueron generadas nuevas formas por parte del empresariado en
las prcticas y servicios sociales que dependen del financiamiento
o de la regulacin del poder pblico, como por ejemplo, empresas
aseguradoras, clnicas privadas, escuelas privadas, etc.
Ms recientemente, el predominio del capital financiero
tambin se manifest en el campo de las polticas sociales, con
la introduccin de los seguros individuales para la prevencin
y salud. El resultado fue que la clase media y los sectores ms

22

acomodados de la poblacin pasaron a comprar sus planes de

salud y de jubilacin, al mismo tiempo que la poblacin ms
pobre qued dependiendo de las polticas pblicas.
Mientras tanto, cuando pensamos a la poltica de salud
por el papel que ella puede ejercer en las relaciones sociales, dejamos de identificar las contradicciones que ella contiene. Por
ejemplo, aunque, en muchos casos, sea correcto pensar que la
funcin de la poltica de salud consiste en legitimar a los gobiernos, esta definicin no facilita el anlisis del contradictorio proceso de lucha entre los diferentes grupos sociales que atraviesa
el rea de las polticas sociales. O mejor dicho, una poltica que
legitima al gobierno puede ser, al mismo tiempo, capaz de perfeccionar el empleo de recursos humanos, reproducir la fuerza
de trabajo y garantizar cierto patrn de solidaridad. Siendo as,
necesitamos abordar un nuevo aspecto en la dinmica de las polticas de salud, que consisten en entender cmo las decisiones
son tomadas al interior de los sistemas de salud, es decir, cmo
las relaciones de poder se estructuran en la poltica de salud.

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VIDEO
https://www.youtube.com/
watch?v=mspu9rLp7OY

Escenarios, canales y rutinas del proceso

decisorio de una poltica de salud
Cuando pensamos que no hay consensos sobre los diversos
problemas de polticas de salud y que diferentes grupos sociales tienen percepciones diferentes sobre ellos, entendemos

que no es fcil producir cualquier poltica sin que antes se

obtenga una asimilacin mnima de los mltiples intereses involucrados. Ello implica comprender las relaciones de poder
que se establecen alrededor de la poltica de salud y que afectan el proceso decisorio que define los planes, programas,
estrategias y los procesos de asignacin de recursos. Cmo
se organizan esas relaciones de poder al interior de las polticas y sistemas de salud? Ese es otro aspecto fundamente que
necesitamos tener en cuenta cuando queremos saber cmo
las polticas actan en la prctica.
Esa reflexin nos lleva a los instrumentos, mecanismos,
escenarios y rutinas utilizadas para organizar la accin poltica
orientada a determinados fines. En ese momento, notamos que
la poltica de salud tambin es un proceso compuesto por una
secuencia de decisiones tomadas en relacin a cmo enfrentar un
problema identificado como prioritario en la agenda pblica:
Se entiende como poltica de salud a la respuesta social (accin u omisin) de una organizacin (como el Estado) ante las condiciones de
salud de los individuos y de las poblaciones y
sus determinantes, en relacin a la produccin,
distribucin, gestin y regulacin de bienes y
servicios que afectan a la salud humana y al
ambiente. Las polticas de salud abarcan cuestiones
relativas al poder en la salud (politics), como las
que se refieren al establecimiento de directrices, planes y programas de salud (policy). () en
tanto disciplina acadmica, la poltica de salud
abarca el estudio de las relaciones de poder en la
conformacin de la agenda, en la formulacin,
en la conduccin, en la implementacin y en la
evaluacin de polticas (Paim & Teixeira, 2006:
74 Cursivas nuestras)
Al llamar la atencin sobre la dimensin poltica y organizacional de las polticas sociales, intentamos dar una materialidad a la poltica de salud, ms all de los aspectos valorativos, instrumentales y funcionales abordados anteriormente.
Aqu, las polticas de salud son vistas como procesos deci-

23

sorios involucrando actores e intereses sociales, que se dan

en ambientes institucionales y organizacionales por medio
de los cuales se definen prioridades y estrategias que relacionan los medios a los fines propuestos. Cuando producimos
una determinada poltica de salud, necesitamos, entonces,
comprender que su elaboracin abarca un ciclo compuesto
por etapas de elaboracin, implementacin y ejecucin, del
cual participan diversos actores, componiendo un crculo de
relaciones de poder que moldean el formato general de la
poltica. Esas relaciones se expresan en espacios especficos,
llamados escenarios, por medio de reglas determinadas y
procesos previamente establecidos.

Ya que la poltica de salud al interior del SUS es

descentralizada y estructurada a partir de la divisin y
del compartimiento de competencias entre las tres esferas de la federacin (Unin, estados y municipios), pero,
al mismo tiempo, est unificada nacionalmente, se hace
necesario articular no solo los procesos de elaboracin
de las estrategias de la poltica, sino tambin los actores,
incluso la sociedad civil, en sus actividades de ampliacin
de recursos e implementacin de planes y programas. La
estructura decisoria de la poltica de salud en Brasil est
fundamentada en los siguientes instrumentos, procesos y
escenarios:

Es fundamental conocer cada uno de esos aspectos

porque son decisivos en cada momento de la construccin
y desarrollo de una poltica. Hace la diferencia saber en qu
punto se decide cada aspecto de la poltica, quin, cmo, cules y cuntas son las etapas de decisin, cules son los lmites
del poder de los gestores, dnde entra la sociedad civil, etc.
Podemos tomar como ejemplos la estructura y el proceso decisorio bsico de la poltica de salud en Brasil, en el mbito
del Sistema nico de Salud (SUS), en el que el proceso decisorio est caracterizado por una amplia cantidad de escenarios
e instancias de negociacin que buscan garantizar el carcter
democrtico y participativo de las decisiones.

Mecanismo de participacin y control social representados por los consejos de Salud, existentes en cada una de las esferas gubernamentales,
con representacin paritaria de 50 % de representantes del estado y 50% de la sociedad civil.
Los consejos, adems de instrumentos de control social, externos al aparato del Estado, deben
ser entendidos como componentes del aparato
estatal, donde funcionan como engranajes institucionales con vigencia y efectos sobre los sistemas de filtros, capaces de operar modificaciones
en los patrones de selectividad de las demandas
(Carvalho, 1997: 99);

+ INFO EN
TEXTO
https://www.google.com.ar/
url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://
www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/
a20v26n2&ved=0CCQQFjADahUKEwjGrez_
oYjJAhWJj5AKHdEbDmM&usg=AFQj
CNHiwGlHBwPNKmwfztvHiSIx1GWLA&sig2=GNVJh8yA6d3Q_R2v1oI7Uw

Mecanismos de formacin de la voluntad poltica las conferencias de salud, realizadas peridicamente, en todos los niveles del sistema, que, en
una interaccin comunicativa y deliberativa colocan a todos los actores sociales en interaccin
en una esfera pblica y comunicacional, peridicamente convocada. Adems de estos mecanismos de aprendizaje y reconocimiento social,
esta instancia fortalece a la sociedad organizada
que participa del proceso de construccin de los
lineamientos polticos ms amplios del sistema,
aunque sin carcter vincular. Son los espacios de
formacin de las estrategias los que orientarn
las polticas de salud en los aos siguientes y de

24

ellas participan gestores y actores organizados

de la sociedad civil. Estn entrelazadas en las tres
esferas, siendo las municipales las que influyen
en las estaduales, y estas a la nacional;
Mecanismo de negociacin y acuerdos entre los
entes gubernamentales involucrados en un sistema descentralizado de salud la suposicin de
intereses distintos y de cmaras institucionales de
negociacin de esas diferencias y de generacin
de pactos de gestin es una de las mayores innovaciones de este modelo federativo renovado que
asume la diferenciacin como realidad y la igualdad como principio poltico y meta institucional.
Los principales escenarios de negociacin son los

consorcios de salud (entre gestores municipales,

en dnde hubiere), las comisiones intergestoras
bipartitas (una en cada estado donde negocian
municipios y el gestor estadual) y la comisin intergestora tripartita (participan el gestor nacional
y representantes de los gestores estaduales y municipales). En esas instancias, la sociedad civil no
posee capacidad decisoria, solo en los consejos y
conferencias de salud.
Este modelo puede ser sintetizado como en el Cuadro 4.
Cuadro 4 Estructura simplificada de soporte al proceso
decisorio de la poltica de salud en el SUS

INSTANCIAS COLEGIADAS DE DECISIN DEL SUS

Gestores

Negociacin y acuerdos
intergubernamentales

Fuente: Fleury, 2001

Comisin Tripartita

Esfera Municipal

Cmaras

Esfera estadual

Comisiones Bipartitas

Esfera federal

Formacin de
voluntades polticas

Participacin y control
social (50% gobierno 50% sociedad civil)

Conferencias
Nacionales de Salud

Consejo
Nacional de Salud

Conferencias
Estaduales de Salud

Consejos
Estaduales de Salud

Conferencias
Municipales de Salud

Consejos
Municipales de Salud

25

Como podemos observar, hay escenarios especficos para cada

tipo de decisin, hay actores que pueden participar de algunas
maneras, pero no de otras, hay canales de mediacin de conflictos y establecimiento de consensos, y procesos determinados que sirven de orientacin a la accin poltica de los actores
en la construccin de una poltica de salud. Vale recordar que,
si el formato de la estructura decisoria fuese otra, como lo es en
otros pases, la forma de conducir las decisiones y el comportamiento estratgico de los actores sera diferente.
Mientras tanto, el proceso poltico que involucra a una
poltica de salud no se atiene a los lmites del sistema de salud
y, por lo tanto, no debe quedar restringido a una visin de la
poltica como proceso institucional en general identificado
como gubernamental- en el cual tiene lugar la toma de decisiones racionales, basadas en un fuerte contenido tcnico. De
ese modo, se deja de lado el proceso poltico ms general, que
pasa a ser visto como externo a la institucin, o, como mucho,
se considera que los grupos de presin de la sociedad generan
elementos para la toma de decisiones institucionales.
La separacin entre el contexto poltico y el contexto institucional es ficticio y genera gran dificultad para la comprensin
de las articulaciones reales entre el Estado y la sociedad. De igual
manera, podemos cuestionar la visin del proceso decisorio y de la
implementacin de polticas como, fundamentalmente, procesos
tcnico-burocrticos. Necesitamos tener en cuenta que la prctica de construccin cotidiana de una poltica de salud involucra
mucho ms que los embates polticos que se expresan en sus escenarios oficiales. Vamos a profundizar un poco ms ese aspecto.

La asimilacin, contraposicin y/o

compatibilizacin de diferentes proyectos
sociales
Si mirsemos ms all de los lmites de los escenarios institucionales, notaremos que una poltica de salud se topa cons-

tantemente con una intensa y mltiple dinmica de relaciones

de poder, en la cual diferentes actores sociales son constituidos, se interpelan, se enfrentan y as redefinen sus identidades
y estrategias, en procesos constantes:
Cualquiera sea la categora de anlisis utilizada, debe quedar claro que una poltica de
salud consiste en el resultado de diferentes proyectos que, a su vez, emergen de diferentes actores
sociales, grupos, clases o fracciones de clase. Cada
proyecto o propuesta de una poltica de salud
no representa en ninguna situacin concreta
algo terminado, sino sujeto a la lucha poltica,
incluso cuando tiene origen en la clase dominante. Es, de manera definitiva, el resultado
de proyectos en conflicto y de fuerzas que los
representan en un determinado momento.
(Eibenschutz, 1992: 55-6 Cursivas nuestras)
El nfasis est puesto en las relaciones que, histricamente, se
establecen entre los diferentes actores sociales en la disputa
por la redefinicin de las relaciones de poder, con su repercusin en la distribucin de los recursos producidos en una sociedad. Por un lado, el Estado, representado por los agentes
e instituciones gubernamentales, es tomado como un actor
privilegiado, pero, por otro, tambin como un escenario en
el que se enfrentan los intereses constituidos y organizados.
En ese caso, en la construccin de una poltica de
salud, se enfrenta con algo que es superior a las propuestas
sectoriales de ganancia econmica o poltica inmediata, con
algo que trasciende las particularidades por representar proyectos de clase definidos y estructurados, abarcando cuestiones ms amplias como modelos polticos de salud, econmico y de organizacin social. Aqu, al elaborar una poltica
de salud, se debe tener en cuenta que su formato interacta
con macro-procesos sociales, que irn a delimitar el rea de
expansin de dicha poltica, normalmente reforzndola o
restringindola. No obstante, al definir una poltica de salud,
estamos definiendo un patrn civilizatorio y un modelo de sociedad que deseamos construir.

26

Tomemos como ejemplo el caso de las polticas y sistemas de salud fundamentado en el derecho universal de acceso a los ciudadanos. Ese formato de poltica se inserta en
un proyecto solidario de nacin, para el cual el derecho a la
salud es un derecho de ciudadana. La efectividad de la accin
de una poltica de salud de esa naturaleza ser mayor o menor
dependiendo del proyecto social que prevalezca en la relacin
general de fuerzas sociales. As, una coalicin poltica nacional que favorezca el concepto de salud como un bien que
deba ser ofrecido por el mercado y apropiado individualmente no ofrece un terreno frtil para la expansin de una poltica
universal. Coaliciones de ese tipo irn a restringir los recursos
gubernamentales para el financiamiento de los gastos pblicos en salud e intentarn reducir los servicios ofrecidos por
el Estado a un mnimo, as como intentar restringir el acceso
a esos servicios a una determinada porcin de la poblacin.
Se debe estar siempre atento al hecho de que el rea de
las polticas de salud est atravesada por las luchas y enfrentamientos de diferentes fuerzas sociales, en el proceso de constitucin, manutencin y oposicin de los proyectos de direccin
hegemnica de cada sociedad. Se trata de la bsqueda de atribucin de significados, contenidos, valores y orientaciones normativas que definen el mbito del campo social, as como las
posibilidades y lmites de las estrategias de diferentes actores.
Concepciones sobre la vida, el bienestar, la salud, la ciudadana,
la cultura, la educacin y los bienes pblicos, en general, son
constantemente redefinidos y adquieren nuevos significados a
partir de su articulacin con los diferentes proyectos de poder.
Ese proceso de lucha ideolgica que no excluye el contenido tcnico involucrado en esas disputas- es tambin un proceso
de constitucin de sujetos sociales. Del mismo modo que se dice
que no hay ciudadanos antes del ejercicio de la ciudadana, tampoco existen sujetos previamente al enfrentamiento de sus proyectos, lo que quiere decir que los sujetos sociales se constituyen en la
relacin que establecen en las disputas por el poder.
Esos proyectos antagnicos se enfrentan en diversas
situaciones ideolgicas. Por ejemplo, en el caso brasileo, podemos observar que existe un consenso nacional en relacin

a la necesidad de existencia de un sistema de atencin a la

salud. No obstante, si profundizsemos el debate, aparecern muchos puntos de conflicto. Debemos dar prioridad a
la prevencin y promocin de la salud o a las prcticas curativas? El sistema de salud debe ser pblico, privado o un
conjunto mixto de organizaciones pblicas y privadas? En este
ltimo caso, cul es el papel del Estado y cul el papel de las
instituciones privadas lucrativas? O incluso, si fuese un sistema pblico, debe ser centralizado o descentralizado?
Obviamente, esas opciones no son una simple cuestin de eleccin, como si el resultado fuese el mismo en cada
una de ellas, sino que representan puntos de conflicto entre
diferentes proyectos de polticas de salud que expresan intereses polticos y econmicos de varios grupos sociales. Esos
proyectos representan diferentes formas de concepcin del
derecho a la salud y, consecuentemente, pregonan diferentes
formas de acceso y utilizacin de los servicios de salud.
En los proyectos que representan intereses econmicos
de grupos que componen el sector productivo de la salud como
el de equipamientos, tecnologa, seguros privados y clnicas
especializadas, la funcin del Estado normalmente aparece, la
mayora de las veces, solamente en la provisin de servicios de
atencin bsica y preventiva, siendo que los servicios de media
a alta complejidad (diagnstico especializado, procedimientos
quirrgicos, tratamiento especializado de base tecnolgica, etc.)
quedaran a cargo del mercado, en el que el acceso est regulado
por el poder de compra individual y la oferta por la fluctuacin
del lucro. En ese proyecto, la socializacin de los costos de los
servicios de elevada complejidad tecnolgica requiere inversiones elevadas del Estado, sobrecargando sus finanzas.
Movimientos sociales que luchan por el derecho a la
salud afirman que ese es un valor social superior inherente a la
condicin de ciudadana y, por ello, un elemento fundamental en la constitucin de las bases del desarrollo socioeconmico y de cohesin social.
No obstante, ese proceso de luchas, conflictos y contraposicin de proyectos se desarrolla teniendo en el Estado

27

el espacio legtimo de la constante confrontacin de esos diversos proyectos, expresin de ese ejercicio que se materializa
por medio de instituciones y estrategias organizacionales. Por
lo tanto, las disputas entre proyectos de polticas de salud no
se dan en el vaco, sino que se desarrollan a partir de matrices
institucionalizadas de relaciones que establecen previamente
la posicin de los actores, la distribucin del poder y orientan
la accin de los diferentes grupos.
Las acciones y estrategias que emergen de la dinmica
de contraposicin de los proyectos alternativos de polticas
de salud pueden reforzar tanto como buscar la transformacin de esas matrices institucionalizadas, de acuerdo a la correlacin de fuerzas de cada momento. As, una poltica de
salud posee una accin institucionalizante que trasciende su
carcter de espacio de luchas y la coloca como motor de la
construccin del tejido social. Eso quiere decir que es extremadamente importante, en la construccin de una poltica
de salud, comprender la dinmica de las instituciones mayores que la sustentan, como las normas legales que regulan
derechos (leyes, decretos, etc.), la estructura organizacional
general del sistema de salud, el formato de la relacin entre
los entes de la federacin, entre otras cuestiones.

El desarrollo, la reproduccin y la
transformacin de los marcos institucionales
Esas instituciones mayores son llamados marcos institucionales o reguladores de las polticas de salud porque representan tanto los sustentos para las acciones y programas como
la regulacin o delimitacin de la accin de los actores. Por
ejemplo, la Ley Orgnica de la Salud, norma que rige la organizacin del SUS, al mismo tiempo que habilita al Ministro
de Salud a ejercer poder sobre empresas, limita su accin en
caso de que l desee restringir el acceso a la salud de algunos
grupos poblaciones, ya que el derecho a la salud en Brasil es
universal.

As, las estrategias, planes y programas se orientan a

partir del desarrollo, de la reproduccin y de la transformacin de marcos reguladores que representan sustentos compuestos por referencias valorativas, polticas, organizacionales, econmicas, las cuales, a su vez, permean y sustentan la
poltica de salud y la entrelazan activamente al sistema de
proteccin social como un todo. Ese proceso es de extrema
importancia porque fija las futuras referencias para la organizacin de una poltica de salud, como as tambin para la
accin de los actores y para la disposicin de la estructura de
provisin de bienes y servicios, como puede ser visto, como
ya dijimos, en el ejemplo de las Leyes Orgnicas de la Salud.

El marco institucional de
las polticas de salud en
Brasil

Las Leyes Orgnicas de la Salud (leyes N

8.080 y 8.142 de 1990) constituyen los marcos legales bsicos que fijan los fundamentos tanto valorativos
como polticos y organizacionales de las polticas de salud. Veamos esos fundamentos en el fragmento extrado
de la ley N 8080/90 (Brasil, 1990):
Art. 2 - La salud es un derecho fundamental del ser
humano, debiendo el Estado proveer las condiciones indispensables para su pleno ejercicio.
1 - El deber del Estado de garantizar la salud consiste en la
formulacin y ejecucin de polticas econmicas y sociales
que tiendan a la reduccin de riesgos de enfermedades y
de otros perjuicios y en el establecimiento de condiciones
que aseguren el acceso universal e igualitario a las acciones
y servicios para su promocin, proteccin y recuperacin.
2 El deber del Estado no excluye el de las personas, de
la familia, de las empresas y de la sociedad.

28

Art. 3 - La salud tiene como factores determinantes y condicionantes, entre otros, a la alimentacin, la vivienda, el
saneamiento bsico, el medio ambiente, el trabajo, la renta,
la educacin, el transporte, la recreacin y el acceso a los
bienes y servicios esenciales; los niveles de salud de la poblacin expresan la organizacin social y econmica del pas.
Prrafo nico. Se refieren tambin a la salud las acciones
que, por fuerza de lo dispuesto en el artculo anterior, se
destinan a garantizar a las personas y a las colectividades
condiciones de bienestar fsico, mental y social.
Art. 4 - el conjunto de acciones y servicios de salud,
prestado por organismos e instituciones pblicas federales, estaduales y municipales, de la Administracin directa e indirecta y de las fundaciones mantenidas por el Poder Pblico, constituye el Sistema nico de Salud (SUS).
1- Estn incluidas en lo dispuesto en este artculo las instituciones pblicas federales, estaduales y municipales de
control de calidad, investigacin y produccin de insumos, medicamentos, inclusive de sangre y hemoderivados, y de equipamientos para la salud.
2 La iniciativa privada podr participar del Sistema nico de
Salud (SUS), en forma complementaria. (Cursivas nuestras)
Claramente, se trata de un sistema de bases pblicas, en
que la iniciativa privada acta de manera complementaria, fija marcos institucionales (leyes, procesos decisorios, criterios de acceso, formas de distribucin y utilizacin de recursos, composicin de actores, etc.) muy
diferentes de los de un sistema basado en el mercado,
implicando distintas distribuciones de oportunidades y
restricciones. En un sistema de mercado, como en los
Estados Unidos, el acceso depende exclusivamente del
poder de compra de las personas, ya que la salud no est
considerada como un derecho de ciudadana.
En esa lnea, Belmartino nos presenta la propuesta de

concepcin de las polticas de salud como un campo de

fuerzas en el cual los actores establecen procesos polticos que son tanto rodeados y direccionados por marcos
institucionales como provocan el desarrollo de instituciones y su transformacin:
Proponemos analizar las polticas de salud como una estructura de delimitacin de actores. Ese abordaje supone
pensar las relaciones de poder que se establecen al interior del rea como producto de interaccin entre agentes
dotados de intereses y capacidades especficas (mdicos,
funcionarios, sindicalistas, profesionales de la salud, empresas). Cada uno de esos agentes acta en una red de
alianzas, conflictos y presiones, negociaciones y debates
que se desarrollan en un marco legal e institucional determinado
lgica y analticamente como previo a su interaccin, y al mismo
tiempo como ordenador del mismo, pero no como algo inmutable.
Las leyes que ordenan el rea de conflicto son el resultado de luchas anteriores y pueden ser modificadas a partir
de la transformacin en la actual correlacin de fuerzas.
(Belmartino, 1992: 146 Cursivas nuestras)

Los intereses de los grupos sociales deben ser incluidos en el escenario de la poltica pblica, en la medida en que
el estado tiene un papel fundamental en la formulacin de las
polticas y en la garanta de los derechos, como as tambin
en el papel de proveedor, regulador y financiador de los servicios. En este sentido, el escenario central de las disputas en
el rea de las polticas sociales es el mismo gobierno, como
el conjunto de rganos y cuerpos profesionales involucrados
en el rea social. Esto nos lleva a pensar que realizar transformaciones en las polticas de salud exige fuertes movimientos
de accin y articulacin poltica en diversos escenarios y con
varios actores, incluso con aquellos no relacionados directamente a la poltica de salud.
Ciertamente, la representacin parlamentaria es fundamental en el proceso de traducir los intereses de los diferen-

29

tes grupos de la sociedad en leyes y proyectos que reglamentan la accin en el rea social. Consecuentemente, el Poder
Judicial pasa a ser parte importante al garantizar el ejercicio
de los derechos sociales. No obstante, el punto de convergencia de los intereses contina siendo el aparato gubernamental
ejecutivo, por medio del cual se formulan e implementan las
polticas, se ejecutan y se avalan los programas.
Es por intermedio del proceso decisorio de formulacin y diseo de las polticas sociales y de los mecanismos generados para su implementacin combinados a los recursos
a ellas destinados que los intereses sociales se materializan en
prcticas concretas de regulacin, provisin, financiamiento,
organizacin y apreciacin, creando las condiciones reales de
inclusin y exclusin.
De todos modos, el mismo aparato social es la concretizacin, en cada etapa histrica, de esa correlacin de fuerzas
que se presenta en el campo social. En otros trminos, las demandas sociales que se transforman en polticas pblicas son
institucionalizadas y dan forma y organicidad al aparato estatal en la medida en que se materializan en instituciones, leyes,
prcticas y procedimientos. Actan, en todo momento, como
mecanismos que posibilitan tanto el aprendizaje relacionado a
los procesos, como tambin a la selectividad y jerarquizacin
de las demandas. Ms an, son factores que no pueden dejar
de considerar los procesos de reforma social, porque determinan sus posibilidades reales y viabilidades. Una propuesta de
reforma del sector de la salud tiene que tener en consideracin
no solo nuestros deseos, sino las reales condiciones materiales
existentes, tales como la red de servicios, los equipamientos los
recursos humanos, entre otros factores.
Por lo tanto, la materializacin de las polticas de
salud por medio de instituciones y organizaciones concretas tambin es un factor que debe ser tenido en cuenta en el
anlisis de la determinacin de polticas de salud. Su traduccin en estructuras organizacionales, culturas institucionales,
capacidades humanas y tcnicas instaladas, recursos financieros disponibles, entre otros, y tambin responsable por la
configuracin del campo social y de las polticas sociales.

Finalmente, es necesario entender que, ms all de los

procesos polticos e institucionales de los escenarios de la salud, hay cuestiones superiores que estn relacionadas intrnsecamente con cualquier poltica, sea ella social, econmica
o ambiental. Ser que una poltica de salud interfiere solo en
cuestiones de salud (organizacin, gestin, relaciones institucionales y polticas)? O existen otros impactos sociales ms
amplios no perceptibles a primera vista?
La implementacin de una determinada poltica de salud implica la difusin de informaciones sobre la naturaleza biolgica de las personas, de valores que van a guiar las relaciones
sociales, de comportamientos y hbitos culturales, de referentes
de organizacin polticas, entre otros elementos. Esos mensajes
que estn implcitos o explcitos en las polticas de salud son referencias que poseen un fuerte poder sobre la accin de las personas en la construccin de sus relaciones sociales en la familia,
el empleo, en los espacios colectivos, adems de influenciar la
forma en que las personas se perciben. Veamos otras informaciones sobre esos aspectos para finalizar el captulo.

La formacin de referencias ticas y

valorativas de la vida social
Los procesos de construccin y reconstruccin institucional,
en la medida en que son motivados por percepciones valorativas sobre la relacin del individuo con la sociedad, imprimen
a las polticas de salud un impulso de resignificacin de las
relaciones sociales. Ello se debe a que las prcticas de una
poltica de salud, al estar fundamentadas en concepciones
valorativas, solamente se afirman como tal legitimando sus
valores junto a los individuos, impulsando la redefinicin de
sus relaciones sociales, consecuentemente, de patrones sociales y culturales vigentes.
Entonces, cuando estemos construyendo o analizando una determinada poltica de salud, ser esencial que
tengamos en mente que ella impulsa un proceso de apropia-

30

cin, redefinicin y produccin de significados sociales, en la

medida que ella tanto asimila, emplea y redefine significados
sociales como tambin genera nuevos conceptos y formas de
percepcin socioculturales que producen impactos reales en
la estructura social. Esa accin dinmica y multidireccionada
de una poltica de salud puede observarse en diferentes aspectos de la vida social:
En la construccin de valores cvicos, cuando una
poltica de salud desarrolla referencias de fortalecimiento de la esfera pblica mediante la valorizacin
de una ciudadana universal, de la ampliacin de la
conciencia de derechos sociales, de relaciones sociales de solidaridad, de la relevancia de la accin
poltica, etc.;
En la definicin de referencias culturales que afectan
la matriz de las relaciones sociales bsicas cuando
una poltica de salud modifica la frontera entre lo
normal y lo patolgico, como se verifica en reas
como la psiquiatra; cuando procura valorizar determinados patrones de expresin de la sexualidad,
influenciando las relaciones de gnero, cuando afirma y valoriza determinadas diferencias tnicas en
polticas sectoriales, transformando relaciones interraciales, por ejemplo. Este caso puede ser constatado en la reciente estrategia de polticas direccionadas a la poblacin negra, en las cuales se afirma el
imperativo de estrategias especficas porque existen
necesidades especiales. La accin de una poltica de
salud en ese sentido difunde nociones que transforman la forma de percepcin mutua interracial. Pueden ser afectadas tambin otras relaciones sociales
como las intrafamiliares, de comportamiento en el
trabajo, etc.;
En el establecimiento de la frontera que delimita el
espacio pblico y el privado ya que el concepto de
salud es amplio y, como derecho de ciudadana, requiere la accin del Estado para su garanta, cules son los lmites de intervencin del Estado para

asegurar parmetros mnimos de salud en dominios

particulares como la familia, la empresa, grupos religiosos? La poltica de salud interfiere, aqu, en la
determinacin de espacios jurdicos y polticos que
confrontan ideales de libertad;
En la produccin y divulgacin de informaciones
cientficas bsicas sobre salud dado el carcter de
legitimidad que las informaciones cientficas asumen en nuestro tiempo, la divulgacin oficial de
informacin sobre la naturaleza biolgica fsica y
mental- del ser humano asume el status de verdad
incontestable y fija nociones sobre los potenciales
y las limitaciones de este. En la vida cotidiana, eso
puede interferir en las relaciones de trabajo, en prcticas mdicas profesionales, en las relaciones afectivas y familiares;
En la construccin de ideales estticos cuando una
poltica de salud valoriza e incentiva determinados
estilos de vida como saludables. Al fijar un ideal a
ser alcanzado, produce un impacto tanto sobre los
criterios de inclusin y exclusin relacional como sobre el proceso de construccin de patrones de consumo. As, tomamos conocimiento de casos de personas que tiene problemas para integrarse por no
presentar un patrn esttico valorizado, al mismo
tiempo que verificamos el monto de la renta que se
gasta en el consumo de medicamentos, cosmticos
y procedimientos quirrgicos en busca del cuerpo
ideal;
En la fijacin de criterios valorativos de distribucin
de recursos financieros colectivos los gastos en salud- pblicos o individuales- se dan en funcin de
los parmetros de importancia para una determinada sociedad, tanto el volumen del gasto como su
composicin. De esta forma, los valores sociales son
empleados y reforzados siempre que hay necesidad
de optar por invertir en una poltica social en detrimento de otra. Como ejemplo, podemos observar

31

los dilemas de la poltica de DST/Aids, en la que,

debido al alto costo de los medicamentos retrovirales, algunos sectores de la sociedad cuestionan su
continuidad, afirmando que no es justo socializar
los costos de un problema social que proviene de
comportamientos individuales de riesgo, y que si
esos recursos fuesen empleados en otras polticas
sectoriales, podran salvar una mayor cantidad de
vidas. Obviamente, la decisin de prioridades en
una poltica de salud no se fundamenta solamente
en criterios de costo/efectividad, siendo mucho ms
amplia y compleja;
En la valorizacin de los ideales de la organizacin
social y poltica las formas de organizacin del proceso decisorio de una poltica de salud, as como
sus criterios de acceso a los bienes y servicios correspondientes, fundamentado en una determinada
concepcin de ciudadana, son difusores de una cultura que fomenta ideales de organizacin poltica de
un pas. Ello se da porque el formato de la poltica
de salud indica, en primer lugar, una relacin entre
el Estado y la sociedad, en segundo, una relacin
del individuo con la comunidad poltica en que est
inserto. Este proceso puede ser percibido de manera
ms clara cuando analizamos las bases de las polticas de salud en el SUS.
La afirmacin del acceso universal a la salud y de la gestin
descentralizada en los tres niveles de gobierno, permeada por
la participacin deliberativa de la sociedad civil en conferencias y consejos de salud, no traduce solo la bsqueda de un
sistema eficiente y efectivo:
El proyecto de la Reforma Sanitaria portaba
un modelo de democracia cuyas bases eran,
fundamentalmente: la formulacin de una
utopa igualitaria; la garanta de la salud
como derecho individual y la construccin de
un poder local fortalecido por la gestin social-demcrata. Al traducir la nocin de equi-

dad como el acceso universal e igualitario al

sistema de salud, aboliendo cualquier tipo de
discriminacin positiva o negativa, la Reforma Sanitaria asume la igualdad como valor y
principio normativo, formulando un modelo
de tica y de justicia social fundado en la solidaridad, en una comunidad polticamente
inclusiva. (Fleury, 1997: 33)
Esa percepcin el poder ideolgico de las polticas gubernamentales nos remite a dos cuestiones que estn en el centro
del debate sobre las relaciones entre el Estado y la Sociedad.
La primera est compuesta por un debate de naturaleza tica
acerca de la accin estatal y de los gestores pblicos. Por encima de los objetivos de la poltica y de los proyectos de la sociedad, se encuentran las referencias ticas que necesariamente deben orientar las decisiones, las relaciones con los actores
sociales, el proceso poltico, la distribucin y la adjudicacin
de inversiones, la definicin de prioridades, y todas las dems
acciones que requieren la presencia del Estado. La segunda
cuestin consiste en la idea de que las polticas pblicas, vistas como accin colectiva movida por el inters pblico, deben ser portadoras de un ideal y de un proyecto civilizatorio,
en el sentido de que ellas no son motivadas solo por la necesidad de resolver problemas sociales, sino fundamentalmente
por la voluntad de construir una nacin. Obviamente, las dos
cuestiones estn relacionadas, pues un proyecto civilizatorio
no puede prescindir del celo por la tica.

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Conclusin
Al final de este captulo, queremos subrayar que la comprensin de las polticas y sistemas de proteccin social, en especial en el rea de la salud, abarca, como vimos, tanto el
debate terico fuertemente sustentado en categoras de las
ciencias sociales (sociologa, ciencia poltica, economa, historia, etc.) como en la accin concreta de actores, grupos
sociales y organizaciones en la construccin de relaciones,
procesos e instituciones. Lo ms importante es que esas dos
actividades estn fuertemente interrelacionadas, es decir, solamente es posible buscar la consolidacin de un status de
ciudadana y de garanta de derechos sociales en un pas en
la medida en que se conoce en profundidad el proceso histrico de su formacin. Ello posibilita tanto conocer lo que se
pretende hacer como hacerlo. Esto es posible porque los sistemas de proteccin social son dinmicos e interactan con
las transformaciones sociales, econmicas, polticas, culturales, demogrficas, entre otras, exigiendo constantes procesos
de movilizacin y reestructuracin para consolidar su papel
en la reproduccin social y en la garanta de bienestar de las
poblaciones

Escoja una poltica sectorial de salud

(salud del trabajador, de la mujer,
de la poblacin negra, DST/Aids,
etc.) y discuta sus caractersticas
a partir de cada uno de los siete
aspectos de la dinmica de gestin
presentados en la segunda parte
del texto. De esta forma, descubra los
objetivos de la poltica escogida, las estrategias, los
planes y los instrumentos empleados en su elaboracin
e implementacin, qu efectos econmicos y polticos
desempean, cules son los escenarios, los procesos,
los canales y las rutinas de decisin poltica, y as sucesivamente. Consulte el texto para profundizar la
comprensin de cada aspecto discutido de una poltica
de salud.

Lecturas recomendadas
BENDIX, R. Estado Nacional y Ciudadana. Buenos Aires: Amorrortu, 1964.
FLEURY, S. Estados sem Cidados. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1994.
FLEURY, S. Sade e Democracia: a luta do Cebes.
So Paulo: Lemos Editorial, 1997.
MARSHALL, T. H. Cidadania, Classe Social e
Status. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1967.
POLANYI, K. A Grande Transformao. Rio de
Janeiro: Campus, 1980.

33

Referencias
BELMARTINO, S. Polticas de salud: formulacin de una teora o construccin de un problema por investigar? In: FLEURY, S. (Org.) Estado y
Polticas Sociales en Amrica Latina. Xochimilco:
Universidad Autnoma Metropolitana, 1992.
BENDIX R. Estado Nacional y Ciudadana. Buenos Aires: Amorrortu, 1964.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. Braslia: Senado Federal,
Centro Grfico, 1988.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n. 8.080
de 19 de setembro de 1990. Disponvel em:
<www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8080.htm>.
Acesso em: 19 jan. 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Polticas de Sade: Metodologia de
Formulao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Plano Estratgico do Programa
Nacional de DST/Aids - 2004/2007. Braslia:
Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional
de Secretrios Municipais de Sade. O SUS de A
a Z: garantindo sade nos municpios. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n.
1.125/2005. Braslia, 2005. Disponvel em: <
http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/cidadao/visualizar_texto. cfm?idtxt=25408&janela=2>. Acesso em: 18 jan. 2007.

CARVALHO, A. I. Conselhos de Sade, responsabilidade pblica e cidadania: a

Reforma Sanitria como reforma do Estado. In:
FLEURY, S. (Org.) Sade e Democracia: a luta do
Cebes. So Paulo: Lemos Editorial, 1997.
EIBENSCHUTZ, C. Estado y poltica sanitaria:
aproximacin terico-metodolgica. In: FLEURY,
S. (Org.) Estado y Polticas sociales en Amrica
Latina. Xochimilco: Universidad Autnoma Metropolitana, 1992.
FLEURY, S. Estados sem Cidados. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1994.
FLEURY, S. A questo democrtica na sade. In:
FLEURY, S. (Org.) Sade e Democracia: a luta do
Cebes. So Paulo: Lemos Editorial, 1997.
FLEURY, S. Dual, Universal or Plural? Health care
models and issues in Latin America: Chile, Brazil
and Colombia. In: MOLINA, C. & DEL ARCO, J.
(Eds.) Health Services in Latin America and Asia.
Washington, D.C.: Inter-American Development
Bank, 2001.
FLEURY, S. Sade e democracia no Brasil: valor
pblico e capital institucional no Sistema nico
de Sade. XI CONGRESO INTERNACIONAL DEL
CLAD SOBRE
LA REFORMA DEL ESTADO Y DE LA ADMINISTRACIN PBLICA, 7-10 de noviembre de 2006,
Ciudad de Guatemala. Anais Ciudad de Guatemala, 2006.
FLORA, P. & HEIDENHEIMER, A. J. (Eds.) The
Development of Welfare States in Europe and
America. New Brunswick, Londres: Transaction
Books, 1981.

34

MARSHALL, T. H. Cidadania, Classe Social e

Status. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1976.
MEDICI, A. Financiamento Pblico e privado em
sade na Amrica Latina e Caribe: uma breve
anlise dos anos noventa. Banco Interamericano
de Desenvolvimento. Nota Tcnica de Sade, 3,
jul. 2005.
PAIM, J. S. & TEIXEIRA, C. F. Poltica, planejamento e gesto em sade: balano do estado da
arte. Revista de Sade Pblica, 40 (n. esp.): 7378, 2006.
SANTOS, W. G. Cidadania e Justia. Rio de Janeiro: Editorial Campus, 1979.
TOCQUEVILLE, A. Democracy in America. Nova
York: Vintage Books, 1945.
WEBER, M. Economia e Sociedade: fundamentos
da sociologia compreensiva. Braslia: EdUnb,
1991.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).
Division of Health Promotion, Education and
Communications. Health Promotion Glossary.
Genebra: WHO, 1998