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Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Smiologie cardio-vasculaire
Dr Pierre Fesler
Service de Mdecine Interne
Hpital Lapeyronie, Montpellier

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Objectifs
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Savoir interroger
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Savoir examiner
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P. FESLER

Historique
Antcdents - Facteurs de risque CDV
Les grands symptmes du cardiaque

Examen gnral
Examen vasculaire
Mesure de la pression artrielle
Examen du cur

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Documents de rfrence

P. FESLER

Ce cours

Polycopi de smiologie cardiologique: Collge des


Enseignants de Cardiologie: www.sfcardio.fr

Polycopi de smiologie vasculaire: Collge des


Enseignants de Mdecine Vasculaire: www.angioweb.fr

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

I. Anamnse
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A. Plainte motivant lexamen


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P. FESLER

Mode dapparition
Dure
Svrit des symptmes
Evolution dans le temps
Impact sur la capacit fonctionnelle

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I. Anamnse
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B. Antcdents personnels
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Reprendre lensemble des affections prsentes antrieurement par le


malade, cardiaques ou pas

Mme sans liens direct apparent, possible incidence sur le diagnostic ou


le traitement.
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P. FESLER

Pathologie pulmonaire chronique retentissement sur le cur droit


Asthme CI aux bta-bloquants
Pathologie rnale HTA Risque CDV
RAA dans lenfance, angines frquentes,
Pathologie thyroidienne Troubles du rythme cardiaque

Prciser les dates

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

I. Anamnse
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C. Antcdents Familiaux
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Histoire familiale de maladie CDV


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Tabac: dbut, fin, dure, quantit en paquet-anne


Alcool
Autres drogues
Sdentarit

E. Traitements
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P. FESLER

Dyslipidmie
Diabte
Hypertension artrielle

D. Habitus, mode de vie


`

IdM < 55 ans chez pre ou frre


IdM < 65 ans chez mre ou soeur
AVC < 45 ans chez parents ou frre/sur

Posologie
Date dbut - fin

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Rcapitulatif des facteurs de risques CDV


majeurs
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P. FESLER

Hypertension artrielle
Age: F > 60 ans, H > 50 ans
Tabagisme (actuel ou < 3 ans)
Dyslipidmie: LDL-chol 1.60 g/L et/ou HDL-chol 0.40 g/L
Diabte sucr
Histoire familiale de maladie CDV
` IdM < 55 ans chez pre ou frre
` IdM < 65 ans chez mre ou soeur
` AVC < 45 ans chez parents ou frre/sur

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Les 4 symptmes cardinaux

P. FESLER

La douleur thoracique

La dyspne

Les palpitations

La syncope

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

1. La douleur thoracique
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50 % des douleurs thoraciques simulent ou sont une douleur


dorigine cardiovasculaire

Important de les reconnatre sur le plan smiologique

Lorsque lorigine est cardio-vasculaire: les tiologies sont (du


+ au frquent):
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P. FESLER

Insuffisance coronaire (angor ou infarctus du myocarde)


Pricardite aigu
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Certains troubles du rythme douloureusement ressentis

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Langor (angine de poitrine)


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P. FESLER

There is a disorder of the breast marked with strong and


peculiar symptoms and considerable for the kind of
danger belonging to it...
The seat of it, and strangling and anxiety with which it is
attended, may make it improperly be called angina
pectoris.
Those who are afflicted with it, are seized, while they are
walking, and more particularly when they walk soon after
eating, with a painful and most disagreeable sensation in
the breast, which seems as if it would take their life away,
if it were to increase or continue : the moment they stand
still, all this uneasiness vanishes.
After it has continued some months, it will not cease so
instantaneously upon standing still; and it will come on,
not only when the persons are walking, but when they are
lying down ...

HEBERDEN, 1772

Wine, and spirituous liquors, and opium afford


considerable relief.

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Angor: point-cls

P. FESLER

Caractristiques de la douleur

Circonstances de survenue

Evolution dans le temps

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Angor: caractristiques
de la douleur
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Angor typique
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Angor atypique
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P. FESLER

Douleur type de constriction (sensation dtau) ou de brlure


Sige rtrosternal ou en barre mdiothoracique, indique par le patient du plat
de la main, voire des 2 mains
Irradiation habituelle vers lpaule gauche, la face interne du bras gauche et les
angles de la mchoire infrieure.
+ rare: irradiation variable dans le temps ou vers lpaule et le bras droit
Dure brve, < 15 minutes, cdant au repos ou la prise de drivs nitrs

Localisation uniquement au niveau des sites dirradiations


Et/ou Prsence de manifestations digestives (ructations) ou respiratoires
(essoufflement, blockpne) ou de palpitations
Valeur diagnostique moindre

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Angor: circonstances de survenue


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Angor deffort
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Angor spontan
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Li laugmentation du retour veineux en position couche

Angor fonctionnel
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P. FESLER

Soit spasme sur coronaire apparemment saine = angor de Prinzmetal


Soit stnose trs serre: signification pronostique pjorative

Angor de primo-dcubitus
`

Apparat pour un effort constant: le seuil ischmique


Le + souvent: effort de marche, escalier, acte sexuel
Favoris par le froid, le vent, la priode post-prandiale
Rgresse larrt de leffort
Parfois, suite une motion, un stress, un cauchemar

apparat en prsence d'une anmie, d'une tachycardie, d'une rduction de la


rserve coronaire (stnose aortique, HVG) , en prsence de coronaires
normales.

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Angor: volution dans le temps


`

Angor stable
`

Angor instable : ncessite une prise en charge plus agressive.


Plusieurs situations:
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P. FESLER

Survient leffort, toujours de mme intensit (stabilit su seuil


ischmique)

Apparition des premires crises = angor de novo


Diminution du seuil deffort = angor aggrav
Apparition de crises dangor spontan

Angor aprs infarctus ou revascularisation: ncessite


galement une prise en charge agressive

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Linfarctus du myocarde
`

P. FESLER

Douleur identique celle de langor, avec 3 particularits:


`

Intensit: souvent intolrable, angoisse, sensation de mort


imminente

Diffusion: trs large, irradiations multiples

Dure: > 15 min, rsiste malgr repos et driv nitr

Ncessit dhospitalisation par le biais du SMUR

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Autres douleurs cardiovasculaires


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Pricardite aigu
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Embolie pulmonaire
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P. FESLER

Douleur trs voisine de celle de lIdM, souvent moins intense. Peut irradier dans
le dos
Parfois dcrite en coup de poignard
Augmente linspiration, caractre positionnel
Parfois contexte viral

Douleur prsente dans 50 75 % des cas


Souvent latro-thoracique, type de point de ct
Augmente linspiration
+ Toux, tachypne, tachycardie
+ tard: hmoptysie

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Autres douleurs cardiovasculaires


`

Dissection aortique
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Arythmies
`

P. FESLER

Douleur trs brutale, ! parfois complique dun IdM


Sensation de dchirure irradiant dans le dos, jusque dans les lombes,
parfois migrante
Antcds dHTA
Souffle diastolique
Asymtrie tensionnelle > 25 mmHg

Parfois ressenties comme une douleur angineuse, sans palpitations,


mme si le rseau coronaire est normal.

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Douleurs thoraciques non cardiovasculaires


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Algies prcordiales dorigine nerveuse


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Douleurs cervico-brachiales
`
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P. FESLER

Extrmement frquentes: motif ++ de consultation


Localisation variable, souvent punctiformes
Si irradiation, sensation dengourdissement ou de fourmillement
Contexte neurotonique, sujet angoiss
Pas de relation avec leffort
Parfois trs anciennes, dure trs variable

Non influences par la marche, dclenches par un mouvement de la


tte ou du bras
En rapport avec une pathologie vertbrale ou une priarthrite scapulohumrale
Parfois distribution tronculaire ou radiculaire

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Douleurs thoraciques non cardiovasculaires

P. FESLER

Douleurs paritales
` Douleurs latro-thoraciques, souvent majores la palpation
` Augmentes linspiration profonde: rechercher une pathologie pleuropulmonaire (contexte fbrile, toux, altration de ltat gnral)
` Parfois en hmiceinture, uni latrales (Ex: Zona, pathologie vertbrale dorsale)
ou bilatrales (pathologie vertbrale dorsale)
` Syndrome de Tietz: douleurs para-sternales, accentues par la palpation des
articulations chondro-sternales

Douleurs dorigine digestive et hpatique


` Les douleurs dorigine biliaire, gastrique ou pancratique peuvent irradier dans le
thorax
` Peuvent simuler mais parfois aussi dclencher une douleur angineuse
` Cas particulier de lhpatalgie deffort: retrouve dans linsuffisance ventriculaire
droite, simule parfois un angor deffort bas situ

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Douleurs thoraciques

P. FESLER

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Douleurs des membres infrieures dorigine


vasculaires: artrite des MI
`

Claudication intermittente douloureuse


`
`
`

Manifestation clinique de lischmie musculaire leffort


Coule de plomb, crampe, la marche, disparaissant au repos (2-3 min). Distance +/constante = primtre de marche
Territoire: dpend de la localisation de la lsion
`
`
`
`

Persiste aprs 1 heures ou + en position allonge


Cde parfois en position assise

Lischmie aigu
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`
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P. FESLER

DD: claudication intermittente neurologique: indolore

Douleur de repos
`

Fm. sup.: jambes


Fm. prof. et communes, iliaques ext.: cuisses
Iliaques int.: fesses
Aorto-iliaque: Syndrome de Leriche (dysfonction rectile)

Douleur de repos, intolrable, sans position antalgique, exacerbe au contact


Membre blanc et froid. Hypoesthsie douloureuse au toucher
Urgence diagnostique et thrapeutique

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Douleurs des membres infrieures dorigine


vasculaires: artrite des MI
`

Stade dartrite des Membres infrieurs: Classification de


Leriche et Fontaine
`

Stade I:
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Stade II
`

Ischmie permanente. Douleurs de repos. PM trs rduit. Troubles


trophiques frquents (Peau sche, atrophique, fragile. Ongles dforms.
Amyotrophie)

Stade IV
`

P. FESLER

Correspond lischmie intermittente. Limitation du PM.

Stade III
`

Atteinte infraclinique. Pas de limitation du primtre de marche (PM)

Prsence de lsions de ncrose; pertes de substance

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Douleurs des membres infrieures dorigine


vasculaires: pathologie veineuse
`

P. FESLER

Thrombose veineuse profonde (TVP)


`

Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV): risque lev dEP

Douleur (inconstante) spontane dans le territoire occlu,


accentue par la pression et lactivit physique, dapparition
brutale

FdR permanents de MTEV: anomalie de la coagulation, paralysie


dun membre, antcdent personnel de MTEV, cancer ou
antcdent de cancer, surcharge pondrale

FdR temporaires majeurs de MTEV: immobilisation pltre dun


membre, alitement de plus de 3 jours, chirurgie rcente

FdR temporaires mineurs de MTEV: voyage avion, bus > 6


heures, accouchement < 6 semaines traitement hormonal
contraceptif ou substitutif

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Douleurs des membres infrieures dorigine


vasculaires: pathologie veineuse
`

Thrombose veineuse superficielle (TVS)


`

Insuffisance veineuse chronique, maladie


variqueuse
`
`
`

P. FESLER

Douleur vive en regard dun trajet veineux soit


spontanment soit aprs un traumatisme minime,
parfois augmente la marche.
Favoris par un traumatisme, une insuffisance veineuse,
traitement par ostrognes,

Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilit


intensit variable, topographie imprcise
majore par la position debout, la chaleur, attnue par
la marche ou le decubitus

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Douleurs abdominales dorigine vasculaires:


FdR cardio-vasculaires ++
`

Anvrysme de laorte abdominale


`
`

Symptomatique si volume ++, embols, rupture ou


dissection
Rupture:
`
`

Dissection de laorte abdominale (avec ou sans


anvrysme)
`
`

P. FESLER

douleur continue, brutale, priombilicale, pouvant irradier


dans laine ou la rgion lombosacre.
Si rupture intrapritonale demble: tat de choc

Douleur cfr supra


Caractre migratoire de la douleur avec la progression
de la dissection

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Douleurs abdominales dorigine


vasculaires:
`

Ischmie msentrique
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Aigue
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Chronique: triade
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P. FESLER

Douleur type de crampe, brutale, rgion ombilicale ou


FID, devenant permanente (infarcissement), agitation
Hyperpristaltisme
Plus tard: signes docclusion: vomissements, fivre, choc

Douleur type de crampe, pri-ombilicale, 15-30 min postprandial: angor msentrique


Crainte de salimenter
Amaigrissement

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2. Dyspne
`

Sensation de manque dair se traduisant par un essoufflement avec


tachypne superficielle

Si dorigine CDV: lie l de la pression capillaire pulmonaire: de la


compliance pulmonaire, hypoxmie + acidose lactique

Prsente galement dans linsuffisance respiratoire, lanmie, lobsit, la


dsadaptation CDV, parfois dorigine nerveuse (phnomne du soupir,
physiologique)

Stades dans linsuffisance cardiaque (classification NYHA):


`
`
`
`

P. FESLER

I: dyspne pour des efforts inhabituels; aucune gne dans la vie courante
II: dyspne pour des efforts importants de la vie courante (marche rapide,
monte > 2 tages)
III: dyspne pour des efforts modeste de la vie courante (marche en terrain plat,
) = au moindre effort
IV: dyspne permanente, y compris au repos

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Cas particulier de dyspne


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dme pulmonaire
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Dyspne paroxystique nocturne


`

Majoration de ldme pulmonaire la nuit, du fait de l du retour veineux

Pseudo-asthme cardiaque
`
`
`

P. FESLER

Dtresse respiratoire brutale avec tachypne superficielle, trs rapide, angoisse,


parfois douleur (sensation de chape de plomb sur les paules)
Orthopne
Grsillement laryng, toux, expectorations mousseuses
Patient assis, jambes pendantes, agit, sueurs, tirage sus-claviculaire et intercostal
Rales crpitants bilatraux, en mare montante
Signes de gravit: cyanose, hypotension artrielle, choc

Aspect de crise dasthme avec bradypne expiratoire, orthopne, toux peu


productive
Rles sous-crpitants bilatraux et sibilances expiratoires
Diagnostic parfois difficile, contexte atopique frquent

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

3. Palpitations
`

Perception anormale des battements cardiaques en intensit, en frquence


ou caractre irrgulier

Parfois rvlatrices dun trouble du rythme cardiaque (faible valeur


prdictive positive et ngative)

Faire prciser:
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`
`
`

3 situations:
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`
`

P. FESLER

Mode de dbut
Frquence de survenue
Dure des crises
Perception des battements cardiaques, rgulier ou non

Perception des battements du cur en rythme sinusal


Perceptions dirrgularits occasionnelles
Arythmies

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

3. Palpitations
`

A. Perception des battements du cur en rythme sinusal


`
`
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B. Perceptions dirrgularits occasionnelles


`
`
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P. FESLER

Lie lhyperactivit du syst. nerveux sympatique (exercice , frayeur,


stress, prise de boisson stimulante)
Plus facilement ressentie la nuit
Absence de pathologie cardiaque sous-jacente

Dues des battements ectopiques (= extrasystoles) dorigine


auriculaires ou ventriculaires -> pause compensatrice ressentie ++
Le plus souvent bnin, mme si ventriculaire (disparat leffort)
Il manque un battement du cur Le cur saute ou palpite

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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3. Palpitations
`

C. Arythmies
`
`
`

P. FESLER

Dbut souvent brusque, dure de quelques minutes ou +


Parfois, facteurs dclenchants: ex: exercice
Rechercher une pathologie cardiaque sous-jacente (cardiopathie
ischmique ++)

Fibrillation auriculaire: Le cur semballe ; parfois essoufflement


associ

Tachycardie de Bouveret: femme jeune, tachycardie rgulire, avec


souvent malaise lipothymique (rentre nud A-V)

Tachycardie ventriculaire: souvent moins bien tolres, possibles signes


de choc, mise en jeu du pronostic vital

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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4. Syncope - Dfinitions
`

Perte de connaissance brve lie une diminution transitoire


de dbit sanguin crbral

A distinguer des malaises sans perte de conscience vraie


(lipothymie)

Interrogatoire capital = 50 % du diagnostic:


`
`
`
`
`

P. FESLER

ge
circonstances
signes associs (avant pendant)
traitements
Antcdents

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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Syncopes : tiologie
`

Causes vasculaires :
`
`
`
`

Causes cardiaques = syncope de Stoke-Adams


`
`
`

troubles du rythme troubles de conduction


obstacle ljection cardiaque
trouble du remplissage

Causes neurologiques : pilepsie

Causes mtaboliques
`
`

P. FESLER

hypotension orthostatique
syncope vaso-vagale
Hypersensibilit des sinus carotidiens
Insuffisance vertbro-basillaire

hypoglycmie
hypocalcmie

Causes psychiatriques

Causes toxiques

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Syncopes: 2 tiologies CDV rechercher


`

Syncope vaso-vagale:
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`
`
`
`
`
`

Syncope de Stoke-Adams
`
`
`
`
`

P. FESLER

Cause la plus frquente de syncope


Dysfonctionnement temporaire du SNA
Dbut souvent progressif, prodromes (malaise gnral, nause, bourdonnement
doreilles, sueurs)
Circonstances favorisantes: atmosphre confine, surchauffe, priode postprandiale, motion
Souvent le patient entend ce qui se passe sans pouvoir ragir (PC incomplte)
Retour la normale progressif avec parfois vomissements et asthnie marque.
Bnignes, mais parfois gnantes par leur frquence

Dbut brutal, sans prodrome et sans facteur dclenchant


Chute systmatique, risque de traumatisme
Parfois, quelques mouvements convulsifs
PC brve, retour la conscience rapide: syncope lemporte-pice
Rechercher une tiologie cardiaque ++++

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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II. Examen gnral


`

Poids et taille
`
`

Poids = excellent suivi des variations du VEC


Calcul de lIMC = poids/(taille) en kg/m
`
`
`
`

25 : surpoids
30 : obsit
18.5 : dnutrition
Les 2 extrmes sont associs une majoration du risque CDV

Mesure du tour de taille:


`
`
`
`

Permet de caractriser lobsit androde (abdominale) par opposition


lobsit gynode (hanche)
Excellent reflet de la graisse intra-abdominale
Se mesure chez le sujet debout mi-chemin entre les dernires ctes et
la crte iliaque
Normes europennes

P. FESLER

Femme: < 80 cm
Homme: < 94 cm

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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II. Examen gnral


`

Morphotype
`
`
`

P. FESLER

Certains morphotypes sont associs des cardiopathies ou


dautres pathologies CDV
Ex: trisomie 21, lupus, acromgalie, Marfan, retard de
croissance
Rechercher un hippocratisme digital (cardiopathie avec
hypoxmie)

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

il
`
`
`

P. FESLER

Grontoxon: Dpt de cristaux de cholestrol la priphrie de la


corne
Xanthlasma: Dpt cutans de cristaux de cholestrol en priorbitaire
Traduit une hypercholestrolmie chez le sujet jeune, peu de valeur
diagnostique chez le sujet g

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


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Peau et muqueuses
`
`

P. FESLER

Coloration: pleur (anmie, bas dbit) cyanose, mlanodermie


(hmochromatose), ictre ou sub-ictre (foie cardiaque)
Xanthome cutans et tendineux : mme valeur diagnostique que le
xanthlasma et le grontoxon

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

Peau et muqueuses
`

P. FESLER

Lsions des endocardites


`

Ptchies: petite hmorragie sous cutane


ou conjonctivale

Hmorragies sous-unguales linaires

Nodule dOsler: lsion erythmateuse


tendue, douloureuse, palpable (doigts,
orteils)

Taches de Janeway: lsion maculaire non


douloureuses (paumes des mains, plantes
des pieds)

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

Cou
`

Inspection des jugulaires


`
`
`
`

P. FESLER

Patient semi-assis (45)


Jugulaires spontanment turgescentes ou aprs compression prolonge
(30 s) du foie (reflux hpato-jugulaire)
Traduit une augmentation des pressions de remplissage du VD:
insuffisance cardiaque, pricardite, tamponnade
Recherche dun pouls jugulaire: systole: insuffisance tricuspide, diastole:
stnose tricuspide, HTAP

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

Thorax
`

Inspection
`

Forme du thorax:

P. FESLER

Thorax en tonneau: insuffisant respiratoire


Thorax en entonnoir pectus excavatum

Frquence respiratoire

Qualit de la respiration (pnibilit, rgularit): orthopne, platypne, polypne de


repos, respiration particulire (Cheynes-Stokes, Kussmaul)

Examen pleuro-pulmonaire, recherche dun panchement pleural


souvent bilatral et de rles crpitants aux 2 bases dans linsuffisance VG

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

Abdomen
`

Foie
`
`
`

Rein
`

P. FESLER

Hpatomgalie douloureuse dans linsuffisance cardiaque


Reflux hpato-jugulaire
Splnomgalie: rare dans linsuffisance cardiaque, + frquente dans
lendocardite
Important chez le sujet hypertendu: recherche de gros reins la
palpation bimanuelle (hydronphrose, polykystose) , recherche dun
souffle sus-ombilical irradiant vers un hypochondre (stnose artre
rnale)

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

II. Examen gnral


`

dmes
`
`

Accumulation de liquide dans le secteur interstitiel


Topographie:
`
`

Aspect aprs compression par le doigt:


`
`
`

P. FESLER

Gnralis: pathologie cardiaque, rnale, hpatique, digestive,


malnutrition
Localis: obstruction veineuse ou lymphatique, allergie, inflammation
Garde la trace du doigt, rend le godet : obstacle veineux, anasarque
Se dprime transitoirement, dme lastique: lymphoedme
Ne se dprime pas, dme rsistant: myxdme (pas un dme au
sens de la dfinition)

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

III. Examen cardio-vasculaire

A.
B.
C.
D.
E.

P. FESLER

Examen veineux
Examen artriel
Acrosyndromes
Mesure de la pression artrielle
Examen du coeur

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

A. Examen veineux

P. FESLER

Analyse des veines jugulaires (cfr. Supra)

Circulation collatral abdominale: obstacle cave (ascendante),


hypertension portale (centrifuge partir de lombilic, en tte
de mduse)

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen veineux
`

P. FESLER

Linsuffisance veineuse:
`

Prsence de varices = dilatation du rseau veineux superficiel:


lorigine de lourdeur et ddme vespral

Perles variqueuses: petites dilatations ampullaires saillantes sur le


trajet distal dune varice

Dermite ocre: coloration bruntre accompagant linsuffisance


veineuse: dpt dhmosidrine

Ulcres variqueux: mollets-chevilles, douloureux, rebords


irrguliers, rougetres

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen veineux
`

La thrombose veineuse profonde (TVP):


`
`
`
`
`
`

Tous ces signes sont inconstants !

Thombose veineuse superficielle:


`

P. FESLER

Douleur du mollet
Augmentation du volume
Inflammation: rougeur, chaleur
Collarit veineuse superficille
Diminution du ballant
Signe de Homans: douleur la dorsiflexion du
pied

Cordon inflammatoire, douloureux, sur le trajet


dune veine superficielle

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

B. Examen artriel
`

Clinique:
`

Palpation/Auscultation de laorte
abdominale au niveau pigastrique:
estimation du diamtre (difficile chez le
sujet obse)

Palpation/Auscultation des artres


priphriques
`
`
`
`
`

`
`

Examen bilatral et comparatif


Prsence du pouls
Rgularit du pouls
Amplitude (ide du volume djection
systolique)
Rgularit des trajets artriels,
(anvrysmes), souplesse (artres rigides,
en tuyau de pipe dans lathromatose)
Temps de recoloration cutane (Nl: 4-6
sec)
Signe de Buerger: pleur de surlvation,
erythrose de dclivit

P+S- P+SP+SP+S+

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

+ +
+ +

P+S+

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen artriel
`

Index de pression systolique (IPS)


`
`
`

Meilleur test pour le dpistage de lartriopathie des membres infrieurs


Ralis laide dun brassard pneumatique plac sur la cheville, le pouls
tant recherch sur la pdieuse laide dun doppler de poche
IPS = PAS cheville / PAS bras

IPS
0.9 IPS 1.3

Normal

0.75 IPS 0.9

Artriopathie compense

0.50 IPS 0.75


< 0.50

P. FESLER

Interprtation

Artriopathie mal compense


Artriopathie svre

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen artriel
`

Recherche de troubles trophiques


`
`
`
`

P. FESLER

Refroidissement des extrmits


Scheresse de la peau
Atteintes des phanres: dpilation, atrophie des ongles
Ulcre artriel: perte de substance, petite taille, profond, trs
douloureux, rebords irrguliers, localiss aux extrmits

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

C. Acrosyndrome
`

pathologie des extrmits dorigine circulatoire:

1.

Phnomne de Raynaud:
`
`

P. FESLER

acrosyndrome paroxystique dclench par le froid, 3 phases: syncopale (blanc),


asphyxique (bleu), hyperhmie ractionnelle (rouge)
Idiopathique (Maladie de Raynaud, jamais dulcre, respect des pouces) ou
secondaire (Phnomne de Raynaud: athromatose, collagnoses, traumatismes,
mdicaments, )

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Acrosyndrome (suite)

P. FESLER

2.

Engelure: acrosyndrome saisonnier hivernal,


juvnile, bilatral, caractris par une ruption
cutane rythmateuse, papuleuse, algique et
prurigineuse.

3.

Gelure: suite une conglation par exposition au


froid: eryhtme phlyctnes ncrose

4.

Acrocyanose: extrmits froides, cyaniques,


oedmaties et hypersudatives Troubles sont plus
marqus en hiver. Non douloureux

5.

Embols de cholestrol: ischmie avec ou sans


ncrose lie des embolies multiples de cristaux
de cholestrol. Il existe une athrosclrose susjacente le plus souvent aortique.

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Acrosyndrome (suite)
6.

Ischmie digitale: acrosyndrome


permanent li un dficit de la perfusion
sanguine en rapport avec des lsions
artrielles damont. Lorteil ou le doigt est
froid, algique, cyanique.
Le temps de recoloration de la pulpe est
allong (n > 3 secondes).
Le plus souvent li une artriopathie.
Possibilit de troubles trophiques (peau
sche, dpilation, fissurations
interdigitales, ulcrations pulpaires)

6.

P. FESLER

Ncrose digitale: ischmie digitale


complique dune ncrose cutane

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

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1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

D. Mesure de la pression artrielle


`

Mthode auscultatoire
`

= mthode de rfrence

Korotkov 1874 - 1920

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Mesure de la pression artrielle


`

Mthode auscultatoire
`

Utilisation du sphygmomanomtre
`
`
`
`
`
`

P. FESLER

Brassard gonflable reli un manomtre


mercure ou anrode
Stthoscope plac sur lartre humrale, juste
sous le brassard
Brassard gonfl au-del de la pression systolique
Diminution lente de la pression du brassard
Apparition des bruits de Korotkov = pression
systolique
Disparition des bruits = pression diastolique

Existence dappareils automatiques


homologus

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Mesure de la pression artrielle


`

Prcautions
`
`
`
`
`
`
`
`

P. FESLER

Adapter la taille du brassard la


circonfrence du bras
Appliquer le brassard directement sur le
bras, sans vtements interposs
Patient au repos, dans une pice calme,
assis ou couch depuis 10 min
Brassard hauteur du cur
Mesure initiale aux 2 bras puis poursuivre
du ct avec la TA la plus leve
3 mesures x 2 consultations avant de poser
le diagnostic dHTA
Pas de mthode automatique en cas
darythmie
Comparer la PA couche ou assise la PA
debout 0 et 2 minutes (5 minutes si TA
basse persistantes 2 minutes

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Mesure de la pression artrielle


`

Valeurs normales chez ladulte

Catgorie

Systolique
mmHg

Diastolique
mmHg

Optimale

< 120

< 80

Normale

120-129

80-84

Normale Haute

130-139

85-89

HTA Stade 1

140-159

90-99

HTA Stade 2

160-179

100-109

HTA Stade 3

180

110

En cas de discordance entre la systolique et la diastolique, choisir la catgorie la


plus leve

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Hypotension orthostatique
`

A rechercher chez les patients hypertendus traits. Permet de


contrler la tolrance au traitement

A rechercher dans le cadre du diagnostic tiologiques des


malaises

Dfinition:
`
`
`

Evaluer la rponse de la FC
`
`

P. FESLER

Baisse de la PAS 30 mmHg


et/ou Baisse de la PAD 20 mmHg
Se maintenant aprs 5 minutes en position debout

10 bpm: rechercher lhypovolmie


< 10 bpm: rechercher une dysautonomie

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

E. Examen du cur
`

Palpation de laire prcordiale


`

Choc de pointe (5me EIC)


`
`

`
`
`

P. FESLER

Attnu: emphysme, obsit, panchement pricardique, myocardite


rtique, violent: HTA, hyperthyrodie

Choc en dme: ventricule hypertrophi


Frmissement = souffle palpable: ronronnement
Battements sus-sternaux: anvrysme aortique

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen du cur
`

Auscultation
`
`
`

Temps essentiel de lexamen cardiaque


Permet souvent le diagnostic sans le secours dexamens
complmentaires
Conditions de lexamen:
`
`

Pice silencieuse, patient bien install, torse nu


Stthoscope biauriculaire de bonne qualit

`
`
`

P. FESLER

Membrane: sons aigus: B2, claquements, souffles


Cne: sons sourds, graves: B3, B4, galops, roulements

Patient en dcubitus dorsal, puis latral gauche, puis debout, pench en


avant
Respiration calme, pane
Moduler la pression sur le pavillon

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Examen du coeur
`

Foyers dauscultation

1. Aortique: 2me EIC d


2. Pulmonaire: 2me EIC g
3. Tricuspide: 4me EIC g base
de lappendice xyphode
4. Mitral: apex

+ les zones dirradiation

`
`
`

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Auscultation normale
`

Les variations de pressions dans les


cavits cardiaques et les mouvements
valvulaires dterminent les bruits
cardiaques

B1: fermeture des valves mitrales et


tricuspides: dbut de la systole: sourd :
Lub
B2: fermeture des valves aortiques et
pulmonaires: dbut de la diastole: plus sec:
Dub

`
`
`

Intervalle B1-B2 = petit silence =


systole
Intervalle B2-B1 = grand silence =
diastole
Phases du cycle cardiaque:
`
`
`
`

P. FESLER

Protosystolique: dbut de systole


Msosystolique: milieu de systole
Tlsystolique: fin de systole
Holosystolique: toute la systole

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Auscultation normale
`

Ddoublement physiologique de B2
`
`
`

Prsent linspiration chez le sujet normal, surtout jeune. Audible surtout au foyer
pulmonaire
Li l du retour veineux dans le VD en inspiration allongement de la systole; et la
du retour veineux dans le VG raccourcissement de la systole
Signe dhypertension pulmonaire si prsent de faon permanente

B3 physiologique
`
`
`

P. FESLER

Prsent chez 1/3 des sujets < 16 ans, rare si > 30 ans
Bruit trs sourd peu intense, protodiastolique
Correspond la phase de remplissage rapide initiale du VG

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Auscultation pathologique
`

5 types danomalies
`
`
`
`
`

P. FESLER

Modification dintensit des bruits normaux


Ddoublement des bruits normaux
Bruit supplmentaire
Souffle et roulement
Frottement pricardique

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Auscultation pathologique
`

Modification dintensit
` B1- B2 assourdis
`
`
`

`
`
`
`

B1 assourdi: insuffisance mitrale (IM)


B2 assourdi: rtrcissement aortique (RAo) ou pulmonaire (RP)
Eclat de B1: rtrcissement mitral (RM)
Eclat de B2: HTA systmique ou pulmonaire (HTAP)

Ddoublement des bruits


` Prsent si intervalle gauche-droit > 0.04 sec.
` Asynchronisme de fonctionnement entre le VG et le VD
`
`

P. FESLER

interposition dair: emphysme


Interposition de liquide: panchement pricardique
Diminution de la contractilit cardiaque

Surcharge volmique: HTAP; communication interauriculaire (CIA)


Bloc de branche

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Bruits anormaux surajouts


`

Bruits diastoliques
`

B3
`
`
`
`
`

B4
`
`
`
`
`
`

Bruit sourd, tldiastolique


Phase de remplissage actif du VG (contraction auriculaire)
Examen: idem B3
Disparat en cas de FA; toujours pathologique
Traduit un perte de compliance ventriculaire: Dysfonction diastolique: HVG, cardiopathie
ischmique,
Galop tldiastolique : Da-Lub-Dub ; Galop de somation si B3 + B4

Claquement douverture mitral


`
`
`

P. FESLER

Bruit sourd, protodiastolique: mieux audible laide de lembout conique


Phase initiale rapide du remplissage ventriculaire
Gnralement gauche, lapex, en dcubitus latral gauche
Soit physiologique (sujet jeune), soit traduit une pression OG (dysfonction systolique du VG, IM)
lorigine dun rythme 3 temps appel rythme de galop protodiastolique si tachycardie
associe: Lub-Dub-Dum

Bruit sec protodiastolique


Traduit la sclrose mitrale dans le rtrcissement mitral
Du une ouverture brusque de la valve mitrale

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Bruits anormaux surajouts


`

Bruits systoliques
`

Click jectionnel
`

Click mitral
`
`

P. FESLER

Claquement protosystolique dorigine valvulaire (RAo, RP)


Claquement msosystolique observ dans le prolapsus mitral ou
autres anomalies de la valve ou des piliers
Peut-tre associ un souffle dIM mso-tlsystolique

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles
`

Caractristiques
`

Temps
`
`

Qualit
`
`

`
`
`

P. FESLER

Systole ou diastole
Proto-, Mso-, Tl-, HoloRude, soufflant, musical, grondant, aigu, grave
Gnralement, plus le gradient de pression est , plus le souffle est
aigu

Sige - irradiations
Intensit
Forme

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles
`

Intensit: de 1 6 / 6
`

`
`
`
`
`
`
`

1: Faible intensit, entendu par un spcialiste dans des conditions optimales


(pice dexamen calme, position adquate, pice du stthoscope adquate
lendroit adquat)
2: Faible intensit, entendu par un non-spcialiste dans des conditions optimales
3: Facilement entendu; pas de frmissement
4: Souffle fort, avec un frmissement palpable (thrill)
5: Souffle fort, avec frmissement, entendu sur une grande surface, stthoscope
partiellement dcoll
6: Extrmement fort, entendu sans stthoscope
Lintensit du souffle ne prsage pas la svrit du dysfonctionnement valvulaire
Par contre, les modifications dintensit dans le temps ont souvent une valeur
pronostique. Exemples:
`
`

P. FESLER

dun souffle protodiastolique: insuffisance valvulaire


dintensit: inversion dun shunt, insuffisance cardiaque en cas de Rao,

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles
`

P. FESLER

Forme:
`

Rectangulaire, holosystolique de
rgurgitation: IM, IT, CIV

Losangique djection maximum


mso-systolique: RAo, RP

Souffle dcroissant de
rgurgitation diastolique: IAo, IP

Continu (systolo-diastolique):
canal artriel persistant

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles systoliques djection


`
`
`
`

Dbute louverture de la valve ventriculo-artrielle: petit laps de temps


avec B1 d la contraction isovolumique
Se termine avec B2
Forme losangique du fait du profil de gradient de pression ventriculoartriel
2 types:
`

Souffles de dbit
`
`

Souffles organiques
`
`

Stnose valvulaire aortique (RAo) ou pulmonaire (RP)


Cardiomyopathie obstructive: rtrcissement de la chambre de chasse du VG

Sige-irradiation:
`
`

P. FESLER

Situation de dbit lev: effort, pyrexie, grossesse, anmie, thyrotoxicose, fistule A-V
Souffle innocent: sujet jeune (96% des enfants < 14 ans, tat hyperdynamique), mince,
variable avec la position, ltat motionnel.

RAo: Foyer aortique, irradiation vers les Vx du cou et la /s clav droite


RP: Foyer pulm, irradiation vers la /s clav gauche

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles systoliques de rgurgitation


`
`
`

`
`

P. FESLER

Dbute avec B1, se termine avec B2 si holosystolique


Forme rectangulaire
Flux rtrograde depuis une zone de haute pression intra-cardiaque
vers une zone de basse pression, au travers dune ouverture
anormale
` Insuffisance mitrale ou tricuspide
` CIV
Pour lIT: manuvre de Rivero-Carvalho: linspiration force
lintensit du souffle
Sige-irradiation:
` IM: apex, irradiation vers laisselle gauche
` IT: appendice xyphode, irradiation le long du bord gauche du
sternum

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles diastoliques
`
`

Toujours organiques
Valves ventriculo-artrielles
`
`

Dbute aprs la fermeture de la valve: protodiastoliques, intensit decrescendo durant la


diastole. Timbre doux, peu intense (membrane)
IAo
`
`
`

IP
`

Graves et roulants (cne), Msodiastoliques


RM
`
`

P. FESLER

Souffle rare, parfois secondaire la dilatation passive de la valve dans lHTAP: souffle de GrahamSteel

Valves auriculo-ventriculaires
`

Parfois audible que lorsque le patient est pench en avant, en expiration profonde
Foyer aortique, irradiation bord gauche du sternum
Parfois accompagn dun souffle systolique de haut dbit = souffle daccompagnement

Dbutent aprs le click douverture mitral, si prsent


Loupe-Ta-Ta-Rrou

RT: + rare, mmes caractristiques

Persistance du CA, CIA, CIV: msodiastoliques

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Souffles continus
`
`
`
`

`
`

P. FESLER

Toujours organiques
Rares chez ladulte
Perus tout au long du cycle cardiaque
Bruit de machinerie: souffle tunellaire
Persistance du CA: souffle /s clav. Gauche
Fistule aorto-pulmonaire: souffle peru la base

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Synthse des souffles

P. FESLER

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Anne Universitaire 2009 - 2010

1er cycle PCEM2 MI2 Smiologie cardio-vasculaire

Auscultation: site WEB

P. FESLER

http://www.blaufuss.org/

(Mise ligne 10/12/09 LIPCOM)

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