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DESRDENESTEMPOROMANDIBULARESYDOLORFACIALCRNICO

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Venezuela,1deFebrerode2016

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TrabajosOriginales:

DESRDENESTEMPOROMANDIBULARESYDOLORFACIALCRNICO

Editorial

HOME>EDICIONES>VOLUMEN36N3/1998>

Edicionespublicadas

Dr.MiguelHirschhaut,Ortodoncista,ProfesorColaboradorPostgradodeOrtodoncia,Universidad
CentraldeVenezuela,
Direccindelautor:Email:mighirsc@ven.net

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Contctenos

Resumen:
Sepresentaunesquemasencilloparapoderdiferenciarlosprincipalesdesrdenesqueafectanla
articulacintemporomandibular,ascomounaformalgicadeefectuarelexamenintegraldepacientes
quepresentanestasafecciones,conelfindelogrardistinguirclaramentelapatologaclnicaeinstaurar
elplandetratamientoapropiadoparacadacaso.
Setratardediferenciarentrelosproblemasmusculares,articularesyelcomplejogrupodepacientes,
dondeambosproblemassepresentansimultneamente,loquerepresentaunaserielimitacin
diagnsticayteraputica.
PalabrasClave:DesrdenesTemporomandibularesDesarreglosDiscalesDolorMiofacialDiagnstico
Diferencial
Summary:
AsimpleschemewillbepresentedtoorganizethedisordersthataffecttheTemporomandibularJoint.
Alsoacompleteexamforthispatientswillbeexplained,inordertomaketheapropiatediferential
diagnosisandestablishtherequiredtreatmentplan.
Wewilldiferentiatebetweenmuscular,articularandcombinedproblemsthatafecttheTMJ,whichoftenis
adificultdiagnosticalandtherapeuticaltask.
Desarrolladopor:

Introduccin:
Esfrecuenteencontrarennuestrasclnicaspacientesquevienenaconsultarpordolorfacial,enelcual
puedenestarinvolucradasalteracionesmusculares,articularesambas.Esnuestrodeberdiagnosticary
tratarestosproblemasparasolucionarlealpacienteunepisodiodoloroso,quepuedeestarinterfiriendocon
eldesempeonormaldesusactividadesdiariasyquelepuedenimpedirinteractuarnormalmenteensu
vidasocial.
Lomsimportanteesentenderculeselproblemaquetenemospordelante,parapoderloatacarloms
tempranoposible,evitandoelfrecuenteerrordetratartodaslasentidadesclnicasconlamismaterapia,
porlocualmuchasvecesancuandoimplementemosunaterapiaconservadoraoagresivanoobtendremos
resultadosfavorables.
Eldiagnsticoclnicoadecuadoqueobtendremosnospermitirestablecerunplanteraputico,queluegode
unareevaluacinseconvertirenunplandetratamientodefinitivo.
Senecesitaunequipomultidisciplinario,enelcualseinvolucranpsiclogosclnicos,especialistasen
terapiafsica,odontlogosrestauradores,ortodoncistas,cirujanosbucales,entreotros.
Esnecesarioentenderquecuandoestosdesrdenesadquierenunanaturalezacrnicalosfactores
psicolgicosafectanlaevolucindelaenfermedad,puesformanunaparteintegraldelcicloenelcualel
pacienteretroalimentasuproblemaconsentimientosdedepresinyfrustracinporlanoresolucindel
mismo,porlocualesrecomendablequenosayudeunpsiclogopsiquiatra.
DolorenlaregindelaArticulacinTemporomandibular:
LaarticulacinTemporomandibularpuedepresentarepisodiosdolorososdetresorgenes:ligamentos
colaterales,tejidoretrodiscal,lacpsulaarticular,todasestasestructurasestndensamenteinervadaspor
locualesfcilentenderelorigendeldolor(3).
Existenfactoresqueaumentanelriesgodedesarrollardesrdenestemporomandibulareslascuales
llamaremos,FactoresPredisponentes,yasuvezexistenotrosquedesencadenaneliniciodeldoloralos
cualesdenominaremosFactoresIniciadores.Muchasveceselpacientefuncionaenequilibrioconlos
FactoresPredisponentesynosufredolorpueselbalanceentreloselementosmusculoesquletaleslo
impiden(2).Inclusosehaevidenciadoremodeladoseoenpacientesconelfindeacomodarcargas
excesivasenelsistemaarticularconelfindeprotegeralpacientedeliniciodeunprocesodoloroso(9).
SegnPullingerySelligman(1),sloel72%depacientesqueacudenaconsultaporpresentardolor
facial,reportauntraumatismoocausaexternaconocidaasociadoaliniciodeldolor,loquenosindicaque

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debemospensarentodaslasestructurasdelcomplejofacialcomoposiblesiniciadorasdeldolor,esdecir
tomarencuentalosmsculos,lostrayectosnerviosos(enlaactualidadsesabequeel12%delosdolores
facialesestnenntimarelacincontrastornosnerviosos),factoresanatmicospropiosdelaarticulacin
(cambiosoalteracionesdeformaseaqueimpidanfuncionaralaarticulacincomounelemento
ortopdicamenteestable),factoresoclusalesquenopermitanlaestabilidadortopdicaarticular,factores
psicolgicosdelpaciente(2).
Lossntomaspresentesmsfrecuentementeson:dolorlocalizadoenelreapreauricularodelosmsculos
demasticacinqueseagravaalmasticar,muchasvecesexisteunmovimientomandibularlimitadoo
asimtrico,puedenpresentarseclicks,chasquidosocrepitusdependiendodecadaentidadclnicapresentes
enafeccionesdeorigenintraarticular(2).
Encasosdeproblemasintraarticulares,sisequiereverificarlacondicinenlacualseencuentraeldisco
articular,recurrimosalaResonanciaMagntica,queeslanicaayudadeimagenologaquenosindica
exactamenteelestadoenqueseencuentra,siestonoperforado,paradeterminarelcursodenuestra
terapiasobretodoenloscasosmsseverosqueinvolucrandaoodesgarrodiscal,quepueden
prolongarsepormuchotiempo(10).
Esimportanteestudiaryubicarlosepisodiosdolorososdelaarticulacintemporomandibulardentrodetodo
elcontextodelosdoloresfaciales,quecomosabemostienenmltiplesorgenesyporende,debemos
diferenciarsieltratamientoestarenfocadoalaarticulacin,acomponentesmusculares,aestructuras
nerviosasfaciales,etc.Estonosindicaqueloprimero,esestablecercualeslafuentedeldolorfacial.
IdentificacindelaFuentedelDolorFacial:
Esimportanteidentificarlafuentedeldolor,pueseselreahacialacualqueremosorientarnuestro
tratamiento,ydebemosdiferenciarladelsitiodondesepresentaeldolor,alcualllamaremospuntodel
dolor.Cuandoamboscoinciden(fuentedeldolorypuntodeldolor)lollamaremosdolorprimario.En
cambioaquellospacientesenloscualesnocoinciden,presentanundolorheterotpico,enelcuallafuente
esdistintaalpuntodeldolor.Esteconceptonosgeneraelfenmenodeldolorreferido,enelcualnosduele
unreaespecficaperolafuentedeldolorseencuentradistante.Podemosdiferenciarundolorprimariode
undolorreferido,mediantelapalpacinclnicayunaanestesialocalsiempreenlafuentedeldolor(2).
ExamenClnico:
HistoriaClnica:
PreguntasalPaciente:
1.Tienedificultady/odolorparaabrirsuboca?
2.Setranca,bloqueaosesaledesuposicinsumandbula?
3.Tienedificultadodoloralmasticar,hablar,ousarsumandbula?
4.Tienedolorensusodos,reatemporalomejillas?
5.Haescuchadoruidosensuarticulacinalmasticaroabrirlaboca?
6.Tienefrecuentesdoloresdecabeza?
7.Hasufridorecientementeunalesinensucabeza,cuelloomandbula?
8.Harecibidotratamientoprevioporestacondicin?Siesafirmativo,cuando?
ExamenFsicodelPaciente:EsquemaGeneral
1.Examendelosnervios:
a.NervioOlfatorio
b.NervioOculomotor
c.NervioTrigmino
d.NervioFacial
e.OtrosNervios
2.Examendelodo
3.Examendelreacervical
4.PalpacinMuscular
a.Temporal
b.Masetero
c.Esternocleidomastoideo

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d.Msculoscervicalesposteriores
e.Ptegoideolateralinferior
f.Pterigoideolateralsuperior
g.Pterigoideomedial
5.ExamenATM:
a.Sonidosarticulares
b.Restriccionesarticulares
c.Movimientos
d.Distanciainterincisal
6.ExamenOclusal:
a.RelacinCntrica
b.Desgastedentario
c.PosicinIntercuspideaVsEstabilidadArticular
d.Excursioneslaterales:
d.1Contactosdetrabajo
d.2Contactosenbalance
e.Protrusiva
7.ExmenesComplementarios:
a.Modelosmontadosenarticulador
ExamenEstticoyFuncional
b.imagenologadeATM:
b.1TranscranealLateral
b.2Transfarngea
b.3TomografaComputarizada
b.4ResonanciaMagntica:paradeterminarposicindeldisco
c.Electromiografa,Sonografa,Termografa,RastreadoresdeMovimientoMandibular
ResumendelaClasificacinEsquemticadelosDesrdenesTemporomandibulares:
(Limitadaaproblemasmusculareseintraarticularesmsfrecuentes)
1.AlteracionesMusculares:
1.1CoContraccinProtectora
1.2DolorMuscularlocalizado
1.3DolorMiofacial
1.4Mioespasmo
1.5Miositis
2.AlteracionesArticulares:
2.1.Desarreglosdelcomplejocndilodisco
a.Desplazamientodedisco
b.Dislocacindediscoconreduccin
c.Dislocacindediscosinreduccin
2.2.Adhesiones:

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2.2.1.DiscoaCndilo
2.2.2.DiscoaFosa
2.3Sublujacin
2.4CondicionesInflamatorias
2.4.1Sinovitis
2.4.2Capsulitis
2.5Artritis
2.6Anquilosis
DefinicinClnicadelasAlteracionesMuscularesmsfrecuentes:
CoContraccinProtectora:esunarespuestainducidaporelsistemanerviosocentralparaprotegeral
msculoencasodedaomuscularosospechadelmismo.Existeunaumentodelatonicidadmuscular
secundarioaunarespuestadelsistemacentral.
DolorMuscularLocalizado:esunacondicinmuscularprimarianoinflamatoria,quevienedespusdeun
daomuscularounaCoContraccinProtectora.
DolorMiofascial:esundolorregional,desuaveintensidad,conpresenciadepuntosdolorosos(puntosde
Gatillo),alanestesiarestospuntosdolorososeldolornocontinua(3),esimportanteentenderelconcepto
dedolorreferidoparapodertratarestospacientes,yaquegeneralmentelafuentedeldoloryelpuntodel
dolornocoinciden.Secreequeunaisquemialocalizadapuedecausarlasensibilidaddelpuntodegatillo.
(FiguraNo.6)
Figura6:
DolorMiofacial
ObserveseladistribucindelospuntosdeGatillo

(TomadodeJ.P.Okeson.ManagementofTemporomandibularDisorders
andOcclusion)

Mioespasmo:esundesordenagudo,conunacontraccininvoluntaria,repentinaytnicadelmsculo.
Cuandoexisteespasmo,existeunrangodemovilidadlimitadoylaactividadmuscularleresultamuy
dolorosaalpaciente.Elespasmoesunacontraccinmuscularcontinua,lacualseidentificaporuna
actividadelectromiogrficaaumentadadelmsculoenestadodereposo.
Miositis:inflacinmuscular,generalmenterelacionadaatraumaoinfeccin,seobservaunrangolimitado
deactividadmuscular,noexistennipuntodegatilloniactividadelectromiogrficaaumentada,porlocual
podemoshacerdiagnsticodiferencialconlasotrasalteracionesmusculares.
DefinicinClnicadelasalteracionesarticularesmsfrecuentes:
DesplazamientodelDisco:eslaafeccinintraarticularmscomn,ypresentaunaevolucinclnicade
estadios,enelcualsepuedeobservarunaprogresindelaartropata,existeunarelacinanormaldel
complejodiscocndilo,generalmenteseobservaundesplazamientoanteriorymedialdeldiscoarticular
(4,5,8).
DislocacindelDiscoconreduccin:seobservacomodesdelaposicindebocacerrada,eldisco
desalineadoenformatransitoria"reduce"estaposicininadecuadarespectoalcndilo,alocurrirla
traslacinmandibulardurantelaaperturabucal.Elpacientepresentaunruidoencierreyunoenapertura,
antiguamentedescritocomo"clickrecproco"queesunsignoclnicoclsicodeestaafeccin.
Puederesultardolorosoalpacienteelfenmenodela"reduccindeldisco",locualesunsignopresenteen
algunoscasos(4,5,8).(FiguraNo.2).
Figura2:

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DislocacindediscoconReduccin:
RepresentacinDiagramtica

(TomadodeJ.P.Okeson.ManagementofTemporomandibular
DisordersandOcclusion)

DislocacindelDiscosinreduccin:esunarelacindiscocndiloalteradaquesemantienedurantela
traslacin,eldiscoestpermanentementedesplazadoyno"reduce".Ensusestadiosagudosesdoloroso,y
elpacientepresentaunalimitacinmarcadaenlamovilidadmandibular,seobservaenaperturauna
desviacindelalineamediahaciaelladoafectado,yunalaterotrusinlimitadahaciaelladocontrario.
Ensusestadioscrnicosnoesdolorosaysimplementeexisteunatrabamecnicaqueimpidelafuncin.
(4,5,8).(FiguraNo.3).
Figura3:
DislocacindediscosinReduccin:
RepresentacinDiagramtica

(TomadodeJ.P.Okeson.ManagementofTemporomandibular
DisordersandOcclusion)

Adhesiones:
Ocurreuna"unin"delassuperficiesarticulares,puedeproducirseentreelcndiloyeldisco(espacio
articularinferior)entreeldiscoylafosa(espacioarticularsuperior).Entrelascausasclnicasquela
producenseencuentran:cargaestticaprolongadasobrelaATM,macrotrauma,ciruga,etc.
Sublujacin:
Esunmovimientoanterioryrepentinodelcndiloqueseproducedurantelafasetardadelaapertura
bucal,elfenmenoqueseproduceesunmovimientodelcndiloquesobrepasalacrestadelaeminencia
articular,seproduceunsaltoanterioralaposicindeaperturamxima.Sepresentaencondiciones
normalesenpacientesquetienenunaalteracinanatmicadeformaenlaeminencia.Enoportunidadesel
pacientepuedecorregirlaSublujacinporsimismo,peroencasodenopoderhacerloelclnicodebe
ayudaralpaciente.
CondicionesInflamatoriasdelaArticulacinTemporomandibular:
LascondicionesinflamatoriasdelaATMsonrarasysehanrelacionadoconafeccionesreumatolgicas
generales(9),otraspuedenpresentarsesecundariasatraumaoinfeccindelaarticulacin(2).Entrelas
principalescaractersticasclnicaspodemosencontrar:dolorlocalizadoqueseexacerbaconlafuncin,
movimientosmandibulareslimitados,inflamacinlocalizadafluctuante.
Artritis:
Generalmentecuandosepresentanestascondicionesexisteevidenciadecambiosseosdetectables
medianteestudiosradiogrficosdelaATM(10),enlosestadiosavanzadosseobservauncambioenla
formadelcndilo,ademsdelaexistenciadeespculasseasylagunasasociadasalaprdidadetejido

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seo(1).Entrelascaractersticasclnicastenemos:presenciadecrepitus,aperturalimitadacondesviacin
haciaelladoafectado(9).
Anquilosis:
Seobservaunarestriccindelmovimientomandibularcondesviacinalladoafectado,generalmentees
secueladeuntraumaenrelacinafracturadelaregincondlea(10).Esunarestriccinfirmeal
movimientodebidoadoscausas:unarestriccinintraarticularfibrosaouna"soldadura"verdaderadelos
elementosseos,dedondeprovienenlostrminosdeAnquilosisFibrosayAnquilosisOsea(9)
ProgresindelosTrastornosIntraarticulares:
SegnBoeringcitadoporOkeson(1)losTrastornosTemporomandibularestienenunaprogresinquepuede
evolucionardeundesplazamientodediscoconreduccinaundesplazamientodediscosinreduccina
condicionesdegenerativasseascomoenfermedaddeformantedelaarticulacintemporomandibular(10),
poresoesmuyimportantemonitorearestospacientescondesplazamientodiscales,puespueden
evolucionarapatologiasmsseverasamedidaqueavanzaelestadiodelapatologia.
Nickerson,citadoporOkeson(2),observresultadossimilaresalosqueobservelDr.Boeringen
Escandinavia,ensumuestradepacientesdelSurdelosEstadosUnidos,loscualesunavezquellegabana
losestadiospatolgicosmsavanzados,comoeselcasodelaEnfermedadOseaDeformantey
DegenerativadelaArticulacinTemporomandibular,lostratabaconosteotomasverticalesyreposiciones
discales(estoocurreenunporcentajemuypequeodecasosyporendeestaterapiapocasveceses
necesaria).
EvaluacinVasculardelaRegindelaATM:
Sedeberealizarexamendecompresindelasarteriastemporalesycarotdeaparaversiexistedolor
provocadoparadescartarlapresenciadeentidadescomoCarotidiniayArtertisdeClulaGigante.
EvaluacinNeurolgicadelaRegindelaATM:
Lasneuropatasdelosnervioscranealessemanifiestancomoalteracionesenlossentidosdeolor,visin,
audicin,equilibrio,gustoyrepuestasaltacto(9).Alteracionescomoparlisis,debilidadsevera,atrofia,
espasticidad,requieredelaintervencindeunNeurlogo(2).
EvaluacindeFactoresPsicolgicosydeComportamientoenPacientesconDesrdenes
Temporomandibulares:
Debemosdescartarcualquieradeestossntomasparaevitartratarcondicionespsicolgicasqueno
ameritantratamientosodontolgicos,debemosestarpendientesdelassiguientesconductas:
1.Reportesvagoseinconsistentesdedolor
2.Sntomasrelacionadosconcambiosseverosenlavidadelpaciente
3.Fracasosrepetidosdediversasterapiasparaaliviareldolor
4.Respuestainconsistenteamedicacinprescrita
5.Historiadeenfermedadesrelacionadosconelestrsnervioso
6.Evidenciaclnicadeansiedadodepresin
RelacinentreCondicionesOclusalesyDesrdenesIntracapsulares:
Laestabilidadortopdicadelaarticulacinsealteracuandoloscontactosoclusalesnoestnenequilibrio
conelcomponentemusculoesqueletal,loquesetraduceenunarelacininestableentreelcomplejo
cndilodiscoylafosaarticular.Estorepresentaunproblemacuandoseproducencargasporpartedelos
msculoselevadores,puessisepresentansepuedenproducirmovimientosirregularestendientesa
recuperarelbalanceperdido,loqueproduceuntrasladoentreelcndiloyeldisco,loqueasuvezcausa
estiramientodelosligamentosdiscalesyadelgazamientodeldisco(1,6,7).
EvolucinCclicadelosDesrdenesTemporomandibularesCrnicos:
Esimportantetratarestoscasosenconjuntoconterapistasypsiclogosclnicos,pusenestospacientesse
iniciaunciclopsicosomticoporlanoresolucindeundolorcrnico,quehatenidomltiplestratamientos
previossinhaberunarespuestapositiva.Esimportantequeelclnicotengalaconfianzadelpaciente,y
muchasvecesunaterapiaOclusalsencillareversiblemejoralacondicinporunaespeciedeefectoplacebo
(1).Lomsimportanteenestoscasosesescucharalpacienteysabercanalizarsuproblema,conelfinde
eliminarundolorquesehaprolongadoporvariosaos(5,6).
EntidadesClnicasquepuedenconfundirseconDesrdenesTemporomandibulares:
Esnecesariorealizardiagnsticodiferencialconlassiguientesentidadesclnicas(2),queproducendolores
somticosprofundosypuedenconfundirsecondesordenesTemporomandibulares:
1.DoloresOdontognicos.
2.Artralgiasdeorigennomasticatorio,comoartritisreumatoidea.

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3.Condicionesneoplsicaseinflamatorias.
4.PseudoanquilosisySndromedeEagle.
5.DoloresheterotpicosreferidosalaATM.
6.Neuralgias,especialmenteneuralgiasglosofarngeas.
7.Doloresheterotpicosdeorigencentral.
Agradecimiento:
AlDr.JeffreyP.Okeson,porfacilitarmelainformacinnecesariaparalaelaboracindeesteartculo,as
comoporsusesquemasydibujosparalograrunamejorexplicacindeltema.
AlequipodelCentrodeDolorFacialdelaUniversidaddeKentucky,porsuasesoria.

Bibliografia:
1.OkesonJeffreyP.ManagementofTemporomandibularDisordersandOcclusion,ThirdEdition,Mosby
1993.
2.OkesonJeffreyP.BellsOrofacialPains,FifthEdition,Quintessence,1995.
3.OkesonJeffreyP.Conservativemanagementofmasticatorydisorders.ProceedingsAmerican
EquilibrationSociety,32ndannualmeeting,Chicago1987.
4.OkesonJeffreyP.Thelongtermtreatmentofdiscinterferencedisorders.JofProstheticDentistry
60:611,1988.
5.OkesonJeffreyP,HayesDL.Longtermresultsoftreatmentfortemporomandibulardisorders:an
evaluationbypatients.JAmDentalAssoc112:473,1986.
6.OkesonJeffreyP.ComunicacinPersonal.
7.NelsonStanley,NowlinThomas.Occlusion.DentalClinicsofNorthAmerica,Vol39,N2,Abril1995.
8.DawsonPeter.Evaluacin,diagnsticoytratamientodelosproblemasoclusales.Salvat,1991.
9.McNeillCharles.TemporomandibularDisorders.GuidelinesforClassification,Assessmentand
Management.Quintessence,2ndEdition,1993.
10.BellWelden.TemporomandibularDisorders.3rdEdition,Mosby,Chicago1990.

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FundacinActaOdontolgicaVenezolanaRIF:J306753281ISSN:00016365
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