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The Medical Council of Canada

Le Conseil mdical du Canada

OBJECTIFS D'VALUATION
DE
L'EXAM D'APTITUDE

Troisime dition

INTRODUCTION
Le Conseil mdical du Canada (CMC) a le plaisir de publier une troisime dition des objectifs d'valuation sur
lesquels est bas l'Examen d'valuation et l'Examen d'aptitude, Parties I et II, du CMC. Ces objectifs ont pour but
non pas de dfinir un programme d'tudes mdicales, mais plutt de prciser les domaines des capacits cognitives
et cliniques values lors de cet examen national.
L'laboration de ces objectifs a commenc par la mise sur pied, dans les annes 1980, d'un groupe d'tude sur les
objectifs. Le Conseil les a accepts en 1988.
De 1989 1992, le Dr Louis Levasseur (dcd), prsident du Bureau des examinateurs, et le Dr J. S. Baumber,
alors prsident du Comit d'ducation, ainsi qu'un groupe de collaborateurs de l'Universit de Calgary se sont
consacrs au perfectionnement de l'examen et l'laboration de la premire dition des objectifs.
La deuxime dition a t le rsultat des rvisions entreprises par un groupe d'tude en 1997-1998. Ce travail
comprenait une rvision des objectifs cliniques du CMC et l'laboration d'une nouvelle section par le groupe de
travail sur les aspects lgaux, thiques et organisationnels de la pratique mdicale. Les fruits de ces travaux ont t
intgrs dans la deuxime dition par le Dr Henry Mandin de Calgary; le Dr Bernard Lefebvre (dcd), d'Ottawa,
en a assur la rvision et Mme Mireille-Lanctt Gagnon, de Montral, la traduction. Les deux ensembles d'objectifs
servent de guide aux membres des comits d'preuve dans l'laboration des questions d'examen et l'tablissement
du plan d'examen de tous les examens du Conseil.
Maintenant, en 2003, nous publions la troisime dition, la suite d'un effort collectif majeur mettant
contribution des facults de mdecine, des membres publics du Conseil, des panels de mdecins en exercice, tous
sous la direction du Dr Mandin. Cependant, cette dition sera enregistre sur notre site web et comprendra un index
enrichi, ce qui en facilitera l'utilisation. Le Dr David E. Blackmore, directeur de l'valuation au CMC, a supervis
ce perfectionnement.
Fonds sur ces objectifs, les examens du CMC visent valuer les connaissances de base, le jugement et les
aptitudes cliniques que l'on exige de tout mdecin dbutant dans l'exercice de sa profession au Canada. Une fois
qu'un candidat (une candidate) a russi l'examen d'aptitude, Parties I et II, du CMC, on lui dcerne la Licence du
Conseil mdical du Canada (LMCC), et le nom de ce mdecin est inscrit au Registre mdical canadien.
W. D. Dauphinee
Octobre 2003

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PRFACE
Comme les deux ditions prcdentes, l'dition actuelle reprsente un travail en cours . Bien que plusieurs
tapes importantes aient t franchies depuis l'dition 1999 des prsents objectifs, il est certain que la prochaine
dition apportera des amliorations additionnelles. Comme la perfection n'est pas de ce monde, peut-tre est-il plus
avantageux que chaque dition marque un progrs par rapport l'dition prcdente. Le progrs le plus vident en
ce qui concerne la troisime dition est sa prsentation sur l'internet. Nous esprons que cette prsentation
permettra aux lecteurs de reprer avec plus d'aisance l'ensemble d'objectifs recherchs.
Une des recommandations provenant des mdecins partout au Canada qui ont rvis la deuxime dition tait
d'interprter les objectifs gnriques dans les domaines lgal, thique et organisationnel de la mdecine et de les
appliquer des situations cliniques. Dans l'dition actuelle, nous avons choisi un certain nombre de prsentations
cliniques appropries et aprs avoir consult les objectifs gnriques lgaux, thiques et organisationnels nous les
avons appliqus aux prsentations spcifiques. Nous n'avons pas tent d'interprter tous les objectifs gnriques en
fonction de toutes les prsentations cliniques. Nous avons jug dsirable de fournir un certain nombres d'exemples
sans nous efforcer de tout inclure. Selon les observations de nos lecteurs et lectrices, ce processus d'interprtation
et d'application pourra tre plus tendu dans la prochaine dition.
La troisime dition comprend une nouvelle section intitule Application des connaissances scientifiques
fondamentales. Convaincus qu'une vritable comprhension des situations cliniques ncessite dans de nombreux
cas la mise en application des connaissances scientifiques qui tayent la mdecine clinique, nous avons tent de
mettre ces connaissances en vidence. Elles sont incluses dans l'espoir qu'elles aideront les candidats comprendre
les diverses prsentations cliniques. Comme il s'agit d'une premire tentative, le nombre de sujets dont nous avons
trait n'est pas exhaustif. Si les lecteurs indiquent que la mention de ces connaissances scientifiques est valable,
nous ferons un effort concert pour en inclure un plus grand nombre dans la prochaine dition. Il est important de
noter que cette section n'a pas t incluse dans le but de crer un ensemble spar de questions d'examen, mais
plutt de mettre en vidence l'intention du lecteur quelques-unes des connaissances scientifiques fondamentales
qui ont une pertinence pour une prsentation clinique donne.
Les lecteurs qui compteront le nombre de prsentations cliniques dans l'dition actuelle seront peut-tre tonns de
dcouvrir que leur nombre semble avoir diminu. Il faut noter qu'il ne s'agit pas d'une diminution mais d'une
rorganisation des prsentations cliniques. Le nombre rel demeure stable. L'organisme humain continue de ragir
un nombre infini d'agressions, mais ses ractions sont en nombre fini, et la prsente dition, en prcisant toutes
ces manifestations, continue de dfinir le champs des connaissances mdicales d'une manire plus complte.
Toutes les prsentations cliniques sont encore prsentes dans l'ordre alphabtique dans la table des matires. Mais
le moteur de recherche devrait tre le meilleur outil de reprage.
Les objectifs ont fait l'objet d'une mise jour, leur contenu a t augment et la disposition de l'information relative
chaque prsentation a t lgrement modifie. La premire partie maintenant figure sous la rubrique
Explication. Elle fournit une vue d'ensemble sur les raisons pour lesquelles des aspects du problme clinique sont
d'une importance capitale pour le mdecin comptent, en mettant en vidence des questions vitales et
fondamentales. tiologie, c'est--dire les maladies ou affections causales l'origine de la prsentation clinique,
est la rubrique suivante. La manire dont les affections sont organises a t considre avec soin et, dans la
mesure du possible, une disposition logique a t choisie. La troisime partie, intitule Objectif(s) principal(aux),
a pour but de faire ressortir un ou deux lments de la prsentation clinique qui sont essentiels la prise en charge
efficace du trouble. Enfin, objet de la quatrime et dernire partie, les Objectifs complmentaires visent
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PRFACE

souligner les lments essentiels de la collecte de donnes, du processus d'tablissement du diagnostic et de la prise
en charge relatifs la prsentation clinique en cause.
Bien que nous n'ayons pas tent de spcifier quels objectifs cliniques seraient mieux valus dans la Partie I ou la
Partie II de l'Examen d'aptitude du Conseil mdical du Canada, les objectifs thiques, lgaux et organisationnels
ont fait l'objet d'une mention cet gard. Quelques-uns sont clairement indiqus comme appartenant la Partie I, et
tous font l'objet de l'valuation dans la Partie II. Cette distinction a t faite en raison du fait que le premier cycle
des tudes de mdecine est plus propice l'acquisition des connaissances relatives certains des objectifs lgaux,
thiques et organisationnels. Comme c'tait le cas antrieurement, certains des objectifs qui insistent sur la prise en
charge sont plus susceptibles d'tre atteints grce l'exprience clinique au cours du deuxime cycle. Ces objectifs
sont valus de faon plus approprie dans la Partie II de l'examen.
Les objectifs ont t tablis en fonction du comportement du mdecin et refltent nos attentes l'gard du mdecin
comptent qui exerce sous supervision. Ils ont t rdigs l'intention des personnes qui laborent les questions de
l'examen d'aptitude visant la certification d'une comptence mdicale de base ainsi qu' celle des candidats qui se
prsentent l'examen. Les auteurs ont apport un soin particulier au choix et la signification des verbes utiliss
pour dfinir les comportements attendus dans le cadre des divers objectifs.
L'hypothse a t avance que mieux vaut prvenir que gurir et qu'un traitement rationnel est possible
seulement aprs qu'un diagnostic a t pos. Les objectifs portent sur la collecte de donnes, la rsolution de
problmes cliniques diagnostiques et les principes de prise en charge qui s'appliquent totalement ou partiellement
aux situations cliniques auxquelles fait face le mdecin. La section relative la Sant des populations et ses
facteurs dterminants a t groupe dans une prsentation clinique ayant trait la pratique de la mdecine
s'intressant aux besoins de populations plutt que de personnes individuelles. Les objectifs pdiatriques insistent
sur le maintien de la sant et la prvention des maladies grce une bonne comprhension du processus complexe
de croissance et de dveloppement intellectuel et affectif depuis l'enfance jusqu' l'ge adulte. Le mdecin qui traite
des enfants se fait leur dfenseur dans tous leurs rapports avec les autres membres de la socit et il doit tre
l'aise de travailler avec un grand nombre d'autres professionnels de la sant dans la poursuite de ce but. Toutefois,
il existe de nombreuses maladies de l'enfance qui prsentent de rels dfis au mdecin sur le plan du diagnostic et
de la prise en charge. Lorsqu'il convenait de le faire, certaines prsentations cliniques ont t incluses dans une
section ayant trait aux adultes ainsi que dans une section pdiatrique.
Outre la contribution remarquable des principaux auteurs de cette troisime dition, j'ai normment apprci les
observations et les suggestions provenant de nombreux mdecins partout au Canada, des reprsentants des douze
ordres de mdecins et des deux organismes nationaux de certification, ainsi que des vice-doyens et des membres
des seize facults de mdecine. Finalement, je dois souligner le dvouement de Mme Natalie Auger, qui a consacr
de nombreuses heures l'tablissement de plusieurs versions prliminaires et du manuscrit dfinitif. Sans son aide
et ses talents, ce travail aurait t impossible accomplir.
Henry Mandin, MD, FRCPC, DSc (Hon)
Le Conseil mdical du Canada et
Facult de mdecine, Universit de Calgary
2003

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Table des matires


ABUS D'UNE SUBSTANCE/TOXICOMANIE/SYNDROME DE SEVRAGE........................................................................................ 373
ACOUPHNES............................................................................................................................................................................................ 392
ADNOPATHIES........................................................................................................................................................................................ 203
AFFECTIONS DE LA BOUCHE ............................................................................................................................................................... 227
AFFECTIONS DES ONGLES.....................................................................................................................................................................154
ALOPCIE................................................................................................................................................................................................... 153
ALTRATION DE L'TAT DE SANT CHEZ LA PERSONNE GE................................................................................................. 129
AMBIGUTS SEXUELLES ..................................................................................................................................................................... 145
AMNORRHE/OLIGOMNORRHE.................................................................................................................................................... 209
ANAPHYLAXIE............................................................................................................................................................................................51
ANMIE.......................................................................................................................................................................................................164
ANGINE (RHINORRHE)..........................................................................................................................................................................366
ANOMALIE DES LEUCOCYTES .............................................................................................................................................................452
ANOMALIES DE LA CONCENTRATION DE L'ION HYDROGNE SRIQUE..................................................................................174
ANOMALIES DE LA CONCENTRATION SRIQUE DU MAGNSIUM - HYPOMAGNSIMIE...................................................207
ANOMALIES DES PUPILLES................................................................................................................................................................... 334
ANOMALIES SRIQUES DES EXAMENS DE LA FONCTION HPATIQUE ....................................................................................198
ANOMALIES STATURALES (GRANDE TAILLE/PETITE TAILLE)....................................................................................................370
ARRT CARDIAQUE...................................................................................................................................................................................67
AUGMENTATION DE POIDS/OBSIT..................................................................................................................................................442
BLESSURES ABDOMINALES.................................................................................................................................................................. 396
BLESSURES LA FACE...........................................................................................................................................................................404
BLESSURES LA MAIN/AU POIGNET................................................................................................................................................. 405
BLESSURES CUTANES/ANESTHSIE RGIONALE......................................................................................................................... 410
BLESSURES DE L'APPAREIL URINAIRE.............................................................................................................................................. 414
BLESSURES OSSEUSES/ARTICULAIRES .............................................................................................................................................400
BRUITS CARDIAQUES PATHOLOGIQUES........................................................................................................................................... 233
BRLURES....................................................................................................................................................................................................59
CPHALE.................................................................................................................................................................................................. 156
CHUTES ......................................................................................................................................................................................................133
COMA.......................................................................................................................................................................................................... 215
COMPLICATIONS OBSTTRICALES..................................................................................................................................................... 314
COMPORTEMENT SUICIDAIRE..............................................................................................................................................................377
CONSTIPATION CHEZ L'ADULTE............................................................................................................................................................78
CONSTIPATION CHEZ L'ENFANT............................................................................................................................................................ 80
CONTRACEPTION....................................................................................................................................................................................... 82
CONVULSIONS (PILEPSIE)................................................................................................................................................................... 346
CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE.......................................................................................................................................................... 87
CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE CHEZ L'ENFANT...........................................................................................................................89
DELIRIUM/CONFUSION MENTALE.......................................................................................................................................................217
DMENCE................................................................................................................................................................................................... 219
DTRESSE NONATALE......................................................................................................................................................................... 239
DVELOPPEMENT PUBERTAIRE ANORMAL..................................................................................................................................... 348
DIARRHE AIGU.......................................................................................................................................................................................97
DIARRHE CHEZ L'ENFANT...................................................................................................................................................................101
DIARRHE CHRONIQUE............................................................................................................................................................................99
DIFFORMIT/BOITERIE/DOULEUR DU MEMBRE INFRIEUR CHEZ L'ENFANT.......................................................................... 91
DIMINUTION DE L'AUDITION/SURDIT ............................................................................................................................................. 158
DIPLOPIE.....................................................................................................................................................................................................103
DISTENSION ABDOMINALE....................................................................................................................................................................... 9
DOULEUR................................................................................................................................................................................................... 245
DOULEUR ABDOMINALE AIGU............................................................................................................................................................ 18
DOULEUR ABDOMINALE CHEZ L'ENFANT ......................................................................................................................................... 16
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TABLE DES MATIRES

DOULEUR ABDOMINALE CHRONIQUE.................................................................................................................................................21


DOULEUR ANALE.......................................................................................................................................................................................23
DOULEUR DE L'OREILLE........................................................................................................................................................................ 120
DOULEUR LOCALE - DOULEUR DU RACHIS/DOULEUR LOMBAIRE............................................................................................257
DOULEUR LOCALE - PAULE, COUDE, POIGNET, MAIN................................................................................................................ 249
DOULEUR LOCALE - HANCHE, GENOU, CHEVILLE, PIED.............................................................................................................. 251
DOULEUR LOCALE - RACHIS, COU, DOULEUR THORACIQUE...................................................................................................... 255
DOULEUR LOCALE - TASSEMENT DES VERTBRES/OSTOPOROSE .........................................................................................253
DOULEUR MONOARTICULAIRE (AIGU, CHRONIQUE)..................................................................................................................190
DOULEUR NEUROPATHIQUE D'ORIGINE CENTRALE/PRIPHRIQUE........................................................................................ 260
DOULEUR NEUROPATHIQUE D'ORIGINE SYMPATHIQUE/ SYNDROME DOULOUREUX COMPLEXE TOUCHANT UNE
RGION/DYSTROPHIE SYMPATHIQUE REFLEXE............................................................................................................................. 259
DOULEUR PELVIENNE............................................................................................................................................................................ 276
DOULEUR PRI-ARTICULAIRE/AFFECTIONS RHUMATISMALES DES TISSUS MOUS............................................................. 193
DOULEUR POLYARTICULAIRE (AIGU, CHRONIQUE)....................................................................................................................191
DOULEUR SCROTALE..............................................................................................................................................................................344
DYSFONCTION OLFACTIVE/GUSTATIVE........................................................................................................................................... 368
DYSLIPIDMIES........................................................................................................................................................................................ 195
DYSMNORRHE......................................................................................................................................................................................211
DYSPHAGIE/TROUBLES D'AVALEMENT............................................................................................................................................ 110
DYSPNE.................................................................................................................................................................................................... 112
DYSPNE/DTRESSE RESPIRATOIRE CHEZ L'ENFANT...................................................................................................................118
DYSPNE AIGU (durant quelques minutes a quelques heures)...............................................................................................................114
DYSPNE CHRONIQUE (de quelques semaines quelques mois)...........................................................................................................116
DYSURIE ET/OU PYURIE.........................................................................................................................................................................416
COULEMENT VAGINAL/PRURIT VULVAIRE/MTS.......................................................................................................................... 424
ENFANT QUI PLEURE/QUI GEINT......................................................................................................................................................... 271
ENGOURDISSEMENT/PICOTEMENT/ALTRATION DE LA SENSIBILIT..................................................................................... 243
ENROUEMENT/DYSPHONIE/ANOMALIES DE LA PAROLE ET DU LANGAGE............................................................................ 172
ENVIRONNEMENT....................................................................................................................................................................................302
PANCHEMENT PLEURAL/ANOMALIES PLEURALES..................................................................................................................... 291
RUPTION CUTANE - MACULES.........................................................................................................................................................353
RUPTION CUTANE - PAPULES ......................................................................................................................................................... 355
TAT D'HYPERCOAGULABILIT............................................................................................................................................................ 76
TOURDISSEMENT/VERTIGE................................................................................................................................................................ 105
VALUATION ET MESURE DE L'TAT DE SANT............................................................................................................................ 297
VALUATION MDICALE PROPRATOIRE......................................................................................................................................284
EXAMEN DU NOUVEAU-N / NUTRITION.......................................................................................................................................... 281
EXAMEN MDICAL PRIODIQUE (EMP)............................................................................................................................................. 278
FAIBLESSE/PARALYSIE/PARSIE/PERTE DE MOBILIT................................................................................................................. 440
FATIGUE..................................................................................................................................................................................................... 136
FIVRE CHEZ L'ENFANT/FIVRE CHEZ UN ENFANT DE MOINS DE TROIS SEMAINES...........................................................386
FIVRE CHEZ LE PATIENT IMMUNODPRIM/FIVRES RCURRENTES................................................................................... 388
FIVRE D'ORIGINE INDTERMINE.....................................................................................................................................................384
FRACTURES/LUXATIONS....................................................................................................................................................................... 139
GALACTORRHE/COULEMENT MAMMAIRE ................................................................................................................................... 55
GYNCOMASTIE.........................................................................................................................................................................................57
HMIPLGIE/HMIANESTHSIE AVEC OU SANS APHASIE........................................................................................................... 160
HMORRAGIE GYNCOLOGIQUE ABONDANTE/IRRGULIRE/ANORMALE........................................................................... 421
HPATOMGALIE.......................................................................................................................................................................................13
HERNIE DE LA PAROI ABDOMINALE ET HERNIE INGUINALE........................................................................................................15
HIRSUTISME/VIRILISME......................................................................................................................................................................... 170
HYPERCALCMIE.......................................................................................................................................................................................61
HYPERGLYCMIE/DIABTE SUCR.....................................................................................................................................................148
HYPERKALIMIE...................................................................................................................................................................................... 304
HYPERNATRMIE.....................................................................................................................................................................................363
HYPERPHOSPHATMIE.............................................................................................................................................................................66

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TABLE DES MATIRES

HYPERTENSION ARTRIELLE................................................................................................................................................................. 39
HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ L'ENFANT..................................................................................................................................41
HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ LA PERSONNE GE..............................................................................................................43
HYPERTENSION ARTRIELLE GRAVIDIQUE.......................................................................................................................................47
HYPERTENSION ARTRIELLE MALIGNE..............................................................................................................................................45
HYPERTHERMIE........................................................................................................................................................................................382
HYPOCALCMIE......................................................................................................................................................................................... 63
HYPOGLYCMIE.......................................................................................................................................................................................151
HYPOKALIMIE........................................................................................................................................................................................ 306
HYPONATRMIE.......................................................................................................................................................................................364
HYPOPHOSPHATMIE/SYNDROME DE FANCONI.............................................................................................................................. 65
HYPOTENSION/TAT DE CHOC ..............................................................................................................................................................49
HYPOTHERMIE..........................................................................................................................................................................................390
HYPOTONIE/HYPOTONIE DU NOURRISSON/DE L'ENFANT............................................................................................................272
ICTRE........................................................................................................................................................................................................ 186
ICTRE DU NOUVEAU-N...................................................................................................................................................................... 188
IMPUISSANCE/DYSFONCTION RECTILE...........................................................................................................................................184
INCONTINENCE FCALE.........................................................................................................................................................................178
INCONTINENCE URINAIRE.....................................................................................................................................................................180
INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L'ENFANT (NURSIE).............................................................................................................. 182
INSUFFISANCE RNALE AIGU (ANURIE/OLIGURIE/IRA)............................................................................................................. 335
INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE.................................................................................................................................................337
INTERRUPTION DE GROSSESSE ...........................................................................................................................................................317
INTOXICATIONS....................................................................................................................................................................................... 293
LSIONS NERVEUSES .............................................................................................................................................................................409
MALADIES CONTAGIEUSES DE L'ENFANCE......................................................................................................................................357
MALAISE THORACIQUE/DOULEUR/ANGINE DE POITRINE............................................................................................................. 71
MASSE ABDOMINALE............................................................................................................................................................................... 11
MASSE CERVICALE/GOITRE/AFFECTION DE LA THYRODE.........................................................................................................237
MASSE PELVIENNE.................................................................................................................................................................................. 274
MASSE SCROTALE................................................................................................................................................................................... 342
MNOPAUSE.............................................................................................................................................................................................. 213
MORSURES ET PIQRES D'ANIMAUX/D'INSECTES.......................................................................................................................... 398
MORT SUBITE DU NOURRISSON (ACCIDENT AIGU POTENTIELLEMENT FATAL-ALTE)....................................................... 375
NODULE/MASSE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR............................................................................................................................. 201
NOYADE (QUASI-NOYADE)................................................................................................................................................................... 402
OBJECTIFS GNRAUX............................................................................................................................................................................... 5
OBSTRUCTION DES VOIES URINAIRES/DYSURIE INITIALE/CANCER DE LA PROSTATE....................................................... 419
OEDME GNRALIS............................................................................................................................................................................ 122
OEDME LOCAL UNILATRAL............................................................................................................................................................. 124
PALPITATIONS (ANOMALIES DE L'ECG - ARYTHMIE).................................................................................................................... 262
PANIQUE ET ANXIT.............................................................................................................................................................................264
PATIENT EN PHASE TERMINALE/DEUIL.............................................................................................................................................107
PATIENT PRSENTANT UN TROUBLE DE NATURE SEXUELLE/TROUBLE DE L'IDENTIT SEXUELLE...............................350
PATIENT PSYCHOTIQUE/DSORGANISATION DE LA PENSE......................................................................................................328
PERTE DE POIDS/TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES/ANOREXIE............................................................................. 444
POIDS (PETIT) DE NAISSANCE/RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTRIN................................................................................ 446
POLYCYTHMIE/TAUX D'HMOGLOBINE SRIQUE LEV..........................................................................................................168
POLYURIE/POLYDIPSIE...........................................................................................................................................................................418
PRMATURIT.......................................................................................................................................................................................... 320
PRISE EN CHARGE D'UNE PIDMIE................................................................................................................................................... 299
PROBLMES DE SANT LIS AU TRAVAIL........................................................................................................................................286
PROLAPSUS/RELACHEMENT FIBRO-LIGAMENTAIRE ET MUSCULAIRE PELVIEN ................................................................. 322
PROTINURIE............................................................................................................................................................................................ 324
PRURIT........................................................................................................................................................................................................ 326
RACTIONS ALLERGIQUES - ALLERGIE/INTOLERANCE ALIMENTAIRES/ATOPIE....................................................................24
RETARD STATURO-PONDRAL CHEZ LE NOURRISSON/L'ENFANT............................................................................................ 131

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TABLE DES MATIRES

ROUGEUR OCULAIRE..............................................................................................................................................................................126
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL.....................................................................................................................................................29
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL HMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE/HMATMSE ....................................................... 30
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL PAR VOIE BASSE/HMATOCHSIE....................................................................................32
SANG DANS LES EXPECTORATIONS (HMOPTYSIE/PRVENTION DU CANCER DU POUMON).............................................34
SANG DANS LES URINES/HMATURIE................................................................................................................................................. 36
SANT DE POPULATIONS PARTICULIRES....................................................................................................................................... 300
SANT DES POPULATIONS ET SES FACTEURS DTERMINANTS................................................................................................. 295
SVICES EXERCS SUR UN ADULTE/SVICES EXERCS SUR UN CONJOINT...........................................................................432
SVICES EXERCS SUR UN ENFANT/SVICES PHYSIQUES/SEXUELS/VIOLENCE MORALE/MANQUE DE
SOINS/MAUVAIS TRAITEMENTS AUTO-INFLIGS........................................................................................................................... 429
SVICES EXERCS SUR UNE PERSONNE GE................................................................................................................................ 431
SOINS ANTE PARTUM..............................................................................................................................................................................308
SOINS INTRAPARTUM/POST-PARTUM................................................................................................................................................ 312
SOUFFLES/ANOMALIES/DIMINUTION/ABSENCE DU POULS.........................................................................................................332
SOUFFLES DIASTOLIQUES..................................................................................................................................................................... 231
SOUFFLES SYSTOLIQUES....................................................................................................................................................................... 235
SPLNOMGALIE....................................................................................................................................................................................... 14
STRILIT ..................................................................................................................................................................................................176
STRABISME ET/OU AMBLYOPIE...........................................................................................................................................................372
SYNCOPE/PRSYNCOPE/PERTE DE CONNAISSANCE (VANOUISSEMENT)..............................................................................380
SYNDROME PRMENSTRUEL................................................................................................................................................................212
TENDANCE AUX HMORRAGIES/ECCHYMOSES............................................................................................................................... 73
TEST DE PAPANICOLAOU/DPISTAGE................................................................................................................................................266
TOUX............................................................................................................................................................................................................. 85
TRAC FOETAL NON-RASSURANT(SOUFFRANCE FOETALE).......................................................................................................241
TRAITS DYSMORPHIQUES..................................................................................................................................................................... 146
TRAUMATISMES/ACCIDENTS............................................................................................................................................................... 394
TRAUMATISMES CRANIENS/MORT CRBRALE/DON D'ORGANE..............................................................................................406
TRAUMATISMES DE LA MOELLE PINIRE...................................................................................................................................... 412
TRAUMATISMES THORACIQUES..........................................................................................................................................................401
TRAUMATISMES VASCULAIRES.......................................................................................................................................................... 415
TROUBLE DFICIT DE L'ATTENTION/HYPERACTIVIT/TROUBLE D'APPRENTISSAGE............................................................26
TROUBLE DU DVELOPPEMENT/RETARD DE DVELOPPEMENT................................................................................................. 93
TROUBLES CARACTERISS PAR DES DOULEURS GENERALISES ............................................................................................ 247
TROUBLES D'ORDRE GNTIQUE........................................................................................................................................................ 143
TROUBLES DE L'HUMEUR...................................................................................................................................................................... 224
TROUBLES DE LA DMARCHE/ATAXIE..............................................................................................................................................141
TROUBLES DE LA PERSONNALIT...................................................................................................................................................... 288
TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES.................................................................................................................. 448
TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES SUPRIEURES..................................................................................................................450
TROUBLES DU SOMMEIL ET DU RYTHME CIRCADIEN/SYNDROME D'APNES DU SOMMEIL/INSOMNIE........................ 361
TROUBLES ET PERTE DE LA VISION AIGU...................................................................................................................................... 434
TROUBLES ET PERTE DE LA VISION CHRONIQUE...........................................................................................................................436
TROUBLES MOTEURS/TICS....................................................................................................................................................................229
TUMEUR DE LA SURRNALE.................................................................................................................................................................. 12
TUMEUR DU MDIASTIN/ADNOPATHIE HILAIRE......................................................................................................................... 205
TUMEUR DU SEIN/DPISTAGE................................................................................................................................................................ 53
ULCRATIONS/TUMEURS CUTANES (BNIN ET MALIN).............................................................................................................352
URGENCES PDIATRIQUES - AFFECTIONS AIGUS DU NOURRISSON/DE L'ENFANT ............................................................268
URTICAIRE/ANGIOEDME/ANAPHYLAXIE........................................................................................................................................359
VACCINATION DU NOURRISSON/DE L'ENFANT............................................................................................................................... 283
VIOLENCE FAMILIALE............................................................................................................................................................................426
VOMISSEMENTS, NAUSES................................................................................................................................................................... 438

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000

OBJECTIFS GNRAUX

Explication
La prise d'une anamnse satisfaisante et un examen physique appropri sont essentiels pour que le candidat puisse identifier
la prsentation clinique, poser les diagnostics possibles et tablir un plan rationnel d'investigation et de prise en charge.
Cependant, les caractristiques sociales et culturelles propres chaque patient ainsi que son comportement rendent souvent
difficile l'obtention des donnes cliniques. Malgr ces obstacles potentiels, le candidat doit tre capable de mettre en oeuvre
en temps opportun un plan satisfaisant d'investigation et de prise en charge fond sur les renseignements obtenus.

Objectifs
Devant un patient prsentant un problme clinique, le candidat doit

recueillir des renseignements pertinents sur ce patient;


pratiquer un examen physique appropri;
prescrire les examens de laboratoire et les examens complmentaires pertinents (investigation);
poser un ou des diagnostics raisonnables;
tablir un plan de prise en charge ayant trait l'administration de soins immdiats et de soins prolongs.

Aptitudes la communication
Le candidat comptent doit montrer qu'il peut communiquer de manire efficace avec le patient, les membres de sa famille et
les autres personnes intresses
en manifestant de l'intrt, du respect et de la comprhension, empreints de compassion, l'gard du patient comme
personne, tout en gardant une relation professionnelle;
en coutant et en interprtant l'information fournie;
en amenant le patient lui faire part de ses inquitudes au moyen de questions ouvertes (auxquelles le patient rpond
librement) ou fermes (auxquelles le patient rpond par oui ou par non), et en reformulant ou en rsumant ses
rponses, s'il y a lieu;
en valuant l'information communique de manire non verbale;
en dcrivant les effets de sa propre raction affective sur la relation mdecin/patient;
en vitant de porter des jugements;
en exposant les facteurs socio-culturels et personnels qui influent sur la relation mdecin/patient, par exemple:
l'identit et le rle sexuels du mdecin et du patient,
les diffrences socio-culturelles et religieuses,
le mode de vie;
en montrant diffrentes faons de ragir efficacement dans des situations difficiles (par exemple, un patient
extrmement bavard et qui saute d'une ide l'autre; un patient rticent ou extrmement tranquille; un patient qui
pleure; un patient hostile et/ou en colre);
en montrant diffrentes faons de ragir efficacement devant un patient qui prsente un handicap physique ou mental;
en tentant de savoir si le patient prouve de l'anxit, lie la gne, la peur de la maladie, au secret professionnel, et
l'interprter;
en discutant de questions dlicates comme la dysfonction sexuelle, la dysfonction familiale (y compris la dysfonction
conjugale), les risques d'homicide ou de suicide;
en discutant des consquences motionnelles d'accidents physiologiques;
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OBJECTIFS GNRAUX

en fournissant un soutien motionnel et social afin de gagner la confiance du patient et d'obtenir sa collaboration;
en valuant l'interaction entre les membres d'une famille, s'il y a lieu;
en communiquant l'information d'une manire comprhensible, qui convient tous les ges et toutes les situations.

Anamnse
Le candidat comptent doit
obtenir du patient, des membres de sa famille ou d'autres sources des informations relatives des vnements
pertinents, et les interprter;
montrer qu'il est capable de modifier la prise de l'anamnse selon la gravit et l'urgence du trouble en cause;
montrer qu'il est capable d'enregistrer et/ou de rsumer l'information en temps opportun;
fournir une explication claire des troubles du patient sur laquelle seront fonds le choix d'examens plus pousss, le
diagnostic et la prise en charge suivie.

Examen physique
Le candidat comptent doit
pratiquer un examen physique adapt l'ge du patient et la nature du trouble (ou des troubles) clinique(s) qu'il
prsente;
recueillir des donnes sur le patient en l'observant de manire continue et les interprter;
montrer une capacit d'enregistrer et/ou de rsumer l'information en temps opportun;
fournir une explication claire des troubles du patient sur laquelle seront fonds le choix d'examens plus pousss, le
diagnostic et la prise en charge suivie.

Examens biologiques et examens complmentaires


Le candidat comptent doit
choisir et interprter les examens de laboratoire appropris et d'autres examens qui permettent de prciser le
diagnostic; exclure d'autres diagnostics importants ou dterminer le degr de dysfonction;
discuter des limites et des contre-indications d'examens courants;
dterminer la fiabilit et la valeur prdictive d'examens courants;
prciser l'incidence des considrations dmographiques sur la sensibilit et la spcificit des tests d'aide au diagnostic;
montrer diffrentes faons de ragir efficacement en prsence de rsultats inattendus, imprcis ou d'un cart normal
qui n'est pas un indice de maladie;
donner un aperu des principes physiologiques, biochimiques et pathologiques d'examens courants;
pratiquer des tests courants en utilisant les instruments et le matriel appropris;
dcrire les malaises, les effets nocifs ou tout ennui pour le patient que peuvent occasionner les examens prescrits.

Jugement clinique et prise de dcisions


Le candidat comptent doit
distinguer l'information importante de celle qui est fausse;
interprter les donnes pertinentes afin
d'tablir un diagnostic diffrentiel, par ordre de priorit, de troubles cliniques courants;
de diagnostiquer des maladies courantes spcifiques;
de diagnostiquer des maladies rares, mais qui peuvent mettre la vie en danger.
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OBJECTIFS GNRAUX

distinguer les situations d'urgence aigus, les exacerbations aigus de maladies chroniques des situations graves mais
caractre non urgent;
spcifier les cas o des soins spcialiss et/ou une consultation sont indiqus;
discuter d'informations pertinentes avec les autres membres de l'quipe de soins y compris les mdecins consultants;
faire une valuation critique de ses propres capacits professionnelles et dterminer ses besoins personnels en matire
de formation continue.

Aptitudes la prise en charge


Le candidat comptent doit
donner un aperu de la prise en charge initiale non seulement d'affections courantes, mais aussi d'affections rares mais
qui peuvent mettre la vie en danger;
tablir l'importance de l'heure et du lieu lors de la dtermination de la prise en charge approprie;
valuer la raction au traitement ainsi qu' d'autres mesures qui ont t prises;
prciser les effets pharmacologiques et les applications cliniques, y compris les indications, les contre-indications, les
principaux effets indsirables et les interactions, de mdicaments utiliss couramment;
discuter avec le patient, les membres de sa famille et d'autres personnes intresses, s'il y a lieu, du diagnostic, du plan
de traitement et du pronostic;
exposer brivement la contribution et la comptence d'autres professionnels de la sant et d'organismes
communautaires;
constituer une quipe multidisciplinaire approprie afin que le patient reoive les meilleurs soins possibles;
choisir, s'il y a lieu, des mthodes thrapeutiques psychologiques.

Promotion et maintien de la sant


Le candidat comptent doit
inclure dans son schme de prise en charge des mesures prventives prcises;
avoir un entretien avec le patient, les membres de sa famille et d'autres personnes intresses concernant les facteurs
de risques et les mesures susceptibles de les rduire, s'il y a lieu;
expliquer en quoi consistent les programmes de promotion de la sant, notamment le dpistage et les mesures de
prvention des maladies;
expliquer la notion de " comportement li la maladie " et ses consquences pour le systme de soins de sant.

Apprciation critique/conomie mdicale


Le candidat comptent doit
valuer l'information mdicale transmise dans des situations cliniques comme dans un milieu universitaire;
valuer les publications scientifiques afin d'tre en mesure de porter un jugement critique sur les bienfaits et les
risques des mthodes, actuelles et proposes, d'investigation, de traitement et de prvention des maladies;
pouvoir faire une dmonstration de l'utilisation d'un ordinateur pour l'extraction de donnes pertinentes et autres
fonctions;
dfinir les fondements, les implications et les consquences socio-conomiques des soins mdicaux;
exposer brivement les principes du contrle des cots, de l'analyse cots-avantages et de la rentabilit.

Droit et biothique
Le candidat comptent doit
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OBJECTIFS GNRAUX

tre capable de discuter de principes juridiques, de biothique ainsi que d'autres aspects sociaux relatifs des
situations courantes dans la pratique de la mdecine.

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DISTENSION ABDOMINALE

Explication
La distension abdominale est courante et peut indiquer la prsence d'une affection intra-abdominale ou gnralise grave.

tiologie
1. Ascite (chez l'adulte moyen, il faut > 1,5 l pour poser un diagnostic clinique)
a. Gradient lev d'albumine (rapport du taux albumine srique au taux d'albumine du liquide d'ascite > 11 g/l)
i. Hypertension portale (environ 80 % des patients prsentant une ascite)
ii. Insuffisance cardiaque (< 5 % des patients prsentant une ascite)
b. Faible gradient d'albumine (rapport du taux d'albumine srique au taux d'albumine du liquide d'ascite < 11 g/l)
i. Carcinose pritonale (environ 10 % des patients prsentant une ascite)
ii. Pritonite, infection
iii. Pancratite, srite
2. Dilatation de l'intestin
a. Occlusion mcanique (adhrences, volvulus, tumeur maligne, intussusception, constipation)
b. Pseudo-occlusion intestinale
i. Aigu du clon
A. Mgaclon toxique
B. Syndrome d'Ogilvie (traumatisme/chirurgie, affection d'ordre mdical, mdicaments, hmorragie
rtropritonale)
ii. Chronique
A. D'origine myopathique (sclrodermie, antcdents familiaux)
B. D'origine neuropathique
I. Systme nerveux entrique (diabte, amylodose, syndrome paranoplasique, narcotiques)
II. Systme nerveux extrinsque (SEP, traumatisme de la moelle pinire, accident vasculaire crbral)
iii. Autres types d'ilus paralytique (Clostridium difficile, pritonite, affection post-opratoire, hypothyrodie,
hypokalimie)
3. Autres causes
a. Masse pelvienne (grossesse, vessie, fibromes, masse ovarienne, tumeur maligne)
b. Intestin (fces, flatulence, constipation, maladie inflammatoire de l'intestin, malabsorption)
c. Masse/viscromgalie (voir MASSE ABDOMINALE)

Objectif principal
Diffrencier les causes de la distension abdominale et laborer un plan de prise en charge efficace.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
faire la distinction clinique entre les diverses causes de la distension abdominale;
recueillir des informations sur les troubles prexistant qui pourraient entraner une prdisposition aux diverses
causes de la distension abdominale.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
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DISTENSION ABDOMINALE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


choisir l'imagerie abdominale et d'autres examens appropris utiliss dans les cas de distension abdominale et en
interprter les rsultats;
pratiquer une paracentse, si elle est indique, et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une distension abdominale :
donner un aperu de la prise en charge mdicale et chirurgicale court terme de patients prsentant une occlusion
intestinale;
comparer la prise en charge immdiate et long terme de patients prsentant de l'ascite cirrhotique et celle de
patients prsentant de l'ascite maligne;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer que la motilit intestinale normale est contrle par le rseau nerveux extrinsque (cerveau et moelle
pinire), le cerveau entrique (les plexus dans la paroi intestinale) et les transmetteurs locaux (amines et peptides)
qui stimulent les muscles lisses.
2. Mentionner que les cellules de Cajal agissent comme des stimulateurs dans l'intestin, assurant la coordination des
fonctions des neurones intrinsques et extrinsques.

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MASSE ABDOMINALE

Explication
Si l'on exclut les hernies, la plupart des autres masses abdominales signalent la prsence d'une maladie sous-jacente grave qui
ncessite une investigation complte.

tiologie
1. Viscromgalie
a. Hpatomgalie
b. Splnomgalie
c. Reins agrandis (kystes, tumeurs, hydronphrose)
2. Noplasies
a. Lymphome/sarcome
b. Tumeur gastro-intestinale (cancer de l'estomac, du clon, du pancras; hpatome)
c. Cancer gyncologique (cancer de l'ovaire, de l'utrus)
d. Neuroblastome
3. Autres causes
a. Organes pelviens dans l'abdomen (grossesse, vessie)
b. Pseudokyste du pancras
c. Trouble vasculaire (anvrisme de l'aorte abdominale)
d. Masses dans la paroi abdominale

Objectif principal
tablir la cause et le genre de masse abdominale en se fondant sur l'anamnse et les donnes de l'examen clinique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer quels sont les patients susceptibles de prsenter une noplasie causant une masse abdominale;
dcrire les facteurs de risque qui pourraient entraner une prdisposition aux diverses causes d'une masse
abdominale.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'une intervention diagnostique (endoscopie, laparoscopie, biopsie
percutane);
demander une radiographie abdominale chez un patient prsentant une masse abdominale et en interprter les
rsultats;
interprter et discuter le rle du dosage srique des marqueurs tumoraux.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une masse abdominale :
discuter la prise en charge mdicale et chirurgicale de patients prsentant une masse abdominale;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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2-1

TUMEUR DE LA SURRNALE

Explication
Les tumeurs des surrnales sont parfois dcouvertes fortuitement aprs une tomodensitomtrie, une imagerie par rsonance
magntique ou une chographie, pratiques pour des motifs non relis. Leur incidence est d'environ 3,5 % (presque 10 % des
autopsies).

tiologie
1. Adnome non scrtant (adnome, carcinome, mtastase 85 %)
2. Adnome scrtant (15 %)
a. Corticosurrnale (adnome, carcinome - 11 %)
i. Syndrome de Cushing (excs de glucocorticodes, d'andrognes - 9 %)
ii. Syndrome de Conn (excs d'aldostrone - 2 %)
b. Mdullosurrnale (phochromocytome - 4 %)

Objectifs principaux
Dterminer si la tumeur est maligne ou bnigne (si elle mesure > 4 cm, rfrer le patient un spcialiste).
Dterminer si la tumeur est scrtante ou non scrtante.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer les adnomes scrtants bnins des adnomes non scrtants;
distinguer les tumeurs bnignes des tumeurs malignes en posant des questions et en pratiquant un examen ayant
pour but la recherche de tumeurs primitives qui causent des mtastases aux surrnales.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens visant exclure les tumeurs scrtantes des surrnales et en interprter les rsultats;
numrer les caractristiques des images obtenues par rsonance magntique qui peuvent inciter penser une
tumeur maligne;
dsigner les patients et numrer les indications d'une ponction-aspiration l'aiguille fine.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une tumeur de la surrnale :
Exposer brivement un plan de prise en charge initial de patients prsentant des tumeurs scrtantes des
surrnales;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss; indiquer ceux qui doivent tre adresss un chirurgien et
ceux qui doivent tre adresss un spcialiste en endocrinologie ou en mdecine interne.

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2-2

HPATOMGALIE

Explication
Le bord du foie peut tre palpable sans que le foie ne soit vraiment augment de volume (surtout pour les nourrissons et les
jeunes enfants); par consquent, il faut estimer sa taille. Si le foie est agrandi, la cause de l'agrandissement et l'ampleur de la
maladie doivent tre tablies, car le pronostic dpend de cette information.

tiologie
1. D'origine congestive - (insuffisance cardiaque droite, syndrome de Budd-Chiari)
2. D'origine infiltrative
a. Maligne (primitive, secondaire, lymphoprolifrative, leucmie, polycythmie)
b. Bnigne (lipides, kystes, hmochromatose, maladie de Wilson, mtaplasie mylode, maladie amylode,
myopathies mtaboliques)
3. D'origine prolifrative
a. Infectieuse (virale, TB, abcs, chinocoque)
b. Inflammatoire (hpatite alcoolique/chronique, sarcodose, histiocytose X)

Objectifs principaux
Pratiquer un examen pour rechercher une hpatomgalie et distinguer un foie agrandi d'un abaissement du foie.
Chez un patient prsentant une hpatomgalie, dterminer si elle est associe une splnomgalie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la prsence de stigmates d'une insuffisance cardiaque droite, d'une maladie hpatique chronique, d'un
processus infectieux (p. ex. fivre, frissons, adnopathie, etc.), d'une tumeur maligne (amaigrissement, anmie ou
ictre) afin de diffrencier les causes d'une hpatomgalie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
confirmer une hpatomgalie apparente l'examen au moyen d'une imagerie diagnostique;
choisir les examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus en rapport avec diverses causes d'hpatomgalie et en
interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hpatomgalie :
mentionner que la prise en charge dpend de la cause sous-jacente;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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2-3

SPLNOMGALIE

Explication
Normalement, la rate n'est pas palpable, sauf chez le nouveau-n et le petit enfant. Par consquent, une rate palpable traduit
un trouble sous-jacent, moins qu'on ne la confonde avec le lobe gauche du foie ou un rein gauche agrandi.

tiologie
1. D'origine congestive - (cirrhose du foie, insuffisance cardiaque droite, thrombose portale/hpatique/splnique)
2. D'origine infiltrative
a. Maligne (lymphome, leucmie, polycythmie essentielle, tumeurs)
b. Bnigne (maladie de Gaucher, maladie amylode, maladies de surcharge glycognique et autres, mtaplasie,
maladie de Niemann-Pick)
3. D'origine prolifrative
a. Maladie infectieuse (virale, comme une infection cytomgalovirus, une endocardite bactrienne, TB)
b. Maladie immuno-inflammatoire (sarcodes, LED, maladie de Still, syndrome de Felty)
4. Maladie hmolytique

Objectifs principaux
Pratiquer un examen de l'abdomen pour rechercher une splnomgalie et distinguer une rate agrandie du rein gauche
ou du lobe gauche du foie.
Chez un patient prsentant une splnomgalie, dterminer si elle est associe une hpatomgalie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la prsence de stigmates d'une maladie chronique du foie, d'un processus infectieux (p. ex. fivre,
frissons, adnopathie, etc.), d'une maladie hmatologique maligne, d'une perte de poids, d'une anmie ou d'un
ictre afin de diffrencier les diverses causes d'une splnomgalie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus en rapport avec diverses causes d'une splnomgalie
et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une splnomgalie :
mentionner que les modalits de la prise en charge dpendent de la cause sous-jacente;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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2-4

HERNIE DE LA PAROI ABDOMINALE ET HERNIE INGUINALE

Explication
Vu que vingt-cinq pour cent des hommes prsentent une hernie inguinale au cours de leur vie, la herniorraphie est devenue
l'intervention chirurgicale le plus couramment pratique par un chirurgien gnral.

tiologie
1. Hernie congnitale
a. Hernie inguinale (96 % - dans une proportion de 9 pour 1 chez l'homme)
i. Indirecte
ii. Directe
b. Hernie crurale (4 % - dans une proportion de 4 pour 1 chez la femme)
c. Hernie ombilicale
d. Hernie diaphragmatique
2. Hernie acquise -Hernie ventrale (hernie incisionnelle, 5 % post-opratoire)

Objectifs principaux
Dterminer quels sont les patients prsentant une hernie de la paroi abdominale qui ont besoin d'une cure chirurgicale
immdiate plutt que programme (non urgente).
numrer les facteurs qui laissent prsager une rcidive post-opratoire de la hernie (tels que l'obsit, l'ascite et la
malnutrition.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer une hernie inguinale ou crurale d'autres causes d'une masse inguinale comme une adnopathie, une
hydrocle, une cryptorchidie ou un anvrisme;
diffrencier les divers types de hernies en se fondant sur l'examen physique, comprenant une inspection et des
manoeuvres spciales.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hernie de la paroi abdominale :
grce la collecte de donns pertinente, dsigner les patients qui ont besoin d'une cure chirurgicale d'urgence;
donner des conseils au patient et le renseigner sur les risques associs une hernie non traite ainsi que sur les
mesures visant rduire la possibilit d'une rcidive post-opratoire;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer qu'une hernie est due un point faible dans les tissus fibro-musculaires de la paroi corporelle travers
lequel passent des lments du pritoine.
2. Comparer l'embryologie masculine et fminine de la rgion inguinale afin d'expliquer la plus grande frquence de
hernies chez l'homme.

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3-1

DOULEUR ABDOMINALE CHEZ L'ENFANT

Explication
La douleur abdominale, symptme courant chez l'enfant, peut tre cause par une inflammation ou une obstruction
intra-abdominales, mais dans une grande proportions des cas, une cause identifiable n'est jamais trouve. Un examen clinique
approfondi est le test le plus important pour prciser un diagnostic de douleur abdominale afin que la prise en charge
initiale indique puisse tre entreprise.

tiologie
1. Douleur la fosse iliaque droite/fosse iliaque gauche
a. Intestin (gastro-entrite, appendicite, constipation, diverticule de Meckel
b. Adnite msentrique
c. Maladie inflammatoire de l'intestin (le sige de la douleur dpend du sige des lsions, habituellement >10 ans)
d. Hernie inguinale (irrductible)
e. Infection des voies urinaires
2. Douleur gnralise
a. Inflammation du pritoine (traumatisme, perforation d'un viscre, pritonite bactrienne)
b. Intestin
i. Colique du nourrisson
ii. Occlusion (intussusception si < 5 ans, malrotation intestinale souvent < 1 an, volvulus, constipation
iii. Purpura de Schnlein-Henoch
c. Malabsorption (intolrance au lactose, protines du lait)
d. Fonctionnelle/psychosomatique (syndrome du clon irritable)
3. Douleur localise/lombaire (pylonphrite, calculs, pancratite, etc.)

Objectif principal
Dsigner les patients prsentant une douleur abdominale qui ont besoin d'un traitement d'urgence, mdical ou
chirurgical.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir les informations cliniques essentielles pour la dtermination de la cause la plus probable de la douleur;
distinguer une douleur aigu d'une douleur chronique et une douleur organique d'une douleur fonctionnelle;
chez un nourrisson, dterminer s'il existe une cause organique aigu de la douleur et faire la distinction entre
celle-ci et la colique du nourrisson ou la constipation.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire et l'imagerie diagnostique qui doivent tre pratiqus afin de dterminer la
prsence de conditions ncessitant un traitement d'urgence;
interprter les radiographies abdominales.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un enfant prsentant une douleur abdominale aigu :
dsigner les patients qui ont besoin d'une cure chirurgicale d'urgence et ceux qui ont besoin d'un traitement
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DOULEUR ABDOMINALE CHEZ L'ENFANT

mdical d'urgence;
donner les grandes lignes de la prise en charge initiale d'un nourrisson prsentant une occlusion intestinale aigu;
donner les grandes lignes d'un plan de prise en charge pour les causes courantes d'une douleur abdominale (p. ex.
colique du nourrisson), en prenant en compte d'abord l'intrt de l'enfant (considrer diffrents groupes d'ge : < 1
an, < 2 ans, 2 5 ans, 6 14 ans, adolescents);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'examens plus pousss.

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3-2

DOULEUR ABDOMINALE AIGU

Explication
La douleur abdominale peut tre cause par une inflammation intra-abdominale ou par des affections de la paroi abdominale.
La douleur peut galement tre irradie, partir de points d'origine extra-abdominaux, comme dans le cas de pathologies
rtropritonales ainsi qu'intrathoraciques. Un examen clinique approfondi est le test le plus important pour prciser un
diagnostic de douleur abdominale.

tiologie
1. Douleur diffuse
a. Prsence de signes d'irritation pritonale
i. Perforation d'un viscre
ii. Rupture d'un anvrisme de l'aorte abdominale
iii. Infarctus/occlusion de l'intestin grle, pritonite bactrienne
b. Absence de signes d'irritation pritonale
i. Gastro-entrite
ii. Syndrome du clon irritable, constipation
iii. Maladie mtabolique
2. Douleur localise
a. Haute (exclure des causes cardio-pulmonaires)
i. Prsence de signes d'irritation pritonale
A. Cholcystite, cholangite
B. Pancratite
C. Appendicite
ii. Absence de signes d'irritation pritonale
A. Rgion pigastrique
I. Ulcres gastro-duodnaux, gastrite
II. Reflux gastro-oesophagien
B. Hypocondre droit/rgion sous-costale
I. Colique hpatique (biliaire)
II. Hpatite aigu, abcs hpatique
C. Hypocondre gauche/rgion sous-costale (infarctus/abcs de la rate)
b. Basse
i. Prsence de signes d'irritation pritonale
A. Intestin
I. Appendicite, adnite msentrique
II. Diverticulite
III. Hernie irrductible
B. Appareil gnital
I. Salpingite, pelvipritonite
II. Grossesse ectopique
III. Torsion/rupture de kyste de l'ovaire
ii. Absence de signes d'irritation pritonale
A. Infection des voies urinaires, colique nphrtique (douleur au flanc)
B. Maladie inflammatoire de l'intestin

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DOULEUR ABDOMINALE AIGU

C. Abcs du psoas

Objectifs principaux
Dsigner les patients prsentant une douleur abdominale qui ont besoin d'un traitement mdical ou chirurgical
d'urgence.
Dterminer si des causes extra-abdominales (infarctus du myocarde, etc.) peuvent tre l'origine de la douleur.
numrer les causes inhabituelles des douleurs abdominales chez les patients gs et les patients immuno-compromis.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer les causes intra-abdominales des causes extra-abdominales ou mtaboliques des douleurs abdominales
aigus;
tablir la date de dbut, la frquence, la dure, la localisation, l'irradiation, la qualit, la gravit de la douleur; faire
la distinction entre une douleur viscrale sourde, persistante, mal localise et une douleur paritale vive et
localise; reconnatre les facteurs aggravants et les facteurs attnuants;
l'examen porte sur les rgions abdominale, rectale, pelvienne et gnito-urinaire; dcrire si le patient est immobile
ou s'il se tord de douleur; prendre les signes vitaux et dterminer la volmie;
examiner la paroi musculaire, les poumons, le thorax, ainsi que les yeux pour rechercher un ictre.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, une analyse d'urine, un dosage des lectrolytes, du glucose, de la
cratinine, de l'ure, une exploration de la fonction hpatique, un dosage de l'amylase srique, une radiographie
pulmonaire et un ECG s'il est indiqu;
interprter les radiographies abdominales, les tomodensitomtries (si elles sont indiques), les chographies (si
elles sont indiques).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur abdominale aigu :
dsigner les patients qui ont besoin d'une cure chirurgicale d'urgence et/ou ceux qui ont besoin d'un traitement
mdical d'urgence;
donner un aperu d'un plan de prise en charge des causes courantes d'une douleur abdominale;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'examens plus pousss.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Expliquer les fondements lgaux et thiques du consentement.


Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs qui peuvent altrer l'aptitude consentir (p. ex. maladie, mdicaments, tat dpressif).
tablir qui est la personne habilite dcider pour un patient inapte, ou connatre le processus de dtermination de
cette personne.
Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Exposer des faons raisonnables de s'assurer qu'un patient a bien compris l'information qui lui a t communique : le
patient est-il capable d'expliquer le problme mdical et le traitement ou l'examen qui lui ont t proposs.
Lors de la discussion de la prise en charge avec un patient dont la fin est proche, le mdecin doit mentionner les diverses
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DOULEUR ABDOMINALE AIGU

approches possibles. Souvent les patients s'engagent dans une srie de traitements alors que ni eux ni leur entourage n'ont t
informs que des traitements moins agressifs taient accessibles.
Il faut que le mdecin prenne en considration que, en dehors des soins conventionnels, peut-tre invasifs, la matrise de la
douleur et le confort du malade ne sont pas les seules autres options. Dans certaines situations (arrt cardiaque, insuffisance
respiratoire), il n'existe pas de demi-traitement. Dans d'autres cas, les patients peuvent choisir d'opter pour un traitement
mdical plutt que chirurgical; par exemple, la prise d'antibiotiques sans cholcystectomie pour une cholcystite aigu peut
tre acceptable pour un patient g.

APPLICATION DES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES FONDAMENTALES


1. Donner un aperu du fondement neurologique de la douleur abdominale, y compris les rcepteurs de la douleur
(tirement et mdiateurs chimiques) et les stimuli possibles.
2. Expliquer pourquoi la localisation de la douleur est imprcise, y compris l'interaction entre les nerfs affrents
somatiques et viscraux.

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3-3

DOULEUR ABDOMINALE CHRONIQUE

Explication
La douleur abdominale chronique et rcidivante, notamment les brlures d'estomac ou la dyspepsie, est un symptme courant
(20 40 % des adultes), dont le diagnostic diffrentiel est considrable et qui traduit une physiopathologie htrogne.
L'anamnse et l'examen physique permettent souvent de faire la distinction entre un trouble fonctionnel et des affections
sous-jacentes plus graves.

tiologie
1. Partie suprieure de l'abdomen (il faut exclure les causes cardio-respiratoires)
a. Dyspepsie, douleur pigastrique
i. Maladie intestinale
A. Ulcres gastro-duodnaux
B. Reflux gastro-oesophagien
C. Cancer de l'estomac
D. Dyspepsie non ulcreuse
ii. Maladie des voies biliaires
A. Colique hpatique (biliaire), choldocholithiase
B. Cholcystite chronique
C. Dysfonction du sphincter d'Oddi
iii. Maladie pancratique
A. Pancratite chronique
B. Cancer du pancras
b. Hypocondre droit
i. Maladie des voies biliaires (comme ci-dessus)
ii. Maladie hpatique
A. Hpatomgalie (infiltrations graisseuses, granulome, congestion)
B. Tumeur maligne (primaire ou secondaire)
2. Partie infrieure de l'abdomen
a. Maladie intestinale
i. Maladie de Crohn ( droite)
ii. Diverticulite ( gauche)
iii. Syndrome du clon irritable
b. Maladie de l'appareil gnito-urinaire
i. Endomtriose
ii. Kyste de l'ovaire, torsion de kyste de l'ovaire
iii. Infection des voies urinaires, calculs (douleur au flanc)
c. Hernies
i. Inguinale
ii. Crurale
3. Douleur diffuse ou localise
a. Somatisation
b. Paroi abdominale
c. Intolrance au lactose
d. Lymphomes, noplasies

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DOULEUR ABDOMINALE CHRONIQUE

Objectifs principaux
Diagnostiquer les troubles somatoformes par inclusion plutt que par exclusion. Bien que la douleur viscrale soit
typiquement mal localise et irradie souvent vers des rgions distales, diffrencier les diverses causes de la douleur
abdominale chronique.
Donner un aperu des mesures de prise en charge conservatrices, notamment des conseils dittiques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
faire la distinction entre les causes organiques et les causes non organiques de la douleur abdominale chronique;
dsigner les patients qui ont besoin d'autres examens de laboratoire et examens radiologiques.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
donner un aperu de la signification des rsultats courants d'un examen chographique ou tomodensitomtrique de
l'abdomen ainsi que des examens baryts.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur abdominale chronique :
discuter de l'tat actuel des connaissances en physiopathologie relatives la prise en charge du reflux
gastro-oesophagien et de l'ulcre gastro-intestinal;
comparer les prises en charge mdicale, chirurgicale, nutritionnelle et psychologique de la douleur abdominale
chronique;
choisir les narcotiques qui sont appropris pour ce genre de patients et prendre en charge les complications
associes leur utilisation;
donner des conseils et des renseignements appropris aux patients prsentant un syndrome de douleur abdominale
chronique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectifs dtaills

Comprendre et expliquer les fondements thique et lgal de l'obligation de dire la vrit :


le respect de l'autonomie du patient;
les situations o la divulgation d'informations est invitable;
la prestation d'un soutien moral lors de la communication d'une mauvaise nouvelle;
le respect de la ncessit pour le patient de prendre des dcisions vitales ralistes.
Accepter le droit du patient de ne pas connatre la vrit et s'assurer d'avoir bien compris ses dsirs :
reconnatre et respecter les situations d'exception lgitimes l'obligation de dire la vrit;
obtenir le consentement du patient la divulgation d'informations;
connatre la situation personnelle et culturelle du patient et savoir comment elle peut influer sur son choix;
respecter les volonts d'un patient plutt que celles de ses proches.
Aprs qu'un mdecin a pos un diagnostic de carcinomatose chez un patient prsentant une douleur abdominale chronique, ce
dernier peut demander au mdecin de ne pas informer son entourage immdiat, malgr le fait que la prestation de soins
optimale et la qualit de vie du patient ncessitent la participation de ses proches. Bien que le mdecin dsire respecter les
volonts du patient plutt que celles de son entourage, il doit obtenir plus d'informations sur la situation personnelle et
culturelle du patient. Il doit expliquer au patient la ncessit du soutien familial et lui demander de consentir la divulgation
de la vrit sur son tat.
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3-4

DOULEUR ANALE

Explication
Bien que presque toutes les causes de la douleur anale puissent tre traites, certaines d'entre elles peuvent avoir un effet
destructeur localement si elles ne sont pas traites.

tiologie
1. Maladie ano-rectale
a. Lie une maladie inflammatoire intestinale
i. Abcs
ii. Fistule
b. Fissures, hmorrodes
c. Chimiothrapie
d. D'origine neuropathique, psychique
e. Coccygodynie, autres syndromes myalgiques du plancher pelvien
2. Maladie dermatologique
a. Psoriasis
b. Dermite de contact/atopique
c. Tumeur maligne, ulcre
3. Infections
a. Maladies transmises sexuellement
b. Bactriennes, fongiques, parasitaires

Objectif principal
Pratiquer une inspection, une palpation et un toucher rectal chez tous les patients qui prsentent une douleur anale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les diverses causes de la douleur anale.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic:
en se fondant sur l'information rvle par l'inspection, la palpation et le toucher rectal, dterminer la cause de la
douleur anale :
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une douleur anale.
dsigner les patients prsentant un abcs prirectal pour une cure chirurgicale d'urgence;
instruire les patients prsentant des hmorrodes et une fissure anale sur les options thrapeutiques conservatrices,
comme les bains de sige, les mollients des selles, ainsi que les mesures prventives de seconde intention,
comme viter strictement la constipation;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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RACTIONS ALLERGIQUES - ALLERGIE/INTOLERANCE


ALIMENTAIRES/ATOPIE

Explication
Les ractions allergiques sont traites ensemble, malgr le fait qu'elles se traduisent par un ventail de ractions cliniques, et
elles sont aussi traites sparment sous la prsentation clinique approprie. La raison pour laquelle elles sont traites
ensemble est que, chez certains patients prsentant un seul type de raction (p. ex. dermite atopique), d'autres troubles
atopiques comme l'asthme ou la rhinite allergique peuvent survenir d'autres moments. De plus, 50 % des patients qui
prsentent une dermite atopique dclarent qu'ils ont des antcdents familiaux d'atopie respiratoire.

tiologie
1. Raction gnralise (anaphylaxie) (voir ANAPHYLAXIE)
2. Raction localise
a. Peau
i. Dermite/atopie/prurit
ii. Urticaire
iii. Angioedme
b. Trouble respiratoire
i. Rhinorrhe
ii. Angioedme
iii. Sibilances
c. Tube digestif
i. Intolrance alimentaire
ii. Maladie coeliaque

Objectifs principaux
Recueillir des donnes cliniques afin de distinguer les ractions allergiques des ractions causes par d'autres agents.
Diagnostiquer une anaphylaxie, affection potentiellement mortelle, et administrer un traitement immdiatement.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir des renseignements permettant de dcouvrir les causes possibles d'une raction anaphylactique;
distinguer l'intolrance alimentaire de l'allergie alimentaire;
nommer les allergnes courants et exposer leurs effets possibles sur des enfants sensibles.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les utilisations rentables des tests visant identifier les allergnes;
interprter les rsultats de manire distinguer l'enfant allergique de celui qui ne l'est pas.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient prsentant des allergies :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'urgence d'un enfant prsentant une anaphylaxie;
discuter des tests cutans chez l'enfant allergique;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge immdiate et long terme d'un enfant prsentant des
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RACTIONS ALLERGIQUES - ALLERGIE/INTOLERANCE ALIMENTAIRES/ATOPIE

allergies, y compris la prestation de renseignements et de conseils l'enfant, ses parents, l'cole et la


communaut;
indiquer les rpercussions sociales et psychologiques des maladies allergiques sur l'enfant et sa famille.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer les changements physiologiques causs dans l'anaphylaxie par les mdiateurs drivs des mastocytes et des
basophiles.
2. Exposer brivement l'interaction entre les divers mdiateurs immunologiques en cause dans les ractions allergiques,
notamment les leucotrines, les cytokines et autres mdiateurs.

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TROUBLE DFICIT DE L'ATTENTION/HYPERACTIVIT/TROUBLE


D'APPRENTISSAGE

Explication
Le mdecin de famille est parfois le premier intervenant qui rencontre un problme de dveloppement ou de comportement
chez l'enfant et l'adolescent (5 - 10 % de la population d'ge scolaire). De longues listes d'attente chez les spcialistes ainsi
que la situation dsespre du patient force souvent ces enfants sont sous les soins du mdecin de premire ligne.

tiologie
1. Trouble dficit de l'attention/hyperactivit
a. Sous-type inattentif
b. Sous-type hyperactif/impulsif
c. Les deux types combins
2. Hyperactivit/inattention secondaire d'autres troubles (d'apprentissage, de dveloppement)
a. Retard de dveloppement
b. Difficult d'apprentissage spcifique
c. Spectre des manifestations lies l'autisme, problmes neurologiques
3. Diagnostic diffrentiel
a. Dpression, trouble bipolaire, anxit, stress psycho-social
b. Drogues (marijuana, alcool)
c. Personnalit antisociale, svices l'enfant
d. Affection mdicale chronique (hyperthyrodie, convulsions, intoxication par le plomb)

Objectif principal
numrer les critres diagnostiques du trouble dficit de l'attention/hyperactivit et quelques-unes des affections
concomitantes courantes (difficult d'apprentissage, trouble du langage, tics, trouble oppositionnel avec provocation,
nursie, encoprsie, etc.).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer s'il existe des antcdents familiaux de trouble dficit de l'attention ou d'une des affections
concomitantes;
dterminer s'il existe des manifestations d'un retard de dveloppement, d'un syndrome gntique, d'une
encphalopathie, d'une intoxication (p. ex. alcool, plomb) ou d'autres effets concomitants/indsirables du trouble
dficit de l'attention/hyperactivit;
obtenir (avec consentement) une anamnse scolaire (des enseignants); l'examen clinique devrait viser exclure
des affections mdicales sous-jacentes (oue, vue, tat mental, maladie neurologique);
accumuler toute l'information possible d'abord, puis consulter les critres du DSM-IV pour poser un diagnostic.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dclarer qu'il n'existe aucun examen spcifique, tant mdical que neurologique, ni preuve de laboratoire, qui
permettent de poser un diagnostic;
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TROUBLE DFICIT DE L'ATTENTION/HYPERACTIVIT/TROUBLE D'APPRENTISSAGE

dsigner les patients qui ont besoin d'autres examens sur le plan mdical ou de tests psychologiques.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un chec scolaire :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
avec les autres membres de l'quipe de soins, tablir un plan de prise en charge qui inclut (s'il y a lieu) :
l'ducation des parents, de l'enfant et des enseignants ainsi que d'autres formes d'intervention ducative et un
soutien scolaire;
des activits ducatives et rcratives structures;
des schmas de prise en charge du comportement;
un counseling psychologique (individuel et familial);
un soutien au sommeil et sur le plan de l'alimentation; mdicaments.
discuter de l'utilisation de mdicaments (mthylphnidate, dextroamphtamine, pmoline) dans le traitement du
trouble dficit de l'attention/hyperactivit; exposer brivement les indications, les contre-indications et les effets
indsirables d'autres mdicaments, tels que la clonidine, la carbamazpine, les antidpresseurs tricycliques.

Organisation gnrale
Les services de soutien communautaires (CLO 6.3)
Objectifs dtaills

La nature et le rle des programmes et des services fdraux.


La nature et le rle des programmes et des services provinciaux.
La nature et le rle des services de soutien l'intention des jeunes.
Les organismes qui offrent des services sociaux lis la sant et les mcanismes y affrents.
Les intermdiaires qui peuvent faciliter l'accs aux services communautaires.

La prise en charge d'un patient prsentant un trouble dficit de l'attention/hyperactivit ncessite normment de ressources.
Le mdecin doit avoir des connaissances et des aptitudes spciales concernant la faon d'accder aux ressources ncessaires.

L'autorglementation de la profession mdicale (CLO 6.6)


Objectifs dtaills

Le rle de l'ordre professionnel des mdecins provincial et son pouvoir de rglementer et d'administrer l'activit de
tous les membres de la profession dans l'intrt du public, en tablissant et en maintenant les normes de l'exercice de
la mdecine.
La prise en charge d'un patient prsentant un trouble dficit de l'attention/hyperactivit peut, l'occasion, ncessiter
l'utilisation de mdicaments considrs comme des substances contrles. Les ordres professionnels de mdecins des
provinces peuvent participer la rglementation de tels mdicaments et demander la collaboration du mdecin dans la
rglementation de leur usage.

Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)


Objectifs dtaills

Le rle et les comptences des autres travailleurs de la sant qui s'autorglementent.


Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et la communication efficace.
La dlgation par le mdecin d'actes pouvant tre poss par d'autres travailleurs de la sant.
La capacit de travailler en collgialit au sein d'une quipe comprenant d'autres mdecins et des travailleurs de la
sant.
Le respect constant du rle des autres professionnels de la sant.

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TROUBLE DFICIT DE L'ATTENTION/HYPERACTIVIT/TROUBLE D'APPRENTISSAGE

La prise en charge d'un patient prsentant un trouble dficit de l'attention/hyperactivit peut faire appel une quipe
comprenant d'autres travailleurs de la sant, des ducateurs, etc. Une excellente prise en charge du patient est possible si le
mdecin maintient en tout temps une relation convenable avec les autres membres de l'quipe de soins. Cette relation et la
dlgation de certains aspects des soins doivent tre fondes sur le respect et une communication claire.

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SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL

Explication
Une hmorragie provenant de la partie haute de l'intestin se prsente habituellement sous la forme d'une hmatmse (sang ou
matires ayant l'apparence de marc de caf) et ou d'un mlna (selles noires, goudronneuses). Une hmorragie provenant de la
partie basse de l'intestin se manifeste habituellement sous la forme d'une hmatochsie (sang rouge vif ou rouge fonc ou
caillots, vacus par le rectum). Malheureusement, cette diffrence n'est pas constante. On peut voir du mlna chez 5 - 10 %
des patients prsentant une hmorragie colorectale de l'intestin grle et une hmatochsie se rencontre dans une hmorragie
digestive haute massive. Un saignement occulte provenant du tube digestif est dcouvert parfois par un test positif de
recherche du sang occulte dans les selles ou la prsence d'une anmie ferriprive.

tiologie
1. Hmorragie digestive haute (voir HEMATEMESE)
2. Hmorragie digestive basse
a. Clon gauche (hmatochsie/sang rouge vif - 75 % clon, 25 % voies digestives hautes/intestin grle)
b. Clon droit (sang rouge fonc, ml de selles)

Objectifs principaux
Considrer la possibilit d'une hmorragie digestive basse chez un patient prsentant un mlna.
Considrer la possibilit d'une hmorragie digestive haute massive chez un patient prsentant une hmatochsie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
exposer brivement l'utilit/les limites diagnostiques de comparer une hmatochsie et un mlna;
donner la cause la plus probable de sang dans les selles et en poser le diagnostic;
dsigner les patients qui ont besoin d'une valuation et d'un traitement d'urgence.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
voir HEMATEMESE et HEMATOCHESIE.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant du sang dans les selles :
dsigner les patients qui ont besoin d'un traitement immdiat;
valuer les patients d'une manire rentable;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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6-1

SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL HMORRAGIE DIGESTIVE


HAUTE/HMATMSE

Explication
Mme si elle volue parfois spontanment vers la gurison, une hmorragie digestive haute justifie toujours une valuation,
une investigation et un traitement soigneux et sans dlai du patient. L'urgence du traitement et la nature de la ranimation
dpendent de la quantit de sang vacu, de la cause probable de l'hmorragie et de l'tat de sant sous-jacent du patient.

tiologie
1. Lsion ulcreuse/rosive
a. Ulcre gastroduodnal (55 %)
i. D'origine infectieuse (Helicobacter pylori)
ii. D'origine mdicamenteuse (AINS)
iii. Ulcre aigu (ulcre de stress)
iv. Syndrome de Zollinger-Ellison
b. Oesophagite/gastrite (peptique, infectieuse, mdicamenteuse)
2. Hypertension portale (15 % - varices oesophagiennes, gastriques, duodnales)
3. Traumatisme/trouble post-opratoire (5 % - syndrome de Mallory-Weiss, dchirure)
4. Tumeurs (5 % - bnignes, malignes)
5. Malformation vasculaire (p. ex. angiomes)

Objectifs principaux
Dterminer prioritairement la stabilit hmodynamique du patient et si le saignement est en cours, et le ranimer si
c'est ncessaire. Dsigner les patients qui doivent tre admis dans un service de soins intensifs.
Dsigner les patients chez qui il faut pratiquer des tudes diagnostiques spcialises aprs les avoir ranims et
stabiliss d'une manire satisfaisante (afin de prvenir des complications associes une endoscopie) et les adresser
un spcialiste, s'il y a lieu, pour l'administration d'un traitement en association, si c'est ncessaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer s'il existe une tendance aux hmorragies qui peut contribuer au saignement;
diagnostiquer la cause probable de l'hmatmse.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris pour une affection causale de l'hmatmse et dterminer la prsence d'un trouble
de la coagulation;
numrer les indications une endoscopie et une imagerie diagnostiques;
numrer les donnes qui incitent penser qu'une autre hmorragie est hautement probable.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hmatmse :
numrer les indications une aspiration naso-gastrique et/ou une intubation endotrachale;
numrer les indications un traitement pharmacologique, endoscopique ou chirurgical;
exposer brivement une mthode de prvention des ulcres de stress;
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SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL HMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE/HMATMSE

exposer brivement le mcanisme d'action de divers traitements mdicaux (p. ex. octrotide, vasopressine,
rythromycine par voie intraveineuse);
exposer brivement le traitement visant rduire la possibilit de rcidive (p. ex. radication de Helicobacter
pylori, si on en a diagnostiqu la prsence);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire brivement l'anatomie et la physiologie normales de l'estomac.
2. Exposer brivement la physiopathologie d'une infection par Helicobacter pylori et la rponse immunitaire cette
bactrie.
3. Expliquer l'effet des AINS sur l'anatomie et la physiologie (p. ex. sur l'paisse couche de mucus hydrophobe, sur le
glutathion afin de dtruire les superoxydes, sur la scrtion d'hydrogne, sur la scrtion de bicarbonates, sur la
jonction occlusive entre les cellules, sur la circulation sanguine.

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6-2

SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL PAR VOIE BASSE/HMATOCHSIE

Explication
Bien que les hmorragies digestives basses (saignement ayant son origine en aval de l'angle de Treitz, ou hmatochsie)
soient moins courantes que les hmorragies digestives hautes (20 % c. 80 %), elles sont associes 10 - 20 % des cas de
morbidit et de mortalit, car elles surviennent habituellement chez les personnes ges. Le diagnostic prcoce du cancer
colorectal joue un rle important dans la prvention de la morbidit et de la mortalit dues au cancer (le cancer colorectal est
la deuxime cause (aprs le cancer du poumon) de dcs dus au cancer).

tiologie
1. Hmorragie digestive haute (voir HMATMSE)
2. Hmorragie digestive basse
a. Diverticulose ( 40 %)
b. Angiodysplasie ( 25 %)
c. Autres causes
i. Affection anorectale (< 50 ans - hmorrodes, fissures)
ii. Cancer colorectal/polypes (10 - 20 % si > 50 ans)
iii. Entrocolite (ischmique, infectieuse; maladie inflammatoire de l'intestin)
iv. Autres causes (noplasies de l'intestin grle, AINS, diverticule de Meckel)
v. Lsions rectales et svices sexuels

Objectifs principaux
numrer les tapes essentielles de la prise en charge d'une hmorragie digestive basse chez les patients haut risque,
c'est--dire la ranimation et l'valuation du patient, la localisation du sige de l'hmorragie, et le diagnostic et le
traitement (la participation prcoce d'un gastroentrologue et d'un chirurgien est essentielle).
Dsigner les patients qui prsentent un risque lev de cancer colorectal et qui doivent subir soit un examen de
dpistage au moyen d'un test de recherche du sang occulte dans les selles, soit une coloscopie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
numrer les indications une aspiration nasogastrique et donner la cause la plus probable d'une hmatochsie;
pratiquer un toucher rectal lors de l'valuation initiale;
dsigner les patients qui ont besoin d'une valuation et d'un traitement d'urgence;
numrer les affections d'ordre mdical ou les mdicaments qui y sont associs qui prdisposent une
diverticulose ou un cancer colorectal et en poser le diagnostic.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner la coloscopie comme tant l'examen initial pour poser le diagnostic et orienter le traitement;
exposer brivement le rle de la scintigraphie et de l'angiographie dans le cas d'une hmorragie digestive basse;
dsigner les patients ne prsentant aucun symptme qui devraient subir un examen de dpistage du cancer
colorectal.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant du sang dans les selles :
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SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL PAR VOIE BASSE/HMATOCHSIE

dsigner les patients qui ont besoin d'un traitement immdiat;


valuer les patients d'une manire rentable;
exposer brivement les limites d'un examen de dpistage au moyen d'un test de recherche du sang occulte dans les
selles;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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SANG DANS LES EXPECTORATIONS (HMOPTYSIE/PRVENTION DU


CANCER DU POUMON)

Explication
L'expectoration de sang peut aller de crachats stris de sang l'hmoptysie massive (> 200 ml par jour), laquelle peut
prsenter une menace srieuse pour la vie du patient. Habituellement, l'hmorragie dbute et cesse de faon imprvisible,
mais dans certaines circonstances elle peut ncessiter la prise sur-le-champ de mesures visant assurer la permabilit des
voies respiratoires et la matrise de l'hmorragie.

tiologie
1. Maladie des voies respiratoires (la cause la plus courante d'une hmoptysie)
a. Inflammation
i. Bronchite (aigu, chronique)
ii. Bronchiectasie (abcs du poumon, mucoviscidose (fibrose kystique))
b. Noplasie
i. Cancer bronchopulmonaire
ii. Cancer mtastatique endobronchique (mlanome, cancer du sein, du rein, du clon)
iii. Carcinode bronchique
iv. Sarcome de Kaposi (chez un patient atteint du SIDA)
c. Autres causes (corps tranger, traumatisme)
2. Maladie parenchymateuse pulmonaire
a. Infectieuse (TB, pneumopathie ncrosante, myctomes, aspergillome)
b. Inflammatoire/immunitaire (syndrome de Goodpasture, hmosidrose pulmonaire, granulomatose de Wegener,
lupus)
c. Autres causes (coagulopathie, maladie iatrogne, cocane, endomtriose)
3. Maladie cardiaque/vasculaire
a. Embolie pulmonaire avec infarctus, malformation AV
b. Augmentation de la pression capillaire (stnose mitrale, endocardite tricuspidienne, insuffisance ventriculaire
gauche)

Objectifs principaux
Dterminer si le sang expector est une hmoptysie vraie (provenant d'une rgion infrieure aux cordes vocales : pH
alcalin, expectorations spumeuses, pus) plutt qu'une hmorragie des voies respiratoires suprieures ou une
hmorragie digestive haute (hmatmse).
Si c'est possible, reprer le sige de l'hmorragie l'aide d'informations cliniques/d'imagerie diagnostique. Dans le cas
d'une hmoptysie massive/de difficults respiratoires, demander une bronchoscopie dans les plus brefs dlais une fois
que le patient est stabilis.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les causes de l'hmoptysie; dterminer la prsence d'une atteinte pulmonaire, rnale ou cardiaque
antrieure;
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SANG DANS LES EXPECTORATIONS (HMOPTYSIE/PRVENTION DU CANCER DU POUMON)

dterminer l'existence de tabagisme, d'hmoptysie antrieure ou d'antcdents familiaux d'hmoptysie, de


symptmes infectieux, de symptmes d'une atteinte des voies respiratoires suprieures ou de l'appareil digestif;
dterminer s'il y a eu une exposition des produits chimiques/ l'amiante; questionner le patient sur ses voyages,
la prise d'anticoagulants/d'antiagrgants plaquettaires; pratiquer un examen pour rechercher une ruption cutane,
des souffles, des thrombi des veines profondes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens visant dterminer la cause de l'hmoptysie (examen des urines, dosage de la cratinine,
exploration des fonctions hpatiques/de la coagulation, radiographie, tomodensitomtrie); numrer les
indications d'une bronchoscopie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une hmoptysie :
en prsence d'une hmoptysie massive (> 200 ml par jour), assurer d'abord la permabilit des voies respiratoires
et la stabilit hmodynamique et consulter un spcialiste;
traiter rapidement les troubles de la coagulation;
donner les grandes lignes de la prise en charge des causes de l'hmoptysie qui ne sont pas potentiellement fatales
et ne demandent pas une consultation sur-le-champ d'un spcialiste;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Comparer le volume disproportionn du flux sanguin dans les artres pulmonaires, presque le dbit cardiaque en
entier, mais faible pression, au flux sanguin beaucoup moindre mais haute pression dans les artres bronchiques,
habituellement une ou deux branches partant de l'aorte pour chaque poumon. Malgr cette disproportion, > 90 % du
temps l'hmoptysie provient des artres bronchiques.
2. Dcrire le rseau des artres pulmonaires qui conduit le sang nourricier vers les voies respiratoires, les ganglions
hilaires, la plvre viscrale et une partie du mdiastin.

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SANG DANS LES URINES/HMATURIE

Explication
L'examen des urines est une technique de dpistage utilise lors d'un examen mdical de contrle (assurances) et d'un examen
usuel. Une hmaturie persistante signe la prsence d'affections bnignes comme malignes.

tiologie
1. Hmaturie transitoire
a. Infection des voies urinaires
b. Provoque par l'exercice
c. Lithiase, cristaux
d. Traumatisme (reins, vessie, urtre)
e. Endomtriose
f. Thrombo-embolie
g. Anticoagulants (noter que l'incidence d'hmaturie chez les patients traits par les anticoagulants est similaire
celle chez les patients qui ne reoivent pas d'anticoagulants)
2. Hmaturie persistante
a. D'origine extraglomrulaire
i. Rein
A. Tumeurs
B. Maladie tubulo-interstitielle (p. ex. maladie polykystique des reins, pylonphrite)
C. Atteintes vasculaires (p. ex. ncrose papillaire, drpanocytose)
ii. Systme collecteur
A. Tumeurs
B. Lithiase
b. D'origine glomrulaire
i. Isole (p. ex. nphropathie IgA, nphrite membranes basales minces)
ii. Post-infection (p. ex. aprs une infection streptocoques)
iii. Atteinte gnralise (p. ex. vascularite, LED)

Objectif principal
Distinguer une urine rouge ou brune d'une hmaturie, l'hmaturie transitoire de l'hmaturie persistante, et l'hmaturie
d'origine glomrulaire de l'hmaturie extraglomrulaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si le patient prsente une vraie hmaturie;
diagnostiquer la prsence d'une infection des voies urinaires;
distinguer l'hmaturie d'origine glomrulaire de l'hmaturie d'origine extraglomrulaire l'aide d'un examen du
sdiment urinaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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SANG DANS LES URINES/HMATURIE

interprter les rsultats de l'examen des urines;


exposer l'incidence qu'ont l'ge et le sexe du patient ainsi que son mode de vie sur les possibilits de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hmaturie :
chez un patient prsentant une infection des voies urinaires, choisir le traitement en fonction du sexe du patient et
selon le sige de l'infection (voies urinaires suprieures ou infrieures);
donner un aperu des examens qui doivent tre pratiqus chez un patient prsentant une lithiase rnale
rcidivante;
exposer un plan de prise en charge (non pharmacologique) de prvention d'une lithiase rnale rcidivante;
discuter des mesures possibles de dtection et de prvention des tumeurs des voies urinaires.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Prendre les moyens voulus pour bien faire comprendre l'information fournie, par exemple faire dcrire par le patient
le problme en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
S'assurer que le patient exprime son choix librement et sans contrainte.
Une fois que la prsence d'une hmaturie a t tablie et qu'une infection des voies urinaires a t carte, il est d'importance
primordiale pour la poursuite de l'investigation du patient de dterminer si l'hmaturie est d'origine glomrulaire ou
extraglomrulaire. Un mdecin d'exprience ralise le mieux cette diffrenciation en examinant le sdiment urinaire. Il faut
discuter avec le patient de l'information obtenue avant de recommander des examens plus traumatiques et ou plus coteux.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec,responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectifs dtaills

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation sous considration.
La qualit des soins que l'on attend d'un mdecin est celle que l'on peut raisonnablement attendre dans des
circonstances comparables d'un mdecin ordinaire et prudent ayant une formation, une exprience, un degr de
spcialisation et une rputation similaires.
Parce qu'une hmaturie persistante signe la prsence d'affections bnignes comme malignes, on ne peut pas la mconnatre ni
prsumer qu'il s'agit d'une affection bnigne (p. ex. infection des voies urinaires).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Nommer les sites anatomiques qui peuvent causer une hmaturie persistante.
2. numrer et expliquer les diverses donnes cliniques qui prdisposent une lithiase rnale, comme une
hypercalciurie, une hyperuricosurie, une hyperoxalurie, une hypocitraturie, une dshydratation et des modifications du
pH.

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SANG DANS LES URINES/HMATURIE

3. Donner un aperu du rle de l'immunit humorale et de l'immunit mdiation cellulaire dans la glomrulonphrite et
de l'antigne cible localis principalement dans le glomrule.
4. Donner un aperu des consquences structurales et fonctionnelles de la formation d'un dpt d'immunoglobulines
dans les glomrules.
5. Expliquer les mcanismes d'une atteinte glomrulaire par des vnements immunitaires mettant en cause l'ensemble
du complment, les cellules polymorphonuclaires, les plaquettes, les macrophages, les oxydants et les protases.
6. Dcrire la manire selon laquelle les macromolcules sont empches de pntrer dans l'espace de Bowman et les
modifications de la permabilit qui permettent leur pntration.

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9-1

HYPERTENSION ARTRIELLE

Explication
L'hypertension artrielle est un trouble frquent qui se manifeste habituellement par une lgre lvation de la tension
artrielle, soit systolique ou diastolique. Dans de telles circonstances, le diagnostic d'hypertension artrielle n'est pos
qu'aprs avoir pratiqu d'une manire satisfaisante trois mesures spares de la tension artrielle. Il est probable que une prise
en charge approprie de l'hypertension artrielle comprenant des examens pertinents amliore le pronostic.

tiologie
1. Hypertension artrielle essentielle
2. Hypertension artrielle secondaire
a. Associe (initialement) une augmentation du dbit cardiaque
i. Maladie rnale parenchymateuse (p. ex. insuffisance rnale, maladie polykystique des reins)
ii. Excs de production d'hormones minralocorticodes/de cortisol (p. ex. adnome ou hyperplasie de la
surrnale)
iii. Autres causes (hyperthyrodie)
b. Associe une augmentation de la rsistance vasculaire systmique
i. Excs de production d'angiotensine II (p. ex. stnose unilatrale de l'artre rnale)
ii. Excs de production de catcholamines (p. ex. phochromocytome, mdicaments)
iii. Autres causes
A. Coarctation de l'aorte
B. Hyperparathyrodie

Objectifs principaux
Dfinir l'hypertension artrielle et pratiquer des mesures de la tension artrielle d'une manire viter de poser un
faux diagnostic.
Dsigner les patients chez qui des examens visant rechercher des causes secondaires sont indiqus.
Choisir la prise en charge la plus approprie pour chaque personne prsentant une hypertension artrielle.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer une hypertension artrielle, dterminer l'ge du patient l'apparition des symptmes et la dure des
symptmes, les antcdents familiaux, les antcdents personnels de prise de mdicaments, poser des questions
sur l'alimentation/la consommation d'alcool, la possibilit de l'existence d'une apne du sommeil;
dterminer si l'hypertension est rfractaire/grave; prendre une anamnse prcisant les points suivants : existence
d'un traitement antrieur et rponse au traitement, apparition soudaine de dyspne, affections rnales connues,
cphales, palpitations, sudation, faiblesse musculaire, polyurie;
dceler la prsence d'atteintes au niveau systmique et en dterminer l'ampleur; valuer les risques
cardiovasculaires du patient;
examiner le fond d'oeil, ausculter le coeur et les poumons, prendre le pouls priphrique, le pouls fmoral, peser le
patient, rechercher des souffles, un oedme;
reconnatre les urgences hypertensives (p. ex. encphalopathie hypertensive, accidents vasculaires crbraux,
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HYPERTENSION ARTRIELLE

anvrisme dissquant de l'aorte thoracique, hypertension artrielle maligne, insuffisance ventriculaire gauche
aigu, glomrulonphrite aigu).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une analyse des urines, un dosage des lectrolytes, du glucose et de la cratinine afin de diagnostiquer
une maladie rnale parenchymateuse;
demander un bilan lipidique et un ECG, numrer les indications une chocardiographie, une surveillance de
la tension artrielle en mode ambulatoire, un test pour rechercher la prsence d'une microalbuminurie; discuter
de la rentabilit d'une exploration de l'hypertension artrielle;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss en vue de poser un diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypertension artrielle:
exposer brivement au patient les mesures comprises dans une prise en charge non mdicamenteuse avant de
recourir aux mdicaments;
choisir des antihypertenseurs qui n'auront pas d'effets secondaires sur des affections concomitantes comme un
diabte sucr, l'asthme, et qui auront un effet bnfique pour l'insuffisance cardiaque congestive ou l'ischmie du
myocarde;
choisir des agents appropris dans les cas d'urgences hypertensives (p. ex. encphalopathie, dissection, etc.);
expliquer au patient l'importance de consulter d'autres professionnels de la sant (p. ex. dittiste);
dterminer les facteurs qui contribuent la non-observance du traitement et discuter de mesures possibles dans le
contexte de la prise en charge;
discuter de la rentabilit de la prise en charge; dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'effet du dbit cardiaque et de la rsistance vasculaire systmique sur la tension artrielle.
2. Discuter de l'autorgulation et des consquences ventuelles de ce processus sur la tension artrielle et la rsistance
vasculaire systmique lorsque le dbit cardiaque est augment.
3. Expliquer brivement la signification du terme natriurse de pression .
4. Dcrire brivement le systme rnine-angiotensine-aldostrone.

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9-1-1

HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ L'ENFANT

Explication
La prvalence de l'hypertension artrielle chez l'enfant est de 1 %, mais elle rsulte souvent de causes identifiables
(habituellement rnales ou vasculaires). Par consquent, une exploration nergique est justifie.

tiologie
1. Chez le nouveau-n et le nourrisson
a. Associe une augmentation du dbit cardiaque (nphropathie congnitale
b. Associe une augmentation de la rsistance vasculaire systmique
i. Nphropathie ischmique, cathtrisme de la veine ombilicale, tumeurs neurognes
ii. Coarctation de l'aorte
iii. Hypercalcmie
2. Chez l'enfant et l'adolescent (1 - 10 ans)
a. Associe une augmentation du dbit cardiaque (maladie rnale parenchymateuse)
b. Associe une augmentation de la rsistance vasculaire systmique
i. Maladie rnale vasculaire
ii. Coarctation ou, moins frquemment, comme ci-dessus
3. Chez l'enfant et l'adolescent (11 ans - adolescence)
a. Hypertension artrielle essentielle
b. Hypertension artrielle secondaire (nphropathie ou, moins frquemment, comme ci-dessus)

Objectifs principaux
Mesurer la tension artrielle chez le nourrisson et le trs jeune enfant au moyen d'un dispositif automatis de taille
convenable, et consulter les tableaux relatifs la tension artrielle pour connatre les valeurs normales.
Diagnostiquer une hypertension lorsque la pression systolique ou la pression diastolique (convenablement mesure)
est continuellement > 95e percentile.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer une hypertension artrielle et une pseudohypertension artrielle; discuter de l'hypertension dite de la
blouse blanche;
vrifier la prsence ou l'absence de signes d'hypertension artrielle secondaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
exposer brivement l'importance et l'utilisation de la surveillance de la tension artrielle en mode ambulatoire;
diagnostiquer une maladie rnale parenchymateuse;
dsigner les patients qui ont besoin d'une imagerie diagnostique et d'autres examens de laboratoire;
discuter de la rentabilit de l'exploration d'une hypertension artrielle.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypertension artrielle :
exposer brivement un traitement dittique pour un patient obse seulement;
choisir un antihypertenseur et la dose administrer;
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HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ L'ENFANT

dsigner des agents appropris pour des urgences hypertensives (p. ex. encphalopathie, insuffisance cardiaque,
etc.);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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9-1-2

HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ LA PERSONNE GE

Explication
Les patients gs (> 65 ans) prsentent une hypertension artrielle beaucoup plus frquemment que des patients jeunes,
particulirement une hypertension systolique. La prvalence de l'hypertension artrielle chez les personnes ges peut
atteindre 60 - 80 %.

tiologie
(L'tiologie est la mme que pour l'hypertension artrielle chez des patients jeunes, mais si le patient est g de > 50 ans, une
hypertension artrielle secondaire est plus probable.)
1. Hypertension artrielle essentielle (voir HYPERTENSION ARTRIELLE)
2. Hypertension artrielle secondaire

Objectifs principaux
Dfinir l'hypertension artrielle chez la personne ge de la mme manire que chez un patient jeune; dfinir la
pseudohypertension artrielle et l'hypertension dite de la blouse blanche.
Entreprendre un traitement mdicamenteux antihypertenseur pour une hypertension systolique chez une personne
ge dont la tension artrielle systolique est rgulirement > 160 mm Hg (utiliser des mesures de la tension artrielle
en position debout comme guide dans le traitement) car il comporte des avantages manifestes.
Mentionner que les bienfaits du traitement de l'hypertension artrielle chez la personne ge sont deux quatre fois
plus importants que ceux que l'on obtient dans le traitement d'un patient jeune prsentant une hypertension artrielle
essentielle.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer une hypertension artrielle et une pseudohypertension artrielle;
dsigner les patients chez qui des examens visant rechercher des causes secondaires sont indiqus;
reconnatre la prsence d'atteintes au niveau systmique;
reconnatre les urgences hypertensives (p. ex. encphalopathie hypertensive, anvrisme dissquant de l'aorte
thoracique, hypertension artrielle maligne).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
diagnostiquer une maladie rnale parenchymateuse;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss en vue de poser le diagnostic;
discuter de la rentabilit de l'exploration d'une hypertension artrielle.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypertension artrielle :
reconnatre une tension systolique et une tension diffrentielle comme des signes prdictifs importants du rsultat
chez un patient g;
recommander un traitement pour une tension systolique > 160 mm Hg ou > 140 mm Hg en prsence de facteurs
de risque comme un diabte ou l'usage du tabac; commencer d'abord par une thrapie non mdicamenteuse (p. ex.
rgime hyposod/hypocalorique, exercices);
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HYPERTENSION ARTRIELLE CHEZ LA PERSONNE GE

exposer les buts du traitement chez un patient g hypertendu et les comparer aux buts du traitement chez un
patient jeune;
discuter d'tudes sur les rsultats (p. ex. les diurtiques sont les mdicaments de choix en premire intention) et de
la rentabilit dans la prise en charge d'une hypertension artrielle;
choisir des antihypertenseurs qui n'auront pas d'effets indsirables sur des affections concomitantes comme le
diabte et l'asthme, viter les mdicaments causant une hypotension orthostatique et commencer le traitement
graduellement et doucement;
choisir des agents appropris dans les cas d'urgences hypertensives (p. ex. encphalopathie, dissection, etc.);
dterminer les facteurs qui contribuent la non-observance du traitement et discuter de mesures possibles dans le
contexte de la prise en charge;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les modifications lies l'ge des proprits vasculaires aortiques. Elles comprennent des
modifications de la structure (orientation de la couche dite limitante de la paroi, fracture des fibres d'lastine,
augmentation du contenu en collagne dans la composition de la paroi) de mme que des modifications du pouls
artriel, et expliquer l'lvation de la tension systolique et de la tension diffrentielle chez la personne ge (proprits
lastiques ou diminution de la compliance des parois des artres).
2. numrer les facteurs qui contribuent l'augmentation de la prvalence de l'hypertension artrielle chez la personne
ge (p. ex. diminution de la compliance de la paroi des artres, diminution du nombre de nphrons fonctionnels).

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9-1-3

HYPERTENSION ARTRIELLE MALIGNE

Explication
L'hypertension artrielle maligne et les encphalopathies hypertensives sont deux syndromes potentiellement fatals causs par
une augmentation marque de la tension artrielle.

tiologie
1. Hypertension artrielle essentielle (de longue date, non matrise ou par suite de l'arrt de mdicaments)
2. Hypertension artrielle secondaire
a. Associe une augmentation du dbit cardiaque (augmentation secondaire de la rsistance vasculaire)
i. Urmie associe une surcharge liquidienne
ii. Maladie rnale aigu (glomrulonphrite aigu, glomrulopathie hypertensive secondaire une sclrodermie)
iii. Hyperaldostronisme primaire
b. Associe une augmentation de la rsistance vasculaire
i. Hypertension artrielle rnovasculaire (stnose de l'artre rnale)
ii. Phochromocytome
iii. Mdicaments (cocane, interaction d'aliments ou de mdicaments avec les inhibiteurs de la mono-amine
oxydase)
iv. Accident vasculaire crbral (infarctus, hmorragie intracrnienne ou sous-arachnodienne)

Objectifs principaux
Distinguer l'hypertension artrielle maligne essentielle (hypertension marque caractrise par une tension artrielle
diastolique habituellement > 140 mm Hg, associe une rtinopathie au stade III ou IV; une nphrosclrose maligne
peut aussi tre prsente) d'affections secondaires telles qu'une urmie associe une surcharge liquidienne, un
accident vasculaire crbral, une tumeur du cerveau, un traumatisme crnien, une crise convulsive, etc.
tablir un traitement initial visant abaisser la tension diastolique environ 100 - 105 mm Hg en 2 - 6 heures (et
n'excdant pas 25 % de la valeur initiale de base).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer les symptmes neurologiques gnraliss (cphale, nauses, vomissements, agitation, confusion
mentale, crises convulsives et coma) des symptmes de localisation dus une hmorragie ou un infarctus
crbraux;
dterminer rapidement la prsence d'autres urgences hypertensives (p. ex. dissection aortique, oedme pulmonaire
aigu, infarctus du myocarde aigu ou imminent, accidents vasculaires crbraux, etc.) et donner la priorit
l'abaissement de la tension artrielle;
une fois que les mesures visant matriser la tension artrielle ont t prises, diagnostiquer la cause de
l'augmentation de la tension artrielle.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire qui fournissent le maximum possible de donnes permettant de prciser le
diagnostic en un minimum de temps (la matrise de la tension artrielle est plus importante que l'exploration), car
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HYPERTENSION ARTRIELLE MALIGNE

une fois que le traitement mdicamenteux est commenc, certains examens sont impossibles interprter.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypertension artrielle maligne :
recommander l'hospitalisation dans une unit de soins intensifs pour le traitement d'une hypertension artrielle
maligne;
exposer brivement la prise en charge immdiate d'une hypertension artrielle maligne au moyen de
l'administration de mdicaments par voie parentrale dans une unit SI et d'autres mdicaments si on n'a pas accs
une unit SI;
discuter des avantages et des dsavantages de divers mdicaments visant abaisser la tension artrielle utiliss
dans le traitement de l'hypertension artrielle maligne et d'autres urgences hypertensives;
dcrire et expliquer les dangers potentiels de l'abaissement de la tension artrielle diastolique moins de 100 - 105
mm Hg ou > 25 % de la valeur initiale de base.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer en quoi consiste une encphalopathie hypertensive (ce terme fait rfrence l'installation d'un oedme
crbral caus par une hyperperfusion lorsqu'une augmentation soudaine et importante de la tension artrielle excde
la capacit des artrioles affrentes d'exercer une autorgulation.
2. Exposer brivement le mcanisme d'une lsion vasculaire lorsque la pression excde l'autorgulation et
l'augmentation de la pression se transmet aux artrioles et aux capillaires, y compris le rle de la rnine-angiotensine.
3. Expliquer les consquences ischmiques potentielles d'une rponse hypotensive excessive au traitement, lorsque la
capacit d'autorgulation est excde l'extrmit infrieure de la courbe de pression autorgulatrice.

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9-1-4

HYPERTENSION ARTRIELLE GRAVIDIQUE

Explication
Dix 20 % des grossesses sont associes une hypertension. Une hypertension chronique complique <5 % des grossesses,
une pr-clampsie survient dans lgrement > 6 % et une hypertension gestationnelle se manifeste chez 6 % des femmes
enceintes. La pr-clampsie est potentiellement grave, mais elle peut tre prise en charge au moyen d'un traitement de
l'hypertension et elle est gurie par l'accouchement du foetus.

tiologie
1. Hypertension artrielle chronique (tension artrielle > 140/90 mm Hg existant avant la grossesse, ou < 20 semaines de
grossesse, ou persistant > 12 semaines aprs l'accouchement)
2. Pr-clampsie/clampsie (nouvelle hypertension et protinurie aprs 20 semaines de grossesse)
a. Pr-clampsie surajoute une hypertension artrielle chronique (hypertension artrielle chronique + nouvelle
protinurie apparaissant aprs 20 semaines de grossesse)
b. Pr-clampsie surajoute une hypertension artrielle chronique et une protinurie, toutes deux prsentes avant
20 semaines de grossesse (exacerbation grave de la tension artrielle, tension systolique > 180 mmHg, tension
diastolique > 110 mmHg, dans la seconde moiti de la grossesse)
c. Pr-clampsie surajoute une hypertension artrielle gestationnelle
3. Hypertension artrielle gestationnelle (seconde moiti de la grossesse, aucune protinurie)
a. Hypertension artrielle transitoire de la grossesse (disparat dans les 12 semaines aprs l'accouchement)
b. Hypertension artrielle chronique masque (persistant au-del de 12 semaines aprs l'accouchement)

Objectifs principaux
Dcrire les changements normaux de la tension artrielle lors d'une grossesse et dfinir l'hypertension artrielle de la
grossesse en fonction de ces changements.
Exposer brivement le traitement d'une pr-clampsie, prenant en considration l'importance d'un diagnostic prcoce,
d'une supervision mdicale, de la ncessit d'une hospitalisation et d'un accouchement en temps opportun.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
numrer quelques facteurs de risques de l'apparition d'une pr-clampsie; pratiquer un test de Gant (rollover test)
chez les patientes risque;
distinguer la pr-clampsie d'une hypertension artrielle chronique prexistante et d'une hypertension artrielle
gestationnelle; distinguer une pr-clampsie surajoute une hypertension artrielle prexistante d'une
pr-clampsie primitive;
observer les symptmes et les signes qui sont des indices d'un risque de crises convulsives (p. ex. cphale,
douleur pigastrique, anomalies visuelles, protinurie, etc.); mesurer la tension artrielle (normotensive pendant
20 semaines, puis 140/90 mm Hg ).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire permettant de prciser le diagnostic d'une pr-clampsie (> 300 mg/d protines,
hyperuricmie) et d'un syndrome HELLP (anmie hmolytique, augmentation des enzymes hpatiques,
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HYPERTENSION ARTRIELLE GRAVIDIQUE

thrombopnie) et en interprter les rsultats.


tablir un plan de prise en charge efficace pour une patiente prsentant une hypertension de la grossesse :
numrer les buts de la prise en charge d'une hypertension de la grossesse (relativement la scurit de la mre et,
ensuite, l'accouchement d'un enfant vivant ne requrant pas de soins nonatals prolongs et intensifs);
discuter des mesures de prvention d'une hypertension artrielle gravidique chez les patientes risque;
numrer les mdicaments indiqus et contre-indiqus et les valeurs de la tension artrielle dans la prise en charge
d'une pr-clampsie (tension systolique ( 160 mm Hg et tension diastolique ( 105 mm Hg) et d'une hypertension
artrielle chronique (tension systolique ( 150 mm Hg et tension diastolique ( 100 mm Hg).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les modifications de la circulation utro-placentaire (invasion de cellules trophoblastiques
dficientes et ischmie placentaire) qui se produisent dans la pr-clampsie.
2. Exposer brivement les changements tardifs rsultant d'une ischmie placentaire tels qu'une altration de la
permabilit des capillaires, une raction inflammatoire intravasculaire, un mtabolisme anormal des prostaglandines,
et une activation des cellules endothliales et du systme de coagulation.

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9-2

HYPOTENSION/TAT DE CHOC

Explication
Tous les mdecins sont appels s'occuper d'urgences potentiellement fatales. Indpendamment de la cause sous-jacente,
certaines mesures d'ordre gnral sont habituellement indiques (investigations et interventions thrapeutiques) qui peuvent
sauver la vie du patient.

tiologie
1. Diminution du dbit cardiaque (augmentation de la rsistance vasculaire systmique)
a. Hypovolmie
i. Hmorragie
ii. Constitution d'un troisime secteur
iii. Autres pertes (gastro-intestinales, cutanes)
b. Dysfonction cardiaque
i. Intrinsque
A. Cardiomyopathie (ischmique, dilate)
B. Anomalies du rythme
C. Mcanique (stnose aortique/subaortique, anvrisme ventriculaire
ii. Extrinsque/choc obstructif
A. Embolie/hypertension pulmonaires
B. Pneumothorax sous tension
C. Tamponnade du coeur (pricardite constrictive)
D. Dissection de l'aorte, obstruction de la veine cave
2. Choc distributif (diminution de la rsistance vasculaire systmique)
a. Septicmie (cause la plus courante), anaphylaxie
b. Insuffisance d'oxygnation des tissus (acidose lactique hypoxique, monoxyde de carbone)
c. Autres causes
i. Choc neurogne, blocage ganglionnaire
ii. Mdicaments
iii. Traumatisme de la moelle pinire
iv. Mixoedme, maladie d'Addison, insuffisance hpatique

Objectifs principaux
Recueillir les donnes cliniques et biologiques ncessaires au diagnostic prcis du type d'hypotension /de choc.
Choisir le schma de prise en charge qui convient au type d'hypotension/de choc.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse des proches parents/du dossier mdical, notamment les activits/motifs de consultation
rcents, les allergies, les changements de mdicaments, une intoxication mdicamenteuse, des maladies
prexistantes;
pratiquer un examen rapide et efficace en prtant attention particulirement aux points suivants : volmie, signes
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HYPOTENSION/TAT DE CHOC

d'irritation mninge, absence du murmure vsiculaire/de rles, condensation pulmonaire, rythme cardiaque,
prsence de souffles/ frottements, sensibilit abdominale la palpation, douleur provoque par la dtente brusque
de la paroi abdominale, bruits intestinaux, distension/ascite, masses, saignement rectal, gonflement des mollets,
pleur/froideur de la peau, ruption cutane;
diagnostiquer une hypotension/un tat de choc et en dterminer les causes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, un dosage des lectrolytes, une exploration des fonctions hpatiques,
un examen de la fonction rnale, un dosage de l'amylase, de la lipase, des produits de dgradation de la fibrine et
du fibrinogne, de l'acide lactique, des enzymes cardiaques, une mesure des gaz artriels, un examen
toxicologique, une imagerie diagnostique, un ECG, une analyse des urines.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypotension :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale de la perturbation aigu de la circulation chez un
patient prsentant une hypotension/un tat de choc et la mettre en oeuvre;
dterminer les interventions thrapeutiques initiales propres la cause sous-jacente d'une hypotension/d'un tat de
choc et les raliser;
choisir et valuer les paramtres cliniques et biologiques surveiller chez un patient prsentant une hypotension;
recommander l'hospitalisation dans une unit de soins intensifs des patients en tat de choc qui ont besoin de soins
spcialiss ou d'tre adresss un spcialiste.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les effets du dbit cardiaque et de la rsistance vasculaire systmique sur la tension artrielle et la
perfusion des tissus.
2. Dcrire les effets d'une hypotension grave prolonge sur la perfusion systmique des tissus (provoque une diminution
de l'apport d'oxygne, puis une privation et finalement une hypoxie cellulaire).
3. numrer quelques drglements des processus biochimiques essentiels (anomalies du transport des ions travers la
membrane cellulaire, oedme intracellulaire, fuite du contenu intracellulaire, rgulation insatisfaisante du pH
intracellulaire) qui rsultent d'une hypoxie cellulaire.

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9-2-1

ANAPHYLAXIE

Explication
L'anaphylaxie est la cause d'environ 50 dcs par anne et elle est prsente dans 1 pour 5000 hospitalisations au Canada. Les
enfants prsentent couramment des allergies alimentaires.

tiologie
1. Aliments (arachides, noix, fruits de mer, lait de vache, oeufs, etc.)
2. Venins d'hymnoptres (abeilles, gupes)
3. Mdicaments
a. Bta-lactamines
b. AINS
c. Mdicaments antinoplasiques
d. IECA
4. Produits de contraste iods
5. Produits sanguins
6. Latex

Objectifs principaux
Distinguer l'anaphylaxie d'autres troubles similaires tels que le choc provoqu par d'autres causes, d'autres syndromes
accompagns de bouffes vasomotrices, le syndrome du restaurant, une augmentation de la production d'histamine
endogne, un syndrome d'insuffisance respiratoire aigu ou des syndromes non organiques comme une attaque de
panique ou un syndrome de Munchausen.
Commencer le traitement en assurant la permabilit des voies respiratoires, au moyen d'une intubation au besoin, et
en installant une voie d'accs intraveineuse utilisant une aiguille de gros calibre; cesser l'administration d'antignes et
choisir un agent mdicamenteux.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
pratiquer un examen en vue de rechercher des signes cutans (prurit, urticaire, angioedme, bouffe vasomotrice
chez 90 % des patients), une atteinte des voies respiratoires suprieures et infrieures (50 %), un tat de choc ou
un trouble de conduction (30 %), une atteinte gastro-intestinale ou du systme nerveux;
tablir une chronologie des vnements qui peuvent tre l'origine de l'anaphylaxie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une anaphylaxie :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale d'une anaphylaxie;
donner les raisons de l'utilisation d'pinphrine, d'antihistaminiques, de corticostrodes et d'agonistes
bta-2-adrnergiques en arosols pour le traitement des symptmes respiratoires;
discuter de l'anaphylaxie biphase et de l'anaphylaxie retarde;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Applications des connaissances scientifiques fondamentales


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ANAPHYLAXIE

1. Expliquer les changements physiologiques causs dans l'anaphylaxie par les mdiateurs drivs des mastocytes et de
basophiles.
2. Exposer brivement l'interaction entre les divers mdiateurs immunologique en cause dans les ractions allergiques,
notamment les leucotrines, les cytokines et autres mdiateurs.

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10-1

TUMEUR DU SEIN/DPISTAGE

Explication
Les femmes consultent couramment leur mdecin pour une tumeur du sein, et le cancer du sein est le cancer le plus frquent
chez la femme. C'est pourquoi tous les symptmes relatifs un trouble mammaire doivent faire l'objet d'une exploration
jusqu' ce que la question soit rsolue. La mammographie de dpistage annuelle, pratique chez les femmes de 50 69 ans,
augmente la survie.

tiologie
1. Cancer du sein
a. Non invasif (carcinome canalaire, carcinome lobulaire in situ)
b. Invasif (carcinome canalaire/lobulaire invasif, tubulaire, mdullaire, papillaire, mucineux)
2. Nodules -Maladie fibrokystique du sein
3. Tumeurs mammaires (kystes diffus, galactocle, fibro-adnome)
4. Infections mammaires
a. Lies la lactation - mastite due l'allaitement, abcs du sein
b. Non lies la lactation - abcs sous-arolaire, mastite aigu

Objectifs principaux
Pratiquer un examen clinique normalis du sein, en s'assurant que la patiente est dans une position confortable, qu'elle
est couverte d'une manire approprie et que la pression exerce lors de la palpation ne cause aucun malaise.
numrer les facteurs de risque de cancer du sein chez la femme.
Exposer brivement un programme de prvention primaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer le sige de la tumeur, comment et quand elle a t dcouverte, la prsence d'un coulement, une
modification du volume (lors des rgles/avec le temps), antcdents personnels/familiaux de cancer du sein, ge
l'apparition des premires rgles, la premire grossesse, la mnopause, consommation d'alcool,
hormonothrapie substitutive (risque de cancer);
pratiquer un examen de la tumeur (nombre, ferme/souple, mobile/fixe, taille, bords), des aisselles, de la rgion
sus-claviculaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
conseiller et instruire les patientes sur le rle de l'auto-examen des seins, la mammographie, l'chographie,
l'aspiration l'aiguille fine et la biopsie au trocart;
dsigner les femmes qui prsentent un risque lev de cancer du sein en raison de l'ge ou de la prsence d'autres
facteurs de risque/signes prexistants pour qui une mammographie serait avantageuse (antcdents
familiaux-dpistage gntique)
numrer les indications une chographie, une aspiration l'aiguille fine, une biopsie-aspiration l'aiguille
fine et une biopsie au trocart;
tablir un plan de prise en charge efficace pour une patiente prsentant une tumeur du sein :
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TUMEUR DU SEIN/DPISTAGE

exposer brivement l'utilisation d'un triple diagnostic (examen clinique, mammographie, aspiration l'aiguille
fine) afin d'arriver une rsolution satisfaisante pour des patientes atteintes de tumeurs du sein;
donner un aperu de la prise en charge mdicale et chirurgicale d'une patiente chez qui on souponne un cancer du
sein;
numrer les situations o un traitement adjuvant est indiqu chez les patientes atteintes d'un cancer du sein;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss;
instruire les femmes prsentant des facteurs de risque de cancer du sein de l'utilit d'un examen de dpistage.

thique
La relation mdecin-patient (CLO 4.8)
Objectifs dtaills

Considrer d'abord l'intrt du patient.


tablir des rapports de confiance avec les patients.
Respecter honntement ses engagements envers le patient.
Une tumeur du sein peut susciter une extrme anxit chez les patientes. Il est important d'effectuer une valuation rapide et
approprie afin de soulager l'anxit, mme si en rgle gnrale un cancer du sein n'est pas considr comme une urgence
mdicale.
Il revient au mdecin de premire ligne de dfendre les intrts de sa patiente durant tout le processus d'valuation de la
tumeur du sein. Le mdecin doit se renseigner sur la comptence des mdecins consultants locaux afin d'en faire part sa
patiente. La patiente doit tre suivie avec beaucoup de soin et il faut multiplier les changes d'ides toutes les tapes du
processus jusqu' l'atteinte d'une rsolution satisfaisante. Enfin, un soutien et une excellente communication sont essentiels.

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10-2

GALACTORRHE/COULEMENT MAMMAIRE

Explication
Bien que les scrtions mammaires puissent s'observer et soient normales chez > 50 % des femmes en ge d'enfanter, une
galactorrhe spontane et persistante peut signaler une affection sous-jacente et ncessite une investigation.

tiologie
1. Galactorrhe vraie (prsence de gouttelettes graisseuses)
a. Idiopathique (cause la plus frquente - 1/3)
b. Hyperprolactinmie
i. Physiologique (grossesse, stimulation des seins, stress)
ii. Scrtion autonome de prolactine
A. Tumeurs hypophysaires (microadnome ou macroadnome)
B. Scrtion ectopique de prolactine (cancer bronchique ou hypernphrome)
iii. Augmentation de la libration de prolactine, diminution de la clearance
A. Hypothyrodie, insuffisance rnale chronique
B. Hormones strodes (contraceptifs oraux)
C. Simulateurs du rflexe de succion (syndrome post-thoracotomie, brlures, herps zoster)
iv. Dfaut de l'inhibition de la libration de prolactine (mdicaments/maladie inhibitrice de la dopamine)
A. Section ou compression de la tige hypophysaire par une lsion envahissante
B. Mdicaments (phnothiazines, mthyldopa, opiacs)
2. coulement mammaire anormal (habituellement unicanalaire, sanguinolent ou sro-sanguin) - Noplasie mammaire,
bnigne ou maligne

Objectifs principaux
Distinguer la galactorrhe de l'coulement mammaire.
Distinguer la galactorrhe physiologique de la galactorrhe pathologique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si l'coulement est provoqu par une pression ou s'il est spontan, s'il est unilatral ou bilatral;
dterminer la coloration de l'coulement, la prise de mdicaments, quelles sont les patientes qui prsentent des
troubles menstruels, la prsence d'une strilit, de cphales ou d'altrations du champ visuel, de symptmes
d'hypothyrodie;
examiner les seins pour rechercher des lsions cutanes, un coulement unilatral/unicanalaire, une masse
mammaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
si l'coulement mamelonnaire est sanguinolent, demander une cytologie;
choisir les examens de laboratoire et l'imagerie diagnostique pour une patiente prsentant une galactorrhe et en
interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour une patiente prsentant un coulement mammaire :
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GALACTORRHE/COULEMENT MAMMAIRE

dterminer quelles sont les patientes susceptibles de prsenter une noplasie mammaire;
exposer brivement le rle des agonistes dopaminergiques (p. ex. cabergoline, bromocriptine) dans la prise en
charge d'une hyperprolactinmie et d'une galactorrhe;
conseiller et instruire une patiente prsentant une galactorrhe sur la faon de la rduire au minimum;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

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10-3

GYNCOMASTIE

Explication
Bien que l'on trouve une cause prcise de la gyncomastie chez 50 % des patients, il est important de recueillir avec soin tous
les renseignements concernant la prise de mdicaments afin de dcouvrir une cause qui peut tre traite. La caractristique
sous-jacente est une augmentation du rapport estrognes andrognes.

tiologie
1. Gyncomastie physiologique
a. la naissance (60 - 90 %)
b. la pubert (persistant dans 25 % des cas)
c. un ge avanc (50 - 80 ans; diminution de la testostrone ou augmentation de la globuline porteuse)
2. Gyncomastie pathologique
a. Diminution de la production de testostrone ou de son action, blocage des rcepteurs
i. Hypogonadisme primaire (syndrome de Klinefelter, dfaut enzymatique de synthse de la testostrone,
infections testiculaires, traumatisme, malnutrition/inanition, insuffisance rnale)
ii. Hypogonadisme secondaire (dficit en LH)
iii. Rsistance aux andrognes, hermaphrodisme
b. Augmentation des prcurseurs des estrognes
i. Tumeurs testiculaires/des surrnales, tumeurs produisant la HCG ectopiquement
ii. Hyperthyrodie
iii. Maladie hpatique
c. Mdicaments
i. Hormones (estrognes/estrognomimtiques, strodes anabolisants)
ii. Inhibiteurs de la synthse ou de l'action de la testostrone (aldactone, cimtidine, flutamide)
iii. Substances toxiques (alcool, amphtamines, hrone)
iv. Autres mdicaments (mthyldopa, captopril, agents tricycliques, isoniazide, mthotrexate, amiodarone)
d. Idiopathique

Objectifs principaux
Distinguer la gyncomastie du carcinome mammaire.
Distinguer la gyncomastie de la gyncomastie graisseuse sans hypertrophie glandulaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer une gyncomastie due une cause physiologique de celle qui est due une cause pathologique; prendre
une anamnse portant sur la prise de mdicaments/drogues, les symptmes d'insuffisance hpatique/rnale,
d'hyperthyrodie, l'impuissance, la libido;
pratiquer un examen pour dterminer la taille des testicules, pour rechercher une masse abdominale;
dsigner les patients prsentant une gyncomastie qui ont besoin d'examens plus pousss.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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GYNCOMASTIE

choisir les examens de laboratoire pratiquer dans la recherche d'une gyncomastie et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une gyncomastie :
poser un diagnostic de gyncomastie physiologique, qui ne ncessite aucun traitement particulier;
poser un diagnostic de gyncomastie cause par la prise de mdicaments, o le patient aurait avantage cesser le
mdicament;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'influence des hormones sur le dveloppement des seins chez la femme.
2. Comparer les mcanismes physiopathologiques de la gyncomastie (augmentation absolue des estrognes libres
compare une diminution endogne des andrognes libres, contre une augmentation relative du rapport estrognes
libres/andrognes libres par opposition la rsistance aux andrognes).
3. Comparer les mcanismes d'action des divers mdicaments associs la gyncomastie.

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11

BRLURES

Explication
Les brlures sont relativement courantes et vont des lsions cutanes bnignes aux traumatismes massifs, pouvant mettre la
vie en danger. Une bonne comprhension de la physiopathologie et du traitement des brlures ainsi que de la raction
mtabolique et de gurison des lsions permet au mdecin d'valuer et de traiter efficacement ces blessures.

tiologie
1.
2.
3.
4.

Chaleur (flamme, contact, bouillantage)


lectricit (faible voltage, haut voltage, foudre)
Agent Chimique (acide, alcali)
Radiations (UV, mdicale/thrapeutique)

Objectifs principaux
Diagnostiquer les brlures selon la profondeur de la lsion et le pourcentage de la surface corporelle (SC) atteinte.
Donner les grandes lignes de la prise en charge initiale d'un patient ayant subi un traumatisme thermique grave
conformment au protocole Advanced Trauma Life Support.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la profondeur de la lsion cutane et la SC atteinte dans le cas de brlures des 2e et 3e degrs;
dterminer le risque d'une lsion par inhalation associe;
dterminer s'il existe d'autres troubles cliniques associs ou d'autres traumatismes;
dterminer si le patient a t vaccin rcemment contre le ttanos.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, un dosage des lectrolytes et de l'ure, une mesure des gaz artriels et
une radiographie pulmonaire chez un patient atteints de brlures graves;
demander un dosage de la carboxyhmoglobine afin de diagnostiquer une intoxication par le monoxyde de
carbone;
demander une bronchoscopie si l'on souponne une lsion par inhalation.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient atteint de brlures :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss :
brlures des 2e et 3e degrs > 10 % de la surface corporelle
brlures des 2e et 3e degrs la face, aux mains et au prine
brlures intressant toute la circonfrence du tronc ou d'un membre, ou par claboussures
brlures lectriques (y compris la foudre)
brlures chimiques
brlures pdiatriques qui font souponner une ngligence ou des svices
donner les grandes lignes de la prise en charge en clinique externe de brlures cutanes mineures;
stabiliser l'tat du brl qui devra tre adress un centre spcialis en assurant la limitation de l'extension de la
lsion, la protection de la rgion brle et des voies respiratoires, la ranimation (au moyen de l'administration
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BRLURES

d'oxygne et de soluts par voie intraveineuse), ainsi que la surveillance des signes physiologiques et la matrise
de la douleur.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectif principal

Communiquer avec un patient ou la personne habilite dcider pour lui afin d'obtenir son consentement un
examen ou un traitement donns, ou de recueillir son refus.
Objectifs dtaills

Reconnatre les facteurs qui peuvent altrer l'aptitude (par exemple, maladie, mdicaments, dpression).
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie ; par exemple faire dcrire par le patient
le problme en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
Reconnatre l'obligation de fournir les soins d'urgence ncessaire malgr l'impossibilit de recueillir un consentement.

La rpartition des ressources (CLO 4.5)


Objectifs dtaills

Reconnatre ou proposer des solutions quitables aux conflits dans l'attribution des ressources :
consulter le comit d'thique des hpitaux ou autres organismes comptents.
Choisir les interventions en fonction des meilleurs donnes disponibles :
viter les examens ou les traitements d'fficacit douteuse.

Communiquer avec le patient ayant subi des brlures ou la personne habilite dcider pour lui afin d'obtenir son
consentement un examen ou un traitement, ou de recueillir son refus. Expliquer l'issue potentielle de la brlure et les
options disponibles ; dterminer si le patient peut vous rpter l'information reue d'une manire cohrente. Donner des soins
d'urgence un patient atteint de brlures, mme s'il est impossible de recueillir un consentement. Consulter le comit
d'thique de l'hpital au sujet de la poursuite de la prestation de soins un patient qui a subi des brlures d'une telle tendue
que la mortalit dans un tel cas est proche de 100%. Chez un patient ayant subi des brlures graves, viter les examens ou les
traitements qui n'apporteront qu'un bienfait marginal.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire les manifestations locales (ncrose, inflammation) et systmiques (liquides et lectrolytes, hypermtabolisme)
d'une lsion thermique.
2. Discuter des caractristiques uniques d'une lsion lectrique en ce qui a trait aux lsions des muscles squelettiques et
son effet potentiel sur les fonctions cardiaque et rnale.
3. Donner un aperu de la relation de l'tendue d'une lsion thermique avec le mtabolisme, les complications
systmiques (infection, rosions gastriques, CIVD), les exigences nutritionnelles et la mortalit.

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12-1

HYPERCALCMIE

Explication
L'hypercalcmie peut tre associe un excs de calcium la fois dans le liquide extracellulaire et dans les os (p. ex. dans le
cas d'une augmentation de l'absorption intestinale) ou un dficit en calcium, localis ou gnralis, du tissu osseux (p. ex.
dans le cas d'une augmentation de la rsorption de l'os). La distinction par le mdecin de ces deux phnomnes est importante
pour l'tablissement du diagnostic et pour la prise en charge de l'affection.

tiologie
1. Augmentation de l'absorption intestinale
a. Augmentation de l'apport de calcium (p. ex. syndrome des buveurs de lait)
b. Par l'intermdiaire de la vitamine D (p. ex. maladies granulomateuses)
2. Augmentation de la rsorption de l'os
a. Noplasie maligne
b. Hyperparathyrodie primaire/secondaire/tertiaire
c. Hyperthyrodie
d. Immobilisation
e. Maladie de Paget
3. Diminution de l'excrtion (hypercalcmie hypocalciurique familiale, diurtiques thiazidiques)
4. Causes diverses

Objectif principal
Bien que peu frquente, l'hypercalcmie peut causer des lsions anatomiques rnales graves et, si elle est importante,
elle peut dgnrer en hypercalcmie maligne. tablir un plan de prise en charge de l'hypercalcmie qui correspond
aux affections causales.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer l'hypercalcmie cause par une augmentation de l'ingestion de calcium de celle qui rsulte d'une
rsorption excessive du tissu osseux.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
comparer les rsultats des examens de laboratoire et de l'imagerie diagnostique relatifs aux diverses affections
causales de l'hypercalcmie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une hypercalcmie:
tablir un plan de prise en charge de l'hypercalcmie, qui tienne compte non seulement de la cause de
l'hypercalcmie, mais galement de l'tat d'hydratation du patient li l'hypercalcmie;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales

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HYPERCALCMIE

1. Donner les grandes lignes du mtabolisme du calcium, c'est--dire l'absorption, les diverses formes de calcium dans le
sang, le dpt, la rsorption et l'limination. Inclure les diverses hormones (parathormone, calcitonine), la vitamine D
et les rcepteurs du calcium qui influent sur ces processus.
2. Donner un aperu de l'action des reins sur le calcium, y compris le rle des hormones numres ci-dessus
3. Comparer l'effet du furosmide et des diurtiques thiazidiques sur l'action des reins sur le calcium.

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12-2

HYPOCALCMIE

Explication
Une ttanie, des convulsions et de l'oedme de la papille peuvent survenir chez les patients qui prsentent une hypocalcmie
aigu.

tiologie
1. Perte de calcium plasmatique
a. Hyperphosphatmie (insuffisance rnale)
b. Pancratite
c. Mtastases ostoblastiques
d. Mdicaments (EDTA, citrates)
e. Rhabdomyolyse
2. Diminution de la synthse ou de l'action de la vitamine D
a. Insuffisance rnale
b. Rachitisme
c. Malabsorption
d. Nonatale
3. Diminution de la synthse ou de l'action de la parathormone
a. Post-opratoire
b. Auto-immune
c. Diminution de la rponse
d. Hypomagnsmie

Objectif principal
En prsence d'une hypoalbuminmie, calculer le taux de calcium corrig avant de prescrire tout autre examen
(diminution de 0,1 mmol/l de calcium pour une diminution de 5g/l d'albumine).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer l'hypocalcmie cause par une hyperphosphatmie/hypomagnsmie de celle qui est cause par une
diminution de la synthse ou de l'action de la parathormone ou de la vitamine D.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
comparer les rsultats des examens de laboratoire relatifs aux diverses affections causales de l'hypocalcmie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une hypocalcmie nonatale ou acquise.
tablir un plan de prise en charge d'une hypocalcmie aigu associe une ttanie ou des convulsions;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales

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HYPOCALCMIE

1. Donner les grandes lignes du mtabolisme du calcium, c'est--dire l'absorption, les diverses formes de calcium dans le
sang, le dpt, la rsorption et l'limination. Inclure les diverses hormones (parathormone, calcitonine), la vitamine D
et les rcepteurs du calcium qui influent sur ces processus.
2. Donner un aperu de l'action des reins sur le calcium, y compris le rle des hormones numres ci-dessus
3. Comparer l'effet du furosmide et des diurtiques thiazidiques sur l'action des reins sur le calcium.

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12-3

HYPOPHOSPHATMIE/SYNDROME DE FANCONI

Explication
Chez les patients hospitaliss, 10 15 % prsentent une hypophosphatmie, et un petit nombre de ceux-l ont une dpltion
suffisamment importante pour entraner des complications (p. ex. rhabdomyolyse).

tiologie
1. Causes gastro-intestinales (diminution de l'absorption)
a. Diminution de l'apport alimentaire, vomissements (prolongs, graves)
b. Diminution de l'absorption (diarrhes chroniques, statorrhe, malabsorption de la vitamine D)
c. Antiacides (liaison des phosphates ingrs et scrts)
2. Pertes rnales
a. Hyperparathyrodie (aussi lie une diminution de la vitamine D)
b. Diurse osmotique (sel, glucose)
c. Primaires (isoles, associes des dyscrasies plasmocytaires, syndrome de Fanconi)
3. Redistribution (passage des phosphates vers l'intrieur des cellules)
a. Administration de glucose et/ou d'insuline dans le traitement de l'acidoctose diabtique
b. Alcalose respiratoire aigu
c. Recalcification rapide du squelette post-parathyrodectomie

Objectif principal
Choisir le traitement le plus conservateur puisque la perfusion intraveineuse de phosphates prsente un certain risque.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer la cause de l'hypophosphatmie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
s'il n'y a aucune cause clinique manifeste, faire la distinction entre la redistribution, les causes gastro-intestinales
et les causes rnales en mesurant la fraction d'excrtion des phosphates urinaires.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypophosphatmie :
prciser que la majorit des patients n'a pas besoin d'autre traitement que la correction des causes sous-jacentes;
dsigner les patients prsentant une carence en vitamine D et qui doivent recevoir un apport de vitamine D.

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12-4

HYPERPHOSPHATMIE

Explication
Une hyperphosphatmie grave aigu peut tre une menace pour la vie du patient.

tiologie
1. Diminution de l'excrtion
a. Insuffisance rnale
b. Absorption tubulaire augmente (p. ex. hypoparathyrodie)
2. Charge en phosphates
a. Endogne (p. ex. lyse d'une tumeur, rhabdomyolyse)
b. Exogne (p. ex. laxatifs, intoxication par la vitamine D)

Objectif principal
Faire la distinction entre les deux principales causes d'une hyperphosphatmie.

Objectifs complmentaires
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hyperphosphatmie :
recommander un rgime pauvre en phosphates et des liants des phosphates (chlorhydrate de sevelamer, carbonate
de calcium) si l'hyperphosphatmie est chronique;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. La concentration des phosphates dans le srum est dtermine surtout par la capacit des reins d'excrter les
phosphates alimentaires. Par consquent, l'quilibre est maintenu moins que la charge ne soit aigu et excessive (>
130 mmol par jour).
2. Donner un aperu de l'action des reins sur les phosphates et du rle de la parathormone.

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ARRT CARDIAQUE

Explication
Tous les mdecins sont censs tenter de ranimer une personne en arrt cardiaque. Dans la communaut, un arrt cardiaque
est trs frquemment caus par une fibrillation ventriculaire. Cependant, le rythme cardiaque dans une prsentation clinique
est inconnu dans de nombreux cas. Par consquent, les critres de dfinition d'un arrt cardiaque ne reposent pas sur le
rythme cardiaque, mais sont centrs sur la prsomption de la disparition subite du pouls et l'absence de signes d'une affection
non cardiaque comme cause de l'arrt.

tiologie
1. Anomalies des artres coronaires (85 %)
a. Maladie des artres coronaires (associe un infarctus du myocarde, une angine de poitrine; silencieuse)
b. Spasme des artres coronaires ou embolie
c. Tachyarythmies (fibrillation ventriculaire, tachycardie, fibrillation/flutter auriculaire,
2. Anomalies de la conduction cardiaque
a. Congnitales
b. Acquises
i. Mtaboliques (hypokalimie, hypomagnsimie, hypocalcmie, anorexie, inanition)
ii. Brady-arythmies
A. Dysfonction du noeud sinusal
B. Bloc auriculoventriculaire (du 2e degr, du 3e degr)
C. Mdicaments antiarythmiques
iii. Autres causes
A. Mdicaments antimicrobiens
B. Mdicaments psychotropes
C. Mdicaments vasodilatateurs
D. Antagonistes de la srotonine
E. Stupfiants
3. Anomalies du myocarde
a. Hrditaires (cardiomyopathie hypertrophique/dilate, syndrome de dysplasie du ventricule droit)
b. Acquises (associes une lsion ischmique cause par une athrosclrose coronarienne, une hypertension
artrielle, un diabte sucr)
i. Hypertrophie ventriculaire gauche
ii. Dysfonction systolique/diastolique du ventricule gauche
iii. Valvulopathie, myxome de l'oreillette
iv. Myocardite, rupture du myocarde/de l'aorte
4. Causes non cardiaques
a. Tamponnade du coeur aigu
b. Embolie pulmonaire (massive)
c. Obstruction des voies respiratoires, pneumothorax sous tension
d. Trouble primaire de l'quilibre hydrique
e. Traumatisme de la paroi thoracique

Objectif principal
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ARRT CARDIAQUE

Ce trouble mdical d'extrme urgence ncessite un traitement immdiat. Concomitamment avec les tentatives de
ranimation, prendre une anamnse et recueillir des renseignements d'autres sources afin de dterminer la cause de
l'arrt cardiaque.

Objectif complmentaires
Grace la collecte de donnes efficiente et pertinente:
reconnatre et interprter rapidement les signes d'un arrt cardiaque imminent ou qui s'est produit;
diffrencier les causes possibles de l'arrt cardiaque.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris pour un patient prsentant un arrt cardiaque, y compris une lectrocardiographie,
une radiographie pulmonaire, un dosage des lectrolytes sriques et une analyse des gaz artriels, et en interprter
les rsultats;
si la tentative de ranimation n'a pas russi, informer avec tact les membres de la famille du dcs du patient et
discuter de la possibilit d'une autopsie si elle est indique; si la ranimation a russi, en informer avec tact les
membres de la famille et rpondre toutes les questions pertinentes;
communiquer d'une manire approprie avec le patient et les membres de sa famille concernant l'ordre de ne pas
ranimer ; en mme temps, respecter l'autonomie du patient.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un arrt cardiaque :
vrifier l'tat des voies respiratoires et assurer une ventilation assiste, si c'est indiqu;
faire une dmonstration des techniques de ranimation cardiorespiratoires en fonction de l'ge du patient.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Expliquer les fondements lgaux et thiques du consentement.


Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude.
tablir qui est la personne habilite dcider pour un patient inapte, ou connatre le processus de dtermination de
cette personne.
Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair.
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie; par exemple faire dcrire par le patient
le problme mdical en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
S'assurer que le patient exprime son choix librement et sans contrainte.
Reconnatre la lgitimit des volonts d'un patient inapte comme elles peuvent avoir t exprimes (directives par
anticipation).
Reconnatre l'obligation de fournir les soins d'urgence ncessaires malgr l'impossibilit de recueillir un
consentement.
Le fait de pratiquer une ranimation cardiorespiratoire chez un patient inapte donner son consentement est correct sur le
plan thique, mme si cette intervention met l'accent sur le principe de bienfaisance l'exclusion de l'autonomie. Cependant,
dans d'autres situations, la plupart des thiciens estiment que l'autonomie a prsance sur la bienfaisance. Par consquent, en
rgle gnrale, les mdecins demandent que la dcision concernant la ranimation soit prise par les patients et leur famille.
Cela ne signifie pas que les mdecins ne doivent pas donner aux patients et leur famille une opinion d'expert sur le
bien-fond de l'intervention. Cela quivaudrait abandonner toute responsabilit en ce qui a trait la protection de leurs
patients contre un traitement inappropri, en faveur d'une complte autonomie. Plutt qu'une autonomie absolue, une
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ARRT CARDIAQUE

approche plus quilibre mettant en jeu une autonomie accrue ou un rle fiduciaire est considre approprie. Le
consentement clair est un processus qui ncessite la participation la fois du patient et du mdecin. Le mdecin a le devoir
de donner son opinion sur ce qui est considr comme la conduite tenir qui convient. Les dcisions de ranimer ou de ne
pas ranimer sont suffisamment importantes pour ncessiter qu'elles soient prises en toute connaissance de toutes les
questions mdicales pertinentes ainsi que des volonts du patient.
Un consentement clair ncessite que le mdecin donne au patient et aux personnes habilites dcider pour lui des
explications qui facilitent la prise de dcision. En ce qui concerne un arrt cardiaque, il peut tre difficile de savoir avec
certitude quelle quantit d'informations fournir : ce que d'autres mdecins pourraient dire, ce que des personnes raisonnables
voudraient savoir, ou ce que le mdecin traitant estime tre le plus appropri. Peut-tre faut-il que ces trois normes soient
respectes.
Un arrt cardiaque cause une lsion hypoxique ischmique et une mort neurologique. Un aspect important des meilleurs soins
donner ces patients est la reconnaissance du fait que, lorsque la mort est invitable malgr les meilleurs soins possibles, il
est important d'offrir la possibilit de faire un important don d'organes dans le contexte de soins palliatifs de qualit. Par
consquent, il est important de dterminer si le patient a exprim son intention de faire un tel don dans des directives
pralables. S'il ne l'a pas fait, il faut rechercher la personne qui est habilite prendre une telle dcision.

Allocation des ressources (CLO 4.5)


Objectifs dtaills

Utiliser avec prudence et sans gaspillage les ressources rares ou coteuses.


Proposer des solutions quitables aux conflits dans l'attribution des ressources :
considrer d'abord l'intrt du patient;
accorder la priorit aux malades dj pris en charge plutt qu' des inconnus ou des futurs patients;
attribuer les ressources en fonction de critres pertinents sur le plan moral; et
consulter les comits d'thique des hpitaux ou autres organismes comptents.
Choisir les interventions en fonction des meilleures donnes disponibles
dont l'efficacit est tablie;
dont le rapport cot-bnfice est favorable; et
viter les examens ou les traitements d'efficacit douteuse.

En raison du cot et de la disponibilit des lits de soins intensifs, on tend pratiquer un triage de l'hospitalisation des patients
atteints d'une lsion crbrale grave la suite d'un arrt cardiaque chez qui on peroit que le pronostic est dfavorable. Cette
faon d'agir peut conduire l'exclusion de patients qui pourraient profiter de l'volution dans les traitements neurologiques
ainsi qu' la perte de dons d'organes potentiels provenant de patients qui peuvent tre morts sur le plan neurologique mais
dont le dcs n'a pas encore t constat. La prise de telles dcisions devrait comprendre une dfinition soigneuse et une
discussion complte avec la famille des buts viss par le traitement.
Il faut prendre en considration si le but poursuivi est un traitement aux dpens de malaises de courte dure ou le soulagement
de la douleur et des souffrances ou la possibilit d'un don d'organe. Par la suite, une dcision peut tre prise sur
l'hospitalisation l'urgence, puis l'unit de soins intensifs. Si le pronostic indique qu'il n'y a aucun espoir de rtablissement
significatif, on recommandera et on dispensera des soins palliatifs. S'il existe des directives pralables concernant le don
d'organes, l'hospitalisation dans l'unit des soins intensifs peut fournir la possibilit d'effectuer ce don.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'interaction entre des facteurs comme des anomalies anatomiques et fonctionnelles (p. ex.
maladie des artres coronaires, cardiomyopathie), des accidents provocateurs transitoires (p. ex. anomalies de
l'quilibre des lectrolytes, mdicaments) et les mcanismes de l'arythmie ((p. ex. phnomne de rentre,
automatisme) responsables d'arrts cardiaques.
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ARRT CARDIAQUE

2. Expliquer l'importance de dterminer le rythme cardiaque sous-jacent pour la comprhension physiopathologique de


mme que pour les plans de traitement potentiels.

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MALAISE THORACIQUE/DOULEUR/ANGINE DE POITRINE

Explication
Une douleur thoracique dans le contexte des soins primaires, quoique potentiellement grave et invalidante, est plus
couramment d'tiologie bnigne. Le bon diagnostic ncessite une approche rentable. Quoiqu'une maladie coronarienne
survienne surtout chez des patients gs de plus de 40 ans, des hommes et des femmes plus jeunes peuvent en tre atteints (on
estime que des lsions avances sont prsentes chez 20 % des hommes et 8 % des femmes gs de 30 34 ans). Le mdecin
doit reconnatre les manifestations d'une coronaropathie et valuer les facteurs de risque coronariens. La modification des
facteurs de risque doit tre recommande comme une mesure ncessaire.

tiologie
1. Origine centrale
a. Cardiovasculaire - 25 % (50 % chez les personnes ges)
i. Ischmique
A. Infarctus du myocarde - < 2 % dans un contexte de soins primaires (aigu, en volution, cent, tabli)
B. Angine de poitrine
ii. Non ischmique
A. Anvrisme dilatant/dissquant de l'aorte (hypertension, ncrose mdiale kystique, syndrome de Marfan,
etc.)
B. Pricardite (infectieuse, post-infarctus du myocarde ou post-pontage aortocoronarien, urmique, maladie
du tissu conjonctif)
b. Pulmonaire/mdiastinale - 5 %
i. Embolie pulmonaire
ii. Trachite
iii. Tumeur maligne du mdiastin
c. Autres causes - 30 %
i. Gastro-intestinales - 20 %
A. Spasme oesophagien, oesophagite, ulcres gastro-duodnaux, syndrome de Mallory-Weiss
B. Maladie des voies biliaires, pancratite
ii. Neuro-psychiques - 10 % (nvrose cardiaque, anxit, dpression, trouble somatoforme
2. Origine priphrique
a. Douleur de la paroi thoracique - 35 % (costochondrite, herps zoster)
b. Pulmonaire - 5 % (pleurite, pneumothorax, infarctus du poumon, tumeur maligne, etc.)

Objectifs principaux
Distinguer le malaise thoracique viscral du malaise thoracique de nature superficielle.
Reconnatre un infarctus du myocarde et le distinguer prcocement d'autres causes potentiellement mortelles d'une
douleur thoracique (embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumothorax sous tension) afin d'avoir recours un
traitement potentiellement salvateur (si l'tat du patient est instable, le transporter en ambulance l'urgence
immdiatement aprs l'avoir stabilis).

Objectifs complmentaires

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MALAISE THORACIQUE/DOULEUR/ANGINE DE POITRINE

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,


dterminer le sige et le caractre de la douleur, les facteurs qui l'ont provoque et son irradiation, les symptmes
associs et les facteurs de risque;
faire la distinction entre la douleur cardiaque et d'autres types de douleur viscrale; la possibilit que l'angine soit
cause par le repos, le sommeil et la tension psychique est un fait important dont il faut tenir compte dans
l'interprtation d'une douleur thoracique chez une femme;
prendre les signes vitaux et ausculter le coeur (troisime bruit, frottement, souffles) et les poumons (rles); palper
la paroi thoracique; examiner l'abdomen;
faire la distinction entre un infarctus du myocarde et une angine de poitrine au moyen de marqueurs biochimiques
srologiques plus sensibles et spcifiques et de techniques d'imagerie prcises.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir et interprter les lectrocardiogrammes/ECG d'effort, les protines myocardiques dans le sang et discuter
des marqueurs biochimiques rcents (comme l'augmentation et la baisse des troponines T ou I);
choisir l'imagerie diagnostique (radiographie, valuation de la perte/rduction du myocarde par perfusion,
dtection de mouvements anormaux des parois du coeur).
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un malaise thoracique :
donner un aperu de la prise en charge initiale de l'angine stable et de l'angine instable, d'un infarctus aigu du
myocarde et d'autres causes de malaise thoracique;
prendre en charge les femmes qui se prsentent l'urgence pour une premire apparition d'une douleur thoracique
d'une faon aussi nergique que pour les hommes, c'est--dire lectrocardiogramme immdiatement, monitorage
cardiaque, dosages des troponines/enzymes cardiaques, consultation en cardiologie et hospitalisation dans une
unit de soins coronariens;
numrer les indications et les contre-indications d'un traitement thrombolytique ainsi que les complications
potentielles;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation;
dcrire en quoi consiste la prise en charge long terme d'un patient ayant subi un infarctus du myocarde, y
compris les mesures de prvention secondaire;
donner des conseils au patient prsentant un malaise thoracique caus par des conditions pouvant mettre sa vie en
danger; donner des conseils son entourage;
choisir des modalits d'examens et de traitements rentables;
discuter de l'ducation du patient prsentant une cardiopathie ischmique en ce qui concerne les mesures de
prvention primaire et secondaire.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Comparer quelques-unes des questions sujettes discussion concernant la gense des bruits/souffles du coeur et leur
mcanisme de production.
2. Exposer la valeur, d'une part, de l'lectrocardiogramme et celle, d'autre part, des troponines, de la cratine
phosphokinase et des isoenzymes de la CPK comme marqueurs biochimiques d'une lsion cardiaque dans le
diagnostic d'une ischmie et d'un infarctus du myocarde.
3. Expliquer la physiopathologie de l'ischmie du myocarde en fonction des besoins en oxygne du myocarde et de
l'apport d'oxygne. En ce qui a trait aux besoins en oxygne, valuer le rle de la frquence cardiaque, de la
post-charge, de la tension/du stress des parois du myocarde (produit de la prcharge et de la masse musculaire du
myocarde) et de la contractilit du myocarde. En ce qui a trait l'apport d'oxygne, valuer le rle de la capacit du
sang de transporter l'oxygne (pression de l'oxygne et taux d'hmoglobine), le degr d'oxygne libr par
l'hmoglobine, et le dbit coronarien. En ce qui a trait au dbit coronarien, valuer le rle du diamtre des artres
coronariennes, le dbit collatral, la pression de la perfusion (le gradient de l'aorte, l'artre coronaire, la pression
en fin de diastole ventriculaire gauche) et la frquence cardiaque/priode diastolique.

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15-1

TENDANCE AUX HMORRAGIES/ECCHYMOSES

Explication
Une tendance aux hmorragies (saignement excessif, retard ou spontan) peut signaler une maladie sous-jacente grave. Chez
les enfants et les nourrissons, lorsque l'on suspecte un trouble de la coagulation, il peut s'agir d'une maladie familiale. Il est
essentiel d'aborder d'une manire organise ce trouble, qui peut parfois ncessiter une prise en charge d'urgence.

tiologie
1. Purpuras (hmostase primaire)
a. Nombre des plaquettes ou leur fonction
i. Diminution du nombre des plaquettes
A. Anomalie de la production
I. Mgacaryocytopose diminue (anmie aplastique, syndrome toxique, par infiltration mdullaire)
II. Mgacaryocytopose inefficace (dficit en vitamine B12/acide folique, antagoniste de l'acide folique)
B. Augmentation de la destruction
I. Maladie immunitaire (PTT/SHU, CIVD, infection)
II. Maladie auto-immune (PTI, LED, quinidine)
C. Squestration (splnomgalie)
ii. Anomalie des plaquettes
A. Congnitale (maladie de von Willebrand)
B. Acquise (urmie, AAS, AINS, antiplaquettaires)
b. Anomalie vasculaire
i. Congnitale (maladie du collagne, tlangiectasie hmorragique hrditaire)
ii. Acquise (vascularite, corticostrodes)
2. Anomalie de la coagulation (hmostase secondaire)
a. Congnitale (dficit en facteur VIII, IX)
b. Acquise (maladie hpatique, dficit en vitamine K, anticoagulants, inhibiteurs de la coagulation)
c. Fibrinolyse (CIVD, inhibiteurs de la coagulation)

Objectif principal
Nommer les principales entits l'origine d'une tendance aux hmorragies, diffrencier les affections causales
possibles, identifier la cause et choisir la prise en charge visant corriger l'anomalie sous-jacente.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer s'il s'agit d'une raction un traumatisme, poser des questions sur la prise de mdicaments, les
antcdents familiaux, des troubles de la coagulation antrieurs;
diffrencier les troubles plaquettaires, les troubles lis aux facteurs de coagulation et les troubles vasculaires.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir des mthodes d'exploration visant diffrencier les troubles d'une hmostase primaire et d'une hmostase
secondaire;
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TENDANCE AUX HMORRAGIES/ECCHYMOSES

comparer les rsultats et leur interprtation (TP, TCA, numration des plaquettes, frottis, TT);
dsigner les familles risque dont les enfants devraient subir un examen visant dterminer s'ils prsentent un
trouble.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une tendance aux
hmorragies/ecchymoses :
selon le diagnostic, inclure des transfusions de plaquettes, l'administration de vitamine K, d'antifibrinolytiques, de
desmopressine et de drivs du plasma dans la prise en charge d'un patient prsentant un trouble de la coagulation;
tablir un plan de prise en charge visant annuler l'action anticoagulante de l'hparine ou de la warfarine;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude (p. ex. maladie, mdicaments, dpression).
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie, par exemple faire dcrire par le patient
le problme mdical en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
Chez un patient qui prsente une hmorragie, mais qui refuse une transfusion sanguine, dterminer si la dcision peut tre
justifie dans le contexte d'un ensemble de valeurs relativement stable (c.--d. pourquoi le patient voudrait-il courir un
risque ?). S'il n'existe aucune justification cohrente et consquente, rechercher une personne habilite dcider pour lui. Par
exemple, si le patient est dlirant parce qu'il a perdu du sang, ou s'il est psychotique, il faut mettre en doute son aptitude
donner un consentement clair et il faut rechercher une personne qui peut prendre une dcision sa place. Cependant, si le
patient refuse en raison d'une croyance religieuse trs rpandue et laquelle il a adhr toute sa vie qui interdit les
transfusions sanguines, il est probablement apte donner son consentement et sa dcision doit tre respecte.

Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine de la pratique mdicale


(CLO 4.10)
Points considrer

L'opposition entre les droits de la mre et les droits de l'enfant


Objectifs dtaills

Le candidat doit savoir qu'il peut tre appel discuter de questions d'thique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine et les principes d'thique en
cause.
Il est possible, depuis plus de 15 ans, de poser un diagnostic prnatal d'anmie falciforme et de thalassmie, ce qui suscite des
problmes d'thique difficiles pour les mdecins. La dcision de chercher obtenir un diagnostic prnatal est influence par
de nombreux critres (culture, religion, niveau d'instruction, nombre d'enfants, etc.). Il est important que tous aient un accs
des services gntiques prnatals, de crainte que le dpistage gntique ne soit limit aux riches, ce qui pourrait crer des
situations o une malformation gntique devient une marque de classe sociale.
En gntique de la reproduction, il peut exister des obligations thiques l'gard la fois de la mre et du foetus. Un test
prnatal est rarement favorable au bien-tre du foetus, mais il peut influer sur les dcisions de la mre en ce qui a trait aux
options de reproduction. Les conseils prnatals devraient tre non directifs, non limits celles qui sont disposes subir une
interruption de grossesse. Les dcisions relatives la reproduction ne doivent pas tre forces par les rsultats des tests.
Comme les seules options pragmatiques pour les mres sont l'interruption de grossesse ou pas d'enfants, il est essentiel que
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TENDANCE AUX HMORRAGIES/ECCHYMOSES

l'on ne fasse pas pression sur les femmes pour qu'elles cherchent obtenir un diagnostic prnatal.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les obligations lgales du mdecin (CLO 5.6)
Objectifs dtaills

En vertu de certaines dispositions de diverses lois provinciales et fdrales, le mdecin est tenu de transmettre aux
autorits comptentes des renseignements confidentiels sur la sant, le bien-tre, la maladie ou le dcs d'un patient.
Les exigences relatives la dclaration varient d'une province l'autre et portent souvent sur des aspects tels que :
la suspicion de mauvais traitements infligs un enfant ou de l'abandon d'un enfant.
Parfois, il est possible que de nombreuses ecchymoses prsentes par un enfant ne soient pas attribuables une diathse
hmorragique, mais des svices. Il faut d'abord tablir s'il s'agit de mauvais traitements physiques ou d'un trouble de la
coagulation. Si l'on souponne qu'il s'agit de svices, il peut tre ncessaire de faire une dclaration aux autorits
comptentes.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la faon dont l'hmostase se produit physiologiquement.

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15-2

TAT D'HYPERCOAGULABILIT

Explication
Les patients peuvent prsenter une thrombose veineuse et parfois une embolie pulmonaire. Un facteur de risque de thrombose
peut maintenant tre dcouvert chez 80 % de ces patients.

tiologie
1. Thrombophilie hrditaire ( < de 50 ans)
a. Mutation du gne du facteur V qui donne naissance au facteur V Leiden , dficit en antithrombine (chez > 50
% des thrombophilies hrditaires)
b. Dficits en protine S, en protine C, en antithrombine
c. Autres troubles rares
2. Troubles acquis
a. Tumeur maligne
b. Intervention chirurgicale, traumatisme
c. Grossesse, contraceptifs oraux, hormonothrapie substitutive, tamoxifne
d. Immobilit, insuffisance cardiaque congestive, hparinothrapie
e. Hyperhomocystinmie
f. Hyperviscosit sanguine (maladie de Waldenstrm, mylome multiple, polycythmie vraie)
g. Autres causes (syndrome des antiphospholipides, syndrome nphrotique)

Objectif principal
Reconnatre les patients risque d'une thrombo-embolie veineuse (p. ex. immobilit, intervention chirurgicale,
accident vasculaire crbral, tumeur maligne, obsit, tabagisme important, usage de contraceptifs
oraux/hormonothrapie substitutive, post-partum, antcdents familiaux).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer la gravit de l'affection thrombotique et la prsence de toute cause acquise d'hypercoagulabilit (voir
ci-dessus); dsigner les patients chez qui il faut raliser un dpistage d'une thrombophilie hrditaire (p. ex. < 50
ans, thromboses rcidivantes, antcdents familiaux de thrombo-embolie avant 50 ans, lits vasculaires inhabituels
tels que portal, hpatique, msentrique);
pratiquer un examen des membres pour rechercher des signes d'une thrombose veineuse superficielle ou profonde
(p. ex. oedme, douleur, tideur), ncrose cutane, livedo reticularis; ausculter les poumons, le coeur, l'abdomen
pour rechercher une ascite et une hpatomgalie; pratiquer un toucher rectal, un examen gyncologique chez les
femmes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'une chographie veineuse par compression, d'une plthysmographie par
impdance, ou autres examens pour la recherche d'une thrombose veineuse profonde;
demander une formule sanguine complte, un frottis sanguin, une exploration de la coagulation, des examens de
la fonction hpatique/rnale, une analyse des urines pour un patient prsentant une thrombose veineuse profonde
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TAT D'HYPERCOAGULABILIT

tablie;
dsigner les patients gs chez qui il faut pratiquer un dpistage d'une tumeur maligne (p. ex. APS, sang occulte);
dsigner les patients chez qui il faut pratiquer un dpistage d'anticorps antiphospholipides ou autre thrombophilie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une tendance aux caillots veineux :
recommander des mesures visant prvenir une thrombose veineuse profonde;
exposer brivement la prise en charge initiale pour un patient prsentant une thrombose veineuse profonde;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la manire dont se produit l'hmostase physiologiquement.

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16-1

CONSTIPATION CHEZ L'ADULTE

Explication
La constipation est un trouble courant dans les socits occidentales, mais sa frquence dpend de la dfinition qu'en donnent
le patient comme le mdecin. Elle peut se dfinir comme un effort la dfcation, une vacuation incomplte, une sensation
de blocage, des manoeuvres manuelles, et des selles dures au moins 25 % du temps ainsi que 3 selles par semaine pendant au
moins 12 semaines (il n'est pas ncessaire qu'elles soient conscutives). La prvalence de la constipation chronique augmente
avec l'ge. Chez les patients de > 65 ans, prs d'un tiers se plaint de constipation.

tiologie
1. Trouble de la motilit de la partie infrieure de l'intestin
a. Rgime, style de vie (apport alimentaire en calories/fibres/liquides insuffisant, modification du niveau d'activit
physique)
b. Mdicaments.
i. Exerant une action sur le systme nerveux (opiacs, antihypertenseurs)
ii. Contenant des cations (fer, aluminium)
iii. Anticholinergiques (antispasmodiques, antidpresseurs, psychotropes)
c. Modification idiopathique de la motilit
i. Syndrome du clon irritable (70 %)
ii. Constipation terminale (dyssynergie du plancher pelvien) (15 %)
iii. Inertie colique (10 %), transit colique normal
2. Constipation secondaire
a. Neurogne
i. D'origine centrale (sclrose en plaques, maladie de Parkinson, lsion de la moelle pinire)
ii. D'origine priphrique (maladie de Hischsprung, neuropathie autonome, diabte, pseudo-occlusion)
b. Troubles mtaboliques, grossesse (hypercalcmie, hypokalimie, hypothyrodie)
c. Lsions stnosantes du tube digestif
i. Affections anorectales localises (fissure/rtrcissement anals, hmorrodes)
ii. Affections colo-rectales (cancer, rtrcissement, maladie inflammatoire, diverticulite)
iii. Occlusion intestinale

Objectif principal
Comme la constipation n'est habituellement pas due une maladie grave, exclure d'abord un apport en fibres
insuffisant et un manque d'activit physique.
Dterminer s'il y a lieu de rechercher une cause grave de la constipation ou s'il faut traiter les symptmes.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
Obtenir un journal des habitudes de dfcation, exclure les causes secondaires de constipation, dterminer les
antcdents de prise de mdicaments et leurs relations dans le temps, et recueillir une anamnse portant sur le
rgime et l'activit physique;
dterminer si un carcinome du rectum ou du clon est la cause de la constipation chez un patient de plus de 40 ans
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CONSTIPATION CHEZ L'ADULTE

qui prsente une modification rcente marque de ses habitudes de dfcation (la constipation se rencontre chez <
1/3 des patients prsentant un cancer du clon, la diarrhe tant plus frquente);
recueillir une anamnse prcisant un dbut rcent, une aggravation des symptmes, une douleur abdominale,
l'mission de sang ou de mucus, de selles rubanes (trouble de la motilit ou rtrcissement organique), un besoin
imprieux, un tnesme, des diarrhes alternant avec la constipation;
dterminer la prsence de signes d'anmie, de perte de poids, d'un prolapsus rectal; pratiquer un toucher rectal.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens qui doivent tre pratiqus, dont la recherche de sang occulte dans les selles, et en interprter
les rsultats; dsigner les patients qui ont besoin d'une endoscopie ou d'une imagerie diagnostique.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une constipation :
exposer brivement un plan de prise en charge d'une constipation fonctionnelle et d'une constipation associe un
trouble de la motilit;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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16-2

CONSTIPATION CHEZ L'ENFANT

Explication
La constipation est un trouble frquent chez l'enfant. Il est important d'en distinguer les causes fonctionnelles des causes
organiques afin d'tablir des plans de prise en charge appropris.

tiologie
1. Chez le nouveau-n/nourrisson
a. Due au rgime alimentaire (contenu en fibres insuffisant, quantit insuffisante, abus ou introduction prcoce du
lait de vache)
b. D'origine anatomique
i. Anus (imperforation, atrsie, stnose)
ii. Intestin (stnose, atrsie, maladie de Hirschsprung)
iii. Musculature abdominale (absente/anormale, myopathie des muscles lisses de l'intestin)
2. Chez l'enfant plus g
a. Due au rgime alimentaire/d'origine fonctionnelle
i. Apport hydrique/en fibres insuffisant, sous-alimentation
ii. D'origine psychologique, retard de dveloppement, alitement, rtention fcale
b. D'origine anatomique
i. Maladie de Hirschsprung
ii. Occlusion/pseudo-occlusion intestinales
c. D'origine neurologique
i. Affections de la moelle pinire (mningomylocle)
ii. Amyotonie congnitale
iii. Maladie de Guillain-Barr
d. D'origine endocrinienne/mtabolique (hypothyrodie, diabte insipide/sucr, hypercalcmie, hypokalimie,
mdicaments)

Objectif principal
Dterminer s'il y a lieu de rechercher une cause grave de la constipation chez le nourrisson/l'enfant ou s'il faut traiter
les symptmes.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
reconnatre les signes cliniques qui permettent de distinguer les causes fonctionnelles des causes organiques de la
constipation;
valuer les consquences sociales et psychologiques d'une constipation chronique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les examens appropris dans l'exploration d'une constipation chronique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une constipation :
donner un aperu du traitement initial et du traitement prolong d'une constipation, y compris un rgime
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CONSTIPATION CHEZ L'ENFANT

alimentaire et l'ducation du patient;


dsigner les enfants qui ont besoin d'une prise en charge spciale, par opposition une prise en charge
conservatrice.

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17

CONTRACEPTION

Explication
Idalement, la prvention d'une grossesse non-dsire devrait commencer par l'ducation des patients, masculins et fminins,
de prfrence avant le premier rapport sexuel. La prestation aux patients de conseils sur le choix de la mthode utiliser, la
manire de l'utiliser et le moment o l'utiliser, est une ncessit pour toute personne oeuvrant dans le domaine de la sant.

tiologie
Mthodes de contraception:
1. Contraception non permanente
a. Contraception hormonale (par voie orale, par injection, implants, timbre transdermique, post-cotale)
b. Moyens mcaniques (diaphragme, cape cervicale, prservatif)
c. Dispositif intra-utrin
d. Autres moyens (abstinence, cot interrompu, allaitement maternel)
2. Contraception permanente
a. Strilisation masculine
b. Strilisation fminine

Objectifs principaux
Dterminer l'existence de contre-indications absolues ou relatives l'utilisation de contraceptifs hormonaux.
Si une contraception permanente est envisage, dterminer quel degr la personne est rsolue poursuivre la
dmarche, si elle comprend bien toutes les options qui existent ainsi que les risques sur le plan chirurgical ou mdical.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse obsttricale et gyncologique et dterminer les facteurs de risque de l'utilisation
d'hormones;
pratiquer un examen gyncologique et exclure la prsence d'une grossesse, s'il y a lieu.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les cultures appropries, un frottis vaginal et un test de grossesse, s'il est indiqu;
demander une chographie afin de dterminer l'ge gestationnel chez une femme enceinte.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente demandant des services concernant la prvention
d'une grossesse :
donner un aperu des mthodes de contraception, des risques d'chec, des complications et des interactions
mdicamenteuses;
informer la patiente de l'efficacit, de la commodit, de la dure d'action et de la rversibilit des mthodes de
contraception, du moment o il est temps de revenir la fertilit; mentionner la possibilit d'hmorragie utrine, le
risque d'effets indsirables, les cots abordables et la protection contre les maladies transmises sexuellement;
informer la patiente des rajustements faire si une pilule a t oublie ou de la ncessit d'ajouter un moyen
mcanique;
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CONTRACEPTION

informer la patiente des avantages de l'utilisation simultane d'un moyen mcanique et d'une mthode hormonale
de contraception afin de rduire les risques de transmission du VIH ou d'une MTS;
informer la patiente du taux d'chec de la strilisation, faire valoir l'importance du fait que la famille soit
complte, exposer les complications des diverses dmarches;
informer la patiente des complications lies une interruption de grossesse, dont un sentiment de culpabilit ou
des ractions motionnelles possibles;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss;
discuter des implications morales, thiques et religieuses de mme que de leurs effets sur la socit et sur le
mdecin qui dispense des soins, des conseils et/ou un traitement.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les aspects lgaux du consentement (CLO 5.2)
Objectifs dtaills

Il est obligatoire d'obtenir le consentement du patient avant d'entreprendre une investigation, un traitement ou une
recherche quelconques d'ordre mdical.
Le patient doit avoir la capacit de donner son consentement, c'est--dire avoir l'ge requis par la loi (l'ge auquel un
patient est jug capable de donner son consentement varie selon les provinces). Le traitement d'un mineur suscite
souvent un certain nombre de difficults importantes d'ordre juridique (ainsi que d'ordre thique et pratique) pour le
mdecin.
Bien que l'ge auquel un patient est jug capable de donner son consentement varie selon les provinces, il se peut qu'un
mineur ait besoin de conseils sur la contraception et d'ordonnances cette fin tout en dsirant que ses parents ne participent
pas sa dmarche. Le mdecin doit se renseigner pour savoir si certaines provinces ont des dispositions spcifiques
concernant le droit d'un adolescent consentir l'usage de contraceptifs.
Le mdecin qui, pour des motifs personnels, ne dsire pas donner des conseils confidentiels sur la contraception un
adolescent doit lui fournir les noms et numros de tlphone d'autres mdecins ou cliniques o il peut obtenir ce type de
conseils et de soins.
Les aspects lgaux du secret professionnel (CLO 5.3)

Objectifs dtaills
Le droit fondamental du patient la scurit de sa personne, sa bonne rputation et sa position dans la socit, de
mme que diverses dispositions lgales spcifiques exigent que le mdecin garde secrte toute l'information
concernant un patient.
tant donn la complexit des rgles, des exigences et des exceptions relatives l'obligation au secret professionnel, il
est souhaitable en cas de doute de recourir aux services d'un conseiller juridique ou l'ordre provincial des mdecins.
Le mdecin doit reconnatre et accepter comme un principe fondamental le dsir de l'adolescent de protger sa vie prive et,
en vertu de ce principe, il lui fournira de l'aide et des conseils confidentiels en matire de contraception. Ce but peut tre
atteint en tablissant avec l'adolescent une relation indpendante de ses parents.
Il doit tre possible pour un adolescent d'obtenir de l'information sur la sexualit directement d'un clinicien. Les mdecins
doivent instruire les parents et les adolescents sur l'importance d'une interaction directe avec l'adolescent. La raison d'tre de
cette interaction directe est la ncessit d'un changement dans la communication, qui s'adresse surtout aux parents lorsque les
enfants sont jeunes. Le respect de la vie prive est un aspect normal du processus de maturit.
De plus, il faut expliquer aux parents que ce type de consultation est une exprience positive pour l'adolescent. Le mdecin
doit passer en revue avec les parents l'information qu'il se propose de discuter avec l'adolescent, puis il revoit cette
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CONTRACEPTION

information avec l'adolescent seul. Les parents doivent tre informs qu'habituellement les discussions entre un patient
adolescent et le mdecin sont confidentielles, avec certaines exceptions. Ces exceptions doivent tre exposes clairement aux
parents et aux adolescents.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les effets stimulants et inhibiteurs qui, au cours d'un cycle menstruel normal, conduisent la
libration d'un ovocyte arriv maturation, partir d'une rserve d'ovocytes primordiaux.
2. numrer les hormones et les facteurs de paracrinie et d'autocrinie qui contribuent la rgulation de ce processus.

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TOUX

Explication
Une toux chronique est au cinquime rang des symptmes les plus courants pour lesquels les patients consultent un mdecin.
Elle exige un examen approfondi. La toux provoque par une cause bnigne (reflux gastro-oesophagien, rhinorrhe
postrieure, deux des causes les plus courantes) peut souvent tre prise en charge facilement et efficacement. La toux
provoque par des causes plus graves (p. ex. l'asthme, l'autre cause courante d'une toux chronique) ncessite une exploration
complte et la prise en charge en est plus complexe.

tiologie
1. Toux chronique (> 3 semaines ou plus longtemps)
a. Voies respiratoires suprieures
i. Rhinorrhe postrieure
ii. Reflux gastro-oesophagien
iii. Sinusite chronique
iv. Mdicaments (IECA)
v. Corps tranger
b. Causes pulmonaires
i. Maladie obstructive des voies respiratoires (asthme, bronchite chronique, bronchiectasie, fibrose kystique)
ii. Noplasie pulmonaire (cancer bronchopulmonaire, tumeur carcinode)
iii. Infections pulmonaires chroniques (abcs du poumon, tuberculose, aspiration)
iv. Pneumopathie interstitielle
c. Causes cardiaques - Insuffisance cardiaque congestive
2. Toux aigu
a. Causes infectieuses (infection des voies respiratoires suprieures, bronchite, pneumonie)
b. Substances irritantes (fumes ou gaz irritants)

Objectif principal
Distinguer une vraie toux d'un simple raclement de gorge, la salive des expectorations ou de l'hmoptysie, et
diffrencier les patients prsentant une toux chronique due des causes d'origine respiratoire (voies respiratoires
suprieures), pulmonaire ou cardiaque.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si le patient est atteint d'une infection des voies respiratoires suprieures, s'il fume ou prend des IECA
(si ce n'est pas le cas, considrer la possibilit d'un reflux ou d'une rhinorrhe postrieure);
diagnostiquer la cause d'une toux chronique et distinguer les patients qui prsentent une toux inoffensive de ceux
qui prsentent une affection importante.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une radiographie pulmonaire, s'il y a lieu, et en interprter les rsultats;
exposer brivement l'utilit des examens spiromtriques avant et aprs l'administration de bronchodilatateurs.
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TOUX

tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une toux chronique :
prescrire les mdicaments appropris (p. ex. antihistaminiques-dcongestionnants pour une rhinorrhe
postrieure) utiliss dans la prise en charge d'une toux chronique, en accordant une attention particulire leurs
indications, leurs contre-indications et leurs effets indsirables;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
conseiller et instruire le patient prsentant une toux chronique, notamment sur les mesures visant l'aider cesser
de fumer.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire l'arc rflexe qui est stimul pour dclencher une toux (rcepteurs # nerfs affrents # centre de la toux dans
le bulbe rachidien # nerfs effrents #muscles expiratoires # toux).
2. numrer quelques siges des rcepteurs de la toux (pithlium des voies respiratoires suprieures et infrieures,
pricarde, oesophage, diaphragme et estomac) et expliquer qu'ils comprennent des rcepteurs tant mcaniques
(toucher, dplacement) que chimiques (gaz ou fumes).

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CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE

Explication
La cyanose est le signe physique rvlateur de la prsence dans le sang d'une concentration excessive d'hmoglobine rduite,
mais elle est parfois difficile dtecter (il faut la rechercher avec soin, sous un bon clairage). L'hypoxmie (abaissement de
la pression partielle d'oxygne dans le sang), si elle est dtecte, peut tre rversible au moyen d'une oxygnothrapie, aprs
laquelle il faut poser le diagnostic de la cause sous-jacente et la prendre en charge.

tiologie
1. Cyanose centrale
a. Gradient artrio-alvolaire lev
i. Shunt droite-gauche (non amlior de faon significative par l'administration d'oxygne)
A. Atlectasie
B. Inondation alvolaire
I. Pneumonie lobaire
II. Syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte
C. Communication vasculaire
I. Malformation artrio-veineuse pulmonaire
II. Shunt intra-cardiaque droite-gauche
ii. Perturbation du rapport ventilation-perfusion (+ diffusion anormale avec l'exercice) (amlior par
l'administration d'oxygne)
A. Obstructive
I. Voies respiratoires suprieures
II. Bronchopneumopathie chronique obstructive
III. Asthme
B. Vasculaire pulmonaire (embolie)
C. Parenchymateuse (restrictive)
b. Hypoventilation (lvation de la pCO2) (gradient artrio-alvolaire normal)
i. Contrle central (accident vasculaire crbral, narcotiques, obsit, hypothyrodie)
ii. Contrle priphrique (neuromusculaire, paroi thoracique)
2. Cyanose priphrique (diminution de la libration d'oxygne) (diminution du dbit cardiaque, obstruction
artrielle/veineuse)

Objectifs principaux
Dfinir la cyanose, l'hypoxmie et l'hypoxie (taux d'oxygne dans les tissus insuffisant pour maintenir le
fonctionnement cellulaire).
Comparer la physiopathologie de la cyanose centrale (sang artriel contenant 5 g/ml d'hmoglobine non sature) et la
cyanose priphrique (5 g/ml d'hmoglobine non sature dans le sang capillaire ou veineux).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer la cyanose centrale de la cyanose priphrique ou localise;
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CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE

comparer les causes respiratoires et les cardiopathies congnitales cyanognes.


numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
calculer le gradient artrio-alvolaire pour l'oxygne et l'utiliser pour distinguer les affections lies des
altrations du rapport ventilation-perfusion de celles qui sont associes un gradient normal et une
hypoventilation.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant de l'hypoxmie ou de la cyanose :
exposer brivement un plan de prise en charge initiale qui comprend le traitement de l'affection sous-jacente ainsi
que l'administration d'oxygne;
numrer les effets indsirables de l'oxygnothrapie;
numrer les critres d'volution en faveur d'un essai de l'utilisation d'oxygne durant une priode prolonge chez
un patient prsentant une hypoxmie chronique.

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19-1

CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE CHEZ L'ENFANT

Explication
L'valuation du patient qui prsente une cyanose dpend de l'ge de l'enfant. C'est une dcouverte alarmante, et il est essentiel
de faire la distinction entre la cyanose priphrique et la cyanose centrale afin de mettre en oeuvre une prise en charge
approprie.

tiologie
1. Chez le nouveau-n
a. Cyanose centrale
i. Cardiopathie congnitale
A. Augmentation de la circulation sanguine pulmonaire (transposition, tronc artriel, anomalie totale du
retour veineux pulmonaire, hypoplasie du ventricule/ventricule unique)
B. Diminution de la circulation sanguine pulmonaire (atrsie tricuspidienne/pulmonaire, ttralogie)
ii. Insuffisance respiratoire
A. Pulmonaire
I. Obstruction des voies respiratoires suprieures (p. ex. fosses nasales, trache, croup)
II. Voies respiratoires infrieures (syndrome de dtresse respiratoire, septicmie, aspiration, hernie
diaphragmatique)
B. Vasculaire (hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n)
C. SNC (prise de sdatifs par la mre, asphyxie, hmorragie intracrnienne, hypoglycmie)
b. Cyanose vasculaire priphrique ( acrocyanose physiologique , septicmie, choc cardiognique/septique,
thrombose, instabilit vasomotrice, coarctation, stnose aortique)
2. Chez le nourrisson et l'enfant
a. Cyanose centrale
i. Causes respiratoires
A. Obstruction des voies respiratoires suprieures
B. Troubles des voies respiratoires infrieures (bronchiolite, asthme, pneumonie, mucoviscidose [fibrose
kystique du pancras], embolie, aspiration, corps tranger]
ii. Cardiopathies (cardiopathie congnitale, myocardite, cardiomyopathie, dysrythmie)
iii. Dpression du SNC (encphalite, toxines, affection mtabolique, neuromusculaire)
b. Cyanose priphrique
i. Troubles vasculaires (maladie de Raynaud, septicmie, thrombose)
ii. Obstruction (syndrome de la veine cave suprieure, thrombose veineuse, syndrome des compartiments)
iii. Hyperviscosit (polycythmie)

Objecitfs principaux
Distinguer la cyanose priphrique de la cyanose centrale, car l'exclusion d'une cyanose gnralise permet de
supposer l'absence d'une pneumopathie ou d'une cardiopathie primaires (alors qu'une cyanose gnralise cadre plutt
avec une cardiopathie primaire ou une insuffisance respiratoire), puis distinguer une pneumopathie d'une cardiopathie.
Expliquer que si le processus qui cause une cyanose priphrique est suffisamment grave (p. ex. une septicmie), une
cyanose gnralise peut s'ensuivre.

Objectifs complmentaires
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CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE CHEZ L'ENFANT

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :


recueillir une anamnse de la mre prcisant les points suivants : maladies ou septicmie durant la grossesse, ge
gestationnel, complications l'accouchement, prsence de mconium, rflexe de succion du nourrisson, score
d'Apgar, antcdents familiaux de cardiopathies congnitales;
dterminer les signes vitaux, l'ge du nourrisson, (un canal artriel se referme habituellement aprs trois jours), si
le nourrisson est veill et actif, s'il est capable de s'alimenter; rechercher des signes de dtresse respiratoire
(tachypne, plainte expiratoire, battement des ailes du nez, tirage);
pratiquer un examen du nouveau-n visant rechercher des manifestations de dtresse respiratoire, d'une
insuffisance cardiaque congestive ou d'un tat de choc, des signes de dpression du systme nerveux central, et
pour dterminer si la cyanose est centrale ou priphrique;
chez l'enfant plus g, recueillir une anamnse prcisant les points suivants : antcdents de cyanose aigu,
chronique ou rcurrente, antcdents de pneumopathie ou de cardiopathie, de corps tranger ou d'aspiration,
fivre, symptmes d'affections des voies respiratoires suprieures, exposition des mdicaments, des teintures,
des produits chimiques;
chez l'enfant plus g, centrer l'examen d'abord sur la dtresse respiratoire et l'obnubilation d'une neuropathie;
dterminer la prsence d'une hypotension ou d'une bradycardie (signes alarmants).
distinguer une obstruction des voies respiratoires suprieures d'une obstruction des voies respiratoires infrieures.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris, y compris une imagerie diagnostique, un ECG et des examens hmatologiques;
expliquer l'interprtation du test d'hyperoxie (mesure des gaz artriels dans un chantillon prlev d'une rgion en
aval du canal artriel, ralise l'air libre avec de l'oxygne 100 %).
tablir un plan de prise en charge efficace de la cyanose/de l'hypoxie chez l'enfant :
donner un aperu de la prise en charge initiale, y compris la surveillance cardiorespiratoire;
dsigner les nourrissons prmaturs prsentant une persistance du canal artriel significative sur le plan
hmodynamique et les adresser un spcialiste pour une thrapie par les AINS;
expliquer les bienfaits de la position genu-pectorale chez un enfant prsentant une cyanose et une ttralogie de
Fallot;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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DIFFORMIT/BOITERIE/DOULEUR DU MEMBRE INFRIEUR CHEZ L'ENFANT

Explication
Une boiterie est une dmarche irrgulire, malaise ou ardue, habituellement cause par une faiblesse, une douleur ou une
difformit. Bien que habituellement cause par une affection bnigne, elle peut parfois mettre en danger la vie ou l'intgrit
corporelle (perte d'un membre) du patient.

tiologie
1. D'origine traumatique (fracture de stress, lsion traumatique d'une piphyse) (voir aussi Fractures/Luxations et
Blessures osseuses/articulaires)
2. D'origine infectieuse (arthrite septique, ostomylite)
3. D'origine inflammatoire (polyarthrite rhumatode juvnile, arthrite ractionnelle, synovite toxique de la hanche)
4. Tumeurs (sarcome d'Ewing, ostosarcome, ostochondrome)
5. Autres causes
a. Affection de la hanche
i. Maladie de Legg-Perthes-Calv ou piphysite
ii. Glissement piphysaire de la tte fmorale
iii. Luxation congnitale de la hanche
b. Affection du genou
i. Maladie de Osgood-Schlatter ou piphysite
ii. Chondromalacie rotulienne
iii. Affection rotulienne (rupture partielle d'un tendon, ostochondrite, subluxation, dislocation, blessure un
mnisque)
iv. Kyste poplit
c. Rachis (discite, abcs pidural de la moelle, mningite)
d. Tissus mous (contusion, myosite, bursite, cellulite)
6. Douleurs de croissance

Objectifs principaux
Dterminer si la douleur a son point d'origine dans une articulation ou dans les tissus mous.
Comme les affections les plus graves causant une douleur de la jambe chez l'enfant sont habituellement unilatrales,
dterminer si la douleur du genou qui empire est bien unilatrale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
expliquer l'enfant et ses parents qu'il est peu probable qu'une douleur ou une boiterie qui empire aprs > 2 ou 3
semaines soit cause par un traumatisme, mme si l'anamnse rvle la prsence d'un traumatisme;
dterminer si la boiterie ou la douleur est cause par une entit grave;
calculer la diffrence de longueur des jambes (> 1,25 cm peut causer une bascule du bassin et une boiterie);
dcrire la dmarche.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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DIFFORMIT/BOITERIE/DOULEUR DU MEMBRE INFRIEUR CHEZ L'ENFANT

dsigner les patients qui ont besoin d'une imagerie diagnostique (p. ex. une radiographie) ou de soins spcialiss,
en vue d'une exploration plus pousse.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur du membre infrieur et/ou une
boiterie :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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TROUBLE DU DVELOPPEMENT/RETARD DE DVELOPPEMENT

Explication
condition qu'un dveloppement et un comportement normaux soient faciles reconnatre, le mdecin de premire ligne
sera parfois le premier mdecin qui il sera donn d'valuer le dveloppement d'un nourrisson et de reconnatre un retard
anormal et ou un dveloppement atypique. La surveillance du dveloppement et le dpistage direct du dveloppement
d'enfants hauts risques feront alors partie intgrante des soins de sant.

tiologie
1. Retard global
a. Manque de soins dans le milieu familial (stimulation insuffisante)
b. Anomalies chromosomiques (p. ex. trisomie 21) / Syndromes gntiques
c. Anomalies du SNC, exposition prnatale (syndrome alcoolo-foetal, infection virale)
d. Autres causes (maladies mtaboliques du nouveau-n, hypothyrodie, anmie, plomb, idiopathique)
2. Retard d'acquisition de la parole/retard de langage
a. Retard d'acquisition de la parole/de langage expressif isols
b. Trouble de langage expressif/trouble de langage rceptif combins
c. Atteinte auditive
d. Autisme (trouble envahissant du dveloppement)
3. Retard/atteinte du dveloppement moteur
a. Dystrophie musculaire (maladie de Duchenne)
b. Dysfonction congnitale/acquise du SNC (paralysie crbrale)
c. Hypotonie familiale bnigne/idiopathique

Objectifs principaux
l'aide de ses connaissances relatives au dveloppement normal d'un enfant, dterminer quels sont les enfants qui
prsentent des signes manifestes d'un retard de dveloppement.
Dterminer si le retard est global, s'il est restreint la parole/au langage ou au dveloppement moteur, s'il comprend
des anomalies de l'interaction sociale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer s'il existe des facteurs de risque ou des antcdents familiaux pertinents d'un retard de dveloppement,
des facteurs de risque d'une atteinte auditive ou si les parents ont des inquitudes au sujet du comportement ou du
dveloppement;
dterminer si l'enfant prsentait une infection congnitale (p. ex. infection par le VIH;
dterminer l'existence de facteurs qui prdisposaient un retard d'acquisition de la parole/de l'usage du langage (p.
ex. mdicaments ototoxiques, otite rcurrente, mastodite), un retard d'acquisition de la motricit fine/grossire,
d'autoassistance;
pratiquer une valuation du dveloppement afin de confirmer l'existence ou l'absence d'un retard de
dveloppement (gnralis/limit).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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TROUBLE DU DVELOPPEMENT/RETARD DE DVELOPPEMENT

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


numrer les indications une demande d'valuation audiologique ou une demande de consultation un
spcialiste des troubles de la parole et du langage;
numrer les indications une demande de consultation pour une valuation diagnostique du dveloppement, une
exploration pour la recherche d'une anomalie chromosomique, d'un trouble mtabolique ou gntique, ou une
valuation neurologique;
dterminer s'il y a lieu de suspecter l'existence de mauvais traitements ou d'un manque de soins.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un retard de dveloppement :
dsigner les enfants qui ont besoin de soins spcialiss;
une fois qu'un diagnostic de retard global a t pos, avec les autres intervenants assurer un soutien aux parents
l'aide du plan de prise en charge (qui peut comprendre, s'il y a lieu, des soins mdicaux, des services
multidisciplinaires, des services de soutien la famille, de placement de l'enfant et de soutien scolaire). (S'il s'agit
d'un enfant prsentant un retard d'acquisition de la parole ou un retard de dveloppement du langage, le plan de
prise en charge peut comprendre, s'il y a lieu, un traitement orthophonique, des prothses auditives, des services
de soutien la famille et une modification du programme scolaire.)

thique
La rpartition des ressources (CLO 4.5)
Objectifs dtaills

Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Reconnatre les situations o la rpartition des ressources est inquitable et y trouver des solutions.
Proposer des solutions quitables aux conflits dans l'attribution des ressources :
considrer d'abord l'intrt du patient;
accorder la priorit aux malades dj pris en charge plutt qu' des inconnus ou des futurs patients;
attribuer les ressources en fonction de critres pertinents sur le plan moral; et
consulter les comits d'thique des hpitaux ou autres organismes comptents.
Choisir les interventions en fonction des meilleures donnes disponibles :
dont l'efficacit est tablie ;
dont le rapport cot-bnfice est favorable; et
viter les examens ou les traitements d'une efficacit douteuse.
Informer les patients d'une manire positive des consquences des restrictions budgtaires.
Utiliser avec prudence et sans gaspillage les ressources rares ou coteuses.
Les enfants prsentant un retard de dveloppement ont, dans certains cas, selon le trouble sous-jacent, des besoins
extrmement grands. Les ressources peuvent tre limites, mais elles doivent tre mises leur disposition d'une manire juste
et quitable, sans prjug ni discrimination. Les principes exposs ci-dessus, s'il y adhre, seront utiles au mdecin traitant
dans de telles circonstances.

Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine de la pratique mdicale


(CLO 4.10)
Points considrer

Les tests gntiques


Objectifs dtaills

Dans une telle situation, le candidat doit :


dbattre la question sans porter de jugement;
fournir au patient un accs sans rserve toute l'information pertinente et ncessaire;
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TROUBLE DU DVELOPPEMENT/RETARD DE DVELOPPEMENT

discerner si certaines options vont au-del des limites de ses valeurs morales et diriger le patient vers un autre
mdecin, le cas chant;
consulter un comit ou un bureau d'thique appropris; et
respecter la libert de conscience des tudiants et des mdecins en formation.
Certaines familles ont des enfants qui prsentent des troubles du dveloppement causs par des anomalies chromosomiques
ou des syndromes gntiques. La question d'un futur test gntique peut se poser. Une discussion portant sur cette question
doit s'effectuer sans porter de jugement. La famille doit avoir accs l'information ncessaire et pertinente, qui doit tre
obtenue des sources appropries et lui tre fournie. Si certaines options se situent en dehors des limites des valeurs morales du
candidat, il offrira d'adresser la famille un consultant. D'autres options comprennent la consultation d'un comit ou d'un
bureau d'thique.

Organisation gnrale
L'organisation gnrale des soins mdicaux et des soins de sant au Canada (CLO 6.1)
Objectifs dtaills

Le candidat comptent doit manifester une bonne connaissance des questions suivantes :

Les points essentiels dans l'laboration du systme canadien de soins de sant;


Les structures gouvernementales et les lois existantes applicables aux soins de sant au Canada;
Le pouvoir lgislatif fdral;
Les pouvoirs lgislatifs provinciaux;
L'administration et le financement publics du systme de sant (aux paliers fdral et provinciaux).

Parce que la prise en charge de patients prsentant des troubles du dveloppement ncessite normment de ressources, ce
groupe d'enfants profiterait d'une augmentation des subventions gouvernementales. Il faut qu'un plaidoyer en faveur d'une
telle augmentation des subventions soit entrepris diffrents niveaux par diffrents porte-parole, dont des personnes dans le
domaine des professions mdicales.

Les services de soutien communautaires (CLO 6.3)


Objectifs dtaills

La nature et le rle des programmes et des services fdraux.


La nature et le rle des programmes et des services provinciaux.
La nature et le rle des services de soutien l'intention des jeunes.
Les organismes qui offrent des services sociaux lis la sant et les mcanismes y affrents.
Les intermdiaires qui peuvent faciliter l'accs aux services communautaires.

La prise en charge d'un patient prsentant un trouble du dveloppement ncessite normment de ressources. Le candidat doit
avoir des connaissances et des aptitudes spciales concernant la faon d'accder aux ressources ncessaires.

Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)


Objectifs dtaills

Le rle et les comptences des autres travailleurs de la sant qui s'autorglementent.


Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et la communication efficace.
La dlgation par le mdecin d'actes pouvant tre poss par d'autres travailleurs de la sant.
La capacit de travailler en collgialit au sein d'une quipe comprenant d'autres mdecins et des travailleurs de la
sant.
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TROUBLE DU DVELOPPEMENT/RETARD DE DVELOPPEMENT

Le respect constant du rle des autres professionnels de la sant.


La prise en charge d'un patient prsentant des troubles du dveloppement peut faire appel une quipe comprenant d'autres
travailleurs de la sant, des coles, des ducateurs, etc. Une excellente prise en charge du patient est possible si le mdecin
maintient en tout temps une relation convenable avec les autres membres de l'quipe de soins. Cette relation et la dlgation
de certains aspects des soins doivent tre fondes sur le respect et une communication claire.

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22-1

DIARRHE AIGU

Explication
Les diarrhes sont extrmement courantes dans le monde entier, et, mme en Amrique du Nord, la morbidit et la mortalit
sont notables. Un des dfis pour le mdecin en prsence d'un patient prsentant une diarrhe aigu est de savoir quand il faut
faire des examens et administrer un traitement et quand simplement attendre que la maladie volue spontanment vers la
gurison.

tiologie
1. Origine infectieuse
a. Prdominance de diarrhes
i. Intestin grle
A. Virus (virus de Norwalk, rotavirus)
B. Bactries (C. perfringens, V. cholerae, E. coli, Salmonella, Yersinia)
C. Parasites (Giardia)
D. Mdicaments, toxines
ii. Clon
A. Bactries (Shigella, Campylobacter, E. coli 0157/H7, Salmonella, C. difficile)
b. Prdominance de nauses et de vomissements (B. cereus, S. aureus)
2. Origine ischmique
3. Origine inflammatoire
a. Absence de sang dans les selles (ilite de Crohn, colite de Crohn)
b. Prsence de sang dans les selles (colite ulcreuse, colite de Crohn)

Objectifs principaux
Dfinir la diarrhe aigu comme se traduisant par > 3 selles par jour ou > 200 g de selles par jour pendant > 2 jours, <
2 semaines (la diarrhe chronique dure > 4 semaines).
Classer la diarrhe dans la catgorie des pseudodiarrhes si les critres ci-dessus ne sont pas prsents (c'est--dire
augmentation de la frquence mais consistance normale des selles comme dans une thyrotoxicose, une atteinte
neurologique, un fcalome, etc.).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer la prsence d'une diarrhe aigu; dterminer la gravit de la maladie (diarrhes liquides et profuses
associes une dshydratation et une dpltion volmique, prsence de sang et de mucus dans les selles, fivre
de > 38,5 , > 6 selles non formes par jour pendant > 48 heures, douleur abdominale intense chez un patient de
plus de 50 ans, immuno-compromis, > 70 ans;
distinguer la diarrhe infectieuse d'une maladie inflammatoire de l'intestin et d'autres causes d'une diarrhe aigu;
dterminer si la diarrhe a t contracte l'extrieur/ l'intrieur de l'hpital.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients chez qui on doit pratiquer un examen pour la recherche de sang occulte dans les selles et de
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DIARRHE AIGU

leucocytes;
choisir les examens appropris pour un patient prsentant une diarrhe aigu et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une diarrhe aigu :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'un patient prsentant une diarrhe aigu :
recommandations concernant l'alimentation, restauration du volume liquidien, avantages et inconvnients de la
rhydratation orale et par voie intraveineuse, soulagement des symptmes, indication l'administration
d'antibiotiques;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une diarrhe aigu en prenant en considration la
protection de la sant publique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation.

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22-2

DIARRHE CHRONIQUE

Explication
La diarrhe chronique est une diminution de la consistance des selles qui dure 4 semaines ou plus. Elle touche environ 5 % de
la population.

tiologie
1. Statorrhe (selles graisseuses, nausabondes, difficiles faire passer dans les toilettes)
a. Phase intraluminale
i. Hydrolyse des substrats (p. ex. insuffisance pancratique)
ii. Solubilisation des graisses (p. ex. cholstase hpatique, maladie/rsection ilale. pullulation bactrienne)
b. Phase muqueuse
i. Bordure en brosse (p. ex. dficit en lactase)
ii. Transport pithlial (p. ex. maladie coeliatique)
2. Clon (faible volume de selles, saignement, douleur l'vacuation, tnesme, besoin imprieux)
a. Diarrhe scrtoire (cancer du clon, adnome villeux, colite microscopique)
b. Diarrhe inflammatoire
i. Maladie inflammatoire de l'intestin (colite ulcreuse, maladie de Crohn, diverticulite)
ii. Diarrhe infectieuse (pseudomembraneuse, TB, d'origine virale, amibiase)
iii. Autres causes (irradiation, colite ischmique)
c. Troubles de la motilit (syndrome du clon irritable, hyperthyrodie)
3. Intestin grle (volume considrable de selles, selles aqueuses, amaigrissement, malnutrition)
a. Diarrhe osmotique (magnsium/phosphate/sulfates, malabsorption des hydrates de carbone)
b. Diarrhe scrtoire
i. Tumeurs
A. Neuro-endocriniennes (gastrinome, vipome, carcinode, mastocytose)
B. Noplasie (adnocarcinome, lymphome)
ii. Lsions de la muqueuse intestinale (maladie de Crohn, maladie coeliaque, infection chronique, maladie de
Whipple)
c. Troubles de la motilit (syndrome du clon irritable, neuropathie diabtique, hyperthyrodie)

Objectifs principaux
Dfinir la diarrhe chronique comme durant > 4 semaines.
Comparer les diarrhes de l'intestin grle et celles du clon.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer la diarrhe osmotique (attnue par le jene) de la diarrhe scrtoire (qui persiste malgr le jene) et
de la maldigestion cause par une malabsorption;
diagnostiquer les cas de syndrome du clon irritable et ceux de maladies inflammatoires de l'intestin;
dterminer la prsence possible de troubles de la motilit.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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DIARRHE CHRONIQUE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


choisir les examens qui doivent tre pratiqus dans les cas de malabsorption et en interprter les rsultats;
choisir les examens qui doivent tre pratiqus dans les cas d'affections inflammatoires de l'intestin et en
interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une diarrhe chronique :
donner un aperu d'un plan de prise en charge pour un patient prsentant une diarrhe chronique, y compris les
mesures de prvention et le traitement de complications qui y sont associes (p. ex. maladie coeliaque,
insuffisance pancratique, dficit en vitamines et en minraux);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation auprs d'autres professionnels de
la sant;
conseiller et instruire les patients prsentant un syndrome de malabsorption et une maladie inflammatoire de
l'intestin.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'absorption des nutriments en dcrivant les systmes de transport des membranes de l'pithlium
de l'intestin grle et la surface absorbante pithliale.
2. Comparer la maldigestion (altration de la digestion des nutriments) et la malabsorption.
3. Comparer une malabsorption totale et une malabsorption partielle ou isole.
4. Dcrire le rle des acides biliaires dans l'absorption des graisses.

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22-3

DIARRHE CHEZ L'ENFANT

Explication
La diarrhe est caractrise par des selles aqueuses et frquentes et elle se rencontre couramment chez le nourrisson et
l'enfant. Dans la majorit des cas, elle est modre et volue spontanment vers la gurison, mais la possibilit de survenue
d'une hypovolmie (diminution du volume artriel extracellulaire efficace) et d'une dshydratation (pertes d'eau excessives)
conduisant des anomalies de l'quilibre lectrolytique est grande. Ces complications peuvent entraner leur tour une
morbidit notable et mme la mort.

tiologie
1. Chez le nouveau-n
a. Lie l'alimentation (intolrance aux protines du lait, suralimentation)
b. Entrocolite ncrosante
2. Chez l'enfant plus g (voir DIARRHE AIGU)
a. Origine infectieuse (gastro-entrite virale/bactrienne, intoxication alimentaire)
b. Malabsorption
i. Dficit en lactase
ii. Fibrose kystique
iii. Maladie coeliaque
iv. Immuno-dficiences primaires (dont le VIH)
c. Autres causes (mdicaments, abus de laxatifs, maladie inflammatoire de l'intestin, etc.)

Objectif principal
Dterminer le degr et le type de dshydratation/dpltion volmique, s'il y a lieu, et explorer la possibilit d'un
dsquilibre lectrolytique (anomalies de la concentration du sodium et du potassium et de l'ion hydrogne sriques).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse prcisant le poids antrieur, le volume des mictions et les symptmes associs; prendre
les signes vitaux, examiner l'tat des muqueuses, le signe du pli cutan, la temprature des membres, ainsi que la
fontanelle chez le nourrisson; rechercher un hippocratisme, des rles; pratiquer un examen abdominal, etc.;
dterminer si d'autres enfants ont prsent des diarrhes (pidmie d'origine alimentaire) et si la diarrhe est
apparue il y a < 1 heure (probablement un agent chimique), < 6 - 7 heures (probablement une toxine), ou > 15
heures (bactries/virus);
recueillir une anamnse prcisant la dure des diarrhes, le point d'origine des aliments (80 % des cas
d'intoxication alimentaire sont dus des aliments prpars commercialement ou dans des tablissements), la
frquence des selles, les facteurs qui ont aggrav ou attnu les manifestations, l'apparence des selles, la prsence
de fivre ou de symptmes associs, le rgime alimentaire et les dplacements, etc., afin de diagnostiquer
l'tiologie des diarrhes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens hmatologiques et coprologiques qui doivent tre pratiqus dans des cas de diarrhe;
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DIARRHE CHEZ L'ENFANT

interprter les dsquilibres lectrolytiques;


donner un aperu de l'exploration d'une diarrhe chronique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une diarrhe :
exposer brivement le traitement de la cause sous-jacente de la diarrhe;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste en nutrition (p. ex. syndrome de malabsorption,
maladie coeliaque, etc.);
exposer brivement la prise en charge visant fournir un soutien aux patients prsentant des troubles volmiques
et/ou lectrolytiques : type de liquide et voie d'administration (< 5 % des cas ncessitent une administration par
voie intraveineuse), la quantit de liquide et la vitesse d'administration;
discuter de la radaptation alimentaire chez un patient prsentant une malnutrition;
discuter de l'utilisation des ressources communautaires et de l'intervention de la direction de la sant publique, s'il
y a lieu.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Comparer le type de liquide perdu par les patients atteints d'une diarrhe scrtoire (p. ex. cholra : la concentration
de sodium + potassium dans le liquide diarrhique est semblable la concentration dans le plasma) et celui qui est
perdu dans la plupart des entrites bactriennes et virales (la concentration de sodium + potassium dans le liquide
diarrhique est moindre que dans le plasma).
2. Comparer les effets des deux diffrents types de diarrhe sur la concentration d'lectrolytes et la volmie si la quantit
de liquide diarrhique perdue est la mme.

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DIPLOPIE

Explication
La diplopie est le principal symptme associ une dysfonction des muscles oculomoteurs ou des anomalies des nerfs
moteurs innervant ces muscles. Une diplopie monoculaire signale presque toujours un trouble optique relativement bnin,
alors que la diplopie binoculaire est due un mauvais alignement des yeux. Une fois exclue l'existence d'une maladie
restrictive ou d'une myasthnie grave, la principale cause d'une diplopie binoculaire est une lsion d'un nerf crnien. Une
valuation clinique soigneuse permettra de poser un diagnostic dans la plupart des cas et assurera une investigation et une
prise en charge appropries.

tiologie
1. Diplopie monoculaire (erreur de rfraction, kratocne, cataracte, diplopie fonctionnelle)
2. Diplopie binoculaire
a. Affections des nerfs oculomoteurs
i. Le III (ischmie associe au diabte, anvrisme, tumeur, traumatisme)
ii. Le IV (ischmie associe au diabte, traumatisme)
iii. Le VI (ischmie associe au diabte, tumeur, hmatome sous-dural, traumatisme)
iv. Ophtalmoplgie internuclaire (sclrose en plaques, infarctus du tronc crbral) {chez l'enfant, considrer une
inflammation post-virale, une tumeur du tronc crbral}
b. Affections de la jonction neuromusculaire (myasthnie grave)
c. Limitation de la fonction/compression des muscles oculomoteurs
i. Exophtalmie
ii. Inflammation/infection de l'orbite
iii. Tumeur orbitaire
iv. Fracture du plancher de l'orbite

Objectifs principaux
Dterminer la prsence d'une diplopie monoculaire ou s'il s'agit d'une diplopie binoculaire (qui disparat lorsqu'on
ferme l'un ou l'autre des yeux).
Dterminer dans quel champ la vision double est le plus grave : le mme champ d'action (dans le cas d'une parsie) ou
dans la direction oppose au champ d'action (dans le cas d'une restriction.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
demander si une douleur est prsente et o elle sige (cphale gnralise, ou aux tempes, ou au-dessus des
sourcils);
dterminer si une maladie restrictive, une paralysie d'un nerf oculomoteur ou une myasthnie grave est la cause
probable de la diplopie; dterminer si une pupille est dilate chez un patient prsentant une paralysie du troisime
nerf (incitant penser un anvrisme de l'hexagone de Willis);
dterminer si la perception double des images est apparue brusquement (accident aigu comme une ischmie) ou si
elle s'aggrave progressivement (processus volutif comme une tumeur ou une lsion inflammatoire).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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DIPLOPIE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


expliquer l'utilit d'une preuve au Tensilon;
numrer les indications une angiographie ou une tomodensitomtrie/IRM.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une diplopie :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, (CLO 5.4)
responsabilit civile)
Objectifs dtaills

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Si un accident de la route se produit, le mdecin qui a diagnostiqu une diplopie peut tre tenu lgalement responsable si le
patient et ou le bureau des vhicules automobiles [au Qubec, la Socit de l'assurance automobile] (les lois provinciales
varient) n'ont pas t informs que la conduite d'un vhicule automobile tait interdite (jusqu' ce que la diplopie ait
rtrocd, si c'est possible).

Les obligations lgales du mdecin (CLO 5.6)


Objectifs dtaills

En vertu de certaines dispositions de diverses lois provinciales et fdrales, le mdecin est tenu de transmettre aux
autorits comptentes des renseignements confidentiels sur la sant, le bien-tre, la maladie ou le dcs d'un patient.
Les exigences relatives la dclaration varient d'une province l'autre et portent souvent sur un aspect comme
l'aptitude la conduite routire.
Le mdecin qui diagnostique une diplopie est tenu d'informer le patient et ou le bureau des vhicules automobiles [au
Qubec, la Socit de l'assurance automobile] (les lois provinciales varient) que la conduite d'un vhicule automobile est
interdite moins que la diplopie n'ait rtrocd.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Trois paires de muscles oculomoteurs assurent la motilit du globe oculaire dans trois directions : verticalement,
horizontalement et dans un mouvement de torsion. Nommer les muscles et le mouvement dont ils sont responsables.
2. Nommer les fibres parasympathiques parallles au troisime nerf qui sont responsables de la fonction pupillaire,
laquelle est affecte par des lsions exerant une compression sur ce nerf.
3. Comparer la cause d'une fatigue musculaire (p. ex. obstruction partielle des sites rcepteurs) et celle d'une paralysie
complte.

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TOURDISSEMENT/VERTIGE

Explication
Les tourdissements sont une affection courante, mais cette dsignation est imprcise. Le mdecin doit dterminer si ce
terme dsigne un vertige vrai, un tourdissement , un manque de l'quilibre ou une prsyncope sensation de tte lgre.

tiologie
1. Vertige vrai - 50 %
a. Priphrique (dysfonction vestibulaire - 40 %
i. Vertige postural bnin - 15 %
ii. Labyrinthite - 10 % (unilatrale/bilatrale, otite moyenne, neuronite)
iii. Autres causes (vertige de Mnire - 10 %, aminoglycosides, neurinome de l'acoustique)
b. Central - 10 %
i. Accident vasculaire crbral (hmorragie/infarctus du cervelet/tronc crbral, insuffisance vertbrobasilaire)
ii. Affections dmylinisantes (sclrose en plaques)
iii. Mdicaments (anticonvulsivants, hypnotiques, alcool)
2. tourdissement - 40 %
a. Trouble psychiatrique - 15 % (dpression, anxit/panique, somatisation, alcoolisme)
b. Manque de l'quilibre - 15 % (neuropathie priphrique, atteinte visuelle, mdicaments)
c. Syncope/prsyncope- 10 %

Objectifs principaux
Dterminer si un patient qui se plaint d'tourdissement prsente un vertige vrai (sensation de dplacement, de soi ou
des objets, rsultant d'une asymtrie du systme vestibulaire, qui survient par crises, n'est jamais continuelle,
provoque par des changements de position de la tte sans abaissement de la tension artrielle).
Distinguer les causes d'origine centrale du vertige (continu, non li la position) des causes d'origine priphrique
(dbut/arrt brusques du vertige).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
faire la distinction clinique entre le vertige, les troubles de la dmarche, la sensation de tte lgre orthostatique et
d'autres troubles qui y sont relis;
s'informer de la prsence d'une surdit unilatrale/bilatrale, d'un coulement des oreilles, d'acouphnes, d'une
dmarche chancelante ou ataxique, d'une vision double/ perte de la vision, d'engourdissement, de faiblesse, de
maladresse ou d'incoordination;
pratiquer un examen pour rechercher un nystagmus, une surdit; pratiquer une preuve de Weber, une preuve de
Rinne; examiner le tympan.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les examens de laboratoire, les examens radiologiques et lectrophysiologiques qui doivent tre
pratiqus dans la prise en charge d'un patient prsentant un tourdissement/vertige et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un tourdissement/vertige :
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TOURDISSEMENT/VERTIGE

dterminer quels sont les patients prsentant un vertige central qui ont besoin d'une prise en charge urgente;
dcrire la prise en charge des symptmes d'un patient prsentant des causes bnignes de vertige;
conseiller et instruire un patient prsentant des causes bnignes d'tourdissement/de vertige;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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PATIENT EN PHASE TERMINALE/DEUIL

Explication
Le mdecin se trouve souvent en prsence d'un patient en phase terminale d'une maladie incurable ou non soignable. Dans
une telle situation, son rle le plus important est de soulager les souffrances du patient, de le rconforter et de faire preuve de
compassion envers lui et envers les membres de sa famille.

Objectif principal
Lorsqu'il dispense des soins un patient en phase terminale, le mdecin doit tablir un plan de prise en charge qui
assure une matrise adquate de la douleur et le maintien de la dignit du patient, et qui fait en sorte que le patient ne
soit pas isol de sa famille.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
discuter avec le patient de ses volonts concernant les soins lui dispenser durant ses derniers jours;
si un patient est inapte et/ou incapable d'exprimer ses volonts, dterminer si des directives pralables ont t
formules par crit.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient en phase terminale :
choisir des doses d'analgsiques suffisantes pour matriser la douleur et soulager la dyspne chez les patients qui
ont renonc la ventilation artificielle, mme si ce geste a pour rsultat de hter leur dcs;
comparer la dpression respiratoire cause par les opiacs avec la frquence respiratoire de six huit respirations
par minute du patient en phase terminale qui ne reoit pas d'opiacs (autrement dit, la dpression respiratoire n'est
pas cause par les opiacs, mais est en ralit un aspect naturel du processus qui mne la mort);
expliquer que l'utilisation correcte de la morphine est plus susceptible de prolonger la vie d'un patient (le patient
est plus repos et n'est pas souffrant);
assurer ou prendre des mesures pour assurer un soutien motionnel, physique et spirituel au patient et aux
membres de sa famille;
discuter avec le patient assez longtemps d'avance des soins qu'il dsire recevoir, y compris la ranimation;
expliquer le rle des directives pralables et leurs consquences pour le mdecin;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss d'autres professionnels de la sant.

thique
La relation mdecin-patient (CLO 4.8)
Objectifs dtaills

Considrer d'abord l'intrt du patient.


Assurer un soulagement adquat de la douleur chez un patient en phase terminale. Des thiciens se sont penchs sur le
traitement de la douleur chez un patient en phase terminale et ont atteint un consensus sur le principe que le traitement de la
douleur la fin de la vie est un droit pour le patient et un devoir pour le clinicien.
Prendre en charge une douleur intense chez un patient en phase terminale comme s'il s'agissait d'une urgence mdicale. La
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PATIENT EN PHASE TERMINALE/DEUIL

possibilit d'une douleur accrue et non matrise la fin de la vie est effectivement une urgence. Une telle douleur, si elle
n'est pas matrise, peut avoir des consquences profondes pour le patient et ses proches. Elle cause des souffrances et elle
peut priver le patient en phase terminale de la force ncessaire pour accomplir de nombreuses tches importantes (p. ex.
mettre ses affaires en ordre sur le plan lgal, faire son deuil de la vie, faire ses excuses pour des relations tendues et faire ses
adieux aux personnes qui lui sont chres).

Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine mdical (CLO 4.10)
Points considrer

L'euthanasie
Le suicide assist
Objectifs dtaills

Le candidat doit savoir qu'il peut tre appel discuter de questions d'thique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine et les principes d'thique en
cause.
Prescrire des mdicaments qui assurent une matrise approprie de la douleur. Le mdecin peut avoir une perception exagre
du risque de hter la mort en traitant la douleur par des opiacs. Par consquent, il se peut qu'il ne traitera pas la douleur d'une
manire efficace de crainte d'enfreindre les normes de l'thique et de la morale.
Faire la distinction entre la prise en charge de la douleur cause par des symptmes rfractaires et le suicide assist par un
mdecin. Il faut que le mdecin prenne en considration ce genre de proccupations et l'obligation morale qu'il a de traiter la
douleur chez un patient qui souffre.
Le traitement approprie de la douleur est moralement acceptable mme s'il hte le dcs d'un patient, du moment que l
n'tait pas l'intention du mdecin (principe de double effet). Le principe de double effet en biothique est important pour les
patients et les mdecins qui leur dispensent des soins. Comme l'affirme Quill, dans la mesure o le principe permet aux
patients, leurs proches et aux cliniciens de rpondre d'une manire thiquement et cliniquement responsable aux urgences
dans un contexte de soins palliatifs sans aller l'encontre des valeurs fondamentales d'aucun des participants, le principe de
double effet doit tre utilis et protg . [Traduction libre] (Quill, T. Principle of double effect and end-of-life pain
management: additional myths and a limited role. J Palliat Med 1998; 1:333.)

Principes juridiques fondamentaux applicables


Le patient : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Objectifs dtaills

Reconnatre que le patient (plutt que le mdecin ou l'hpital, par exemple) est le point de mire et l'objet essentiel de
la pratique mdicale.
Manifester une bonne connaissance des droits civils fondamentaux du patient dans le contexte mdical, dcoulant de
la loi et des dcisions des tribunaux, que le mdecin a l'obligation lgale de respecter.
Traiter d'une manire efficace la douleur chez un patient en phase terminale. L'administration de mdicaments contre la
douleur ne contrevient pas des principes juridiques.
Prescrire des mdicaments qui assurent une matrise approprie de la douleur. Le mdecin peut avoir une perception exagre
du risque de hter la mort en traitant la douleur par des opiacs. Par consquent, il se peut qu'il ne traitera pas la douleur d'une
manire efficace de crainte d'enfreindre les normes de l'thique et de la morale.
Faire la distinction entre la prise en charge de la douleur cause par des symptmes persistants et le suicide assist par un
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PATIENT EN PHASE TERMINALE/DEUIL

mdecin. Comparer ce genre de proccupations et l'obligation lgale de traiter la douleur chez un patient qui souffre.
Prescrire des mdicaments contre la douleur qui soulagent la souffrance physique, spirituelle et psychologique chez un patient
en phase terminale. Bien que cette mesure puisse comporter un lger risque de hter la mort, si l n'est pas l'intention du
mdecin traitant, mais qu'elle vise plutt traiter la douleur ou soulager l'inconfort, elle est lgale. Par contraste, le suicide
assist consiste fournir au patient les moyens, habituellement un mdicament, pour mettre fin ses jours. Dans l'euthanasie,
un mdecin administre physiquement un mdicament dans l'intention de causer la mort.
Soulager la souffrance d'un patient qui endure une maladie terminale et qui ressent de la douleur, mme au point de le rendre
inconscient et de hter sa mort. En fait, il peut exister un risque sur le plan lgal pour un mdecin qui ne traiterait pas une
douleur efficacement.
En rsum, le traitement de la douleur est acceptable lgalement mme s'il hte le dcs d'un patient, du moment que l n'tait
pas l'intention du mdecin (principe de double effet. Comme l'affirme Quill, dans la mesure o le principe permet aux
patients, leurs proches et aux cliniciens de rpondre d'une manire thiquement et cliniquement responsable aux urgences
dans un contexte de soins palliatifs sans aller l'encontre des valeurs fondamentales d'aucun des participants, le principe de
double effet doit tre utilis et protg . [Traduction libre] (Quill, T. Principle of double effect and end-of-life pain
management: additional myths and a limited role. J Palliat Med 1998; 1:333.)

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DYSPHAGIE/TROUBLES D'AVALEMENT

Explication
La dysphagie devrait tre considre comme un signal de danger qui indique la ncessit d'valuer et de prciser la cause de
la difficult avaler et, par la suite, d'entreprendre un traitement ou d'adresser le patient un spcialiste pour un traitement.

tiologie
1. Dysphagie oropharynge (dysphagie de transfert)
a. D'origine structurale (abcs priamygdalien, pharyngite, tumeur, diverticule de Zenker)
b. D'origine neuro-musculaire
i. SNC (AVC, paralysie crbrale, tumeur du SNC, traumatisme crnien, maladie de Parkinson, dmence)
ii. Nerfs crniens (diabte, paralysie du nerf laryng, poliomylite, SEP, SLA)
iii. Affections myopathiques (dermatomyosite, polymyosite, myasthnie, sarcodose)
c. Trouble fonctionnel (xrostomie)
2. Dysphagie oesophagienne
a. Obstruction mcanique
i. Intrinsque
A. Intermittente (anneau oesophagien infrieur, diaphragme muqueux [web])
B. Progressive (stnose peptique, carcinome)
ii. Extrinsque (masse dans le mdiastin)
b. Trouble de la motilit/neuromusculaire
i. Intermittent (spasme oesophagien diffus)
ii. Progressif (sclrodermie, achalasie)

Objectif principal
Comparer une difficult d'amorcer la dglutition (toux, touffement, rgurgitation nasale) et celle de faire passer du
pharynx l'oesophage le bol alimentaire qui a t aval; comparer ensuite la dysphagie portant sur les aliments
solides seulement et la dysphagie portant sur les solides et les liquides, et diffrencier la dysphagie intermittente et la
dysphagie progressive.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la prsence d'aliments dont la progression est arrte immdiatement aprs la dglutition, de toux,
d'touffement, de scrtion excessive de salive ou de rgurgitation nasale;
dterminer si les symptmes apparaissent plusieurs secondes aprs l'amorce de la dglutition, s'ils sont limits aux
solides, aux liquides ou aux deux, s'ils sont intermittents ou progressifs, s'ils sont situs au niveau de la fourchette
sternale ou au-dessous, et s'il existe une perte de poids (signe tardif), des symptmes neurologiques ou une
aspiration bronchique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'examens spcialiss (p. ex. une endoscopie); si la possibilit n'existe pas,
choisir l'imagerie diagnostique.
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DYSPHAGIE/TROUBLES D'AVALEMENT

tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une dysphagie :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les trois phases de la dglutition normale (prparatoire orale, pharynge, oesophagienne), leur
synchronisation et leur coordination, et le rle du centre de la dglutition au sein du systme nerveux central.
2. Dcrire la phase prparatoire orale comme la phase de contrle volontaire mettant en cause les nerfs crniens V, VII
et X.
3. Dcrire brivement la phase pharynge, qui est la phase de contrle rflexe, mettant en cause les nerfs crniens V, X,
XI et XII, y compris l'inhibition centrale de la respiration.

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DYSPNE

Explication
La dyspne est courante et affecte des millions de patients souffrant d'une maladie pulmonaire et d'un dysfonctionnement du
myocarde. Une valuation de la manire dont les patients dcrivent la dyspne incite penser que leurs descriptions peuvent
aider comprendre la physiopathologie sous-jacente de la maladie.

tiologie
1. Causes cardiaques (souvent associes un oedme pulmonaire)
a. Dysfonctionnement du myocarde
i. Cardiomyopathie ischmique/hypertensive
ii. Cardiomyopathie congestive (idiopathique, alcoolique, hmochromatose)
iii. Maladie infiltrante
iv. Cardiomyopathie restrictive (amylodose, sarcodose)
v. Hypoplasie congnitale
b. Cardiopathie valvulaire
c. Dconditionnement cardio-vasculaire
d. Maladie pricardique (tamponnade du coeur)
e. Augmentation du dbit cardiaque (anmie, malformation artrioveineuse, hyperthyrodie)
2. Causes respiratoires
a. Contrle de la respiration (acidose mtabolique, AAS, grossesse)
b. Pompe ventilatoire
i. Muscles/nerfs (syndrome de Guillain-Barr, myasthnie grave, hypokalimie)
ii. Cage thoracique/plvre (cyphoscoliose, panchement pleural, pneumothorax)
iii. Voies respiratoires (asthme, bronchopneumopathie obstructive)
c. changes gazeux
i. Alvoles
A. Pneumonies infectieuses (virales, bactriennes, fongiques (PPC), VIH, TB)
B. SDR de l'adulte et du nouveau-n
C. Vascularite (granulomatose de Wegener, syndrome de Goodpasture)
ii. Membrane de diffusion
A. Pneumopathie interstitielle (sarcodose, sclrodermie, fibrose)
I. Pneumoconiose due l'inhalation de particules (inorganiques, organiques) sur le lieu de travail
II. Mdicaments/radiation (amiodarone, blomycine, (-bloquants, nitrofurantone)
B. Emphysme
C. Noplasie (lymphangite carcinomateuse)
iii. Capillaires pulmonaires (embolie pulmonaire)
3. Autres causes (anmie, anxit, monoxyde de carbone)

Objectifs principaux
Distinguer une vraie dyspne d'une tachypne, d'une hyperpne et d'une hyperventilation.
Distinguer les causes cardiaques de la dyspne des causes respiratoires et neuropsychiatriques.

Objectifs complmentaires
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DYSPNE

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :


diffrencier les causes de l'oedme pulmonaire d'tiologie cardiaque (souvent une sensation de manquer d'air
ou de suffoquer, d'touffer ; respiration bruyante ou respiration plus frquente dans le cas d'un
dconditionnement cardio-vasculaire);
diffrencier les causes des pneumopathies (respiration rapide et superficielle, dans les cas de problmes relatifs
la paroi thoracique ou de compliance; serrement dans la poitrine ou constriction, dans l'asthme ; plus en plus
de difficult respirer , dans la BPCO ou la fibrose pulmonaire);
diagnostiquer une dyspne aigu, potentiellement mortelle, chez le patient pdiatrique et le patient adulte.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une mesure de l'hmatocrite afin d'exclure une anmie et interprter les rsultats de l'imagerie
diagnostique;
choisir des examens lis la fonction cardiaque (p. ex. spiromtrie, oxymtrie, gaz sanguins);
considrer le rle futur du peptide crbral natriurtique dans la distinction entre la dyspne d'origine cardiaque et
la dyspne d'origine respiratoire.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient prsentant une dyspne :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale de patients prsentant une dyspne aigu d'origine
cardiaque, respiratoire ou neuropsychiatrique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et d'tre adresss d'autres professionnels de la sant;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre hospitaliss;
instruire les patients d'une faon appropris, notamment sur les mesures de prvention secondaire.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement comment la respiration est contrle, comment s'effectuent les changes et le transport des gaz, et
les consquences au niveau de la respiration cellulaire.
2. tablir la relation entre les mcanismes ci-dessus et la tachypne, l'hyperpne et l'hyperventilation.

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27-1

DYSPNE AIGU (durant quelques minutes a quelques heures)

Explication
Un essoufflement qui persiste durant quelques minutes quelques heures est caus par un relativement petit nombre
d'affections. Le fait de porter attention aux donnes de l'examen clinique et la prise en considration de ces affections peuvent
conduire un diagnostic exact. Le bon diagnostic permet de commencer un traitement qui peut limiter la morbidit et la
mortalit associes ce trouble.

tiologie
1. Causes cardiaques
a. Cardiopathie ischmique (ischmie aigu du myocarde)
b. Dysfonctionnement du myocarde (insuffisance cardiaque congestive)
i. Cardiomyopathie ischmique/hypertensive
ii. Cardiomyopathie congestive (idiopathique, alcoolique, hmochromatose)
c. Maladie pricardique (tamponnade du coeur)
2. Causes respiratoires
a. Voies respiratoires suprieures
i. Aspiration
ii. Anaphylaxie
b. Pompe ventilatoire
i. Plvre (pneumothorax)
ii. Voies respiratoires (bronchite, bronchospasme)
c. changes gazeux
i. Embole pulmonaire
ii. Pneumonie (virale, bactrienne, atypique, fongique)
iii. SDRA
iv. Vascularite (granulomatose de Wegener, syndrome de Goodpasture)
d. Contrle de la respiration (acidose mtabolique, intoxication par les AAS)

Objectifs principaux
Distinguer une vraie dyspne d'une tachypne, d'une hyperpne et d'une hyperventilation.
Diagnostiquer et prendre en charge une dyspne aigu, potentiellement fatale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les causes d'une dyspne d'origine cardiaque;
diffrencier les causes de maladies pulmonaires.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir l'imagerie pulmonaire approprie (radiographie pulmonaire, scintigraphie pulmonaire, etc.) et en
interprter les rsultats;
choisir les examens cardiaques et pulmonaires appropris (ECG, mesure des gaz artriels) et en interprter les
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DYSPNE AIGU (durant quelques minutes a quelques heures)

rsultats.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient prsentant une dyspne aigu :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale d'un patient prsentant une dyspne aigu d'origine
cardiaque, respiratoire ou neuropsychiatrique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et d'une consultation auprs d'autres professionnels de la
sant;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre hospitaliss;
instruire les patients d'une manire approprie, y compris sur les mesures de prvention secondaire.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer comment l'appareil respiratoire est conu de manire maintenir une homostasie en ce qui a trait une
oxygnation adquate et un quilibre acide-base.
2. Inclure une perturbation de l'oxygnation de mme qu'une acidmie et une hypercapnie dans les causes d'une dyspne,
en plus d'une stimulation des mcanorcepteurs situs partout dans les voies respiratoires suprieures, les poumons et
la cage thoracique.
3. Dsigner les chmorcepteurs du glomus carotidien et de la crosse de l'aorte qui sont sensibles la pression partielle
de l'oxygne dans le sang artriel et qui sont galement stimuls par l'acidmie et l'hypercapnie, de mme que les
chmorcepteurs centraux du bulbe rachidien comme tant l'origine d'une dyspne mme en l'absence d'activation
des muscles respiratoires.
4. Exposer brivement la physiologie de la respiration et comment elle est sous contrle neurologique et biochimique.

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27-2

DYSPNE CHRONIQUE (de quelques semaines quelques mois)

Explication
Comme les patients prsentant une dyspne aigu ont immdiatement besoin d'tre valus et traits, il est important de faire
la distinction entre ceux-l et ceux qui prsentent une dyspne chronique. Cependant, l'tiologie d'une dyspne chronique peut
tre difficile lucider. Habituellement, les patients prsentent une maladie cardio-respiratoire, mais les symptmes peuvent
tre hors de proportion avec l'atteinte dmontrable.

tiologie
1. Origine cardiaque (insuffisance cardiaque congestive chronique, dconditionnement cardio-vasculaire)
a. Dysfonctionnement systolique/diastolique
i. Ischmie
ii. Cardiomyopathie
b. Tamponnade du coeur
c. Anmie/dconditionnement cardio-vasculaire
2. Origine respiratoire
a. Pompe ventilatoire
i. Muscles/nerfs/cage thoracique (post-poliomylite, myopathie, myasthnie, cyphoscoliose, SLA)
ii. Plvre et poumons (fibrose interstitielle pulmonaire)
iii. Voies respiratoires - Maladie obstructive des voies respiratoires (asthme, BPCO, bronchiectasie, dysplasie
broncho-pulmonaire)
b. changes gazeux (sang alvolaire, infection, emphysme, fibrose, emboles chroniques)

Objectif principal
Dterminer quels facteurs peuvent dclencher des pisodes de dyspne chez des patients atteints d'asthme ou d'une
maladie pulmonaire obstructive chronique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer les diverses causes d'une maladie obstructive des voies respiratoires (qui se manifeste habituellement
par une oppression thoracique) de celles d'une maladie interstitielle (qui se manifeste habituellement par une
respiration rapide et superficielle) et de celles d'un dconditionnement cardio-vasculaire (se manifestant
habituellement par une respiration bruyante), en comparaison avec une congestion pulmonaire (se manifestant
habituellement par une dyspne apparaissant aprs 50 100 pas);
prendre une anamnse portant sur le tabagisme, les antcdents professionnels et les vnements dclenchants qui
peuvent tre reproduits.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les examens initiaux appropris, dont une formule sanguine complte (pour exclure une anmie), une
radiographie pulmonaire, une mesure des gaz artriels ou une oxymtrie et des tests de la fonction respiratoire, et
en interprter les rsultats;
numrer les indications une lectrocardiographie d'effort.
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DYSPNE CHRONIQUE (de quelques semaines quelques mois)

tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une dyspne chronique :
discuter de la prise en charge pharmacologique de longue dure de patients prsentant une maladie obstructive des
voies respiratoires;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre hospitaliss et/ou de recevoir des soins spcialiss;
conseiller et instruire les patients sur les mthodes visant les aider cesser de fumer et les faons d'viter les
causes provocatrices;
dcrire les complications de l'hypoxie et de l'hypercapnie chroniques et exposer brivement le rle de
l'oxygnothrapie chez des patients atteints d'hypoxie chronique.

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27-3

DYSPNE/DTRESSE RESPIRATOIRE CHEZ L'ENFANT

Explication
Aprs la fivre, la dtresse respiratoire est une des urgences pdiatriques les plus courantes.

tiologie
1. Affections des voies respiratoires suprieures
a. Croup
b. Aspiration d'un corps tranger
c. Oedme/spasme du larynx, piglottite
d. Abcs rtropharyng
e. Atrsie des choanes
2. Affections des voies respiratoires infrieures/affections pulmonaires
a. Trachite/bronchiolite
b. Pneumonie/atlectasie
c. Asthme/bronchospasme
d. Dtresse respiratoire du nouveau-n
e. Fistule tracho-oesophagienne
3. Maladies cardiaques
a. Insuffisance cardiaque congestive (shunt gauche-droite, insuffisance ventriculaire gauche)
b. Tamponnade du coeur
c. Embolie pulmonaire
4. Affections pleurales
a. panchement pleural, empyme
b. Pneumothorax
5. Affections neurologiques (opiacs, augmentation de la pression intracrnienne,neuromyopathie)
6. Autres causes (hernie diaphragmatique, ascite massive, scoliose grave)

Objectifs principaux
Afin d'interprter correctement le trouble, valuer la frquence respiratoire en fonction de l'ge de l'enfant (le
nouveau-n respire normalement 35-50 fois par minute, le nourrisson, 30-40 fois par minute, l'enfant d'ge scolaire
(cole primaire), 20-30 fois par minute et le pradolescent, 12-20 fois par minute) et observer la qualit de la
respiration.
Distinguer la dyspne de la tachypne, de l'hyperpne ou de l'hyperventilation.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer un enfant qui semble bien portant d'un enfant en dtresse ou dans un tat critique; assurer la
permabilit des voies respiratoires;
dterminer la prsence, la dure et la forme d'installation de la dtresse respiratoire ainsi que la prsence de
cyanose;
prendre les signes vitaux, rechercher la prsence de tirage, de battements des ailes du nez, de sibilances ou de
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DYSPNE/DTRESSE RESPIRATOIRE CHEZ L'ENFANT

toux;
examiner la peau afin de rechercher la prsence de cyanose. Pratiquer une oxymtrie de pouls. Pratiquer un
examen portant sur les points suivants : voies respiratoires suprieures, trache, murmure vsiculaire, matit, traits
dysmorphiques, veines jugulaires, coeur, oedme, signes neurologiques. Diffrencier les causes d'origine
cardiaque des causes d'origine pulmonaire, neuromusculaire ou autres.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dterminer la prsence d'hypoxie; choisir l'imagerie pulmonaire et/ou les examens d'exploration cardiaque et en
interprter les rsultats;
donner un aperu d'autres examens qui doivent tre pratiqus : examens hmatologiques, analyse des
expectorations, ECG, chocardiographie, etc., cultures, et des examens spciaux si le patient est
immuno-compromis.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une dtresse respiratoire :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge immdiate d'une hypoxie; dsigner les patients qui ont
besoin d'tre hospitaliss ou d'une consultation;
discuter des effets indsirables potentiels de l'oxygnothrapie;
expliquer le choix des antibiotiques utiliss dans le traitement de processus pulmonaires; discuter de l'emploi de
bronchodilatateurs et de corticodes;
expliquer les avantages/inconvnients de l'administration de diurtiques (p. ex. furosmide) dans le traitement de
la dyspne d'origine cardiaque;
instruire les patients sur les mesures de prvention secondaire.

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DOULEUR DE L'OREILLE

Explication
Une douleur de l'oreille est souvent cause par une affection de l'oreille, mais il peut s'agir d'une douleur irradie. Chez le
jeune enfant fbrile, qui est trs frquemment sujet des infections de l'oreille, s'il est incapable de dcrire la douleur qu'il
ressent, un bon examen de l'oreille est essentiel. (Voir aussi Diminution de l'audition/Surdit)

tiologie
1. Douleur de l'oreille externe
a. Infections
i. Otite externe
ii. Herps/herps zoster
iii. Cellulite auriculaire
iv. Abcs du conduit auditif externe
b. Traumatisme (gelure, brlures, hmatome, lacrations)
c. Autres causes (corps tranger, bouchon de crumen, noplasie du conduit auditif externe)
2. Douleur de l'oreille moyenne et de l'oreille interne
a. Infections, inflammation
i. Otite moyenne aigu
ii. Otite moyenne avec coulement du conduit auditif externe
iii. Mastodite, myringite, infections de la base du crne (otite moyenne maligne chez les diabtiques)
b. Traumatisme (perforation traumatique, barotraumatisme)
c. Noplasies
d. Autres causes (maladie de Wegener, cholestatome)
3. Douleur irradie
a. Infections (sinusite, adnite, abcs dentaire/pharyng/priamygdalien, parotidite)
b. Nvralgie
c. Autres causes (thyrodite, affection de la colonne cervicale, dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire,
dents de sagesse, migraine, traumatisme, noplasies)

Objectif principal
Pratiquer un examen soigneux de la tte et du cou ainsi que des voies respiratoires et de l'appareil digestif suprieurs,
y compris la mchoire, les parotides et la thyrode, pour rechercher une douleur irradie; examiner galement les
oreilles (utiliser un diapason), les ganglions lymphatiques cervicaux et la rgion mastodienne.

Objectifs complmentaires

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer qu'une obstruction de la trompe d'Eustache (en raison d'une infection, d'une allergie, d'une hypertrophie
adnodienne et d'une ouverture inefficace, d'une diminution de la rigidit) peut conduire un coulement de l'oreille

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DOULEUR DE L'OREILLE

moyenne, la contamination de l'coulement (par les scrtions nasopharynges), puis causer une infection aigu
(otite moyenne).
2. numrer les agents pathognes courants (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrahalis).

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29-1

OEDME GNRALIS

Explication
Les patients se plaignent frquemment d'enflure. Lorsqu'on l'examine minutieusement, cette enflure reprsente souvent une
expansion du volume du liquide interstitiel. Alors que l'enflure peut parfois tre cause par des affections relativement
bnignes, parfois aussi des maladies sous-jacentes graves peuvent tre prsentes.

tiologie
1. Oedme dpltion volmique (dpltion effective du volume du sang artriel)
a. Modification du ratio volume/capacitance
i. Grossesse
ii. Maladie hpatique
iii. Fistule AV
b. Modification des forces de Starling
i. Augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque droite)
ii. Diminution de la pression oncotique (syndrome nphrotique, cirrhose)
iii. Augmentation de la permabilit des capillaires (septicmie, SDRA, brlures, traumatisme, trouble
post-opratoire et allergies)
iv. Augmentation de la pression oncotique interstitielle (myxoedme, oedme qui ne prend pas le godet)
c. Insuffisance ventriculaire gauche
2. Oedme surcharge volmique (surcharge effective du volume de sang artriel)
a. Insuffisance rnale (aussi syndrome nphrotique si le TFG est diminu)
b. Mdicaments (amlodipine, AINS, etc.)
3. Cause idiopathique

Objectif principal
Distinguer l'oedme gnralis de l'oedme localis; selon le bilan hydro-lectrique du patient, classer l'oedme
comme tant dpltion volmique ou surcharge volmique , car la prise en charge peut diffrer.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les diverses causes de l'oedme gnralis ; recueillir une anamnse de maladie cardiaque, rnale ou
hpatique; dterminer o sige l'oedme (oedme pulmonaire, oedme priphrique, ascite, oedme localis).
Prendre les signes vitaux, noter la temprature de la peau, la rpartition de l'oedme, la prsence ou l'absence d'un
oedme pulmonaire, la pression veineuse centrale, pratiquer un examen cardiaque, rechercher des signes de
maladie rnale ou hpatique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus dans le cas d'un oedme (examen des urines, dosage
de la cratinine, des lectrolytes, ECG, radiographie pulmonaire, chocardiographie, examen de la fonction
hpatique, etc.) et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un oedme:
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OEDME GNRALIS

donner les grandes lignes d'un plan de prise en charge d'un oedme provoqu par des causes varies;
numrer les mesures dittiques appropries;
numrer les complications rsultant de l'utilisation de diurtiques; comparer l'utilisation de diurtiques dans le
traitement de l'oedme dpltion volmique et de l'oedme surcharge volmique ;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer la signification de volume sanguin artriel efficace , de rtention sodique primaire et de rtention
sodique secondaire.
2. Dessiner les compartiments du corps et estimer leur relation approximative au poids corporel.
3. Donner un aperu de l'impact des forces de Starling dans un rseau capillaire.
4. Dcrire le mtabolisme du sodium, y compris les contrles hormonaux.
5. Nommer 4 classes de diurtiques et le segment de tubule rnal sur lequel ils ont un effet.
6. Comparer une insuffisance cardiaque d'aval (insuffisance ventriculaire gauche) et une insuffisance cardiaque d'amont
(insuffisance ventriculaire droite).

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29-2

OEDME LOCAL UNILATRAL

Explication
Plus de 90 % des cas d'embolie pulmonaire aigu sont dus des embolies provenant des veines proximales des membres
infrieurs.

tiologie
1. Insuffisance veineuse
a. Syndrome post-phlbitique
b. Thrombose veineuse profonde
i. Membre infrieur (proximale, veine du mollet)
ii. Membre suprieur
2. Traumatisme (tirement/dchirure d'un muscle, lsion du membre par torsion, hmatome)
3. Lymphoedme
a. Primaire
b. Secondaire (tumeur maligne, cellulite chronique, maladie du tissu conjonctif, infection)
4. Kyste de Baker
5. Infection/inflammation
a. Cellulite/tissus mous/os
b. Dermatite chronique/mucinose cutane
6. Dermopathie infiltrante (habituellement associe une affection de la thyrode)

Objectif principal
Diagnostiquer avec prcision et certitude une thrombose veineuse profonde proximale du membre infrieur, car elle
peut conduire une embolie pulmonaire si elle n'est pas traite, et le traitement par les anticoagulants comporte un
risque certain.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse portant sur les facteurs de risque d'une thrombose veineuse profonde (immobilit,
intervention chirurgicale, obsit, pisode antrieur, traumatisme, tumeur maligne, post-partum ou
oestrognothrapie, antcdents familiaux de thrombose);
examiner le membre atteint et rechercher une sensibilit, la prsence ou l'absence d'oedme prenant le godet, une
inflammation, une couleur anormale de la peau, un cordon palpable, des modifications de l'apparence de la peau,
une ulcration veineuse; examiner particulirement les signes de circulation artrielle.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans l'exclusion, la diffrenciation et le diagnostic :
tant donn qu'un diagnostic clinique de thrombose veineuse profonde n'est pas suffisamment prcis, il est indiqu
de pratiquer des examens vise diagnostique afin de confirmer ou d'exclure le diagnostic;
choisir une chographie Doppler afin de prciser le diagnostic d'insuffisance veineuse chronique et comparer cette
technique et la phlbographie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un oedme non gnralis :
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OEDME LOCAL UNILATRAL

exposer en quoi consistent la prvention primaire et la prise en charge d'une thrombose veineuse profonde;
exposer en quoi consiste la prise en charge d'une cellulite;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
numrer les indications pour un traitement aux anticoagulants ainsi que les complications qui y sont associes et
exposer brivement en quoi consiste un tel traitement;
informer et conseiller les patients concernant un traintment aux anticoagulants.

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30

ROUGEUR OCULAIRE
voir aussi Troubles et perte de la vision aigu
voir aussi Troubles et perte de la vision chronique

Explication
L' oeil rouge est une affection trs frquente, et malgr la liste plutt longue des causes possible, trois d'entre elles
peuvent expliquer la grande majorit des cas : conjonctivite (la plus frquente), corps tranger et iritis. D'autres types de
lsions sont relativement moins frquentes, mais elles sont importantes, car des manoeuvres excessives peuvent aggraver le
problme ou mme entraner une perte de vision.

tiologie
1. Affections des paupires/cils/orbites/voies lacrymales
a. Blpharite (infectieuse, allergique)
b. Orgelet, chalazion
c. Corps tranger
d. Cellulite (pr-septale, orbitaire)
e. Obstruction du canal lacrymonasal
2. Affections de la conjonctive/sclra
a. Conjonctivite (virale, bactrienne, Chlamydia, allergique, aussi nonatale)
b. Hmorragie sous-conjonctivale
c. pisclrite, sclrite
d. Pingucula, ptrygion
3. Affections de la corne (gratignures de la corne, utilisation excessive de lentilles cornennes)
a. Kratite infectieuse
b. Corps tranger (adresser un spcialiste s'il ne se produit aucune amlioration dans les 24 heures)
4. Atteinte de la chambre antrieure/de l'iris
a. Iritis, iridocyclite, uvite
b. Glaucome aigu
c. Hypopyon
d. Hyphma

Objectif principal
Dterminer si le trouble exige une consultation dans les plus brefs dlais.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer les affections causales bnignes de celles qui exigent une consultation dans les plus brefs dlais;
dterminer si la vision est affecte (lecture avec l'oeil atteint), s'il existe une sensation de corps tranger
(l'impossibilit d'ouvrir l'oeil et de le garder ouvert est un signe objectif), photophobie, traumatisme, coulement
persistant durant toute la journe, cphale et malaise, nauses et vomissements;
dterminer d'abord l'acuit visuelle, puis s'il existe une infiltration ou une opacit de la corne, une aversion la
lumire du ct de l'oeil sain, une raction la lumire de la pupille (non fixe ou myosis), un coulement
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ROUGEUR OCULAIRE

purulent, une configuration de la rougeur, des globules blancs ou rouges dans la chambre antrieure.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens d'aide au diagnostic qui doivent tre pratiqus avant de commencer administrer un
traitement.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une rougeur oculaire :
donner un aperu de la prise en charge de deux des trois causes les plus courantes d'une rougeur oculaire, soit une
conjonctivite et un corps tranger.
dsigner les patients qui ont besoin d'une consultation.

thique
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Points considrer

La confiance dans la relation mdecin-patient


Le droit du patient au secret professionnel
L'obligation lgale de dclarer certaines maladies aux autorits
La divulgation de renseignements un tiers
Les droits du mineur
Le droit d'accs l'information ayant trait seulement aux patients sous les soins du mdecin et avec le consentement
du patient
L'obligation d'informer les personnes risque (dont la situation est connue du mdecin en raison d'informations
obtenues sous le sceau du secret professionnel)
Objectifs dtaills

Demander conseil dans les cas o le prjudice caus par la divulgation de renseignements confidentiels est compens
par le prjudice caus par le fait de garder le secret professionnel.
Dans le cas d'un patient prsentant une rougeur oculaire cause par une conjonctivite Chlamydia ou gonococcique, ses
partenaires sexuels doivent tre identifis et traits.

La relation mdecin-patient (CLO 4.8)


Objectifs dtaills

Considrer d'abord l'intrt du patient


Chez un patient prsentant une rougeur oculaire douloureuse et associe une diminution ou une perte de la vision, toute
incertitude en ce qui a trait au diagnostic et ou la prise en charge doit conduire une demande de consultation un
spcialiste et ce, dans les plus brfs dlais.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec,responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Points considrer

La responsabilit civile du mdecin pour ses actions et ses omissions


Le fondement lgal de la responsabilit civile du mdecin
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ROUGEUR OCULAIRE

Les lments essentiels de la responsabilit civile du mdecin envers ses patients


Chez un patient prsentant une rougeur oculaire cause par une affection susceptible d'tre annonciatrice d'un trouble pouvant
mettre la vision ou mme la vie en danger, le dfaut de reconnatre ce risque et d'adresser sans dlai le patient un spcialiste
peut entraner des poursuites judiciaires.
Chez un patient prsentant une rougeur oculaire, un traitement en aveugle de l'affection avant d'avoir pos le diagnostic peut
retarder ou embrouiller l'tablissement d'un diagnostic prcis, retarder ou embrouiller le traitement ou exacerber l'affection
(p.ex. l'aggravation d'une kratite due au virus de l'herps par l'application topique de corticostrodes). Ce type d'approche
peut entraner des poursuites judiciaires pour le mdecin.
Les aspects lgaux de la conduite et de la comptence du mdecin (CLO 5.5)
Points considrer

L'obtention obligatoire du permis d'exercice


Les actes interdits par la loi et par le code de dontologie, par exemple les relations sexuelles entre un mdecin et son
patient
L'obligation lgale et dontologique du mdecin d'assurer la continuit des soins, de les dispenser avec comptence et
de faire en sorte qu'ils soient accessibles
L'obligation de rapporter les carts de conduite d'un autre mdecin
Le conflit d'intrts
Les activits relatives la publicit et la sollicitation de clientle

Les aspects lgaux du dossier mdical (CLO 5.7)


Points considrer

L'obligation de tenir un dossier mdical


Chez un patient prsentant un traumatisme oculaire, noter par crit l'existence pralable d'une maladie oculaire, les mesures
de scurit en vigueur, ou qui n'ont pas t respectes, sur le lieu du traumatisme, l'tat du patient lorsqu'il a t vu la
premire fois et le traitement initial (ou le triage effectu et une demande de consultation tablie).
La divulgation du dossier mdical et l'accs au dossier mdical
La proprit et le transfert du dossier mdical
L'utilisation du dossier dans les poursuites judiciaires

Les aspects lgaux de la pratique mdicale en milieu hospitalier (CLO 5.8)

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Donner un aperu de la relation entre l'anatomie de l'angle de la chambre antrieure et un glaucome aigu angle
ferm ou une uvite; entre la proximit de l'orbite avec les sinus et une cellulite orbitaire.
2. Donner les grandes lignes des mcanismes immunitaires impliqus dans les cas d'affections systmiques associes
une rougeur oculaire et dterminer le raisonnement qui sous-tend la pharmacothrapie de ces affections.
3. numrer les agents infectieux courants qui causent une rougeur oculaire dans des affections comme une blpharite,
une kratite, une conjonctivite, une uvite postrieure, une cellulite orbitaire.

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31-1

ALTRATION DE L'TAT DE SANT CHEZ LA PERSONNE GE


voir aussi Pertes de poids/Troubles des conduites alimentaires/Anorexie

Explication
L'altration de l'tat de sant chez une personne ge se traduit par une perte d'nergie, de vigueur et/ou de poids, souvent
accompagne par une diminution de la capacit fonctionnelle et parfois associe une dpression.

tiologie
1. Facteurs extrinsques
a. Lis l'environnment physique/social (isolation, solitude, pauvret, svices, manque de soins)
b. Psychologiques/psychiatriques (dpression)
c. Fonctionnels (dmence)
2. Causes somatiques (facteurs intrinsques)
a. Diminution de l'nergie (mauvaise dentition, malabsorption, dysphagie)
b. Augmentation des besoins nergtiques/protiniques (p. ex. tat catabolique - v. PERTE DE POIDS)
c. Mdicaments (effets indsirables)
d. Trouble mdical
i. Maladie cardiaque/respiratoire
ii. Cancer
iii. Infections chroniques
iv. Troubles mtaboliques (insuffisance rnale, diabte)
v. Changements dans l'acuit visuelle/auditive

Objectifs principaux
Calculer l'indice de masse corporelle {IMC = poids (kg)/taille (m2)}; mentionner qu'un chiffre infrieur 22 et
suprieur 27 constitue un risque pour la sant.
Pratiquer une valuation des fonctions cognitives (p. ex. selon la mthode d'examen Mini-Mental State de Folstein et
coll).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir des renseignements sur les points suivants : changement de lieu de rsidence, perte d'autonomie, signes
de pauvret, relations personnelles marques par la violence, etc.; se renseigner galement sur le nombre, le type
et le dosage des mdicaments;
dterminer si un trouble de l'appareil gastro-intestinal (en commenant par des affections de la bouche jusqu' la
constipation) est une cause probable;
examiner l'tat de la peau et valuer la circulation (p. ex. ulcres de dcubitus, tension artrielle).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir un nombre restreint d'examens en fonction des donnes disponibles.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient g qui prsente une altration de son tat de sant :
exposer brivement un plan de prise en charge qui correspond la cause qui a t tablie;
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ALTRATION DE L'TAT DE SANT CHEZ LA PERSONNE GE

numrer les diverses mesures visant augmenter l'apport nergtique et discuter des avantages et des
inconvnients de chacune;
numrer les services disponibles qui peuvent amliorer la qualit des soins domicile, y compris les soins
infirmiers domicile, les services d'entretien domestique, de soins d'hygine personnelle, de personne de
compagnie et de livraison de repas domicile;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un conseiller qui rpondra leurs questions concernant leurs
proccupations sur le plan financier et les informera sur les avantages auxquels ils ont droit.

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31-2

RETARD STATURO-PONDRAL CHEZ LE NOURRISSON/L'ENFANT


voir aussi Poids (petit) de naissance/Retard de croissance intra-utrin

Explication
Un retard staturo-pondral est un terme qui dcrit une croissance insuffisante sur les plans soit de la taille soit du poids durant
l'enfance. Comme le retard staturo-pondral s'applique des enfants de < 2 ans dont le poids est infrieur au 5e percentile
pour l'ge en plus d'une occasion, il est essentiel de distinguer une vitesse de croissance normale d'une vitesse de croissance
anormale.

tiologie
1. Causes prnatales
a. Affections placentaires
b. Infections intra-utrines
c. Causes gntiques (p. ex. anomalies/syndromes chromosomiques)
d. Causes maternelles
i. Affections prexistantes (diabte, affection rnale, etc.)
ii. Utilisation de drogues, de tabac, abus d'alcool
2. Causes post-natales
a. Apport nergtique insuffisant
i. Causes attribuables un parent (inaptitude prendre soin de son enfant/ nourrir son enfant, aliments
inappropris pour l'ge de l'enfant, manque de soins, manque de ressources financires, lactation insuffisante);
ii. Causes attribuables l'enfant (dysfonction de la succion/dglutition, fissure palatine, obstruction nasale,
fistule tracho-oesophagienne, syndromes congnitaux, affection cardio-pulmonaire, hypotonie, infection
chronique, VIH, trouble endocrinien, tumeur du SNC, troubles mtaboliques)
iii. Interaction mre/enfant (perturbation de la relation mre/enfant)
b. Absorption nergtique insuffisante (malabsorption, vomissements, obstruction gastro-intestinale, atrsie des
voies biliaires, troubles du SNC, troubles mtaboliques)
c. Augmentation des besoins nergtiques (hyperthyrodie, tumeur maligne, infection/inflammation chroniques,
insuffisance respiratoire, cardiopathie congnitale, anmie, toxines)
3. Facteurs dterminants d'ordre social (famille faible revenu, pauvret infantile)

Objectifs principaux
Identifier les facteurs psychosociaux comme tant les raisons prdominantes l'origine d'un retard de croissance chez
le nourrisson et l'enfant.
Bien que les troubles psychosociaux puissent tre prdominants (1/3 - 1/2) et que des causes organiques puissent tre
plus frquentes au cours des 6 premiers mois de vie, de multiples facteurs y contribuent habituellement (organiques,
non organiques et facteurs lis l'environnement de l'enfant).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
reporter intervalles rguliers sur une courbe de croissance les paramtres de croissance d'un enfant afin d'tre en
mesure d'observer tout cart par rapport une courbe de croissance normale. Observer le comportement de
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RETARD STATURO-PONDRAL CHEZ LE NOURRISSON/L'ENFANT

l'enfant;
recueillir les donnes de l'anamnse et de l'examen clinique que l'on sait associes un retard de croissance,
particulirement celles qui ont trait l'alimentation;
diagnostiquer les causes frquentes d'un retard de croissance dans les diffrents groupes d'ge; recueillir des
renseignements ayant trait la naissance, aux troubles gastro-intestinaux, aux infections, aux habitudes
intestinales, aux habitudes alimentaires et de sommeil, la quantit de temps pass seul, aux antcdents
familiaux et la taille de la famille;
nommer les divers facteurs de risque sur le plan social qui peuvent tre l'origine d'un retard de croissance.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
interprter les paramtres de croissance afin de diagnostiquer un retard de croissance;
explorer au moyen d'un nombre minimal d'examens, mais qui sont appropris, les troubles couramment associs
un retard staturo-pondral chez un enfant.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un retard staturo-pondral :
tablir un programme d'orientation et d'ducation l'intention des personnes qui s'occupent d'enfants prsentant
un retard de croissance;
tablir un programme continu visant surveiller les progrs de ces enfants;
utiliser d'une manire approprie l'hospitalisation, les consultations d'autres professionnels de la sant et les
ressources communautaires;
expliquer les consquences sociales et psychologiques d'un retard staturo-pondral pour la famille et pour l'enfant.

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CHUTES

Explication
Les chutes sont frquentes (> 1/3 chez les personnes ges de plus de 65 ans; 80 % chez les personnes prsentant >= 4
facteurs de risque) et 1 sur 10 sont associes une blessure grave comme une fracture de la hanche, un hmatome sous-dural
ou un traumatisme crnien. Un grand nombre d'entre elles sont vitables. Les interventions visant prvenir les chutes et
leurs squelles retardent les admissions en foyer d'hbergement ou en rduisent la frquence.

tiologie
1. Facteurs extrinsques
a. Facteurs accidentels, facteurs non accidentels (svices exercs sur un enfant) et facteurs lis l'environnement
b. Mdicaments (>= 4), alcool
i. Neuroleptiques, psychotropes, somnifres (y compris ceux en vente libre)
ii. Anticonvulsivants
iii. Antiarythmiques (classe IA)
c. Maladie (mois suivant la sortie de l'hpital, pousse aigu/exacerbation d'une maladie chronique
2. Facteurs intrinsques
a. Orthostatisme, syncope (30 %) (voir SYNCOPE/PRSYNCOPE/PERTE DE CONSCIENCE)
b. Changements en rapport avec l'ge
i. Arthrite, appareil locomoteur, force musculaire
ii. Vision (acuit < 20/60, cataractes, perception de la profondeur)
iii. Dpression, fonctions corticales, facults cognitives
c. tourdissement/Vertige (voir TOURDISSEMENT/VERTIGE)
d. Troubles de la dmarche, ataxie, troubles de l'quilibre (voir TROUBLES DE LA DMARCHE/ATAXIE)
3. Autres causes

Objectifs principaux
Prvenir les chutes en demandant tous les patients de >= 75 ans (70 74 ans avec des facteurs de risque) s'ils font
des chutes et s'ils ont de la difficult garder leur quilibre et marcher; observer les patients qui s'assoient ou se
lvent de leur sige sans utiliser les bras et les regarder marcher.
Dterminer les causes potentielles de chutes en considrant les facteurs intrinsques ou extrinsques (ou une
association des deux).
Mentionner que seulement 20 % des chutes sont dues une seule cause prcise, les autres tant attribuables plus
d'un facteur.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
chez un patient qui a fait une ou plusieurs chutes, recueillir une description des circonstances entourant la chute
(recueillir de l'information accessoire au besoin). Dterminer si des facteurs extrinsques au patient peuvent avoir
caus sa chute (mdicaments, alcool, conditions du milieu pouvant constituer un danger telles que mauvais
clairage, absence d'une rampe d'escalier, carpettes, tapis de bain, chaussures, surface ingale/glissante);
dterminer si des facteurs intrinsques aux patients peuvent avoir caus sa chute (ataxie, atteinte visuelle, trouble
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CHUTES

de la dmarche, autres entits pathologiques);


pratiquer un examen physique et une valuation fonctionnelle, portant notamment sur la frquence cardiaque, les
modifications de la TA avec les changements de position, l'acuit visuelle, la fonction de l'appareil locomoteur
(articulations, pieds et amplitude des mouvements), et la fonction neurologique (quilibre, dmarche, vibration,
facults cognitives, force musculaire). Examiner les chaussures. valuer la dmarche et l'quilibre.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
rechercher dans l'environnement du patient les conditions pouvant constituer un danger; demander des examens
fonds sur des indications cliniques;
demander une formule sanguine complte, un dosage des lectrolytes, de la cratinine/ure, du glucose;
considrer l'apport en vitamine B12, la fonction thyrodienne.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient qui prsente une tendance aux chutes :
donner des conseils prventifs : recommander un programme d'ducation portant sur l'quilibre et la dmarche,
des exercices de renforcement musculaire, une rduction des facteurs de risque dans le milieu de vie et une
cessation graduelle/diminution de la dose des mdicaments;
conseiller et informer le patient ou le soignant sur la nature multifactorielle de la majorit des chutes, les facteurs
de risque spcifiques et les interventions recommandes. Si le patient vit seul, informer sur ce qu'il faut faire dans
le cas d'une chute (service d'assistance d'urgence, appareil tlphonique accessible du sol);
donner les grandes lignes d'un programme de prise en charge comprenant la matrise des facteurs de risque ainsi
qu'un programme de radaptation active centr sur la rducation de la dmarche et de l'quilibre chez la personne
ge;
numrer les modifications qu'il est possible d'apporter au milieu de vie afin de rduire les risques de chute;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
distinguer les chutes accidentelles des chutes non accidentelles.

thique
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Discerner les circonstances o des tiers ont un intrt lgitime et le droit d'obtenir de l'information :
exigences lgales dans l'intrt de la sant publique;
intrt lgitime d'un tiers;
obligation d'avertir des personnes qui courent un risque.
Plusieurs tudes ont tent de dterminer quels sont les affections mdicales et les dficits fonctionnels spcifiques qui laissent
prsager des accidents de voiture ou des incidents mineurs au volant chez la population ge. Des antcdents de chutes au
cours de l'anne prcdente ou des deux annes prcdentes reprsentent un tel facteur.
Il faut valuer l'aptitude conduire d'un patient qui a fait une chute et lui donner des conseils sur la conduite d'un vhicule. Si
l'on juge qu'il prsente un risque srieux, il peut tre ncessaire d'en informer l'organisme responsable de la conduite
automobile afin qu'il effectue une valuation sur route.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les aspects lgaux du secret professionnel (CLO 5.3)
Objectifs dtaills

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CHUTES

Un mdecin ne peut pas divulguer des renseignements au sujet d'un patient (qu'il s'agisse de l'existence, de la nature
ou de la gravit de la maladie ou de toutes autres donnes relatives la sant), sauf si le patient l'y autorise de faon
expresse ou si la loi permet cette divulgation ou l'y oblige.
Dans certaines provinces, il peut tre obligatoire de signaler aux autorits les conducteurs prsentant un risque srieux
potentiel. Cependant, de nombreux cliniciens ne seraient pas l'aise de signaler ces patients l'organisme responsable de
l'obtention d'un permis de conduire, car ils considrent qu'il s'agit d'une violation du secret professionnel et d'une menace
pour la relation clinicien-patient.
Si le mdecin a des inquitudes et que, aprs une discussion avec le patient qui a fait une chute, ce dernier n'accepte pas ses
recommandations, il doit faire appel des ressources dans la communaut (p. ex. cours de recyclage en conduite, valuation
sur route) ou d'autres organismes (organisme responsable de l'obtention d'un permis de conduire, ACPM).

Organisation gnrale
La tenue du dossier mdical en cabinet priv (CLO 6.5)
Objectifs dtaills

Le mdecin comptent doit manifester une bonne comprhension des faits suivants :
Le mdecin a l'obligation de tenir un dossier mdical satisfaisant pour chacun de ses patients;
Certains renseignements de base doivent tre consigns au dossier.
Plusieurs tudes ont tent de dterminer quels sont les affections mdicales et les dficits fonctionnels spcifiques qui laissent
prsager des accidents de voitures ou des incidents mineurs au volant chez la population ge. Des antcdents de chutes au
cours de l'anne prcdente ou des deux annes prcdentes reprsentent un tel facteur.
Si le mdecin a des inquitudes et que, aprs une discussion avec le patient qui a fait une chute, ce dernier n'accepte pas ses
recommandations, il doit faire appel des ressources dans la communaut (p. ex. cours de recyclage en conduite, valuation
sur route). Tous les problmes doivent tre clairement dcrits dans le dossier mdical.

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FATIGUE

Explication
Dans un contexte de soins primaires, 20-30 % des patients mentionnent une grande fatigue (habituellement non associe
une cause organique). Une fatigue qui dure depuis < 1 mois est rcente ; si elle dure depuis > 6 mois, elle est
chronique .

tiologie
1. Causes psychologiques
a. Dpression
b. Anxit
c. Somatisation
2. Causes pharmacologiques
a. Hypnotiques
b. Antihypertenseurs
c. Antidpresseurs
d. Abus ou sevrage d'une substance (y compris l'alcool)
3. Causes endocriniennes/mtaboliques
a. Hypothyrodie, hyperthyrodie
b. Diabte sucr
c. Insuffisance surrnalienne
d. Insuffisance rnale chronique
e. Insuffisance hpatique chronique
f. Hypercalcmie
4. Causes cardio-pulmonaires
a. Insuffisance cardiaque congestive chronique
b. Bronchopneumopathie obstructive chronique
5. Causes infectieuses
a. Endocardite bactrienne
b. Tuberculose
c. Affection virale (mononuclose, hpatite, VIH, CMV)
6. Troubles du tissu conjonctif (polyarthrite rhumatode, polymyalgia rheumatica)
7. Perturbations/interruption du sommeil, manque de sommeil
a. Apne du sommeil
b. Reflux gastro-oesophagien
c. Mouvements priodiques des jambes
d. Bruxisme
8. Causes noplasiques/hmatologiques
a. Tumeur maligne occulte
b. Anmie
9. Causes idiopathiques
a. Fatigue chronique idiopathique
b. Syndrome de fatigue chronique (fatigue depuis > 6 mois + 4 symptmes associs ou plus)

Objectifs principaux
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FATIGUE

Distinguer la fatigue de la somnolence, de la dyspne et de la faiblesse.


Bien que jusqu' 75 % des patients prsenteront une fatigue due une des causes psychologiques, pratiquer des
examens plus pousss chez les patients qui prsentent d'autres symptmes positifs ou des signes anormaux.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
comparer la fatigue associe des activits inacheves et celle qui n'est pas lie un effort physique, qui n'est pas
soulage par le repos et qui suscite le commentaire je suis toujours fatigu(e) , car la dernire est moins
susceptible d'avoir une cause organique;
recueillir une anamnse portant sur les habitudes de sommeil (quantit, moment, interruption), les rapports
sexuels, l'alimentation et les habitudes de dfcation ainsi que d'autres symptmes, car, si la fatigue est le seul
symptme, il est moins probable qu'on en trouve la cause.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir soigneusement les examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus, car l'absence d'autres symptmes et
un examen physique ne mettant en vidence aucune anomalie signifient habituellement que les examens de
laboratoire ne seront utiles que chez < 5 % des patients.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une fatigue :
pratiquer un examen physique complet (le patient saura que son trouble est pris au srieux);
exposer brivement un plan de prise en charge qui pourrait aider le patient atteindre quatre objectifs :
accomplir les tches de la vie quotidienne;
retourner au travail;
maintenir des relations interpersonnelles;
pratiquer quotidiennement une certaine forme d'exercice;
conseiller et informer les patients; dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectifs dtaills

Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :


le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Demander conseil dans les situations o il y a un conflit entre l'obligation de dire la vrit et d'autres obligations
dontologiques, en particulier l'obligation de ne pas causer de prjudice.
Bien que le syndrome de fatigue chronique soit une cause relativement peu frquente de fatigue, il est difficile de savoir
comment prendre en charge les patients chez qui l'on a pos ce diagnostic. Une revue systmatique de plusieurs centaines
d'tudes a rvl que seulement deux types d'interventions taient prometteuses : la thrapie comportementale cognitive et
l'exercice progressif. Nulles n'taient curatives.
Le mdecin doit informer le patient qu'il n'existe aucun traitement connu pour le syndrome de fatigue chronique. Il doit
recommander au patient chez qui l'on a pos ce diagnostic la plus grande prudence l'gard de traitements trs coteux et
potentiellement dangereux. Il doit rsister la tentation de prescrire tout traitement empirique.
Pour tre bienveillant et rconfortant, le mdecin doit tre comprhensif, mais dire la vrit, concentrer son attention sur
n'importe quel diagnostic spcifique mentionn par le patient, assurer au patient que ses symptmes sont bien rels et viter
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FATIGUE

toute considration de l'origine des symptmes (qu'ils soient psychognes ou organiques).

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FRACTURES/LUXATIONS

Explication
Les fractures et les luxations sont des troubles frquents tout ge et sont lies des blessures dues une activit hautement
nergtique (p. ex. accidents de la route, traumatismes sportifs) ou, l'autre extrmit du spectre, des blessures simples
comme des chutes ou des blessures non accidentelles. Elles ncessitent une prise en charge initiale par un mdecin de
premire ligne et, en ce qui concerne les cas difficiles, l'orientation vers des spcialistes.

tiologie
1. Blessure due une activit hautement nergtique
a. Aigu - fracture, luxation
b. Chronique - retard/absence de formation/d'ossification/cal vicieux
2. Blessure due une activit de faible niveau nergtique
a. Associe l'exercice - fracture de stress
b. Non associe l'exercice - fracture pathologique
i. Maladie osseuse mtabolique
ii. Tumeurs (bnigne, maligne, primaire, secondaire)
iii. Blessures non accidentelles (violence)

Objectif principal
Chez un patient prsentant une fracture ou une luxation, dterminer les autres aspects des antcdents mdicaux qui
peuvent influer sur la prise en charge ou la modifier (p. ex. si le squelette est celui d'un enfant ou d'un adulte, si le
patient est gaucher ou droitier, l'occupation, l'existence de blessures antrieures du mme genre, etc.) et exposer
brivement la prise en charge initiale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer le processus tiologique sous-jacent de la blessure. (Peut avoir une incidence sur le traitement.);
dterminer l'tat des nerfs et des vaisseaux en aval de la blessure;
dterminer le sige de la douleur, s'il s'agit d'une fracture ferme ou ouverte, les modifications des tissus mous
environnants (enflure, ecchymoses, perte de fonction, dplacement de l'os ou de l'articulation, amplitude active et
passive du mouvement; examiner l'articulation au-dessus et au-dessous d'une fracture suspecte d'un os long);
si une fracture est cause par un traumatisme minime, recueillir une anamnse portant sur des affections associes
des fractures pathologiques (maladie osseuse mtabolique, tumeurs), ou dpister une activit physique mettant
en cause un stress de faible intensit mais extrmement rptitif (p. ex. course pied);
dterminer si la douleur augmente avec l'exercice, s'attnue avec le repos, et si elle intresse habituellement le
tiers infrieur du tibia, les mtatarsiens, les os du tarse, le pron et les os ssamodes du pied.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les parties du squelette qui doivent tre incluses dans l'imagerie diagnostique requise et des clichs
particuliers;
numrer les circonstances qui ncessitent une imagerie diagnostique additionnelle, comme une
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FRACTURES/LUXATIONS

tomodensitomtrie, un examen radiologique du ct sain des fins de comparaison, une scintigraphie osseuse,
une IRM;
exposer brivement les examens qui doivent tre pratiqus chez un patient prsentant une fracture pathologique
d'un os.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une fracture/luxation :
adresser immdiatement un orthopdiste pour une valuation les patients prsentant une fracture ouverte, en
angle ou dplace, une luxation qui ne peut pas tre rduite, et les patients prsentant une atteinte
neuro-vasculaire;
numrer les mthodes permettant de pratiquer et de maintenir une rduction approprie; recommander au patient
de revenir pour une valuation en cas d'engourdissement, de picotement, ou d'une douleur accrue dans la zone en
aval de l'attelle/du pltre;
dterminer si un traitement chirurgical est requis ou non, et dsigner les patients qui doivent tre adresss un
spcialiste;
numrer les complications rsultant de l'utilisation de pltres et d'autres formes de rduction, et les mesures
prventives;
donner un aperu de la prise en charge de fractures de stress;
expliquer pourquoi et comment le traitement requis pour une fracture pathologique est diffrent.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement le processus de division des cellules, de leur rgnration et de leur diffrenciation en ce qui a
trait la gurison osseuse.
2. Dcrire les divers mcanismes responsables de fractures. (p. ex. linaires, spirodes, par enfoncement, etc.)

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TROUBLES DE LA DMARCHE/ATAXIE

Explication
Les anomalies de la dmarche peuvent tre causes par des troubles affectant plusieurs niveaux du systme nerveux, et le
type d'anomalie observe cliniquement indique souvent la rgion atteinte.

tiologie
1. Troubles de l'quilibre
a. Ataxie crbelleuse
i. Lsion de la partie mdiane du cervelet (tumeurs, hmorragie, infarctus, sclrose en plaques, mdicaments,
toxines)
ii. Forme hrditaire
A. Erreurs catalytiques/innes (enfance) - transmission habituelle autosomique rcessive
I. Intermittente (p. ex. maladie de Hartnup)
II. Progressive (p. ex. maladies de Tay-Sachs, de Niemann-Pick, syndrome de Lesch-Nyhan, maladie de
Wilson)
B. Ataxie dgnrative progressive
I. Transmission selon le mode rcessif (p. ex. ataxie de Friedreich, ataxie-tlangiectasie)
II. Transmission selon le mode dominant - ataxie spinocrbelleuse, maladie de Prion
III. Lie au sexe; maladies mitochondriales
b. Ataxie par lsion des voies sensitives
i. Vestibulaires (voir TOURDISSEMENT/VERTIGE)
ii. Proprioceptives (voir ENGOURDISSEMENT/PICOTEMENT/ALTRATION DE LA SENSIBILIT)
iii. Visuelles (voir TROUBLES ET PERTE DE LA VISION AIGU ou TROUBLES ET PERTE DE LA
VISION CHRONIQUE)
2. Troubles de locomotion
a. Affaiblissement de la force musculaire (voir FAIBLESSE/PARALYSIE/PARSIE/PERTE DE MOBILIT)
b. Dmarche Parkinsonienne (voir TROUBLES MOTEURS/TICS)
c. Troubles de la dmarche d'origine nerveuse centrale (troubles des lobes frontaux, des ganglions de la base, du
thalamus, du msencphale tels que les accidents vasculaires crbreaux, l'hydrocphalie, la dmence, les
tumeurs)
d. Dmarche antalgique (troubles de l'appareil locomoteur : arthropathies, dformation des jambes ou du rachis)
3. Dmarche hystrique

Objectif principal
Dterminer si le trouble de la dmarche se manifeste plus souvent dans l'obscurit ou la lumire (trouble sensitif),
s'il s'accompagne d'tourdissement ou de vertige (trouble vestibulaire); dterminer galement la prsence ou l'absence
de faiblesse musculaire et sa rpartition, ainsi que l'existence de douleurs, d'engourdissement ou de picotement dans
les membres (trouble sensitif).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
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TROUBLES DE LA DMARCHE/ATAXIE

distinguer l'ataxie crbelleuse de l'ataxie par lsion des voies sensitives;


dterminer la prsence d'un affaiblissement musculaire (difficult se lever d'un sige, fatigabilit des muscles),
de raideur ou de douleur (lsion des jambes, du bassin ou du rachis, lsion arthritique).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
exposer brivement les examens initiaux qui doivent tre pratiqus chez un patient prsentant une anomalie de la
dmarche;
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste pour des examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un trouble de la dmarche :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
exposer brivement un plan de prise en charge pour un patient prsentant une dmarche antalgique.

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TROUBLES D'ORDRE GNTIQUE

Explication
Grce la gntique, nous avons maintenant une connaissance accrue de l'origine de nombreuses maladies. Les parents qui
ont des antcdents familiaux de malformations congnitales ou qui ont dj un enfant atteint doivent savoir qu'ils sont haut
risque d'avoir un autre enfant atteint d'une malformation congnitale. Il n'est pas rare que des patients qui envisagent de
devenir parents consultent un mdecin parce qu'ils prouvent certaines inquitudes. Le mdecin de premire ligne doit les
renseigner sur les facteurs de risque, comme l'ge de la mre, une maladie, l'usage de stupfiants, l'exposition des agents
infectieux ou des facteurs environnementaux, etc., et au besoin les adresser un spcialiste si une valuation plus pousse
s'avre ncessaire.

tiologie
1. Anomalies chromosomiques
a. Anomalies du nombre de chromosomes (p. ex. syndrome de Down)
b. Anomalies de structure - translocations, dltions et inversions (p. ex. syndrome du cri du chat)
2. Anomalies transmission mendlienne
a. Sur le mode dominant
i. Chore de Huntingdon
ii. Hypercholestrolmie familiale
iii. Maladie polykystique des reins
b. Sur le mode rcessif (maladie fibro-kystique du pancras)
c. Lies au chromosome X (hmophilie, dystrophie musculaire de Duchenne)
3. Affections multifactorielles (dfauts du tube neural)

Objectif principal
Recueillir l'anamnse du proposant, ou cas initial (la personne prsentant une atteinte clinique qui a attir l'attention
du mdecin sur sa famille) et de chacun des parents au premier degr (parents, frres et soeurs, et enfants du
proposant). tablir l'arbre gnalogique de trois gnrations.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse prcisant les points suivants : antcdents obsttricaux, mdicaux et familiaux, exposition
des agents nocifs ou troubles durant la grossesse actuelle, ge de la mre le jour de l'accouchement;
dterminer si des parents prsentent des caractristiques identiques, similaires ou associes, ou un trouble que l'on
sait gntiquement dtermin; y a-t-il une consanguinit, quelle est l'origine ethnique de la famille?
nommer/rechercher dans la documentation scientifique les caractristiques physiques ou les signes cardinaux du
trouble gntique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les examens permettant de prciser le diagnostic prnatal (p. ex. amniocentse, prlvement du sang
foetal); discuter de la sensibilit, de la spcificit, du cot et des risques de ces examens;
distinguer les examens de dpistage des examens diagnostiques des anomalies chromosomiques et en numrer
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TROUBLES D'ORDRE GNTIQUE

les indications;
dsigner les patientes qui doivent tre adresses un laboratoire pour une tude de l'ADN ou un gnticien pour
des examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour des patients ayant des inquitudes d'ordre gntique :
conseiller les membres de la famille intresss en leur expliquant ce que sont la miose et la mitose et les erreurs
conduisant l'aneuplodie;
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste en gntique, un organisme de ressources
communautaires, un groupe de soutien social, etc.
conseiller les patients sur les diverses options en matire de reproduction (p. ex. contraception, insmination
artificielle avec donneur, don d'ovules, adoption, diagnostic prnatal avec ou sans interruption thrapeutique de la
grossesse).

thique
La rpartition des ressources (CLO 4.5)
Point considrer

L'accs quitable aux ressources en sant


Objectifs dtaills

Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Utiliser avec prudence et sans gaspillage les ressources rares ou coteuses.
Dans l'ordre social canadien, les considrations comprennent un ventail de maladies pour lesquelles un dpistage prnatal est
appropri et l'tendue du contrle exercer sur la constitution biologique des gnrations futures. Il est essentiel que la
population en gnral ait accs aux services de consultation gntique prnatals. moins que le dpistage gntique ne
jouisse d'un soutien financier, il pourrait devenir limit aux personnes aises. Une telle situation entranerait le risque qu'une
infirmit gntique ne soit un signe de classe sociale.

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36-1

AMBIGUTS SEXUELLES

Explication
Les individus de sexe gntique masculin, dont le gnotype est 46, XY mais dont la sensibilit aux andrognes est dficiente
divers degrs, peuvent prsenter des caractristiques allant du sexe fminin phnotypique au sexe masculin normal ,
s'accompagnant seulement d'anomalies mineures du dveloppement des caractres sexuels primaires ou secondaires ou de
strilit. Le mdecin de premire ligne peut tre appel dterminer la nature du trouble.

tiologie
1. Sujet de sexe gntique masculin
a. Insensibilit aux andrognes
i. Complte
ii. Incomplte (phnotype fminin, phnotype masculin/syndrome de Reifenstein)
b. Dysgnsie gonadique mixte
c. Synthse dfective de la testostrone/dihydrotestostrone
2. Sujet de sexe gntique fminin
a. Administration exogne de progestrone ou d'andrognes
b. Tumeurs kystes ovariens (lutome, kystes composs de cellules lutales thcales, arrhnoblastome)
c. Tumeurs hyperplasie des surrnales

Objectif principal
valuer les nouveau-ns prsentant une ambigut sexuelle et les adolescents prsentant une maturation sexuelle
anormale, afin que les patients soient orients vers une quipe spcialise et qu'ils reoivent les soins appropris.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer chez les sujets de sexe fminin prsentant une ambigut sexuelle la prsence d'une masse inguinale ou
labiale;
chez les sujets de sexe fminin prsentant une amnorrhe primaire, voir AMNORRHE ;
chez les adolescentes, examiner la taille du clitoris et rechercher des signes de virilisation; chez les adolescents
prsentant un dveloppement pubertaire anormal, rechercher une gyncomastie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient/une patiente prsentant une ambigut sexuelle :
expliquer aux parents l'importance de l'attribution prcoce du sexe afin de prvenir un trouble potentiel dans le
dveloppement psychosocial; demander conseil un urologue pdiatre sur l'attribution du sexe;
choisir les patients qui doivent tre adresss des spcialistes, des organismes offrant des ressources
communautaires, des groupes de soutien sur le plan social, etc.

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36-2

TRAITS DYSMORPHIQUES

Explication
Trois nourrissons sur 100 prsentent la naissance un trouble gntique ou une anomalie congnitale, dont un grand nombre
est associ une infirmit de longue dure. Il est donc d'une importance capitale de les dpister le plus prcocement possible.
Bien que dans les cas d'enfants prsentant des troubles dysmorphiques il soit sage de consulter sans dlai un spcialiste des
questions gntiques, le mdecin de premire ligne est parfois appel dispenser des soins sur-le-champ et, par la suite,
participer la prise en charge long terme de ces patients.

tiologie
1. Troubles tratognes (syndrome alcoolo-foetal, coumarine, Accutane, anticonvulsivants)
2. Anomalies chromosomiques
a. Syndrome de Down
b. Syndrome de Turner
c. Syndrome du chromosome X fragile
d. Syndrome de Klinefelter
3. Anomalies gntiques associes des traits dysmorphiques (p. ex. sclrose tubreuse, neurofibromatose, dystrophie
musculaire de Duchenne)

Objectif principal
Manifester de l'empathie l'gard de l'inquitude des parents; si le diagnostic est connu, exposer brivement la
conduite suivre ou la prise en charge probables et, s'il y a lieu, discuter de la ncessit d'une consultation prcoce
d'un spcialiste afin que l'enfant reoive les soins spcialiss dont il a besoin.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
tablir un phnotype partir des antcdents familiaux pertinents;
dterminer s'il y a eu une exposition des agents tratognes pendant la grossesse;
examiner le patient et distinguer les anomalies chromosomiques ou les syndromes gntiques dans la famille
d'autres types de troubles caractriss par des traits dysmorphiques.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les indications des examens de dpistage antnatals;
dterminer, en demandant l'avis d'un spcialiste, s'il y a lieu de pratiquer immdiatement certains examens avant
de lui adresser le patient.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des traits dysmorphiques :
expliquer les choix qui s'offrent eu gard au risque que la situation se rpte;
conseiller la famille ou l'aider dans la recherche de documentation ou l'adresser un spcialiste en conseil
gntique si un trouble gntique est diagnostiqu, en ce qui a trait aux risques futurs et aux mesures prnatales
visant la prvention de troubles dysmorphiques;
discuter avec les parents du fait que les soins long terme dpendront du diagnostic et du pronostic, mais qu'ils
peuvent comprendre des soins spcialiss et faire appel des services multidisciplinaires et au soutien des
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TRAITS DYSMORPHIQUES

membres de la famille; ils peuvent comprendre galement, au besoin, un soutien sur le plan scolaire et le
placement de l'enfant.

thique
La rpartition des ressources (CLO 4.5)
Point considrer

L'accs quitable aux ressources en sant


Objectifs dtaills

Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Utiliser avec prudence et sans gaspillage les ressources rares ou coteuses.
Dans l'ordre social canadien, les considrations comprennent un ventail de maladies pour lesquelles un dpistage prnatal est
appropri et l'tendue du contrle exercer sur la constitution biologique des gnrations futures. Il est essentiel que la
population en gnral ait accs aux services de consultation gntique prnatals. moins que le dpistage gntique ne
jouisse d'un soutien financier, il pourrait devenir limit aux personnes aises. Une telle situation entranerait le risque qu'une
infirmit gntique ne soit un signe de classe sociale.

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37-1

HYPERGLYCMIE/DIABTE SUCR

Explication
Le diabte sucr est un trouble trs frquent associ une altration relative ou absolue de la scrtion d'insuline ainsi qu'
une rsistance priphrique de divers degrs l'action de l'insuline. La morbidit et la mortalit associes aux complications
du diabte peuvent tre rduites grce des mesures de prvention. Dans le cas d'un diabte associ la grossesse, un
contrle intensif de la glycmie permet de rduire les complications nonatales et les malformations congnitales.

tiologie
1. Diabte type 1 (dficit en insuline par destruction des cellules de type )
a. D'origine auto-immune
b. Idiopathique
2. Diabte type 2 (rsistance accrue l'insuline)
3. Autres types spcifiques de diabte
a. Anomalies gntiques (diminution de la scrtion d'insuline ou rsistance l'action de l'insuline)
b. Maladies du pancras (p. ex. pancratite chronique)
c. Maladies endocriniennes/mtaboliques (syndrome de Cushing, acromgalie, phochromocytome)
d. Mdicaments, agents chimiques, infections (glucocorticodes, diurtiques thiazidiques)
4. Diabte sucr gestationnel

Objectifs principaux
Diagnostiquer un diabte sucr et une acidoctose diabtique selon les critres tablis pour l'enfant et l'adulte.
Assurer une prise en charge initiale pour des personnes prsentant une acidoctose diabtique et une hypoglycmie
provoque par le traitement.
Assurer une prise en charge continue pour un patient diabtique et sa famille.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
diagnostiquer un diabte sucr et les complications qui y sont associes;
diagnostiquer une acidoctose diabtique, une hyperglycmie grave et un tat hyperosmolaire; en dterminer les
causes provocatrices.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris permettant de prciser le diagnostic d'un diabte sucr et de ses complications;
discuter de la surveillance de l'HbA1c et de la glycmie;
discuter de la prsence d'une microalbuminurie et d'un diagnostic de nphropathie.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une hyperglycmie :
exposer brivement la prise en charge d'une acidoctose, d'un tat hyperosmolaire et d'une hypoglycmie grave;
exposer brivement la prise en charge approprie, immdiate et long terme, d'un diabte sucr, y compris la
matrise de la tension artrielle et les mesures de prvention primaire et secondaire des complications
microvasculaires comme macrovasculaires;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'tre adresss d'autres professionnels de la sant;
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HYPERGLYCMIE/DIABTE SUCR

donner des conseils un patient prsentant un diabte sucr et sa famille et les instruire sur la modifications des
habitudes de vie et les mesures de prvention primaire et secondaire des complications associes la maladie,
(rle des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IECA) et des antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine
(ARA), contrle des lipides, de la tension artrielle).

thique
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Discerner les circonstances o des tiers ont un intrt lgitime et le droit d'obtenir de l'information :
exigences lgales dans l'intrt de la sant publique;
intrt lgitime d'un tiers (par exemple les socits d'assurances);
obligation d'avertir des personnes qui courent un risque.
Reconnatre les limites raisonnables de l'obligation de divulguer et, dans une situation ncessitant la divulgation
d'informations un tiers, ne rvler que les informations pertinentes et ncessaires.
Reconnatre la ncessit d'informer le patient avant de se conformer l'obligation de rvler une information
confidentielle.
Chez les patients atteints d'un diabte depuis plusieurs annes, on peut observer une rtinopathie diabtique suffisamment
grave pour qu'ils prsentent un danger potentiel pour les autres lorsqu'ils conduisent une voiture. Si un mdecin dtecte une
atteinte de la vision lors de l'valuation de son patient, il doit lui recommander de cesser de conduire. Si le patient ne suit pas
les recommandations de son mdecin, le mdecin doit dcider si le prjudice caus par la divulgation de l'tat de son patient
contrebalance le prjudice caus par le respect du secret professionnel et agir en fonction de cette dcision.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les obligations lgales du mdecin (CLO 5.6)
Objectifs dtaills

En vertu de certaines dispositions des lois provinciales et fdrales, le mdecin est tenu de transmettre aux autorits
comptentes des renseignements confidentiels sur la sant, le bien-tre, la maladie ou le dcs d'un patient.
Les exigences relatives la dclaration varient d'une province l'autre et portent souvent sur des aspects comme le
suivant :
l'aptitude la conduite routire
Chez les patients atteints d'un diabte depuis plusieurs annes, on peut observer une rtinopathie diabtique suffisamment
grave pour qu'ils prsentent un danger potentiel pour les autres lorsqu'ils conduisent une voiture. Si un mdecin dtecte une
atteinte de la vision lors de l'valuation de son patient, il doit lui recommander de cesser de conduire. Si le patient ne suit pas
les recommandations de son mdecin, le mdecin doit dcider si le prjudice caus par la divulgation de l'tat de son patient
contrebalance le prjudice caus par le respect du secret professionnel et agir en fonction de cette dcision. Si le patient n'est
pas apte conduire un vhicule sur une voie publique, le mdecin est tenu de signaler ce fait.

Organisation gnrale
Les relations avec les autres professionnels (CLO 6.9)

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HYPERGLYCMIE/DIABTE SUCR

Objectifs dtaills

Les relations convenables avec les autres professionnels fondes sur le respect et la communication efficace.
La dlgation par le mdecin d'actes pouvant tre poss par d'autres travailleurs de la sant.
La capacit de travailler en collgialit au sein d'une quipe comprenant d'autres mdecins et des travailleurs de la
sant.
Le respect constant du rle des autres professionnels de la sant.
La prise en charge de patients atteints d'un diabte sucr s'effectue en commun avec d'autres personnes. L'quipe de
professionnels qui doivent y participer comprend le mdecin de famille, une dittiste, une infirmire, une travailleuse
sociale, un pharmacien, un podiatre, un ophtalmologiste, un endocrinologue, un cardiologue, un nphrologue, etc. Les
relations entre les divers professionnels doivent tre fondes sur le respect, et il est essentiel que la communication soit claire.
Certaines tches doivent tre dlgues entre le mdecin et les autres professionnels de la sant. Toutes les personnes en
cause doivent travailler d'une manire collgiale au sein de la structure de l'quipe de soins et respecter en tout temps le rle
des autres professionnels de la sant.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Comparer le mcanisme de l'hyperglycmie dans le diabte sucr de type 1 et celui de type 2.
2. Comparer le mcanisme d'action de l'insuline avec celui de diverses classes d'agents d'hypoglycmiants oraux.

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37-2

HYPOGLYCMIE

Explication
Le maintien du taux de glucose dans le sang dans les limites de la normale est essentiel la sant. court terme,
l'hypoglycmie est beaucoup plus dangereuse que l'hyperglycmie. Heureusement, c'est un trouble clinique peu frquent en
dehors du traitement d'un diabte sucr.

tiologie
1. Hypoglycmie post-prandiale
a. Hyperinsulinisme alimentaire (gastrectomie antrieure, gastrojjunostomie)
b. Idiopathique
2. Hypoglycmie jeun
a. Par surutilisation priphrique du glucose
i. Associe un hyperinsulinisme
A. Insuline exogne, sulfonylures (hypoglycmie factice comprise)
B. Insulinome, hypertrophie des lots de Langerhans
C. Divers mdicaments (pentamidine, quinine)
ii. Associe des taux d'insuline normaux (grosse tumeur extra-pancratique msenchymateuse)
b. Par anomalie de la production de glucose
i. Dficit hormonal
A. Insuffisance surrnalienne
B. Hypopituitarisme
ii. Manque de nourriture (malnutrition importante, fonte de la masse musculaire, anorexie mentale)
iii. Mdicaments (alcool, intoxication par les salicylates, quinine, pentamidine)
iv. Dficit enzymatique (glucose-6-phosphatase)
v. Maladie grave (insuffisance hpatique grave, cardiopathie, septicmie)
vi. Hypoglycmie provoque par une affection auto-immune.
c. Chez le nourrisson (nouveau-ns de parents diabtiques, glycognoses, galactosmie)

Objectifs principaux
Diffrencier les causes de l'hypoglycmie selon qu'elle apparat aprs les repas ou lorsque le patient est jeun.
Dterminer quels patients sont risque parce qu'ils ignorent ce qu'est l'hypoglycmie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
reconnatre les patients qui prsentent une hypoglycmie vraie par opposition une pseudohypoglycmie;
diffrencier les causes de l'hypoglycmie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mesurer le glucose sanguin chez un patient prsentant des symptmes qui incitent penser une hypoglycmie
post-prandiale;
donner un aperu d'un bilan biologique optimal chez un patient prsentant une hypoglycmie jeun et pratiquer
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HYPOGLYCMIE

les examens lors de l'apparition spontane de l'hypoglycmie.


tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypoglycmie :
exposer brivement la prise en charge d'un pisode d'hypoglycmie aigu;
conseiller et informer les patients qui ignorent ce que sont le diabte et l'hypoglycmie sur les mthodes de
prvention de l'hypoglycmie;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer la raction homostatique normale jeun qui empche la chute de la concentration sanguine en glucose.
2. Exposer brivement le rle jeun de l'pinphrine, du glucagon, de l'hormone de croissance et du cortisol.

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38-1

ALOPCIE

Explication
Bien que les changements capillaires puissent tre inoffensifs en soi, ils peuvent tre insupportables psychologiquement. Ils
peuvent fournir des indices importants qui permettent de poser le diagnostic d'une maladie sous-jacente.

tiologie
1. Dpigmentation (dficit en protines, en cuivre)
2. Alopcie
a. Cicatricielle (associe une fibrose et du tissu cicatriciel)
i. Infection (folliculite grave, cellulite dissquante)
ii. Affections cutanes (dermatoses bulleuses, lichen folliculaire, lupus discode)
iii. Alopcie d'origine chimique
iv. Tumeurs
b. Non cicatricielle
i. Alopcie andrognique (trs frquente chez 30 - 40 % des hommes et des femmes adultes)
ii. Chute des cheveux tlognes - chute des cheveux arrivs maturation (p. ex. maladie aigu, intervention
chirurgicale - bon pronostic)
iii. Chute des cheveux anagnes - chute des cheveux en croissance (p. ex. agents alkylants, antimitotiques,
cytotoxiques)
iv. Pelade, pelade dcalvante
v. Alopcie traumatique
vi. Infections (p. ex. teigne tondante)

Objectif principal
Chez un patient prsentant une alopcie, dterminer la prsence de cicatrices (les cicatrices empchent la croissance
des cheveux et sont le signe d'un autre processus).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
diffrencier les diverses causes en recherchant des manifestations confirmant l'hypothse.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une alopcie :
expliquer l'utilisation de solutions orales (p. ex. finastride) et topiques (p. ex. minoxidil);
exposer brivement un plan de prise en charge de troubles capillaires locaux;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste.

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38-2

AFFECTIONS DES ONGLES

Explication
Les troubles des ongles (touchant les ongles des orteils plus que les ongles des doigts), particulirement les ongles incarns,
les ongles infects ou les ongles douloureux, sont des affections courantes. Les affections locales des ongles peuvent tre
aigus ou chroniques. Un traitement relativement simple peut prvenir ou soulager les symptmes. Bien que les modifications
des ongles puissent tre inoffensives en soi, elles fournissent frquemment des indices importants qui permettent de poser le
diagnostic d'une maladie sous-jacente.

tiologie
1. Affections unguales locales (prionyxis, panaris herptique, ongles incarns)
2. Modifications de la forme
a. Ongle en sablier, hippocratisme digital (pneumopathie, cardiopathie cyanogne, colite etc.)
b. Ongles concaves (ongles en cuiller) - kolonychie (carence en fer, malnutrition, diabte)
c. Hypoplasie (syndrome alcoolo-foetal, osto-onychodysostose et syndromes congnitaux)
d. Onycholyse : dcollement de l'ongle de son lit (atteinte de la viabilit du lit, mauvaise circulation sanguine maladie thyrodienne, traumatisme, affection fongique)
e. Onychogryphose : paississement de l'ongle (inflammation chronique, teigne, psoriasis)
f. Onychomycose : friabilit de l'ongle (teigne)
3. Modifications de la surface
a. Sillons transversaux (arrt de la croissance de l'ongle en raison d'une affection aigu grave)
b. Lignes ou bandes blanches transversales (hypoalbuminmie, substances toxiques)
c. Petites dpressions (psoriasis, prionyxis, lsion inflammatoire)
4. Modifications de la couleur
a. Ongles jaunes (teigne, ictre, ttracycline, hypoplasie/dysplasie des vaisseaux lymphatiques)
b. Ongles noirs (hmatome, mlanome, prionyxis chronique)
c. Ongles bruns (nicotine, psoriasis, substances toxiques)
d. Hmorragie sous-unguale linaire (traumatisme, endocardite bactrienne, dyscrasie)
e. Ongles bleu-vert (infection unguale Pseudomonas)

Objectif principal
Chez un patient prsentant des modifications des ongles, diffrencier les modifications de la forme, de la surface et de
la couleur des ongles.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer les affections systmiques des atteintes locales;
diffrencier les diverses causes en recherchant des manifestations confirmant l'hypothse.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une affection des ongles :
exposer brivement un plan de prise en charge d'une affection unguale locale;
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AFFECTIONS DES ONGLES

dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste.

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39

CPHALE

Explication
La distinction faire entre un patient prsentant une cphale due une affection grave ou potentiellement fatale et celui qui
prsente un trouble cphalalgique primaire bnin (p. ex. cphale de tension ou migraine) reprsente un dfi important en ce
qui concerne l'tablissement du diagnostic.

tiologie
1.
2.
3.
4.
5.

Migraine (accompagne d'une aura, sans aura)


Cphale de tension
Cphale associe une utilisation excessive de mdicaments, cphales quotidiennes chroniques
Cphale en grappe
Cphale associe des troubles vasculaires
a. Hmorragie sous-arachnodienne
b. Artrite temporale
c. Thrombose veineuse
d. Hmatome intracrnien (notamment hmatomes pidural, sous-dural)
e. Hypertension artrielle grave
6. Cphale associe un trouble intracrnien non vasculaire
a. Augmentation de la pression du LCR (masse/lsion intracrnienne ou hydrocphalie)
b. Infection intracrnienne (mningite, abcs, sinusite)
7. Causes diverses
a. Infection virale gnralise
b. Troubles psychologiques
c. Utilisation de mdicaments (nitroglycrine) ou sevrage de mdicaments (analgsiques)

Objectifs principaux
Faire la distinction entre les cphales bnignes et celles dues des causes potentiellement graves. Un syndrome
cphalalgique qui progresse rapidement incite penser une cause grave.
Dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste et/ou de subir une imagerie du cerveau (apparition
rcente/brutale; modification de la forme; claudication de la mchoire; douleur des ceintures; aggration par la flexion
en avant, l'effort, la toux; signes neurologiques mis en vidence par l'examen; sensibilit de l'artre temporale).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les diverses causes de la cphale;
dsigner les patients qui ont besoin d'une prise en charge immdiate.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
exposer brivement quels sont les examens de laboratoire et l'imagerie diagnostique appropris et rentables
pratiqus dans l'valuation d'un patient prsentant une cphale, et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient qui prsente des syndromes cphalalgiques bnins :
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CPHALE

comparer un traitement symptomatique et un traitement prophylactique; donner des exemples de mdicaments


dans chaque cas (p. ex. AAS, AINS, codine, ou triptans dans un traitement symptomatique, et tricycliques,
bta-bloquants ou acide valproque dans un traitement prophylactique);
donner un aperu de l'utilisation d'analgsiques et d'ergotamine dans le but d'viter l'apparition de cphales
quotidiennes chroniques conscutives l'utilisation excessive de mdicaments;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
conseiller et informer le patient sur les causes et la prise en charge d'une cphale;
reconnatre un patient qui prsente des complications lies une thrapie par les narcotiques et une dpendance.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectifs dtaills

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Chez un patient prsentant une cphale, le mdecin de premire ligne peut ne pas diagnostiquer une cphale grave, comme
celle due une hmorragie sous-arachnodienne. Un diagnostic erron est le plus souvent le rsultat d'une valuation clinique
incomplte. Bien que les causes graves d'une cphale soient peu frquentes, le fait de ne pas poser le bon diagnostic peut
avoir des consquences dsastreuses. Des poursuites judiciaires peuvent en rsulter.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. numrer les structures intracrniennes qui sont sensibles la douleur.
2. Discuter de la physiopathologie de la migraine (p. ex. le rle de la srotonine, l'origine d'une aura, le rseau vasculaire
du nerf trijumeau).

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DIMINUTION DE L'AUDITION/SURDIT

Explication
Un grand nombre de causes d'une baisse de l'acuit auditive sont de courte dure, et elles peuvent tre traites et ou
prvenues. Chez les personnes ges, on rencontre plus de surdit de perception permanente. En pdiatrie, l'otite moyenne
reprsente 25 % de toutes les consultations en cabinet priv. L'otite est moins frquente chez l'adulte et l'enfant plus g, mais
ils peuvent en prsenter des squelles.

tiologie
1. Surdit de transmission
a. Atteinte du conduit auditif externe
i. Dfaut de dveloppement (microtie, atrsie, stnose)
ii. Inflammation ou infection (otite externe, d'origine bactrienne ou fongique)
iii. Occlusion du conduit (bouchon de crumen, corps tranger, tumeur, traumatisme, stnose)
b. Atteinte de l'oreille moyenne
i. Congnitale (atrsie, malformation)
ii. Otite moyenne (aigu, chronique, avec panchement)
iii. Cholstatome
iv. Lsion de la chane ossiculaire (otosclrose, fracture)
v. Perforation du tympan
vi. Tumeurs (glomus, adnome)
2. Surdit de perception (d'installation brusque, chronique)
a. Lsion de la cochle (oreille interne)
i. Presbyacousie
ii. Bruit (surdit induite)
iii. Mdicaments ototoxiques (aminoglycosides, chimiothrapie, etc.)
iv. Traumatisme (fracture de l'os temporal, fistule prilymphatique)
v. Atteinte de l'oreille interne (maladie de Mnire, maladie auto-immune, barotraumatisme)
vi. Infection - labyrinthite virale
b. Lsion rtrocochlaire/centrale
i. Tumeurs de l'angle pontocrbelleux (neurinome de l'acoustique, mningiome)
ii. Infection (mningite)
iii. Sclrose en plaques, autre maladie auto-immune
iv. Occlusion vasculaire
c. Surdit congnitale
i. Surdit hrditaire, syndromes congnitaux (p. ex. syndrome d'Alport)
ii. Naissance risque lev (infections du complexe TORCH, faible poids de naissance, etc.)

Objectifs principaux
Distinguer une surdit de transmission d'une surdit de perception en se fondant sur l'anamnse et un examen l'aide
d'un diapason.
Faire mention des mesures de prvention primaire (p. ex. protection contre le bruit).

Objectifs complmentaires
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DIMINUTION DE L'AUDITION/SURDIT

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,


recueillir une anamnse, en tant attentif aux symptmes non spcifiques d'une otite chez un jeune enfant;
pratiquer un examen aprs avoir retir le bouchon de crumen; mentionner les risques de surdit (familiaux,
industriels, mdicamenteux, la naissance);
distinguer une surdit de transmission d'une surdit de perception au moyen d'un diapason (preuve de Weber,
preuve de Rinne).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
diffrencier la surdit de transmission et la surdit de perception sur des audiogrammes.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une diminution de l'audition/surdit :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
exposer brivement un plan de prise en charge et de suivi pour un patient prsentant une otite en choisissant les
antibiotiques appropris;
conseiller et informer les patients au sujet de la prvention primaire de la surdit (p. ex. protection contre le bruit).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. numrer les parties de l'oreille externe, de l'oreille moyenne et de l'oreille interne.
2. Expliquer brivement la transformation des ondes sonores partir du moment o elles sont captes par le pavillon
jusqu'aux ondes liquides dans la cochle, le mouvement de l'organe de Corti, la dpolarisation du nerf auditif et
l'organisation par le cerveau en sons complexes.

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HMIPLGIE/HMIANESTHSIE AVEC OU SANS APHASIE

Explication
L'hmiplgie/l'hmianesthsie est due une lsion des neurones moteurs suprieurs sigeant au-dessus de la moelle pinire
cervicale moyenne. Une aphasie concomitante signale une lsion de l'hmisphre crbral dominant. Une hmiplgie aigu
annonce gnralement le dbut d'affections mdicales graves, habituellement d'origine vasculaire, qui sont parfois traites
efficacement grce des techniques mdicales et chirurgicales de pointe.
Si l'apparition brutale de symptmes et ou signes neurologiques localiss dure < 24 heures, les signes/symptmes sont
probablement dus une diminution transitoire de l'apport sanguin, rendant le cerveau ischmique, mais avec un
rtablissement du dbit sanguin assez rapide pour viter un infarctus. On reconnat maintenant que cette dfinition d'une
ischmie crbrale transitoire (ICT) est inadquate.

tiologie
1. Accident ischmique crbral transitoire (< 24 heures - 50 % des infarctus aigus) - thrombose ou embolie, comme
ci-dessous
2. Accident vasculaire crbral ischmique (> 24 heures) - 80 % des accidents vasculaires crbraux
a. Thrombose (athrosclrose, dissection, dysplasie fibro-musculaire, vasoconstriction)
i. Grosse artre
ii. Petit vaisseau perforant (lacunaire)
b. Embolie (source cardiaque ou aortique)
i. Ventricule gauche, thrombus auriculaire, myxome
ii. D'origine rhumatismale, prothse valvulaire
iii. Fibrillation auriculaire
iv. Endocardite bactrienne
v. Maladie athromateuse de l'aorte ascendante
c. Hypoperfusion systmique
i. Arrt cardiaque, arythmie
ii. Ischmie aigu du myocarde
iii. Tamponnade du coeur, embolie pulmonaire
3. Accident vasculaire crbral avec hmorragie - (20 % des accidents vasculaires crbraux)
a. Hmorragie intracrbrale
i. Hypertension
ii. Traumatisme
iii. Drogues (amphtamines, cocane)
iv. Diathse hmorragique, hmorragie l'intrieur de tumeurs)
b. Hmorragie sous-arachnodienne
i. Anvrisme artriel
ii. Malformations vasculaires
4. Autres causes d'une hmiplgie
a. Hmatome sous-dural, hmatome sous-dural chronique
b. Maladies infectieuses/inflammatoires (p. ex. abcs du cerveau, sclrose en plaques)
c. Tumeurs (primaire, mtastatique, bnigne)

Objectifs principaux
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HMIPLGIE/HMIANESTHSIE AVEC OU SANS APHASIE

Assurer la stabilit sur le plan mdical (p. ex. la respiration) et faire rtrocder les manifestations qui contribuent au
trouble (p. ex. traiter la tension artrielle seulement si l'hypertension est trs grave ou si le patient est en insuffisance
cardiaque).
Distinguer un accident vasculaire crbral aigu d'une crise pileptique, d'une syncope, d'une migraine, d'une
hypoglycmie, d'un traumatisme crnien, d'une tumeur au cerveau.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
diffrencier les causes de l'hmiplgie en se fondant sur l'volution (volution progressive durant quelques
minutes ou quelques heures, ou volution en plusieurs temps durant quelques heures ou quelques jours,
entrecoupe de priodes d'amlioration, ou dbut brusque accompagn d'un dficit maximal, ou cphale brusque
et intense) et la prsence de facteurs de risque pour chacune des causes numres ci-dessus;
nommer les facteurs de risque d'une hmorragie intracrbrale, tels que hypertension, traumatisme, diathse
hmorragique, prise de drogues illicites; dterminer l'activit physique antrieure, le niveau de vigilance;
nommer les facteurs de risque d'une thrombose/embolie, tels que l'ge, le tabagisme, un diabte, des antcdents
de ICT, la prsence d'un souffle carotidien, des antcdents de maladie cardiaque;
tablir une anamnse de ccit monoculaire, de diplopie ou d'aphasie qui orientent vers une lsion vasculaire;
pratiquer un examen pour rechercher un souffle carotidien ou rtro-orbitaire, un pouls dans le cou, les bras et les
jambes; ausculter le rythme cardiaque, examiner la peau pour rechercher des signes d'endocardite, une embolie de
cholestrol, un purpura, des ecchymoses, pratiquer un examen des fonds d'oeil, rechercher des signes de
traumatismes, d'un dficit neurologique persistant.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, un dosage des lectrolytes, de l'ure, de la cratinine, du glucose;
demander des tests de fonction hpatique, une recherche des toxiques, un temps de prothrombine et un temps de
cphaline;
numrer les indications une tomodensitomtrie sans agent de contraste, une angiographie par
tomodensitomtrie, une IRM et une chographie cardiaque trans-thoracique chez les patients prsentant une ICT
ou ayant subi un accident vasculaire crbral;
demander une imagerie neurologique; donner un aperu de l'utilisation d'une chocardiographie-Doppler, d'une
IRM ou d'une angiographie par tomodensitomtrie.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hmiplgie/hmianesthsie avec ou sans
aphasie :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge mdicale pratique d'emble pour un patient prsentant une
ICT ou un accident vasculaire crbral ischmique;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge mdicale et chirurgicale pratique d'emble pour un patient
prsentant une hmorragie intracrnienne;
discuter des mesures de prvention primaire et secondaire utilises dans la prophylaxie d'un accident vasculaire
crbral ischmique, y compris les mdicaments et une endartrectomie carotidienne; discuter de la valeur
prdictive d'un souffle carotidien;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
conseiller et informer le patient sur l'importance de la rducation.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

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HMIPLGIE/HMIANESTHSIE AVEC OU SANS APHASIE

Expliquer les fondements juridiques et thiques du consentement.


Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude (p. ex. maladie, mdicaments, dpression).
tablir qui est la personne habilite dcider pour un patient inapte, ou connatre le processus de dtermination de
cette personne.
Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie; par exemple faire dcrire par le patient
le problme mdical en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
Les mdecins reconnaissent depuis 25 ans le droit du patient de participer la prise de dcisions mdicales. Le principe
d'autonomie, ou droit de faire des choix concernant sa propre vie, est maintenant l'lment central de la biothique moderne.
Malheureusement, prs de 50 % des personnes ges de plus de 85 ans sont atteintes de dmence, ce qui habituellement les
empche de comprendre un grand nombre des aspects considrer lorsqu'il faut choisir parmi les options thrapeutiques. En
outre, certaines personnes ges dont les facults cognitives sont intactes souffrent de dlire lors d'une maladie aigu et sont
incapables de prendre part des discussions complexes au sujet des soins leur donner juste au moment o des dcisions
importantes doivent tre prises. Dans ces situations, un mandataire doit tre dsign pour parler au nom du patient g.
Les causes les plus frquentes d'une mort neurologique sont une lsion du cerveau par suite d'un traumatisme crnien, un
accident vasculaire crbral et une lsion hypoxique ischmique la suite d'un arrt cardiaque. Un lment important des
soins optimaux pour ces patients est l'entente que, lorsque la mort est invitable, malgr les meilleurs soins possibles, il est
important d'offrir la possibilit d'un don d'organes pleins dans le cadre de la prestation de soins de qualit en fin de vie. Par
consquent, il est important de dterminer si le patient a exprim sa volont de faire un don d'organes dans des directives
pralables. Si tel n'est pas le cas, il faut rechercher son mandataire.

VALUATION DE LA CAPACIT DE PRENDRE UNE DCISION


Le mdecin doit valuer la capacit d'un patient de prendre une dcision avant de conclure qu'une personne donne est
incapable de parler pour elle-mme. Les patients atteints d'une lgre dmence, par exemple, peuvent comprendre assez bien
en quoi consiste une intervention chirurgicale simple pour tre en mesure d'accepter ou de refuser l'intervention, mme s'ils
ne sont plus capables de faire leur conciliation bancaire ou de vivre seuls. Inversement, des patients en apparence intacts
peuvent tre incapables de comprendre le pour et le contre d'une intervention propose.
Une valuation de la capacit de prendre une dcision peut et doit tre ralise par le mdecin de premire ligne; la
dtermination de la capacit de prendre une dcision concernant une intervention mdicale prcise ne ncessite ni une
autorisation judiciaire ni une expertise psychiatrique. Par contre, les dcisions concernant l'aptitude sont prises par un juge et
portent sur la capacit globale du patient de prendre des dcisions. La dtermination de l'aptitude est ncessaire lorsqu'il s'agit
d'valuer la capacit d'une personne de prendre des dcisions d'ordre non mdical, comme des dcisions relatives aux
questions financires.
Il n'existe pas de test comme tel pour valuer la capacit de prendre des dcisions; le Mini-Mental Status Examination ou
autres outils de mesure quantitative des fonctions cognitives ne permettent pas de prdire la capacit de prendre des dcisions
d'ordre mdical, sauf dans les cas d'atteinte trs grave. Nanmoins, le clinicien peut tre convaincu qu'un patient est capable
de prendre des dcisions s'il fait montre des capacits suivantes, qui peuvent tre dtermines son chevet :
1. La capacit de communiquer (un interprte, un tableau et de quoi crire pour les aphasiques, la prsentation des
questions par crit pour un patient malentendant, etc., peuvent tre essentiels pour clarifier la capacit de
communiquer);
2. La capacit de comprendre en quoi consiste le traitement propos et quelles sont les options possibles. Souvent, cette
valuation peut se faire simplement en demandant au patient de rpter dans ses propres mots ce que le mdecin lui a
expliqu;
3. La capacit de saisir quelles sont les consquences de l'acceptation ou du refus du traitement propos;

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HMIPLGIE/HMIANESTHSIE AVEC OU SANS APHASIE

4. La capacit de raisonner.
Les patients que l'on juge capables de participer aux dcisions concernant les soins leur dispenser doivent gnralement tre
associs directement toute discussion portant sur la limitation des soins. On peut faire une exception dans le cas de
personnes souffrant d'une dpression. Les patients dprims peuvent rpondre aux critres relatifs la capacit de prendre des
dcisions, mais leurs prfrences sont obscurcies par leur trouble de l'humeur (voir TROUBLES DE L'HUMEUR).
On peut parfois anticiper les problmes mdicaux, et une dcision peut tre prise l'avance concernant la conduite tenir si la
situation se prsente. titre d'exemple, on peut s'attendre qu'une personne ayant subi un accident vasculaire crbral qui
diminue sa capacit d'avaler puisse subir des complications par aspiration bronchopulmonaire; il est appropri dans ce cas de
soulever la question de l'alimentation au moyen d'une sonde de gastrostomie, avant mme que cette complication ne
survienne.

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ANMIE

Explication
Le diagnostic chez un patient qui prsente une anmie peut tre complexe. Une investigation imprcise ou non structure de
l'anmie peut tre coteuse et inefficace. Des tests simples peuvent fournir des renseignements importants. Une anmie peut
tre la seule manifestation d'un trouble mdical grave.

tiologie
1. Anmie normocytaire
a. Perte des hmaties- visible (traumatisme, mnorragie, mtrorragie) ou occulte (polype, cancer)
b. Diminution de la production des hmaties (rticulocytes < 2 %)
i. Production par la moelle
A. Trouble des cellules souches (anmie aplasique, leucmie, mylodysplasie)
B. Remplacement de la moelle osseuse (cancer, fibrose, maladie de surcharge (thsaurose), infection)
C. Diminution de la rsistance l'rythropotine, maladie thyrodienne ou andrognique, (insuffisance
rnale, aplasie rythrocytaire pure)
ii. Anmie due une maladie chronique (tumeur maligne, maladie du foie, abus d'alcool)
c. Augmentation de la destruction des hmaties (rticulocytes > 2 - 3%)
i. Hrditaire
A. Hmoglobinopathie (anmie falciforme, thalassmie, hmoglobine instable)
B. Membrane/mtabolisme (sphrocytose, shunt des hexoses monophosphates (HMO shunt), voie
glycolytique)
ii. Acquise
A. Maladie immunitaire (test de Coombs positif, cause mdicamenteuse, agglutinines froides)
B. Infection, paludisme (malaria)
C. Mcanique, PTT/SHU
2. Anmie microcytaire
a. Dficit en fer (apport alimentaire, hmorragie)
b. Sidroblastique
c. Hmoglobinopathies, thalassmie
3. Anmie macrocytaire (dficit en vitamine B12/acide folique)

Objectifs principaux
Prciser qu'une anmie ferriprive peut indiquer la prsence d'une affection gastro-intestinale grave.
En fonction du contexte clinique, dterminer s'il existe une anmie; les trois indices biologiques d'une anmie sont des
mesures de la concentration des hmaties. Une perte sanguine entrane une diminution du taux d'hmoglobine et de
l'hmatocrite ou du nombre d'rythrocytes seulement aprs dilution par diffusion de liquide extracellulaire le jour
suivant; une anmie gravidique se traduit en ralit par une augmentation de 50 % du volume de liquide
extracellulaire par rapport une augmentation de 25 % de la masse rythrocytaire.
Interprter les signes et symptmes d'une anmie, en tenant compte du fait qu'ils dpendent de la rapidit d'installation
de l'anmie.

Objectifs complmentaires
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ANMIE

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :


dterminer s'il existe une anmie et en diffrencier les diverses causes en fonction de l'ge du patient;
choisir une classification tiologique des anmies fonde sur la morphologie des hmaties.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir un frottis sanguin priphrique comme lment central de l'investigation.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une anmie:
donner les grandes lignes du traitement d'une anmie ferriprive; donner les grandes lignes du traitement d'une
anmie cause par une carence en vitamines;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation;
conseiller et informer les patients prsentant une anmie cause par une carence alimentaire ou une
hmoglobinopathie.

thique
Le consentemment un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude (p.ex. maladie, mdicaments, dpression).
tablir qui est la personne habilite dcider pour un patient inapte, ou connatre le processus de dtermination de
cette personne.
Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie; par exemple faire dcrire par le patient
le problme en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
S'assurer que le patient exprime son choix librement et sans contrainte.
Chez un patient qui prsente une hmorragie, mais qui refuse une transfusion sanguine, dterminer si la dcision peut tre
justifie dans le contexte d'un ensemble de valeurs relativement stable (c.--d. pourquoi le patient voudrait-il courir un
risque?). S'il n'existe aucune justification cohrente et consquente, rechercher une personne habilite dcider pour lui. Par
exemple, si le patient est dlirant parce qu'il a perdu du sang, ou s'il est psychotique, il faut mettre en doute son aptitude
donner un consentement clair et il faut rechercher une personne qui peut prendre une dcision sa place. Cependant, si le
patient refuse en raison d'une croyance religieuse trs rpandue et laquelle il a adhr toute sa vie comme l'interdiction de
transfusions sanguines, il est probablement apte donner son consentement et sa dcision doit tre respecte.

L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)


Objectifs dtaills

Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :


les risques et les bienfaits du traitement.
Une trs petite proportion de la population de patients souffrant d'insuffisance rnale et qui reoivent de l'rythropotine dans
le traitement d'une anmie prsente ventuellement une aplasie rythrocytaire pure. Bien que des tudes n'aient pas identifi
la cause avec certitude, le processus de fabrication et/ou l'entreposage et/ou la mthode d'administration de l'hormone a t
remis en question. Tous les patients qui reoivent ce mdicament doivent savoir qu'il prsente un lger risque et que, par
consquent, ils ont le droit de changer de marque de mdicament malgr l'absence de preuves prcises.

La conduite personnelle et professionnelle (CLO 4.9)


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ANMIE

Objectifs dtaills

La conduite personnelle (CLO 4.9.1)


Se comporter de faon professionnelle, c'est--dire avec dignit, respect, intgrit et honntet.

La responsabilit professionnelle (CLO 4.9.2)


Endosser la responsabilit collective de la profession en matire d'autorglementation :
le maintien de normes d'exercice appropries.
Le dopage sanguin dans le monde du sport est maintenant une pratique courante. Alors que dans le pass ceci se faisait au
moyen d'une transfusion, l'rythropotine est devenue rcemment la drogue de choix des athltes. La conduite
professionnelle des mdecins est primordiale pour assurer que l'rythropotine ne soit prescrite que lorsqu'elle est indique
(p. ex. pour l'insuffisance rnale chronique).

Les questions dthique actuellement controverses dans le domaine de la pratique mdicale


(CLO 4.10)
Point considrer

Lopposition entre les droits de la mre et les droits de lenfant


Objectif dtaill

Le candidat doit savoir quil peut tre appel discuter de questions dthique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine ainsi que les principes dthique
en cause.
Il est possible, depuis plus de 15 ans, de poser un diagnostic prnatal danmie falciforme et de thalassmie, ce qui suscite des
problmes dthique difficiles pour les parents et les mdecins. La dcision de chercher obtenir un diagnostic prnatal est
influence par la culture, la religion, le niveau dinstruction et le nombre denfants dans la famille. Il est important que
lensemble de la population ait accs des services gntiques prnatals, de crainte que le dpistage gntique ne soit limit
aux riches, ce qui pourrait crer des situations o une malformation gntique deviendrait une marque de classe sociale.
En gntique de la reproduction, il peut exister des obligations thiques lgard la fois de la mre et du foetus. Un test
prnatal est rarement favorable au bien-tre du foetus, mais il peut influencer les dcisions de la mre en ce qui a trait aux
options de reproduction. Les conseils prnatals devraient tre non directifs et non restrictifs (c.--d. non limits celles qui
sont disposes subir une interruption de grossesse). Aussi, les dcisions relatives la reproduction ne doivent pas tre
forces par les rsultats des tests. Comme les seules options pragmatiques pour les mres sont linterruption de grossesse ou
pas denfant, il est essentiel que lon ne fasse pas pression sur les femmes pour quelles cherchent obtenir un diagnostic
prnatal.

Organisation gnrale
Les organismes privs, ou organismes non gouvernementaux (ONG) (CLO 6.7)
Points considrer

Les associations bnvoles et les organismes sans but lucratif (CLO 6.7.1)
Objectifs dtaills

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ANMIE

Le rle important des associations bnvoles dans les collectes de fonds et dans la prestation d'un soutien direct aux
patients l'intrieur ou l'extrieur des tablissements de sant.

Les questions interprovinciales : prestations aux patients, mobilit des mdecins,


mdicaments et matriels mdicaux (CLO 6.11)
Points considrer

Le rle du gouvernement fdral dans la surveillance de la mise en application du systme de sant dans les diverses
provinces, de certains mdicaments, appareils mdicaux et risques sanitaires.
Le rapport de la commission d'enqute Krever sur les risques lis aux transfusions sanguines a amen le gouvernement
fdral remplacer la Croix-Rouge par un organisme gouvernemental, la Socit canadienne du sang (Hma-Qubec au
Qubec).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Discuter de l'rythropose dans la moelle osseuse sous l'influence du cadre stromal, des cytokines et de
l'rythropotine, une hormone scrte par des cellules du rein qui peroivent l'adquation de l'oxygnation des tissus
relativement aux besoins.
2. Donner un aperu du cycle de vie des hmaties.
3. Discuter de la rgulation de l'quilibre en fer, de la disponibilit de la cobalamine et de l'acide folique, de leur
absorption et du sige anatomique de cette absorption.

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42-2

POLYCYTHMIE/TAUX D'HMOGLOBINE SRIQUE LEV

Explication
L'valuation des patients prsentant un taux d'hmoglobine lev (homme >= 185g/L, femme >= 165 g/L) a pour but de
vrifier d'abord la prsence ou l'absence d'une polycythmie vraie, ou essentielle, et, par la suite, de diffrencier les diverses
causes d'une rythrocytose secondaire.

tiologie
1. Augmentation de la masse rythrocytaire (polycythmie absolue)
a. Polycythmie essentielle - taux d'rythropotine abaiss ou normal
b. rythrocytose secondaire - taux d'rythropotine lev
i. Augmentation approprie du taux d'rythropotine (EPO)
A. Hypoxmie d'origine pulmonaire (apnes du sommeil, MPOC, hypertension pulmonaire)
B. Hypoxmie d'origine cardiaque (syndrome d'Eisenmenger)
C. Anomalies des hmaties - hmoglobinopathies (affinit leve de l'hmoglobine pour l'oxygne,
mthmoglobinmie)
D. Intoxication par le monoxyde de carbone (forte consommation de tabac)
ii. Augmentation inapproprie du taux d'EPO
A. Tumeur scrtant de l'rythropotine (hpatome, hypernphrome, cancer de l'ovaire, de l'utrus,
hmangioblastome)
B. Autres causes (reins polykystiques, post-transplantation, hydronphrose, andrognes)
2. Polycythmie relative (diminution du volume plasmatique : p. ex. brlures, diarrhe)

Objectif principal
Comme la cause la plus frquente d'une polycythmie est une hypoxie secondaire une maladie pulmonaire, recueillir
des symptmes ayant trait une altration de la fonction pulmonaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
diffrencier les causes d'une rythrocytose secondaire chez un patient ne prsentant pas de caractristiques lies
une polycythmie. Poser des questions ayant trait aux faits suivants : prsence de dyspne, de toux, de cyanose,
d'hypersomnie, longues priodes haute altitude, oxygnothrapie domicile, antcdents de maladie cardiaque
ou pulmonaire, antcdents familiaux, tabagisme, exposition au monoxyde de carbone ou transplantation rnale;
dterminer si le patient prend des mdicaments (p. ex. andrognes, strodes anabolisants, auto-injection
d'rythropotine afin d'amliorer ses performances sportives);
dterminer l'existence d'autres caractristiques lies une polycythmie (p. ex. hmorragies, thromboses);
pratiquer un examen pour rechercher un trouble pulmonaire, une cyanose, un hippocratisme digital, des souffles
cardiaques ou des altrations des bruits cardiaques, une hpatomgalie, une splnomgalie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, une oxymtrie de pouls aprs un effort minime ou durant le sommeil
(une saturation en oxygne de l'hmoglobine artrielle directe, si c'est indiqu), une radiographie pulmonaire et
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POLYCYTHMIE/TAUX D'HMOGLOBINE SRIQUE LEV

autres examens pour la recherche d'une polycythmie secondaire en fonction des donnes de l'anamnse ou de
l'examen clinique;
demander un dosage de la concentration srique en rythropotine, s'il existe une indication. numrer les
indications pour une biopsie de la moelle osseuse;
comparer l'interprtation d'un taux d'rythropotine abaiss ou normal celle d'un taux lev chez un patient
prsentant une polycythmie;
comparer la saturation en oxygne du sang artriel dans la polycythmie primitive et dans la polycythmie
secondaire.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une polycythmie/un taux d'hmoglobine
srique lev :
dsigner les patients qui ont besoin d'examens plus pousss ou d'tre adresss un spcialiste en vue de recevoir
des soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dbattre la question suivante : la dtermination de la masse rythrocytaire et du volume plasmatique est-elle
ncessaire pour tablir le diagnostic d'une polycythmie, ou des dosages du taux d'hmoglobine fournissent-ils la
mme information.
2. Exposer brivement la physiologie de l'rythropose en commenant par les cellules souches hmatopotiques
pluripotentes qui donnent naissance aux hmaties jusqu'au processus hirarchique de diffrenciation dans les
diffrentes lignes hmatopotiques.
3. Exposer brivement le rle de l'rythropotine dans la diffrenciation et la production des hmaties, y compris le lieu
de sa synthse et le ou les signaux conduisant la stimulation ou l'inhibition de sa production.

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43

HIRSUTISME/VIRILISME

Explication
L'hirsutisme, ou prsence de poils dans des zones inhabituelles (face, thorax, abdomen, dos), est un trouble frquent,
particulirement chez la femme de race blanche aux cheveux noirs et la peau fonce. Toutefois, s'il est associ un
virilisme, une exploration diagnostique complte s'impose, car il est andrognodpendant. L'hypertrichose, par ailleurs, est
une affection rare habituellement cause par des mdicaments ou une maladie systmique.

tiologie
1. Excs d'andrognes (peut tre associ un virilisme/des rgles irrgulires)
a. D'origine ovarienne (habituellement excs de testostrone)
i. Syndrome des ovaires polykystiques (hyperprolactinmie, hyperthcose ovarienne)
ii. Idiopathique
iii. Tumeur ovarienne (arrhnoblastome)
b. D'origine surrnalienne (habituellement excs de dhydro-pi-androstrone)
i. Hyperplasie congnitale de la corticosurrnale
ii. Syndrome de Cushing
iii. Tumeur de la surrnale (adnome, carcinome)
c. Mdicaments - rarement (danazol, ovral)
2. Hypertrichose (habituellement non associe un virilisme)
a. Idiopathique
b. Mdicaments (phnytone, minoxidil, cyclosporine)
c. Maladie systmique (hypothyrodie, anorexie/malnutrition, dermatomyosite, carcinomatose)

Objectifs principaux
Dterminer si la configuration ou la vitesse de la croissance des poils a chang.
Donner un aperu des examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus chez une patiente prsentant des signes d'un
excs d'andrognes.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer quelles patientes prsentant un hirsutisme d'installation rcente ont besoin d'une exploration;
dterminer quelles patientes prsentant des symptmes et signes cliniques de dfiminisation (p. ex. amnorrhe,
irrgularit du cycle menstruel) et de virilisme (hirsutisme, acn, alopcie androgntique) ont besoin d'une
exploration.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire et l'imagerie appropris.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un hirsutisme, un virilisme, une hypertrichose :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge pour une patiente prsentant un hirsutisme d'origine
idiopathique;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge mdicale pour une patiente prsentant un syndrome des
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HIRSUTISME/VIRILISME

ovaires polykystiques (contraceptifs oraux, spironolactone, antiandrognes, etc.)


conseiller et instruire une patiente prsentant un hirsutisme sur les mthodes conservatrices de traitement d'une
pilosit excessive;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Mentionner que les ovaires ou les surrnales sont la source d'une production accrue d'andrognes chez les patientes
prsentant un hirsutisme.
2. Exposer brivement le mtabolisme des hormones strodes dans le syndrome des ovaires polykystiques.

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ENROUEMENT/DYSPHONIE/ANOMALIES DE LA PAROLE ET DU LANGAGE

Explication
On dit des patients qui prsentent une atteinte de la comprhension et ou de l'utilisation de la forme, du contenu ou du
fonctionnement du langage qu'ils ont un trouble du langage. Ceux chez qui le choix des mots et la syntaxe sont corrects, mais
qui prsentent un trouble de la parole, peuvent avoir un trouble d'articulation. Presque tout changement dans la qualit de la
voix peut tre dcrit comme un enrouement. Toutefois, si l'enrouement persiste depuis plus de 2 semaines, particulirement
chez les patients qui consomment de l'alcool ou qui fument, il faut faire une valuation.

tiologie
1. Trouble du langage
a. Atteinte du dveloppement, atteinte de l'acquisition du langage (dficience mentale, trouble de l'apprentissage,
trouble de l'attention/hyperactivit)
b. Troubles du SNC de nature dgnrative/vasculaire (mucopolysaccharidose, aphasie)
c. Manque de soins, svices, traumatisme crnien
2. Trouble de la parole
a. Trouble d'articulation
i. Nasillement, prononciation fautive/indistincte
A. Dysarthrie dysphagie (accident vasculaire crbral, tumeur crbrale, infirmit motrice crbrale
[paralysie crbrale])
B. Atteinte de l'audition
C. Paralysie du voile du palais paralysie des autres muscles (myasthnie, sclrose en plaques, fissure
labiopalatine)
D. Paralysie bulbaire/pseudobulbaire (sclrose latrale amyothrophique)
E. Paralysie de la langue, macroglossie (polyradiculite crnienne, oedme allergique, accident vasculaire
crbral)
ii. Troubles du rythme de la parole/de la synchronisation/de l'audibilit (maladie de Parkinson, sclrose en
plaques, lsions crbelleuses, dmence, trouble du dveloppement, bgaiement)
b. Atteinte des organes de la parole, enrouement
i. Inflammation (infection, allergie, surmenage vocal, mauvaise utilisation de la voix, tabagisme, alcool, RGO)
ii. Noplasmes (tumeur bnigne/maligne du larynx)
iii. Fonctionnement des cordes vocales
A. Paralysie rcurrente unilatrale/bilatrale (thyrodectomie, parathyrodectomie, tumeur)
B. Hyperfonctionnement - tension musculaire, dysphonie spasmodique
c. Silence, mutisme (catatonie, autisme, dpression, encphalite tronculaire)

Objectifs principaux
Dterminer si les organes de la parole sont intacts et si le trouble de la parole est d'origine centrale.
Dterminer la prsence d'autres dficits neurologiques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
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ENROUEMENT/DYSPHONIE/ANOMALIES DE LA PAROLE ET DU LANGAGE

recueillir des donnes rvlatrices d'une inflammation/infection, d'un surmenage vocal ou d'une mauvaise
utilisation de la voix, de tabagisme ou de consommation d'alcool;
dterminer la prsence d'une dysphagie, d'une toux, d'une hmoptysie ou d'une dyspne; pratiquer un examen de
la tte et du cou.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients chez qui doivent tre pratiqus des examens usuels ou qui ont besoin d'tre adresss un
spcialiste pour une laryngoscopie.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des anomalies de la parole et du langage :
exposer brivement un plan de prise en charge des causes courantes des troubles de la parole (p. ex. repos pour la
voix, prise de liquides et humidit, traitement contre le reflux, dfense de fumer);
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste pour des soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Nommer les trois principales fonctions du larynx, c'est--dire l'mission de sons, la protection des voies respiratoires
contre l'ingestion de matires lors de la dglutition et la production de la toux.
2. Dcrire l'anatomie de l'hypopharynx, situ entre la base de la langue et la partie suprieure de la trache cervicale, et
comprenant le larynx.

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ANOMALIES DE LA CONCENTRATION DE L'ION HYDROGNE SRIQUE

Explication
Une acidmie et une alcalmie graves peuvent entraner des consquences srieuses, malgr l'absence de symptmes
spcifiques. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et les examens de laboratoire. Il est d'importance primordiale de
distinguer l'acidmie due des causes mtaboliques de celle qui est due des causes respiratoires; il est particulirement
important de dceler la prsence de l'une et de l'autre. La prise en charge des causes sous-jacentes et non simplement du
changement dans la concentration de l'ion H+ est essentielle.

tiologie
1. Acidose mtabolique
a. Trou anionique augment
i. Accumulation d'acides organiques
A. D'origine exogne (mthanol, thylne glycol, salicylates, tolune prcoce)
B. D'origine endogne (acidoctose, acidose lactique)
ii. Diminution de l'limination rnale d'acides fixes (insuffisance rnale)
b. Trou anionique normal
i. Pertes gastro-intestinales de bicarbonate (p. ex. diarrhes)
ii. Pertes rnales de bicarbonate (p. ex. acidose tubulaire rnale, nphrite interstitielle)
2. Alcalose mtabolique
a. Augmentation du volume sanguin artriel efficace (p. ex. syndrome de Conn)
b. Diminution du volume sanguin artriel efficace
i. Pertes gastro-intestinales d'acides fixes (p. ex. vomissements)
ii. Pertes rnales d'acides fixes (p. ex. diurtiques)
iii. Ingestion exogne
3. Acidose respiratoire
a. Causes neuro-musculaires (p. ex. mdicaments, encphalite, paralysie bulbaire progressive, myasthnie, paralysie)
b. Diminution de la ventilation alvolaire d'origine pulmonaire (p. ex. bronchopneumopathie chronique obstructive,
obstruction des voies respiratoires suprieures, maladie interstitielle, fibrose, cypho-scoliose, insuffisance
respiratoire de type II, etc.)
c. Obsit, hypoventilation
4. Alcalose respiratoire
a. Hypoxmie (insuffisance respiratoire de type I, haute altitude)
b. D'origine mtabolique (acidose mtabolique, insuffisance hpatique)
c. Troubles cardio-pulmonaires (pneumonie, fibrose, oedme, embolie, asthme)
d. Troubles du systme nerveux central (p. ex. psychogne, hmorragie sous-arachnodienne, tumeur ou infection)
e. Mdicaments (p. ex. salicylates, xanthines, btamimtiques, progestrone)
f. Causes diverses (p. ex. fivre, douleur, grossesse)
5. Perturbations mixtes de l'quilibre acide-base

Objectif principal
Dterminer la nature d'un trouble de l'quilibre acide-base grce l'analyse de 4 paramtres biologiques : [H+],
PaCO2, [HCO3] et trou anionique.

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ANOMALIES DE LA CONCENTRATION DE L'ION HYDROGNE SRIQUE

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
diagnostiquer sans dlai la cause de l'acidmie/alcalmie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir et interprter les examens de laboratoire appropris pour les patients prsentant une acidmie ou une
alcalmie afin de dterminer l'anomalie primaire et l'efficacit des mcanismes de compensation secondaires
associs.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une acidmie ou une alcalmie :
donner un aperu des mesures gnrales de soutien dans la prise en charge d'une acidmie/alcalmie;
donner un aperu de la prise en charge de troubles spcifiques de l'quilibre acide-base; dsigner les patients qui
ont besoin d'une consultation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer brivement comment l'limination du gaz carbonique par les poumons ainsi que l'limination des 'acides
fixes non volatils par les reins maintiennent l'quilibre acide-base de l'organisme.
2. Dcrire les trois systmes tampons dont l'action s'exerce sur l'ion H+ scrt dans le tubule rnal.
3. Expliquer la signification de trou anionique .
4. Comparer la valeur de la concentration du sodium dans les urines et celle de l'ion chlorure comme substitut dans la
volmie.
5. Comparer la gnration d'une alcalose mtabolique et son maintien.

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STRILIT

Explication
La strilit, c'est--dire l'incapacit de concevoir aprs avoir eu des rapports sexuels pendant un an sans contraceptif, affecte
environ 15% des couples. Les deux partenaires doivent tre examins; les facteurs associs au partenaire masculin sont
responsables d'environ 50% des troubles de strilit. Bien que l'on insiste actuellement sur les techniques thrapeutiques, il
est important de considrer d'abord la cause de la strilit et d'adapter le traitement en consquence.

tiologie
1. Strilit (incapacit de concevoir aprs avoir eu des rapports sexuels pendant un an sans contraceptif)
a. Fminine
i. Ovulatoire
A. Cause hypothalamique (amnorrhe hypothalamique fonctionnelle)
B. Cause hypophysaire (prolactinome iatrogne/hypophysaire)
C. Syndrome de l'ovaire polykystique
D. Insuffisance ovarienne
ii. Anomalie des voies naturelles
A. Utrine (agnsie/malformation, syndrome d'Ascherman, fibromes utrins)
B. Facteurs tubaires (endomtriose, occlusion tubaire, adhrences, etc.)
iii. Endomtriose
b. Masculine
i. D'origine centrale (prtesticulaire - causes hypothalamiques/hypophysaires)
A. Panhypopituitarisme, hmochromatose (sous-dveloppement des caractres sexuels secondaires)
B. Hyperprolactinmie, prise d'andrognes (prsence de caractres sexuels secondaires normaux)
ii. Causes testiculaires (orchite virale, varicocle, irradiation, mdicaments, insuffisance hpatique/rnale)
iii. Post-testiculaire - anomalie du transport du sperme (obstruction de l'pididyme, du canal jaculateur, du canal
dfrent, anjaculation, jaculation rtrograde, stnose, vasectomie, mobilit des spermatozodes)
c. Strilit inexplique

Objectifs principaux
Donner un aperu des examens qui doivent tre pratiqus chez un couple prsentant une strilit.
Donner un aperu des options thrapeutiques qui s'offrent un couple prsentant une strilit.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si les cycles menstruels de la femme sont ovulatoires, en se fondant sur une anamnse menstruelle
soigneuse; demander quelle est la frquence des cots;
identifier les facteurs qui augmentent le risque d'une strilit tubaire; examiner les femmes pour rechercher des
signes d'une endocrinopathie ou d'une affection gyncologique (hirsutisme, galactorrhe, etc.); examiner les
hommes pour rechercher des signes notables (varicocle, gyncomastie); dterminer quels patients prsentent une
impuissance probablement attribuable une cause organique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
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STRILIT

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


demander une analyse de sperme et en interprter les rsultats;
donner un aperu de la premire phase de l'investigation de la strilit fminine (hystro-salpingographie);
expliquer le test visant confirmer l'existence d'une ovulation (courbe de temprature corporelle de base, dosage
srique de la progestrone du jour 21 au jour 23, biopsie de l'endomtre, le dosage de la FSH du jour 2 au jour 4).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient/une patiente prsentant une strilit :
conseiller la patiente sur l'utilisation d'acide folique avant la conception;
donner les grandes lignes des mthodes disponibles pour traiter une dysfonction ovulatoire (p. ex. citrate de
clomiphne, gonadotrophines, metformine);
donner un aperu de la prise en charge chirurgicale d'une maladie tubaire (tuboplastie, FIV);
donner un aperu de la prise en charge d'une strilit masculine [insmination artificielle thrapeutique avec
sperme de donneur, FIV, ICSI (injection intracytoplasmique de sperme)];
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
conseiller et instruire un couple prsentant une strilit, y compris sur l'option d'adopter un enfant.

thique
Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine de la pratique mdicale
(CLO 4.10)
Objectifs dtaills

Le candidat doit savoir qu'il peut tre appel discuter de questions d'thique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine et les principes d'thique en
cause.
Dans une telle situation, le candidat doit :
dbattre la question sans porter de jugement;
fournir au patient un accs sans rserve toute l'information pertinente et ncessaire;
discerner si certaines options vont au-del des limites de ses valeurs morales et, s'il y a lieu, diriger le patient vers
un autre mdecin;
consulter un comit d'thique ou un autre organisme appropris;
respecter la libert de conscience des tudiants et des mdecins en formation.
La strilit est un problme de couple qui exige une discussion o on ne porte pas de jugement. Les questions d'thique qui
entourent l'insmination artificielle thrapeutique avec sperme de donneur chez un couple de mme sexe, les mres porteuses,
le don d'ovules et autres techniques de reproduction de pointe sont encore en volution et demeurent controverses. Les
couples ont besoin d'avoir accs toute l'information pertinente et ncessaire. Si certaines options rsident au-del des limites
des valeurs morales du mdecin, le couple strile doit tre adress un autre mdecin.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Donner un aperu des phases du cycle menstruel, de la phase folliculinique la phase lutale et l'ovulation.
2. Donner les grandes lignes de la spermatogense et de sa rgulation, comprenant le contrle hormonal et les facteurs
paracrines intratesticulaires.

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47-1

INCONTINENCE FCALE

Explication
L'incontinence fcale varie de la souillure, par inadvertance, par des selles liquides la dfcation involontaire. C'est une
incapacit dmoralisante parce qu'elle porte atteinte la confiance en soi et qu'elle peut conduire l'isolement social. C'est la
deuxime cause de placement en centre d'hbergement.

tiologie
1. Plancher pelvien intact
a. Affections neurologiques
i. Lies l'ge (p. ex. dmence, accident vasculaire crbral)
ii. Neuropathie (p. ex. diabte sucr, mgaclon congnital, maladie de Hirschsprung))
iii. Sclrose en plaques
iv. Tumeurs (du cerveau, de la moelle pinire, de la queue de cheval)
v. Traumatismes (crbraux, de la moelle pinire, de la queue de cheval)
b. Trop-plein (p. ex. fcalome, encropsie)
c. Syndromes diarrhiques
2. Plancher pelvien atteint
a. Traumatisme, intervention chirurgicale (p. ex. fracture du bassin)
b. Atteinte d'un nerf/sphincter (p. ex. accouchement par voie vaginale, prolapsus rectal)
c. Malformation ano-rectale (congnitale)

Objectif principal
Dcrire l'incontinence fcale comme un phnomne multifactoriel, o coexistent habituellement plusieurs anomalies
(p. ex. dysfonction du sphincter anal externe et diminution de la sensibilit rectale).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
faire la distinction entre une incontinence vraie, la frquence des selles augmente et la dfcation imprieuse (p.
ex. syndrome du clon irritable, maladie inflammatoire intestinale);
dterminer le moment de l'apparition, la dure, la frquence, la gravit et les facteurs dclenchants;
s'informer, lors de la prise de l'anamnse, sur des vnements antrieurs comme un accouchement par voie
vaginale, une intervention chirurgicale ano-rectale, une irradiation pelvienne, ou sur des maladies prexistantes
comme un diabte, une maladie neurologique ou un syndrome diarrhique;
examiner la rgion prianale et pratiquer un examen de la sensibilit prianale et du rflexe anal; pratiquer un
toucher rectal.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dterminer si des examens des selles, une chographie endorectale ou une coloscopie sont indiqus;
dsigner les patients qui ont besoin d'une sigmodoscopie/anuscopie, d'une manomtrie ano-rectale ou de tests
fonctionnels.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une incontinence fcale :
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INCONTINENCE FCALE

donner un aperu d'un plan de prise en charge des causes courantes de l'incontinence (p. ex. extraction/prvention
d'un fcalome, rgime alimentaire/laxatifs de lest si les selles sont liquides ou tendance diarrhique,
mdicaments antidiarrhiques (p. ex. lopramide) chez les patients prsentant de la diarrhe, programme de
dfcation rgulire pour des patients atteints de dmence ou d'une incapacit physique);
instruire le patient, si cela est appropri, sur la thrapie par la rtroaction biologique (rducation des muscles du
plancher pelvien);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et d'une consultation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. numrer les barrires anatomiques qui aident maintenir la continence (rectum, sphincter anal interne et externe et
muscle pubo-coccygien).
2. Expliquer que le processus de dfcation normal comprend un enchanement d'vnements dclenchs par une
sensation d'envie dans le rectum, mais dpendant galement des facults mentales, du volume et de la consistance des
selles, du transit colique, de la capacit de distension du rectum, de la fonction du sphincter anal, de la sensibilit
ano-rectale et des rflexes ano-rectaux.
3. Comparer les composantes volontaires de la continence fcale (sphincter anal externe et muscle pubo-coccygien) et
les composantes involontaires.

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47-2

INCONTINENCE URINAIRE

Explication
Comme on rencontre une incidence croissante de miction involontaire associe l'ge, l'incontinence est de plus en plus
frquente dans notre population vieillissante. Malheureusement, elle demeure peu traite malgr ses effets sur la qualit de
vie et ses rpercussions sur la morbidit physique et psychologique. Le mdecin de premire ligne doit diagnostiquer la cause
de l'incontinence dans la majorit des cas.

tiologie
1. Incontinence transitoire
a. Polyurie
b. Atteinte de la capacit/volont de se rendre aux toilettes
c. Mdicaments, alcool
2. Incontinence neurologique rflexe (mylite transverse, tumeur du rachis, syringomylie)
3. Causes anatomiques
a. Incontinence d'effort (incapacit du sphincter rester ferm)
i. Femmes en mnopause (surtout multipares)
ii. Post chirurgie de plancher pelvien
iii. Tumeur de la vessie
b. Impriosits mictionnelles (hyperactivit du dtrusor)
i. Cystite, urtrite
ii. Polypes de la vessie, carcinome, lithiase
iii. D'origine psychogne
iv. Accident vasculaire crbral, dmence
c. Incontinence par regorgement (trop plein)
i. Contraction inopine du dtrusor (diabte sucr, sclrose en plaques)
ii. Obstruction l'coulement (prostatique, rtrcissement de l'urtre)

OBJECTIF PRINCIPAL
Comparer les deux formes d'incontinence les plus courantes, l'incontinence d'effort et l'incontinence imprieuse
(insuffisance de la fermeture du sphincter dans la premire et contraction excessive du dtrusor dans la seconde).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer la dure, les caractristiques, la frquence, le moment et la quantit des fuites; recueillir des
renseignements sur d'autres symptmes des voies urinaires basses, les facteurs dclenchants, l'apport habituel de
liquides, les modifications des habitudes de dfcation et de la fonction sexuelle;
distinguer l'incontinence d'effort (petites fuites provoques par un effort physique) des mictions imprieuses
(associes involontairement une forte envie d'uriner), de l'incontinence rflexe (dficit neurologique associ) et
de l'incontinence de regorgement (associe une rtention urinaire);
pratiquer un examen abdominal, un examen gyncologique, ainsi qu'un toucher rectal pour dterminer la taille de
la prostate.
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INCONTINENCE URINAIRE

numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander un examen des urines, estimer la quantit du rsidu post-mictionnel;
dsigner les patients qui ont besoin d'une cystoscopie et d'autres examens spcialiss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une incontinence urinaire :
exposer brivement un plan de prise en charge d'une cystite et d'une urtrite;
donner aux patientes prsentant une incontinence d'effort des conseils sur la possibilit de rducation des
muscles du prine l'aide d'exercices;
en ce qui a trait aux mictions imprieuses, discuter de l'essai de mdicaments anticholinergiques (p. ex.
oxybutynine, toltrodine);
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste (p. ex. affections neurologiques, prolapsus gnital,
rsidu post-mictionnelle anormal).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire les troubles anatomiques conduisant l'incontinence urinaire, qui peuvent se manifester de quatre faons :
vessie hypertonique, vessie hypotonique, absence de fermeture du sphincter urtral ou obstruction du sphincter
urtral.

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47-3

INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L'ENFANT (NURSIE)

Explication
L'nursie est l'mission involontaire d'urine; elle peut tre diurne (le jour), nocturne (la nuit) ou les deux. L'nursie nocturne
primaire s'observe chez la majorit des enfants (20 % des enfants de 5 ans). L'nursie diurne et secondaire est beaucoup
moins rpandue, mais elle ncessite que l'on fasse une distinction entre des maladies sous-jacentes et des affections lies au
stress.

tiologie
1. nursie primaire
a. Idiopathique; caractre familial; asynergie vsicale
b. Anomalie anatomique
2. nursie secondaire
a. Infection des voies urinaires
b. Diabte sucr/insipide
c. Trouble neurologique
d. Psychogne/due au stress (rare)

Objectif principal
Chez un enfant de cinq ans ou plus, dterminer si une anomalie physique est la cause de l'mission involontaire
d'urine.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer si des raisons mdicales sont l'origine de l'nursie;
dterminer si un vnement prouvant a prcd l'nursie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'une exploration.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une nursie aigu :
conseiller les parents d'un enfant prsentant une nursie nocturne primaire, les instruire et les rassurer;
donner des conseils l'enfant et le rassurer, afin de lui redonner confiance en lui;
dans le cas d'un enfant prsentant une nursie primaire, discuter des options thrapeutiques, notamment
l'ducation de la famille et l'observation du trouble, un programme de rcompenses, des mesures de modifications
du comportement, un dispositif d'alerte permettant l'tablissement d'un rveil conditionn, des mdicaments
(DDAVP);
dans le cas d'un enfant prsentant une nursie secondaire, donner un aperu d'un plan de prise en charge visant le
traitement de la cause sous-jacente.

Application des connaissances scientifiques fondamentales

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INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L'ENFANT (NURSIE)

1. Expliquer que l'enfant est prt faire l'apprentissage de la propret lorsqu'il en manifeste l'intrt. (20 - 30 mois).
2. Reconnatre quand l'enfant est prt faire l'apprentissage de la propret au point de vue physiologique (coordination
et contrle volontaires de ses sphincters en plus de la mylinisation des faisceaux pyramidaux vers les sphincters qui
se termine l'ge de 12 - 18 mois) et compte tenu de son dveloppement/comportement (il peut se rendre aux
toilettes, s'asseoir sur le sige, communiquer son besoin d'utiliser les toilettes, peut imiter les comportements, etc.).
3. Comparer les comportements exposs ci-dessus aux processus que l'on considre associs l'nursie (p. ex.
contractions involontaires de la vessie, lvation du seuil d'veil, mauvaise rponse l'hormone antidiurtique HAD).

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IMPUISSANCE/DYSFONCTION RECTILE

Explication
L'impuissance est une question qui a de graves consquences sur les relations de couple. Il faut explorer ces consquences
avec les deux partenaires, bien que beaucoup estiment qu'il s'agit d'un problme masculin. Une impuissance est prsente
lorsqu'une rection suffisamment rigide pour permettre un rapport sexuel ne peut tre obtenue ou maintenue >75% du temps.

tiologie
1. Causes d'origine psychique/neurologique
a. Dpression, anticipation anxieuse, concentration sensuelle
b. Neuropathie autonome (diabte, sclrose en plaques)
c. Affection de la moelle pinire
d. Polyneuropathie
e. Intervention chirurgicale/traumatisme pelvien, traitement d'un cancer de la prostate
2. Affections cardiaques/vasculaires (occlusion des artres du corps caverneux ou de l'artre honteuse interne)
3. Cause mdicamenteuse/hormonale
a. Mdicaments (antihypertenseurs, tricycliques), alcool
b. Affections endocriniennes (insuffisance testiculaire, hyperprolactinmie)
4. Autres causes (maladie chronique comme une insuffisance hpatique, une insuffisance rnale)

Objectifs principaux
Reconnatre qu'une composante psychogne est prsente dans tous les cas.
Reconnatre qu'un dficit en testostrone est une cause peu courante d'une dysfonction rectile.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer l'aide de l'anamnse mdicale, sexuelle et sociale s'il est probable que l'impuissance soit due une
cause organique;
liminer une diminution de la libido, les troubles jaculatoires, l'anticipation anxieuse, la dpression;
identifier les causes rversibles (mdicaments rcents : p. ex. mdicaments antihypertenseurs, antidpresseurs,
etc.);
pratiquer un examen pour rechercher des signes d'une maladie vasculaire et de complications d'un diabte
(modification de la TA avec les changements de position, indice de pression cheville-bras, pouls); rechercher une
gyncomastie, une absence de pilosit sexuelle, des petits testicules).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander des examens de dpistage d'une maladie systmique non connue (p. ex. un diabte);
s'il est probable que la cause soit hormonale, demander un dosage de la testostrone, de l'hormone lutinisante
(LH), de la prolactine.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une strilit ou une impuissance :
traiter les affections mdicales associes; proposer des modifications du mode de vie (cessation de fumer,
exercice, perte de poids, rgime alimentaire, rduction du stress);
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IMPUISSANCE/DYSFONCTION RECTILE

dterminer le traitement de l'impuissance, fond sur la cause sous-jacente (p. ex. si le taux de testostrone est bas
et celui de la LH est haut, considrer une thrapie par la testostrone (liminer un cancer de la prostate); si le taux
de prolactine est haut, considrer une imagerie de l'hypophyse ou une consultation d'un spcialiste);
donner un aperu de l'efficacit des inhibiteurs de la phosphodiestrase de type V et de leurs contre-indications;
dcrire le rle de substances injectables et de dispositifs transurtraux ou faisant le vide;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss (p. ex. traitement mdical qui n'a pas russi, maladie
affectant l'anatomie du pnis, traumatisme pelvien/du prine; valuation vasculaire/neurologique;
endocrinopathie; trouble psychiatrique, etc.);
donner des conseils au patient et l'instruire sur son trouble (+/- son partenaire);
dcrire le rle de substances injectables et de mdicaments oraux spcifiques chez les patients atteints d'une
dysfonction rectile.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la physiologie de l'rection, notamment le rle du dbit sanguin et de l'oxyde nitrique, l'influence
des nerfs, l'influence des hormones et les facteurs psychognes.
2. Exposer brivement la composition chimique de quelques-uns des agents utiliss pour combattre l'impuissance.

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ICTRE

Explication
L'ictre peut signaler une hmolyse ou une affection hpato-biliaire. Bien que habituellement l'valuation d'un patient ne soit
pas urgente, dans quelques situations c'est une urgence mdicale (p. ex. une hmolyse massive, une cholangite ascendante,
une insuffisance hpatique aigu).

tiologie
1. lvation de la bilirubine non conjugue (ictre prhpatique)
a. Hyperproduction de bilirubine
i. Hmolyse
ii. rythropose dficiente
b. Diminution de la captation de la bilirubine par l'hpatocyte (insuffisance cardiaque congestive, mdicaments,
septicmie)
c. Diminution de la conjugaison de la bilirubine
i. Dficit hrditaire en glucuronyltransfrase (syndrome de Gilbert)
ii. Ictre du nouveau-n
iii. Dficit en glucuronyltransfrase acquis (ictre au lait maternel, atteinte hpatocellulaire)
2. lvation de la bilirubine conjugue (ictre hpatique)
a. Cholestase intrahpatique
i. Cirrhose
A. Hpatite alcoolique
B. Maladies infectieuses
C. Maladies hrditaires (dficit en alpha-1-antitrypsine, hmochromatose, maladie de Wilson)
D. Cirrhose biliaire primitive
ii. Mdicaments (rythromycine, contraceptifs oraux)
b. Atteinte hpatocellulaire (septicmie, hypoperfusion)
c. Causes diverses (infiltrations du foie, statose hpatique, septicmie)
3. Cholestase extrahpatique (ictre post-hpatique)
a. Obstacle situ sur les voies biliaires
i. Calculs biliaires
ii. Cholangite sclrosante, pancratite
iii. Malformation des voies biliaires (stricture)
iv. Noplasie maligne (cholangiocarcinome)
b. Compression des voies biliaires (noplasie maligne)

Objectifs principaux
Dterminer quels sont les patients qui prsentent une dysfonction hpatique importante et quelle en est la cause.
Chez un patient prsentant une cirrhose, reconnatre que l'alcool est la cause la plus frquente.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
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ICTRE

diffrencier les causes d'un ictre et dterminer si elles sont curables; interroger le patient sur la prise de
mdicaments, de drogues ou d'alcool, les facteurs de risque d'hpatite et la vaccination rcente, les antcdents
personnels et familiaux, une infection par le VIH, les voyages, l'exposition des substances toxiques;
dcrire et dmontrer les complications lies la prsence d'une affection hpatique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris qui doivent tre pratiqus chez un patient prsentant un ictre et en interprter les
rsultats (p. ex. dosage des enzymes du foie);
demander un frottis sanguin chez un patient prsentant une lvation de la bilirubine non conjugue et en
interprter les rsultats;
numrer les indications une chographie abdominale, une scanographie hlicodale, une IRM, une
cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) et une cholangiographie transhpatique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un ictre :
exposer brivement un plan de prise en charge des causes courantes d'un ictre;
exposer brivement un plan de prise en charge pour un patient prsentant une insuffisance hpatique aigu;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'tre hospitaliss d'urgence.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Il se peut qu'un patient atteint d'une maladie hpatique soit incapable de donner son consentement une exploration ou un
traitement. Le mdecin de premire ligne doit tre capable d'effectuer une valuation de l'aptitude du patient et de sa capacit
donner son consentement.

La relation mdecin-patient (CLO 4.8)


Objectifs dtaills

Accepter ou refuser un patient qui s'adresse au mdecin :


sans exclure arbitrairement aucun groupe particulier de patients, par exemple ceux qui sont tenus pour difficiles
ou qui sont atteints d'une maladie grave.
Un certain nombre de patients prsentent divers types de maladie hpatique que l'on pourrait considrer comme une
automutilation ou le rsultat de leur style de vie (p. ex. consommation d'alcool ou de drogues). Le mdecin doit se garder
de passer un jugement l'gard de ces patients et soigner leur affection de la mme manire qu'il soigne celles de ses autres
patients.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les 4 stades du mtabolisme de la bilirubine par le foie : captation dans la circulation sanguine,
stockage intracellulaire, conjugaison avec l'acide glucuronique et excrtion dans les voies biliaires.

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49-1

ICTRE DU NOUVEAU-N

Explication
L'ictre, habituellement une lgre lvation de la bilirubine non conjugue, affecte presque tous les nouveau-ns. Jusqu' 65
% des nouveau-ns terme prsentent un ictre 72 - 96 heures de vie. Bien que certaines des causes soient alarmantes, la
plupart sont transitoires et sans consquence.

tiologie
1. lvation de la bilirubine non conjugue
a. Augmentation de la production de bilirubine
i. Causes d'origine hmolytique - test de Coombs positif
A. Iso-immunisation (incompatibilit Rh/ABO, autres antignes sanguins)/auto-immunisation (LED)
B. Anomalies rythrocytaires acquises (p. ex. mdicaments)
ii. Causes d'origine hmolytique - test de Coombs ngatif
A. Anomalies de la membrane rythrocytaire (elliptocytose, pycnocytose, etc.)
B. Dficit des enzymes rythrocytaires (pyruvate kinase, glucose-6-phosphate dshydrognase)
C. Hmoglobinopathie (avec ou sans thalassmie)
D. Microangiopathie (syndrome urmique hmolytique)
b. Diminution de la conjugaison de la bilirubine
i. Affection mtabolique/gntique (syndrome de Gilbert, syndrome de Crigler-Najjar, hypothyrodie)
ii. Ictre physiologique, ictre au lait maternel
c. Affection gastro-intestinale, augmentation de l'absorption de bilirubine (stnose du pylore, ilus mconial,
squestration sanguine)
2. lvation de la bilirubine conjugue
a. Diminution de la captation de bilirubine
i. Maladie infectieuse (septicmie, hpatite nonatale)/toxique (alimentation parentrale totale)
ii. Affection mtabolique/gntique (galactosmie, maladies de Gaucher, de Niemann-Pick, diminution de la
protine Y)
b. Diminution de l'limination de bilirubine/obstruction (atrsie des voies biliaires, obstacle sur les voies biliaires,
kyste du choldoque)

Objectifs principaux
Dterminer si l'ictre est apparu dans les 24 heures qui ont suivi la naissance, car il est plus susceptible d'tre
pathologique.
Reconnatre une lvation de la bilirubine non conjugue d'installation rapide, car elle est trs dangereuse. La
bilirubine non conjugue peut se dposer dans le systme nerveux central relativement immature du nouveau-n,
particulirement chez un prmatur, et peut entraner des lsions crbrales graves.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse portant sur les points suivants : antcdents familiaux de troubles hmatologiques, autres
enfants atteints, groupe sanguin de la mre et prsence ou absence d'anticorps, droulement de l'accouchement,
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ICTRE DU NOUVEAU-N

circonstances entourant la dcouverte de la coloration de la peau, signes vitaux et prise de mdicaments;


pratiquer un examen de la sclre et des muqueuses, de la peau, du foie et de la rate; rechercher la prsence
d'ascite, d'un tat de choc; examiner les urines et les selles;
distinguer les causes physiologiques des causes organiques d'un ictre du nouveau-n.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens qui permettent de distinguer une lvation de la bilirubine conjugue d'une lvation de la
bilirubine non conjugue;
choisir les examens qui permettent de distinguer une hyperbilirubinmie pathologique d'un ictre physiologique
exagr;
mentionner qu'une lvation de la bilirubine conjugue n'est jamais d'origine physiologique et choisir les examens
qui doivent tre pratiqus immdiatement.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un nouveau-n prsentant un ictre :
donner un aperu de la surveillance et de la prise en charge initiales d'un ictre du nouveau-n;
expliquer les avantages et les risques de la photothrapie, de la transfusion d'change et du traitement
mdicamenteux;
choisir les consultants appropris dans la prise en charge d'un ictre du nouveau-n.

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50-1

DOULEUR MONOARTICULAIRE (AIGU, CHRONIQUE)

Explication
Toute arthrite peut se manifester initialement comme une seule articulation douloureuse et enfle. Ainsi, l'exclusion prcoce
d'une affection polyarticulaire peut tre un dfi. De plus, la douleur cause par un trouble dans l'articulation doit tre
distingue de la douleur provenant des tissus mous environnants.

tiologie
1. Douleur aigu
a. Infection (bactrienne, Mycobacterium, fongique, virale, spirochtes)
b. Cristaux (goutte, pseudo-goutte)
c. Hmarthrose (traumatisme, fracture, anticoagulants, trouble de la coagulation)
2. Douleur chronique
a. Arthrose
b. Drglement interne
c. Infection
d. Tumeur (synovite villonodulaire, ostome, sarcome)
e. Prsentation monoarticulaire d'une maladie polyarticulaire (arthrite rhumatode, LED)

Objectifs principaux
Chez un patient prsentant une monoarthrite, rechercher d'abord la prsence d'une infection, car cette cause
relativement frquente d'une douleur aigu et d'enflure dans une seule articulation peut entraner une destruction du
cartilage en quelques jours si elle n'est pas dcele.
Comme le diagnostic d'une monoarthrite et celui d'une polyarthrite se chevauchent, se manifestant initialement par
une seule articulation enfle, faire la distinction entre l'une et l'autre.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer un trouble articulaire d'un trouble non articulaire (il est plus probable qu'il s'agisse d'une arthrite lorsque
la mobilisation cause une douleur et qu'il existe une perte de mobilit accompagne par un gonflement et un
rythme);
aprs avoir considr une infection, diagnostiquer d'autres causes d'une monoarthrite.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens appropris, dont une ponction articulaire et un examen du liquide synovial afin de prciser le
diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur monoarticulaire :
donner un aperu du traitement d'une arthrite septique;
choisir le traitement appropri des autres causes d'une monoarthrite;
numrer les indications, les contre-indications et les effets indsirables des mdicaments utiliss couramment
dans le traitement de l'arthrite (p. ex. agents anti-inflammatoires non strodiens);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou une consultation.
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50-2

DOULEUR POLYARTICULAIRE (AIGU, CHRONIQUE)

Explication
La douleur polyarticulaire se rencontre frquemment en pratique mdicale et les causes vont de celles qui voluent
spontanment vers la gurison d'autres qui sont potentiellement invalidantes et fatales.

tiologie
1. Causes d'origine inflammatoire
a. Douleur aigu
i. Maladies infectieuses (maladie de Lyme, endocardite bactrienne, gonocoques, virale)
ii. Maladies post-infectieuses (arthrite ractionnelle)-fivre rhumatismale, syndrome de Reiter, infections
entriques
iii. Maladies du tissu conjonctif prcoces
b. Douleur chronique
i. Spondylarthrite srongative (spondylite ankylosante, arthrite psoriasique, maladie inflammatoire intestinale)
ii. Maladies rhumatismales gnralises
A. Polyarthrite rhumatode
B. Lupus rythmateux dissmin
C. Vascularite gnralise, purpura de Henoch-Schnlein
D. Sclrodermie gnralise
E. Polymyosite, dermatomyosite
iii. Hmochromatose hrditaire
2. Causes d'origine non inflammatoire (arthrose)

Objectifs principaux
Dterminer si le patient prsente une urgence de l'appareil locomoteur ou une urgence neurologique (p. ex. infection
ou septicmie), un syndrome des compartiments ou une mylopathie aigu, par opposition une radiculopathie ou
une neuropathie.
Distinguer une douleur polyarticulaire d'une douleur non articulaire l'aide de critres cliniques (p. ex. douleur
aggrave par la mobilisation, enflure, rythme).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer une arthrite inflammatoire d'une arthrite non inflammatoire (douleur plus forte avec l'immobilisation,
dure > 1 heure, ou soulage par le repos et plus forte lors de la mobilisation);
dterminer si l'arthrite est migratoire ou non, si elle est symtrique ou non; dterminer la prsence ou l'absence de
fivre;
dcrire les manifestations et les complications articulaires et extra-articulaires (ruption cutane, adnopathie,
alopcie, ulcrations de la bouche ou du nez, douleur thoracique de nature pleurtique, phnomne de Raynaud,
scheresse des yeux, fivre, etc.);
examiner les articulations pour rechercher une enflure des tissus mous, la prsence de chaleur, un panchement
intra-articulaire; examiner l'amplitude articulaire (active et passive), les ganglions, la glande parotide, le coeur, les
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DOULEUR POLYARTICULAIRE (AIGU, CHRONIQUE)

poumons, la peau, les yeux, le rachis.


numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens qui doivent tre pratiqus, dont un examen du liquide synovial, et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une douleur polyarticulaire :
donner un aperu des principes de la prise en charge multidisciplinaire d'une polyarthrite rhumatode et d'autres
formes d'arthrite d'origine inflammatoire et non inflammatoire;
exposer brivement un plan de prise en charge d'une arthrite d'origine inflammatoire et d'une arthrite d'origine non
inflammatoire, y compris le traitement mdicamenteux, la physiothrapie, la thrapie occupationnelle et le
traitement des dformations articulaires;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'tre adresss un spcialiste;
conseiller et instruire le patient.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer l'origine de la mesure des facteurs rhumatodes et en valuer l'utilit.
2. Chez les patients atteints de LED (et d'autres maladies du tissu conjonctif), il se produit une synthse de diffrents
auto-anticorps, dont un grand nombre ragissent avec des antignes nuclaires (p. ex. anti-ADN dnatur ou
anti-ADN natif, anti-RNP, anti-Ro/SSA). valuer la signification clinique des anticorps antinuclaires.
3. Exposer brivement l'anatomie et l'histologie d'une articulation normale.
4. Donner un aperu du processus en cause dans l'inflammation des articulations et des lsions qui en rsultent.

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50-3DOULEUR

PRI-ARTICULAIRE/AFFECTIONS RHUMATISMALES DES TISSUS


MOUS
voir aussi DOULEUR

Explication
Une douleur cause par une affection l'intrieur des articulations doit tre distingue d'une douleur provenant des tissus
mous environnants.

tiologie
1. Affections caractrises par des douleurs gnralises
a. Fibromyalgie, polymyalgia rheumatica
b. Syndrome d'hypermobilit, laxit articulaire
c. Myalgie d'origine virale
d. Troubles somatoformes
2. Affections caractrises par une douleur localise
a. Affections caractrises par une douleur myofasciale rgionale
b. Affections dgnratives, mouvements rptitifs (tendinite, bursite, picondylite, tirement d'un muscle)
c. Infection (fasciite, bursite, abcs, ostomylite)
d. Syndromes de compression neurovasculaire
e. Douleur osseuse (leucmie, cancer, ostoporose, anmie falciforme, mylome multiple, ostomalacie)

Objectifs principaux
Distinguer d'une douleur articulaire au moyen de critres cliniques (p. ex. sensibilit la palpation, conservation de la
mobilit articulaire).
Dterminer si le patient prsente une urgence neurologique ou de l'appareil locomoteur (p. ex. une infection), un
syndrome des compartiments ou une mylopathie aigu, contre une radiculopathie ou une neuropathie.
Distinguer les causes neurologiques en fonction de la qualit de la douleur, qui est type de brlure, associe un
engourdissement, une paresthsie, qui est constante, plus intense la nuit et non lie aux mouvements.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer les affections articulaires des affections non articulaires (une arthrite est plus probable lorsque les
mouvements causent une douleur et qu'il existe une perte de mobilit associe un gonflement et un rythme);
exclure les maladies inflammatoires du tissu conjonctif et autres affections systmiques;
aprs avoir exclus une infection, diagnostiquer d'autres causes d'affections rhumatismales des tissus mous.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les examens appropris.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur pri-articulaire :
exposer brivement le traitement appropri d'une septicmie;
choisir le traitement appropri pour d'autres causes d'affections rhumatismales des tissus mous;
reconnatre et supprimer les facteurs aggravants/dclenchants (p. ex. positions de travail incorrectes, tches
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DOULEUR PRI-ARTICULAIRE/AFFECTIONS RHUMATISMALES DES TISSUS MOUS

rptitives, affections lies des modifications anatomiques, facteurs psychosociaux);


pour les lsions aigus, recommander un traitement qui comprend du repos, l'application de glace, une
compression des tissus lss, une lvation du membre;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation.

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DYSLIPIDMIES

Explication
L'hypercholestrolmie est un facteur de risque courant et important de cardiopathie ischmique (CI) et de maladie vasculaire
crbrale, qui peut tre modifi. La relation entre un taux de triglycrides lev et une CI est moins claire (il est possible que
ce soit un prdicteur modeste), mais des taux trs levs prdisposent la pancratite. Le taux de cholestrol HDL est
inversement li au risque de CI.

tiologie
1. Hypercholestrolmie (taux de LDL, de Lp (a) lev)
a. Causes primitives
i. Hyperlipidmie combine familiale
ii. Maladies polygniques
iii. Hypercholestrolmie familiale (rare)
b. Causes secondaires
i. Maladies endocriniennes (diabte sucr, hypothyrodie)
ii. Maladie hpatique cholstatique
iii. Syndrome nphrotique, insuffisance rnale chronique
iv. Autres causes (cigarettes, obsit, mdicaments, tel les diurtiques thiazidiques)
2. Hypertriglycridmie
a. Causes primitives (hypertriglycridmie familiale)
b. Causes secondaires
i. Obsit
ii. Diabte sucr
iii. Syndrome nphrotique, insuffisance rnale chronique
iv. Mdicaments (oestrognothrapie substitutive, tamoxifne, bta-bloquants, glucocorticodes, cyclosporine)
v. Consommation modre d'thanol
3. Taux de HDL abaiss
a. Causes primitives
b. Causes secondaires
i. Obsit, inactivit, cigarettes
ii. Mdicaments (bta-bloquants, benzodiazpines, strodes anabolisants)
iii. Hypoalphalipoprotinmie, dficit en LCAT

Objectif principal
Pratiquer un dpistage de l'hypercholestrolmie chez les patients pour lesquels une baisse du taux de cholestrol
srique serait bienfaisante (p. ex. les personnes chez qui un diagnostic de CI a t pos, ou des parents au premier
degr de patients atteints d'une maladie coronarienne prmature, les personnes atteintes de diabte ou
d'hypertension).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
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DYSLIPIDMIES

reconnatre les patients chez qui la dyslipidmie rsulte de causes secondaires;


dsigner les patients risque lev de survenue d'une CI, en vue de l'administration d'une thrapie
mdicamenteuse.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
prescrire un bilan du cholestrol jeun et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une dyslipidmie :
mentionner que le seuil des valeurs au-dessus duquel un traitement doit tre administr et les taux cibles du
cholestrol LDL dpendent des risques sous-jacents chez le patient;
numrer les effets indsirables courants attendus en rapport avec les agents habituels visant abaisser le
cholestrol;
discuter des risques et des bienfaits des mesures de prvention primaire et de prvention secondaire au moyen de
mdicaments hypolipidmiants;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Organisation gnrale
Les services de soutien communautaires (CLO 6.3)
Points considrer

Les services communautaires (CLO 6.3.1)


Les services et les organismes de soutien provinciaux (laboratoires provinciaux)
Souligner l'importance de la normalisation des pratiques de laboratoires de manire que les rsultats puissent tre reproduits
et soient exacts.

Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)


Objectifs dtaills

La dlgation par le mdecin d'actes pouvant tre poss par d'autres travailleurs de la sant.
Les membres du personnel de sant travaillant de concert jouent un rle majeur dans la rduction des risques
cardiovasculaires. Les dittistes, les consultants en condition physique, les physiothrapeutes, etc., font partie intgrante de
l'quipe de soins de sant dans la prise en charge directe des patients risque.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire l'absorption, le transport et le mtabolisme des graisses alimentaires et du cholestrol; numrer les
principales lipoprotines en circulation.
2. Les manifestations cliniques de l'athrosclrose comprennent les maladies coronariennes, les accidents vasculaires
crbraux et les maladies des artres priphriques. Exposer brivement les aspects fondamentaux de la pathogense
de l'athrosclrose, comprenant des facteurs comme une dysfonction endothliale, une dyslipidmie, une
inflammation, la thromboplastine tissulaire, etc.
3. Expliquer que l'effet antiathrogne du cholestrol HDL est produit grce au transport inverse du cholestrol (un
processus par lequel l'excs de cholestrol dans la cellule et les plaques d'athrosclrose sont supprims).
4. Exposer brivement les tapes du processus mentionn ci-dessus.
5. Il a t montr que certains mdicaments (p. ex. inhibiteurs de la HMG-CoA rductase, fibrates, rsines, niacine,

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DYSLIPIDMIES

inhibiteurs de l'absorption du cholestrol) abaissent le taux de cholestrol; dcrire leur mcanisme d'action.

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52

ANOMALIES SRIQUES DES EXAMENS DE LA FONCTION HPATIQUE

Explication
Grce des examens appropris, il est possible de distinguer une maladie hpatique bnigne et rversible, ne ncessitant
aucun traitement, d'affections pouvant mettre la vie en danger pour lesquelles un traitement immdiat s'impose.

tiologie
1. Hyperbilirubinmie isole
a. Non conjugue ou libre
i. Hmolyse et rythropose dficiente
ii. Maladie de Gilbert
iii. Maladie de Crigler et Najjar
b. Conjugue ou directe (syndrome de Rotor, syndrome de Dubin-Johnson)
2. Atteinte hpatocellulaire
a. Aigu (peut conduire une insuffisance hpatique aigu)
i. Alcool, mdicaments (actaminophne, isoniazide), toxines (amanite phallode)
ii. Hpatite virale (A ou B)
iii. tat de choc ou ischmie
b. Chronique (peut mener une cirrhose)
i. Alcoolisme, mdicaments, toxines
ii. Infiltration graisseuse du foie et statohpatite
iii. Maladie mtabolique du foie (hmochromatose, maladie de Wilson, etc.)
iv. Hpatite chronique auto-immune, hpatite virale (B ou C)
3. Atteinte cholstatique
a. Intrahpatique
i. Mdicaments (contraceptifs oraux)
ii. Infiltrative (substance amylode, lsion maligne)
iii. Congestive (p. ex. insuffisance cardiaque)
iv. Auto-immune (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclrosante)
v. Maladie granulomateuse
b. Extrahpatique (cholstase lithiasique ou noplasique, rtrcissement, atrsie congnitale)

Objectifs principaux
Discuter d'anomalies des examens de la fonction hpatique dans le contexte de la prsentation clinique et dsigner les
patients qui ont besoin d'une prise en charge mdicale.
Esquisser le tableau pidmiologique et l'histoire naturelle de l'hpatite virale.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les affections causales qui entranent des rsultats anormaux des examens de la fonction hpatique;
nommer les complications lies la prsence d'une maladie hpatique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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ANOMALIES SRIQUES DES EXAMENS DE LA FONCTION HPATIQUE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


choisir les examens appropris qui permettent de poser un diagnostic de maladies hpatiques aigus ou
chroniques;
numrer les indications une chographie abdominale et une analyse du liquide d'ascite;
numrer les indications d'une biopsie hpatique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des anomalies des examens de la fonction
hpatique :
dsigner les patients qui ont besoin d'tre hospitaliss;
numrer les indications d'une prophylaxie active ou passive contre l'hpatite infectieuse;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
conseiller et instruire les patients sur les mesures de prvention primaire et secondaire contre l'hpatite virale
(inclure les mesures relatives la protection de la sant publique).

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectifs dtaills

Comprendre et expliquer les fondements thique et juridique de l'obligation de dire la vrit :


le respect de l'autonomie du patient;
les situations o la divulgation d'informations est invitable;
la prestation d'un soutien moral lors de la communication d'une mauvaise nouvelle; et
le respect de la ncessit pour le patient de prendre des dcisions vitales ralistes.
Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :
le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Certains patients atteints d'une infection chronique par le virus de l'hpatite C (environ 4 % par anne) prsentent une
dcompensation qui aboutit une cirrhose et peuvent devenir oedmateux. Le risque de transmission d'une infection par le
VHC entre partenaires sexuels dans une relation monogame stable est faible (environ 1 % par anne). Par consquent, la
dcision d'informer de la possibilit d'une infection les personnes avec lesquelles le patient a eu des contacts revient au
mdecin et au patient.

Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine de la pratique mdicale


(CLO 4.10)
Point considrer

Les tests gntiques


Objectifs dtaills

Le candidat doit savoir qu'il peut tre appel discuter de questions d'thique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine et les principes d'thique en
cause.
Dans une telle situation, le candidat doit :
dbattre la question sans porter de jugement;
fournir au patient un accs sans rserve toute l'information pertinente et ncessaire;
discerner si certaines options vont au-del des limites de ses valeurs morales et, s'il y a lieu, diriger le patient vers
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ANOMALIES SRIQUES DES EXAMENS DE LA FONCTION HPATIQUE

un autre mdecin;
consulter un comit d'thique ou un autre organisme appropris;
respecter la libert de conscience des tudiants et des mdecins en formation.
L'hmochromatose hrditaire est une affection mdicale qui peut tre prvenue (au moyen d'une phlbotomie) si elle est
dtecte suffisamment tt (entre 20 et 30 ans). Le test de dpistage actuel (saturation en fer > 45 %) est confirm par un test
gntique (gne HFE de l'homozygotisme dans une mutation de C282 Y). Une fois qu'il est tabli qu'un patient est porteur du
gne HFE, il lui est impossible d'obtenir une couverture d'assurance sur la vie ou d'assurance maladie. Le fait de veiller ce
que les patients possdent toute l'information pertinente disponible facilite la prise de dcisions appropries pour chacun des
patients.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Esquisser le tableau pidmiologique et l'histoire naturelle de l'hpatite virale (A, B et C).
2. Comparer la diffrence sur le plan biochimique d'une lsion des hpatocytes une lsion des cholangiocytes (cellules
des voies biliaires).
3. Comparer les tests qui visent dtecter une lsion des hpatocytes (p. ex. concentration des enzymes hpatiques) avec
les tests de la capacit du foie de transporter les anions organiques et de mtaboliser les mdicaments (p. ex.
bilirubine, acides biliaires) et les tests de la capacit de biosynthse du foie (p. ex. concentration de l'albumine, temps
de prothrombine).

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53

NODULE/MASSE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR


voir ULCRATIONS/TUMEURS CUTANE BNIN ET MALIN

Explication
Il n'est pas rare qu'un mdecin soit appel diagnostiquer un nodule ou une masse qui s'avre habituellement d'origine
dermatologique et bnigne. Les nodules ou les masses de l'appareil locomoteur ne sont pas courants, mais ils reprsentent une
cause importante de morbidit et de mortalit, particulirement chez les sujets jeunes.

tiologie
1. D'origine congnitale
2. Lsion acquise
a. Noplasique
i. Des tissus mous
A. Bnigne (tumeurs desmodes, lipome atypique, nvrome)
B. Maligne (histiocytome fibreux, liposarcome, liomyosarcome, rhabdomyosarcome, fibrosarcome)
ii. Des os
A. Bnigne
B. Maligne (ostosarcome, chondrosarcome, sarcome d'Ewing, angiosarcome)
b. Non noplasique
i. D'origine infectieuse (pyomyosite, ostomylite)
ii. D'origine traumatique (lsion musculaire par contusion, hmatome)
iii. D'origine vasculaire (thrombose veineuse profonde)

Objectifs principaux
Reconnatre les patients risque trs lev de lsions d'origine infectieuse (p. ex. infection par le VIH, patient
immuno-compromis, diabtiques, blessure musculaire, consommation de drogues par injection).
Mentionner que la rgion des cuisses, des fesses et de l'aine est le sige le plus frquent d'un sarcome des tissus mous,
et que les dimensions de la lsion laissent le plus prsager l'existence de mtastases (< 25 mm, les mtastases sont peu
probables) .

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
faire la distinction entre lsion musculaire par contusion, hmatome, thrombose veineuse profonde, ostomylite,
arthrite septique, pyomyosite et noplasme;
recueillir une anamnse de douleur musculaire locale en crampes, d'enflure, de fivre ou de nodule indolore, ou de
symptmes secondaires une compression d'un ou de plusieurs nerfs;
pratiquer un examen pour rechercher une induration, une fluctuation, une sensibilit la palpation ou des signes
caractristiques d'un nodule.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, des hmocultures, une imagerie diagnostique pour des patients chez
qui on souponne un trouble de nature infectieuse;
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NODULE/MASSE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

dsigner les patients qui ont besoin d'une imagerie diagnostique ou de soins spcialiss (p. ex. une biopsie) pour
une investigation plus approfondie.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un nodule ou une masse :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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54

ADNOPATHIES

Explication
Des causes potentielles innombrables peuvent conduire une adnopathie. Quelques-unes d'entre elles sont srieuses mais
curables. Dans une tude portant sur des patients atteints d'une adnopathie, on a diagnostiqu une adnopathie bnigne chez
84 % d'entre eux, et dans la majorit des cas elle tait due une tiologie non spcifique (ractionnelle).

tiologie
1. Adnopathie localise (ractionnelle et noplasique)
a. Ganglions superficiels
i. Cervicaux (infections bactriennes/fongiques, tumeurs malignes de la tte/du cou, cancer mtastatique)
ii. Sus-claviculaires
A. Adnopathie droite (cancer du mdiastin, bronchopulmonaire, oesophagien)
B. Adnopathie gauche (cancer de l'estomac, de la rate, du pancras, du rein, des testicules/ovaires)
iii. Axillaires (maladie des griffes du chat, cancer du sein, cancer mtastatique)
iv. pitrochlens (infections, sarcodose)
b. Ganglions profonds/inguinaux (MTS, cancer de la peau, du col utrin, de la vulve/du pnis, du rectum/de l'anus)
2. Adnopathie gnralise
a. Causes infectieuses
i. D'origine virale (virus EB, CMV, hpatite infectieuse, rougeole, rubole, VIH)
ii. D'origine bactrienne (brucellose, TB)
iii. D'origine fongique (histoplasmose, coccidiodomycose)/parasitaire (toxoplasmose)
b. Maladies inflammatoires
i. Maladies du collagne (PAR, LED, dermatomyosite, syndrome de Sjgren, vascularite)
ii. Maladie srique
iii. Hypersensibilit mdicamenteuse (allopurinol, phnytone)
iv. Sarcodose
v. Amylodose
c. Maladies noplasiques
i. Lymphome
ii. Leucmie lymphode aigu ou chronique

Objectif principal
Diffrencier les causes d'une adnopathie selon la localisation des ganglions, leur rpartition et leur taille (les
ganglions anormaux mesurent habituellement > 1 cm de diamtre).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse des symptmes gnraux (fivre, sueurs nocturnes, perte de poids), de la prise de
mdicaments, d'une exposition des substances/un environnement dangereux (p. ex. maladie des griffes du chat,
viande insuffisamment cuite, piqre de tique, voyages), comportement risque lev (sexuel, usage de drogues);
dterminer la localisation des ganglions, leur taille, leur consistance, s'ils sont fixes ou mobiles, et s'ils sont
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ADNOPATHIES

sensibles la palpation. Examiner la rate.


numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
donner un aperu des examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus chez un patient prsentant une
adnopathie gnralise;
numrer les indications une biopsie ganglionnaire.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une adnopathie :
dterminer quels sont les patients qui ont besoin d'examens plus pousss;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'anatomie du systme lymphatique (ganglions, vaisseaux).
2. Dcrire l'organisation et le fonctionnement du systme immunitaire (migration des lymphocytes, populations de
lymphocytes, rcepteurs spcifiques des antignes, immunoglobulines, rcepteurs des cellules T, dclenchement des
rponses immunitaires, immunit humorale, immunit mdiation par les cellules T, etc.).

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54-1

TUMEUR DU MDIASTIN/ADNOPATHIE HILAIRE

Explication
Le mdiastin contient de nombreuses structures essentielles (coeur, aorte, hile du poumon, oesophage) qui sont affectes
directement ou indirectement par des tumeurs du mdiastin. L'valuation de ces tumeurs sera aide par la prise en
considration de la nature de la tumeur selon sa situation dans le mdiastin.

tiologie
1. Mdiastin antrieur (60 % des tumeurs sont malignes)
a. Tumeurs
i. Endocriniennes (de la thyrode, de la parathyrode, thymome)
ii. Autres tumeurs (lymphome, tratome, cancer de l'oesophage)
b. Lsions cardiovasculaires (anvrisme, kyste du pricarde)
2. Mdiastin moyen (30 % des tumeurs sont malignes)
a. Tumeurs (lymphome, cancer/kyste bronchogniques)
b. Lsions cardiovasculaires (anvrisme)
3. Mdiastin postrieur (16 % des tumeurs sont malignes
a. Tumeurs (neurologique, oesophagienne, bronchognique, neuroblastome)
b. Lsions cardiovasculaires (anvrisme)
c. Tube digestif (kyste entrique)

Objectif principal
Diffrencier les causes d'une tumeur du mdiastin en se fondant sur le compartiment du mdiastin o elle est situe et
l'ge du patient, car la plupart sont asymptomatiques et sont dcouvertes lors d'un examen radiologique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse d'une douleur sourde et d'une toux chez l'adulte, de difficult respiratoire et d'infections
rcidivantes chez l'enfant. S'informer de la prsence d'une hmoptysie, d'une dysphagie et d'un enrouement;
pratiquer un examen pour rechercher un syndrome de la veine cave suprieure, un syndrome de Horner et un
diaphragme surlev.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
donner un aperu des examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus pour un patient prsentant une tumeur du
mdiastin;
donner un aperu des examens radiologiques qui doivent tre pratiqus pour un patient prsentant une tumeur du
mdiastin.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une tumeur du mdiastin, une adnopathie
hilaire :
dterminer quels sont les patients qui ont besoin d'examens plus pousss;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


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TUMEUR DU MDIASTIN/ADNOPATHIE HILAIRE

1. Exposer brivement l'anatomie des compartiments du mdiastin.

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55

ANOMALIES DE LA CONCENTRATION SRIQUE DU MAGNSIUM HYPOMAGNSIMIE

Explication
Bien que l'hypomagnsimie ne survienne que chez environ 10 % des patients hospitaliss, chez les patients gravement
malades son incidence s'lve plus de 60 %. Elle est frquemment associe une hypokalimie et une hypocalcmie.

tiologie
1. Causes gastro-intestinales
a. Dfaut marqu d'apport alimentaire (alcoolisme, malnutrition)
b. Diarrhes aigus/chroniques; malabsorption et statorrhe, rsection tendue de l'intestin grle
c. Pancratite aigu
2. Pertes rnales
a. Diurtiques (de l'anse, thiazidiques)
b. Expansion volumique (syndrome de Conn)
c. Dysfonction tubulaire (alcooliques; aminoglycosides, amphotricine, cisplatine, cyclosporine; ncrose tubulaire
aigu en phase de diurse primitive)

Objectifs principaux
Dterminer quels sont les patients susceptibles de prsenter une hypomagnsimie, car les taux de magnsium ne sont
pas mesurs de faon habituelle.
Rechercher une hypomagnsimie possible chez les patients qui prsentent une arythmie ventriculaire, surtout dans
les cas d'accidents ischmiques et si des diurtiques ont t prescrits.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
pratiquer un examen pour rechercher une ttanie, un signe de Chvostek et un signe de Trousseau;
diagnostiquer la cause de l'hypomagnsimie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander un dosage srique du potassium et du calcium, un ECG;
en l'absence d'une cause clinique apparente, distinguer les causes gastro-intestinales des causes rnales en
mesurant l'limination urinaire du magnsium/la fraction d'excrtion.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypomagnsimie :
mentionner que la captation cellulaire du magnsium est lente et que plusieurs interventions peuvent tre
ncessaires pour ramener la concentration une valeur normale;
si un traitement par les diurtiques ne peut tre arrt, choisir des diurtiques pargnant le potassium comme
adjuvants dans la prise en charge d'une hypomagnsimie provoque par les diurtiques.

Application des connaissances scientifiques fondamentales

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ANOMALIES DE LA CONCENTRATION SRIQUE DU MAGNSIUM - HYPOMAGNSIMIE

1. Dcrire brivement la clairance intestinale du magnsium.


2. Dcrire brivement la clairance rnale du magnsium.

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56-1

AMNORRHE/OLIGOMNORRHE

Explication
L'ge moyen la premire menstruation en Amrique du Nord est de 11 13 ans et celui de la mnopause est d'environ 50
ans. L'absence de rgles pendant cet intervalle mrite une exploration et une prise en charge approprie.

tiologie
1. Grossesse (aussi maladie trophoblastique gestationnelle)
2. Atteinte centrale (axe hypothalamo-hypophyso-ovarien)
a. Dysfonction hypothalamique - 35 % (faibles taux de FSH/LH)
i. Anorexie, athltisme, dnutrition
ii. Stress excessif, maladie systmique, mdicaments
iii. Tumeurs, troubles infiltrants/inflammatoires/infectieux, blessure, affection congnitale
b. Dysfonction hypophysaire - 20 %
i. Tumeur crbrale ou hypophysaire (p. ex. adnome hypophysaire prolactine, autres tumeurs hypophysaires)
ii. Hypopituitarisme primaire ou syndrome de Sheehan
c. Dysfonction ovarienne - 40 %
i. Insuffisance ovarienne prcoce (infection, irradiation, chimiothrapie, maladie auto-immune)
ii. Dysgnsie gonadique, syndrome de rsistance ovarienne
iii. Anovulation chronique, scrtion estrognique normale
A. Syndrome des ovaires polykystiques
B. Tumeurs ovariennes/surrnaliennes scrtant des hormones
3. Malformation utrine/du tractus gnital - 5 %
a. Dysgnsie congnitale des canaux de Mller (absence de vagin, imperforation hymnale, septum vaginal
transversal)
b. Stnose cervicale
c. Adhrences intra-utrines (syndrome d'Asherman), anomalie du dveloppement/absence de l'utrus

Objectifs principaux
Dterminer d'abord si la femme est enceinte.
Distinguer une amnorrhe primaire (absence de rgles l'ge de 16 ans) d'une amnorrhe secondaire (absence de
rgles pendant > 3 cycles ou 6 mois chez les femmes qui ont dj eu des rgles).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer le stade de dveloppement des seins, des poils pubiens et axillaires ainsi que des organes gnitaux
externes; considrer un retard de pubert;
dterminer l'tat actuel de la production d'oestrognes et la prsence ou l'absence d'une malformation du tractus
gnital;
dterminer le rgime alimentaire de la patiente, la prise de mdicaments et le niveau de stress; noter la prsence
d'anomalies hormono-dpendantes comme une galactorrhe, de l'hirsutisme, de l'acn.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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AMNORRHE/OLIGOMNORRHE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


numrer les indications un dosage de la prolactine plasmatique, des gonadotropines, de la testostrone, du
glucose, et l'administration de progestrone comme outil d'aide au diagnostic;
numrer les indications l'tablissement du caryotype.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente prsentant une amnorrhe :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une amnorrhe hypothalamique fonctionnelle;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une insuffisance ovarienne;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

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56-2

DYSMNORRHE

Explication
Environ 30 - 50 % des adolescentes ont des rgles douloureuses et 10 % des femmes sont gnes de faon notable par la
douleur 1 - 3 jours par mois. C'est la cause la plus importante d'absentisme au travail et d'absentisme scolaire chez les
jeunes femmes.

tiologie
1. Dysmnorrhe primaire/idiopathique (sans anomalie pelvienne)
2. Dysmnorrhe secondaire (acquise)
a. Endomtriose
b. Infections
c. Corps tranger
d. Obstruction cervicale
e. Anomalies congnitales

Objectif principal
Distinguer une dysmnorrhe primaire (dans les 2 - 3 annes aprs la premire menstruation, avec une menstruation
ovulatoire et rgulire) d'une dysmnorrhe secondaire (cause par une pathologie pelvienne).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse portant sur le rapport entre les saignements et la douleur (intensit et moment) (p.ex. une
dysmenorrhe primaire se traduit avec une douleur aprs le dbut des saignements alors que l'endomtriose cause
une douleur avant le dbut des saignements);
distinguer la dysmnorrhe primaire de la dysmnorrhe secondaire;
pratiquer un examen gyncologique afin d'exclure une dysmnorrhe secondaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander un test de Papanicolaou, un frottis humide, des cultures;
dsigner les patientes qui ont besoin d'tre adresses un spcialiste pour des examens plus pousss (examen sous
anesthsie, laparoscopie).
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente prsentant une dysmnorrhe :
donner un aperu de la prise en charge initiale d'une dysmnorrhe;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

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56-3

SYNDROME PRMENSTRUEL

Explication
Le syndrome prmenstruel est l'effet combin de symptmes physiques, motifs ou comportementaux qui surviennent juste
avant le cycle menstruel et qui sont absents pendant le reste du cycle. l'occasion, les symptmes sont suffisament graves
pour nuire normment aux activits professionnelles et/ou familiales.

Objectifs principaux
Distinguer entre le syndrome prmenstruel et les symptmes normaux prmenstruels ou autres causes de problmes
physiques et de sautes d'humeur.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si les symptmes sont absents pendant le reste du cycle mesntruel (ce qui permet de faire la distinction
entre ce syndrome et d'autres causes de sautes d'humeur);
prendre une anamnse de la gravit des sautes d'humeur et des symptmes physiques.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente prsentant un syndrome prmenstruel:
donner un apperu de la prise en charge initiale, y compris des sances de counselling sur le style de vie (rgime,
exercise et rduction de stress);
donner un apperu des indications de l'ISRS pour la prise en charge du syndrome prmenstruel.

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57

MNOPAUSE

Explication
Les femmes cessent d'avoir leurs rgles l'ge de 50 ans environ, quoique la fonction ovarienne dcline plus tt. Les
changements dmographiques signifient que le nombre de femmes en mnopause continuera d'augmenter, et pour de
nombreuses femmes la priode qui suit l'arrt de la fonction ovarienne correspond environ 1/3 de leur vie. La promotion du
maintien de la sant dans ce groupe de femmes amliorera la qualit physique, motionnelle et sexuelle de leur vie.

tiologie
1. Mnopause physiologique
a. Primnopause (2 8 annes avant et 1 anne aprs les dernires rgles)
b. Insensibilit des ovocytes aux gonadotrophines
2. Insuffisance ovarienne prcoce (avant 40 ans)
a. Infections de l'appareil reproducteur
b. Irradiation, chimiothrapie
c. Altration de l'apport sanguin aux ovaires rsultant d'une intervention chirurgicale
3. Mnopause artificielle (ovariectomie, radiothrapie)

Objectifs principaux
Expliquer une femme en mnopause que rien ne peut prvenir la mnopause physiologique (la fonction ovarienne
ne peut tre prolonge indfiniment) et qu'on ne peut rien faire pour retarder son installation ni ralentir son volution.
Rassurer la patiente en lui disant qu'elle ne vieillira pas brusquement et que l'activit sexuelle pourra continuer.
Expliquer les phnomnes physiologiques qui se manifestent chez une femme lors de la mnopause afin d'apaiser ses
inquitudes et offirr des conseils pour modifier le style de vie afin de rduire au minimum les symptmes comme
l'anxit, la dpression ou les perturbations du sommeil.
Affirmer que l'ostoporose est le plus grand risque pour la sant associ au climatre et que les maladies
cardiovasculaires sont la principale cause de dcs.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer la mnopause des autres causes de l'amnorrhe (voir AMNORRHE/OLIGOMNORRHE);
dterminer si le flux menstruel a diminu de volume et frquence ou s'il a cess; dterminer depuis combien de
temps a dbut l'amnorrhe (6 12 mois est diagnostique);
dterminer la prsence de symptmes associs des changements vaginaux (coulement bruntre, saignement lors
du cot, prurit vaginal ou leucorrhe, scheresse vaginale excessive, dyspareunie;
recueillir une anamnse portant sur les points suivants : symptmes urinaires, diminution du volume des seins,
bouffes de chaleur, symptmes cardiovasculaires, modifications de la peau et des cheveux ou trouble
psychologique;
pratiquer un examen gyncologique et un examen des organes mentionns ci-dessus.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patientes qui ont besoin d'un frottis gyncologique, d'un dosage hormonal (un taux srique lev de
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MNOPAUSE

FSH est pathognomonique), d'une chographie ou d'une ostodensimtrie.


tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente en mnopause :
donner des conseils la patiente sur la prvention de l'ostoporose et des maladies cardiovasculaires;
expliquer la patiente les avantages et les risques de l'oestrognothrapie substitutive, ( p. ex. cancer de
l'endomtre, cancer du sein, maladie thrombo-embolique, mtabolisme des lipides, etc.);
exposer brivement les risques, les bienfaits et les directives concernant l'oestrognothrapie substitutive;
numrer les traitements autres que l'oestrognothrapie visant soulager quelques-uns des symptmes de la
mnopause (p. ex. bouffes de chaleur, perturbation du sommeil).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement le cycle menstruel normal des effets stimulants et inhibiteurs des principales hormones
gonadiques et hypophysaires qui ont pour rsultat la libration d'un seul ovocyte mr depuis un fonds d'ovocytes
primordiaux.
2. Exposer brivement les trois principales tapes du dveloppement ovarien (diffrenciation des cellules germinales,
croissance folliculaire continue et atrsie folliculaire continue).

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58-1

COMA

Explication
Les patients prsentant une altration de l'tat de conscience reprsentent 5 % des hospitalisations. Le coma, cependant, est
dfini comme un tat d'inconscience pathologique (le patient ne peut pas tre rveill).

tiologie
1. Atteinte crbrale
a. Focale
i. Hmisphrique (hmorragie, infarctus, masse (noplasie/abcs), traumatisme)
ii. Du tronc crbral (hmorragie, infarctus, masse (hernie), traumatisme)
b. Diffuse
i. Causes vasculaires (encphalopathie hypertensive, vascularite, PTT/CIVD, embolies)
ii. Causes infectieuses (mningite, encphalite)
iii. Autres causes (commotion crbrale, tat confusionnel prolong aprs une crise pileptique)
2. Atteinte systmique
a. Carences
i. Hypoxmie/hypocapnie
ii. Troubles de l'quilibre lectrolytique/hypoglycmie (sodium, calcium, magnsium)
iii. Hypothermie
iv. Vitamine B12/thiamine
v. Myxoedme
b. Excs
i. Urmie/encphalopathie hpatique/septicmie
ii. Narcose provoque par le CO/CO2
iii. Acidose mtabolique/ACD/coma hyperosmolaire
iv. Troubles de l'quilibre lectrolytique (sodium, calcium, magnsium)
v. Hyperthermie
vi. Crise thyrotoxique
c. Mdicaments ou substances toxiques (alcool, barbituriques, tranquillisants)

Objectif principal
Le diagnostic et la prise en charge d'un coma reposent sur la connaissance des causes possibles, l'interprtation de
signes cliniques simples et l'utilisation efficiente d'examens diagnostiques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la cause la plus probable du coma ainsi que sa gravit au moyen d'un examen physique conduisant
une investigation rationnelle;
effectuer une valuation clinique du niveau de conscience.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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COMA

choisir les examens de laboratoire pour un patient chez qui on suspecte une encphalopathie mtabolique et en
interprter les rsultats;
choisir l'imagerie diagnostique qui convient pour un patient dans le coma.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient dans le coma :
dsigner les patients qui ont besoin d'un traitement immdiat et administrer le traitement initial;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
donner un aperu des questions d'thique importantes qui peuvent survenir lors de la prise en charge d'un patient
inapte, notamment celles qui ont trait au consentement au traitement et aux directives pralables;
si l'on suspecte une mort crbrale, pratiquer un examen visant valuer l'tat du patient avant de demander une
consultation un neurologue, qui posera le diagnostic dcisif de mort crbrale.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectifs dtaills

Comprendre et expliquer le fondement thique et le fondement lgal de l'obligation de dire la vrit :


le respect de l'autonomie du patient;
les situations o la divulgation d'informations est invitable;
la prestation d'un soutien moral lors de la communication d'une mauvaise nouvelle;
le respect de la ncessit pour le patient de prendre des dcisions vitales ralistes.
Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :
le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement;
les risques possibles pour sa sant.
Un patient comateux prsente un certain nombre de dfis tant l'quipe mdicale qui en prend soin qu'aux membres inquiets
de sa famille. Des controverses majeures peuvent surgir au sujet de l'utilit ou de l'inutilit du traitment. Ces controverses
peuvent surgir lorsque patients et mdecins discutent non pas au sujet du traitement, comme tel mais au du but du traitement.
Le mdecin qui considre qu'une aide respiratoire pour un patient dans un tat vgtatif persistant est inutile veut
habituellement dire qu'il est fort peu probable que le traitement ramnera le patient un tat de communication et
d'interaction. Si le traitement avait pour but que le patient se rveille et se mette parler, alors presque tous s'entendraient
pour dire que l'usage d'un respirateur est inutile. Cependant, pour certaines familles, le but d'un traitement est de maintenir le
patient en vie; il est indiscutable qu'un respirateur permet de maintenir les fonctions respiratoire et circulatoire; vu sous cet
angle, le recours un respirateur est loin d'tre un traitement inutile. Lorsqu'un mdecin et un patient ou sa famille ne
s'entendent pas sur la notion qu'un traitement est inutile ou non, il peut tre utile d'adopter une approche graduelle consistant
d'abord clarifier les buts poursuivis et, au besoin, d'avoir recours la mdiation.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer que le coma est caus soit par une dysfonction de la formation rticuls sise au-dessus de la ligne mdiane
de la protubrance annulaire, soit par une dysfonction des hmisphres crbraux bilatraux.
2. Exposer comment l'examen physique permet de faire la distinction entre les deux genres de dysfonctions mentionns
ci-dessus.

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58-2

DELIRIUM/CONFUSION MENTALE

Explication
Un tat confusionnel aigu chez les patients atteints d'une affection mdicale, particulirement parmi ceux qui sont gs, est
extrmement frquent. Dix quinze pour cent des patients gs hospitaliss prsentent un delirium et jusqu' 30 % de plus
manifestent des symptmes de delirium pendant leur sjour l'hpital. Le delirium est caractris par une perturbation de la
conscience associe une capacit rduite de fixer son attention ou de la porter sur autre chose (DSM-IV). Cette perturbation
a tendance s'installer en un court laps de temps (quelques heures ou quelques jours) et tend fluctuer au cours de la journe.
Une bonne comprhension du diagnostic diffrentiel permet d'effectuer rapidement une prise en charge approprie.

tiologie
1. Dficits systmiques
a. Hypoxmie (ischmie globale, anmie grave)
b. Troubles endocriniens (hypoglycmie, hypothyrodie, hypopituitarisme, dficit en thiamine)
c. Troubles lectrolytiques (hyponatrmie, hypophosphatmie, hypocalcmie, hypomagnsimie)
2. Excs systmiques
a. Mdicaments et toxines (opiacs, psychotropes, anticholinergiques, syndrome de sevrage, etc.)
b. Dfaillance viscrale (urmique, hpatique; insuffisance cardiaque, hypercapnie, septicmie, syndrome
post-opratoire)
c. Troubles lectrolytiques (hypernatrmie, hypercalcmie, hypermagnsimie, acidose)
3. Causes locales (systme nerveux central)
a. Infections du SNC
b. Accidents vasculaires aigus, accident vasculaire crbral, traumatisme
c. tat post-crise, noplasme

Objectif principal
Distinguer le delirium d des affections mdicales gnrales de la dmence, d'une intoxication mdicamenteuse ou
d'un syndrome de sevrage, et de troubles psychotiques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer quels sont les patients risque de prsenter un delirium (p. ex. dmence, accident vasculaire crbra l,
maladie de Parkinson);
dterminer l'tat cognitif du sujet en lui faisant subir un test de facults mentales (mini-mental state exam);
diagnostiquer un delirium l'aide de la mthode d'valuation de la confusion mentale; diagnostiquer la ou les
causes sous-jacentes d'un delirium; recueillir des renseignements collatraux auprs de la famille, des amis et des
infirmires;
comparer le delirium et la dmence (facteur de risque puissant d'un delirium); attribuer un changement subit de
comportement chez un patient atteint de dmence un delirium possible s'ajoutant la dmence.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir et interprter les examens de laboratoire pour un patient prsentant un delirium;
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DELIRIUM/CONFUSION MENTALE

numrer les indications un examen radiologique du cerveau chez un patient prsentant un delirium.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un delirium :
donner un aperu des interventions prventives primaires l'intention de patients griatriques, portant sur les
facults cognitives, le manque de sommeil, l'immobilit, la vision, l'audition et la dshydratation;
donner un aperu des interventions thrapeutiques non mdicamenteuses (p. ex. limination des mdicaments,
oxygnation, hydratation, facteurs environnementaux, stimulation de l'orientation, mobilisation prcoce);
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale d'urgence pour un patient prsentant un delirium, y
compris les mesures visant protger le patient contre une conduite autoagressive ou agressive envers d'autres;
dcrire la prise en charge spcifique d'un delirium d une encphalopathie hpatique, des anomalies
mtaboliques ou des mdicaments;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Expliquer les fondements juridiques et thiques du consentement.


Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude (p. ex. maladie, mdicaments, dpression).
Reconnatre l'obligation de fournir les soins d'urgence ncessaires malgr l'impossibilit de recueillir un
consentement.
Un patient prsentant un delirium ou une confusion mentale peut tre inapte donner son consentement. Il est important de
procder une valuation de l'aptitude du patient donner son consentement avant de rechercher une personne habilite
prendre une dcision pour lui. Il faut toujours considrer un patient comme tant autonome. Si le mdecin connat bien le
patient, il peut tre appropri de se fonder sur un jugement substitu . Pour ce faire, le mdecin recre le jugement du
patient partir de ses dclarations antrieures ou de ses valeurs et croyances. S'il est impossible d'tablir de manire fiable
quelle est la volont du patient, on recherchera alors une personne habilite dcider pour lui. En cas d'urgence, il peut tre
ncessaire d'administrer un traitement sans le consentement du patient.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Mme si la base physiologique d'un delirium est mal comprise, expliquer qu'il existe des donnes probantes sur la
perturbation des fonctions corticale et sous-corticale globales (thalamus, noyaux gris centraux, formation rticule
pontine).
2. Expliquer le rle de l'actylcholine dans la pathogense du delirium sous l'angle que les mdicaments
anticholinergiques peuvent causer un delirium et que les symptmes peuvent tre inverss par les inhibiteurs de la
cholinestrase comme la physostigmine, de mme que certains troubles comme une hypoglycmie, une hypoxmie et
un dficit en thiamine peuvent diminuer la production d'actylcholine dans le SNC.

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58-3

DMENCE

Explication
La dmence est un trouble frquent et les causes qui peuvent tre traites doivent tre diagnostiques. La maladie d'Alzheimer
est la forme de dmence la plus courante chez les personnes ges (environ 70 %); le mdecin de premire ligne doit
diagnostiquer et prendre en charge les manifestations cognitives prcoces.

tiologie
1. Dmence primaire (maladie d'Alzheimer)
2. Dmence secondaire
a. Causes vasculaires (infarctus crbraux multiples, vascularite)
b. Atteinte du systme nerveux, troubles de la motricit
i. Maladie de Parkinson, dmence corps de Lewy, chore de Huntington
ii. Traumatisme crbral (boxe, anoxie)
iii. Dmence lie une atteinte du lobe frontal
3. Dmence potentiellement rversible (10 15 %)
a. Substances toxiques, mdicaments
i. Alcool, mdicaments et narcotiques (analgsiques, anti-psychotropes, sdatifs-hypnotiques)
ii. Mtaux lourds (dmence des dyaliss), toxines organiques
b. Lsions tumorales et/ou noplasmes
i. Noplasmes du SNC
ii. Hmatome sous-dural chronique
iii. Hydrocphalie dite pression normale
c. Infections chroniques (VIH, syphilis, maladie de Creutzfeldt-Jakob, mningite chronique)
d. Causes endocriniennes ou mtaboliques et hypovitaminoses
i. Hypothyrodie, hypoparathyrodie et hyperparathyrodie
ii. Dficit en vitamine B12 et en thiamine
e. Causes psychiatriques (dpression)

Objectifs principaux
valuer et diagnostiquer une dmence lie la maladie d'Alzheimer son dbut et la distinguer des causes curables et
des causes irrversibles d'une perte des fonctions cognitives en se fondant sur les facteurs de risque (ge, antcdents
familiaux, diabte, hypercholestrolmie, etc.), l'tiologie et la physiopathologie.
L'apparition rcente chez un alcoolique d'une dmence associe quelques signes neurologiques localiss incite
penser un hmatome sous-dural chronique, surtout si une cphale est prsente.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
communiquer avec le patient d'une manire approprie, en fonction du degr de dmence; recueillir des
informations complmentaires auprs des membres de la famille et d'autres professionnels qui connaissent le
patient;
dterminer l'tat mental du patient (p. ex. pratiquer un Mini-Mental Status Examination de Folstein);
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DMENCE

distinguer la dpression de la dmence; nommer les catgories dans lesquelles on classe les causes de la dmence.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dterminer si le patient a besoin d'une thrapie occupationnelle, d'une valuation ou d'une consultation, aprs
avoir pris en considration les ressources disponibles;
dterminer et valuer le rle de la famille dans le soutien du patient.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une dmence :
exposer brivement la prise en charge base sur le niveau d'incapacit du patient, les volonts du patient et celles
de sa famille, ainsi que les services de soutien offerts au sein de la communaut; conseiller et instruire le patient et
les membres de sa famille;
dterminer les capacits fonctionnelles du patient.

THIQUE
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Discerner les circonstances o des tiers ont un intrt lgitime et le droit d'obtenir de l'information :
exigences lgales dans l'intrt de la sant publique;
intrt lgitime d'un tiers (p. ex. les socits d'assurances).
Informer le patient et sa famille que, dans certaines situations o un tiers a un intrt lgitime (p. ex. permis de conduire),
bien que tenu au secret professionnel le mdecin peut devoir fournir des informations (p. ex. la possibilit qu'il faille retirer le
permis de conduire). Mentionner que les faits divulgus seront limits ce qui est absolument ncessaire (p. ex. la capacit de
conduire). Discuter avec le patient et sa famille du fait qu'il fallait communiquer l'information et du motif de cette ncessit.

Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)


Objectifs dtaills

Expliquer les fondements juridiques et thiques du consentement.


Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
tablir qui est la personne habilite dcider pour un patient inapte, ou connatre le processus de dtermination de
cette personne.
Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie; par exemple faire dcrire par le patient
le problme en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
Un certain nombre de questions spcifiques peuvent surgir dans les cas de patients atteints de dmence. Quelques-unes sont
exposes en dtail sous la rubrique Les aspects juridiques du consentement , plus bas. D'autres ont rapport des dcisions
prcises concernant la ranimation et l'alimentation artificielle et l'hydratation. Le mdecin doit communiquer clairement
l'information pertinente. Ainsi, le fait de fournir au patient, sa famille ou son mandataire des donnes montrant que
l'utilisation d'une sonde d'alimentation chez les patients atteints de dmence avance est inefficace peut simplifier la prise de
dcision. S'il persiste de l'incertitude, consulter le comit d'thique de l'hpital.

L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)


Objectifs dtaills

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DMENCE

Comprendre et expliquer les fondements thique et juridique de l'obligation de dire la vrit :


le respect de l'autonomie du patient;
les situations o la divulgation d'informations est invitable; et
le respect de la ncessit pour le patient de prendre des dcisions vitales ralistes.
Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :
le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Respecter le droit du patient de ne pas apprendre la vrit et s'assurer d'avoir bien compris ses dsirs :
reconnatre et respecter les situations d'exception lgitimes l'obligation de dire la vrit;
obtenir le consentement du patient la divulgation d'informations;
connatre la situation personnelle et culturelle du patient et savoir comment elle peut influer sur son choix; et
respecter le choix du patient avant celui de ses proches.
Chez un patient atteint de dmence, avant de rvler un diagnostic comme une maladie d'Alzheimer, comparer l'obligation
sur le plan thique de dire la vrit et l'obligation de ne pas nuire, et, s'il le faut, demander conseil.
Offrir son appui au patient et sa famille lors de la divulgation d'un diagnostic tel que la maladie d'Alzheimer.
Faire comprendre la famille du patient que si le patient est capable de prendre des dcisions il vous faut respecter le choix
du patient avant celui des membres de la famille.

La rpartition des ressources (CLO 4.5)


Objectifs dtaills

Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Concevoir un plan de prise en charge pour un patient atteint de dmence qui soit juste et quitable, sans prjug ni
discrimination, et qui tienne compte des ressources disponibles en sant. User de prudence dans l'utilisation de ressources
rares ou coteuses.

L'thique en recherche (CLO 4.6)


Objectifs dtaills

Dfinir des critres judicieux pour l'approbation sur le plan thique de projets de recherche mettant en cause des
patients.
Reconnatre la ncessit d'un consentement libre et clair.
Il se peut que la question de l'opportunit de la participation d'une personne dmente un programme de recherche soit
souleve. Si une tude sur la prise en charge de patients atteints de dmence tait en cours, communiquer toutes les
informations au patient dans un langage intelligible, ou consulter son mandataire lgitime, et obtenir un consentement libre.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les aspects juridiques du consentement (CLO 5.2)
Objectifs dtaills

Il est obligatoire d'obtenir le consentement du patient avant d'entreprendre une investigation, un traitement ou une
recherche quelconques d'ordre mdical.
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DMENCE

Le consentement doit tre libre et clair.


Toute l'information doit tre transmise, dans un langage intelligible au patient ou aux personnes concernes. Cette
information portera sur la nature de l'investigation ou du traitement prvus, les effets prvisibles, les risques matriels
ou graves, les choix thrapeutiques possibles, la dlgation de la prestation des soins, et sera transmise selon les
circonstances particulires de chaque patient.
Le patient doit tre comptent, c'est--dire tre apte consentir, par exemple, s'il est jeune ou s'il prsente une
dficience intellectuelle, il doit tre capable de comprendre l'information ncessaire au consentement et d'apprcier les
consquences prvisibles de la dcision prendre. L'aptitude doit tre value sur le plan fonctionnel uniquement,
c'est--dire que le patient doit tre apte seulement accepter ou refuser le choix particulier dont il est question.
En cas d'incapacit ou d'inaptitude du patient, le consentement doit alors tre obtenu (selon les dispositions lgales
dans chaque province et les circonstances particulires) d'un tribunal, d'un titulaire de l'autorit parentale ou d'une
personne habilite dcider pour lui. Les dispositions lgales concernant la dlgation des soins sont propres
chaque province et le mdecin doit tre au courant des exigences locales ce sujet.
Le patient a le droit de participer la prise de dcisions mdicales. Le principe d'autonomie, ou droit de faire des choix
concernant sa propre vie, est l'lment central de la biothique moderne. Malheureusement, une grande proportion des
personnes ges sont atteintes de dmence, ce qui habituellement les empche de comprendre un grand nombre des aspects
considrer lorsqu'il faut choisir parmi les options thrapeutiques. En outre, certaines personnes ges dont les facults
cognitives sont intactes souffrent de dlire lors d'une maladie aigu et sont incapables de prendre part des discussions
complexes au sujet des soins leur donner juste au moment o des dcisions importantes doivent tre prises.
Lorsqu'un patient prsente des manifestations cognitives prcoces de dmence, il faut valuer sa capacit de prendre des
dcisions. Le mdecin doit valuer la capacit d'un patient de prendre des dcisions avant de conclure qu'une personne
donne est incapable de parler pour elle-mme. Les patients atteints d'une lgre dmence, par exemple, peuvent comprendre
assez bien en quoi consiste une intervention mdicale simple pour tre en mesure d'accepter ou de refuser l'intervention,
mme s'ils ne sont plus capables de prendre des dcisions financires ou de vivre seuls. Inversement, des patients en
apparence intacts peuvent tre incapables de comprendre le pour et le contre d'une intervention propose.
Une valuation de la capacit de prendre des dcisions peut et doit tre ralise par le mdecin de premire ligne; la
dtermination de la capacit de prendre une dcision concernant une intervention mdicale prcise ne ncessite ni une
autorisation judiciaire ni une expertise psychiatrique. Par contre, les dcisions concernant l'aptitude sont prises par un juge et
portent sur la capacit globale du patient de prendre des dcisions. La dtermination de l'aptitude est ncessaire lorsqu'il s'agit
d'valuer la capacit d'une personne de prendre des dcisions d'ordre non mdical, comme des dcisions financires.
Il n'existe pas de test comme tel pour valuer la capacit de prendre des dcisions; le Mini-Mental Status Examination ou
autres outils de mesure quantitative des fonctions cognitives ne permettent pas de prdire la capacit de prendre des dcisions
d'ordre mdical, sauf dans les cas d'atteinte trs grave. Nanmoins, le clinicien peut tre convaincu qu'un patient est capable
de prendre des dcisions s'il fait montre des capacits suivantes, qui peuvent tre dtermines au lit du patient :
La capacit de communiquer (un interprte, un tableau et de quoi crire pour les aphasiques, la prsentation des
questions par crit pour un patient malentendant, etc., peuvent tre essentiels pour clarifier la capacit de
communiquer);
La capacit de comprendre en quoi consiste le traitement propos et quelles sont les options possibles. Simplement
demander au patient de rpter dans ses propres mots ce que le mdecin lui a expliqu;
La capacit de saisir quelles sont les consquences de l'acceptation ou du refus du traitement propos;
La capacit de raisonner.
Les patients que l'on juge capables de participer aux dcisions concernant les soins leur dispenser doivent gnralement tre
associs directement toute discussion portant sur la limitation des soins. On peut faire une exception dans le cas de
personnes souffrant d'une dpression. Les patients dprims peuvent rpondre aux critres relatifs la capacit de prendre des
dcisions, mais leurs prfrences sont obscurcies par leur trouble de l'humeur. Des exceptions peuvent se rencontrer chez les
patients appartenant divers groupes ethniques, o la prise de dcisions est ordinairement dlgue aux autres membres de la
famille. Le mdecin conscient des diffrences ethniques en ce qui concerne la prise de dcisions doit demander au patient s'il
dsire y prendre part.

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DMENCE

Une personne habilite prendre des dcisions pour le patient, ou mandataire, doit tre identifie si le patient est jug
incapable de participer aux dcisions concernant les soins de sant lui prodiguer. Selon les principes de la biothique
contemporaine, on considre que ce n'est pas au mdecin assumer ce rle. Cette opinion est fonde partiellement sur des
tudes montrant que la conviction des mdecins au sujet de la conduite tenir dans le cas d'une maladie grave, que leurs
patients auraient dsire s'ils taient intacts, est souvent inexacte. De plus, les mdecins tendent systmatiquement
sous-estimer la qualit de vie de leurs patients et, par consquent, sont moins susceptibles que leurs patients d'tre en faveur
de traitements de soutien.
Un mandataire est le reprsentant du patient et devrait idalement tre choisi par le patient pour ce rle lorsque ce dernier est
capable de faire un tel choix. En l'absence d'un mandataire dsign officiellement, un proche parent joue ordinairement ce
rle. Il est prvu que le mandataire prendra des dcisions concernant les soins de sant fondes sur un jugement substitu, en
considrant ce que le patient aurait dsir lorsqu'il tait capable de comprendre les faits en cause. Si le mandataire ne peut tre
certain de ce que le patient aurait dcid, la dcision est alors fonde sur ce que la majorit des personnes dans cette situation
dsirerait.
Il est rare de dsigner un tuteur officiel, qui est nomm par un juge, aprs une confirmation lgale que le patient est inapte.
Les dmarches pour faire nommer un tuteur sont entreprises lorsqu'un mdecin est devant un dilemme thrapeutique majeur
concernant un patient incapable de prendre des dcisions, qui n'a pas rdig de mandat en cas d'inaptitude et qui n'a pas de
famille. La dsignation d'un tuteur est aussi occasionnellement ncessaire si de multiples parents au premier degr ne
s'entendent pas sur les soins mdicaux malgr la mdiation de l'quipe de soins, ou agissent clairement dans leur propre
intrt plutt que dans celui du patient. La planification mdicale pralable peut comprendre les lments suivants : mandat
en cas d'inaptitude, testament biologique, directives pralables, valeurs du patient ou directives combines.

Organisation gnrale
Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)
Objectifs dtaills

Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et une communication efficace.
La capacit de travailler en collgialit au sein d'une quipe comprenant d'autres mdecins et des travailleurs de la
sant.
Le respect constant du rle des autres professionnels de la sant.
Les soins aux patients atteints de dmence font appel aux comptences de nombreux professionnels diffrents. Les relations
du mdecin avec ces professionnels doivent tre empreintes de respect. Communiquer clairement avec ces personnes et
travailler avec elles d'une manire collgiale au sein de l'quipe, assurant ainsi une prestation de soins optimale.

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59

TROUBLES DE L'HUMEUR

Explication
Une dpression est un des cinq principaux diagnostics poss dans le cabinet de consultation des mdecins de premire ligne.
Une humeur dpressive se manifeste chez certaines personnes comme une raction normale une douleur morale, mais chez
d'autres elle est considre anormale parce qu'elle affecte le fonctionnement quotidien de cette personne (p. ex. soins
personnels, relations interpersonnelles, travail, indpendance financire). Ainsi, il est ncessaire pour le mdecin de premire
ligne de dtecter une dpression, de commencer un traitement et d'adresser le patient des spcialistes lorsque ncessaire.

tiologie
1. Troubles dpressifs
a. Trouble dpressif majeur
b. Dysthymie
c. Dpression atypique
2. Dpression en association
a. Moments dans le temps (trouble saisonnier/du post-partum)
b. Trouble de l'humeur d une affection mdicale ou un traitement
c. Trouble de l'humeur induit par une substance
3. Douleur morale et deuil
4. Dpression associe des pisodes de manie
a. Trouble bipolaire
b. Trouble cyclothymique

Objectif principal
Faire la distinction entre un tat de tristesse normal (p. ex. deuil) et la prsence d'un des syndromes cliniques (p. ex.
troubles dpressifs).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
diagnostiquer la prsence d'une dpression (humeur dpressive, perte d'intrt pour toute activit, modifications
du poids, de l'apptit, du sommeil, de l'nergie, de la libido; diminution de la capacit de concentration, sentiment
de dsespoir, d'indignit ou de culpabilit, frquentes ides suicidaires, augmentation des symptmes somatiques,
repli sur soi-mme);
dterminer l'intensit et la dure (semaines ou annes) de la dpression, l'existence d'un vnement antrieur et
son effet sur le fonctionnement;
dterminer l'existence d'une affection mdicale gnrale, de l'usage ou de l'abus de mdicaments (ou d'un
syndrome de sevrage);
pratiquer un examen s'attardant aux aspects suivants : lenteur de la pense, de la parole et de l'activit motrice, ou
signes d'agitation tels que difficult de rester tranquille, dambulation, manipulation des mains, rongement des
ongles, arrachement des cheveux, mordillement des lvres; examiner les signes vitaux, les pupilles; rechercher sur
la peau des signes de tentatives de suicide ou des marques d'usage d'une substance et/ou de consommation
d'alcool; examiner la thyrode; rechercher une perte de poids;
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TROUBLES DE L'HUMEUR

recueillir une anamnse mettant en lumire une humeur euphorique, expansive ou irritable (pendant au moins 1
semaine) accompagne d'une altration du fonctionnement ou sans altration du fonctionnement et durant
seulement 4 jours.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner seulement les patients que l'on juge avoir besoin d'examens plus pousss en rapport avec une affection
mdicale ou des mdicaments qui affectent l'humeur (p. ex. exploration de la fonction thyrodienne, dpistage de
drogues, lectrolytes, etc.).
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un trouble de l'humeur :
exposer brivement les traitements possibles des troubles de l'humeur selon des catgories comme traitement
mdicamenteux, traitement physique ou traitement psychologique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les aspects juridiques du consentement (CLO 5.2)
Points considrer

Le consentement libre et clair, une exigence fondamentale de la loi


Les lments et les aspects pratiques du consentement aux examens, au traitement ou la participation des
protocoles de recherche
Le droit du patient de refuser son consentement
Les exceptions l'obligation d'obtenir le consentement
Objectifs dtaills

Il est obligatoire d'obtenir le consentement du patient avant d'entreprendre une investigation, un traitement ou une
recherche quelconques d'ordre mdical.
Le consentement doit tre libre et clair.
Toute l'information doit tre transmise, dans un langage intelligible au patient ou aux personnes concernes. Cette
information portera sur la nature de l'investigation ou du traitement prvus, les effets prvisibles, les risques matriels
ou graves, les choix thrapeutiques possibles, la dlgation de la prestation des soins, et sera transmise selon les
circonstances particulires de chaque patient.
L'obligation de renseigner revient au mdecin qui doit administrer le traitement. Dans des circonstances appropries,
elle peut tre dlgue un autre mdecin qualifi, mais le premier mdecin en assume la responsabilit.
Le patient doit avoir la capacit de donner son consentement, c'est--dire avoir l'ge requis par la loi (l'ge auquel un
patient est jug capable de donner son consentement varie selon les provinces). Le traitement d'un mineur suscite
souvent un certain nombre de difficults importantes d'ordre juridique (ainsi que d'ordre thique et pratique) pour le
mdecin.
Le patient doit tre comptent, c'est--dire tre apte consentir, par exemple, s'il est jeune ou s'il prsente une
dficience intellectuelle, il doit tre capable de comprendre l'information ncessaire au consentement et d'apprcier les
consquences prvisibles de la dcision prendre. L'aptitude doit tre value sur le plan fonctionnel uniquement,
c'est--dire que le patient doit tre apte seulement accepter ou refuser le choix particulier dont il est question.
En cas d'incapacit ou d'inaptitude du patient, le consentement doit alors tre obtenu (selon les dispositions lgales en
vigueur dans chaque province et les circonstances particulires) d'un tribunal, d'un titulaire de l'autorit parentale ou
d'une personne habilite dcider pour lui. Les dispositions lgales concernant la dlgation des soins sont propres
chaque province et le mdecin doit tre au courant des exigences locales ce sujet.
Le patient a le droit de refuser un traitement, et sa dcision doit tre respecte, mme si elle peut entraner la mort.
Les patients que l'on juge capables de participer aux dcisions concernant les soins leur dispenser doivent gnralement tre
associs directement toute discussion portant sur la limitation des soins. On peut faire une exception dans le cas de
personnes souffrant d'une dpression. Les patients dprims peuvent rpondre aux critres relatifs la capacit de prendre des
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TROUBLES DE L'HUMEUR

dcisions, mais leurs prfrences sont obscurcies par leur trouble de l'humeur.
Ne pas tenir compte des volonts d'un patient apparemment apte parce qu'il est dprim est une situation srieuse o l'on doit
demander l'aide d'un psychiatre. Les dcisions concernant la limitation des soins doivent tre reportes, s'il est possible de le
faire, jusqu' ce que la dpression ait t traite d'une manire satisfaisante; si les contraintes de temps incitent prendre une
dcision rapide, le mdecin doit consulter un mandataire. Si le mandataire a dj discut de ses volonts avec le patient une
poque o celui-l n'tait pas dprim, il sera capable d'expliquer si le choix du patient est conforme ses affirmations
antrieures ou s'il a chang depuis l'installation de la dpression.

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AFFECTIONS DE LA BOUCHE

Explication
Bien que la bouche soit le sige de nombreux tats pathologiques, les deux troubles les plus courants sont les infections
odontognes (caries dentaires et infections priodontiques) et le cancer de la bouche. Prs de 15 % de la population prsente
une maladie priodontique importante malgr le fait qu'elle puisse tre prvenue. De telles infections, outre la gne qu'elles
causent, peuvent entraner des complications graves.

tiologie
1. Affections de la bouche chez l'enfant
a. Anomalies des dents (caries causes par l'utilisation d'une ttine, incorporation insuffisante de fluorure, ruption,
nombre, forme, taille)
b. Hypertrophie des gencives (d'origine idiopathique, gntique, mdicamenteuse)
c. Traumatisme (accidents, svices)
2. Affections de la bouche chez l'adulte
a. Infections priodontiques
i. Caries dentaires, infection endodontique, abcs priapical
ii. Gingivite, priodontite, pricoronarite, abcs priodontique
iii. Infections de l'espace fascial, ostomylite
A. Hygine buccale
B. Maladies systmiques (troubles hmatologiques, VIH)
C. Infections transmises sexuellement/ diffusion hmatogne
b. Cancer de la bouche
i. Lsion prcancreuse (leucoplasie, rythroplasie)
ii. Lsion maligne (pithlioma basocellulaire/spinocellulaire/muco-pidermode)
c. Autres causes (cellulite, traumatisme, Candida)
d. Glandes salivaires (oreillons, infections bactriennes, sialolithiase, tumeur)
3. Affections de la bouche chez la personne ge
a. Atrophie des gencives
b. dentulisme

Objectifs principaux
Dsigner les patients qui doivent tre adresss un dentiste pour des caries, un abcs ou une cellulite.
Dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste en otorhinolaryngologie pour une lsion indure ou
ulcreuse.
Recommander des traitements prophylactiques rguliers nottament l'utilisation de la soie dentaire et d'une pate
dentifrice au fluor.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse s'attardant l'utilisation de tabac (fum ou mch) ou la consommation de grandes
quantits d'alcool et pratiquer un examen de la bouche comprenant notamment l'inspection et la palpation de toute
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AFFECTIONS DE LA BOUCHE

la surface pour la recherche d'une plaque indolore, d'ulcrations ou de tumeurs sur la muqueuse, la langue, dans la
cavit buccale ou dans le cou.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une affection aigu de la bouche :
exposer brivement les indications un traitement par les antibiotiques et le choix d'un antibiotique;
instruire les patients sur la relation entre la plaque et la gingivite (de mme que sur les mesures de prvention.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la pathogense, les facteurs prdisposants et la progression des infections odontognes.
2. Dcrire la voie ou les voies de dissmination des infections odontognes locales (intra-buccales, extra-buccales);
exposer les proccupations particulires relatives la dissmination bactrienne dans le sang.

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TROUBLES MOTEURS/TICS

Explication
Les troubles moteurs sont considrs comme une activit soit excessive (hyperkintique), soit rduite (bradykintique). Le
diagnostic dpend surtout d'une observation soigneuse des donnes cliniques.

Catgories de troubles moteurs


1. Hyperkintiques
a. Tics
i. Primaires (sporadiques et hrditaires)
A. Syndrome de Gilles de la Tourette
B. Chore de Huntingdon
ii. Secondaires
A. D'origine infectieuse (encphalite, maladie de Creutzfeldt-Jakob, chore de Sydenham)
B. D'origine mdicamenteuse (stimulants, lvodopa, carbamazpine, phnytone)
b. Dystonie
i. Primaire (sporadique et hrditaire)
ii. Dystonie plus syndromes (mdicaments)
c. Strotypies (typiquement dans l'arriration mentale ou l'autisme)
d. Chore (athtose, ballisme)
e. Tremblement essentiel
f. Myoclonies
2. Bradykintiques
a. Maladie de Parkinson
b. Maladie de Wilson
c. Chore de Huntingdon
3. Tremblement
a. De repos (maladie de Parkinson, maladie de Wilson, tremblement essentiel grave)
b. Intentionnel (atteinte crbelleuse, sclrose en plaques, accident vasculaire msencphalique, traumatisme)
c. Postural/d'attitude (physiologique augment, essentiel, neuropathie priphrique)

Objectifs principaux
Dcrire avec prcision le mouvement anormal aprs une observation soigneuse (au repos et lors des mouvements
volontaires).
Pratiquer l'examen appropri visant rechercher une maladie de Wilson, afin de dceler une maladie curable.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
Diffrencier les divers types de troubles moteurs et leurs diverses causes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste pour une exploration;
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TROUBLES MOTEURS/TICS

pratiquer un examen pour la recherche de la maladie de Wilson (dosage de la cruloplasmine srique, du cuivre
srique et urinaire).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un trouble moteur :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss;
pratiquer des examens de dpistage chez les membres de la famille si une maladie de Wilson est diagnostique.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Reconnatre les noyaux gris centraux comme les sites anatomiques en cause dans la ralisation des mouvements
comme la rgulation du dbut, de l'chelonnement et du contrle de l'amplitude et de la direction des mouvements, de
mme qu'a l'origine de nombreux troubles bradykintiques. Des anomalies structurales ou biochimiques de ces
noyaux peuvent entraner des troubles moteurs.
2. numrer quelques-uns des constituants des noyaux gris centraux, dont le locus niger (substantia nigra) riche en
dopamine (o prend naissance la principale voie dopaminergique).
3. Expliquer brivement comment le contrle des mouvements est facilit par l'intgration des noyaux gris centraux dans
le cortex crbral (l'influx nerveux provenant des noyaux gris centraux est conduit par l'intermdiaire du thalamus
vers le cortex crbral, puis le systme pyramidal).

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62-1

SOUFFLES DIASTOLIQUES

Explication
Bien que les souffles systoliques soient souvent des souffles anorganiques, ou physiologiques, bnins, les souffles
diastoliques sont pratiquement toujours pathologiques.

tiologie
1. Souffle protodiastolique (dbutant immdiatement aprs le 2e bruit cardiaque)
a. Rgurgitation aortique
i. Anomalie des feuillets
A. Fivre rhumatismale
B. Endocardite
C. Valvule aortique bicuspide
D. Polyarthrite rhumatode, spondylite ankylosante
E. Traumatisme
ii. Affections de l'origine et de la portion ascendante de l'aorte
A. Hypertension artrielle
B. Aortite (syphilis)
C. Syndrome de Reiter
D. Spondylite ankylosante
E. Anvrisme dissquant
iii. Rgurgitation de l'artre pulmonaire
2. Souffle msodiastolique (dbutant aprs l'ouverture de la valvule mitrale ou de la valvule tricuspide)
a. Stnose mitrale (fivre rhumatismale, LED, polyarthrite rhumatode, tumeur carcinode)
b. Stnose tricuspidienne

Objectifs principaux
Dterminer l'tiologie du souffle, le caractre aigu de la prsentation, les rserves cardiovasculaires du patient et la
ncessit d'une intervention.
Dsigner les patients qui ont besoin d'un traitement prophylactique contre l'endocardite bactrienne.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer l'origine du souffle;
dterminer la prsence d'une insuffisance cardiaque gauche, droite ou des deux cts;
dterminer si le rythme cardiaque est anormal.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
diagnostiquer un trouble du rythme cardiaque au moyen des donnes de l'examen clinique et d'un ECG;
choisir l'imagerie diagnostique qui doit tre pratique dans l'exploration d'un souffle diastolique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un souffle diastolique :
conseiller le patient et discuter avec lui de la possibilit qu'un traitement prophylactique contre l'endocardite soit
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SOUFFLES DIASTOLIQUES

ncessaire;
donner les grandes lignes de la prise en charge d'une insuffisance cardiaque gauche et droite, y compris les effets
indsirables des mdicaments prescrits;
discuter de la ncessit d'administrer des anticoagulants un patient prsentant une fibrillation auriculaire;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec,responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectif dtaill

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Un mdecin peut tre tenu lgalement responsable l'gard de son patient si un souffle diastolique significatif (associ
d'autres signes ou symptmes cardiaques) a t considr bnin et n'a pas fait l'objet d'examens ou si le patient n'a pas t
adress un spcialiste pour des examens plus pousss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. tablir un rapport entre des bruits cardiaques normaux et anormaux ainsi que des souffles et des vnements
hmodynamiques comme des modifications de la pression dans l'oreillette gauche (ou droite), de la pression dans le
ventricule gauche (ou droit), du volume ventriculaire et de la pression dans l'aorte (ou dans l'artre pulmonaire).
2. Expliquer l'aide d'un diagramme le rapport entre de telles modifications de pression et les bruits cardiaques mis en
vidence sur un phonocardiogramme et les ondes d'un ECG.

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BRUITS CARDIAQUES PATHOLOGIQUES

Explication
Les bruits cardiaques pathologiques sont un indice d'une maladie cardiaque sous-jacente

tiologie
1. Premier bruit
a. Bruit intense (stnose mitrale, hyperthyrodie, intervalle P-R raccourci)
b. Bruit faible (rgurgitation mitrale, intervalle P-R allong, BPCO)
2. Deuxime bruit
a. Bruit intense (hypertension, sclrose aortique)
b. Bruit faible (hypotension, insuffisance cardiaque gauche, stnose aortique)
c. Sans ddoublement (syndrome d'Eisenmenger, embolie pulmonaire grave, stnose pulmonaire)
3. Bruits ddoubls
a. Retard de fermeture de la valvule pulmonaire (embolie/hypertension/stnose pulmonaires, BBD, shunt
gauche-droite)
b. Ddoublement invariable (CIA)
c. Fermeture anticipe de la valvule aortique (rgurgitation mitrale, CIV)
d. Ddoublement paradoxal (BBG, stimulateur cardiaque avec lectrode dans le ventricule droit)
4. Troisime et quatrime bruits
a. Troisime bruit (ventricule dilat avec surcharge volmique, hyperkinsie cardiaque, rgurgitation
mitrale/tricuspidienne, insuffisance cardiaque gauche/droite)
b. Quatrime bruit (cardiomyopathies hypertrophique et ischmique, hypertension, stnose aortique, ischmie aigu
causant une infiltration ventriculaire (rigidit))
5. Bruit surajout et clicks
a. Bruit d'jection (protosystolique)- Stnoses aortique et pulmonaire
b. Bruit d'ouverture (protodiastolique) - Stnose mitrale, stnose tricuspidienne
c. Clicks (msosystoliques) - Prolapsus de la valvule mitrale

Objectif principal
Interprter l'origine des bruits cardiaques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la prsence d'une maladie cardiaque sous-jacente;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir des examens complmentaires courants comme une radiographie pulmonaire, un ECG et une
chocardiographie comme outils d'aide au diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des bruits cardiaques pathologiques :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.
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BRUITS CARDIAQUES PATHOLOGIQUES

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. tablir un rapport entre des bruits cardiaques normaux et anormaux et des vnements hmodynamiques comme des
modifications de la pression dans l'oreillette gauche (ou droite), de la pression dans le ventricule gauche (ou droit), du
volume ventriculaire et de la pression dans l'aorte (ou dans l'artre pulmonaire).
2. Expliquer l'aide d'un diagramme le rapport entre de telles modifications de pression et les bruits cardiaques mis en
vidence par un phonocardiogramme et les ondes d'un ECG.

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62-3

SOUFFLES SYSTOLIQUES

Explication
Les souffles systoliques d'jection sont courants et frquemment assez bnins (avec une absence de signes ou symptmes de
cardiopathie et un ddoublement normal du 2e bruit).

tiologie
1. Souffle msosystolique (d'jection)
a. Stnose aortique
i. Affection des feuillets
A. Valvule unique, bicuspide ou tricuspide
B. Fivre rhumatismale (rarement une stnose pure)
C. Atteinte dgnrative
ii. Maladie sous-valvulaire (cardiomyopathe hypertrophique)
iii. Maladie sus-valvulaire (rtrcissement aortique, stnose sus-valvulaire congnitale)
b. Stnose pulmonaire
2. Souffle holosystolique (ou tlsystolique)
a. Rgurgitation mitrale
i. Feuillets valvulaires
A. Fivre rhumatismale
B. Maladies du collagne (LED, sclrodermie)
C. Maladies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, prolapsus de la valvule mitrale)
D. Endocardite
E. Cardiomyopathie hypertrophique
ii. Cordages de la valvule mitrale
A. Rupture (infarctus du myocarde)
B. Prolapsus de la valvule mitrale
C. Endocardite
D. Fivre rhumatismale
E. Traumatisme
iii. Atteinte des muscles papillaires
A. Dysfonction (ischmie, infarctus, anvrisme, cardiomyopathie congestive)
B. Rupture (infarctus, traumatisme)
iv. Atteinte de l'anneau mitral
A. Calcification (fivre rhumatismale, insuffisance rnale chronique)
B. Dilatation (cardiomyopathie congestive)
b. Rgurgitation tricuspidienne
i. Dilatation du ventricule droit/de l'anneau tricuspidien
A. Myocarde ventriculaire droit (infarctus, cardiomyopathie congestive)
B. Hypertension pulmonaire, dilatation du ventricule droit
I. Insuffisance cardiaque congestive gauche
II. Stnose/rgurgitation mitrales
III. Maladie hypertensive pulmonaire primitive
IV. Shunt gauche-droite, syndrome d'Eisenmenger
V. Stnose de la valvule/de l'artre pulmonaires

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SOUFFLES SYSTOLIQUES

ii. Anomalie valvulaire (fivre rhumatismale, endocardite, maladie d'Ebstein, carcinode pulmonaire)
c. Communication interventriculaire
d. Souffle holosystolique et diastolique

Objectifs principaux
Dterminer si le souffle systolique est bnin ou pathologique.
Dterminer l'tiologie du souffle.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer l'origine du souffle;
dterminer la prsence d'une insuffisance cardiaque, et si elle se situe gauche, droite ou des deux cts;
dterminer si le rythme cardiaque est anormal.
numrer et interprter les donnes cliniques essentielles et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une
importance capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
diagnostiquer un trouble du rythme cardiaque au moyen des donnes de l'examen clinique et d'un ECG;
choisir l'imagerie diagnostique qui doit tre pratique dans l'exploration d'un souffle systolique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un souffle systolique :
conseiller le patient et discuter avec lui de la possibilit qu'un traitement prophylactique contre l'endocardite soit
ncessaire;
donner les grandes lignes de la prise en charge d'une insuffisance cardiaque gauche et droite, y compris les effets
indsirables des mdicaments prescrits;
discuter de la ncessit d'administrer des anticoagulants un patient prsentant une fibrillation auriculaire;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectif dtaill

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Un mdecin peut tre tenu lgalement responsable l'gard de son patient si un souffle systolique (associ d'autres donnes
cliniques cardiaques) a t considr bnin et n'a pas fait l'objet d'examens ou si le patient n'a pas t adress un spcialiste
pour des examens plus pousss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. tablir un rapport entre des bruits cardiaques normaux et anormaux ainsi que des souffles et des vnements
hmodynamiques comme des modifications de la pression dans l'oreillette gauche (ou droite), de la pression dans le
ventricule gauche (ou droit), du volume ventriculaire et de la pression dans l'aorte (ou dans l'artre pulmonaire).
2. Expliquer l'aide d'un diagramme le rapport entre de telles modifications de pression et les bruits cardiaques mis en
vidence sur un phonocardiogramme et les ondes d'un ECG.

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MASSE CERVICALE/GOITRE/AFFECTION DE LA THYRODE

Explication
Une vaste majorit des nodules cervicaux sont bnins (habituellement des ganglions lymphatiques ractionnels ou
occasionnellement d'origine congnitale). Les nodules qui doivent le plus proccuper le mdecin de premire ligne sont les
rares nodules cervicaux malins. Parmi les patients prsentant un nodule thyrodien, les enfants, les patients ayant des
antcdents familiaux ou un antcdent personnel d'irradiation du crne et du cou et les adultes gs de < 30 ans ou de > 60
ans sont risque plus lev de prsenter un cancer de la thyrode.

tiologie
1. Nodule sur la ligne mdiane (entre le menton et la fourchette sternale)
a. Li la thyrode
i. Au sein de la thyrode (certains patients peuvent prsenter des anomalies des tests de la fonction thyrodienne
en l'absence de masse cervicale)
A. Associ une hyperthyrodie (maladie de Graves, adnome toxique, maladie de Hashimoto)
B. Associ une hypothyrodie (maladie de Hashimoto, thyrodite subaigu, post-partum, dficit en iode)
C. Associ une douleur (thyrodite subaigu ou provoque par une irradiation, hmorragie, cancer)
D. Asymptomatique (cancer, adnome, kyste, tumeur de la parathyrode, goitre multinodulaire)
ii. Kystes du canal thyroglosse
b. Kystes dermodes
2. Nodule latral
a. Kystique (kyste branchial, abcs)
b. Non kystique
i. Adnopathie bnigne (d'origine infectieuse inflammatoire)
ii. Malin (lymphome, rhabdomyosarcome, neuroblastome, cancer de la thyrode, des glandes salivaires,
nasopharyngien)
c. Congnital (hmangiomes, lymphangiomes, tratome, neuroblastome, hygroma)

Objectifs principaux
Dterminer si la masse cervicale appartient la glande thyrode (les troubles de la thyrode sont la cause la plus
frquente d'une masse cervicale), et si tel est le cas,
valuer la fonction thyrodienne de la personne.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer si la lsion est d'installation rapide ou insidieuse;
dterminer la prsence de douleurs, de difficult de dglutition ou de symptmes systmiques;
dterminer la prsence d'une hyperthyrodie ou d'une hypothyrodie (y compris un tableau clinique typique d'une
maladie de Graves);
pratiquer un examen de la masse, de la glande thyrode, des ganglions cervicaux et des autres structures de la
rgion du cou;
pratiquer un examen des oreilles, du nez, de la cavit buccale et de la gorge; palper les ganglions occipitaux,
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MASSE CERVICALE/GOITRE/AFFECTION DE LA THYRODE

axillaires, inguinaux, le foie, la rate.


numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
discuter de l'utilit d'un dosage de la TSH dans le dpistage d'anomalies thyrodiennes suspectes;
choisir d'autres examens de la fonction thyrodienne si le dosage de la TSH rvle une anomalie et exposer
brivement leur utilit;
discuter de l'utilisation d'une aspiration l'aiguille fine et d'une chographie haute rsolution de la thyrode.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une masse cervicale :
exposer brivement un plan de prise en charge d'une hyperthyrodie, d'une hypothyrodie, d'une thyrodite et d'un
nodule thyrodien;
discuter de la matrise des symptmes d'une hyperthyrodie; discuter des bienfaits et des risques des mdicaments
antithyrodiens et de l'iode radioactif;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire brivement les voies du mtabolisme des hormones thyrodiennes, depuis la relation entre la thyrolibrine
(Thyrotropin Releasing Hormone, ou TRH) hypothalamique et la thyrostimuline scrte par l'anthypophyse
(TSH), la scrtion de T3 et de T4 par la glande thyrode, la rtro-action entre l'hypothalamus et l'anthypophyse, de
mme que l'activit dans le foie et l'intestin.
2. Dcrire brivement le rle de l'iode dans le mtabolisme des hormones thyrodiennes.

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DTRESSE NONATALE

Explication
Une demande d'aide lors d'un accouchement peut tre de pratique courante ou parce que le nouveau-n aura besoin d'tre
ranim. Quelle que soit la situation, le mdecin doit tre prt prendre en charge des problmes ventuels.

tiologie
1. Troubles respiratoires (voir aussi CYANOSE/HYPOXIE/HYPOXMIE CHEZ L'ENFANT)
a. Maladie des membranes hyalines/ Syndrome respiratoire aigu svre (chez le nourrisson prmatur)
b. Asphyxie la naissance ou dpression du SNC (prise de mdicaments par la mre)
c. Inhalation de mconium
d. Septicmie
e. Pneumothorax
2. Anmie grave (rythroblastose foetale et anasarque foetoplacentaire secondaire)
3. Causes maternelles
a. Mdicaments
b. Diabte sucr
c. Hypertension gravidique
4. Malformations congnitales, lsion la naissance
5. tat de choc, cyanose, cardiopathie congnitale
6. Autres causes (hypothermie, hypoglycmie, etc.)

Objectif principal
Prendre une anamnse slective de la mre, dterminer les signes vitaux du foetus, rechercher rapidement les causes
possibles d'une dtresse du nouveau-n et mettre en oeuvre des mesures de soutien l'gard du nouveau-n et de sa
famille.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
recueillir une anamnse maternelle portant sur les points suivants : maladies antrieures, prises de mdicaments (y
compris durant le travail), grossesses antrieures haut risque, infections au cours de la grossesse ou l'heure
actuelle, intervalle de temps depuis la rupture des membranes, groupe sanguin et facteur Rh, manifestations de
polyhydramnios ou d'oligohydramnios, ge gestationnel, prsence de mconium etc.
dtecter les causes sous-jacentes importantes d'un tat de dtresse du nouveau-n; obtenir un score d'Apgar.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
donner un aperu des examens appropris pour la recherche des diverses causes de l'tat de dtresse du
nouveau-n et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un nouveau-n en tat de mort apparente :
reconnatre un nouveau-n qui a besoin sans dlai d'une aide respiratoire, valuer le besoin d'une aide circulatoire
(considrer la veine ombilicale comme voie d'accs veineuse rapide) et viter une hypothermie et une
hypoglycmie;
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DTRESSE NONATALE

dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss continus et mettre en oeuvre des mesures d'aide
respiratoire et de maintien de la tension artrielle;
en prsence d'un mconium pais, nettoyer les voies respiratoires avant de pratiquer la ventilation;
donner des conseils et des explications la famille du nouveau-n en tat de dtresse.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectif dtaill

Reconnatre l'obligation de fournir les soins d'urgence ncessaires malgr l'impossibilit de recueillir un
consentement.

L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)


Objectifs dtaills

Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :


le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement;
les risques possibles pour sa sant.
Demander conseil dans les situations o il y a un conflit entre l'obligation de dire la vrit et d'autres obligations
dontologiques, en particulier l'obligation de ne pas causer de prjudice.
l'occasion, le nouveau-n en tat de dtresse peut tre trs prmatur, et la question qui se pose est de dcider s'il faut le
ranimer. En d'autres occasions, une fois que l'enfant a dj t ranim, le fait de continuer les manoeuvres ou d'y mettre fin
pose un problme si le nouveau-n en tat de dtresse prsente de multiples malformations congnitales ou est trs prmatur.
Dans de telles circonstances, il peut tre ncessaire de demander conseil, puisqu'il peut y avoir un conflit entre, d'un ct, la
ranimation et la continuation des manoeuvres, et de l'autre, l'obligation de ne pas causer de prjudice.

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TRAC FOETAL NON-RASSURANT(SOUFFRANCE FOETALE)

Explication
Un foetus prsente un tat inquitant dans 5 10 % des grossesses. (L'expression souffrance foetale , aussi utilise, est
imprcise et a une valeur prdictive positive faible. L'expression plus rcente devrait tre utilise.) Une dtection prcoce et
une prise en charge pro-active peuvent rduire la gravit des consquences et prparer les parents diverses ventualits.

tiologie
1. Insuffisance utro-placentaire
a. Oedme placentaire (p. ex. secondaire un diabte, un hydrops foeto-placentaire)
b. Accidents placentaires (p. ex. hmatome rtroplacentaire, placenta praevia accreta)
c. Snescence placentaire (p. ex. postmaturit)
2. Compression du cordon ombilical
a. Accidents du cordon ombilical (p. ex. prolapsus, vrais noeuds, anomalies de l'insertion)
b. Oligo-hydramnios
3. Affections/anomalies foetales
a. Infections (maternelles, foetales; chorio-amnionite)
b. Anomalies congnitales foetales
c. Obstacle la croissance intra-utrine
d. Prmaturit/postmaturit
4. Affections maternelles
a. Maladie systmique maternelle (p. ex. hypertension artrielle, diabte non contrle)
b. ge maternel (mres trs jeunes ou trs ges)

Objectif principal
Reconnatre un tat inquitant du foetus au moyen de l'interprtation de donnes telles que les facteurs de risque ante
partum et de la surveillance du foetus durant le travail (p. ex. frquence cardiaque foetale).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
reconnatre les facteurs de risque mis en vidence par l'anamnse (p. ex. hypertension artrielle, usage du tabac) et
par l'examen (p. ex. taille du foetus);
numrer les indications une surveillance foetale ante partum et intrapartum;
diagnostiquer une tachycardie foetale (> 160 battements par minute pendant > 10 min.) et une bradycardie foetale
(< 120 battements par minute pendant > 10 min.), noter le profil du rythme cardiaque foetal priodique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dcrire et interprter les profils biophysiques et les paramtres nots (p. ex. la mesure de l'quilibre acide-base du
foetus) et en numrer les indications.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente qui porte un foetus dont l'tat risque de devenir
inquitant :
donner un aperu de la prise en charge d'une grossesse prolonge;
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TRAC FOETAL NON-RASSURANT(SOUFFRANCE FOETALE)

exposer brivement en quoi consiste la prise en charge de maladies infectieuses durant la grossesse qui peuvent
porter atteinte au dveloppement du foetus;
numrer les causes d'un retard de croissance intra-utrin;
numrer les signes indicateurs du moment et du mode de l'accouchement (accouchement provoqu;
accouchement par csarienne);
numrer les mthodes de surveillance d'un foetus haut risque durant le travail;
nommer les consquences court et long terme d'un tat inquitant du foetus;
dcrire une approche pour conseiller les parents et apporter un soutien motionnel aux familles;
numrer les mesures prendre immdiatement lorsque l'tat d'un foetus devient inquitant durant le travail,
notamment la dcision d'avoir recours un spcialiste, car une formation et une exprience approfondies en
obsttrique sont ncessaires pour prendre ce trouble en charge d'une faon satisfaisante.

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ENGOURDISSEMENT/PICOTEMENT/ALTRATION DE LA SENSIBILIT

Explication
Une perturbation de la sensibilit peut tre alarmante et trs gnante. Le mdecin a besoin d'un cadre de connaissances lui
permettant d'valuer des anomalies de la sensibilit, de considrer leur point d'origine probable, organique ou non organique,
et de reconnatre leurs rpercussions.

tiologie
1. D'origine crbrale (peut inclure une hmiplgie, une aphasie, une apraxie)
a. Accident vasculaire crbral
b. Lsion de dmylinisation
c. Tumeurs
2. Tronc crbral (peut inclure une diplopie, des tourdissements, une dysarthrie, une dysphagie)
3. Moelle pinire ou plus bas
a. Lsion de la moelle pinire, radiculopathie (peut tre associe une douleur du dos)
i. Infarctus de la moelle pinire, tumeur, sclrose en plaques, syringomylie, dficit en vitamine B12
ii. Lsion discale
b. Neuropathie
i. Mononeuropathie (syndrome du canal carpien, nvrite du nerf cubital)
ii. Polyneuropathie, anesthsies en gants ou en chaussettes (diabte sucr, urmie, vascularite, dficit en
vitamine B12, VIH, maladie de Lyme, alcoolisme, paranoplasie, maladie amylode)

Objectif principal
Dterminer si l'atteinte sensitive est positive, nomme aussi paresthsie ou dysesthsie (picotement, fourmillement,
sensation cuisante, trbrante ou de brlure), ou ngative, nomme hypoesthsie ou anesthsie (engourdissement,
diminution ou absence de sensibilit).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer quel segment du systme nerveux central est probablement l'origine des symptmes : limits la
distribution des nerfs priphriques, aux racines nerveuses, la distribution en gants ou en chaussettes ; se
manifestant sur les deux cts du corps, sur la moiti du corps ou distribution en cape; la face est touche du
mme ct que le reste du corps ou du ct oppos; atteinte des nerfs crniens;
comparer les neuropathies priphriques, les dysesthsies provenant de la moelle pinire ou du tronc crbral
avec une dysfonction sensitive corticale;
mentionner que seuls les symptmes ngatifs, ou hypoesthsie, peuvent tre dcels lors de l'examen clinique;
diffrencier les causes possibles de la lsion(p. ex. organiques ou non-organique)
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire initiaux, un examen de la conduction nerveuse/EMG et un dosage srique de la
vitamine B12 notamment;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss, en vue d'une exploration plus pousse.
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ENGOURDISSEMENT/PICOTEMENT/ALTRATION DE LA SENSIBILIT

tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un engourdissement et un picotement :
exposer brivement la prise en charge initiale d'une mononeuropathie;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'anatomie du systme sensitif partir de la perception d'une sensation somatique par les
rcepteurs jusqu' la transmission au systme nerveux central.

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DOULEUR

Explication
Parce que la douleur est perue comme tant l'annonce d'une maladie, c'est le symptme le plus courant pour lequel un patient
consulte un mdecin. Une douleur aigu est un mcanisme protecteur vital. Par contre, une douleur chronique (> 6 semaines
ou durant plus que le temps de gurison habituel d'une blessure) ne joue aucun rle physiologique et est en soi une maladie.
La douleur est une sensation somatique dsagrable, mais c'est galement une motion. Bien que la matrise de la douleur et
des malaises soit un objectif capital des soins mdicaux, le degr d'analgsie fourni est souvent insuffisant et peut entraner
des complications (p. ex. dpression, suicide). Le mdecin doit reconnatre l'installation et la progression de la douleur et
prendre des mesures visant la matriser.

tiologie
1. Douleur nociceptive (atteinte des tissus)
a. Viscrale (aigu, chronique)
b. Somatique (incluant les affections somatiques)
i. Locale (membres suprieurs/infrieurs, rachis)
ii. Gnralise (fibromyalgie, associe l'exercice physique)
2. Douleur neuropathique (anomalie de l'activit neurologique)
a. D'origine sympathique
i. Algodystrophie sympathique (complex regional pain syndrome)
b. D'origine centrale (anomalie de l'activit du systme nerveux central)
i. Membre fantme
ii. Aprs une lsion de la moelle pinire
iii. Aprs un accident vasculaire crbral
c. D'origine non sympathique (atteinte d'un/pression sur un nerf priphrique)
i. Post-herptique
ii. Neuropathie (hernie d'un disque intervertbral, nvralgie du trijumeau)
iii. Formation d'un nvrome

Objectifs principaux
Parce que certaines affections sont si douloureuses qu'une analgsie rapide et efficace est essentielle (p. ex. aprs une
intervention chirurgicale) et que, dans certaines affections, il est impossible de supprimer la cause (p. ex. un cancer
mtastatique), recommander l'utilisation d'analgsiques comme traitement de premire intention dans ce genre de
situation.
Comme le traitement idal de toute douleur consiste en supprimer la cause, en identifier la cause si c'est possible.
Expliquer qu'une dpression, une douleur non matrise, les effets indsirables des opiacs et la crainte de la douleur
peuvent susciter des ides suicidaires ou des demandes d'aide mourir.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer l'volution de la douleur, s'il existait des facteurs dclenchants ou si elle est apparue spontanment, si
elle est aigu ou d'installation graduelle; dterminer son sige, sa distribution, si elle est superficielle et facile
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DOULEUR

localiser ou profonde et gnralise, et ensuite rechercher la cause la plus probable de la douleur (l'utilisation de
manoeuvres visant provoquer la douleur est essentielle);
dterminer l'intensit de la douleur, ce qui l'attnue, et ses rpercussions sur la vie du patient;
chez un patient prsentant une douleur chronique, pratiquer un examen physique complet, quels que soient les
symptmes dont il se plaint;
diffrencier une co-morbidit psychiatrique/psychologique primaire et secondaire (p. ex. une dpression).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire visant dceler la cause de la douleur, s'ils sont indiqus;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss, en vue d'une investigation plus pousse.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur aigu ou chronique :
classer et comparer les mdicaments qui soulagent la douleur (analgsiques non narcotiques, analgsiques
narcotiques, anticonvulsivants et antiarythmiques, antidpresseurs tricycliques et anti-inflammatoires);
comparer une dpression respiratoire cause par la prise d'opiacs la frquence respiratoire de 6 8 respirations
par minute du patient en phase terminale qui ne reoit pas d'opiacs (c.--d. que la dpression respiratoire n'est pas
cause par les opiacs, mais est en ralit une tape naturelle dans l'volution vers la mort);
expliquer que l'utilisation approprie de la morphine est plus susceptible de prolonger la vie du patient (le patient
repose mieux et ne souffre pas);
discuter de l'utilisation d'une combinaison de mdicaments;
exposer brivement en quoi consiste un abord multidisciplinaire, utilisant des mdicaments, la prestation de
conseils, une physiothrapie, une infiltration pour bloc nerveux, une intervention chirurgicale, etc.;
comme la douleur contribue galement au malaise des personnes qui dispensent des soins aux patients prsentant
une douleur chronique, donner des conseils aux prestataires de soins;
dsigner les patients qui doivent tre adresss une clinique de la douleur ou un spcialiste de la douleur.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectif dtaill

Reconnatre les facteurs d'altration de l'aptitude (p. ex. maladie, mdicaments, dpression).
Bien que le prolongement de la vie sans gard pour la qualit de vie ne soit pas idal, considrer l'opinion de chaque patient
concernant ce qui fait que la vie vaut la peine d'tre vcue et prendre en compte des variables comme les croyances
religieuses, les valeurs personnelles, la crainte de la mort, la gravit de la maladie, l'effet des mdicaments et la co-morbidit
psychiatrique.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les principes neurologiques de la douleur, comprenant notamment les nocicepteurs spcialiss qui
sont les terminaisons nerveuses des fibres affrentes primaires (fibres mylinises A-delta et les fibres C non
mylinises).
2. Comparer la premire douleur vive et immdiate des fibres A et la douleur sourde et retarde des fibres C, et les fibres
affrentes viscrales qui voyagent avec les fibres sympathiques et parasympathiques.

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TROUBLES CARACTERISS PAR DES DOULEURS GENERALISES

Explication
La fibromyalgie, cause courante de douleurs musculo-squelettiques chroniques et de fatigue, n'a pas d'tiologie connue et
n'est pas associe une inflammation des tissus. Elle atteint les muscles, les tendons et les ligaments. De mme qu'un groupe
d'affections similaires, la fibromyalgie est une notion controverse en raison de l'absence de signes manifestes et d'anomalies
biochimiques et radiologiques.
La polymyalgia rheumatica, affection rhumatismale frquemment lie une artrite cellules gantes (artrite temporale), est
un trouble relativement courant (prvalence de 700 pour 100 000 personnes de plus de 50 ans). Une synovite est considre
comme tant la cause du malaise.

tiologie
1. Fibromyalgie
2. Polymyalgia rheumatica
3. Syndromes se chevauchant
a. Syndrome douleureux myofascial
b. Syndrome de fatigue chronique
c. Syndrome de l'articulation temporomandibulaire
d. Trouble somatoforme, somatisation
e. Dpression
4. Syndrome d'hyperlaxit et hyperarticulaire
5. Syndrome provoqu par la contraction musculaire involontaire

Objectif principal
Distinguer une douleur articulaire d'une douleur non articulaire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diagnostiquer une fibromyalgie (10 fois plus courante chez les femmes) l'aide de l'anamnse de douleurs
chroniques, de fatigue et de perturbation du sommeil/de l'humeur; examiner le patient pour rechercher les
nombreux points sensibles (11/18 points anatomiques prdfinis);
diagnostiquer une polymyalgia rheumatica chez des patients de plus de 50 ans prsentant une raideur et des
douleurs matinales bilatrales (> 30 min) depuis au moins un mois, intressant le cou ou le torse, les paules ou la
partie proximale des bras et des hanches ou la partie proximale des cuisses, ainsi qu'une augmentation de la VS;
distinguer une douleur localise d'une douleur rfre, une douleur aigu d'une douleur chronique, une douleur
musculaire d'une douleur nerveuse, etc.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner que les examens de laboratoire sont normaux chez les patients prsentant une fibromyalgie et que,
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TROUBLES CARACTERISS PAR DES DOULEURS GENERALISES

dans une polymyalgia rheumatica , seule la vitesse de sdimentation est habituellement leve.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des douleurs dans une rgion donne :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une fibromyalgie, notamment des exercices, l'ducation
du patient, des mdicaments et des mesures de soutien psychosocial;
dcrire les complications lies l'administration de corticostrodes et d'agents anti-inflammatoires non
strodiens;
numrer les indications et les contre-indications du repos, de la physiothrapie, des mdicaments
anti-inflammatoires, des infiltrations de corticostrodes et d'une intervention chirurgicale dans la prise en charge
d'affections non articulaires;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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67-1-2-2

DOULEUR LOCALE - PAULE, COUDE, POIGNET, MAIN

Explication
Aprs les maux de dos, une douleur du membre suprieur est le type de douleur musculo-squelettique le plus courant.

tiologie
1. paule (85 %)
a. Douleur intrinsque
i. Lsion/traumatisme (voir TRAUMATISMES/ACCIDENTS)
ii. Inflammation
A. Priarticulaire
I. Lsion de la coiffe des rotateurs (accrochage, tendinite, dchirure)
II. paule gele (capsulite rtractile la suite d'une tendinite de la coiffe des rotateurs)
III. Tendinite/rupture du biceps
IV. Bursite sous-capsulaire
B. Articulaire
I. Arthrite acromio-claviculaire
II. Arthrite glno-humrale (arthrose, pseudogoutte, goutte)
III. Instabilit de l'paule
b. Douleur rfre (mouvements de l'paule normaux)
i. Rachis cervical (hernie discale, stnose du canal rachidien)
ii. Problmes mdicaux (compression d'un nerf, irritation diaphragmatique, distension de la capsule hpatique,
ischmie du myocarde)
2. Coude
a. Douleur intrinsque
i. Priarticulaire
A. picondyles (picondylite externe/des joueurs de tennis, picondylite interne/des joueurs de golf)
B. Bourses (bursite olcrnienne infectieuse, goutte, traumatisme)
C. Nerfs (compression des nerfs cubital, radial, mdian)
ii. Articulaire
A. Spondylarthropathie srongative, goutte/pseudogoutte, infection
B. Arthrose (fracture intra-articulaire antrieure, avulsion, ostoncrose)
b. Douleur irradie (radiculopathie cervicale C6-C7, paule)
3. Poignet (le plus risque)
a. Traumatisme (voir TRAUMATISMES/ACCIDENTS)
b. Mouvements rptitifs (syndrome du canal carpien, tnosynovite de De Quervain, kyste synovial du dos du
poignet, arthrite radio-carpienne)
4. Main
a. Arthrite (arthrose, arthrite rhumatode)
b. Atteinte vasculaire (embolie, syndrome de Raynaud, syndrome du dfil thoracique)
c. Autres causes (doigt ressort, maladie de Dupuytren, syndrome du canal carpien)

Objectif principal
Faire la dmonstration d'un examen physique soigneux au moyen de manoeuvres spcifiques permettant de poser un
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DOULEUR LOCALE - PAULE, COUDE, POIGNET, MAIN

diagnostic, car la plupart des cas peuvent tre diagnostiqus sans l'aide d'imagerie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les diverses causes d'une douleur du membre suprieur.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
au besoin, choisir l'imagerie diagnostique et les examens de laboratoire qui doivent tre pratiqus.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur du membre suprieur :
exposer brivement un plan de prise en charge de divers types de douleur du membre suprieur;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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67-1-2-3

DOULEUR LOCALE - HANCHE, GENOU, CHEVILLE, PIED

Explication
tant donn l'intrt actuel pour l'exercice physique, la cause la plus courante d'une douleur de la jambe est une longation
d'un muscle ou d'un ligament. Le genou, qui est l'articulation la plus complexe du corps, est le plus susceptible d'tre le sige
de douleurs.
1. Hanche
a. Douleur articulaire
i. Arthrite (arthrose septique)
ii. Ostoncrose (corticodes, consommation d'alcool, insuffisance rnale)
iii. Fracture occulte de la hanche
iv. Artriosclrose oblitrante
b. Douleur priarticulaire
i. Bursite (trochantrienne, muscle moyen fessier)
ii. Mtastases osseuses
iii. Atteintes nerveuses (syndrome de compression du nerf fmoro-cutan latral)
c. Douleur irradie (hernie inguinale, maladie abdominale, radiculopathie L2-L3, L4-L5)
2. Genou
a. Douleur articulaire (arthrose, goutte/pseudogoutte septiques)
b. Douleur patellaire (syndrome fmoro-patellaire, tendinite patellaire, bursite prrotulienne, maladie de
Osgood-Schlatter)
c. Douleur priarticulaire (bursite, panchement, kyste de Baker, syndrome de la bandelette de Maissiat, douleur
ligamentaire)
d. Douleur irradie (L5-S1, articulation sacro-iliaque, hanche)
3. Cheville (tendinite, tendinite/rupture du tendon d'Achille)
4. Pied (fasciite plantaire, goutte, perons, priostite, syndrome douloureux du coussinet adipeux du talon)
5. Autres causes (longation/rupture d'un muscle, insuffisance artrielle/veineuse, phlbite, lymphangite)

Objectifs principaux
Dterminer si la douleur est d'origine articulaire ou non articulaire et si elle est lie un effort physique ou non (une
douleur constante la nuit incite penser un processus inflammatoire/noplasique).
Mentionner qu'une maladie articulaire dgnrative et une insuffisance artrielle sont souvent concomitantes.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
diffrencier les diverses causes d'une douleur du membre infrieur en recueillant des renseignements essentiels (p.
ex. vnements dclenchants) et au moyen de manoeuvres qui reproduisent la douleur; dterminer s'il existe des
modifications inflammatoires, un panchement, une modification de la fonction ou un bruit anormal dans
l'articulation);
pratiquer un examen des membres infrieurs, comprenant notamment l'observation de la dmarche, l'examen et la
dtermination de l'amplitude articulaire, la mesure des mollets et des cuisses et la palpation des artres
priphriques.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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DOULEUR LOCALE - HANCHE, GENOU, CHEVILLE, PIED

numrer les examens qui doivent tre pratiqus : examens radiologiques, imagerie par rsonance magntique,
Doppler, angiographie, arthroscopie.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur du membre infrieur :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge multidisciplinaire d'une douleur du membre infrieur
cause par une maladie articulaire dgnrative;
exposer brivement un programme multidisciplinaire de prvention d'une maladie des vaisseaux priphriques;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge de blessures dues l'exercice physique, qui permet le
retour l'activit physique;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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67-1-2-4

DOULEUR LOCALE - TASSEMENT DES VERTBRES/OSTOPOROSE

Explication
Un tassement des vertbres est une des manifestations de l'ostoporose, dont la prvalence augmente avec l'ge. Au fur et
mesure que la proportion de personnes ges dans notre population augmente, l'ostoporose devient une cause importante de
fractures douloureuses, de dformations, de perte de mobilit et d'indpendance, voire de dcs. Bien que les fractures soient
moins courantes chez les hommes, leur incidence augmente d'une manire exponentielle avec l'ge, mais 5 - 10 ans plus tard.
Pour des raisons inconnues, le taux de mortalit associe aux fractures est plus lev chez les hommes que chez les femmes.

tiologie
1. Acclration leve de la perte osseuse (# rsorption osseuse > # formation osseuse)
a. Mnopause, insuffisance gonadique (dficit en oestrognes/testostrone, rapport homme/femme = 1/6)
b. Causes endocriniennes (excs d'hormones parathyrodiennes/thyrodiennes, hypogonadisme, hypercortisolisme)
c. Mdicaments (cyclosporine)
2. Acclration faible de la perte osseuse (#formation osseuse > #rsorption osseuse)
a. Lie l'ge, rapport homme/femme = 1 pour 2 (> 50 ans)
b. Maladie hpatique (cirrhose biliaire primitive)
c. Rgime alimentaire/style de vie/immobilisation
i. Immobilisation (manque d'activit de mise en tension osseuse, inactivit, repos au lit prolong, paralysie,
parsie, tat d'apesanteur dans l'espace)
ii. Malnutrition, anorexie mentale, malabsorption, #apport en calcium/de vitamine C, D
iii. Alcoolisme, tabagisme
3. Augmentation de la rsorption osseuse et diminution de la formation osseuse
a. Mdicaments (excs de cortisol, mthotrexate, hparine)
b. Polyarthrite rhumatode, LED, rhumatisme psoriasique
c. Causes gntiques (dtermination gntique de la densit osseuse maximale, ostogense imparfaite)
d. Acidose mtabolique
e. Noplasies (mylome, lymphome)

Objectifs principaux
Dfinir l'ostoporose comme une maladie osseuse mtabolique associe une diminution de la densit osseuse
(masse/unit de volume; l'os est anormalement poreux et mince) qui affaiblit la force mcanique de l'os, le rendant
beaucoup plus vulnrable aux fractures, souvent par suite d'un traumatisme minime ou mme en l'absence de
traumatisme.
Expliquer comment l'ostoporose et ses complications peuvent tre prvenues ou rduites au minimum.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
chez un patient prsentant un tassement des vertbres, une fracture vertbrale ou d'autres fractures, dterminer
l'ampleur du traumatisme ou si la fracture s'est produite au repos ou lors d'une activit habituelle; dterminer s'il
n'y a aucune autre manifestation clinique;
dterminer la prsence d'une dformation du rachis (cyphose), d'une diminution de la taille et d'une protrusion
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DOULEUR LOCALE - TASSEMENT DES VERTBRES/OSTOPOROSE

abdominale;
distinguer l'ostomalacie (une douleur est courante) de l'ostoporose (aprs une fracture, prsence d'une douleur
chez seulement 1/3 des patients).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'une exploration de causes moins frquentes d'une diminution de la masse
osseuse;
dsigner les patients qui ont besoin d'une ostodensimtrie afin de prvenir ou de rduire au minimum
l'ostoporose.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient prsentant une ostoporose et/ou une fracture
vertbrale :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge visant soulager la douleur cause par des fractures
vertbrales par tassement de mme que les mesures de soutien et la mobilisation;
donner un aperu de la prvention et du traitement de l'ostoporose, comprenant notamment un rgime (conseils
alimentaires avant l'installation de la maladie), des supplments, des mdicaments (oestrognes, biphosphonates),
une thrapie et une rduction au minimum/l'arrt de la prise de mdicaments qui contribuent l'ostoporose,
l'arrt de la consommation de tabac et l'activit physique (exercices et mise en tension osseuse prescrits).

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67-1-2-5

DOULEUR LOCALE - RACHIS, COU, DOULEUR THORACIQUE

Explication
Environ 10 % de la population adulte prsente une douleur cervicale un moment quelconque. Cette prvalence est
semblable celle de la douleur lombaire, mais peu de patients s'absentent du travail et l'installation d'un dficit neurologique
est de < 1 %.

tiologie
(voir TRAUMATISMES CRANIENS/MORT CRBRALE/DON D'ORGANE pour les traumatismes de la tte)
1. Affection intrinsque musculaire
a. Spasme musculaire, entorse cervicale (posture vicieuse, certaines occupations)
b. Coup du lapin (whiplash), syndrome douloureux myofascial
2. Affection intrinsque du rachis cervical
a. Arthrite dgnrative, spondylose cervicale
i. Hernie d'un disque intervertbral, empitement sur les trous de conjugaison (C5 - C6, C6 - C7, C7 - D1)
ii. Hyperostose vertbrale ankylosante
iii. Stnose rachidienne
b. Affection systmique (polyarthrite rhumatode, polymyalgia rheumatica, mtastases)
c. Infections (ostomylite, des tissus mous)
d. Tumeurs
3. Douleur irradie
a. Angine de poitrine
b. Mningite

Objectif principal
Dterminer si la douleur est cause par une affection intrinsque du rachis cervical ou de la musculature
paravertbrale ou par une affection systmique, ou s'il s'agit d'une douleur irradie provenant d'une autre rgion.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse prcisant les points suivants : ge, occupation, traumatisme, irradiation de la douleur (si
elle n'est pas en corrlation avec les voies neuro-anatomiques, penser une douleur myofasciale ou une
fibromyalgie);
dterminer si la douleur provient d'une racine nerveuse, et laquelle, ou s'il s'agit d'une hernie d'un disque central
avec des signes d'atteinte bilatrale des faisceaux longitudinaux de la moelle;
dterminer la motricit et la sensibilit, les rflexes osto-tendineux, la mobilit du cou, les zones gchette; palper
les muscles du cou, pratiquer une manoeuvre de Spurling/une traction cervicale manuelle.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner que l'imagerie (TDM, IRM, scintigraphie au gallium) peut montrer des lsions importantes chez un
patient ne prsentant aucun symptme;
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DOULEUR LOCALE - RACHIS, COU, DOULEUR THORACIQUE

choisir une imagerie diagnostique, si elle est indique (traumatisme, > 50 ans, radiculopathie, chec d'un
traitement conservateur);
numrer les indications une lectromyographie (EMG).
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient qui prsente une douleur cervicale :
exposer brivement en quoi consiste une prise en charge mdicale conservatrice d'une affection dgnrative d'un
disque intervertbral (modification de la posture, collier cervical, physiothrapie, soulagement local de la douleur,
mdicaments, infiltration des zones gchette, etc.);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire brivement l'anatomie du rachis cervical, mentionner C4 - C7 comme le sige de la plus grande usure, avec
les racines nerveuses de C5, C6 et C7 passant par ces trous de conjugaison.
2. Comme le diaphragme est innerv par C3 - C5, une paralysie des muscles respiratoires peut tre prsente dans le cas
de lsions au-dessus de C4.

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67-1-2-6

DOULEUR LOCALE - DOULEUR DU RACHIS/DOULEUR LOMBAIRE

Explication
Une douleur lombaire est une des affections physiques les plus courantes et est une cause majeure de perte d'heures de travail.
Chez les personnes qui souffrent d'une douleur du dos chronique, 5 % de celles-l prsentent une maladie grave sous-jacente.
Trs frquemment, la douleur lombaire est associe des occupations ncessitant des mouvements de levage, de rotation, de
flexion et d'extension.

tiologie
1. Aucune atteinte nerveuse (non radiculaire)
a. Douleur des jambes/lombaire d'origine mcanique (97 %)
i. Idiopathique (effort/entorse lombaire) (70 %)
ii. Affection dgnrative des disques/facettes
iii. Fracture par tassement ostoporotique
iv. Spondylolisthsis
v. Maladie congnitale (cyphose, scoliose, anomalies vertbrales transitionnelles)
b. Affections de la moelle d'origine non mcanique (1 %)
i. D'origine noplasique (mylome, noplasie mtastatique/primitive, lymphome, leucmie)
ii. D'origine infectieuse (ostomylite, discite septique, abcs, zona)
iii. Arthrite inflammatoire (associe l'antigne HLA-B27)
A. Spondylite ankylosante
B. Psoriasique
C. Syndrome de Reiter
D. Maladie inflammatoire intestinale
iv. Ostochondrose
v. Maladie de Paget
2. Atteinte des racines nerveuses (radiculaire)
a. Hernie discale/syndrome de la queue de cheval (4 %)
b. Stnose du canal lombaire (3 %)
c. Fracture par tassement (4 %), fracture traumatique
d. Tumeur de la moelle pinire/neuropathie des nerfs priphriques
3. Douleur irradie - Maladie viscrale (2%)
a. Organes situs dans le bassin (prostate, endomtriose, pelvipritonite)
b. Affection rnale (calculs, infection, abcs)
c. Anvrisme de l'aorte (noplasie/infection rtropritonale)
d. Affection gastro-intestinale (pancratite, cholcystite, ulcre pntrant)

Objectifs principaux
Dterminer si la douleur est incessante et constante la nuit ou s'il existe des anomalies rvles par l'examen clinique
qui traduisent une maladie systmique (fivre, perte de poids, etc.).
Mentionner que, bien que la cause la plus courante d'une douleur du dos chez l'enfant soit une entorse lombo-sacre,
une douleur du dos signale une maladie grave plus souvent que chez l'adulte.

Objectifs complmentaires
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DOULEUR LOCALE - DOULEUR DU RACHIS/DOULEUR LOMBAIRE

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :


dterminer s'il existe un dficit neurologique, une anomalie de la vessie, de l'intestin ou de la fonction sexuelle;
dterminer galement si la douleur a t provoque par un vnement, si elle est irradiante; reprer le sige de la
douleur et observer les effets du repos ou des mouvements des jambes;
dterminer si un trouble psychosocial amplifie la douleur;
pratiquer un examen du dos et des sites anatomiques proximaux qui peuvent causer une douleur du dos;
dterminer s'il existe une perte du tonus des sphincters ou une rtention urinaire, et mentionner que la prsence de
ces signes constitue une urgence chirurgicale; observer si les hanches ou les genoux sont atteints, s'il existe une
pseudo-claudication.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir l'imagerie diagnostique permettant de confirmer le diagnostic clinique, non pour poser le diagnostic
(l'association entre les symptmes et les rsultats de l'imagerie est faible).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur lombaire :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une douleur du dos aigu qui, aprs l'examen clinique, se
rvle non accompagne de signes d'atteinte neurologique ou d'anomalies;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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67-2-1

DOULEUR NEUROPATHIQUE D'ORIGINE SYMPATHIQUE/ SYNDROME


DOULOUREUX COMPLEXE TOUCHANT UNE RGION/DYSTROPHIE
SYMPATHIQUE REFLEXE

Explication
la suite d'une blessure ou d'un accident vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral), il peut apparatre
un trouble caractris par une douleur dans une rgion et des modifications sensorielles (instabilit vasomotrice,
modifications de la peau et dminralisation osseuse en plage).

Types de douleur
1. Type I (aucune lsion nerveuse dfinissable)
2. Type II (prsence d'une lsion nerveuse dfinissable)

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer l'accident causal (s'il en existe), le sige de la douleur, la sensibilit au toucher ou au froid, et recueillir
une description de la douleur;
pratiquer un examen pour rechercher un oedme localis, une altration de la coloration, un
paississement/durcissement de la peau, une atrophie musculaire, une limitation des mouvements, des
contractures ou des modifications cutanes trophiques cireuses; rechercher une cyanose, des marbrures, une
sudation, une pousse des poils.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner une radiographie simple et la comparer une scintigraphie osseuse;
donner un aperu de la raction un bloc nerveux sympathique rgional.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une dystrophie sympathique rflexe :
recommander des mesures de prvention, comme une mobilisation prcoce aprs une blessure, un infarctus ou un
accident vasculaire crbral, et l'administration de vitamine C;
une fois le diagnostic tabli, adresser le patient un spcialiste.

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67-2-2

DOULEUR NEUROPATHIQUE D'ORIGINE CENTRALE/PRIPHRIQUE

Explication
Une douleur neuropathique est cause par un dysfonctionnement du systme nerveux sans qu'il n'y ait d'atteinte des tissus.
Elle tend tre chronique et elle cause de grands malaises.

tiologie
1. Douleur neuropathique
a. Atteinte du systme nerveux central (membre fantme, douleur aprs une lsion mdullaire/un accident vasculaire
crbral)
b. Lsion d'un nerf priphrique
i. Neuropathie diabtique
ii. Syndromes rsultant d'une compression nerveuse
iii. Nvralgie du trijumeau
iv. Nvralgie post-herptique
c. Atteinte du systme nerveux sympathique (dystrophie sympathique rflexe)
2. Douleur nociceptive

Objectif principal
Chez les patients diabtiques, distinguer une douleur neuropathique d'une douleur vasculaire en dterminant le sige
de la douleur (pieds > mollets), sa qualit (vive, sensation de brlure, picotement > douleur profonde), l'effet du
repos/de la marche, et si elle est pire en position couche.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer les caractristiques de la douleur (vive, lancinante ou sensation de brlure);
dterminer si elle est aggrave par un lger stimuli (lger toucher, air frais);
dterminer, par un examen, si la douleur est ressentie dans la rgion d'un dficit sensitif;
chez un patient ayant subi une amputation, demander s'il prouve une sensation/douleur du membre fantme;
demander si l'ruption herptique a prcd l'apparition de la douleur (si elle est apparue 4 mois ou plus
auparavant, il s'agit d'une nvralgie post-herptique).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une douleur neuropathique :
expliquer pourquoi on administre des antidpresseurs tricycliques, de la Capsacine topique et de la
carmabazpine aux personnes atteintes d'un diabte qui prsentent une douleur neuropathique;
recommander une analgsie prventive avant une amputation afin de rduire l'incidence d'une douleur du membre
fantme;
discuter du rle de mdicaments antipileptiques dans le traitement d'une douleur neuropathique;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss une clinique de la douleur ou un spcialiste de la douleur.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


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DOULEUR NEUROPATHIQUE D'ORIGINE CENTRALE/PRIPHRIQUE

1. Comme les axones des nerfs lss croissent, sous la direction des gaines intactes, vers la rgion innerve
antrieurement, exposer brivement les consquences d'une atteinte de cette gaine (les terminaisons des axones
croissent sans direction, deviennent emmles et une structure nomme nvrome se forme) et la manire dont des
impulsions lectriques ectopiques peuvent arriver aux extrmits en rgnration des nerfs affrents nociceptifs
primaires lss.
2. Dcrire le rle des neurotransmetteurs excitants (p. ex. glutamate) et inhibiteurs (p. ex. GABA) et l'effet de leur
perturbation sur l'excitabilit des canaux sodiques et calciques.

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PALPITATIONS (ANOMALIES DE L'ECG - ARYTHMIE)

Explication
Les palpitations sont un symptme frquent. Quoique la cause en soit souvent bnigne, elles peuvent occasionnellement
signaler la prsence d'une affection sous-jacente grave.

tiologie
1. Causes d'origine cardiaque-50 %
a. Toute arythmie
i. Flutter/fibrillation auriculaires (d'origine ischmique/hypertensive, d'origine valvulaire, d'origine
thyrotoxique; due un dsquilibre lectrolytique, des mdicaments)
ii. Tachycardie supraventriculaire (fibrillation/flutter auriculaires, syndrome de Wolff-Parkinson-White, faisceau
de conduction parallle, tachycardie auriculaire multifocale)
iii. Tachycardie ventriculaire paroxystique, extrasystoles ventriculaires
b. Malformations cardiaques (shunt intracardiaque/extracardiaque, maladie valvulaire, cardiomyopathie)
2. Causes d'origine psychiatrique-33 % (anxit, somatisation, dpression, stress)
3. Augmentation du dbit cardiaque
a. Demande accrue (anmie, grossesse, maladie de Paget, fivre, exercice)
b. Mdicaments
i. Prescrits (sympathicomimtiques, vasodilatateurs, arrt d'un bta-bloquant)
ii. Habitudes (cocane, amphtamines, cafine, nicotine)
c. Causes d'origine mtabolique (hypoglycmie, crise thyrotoxique, phochromocytome)

Objectif principal
Dsigner les patients qui ont besoin d'un traitement d'urgence; distinguer les palpitations dues une affection
cardiaque intrinsque de celles qui sont une manifestation d'anxit, qui sont provoques par l'exercice ou une autre
affection systmique (les distinguer de la tachycardie sinusale).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
comparer les palpitations bnignes et celles qui sont associes une affection grave; identifier les facteurs de
risque (p. ex. sexe masculin, battements de coeur irrgulier, antcdents de maladie cardiaque, dure > 5 minutes);
diagnostiquer les arythmies cardiaques importantes; dterminer si elles sont associes une syncope/prsyncope.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander un ECG; dsigner les patients qui ont besoin d'une surveillance de la tension artrielle en mode
ambulatoire;
recueillir les symptmes et observer les signes indiquant qu'une arythmie cardiaque ncessite un traitement
immdiat;
choisir les examens appropris pour un patient prsentant des palpitations, dont une cardiographie et un
enregistrement Holter, et en interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant des palpitations :
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PALPITATIONS (ANOMALIES DE L'ECG - ARYTHMIE)

donner un aperu de la prise en charge initiale pour un patient prsentant une anomalie du rythme cardiaque;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation, y compris ceux prsentant un
trouble bnin ou d'tiologie inconnue;
exposer les indications un traitement par les anticoagulants et/ou les antiagrgants plaquettaires chez un patient
prsentant une arythmie et mettre en oeuvre une prise en charge initiale et long terme.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire le rle du systme nerveux autonome (parasympathique et sympathique) dans l'apparition d'arythmies.
2. Exposer brivement les phnomnes lectriques dans le coeur en considrant le noeud sinusal, l'oreillette, le noeud
auriculo-ventriculaire et le systme de conduction ventriculaire et intranodale spcialis.
3. Relier les phnomnes lectriques ci-dessus aux diverses ondes et divers segments d'un lectrocardiogramme.

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69

PANIQUE ET ANXIT

Explication
Les attaques de panique et les troubles panique sont des troubles frquents dans un contexte de soins primaires. Bien que les
patients puissent prsenter de brefs pisodes isols de peur intense, plus souvent ils se plaignent d'un ou de plusieurs
symptmes physiques. Une minorit de ces patients vont dans une clinique de sant mentale pour une consultation, alors que
1/3 consultent leur mdecin de famille et un autre tiers se prsentent l'urgence. Un trouble anxieux gnralis, caractris
par un sentiment d'inquitude et une anxit excessives difficiles matriser, tend dcouler d'autres affections
psychiatriques.

tiologie
1. Attaques de panique
a. Symptmes cardio-pulmonaires - 40 %
b. Symptmes neurologiques - 40 %
c. Symptmes gastro-intestinaux - 30 %
d. Symptmes psychiatriques
e. Symptmes vgtatifs
2. Trouble panique
a. Associ une agoraphobie/sans agoraphobie
b. Associ une phobie sociale/spcifique
c. Li un traumatisme/stress, tat de stress post-traumatique
3. Associs d'autres affections
a. Dpression
b. Trouble obsessionnel-compulsif
c. Abus d'une substance
4. Trouble anxieux gnralis

Objectifs principaux
Chez les patients prsentant de nombreuses autres affections d'ordre mdical et/ou faisant une consommation
excessive de soins de sant, dterminer la prsence d'une anxit concomitante.
Distinguer un stress de situation d'un trouble anxieux vrai et des causes mdicamenteuses et physiques de l'anxit.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
passer brivement en revue les divers symptmes physiques; recueillir une anamnse d'autres maladies non
psychiatriques, de la consommation d'alcool et de cafine, et une courte anamnse de tout stress important dans la
vie du patient;
recueillir une anamnse de souci excessif relatif aux vnements, qui est disproportionn aux consquences de
l'vnement; l'anxit est prsente depuis au moins six mois;
dterminer l'existence d'agitation, de fatigue, d'incapacit se concentrer, d'irritabilit, de tension musculaire, de
perturbations du sommeil;
dterminer si les activits sociales, professionnelles ou fonctionnelles en gnral sont affectes;
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PANIQUE ET ANXIT

dterminer l'existence de troubles psychiatriques concomitants, de stress, d'abus d'une substance ou de svices
sexuels ou physiques, de violence morale ou de manque de soins dans le pass;
dterminer l'existence d'une brve priode isole de peur intense, d'attaques de panique rcurrentes, de crainte
pendant > 1 mois de la survenue d'autres attaques, de modifications du comportement en rapport avec les attaques,
ainsi que des symptmes cardio-pulmonaires, neurologiques et psychiatriques ou d'autres symptmes d'ordre
mdical avec ou sans agoraphobie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant de l'anxit ou de la panique :
donner un aperu d'un traitement de soutien (p. ex. interventions psychosociales) et de la prestation de conseils, et
numrer les indications une thrapie mdicamenteuse (p. ex. inhibiteurs de la recapture de la srotonine);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer que, bien que la physiopathologie d'un trouble panique/des attaques de panique ne soit pas compltement
comprise, les amygdales crbelleuses, le locus caeruleus et l'hippocampe de mme que plusieurs neurotransmetteurs
sont l'objet d'attention.

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TEST DE PAPANICOLAOU/DPISTAGE

Explication
Un carcinome du col utrin est une maladie qui peut tre prvenue. Le mdecin doit mettre en application les directives
actuelles concernant le dpistage pour chacune des patientes qui le consultent son cabinet et, s'il y a lieu, recommander un
test de Papanicolaou.

tiologie
(Les causes de tests de Papanicolaou anormaux, autres que le virus du papillome humain, sont inconnues. Les diverses
apparences d'un frottis de Papanicolaou figurent ci-dessous.)
1. Normal
2. Atypie bnigne (infection, modifications ractives)
3. Anomalies cellulaires pithliales pavimenteuses
a. ASCUS (atypie cellulaire pithliale pavimenteuse non spcifique)
b. Virus du papillome humain
c. Lsion intra-pithliale pavimenteuse de lie de bas grade
d. Lsion intra-pithliale pavimenteuse de lie de haut grade
e. Carcinome micro-invasif
4. Anomalies cellulaires pithliales glandulaires - AGUS (atypie cellulaire glandulaire non spcifique)
5. Rsultat faussement positif ou ngatif

Objectif principal
Une fois que les rsultats du test de Papanicolaou sont connus, dterminer quelles patientes doivent tre adresses
un spcialiste pour une investigation plus pousse.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si la patiente est haut risque d'une dysplasie du col utrin ou d'un carcinome invasif;
dcrire la mthode employe dans la ralisation d'un test de Papanicolaou;
expliquer la signification de AGUS, ASCUS, lie de bas grade, lie de haut grade, sur le rapport d'un test de
Papanicolaou;
donner les indications des examens pertinents la suite d'un test de Papanicolaou anormal.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir des examens supplmentaires la suite d'un test de Papanicolaou anormal.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente dont le test de Papanicolaou prsente des
anomalies :
numrer les recommandations relatives la prvention d'une dysplasie ou d'un carcinome du col utrin et
exposer les stratgies de promotion de la sant qui existent l'intention des jeunes femmes actives sexuellement;
discuter du rle d'une cytologie cervicale rgulire d'un frottis du col utrin dans la prvention d'un carcinome
invasif; aussi, discuter de la spcificit et de la sensibilit d'un test de Papanicolaou et des facteurs entranant un
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TEST DE PAPANICOLAOU/DPISTAGE

rsultat faussement positif ou ngatif;


discuter la relation entre une infection par le virus du papillome humain une noplasie intra-pithliale et un
carcinome invasif du col utrin;
donner les indications une colposcopie;
donner un aperu des mthodes de traitement disponibles d'une noplasie intra-pithliale pr-invasive et d'un
carcinome invasif.

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URGENCES PDIATRIQUES - AFFECTIONS AIGUS DU NOURRISSON/DE


L'ENFANT

Explication
Bien que les urgences pdiatriques comme celles qui figurent ci-dessous soient traites dans le contexte de chaque affection
correspondante, les soins donner un patient du groupe d'ge pdiatrique exigent des aptitudes particulires.

tiologie
1. Urgences respiratoires
a. Obstruction des voies respiratoires suprieures
b. Maladie des voies respiratoires infrieures
2. Urgences infectieuses
a. Urgences lies aux troubles hydro-lectrolytiques
b. Hypoglycmie
c. Hyperkalimie
3. Urgences neurologiques
a. Convulsions, convulsions fbriles
b. Nourrisson/enfant sans raction
4. Urgences cardiovasculaires (arythmie, insuffisance cardiaque congestive)
5. Urgences abdominales
a. Douleur abdominale
b. Distension abdominale
6. Traumatisme (y compris svices corporels)
7. Intoxication
8. Urgences lies la temprature ambiante (hypothermie, coup de chaleur)

Objectifs principaux
Dcrire les diffrences qui existent entre les voies respiratoires d'un enfant et celles d'un adulte et la faon dont elles
influent sur la prise en charge d'une affection des voies respiratoires; dcrire la diffrence entre la raction d'un enfant
et celle d'un adulte une hypovolmie.
Dcrire les types de blessures que l'on rencontre habituellement chez les nourrissons et les enfants; reconnatre la
diffrence entre les blessures orthopdiques chez les enfants et chez les adultes et reconnatre galement les blessures
qui justifient une enqute sur la possibilit de svices corporels.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dans une situation urgente ou en prsence d'une affection d'apparition soudaine, recueillir les symptmes et les
signes avec soin afin d'valuer l'tat du nourrisson/de l'enfant;
pratiquer un examen physique en s'attardant particulirement au coeur et l'appareil respiratoire et dterminer si
le patient est en insuffisance cardiaque ou en tat de choc.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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URGENCES PDIATRIQUES - AFFECTIONS AIGUS DU NOURRISSON/DE L'ENFANT

pratiquer un examen pour la recherche d'une hypoglycmie.


tablir un plan de prise en charge efficace pour un nourrisson/enfant dans une situation d'urgence ou prsentant une
affection d'apparition soudaine :
numrer les voies d'accs intraveineuses chez l'enfant;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre placs dans un service de soins intensifs;
donner un aperu de la prise en charge initiale des convulsions (y compris des convulsions fbriles), des urgences
lies des troubles des voies respiratoires suprieures et infrieures et d'un tat de choc.

thique
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Discerner les circonstances o des tiers ont un intrt lgitime et le droit d'obtenir de l'information :
exigences lgales dans l'intrt de la sant publique.
Les enfants victimes de svices corporels subissent des blessures la suite de ces svices et prsentent une urgence
pdiatrique. Lorsqu'on souponne fortement l'existence de svices corporels, il peut y avoir une obligation lgale de signaler
ses soupons dans l'intrt de la sant de l'enfant.

Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)


Objectifs dtaills

Reconnatre l'obligation de fournir les soins d'urgence ncessaires malgr l'impossibilit de recueillir un
consentement.
Si une urgence pdiatrique survient et qu'aucune personne habilite donner un consentement n'est disponible, le prestataire
de soins de sant a malgr tout le devoir de donner des soins d'urgence.
Dterminer des faons de concilier les manifestations prcoces d'autonomie d'un mineur et les intrts lgitimes de
ses parents ou des autorits comptentes.
Reconnatre les exigences lgales dans les cas de ce genre.
Reconnatre l'importance des croyances religieuses lorsqu'il s'agit d'obtenir le consentement d'un patient et
d'administrer un traitement.
Dans certaines urgences pdiatriques, une transfusion de produits sanguins peut tre indique. Certains parents peuvent
refuser leur consentement en raison de leurs croyances religieuses. Il est important de trouver des faons de dterminer un
quilibre appropri entre les droits de la personne mineure et les intrts lgitimes des parents et de connatre les exigences
lgales dans un tel cas.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Les aspects lgaux du consentement (CLO 5.2)
Objectifs dtaills

Le patient doit avoir la capacit de donner son consentement, c'est--dire avoir l'ge requis par la loi (l'ge auquel un
patient est jug capable de donner son consentement varie selon les provinces). Le traitement d'un mineur suscite
souvent un certain nombre de difficults importantes d'ordre juridique (ainsi que d'ordre thique et pratique) pour le
mdecin.
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URGENCES PDIATRIQUES - AFFECTIONS AIGUS DU NOURRISSON/DE L'ENFANT

En cas d'incapacit ou d'inaptitude du patient, le consentement doit alors tre obtenu (selon les dispositions lgales en
vigueur dans chaque province et les circonstances particulires) d'un tribunal, d'un titulaire de l'autorit parentale ou
d'une personne habilite dcider pour lui. Les dispositions lgales concernant la dlgation des soins sont propres
chaque province et le mdecin doit tre au courant des exigences locales ce sujet.
Si une urgence pdiatrique survient et qu'aucune personne habilite donner un consentement n'est disponible, le prestataire
de soins de sant a malgr tout le devoir de donner des soins d'urgence.
Dans certaines urgences pdiatriques, une transfusion de produits sanguins peut tre indique. Certains parents peuvent
refuser leur consentement en raison de leurs croyances religieuses. Il est important de trouver des faons de dterminer un
quilibre appropri entre les droits de la personne mineure et les intrts lgitimes des parents et de connatre les exigences
lgales dans un tel cas.
Points considrer

Il existe un certain nombre d'exceptions l'obligation d'obtenir le consentement, par exemple :


en cas d'urgence, pour un traitement d'absolue ncessit.
Si une urgence pdiatrique survient et qu'aucune personne habilite donner un consentement n'est disponible, le prestataire
de soins de sant a malgr tout le devoir de donner des soins d'urgence.

Les aspects lgaux du secret professionnel (CLO 5.3)


Objectifs dtaills

Un mdecin ne peut pas divulguer des renseignements au sujet d'un patient (qu'il s'agisse de l'existence, de la nature
ou de la gravit de la maladie ou de toutes autres donnes relatives la sant), sauf si le patient l'y autorise de faon
expresse ou si la loi permet cette divulgation ou l'y oblige.
Diverses lois (provinciales et fdrales) prvoient des exceptions au devoir de confidentialit et l'obligation d'obtenir
le consentement du patient la divulgation d'informations. Elles obligent le mdecin transmettre aux autorits
comptentes certains renseignements de nature confidentielle, pour la protection de la sant publique et d'autres fins,
et, dans certains cas, prvoient des sanctions en cas de non-respect de la loi.
tant donn la complexit des rgles, des exigences et des exceptions relatives l'obligation au secret professionnel, il
est souhaitable en cas de doute de recourir aux services d'un conseiller juridique ou l'ordre provincial des mdecins.
Les enfants victimes de svices corporels subissent des blessures la suite de ces svices et prsentent une urgence
pdiatrique. Lorsqu'on souponne fortement l'existence de svices corporels, il peut y avoir une obligation lgale de signaler
ses soupons dans l'intrt de la sant de l'enfant.
Dans le cas d'un dcs imprvu ou inexpliqu, il peut tre ncessaire d'en aviser le coroner.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Les urgences pdiatriques peuvent comprendre une insuffisance respiratoire et/ou un tat de choc, causes importantes
de dcs vitables chez des nourrissons et des enfants trs jeunes. En raison de diffrences anatomiques et
physiologiques, les nourrissons et les enfants courent un risque accru dans de telles circonstances.
2. Dcrire les diffrences des voies respiratoires suprieures, de la taille relative du thorax, de la contribution relative de
la respiration diaphragmatique, et l'entrave potentielle la respiration que prsente un abdomen largement distendu.
3. Discuter des implications d'une tte et d'une surface corporelle de relativement plus grandes dimensions dans les
urgences pdiatriques.
4. Comparer la capacit des patients pdiatriques de compenser pour une hypovolmie (p. ex. augmentation de la
frquence cardiaque, vasoconstriction) et la raison pour laquelle on considre une chute de la tension artrielle un
signe tardif et de mauvais augure.

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71-1

ENFANT QUI PLEURE/QUI GEINT

Explication
Un nourrisson chez qui le seul symptme est qu'il pleure ou qu'il geint reprsente un dfi pour le mdecin de premire ligne,
qui doit distinguer les causes bnignes des causes organiques.

tiologie
1.
2.
3.
4.

Causes psychologiques/fonctionnelles, faim, malaise, ennui, irritabilit, coliques


Traumatisme (manque de soins, svices corporels, fracture)
Infections (gnralise, locale, focalise)
Affections gastro-intestinales/intra-abdominales
a. Infection
b. Inflammation
c. Obstruction (intussusception, volvulus, hernie, constipation, fissure anale)
d. Diarrhe
5. Trouble cardiaque/respiratoire
a. Congnital
b. Infectieux
c. Obstructif
6. Processus intracrnien

Objectif principal
Distinguer les urgences pdiatriques des affections qui ne ncessitent pas un traitement d'urgence.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir des renseignements sur le comportement antrieur du patient, l'ingestion d'aliments solides et liquides, la
prsence de vomissements, de diarrhes ou de constipation ainsi que les mdicaments administrs;
pratiquer un examen physique complet afin de dcouvrir la cause de la maladie, en concentrant sur la recherche de
foyers d'infections, d'affections intra-abdominales, d'une augmentation de la pression intracrnienne, de troubles
cardiaques ou respiratoires, et de sources locales de douleur;
distinguer les causes graves des causes bnignes et dterminer s'il s'agit d'une situation qui peut mettre la vie en
danger.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens qui permettent de distinguer une maladie aigu d'une affection bnigne.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un enfant qui pleure ou qui geint :
donner des conseils aux prestataires de soins des enfants qui pleurent ou qui geignent ne prsentant pas une maladie
organique;
dsigner les enfants qui ont besoin d'un suivi comprenant d'autres examens ou prises en charge;
dsigner les patients qui ont besoin d'tre adresss un spcialiste.

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71-2

HYPOTONIE/HYPOTONIE DU NOURRISSON/DE L'ENFANT

Explication
Les nourrissons enfants qui prsentent une diminution de la rsistance aux mouvements passifs diffrent de ceux qui
prsentent une faiblesse musculaire et une hyporflexie. Il est important de les soumettre un examen neurologique soigneux
et dtaill. Les programmes de prise en charge, souvent poursuivis pendant toute la vie, sont multidisciplinaires et ncessitent
la participation des patients, de leur famille et de la communaut.

tiologie
1. Causes qui rpondent un traitement rapide
a. Troubles lectrolytiques/mtaboliques (p. ex. hypokalimie, hypermagnsimie, acidmie, hypoglycmie, etc.)
b. Toxines, mdicaments
2. Causes d'origine centrale
a. Hypotonie congnitale bnigne
b. Malformations crbrales (holoprosencphalie); atteinte neurodgnrative (leucodystrophie)
c. Convulsions, traumatismes (hmorragie sous-arachnodienne ou sous-durale)
d. Hydrocphalie, augmentation de la pression intracrnienne
e. Causes infectieuses (p. ex. encphalite, abcs, mningite)
f. Noplasmes
g. Encphalopathie hypoxique/ischmique
3. Neuropathie priphrique
a. Cellules des cornes antrieures de la moelle pinire (p. ex. amyotrophie spinale progressive, infarctus, infection)
b. Nerfs priphriques, polyneuropathies (syndrome de Guillain-Barr, amyotrophie de Charcot-Marie-Tooth,
traumatismes)
c. Jonction neuromusculaire (myasthnie grave, botulisme)
4. Atteinte musculaire
a. Dystrophie musculaire
b. Dystrophie myotonique
c. Myopathies congnitales
5. Autres causes gntiques (trisomie 21, glycognose, maladies de Niemann-Pick, de Tay Sachs, syndrome de
Prader-Labhart-Willi)

Objectifs principaux
Dterminer la prsence d'affections qui peuvent rpondre un traitement rapide (perturbation de l'quilibre
lectrolytique, crise pileptique, infection, hmorragie intracrnienne, hydrocphalie).
Distinguer les nourrissons/enfants prsentant une hypotonie gnralise de ceux qui prsentent une faiblesse
musculaire et une hyporflexie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer comment s'est droul l'accouchement, l'ge auquel dbut la maladie et la rapidit d'installation,
l'volution des symptmes et si le trouble intresse tous les muscles ou seulement un membre;
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HYPOTONIE/HYPOTONIE DU NOURRISSON/DE L'ENFANT

noter la position du tronc, si l'enfant adopte une position en grenouille , le volume musculaire, la prsence de
fasciculations, le contrle de la tte; examiner la flexion et l'extension des articulations.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens qui permettront de distinguer les causes d'origine centrale des causes neuromusculaires (p. ex.
une tomodensitomtrie contre un dosage srique de la CK, une EMG, une biopsie musculaire, etc.);
dterminer quels sont les enfants qui ont besoin d'tudes gntiques.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un nourrisson/enfant prsentant une hypotonie :
dterminer si les mouvements respiratoires sont satisfaisants ou s'il est ncessaire de pratiquer une intubation;
conseiller les familles d'enfants atteints et les renseigner sur la prise en charge, le pronostic et les implications
gntiques;
tablir un plan de prise en charge qui fait appel la participation de la famille et aux ressources communautaires;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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72

MASSE PELVIENNE

Explication
Les masses pelviennes sont courantes et peuvent tre dcouvertes chez des femmes de n'importe quel ge, bien que les
tiologies possibles varient parmi les groupes d'ge. Il est ncessaire de les diagnostiquer et de les investiguer, car une
dtection prcoce peut amliorer le prognositc.

tiologie
1. D'origine gyncologique
a. Masse ovarienne
i. Kystes fonctionnels (kystes folliculaires du corps jaune, lutiniques)
ii. Lsion hyperplasique (ovaire polykystique, kyste endomtriotique)
iii. Noplasie
A. Cystadnome/cystadnocarcinome sreux
B. Cystadnome/cystadnocarcinome mucineux
C. Thcomes/tumeurs de la granulosa
D. Fibromes
E. Tumeurs des cellules germinales (tratome kystique, tratome, gonadoblastome, dysgerminome)
b. Masse tubaire (trompes de Fallope)
i. Grossesse ectopique
ii. D'origine congnitale (kystes msonphriques et paramsonphriques)
iii. Inflammation, kystes (msonphriques, paramsonphriques)
c. Masse utrine
i. Grossesse
ii. Hmatomtrie/pyomtrie
iii. Liomyome/adnomyome
iv. Sarcome
2. D'origine non gyncologique (intestin, vessie, rein ectopique, autres causes)

Objectif principal
Dterminer s'il est possible que la patiente soit enceinte, puis si la masse est d'origine gyncologique et quel est son
origine anatomique (ovaires, trompes de Fallope ou utrus).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
recueillir une anamnse portant sur les points suivants : antcdents menstruels, grossesses et accouchements,
activit sexuelle et symptmes qui y sont associs;
pratiquer un examen de l'abdomen et un examen gyncologique, y compris un examen au moyen d'un spculum;
dcrire les caractristiques faisant penser une surproduction d'andrognes chez une patiente en ge de concevoir
et une surproduction d'andrognes/d'oestrognes chez une patiente prpubaire.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
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MASSE PELVIENNE

numrer les marqueurs tumoraux (et leur fiabilit) si l'on suspecte une tumeur maligne;
numrer les indications d'un test de grossesse et/ou des cultures; numrer les indications d'une biopsie de
l'endomtre;
choisir l'imagerie diagnostique qui convient l'investigation d'une masse.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente prsentant une masse pelvienne :
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge de kystes fonctionnels de l'ovaire; exposer brivement en
quoi consiste la prise en charge d'un abcs tubo-ovarien;
exposer brivement les options de prise en charge d'un liomyome utrin et donner des conseils aux patientes;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

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DOULEUR PELVIENNE

Explication
Une douleur pelvienne aigu est potentiellement mortelle. Une douleur pelvienne chronique est un des problmes les plus
courants en gyncologie. Les femmes consultent un mdecin son cabinet en moyenne deux ou trois fois par anne pour une
douleur pelvienne chronique. l'heure actuelle, un diagnostic spcifique n'est pos que chez seulement un tiers environ de
ces femmes. L'absence d'un diagnostic clair est frustrant pour la femme comme pour le mdecin. Par contre, une fois le
diagnostic pos, il est possible d'administrer un traitement spcifique et habituellement efficace.

tiologie
1. Douleur lie la grossesse
a. Grossesse ectopique
b. Avortement spontan
c. Travail/en travail pr-terme
d. Grossesse mlaire
e. Dcollement placentaire (abruptio placenta)
f. Problmes gyncologiques durant la grossesse (rupture d'un kyste de l'ovaire, dgnrescence d'un liomyome)
2. Douleur d'origine gyncologique
a. Endomtriose
b. Pelvipritonite/adhrences (p. ex. salpingite)
c. Adnomyose, liomyome
d. Masse ovarienne, complications d'un kyste (torsion, hmorragie, rupture)
e. Autres causes (dysmnorrhe, douleur l'ovulation) dyspareunie
3. Douleur d'origine non gyncologique (gastro-intestinale, rnale, musculs-squelettique)
a. Urologique (cystite interstitielle)
b. musculs-squelettique (Fibromyalgie)
c. Gastro-intestinale (clon irritable, diverticulite, maladie inflammatoire intestinale)
d. Troubles mentaux
i. Dpression, somatisation
ii. Abus sexuels, physiques ou psychologiques/violence conjugale
iii. Utilisation de substances toxiques

Objectifs principaux
Dterminer si la douleur est aigu ou chronique, s'il est possible qu'il s'agisse d'une grossesse, et stabiliser la patiente
qui prsente une douleur aigu et potentiellement mortelle.
Chez les patientes prsentant une douleur pelvienne chronique, il faut prendre une anamnse complte, pratiquer un
examen clinique et donner des conseils, le tout pouvant ncessiter 60 90 minutes. tant donn la dure assez longue
de la consultation, le mdecin doit organiser son horaire en consquence.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si l'tat de la patiente est stable sur le plan hmodynamique et s'il est possible qu'elle ait besoin d'une
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DOULEUR PELVIENNE

intervention chirurgicale d'urgence; pratiquer un examen de l'abdomen et un examen gyncologique, y compris un


examen au moyen d'un spculum;
recueillir une anamnse portant sur les points suivants : antcdents menstruels, grossesses et accouchements,
activit sexuelle; insister sur les symptmes urinaires, sur une maladie intestinale, une dpendance aux drogue,
une dpression, une fibromyalgie, un abus sexuel, physique ou psychologique et une violence conjugale.
Demander la patiente d'tablir une carte anatomique de sa douleur.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les recommandations en ce qui concern l'obtention d'une chographie durant la grossesse; demander un
test de grossesse;
choisir l'imagerie diagnostique approprie; numrer les indications d'une laparoscopie.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente prsentant une douleur pelvienne :
numrer les indications et les contre-indications un curetage utrin, une laparoscopie et une laparotomie;
donner un aperu de la prise en charge d'une endomtriose;
discuter du rle des AINS, des contraceptifs oraux, des progestatifs et des agonistes de la GnRH;
donner un aperu de la prise en charge d'une salpingite aigu ou chronique;
donner des conseils la patiente concernant la prvention des maladies transmises sexuellement;
exposer brivement en quoi consiste la prise en charge d'une patiente prsentant une douleur pelvienne chronique
associe des facteurs psychologiques et motionnels, y compris la prestation de conseils; donner un aperu de la
prise en charge d'une dyspareunie;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

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EXAMEN MDICAL PRIODIQUE (EMP)

Explication
Priodiquement, les patients consultent un mdecin non pas parce qu'ils ne se sentent pas bien, mais parce qu'ils dsirent un
bilan de sant. On utilise les termes maintien de la sant ou examen mdical priodique (EMP) en parlant de ces
consultations. L'EMP est une occasion d'avoir un entretien avec un patient ne prsentant aucun symptme, dans le but de
l'observer et de dpister une maladie mconnue et un comportement risque. C'est une occasion galement de discuter de
mesures de promotion de la sant et de prvention de la maladie. La dcision d'inclure ou d'exclure une affection d'ordre
mdical dans l'EMP doit tre fonde sur le fardeau de souffrances impos par la maladie, la qualit des moyens de dpistage
et l'efficacit de l'intervention.

tiologie
1. Nourrisson et petit enfant < 3 ans (p. ex. retard de croissance, dveloppement, svices, manque de soins)
2. Enfant de 3 12 ans (dficit visuel/auditif, accidents, dveloppement, svices/manque de soins)
3. Adolescent - jeune adulte de 13 24 ans (accident de la route, abus d'une substance, MTS, sdentarit, tension
artrielle)
a. Fille (vaccin contre la rubole, contraception)
b. Garon (contraception)
4. Adulte de 25 44 ans (abus d'une substance, trouble des conduites alimentaires, violence familiale)
a. Femme (cancer du col utrin, hypertension artrielle)
b. Homme (hypertension artrielle, taux de cholestrol lev, accident de la route)
5. Personne d'ge moyen de 45 64 ans (cancer du poumon, cancer du clon, cancer de la peau, obsit)
a. Femme (ostoporose, cancer du sein)
b. Homme (cancer de la prostate, cardiopathie ischmique)
6. Personne ge > 64 ans (svices, chutes, audition, vue, morbidit lie la prise de mdicaments, alimentation, cancer)

Objectifs principaux
Dterminer si le patient est risque de prsenter une des affections courantes propres son sexe et son ge.
Recueillir des informations sur les caractristiques ethniques, familiales, socio-conomiques et professionnelles, ainsi
que sur le mode de vie que l'on sait constituer des facteurs de risque lev d'une affection particulire.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
chez un nourrisson, un petit enfant ou un enfant, recueillir des renseignements sur les facteurs de risque la
conception, durant la grossesse et la naissance, les facteurs familiaux et les signes existants d'une maladie ou de
facteurs de risque dans le milieu de vie (interruption du programme de vaccination, rgime alimentaire, tabagisme
passif, protection de la peau);
dterminer la taille, le poids, le primtre crnien, l'tat clinique et les progrs sur le plan du dveloppement;
chez un adolescent, recueillir des renseignements sur l'alimentation, les activits physiques, la prise de
mdicaments, les rapports sexuels/sociaux/avec les pairs, les proccupations sur le plan motionnel et la
communication avec les parents;
chez un adulte, recueillir des renseignements sur le mode de vie, le fonctionnement sur les plans psychologique,
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EXAMEN MDICAL PRIODIQUE (EMP)

social et physique, les symptmes d'une maladie quelconque et les facteurs relatifs la situation qui influent sur
l'humeur;
chez une personne ge, recueillir des renseignements sur les maladies antrieures, les facteurs lis au mode de
vie, les fonctions intellectuelles, la prise de mdicaments, les activits physiques et sociales, les proccupations
sur le plan motionnel, les rapports sociaux et les rseaux de soutien.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens propres aux troubles lies l'ge et au sexe (p. ex. VDRL pour les adolescents, dpistage de
Chlamydia pour les adolescents ayant un comportement risque lev, dosage du cholestrol pour les > 35 ans,
recherche du sang occulte dans les selles pour les personnes d'ge moyen, raction cutane la tuberculine et
srologie du VIH pour les groupes risque lev, mammographie pour les femmes > 50 ans, frottis de
Papanicolaou pour les femmes adultes, srologie de la rubole pour les jeunes femmes).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient bien portant et non atteint d'une maladie, bien portant mais
atteint d'une maladie, mal portant et atteint d'une maladie, et mal portant et non atteint d'une maladie :
expliquer en quoi consiste la prvention de la maladie et faire des recommandations cet gard (p. ex.
alimentation saine, supplments de calcium pour les femmes, acide folique pour les femmes planifiant une
grossesse, exercices, auto-examen des seins, vitement des comportements sexuels risque lev, moyens de
contraception mcaniques, utilisation de la soie dentaire, d'un dentifrice au fluorure; tablir un quilibre entre la
formation et un programme de prvention domicile pour les personnes ges);
expliquer en quoi consiste la prvention des accidents et faire des recommandations cet gard (p. ex.
recommander le port d'un casque pour prvenir les blessures vlo; utilisation d'un dtecteur de fume; viter de
conduire aprs avoir consomm de l'alcool ou des drogues; utilisation de ceintures de scurit/coussins
gonflables);
encourager le patient avoir la matrise de sa sant (p. ex. vaccination contre l'hpatite avant des voyages dans
des rgions risque lev, vaccination contre la grippe et la pneumonie pour les personnes ges ou les patients
souffrant d'une maladie chronique, administration du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole pour les
adolescents);
donner un aperu des interventions qui peuvent rduire les risques d'une affection existante qui a t dtecte (p.
ex. administration d'amantadine/de rimantadine dans les cas de risque lev de grippe; vitement du soleil, port de
vtements protecteurs, cessation de fumer, rduction de la consommation d'alcool, port rgulier de condoms titre
de protection contre les MTS);
en ce qui concerne un facteur de risque rencontr frquemment, (p. ex. cancer du clon), donner un aperu d'une
intervention qui pourrait rduire les risques de cette affection.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectifs dtaills

Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente :


le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Respecter le droit du patient de ne pas apprendre la vrit et s'assurer d'avoir bien compris ses dsirs :
reconnatre et respecter les situations d'exception lgitimes l'obligation de dire la vrit;
obtenir le consentement du patient la divulgation d'informations;
connatre la situation personnelle et culturelle du patient et savoir comment elle peut influer sur son choix.
Lorsqu'un patient est malade et demande de l'aide pour des symptmes spcifiques, les risques associs aux examens
diagnostiques ncessaires sont prvus et sont considrs raisonnables et thiques.
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EXAMEN MDICAL PRIODIQUE (EMP)

Lorsqu'une personne se prsente au cabinet de consultation d'un mdecin pour un examen mdical priodique, il existe une
prsomption que la personne est bien portante. Le fait de soumettre cette personne au risque que comporte des examens
diagnostiques lorsqu'il n'existe pas de trouble connu exige que la technique soit particulirement sre. Par exemple, bien
qu'une coloscopie ne soit pas une technique dangereuse pour un patient prsentant un trouble gastro-intestinal prcis, le taux
de perforation de l'intestin de 0,2 % doit tre rvalu si la technique est utilise dans le cadre d'examens de dpistage d'un
cancer. Chez des femmes de 50 ans, on compterait presque deux perforations pour chaque cancer dcouvert. Chez des
femmes ayant autour de 70 ans, le rapport serait l'inverse.
Il existe une demande croissante pour une dfinition plus claire des critres auxquels doivent rpondre les examens
diagnostiques avant d'tre inclus dans l'examen mdical priodique. Ce qui est plus important, le patient doit participer la
dcision concernant des activits prventives.
Un autre danger potentiel est l'tiquetage . titre d'exemple, il existe un danger qu'une personne soit tiquete
hypertendue malgr le fait que le seul problme tait qu'elle prenait un dcongestionnant l'poque. Prenons un autre
exemple : il existe plusieurs gnes que l'on sait associs au cancer colorectal et au cancer du sein. Cependant, de nombreuses
personnes porteuses des gnes ne seront pas atteintes de cancer et de nombreuses personnes non porteuses des gnes seront
atteintes de cancer. Les personnes qui auront t informes qu'elles taient porteuses d'un des gnes vivront avec la possibilit
de l'apparition d'un vnement menaant pendant longtemps. Un tel tiquetage est particulirement troublant sur le plan
thique si le rsultat du test est faussement positif. Dans de telles circonstances, le dpistage peut promouvoir un sentiment
d'impuissance plutt que de bien-tre et peut faire plus de mal que de bien.
Pour tous ces motifs, il faut adopter une approche slective lors de l'examen mdical priodique, fonde sur l'ge d'une
personne, son sexe et ses caractristiques cliniques. Cette mme approche slective est ncessaire en ce qui concerne la
ralisation d'examens de dpistage, afin que le pourcentage de rsultats faussement positifs diminue. Encore une fois, les
patients doivent participer la prise de dcision concernant la prvention.

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74-1

EXAMEN DU NOUVEAU-N / NUTRITION

Explication
Le mdecin de premire ligne joue un rle essentiel dans le dpistage d'enfants risque de prsenter des anomalies du
dveloppement et d'autres troubles qui menacent la vie ou la sant long terme, avant qu'ils ne soient symptomatiques. Dans
la plupart des cas, les parents ont besoin d'tre conseills et d'tre rassurs en ce qui concerne l'tat de sant de leur
nouveau-n. En ce qui a trait au dveloppement, les inquitudes des parents relatives l'acquisition du langage, un trouble
de l'articulation, la motricit fine et au dveloppement global doivent faire l'objet d'une valuation soigneuse.

tiologie
1. Surveillance du dveloppement
2. Nutrition (allaitement maternel, allaitement au biberon, introduction d'aliments solides)
3. Dpistage
a. Erreurs innes du mtabolisme (p. ex. phnylctonurie, maladie du sirop d'rable, homocystinurie)
b. Troubles endocriniens (p. ex. hypothyrodie congnitale)
c. Hmoglobinopathies (p. ex. anmie falciforme chez un nouveau-n de race noire)
d. Maladies infectieuses (p. ex. antigne de surface du virus de l'hpatite B)
e. Manque de soins
4. Soins du nouveau-n bien portant

Objectifs principaux
Dterminer les progrs sur le plan du dveloppement grce un suivi continu, car les circonstances peuvent changer
(p. ex. une maladie, un clatement de la famille) ou parce que, au fur et mesure de la croissance de l'enfant, de
nouvelles capacits sont acquises (p. ex. un retard d'acquisition du langage ne peut tre dcel avant 18 24 mois).
Prparer les parents aux tapes qui seront franchies afin d'viter les recours inutiles aux prestataires de soins de sant.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
examiner le nouveau-n dans les 24 heures suivant sa naissance et avant son cong de l'hpital; passer en revue
l'anamnse de la mre;
mesurer la taille du nouveau-n et le peser; mesurer le primtre crnien, pratiquer un examen pour la recherche
d'anomalies congnitales ou de traits dysmorphiques, de traumatismes de l'accouchement, d'un ictre et de
troubles cardio-pulmonaires;
pratiquer un examen pour la recherche de lsions dermiques (p. ex. taches achromiques en forme de feuilles de
sorbier, taches caf-au-lait et taches de vin), examiner le tonus musculaire, l'audition et la vision, et demander des
tests de dpistage relatifs au dveloppement;
recueillir une anamnse des inquitudes des parents relatives au dveloppement de l'enfant, des facteurs de risque
de retards de dveloppement et des progrs raliss sur le plan du dveloppement.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les preuves de dpistage de maladies mtaboliques prescrites par la loi.
tablir un plan de prise en charge efficace pour le nouveau-n :
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EXAMEN DU NOUVEAU-N / NUTRITION

donner des conseils aux parents sur l'allaitement maternel (prise de mdicaments par la mre pendant la lactation,
alimentation et repos de la mre, mthode d'allaitement, frquence des ttes et quantit de lait absorbe), la
mthode d'allaitement au biberon, le nombre de biberons et la quantit de lait absorbe, les types de lait artificiel
et l'introduction d'aliments solides, les besoins en vitamines et les indications des supplments alimentaires;
discuter des contre-indications l'allaitement maternel;
dterminer les paramtres de croissance et de dveloppement d'un nourrisson normal;
renseigner les parents sur les soins de la peau, les fontanelles, la couleur des yeux, le strabisme, les dents,
l'ombilic, les organes gnitaux, la miction et la dfcation.

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74-2

VACCINATION DU NOURRISSON/DE L'ENFANT

Explication
La vaccination a rduit l'incidence de nombreuses maladies infectieuses ou les a radiques, et elle a amlior la sant globale
l'chelle mondiale. Les programmes de vaccination recommands font constamment l'objet d'une mise jour, au fur et
mesure de la cration de nouveaux vaccins.

Affections Causales
1. Affections virales
a. Poliomylite
b. Rougeole-oreillons-rubole
c. Varicelle
d. Hpatite B
e. Grippe (> 6 mois par anne pour des populations slectionnes)
2. Affections bactriennes
a. Diphtrie-ttanos-coqueluche
b. Pneumonie pneumocoques (aux 12 - 18 mois dans des provinces slectionnes + pour des populations
slectionnes)
c. Infection Haemophilus influenzae de type b
d. Mningite mningocoques (dans des provinces slectionnes)

Objectifs principaux
Discuter des bienfaits des programmes de vaccination pour la sant des populations.
Mentionner que lorsque le programme de vaccination a t interrompu il n'est pas ncessaire de le recommencer au
complet; il suffit d'administrer le vaccin en cause lors de la prochaine visite mdicale.
Expliquer aux patients et aux parents les bienfaits et les risques des vaccins.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse de la vaccination chez tous les enfants et dterminer si un enfant (ou un membre de sa
famille) est immuno-dprim ou reoit des immunodpresseurs;
dterminer si un enfant a subi une splnectomie (ou s'il a dj prsent une anmie falciforme congnitale ou
fonctionnelle).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
effectuer un contrle d'immunit chez des enfants risque.
tablir un plan de prise en charge efficace pour les enfants en ce qui a trait la vaccination :
discuter des ides errones concernant les contre-indications la vaccination et des contre-indications relles;
numrer les complications possibles de la vaccination;
discuter de la vaccination d'enfants immuno-compromis (p. ex. prsentant une asplnie, une affection chronique
ou des convulsions).

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74-3

VALUATION MDICALE PROPRATOIRE

Explication
L'valuation d'un patient avant une intervention chirurgicale est un lment important d'un ensemble de soins mdicaux. Cette
valuation a pour but de dtecter une maladie mconnue qui peut accrotre le risque de l'intervention et de dterminer
comment rduire ce risque au minimum.

Considrations
1. Recherche de maladies mconnues/facteurs de risque (p. ex. hyperthermie maligne aprs l'anesthsie)
2. Soins optimaux dans le cas de maladies connues/facteurs de risque
3. Dtermination/prise en charge de complications possibles
a. valuation des risques anesthsiques/complications post-opratoires
i. Dysfonction du myocarde
ii. Neuropathie vgtative (p. ex. diabte sucr)
iii. Risque pulmonaire (intervention chirurgicale intressant la partie suprieure de l'abdomen/le thorax, dure > 3
heures, tabagisme et/ou bronchopneumopathie chronique obstructive, PaCO2 > 45 mm Hg)
iv. Thrombo-embolie
v. Mdicaments (p. ex. anticoagulants)
b. Tolrance l'exercice
c. Autres considrations

Objectifs principaux
Dterminer les facteurs susceptibles d'influer sur la morbidit et la mortalit priopratoires et post-opratoires et les
mesures ncessaires pour rduire le risque.
Expliquer au patient et aux membres de l'quipe propratoire le degr de risque li l'intervention chirurgicale
prvue en comparaison avec le risque moyen qui y est associ plutt que de dclarer le patient apte ou inapte
subir l'opration.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
obtenir la confirmation que le patient ne se sent pas bien, prendre une anamnse s'intressant l'existence de
maladies graves dans le pass et aux mdicaments administrs au cours des 3 derniers mois;
recueillir des renseignements sur la prsence d'une dyspne plus importante que chez des personnes du mme ge
(p. ex. aprs avoir franchi l'quivalent de 4 pts de maisons ou mont 2 tages), d'une tolrance l'exercice,
d'une toux, de sibilances, d'une douleur thoracique l'effort (du genre angine), d'oedme des chevilles;
recueillir une anamnse s'attardant aux allergies, aux anesthsies antrieures, aux troubles lis l'anesthsie (y
compris dans la famille); chez une femme, noter la date des dernires rgles;
pratiquer un examen pour la recherche d'anomalies graves, mesurer la tension artrielle et prendre le pouls.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir les examens de laboratoire propratoires en fonction d'une ou des maladies ou des facteurs de risque
connus ou suspects sur le plan clinique (p. ex. maladie cardiaque ou pulmonaire, prise de diurtiques, diabte,
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VALUATION MDICALE PROPRATOIRE

hypertension, etc.).
interprter les examens pratiqus depuis < 4 mois comme tant propratoires ( moins que des changements sur
le plan clinique ne se soient produits dans l'intervalle);
choisir systmatiquement un dosage de base de l'hmoglobine et, chez un patient de > 50 60 ans, une
exploration de la fonction rnale;
choisir systmatiquement un ECG de base chez un homme de > 45 ans et une femme de > 55 ans, ainsi qu'une
radiographie pulmonaire si le patient est g de > 60 ans;
demander un test de grossesse pour une femme qui pourrait tre enceinte.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des maladies ou des facteurs de risque :
recommander des exercices de respiration profonde/une spiromtrie de stimulation chez un patient prsentant > 1
facteur de risque pulmonaire;
si le patient est un fumeur, lui recommander de cesser de fumer 8 semaines avant l'intervention chirurgicale;
expliquer pourquoi des examens propratoires systmatiques ne sont pas indiqus;
discuter des moyens utiliss pour matriser la douleur en priode post-opratoire, dont divers analgsiques, une
anesthsie pidurale, et un blocage nerveux intercostal chez un patient susceptible de prsenter des complications
pulmonaires.

thique
Allocation des ressources (CLO 4.5)
Objectifs dtaills

Choisir les interventions en fonction des meilleures donnes disponibles


dont l'efficacit est tablie;
dont le rapport cot-bnfice est favorable; et
viter les examens ou les traitements d'efficacit douteuse.
Les examens de laboratoire doivent tre utiliss d'une manire slective dans le contexte d'une valuation mdicale
propratoire. Les valeurs normales des tests sont habituellement dfinies comme tant comprises entre la moyenne et 2
carts-types. Plus grand est le nombre de tests demande, plus grande est la possibilit d'un rsultat faussement positif. Si 20
tests sont demands pour un patient sain, 64 % des fois au moins un test anormal sera signal. Ce test anormal aura pour
consquence non seulement d'alarmer le patient, mais aussi d'entraner des cots inutiles et de retarder l'intervention
chirurgicale.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec,responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectifs dtaills

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Les examens de laboratoire doivent tre utiliss d'une manire slective dans le contexte d'une valuation mdicale
propratoire. En agissant ainsi, on peut en fait diminuer le risque d'une poursuite mdicolgale. titre d'exemple, il arrive
frquemment que, malgr une batterie de tests de dpistage demands avant une intervention chirurgicale, l'intervention a lieu
quand mme, ce qui cre un risque supplmentaire d'une poursuite mdicolgale. La plupart des mdecins, de mme que les
hpitaux o cette politique existe, appuient maintenant une approche slective relative aux tests propratoires, de sorte que
le fait de demander des tests au hasard peut en fait reprsenter une dviation de la norme locale de prestation de soins.
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74-4

PROBLMES DE SANT LIS AU TRAVAIL

Explication
Le mdecin rencontre des dangers pour la sant dans son propre milieu de travail comme dans le milieu de travail du patient.
Il faut que ces dangers soient reconnus et pris en compte. Le fait de signaler l'exposition d'un patient une substance nocive
dans l'environnement peut susciter des interventions qui joueront un rle important dans la prvention de maladies blessures
futures. Ce qui est galement important, le mdecin peut jouer un rle important non seulement dans la prvention de
maladies professionnelles, mais aussi dans la promotion de la sant dans le milieu ambiant.

tiologie
1. Prise en charge d'une incapacit de travailler et aptitude au travail
2. Protection de la sant publique et surveillance mdicale
a. Reconnaissance, valuation et contrle des risques
b. Blessures/maladies professionnelles et lies au milieu ambiant
i. Dermatoses
ii. Maladies cardio-pulmonaires (p. ex. dues l'amiante, aux gaz halognes, aux solvants, aux fluorocarbures)
iii. Hpatite (d'origine virale, due aux hydrocarbures halogns)
iv. Troubles musculosquelettiques (p. ex. lombalgie)
v. Syndrome du canal carpien
c. Affection mdicale sous-jacente et milieu ambiant (harclement sexuel/non sexuel)
3. Services de prvention cliniques

Objectif principal
Dterminer si le milieu de travail ou les conditions ambiantes prsentent des dangers possibles, ainsi que leur
incidence sur la sant des travailleurs, et recommander des mesures de prvention.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
demander si les symptmes diminuent/s'aggravent au domicile ou au travail, durant la semaine ou la fin de
semaine;
recueillir des renseignements sur les antcdents professionnels, tablir une liste comprenant l'emploi actuel et les
emplois occups le plus longtemps, obtenir des renseignements sur l'exposition un environnement
toxique/dangereux (produits chimiques, exhalaisons, poussires, bruit, irradiation, contraintes
musculosquelettiques), et dterminer la possibilit d'un rapport entre ceux-l et les symptmes du patient (relation
dans le temps des activits exerces au domicile ou au travail);
recueillir des renseignements sur le lieu de travail/le domicile (p. ex. produits fabriqus, sources de chauffage,
pratiques de nettoyage, manipulation de substances dangereuses, ventilation, port de vtements/masques de
protection, maladies similaires chez d'autres personnes, changements rcents dans les pratiques de travail,
nouveaux matriaux, etc.);
recueillir des renseignements sur une maladie apparaissant dans des circonstances imprvues (p. ex. cancer du
poumon chez un non-fumeur).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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PROBLMES DE SANT LIS AU TRAVAIL

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.


tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un problme de sant li au travail :
dterminer des sources de consultation pour obtenir de l'aide;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et assurer un suivi continu;
instruire les patients sur les questions de scurit et communiquer les rsultats des examens aux patients atteints
de mme qu'aux employeurs (compte tenu de l'obligation au secret professionnel, s'il y a lieu).

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TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Explication
Les troubles de la personnalit sont des types de comportement persistants et inadapts qui se manifestent dans un grand
nombre de contextes sociaux, professionnels et personnels diffrents, conduisant une souffrance morale et une incapacit
de fonctionner. Ils reprsentent des facteurs de risque importants d'un ventail de difficults d'ordre mdical, interpersonnel et
psychiatrique. titre d'exemple, les patients atteints de troubles de la personnalit peuvent tenter de se suicider ou peuvent
faire usage de substances toxiques. En tant que groupe, ils peuvent s'aliner les prestataires de soins de sant par des crises de
colre, des comportements risque lev, signer leur dcharge de l'hpital l'encontre des conseils de leur mdecin, etc.

tiologie
1. Personnalit excentrique (bizarre)
a. Paranoaque
b. Schizode
c. Schizotypique
2. Personnalit dramatique (impulsive, motive)
a. Antisociale
b. Limite (borderline)
c. Histrionique et narcissique
3. Personnalit anxieuse
a. Dpendante
b. vitante
c. Obsessionnelle-compulsive

Objectif principal
Faire la distinction entre des types de comportement persistants et des pisodes rpts mais de courte dure d'un
comportement perturb.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer si le patient est extrmement mfiant ou jaloux, s'il est distant ou froid sur le plan motionnel, ne
manifestant aucun besoin de relations interpersonnelles, ou prsentant des perturbations de la pense et de la
communication;
dterminer la prsence d'une sensibilit extrme ou d'une dpression, de perfectionnisme et d'inflexibilit, si le
patient est timide et renferm, ou s'il manifeste une dpendance excessive l'gard des autres;
recueillir une anamnse prcisant les points suivants : mensonge, absentisme scolaire, bagarres, vols, abus d'une
substance, activits illicites avant l'ge de 15 ans accompagnes d'un comportement manipulateur et d'une absence
de remords, instabilit de l'affect, de l'humeur, de l'image de soi;
dterminer la prsence d'un comportement extrmement dramatique, qui cherche attirer l'attention, excitable,
pompeux et motionnel.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
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TROUBLES DE LA PERSONNALIT

tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un trouble de la personnalit :
donner un aperu des diffrences entre une thrapie de soutien, une thrapie axe sur la comprhension et une
thrapie comportementale ou cognitive; une thrapie familiale/de couple, une thrapie de groupe;
dsigner les patients qui auront besoin de counselling en rapport avec la consommation de drogues et d'alcool;
comme les troubles de la personnalit compliquent le traitement d'autres affections d'ordre mdical ou
psychiatrique, coordonner le traitement avec un psychiatre;
viter l'administration de mdicaments dont un patient peut faire un abus ou dont une surdose peut entraner la
mort;
expliquer au patient la faon dont les mdicaments cadrent avec les autres aspects du traitement;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
Allocation des ressources (CLO 4.5)
Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Informer les patients d'une manire positive des consquences des restrictions budgtaires.
Les troubles de la personnalit sont habituellement chroniques, leur prise en charge est difficile et ncessite des ressources
considrables. Dsigner les patients qui ont besoin d'une consultation en vue d'un traitement d'une faon juste et quitable,
sans prjug ni discrimination. De plus, l'hospitalisation et les soins d'urgence rpts sont coteux et les ressources, limites.
Pour un patient prsentant un trouble de la personnalit, choisir le mode de traitement sans discrimination ni prjug.
Dcrire au patient les consquences des restrictions budgtaires d'une manire positive.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Le patient : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Manifester une bonne connaissance des droits civils fondamentaux du patient dans le contexte mdical, dcoulant de
la loi et des dcisions des tribunaux, que le mdecin a l'obligation lgale de respecter.
Les patients atteints d'un trouble de la personnalit peuvent avoir de la difficult maintenir un rapport efficace avec leur
mdecin en raison d'un dfaut d'observation du traitement, d'un manque de confiance, d'irritabilit et d'exigences excessives
conduisant une moins bonne rponse au traitement pour une dpression, un trouble anxieux ou l'abus d'une substance. Les
femmes peuvent prsenter une grossesse imprvue et un comportement sexuel risque lev. Comme groupe, ils peuvent
s'aliner les prestataires de soins par des appels tlphoniques tard le soir, des crises de colre, des hospitalisations rptes,
en signant leur dcharge de l'hpital l'encontre des conseils de leur mdecin, en retournant un conjoint violent aprs avoir
reu de l'aide pour se sparer de lui, etc.
Comme tous les patients, le patient atteint d'un trouble de la personnalit est une personne jouissant de droits naturels et de
droits civils. Dans le contexte mdical, les mmes droits civils fondamentaux que le mdecin l'obligation lgale de respecter
s'appliquent un patient souffrant d'un trouble de la personnalit.
La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit civile)
(CLO 5.4)
L'obligation de soigner rsulte de la relation mdecin-patient (ou, au Qubec, le contrat mdical et le rgime
dlictuel). Une fois que cette relation est tablie, le mdecin est tenu de dispenser ses soins au patient de manire
attentive et continue, avec prudence, comptence et discernement (jusqu' ce que cette relation prenne fin de faon
officielle).
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TROUBLES DE LA PERSONNALIT

La qualit des soins que l'on attend d'un mdecin est celle que l'on peut raisonnablement attendre dans des
circonstances comparables d'un mdecin ordinaire et prudent ayant une formation, une exprience, un degr de
spcialisation et une rputation similaires.
Dans certaines circonstances, le mdecin peut tre tenu responsable indirectement.
L'obligation de soigner un patient atteint d'un trouble de la personnalit rsulte de la relation mdecin-patient. Une fois que
cette relation est tablie, le mdecin est tenu de dispenser ses soins d'une manire attentive et continue, avec prudence,
comptence et discernement jusqu' ce que la relation prenne fin de faon officielle. La qualit attendue de ces soins est
identique celle que l'on attend de tout mdecin dans les mmes circonstances, ayant une formation, une exprience, une
spcialisation et une rputation similaires.
Dans certains cas, le patient souffrant d'un trouble de la personnalit peut tre sous les soins d'autres personnes dlgues par
le mdecin, comme des infirmires psychiatriques, une travailleuse sociale, une dittiste, etc. Le mdecin peut tre tenu
indirectement responsable pour les actes de ces personnes.

Organisation gnrale
Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)
Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et une communication efficace.
La prise en charge de patients atteints d'un trouble de la personnalit fait appel aux comptences de nombreux mdecins
(mdecin de famille, urgentiste, psychiatre) et d'autres professionnels de la sant associs (infirmires, travailleuse sociale,
psychologue). Communiquer avec respect et clairement avec ces personnes.
Agir d'une manire collgiale avec les membres de l'quipe soignante, qui comprend d'autres mdecins et des travailleurs en
sant mentale.

L'incidence de lois particulires sur la pratique mdicale (CLO 6.10)


L'obligation de signalement des organismes publics prcis dans certaines circonstances (p. ex. la violence l'gard
des enfants, le manque de soins, l'inaptitude la conduite automobile ou arienne, les maladies transmissibles).
Les patients atteints d'un trouble de la personnalit peuvent dcider d'arrter leurs mdicaments, le traitement, ou l'un et
l'autre. Discuter de ces questions avec le patient et avec les personnes qui agissent en son nom.
Dans certains cas, il peut tre ncessaire de mettre en application des dispositions pertinentes de la Loi sur la sant mentale
afin d'assurer la prise des mdicaments prescrits ou l'observation du traitement.

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PANCHEMENT PLEURAL/ANOMALIES PLEURALES

Explication
Les panchements pleuraux sont courants et peuvent traduire une affection localise ou gnralise. Un examen mthodique
du liquide conjointement avec l'apparence clinique conduisent habituellement au bon diagnostic chez au moins des
patients.

tiologie
1. panchement transsudatif ([protines] < 30 g/l)
a. tats oedmateux
i. Insuffisance cardiaque congestive, obstruction de la veine cave suprieure
ii. Cirrhose
iii. Syndrome nphrotique
b. Atlectasie
2. panchement exsudatif (rapport protines pleurales/sriques > 0,5; rapport LDH pleural/srique > 0,6)
a. Causes infectieuses
i. panchement para pneumonique (y compris viral)
ii. Empyme (bactrien, fongique, tuberculeux)
b. Causes noplasiques (noplasie primitive/mtastatique)
c. Causes cardiaques/vasculaires
i. Pontage aortocoronarien
ii. Embolies pulmonaires
iii. Maladie du collagne, vascularite (pleursie d'origine rhumatode/lupique)
d. Causes gastro-intestinales (rupture de l'oesophage, pancratite, chylothorax)
3. Autres anomalies pleurales
a. Pneumothorax (spontan, traumatique, sous tension)
b. paississement pleural (infection chronique, noplasique, inflammatoire)

Objectifs principaux
Pratiquer un examen du thorax et montrer comment dceler un panchement pleural ou un pneumothorax.
Diffrencier les causes d'un panchement pleural selon les rsultats d'analyses du liquide pleural.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer si le patient prsente un des tats oedmateux, comme une insuffisance cardiaque congestive, s'il a des
signes d'une maladie infectieuse ou noplasique;
pratiquer un examen pour rechercher une distension veineuse jugulaire, un bruit de galop, un soulvement
ventriculaire droit, un gonflement des jambes, une adnopathie, une hpato-splnomgalie ou une ascite.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
interprter les rsultats d'une radiographie pulmonaire; mentionner les indications une thoracocentse (> 10 mm,
cause inconnue, le patient ne prsente pas d'insuffisance cardiaque congestive ni d'panchement pleural bilatral);
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PANCHEMENT PLEURAL/ANOMALIES PLEURALES

pratiquer une thoracocentse et en interprter les rsultats;


discuter des indications une tomodensitomtrie pour un patient prsentant un panchement pleural.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un panchement pleural :
dsigner les patients qui ont besoin d'une prise en charge immdiate en raison d'un pneumothorax;
discuter de la prise en charge mdicale et chirurgicale d'un panchement pleural;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer le fondement thorique de la croyance selon laquelle les panchements pleuraux peuvent tre rpartis entre
panchement transsudatif et panchement exsudatif en comparant les mesures de certains paramtres du liquide
pleural et du srum. Inclure l'effet de changements dans le phnomne de Starling dans l'explication.

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INTOXICATIONS

Explication
L'exposition des substances toxiques ou les surdoses de stupfiants reprsentent 5 10 % des consultations l'urgence et >
5 % des hospitalisations dans les services de soins intensifs. Plus de 50 % de ces patients sont des enfants de moins de 6 ans.

tiologie
1. Causes usuelles (30 %)
a. Produits de nettoyage (dtergents, savons, shampoings)
b. Mdicaments contre la toux et le rhume
c. Cosmtiques
d. Plantes
2. Causes potentiellement mortelles
a. Excitation, hypertension, tachycardie, tachypne, hyperthermie, mydriase
i. Sympathicomimtiques, drogues illicites (cocane, amphtamines, phdrine, thophylline)
ii. Anticholinergiques (antihistaminiques, antidpresseurs tricycliques, drivs de la phnothiazine, atropine)
iii. Hallucinognes (LSD, mescaline, phencyclidine, psilocybine)
iv. Syndrome srotoninergique (IMAO, ISRS, mpridine, ATC, l-tryptophane)
v. Antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, doxpine)
vi. Mdicaments provoquant une acidose mtabolique - TA habituellement basse (thanol, mthanol,
thylne-glycol, AAS, AINS, Tylenol)
b. Dpression, hypotension, hypopne, hypothermie, myosis
i. Opiacs (hrone, morphine)
ii. Sdatifs, hypnotiques (benzodiazpines, barbituriques, mprobamate, alcool)
iii. Cholinergiques (insecticides, agents neurotoxiques, nicotine, pilocarpine, urcholine)
iv. Mdicaments pour les maladies cardiovasculaires (bta-bloquants, inhibiteurs calciques)
c. Coma
i. Anticholinergiques (antihistaminiques, antidpresseurs tricycliques, drivs de la phnothiazine, atropine)
ii. Antidpresseurs, antipsychotiques
iii. Produits agissant au niveau de la cellule (CO, sulfure d'hydrogne (H2S), cyanure), simples asphyxiants (CO2,
gaz inertes)

Objectifs principaux
Dterminer l'existence d'une intoxication, la nature du produit en cause, le degr d'exposition et le risque
d'accroissement de l'intoxication, et la causticit du produit.
Assurer le maintien des fonctions vitales, pratiquer une dcontamination ou prvenir une plus grande absorption de la
substance toxique, administrer un antidote, s'il est indiqu, et favoriser l'limination du produit.
Discuter des considrations spciales qui entrent en jeu dans la prise en charge d'une intoxication par l'aspirine,
l'actaminophne, les antidpresseurs tricycliques et le mthanol.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
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INTOXICATIONS

dterminer la nature du mdicament ou de la substance toxique en cause, utilisant comme indices possibles les
signes vitaux du patient, son tat de conscience, le diamtre pupillaire, l'apparence, l'odeur, etc., en plus de
l'anamnse du patient et des renseignements fournis par les auxiliaires mdicaux, les policiers, le mdecin, le
pharmacien, les amis et la famille (si elle est intentionnelle, l'anamnse est souvent peu fiable).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir un examen de dpistage de drogues en fonction des donnes cliniques et en interprter les rsultats;
choisir les examens de laboratoire et l'imagerie diagnostique pour la recherche des effets toxiques en plus de
l'tablissement du diagnostic;
calculer le trou anionique et le trou osmolaire; expliquer et interprter les rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une intoxication :
assurer le maintien des fonctions vitales avant ou en mme temps que la collecte d'informations et les examens,
comme le maintien de la permabilit des voies respiratoires et de la stabilit hmodynamique, la mise en place
d'une voie d'accs intraveineuse, la surveillance cardiaque et un ECG, la ralisation d'une oxymtrie de pouls, etc.;
exposer brivement la prise en charge initiale pour un patient prsentant une intoxication associe une altration
de l'tat de conscience (administrer par voie intraveineuse 100 mg de thiamine et 50 ml d'une solution glucose
50 %); si l'on souponne la prsence d'opiacs (naloxone la dose de 0,4 mg, jusqu' 2 mg);
discuter des avantages et des risques de diverses mesures de prvention de l'absorption de substances toxiques (on
emploie aussi le terme dcontamination) moins d'une heure aprs l'ingestion de la substance toxique par le patient;
discuter des mesures visant favoriser l'limination de diverses substances toxiques absorbes.

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78

SANT DES POPULATIONS ET SES FACTEURS DTERMINANTS

Explication
Certaines personnes sont en sant alors que d'autres ne le sont pas, pour des raisons autres que des raisons biologiques, leur
hritage gntique et l'environnement physique. Le milieu social exerce une profonde influence sur la sant et les stimuli
sociaux peuvent avoir un effet important sur les ractions physiques. Les notions de sant, de morbidit, de maladie et des
rles socialement dfinis de la maladie occupent une place fondamentale dans la comprhension de ce qui constitue la sant
d'une communaut et des patients dont les mdecins s'occupent. Pour promouvoir la sant, le mdecin doit comprendre ces
notions et les mettre en application.

tiologie
1. Milieu social
a. Emploi, revenu et situation sociale
b. ducation
c. Rseau de soutien social, culture
2. Environnement physique
a. Logement
b. Conditions de travail
c. Paix et scurit
3. Biologie et hygine/comportement individuels
a. Capacit d'adaptation
b. Rgime alimentaire et exercice
c. Tabagisme, abus d'une substance
4. Hritage gntique et sexe
5. Services de sant (accs aux services et obstacles l'accs aux services)

Objectifs principaux
Comparer les trois niveaux de prvention de la maladie (primaire, secondaire, tertiaire) et les mesures de promotion
de la sant (p. ex. ducation, modification de la communication/ du comportement, marketing social, politique
gouvernementale saine, dveloppement et organisation communautaires, mesures de prvention dans l'ensemble de la
communaut et diffusion des innovations).
Expliquer que la situation gographique, le sexe et l'origine ethnique influent sur certains facteurs dterminants de la
sant, mais que l'tat de sant son tour est soumis aux effets de l'attribution et de la rpartition diffrentielles de
certains facteurs dterminants de la sant.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
dterminer les besoins des populations au moyen de sondages et d'autres sources d'information (p. ex. incidence,
prvalence, taux d'apparition de la maladie, taux de ltalit, choisis selon les besoins) afin de dcider des
interventions ou des mthodes de prise en charge des prsentations cliniques (p. ex. ducation des populations
concernant le port de la ceinture de scurit, ducation concernant les mdicaments base de plantes visant faire
perdre du poids, car il a t montr qu'ils causent une insuffisance rnale chronique, prsence ou absence de
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SANT DES POPULATIONS ET SES FACTEURS DTERMINANTS

violence familiale et autres questions ayant une incidence sur la sant physique et la sant mentale);
recueillir une anamnse s'intressant l'emploi, au niveau d'instruction, au degr ou l'absence d'autorit, aux
questions culturelles et aux autres facteurs dterminants de la sant exposs ci-dessus qui peuvent avoir eu une
incidence sur l'affection en cause;
recueillir des renseignements sur le comportement en rapport avec la maladie (raction la prsence des
symptmes; des services mdicaux ou autres options seront-ils demands/utiliss) et ses effets sur l'utilisation de
services mdicaux;
dterminer le degr de tolrance l'gard des symptmes, le niveau de connaissances mdicales, la perceptions
des cots et des bienfaits, l'influence des rseaux d'orientation vers les services mdicaux par des non-initis, et
les diffrences culturelles en ce qui a trait la perception de la maladie comme des facteurs qui contribuent au
comportement d'une personne en rapport avec la maladie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour des patients prsentant des affections lies des facteurs dterminants
de la sant :
choisir les questions relatives la sant des population qui sont mieux gres au moyen de mesures de promotion
de la sant plutt qu'au moyen d'interventions mdicales classiques;
certaines interventions cliniques peuvent tre affectes par l'volution naturelle de l'affection.

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78-1

VALUATION ET MESURE DE L'TAT DE SANT

Explication
La connaissance de l'tat de sant d'une population/communaut permet de mieux planifier et valuer les programmes de
sant et de concevoir des interventions mdicales sur mesure qui rpondent aux besoins des patients et de la communaut. Le
mdecin, parfois participant actif la surveillance de la mise en application des programmes, peut en d'autres occasions avoir
besoin du soutien de la communaut pour des interventions au niveau individuel.

tiologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Taux de mortalit des nourrissons, prinatale, nonatale, maternelle


Taux brut de mortalit
Taux de mortalit lie l'ge et/ou au sexe
Annes potentielles de vie perdues
Part de la mortalit due une cause donne
Taux de ltalit

Objectif principal
valuer les associations causales entre l'exposition et une maladie (p. ex. donnes exprimentales, consistance/force
de l'association, rapport entre la dose et la raction, relation temporelle, plausibilit, cohrence, spcificit et analogie)
et le rle du mdecin dans la prvention de cette maladie (p. ex. maladie cardiaque, diabte de type II, faible poids de
naissance, dfauts du tube neural).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
consulter des systmes d'information relatifs la sant fonds sur la pratique et surveiller la sant des patients afin
de connatre les besoins en sant qui ne sont pas satisfaits; valuer l'exactitude de l'encodage et de l'enregistrement
de cette information.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
partir d'exemples de fiabilit, de validit, de sensibilit, de spcificit, de valeur prdictive, etc., des rsultats
d'examens de laboratoire, expliquer l'effet de ces critres sur l'interprtation des rsultats.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une certaine affection :
mettre une apprciation critique de l'argument selon lequel une intervention diminue la probabilit de la maladie,
interrompt ou ralentit l'volution de la maladie, ou rduit l'invalidit grce au traitement;
valuer l'efficacit, l'efficience et l'observance d'une intervention et indiquer la relation de ces facteurs avec
l'efficacit globale du programme relatif la sant des populations;
mettre une apprciation critique de la conception d'tudes dans la documentation mdicale de mme que des
analyses statistiques utilises dans le cadre du processus d'valuation avant de changer des mthodes de prise en
charge;
renseigner le patient sur une technique de dpistage fonde sur l'importance du problme de sant, son incidence
et sa prvalence, les moyens disponibles pour l'tablissement du diagnostic et le traitement, la sensibilit et la
spcificit, la scurit, l'histoire naturelle de la maladie, la fidlit au traitement, le suivi, etc., (p. ex.
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VALUATION ET MESURE DE L'TAT DE SANT

microalbuminurie pour les patients diabtiques ou hypertendus).

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78-2

PRISE EN CHARGE D'UNE PIDMIE

Explication
Le mdecin est un participant important dans la lutte contre les pidmies de maladies. Il doit reconnatre l'existence d'une
pidmie, diagnostiquer les cas, les signaler aux autorits sanitaires et travailler avec d'autres personnes pour circonscrire
l'pidmie (p. ex. pidmie de grippe dans un centre d'hbergement).

tiologie
Bien que la notion d'pidmie soit couramment associe aux maladies infectieuses (p. ex. infections adnovirus, diphtrie,
infections entrovirus, grippe, rougeole, mningite, infection par le virus du Nil occidental, SRAS, etc.), des grappes de
cancer, par exemple, peuvent reprsenter une pidmie, possiblement lie un facteur de contamination dans
l'environnement.

Objectifs principaux
Donner un aperu de la manire dont on dtermine ( partir de la prsomption jusqu' la dfinition d'un cas, la
confirmation par les examens de laboratoire et la surveillance active) l'existence d'une pidmie (apparition de
nouveaux cas au-del de la frquence normalement attendue dans une communaut donne).
Mettre en oeuvre des mesures initiales de lutte contre la maladie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
formuler une dfinition du cas partir de donnes comme les symptmes et signes, la date d'apparition.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
confirmer le diagnostic clinique l'aide d'examens de laboratoire comme une culture ou une srologie.
tablir un plan de prise en charge efficace d'une pidmie :
exposer brivement les mesures initiales adopter pour lutter contre la maladie (p. ex. isolement des rsidants
d'un tablissement, augmentation des mesures de nettoyage, prestation de soins infirmiers en cohorte, exclusion
de membres du personnel prsentant des symptmes, etc.) selon la prsentation clinique, l'agent que l'on prsume
tre en cause, la population risque, les consquences pour la sant et le lieu;
exposer brivement des mesures de prise en charge possibles (p. ex. vaccination, mesures prventives pour les
personnes exposes ou risque, limination d'aliments contamins, etc.)
communiquer d'une manire efficace avec les patients et/ou la communaut.

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78-3

SANT DE POPULATIONS PARTICULIRES

Explication
La sant d'un groupe reflte souvent l'influence de facteurs dterminants comme ceux qui sont exposs dans la section
SANT DES POPULATIONS ET SES FACTEURS DTERMINANTS. Les affections causes par ces facteurs
dfavorables ne diffrent pas de celles qui sont traites dans les prsentations indiques ci-dessous, mais elles sont
mentionnes de nouveau afin d'attirer l'attention des lecteurs sur les affections les plus frquentes qu'il faut prendre en
considration dans ces divers groupes.

tiologie
1. Sant des peuples autochtones
a. Traumatismes, intoxications, syndrome de la mort subite du nourrisson (MSN), apnes du nourrisson (Apparent
Life-Threatening Episode, ou ALTE)
b. Maladies cardiovasculaires (dont la fivre rhumatismale) (voir HYPERTENSION ARTRIELLE,
TENDANCES AUX HMORRAGIES/ECCHYMOSES, OEDME GNRALIS,
ENGOURDISSEMENT/PICOTEMENT/ALTRATION DE LA SENSIBILIT)
c. Noplasies (voir SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL, SANG DANS LES EXPECTORATIONS, SANG
DANS LES URINES/HMATURIE, ANOMALIE DES LEUCOCYTES)
d. Maladies de l'appareil respiratoire (voir DYSPNE, TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES
INFRIEURES TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES SUPRIEURES )
e. Infections (gastro-entrite, otite moyenne, hpatite infectieuse) (voir DIARRHE AIGU, DIARRHE
CHRONIQUE, DOULEUR DE L'OREILLE, FIVRE CHEZ LE PATIENT IMMUNODPRIM/FIVRES
RECURRENTES)
f. Diabte (voir HYPERGLYCMIE/DIABTE SUCR, AUGMENTATION DE POIDS/OBSIT)
g. Violence familiale (voir VIOLENCE FAMILIALE)
2. Sant des personnes ges
a. Affections de l'appareil locomoteur (dont les chutes et les blessures) (voir CHUTES, DOULEUR
POLYARTICULAIRE, DOULEUR MONOARTICULAIRE , DOULEUR)
b. Hypertension, maladies du coeur (voir HYPERTENSION ARTRIELLE, MALAISE
THORACIQUE/DOULEUR/ANGINE DE POITRINE, DYSPNE, SOUFFLES DIASTOLIQUES,
SOUFFLES SYSTOLIQUES )
c. Maladies respiratoires (voir DYSPNE, TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES INFRIEURES,
TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES SUPRIEURES )
d. Dmence (voir DMENCE)
e. Svices exerces sur les personnes ges (voir SVICES EXERCS SUR UNE PERSONNE GE)
3. Sant des enfants vivant dans la pauvret (mre mono-parentale, immigrants)
a. Faible poids de naissance (voir POIDS (PETIT) DE NAISSANCE/RETARD DE CROISSANCE
INTRA-UTRIN)
b. Traumatismes, intoxications (voir INTOXICATIONS, TRAUMATISMES/ACCIDENTS )
c. Affections buccales (voir AFFECTIONS DE LA BOUCHE)
d. Fivre, maladies infectieuses (voir FIVRE CHEZ L'ENFANT/FIVRE CHEZ UN ENFANT DE MOINS DE
TROIS SEMAINES)
e. Troubles psychiatriques, svices exercs sur les enfants (voir DLIRIUM/CONFUSION MENTALE,
PANIQUE ET ANXIT, TROUBLES DE LA PERSONNALIT, ABUS D'UNE
SUBSTANCE/TOXICOMANIE/SYNDROME DE SEVRAGE, COMPORTEMENT SUICIDAIRE, SVICES

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SANT DE POPULATIONS PARTICULIRES

EXERCS SUR UN ENFANT, AUGMENTATION DE POIDS/OBSIT)


4. Sant des personnes handicapes

Objectif principal
Lors d'un examen mdical chez une personne appartenant l'un des groupes ci-dessus, considrer les affections
communes au groupe et dterminer s'il y a des indices qui permettent de croire que la personne prsente une de ces
affections.

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78-4

ENVIRONNEMENT

Explication
Les questions relatives l'environnement sont importantes dans la pratique de la mdecine, car l'exposition des substances
nocives peut avoir un lien causal avec la prsentation clinique d'un patient, ou encore l'exposition avre d'un patient des
facteurs environnementaux peut ncessiter des interventions visant prvenir une maladie. La collaboration du mdecin dans
la promotion de la sant globale sur le plan environnemental est importante.

Exposition
1. Aux polluants atmosphriques
a. D'origine biologique
i. Pollens
ii. Exposition l'intrieur du foyer (acariens, blattes coquerelles , etc.)
b. D'origine chimique
i. Plomb
ii. Lis aux combustibles fossiles (p. ex. CO, SO2)
iii. Polluants atmosphriques l'intrieur des btiments (p. ex. formaldhyde)
iv. Tabagisme passif
c. D'origine physique (transfert d'nergie)
i. Rayonnement (p. ex. rayons UV par suite de la destruction de la couche d'ozone par les chlorofluorocarbures)
ii. lectricit
2. Aux polluants des eaux (eau de boisson, cours ou plans d'eau rservs aux loisirs)
a. D'origine bactrienne
b. D'origine chimique/industrielle
3. Aux polluants des sols (d'origine chimique/industrielle)
4. Aux polluants des aliments
a. D'origine biologique (toxines, bactries)
b. D'origine chimique
i. Mdicaments (antibiotiques, hormones)
ii. Mdicaments base de plantes des mdecines douces
iii. Agents de conservation
iv. Pesticides

Objectifs principaux
Dcrire les prsentations cliniques causes ou aggraves par l'exposition des facteurs environnementaux qui sont
pratiquement impossibles distinguer de celles causes par d'autres affections (p. ex. une cphale rsultant d'une
intoxication par le monoxyde de carbone est similaire une cphale de tension ou une migraine; asthme).
Chez les patients dont la prsentation immdiate (p. ex. raction allergique), subaigu (p. ex. asthme) ou retarde (p.
ex. pneumoconiose) peut tre lie l'exposition des facteurs environnementaux, recueillir une anamnse prcisant la
nature de l'environnement et dterminer la source possible du trouble.

Objectifs complmentaires

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ENVIRONNEMENT

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:


dterminer si les symptmes sont plus marqus au domicile, au travail ou lors d'activits rcratives, durant la fin
de semaine ou les jours de travail, et s'ils sont lis une exposition rcente ou antrieure (p. ex. fumes d'usine,
poussires, substances chimiques, rayonnement, etc.) ;
dterminer si les symptmes sont apparus aprs une ingestion connue d'aliments ou de mdicaments;
dterminer si la maladie apparat chez une personne chez qui on ne s'y attend pas (p. ex. cancer du poumon chez
un non-fumeur) ou si les symptmes se manifestent sans une tiologie bien dtermine;
dterminer la prsence proximit d'installations industrielles, d'entreprises commerciales ou de dcharges;
dterminer la nature de l'isolant de la maison, des appareils de chauffage et de refroidissement, l'utilisation
d'agents nettoyants, de pesticides, le mode d'approvisionnement en eau, l'existence de fuites d'eau, de rnovations
rcentes, la prsence de polluants atmosphriques, les passe-temps, la possibilit de contamination par des dchets
dangereux, de dversements ou d'exposition d'autres agents.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
rechercher et consulter les tiquettes de produits ou les fiches techniques sant-scurit (FTSS), communiquer
avec les centres antipoison, des consultants, des organismes publics et autres sources de rfrence pour obtenir de
l'information;
rechercher des consultants (spcialistes en mdecine environnementale, toxicologues, organismes publics,
hyginistes industriels, etc.) dans le but de se documenter sur les substances et de prciser le degr d'exposition;
choisir les examens de laboratoire visant tablir l'exposition du patient ou choisir des explorations en vue
d'tablir la prsence d'effets dfavorables sur les organes cibles (p. ex. dosage sanguin du plomb afin d'valuer
l'exposition au plomb et dosage srique de la cratinine pour rechercher des effets nocifs sur la fonction rnale).
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient ayant peut-tre t expos des facteurs environnementaux
:
s'il y a des signes manifestes d'un lien causal entre l'exposition et la prsentation clinique, ou s'il y a de bonnes
raisons de croire qu'un tel lien existe, en informer les autorits concernes afin que le lieu soit inspect et que, par
la suite, les risques d'exposition soient rduits ou supprims.

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79-1

HYPERKALIMIE

Explication
L'hyperkalimie peut avoir des consquences graves (surtout sur le plan cardiaque). Elle peut galement indiquer la prsence
d'affections mdicales graves associes.

tiologie
1. Apport accru de potassium (habituellement associ une limination faible)
2. Redistribution
a. Diminution du passage du potassium vers l'intrieur des cellules (p. ex. dficit en insuline, hyperglycmie,
blocage des rcepteurs adrnergiques bta-2)
b. Augmentation de la sortie du potassium intracellulaire (p. ex. acidose mtabolique non lie au trou anionique,
hyperosmolarit, exercice)
c. Lyse cellulaire (rhabdomyolyse, traumatisme, syndrome d'crasement, hmorragie gastro-intestinale, hmolyse,
lyse tumorale)
3. Diminution de l'limination urinaire du potassium
a. Diminution du taux de filtration glomrulaire (insuffisance rnale aigu ou chronique)
b. Diminution de la scrtion (GTTP [gradient transtubulaire du potassium] < 7)
i. Hypoaldostronisme (acidose tubulaire rnale de type IV, dficit en aldostrone, rsistance l'aldostrone,
insuffisance surrnalienne, dysfonction tubulaire distale)
ii. Mdicaments (AINS, IECA, diurtiques pargnant le potassium, hparine)
c. Diminution du dbit tubulaire (hypovolmie effective grave ou cardiomyopathie)

Objectifs principaux
Distinguer une hyperkalimie vraie grave, affection qui peut entraner la mort et pour laquelle le traitement est de
premire importance, d'une pseudohyperkalimie, puis rechercher les affections causales.
Distinguer les causes de la redistribution du potassium de celles de la diminution de l'limination urinaire du
potassium
Exposer brivement en quoi consiste la prise en charge initiale pour un patient prsentant une hyperkalimie, y
compris les indications des soins spcialiss.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
distinguer l'hyperkalimie, qui peut mettre la vie en danger, de la pseudohyperkalimie (l'ECG est essentielle);
diffrencier les causes de l'hyperkalimie en cartant rapidement la possibilit d'une redistribution et d'un apport
excessif et en concentrant sur les causes rnales les plus frquentes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dterminer quels sont les patients qui prsentent une insuffisance rnale.
tablir un plan de prise en charge d'urgence efficace pour un patient prsentant une hyperkalimie :
exposer brivement un plan de prise en charge initiale pour un patient prsentant une hyperkalimie, qui est
fonction de la cause et de la gravit de l'augmentation de la concentration en potassium;
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HYPERKALIMIE

dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les relations entre l'apport en potassium, la rpartition du potassium entre le liquide du secteur
intracellulaire et le liquide du secteur extracellulaire, et l'limination urinaire du potassium.
2. Identifier les cellules principales du tube collecteur cortical comme le premier facteur dterminant de la scrtion du
potassium; numrer les facteurs qui stimulent la scrtion du potassium (p. ex. augmentation de la concentration
sanguine en potassium, hausse du taux sanguin d'aldostrone et augmentation de la libration de liquide tubulaire et
de sodium dans le tube collecteur).
3. numrer les facteurs qui agissent sur la translocation du potassium entre le liquide du secteur intracellulaire et le
liquide du secteur extracellulaire (p. ex. insuline, stimulation des rcepteurs adrnergiques bta-2).
4. Dcrire l'adaptation potassique.

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79-2

HYPOKALIMIE

Explication
L'hypokalimie, qui est un problme clinique frquent, est trs souvent dcouverte lors d'analyses habituelles des lectrolytes
sriques ou d'un ECG. Les symptmes n'apparaissent habituellement que beaucoup plus tard lorsque la dpltion est assez
importante.

tiologie
1. Apport alimentaire insuffisant (p. ex. anorexie mentale)
2. Redistribution (augmentation du pH sanguin, insulinothrapie pour une acidoctose diabtique, mdicaments
-adrnergiques)
3. Pertes accrues
a. Pertes rnales
i. Dbit tubulaire lev (p. ex. diurtiques, syndrome de Bartter, de Gitelman)
ii. Concentration leve de l'ion potassium tubulaire (GTTP [gradient transtubulaire du potassium] > 4)
A. Hypovolmiques (avec aldostronisme secondaire, hypomagnsimie)
B. Hypervolmiques
I. Hyperaldostronisme
II. Hyperplasie surrnalienne
III. Pseudohyperaldostronisme
IV. Syndrome de Cushing
V. Scrtion ectopique d'ACTH, tumeur de l'appareil juxtaglomrulaire
b. Pertes gastro-intestinales
i. Vomissements, aspiration gastrique (associs aux pertes rnales galement)
ii. Diarrhes (adnome villeux, abus de laxatifs)

Objectifs principaux
valuer l'apport de potassium et sa redistribution l'intrieur des cellules, mais dsigner les pertes rnales accrues
comme la catgorie o se rangent la plupart des troubles.
Distinguer les causes gastro-intestinales des causes rnales de l'hypokalimie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer les pertes gastro-intestinales des pertes rnales (s'informer de l'utilisation de diurtiques, de l'existence
de vomissements, de diarrhes; demander si le patient est diabtique);
comparer les affections hypokalimiques associes l'hypertension artrielle et celles qui sont associes
l'hypovolmie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
montrer comment le dosage des lectrolytes urinaires et le bilan de l'quilibre acide-base du patient permettent
d'expliquer des pertes exagres de potassium dans les urines.
tablir un plan de prise en charge efficace, fonde sur des principes rationnels, pour un patient prsentant une
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HYPOKALIMIE

hypokalimie :
donner un aperu d'un plan de prise en charge visant rduire ou arrter la redistribution ou les pertes de
potassium (p. ex. diurtiques pargnant le potassium);
donner un aperu de l'utilisation en toute scurit de sels de potassium par voie buccale pour remplacer le
potassium perdu;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les relations entre l'apport en potassium, la rpartition du potassium entre le liquide du secteur
intracellulaire et le liquide du secteur extracellulaire, et l'limination urinaire du potassium.
2. Identifier les cellules principales du tube collecteur cortical comme le premier facteur dterminant de la scrtion du
potassium; numrer les facteurs qui stimulent la scrtion du potassium (p. ex. augmentation de la concentration
sanguine en potassium, hausse du taux sanguin d'aldostrone et augmentation de la libration de liquide tubulaire et
de sodium dans le tube collecteur).
3. numrer les facteurs qui agissent sur la translocation du potassium entre le liquide du secteur intracellulaire et le
liquide du secteur extracellulaire (p. ex. insuline, stimulation des rcepteurs adrnergiques bta-2).
4. Dcrire l'adaptation potassique.

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80-1

SOINS ANTE PARTUM

Explication
Les soins ante partum ont pour but d'assurer le meilleur dnouement possible pour la mre et le nourrisson. Cela signifie que
les questions psychosociales de mme que les questions biologiques doivent tre abordes.

tiologie
1.
2.
3.
4.

Avant la conception
Consultation initiale
Premier/deuxime/troisime trimestres
Avant le dbut du travail (donner des conseils prparatoires au travail)

Objectifs principaux
tablir une relation approprie avec la patiente au cours de a priode prnatale; si possible donner des conseils sur la
grossesse avant la conception; dterminer si la patiente est enceinte et tablir la date prvue de l'accouchement.
Reconnatre les changements physiologiques caractristiques du premier, du deuxime et du troisime trimestres de la
grossesse, dont les signes vitaux, les modifications de la peau, des seins et de l'utrus.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
identifier les facteurs qui contribuent l'estimation de la date de l'accouchement (p. ex. date des dernires rgles,
date de la fcondation/du test de grossesse positif, utilisation de moyens de contraception, rsultat d'une
chographie, examen clinique, taille de l'utrus) de mme que les facteurs qui pourraient changer la date prvue
de l'accouchement ou qui pourraient influencer l'volution de la grossesse (p. ex. l'ge de la mre);
Reconnatre les changements physiologiques caractristiques de la grossesse durant les premier, deuxime et
troisime trimestres; dterminer si la grossesse se droule d'une faon satisfaisante (symptmes d'une grossesse
normale) ou si des complications sont prsentes (hypermse, douleurs, saignement);
au deuxime trimestre, dterminer la prise de poids de la mre, mesurer sa tension artrielle; dterminer le rythme
cardiaque foetal et les mouvements foetaux;
valuer la croissance du foetus (hauteur utrine); rechercher la prsence de travail prterme, de saignement ou de
symptmes urinaires;
au troisime trimestre, dterminer la prsence des mouvements foetaux, mesurer la tension artrielle, le rythme
cardiaque foetal, la prise de poids de la mre; dterminer la prsentation du foetus et tudier la croissance foetale ;
diagnostiquer le dbut du travail.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
discuter des recommandations actuelles concernant les examens de dpistage prnataux offerts la consultation
initiale (dpistage de la rubole, du streptocoque du groupe B, de la syphilis, de l'antigne du virus de l'hpatite B,
du VIH, de Chlamydia; formule sanguine complte, analyse des urines, dtermination du groupe Rhsus, test de
Papanicolaou, examen de dpistage srique des anomalies chromasomiques foetales chez la mre);
discuter des recommandations actuelles concernant l'chographie de dpistage durant une grossesse normale;
numrer les examens qui doivent tre pratiqus chez une patiente Rh ngatif et numrer les indications de
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SOINS ANTE PARTUM

l'administration d'immuno-globuline anti-D;


discuter des recommandations concernant le depistage du diabte gestationnel au deuxime trimestre;
discuter des recommandations concernant la recherche d'une protinurie et d'une glycosurie aux premier,
deuxime et troisime trimestres.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente enceinte :
exposer brivement les recommandations concernant l'alimentation durant une grossesse normale, y compris
celles concernant le fer et l'acide folique (avant et aprs la fcondation);
numrer les complications possibles associes au tabagisme, l'alcool pendant la grossesse (maternelles et
nonatales);
donner des conseils la patiente sur les mdicaments qui sont sans danger pour le foetus et ceux qui doivent tre
vits, sur les activits physiques et les rapports sexuels, les dplacements, les vaccins;
exposer brivement la prise en charge d'infections des voies urinaires durant la grossesse, des nauses et des
vomissements, et de la constipation;
exposer brivement la prise en charge initiale pour une femme prsentant une hauteur utrine considrablement
suprieure ou infrieure celle qui tait prvue;
exposer brivement la prise en charge initiale d'une tension artrielle leve;
exposer brivement la prise en charge initiale d'un saignmement au premier, au deuxime ou au troisime
trimestre;
exposer brivement la prise en charge initiale si les mouvements foetaux ont diminu;
exposer brivement la prise en charge initiale d'une grossesse qui se prolonge au-dela de la date prvue de
l'accouchement;
exposer brivement la prise en charge initiale d'un diabte durant la grossesse;
donner des conseils la patiente sur l'allaitement maternel; lui donner des explications concernant un examen de
dpistage srique;
dsigner les patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Objectifs dtaills

Transmettre clairement l'information ncessaire un consentement clair, c'est--dire ce qu'une personne raisonnable
voudrait savoir dans des circonstances donnes.
Prendre les mesures voulues pour bien faire comprendre l'information fournie; par exemple faire dcrire par la
patiente le problme mdical en cause, et le traitement ou l'examen proposs.
S'assurer que la patiente exprime son choix librement et sans contrainte.
Reconnatre la patiente le droit de refuser ou de retirer son consentement sans compromettre la prestation de soins
ultrieurs.
Les femmes non enceintes en ge de procrer qui peuvent devenir enceintes doivent tre immunises selon les indications
cliniques au moins trois mois avant la conception. Cela comprend l'immunit confre par le fait d'avoir eu la maladie ou la
vaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubole, l'hpatite B, le ttanos, la diphtrie, la poliomylite et la varicelle. Les
personnes haut risque de contracter l'hpatite A ou des infections pneumocoques doivent galement recevoir ces vaccins.
L'immunisation durant la grossesse peut tre indique afin de protger la mre et le foetus. Les vaccins peuvent tre
administrs durant la grossesse des femmes non immunises lorsqu'il existe un haut risque d'exposition une infection, que
l'infection est dangereuse pour la mre ou le foetus et que l'agent immunisant n'est pas susceptible de causer un prjudice. Les
vaccins inactivs, les anatoxines et les immuno-globulines sont gnralement considrs sans danger pour la femme enceinte,
car il n'a pas t montr qu'ils ont des effets nocifs sur le foetus ou la grossesse. Nanmoins, il est prfrable de retarder
l'administration de ces vaccins au deuxime trimestre, car on ne peut exclure un risque thorique pour le foetus.

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SOINS ANTE PARTUM

Les examens pour la recherche d'anomalies gntiques s'accompagnent d'obligations thiques envers la mre et envers le
foetus. Les examens de dpistage prnataux peuvent influencer la dcision d'une mre concernant les options de reproduction.
Par consquent, les conseils prnataux doivent tre non directifs et les examens ne doivent pas tre limits celles qui
accepteraient une interruption de grossesse. De plus, les dcisions en matire de reproduction ne doivent pas tre forces en
fonction des rsultats des examens. Si les seules options ralistes pour les mres sont l'interruption de grossesse, la conception
slective et l'absence d'enfant, il est essentiel qu'on ne fasse pas de pression sur les femmes pour qu'elles obtiennent un
diagnostic prnatal.

L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)


Objectifs dtaills

Reconnatre le droit raisonnable de la patiente de recevoir une information pertinente :


le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Les exigences physiques du travail d'une femme doivent tre prises en considration, surtout chez les femmes haut risque
d'un accouchement avant terme. Une analyse de nombreuses tudes a tabli qu'un score de fatigue professionnelle cumulative
lev est le facteur de risque li au travail le plus important (rapport de probabilit de 1,63) en ce qui a trait aux naissances
avant terme.
Les examens pour la recherche d'anomalies gntiques s'accompagnent d'obligations thiques envers la mre et envers le
foetus. Les examens de dpistage prnataux peuvent influencer la dcision d'une mre concernant les options de reproduction.
Par consquent, les conseils prnataux doivent tre non directifs et les examens ne doivent pas tre limits celles qui
accepteraient une interruption de grossesse. De plus, les dcisions en matire de reproduction ne doivent pas tre forces en
fonction des rsultats des examens. Si les seules options ralistes pour les mres sont l'interruption de grossesse, la conception
slective et l'absence d'enfant, il est essentiel qu'on ne fasse pas de pression sur les femmes pour qu'elles obtiennent un
diagnostic prnatal.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La patiente : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Objectifs dtaills

Reconnatre que la patiente (plutt que le mdecin ou l'hpital) est le point de mire et l'objet essentiel de la pratique
mdicale.
Discerner les droits fondamentaux de la patiente en ce qui a trait la pratique de la mdecine, tels que
le droit la scurit et l'inviolabilit de sa personne;
le droit l'absence de discrimination fonde sur l'ge, la race, le sexe, la nationalit, la religion, l'orientation
sexuelle, les moyens financiers ou tout autre tat.
Manifester une bonne connaissance des droits civils fondamentaux de la patiente dans le contexte mdical, dcoulant
de la loi et des dcisions des tribunaux, que le mdecin a l'obligation lgale de respecter.
Il existe plusieurs examens de dpistage qui sont recommands lors d'une grossesse. Le fait de ne pas offrir ces examens au
cours de la grossesse peut enfreindre les droits d'une patiente.

La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit


civile) (CLO 5.4)
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SOINS ANTE PARTUM

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par une patiente en raison de soins qui ne sont
pas conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Le fait de ne pas faire le ncessaire en prsence de rsultats anormaux peut tre considr une cause de prjudice en raison de
soins qui ne sont pas conformes aux normes acceptables l'endroit d'une femme enceinte pour laquelle un rsultat a donn
des rsultats anormaux.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1.
2.
3.
4.

Exposer brivement l'adaptation cardiovasculaire maternelle durant la grossesse.


Exposer brivement l'adaptation mtabolique et endocrinienne maternelle durant la grossesse.
Dcrire les modifications de la fonction rnale durant la grossesse.
numrer quelques-unes des modifications de la peau durant la grossesse.

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80-2

SOINS INTRAPARTUM/POST-PARTUM

Explication
L'expression soins intrapartum et post-partum dsigne les soins dispenss la mre et au foetus pendant le travail, et la
mre pendant la priode de six semaines qui suit l'accouchement, durant laquelle l'appareil de reproduction retourne son tat
normal antrieur la grossesse. Le travail se dclenche spontanment entre 37 42 semaines de grossesse chez 85 % des
femmes enceintes. C'est le processus par lequel les produits de conception sont expulss de l'utrus grce l'effacement et
la dilation graduels du col sous l'effet de contractions utrines rgulires.

tiologie
1.
2.
3.
4.

Travail normal
Travail anormal
Surveillance foetale
Soins post-partum
a. Suites de couches normales
b. Suites de couches anormales
i. Fivre
ii. Douleur
iii. Hmorragie
iv. Dpression

Objectif principal
Dterminer si la patiente est en travail et si les membranes sont rompues.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
Pratiquer un examen de l'abdomen afin de dterminer la prsentation du foetus, l'engagement; pratiquer un
toucher vaginal afin de dterminer la position du foetus, la station de la prsentation et la dilatation du col utrin;
dterminer si le travail est en phase de latence ou active et mentionner la dure approximative de chacune des
phases, de mme que la dure de la deuxime phase du travail et la rapidit prvue de la dilatation du col utrin;
dterminer les conditions qui ncessitent une surveillance accrue de la mre ou du foetus;
numrer les signes maternels et foetaux qui doivent tre surveills; discuter des indications et de la frquence
d'un toucher vaginal durant la premire et la deuxime phases du travail;
diagnostiquer une prolongation indue ou un arrt du travail, et les facteurs de l'anamnse maternelle qui
constituent une prdisposition cet gard;
diagnostiquer la cause d'un travail anormal en fonction des contractions utrines, du foetus et du bassin;
dterminer si les suites de couches se droulent normalement ou non sur les plans physique et motionnel;
diffrencier les causes d'une fivre ou d'une douleur du post-partum;
dterminer la cause d'une hmorragie du post-partum (utrine, cervicale, vaginale, prinale, CIVD).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les examens de routine chez une femme qui se prsente la salle d'accouchement;
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SOINS INTRAPARTUM/POST-PARTUM

numrer les indications du monitorage foetale et des contractions utrines et discuter de la signification de la
prsence de mconium dans le liquide amniotique;
aprs l'accouchement, chez une femme Rh ngatif, demander des prlvements sanguins chez la mre et le
nouveau-n afin de dterminer la ncessit d'administrer de l'immunoglobuline anti-D.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente en travail et en post-partum :
expliquer la patiente en travail la ncessit et les raisons d'un examen et obtenir l'autorisation d'y procder;
dcrire les movement cardinaux du foetus pendant l'accouchement ; dfinir une dystocie des paules et numrer
les facteurs de risque;
dcrire les signes de dcollement du placenta et la dure normale de la troisime phase du travail; numrer les
paramtres du score d'Apgar;
discuter des mthodes visant soulager la douleur pendant le travail; numrer les indications une pisiotomie
et les complications qui y sont lies;
numrer les facteurs de risque d'une affection lie aux streptocoques du groupe B chez le nouveau-n et discuter
de l'utilisation prophylactique de la pnicilline pendant le travail;
numrer les indications et les contre-indications une prise en charge active de la troisime phase du travail au
moyen de l'administration d'ocytocine par voie intraveineuse;
exposer brivement la prise en charge initiale d'une hmorragie prcoce du post-partum;
numrer les mthodes visant stimuler le travail; numrer les indications d'une csarienne, de l'application de
forceps ou d'une ventouse, et les complications qui y sont lies;
exposer brivement la prise en charge d'une douleur puerprale, d'une dyspareunie, d'une dysfonction vsicale et
intestinale;
exposer brivement les facteurs de risque et la prise en charge d'une dpression du post-partum;
exposer brivement la prise en charge d'une patiente prsentant une fivre ou une hmorragie du post-partum;
dterminer quelles patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
La non-reconnaissance des facteurs de risque d'une infection streptocoques du groupe B chez une femme enceinte constitue
une telle situation, et si le mdecin manque son obligation en la matire il peut tre tenu lgalement responsable de tout
prjudice subi par la patiente.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement l'endocrinologie de l'accouchement :
phases physiologiques de l'activit myomtriale;
facteurs foetaux implique dans le travail;
facteurs myomtriaux implique dans le travail, et
facteurs hormonaux implique dans le travail.
2. Exposer brivement la pathogense d'un accouchement pr- terme.
3. Donner un aperu des troubles lis au ralentissement et l'arrt du travail.

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80-3

COMPLICATIONS OBSTTRICALES

Explication
Pratiquement n'importe quelle affection maternelle, mdicale ou chirurgicale, peut compliquer le droulement d'une grossesse
et ou tre affecte par la grossesse. En outre, les affections qui surviennent au cours de la grossesse peuvent avoir des effets
dfavorables sur la mre et ou le foetus. titre d'exemple, les enfants ns prmaturment reprsentent > 50 % des cas de
morbidit et de mortalit prinatales; on estime que 5 % des femmes signalent la prsence de saignements d'une certaine
importance durant la grossesse et, chez certaines d'entre elles, les saignements mettent la mre en danger.

tiologie
1. Affections maternelles prexistantes
a. ge avanc de la mre
b. Hypertension (voir HYPERTENSION ARTRIELLE GRAVIDIQUE)
c. Diabte
d. Maladie cardiaque
e. Maladie rnale chronique
f. Autres causes (thrombose, LED, usage de drogues)
2. Conditions maternelles survenant durant la grossesse
a. Hypertension gestationnelle (voir HYPERTENSION ARTRIELLE GRAVIDIQUE)
b. Diabte gestationnel
c. Thrombopnie de la grossesse
d. Thrombose
e. Infections virales (complexe TORCH, rubole, varicelle, VIH)
f. Autres causes (usage de drogues, abus/traumatisme physiques/motionnels)
3. Affections foetales
a. Grande taille du foetus pour l'ge gestationnel, petite taille du foetus pour l'ge gestationnel
b. Anomalies morphologiques du foetus, ABO
c. Maladie allo-immune (iso-immunisation Rh)
4. Complications inhrentes la grossesse
a. Hmorragie ante partum (voir HMORRAGIE GYNCOLOGIQUE
ABONDANTE/IRRGULIRE/ANORMALE)
b. Travail pr-terme, rupture prmature des membranes pr-terme

Objectif principal
Dterminer lors de la premire consultation prnatale les facteurs de risque qui augmentent les possibilits de
complications durant la grossesse.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
recueillir une anamnse prcisant les conditions mdicales maternelles prexistantes, les complication maternelles
ou foetales lors de grossesses antrieures ou toute autre complication inhrente la grossesse;
recueillir une anamnse portant sur les antcdents familiaux, l'alimentation, la consommation d'alcool, le
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COMPLICATIONS OBSTTRICALES

tabagisme, l'obsit, l'usage de drogues y compris les drogues rcratives, l'ge de la mre, les infections virales,
les anomalies foetales congnitales prcdentes, les troubles gntiques, les saignements, l'coulement de liquide;
pratiquer un examen physique chez la mre, noter la hauteur utrine, le volume de liquide amniotique et autres
paramtres foetaux.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
numrer les indications d'une chographie et le choix du moment o la pratiquer; demander une chographie et
numrer les paramtres chographiques du profil biophysique (liquide amniotique, mouvements actifs du foetus,
tonus foetal, mouvements respiratoires foetaux, test de ractivit foetale (non-stress test);
numrer les indications d'une amniocentse ou d'une biopsie des villosits choriales;
numrer les examens qui doivent tre pratiqus en rapport avec des conditions maternelles spcifiques, dont la
dtermination du groupe sanguin de la mre et le dpistage d'anticorps.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente prsentant des complications obsttricales :
exposer brivement un programme de prvention et d'amlioration de l'issue de la grossesse (p. ex. arrt du
tabagisme, administration d'acide folique, de btamthasone la mre en raison d'une menace d'accouchement
pr-terme, dpistage du diabte gestationnel, administration d'immunoglobuline anti-D une femme Rh ngatif);
exposer brivement la prise en initiale d'un travail pr-terme et d'une rupture prmature des membranes; d'un
diabte, d'une hypertension;
dterminer quelles patientes qui ont besoin de soins spcialiss.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La patiente : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Objectifs dtaills

Reconnatre que la patiente (plutt que le mdecin ou l'hpital) est le point de mire et l'objet essentiel de la pratique
mdicale.
Discerner les droits fondamentaux de la patiente en ce qui a trait la pratique de la mdecine, tels que
le droit la scurit et l'inviolabilit de sa personne; et
le droit l'absence de discrimination fonde sur l'ge, la race, le sexe, la nationalit, la religion, l'orientation
sexuelle, les moyens financiers ou tout autre tat.
Manifester une bonne connaissance des droits civils fondamentaux de la patiente dans le contexte mdical, dcoulant
de la loi et des dcisions des tribunaux, que le mdecin a l'obligation lgale de respecter.
Le fait de ne pas conseiller une femme enceinte >= 35 ans au sujet d'un diagnostic prnatal peut constituer une violation des
droits de la patiente.

La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit


civile) (CLO 5.4)
Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par une patiente en raison de soins qui ne sont
pas conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Le fait de ne pas reconnatre une iso-immunisation Rh chez une femme enceinte peut tre considr une cause de prjudice en
raison de soins qui ne sont pas conformes aux normes acceptables l'endroit d'une femme enceinte prsentant une
iso-immunisation Rh.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la physiologie de la rgulation du liquide amniotique :
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COMPLICATIONS OBSTTRICALES

sources du liquide amniotique;


composition du liquide amniotique; et
rgulation du volume du liquide amniotique.
2. Exposer brivement la pathogense d'une hypertension gravidique.

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81

INTERRUPTION DE GROSSESSE

Explication
Une fausse couche, ou avortement, est une grossesse qui prend fin avant que le foetus ne soit capable de survivre l'extrieur
de l'utrus. Le terme dsigne galement l'expulsion mme du contenu de l'utrus. Un avortement spontan est trs courant au
dbut de la grossesse; jusqu' 20 % des femmes enceintes font une fausse couche avant 20 semaines de grossesse, 80 % de
celles-l dans les 12 premires semaines.

tiologie
1. Avortement spontan
a. Menace d'avortement, avortement invitable
b. Incomplet
c. Complet
d. Manqu
2. Avortement rptition
3. Avortement volontaire
a. Mdical
b. Chirurgical
c. Non-thrapeutique

Objectifs principaux
Reconnatre prcocement une grossesse non viable et conseiller la patiente sur les options de prise en charge afin
qu'une consultation d'un spcialiste puisse tre ralise en temps opportun.
numrer les complications potentielles (hmorragie, infection, rtention de produits placentaires, complications lors
de grossesses subsquentes comme un syndrome d'Asherman, une incomptence cervicale, etc.)

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer l'ge gestationnel et la viabilit du foetus;
valuer la stabilit hmodynamique en vue d'une intervention chirurgicale;
dterminer la prsence d'une menace d'avortement ou d'un avortement invitable.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
demander un examen de dpistage des anticorps maternels, une formule sanguine complte; demander une
chographie afin de dterminer l'ge gestationnel;
si c'est appropri, demander un prlvement sur couvillon pour la recherche de gonocoques, de Chlamydia;
s'il s'agit d'un avortement rptition, demander un examen de dpistage d'une auto-immunit, un caryotype, une
hystro-salpingographie ou une hystroscopie afin d'carter une malformation utrine.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour une patiente qui demande une interruption de grossesse ou qui
a besoin d'une interruption de grossesse :
si l'chographie confirme l'existence d'une grossesse intra-utrine viable, un avortement manqu ou un avortement
invitable, conseiller la patiente sur les options de prise en charge (cours sur l'ducation d'un enfant, adoption,
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INTERRUPTION DE GROSSESSE

prise en charge du droulement de la grossesse, interruption mdicale l'aide de misoprostol par exemple,
dilatation du col et curetage chirurgicaux);
renseigner la patiente sur les risques et les complications de chacune des options de prise en charge;
si la patiente opte pour un avortement provoqu thrapeutique, conseiller une mthode sre en fonction de l'ge
gestationnel;
dans le cas d'une patiente chez qui on a dtect des anomalies foetales, l'adresser un spcialiste pour des conseils
gntiques/obsttricaux/pdiatriques et assurer un suivi par la suite en ce qui a trait la rduction des risques et
la surveillance lors de grossesses subsquentes.
aprs une interruption de grossesse, donner des conseils sur la contraception, s'il y a lieu.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Objectif dtaill

Comprendre et expliquer le fondement thique et le fondement lgal de l'obligation de dire la vrit :


le respect de l'autonomie du patient.
En dpit de toutes les discussions au sujet de l'avortement, les divergences d'opinion persistent, car il n'existe aucuns faits
prcis sur lesquels tout le monde s'entend. Cela ne signifie pas qu'il est impossible pour les gens de parvenir s'entendre. Cela
indique seulement qu'il n'existe absolument aucun moyen rationnel par lequel ils doivent le faire. Le fait de ne pas reconnatre
des opinions opposes limite ultimement l'autonomie de la patiente. Une bonne communication avec la patiente peut conduire
la meilleure conclusion pour ce qui convient chaque patiente.

La relation mdecin-patient (CLO 4.8)


Objectifs dtaills

Considrer d'abord l'intrt du patient.


Rvler au patient les limitations imposes au mdecin par ses convictions personnelles ou ses inclinations
lorsqu'elles sont un obstacle au traitement qu'il peut fournir.
Chez une patiente qui est enceinte, mais pour laquelle une interruption de grossesse est l'tude, une demande de consultation
en temps opportun est essentielle si elle offre l'issue la plus conforme avec les intrts de la patiente.

Les questions d'thique controverses actuellement dans le domaine de la pratique mdicale


(CLO 4.10)
Point considrer

L'opposition entre les droits de la mre et les droits de l'enfant


Objectifs dtaills

Le candidat doit savoir qu'il peut tre appel discuter de questions d'thique non rsolues ou controverses et tre
capable de nommer et de dcrire les grands problmes qui se posent dans ce domaine et les principes d'thique en
cause.
Dans une telle situation, le candidat doit :
dbattre la question sans porter de jugement;
fournir au patient un accs sans rserve toute l'information pertinente et ncessaire;
discerner si certaines options vont au-del des limites de ses valeurs morales et diriger le patient vers un autre
mdecin, s'il y a lieu;

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INTERRUPTION DE GROSSESSE

consulter un comit d'thique ou un autre organisme appropris;


respecter la libert de conscience des tudiants et des mdecins en formation.
Chez une patiente qui est enceinte, mais pour laquelle une interruption de grossesse est l'tude, il faut la mettre au courant
de toutes les options possibles.

Principes juridiques fondamentaux applicables


La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit
civile) (CLO 5.4)
Objectif dtaill

Le mdecin est responsable sur le plan lgal pour tout prjudice subi par un patient en raison de soins qui ne sont pas
conformes aux normes acceptables dans la situation particulire sous considration.
Si une femme enceinte prsente une hmorragie vaginale, le fait de ne pas reconnatre des tissus foetaux l'examen
pathologique ni de prendre les mesures qui s'imposent constitue une telle circonstance et le mdecin peut tre tenu lgalement
responsable.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Discuter des causes possibles d'une fausse couche et des facteurs qui augmentent le risque de faire une fausse couche.

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82

PRMATURIT

Explication
On mesure mieux les consquences d'un accouchement prmatur par le fait que les < 10 % d'enfants ns prmaturment en
Amrique du Nord reprsentent > 50 % de tous les cas de morbidit et de mortalit prinatales. Bien que l'issue soit
incertaine, dans des circonstances optimales les efforts dploys peuvent donner des rsultats gratifiants.

tiologie
1. D'origine foetale
a. Grossesse multiple
b. Anasarque foeto-placentaire (immunologique et non immunologique)
c. Anomalies congnitales/ Anomalies gntiques
2. D'origine placentaire
a. Placenta praevia
b. Hmatome rtroplacentaire (abruptio placenta)
c. Insuffisance placentaire
3. D'origine utrine
a. Incomptence cervicale
b. Surdistention utrine (hydramnios)
c. Malformations (liomyome, utrus cloisonn)
4. D'origine maternelle
a. Pr-clampsie
b. Rupture prcoce des membranes
c. Tabagisme, abus d'une substance
d. Affections mdicales chroniques
e. Infections (des voies urinaires, du col utrin, amniotique) - Streptocoques du groupe B, herps, complexe
TORCH, etc.
5. D'origine iatrognique ( la suite d'un dclenchement du travail indiqu)

Objectifs principaux
Reconnatre les facteurs de risque d'une prmaturit.
tablir un plan de prise en charge pour la stabilisation initiale d'un nouveau-n prmatur.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
numrer les problmes de sant auxquels fait face un nourrisson prmatur, la naissance et long terme;
comparer un faible poids de naissance et une prmaturit.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
tudier les facteurs maternels et foetaux qui peuvent tre la cause d'un accouchement prmatur.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un prmatur :
pratiquer la ranimation chez un prmatur et prvoir les problmes de sant initiaux que risque de prsenter un
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PRMATURIT

nourrisson prmatur;
donner un aperu des besoins alimentaires d'un nourrisson prmatur;
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste et/ou qui ont besoin de soins spcialiss propres aux
nourrissons prmaturs;
renseigner les parents sur les problmes de sant que prsente un nourrisson prmatur, la naissance et long
terme;
coordonner la prestation de soins de sant court et long terme un nourrisson prmatur.

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PROLAPSUS/RELACHEMENT FIBRO-LIGAMENTAIRE ET MUSCULAIRE


PELVIEN
voir aussi INCONTINENCE URINAIRE

Explication
Un relchement des muscles et des lments fibro-ligamentaires pelviens se traduit par une chute en avant et vers le bas des
organes pelviens (vessie, rectum). Afin de dterminer quelles sont les patientes chez qui un traitement peut tre utile, le
mdecin doit se familiariser avec les manifestations de ce trouble (prolapsus utrin, prolapsus du dme vaginal, cystocle,
rectocle et entrocle) et tablir une approche quant leur prise en charge.

tiologie
1. Atteinte des moyens de soutien du vagin et des organes pelviens
a. Multiparit/accouchement par voie vaginale difficile
b. Intervention chirurgicale pelvienne antrieure/perturbation des moyens de soutien (p. ex. hystrectomie)
c. Augmentation chronique de la pression intra-abdominale
i. Obsit
ii. Toux chronique, constipation
iii. Tumeurs pelviennes
iv. Ascite
d. Atrophie par hypo-oestrognie/ge avanc
2. Dysfonctionnement neurogne du plancher pelvien/maladie du tissu conjonctif
3. Prdisposition gntique

Objectif principal
Diffrencier les diverses formes de relchement fibro-ligamentaire/musculaire pelvien selon les symptmes qui y sont
associs (pression pelvienne, incontinence urinaire d'effort, difficult la dfcation), dterminer quelle est la
structure anatomique en prolapsus durant l'examen physique et expliquer les constatations la patiente.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer la gravit des symptmes, leur incidence sur les activits de la patiente, les facteurs de prdisposition
et les facteurs de risque d'une intervention chirurgicale.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner qu'il n'existe aucun examen spcifique visant apprcier un prolapsus, mais discuter de l'importance
d'un examen de la fonction rnale si une cystocle est associe au relchement fibro-ligamentaire/musculaire
pelvien.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour une patiente qui prsente un relchement
fibro-ligamentaire/musculaire pelvien ou un prolapsus :
informer la patiente des avantages et des risques de l'absence d'intervention, de mesures conservatrices et d'une
intervention chirurgicale;
dsigner les patientes qui doivent tre adresses un spcialiste pour des soins spcialiss.
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PROLAPSUS/RELACHEMENT FIBRO-LIGAMENTAIRE ET MUSCULAIRE PELVIEN

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire la progression d'un prolapsus gnital du degr 1 la procidence et son rapport avec l'anatomie des moyens de
soutien des organes pelviens (complexe form des ligaments utro-sacrs et cardinaux, du muscle lvateur de l'anus,
du fascia endopelvien).
2. Exposer brivement les consquences d'une augmentation de la pression intra-abdominale et de l'hormonothrapie de
substitution.

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PROTINURIE

Explication
L'examen des urines est une technique de dpistage utilise frquemment lors d'un examen mdical de contrle (assurances)
et d'un examen usuel. Une protinurie est habituellement mise en vidence par une bandelette ractive positive lors d'un
examen des urines systmatique. Une protinurie permanente signale souvent une anomalie de la fonction glomrulaire.

tiologie
1. Protinurie transitoire (< 5 %)
2. Protinurie orthostatique (5 % des adolescents)
3. Protinurie permanente
a. Prrnale (protines anormales)
b. Tubulo-interstitielle (protines de faible poids molculaire)
c. Glomrulaire (syndrome nphrotique notamment)
i. Sdiment urinaire actif
A. Primitive
I. Glomrulosclrose focale segmentaire
II. Nphropathie IgA
III. Glomrulonphrite msangiocapillaire
B. Secondaire (LED, post-infection)
ii. Sdiment urinaire inactif
A. Primitive
I. Nphropathie lsions glomrulaires minimes
II. Glomrulonphropathie membraneuse, etc.
B. Secondaire
I. Diabte sucr
II. Glomrulosclrose focale segmentaire secondaire
III. Maladie amylode

Objectifs principaux
Distinguer les causes bnignes des causes frquentes ou rares d'une protinurie qui ncessitent une consultation.
Interprter la signification d'une microalbuminurie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
carter une protinurie transitoire ou orthostatique; rassurer le patient en lui expliquant que ces affections sont
bnignes;
distinguer une protinurie prrnale et une protinurie tubulo-interstitielle d'une protinurie glomrulaire;
diagnostiquer les glomrulopathies primaires ou secondaires frquentes.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une protinurie :
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PROTINURIE

expliquer dans quelles circonstances il est indiqu d'adresser un spcialiste un patient prsentant une protinurie;
exposer brivement un plan de prise en charge initiale visant retarder l'volution d'une glomrulopathie primaire
vers une insuffisance rnale chronique;
laborer le plan de prise en charge le plus appropri visant retarder l'installation d'une nphropathie diabtique
chez un patient prsentant un diabte sucr type 1 ou type 2;
comparer la signification pronostique d'une protinurie lgre et d'une protinurie massive.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dcrire l'emplacement et les caractristiques de la barrire filtrante glomrulaire peu permable aux macromolcules.
2. Dcrire les quatre mcanismes majeurs possibles qui peuvent conduire une augmentation de l'excrtion de protines
urinaires (l'altration du passage des protines dans les glomrules, l'augmentation de la concentration plasmatique
des protines filtres normalement, la diminution de la rabsorption tubulaire et l'addition de protines par les cellules
pithliales urinaires).

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PRURIT

Explication
Une dmangeaison est le symptme le plus frquent en dermatologie. En l'absence de lsions cutanes primitives, un prurit
gnralis peut tre une indication d'un trouble systmique sous-jacent. La plupart des patients prsentant un prurit ne sont
pas atteints d'un trouble systmique et la dmangeaison est due une maladie de peau.

tiologie
1. Prurit associ des lsions cutanes
a. Maladie de peau primitive
i. Phlyctnes (papuleuses/vsiculaires)
A. Dermatite herptiforme
B. Pemphigode bulleuse
ii. ruption cutane (papulo-squameuse)
A. Mycosis fongode
B. Psoriasis
C. Lichen plan
b. Parasitose (gale, pdiculose)
c. Allergie (dermatite atopique/eczma, urticaire, dermatite allergique)
d. Piqre d'arthropode
e. Dermatite dclenche artificiellement
2. Prurit sans lsion cutane
a. Prurit snile
b. Mdicaments, aliments
c. Affection obstructive des voies biliaires
d. Urmie, insuffisance rnale
e. Affection hmatologique
i. Polycythmie vraie, anmie microcytaire
ii. Leucmie
iii. Lymphome
f. Carcinome, syndrome carcinode
g. Affection endocrinienne (diabte, affection de la thyrode)
3. Trouble psychiatrique/motif

Objectif principal
Distinguer les excoriations causes par le grattage de lsions cutanes primitives; en l'absence de lsions cutanes
primitives, dterminer la cause sous-jacente du prurit.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
comparer le prurit associ des lsions cutanes et celui qui n'est pas accompagn d'une maladie de peau
primitive;
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PRURIT

classer les lsions cutanes primitives associes un prurit.


numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
en l'absence de lsions cutanes, demander des examens permettant de poser le diagnostic d'un trouble
systmique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un prurit :
exposer brivement le traitement local et autres d'un prurit;
traiter l'affection systmique sous-jacente identifie comme la cause du prurit;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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PATIENT PSYCHOTIQUE/DSORGANISATION DE LA PENSE

Explication
Psychose est un terme gnral qui dsigne un trouble mental majeur caractris par un drglement de la personnalit et
une perte de contact avec la ralit, souvent associs des convictions fausses (ides dlirantes), des perturbations des
perceptions sensorielles (hallucinations) ou des troubles de la pense (illusions). La schizophrnie est la fois le trouble
psychotique le plus frquent (1 % de la population mondiale) et le trouble classique. Il existe d'autres syndromes psychotiques
qui ne correspondent pas aux critres diagnostiques de la schizophrnie, quelques-uns causs par une affection mdicale
gnrale ou induits par une substance (alcool, hallucinognes, strodes). Lors de l'valuation d'un patient psychotique dans
un contexte de soins primaires, il faut considrer toutes ces possibilits.

tiologie
1. Trouble psychotique (dure incertaine, caractristiques mixtes)
a. Trouble psychotique bref (> 1 jour, < 1 mois)
b. Trouble schizophrniforme (< 6 mois)
c. Schizophrnie (> 6 mois)
i. Indiffrencie
ii. Dsorganise
iii. Rsiduelle
iv. Paranode
v. Catatonique
d. Trouble schizo-affectif
2. Trouble psychotique d une affection mdicale
3. Trouble psychotique induit par une substance

Objectifs principaux
Distinguer un patient psychotique d'un patient prsentant un delirium (voir ALTRATION DE L'TAT MENTAL,
CONFUSION MENTALE/DELIRIUM).
Dterminer la possibilit qu'un trouble psychotique soit caus par une affection mdicale ou un pisode provoqu par
l'ingestion d'une substance.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse des symptmes psychotiques, de leur tendue, de leur dure, des perturbations de
l'humeur associes (s'il y a lieu) et d'une relation possible avec une maladie, des drogues ou des mdicaments;
valuer le risque que pose le patient pour les autres ou pour lui-mme;
distinguer un patient prsentant des symptmes psychotiques qui est capable d'introspection et est conscient de ses
symptmes d'un patient qui n'est pas capable d'introspection et n'est pas conscient de ses symptmes et qui cause
des inquitudes son entourage;
dterminer la prsence et la dure d'ides dlirantes, d'hallucinations, d'un discours dsorganis, d'un
comportement dsorganis ou catatonique, de symptmes ngatifs (moussement affectif, alogie ou avolition);
pratiquer un examen psychiatrique et un examen physique gnral.
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PATIENT PSYCHOTIQUE/DSORGANISATION DE LA PENSE

numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients chez qui des examens doivent tre pratiqus si l'on souponne fortement l'existence d'une
affection mdicale.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une psychose :
exposer brivement les principes de la prise en charge, notamment mdicamenteuse et psychosociale, et le rle de
l'hpital;
donner des conseils sur la nature et l'volution de la psychose et fournir un soutien au patient, aux prestataires de
soins et la famille;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
Le consentement un examen ou un traitement (CLO 4.3)
Montrer une bonne connaissance du processus d'valuation de l'aptitude consentir et tre capable d'effectuer cette
valuation.
Un patient psychotique a besoin d'un traitement par des psychotropes. valuer les convictions du patient sur ce sujet.
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)

Reconnatre le droit raisonnable du patient de recevoir une information pertinente sur :


le but et les retentissements des examens;
le diagnostic et le pronostic de la maladie;
les risques et les bienfaits du traitement; et
les risques possibles pour sa sant.
Assurer un soutien un patient qui est psychotique lors de la divulgation d'une information difficile accepter. En l'informant
de la possibilit d'une intervention pharmacologique (comprenant un ou des mdicaments), exposer les effets secondaires et
les risques pour la sant que reprsentent le ou les mdicaments recommands.
La rparation des ressources (CLO 4.5)
Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
Informer les patients d'une manire positive des consquences des restrictions budgtaires.
Les troubles psychotiques sont habituellement chroniques, leur prise en charge est difficile et ncessite des ressources
considrables. Dsigner d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination, les patients qui ont besoin d'une
consultation en vue d'un traitement. De plus, l'hospitalisation et les soins d'urgence rpts sont coteux et les ressources,
limites. Choisir sans discrimination ni prjug le mode de traitement pour un patient psychotique.
Dcrire au patient d'une manire positive les consquences des restrictions budgtaires.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Le patient : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Manifester une bonne connaissance des droits civils fondamentaux du patient dans le contexte mdical, dcoulant de
la loi et des dcisions des tribunaux, que le mdecin a l'obligation lgale de respecter.
Comme tous les patients, le patient psychotique est une personne jouissant de droits naturels et de droits civils. Dans le
contexte mdical, les mmes droits civils fondamentaux que le mdecin l'obligation lgale de respecter s'appliquent un
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PATIENT PSYCHOTIQUE/DSORGANISATION DE LA PENSE

patient qui est psychotique.


Les aspects juridiques du consentement (CLO 5.2)

Il est obligatoire d'obtenir le consentement du patient avant d'entreprendre une investigation, un traitement ou une
recherche quelconques d'ordre mdical.
Le consentement doit tre libre et clair.
Toute l'information doit tre transmise, dans un langage intelligible au patient ou aux personnes concernes. Cette
information portera les effets prvisibles, les risques matriels ou graves, les choix thrapeutiques possibles, la
dlgation de la prestation des soins, et sera transmise selon les circonstances particulires de chaque patient.
Il est obligatoire qu'un patient qui est psychotique donne son consentement tout examen mdical ou traitement ou sa
participation un protocole de recherche. Le consentement (libre et clair) doit tre recueilli aprs une discussion, dans un
langage intelligible, avec le patient ou les personnes concernes. Les discussions concernant le traitement ou les examens
proposs doivent comprendre les effets prvisibles, les risques qu'ils comportent, les choix thrapeutiques possibles et des
renseignements sur la dlgation de soins.
Un traitement ncessaire ne doit tre administr sans son consentement un patient psychotique qu'en cas d'urgence
mdicale.
Les aspects lgaux du secret professionnel (CLO 5.3)
Un mdecin ne peut pas divulguer des renseignements au sujet d'un patient (qu'il s'agisse de l'existence, de la nature
ou de la gravit de la maladie ou de toutes autres donnes relatives la sant), sauf si le patient l'y autorise de faon
expresse ou si la loi permet cette divulgation ou l'y oblige.
Dans le cas d'un patient psychotique, la divulgation d'informations peut tre autorise par la loi (p. ex. la capacit de conduire
un vhicule), mais, dans le doute, discuter de la complexit de la situation avec un reprsentant de l'ordre des mdecins ou un
conseiller juridique.
La responsabilit lgale du mdecin pour la faute professionnelle (au Qubec, responsabilit civile)
(CLO 5.4)
L'obligation de soigner rsulte de la relation mdecin-patient (ou, au Qubec, le contrat mdical et le rgime
dlictuel). Une fois que cette relation est tablie, le mdecin est tenu de dispenser ses soins au patient de manire
attentive et continue, avec prudence, comptence et discernement (jusqu' ce que cette relation prenne fin de faon
officielle).
La qualit des soins que l'on attend d'un mdecin est celle que l'on peut raisonnablement attendre dans des
circonstances comparables d'un mdecin ordinaire et prudent ayant une formation, une exprience, un degr de
spcialisation et une rputation similaires.
Dans certaines circonstances, le mdecin peut tre tenu responsable indirectement.
L'obligation de soigner un patient psychotique rsulte de la relation mdecin-patient. Une fois que cette relation est tablie, le
mdecin est tenu de dispenser ses soins au patient d'une manire attentive et continue, avec prudence, comptence et
discernement jusqu' ce que la relation prenne fin de faon officielle. La qualit attendue de ces soins est identique celle que
l'on attend de tout mdecin dans les mmes circonstances, ayant une formation, une exprience, une spcialisation et une
rputation similaires.
Dans certains cas, le patient psychotique peut tre sous les soins d'autres personnes dlgues par le mdecin, comme des
infirmires psychiatriques, une travailleuse sociale, une dittiste, etc. Le mdecin peut tre tenu indirectement responsable
pour les actes de ces personnes.

Organisation gnrale
Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)
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PATIENT PSYCHOTIQUE/DSORGANISATION DE LA PENSE

Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et une communication efficace.
La prise en charge de patients psychotiques fait appel aux comptences de nombreux mdecins (mdecin de famille,
urgentiste, psychiatre) et d'autres professionnels de la sant associs (infirmires, travailleuse sociale, psychologue).
Communiquer avec respect et clairement avec ces personnes.

L'incidence de lois particulires sur la pratique mdicale (CLO 6.10)


L'obligation de signalement des organismes publics prcis dans certaines circonstances.
Un patient psychotique peut dcider d'arrter ses mdicaments, le traitement, ou l'un et l'autre. Dans certains cas, il peut tre
ncessaire de mettre en application des dispositions pertinentes de la Loi sur la sant mentale afin d'assurer la prise des
mdicaments prescrits ou l'observation du traitement. Discuter de ces questions avec le patient et avec les personnes qui
agissent en son nom.

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SOUFFLES/ANOMALIES/DIMINUTION/ABSENCE DU POULS

Explication
L'valuation des caractristiques du pouls artriel doit faire partie intgrante de l'examen physique. Il faut pratiquer un
examen usuel du pouls par la palpation des deux cts des artres carotides, radiales, fmorales, tibiales postrieures et
pdieuses et tablir les diffrences, s'il y a lieu, d'amplitude, de configuration et dans la phase ascendante.

tiologie
1. Ingalit du pouls ou pouls lent
a. Maladie obstructive des artres
b. Maladie de l'aorte (dissection, anvrisme, coarctation, stnose aortique sus-valvulaire, rtrcissement aortique)
c. Maladie de Takayasu (artrite)
2. Volume anormal des pulsations
a. Pouls alternant (p. ex. dysfonction ventriculaire gauche)
b. Pouls paradoxal (p. ex. diminution l'inspiration > 20 mm Hg de la pression artrielle dans la tamponnade du
coeur)
c. Pouls bisferiens (association d'une stnose et d'un reflux aortiques)
d. Pouls bondissant de Corrigan (p. ex. reflux aortique)
e. Pouls dicrote (p. ex. diminution de la pression artrielle/rsistance artrielle)
f. Pouls dans le rtrcissement aortique (anacrote, lent, mou, frmissement)
3. Rythme trop rapide/lent/irrgulier
a. Tachycardie sinusale (> 100 par minute) (fivre, septicmie, hyperthyrodie, dpltion volmique, hypotension,
tat de choc, insuffisance cardiaque, anmie, hypoxmie, mdicaments)
b. Bradycardie (< 45 par minute)
i. Coeur normal (durant le sommeil, athlte en bonne condition physique, certaines personnes ges)
ii. Atteinte cardiaque intrinsque (maladie infiltrante, maladie du collagne, intervention chirurgicale coeur
ouvert)
iii. Cause extrinsque (raction vagale, mdicaments, hypothyrodie, hypothermie,anomalie de la concentration
du potassium)
c. Arythmie [voir PALPITATIONS (Anomalies de l'ECG-Arythmie)]

Objectif principal
Reconnatre une ingalit du pouls ou un pouls lent et en diffrencier les causes.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
palper le pouls de l'artre brachiale afin d'en valuer le rythme et le volume et de dterminer la consistance des
vaisseaux priphriques;
palper le pouls des artres poplites lorsque l'on souponne l'existence d'une maladie des artres des membres
infrieurs;
diffrencier les diverses anomalies du pouls qui incitent penser une maladie systmique, pricardique,
myocardique ou valvulaire;
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SOUFFLES/ANOMALIES/DIMINUTION/ABSENCE DU POULS

mesurer la tension artrielle dans les bras comme dans les jambes si l'on souponne une coarctation de l'aorte en
raison des pouls.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une imagerie diagnostique visant mettre en vidence une affection pricardique, myocardique ou
valvulaire, associe des anomalies des pouls priphriques.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant des anomalies du pouls :
exposer brivement des mesures prventives d'une maladie des vaisseaux priphriques;
donner un aperu du plan de prise en charge initiale;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'une consultation;
donner des conseils un patient prsentant des anomalies du pouls.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Dfinir l'coulement sanguin laminaire et l'coulement sanguin turbulent et expliquer que la turbulence peut tre
produite par une augmentation de la vlocit (due soit des modifications de la configuration comme un
rtrcissement, soit une augmentation du dbit).
2. Expliquer la relation de la Loi de Poiseuille avec le dbit sanguin dans les vaisseaux.

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88

ANOMALIES DES PUPILLES

Explication
Les troubles pupillaires de degr variable sont habituellement peu importants sur le plan clinique. Si une seule pupille est fixe
la lumire, on peut souponner l'effet de mydriatiques. Cependant, les troubles pupillaires associs des symptmes
neurologiques peuvent avoir une certaine signification.

tiologie
1. Lsion locale de l'iris
2. Anisocorie (ingalit/asymtrie pupillaires)
a. Aprs une chirurgie oculaire
b. Dfaut de contraction de la pupille (paralysie du troisime nerf, pupillotonie, mydriatiques)
c. Dfaut de dilatation de la pupille (syndrome de Claude Bernard-Horner) (lsions hypothalamique/du tronc
crbral/de la moelle pinire)
3. Dfaut de contraction de la pupille (sans anisocorie)
a. Unilatral (lsion du nerf optique ou de la rtine)
b. Bilatral (diabte, syphilis, lsion msencphalique, hydrocphalie; provoqu artificiellement)

Objectif principal
Dterminer l'existence antrieure d'une inflammation oculaire, d'un traumatisme, d'une perte de vision ou d'une
douleur oculaire afin de commencer carter un trouble localis.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
diffrencier, sur le plan clinique, les divers mcanismes des anomalies pupillaires.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste pour des examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une anomalie des pupilles :
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste pour une prise en charge.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement la fonction des nerfs crniens et montrer la manire de les examiner.
2. Dcrire les mcanismes de contraction des pupilles.

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89-1

INSUFFISANCE RNALE AIGU (ANURIE/OLIGURIE/IRA)

Explication
Une lvation brusque et rapide de la cratinine srique est une constatation frquente. Le mdecin comptent doit aborder ce
trouble d'une manire organise.

tiologie
1. Causes pr-rnales
a. Hypoperfusion rnale slective (p. ex. syndrome hpato-rnal, IECA + stnose bilatrale de l'artre rnale)
b. Hypoperfusion systmique
i. Hypovolmie (p. ex. hmorragie, pertes de liquides, hypovolmie par constitution d'un troisime espace)
ii. Choc vasculaire (p. ex. septicmie, anaphylaxie, surdosage de mdicaments)
iii. Hypotension d'origine cardiaque
A. Dysfonction myocardique (p. ex. infarctus, dysrythmie)
B. Hypotension d'origine obstructive (p. ex. embolie pulmonaire)
2. Causes rnales
a. D'origine tubulaire et interstitielle
i. Ncrose tubulaire aigu post-ischmique/due des substances nphrotoxiques
ii. Nphrite interstitielle aigu (p. ex. mdicaments)
iii. Nphropathie avec cylindres (p. ex. mylome multiple)
b. D'origine glomrulaire (p. ex. glomrulonphrite croissants/prolifrative, purpura thrombocytopnique
thrombotique/syndrome hmolytique urmique, hypertension maligne)
c. D'origine vasculaire (p. ex. embolie de cholestrol)
3. Causes post-rnales, obstruction des voies urinaires
a. Au-dessous de la vessie (obstruction au niveau de la prostate, cancer du col vsical, prsence de valves dans
l'urtre/rtrcissement de l'urtre)
b. Au-dessus de la vessie (p. ex. calculs bilatraux, fibrose rtropritonale, maladies de la jonction
pylo-urtrale/vsico-urtrale)
c. Vessie (p. ex. calcul de la vessie)

Objectifs principaux
Comparer les donnes cliniques d'une insuffisance rnale aigu et d'une insuffisance rnale chronique, et dterminer
si l'lvation de la cratinine srique est essentiellement une manifestation d'un trouble aigu, d'un trouble chronique
ou d'un trouble aigu superpos un trouble chronique.
Distinguer les causes pr-rnales de l'insuffisance rnale aigu des causes rnales et post-rnales.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer la dure de la maladie, l'apparition rcente de modifications de la coloration des urines, une diminution
ou l'absence de l'excrtion d'urine, des antcdents de pertes de liquides, des antcdents d'une obstruction des
voies urinaires, la prise de mdicaments;
examiner le patient pour tablir la volmie (p. ex. signes vitaux, modifications de la tension artrielle et du pouls
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INSUFFISANCE RNALE AIGU (ANURIE/OLIGURIE/IRA)

selon la position, temprature de la peau, pression veineuse jugulaire); examiner galement les poumons, le coeur,
l'abdomen pour rechercher une augmentation du volume des reins ou de la vessie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander les examens de laboratoire appropris (p. ex. examen des urines, dosage des lectrolytes
sriques/urinaires, cratininmie);
demander l'imagerie diagnostique approprie (p. ex. chographie pour tablir la taille des reins, scintigraphie
rnale).
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une insuffisance rnale aigu :
pour un patient chez qui on suspecte une insuffisance post-rnale, choisir l'insertion d'un cathter urinaire titre
de mesure exploratrice initiale comme thrapeutique;
exposer brivement la prise en charge initiale des restrictions liquidiennes et alimentaires chez un patient
prsentant une insuffisance rnale aigu;
choisir l'intervention ou les interventions initiales dans la prise en charge des complications d'une insuffisance
rnale aigu;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss (exposer brivement les indications une dialyse).

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Identifier les facteurs dterminants du taux de filtration glomrulaire du nphron (superficie/permabilit de la
membrane basale, gradient de pression hydrostatique entre les capillaires glomrulaires et l'espace de Bowman,
gradient de la pression oncotique entre les capillaires glomrulaires et l'espace de Bowman).
2. Comparer la rtro-action tubulo-glomrulaire et l'quilibre glomrulo-tubulaire.
3. Exposer brivement les principales caractristiques de la circulation portale rnale et l'effet du dbit contre-courant
dans les vasa recta sur la pO2 mdullaire.

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89-2

INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

Explication
Bien qu'un patient prsentant une insuffisance rnale chronique soit trait par un spcialiste en nphrologie, le mdecin de
famille doit reconnatre les patients risque d'une maladie rnale chronique, participer au traitement visant ralentir
l'volution d'une maladie rnale chronique et s'occuper d'autres problmes mdicaux courants dont ces patients sont atteints.
Le mdecin doit se rendre compte qu'un patient atteint d'une insuffisance rnale chronique prsente des risques particuliers et
que des traitements courants peuvent tre nuisibles, car les reins sont souvent la principale voie d'limination de nombreux
mdicaments.

tiologie
1. Causes pr-rnales
a. Maladie vasculaire rnale (stnose)
b. Embolies de cholestrol, caillot
2. Causes rnales
a. Affection glomrulaire primaire (glomrulosclrose focale segmentaire, nphropathie IgA)
b. Affection glomrulaire secondaire (nphropathie diabtique/hypertensive, LED)
c. Nphropathie tubulo-interstitielle
i. Nphrite interstitielle chronique (p. ex. mdicaments nphrotoxiques, infection)
ii. Maladie kystique des reins (p. ex. maladie polykystique des reins de l'adulte, maladie kystique de la
mdullaire du rein)
d. Nphropathie vasculaire/ischmique
e. Dysplasie congnitale
3. Causes post-rnales (nphropathie obstructive)

Objectif principal
Dterminer quels sont les patients ayant un taux de cratinine srique lev qui prsentent une insuffisance rnale
chronique plutt qu'aigu, et expliquer le plus tt possible ces patients qu'il est possible d'viter ou de retarder
l'volution vers une insuffisance rnale chronique grce une prise en charge conservatrice. Adresser ces patients
un spcialiste.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
reconnatre un patient risque d'une insuffisance rnale chronique; recueillir des renseignements sur l'existence
d'un diabte, d'une hypertension, d'une insuffisance cardiaque, sur des manifestations rnales antrieures et des
antcdents familiaux de maladie rnale;
diagnostiquer une insuffisance rnale chronique, son tiologie et ses complications (p. ex. anmie); s'informer de
la prsence de symptmes lors de la miction, d'infections rcentes, d'une ruption cutane ou d'une arthrite, du
risque d'une maladie transmise par voie parentrale (VIH, hpatite);
pratiquer un examen pour rechercher une hypertension, un oedme, une rtinopathie, une malnutrition et une
neuropathie.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
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INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :


demander un examen des urines, un dosage de la microalbuminurie chez un patient risque, une formule sanguine
complte, un dosage srique de la cratinine et des lectrolytes, un rapport protines/cratinine, une imagerie
rnale (p. ex. chographie).
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une insuffisance rnale chronique :
exposer les mesures de prvention secondaire dans la prise en charge d'une insuffisance rnale chronique chez les
patients diabtiques et non diabtiques (p. ex. IECA, antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II, matrise
svre de la tension artrielle, matrise de la glycmie, matrise du cholestrol);
numrer les indications et les contre-indications une dialyse;
conseiller et instruire le patient sur les mesures de prvention secondaire et tertiaire;
conseiller et instruire le patient sur le choix faire entre entreprendre une dialyse chronique et subir une
transplantation rnale;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

thique
L'obligation de dire la vrit (CLO 4.4)
Comprendre et expliquer les fondements thique et juridique de l'obligation de dire la vrit :
le respect de la ncessit pour le patient de prendre des dcisions vitales ralistes.
Le mdecin de premire ligne peut faire partie du processus d'abstention du traitement par dialyse en n'adressant pas un
patient un nphrologue pour une valuation en vue d'une dialyse possible. titre d'exemple, on a dcouvert, dans une tude,
que 25 % des mdecins de premire ligne n'avaient effectivement pas eu recours la dialyse pour au moins un patient parce
qu'ils n'avaient pas demand une consultation en nphrologie. Les motifs les plus couramment voqus par les mdecins
taient une maladie cardiaque, hpatique ou pulmonaire en phase terminale, l'ge avanc et le refus du patient.
Les principes d'thique qui sous-tendent le droit d'une personne comptente de ne pas avoir recours la dialyse ou de refuser
d'entreprendre une dialyse comprennent l'autonomie et le droit l'autodtermination et la vie prive. Ainsi, pour certains
patients (comme ceux qui prouvent des douleurs rfractaires), le prolongement de la vie sous dialyse imposerait un
dsquilibre entre le bienfait et le fardeau.
Tous les patients ont le droit personnel et le droit lgal de refuser un traitement, car toute dcision de ce genre si elle est
claire est une expression d'autodtermination, d'indpendance et d'autonomie. Un consentement clair provient du droit
la vie prive et implique qu'un patient peut refuser des soins mdicaux. Ce droit n'est pas absolu, toutefois, car le droit d'un
gouvernement de conserver la vie de ses citoyens doit le contrebalancer.
Nanmoins, la loi confirme gnralement le droit d'un patient de refuser des soins mdicaux. Ce droit est fond sur la
prsomption d'un consentement clair, exprim franchement et sans rserve, qui ncessite les conditions suivantes :
1. La divulgation complte de la nature de la maladie et de tous les aspects du traitement;
2. Une entire comprhension de toutes les consquences de la dcision; et
3. Un processus de prise de dcision ouvert et libre.
L'ordre dans lequel s'effectue la prise de dcision relative l'abstention ou la cessation de la dialyse est le suivant :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

valuation de la capacit du patient de prendre une dcision;


Dtermination de l'existence de directives pralables adquates;
valuation de facteurs possiblement rversibles;
S'il y a lieu, mise en oeuvre d'une priode d'essai de la dialyse;
valuation des motifs du patient au moyen d'un dialogue approfondi;
Participation de l'quipe de dialyse;
Entire participation de la famille;
Dsignation possible d'un mandataire; et
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INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

9. Prestation d'un soutien aprs la cessation de la dialyse ou aprs la prise de dcision concernant l'abstention du
traitement.
Allocation des ressources (CLO 4.5)
Objectifs dtaills

Mettre les ressources en sant porte des patients d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination.
La prise en charge d'une insuffisance rnale ncessite des ressources considrables en matire de soins de sant. Dsigner
d'une faon juste et quitable, sans prjug ni discrimination, les patients qui ont besoin d'une consultation en vue d'un
traitement.
Dcrire au patient d'une manire positive les consquences des restrictions budgtaires.

Principes juridiques fondamentaux applicables


Le patient : une personne jouissant de droits naturels et de droits civils (CLO 5.1)
Objectifs dtaills

Discerner les droits fondamentaux du patient en ce qui a trait la pratique de la mdecine, tels que
le droit l'absence de discrimination fonde sur l'ge, la race, le sexe, la nationalit, la religion, l'orientation
sexuelle, les moyens financiers ou tout autre tat.
Le patient atteint d'une insuffisance rnale chronique est une personne jouissant de droits naturels et de droits civils. Une
dialyse et/ou une transplantation rnale sont coteuses et les ressources, limites. Si le mdecin participe la prise de
dcision, il doit dterminer les modalits du traitement d'un patient atteint d'une insuffisance rnale chronique sans
discrimination en vertu de l'ge, de la race, du sexe, de la nationalit, de la religion, de l'orientation sexuelle, des moyens
financiers ou de tout autre tat.

Les aspects juridiques du consentement (CLO 5.2)


Points considrer

Le consentement libre et clair, une exigence fondamentale de la loi


Les lments et les aspects pratiques du consentement aux examens, au traitement ou la participation des
protocoles de recherche
Le droit du patient de refuser son consentement
Les exceptions l'obligation d'obtenir le consentement
Objectifs dtaills

Il est obligatoire d'obtenir le consentement du patient avant d'entreprendre une investigation, un traitement ou une
recherche quelconques d'ordre mdical.
Le consentement doit tre libre et clair.
Toute l'information doit tre transmise, dans un langage intelligible au patient ou aux personnes concernes. Cette
information portera sur la nature de l'investigation ou du traitement prvus, les effets prvisibles, les risques matriels
ou graves, les choix thrapeutiques possibles, la dlgation de la prestation des soins, et sera transmise selon les
circonstances particulires de chaque patient.
L'obligation de renseigner revient au mdecin qui doit administrer le traitement. Dans des circonstances appropries,
elle peut tre dlgue un autre mdecin qualifi, mais le premier mdecin en assume la responsabilit.
Le patient doit avoir la capacit de donner son consentement, c'est--dire avoir l'ge requis par la loi (l'ge auquel un
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INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

patient est jug capable de donner son consentement varie selon les provinces). Le traitement d'un mineur suscite
souvent un certain nombre de difficults importantes d'ordre juridique (ainsi que d'ordre thique et pratique) pour le
mdecin.
Le patient doit tre comptent, c'est--dire tre apte consentir, par exemple, s'il est jeune ou s'il prsente une
dficience intellectuelle, il doit tre capable de comprendre l'information ncessaire au consentement et d'apprcier les
consquences prvisibles de la dcision prendre. L'aptitude doit tre value sur le plan fonctionnel uniquement,
c'est--dire que le patient doit tre apte seulement accepter ou refuser le choix particulier dont il est question.
En cas d'incapacit ou d'inaptitude du patient, le consentement doit alors tre obtenu (selon les dispositions lgales en
vigueur dans chaque province et les circonstances particulires) d'un tribunal, d'un titulaire de l'autorit parentale ou
d'une personne habilite dcider pour lui. Les dispositions lgales concernant la dlgation des soins sont propres
chaque province et le mdecin doit tre au courant des exigences locales ce sujet.
Le patient a le droit de refuser un traitement, et sa dcision doit tre respecte, mme si elle peut entraner la mort.
Bien qu'une dialyse ou une transplantation rnale soient des moyens de sauver la vie de patients en phase terminale d'une
maladie rnale, certains patients souffrent d'autres troubles mdicaux qui remettent en question l'opportunit ou la
continuation de ces traitements. Ainsi, tous les patients ne profitent pas galement d'une greffe de rein. La disponibilit
universelle d'une greffe de rein au Canada peut inciter les mdecins considrer son application chez tous les patients o elle
pourrait tre indique. Chaque patient et chaque tableau clinique doivent tre jugs individuellement (p. ex. un adulte de 55
ans atteint d'une maladie polykystique des reins compar un patient aveugle de 85 ans, souffrant d'un diabte sucr, d'une
cardiopathie ischmique et amput des deux jambes).
Les questions thiques relatives la greffe de rein attirent une attention croissante depuis que le processus dcisionnel vers la
fin de la vie, ou une priode o le patient apprend l'existence d'un trouble au stade terminal, a une intensit psychosociale
qui le distingue clairement des situations cliniques usuelles. Si chaque patient (et famille) et chaque mdecin possdaient des
avenues de communication claires et efficaces et une entire comprhension de la situation mdicale, il serait plus facile
d'arriver des dcisions appropries. Cette prise de dcision pourrait tre facilite par l'existence de directives pralables
et/ou la dsignation en bonne et due forme d'un mandataire. De plus, on exige que les tablissements de soins de sant
fournissent aux patients tous les renseignements ncessaires concernant les directives pralables et la faon de dcider de leur
propre traitement.
Il existe d'importantes diffrences entre un testament de vie et un mandat en cas d'inaptitude. Un testament de vie est une
indication pralable des volonts d'une personne concernant les soins futurs lui fournir advenant le cas o elle deviendrait
inapte. Un mandat en cas d'inaptitude dsigne un reprsentant (mandataire) qui prendra des dcisions au nom du patient s'il
devient inapte; ce reprsentant connat les volonts et les dsirs du mandant. Le testament de vie et le mandat en cas
d'inaptitude constituent ce que l'on appelle les directives pralables.
Toute l'information caractre mdical doit tre fournie au patient et sa famille, si le patient le dsire. Si la personne est
comptente, la premire responsabilit du mdecin est l'gard du patient. Les opinions et les sentiments de la famille sont
importants, mais ils ne doivent jamais supplanter les dsirs du patient. Par consquent, il est important que le clinicien se
rende compte que la famille peut avoir des dsirs soit identiques ceux du patient, soit totalement diffrents, soit similaires
ceux du patient, mais avec des dlais diffrents (asynchrones).

Organisation gnrale
Les relations avec les autres professions (CLO 6.9)
Points considrer

La notion de dlgation d'actes mdicaux aux autres professionnels de la sant et les mcanismes y affrents
La dfinition de l'autorit hirarchique
La relation professionnelle entre le mdecin et les infirmires ou autres professionnels de la sant
La communication et l'interaction professionnelles entre le mdecin et les autres professionnels de la sant
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INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

Les notions de travail en quipe et de partage des soins


Objectifs dtaills

Les relations convenables avec les autres professions fondes sur le respect et une communication efficace.
La capacit de travailler en collgialit au sein d'une quipe comprenant d'autres mdecins et des travailleurs de la
sant.
Le respect constant du rle des autres professionnels de la sant.
La prise en charge d'un patient atteint d'une insuffisance rnale fait appel souvent aux comptences de nombreux mdecins
(nphrologue, chirurgien spcialis en transplantation, autres spcialistes, mdecin de famille) et d'autres professionnels de la
sant associs (infirmires, dittiste, technicien/technicienne). Communiquer avec respect et clairement avec toutes ces
personnes.
Travailler d'une manire collgiale au sein de l'quipe comprenant d'autres mdecins et travailleurs de la sant.

L'incidence de lois particulires sur la pratique mdicale (CLO 6.10)


Objectifs dtaills

La ncessit de respecter les directives pralables ou les dcisions de la personne qui reprsente le patient.
Un patient atteint d'une insuffisance rnale peut dcider de cesser la dialyse. Si l'on vous demande votre opinion, discuter de
la question en prenant en considration les directives pralables et la ou les dcisions des personnes qui reprsentent le
patient.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1.
2.
3.
4.

Exposer brivement le rle du rein dans l'homostasie du volume du liquide extracellulaire et de sa composition.
Expliquer le rle du rein dans l'rythropose.
Expliquer le rle du rein dans le mtabolisme du calcium.
Expliquer les mcanismes possibles qui contribuent au ralentissement de l'volution d'une maladie rnale chronique.

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MASSE SCROTALE

Explication
Chez l'enfant et l'adolescent, les masses scrotales varient, d'une tumfaction de peu d'importance, ncessitant seulement de
rassurer le patient, un accident pathologique aigu. Chez l'adulte, les tumeurs du testicule sont relativement peu frquentes
(seulement 1 - 2 % des tumeurs malignes chez l'homme), mais on considre qu'elles sont particulirement importantes parce
qu'elles atteignent en majeure partie l'homme jeune (25 - 34 ans). En outre, les progrs rcents en ce qui a trait la prise en
charge se traduisent par une amlioration dramatique du taux de survie.

tiologie
1. Hernie inguinale se prolongeant dans le scrotum
2. Tumfaction scrotale propre
a. Kystique/molle
i. Kyste de l'pididyme (spermatocle), hydrocle
ii. Varicocle ( 98 % du ct gauche)
b. Solide
i. Tumeur maligne du testicule
A. Sminome
B. Tratome
C. Tumeur mixte
D. Lymphome
E. Autres
ii. pididymite chronique
iii. Orchite granulomateuse (abcs testiculaire)
3. Oedme scrotal idiopathique

Objectif principal
Distinguer une tumeur du testicule d'une masse d'origine inguinale (il est impossible d'en palper la limite suprieure;
elle peut diminuer), d'une lsion kystique (translucide la transillumination) et d'une varicocle (plus facile palper
lorsque le patient est en position debout).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
chez le garon, poser des questions sur la prsence de douleurs, d'un traumatisme, d'une modification de la taille
du scrotum, d'une difficult uriner;
recueillir une anamnse prcisant les points suivants : cryptorchidie, strilit, tumeur du testicule dans le pass,
augmentation du volume des seins et sensibilit mammaire;
distinguer une masse scrotale d'une affection qui se manifeste d'abord par une douleur (voir DOULEUR
SCROTALE);
pratiquer un examen de l'abdomen, y compris la rgion inguinale, et des organes gnitaux masculins (en position
debout et en position de dcubitus, testicules, pididyme, cordon spermatique, peau du scrotum), y compris un
toucher rectal afin d'valuer la prostate et les vsicules sminales; pratiquer une transillumination.
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MASSE SCROTALE

numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'une chographie, d'une tomodensitomtrie, et en donner le motif; demander
un dosage de la gonadotrophine chorionique bta et de l'alphafoetoprotine;
dsigner les patients chez qui il faut pratiquer une tomodensitomtrie du thorax, de l'abdomen et du bassin.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une masse scrotale :
exposer brivement les options de prise en charge d'une masse qui n'est pas une tumeur du testicule;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer brivement la descente des testicules partir de l'abdomen jusque dans les bourses, ainsi que les structures
anatomiques dans la voie de descente (p. ex. tunique vaginale, pididyme).

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DOULEUR SCROTALE

Explication
La plupart des troubles scrotaux se traduisent par un gonflement du testicule ou de ses annexes. Cependant, dans certaines
affections, la douleur non seulement accompagne l'affection, mais elle peut galement prcder l'apparition d'une masse
vidente dans le scrotum.

tiologie
1. Torsion
a. Torsion du testicule, du cordon spermatique
b. Torsion d'un hydatide sessile de Morgani
2. Inflammation (pididymite aigu, orchite, traumatisme)
3. Complications
a. Hernie irrductible/trangle
b. Hmorragie dans une tumeur testiculaire

Objectif principal
Chez un garon prsentant une douleur scrotale d'apparition subite, carter d'abord la possibilit d'une torsion du
testicule, qui est une situation d'urgence.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
comparer une torsion du testicule et une pididymite aigu (rapidit de l'installation calcule en minutes ou en
heures);
recueillir une anamnse d'pisodes semblables antrieurs ou de dysurie, d'activit sexuelle;
pratiquer un examen de l'abdomen, y compris la rgion inguinale, et des organes gnitaux masculins (en position
debout et en position de dcubitus), y compris un toucher rectal, afin d'valuer la prostate et les vsicules
sminales;
pratiquer un examen pour rechercher une dformation en battant de cloche (le long axe du testicule est en
position transversale en raison du raccourcissement du cordon spermatique par suite de la torsion), un signe du
point bleu (infarctus d'un hydatide sessile), une sensibilit de l'pididyme, un rflexe crmastrien.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander une formule sanguine complte, un examen et une culture des urines;
dsigner les patients qui ont besoin d'un examen isotopique du flux sanguin testiculaire ou d'une chographie
Doppler.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une douleur scrotale :
expliquer l'volution naturelle d'une torsion du testicule et indiquer le temps dont on dispose pour rtablir le flux
sanguin et prvenir un infarctus;
exposer brivement la prise en charge d'une pididymite;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


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DOULEUR SCROTALE

1. Expliquer brivement la descente des testicules partir de l'abdomen jusque dans les bourses, ainsi que les structures
anatomiques dans la voie de descente (p. ex. tunique vaginale, pididyme).

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CONVULSIONS (PILEPSIE)

Explication
Les convulsions sont un diagnostic diffrentiel important de la syncope. Une crise convulsive est une dysfonction
neurologique transitoire rsultant de dcharges lectriques excessives/anormales en provenance des neurones corticaux. Les
convulsions peuvent signaler une pilepsie (affection chronique caractrise par des crises convulsives rcidivantes), mais il
faut les distinguer d'un grand nombre de causes secondaires.

tiologie
1. Crises pileptiques (hyper-synchronisation lectrique des rseaux neuroniques)
a. Aucune cause identifiable (prsume gntiquement dtermine-> 50 %)
b. Cause identifiable
i. Chez l'enfant (malformations crbrales congnitales, maladies mtaboliques du nouveau-n, fivre leve)
ii. Chez l'adulte (infection intracrnienne, tumeurs, accident vasculaire crbral, syndrome de sevrage,
traumatisme)
iii. Chez la personne ge (dgnrescence crbrale, trouble vasculaire, tumeurs, ractions mdicamenteuses)
2. Crises convulsives non pileptiques
a. D'origine physiologique (altration subite des fonctions neuroniques)
i. Perturbation mtabolique/endocrinienne
A. Hypothyrodie, hyperthyrodie
B. Perturbation de l'quilibre lectrolytique (hyponatrmie, hypocalcmie)
C. Hypoglycmie, hyperglycmie non ctosique
D. Urmie, hypertension maligne
ii. Hypoxmie
b. D'origine psychique/psychiatrique (fugue, amnsie, trouble de conversion)
3. pilepsie partielle (focale, locale)
a. Crise partielle simple (sans perte de connaissance)
i. Caractrise par des manifestations motrices
ii. Caractrise par des manifestations somato-sensorielles ou sensorielles particulires
iii. Caractrise par des symptmes/signes neurovgtatifs
b. Crise partielle complexe (avec perte de connaissance)
c. pilepsie partielle (simple ou complexe) voluant vers une pilepsie gnralise
4. pilepsie gnralise
a. Sans convulsions, absence (typique, atypique)
b. Avec convulsions (pilepsie myoclonique, crise clonique, tonique, tonicoclonique, pilepsie atonique)

Objectifs principaux
Administrer un traitement d'urgence un patient en tat de mal pileptique et prsentant une crise tonicoclonique
gnralise.
Distinguer une syncope provoque par d'autres processus systmiques curables d'une dysfonction intrinsque des
fonctions crbrales.

Objectifs complmentaires
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CONVULSIONS (PILEPSIE)

Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:


distinguer une crise pileptique d'une pseudo-crise; distinguer l'pilepsie partielle de l'pilepsie gnralise;
dterminer quelles sont les crises convulsives qui peuvent tre secondaires un trouble mdical concomitant;
recueillir une anamnse des circonstances conduisant la crise pileptique ou d'un facteur dclenchant de la crise,
du comportement durant la crise, de l'tat post-crise, de convulsions antrieures, de convulsions fbriles durant
l'enfance, etc.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
comparer les observations cliniques chez des patients prsentant une pilepsie focale, une pilepsie partielle
complexe, une pilepsie gnralise et une crise de petit mal;
comparer les manifestations d'une syncope et celles d'une crise d'pilepsie partielle.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des convulsions :
laborer un plan de prise en charge d'un tat de mal pileptique;
comparer le plan de prise en charge d'une crise de petit mal et ceux d'une crise de grand mal et d'une crise
d'pilepsie partielle;
exposer brivement les indications et les contre-indications l'administration d'anticonvulsivants;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss et/ou d'tre adresss d'autres professionnels de la sant;
donner un aperu de l'ducation d'un patient prsentant des convulsions et/ou du soutien lui apporter concernant
ses inquitudes sur les consquences psychosociales, les possibilits d'emploi et la conduite automobile.

thique
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Discerner les circonstances o des tiers ont un intrt lgitime et le droit d'obtenir de l'information :
exigences lgales dans l'intrt de la sant publique.
Reconnatre les limites raisonnables de l'obligation de divulguer et, dans une situation ncessitant la divulgation
d'informations un tiers, ne rvler que les informations pertinentes et ncessaires.
Bien que les dispositions spcifiques puissent varier d'un territoire l'autre, l'obligation d'informer les autorits comptentes
d'un doute sur l'aptitude conduire un vhicule si la matrise des crises pileptiques n'est pas entire peut constituer une
exception l'obligation au secret professionnel. Expliquer au patient prsentant des convulsions comment cette exception
peut s'appliquer dans le cas de la conduite d'une voiture.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les thories cellulaires de la gense de l'pilepsie (p. ex. rle des canaux sodiques
voltage-dpendants, mtabolisme du GABA, courants calciques).
2. numrer quelques mdicaments antipileptiques et leurs mcanismes d'action respectifs, montrant la corrlation
entre l'action cellulaire in vitro des mdicaments antipileptiques et les types de convulsions chez l'tre humain contre
lesquels ils sont le plus efficaces (p. ex. la phnytone inhibe les canaux sodiques neuroniques voltage-dpendants,
facteur prdictif de l'efficacit contre les crises toniques).

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93-1

DVELOPPEMENT PUBERTAIRE ANORMAL

Explication
Le dveloppement sexuel est important pour la perception de l'image de soi par l'adolescent et pour son bien-tre. De
nombreux facteurs peuvent perturber l'volution normale vers la maturit sur le plan sexuel.

tiologie
1. Retard pubertaire (volution arrte au stade 2 : le garon 14 ans, la fille 12 ans ou aux premires rgles < 5 ans
aprs l'apparition des bourgeons mammaires)
a. Retard de croissance concidant avec un retard pubertaire
i. Troubles endocriniens multiples
ii. Variantes de la norme/retard constitutionnel
iii. Maladie systmique
b. Causes centrales
i. Affection congnitale (hypothalamique, hypophysaire - faible taux de gonadotrophines ou de gonadolibrines)
A. Syndromes (de Prader-Labhart-Willi, de Laurence-Moon-Biedl)
B. Malformations (anomalies du dveloppement des structures de la ligne mdiane)
C. Dficit en gonadotrophines isol, panhypopituitarisme
ii. Affection acquise
A. Infection, traumatisme, tumeur (craniopharyngiome, adnome hypophysaire)
B. Malnutrition, maladie systmique chronique
c. Trouble gonadique primitif
i. Congnital
A. Chromosomique (syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter)
B. Anomalies de diffrenciation et de biosynthse gonadiques
ii. Acquis
A. Infection (ovarite, orchite)
B. Traumatisme, torsion
C. Noplasme, traitement d'une noplasie (irradiation, mdicaments cytotoxiques), intervention chirurgicale
d. Dveloppement interrompu ou incomplet
i. Fminisation d'origine testiculaire
ii. Absence ou hypoplasie utrine/vaginale
2. Pubert prcoce (chez la fille, avant 7 ans [6 ans chez la fille de race noire]; chez le garon, avant 9 ans)
a. Pubert prcoce incomplte
b. D'origine centrale (pubert due l'activation prcoce mais normale de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique)
i. Pubert prcoce vraie (dpendante/indpendante des gonadotrophines)
ii. Affection du systme nerveux central (noplasie, affection post-inflammatoire, neurofibromatose,
hydrocphalie)
c. Pseudopubert prcoce (production d'hormones strodes gnitales pour d'autres raisons)
i. Fonction ovarienne autonome (kystes folliculaires, tumeur, syndrome de McCune-Albright)
ii. Fonction testiculaire autonome (tumeur des cellules de Leydig)
iii. Tumeur scrtant des gonadotrophines (testiculaire, hypophysaire)
iv. Affection surrnalienne
v. Hypothyrodie

Objectif principal
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DVELOPPEMENT PUBERTAIRE ANORMAL

Instruire les patients et leur famille sur la ncessit d'un dpistage sur-le-champ ou retard, de la consultation d'un
spcialiste ou d'un suivi soigneux.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
diffrencier les principales causes d'un dveloppement sexuel anormal;
reconnatre les caractristiques d'un retard pubertaire/d'une pubert prcoce; distinguer un retard pubertaire d'un
retard de croissance.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
valuer au moyen d'un nombre minimal d'examens un patient chez qui on souponne un dveloppement sexuel
anormal.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un dveloppement pubertaire anormal :
exposer brivement la prise en charge initiale et donner des conseils la fois aux prestataires de soins et aux
patients prsentant un dveloppement sexuel anormal.

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PATIENT PRSENTANT UN TROUBLE DE NATURE SEXUELLE/TROUBLE DE


L'IDENTIT SEXUELLE

Explication
Les convenances sociales en matire de sexualit sont dtermines par la culture. Le mdecin doit tre conscient de sa propre
attitude l'gard de la sexualit et en tenir compte afin d'tre en mesure de ragir de manire satisfaisante aux proccupations
du patient. Il doit mettre le patient l'aise pour lui faciliter la discussion de questions sexuelles personnelles et dlicates.

tiologie
1. Dysfonction sexuelle (homme ou femme)
a. Problmes lis l'excitation sexuelle/au dsir sexuel (inhibition du dsir sexuel)
b. Problmes lis une douleur lors du cot (p. ex. dyspareunie)
c. Lie l'orgasme (p. ex. jaculation prcoce, impossibilit d'jaculer, anorgasmie)
d. Dysfonction rectile (impuissance)
e. Vaginisme et phobies sexuelles
2. Paraphilies (exhibitionnisme, voyeurisme, travestissement, transsexualit, pdophilie)
3. Troubles de l'identit sexuelle (tats transgenderistes)
4. Patient homosexuel (homme ou femme)
5. Patient handicap et sexualit
6. Enfant/adolescent et sexualit
7. Personne ge et sexualit

Objectifs principaux
Dterminer les facteurs qui sont l'origine du ou des troubles sexuels et qui contribuent les entretenir, les efforts qui
ont t faits jusqu' ce jour pour les viter, et recueillir les antcdents mdicaux pertinents afin d'carter une affection
organique rversible.
Dterminer le dveloppement et le comportement sexuels du patient sur les plans physique et social; dterminer son
orientation sexuelle et s'il est l'aise cet gard.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
distinguer une sexualit mutuelle ou normale d'une sexualit dysfonctionnelle, des svices sexuels ou d'une
agression sexuelle, et de l'inceste;
dterminer s'il existe une corrlation entre le dsir de l'exprience et la raction physiologique;
pratiquer un examen clinique pertinent, notamment un examen neurologique recherchant particulirement une
neuropathie priphrique, ainsi qu'un examen des organes gnitaux.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin d'un dosage hormonal.
tablir un plan de prise en charge initial efficace pour un patient qui prsente un trouble de nature sexuelle :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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PATIENT PRSENTANT UN TROUBLE DE NATURE SEXUELLE/TROUBLE DE L'IDENTIT SEXUELLE

thique
La biothique (CLO 4.1)
La mdecine est une profession thique. Elle est base sur des principes thiques et rgie par des codes, la fois explicites et
implicites, ayant trait aux relations des mdecins avec leurs patients, leurs confrres et la socit en gnral.
Les principes fondamentaux sur lesquels sont bass les codes de dontologie et qui peuvent tre invoqus pour rsoudre les
problmes d'thique sont, entre autres, le respect de l'autonomie, la justice, la volont de faire du bien et d'viter de faire du
tort.
Pour un patient adolescent, fournir de faon prcoce les conseils ncessaires pour maintenir une sant sexuelle optimale et
l'aider viter des comportements qui risquent d'avoir des consquences ngatives pour son comportement sexuel et
l'expression de sa sexualit.
Le secret professionnel (CLO 4.2)
Objectifs dtaills

Expliquer le fondement de l'obligation pour le mdecin de garder le secret professionnel.


Expliquer les prcautions raisonnables prendre pour garder le secret professionnel.
Comme la plupart des adolescents ont besoin d'une intimit absolue pour parler avec franchise de leur sexualit, demander au
partenaire, aux amis ou aux parents de quitter la salle o se droule la consultation avant de prendre une anamnse. Assurer
au patient que ses confidences seront tenues secrtes, afin de crer un climat de confiance et de respect entre le mdecin et le
patient adolescent. Si le patient est un adolescent gai ou bisexuel ou une adolescente lesbienne ou bisexuelle, lui assurer que
ses confidences seront tenues secrtes afin de crer un climat de confiance et de respect entre le mdecin et le patient
adolescent. Assurer aux adolescents ou aux adultes gais, lesbiennes ou bisexuels que leur homosexualit ou leur bisexualit
ne sera pas rvle par inadvertance par le mdecin leurs parents ou leurs pairs. Avant de donner des assurances concernant
le secret professionnel, expliquer quelles sont les limites provinciales et rglementaires entourant ces questions,
particulirement en ce qui concerne le traitement d'adolescents sans le consentement des parents.

La relation mdecin-patient (CLO 4.8)


Objectifs dtaills

Considrer d'abord l'intrt du patient.


tablir des rapports de confiance avec les patients.
Respecter honntement ses engagements envers le patient.
Accepter ou refuser les patients qui s'adressent au mdecin :
sans prjug de race, de sexe, d'ge, d'orientation sexuelle, de moyens financiers, de religion ni de nationalit.

Respecter la diversit et la diffrence inhrentes aux adolescents, notamment le sexe, la race, l'origine ethnique, l'orientation
sexuelle et l'apparence physique. Recommander au personnel du cabinet de se comporter d'une manire approprie et
accueillante. Poser des questions ouvertes, sans porter de jugement, et viter les termes pjoratifs.

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ULCRATIONS/TUMEURS CUTANES (BNIN ET MALIN)

Explication
Les affections cutanes sont un des motifs de consultation les plus courants (5 10 % des patients de cliniques externes ont
une affection de la peau). Des mdecins autres que des dermatologues traitent quelques-unes des affections cutanes les plus
rpandues (> des affections dermatologiques sont vues par un mdecin de premire ligne).

tiologie
1. Tumeurs bnignes (acrochordon, callosit, cor, tache rubis, hmangione, dermatofibrome, kyste pidermode, naevus,
granulome pyognique, hyperplasie sbace, kratose sborrhique, lentigo snile, lac veineux)
2. Tumeurs malignes
a. pithlioma basocellulaire
b. pithlioma spinocellulaire
c. Mlanome
d. Lymphomes (p. ex. mycosis fongode, lymphome grandes cellules anaplasiques)

Objectifs principaux
Mentionner que s'il existe le moindre doute qu'une lsion cutane soit maligne il faut pratiquer une biopsie.
Reconnatre les facteurs de risque (exposition excessive au soleil, peau ple, exposition au rayonnement ionisant,
transplantation d'organe, traitement par un corticode oral) et promouvoir la prvention.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer quelles sont les rgions atteintes, le type de patient et les donnes qui y sont associes;
diffrencier les divers types de lsions.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss ou d'examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une tumeur cutane :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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RUPTION CUTANE - MACULES

Explication
Les affections cutanes sont un des motifs de consultation les plus courants (5 10 % des patients de cliniques externes ont
une affection de la peau). Des mdecins autres que des dermatologues traitent quelques-unes des affections cutanes les plus
rpandues (> des affections dermatologiques sont vues par un mdecin de premire ligne).

tiologie
1. Macules rythmateuses
a. Exanthmes d'origine virale
b. ruption mdicamenteuse
c. Autres causes (syphilis secondaire, fivre rhumatismale)
2. Macules de photosensibilisation
a. Mdicaments
i. Raction phototoxique (AINS, quinolones, ttracycline, amiodorone, phnothiazines)
ii. Raction photoallergique (agents topiques comme savons et parfums)
b. Maladies du collagne, vascularite (LED, dermatomyosite)
c. Autres causes (porphyrie)
3. Macules hypopigmentes
a. Pityriasis versicolor
b. Ractions immunologiques (vitiligo, naevus de Sutton)
c. D'origine systmique (sarcodose, sclrose tubreuse, lymphome cellules T, lpre)
4. Macules hyperpigmentes
a. Purpura (exposition solaire, AAS, anti-coagulants, corticostrodes, dpts d'hmosidrine)
b. Post-inflammatoires
c. Mlasme
d. Mlanome
e. Pigmentation provoque par les mdicaments

Objectif principal
Dcrire les macules comme des lsions non palpables, non saillantes, non atrophiques, dont la coloration diffre de
celle de la peau qui l'entoure.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer quelles sont les rgions atteintes, le type de patient, la prsence d'un prurit, la prise de mdicaments
par le patient (y compris des remdes base de plantes et des mdicaments en vente libre) et autres donnes
associes;
diffrencier les divers types de lsions; dterminer leur rpartition (p. ex. photodistribution ou sur le visage,
disposition en V sur la partie suprieure du thorax, le dos des mains et les avant-bras); dterminer la prsence
d'un rythme, d'une hypopigmentation ou d'une hyperpigmentation, de taches qui s'effacent la pression, et s'il
existe des caractristiques secondaires comme des squames.
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RUPTION CUTANE - MACULES

numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss ou d'examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant des phlyctnes :
donner les grandes lignes de la prise en charge d'affections cutanes courantes;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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RUPTION CUTANE - PAPULES

Explication
Les affections cutanes sont un des motifs de consultation les plus courants (5 10 % des patients de cliniques externes ont
une affection de la peau). Des mdecins autres que des dermatologues traitent quelques-unes des affections cutanes les plus
rpandues (> des affections dermatologiques sont vues par un mdecin de premire ligne).

tiologie
1. Petites papules (lsions distinctes, palpables, (<= 5 mm)
a. Isoles
i. Tumeurs (dermatofibrome, pithlioma basocellulaire, hmangiome, mlanome, naevus, pithlioma
spinocellulaire, verrue)
ii. Infections (fongique, granulome pyognique)
iii. Kratoses (actinique, krato-acanthome, kratose sborrique, milium)
b. ruptions
i. Acn (acn rosace/vulgaire)
ii. Dermite (sborrhique, de contact, allergique au latex, dyshidrosique, atopique)
iii. Autres causes dermatologiques (psoriasis, pityriasis, dermite pri-buccale, miliaire, lichen plan)
iv. Infections (angiomatose bacillaire, folliculite, molluscum contagiosum, syphilis, exanthme viral, verrues)
v. Affections systmiques (dermatomyosite, LED, lymphome, neurofibromatose, sarcodose, sarcome, urticaire,
vascularite, xanthome)
vi. Piqres d'arthropodes (gale, pdiculose)
vii. ruptions mdicamenteuses
2. Plaques (lsions planes >=5 mm, coalescence des papules)
a. Infections (candidose, cellulite, inf. fongique, teigne, maladie de Lyme, syphilis)
b. Affections systmiques (acanthose nigricans, dermatoses neutrophiliques, myosite, granulome annulaire, LED,
lymphome, sclrodermie, myxoedme, ncrobiose, maladie de Paget, sarcode, vascularite)
c. Autres causes dermatologiques (dermite atopique, eczma, ichthyose, lichen plan/sclreux, pityriasis, psoriasis,
dermite sborrhique)
3. Phlyctnes
a. Vsicules (papules ( <=5 mm contenant une srosit) et bulles (vsicules > 6 mm)
i. Infections (syphilis congnitale, inf. fongique, herps simplex/zoster, entrovirus, imptigo, choc septique
streptocoques, rythrodermie bulleuse avec pidermolyse cause par le staphylocoque, varicella)
ii. Cause immunologique/allergique/mdicamenteuse (dermite herptiforme/atopique/de contact, pemphigus,
pemphigodes, LED, vascularite, syndrome de Stevens-Johnson, ncrolyse pidermique toxique, rythme
polymorphe)
iii. Autres causes (diabte, brlures, gale, ractions aux piqres d'insectes)
b. Pustules (papules contenant un liquide purulent)
i. Au visage (acn vulgaris/rosace, dermite pri-buccale, sycosis trichophytique, folliculite/imptigo causs par
le staphylocoque)
ii. Au tronc (infections bactriennes/fongiques, infection des glandes sudoripares/des follicules, piqres
d'arthropodes, corticode en crme)
iii. Accompagnes de fivre (varicelle, syphilis, gonocoque, mdicaments, pyoderma gangrenosum, psoriasis)

Objectif principal
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RUPTION CUTANE - PAPULES

Classer les affections cutanes selon le type de lsion (primaire et secondaire), la configuration et la rpartition de la
lsion.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente :
dterminer quelles sont les rgions atteintes, le type de patient et les donnes qui y sont associes;
diffrencier les divers types de lsions (primaires et secondaires); dcrire les lsions primaires selon leur type
(papules, macules, plaques, nodules, tumeurs, kystes, tlangiectasies, pustules, vsicules, bulles, papules
oedmateuses), de mme que les lsions secondaires (excoriations, lichnification, oedme, squames, crote,
fissure, rosion, ulcration, atrophie, cicatrice, hypopigmentation, hyperpigmentation, dpigmentation);
dcrire aussi la forme, l'organisation, la rpartition, la couleur et la sensation au toucher des lsions.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic.
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss ou d'examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une ruption cutane :
exposer brivement un plan de prise en charge pour un patient prsentant une acn;
donner les grandes lignes de la prise en charge d'affections cutanes courantes;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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97-1

MALADIES CONTAGIEUSES DE L'ENFANCE

Explication
Les maladies contagieuses sont frquentes dans l'enfance et elles vont de l'affection lgrement gnante au trouble
potentiellement fatal. Le mdecin doit diffrencier ces affections courantes et en assurer la prise en charge.

tiologie
1. Maladie caractrise par une ruption cutane
a. D'origine virale (rougeole, rubole, rosole, varicelle; infections Herpes simplex, parvovirus)
b. D'origine bactrienne (scarlatine, infection staphylocoques forme cutane, imptigo, mningococcmie)
c. Autres (infection mycoplasmes)
2. Maladie caractrise par une angine
a. D'origine virale (mononuclose infectieuse)
b. D'origine bactrienne (diphtrie, infection streptocoques)
3. Maladie caractrise par des diarrhes

Objectifs principaux
Dcrire les principes des mthodes de vaccination et numrer celles qui sont prescrites par la loi.
Dterminer la priode d'incubation et la voie de contamination possible.
Exposer brivement les mesures de prvention visant limiter la propagation d'une maladie contagieuse.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
reconnatre les caractristiques d'une infection : ruption cutane, angine ou diarrhe;
dterminer si le nourrisson/l'enfant a t vaccin;
recueillir des renseignements sur les points suivants : contact avec d'autres personnes, voyages, visites une
ferme, ingestion de lait non pasteuris ou de viande crue, provenance de l'eau;
recueillir une anamnse portant sur la grossesse et l'accouchement, les antcdents maternels de fivre, d'ruption
cutane, de maladies du genre grippe, d'herps gnital; nettoyage de la litire du chat, etc.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
effectuer une valuation complte de la personne et de ses contacts avec des personnes porteuses de maladies
transmissibles sexuellement;
dcrire les examens rapides pour la recherche de virus, les examens des selles et la srologie virale.
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant une maladie contagieuse de l'enfance :
donner un aperu du programme de vaccination et la manire de procder dans le cas d'un enfant chez qui le
programme a t interrompu;
exposer brivement la prise en charge de maladies contagieuses spcifiques.

Principes juridiques fondamentaux applicables

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MALADIES CONTAGIEUSES DE L'ENFANCE

Les obligations lgales du mdecin (CLO 5.6)


Objectifs dtaills

Les exigences relatives la dclaration varient d'une province l'autre et portent souvent sur les aspects suivants :
les maladies transmissibles/infectieuses, certaines maladies lies l'environnement et certaines maladies
professionnelles.
Certaines maladies transmissibles/infectieuses ncessitent obligatoirement une dclaration la Direction de la sant publique.
Il est important de se renseigner sur les maladies qui ncessitent une dclaration dans sa province.

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97-2

URTICAIRE/ANGIOEDME/ANAPHYLAXIE
voir aussi ANAPHYLAXIE

Explication
L'urticaire est un trouble frquent atteignant un quart de la population. Une altration notable de la qualit de vie est signale
chez les patients prsentant une urticaire chronique. L'angioedme peut coexister chez presque la moiti des personnes
prsentant une urticaire. Dans certains cas, il peut causer une disgrce esthtique s'il atteint le visage et les lvres, mais il est
potentiellement fatal s'il se complique d'un oedme du larynx ou de la langue, causant une obstruction des voies respiratoires.

tiologie
1. Urticaire aigu (> 2/3 des cas, voluant spontanment vers la gurison, rcidive durant < 6 semaines)
2. Urticaire chronique (1/3 des cas, rcidive durant > 6 semaines)
a. Associe des facteurs dclenchants -IgE dpendants (tiologie inconnue chez jusqu' 90 % des patients)
i. Mdicaments (antibiotiques, hormones, anesthsique local)
ii. Contact physique (salive d'un animal, rsine vgtale, latex, mtaux, lotions, savons)
iii. Piqres d'insectes-risque d'anaphylaxie (abeilles, gupes, frelons)
iv. Allergnes contenus dans l'air (syndrome d'allergie buccale)
v. Aliments et additifs (seulement 10 % si contrls au moyen d'un placebo)
vi. Infections parasitaires
b. Libration directe de mastocytes (opiacs, relaxants musculaires, produits de contraste iods)
c. Diminution du complment
i. Maladie srique, ractions une transfusion sanguine
ii. Infections virales/bactriennes (> 80 % des urticaires chez les patients pdiatriques)
iii. Vascularites urticariennes
d. Mtabolisme de l'acide arachidonique (AAS, AINS)
e. Facteurs physiques (dermatographisme, froid, urticaire cholinergique, soleil, pression retarde)
f. Autres causes (mastocytose, urticaire pigmentaire)

Objectifs principaux
Dterminer si l'affection est aigu ou chronique, ou une manifestation d'une maladie systmique en se fondant sur la
disparition des lsions, la dure de la rcidive et le tableau clinique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
recueillir une anamnse dtaille prcisant l'intervalle de temps au cours duquel les symptmes sont apparus, la
dure de la prsence des lsions, l'identification des facteurs dterminants (plus faciles dterminer dans une
urticaire aigu, car elle s'installe en < 30 minutes et sa dure est limite); pratiquer un examen clinique;
dterminer si les symptmes associs peuvent tre rvlateurs d'une maladie systmique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner que dans les cas d'urticaire aigu les examens de laboratoire sont normaux et, par consquent, inutiles;
mentionner que seulement 20 % des patients prsentant une urticaire chronique ont des rsultats d'examens de
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URTICAIRE/ANGIOEDME/ANAPHYLAXIE

laboratoire anormaux, mais qu'une FSC, avec une formule leucocytaire, et une VS sont rentables.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une urticaire :
exposer brivement la prise en charge d'une urticaire, comprenant notamment l'identification de la cause
dclenchante et sa suppression, ainsi qu'un traitement mdicamenteux;
numrer les mdicaments courants utiliss dans la prise en charge d'une urticaire (ainsi que leurs effets
indsirables);
comparer les antihistaminiques H1 de premire et de seconde gnration;
numrer les indications l'administration de corticostrodes et d'agonistes bta-adrnergiques.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Exposer brivement les mcanismes agissant sur les mastocytes cutans dans la couche superficielle du derme et
conduisant une urticaire et les comparer aux mcanismes agissant sur les zones plus profondes du derme et les tissus
sous-cutans, conduisant un angioedme.
2. Exposer brivement les mcanismes conduisant un angioedme en l'absence d'une urticaire cause par des
mcanisme mdiation cellulaire autres que les mastocytes, comme des anomalies de l'activation en cascades du
complment et l'usage d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

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TROUBLES DU SOMMEIL ET DU RYTHME CIRCADIEN/SYNDROME D'APNES


DU SOMMEIL/INSOMNIE

Explication
L'insomnie est un symptme qui affecte 1/3 de la population un moment quelconque, et c'est un trouble persistant chez 10
% de la population. Les patients qui en sont atteints se plaignent de difficults d'endormissement et de maintien du sommeil,
et cette incapacit de jouir d'une quantit et d'une qualit satisfaisantes de sommeil entrane une perturbation de la capacit de
fonctionner le jour.

tiologie
1. Insomnie transitoire et de courte dure
a. Modification du cadre du sommeil, bruit excessif, temprature
b. Changement de fuseau horaire
c. Changement d'horaire de travail
d. vnement anxiogne, maladie aigu
e. Stimulants et autres mdicaments (thophylline, corticostrodes, stimulant des rcepteurs -adrnergiques,
thyroxine, amiodarone)
2. Insomnie chronique (> 3 semaines)
a. Trouble psychiatrique (dpression, trouble anxieux, schizophrnie)
b. Trouble mdical systmique
i. Affection cardiaque (insuffisance cardiaque congestive, coronaropathie)
ii. Affection respiratoire (MPOC, asthme)
iii. Affection gastro-intestinale (reflux, ulcre gastro-duodnal)
iv. Arthropathies, fibromyalgie, maladie de Lyme
v. SIDA
vi. Syndrome de fatigue chronique
c. Trouble neurologique
i. Accident vasculaire crbral, affection neurologique dgnrative (maladie d'Alzheimer, maladie de
Parkinson)
ii. Tumeur crbrale
iii. Affection neuromusculaire (neuropathies douloureuses)
iv. Cphale (voir CPHALE)
v. Insomnie familiale fatale
vi. Insomnie post-traumatique
d. Insomnie due des mdicaments, l'abus d'alcool
e. Trouble de la phase initiale du sommeil
i. Insomnie idiopathique
ii. Insomnie psychophysiologique
iii. Perception errone de l'tat de sommeil
iv. Trouble du rythme circadien
A. Syndrome de retard de phase du sommeil
B. Syndrome d'avance de phase du sommeil
C. Syndrome hypernycthmral
v. Syndrome des jambes sans repos, mouvements priodiques nocturnes
vi. Insomnie en altitude
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TROUBLES DU SOMMEIL ET DU RYTHME CIRCADIEN/SYNDROME D'APNES DU SOMMEIL/INSOMNIE

vii. Insomnie globale


viii.Syndrome d'apnes du sommeil (apnes centrales)

Objectif principal
Recueillir une anamnse des habitudes de sommeil durant un cycle complet de 24 heures, y compris des informations
fournies par le partenaire du dormeur ou un soignant (habitudes de sommeil, utilisation de mdicaments/d'alcool,
affection mdicale ou psycho-neurologique, facteurs de stress psychosociaux, etc.).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
pratiquer un examen du patient afin de dceler des affections mdicales concomitantes qui peuvent nuire au
sommeil;
dcrire au patient ce qu'est un journal du sommeil et lui demander d'en tenir un.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
mentionner qu'il n'est pas ncessaire de pratiquer des examens de laboratoire dans l'exploration usuelle d'une
insomnie;
numrer les situations o une polysomnographie peut tre indique.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une insomnie :
mentionner que la prise en charge est fonction de la cause sous-jacente;
exposer brivement quelques mesures non mdicamenteuses dans la prise en charge d'une insomnie chronique
idiopathique;
mentionner que le traitement mdicamenteux n'est gnralement pas le traitement de choix et qu'il devrait toujours
tre associ des mesures non mdicamenteuses (p. ex. hygine du sommeil).

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99-1

HYPERNATRMIE

Explication
Bien qu'assez peu courante, l'hypernatrmie est susceptible de se rencontrer de plus en plus frquemment dans notre
population vieillissante. On la rencontre aussi l'autre extrme de la vie, chez les sujets trs jeunes, pour la mme raison :
l'incapacit de satisfaire sa soif en buvant de l'eau.

tiologie
1. Excs de sodium (hyperaldostronisme primaire, soluts hypertoniques, p. ex alimentation par sonde/par voie
intraveineuse)
2. Pertes d'eau (dshydratation)
a. Diminution de la soif, de l'apport d'eau
b. Augmentation des pertes liquidiennes
i. Pertes rnales (diabte insipide, diurse osmotique)
ii. Pertes gastro-intestinales (diarrhes, pertes excessives chez le nourrisson)
iii. Pertes insensibles (patients inconscients ou dont les capacits sont diminues)

Objectifs principaux
Comme l'hypernatrmie est rarement cause par un excs de sodium, considrer d'abord une perte d'eau.
Reconnatre l'incapacit d'obtenir ou de demander de l'eau, ou une atteinte du mcanisme de la soif comme les raisons
l'origine de ce trouble survenant aux extrmes de l'ge.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer les causes sous-jacentes des pertes d'eau et/ou de la diminution de la soif;
dterminer la gravit du trouble en valuant le bilan hydro-lectrolytique du patient.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
valuer l'osmolarit urinaire afin de diffrencier les causes des pertes d'eau.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hypernatrmie :
exposer brivement un abord thrapeutique fond sur le processus sous-jacent;
discuter des effets secondaires qui peuvent rsulter de la correction rapide des pertes d'eau;
dsigner les patients prsentant une hypernatrmie qui ont besoin de soins spcialiss ou d'une consultation.

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99-2

HYPONATRMIE

Explication
L'hyponatrmie est dcele chez de nombreux patients ne prsentant aucun symptme, en raison du fait que le dosage srique
des lectrolytes est pratiqu de faon presque habituelle. Chez les enfants prsentant une dpltion sodique, la cause de
l'hyponatrmie est habituellement iatrogne. La prsence d'une hyponatrmie peut laisser prvoir des complications
neurologiques graves ou tre relativement bnigne.

tiologie
1. Hyperosmolarit (hyperglycmie) ou isosmolarit (hyperlipidmie)
2. Hyponatrmie par dilution (hypo-osmolaire) (exclure une faible filtration glomrulaire)
a. Suppression de la scrtion de l'hormone antidiurtique (lvation minimale de la volmie efficace)
i. Polydipsie primitive
ii. Buveurs de bire (dficit osmotique)
b. lvation de la scrtion de l'hormone antidiurtique
i. Contraction de la volmie efficace
A. Hypovolmie
I. Pertes rnales (diurtiques, dficit en hormones minralocorticodes, anomalie tubulaire)
II. Pertes extrarnales
1. Pertes gastro-intestinales
2. Troisime secteur, peau, etc.
B. tats oedmateux
C. Hormonale (hypothyrodie, grossesse)
ii. Syndrome de scrtion inapproprie de l'hormone antidiurtique (SIADH) (tumeurs, lsions du SNC, douleur,
lsions pulmonaires, mdicaments) (lvation minimale de la volmie efficace)

Objectifs principaux
L'hyponatrmie peut traduire un excs d'eau ou une dpltion sodique, ou souvent l'un et l'autre. La dtermination du
processus principal est importante parce qu'elle influera sur le choix du traitement et le taux de correction.
Dterminer si l'oedme intracellulaire a affect l'tat mental du patient ou a caus un autre dysfonctionnement
neurologique.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer s'il existe un excs d'eau par rapport au sodium, ce qui augmente le volume des cellules, ou si la
modification de la concentration du sodium est iatrogne ou cause par une hyperglycmie;
dterminer si la scrtion de l'hormone antidiurtique est supprime ou leve; distinguer la dpltion sodique de
l'excs d'eau en valuant le bilan hydro-lectrolytique et/ou en tablissant la prsence d'un tat oedmateux.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
interprter l'osmolarit plasmatique et urinaire;
interprter les concentrations des lectrolytes urinaires.
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HYPONATRMIE

tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une hyponatrmie :
exposer brivement un abord thrapeutique fond sur le processus sous-jacent;
dsigner les patients prsentant une hyponatrmie qui ont besoin de soins spcialiss ou d'une consultation.
NOTA : Lorsque l'on pratique un dosage du sodium srique au moyen de la photomtrie de flamme ou d'autres techniques
ncessitant une dilution importante du plasma, une hyperlipidmie ou une hyperprotinmie peuvent provoquer une
pseudo-hyponatrmie (isosmotique). Si la mesure de la concentration du sodium s'effectue au moyen d'une lectrode slective
du sodium sur un chantillon de plasma non dilu (dans la plupart des laboratoires aujourd'hui), on obtient la vraie
concentration du sodium, et ce type de pseudo-hyponatrmie n'existe plus.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. Expliquer comment la concentration srique du sodium reprsente le facteur dterminant majeur de l'osmolarit
extracellulaire et comment son taux de 135 - 145 mmol/ L est maintenu.
2. Exposer brivement la manire dont le corps humain maintient l'quilibre hydrique.
3. Comparer le mcanisme de rtention d'eau lorsque l'apport d'eau est suprieur la capacit du rein de l'liminer et la
rtention d'eau cause par une atteinte de la capacit d'excrtion d'eau du rein.
4. numrer les causes d'une incapacit de supprimer la scrtion de l'hormone antidiurtique.

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ANGINE (RHINORRHE)

Explication
Une rhinorrhe et une angine qui apparaissent conjointement signalent une infection virale des voies respiratoires suprieures,
comme un rhume banal. L'angine peut tre due un grand nombre d'agents pathognes bactriens et viraux (de mme qu'
d'autres causes dans des circonstances inhabituelles). L'infection se transmet de personne personne et rsulte d'un contact
direct avec la salive ou des scrtions nasales contamines. Une rhinorrhe seule n'est pas infectieuse et peut tre saisonnire
(rhume des foins ou rhinite allergique) ou chronique (rhinite vasomotrice).

tiologie
1. Infections
a. D'origine virale (rhinovirus, virus de la grippe/paragrippaux, virus de Coxsackie, H. simplex, virus d'Epstein-Barr,
CMV, VIH)
b. D'origine bactrienne (streptocoques des groupes A, C, G, gonocoque, C. diphteriae)
c. Autres causes (Mycoplasma, Chlamydia, candidiase)
2. Rhinite chronique non infectieuse et rhinite allergique
3. Autres causes (traumatisme, corps tranger, noplasmes)

Objectifs principaux
Discuter du fait qu'un diagnostic clinique d'une pharyngite ou d'une amygdalite streptocoques est difficile tablir,
mais qu'il est plus facile de l'carter en prsence d'une rhinorrhe, d'une toux, d'un enrouement et d'une temprature
normale. Ces manifestations signalent habituellement une infection virale des voies respiratoires suprieures, qui ne
ncessite pas d'examen diagnostique ni de traitement.
Discuter des avantages d'un traitement par les antibiotiques d'une pharyngite streptocoques du groupe A en ce qui a
trait la prvention d'une fivre rhumatismale aigu et d'une glomrulonphrite aigu.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer si un examen pour la recherche de streptocoques du groupe A est indiqu (ou d'autres examens);
dterminer la prsence d'une allergie ou d'une cause inhabituelle de rhinorrhe.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir une culture d'un prlvement du pharynx postrieur pour un patient chez qui on souponne une infection
streptococcique (test imparfait mais suprieur au diagnostic clinique), ou un test rapide de recherche de l'antigne,
s'il est indiqu cliniquement.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une rhinorrhe et/ou une angine :
exposer brivement la prise en charge concernant les personnes en contact avec un patient prsentant une
infection streptocoques avre;
exposer brivement la prise en charge d'une infection streptococcique ou non streptococcique des voies
respiratoires suprieures ou d'autres causes des symptmes;
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

Organisation gnrale
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ANGINE (RHINORRHE)

Les hpitaux et les tablissements de soins mdicaux (CLO 6.2)


Objectifs dtaills

Les lois qui rgissent les hpitaux et les tablissements publics


La nature et les pouvoirs de la direction gnrale d'un hpital public
La nature et les pouvoirs du comit consultatif du personnel clinique, ou l'quivalent
Les devoirs du mdecin-chef ou son quivalent (p. ex. le directeur des services professionnels)
Les devoirs du chef de dpartement et du chef de service

L'autorglementation de la profession mdicale (CLO 6.6)


Objectifs dtaills

Le rle de l'ordre professionnel des mdecins de la province et son pouvoir de rglementer et d'administrer l'activit
de tous les membres de la profession dans l'intrt du public, en tablissant et en maintenant les normes de l'exercice
de la mdecine.
L'angine est une des affections les plus courantes rencontres par le mdecin qui exerce en cabinet et l'urgence des
hpitaux. Bien que le principal agent pathogne qui peut tre trait soit le streptocoque du groupe A, ce micro-organisme est
la cause de l'angine chez <10 % des adultes qui prsentent ce symptme. Malheureusement, la majorit des patients continue
de recevoir un traitement de prsomption par les antibiotiques pour cette affection. Presque les trois-quarts des adultes qui
consultent un mdecin de famille son cabinet se font prescrire des antibiotiques. Dans un grand nombre de ces cas, les
antibiotiques sont les agents large spectre les plus coteux, malgr le fait qu'une telle pratique ne soit pas conforme aux
normes de pratique recommandes. En d'autres mots, le traitement excessif de cette affection reprsente une des principales
causes d'abus d'antibiotiques.

Application des connaissances scientifiques fondamentales


1. numrer quelques-uns des agents infectieux courants qui causent une angine.
2. Exposer brivement le motif pour lequel on pratique un test de dpistage de ces micro-organismes et indiquer les tests
disponibles actuellement.
3. Si la spcificit et la sensibilit de tests rapides pour le dpistage de ces micro-organismes taient donnes, indiquer
comment cela influerait/n'influerait pas sur votre dcision concernant le traitement.
4. numrer les tests disponibles qui permettent de dterminer si une de ces infections a eu des squelles.

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100-1

DYSFONCTION OLFACTIVE/GUSTATIVE

Explication
Pour valuer des patients prsentant un trouble de l'odorat ou du got, il est ncessaire d'avoir recours une approche
multidisciplinaire. Cela signifie que, en plus du rle que peuvent avoir les spcialistes, le mdecin de famille doit jouer un
rle important.

tiologie
1. Trouble de conduction (une obstruction empche les odeurs d'atteindre l'pithlium olfactif)
a. Inflammation (d'origine bactrienne, allergique, vasomotrice; rhinite fongique, polypose)
b. Noplasmes (bnins, malins)
c. Affection congnitale et autres (dformation septale, atrsie choanale, stnose vestibulaire, corps tranger)
2. Trouble de perception des stimulations sensorielles
a. Affection dgnrative (accident vasculaire crbral, maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, sclrose en
plaques)
b. Maladie endocrinienne/mtabolique
i. Diabte sucr
ii. Hyposcrtion/hyperscrtion des surrnales
iii. Pseudohypoparathyrodie
iv. Hypothyrodie
v. Insuffisance rnale/hpatique, carence vitaminique
c. Autres causes (noplasie bnigne/maligne, produits chimiques, mdicaments)

Objectif principal
Avant d'entreprendre une grande valuation, confirmer le fait qu'une perte de l'odorat ou du got dont se plaint un
patient reprsente vraiment un trouble de l'odorat (on voit rarement une perte totale du got en raison de l'anatomie du
systme gustatif).

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer si la perte de l'odorat/du got est subite (lsion crnienne, affection virale) ou graduelle (rhinite
allergique, polypes nasaux, noplasmes), intermittente (rhinite allergique, mdicaments topiques), associe
d'autres symptmes comme une cphale ou une modification du comportement (lsions du SNC);
dterminer si le patient t expos des substances toxiques au travail (produits chimiques, toxines), s'il fume
ou s'il consomme de l'alcool ou d'autres mdicaments;
pratiquer un examen de la bouche, des fosses nasales et des sinus de la face, en plus d'un examen neurologique qui
comprend un examen des nerfs crniens.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
demander des examens de laboratoire/radiologiques en fonction des observations cliniques;
dsigner les patients qui ont besoin d'une investigation par des spcialistes.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une dysfonction olfactive/gustative :
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DYSFONCTION OLFACTIVE/GUSTATIVE

exposer brivement la prise en charge initiale d'affections qui peuvent tre traites en cabinet priv (p. ex. rhinite
allergique, par des antihistaminiques, des corticostrodes par voie intra-nasale, des antibiotiques pour les
infections);
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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101

ANOMALIES STATURALES (GRANDE TAILLE/PETITE TAILLE)

Explication
Afin de dfinir les paramtres de croissance, il faut mesurer l'enfant avec prcision et reporter chaque paramtre (taille, poids
et primtre crnien) sur une courbe de croissance. Une des causes frquentes d'un diagnostic de croissance anormale est la
prise de mesures errones ou l'tablissement aberrant de la courbe de croissance.

tiologie
1. Grande taille (l'enfant prsente un gigantisme hypophysaire; l'adulte n'est pas plus grand, mais prsente une
acromgalie)
a. D'origine non endocrinienne (familiale, syndrome de Marfan, syndrome de Klinefelter, neurofibromatose)
b. D'origine endocrinienne
i. Excs d'hormone de croissance (GH)
A. Adnome hypophysaire (98 %)
B. Excs de scrtion de somatocrinine (GHRH), activit du facteur de croissance
ii. Excs de scrtion d'autres hormones (pubert prcoce [l'enfant est prcocement grand et petit plus tard],
maladie de la thyrode)
iii. Autres causes (adnomatose polyendocrinienne de type 1, syndrome de McCune-Albright)
2. Petite taille
a. Nanisme intrinsque (familial, syndrome de Turner)
b. Retard de croissance (constitutionnel, sous-alimentation, maladie sous-jacente)
c. Croissance attnue
i. Insuffisance rnale chronique, acidose mtabolique
ii. Cancer, chimiothrapie, excs de glucocorticodes
iii. Maladie pulmonaire/cardiaque/gastro-intestinale
iv. Affection mtabolique/endocrinienne
A. Dficit en vitamine D, rsistance la vitamine D
B. Dficit en hormone de croissance
C. Hypothyrodie
D. Syndrome de Cushing
v. Restriction de la croissance intra-utrine (voir POIDS (PETIT) DE NAISSANCE/RETARD DE
CROISSANCE INTRA-UTRIN
d. Croissance prcoce acclre, fermeture pyphysaire prmature (pubert prcoce)

Objectifs principaux
Dterminer si la courbe de croissance s'carte progressivement des percentiles dfinis antrieurement.
Dterminer si l'enfant prsente des traits dysmorphiques.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente,
recueillir une anamnse s'intressant la vitesse de croissance intra-utrine, aux infections intra-utrines,
l'exposition de la mre des toxines, au tabagisme, la consommation d'alcool ou une maladie systmique;
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ANOMALIES STATURALES (GRANDE TAILLE/PETITE TAILLE)

dterminer la prsence de problmes mdicaux sous-jacents (p. ex. rachitisme, hypothyrodie);


calculer la vitesse de croissance et la relation entre l'ge chronologique, l'ge statural et l'ge osseux;
chez un patient prsentant une grande taille, dterminer la prsence d'une hypertrophie des tissus mous
(macrognathie, augmentation du volume des mains et des pieds, du nez, des os du front);
recueillir des renseignements sur des symptmes articulaires (arthropathie hypertrophique), des cphales, des
troubles visuels;
dterminer l'existence d'une hypertension, d'une HVG, d'une cardiomyopathie, d'un cancer (gastro-intestinal).
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
choisir une imagerie diagnostique permettant d'tablir l'ge osseux et le diagnostic des causes d'une altration de
la croissance.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant une anomalie de la croissance :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss; fournir une assistance psychologique aux familles et aux
enfants prsentant une anomalie staturale.

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102

STRABISME ET/OU AMBLYOPIE

Explication
Les inquitudes de parents d'enfants prsentant une mobilit anormale d'un oeil, un oeil qui louche ou un oeil dont la vision
est pauvre demandent que le mdecin sache prendre en charge ce genre de troubles.

tiologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

sotropie (strabisme convergent) - congnitale et acquise


Exotropie (strabisme divergent) - congnitale et acquise
Strabisme vertical
Limitation mcanique
Insuffisance de convergence
Amblyopie sans strabisme

Objectifs principaux
Dterminer le type de strabisme et le moment opportun d'une intervention ncessaire.
Conseiller les parents sur la ncessit d'une consultation en temps opportun d'un spcialiste pour la prise en charge
d'un strabisme afin de prvenir l'apparition d'une amblyopie.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
distinguer un pseudo-strabisme (conformation de la paupire, ou angle kappa ngatif ou angle kappa positif
marqu) d'un strabisme vrai; recueillir une anamnse pertinente sur les antcdents familiaux;
pratiquer un examen de la fonction visuelle, des mouvements oculaires et du dfaut d'alignement au moyen du test
de l'cran.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui doivent tre adresss un spcialiste pour des examens plus pousss.
tablir un plan de prise en charge efficace pour un patient prsentant un strabisme et/ou une amblyopie :
dsigner les patients qui ont besoin de soins spcialiss.

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ABUS D'UNE SUBSTANCE/TOXICOMANIE/SYNDROME DE SEVRAGE

Explication
L'abus d'alcool et de nicotine est tellement rpandu que pratiquement tous les mdecins rencontrent des complications qui y
sont lies. De plus, 10 % 15 % des consultations en clinique externe de mme que 25 % 40 % des hospitalisations sont
lies des abus de substances et leurs squelles.

tiologie
1. Stimulants
a. En fume (habituellement)
i. Nicotine
ii. Marijuana, cannabis
b. Hallucinognes
i. LSD, mescaline
ii. Psilocybine
c. Autres stimulants
i. Amphtamines
ii. Cocane
iii. Phencyclidine
iv. Drogues de synthse
2. Dpresseurs
a. Sdatifs et hypnotiques
i. Alcool
ii. Benzodiazpines
iii. Barbituriques
iv. Rohypnol
b. Opiacs (hrone, morphine, codine)
3. Produits volatils inhals (colle plastique, nitrite d'amyle, NO)
4. Autres substances (ktamine)

Objectif principal
Dterminer si le patient a besoin de soins d'urgence en raison de symptmes de sevrage ou d'autres complications.

Objectifs complmentaires
Grce la collecte de donnes efficiente et pertinente:
dterminer les quantits consommes dans le pass et rcemment et la frquence des abus, la gravit des abus et
de la dpendance, la volont ou le refus de modifier son comportement, les complications lies aux abus, les
antcdents familiaux, les antcdents thrapeutiques, le rseau de soutien et les symptmes de sevrage; noter
l'existence de problmes d'ordre social comme les voies de faits et la conduite d'un vhicule en tat d'brit;
dfinir la limite en de de laquelle la consommation d'alcool n'est pas dangereuse, distinguer la consommation
d'alcool dans un cadre social d'une consommation excessive ou compulsive et d'une dpendance l'alcool;
pratiquer un examen s'intressant aux fonctions intellectuelles, une perte de poids, la voie d'administration
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ABUS D'UNE SUBSTANCE/TOXICOMANIE/SYNDROME DE SEVRAGE

d'une substance toxique, pratiquer un examen neurologique, rechercher des signes d'utilisation d'une substance
toxique.
numrer et interprter les donnes cliniques et les rsultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de diffrenciation et de diagnostic :
dsigner les patients qui doivent subir un examen de dpistage de substances toxiques, des examens de la fonction
hpatique si l'on souponne un abus d'alcool. Comparer la sensibilit et la spcificit des tests au moyen du
questionnaire CAGE-SIDA (questionnaire CAGE adapt pour inclure la consommation de drogues) : Avec-vous
(dj) prouv le besoin de modrer votre consommation d'alcool et de drogues ? Avez-vous (dj) t offusqu
parce que des gens vous ont reproch de boire ou de consommer des drogues ? Vous tes-vous (dj) senti
coupable au sujet d'actes commis sous l'influence de l'alcool ou de drogues ? Avez-vous (dj) pris de l'alcool ou
de la drogue au lever afin de vous stabiliser ou de vous remettre de la gueule de bois ?
tablir un plan de prise en charge initiale efficace pour un patient prsentant un abus d'une substance :
donner un aperu de l'ventail d'options thrapeutiques, notamment une aide mutuelle/des efforts personnels, un
traitement en externe de faible intensit, un traitement non mdical de dsintoxication dans un centre d'accueil,
une dsintoxication sous surveillance mdicale et un traitement intensif en milieu hospitalier;
exposer brivement les conseils qui peuvent tre dispenss en cabinet priv dans le cas d'une dpendance
l'alcool lgre modre (revue des donnes fournies par l'valuation, tablissement d'objectifs en matire de
consommation, suivi priodique);
exposer brivement la prise en charge d'un sevrage de l'alcool, les indications et les contre-indications
l'administration de disulfirame, de naltrexone et de mthadone; donner un aperu de la prise en charge d'un
sevrage des opiacs et des benzodiazpines;
exposer brivement la prise en charge d'un sevrage de la nicotine, comprenant le conseil d'arrter de fumer, une
thrapie substitutive, la fixation d'une date laquelle arrter de fumer, des conseils