SERVICIOS MEDICOS

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
EUGENIO ESPEJO

MACROPROCESO: GUIAS DE MANEJO

CODIGO(C18)
Edicin: 01

Proceso: SERVICIO DE CIRUGA

GENERAL Subproceso: CANCER
COLORRECTAL
Pg. 1

1.APROBACI
ON
ELABORO

REVISO

NOMBRE
CARGO
Drs. Del Servicio de Mdicos
CIRUGIA GENERAL
tratantes
residentes
Servicio
CIRUGIA
GENERAL
DR. MONTALVO
JEFE
SERVICIO

FECHA
19/09/1
y 4
del
de

FIRMA

DE 19/09/1
4

2. OBJETIVO
Establecer los parmetros y pautas para etiologa, diagnstico y
tratamiento del cncer de colon
3. METODOLOGIA
Gua evaluada y aprobada por los mdicos especialistas y residentes del
Servicio de Ciruga General, bajo consenso de estudio de revisiones
bibliogrficas actualizadas con nivel de evidencia.
4. ALCANCE
Diagnstico y tratamiento protocolizado segn nivel de evidencia para
unificar criterios en los mdicos del Servicio de Ciruga General
5. POBLACION OBJETO
Pacientes del Servicio de Ciruga General a quienes se les diagnstica o
acuden con el diagnostico de Cncer colorrectal

6. RECOMENDACIONES
DEFINICION:
1. EPIDEMIOLOGIA: El cncer colorectal es la neoplasia maligna ms
frecuente del aparato gastrointestinal, la cual deriva de una progresin
de adenoma a carcinoma.
(Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede el de
los tejidos normales, no est coordinada con el mismo y persiste de esa misma
manera excesiva tras el cese de los estmulos que dieron lugar al cambio;
dicha masa anormal no sirve a ningn propsito, consume aquello que la
alberga y es virtualmente autnoma).

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CODIGO(C18)
Proceso: SERVICIO DE CIRUGA
GENERAL
Subproceso:
CNCER
COLORRECTAL
Edicin: 01
Pg. 2
6. RECOMENDACIONES
FISIOPATOLOGIA
Est bien demostrado que el cncer colorrectal es producto decla funcin
anormal de varios protooncogenes que se convierten en oncogenes y de
diversas mutaciones o inactivaciones de mltiples genes que actan como
supresores tumorales; sta es la teora de Vogelstein
Las mutaciones en el gen APC parecen ocasionar el desarrollo de un adenoma.
Este gen se encuentra en 5q21 y est mutado en 30 a 60% de los adenomas y
los carcinomas espordicos.
Lo anterior hace suponer que la inactivacin del gen APC desempea una
funcin decisiva en el inicio de la neoplasia colorrectal. Otra mutacin o prdida
allica se localiza en el cromosoma 18q (gen DDC); este gen participa en la
transformacin de un plipo adenomatoso pequeo en uno mayor y el gen p53
est involucrado en la malignizacin de los adenomas.
Esto se fundamenta en que en los adenomas las mutaciones del gen p53 son

raras y, sin embargo, se encuentran hasta en 70% de los adenocarcinomas.

En relacin con la neoplasia no vinculada con un adenocarcinoma, hace poco
tiempo se describieron los focos crpticos aberrantes como la lesin
microscpica inicial del cncer; estas criptas aberrantes son grupos
monoclonales de criptas, lo que las diferencia de ser hiperplasia, y se
consideran como el participante ms temprano en el desarrollo de la neoplasia.

Datos que apoyan la secuencia

adenoma-carcinoma:
1. Distribucin similar entre adenomas y carcinomas.
2. Los adenomas son dos veces ms frecuentes cuando el cncer colorrectal
est presente.
3. Los adenomas pueden encontrarse dentro de los carcinomas y son ms
comunes en los que invaden de manera temprana.
4. Los pacientes con Poliposis adenomatosa familiar desarrollan cncer en casi
100% de los casos si el colon no se extirpa.
5. Los individuos con plipos espordicos de ms de 1 cm de dimetro no
extirpados tienen alto riesgo de desarrollar cncer.
6. Se diagnostican adenomas algunos aos antes que el carcinoma aparezca.
7. Las poblaciones con alto riesgo de cncer tienen la ms alta prevalencia de
adenomas.

FACTORES PREDISPONENTES
HEREDITARIOS:
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR SUS VARIANTES (SNDROME
DE GARDNER, EL SNDROME DE TURCOT Y ATENUADA POLIPOSIS
ADENOMATOSA DEL COLON)
POLIPOSIS ASOCIADA AL MUTYH
SNDROME DE LYNCH O CNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO
ASOCIADO A POLIPOSIS LYNCH (HNPCC)
ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE CCR ESPORDICOS O
PLIPOS ADENOMATOSOS
LA

ENFERMEDAD

INFLAMATORIA

INTESTINAL

(COLITIS

ULCEROSA,

ENFERMEDAD DE CROHN, RADIACION)

FACTORES QUE PODRIAN INFLUIR EN LA APARICION
RAZA O ETNIA (AFROAMERICANOS)
ACROMEGALIA
EL TRASPLANTE RENAL
LA DIABETES MELLITUS Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA
USO DE ANTIANDROGENOS
COLECISTECTOMIA (CANCER DE LADO DERECHO)
ALCOHOL
OBESIDAD
TABAQUISMO

FACTORES DE PROTECCION
ACTIVIDAD FISICA
DIETA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS
DIETA RICA EN FIBRA (ESTUDIOS SON CONTRADICTORIOS)
CONSUMOS DE ACIDOS GRASOS OMEGA 3
ASPIRINA Y AINES

CUADRO CLINICO
Cambio en los hbitos intestinales
ste es el sntoma ms frecuente de los pacientes con neoplasia colorrectal y
puede ser muy insignificante, como pasar de evacuaciones diarias a tenerlas
en das alternos. Lo ms comn es que los pacientes no den importancia al
hecho hasta que ocurre una alteracin profunda. Por lo general entre ms distal
es la neoplasia, ms evidente es la manifestacin.
Hemorragia
La hemorragia es el segundo sntoma o manifestacin en frecuencia del cncer
colorrectal y puede adoptar mltiples formas, desde oculta hasta aparente. Es
posible que la sangre sea rojo brillante, marrn, prpura o negra, de acuerdo

con el nivel de la lesin y el trnsito intestinal. La regla seala que entre ms

distal es la lesin, menos alterada est la sangre. Aunque la hemorragia puede
ser una manifestacin hasta cierto punto inicial de una neoplasia, a menudo el
paciente la ignora, ya sea por pudor o por relacionarla con una alteracin
benigna, sobre todo enfermedad hemorroidal.
Heces con moco
La presencia de moco en las heces, ya sea solo o mezclado con las propias
heces, es otro sntoma que puede relacionarse con una neoplasia; aunque rara,
requiere investigarse porque es posible que sea una manifestacin importante
de poliposis, adenomas vellosos y enfermedad inflamatoria intestinal, todas
lesiones pre malignas.
Dolor
El dolor no es una manifestacin frecuente de las neoplasias rectales; suele
acompaar a las fisuras anales, trombosis hemorroidal, abscesos perianales,
proctalgia fugaz, todas alteraciones de origen benigno.
Cuando el dolor se debe a infiltracin neoplsica es un dato de mal pronstico
puesto que significa invasin anal, ya sea cutnea o del complejo esfinteriano,
y puede requerir tratamiento quirrgico ms enrgico.
El dolor abdominal resultante de un tumor colnico se describe como de tipo
clico, casi siempre es producido por distensin, se relaciona con obstruccin y
puede acompaarse de nuseas, vmitos o ambos. La obstruccin puede
deberse a que la neoplasia estreche de manera importante la luz colnica, a
que favorece una intususcepcin o a que su extensin es tal que rebas la
pared colnica en su totalidad e invade asas de intestino delgado, con lo que
se tendran datos de obstruccin intestinal alta.
En el caso de los tumores rectales que se desarrollan en la cara anterior
pueden infiltrar algn urter en el sitio de su llegada a la vejiga y producir
obstruccin, dilatacin e incluso hidronefrosis, que ocasiona dolor lumbar.
Prdida de peso
Es una manifestacin de mal pronstico; la inanicin y la prdida de apetito y
fuerza muscular sugieren enfermedad metastsica, sobre todo al hgado. La
presentacin de una neoplasia colorrectal con metstasis es de 5% al momento
del diagnstico.
Masa palpable
Una masa palpable o visible en el abdomen en ausencia de otros sntomas
sugiere que el proceso infiltrativo es de crecimiento lento e implica, contrario a
lo que podra suponerse, una reseccin quirrgica ms fcil. Sin embargo, la
primera impresin que se obtiene de una neoplasia que se palpa es que invadi
la pared y su estadificacin es avanzada. Es ms frecuente encontrar grandes
tumores en el colon derecho que en el izquierdo. Estos tumores metastizan
bastante tarde en el
curso de la enfermedad.

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SERVICIO
DE
CIRUGA GENERAL
Subproceso:
CANCER
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Pg. 3

6. RECOMENDACIONES
DIAGNSTICO DEL CANCER COLORECTAL
El cncer colorrectal se puede sospechar de uno o ms de los sntomas y
signos descritos anteriormente o puede ser asintomtico y descubierto por la
deteccin de rutina de los sujetos de riesgo medio o alto.
Una vez que el cncer colorrectal se sospecha, la siguiente prueba puede ser
una colonoscopia, bario enema, o colonografa por tomografa
computarizada. Sin embargo, se requiere un examen de tejido para
establecer el diagnstico esto generalmente se logra mediante colonoscopia.
Histopatolgicamente, la mayora de los cnceres que surgen en el colon y el
recto son adenocarcinomas.
Mtodos de diagnstico preoperatorio
Colonoscopa ( sensibilidad 94,7 )
La sigmoidoscopa flexible (no se considera que es un estudio de
diagnstico adecuado, a menos que se sienta una masa palpable en el
recto.)
CT colonografa tambin llamada colonoscopia virtual
Enema de bario
Laboratorio
Hemoglobina y hematocrito (Anemia ferropenica)

 Los marcadores tumorales CEA (sensibilidad 46% especificidad de

la 89%)
Los niveles sricos de CEA tienen utilidad pronstica.
Los pacientes con suero CEA preoperatorio> 5 ng / ml tienen un peor
pronstico.
Niveles elevados preoperatorios de CEA que no normalizan despus de la
reseccin quirrgica implica la presencia de una enfermedad persistente y la
necesidad de una evaluacin adicional

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6. RECOMENDACIONES
ESTADIFICACION.

ESTUDIOS DE EXTENSIN
Tomografa computarizada trax, el abdomen y la pelvis
La sensibilidad de la TC para la deteccin de metstasis a distancia es mayor
75 a 87%
La sensibilidad de la TC para los ndulos <0,5 cm fue del 11 por ciento y slo
el 37 por ciento para los implantes de 0,5 a 5 cm

RESONANCIA MAGNTICA DE HGADO

Puede identificar lesiones hepticas ms que se visualizan mediante TC

PET
No parecen aadir informacin significativa para la TC para la estatificacin
preoperatoria de rutina.
Es til para:
Sitio de localizacin de recurrencia de la enfermedad en pacientes que tienen
un antgeno carcinoembrionario creciente nivel srico y la evaluacin de
imagen diagnstica convencional despus del tratamiento primario.
La evaluacin de los pacientes que se cree que son los candidatos actuales o
futuros para la reseccin de metstasis hepticas aisladas colorrectales
cncer.
TRATAMIENTO
Recomendaciones
Candidatos para la reseccin
La reseccin quirrgica es la nica modalidad de tratamiento curativo para el
cncer de colon localizado, y tambin pueden estar indicados para pacientes
seleccionados con enfermedad metastsica limitada potencialmente
resecable en el hgado y / o pulmn.

El objetivo teraputico en el carcinoma de colon es extirpar el tumor primario

junto con su aporte linfovascular.
Cuando un cirujano con experiencia en tcnicas de colectoma laparoscpica
avanzada est disponible, sugerimos colectoma laparoscpica asistida en
vez de colectoma abierta para pacientes con cncer de colon localizados sin
complicaciones.
Mrgenes de reseccin proximal y mrgenes de reseccin distal deben ser de
al menos 5 cm del tumor.
Para los pacientes sometidos a hemicolectoma derecha, la longitud del leon
resecado no influye en las tasas de recidiva local.
Linfadenectoma regional mesoclica
Una reseccin tal incluir los ndulos linfticos mesentricos regionales, que
incluyen aquellos nodos a lo largo del curso de los grandes vasos
mesentricos y las arcadas vasculares de la arteria marginal, as como las
adyacentes a los dos puntos a lo largo de su lmite mesoclica.
Las guas de consenso recomiendan que al menos 12 ganglios linfticos se
evaluarn para la estadificacin adecuada.
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) fomenta el uso de la
quimioterapia adyuvante para pacientes con cncer de colon con ganglios
negativos si hay menos de 12 nodos en la pieza quirrgica.

Tratamiento especfico de etapa

Etapa 0 (Tis, N0, M0).
Deben extirparse por completo estos plipos y los mrgenes patolgicos no
deben incluir displasia.
Estos individuos deben vigilarse con colonoscopias frecuentes para
comprobar que no recurre el plipo y no se desarrolla un carcinoma invasor.
En los casos en que no es posible extirpar por completo el plipo, se
recomienda una reseccin segmentaria.
Etapa I: el plipo maligno (T1, N0, M0).
El tratamiento de un plipo maligno se basa en el riesgo de recurrencia local
y metstasis a ganglios linfticos.58 Este ltimo riesgo depende sobre todo
de la profundidad de invasin. El carcinoma invasor en la cabeza de un plipo
pedunculado sin invasin del tallo representa un riesgo bajo de metstasis
(<1%) y puede resecarse por completo de forma endoscpica.
Sin embargo, la invasin linfovascular, una histologa mal diferenciada o un
tumor en el espacio de 1 mm dentro del borde de reseccin incrementan en
grado
considerable el riesgo de recurrencia local y diseminacin
metastsica. En tal caso est indicada una colectoma segmentaria.

Etapas I y II: carcinoma de colon localizado (T1-3, N0, M0).

Casi todos los enfermos con cncer de colon en etapas I y II se curan con la
reseccin quirrgica. se sugiere la quimioterapia coadyuvante para pacientes
seleccionados con enfermedad en etapa II.
Etapa III: metstasis a ganglios linfticos (cualquier T, N1, M0).
Reseccin mas quimioterapia coadyuvante.
Etapa IV: metstasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1).
El sitio ms frecuente de metstasis es el hgado. De los pacientes con
enfermedad sistmica, casi 15% tiene metstasis limitadas al hgado. De
ellos, en 20% es resecable para curacin. En estos pacientes mejora la
supervivencia (20 a 40% a los cinco aos) cuando se comparan con enfermos
en los que no se llev a cabo la reseccin. La reseccin heptica de
metstasis sincrnicas por carcinoma colorrectal puede practicarse como un
procedimiento combinado o en dos etapas. Todos los enfermos requieren
quimioterapia coadyuvante.
El segundo sitio de metstasis ms frecuente es el pulmn, ocurre en cerca
de 20% de los enfermos con carcinoma colorrectal. Aunque muy pocos de
estos pacientes tienen lesiones susceptibles de reseccin, en un subgrupo de
stos (cerca de 1 a 2% de todos los pacientes con cncer colorrectal) puede
esperarse un beneficio en la supervivencia a largo plazo en 30 a 40%.
El resto de los pacientes con enfermedad en etapa IV no puede curarse por
medios quirrgicos; por lo tanto, el enfoque del tratamiento debe ser la
paliacin.

TRATAMIENTO POR UBICACIN

Ciego o colon derecho hemicolectoma
Se realiza generalmente para el cncer del ciego y colon ascendente, y para
algunos tipos de cncer ngulo heptico.
Colon transverso colectoma
Es un procedimiento que se realiza con poca frecuencia, como cnceres son
generalmente ya sea a la derecha o la izquierda de la lnea media, y por lo
tanto, hemicolectoma (derecha extendida o izquierda) se debe realizar para
conseguir una linfadenectoma adecuada.
Colon izquierdo
La hemicolectoma izquierda es apropiada para los tumores en el transverso
distal o el colon descendente y para pacientes seleccionados con sigmoide
proximal del cncer de colon
Colon sigmoide
Para los cnceres de colon sigmoide, colectoma sigmoide es apropiado. La
arteria mesentrica inferior se divide en su origen, y la diseccin avanza un
poco menos de los vasos rectales superiores hacia la pelvis hasta la
obtencin de mrgenes adecuados.
Cncer de colon sincrnico
Un subtotal o colectoma abdominal total se indica si hay neoplasias
sincrnicas a la derecha e izquierda de los dos puntos. Para los pacientes con
cncer colorrectal hereditario sin poliposis
(HNPCC) que presentan un cncer de colon, el total de la colectoma
abdominal es el procedimiento de eleccin.
Tambin es un procedimiento que se puede utilizar en pacientes
seleccionados con poliposis adenomatosa familiar y la poliposis asociada a
MUTYH.
Tratamiento del carcinoma rectal
Tratamiento local
Los 10 cm distales del recto son accesibles de manera transanal La escisin
transanal (grosor total o mucosa) es un mtodo excelente para adenomas
vellosos benignos del recto que no son circunferenciales.
Aunque esta tcnica puede emplearse en carcinomas seleccionados T1.
Tratamiento especfico de etapa
Etapa 0 (Tis, N0, M0).
Los adenomas vellosos que alojan un carcinoma in situ (displasia de alta
malignidad) se tratan, en condiciones ideales, con escisin local. Es necesario
obtener un margen de 1 cm.
Etapa I: carcinoma rectal localizado (T1-2, N0, M0).
El carcinoma invasor limitado a la cabeza de un plipo pedunculado se

acompaa de un riesgo muy bajo de metstasis (<1%). El tratamiento

apropiado es una polipectoma con mrgenes limpios.
Cncer rectal localmente avanzado (etapas II y III). Etapa II,
carcinoma
rectal localizado (T3-4, N0, M0).
Reseccin mesorrectal total.
Etapa III: metstasis a ganglios linfticos (cualquier T, N1, M0).
Quimioterapia y radiacin antes de la intervencin o en el posoperatorio en
cnceres rectales con ganglios positivos.
Etapa IV: metstasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1).
La supervivencia, al igual que en el carcinoma de colon en etapa IV, es
limitada La mayora de los enfermos amerita procedimientos paliativos.
PRONSTICO
El indicador ms importante del resultado despus de la reseccin de cncer
de colon es el estadio patolgico en la presentacin.

VIGILANCIA POSTRATAMIENTO
Despus del tratamiento para el estadio I el cncer colorrectal, la vigilancia
pos-tratamiento consiste slo en la historia peridica y el examen fsico y la
colonoscopia
Despus del tratamiento para un estado II o III de cncer de colon en
estadio, la vigilancia pos-tratamiento por lo general consiste de la historia
peridica y el examen fsico y anlisis de la CEA en suero, tomografas
computarizadas anuales de vigilancia, y la colonoscopia peridica.

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