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Hematolgicas

GUA DE TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS EN ADULTOS.


Montoya Gonzalez M.C. ( MIR Hematologa HVC )
Ezpeleta Irazoz I.( Mdico Adjunto Hematologa HVC )

ASPECTOS GENERALES
La transfusin tiene aspectos legales, ticos, mdicos y sociales peculiares, y debe estar
basada en el principio de mxima seguridad para el receptor. Por ello, antes de indicar un
hemoderivado hay que considerar los siguientes puntos:
1. Antes de indicar una transfusin el/la mdico debe considerar otras alternativas ms
seguras.
2. Es necesario el consentimiento informado del paciente, excepto ante una urgencia vital.
3. Deben seguirse las recomendaciones basadas en ensayos clnicos aleatorizados, que
son escasos en este campo, , al menos, las recomendaciones de los expertos, como
las de la Gua sobre la transfusin elaborada por la Sociedad Espaola de
Transfusin Sangunea, y actualizada de forma peridica.
4. Ha de ser un tratamiento personalizado segn la edad, la enfermedad de base, la
sintomatologa, los datos analticos y la reversibilidad del cuadro.
5. Se ha de seleccionar el producto idneo y la dosis mnima para corregir los sntomas
del receptor.
6. Es necesaria una muestra de sangre del receptor para realizar al menos el Grupo ABO
y Rh(D) y, en el caso de transfundir hemates, al menos una bsqueda de otros
anticuerpos antieritrocitarios mediante la prueba de antiglobulina indirecta (coombs
indirecto). La compatibilidad ABO y RhD queda recogida en la tabla 1.
7. El protocolo de transfusin establecido por el Comit de transfusin del centro debe ser
conocido y seguido de forma estricta.
8. Antes de iniciar la transfusin la persona que transfunde verificar la correcta
identificacin del receptor y de la bolsa as como la compatibilidad entre el receptor y
la unidad que se va a administrar, segn se recoge en la tabla 1.
9. Toda transfusin debe hacerse a travs de un sistema con filtro de, al menos, 170 m.
No debe mezclarse con ninguna solucin a excepcin de suero fisiolgico sin aditivos.
Debe ser iniciada muy lentamente y, tras comprobar que no se produce ninguna
reaccin, se puede aumentar el ritmo de infusin.
10. El paciente debe estar supervisado durante la transfusin y, en caso de cualquier
reaccin adversa debe seguirse el protocolo establecido.
11. En la historia clnica debe quedar constancia documental del tipo de producto y del
nmero de identificacin de los productos transfundidos.

TRANSFUSION DE COMPONENTES IRRADIADOS


Los componentes celulares, hemates, plaquetas, sangre total y granulocitos, se
irradian para prevenir el riesgo de la enfermedad del injerto contra el husped asociada a la
transfusin, con muy baja incidencia pero con un alto ndice de mortalidad. Se debe a la
infusin de linfocitos T del donante viables e inmunocompetentes que se injertan en un receptor
inmunodeprimido, proliferan y se desarrolla una lesin tisular en piel, sistema digestivo, hgado
y mdula sea.
En la peticin de transfusin al laboratorio debe constar de forma clara este requisito
Las indicaciones actuales de transfusin de productos irradiados son:
1. Pacientes transplantados de mdula sea: alognicos y autlogos tras el transplante; los
autlogos tambin antes de la recogida de progenitores.
2. Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita.
3. Pacientes con enfermedad de Hodgkin.
4. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguneo de 1 2 grado.
5. Transfusin de plaquetas HLA compatibles.
6. Pacientes en tratamiento con anlogos de las purinas (fludarabina, cladribina y
pentostatina) hasta al menos 1 ao de haber finalizado el tratamiento .

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TRANSFUSION DE HEMATES
La finalidad de la transfusin de hemates es aumentar la capacidad de transporte de
oxgeno a los tejidos gracias a la hemoglobina que contienen en su interior.
Los productos utilizados son los concentrados de hemates procedentes de una
donacin de sangre total, tras la separacin por centrifugacin de las plaquetas y/o el plasma,
de una donacin de eritroafresis. Ambos tienen caractersticas similares.
Indicaciones de transfusin de concentrados de hemates.
1. Anemia aguda.
Producida, en general, por una hemorragia aguda y, ms raramente por hemlisis
aguda. Aunque se pierde sangre total, la reposicin se hace con los diferentes
componentes sanguneos y hay que diferenciar el mantenimiento del volumen circulatorio,
del transporte de oxgeno, de las protenas plasmticas y de las plaquetas.
El tratamiento ir dirigido en primer lugar a reponer la volemia al 100%, porque el
margen de seguridad es muy pequeo, con soluciones cristaloides y/ coloides sintticos.
Despus, se debe asegurar el transporte de oxgeno a los tejidos con concentrados de
hemates. El margen de seguridad es mucho ms amplio, ya que con un gasto cardiaco de
5 L/min y una Hb de 15 gr/dl la oferta de O2 es de 1000 ml/min, de los que slo se
consumen 250. Por esto en un sujeto joven, previamente sano, con volemia mantenida, la
cifra mnima de hemoglobina considerada segura es de 7 gr/dl. Por encima de esta cifra es
necesario justificar la transfusin por los sntomas por las circunstancias especiales de
cada paciente como edad, patologa cardiorrespiratoria, riesgo de isquemia miocrdica,
cerebral, etc. En estos casos es razonable mantener cifras de Hb entre 9-10 gr/dl.
Por ltimo, los factores de la coagulacin y las plaquetas tienen un margen de
seguridad an mayor, superior al 100% de la volemia. Slo se repondrn en caso de
hemorragia masiva, definida como la prdida superior a una volemia en 24 horas, con
signos de hemorragia microvascular difusa y/ resultados analticos que lo justifiquen.
2. Anemia Pre, Per y Postoperatoria.
No hay una cifra de Hb por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia
general regional. Si es posible, se debe corregir la anemia preoperatorio con tratamiento
etiolgico y considerar la posibilidad de tcnicas de ahorro de sangre homloga, como
autotransfusin de predepsito, recuperacin intra postoperatoria y hemodilucin aguda
normovolmica.
Es razonable transfundir concentrados de hemates en pacientes normovolmicos sin
descompensacin cardiopulmonar con Hb < 7 gr/dl y, si es posible, tras durante el acto
quirrgico. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar, vascular en mayores de 70
aos est justificada la transfusin preoperatoria para aumentar la Hb > 8-9 gr/dl.
3. Anemia crnica.
Como norma general slo est indicada la transfusin en pacientes sintomticos y/
refractarios al tratamiento etiolgico.
La mayora de los enfermos requieren transfusin con Hb <5 gr/dl y casi nunca con Hb
> 10 gr/dl. Con cifras de Hb entre 5-8 gr/dl la decisin depender de criterios clnicos.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS
La finalidad de la transfusin de plaquetas es prevenir detener hemorragias causadas
por una disminucin del nmero y/ una alteracin en su funcin. Es necesario valorar,
adems, otros tratamientos alternativos y/ coadyuvantes como la hemostasia local, el DDAVP
( Desmopresina ) , los antifibrinolticos , etc.
Los productos utilizados son los concentrados de plaquetas obtenidos de dos formas.
Por un lado las obtenidas por centrifugacin de una donacin de sangre total con un contenido
de 6x 1010plaquetas /unidad en unos 60 ml de plasma, llamadas Plaquetas Recuperadas y que
pueden ser mezcladas de forma estril antes de su envo para transfundir. Por otro, las que se
obtienen por plaquetofresis, con un contenido superior a 2,5x 1011 plaquetas/unidad en unos
250 ml de plasma de solucin conservadora.

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Indicaciones de transfusin de concentrados de plaquetas.


1. Transfusin profilctica
Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas, en la etiologa y su reversibilidad y en
otros datos clnicos. En general se reserva para trombopenias causadas por defecto de
produccin a nivel medular. En estos casos, una dosis debera aumentar el recuento plaquetar
de 30 a 50x109/ L.
Son ineficaces en la prpura trombopnica autoinmune y estn relativamente
cointraindicadas en la prpura trombtica trombocitopnica y en la trombopenia secundaria a
la heparina, por aumentar el riesgo trombtico.
En general estn indicadas con cifras menores de 10x109/ L (10.000 /ml). Si existen otros
factores de riesgo hemorrgico, como alteraciones de coagulacin, infecciones graves,
tratamiento antifngico, etc es razonable transfundir con cifras menores de 20x109/ L. Antes de
procedimientos invasivos se recomienda transfundir con cifras menores de 50x109/ L y, si la
ciruga es sobre el SNC o los ojos, con cifras menores de 100x109/ L. En trombopenias
crnicas, estables de larga evolucin es razonable no transfundir de forma profilctica.
2. Transfusin teraputica
Se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el
paciente presenta una hemorragia atribuible a este motivo. Se recomienda transfundir
plaquetas en caso de hemorragia y recuentos menores de 50x109/ L alteracin funcional
importante.

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO


La finalidad de la transfusin de plasma fresco congelado es aportar factores de la
coagulacin deficitarios.
El plasma se obtiene mediante la separacin en componentes de una donacin de
sangre total bien a partir de una donacin de plasmafresis. Todo el plasma transfusional
debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses hasta una nueva serologa
repetidamente negativa del donante, bien debe ser sometido a tcnicas de inactivacin viral.
El plasma es la fuente fundamental de obtencin de derivados plasmticos estables
producidos por la industria farmacutica .La mayora del plasma obtenido de las donaciones es
utilizado con este fin.
Indicaciones de transfusin de plasma fresco congelado
En 1993, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo se establecieron por consenso
interdisciplinar las indicaciones. Se acord que, siempre que no exista una indicacin se
considerar que la administracin de plasma est contraindicada, por los riesgos potenciales
que conlleva y por la necesidad del uso racional de un producto de origen humano y escaso.

Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia :


1. Prpura Trombtica Trombocitopnica .

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una


hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin :
1. En pacientes que reciben transfusin masiva .
2. Transplante heptico .
3. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas,
cuando no existen concentrados de factores especficos.
4. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta
a la administracin de vitamina K endovenosa no respondan adecuadamente a
sta (malabsorcin , enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.)
5. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
6. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
7. Coagulacin intravascular diseminada aguda.
8. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.

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9. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular


difusa hemorragia localizada con riesgo vital.
10. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante
el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de
recambio.

Indicaciones en ausencia de clnica hemorrgica, pero con alteracin de las


pruebas de coagulacin:
1. En pacientes con dficit congnito de la coagulacin, cuando no existan
concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin
agresiva, procedimientos invasivos y / traumticos .
2. En pacientes que reciben anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y, por
consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correccin de la
hemostasia con vitamina K administrada por va intravenosa, que es de 6 a 8
horas.

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPIOTADOS
La finalidad del crioprecipitado es el aporte de Factor VIII-C, Factor VIII-Von
Willebrand, Factor XIII y fibringeno.
Se obtiene mediante la descongelacin a 4 C de una unidad de plasma fresco
congelado, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado y eliminar la mayor parte
del plasma sobrenadante. El sedimento con 15 20 ml de plasma se vuelve a congelar y se
conserva a temperaturas inferiores a 30 C durante 3 aos. Cada crioprecipitado contiene al
menos 70 unidades de Factor VIII y 140 mg de fibringeno por unidad.
Actualmente el aporte de estos factores debe ser realizado mediante productos
concentrados, de la industria farmacutica, sometidos a tcnicas de inactivacin viral. Slo ante
carencia puntual de productos farmacolgicos se puede utilizar crioprecipitados. Por esto, en la
mayor parte de los Centros de transfusin ya no se produce.
Indicaciones de crioprecipitados, en ausencia de productos farmaceticos, sern:
1. Sangrado microvascular con tasa de fibringeno es < 1.0 gr / L
2. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en
los que la Desmopresina (DDAVP) no es efectiva.
3. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia.
4. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con dficit de Factor XIII.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN


Los esfuerzos humanos y econmicos, aplicados en los ltimos aos a la transfusin,
han hecho que sea ms segura que nunca en la historia pero, a pesar de ello, persisten
algunos riesgos, que deben ser conocidos, detectados si se producen, tratados y comunicados
a la persona responsable de Hemovigilancia del centro. Si se consideran graves deben ser
adems comunicados al Comit de Transfusin del centro y al responsable estatal de
Hemovigilancia.
La tabla 3 recoge los principales efectos adversos agudos, con manifestaciones en las
primeras 24 horas tras la transfusin, y la tabla 4 los retardados.

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ANEXO :
TABLA 1. Compatibilidad de grupo ABO y RhD
GRUPO
DEL
RECEPTOR

GRUPO DEL
CONCENTRADO DE
HEMATES

GRUPO DE LAS
PLAQUETAS

GRUPO DEL
PLASMA

A,O

A , AB (**)

B,O

B , AB(**)

AB

AB , B , A , O

AB(**)

O , A , B ,AB(**)

RhD
POSITIVO
NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO


NEGATIVO (***)
(***)
(***)

* ) El Servicio de transfusin se reserva la capacidad de enviar las plaquetas ms adecuadas


segn las disponibilidades en cada momento.
(**) El Servicio de transfusin se reserva la capacidad de enviar el plasma ms adecuado
segn las disponibilidades en cada momento.
(***) En caso de carencia de RhD negativo se seguir lo acordado en el Comit de transfusin
del hospital. Es obligatorio prevenir la sensibilizacin anti-D en mujeres potencialmente frtiles
RhD negativas que reciban plaquetas plasma RhD positivo.

TABLA 2. Caractersticas de los hemoderivados

VOLUMEN
CONSERVACIN

DOSIS

DURACION
RITMO

HEMATIES
200-300 ml

PLAQUETAS
Recuperadas: 50-70 ml
Mezcla/afresis: 250-300ml
1-6 C ; 35-42 das 20-24 C en agitacin.
segn el conservante
5 das ( 7 con medidas de
control bacteriano)

PLASMA
200-600 ml

-La
mnima
para
corregir los sntomas
-1 C. de Hemates
aumenta la Hb 1 gr/dl
-De 60-120 minutos
-Nunca + de 6 horas
2-4 ml/minuto
30-60 gotas/minuto

3 aos a menos de
- 30 C
Descongelado: 24
horas a 2-6C
10-20 ml/kg
(aumenta el 20%
los factores de
coagulacin)
-De 20-60 minutos
-Nunca + de 2 h
8-12 ml/min
125-175 gota/min

Recuperadas: 1/10 kg
9

(1recuperada = 6x10 plaquetas)

Mezcla y afresis: 1
11

(1 afresis = 2,5 x10 plaquetas

-De 20-30 minutos


-Nunca + de 4 horas
8-16 ml/min
125-225 gotas/minuto

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TABLA 3. Efectos adversos agudos de la transfusin, en las primeras 24 horas.


MANIFESTACIONES

CAUSA

REACCIN
HEMOLTICA
AGUDA

Incompatibilidad
ABO

Malestar general
Dolor en trax, en
abdomen, en punto de
inyeccin
Fiebre
Escalofros
Hipotensin
Shock
CID

TRATAMIENTO
ESPECIFICO
Prevenir
cumpliendo
el
protocolo de extraccin y
rotulacin de muestra y de
identificacin del receptor.
Hidratacin y furosemida (12 g/kg) +/- dilisis.
Dopamina 5 mg/kg/min
Tto de CID

REACCIN
FEBRIL NO
HEMOLTICA

Citoquinas en el
hemoderivado.
Anticuerpos antileucocitarios en el
receptor.

REACCIN
ALRGICA

IgE del receptor Urticaria


frente a antgenos Broncoespasmo
en hemoderivado. Shock

Antihistamnicos
Corticoides
Adrenalina

LESION
PULMONAR
AGUDA
ASOCIADA A
TRANSFUSIN
(TRALI)

Anticuerpos en el
donante frente a
HLA del receptor.
Lpidos activos en
el hemoderivado.

Escalofros
Fiebre
Disnea, cianosis
I. respiratoria
No datos I. cardiaca

Soporte respiratorio en UCI

ALOINMUNIZACIN CON
DESTRUCCIN
INMEDIATA DE
PLAQUETAS

Destruccin de las
plaquetas
transfundidas por
anticuerpos
antiHLA en receptor

Fiebre
Antipirticos
Escalofros
Transfusin de plaquetas
No aumenta la cifra de HLA compatibles en el futuro
plaquetas
tras
la
transfusin

CONTAMINACION
BACTERIANA

Contaminacin
bacteriana del
hemoderivado

Cambio de color del


producto
Fiebre, escalofros
Hipotensin
Shock

SOBRECARGA
CIRCULATORIA

Aumento
volemia

HEMLISIS
NO INMUNE

Calentamiento
Sobrepresin

Hemoglobinuria
Hemoglobinemia

Detener la transfusin

REACCIN DE
HIPOTENSIN

Citoquinas en
hemoderivado

Hipotensin
Disnea, HipoSat O2
Urticaria

Detener la transfusin
Tto sintomtico

de

Elevacin de T < 1C
Escalofros
T.A. mantenida
Ausencia de Shock

la Insuficiencia
congestiva

Antipirticos

cardiaca Tto de la insuficiencia


cardiaca.
Prevencin con transfusin
lenta y/ diurticos y/
fraccionar el hemoderivado

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TABLA 4. Efectos adversos retardados de la transfusin, despus de 24 horas.


CAUSA

MANIFESTACIONES

TRATAMIENTO
ESPECIFICO

REACCION
HEMOLITICA
RETARDADA

Produccin de
anticuerpos frente a
antgenos diferentes
de ABO (en 1-2% de
transfusiones)

Ictericia hasta 7 das


despus de
transfusin
Disminucin de Hb
con Coombs directo
positivo.

Soporte.
Prevencin 2 con
transfusin de
hemates negativos
para el antgeno
implicado.

ALOINMUNIZACION

Idem

Hallazgo analtico.
Futuras reaccin
hemoltica aguda.
E. Hemoltica del
recin nacido.

Prevencin 2 con
transfusin de
hemates negativos
para el antgeno
implicado

ENFERMEDAD
INJERTO CONTRA
HUSPED

Linfocitos T viables en
hemoderivado, contra
antgenos HLA de un
receptor
inmunodeprimido

Fiebre
Rash
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia

Prevencin primaria
con irradiacin > 25
Gy de todos los
hemoderivados
celulares.

TRANSMISION DE
AGENTES
INFECCIOSOS

Infecciones en el
donante no
detectadas

Hepatitis B: 1/75.000
Hepatitis C: 1/150000
HIV: 1/500000
Otras

Prevencin primaria
Ttos disponibles

HEMOSIDEROSIS

Cada C. Hemates
aporta 250 mg de
hierro

Hepticas
Cardiacas
Endocrinas
Articulares

Tto
quelante
con
Desferroxiamina.