TEMAV:

Celulitis facial odontgena. Concepto. Inflamacin y reparacin. Etiopatogenia.

Clasificacin. Cuadro clnico. Imagen radiogrfica. Diagnstico diferencial. Mtodos
preventivos. Tratamiento y criterios de remisin.
Autor:
Dra. Miliella Prez Magn
BIBLIOGRAFIA.
Para este tema se utiliz una revisin del Dr. Orlando L. Calzadilla
PROCESOS SEPTICOS ODONTOGENICOS. DR. ORLANDO L CALZADILLA.
CELULITIS FACIAL
CLASIFICACIN
Celulitis facial odontgena.
Celulitis facial no odontgena.
CELULITIS FACIAL ODONTGENA
DEFINICIN
Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo que se extiende por los espacios entre
el tejido celular a ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico a causa de la
infeccin de uno o varios dientes o de patologa asociadas al tejido dentario o de
sostn.
ETIOLOGA
La celulitis facial odontgena puede originarse por infeccin de uno o varios dientes o
por patologa del tejido dentario o de sostn.
Causas dentarias.

Infeccin por caries o periodontitis crnica.

Lesiones traumticas externa o oclusales, con inflamacin o necrosis pulpar.

Irritacin de la regin periapical por manipulacin endodntica.

Medicamentos empleados en la teraputica radicular.

Instrumentacin endodntica contaminada.

Presencia de infecciones por granuloma o quiste periapical.

Debido a la erupcin dentaria. (Pericoronaritis).

Presencia de dientes retenidos. (ms frecuente el tercer molar inferior o infeccin

en el saco pericoronario).

Necrosis pulpar por agentes qumicos, micro y macrotraumas.

Causas peridentarias (menos frecuentes)

Gingivitis.

Estomatitis.

Alveolitis.
Causas traumticas.

Traumatismos dentoalveolar.

Traumas de intensidad variable que producen fisuras o fracturas en el esmalte.

Hbitos inadecuados, como mordedura de objetos que producen cargas excesivas

en el periodonto.

Exodoncias laboriosos o yatrtogenias durante la extraccin dentaria que causan

traumatismos de los tejidos peridentarios.

Contusiones.

Luxaciones.
FISIOPATOLOGA
La infeccin parte de los tejidos dentarios o peridentarios, atraviesa la barrera sea y
alcanza por extensin los tejidos blandos e invaden el tejido celular subcutneo,
regiones anatmicas y espacios aponeurticos que puede diseminarse a otras partes
del organismo.
Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda, duroelstica o dura, la
infeccin no se localiza, sus limites anatmicos no estn bien definidos, no hay
destruccin o necrosis de los tejidos y no existe supuracin.
El origen es debido a las toxinas liberadas por la interaccin del agente infeccioso y los
mecanismos de defensas del husped que producen una reaccin sistmica suficiente
para enfermar al paciente. El mecanismo bioqumico comienza con la produccin de
un polipptido (leucotaxina) que produce un perodo corto de vasoconstriccin,
seguido de una vasodilatacin e hiperemia, debido a la vasoconstriccin se produce
un aumento del flujo sanguneo con lo que el organismo responde localmente a la
infeccin, y posteriormente una disminucin del flujo sanguneo por la vasodilatacin
establecindose el rubor y el calor. La leucocitosis es un aumento del nmero de
leucocitos con predominio absoluto de los polimorfonucleares neutrfilos, a una mayor
gravedad corresponde no solo mayor leucocitosis sino aumento de polimorfonucleares
jvenes tales como stabkerniger o intermediarios y an ms la aparicin de
polimorfonucleares juveniles y otras formas ms inmaduras (mielocitos), cuando esto
sucede decimos que estamos frente a una leucocitosis con desviacin a la izquierda
que se acompaa adems con la presencia de grnulos txicos en el torrente
sanguneo. La exudacin es el paso del plasma al que lo acompaan elementos
figurados de la sangre desde el interior de los vasos sanguneos al espacio intersticial
resultando macroscpicamente el tumor, los elementos constitutivos del plasma al
pasar al espacio intersticial distienden las mallas de tejido conectivo, separando sus
elementos celulares y fibras, al irritar mecnicamente o qumicamente las
terminaciones nerviosas se produce el dolor, la incapacidad funcional es debido al

tumor y al dolor Otro aspecto a tener en cuenta es la marginacin leucocitaria; si

observamos un vaso capilar en el microscopio en el rea de la inflamacin aguda, nos
llamara la atencin que los elementos figurados de la sangre, que en condiciones
normales circulan por el interior del vaso sin ordenamiento fijo adoptan en estos
procesos una disposicin mediante la cual los leucocitos se acercan a las paredes del
vaso y llegan hacer contacto con el endotelio (marginacin leucocitaria), cuando la
circulacin se hace ms lenta; los hemates por el contrario permanecen en el centro
continuando su recorrido, al disminuir el flujo sanguneo, los leucocitos comienzan a
pasar entre las clulas del endotelio capilar, se alargan, se acortan y deforman su
protoplasma, dando la sensacin como si emitieran seudpodos como las amebas, de
este modo se desplazan fuera de los vasos y continan la migracin hacia el foco
inflamatorio, tal hecho constituye la diapdesis o migracin leucocitaria.
En condiciones normales la pared capilar se comporta como una membrana
semipermeable: permeable al agua y las sustancias en dilucin (cristaloides, iones
etc.) e impermeables a los coloides.
Cuando existe un proceso inflamatorio la pared capilar se modifica, permitiendo el
paso segn su permeabilidad de los coloides menos viscosos, como la serina y la
globulina y luego los de mayor viscosidad como el fibringeno; lo mismo sucede con
los elementos figurados de la sangre, primeros las plaquetas que son de menor
tamao, despus los leucocitos por su gran plasticidad y finalmente los hemates.
Mediante la diapdesis los leucocitos pueden ponerse en contacto con las bacterias y
los detritos celulares en el foco de la inflamacin a los que engloban y destruyen
utilizando sus enzimas proto-plasmtica, a travs de la fagocitosis los leucocitos
engloban y destruyen los grmenes responsables de la inflamacin.
Si los mecanismos defensivos del organismos disminuyen su resistencia la
propagacin a travs del espacio celular subcutneo de la infeccin es la causa
principal para la exacerbacin de una celulitis facial odontgena; esta propagacin
viene regulada por las estructuras anatmicas locales, que actan como barreras ante
la progresin, guiando el recorrido de la infeccin. Estas barreras estn formadas por
el maxilar y la mandbula y los msculos que se insertan en ellos, as como las fascias
aponeurticas de esos msculos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con la confeccin de la historia clnica que nos revelar por
medio de los signos y sntomas, la etiologa de la celulitis facial odontgena.

Antecedentes patolgicos personales.

Historia de la enfermedad actual: descripcin de la afeccin refiriendo su comienzo

(como y cuando) la aparicin cronolgica de los sntomas, su evolucin y teraputica
recibida.

Exploracin del paciente

Exmenes

complementarios

(laboratorio

clnico,

imagenologa,

estudios

microbiolgicos)

Tiempo transcurrido entre la exacerbacin de la inflamacin y su remisin al primer o

segundo nivel de atencin.

Tiempo transcurrido entre la exacerbacin de la inflamacin y la administracin del

antimicrobiano.

Tratamiento recibido, va de administracin del antimicrobiano, dosis y cantidad de

medicamento suministrado.

Aplicacin de tratamientos con antinflamatorios esteroideos y no esteroideos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Locales.

Dolor continuo y pulstil en el diente causal o regin afectada.

Borramiento del surco vestibular a nivel del diente causal.

No hay presencia de pus en su etapa inicial.

Edema doloroso y difuso que se extiende a ms de una regin anatmica o espacio

aponeurtico.

Consistencia blanda, indurada o leosa

Piel lisa, tensa, brillante, enrojecida e hipertrmica.

Halitosis.

Limitacin a la apertura bucal o trismo.

Sistmicas.

Pulso aumentado.

Temperatura elevada que puede oscila entre 380C y 400C.

La tensin arterial se comporta generalmente dentro de lmites normales.

Puede estar aumenta la frecuencia respiratoria y muy elevada en infecciones

complicadas (frecuencia respiratoria normal de 14-16 respiraciones / minutos).

Presencia de astenia, anorexia, cefalea, escalofros, taquicardia, vmitos y

diarreas, agitacin, disnea, insomnio o somnolencia, recuento leucocitario elevado y
volumen de sedimentacin globular aumentado alcanzando valores de hasta tres
cifras, deshidratacin, linfoadenopatas regionales dolorosas y movibles, desequilibrio
electroltico pudiendo causar la muerte.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO CLNICO

Alteraciones al nivel hemtico: leucocitosis, hiperglicemia y aumento del volumen

de sedimentacin globular alcanzo valores hasta de tres cifras.

IMAGENOLOGA
Las vistas radiogrficas que pueden indicarse son:
Intraorales: periapicales y oclusales (siempre que el paciente puede abrir la boca)
Extraoral: lateral de mandbula y Lateral oblicua de mandibula. (cuando la regin
posteroinferior est afecta o exista limitacin a la apertura bucal o trismo), waters para
diagnosticar infecciones sinusales con empiema maxilar o infeccin por diseminacin.,
Ortopantomografa. (vista panormica, para observar maxilar y mandbula en toda su

La
exploracin
radiolgica
aportade
lospartes
siguientes
datos:
extensin),
Ultrasonido
diagnstico
blandas,
Tomografa axial computarizada
(T.A.C) y Resonancia
Presencia
de caries, resto radicular, periodontitis, ensanchamiento de los tejidos

periodontales, diente retenido, lisis radicular, osteolisis y periostitis, empiema del

seno maxilar por infeccin de uno o varios diente del maxilar, diseminacin hacia
regiones y espacios anatmicos anejos.

MICROBIOLOGA
Se han realizados estudios microbiolgicos recientes con tcnicas estrictas para la
obtencin de muestras y mtodos depurados de cultivos a grmenes anaerobios,
demostrando:
1.

Composicin microbiana de la infeccin.

2.

Factores importantes como resultado de la observacin.

Composicin bacteriana.
Los grmenes implicados ms frecuentemente proceden de la flora bacteriana
saprfita, en especial bacterias anaerobias grampositiva del tipo Streptococcus y
bacterias anaerobias grampositivas del tipo Peptoestreptococcus, con frecuencia se
encuentran bacilos anaerobios gramnegativo del tipo Prevotella, Porphyromona y
Fusobacterium.
Otros autores relacionan un mayor nmero de grmenes causantes de esta entidad:
Microorganismos aerobios grampositivos y gramnegativos: Estreptococos, Mutans,
Sanguis, Mitis, Salivarias, Neumoniae, Pyogenes, Estafilococos Aureus, Neisseria,
Corynebacterium, H. Influenzae.
Microorganismos

anaerobios

grampositivos

gramnegativos:

Estreptococos,

Peptoestreptococos, Veillonella, Eubacterium, Lactobacillus, Actinomyces, Clostridia,

Bacteroides, Fusobacterium, Leptotrichia Bucalis.
Referente a los estafilococos se plantea que la alta proporcin de los mismos aislados
en estudios previos a los comentados, corresponden a flora obtenida por una tcnica de

recogida de muestra incorrecta, ya que los estudios resientes indican que la proporcin
de estafilococos aislados es baja.
Descripcin de los factores

La infeccin odontgena es polimicrobiana (Mixta). Es raro encontrar una infeccin

odontgena ocasionada por una especie bacteriana, habindose aislado en el
laboratorio en una misma infeccin siete y hasta ocho especies diferentes en mltiples
cultivos realizados.

Tienen

caractersticas

anaerobias-aerobias

con

predominio

de

grmenes

anaerobios. El porcentaje real de oxgeno presente en el saco gingival es inferior al 1%,

ya que en dicha localizaciones los anaerobios se aslan de la placa bacteriana debido a
que los estreptococos facultativos a ese nivel disminuyen el potencial oxido reduccin.
Segn esta cualidad, la proporcin entre bacterias anaerobias y aerobias es favorable
para las primeras en razn de 8 a1 aproximadamente.

Los grmenes que participan tienen un metabolismo interdependiente y sinrgico,

as por Ej: los estreptococos y actinomyces producen lactatos tras la utilizacin de
azcares, el cul es utilizado por la Veillonella como fuente de energa. Este mecanismo
de interrelacin nutricional da el concepto de sinergismo bacteriano, por el cul para el
establecimiento de las bacterias ms virulentas, es necesario el crecimiento y
multiplicacin de otros grmenes que aunque no sean potencialmente patgenos,
suministran las fuentes de energa para que puedan subsistir y multiplicarse los
microorganismos patgenos.
Otros factores pueden variar la flora bucal en el curso de la celulitis facial odontgena

Presencia de oxgeno.

Interferencia entre diferentes especies.

Disminucin del potencial xido reduccin.

Humedad.

Temperatura.

PH.

Accin de sustancia inhibidoras sobre: IgA secretora, bacteriocina, lisosima, flujo

Salival, dieta y mtodos de higiene bucal.
CLASIFICACIN

1.

Celulitis facial odontgena difusa

No es frecuente siempre que se emplee una teraputica adecuada.

Borramiento del surco vestibular, faciales y regiones anatmicas en la zona

afectada.

Los pacientes pueden no referir dolor y cuando lo hacen es entre moderado y

agudo, o manifestarse a la palpacin.

No hay supuracin y cuando aparece lo hace tardamente, con drenaje hacia los
tejidos blandos.

Piel depresible, caliente, con presencia de eritema.

Manifestaciones de fiebre, malestar general, linfadenopata cervical.

2.

Celulitis facial odontgena circunscrita

No se observa frecuentemente circunscribiendo ms de tres regiones anatmicas.

El dolor puede manifestarse o no en el diente causante.

Borramiento del surco vestibular, faciales y regiones anatmicas en la zona

afectada.

Molestias indeterminadas en el punto donde se inicio la celulitis.

Tumefaccin difusa, firme e indurada.

Piel indurada, tensa, brillante, eritematosa, muy dolorosa a la presin digital.

La tumefaccin en ocasiones aumenta en el decbito.

Manifestaciones de fiebre, malestar general, linfadenopata cervical.

2.1) Angina de Ludwig

No se manifiesta frecuentemente, Kruger la considera como una celulitis sptica

generalizada de la regin submandibular.

La infeccin puede ser polibacteriana con presencia de microorganismos aerobios

y anaerobios, aunque el estreptococo beta hemoltico es predominante.

Se observa proyeccin de la lengua hacia delante, caracterizando el signo clnico

de disquinesia o discinesia lingual, lo que el paciente toma un aspecto tpico de boca
abierta.

La tumefaccin se extiende a tres espacios, sublingual, submentoniano y

submandibular por el drenaje hacia el piso de la boca.

La tumefaccin es difusa e indurada.

Los tejidos estn acartonados y no son depresibles a la presin digital.

La gangrena puede presentarse en los tejidos involucrados.

Dolor intenso.

La toma de los espacios es bilateral.

Limitacin a la apertura bucal.

Hay celulitis de los msculos milohioideo y de la musculatura de la lengua.

La inflamacin puede extenderse hacia la regin cervical.

Presencia de edema larngeo.

Puede haber dificultad respiratoria por extensin de la celulitis a las vas areas
superiores( VAS), espacio paravertebral o mediastino ocasionando la muerte.

Manifestaciones generales: escalofrios, fiebre, disfagia.

Es una infeccin grave que puede conducir a un shock sptico, edema de la glotis
y mediastinitis.
2.2) Actinomicosis cervicofacial.

Infeccin supurada, causada por un microorganismo gran positivo, anaerobio, no

cido resistente, no mvil y filamentoso, que invade al husped por diseminacin
endgena (actinomyses israeli) que habita en la cavidad bucal.

La gnesis de la enfermedad coincide posterior a una extraccin dentaria con

mayor frecuencia el 3er molar inferior, debido a un accidente quirrgico o en tejidos
desvitalizados y/o traumatizados.

Consistencia indurada y tumefacta.

Presencia de mltiples abscesos y supuracin.

La presencia de pus favorece el diagnstico de la enfermedad por la toma de

muestra o la toma de biopsia de las lesiones presentes. La observacin de los
grnulos de azufre a travs del examen bacteriolgico es un signo patognomnico de
la enfermedad

La lengua puede estar afectada en un 4% observando un ndulo indoloro,

profundo, que crece lentamente y posteriormente se abre mostrando una secrecin de
pus amarillo.

Placas elevadas, indoloras, mal limitadas, de consistencia firme. En el vrtice de la

placa surgen fstulas que drenan lquido seroso o purulento.

Limitacin de la apertura bucal o trismo.

Lesin granulomatosa crnica.

Piel de color violceo.

Manifestaciones generales como fiebre, escalofros, falta de apetito.

3.

Celulitis facial odontgena supurada

Se caracteriza por su lenta evolucin; su etiologa es debida a grmenes poco
virulentos procedentes de un foco dental, frecuentemente aparecen posterior a una
celulitis facial circunscrita en la que el tratamiento antimicrobiano no fue adecuado, o
no se realiz el drenaje quirrgico oportuno.

Dolores lancinante en ocasiones.

Borramiento del surco vestibular, faciales y regiones anatmicas en la zona

afectada.

Encas edematosas y enrojecidas..

Cuando se ha formado el pus se observa la zona fluctuante en la piel o la mucosa.

Signos funcionales intensos (limitacin a la apertura bucal o trismo)

Piel brillante, eritematosa, lisa, muy dolorosa a la presin digital.

Malestar general: fiebre, astenia, anorexia.

4.

Celulitis facial odontgena diseminada

La inflamacin de los tejidos blandos se extiende a travs de los planos y
espacios, donde puede comprometer el mediastino y causar la muerte.

En ellas la accin de los grmenes da lugar a una importante necrosis muscular,

sin observarse una tendencia a la supuracin, y que cuando aparece lo hace
tardamente; este tipo de celulitis se caracteriza por no respetar ninguna barrera
anatmica.

Con respecto a los grmenes aislados, Finch y Thomas coinciden en afirmar que el
estreptococo es el microorganismo que ms comnmente origina este tipo de lesin,
aunque habitualmente se aislan otros como el estreptococo viridans, el estreptococo
no hemoltico, los estafilococos albus y aureus y las espiroquetas.

Se observa con frecuencia en infecciones de dientes inferiores.

Borramiento del surco vestibular, faciales y regiones anatmicas en la zona

afectada.

Encas edematosas y enrojecidas..

Cuando se ha formado el pus se observa la zona fluctuante en la piel o la mucosa.

La tumefaccin es difusa, firme e indurada.

Piel eritematosa, caliente

Linfadenopatia cervical.

Fiebre alta hasta 400C y malestar general.

Se considera el estado mas grave de la celulitis facial odontgena. La afectacin

del estado general es muy importante y requiere tratamiento hospitalario ya que sino
se producen altos porcentajes de mortalidad.

Complicaciones como la septicemia y la mediastinitis pueden presentarse ante una

teraputica inadecuada.
CELULITIS FACIAL ODONTGENA EN NIOS
La celulitis facial odontgena en nios es similar a la del adulto, aunque en el paciente
peditrico se tendrn consideraciones especiales que la diferencia del paciente adulto:

La Fusin del proceso sptico es mucho ms rpido que en el adulto, debido a que
los espacios medulares de los huesos jvenes son ms amplios que en los adultos.

El proceso sptico puede afectar la odontognesis por la presencia de folculos

dentarios en desarrollo.

Si el proceso sptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto

facial, se producir una afectacin posterior al crecimiento y desarrollo de los huesos

maxilares y faciales; especialmente si son afectadas las regiones subcondleas o la

regin vomeraiana del maxilar, esta afectacin provocar una deformidad maxilofacial
permanente, una vez alcanzada la edad adulta.

Debido a la vascularizacin del hueso y los amplios espacios medulares la

osteomielitis no es frecuente que se produzca en el nio, pero si se manifiesta la
diseminacin es peligrosa La fiebre puede ocasionar convulsiones y dao cerebral, las
complicaciones pueden complicar el estado evolutivo.

La disminucin de la ingestin de lquidos y la transpiracin conllevan a un

desbalance hdrico y electrltico, por lo que el paciente se deshidrata tempranamente si
no se tiene un balance hidromineral adecuado; esto es debido al propio metabolismo
en el nio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Absceso dentoalveolar supraperistico crnico, Absceso periodontal, Celulitis facial no
odontgena,

Sialadenitis

Pericoronaritis,

aguda,

Osteomielitis,

Absceso

Piodermitis

periamigdalino,

aguda,

Linfadenitis

Sinusitis

aguda,

aguda,

Edema

angioneurtico, Absceso postoperatorio de la cara interna del ngulo mandibular y

Enfisema infectado agudo, trauma facial.
TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO
1.

Limitacin de la actividad fsica evaluando los factores que exacerban el cuadro

clnico, decidiendo su ingreso en el rea de salud (debe tenerse en cuenta los factores
sociales, psicolgicos y enfermedades sistmicas que contraindiquen su tratamiento
en este nivel de atencin) o remitiendo al paciente hacia el segundo nivel de atencin
si sus manifestaciones clnicas locales o sistmicas lo requieren.

2.

Nutricin (protenas, caloras, vitaminas, minerales o aportar con preparados

farmacuticos).

3.

Fluidos (Debe administrarse por va oral o parenteral, para mantener el balance

hidromineral, ya que la limitacin a la apertura bucal o la presencia de trismo dificulta
la alimentacin y la ingestin de fluidos, la toma del estado general con
manifestaciones de fiebre y sudoracin favorecen las prdidas de lquidos corporales.

4.

Uso de antimicrobianos. ( va de eleccin, endovenosa)

ANTIMICROBIANOS. Principios bsicos
Clasificacin.
Atendiendo a su espectro: amplio espectro o espectro reducido.
De acuerdo a su mecanismo de accin:

a)

Los que afectan la permeabilidad de la membrana de la pared celular bacteriana.

Antimicticos (polimixina-nistatina-anfotericina).

10

b)

Los que afectan la sntesis de la pared celular bacteriana (penicilinascefalosporinas).

c)

Los que afectan la sntesis de protenas a nivel ribosomal (tetraciclinas,

cloranfenicol, macrlidos y aminoglucsidos)

d)

Los que afectan o interfieren en la sntesis de los cidos nucleicos (rifampicina y

quinolonas)

e)

Los antimetabolitos interfieren en reacciones qumicas que favorecen la formacin

de metabolitos indispensable para la vida de la clula (sulfonamidas)
Los antimicrobianos son administran para curar la infeccin, sin embargo hay que
tener en cuenta la relacin riesgo-beneficio.
Presencia de infeccin.
En las manifestaciones clnicas de la infeccin consideramos la presencia local de los
signos y sntomas clsicos de la inflamacin (rubor, tumor, calor, dolor descrito por
Celso e incapacidad funcional descrito por Galeno), la ausencia o presencia de
formacin de pus, sistmicamente: fiebre, linfadenopata cervical, malestar general,
facie y piel del paciente con aspecto ms o menos txico y leucocitosis.
Sin embargo el estomatlogo general integral puede encontrarse con que el paciente
no tenga todas las manifestaciones descritas anteriormente. Puede ocurrir que refiera
un diente doloroso (odontalgia), signos de tumefaccin, limitacin a la apertura bucal o
trismo, hipertermia u otros signos de infeccin. En esta situacin estamos en presencia
de un proceso inflamatorio, ms que de un proceso infeccioso; la pulpitis pudiera ser la
causa, en otros casos la exodoncia ser causante del dolor y la tumefaccin, por lo
que la administracin del antimicrobiano no sera de utilidad.
Estado general de las defensas.
Muchas de las infecciones curan debido a los mecanismos defensivos del paciente y
no por la administracin de antimicrobianos, ciertos grupos poblacionales de
microorganismos son ms sensibles a la infeccin a causa de la inmunosupresin, por
lo que debe valorarse la administracin de antimicrobianos para evitar la diseminacin
y lograr la curacin del enfermo, en estos casos debe considerarse preferiblemente el
uso de antimicrobianos bactericidas (producen la muerte de la bacteria) a los
bacteriostticos (impiden el crecimiento y desarrollo de la bacteria).
Historia previa del paciente
Se tendr en cuenta en la historia previa del paciente los aspectos siguientes:
- Antecedentes patolgicos personales.
- Reacciones alrgicas previas a los antimicrobianos u otras drogas.
- Reacciones txicas.
- Administracin del antimicrobiano en tratamientos anteriores (frecuencia, tiempo y
dosis)

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Es importante recordar que los pacientes con trastornos o enfermedades

gastrointestinales el uso de la va oral debe ser evaluada, adems en mujeres que se
administran anticonceptivos orales, tener en cuenta, que algunos antimicrobianos
disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales ya sea por un incremento del
metabolismo de los estrgenos (Rifampicina), por disminucin de la absorcin de
estos al modificar la flora intestinal (ampicilina) y otros que modifican por cualquier
causa los niveles de absorcin de estrgenos como la penicilina, la amoxicilina, la
cefalexina, las tetraciclinas y la eritromicina.
Uso de antimicrobianos bactericidas
- Destruccin de la bacteria por el antimicrobiano
- Menor dependencia con la resistencia del husped.
- Mayor efectividad que los bacteriostticos..
Control en el uso del antimicrobiano
Respuesta al tratamiento
Si a las 72 horas de haber indicado el tratamiento la evolucin es desfavorable deben
evaluarse los siguientes aspectos.
- Dosis o va de administracin: si es suficiente para que lleguen al lugar de la
infeccin cantidades eficaces del antibitico. Mantener estrecha vigilancia del paciente
al administrar altas concentraciones de antimicrobianos ya que puede producirse una
destruccin o lisis excesivamente rpida de la pared celular de las bacterias liberando
endotoxinas que ocasionan un shock circulatorio muy grave que puede llegar hacer
mortal (Reaccin de Herxheimer). Se recomienda valorar la administracin de
antinflamatorios esteroideos una hora antes de comenzar con la antibioticoterapia a
altas concentraciones.
- Si el paciente se est administrando el antimicrobiano prescrito.
- Si el estudio bacteriolgico es correcto
- Eleccin adecuada del antimicrobiano.
Desarrollo de las reacciones adversas
Las reacciones adversas pueden ser inmediatas, graves, leves o tardas. Cuando se
manifiestan sntomas y signos de reacciones adversas o hipersensibilidad se cambiar
el antimicrobiano y se le informa al paciente para su prximo tratamiento.
En cuanto a las reacciones txicas lo ms preocupante en el uso de los
antimicrobianos, es la colitis asociada a antibiticos, hace algn tiempo se pens que
estaba asociada a la clindamicina, pero posteriormente se ha visto ocasionada por
otros antibiticos como la ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas; los aminoglucsidos
son una excepcin. Es causada por el Clostridium difficile. La sintomatologa consiste
en diarrea profusa, con sangre en ocasiones, dolor abdominal en forma de calambres,

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fiebre y leucocitosis. Generalmente se origina en pacientes con tratamiento de

antimicrobianos, ingresados y frecuentemente en mujeres.

COMPLICACIONES DE LA CELULITIS FACIAL

Tromboflebitis del seno cavernoso.

Endocarditis bacteriana.

Angina de Ludwig.

Mediastinitis.
Tromboflebitis del seno cavernoso:
Se produce por la extensin de la infeccin que provoca una tromboflebitis de las venas
vecinas (vena facial, plexo venoso pterigoideo, vena yugular interna, etc). Esta
tromboflebitis de propagacin retrgrada, el trombo infectado asciende en contra del
flujo sanguneo habitual debido a la ausencia de vlvulas en las venas faciales y
orbitarias. La infeccin puede diseminarse al seno cavernoso por dos vas:
Va anterior:
Las infecciones que se diseminan por esta va se originan en la cara, el labio y fosa
canina, siguen el curso de la vena facial anterior, vena angular, fisura orbitaria superior
hasta alcanzar el seno cavernoso.
Manifestaciones clnicas.
Celulitis orbitaria y retrobulbar, caracterizndose por exoftalmia, panoftalmoplejia
(parlisis de toda la musculatura ocular y fijacin del globo ocular) por parlisis 3ro, 4to y
6to pares craneales, con edema, ptosis palpebral y midriasis, signos precoces de
obstruccin venosa en la retina, conjuntiva o el prpado. Se presenta adems dolor,
cefalea, vmitos, escalofros y fiebre elevada.
Va posterior:
Las infecciones que se diseminan por esta va corresponden a las originadas en los
dientes. Siguen el curso de la vena facial posterior, plexopterigoideo venoso, fisura
orbitaria inferior, vena orbitaria inferior, fisura orbitaria superior, hasta alcanzar el seno
cavernoso. El plexo venoso pterigoideo es infectado principalmente por las
inflamaciones

del

espacio

retromaxilar,

parafarngeo,

pterigomandibular,

fosa

pterigopalatina e infratemporal.
Manifestaciones clnicas.

Signos y sntomas intracraneales o menngeos, sin compromiso orbitario previo.

Desprendimiento de los trombos y su paso a la circulacin que pueden determinar la

aparicin de embolias spticas con produccin de abscesos pulmonares y cerebrales.

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Cuando en la tromboflebitis sptica del seno cavernoso estamos en presencia de una

celulitis orbitaria retrobulvar nos ofrece una <<seal de peligro>>, en presencia de
signos menngeos o intracraneanos nos seala una <<advertencia fatal>>.
El paso del trombo sptico a la circulacin determina la aparicin de embolias spticas
con formacin de abscesos pulmonares y cerebrales.

2. Celulitis Facial Odontognica

AUTOR: DRA.MARIA ANTONIA REGALADO GARCIA
Especialista de 2do Grado en Ciruga Mxilo Facial.
Profesor Auxiliar.
Facultad de Estomatologa
ISCM-H

1.
2.
3.
4.

La Celulitis Odontgena es una de las infecciones ms frecuente y la urgencia

ms grave que puede presentarse en la prctica estomatolgica. En todas las
especialidades estomatolgicas se presentan pacientes que acuden con procesos
infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandbula, radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal.
Considerando que hoy en da no existe una especie microbiana que no sea
patgena, porque en condiciones adecuadas casi todas originan enfermedad y que
adems el uso difundido de los agentes antimicrobianos y sustancias qumicas producen
una presin selectiva para la sobrevida y persistencia de poblaciones de microbios ms
resistentes, cabe pensar que en la cavidad bucal portadora de la ms variada flora,
cuando exista una situacin que predisponga a la invasin por grmenes oportunistas,
pueden presentarse procesos infecciosos con una escala variable de cuadros clnicos,
desde aquellos inocuos y bien delimitados, hasta los ms difusos y progresivos,
pudiendo desarrollarse complicaciones spticas que lleven al paciente a un estado crtico con peligro incluso para la vida.
El estomatlogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los
pacientes portadores de Celulitis Odontgena, debiendo comprender la necesidad del
estudio profundo de esta infeccin con el fin de poder ejecutar con fundamento cientfico
las siguientes acciones:
Medidas preventivas.
Diagnstico precoz.
Teraputica indicada en la atencin primaria.
Remisin al segundo nivel de atencin.
CONCEPTO
La Celulitis Odontgena es la inflamacin del tejido celular subcutneo (TCS),
sin tendencia a la limitacin, que abarca varias regiones anatmicas y conduce a la
necrosis de los elementos afectados, cuyo origen est en relacin con los dientes
estructuras de sostn de los mismos.
ETIOLOGIA

14

La etiologa est dada por la penetracin de microorganismos de alta

patogenicidad a travs de los tejidos. Esta infeccin es fundamentalmente bacteriana,
aunque deben considerarse tambin los hongos ya que se han reportado algunas
infecciones odontgenas donde se han aislados cepas de hongos de la especie
Cndida entre los agentes causales.
La cavidad bucal es un medio favorable para el desarrollo bacteriano. El estudio
de la microflora bucal normal en su mayor parte anaerobia es complicado, no obstante
esto, se han hecho estudio exhaustivo para determinarla, existiendo reportes recientes
que indican que puede haber por lo menos 264 especies bacterianas morfolgicas y
bioqumicamente diferentes que colonizan la cavidad bucal. Estos microorganismos
estn considerados no patgenos, forman parte de la flora bucal normal e interesan un
gran nmero de grmenes entre los que se encuentran:
I.-Anaerobios Gram(+) y Gram (-):
II.-Anaerobios Gram(+) y Gram (-):
.Estreptococos
.Estreptococos
Mutans
.Peptoestreptococos
Sanguis
.Veillonella
Mitis
.Eubacterium
Salivarias
.Lactobacillus
Neumoniae
.Actinomyces
Pyogenes
.Clostridia
.Estafilococos Aureus
.Bacteroides
.Neisseria
.Fusobscterium
.Corynebacterium
.Leptotrichia Bucalis
.H. Influenzae
Existen mltiples factores que pueden variar la composicin de esta flora:

Humedad.
Temperatura.
PH.
Interferencia entre diferentes especies.
Presencia de oxigeno.
Disminucin del potencial xido reduccin (Redox).
Accin de sustancia inhibidoras sobre:
Iga secretora.
Bacteriocina.
Lisozima.
Flujo Salival.
Dieta.
Mtodos de higiene bucal.
Cuando esta microflora no desarrolla acciones nocivas, se integra en zonas
formando parte de un ecosistema inocuo y estable.
Microbiologa:
Estudios microbiolgicos recientes realizados con tcnicas estrictas de obtencin
de muestras y mtodos depurados de cultivos a grmenes anaerobios, han demostrado
la composicin microbiana de esta infeccin; los resultados obtenidos en los mismos
coinciden en la observacin de algunos factores importantes:

1.

La infeccin odontgena es polimicrobiana (Mixta). Es raro encontrar una infeccin

odontgena ocasionada por una especie bacteriana, habindose aislado en el

15

laboratorio en una misma infeccin siete y hasta ocho especies diferentes en mltiples
cultivos realizados.
2.

Los grmenes que participan tiene un metabolismo interdependiente y sinrgico, as

por ej. los estreptococos y actinomyces producen lactatos tras la utilizacin de azcares,
el cul es utilizado por la Veillonella como fuente de energa. Este mecanismo de
interrelacin nutricional da el concepto de sinergismo bacteriano, por el cul para el
establecimiento de las bacterias ms virulentas, es necesario el crecimiento y
multiplicacin de otros grmenes que aunque no sean potencialmente patgenos,
suministran las fuentes de energa para que puedan subsistir y multiplicarse los
microorganismos patgenos.

3.

Tienen
caractersticas anaerobias-aerobias con predominio de grmenes
anaerobios. El porcentaje real de oxgeno presente en el saco gingival es inferior al 1%,
ya que en dicha localizaciones los anaerobios se aslan de la placa bacteriana debido a
que los estreptococos facultativos a ese nivel disminuyen el potencial oxido reduccin.
Segn esta cualidad, la proporcin entre bacterias anaerobias y aerobias es favorable
para las primeras en razn de 8 a1 aproximadamente.

4.

Las bacterias que causan infeccin odontgena incluyen una variedad grande de
especies, perteneciendo la mayora de los organismos aislados en los estudios recientes
a los siguientes grupos:

a)

Cocos aerobios Gram(+): Estreptococos alfa y beta Hemoltico y S. Viridans.

b)

Cocos anaeribios Gram(+): Estreptococos, Peptoestreptococos y Peptococos.

c)
d)

Bacilos anaerobios Gram(-): Bacterioides (Prevotella melaninognica, gingivalis y

oralis) y Fusobacterium.
Cocos anaerobios Gram(-): Veillonella.

e)

Bacilos anaerobios Gram (+): Eubacterium y Lactobacilos. Los grupos d y e se

aslan con muy poca frecuencia.

f)

Referente a los estafilococos se plantea que la alta proporcin de los mismos

aislados en estudios previos a los comentados, corresponden a flora obtenida por una
tcnica de recogida de muestra incorrecta, ya que los estudios resientes indican que la
proporcin de estafilococos aislados es baja.

g)

Hongos: En la literatura revisada solo se encontr un caso de absceso

dento-alveolar donde se aislaron dos bacterias asociadas a una especie de Cndida
(Cndida guillermondi).
PATOGENIA
La posibilidad de invasin de microorganismos patgenos a la regin periapical
est dada por distintos mecanismos:

Pulpa dental necrosada (por caries, micro y macrotraumatismo, agentes qumicos).

Periodontopatas (agudas y crnicas).
Restos radiculares.
Extraccin dentaria.
Accidentes eruptivos de los dientes retenidos (pericoronaritis). o7 3
Instrumentacin endodntica contaminada.

16

Foco de fractura en zona de trauma.

Qustes y neoplasias infectadas secundariamente.
Para que las bacterias puedan establecerse, colonizar y desarrollar su actividad
patognica, es necesario que tengan la posibilidad de adherirse a las superficies
mucosas y dentarias. El papel de la placa bacteriana en la etiologa de la caries dental y
la enfermedad periodontal est bien establecido. La placa dental se encuentra
directamente relacionada con la aparicin de caries, cuando existe un predominio de S.
mutans ( placa carigena) con la gingivitis y periodontitis cuando el predominio es
anaerobio (placa periodontopatgena).
La caries y la enfermedad periodontal constituyen los dos problemas
fundamentales de la rama estomatolgica en el mundo actual y a su vez las dos
principales puertas de entrada de microorganismos a la regin periapical para el
desarrollo de una Celulitis Odontgena.
No podemos dejar de mencionar en la patogenia de la Celulitis post-quirrgica
los medios de contaminacin, algunos considerado factores locales, entre los que se
encuentran como importante transmisores: la piel del paciente, manos del operador,
tcnica quirrgica inadecuada, cabello, boca y orofaringe del personal, instrumental
quirrgico mal esterilizado contaminado, soluciones antispticas contaminadas, medio
ambiente contaminado del rea estomatolgica.
Una vez que los agentes bacterianos rompen el equilibrio de la flora bucal y la
barrera orgnica defensiva, el desarrollo de la infeccin est dada por la accin
recproca de los mecanismos de defensa del husped y los factores de virulencia
microbiano. Es importante la intensidad de la contaminacin, sea el nmero de
grmenes que haya penetrado en el organismo.
La fijacin de microorganismos a la superficie epitelial provoca la invasin hstica,
produccin de toxina y enzimas extracelulares, activndose la defensa sistmica del
paciente y desencadenndose el mecanismo de la inflamacin, destruccin hstica y
muerte celular. En el desarrollo de este complejo proceso se puede producir un aumento
de la virulencia de los grmenes ya que algunos escapan a la fagocitosis y la
destruccin celular y con la produccin de enzimas y txinas extracelulares como la
hialuronidasa, colagenasa y fibrinolisina, se descompone la sustancia fundamental y el
tejido colgeno, facilitando la diseminacin de la infeccin a travs de los tejidos. (los
estreptococos producen hialuronidasa en grandes cantidades). A todo esto se asocia la
inhibicin de los mecanismos de defensa del husped, tanto locales como sistmicos y
finalmente se produce la infeccin, que cuando se acompaa de una respuesta del
husped (fiebre, leucocitosis, hipermetabolismo, etc.) la llamamos Sepsis.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS
Es necesario conocer los aspectos inmunolgicos relacionados con la infeccin
odontgena. El hombre no es un receptor pasivo de la agresin sino un cmplice activo
de la misma. Es importante ante un proceso infeccioso agudo considerar el estado
inmunolgico del paciente, teniendo en cuenta que las caractersticas clnicas que se
presentan expresan la interaccin entre la actividad bioqumica de los microorganismos
y las defensas del husped.
Los sistemas que defienden al organismo son tres: local, celular y humoral.
I.

El sistema local acta a travs de:

La barrera anatmica que constituye la integridad de los tejidos.
La flora bucal normal que estimula la formacin de anticuerpo.
La saliva, mediante la enzima lisozima con accin bactericida.
IgA secretora, inmunoglobulina secretada por las clulas subepitiliales de las
glndulas exocrinas de la mucosa que impide la adherencia de los microorganismos

17

patgenos a las superficies epiteliales. (Algunas bacterias son capaces de producir

enzimas que descomponen la IgA secretora favoreciendo dicha adhesin).
El estomatlogo juega un papel muy importante en la proteccin de este sistema,
mediante el mantenimiento de la salud bucal a travs de acciones preventivas y
curativas, siendo ste el primer paso y el mas importante en la prevencin de las
infecciones odontgenas.
Una vez que los microorganismos penetran en los tejidos destruyendo la barrera
fisiolgica, entran a actuar los sistemas celular y humoral.
II.

El sistema celular est constituido por:

III.

Leucocitos polimorfonucleares (neutrfilos), como primera lnea de defensa en el

foco inflamatorio.
Monocitos y macrfagos, como refuerzos de los neutrfilos.
Linfocitos T, responsables de la inmunidad celular y adems reguladores en la
produccin de anticuerpos.
Linfocitos B, los que activados por los linfocitos T se diferencian en clulas
plasmticas productoras de anticuerpos.
El sistema humoral est constituido por:

1.
2.
3.
4.

Inmunoglobulinas con propiedades de anticuerpos, siendo de inters en los

procesos infecciosos la IgG, cuya funcin es la neutralizacin de toxinas bacterianas; la
IgM denominada macroglobulina por su alto peso molecular y cuya sntesis precoz le da
un importante papel en los estadios primarios de la infeccin; y la IgA secretora, que
impide la adherencia microbiana a las superficies epiteliales.
El sistema de complemento, grupo de protenas plasmticas que interactuan unas
con otras, con los anticuerpos y con las membranas celulares.
La activacin del sistema celular y humoral tiene como consecuencia una actividad
biolgica en el organismo que propicia:
El reconocimiento de la bacteria como extrao.
Incrementa la quimiotaxia.
La adherencia de la Ig a las superficies bacterianas.
Incrementa la fagositosis mediante:
La perforacin de la pared bacteriana.
El proceso de opsonizacin.
Las infecciones odontgenas pueden desarrollarse con ms severidad si el paciente
presenta afectado su sistema inmunolgico como es el caso de la diabetes, alcoholismo,
fiebre reumtica, insuficiencia renal o heptica crnica, desnutricin, neoplasias,
trasplante de rganos, ingestin de drogas inmunosupresoras (esteroides y citostticos),
tratamiento radiante, SIDA, etc. Deben de considerarse tambin la poblacin infantil con
un sistema inmunolgico en desarrollo y la inmunosenescencia o declinacin efectiva de
la inmunidad tanto celular como humoral del paciente geritrico.
DIAGNOSTICO

Cuando el paciente presenta una infeccin buco-facial y acude al estomatlogo

en busca de tratamiento, el objetivo inicial debe ser determinar el diagnstico y la
severidad de la infeccin.
El diagnstico de la Celulitis Odontgena se basa en tres factores fundamentales:

18

A.
B.

C.

Antecedentes del paciente (Anamnesis).

Manifestaciones clnicas:
Locales.
Sistemticas.
Exmenes complementarios:
Microbiolgico.
Laboratorio clnico.
Imagenolgico.

A.

Antecedentes del paciente:

Conocer los antecedentes del paciente con Celulitis Odontgena tiene importancia
diagnstica y teraputica debindose determinar mediante el interrogatorio:

La causa de la infeccin. Los motivos tpicos de consulta de los pacientes con

infecciones odontgenas son "dolor de muela", "mandibula inflamada", "tengo un
flemn". El motivo de consulta debe ser recogido con las palabras del paciente.
Como y cuando comenz el proceso, si la evolucin ha sido rpida en horas o ha
progresado gradualmente en severidad en algunos das a una semana.
Si ha tenido dolor y cuales son las caractersticas del mismo, tratando de precisar si
se trata de un dolor de origen dentario.
Debe solicitrsele al paciente que describa cualquier rea de inflamacin que no sea
visible al examinador.
Debe de interrogarse acerca de la presencia de signos de disfuncin: trismus,
dificultad para tragar, respirar masticar.
Indagar sobre el estado general del paciente. Si existe fiebre (precisar los grados y
evolucin de la misma), astenia, anorexia y vmitos. Si el paciente se siente fatigado,
caliente, enfermo con malestar, esto generalmente indica una reaccin generalizada a
una infeccin moderada severa.

B.

Si el paciente padece enfermedad sistmica que afecte las defensas orgnicas

como por Ej. diabetes u otras.
Si ha recibido tratamiento con medicamentos inmunodepresores (esteroides
citostticos).
Alergia a medicamentos: antimicrobianos, analgsicos, antipirticos, anestsicos,
etc.
Si ha recibido tratamiento profesional previo o automedicacin, los medicamentos
utilizados, dosis y evolucin.
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la Celulitis Odontgena pueden ser locales y
sistmicas.
Entre las manifestaciones locales, se presentan los signos y sntomas clsicos de la
inflamacin aguda: dolor, tumor, rubor, calor e impotencia funcional. Una de las
caractersticas clnicas principales es el edema doloroso y difuso de varias regiones
anatmicas, pudiendo interesar cualquiera de los tercios de la cara. La consistencia del
edema vara de suave casi normal, a firme (descrita como pastosa) o muy firme
(descrita como indurada). La piel se presenta lisa, tensa, enrojecida e hipertrmica,
pudiendo presentarse en algunos pacientes con celulitis indurada, rea de fluctuacin
que indica acumulacin de pus en los tejidos subyacentes.
Puede haber halitosis debido a la impotencia del aparato masticatorio y al descuido
de la higiene bucal. La impotencia funcional depende de la localizacin del proceso; el
trismus se presentar en la localizacin mandibular con mayor frecuencia que en la
maxilar, considerndose moderado cuando la apertura bucal es hasta de 15mm y
severo cuando es de 10mm menos.

19

Cuando la infeccin es provocada por dientes maxilares, los signos predominan en

el tercio medio facial y cuando se originan por dientes mandibulares predominan los
signos en la regin submental, submandibular y a veces cervical.
El compromiso sistmico por la infeccin est dado por temperatura elevada,
presentndose en las infecciones severas fiebre mayor de 38C. El pulso se aumentar
a medida que se eleva la temperatura, de manera que no son infrecuente en estas
infecciones pulsos por encima de 100 latidos/min., pudiendo en este caso presentar el
paciente una infeccin severa que debe ser tratada agresivamente. El signo vital que
experimenta menos variacin es la TA; solo si hay dolor significativo y ansiedad se
notar una ligera elevacin de la TA sistlica. La frecuencia respiratoria (FR) del
paciente puede estar aumentada, ya que una de las primeras consideraciones en las
infecciones odontgenas es el potencial para obstruir las vas areas superiores como
resultado de la extensin de la infeccin a travs de los espacios faciales en el rea de
la faringe. La FR normal es de 14-16 respiraciones/min. Los pacientes con infecciones
ligeras o moderadas tienen FR elevado hasta 18-20 respir/min. Los pacientes que tienen
los signos vitales anormales con elevacin de la temperatura, pulso y FR tienen
probablemente una infeccin ms seria y se debe considerar portador de problemas
potenciales, pudiendo presentar adems: astenia, anorexia, cefalea, escalofros,
taquicardia, vmitos y diarreas, agitacin, disnea, insomnio o somnolencia, recuento
leucocitario y eritosedimentacin elevadas, deshidratacin, desequilibrio electroltico,
pudiendo llegar hasta el fallecimiento.
Pueden presentarse adems linfoadenopatas regionales dolorosas, movibles,
caractersticas de los procesos inflamatorios.
CELULITIS ODONTOGENA EN NIOS.
Caractersticas clnicas:

Son muy similares a las del adulto, sin embargo hay aspectos que caracterizan
muy particularmente a estas en el paciente infantil:
La difusin del proceso sptico es mucho ms rpido por la amplitud de los espacios
medulares.
La fiebre elevada en los nios puede desencadenar convulsiones con peligro de
dao cerebral.
Puede producirse una marcada deshidratacin por las caractersticas propias del
metabolismo en el nio.
Pueden afectarse centros de crecimiento del esqueleto facial, originando
alteraciones del crecimiento y desarrollo con secuelas deformantes.
La infeccin puede efectuar la odontognesis por la presencia de folculos dentarios
en proceso de desarrollo.
CLASIFICACION CLINICA DE LA CELULITIS ODONTOGENA.
Podemos clasificar a la Celulitis Odontgena de acuerdo a los signos y sntomas
clnicos que presenta el paciente en:

Leve.

Celulitis odontgena leve:

Buen estado general.
Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura (febrcula). La

Moderada.
Grave.

20

FR puede llegar a 18-20 resp./min.

Edema extendido a 1 2 regiones faciales de consistencia suave pastosa.
Dolor que se alivia con analgsico.
No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin dificultad.
La Celulitis Odontgena puede ser atendida en el primer nivel de atencin, pero
cuando se presentan las siguientes situaciones, debe ser remitido el paciente al nivel
secundario:
Cuando el paciente no mejora con el tratamiento inicial impuesto.
Si existen enfermedades sistmicas descompensadas.
Si existe alergia a los antimicrobianos de eleccin o cuando no hay disponibilidad de
los mismos en el primer nivel de atencin.
En nios, an cuando el cuadro clnico sea leve tiene un pronstico grave con
criterio de ingreso.
Celulitis Odontgena Moderada:

Paciente se siente indispuesto y febril.

Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 resp/min.,
temperatura hasta de 38C).

Edema extendido a 1 ms regiones anatmicas de la cara de consistencia suave o

pastosa.

Dolor que puede ser de variable intensidad.

Puede presentar alteracin funcional dada por trismus de hasta 15mm. de apertura
bucal, con dificultad para la masticacin.
El paciente con una celulitis odontgena moderada tiene criterio de ingreso en el 2do
nivel de atencin.

C.

Celulitis Odontgena Grave:

Apariencia txica (paciente se siente fatigado, febril, enfermo).
Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 ms
resp/min., temperatura de 38C ms pudiendo llegar hasta 40 41C.
Dolor que puede ser de variable intensidad.
Puede presentar alteraciones funcionales importante tales como: trismus de 10 mm.
menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir alimentos, disfagia,
dislalia, disnea, etc.
Edema de varias regiones anatmicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de
consistencia indurada, pudiendo presentar reas de fluctuacin con zonas de coleccin
purulenta.
Dependiendo de la severidad de la infeccin puede presentarse astenia, anorexia,
cefalea, escalofros, taquicardia y otros planteados en las caractersticas clnicas que
puede llevar al paciente a un estado crtico e incluso al fallecimiento.
Estos pacientes tienen criterio de ingreso en el 2do nivel de atencin en salas de
ciruga mxilo facial, terapia intermedia o intensiva segn la gravedad del caso.
Exmenes complementarios:
Examen microbiolgico:
El aspecto ms importante del diagnstico de una infeccin odontgena es la
identificacin del agente causal y por ello es imprescindible la realizacin de cultivos de
los lquidos drenados, fragmentos de tejidos supuestamente infectados, de la sangre
(hemocultivo) sobre todo al inicio del pico febril y de los lquidos obtenidos por puncin.
El examen contempla identificacin de bacterias pero deben considerarse tambin los
hongos que requieren de cultivos especiales.

21

1.
2.
3.
4.

5.

1.

El complemento del examen microbiolgico es la realizacin del antibiograma que

nos permita el uso del antibitico especfico al cual el germen es sensible.
En la obtencin de la muestra y la realizacin del cultivo y antibiograma es
importante:
Obtener la muestra tras 48 horas sin tratamiento antibitico.
La toma de la muestra debe ser por puncin con aguja fina previa antisepsia de la
superficie de puncin para evitar la contaminacin por grmenes comensales y as
obtener un diagnstico bacteriolgico fiable.
Sera til la obtencin de fragmentos de tejidos conjuntamente con el exudado
cuando sea posible, ya que las bacterias anaerobias sobreviven ms fcilmente en este
medio.
Puede obtenerse un diagnstico presuntivo acertado en el periodo inicial de la
incubacin, observando microscpicamente una extensin procedente de la muestra
previa tincin de Gram. Este mtodo permite dosificar las bacterias en Gram positivas o
negativas. La naturaleza qumica de la pared celular rige sus propiedades de tincin y es
posible dividir empricamente las bacterias en dos grupos segn su reaccin a
determinados colorantes. Las bacterias que retienen el colorante y permanecen de color
azul despus de ser tratadas con alcohol son identificadas como Gram positivas. Las
bacterias que se decoloran completamente con el alcohol y despus se colorean en rojo
con la zafranina, son identificadas como Gram negativas.
Solicitar la prueba de sensibilidad antibitica (Antibiograma).
Exmenes de laboratorio clnico:
Hemograma completo:
Incluye Hb, Hto y leucograma con diferencial. No es infrecuente en pacientes con
infecciones severas las anemias con Hb de 9 gr/ 100ml. Con relacin al leucograma
podemos encontrar diversas alteraciones como el aumento de los leucocitos por
encima de 10,000 por mmc., un aumento de los polimorfonucleares y de las clulas
jvenes (staf y juveniles), que sealan lo que se conoce como desviacin a la
izquierda del recuento diferencial de leucocitos, lo cul nos orienta con relacin a las
defensas del organismo ante la infeccin. En pacientes crticos podemos encontrar la
presencia de grnulos txicos y leucopenias graves con depresin medular.

Valores normales:
Hb- H- 12-16 gr/l.
M- 11.5-14.5 gr/l.
Leucocitos- 5-10 por 10/l.

2.

Hto- H-0.40-0.50
M-0.37-0.47
Neutrfilos- 0.50-0.65
Staf- 0.01-0.03

Eritosedimentacin:
Sus alteraciones son inespecficas y pueden verse en mltiples procesos, aunque no
exista infeccin y sepsis. Puede observarse elevadas en infecciones odontgenas y
pueden orientar el grado de compromiso general.
H- 2-10 mm.
M- 2-20 mm.

22

3.

Cituria:
El sedimento urinario nos puede indicar un aumento de leucocitos e incluso de
hematies en las sepsis urinarias que puede presentarse en los procesos spticos
avanzados. En estos casos es necesario corroborar el diagnstico con el estudio
microbiolgico de la orina (urocultivo).

Valores normales:
Leucocitos- 10 x 10 x 10/l.
Eritrocitos-20 x 10/l.
Cilindros- < 1 cont/l.
4.

Serologa:
Es de gran utilidad en el diagnstico de infecciones micticas y virosis. Los ttulos de la
fijacin del complemento (FC) sealan si la enfermedad est localizada o generalizada.
Esta prueba puede ser positiva durante el resto de la vida del paciente.
Valor normal: No reactiva.

5.

Glicemia:
De valor en diabticos que se descompensan con frecuencia debidos a los procesos
spticos. No es infrecuente la hiperglicemia en la sepsis grave.
Valores normales: 3.8 - 5.5 mmol/l.

6.

HIV:
Una de las investigaciones ms utilizadas es el test de Elisa el cul constituye una
prueba serolgica.
Valor normal- Negativo

Examen Imagenolgico:
El diagnstico tambin requiere estudio imagenolgico, ya que nos permite la
localizacin del foco sptico.
En primer lugar se indicarn los estudios radiogrficos simples que permita el estado
del paciente. La radiografa periapical se hace necesaria ya que nos puede aportar
acerca del rea periapical del diente afectado; cuando el proceso es de inicio agudo, se
observa al nivel del diente afectado un engrosamiento del ligamento periodontal apical,
sin embargo, cuando se trata de un proceso crnico agudizado podemos observar
adems prdida de la cortical alveolar as como imgenes osteolticas de aspecto
radiolcido compatible con granuloma o proceso qustico.
Cuando los procesos periapicales detectados sobrepasan los lmites de la
radiografa periapical o el paciente presenta un trismus severo que impide realizar la
tcnica intraoral periapical, entonces podemos utilizar la tcnica oclusal o las tcnicas
extraorales (panormica, Water, lateral oblicua, etc.), con fines diagnsticos, aunque
posteriormente se realicen las periapicales para definir conducta.
Otro aspecto de la imagenologa es el uso del ultrasonido diagnstico, de gran
utilidad en pacientes que tienen focos spticos en regiones de muy difcil acceso. Se
considera en la actualidad un examen imprescindible en todo paciente con sospecha de
infeccin quirrgica, sobre todo si esta en estado crtico.

23

En los ltimos aos se ha utilizado la tomografa axial computarizada (T.A.C) y la

resonancia magntica nuclear (R.M.N) que han representado extraordinarios pasos de
avance en el diagnstico y localizacin del proceso sptico, sobre todo cuando se ha
producido acumulacin de pus en zonas de difcil visualizacin y diagnstico tanto
clnico como radiogrfico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La cavidad bucal guarda relacin con estructuras anatmicas prximas a ellas
como son las glndulas salivales, plexos vasculares hemticos, vasos linfticos,
articulacin temporomandibular, regin nasal, orbitaria y otras estructuras, adems de
relacionarse con otras partes del cuerpo; estas estructuras pueden afectarse por
infecciones que le son propias o por diseminacin de infecciones odontgenas. Por este
motivo se hace establecer el diagnstico diferencial de la Celulitis Odontgena con las
siguientes afecciones:
I.

Sialoadenitis Aguda:
Las infecciones de las glndulas salivales se conocen con el nombre de
sialoadenitis. La caracterstica principal de estos procesos es el aumento de volumen de
la glndula afectada con alteracin de la secrecin salival.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la sialoadenitis bacteriana aguda,
infeccin a grmenes inespecficos que afecta las glndulas salivales mayores, siendo
ms frecuente en la partida que en la submandibular. El diagnstico diferencial con la
Celulitis Odontgena no debe ofrecer dificultades ya que en el examen fsico, una vez
eliminadas las causas odontgenas, se observa las glndula aumentada de volumen,
dolorosa o con sensacin de plenitud y la carncula salival (del conducto de Wharton
de Stenon segn la glndula afectada) rojiza, edematizada con la alteracin de la
secrecin salival, dejando salir una gota de saliva purulenta seropurulenta ya sea
espontneamente o por simple presin de la glndula.
La Celulitis Odontgena se diferenciar tambin de la parotiditis viral (paperas),
infeccin vrica aguda y contagiosa producida por el Paramixovirus, que se caracteriza
por un aumento de volumen de las glndulas salivales en particular de la partida,
dolorosa en especial a la masticacin y al habla. La carncula del conducto excretor se
observa eritematosa, no segrega pus y la secrecin salival est disminuida. El cuadro
clnico y la existencia de un estado epidemiolgico ayudarn al diagnstico.

II.

Absceso Periamigdalino:
Es la infeccin aguda que ocasiona la supuracin del tejido celular que rodea la
amgdala. Se describen dos grupos: el absceso anterosuperior (entre la cpsula de la
amgdala y la pared faringea) y el absceso posterior (entre la amgdala y el pilar
anterior).
En la localizacin anterosuperior se observan las amgdalas cubierta de una
seudomenbrana y en el lado enfermo un aumento de volumen de la amgdala y en el
especial de la regin velo- palatina con edema de la vula, dolor irradiado al odo del
mismo lado, trismus que aumenta en intensidad y lengua saburral. La voz se presenta
nasal y apagada.
En la localizacin posterior hay ausencia de trismus por lo que el examen de la
orofaringe es ms fcil, llamando la atencin el edema intenso localizacin en la regin
del pilar anterior que rechaza la amgdala adelante, encontrndose la vula tambin
edematizada. Ambos casos pueden ser unilaterales o bilaterales.

III.

Sinusitis Aguda:
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza los senos. Entre los varios senos, el
afectado con mayor frecuencia es el maxilar, le siguen las celdas etmoidales, el seno

24

esfenoidal y por ltimo el frontal. En el diagnstico diferencial de la Celulitis Odontgena

es de inters la Sinusitis Maxilar Aguda, ya que este seno es el que ms estrecha
relacin tiene con los dientes.
Sinusitis Maxilar Aguda:
Es una inflamacin del seno maxilar debido a la extensin de una infeccin nasal.
(pacientes con antecedente de alergia, rinitis, asma) o dental (debido a un absceso
periapical agudo de un premolar o molar superior y tambin por una comunicacin
bucosinusal post extraccin dentaria). El sntoma principal es el dolor, el cul es
constante y localizado en el maxilar, refiriendo el paciente sensacin de plenitud en la
cara cuando inclina la cabeza. Existe dolor a la presin digital en la pared anterior del
seno maxilar, constituyendo un signo patognomnico de afectacin del mismo. Los
dientes de la zona afectada presentan dolor y sensibilidad a la percusin. El paciente
refiere obstruccin y secrecin nasal purulenta.
El estomatlogo debe descartar la etiologa odontgena de la sinusitis maxilar mediante
el examen bucal y las radiografas periapicales de los dientes relacionado con el seno
afectado. La radiografa occipitomentoniana (Vista Water) es til para el diagnstico de
la sinusitis maxilar. Cuando no existe relacin dentaria, el paciente debe ser remitido al
2do nivel de atencin para ser valorado por el Otorrinolaringlogo.
IV.

Piodermitis:
Las piodermitis son enfermedades cutneas producidas por estreptococos o
estafilococos o una asociacin de ambos. Entre las piodermitis agudas tiene inters en
el diagnstico diferencial con la celulitis odontgena, el fornculo, pudiendo presentarse
en cualquier rea de la piel que tenga folculos pilosos.
Fornculo:
Se trata de la extensin de la infeccin desde el folculo piloso a la profundidad. El
cuadro reviste una especial gravedad en el labio superior, por su cercana al sistema
vascular facial, aunque puede presentarse en cualquier rea de piel que tenga folculos
pilosos. La infeccin comienza con sensacin de picazn en el labio superior provocada
por el o los folculos en estados de formacin, generalmente juntos a las ventanas de la
nariz. El labio se muestra engrosado por un edema duro exagerado, sobre el cul se
observa una o ms ppulas rojizas, acuminadas, centradas por un pelo, pudiendo
extenderse el edema a la hemicara correspondiente, con oclusin palpebral, piel rojiza y
caliente, muy sensible en la vecindad del fornculo. Este cuadro puede agravarse,
pudiendo presentarse el globo ocular doloroso con exoftalmo y panoftalmoplejia
(parlisis total del globo ocular). Estas caractersticas clnica que ponen de manifiesto la
trombosis sptico del seno cavernoso, expresa un estado de gravedad extrema.

V.

Linfadenitis Aguda:
El sistema linftico que esta constituido por la red capilar, los vasos y troncos
linfticos y los ganglios, puede ser asiento de una infeccin aguda, dando lugar a la
expresin clnica de una linfadenitis aguda. Los ganglios comprometidos en este
proceso son los que reciben la linfa de la regin de los cuales ellos son colectores, de
manera que para las lecciones de la cara y de la boca le corresponden los ganglios
preauriculares, submandibulares y submentales. La puerta de entrada puede ser a
travs de piel, mucosa o dentaria.
Clnicamente se puede constatar el los ganglios aumentados de volumen, la regin
aparece dolorosa, tumefacta, con la piel elevada y en ocasiones sensibles. Si el ganglio
va a la supuracin se observar la piel que lo cubre rojiza y edematosa, presentando en
un punto de su superficie una zona depresible que indica la presencia de pus
coleccionado. Es importante el antecedente de adenopata crnica pre-existente, ser
un indicio de alto valor diagnstico no solo para el diagnstico diferencial con la celulitis
odontgena, sino tambin con otras afecciones de los ganglios ya sea infecciones

25

especfica ya sea como la tuberculosis, sfilis y actinomycosis u otras de origen

neoplsicos infectadas secundariamente.
VI.

Edema Angioneurtico:
Shafer plantea que el edema angioneurtico puede ser hereditario y no hereditario y
que este ltimo se debe a una alergia alimentaria aunque rara vez se ha podido
determinar la misma. La etiologa neurtica fue planteada por Quinke desde la
descripcin original de la enfermedad por este autor.
Se diferencia de la Celulitis Odontgena en que clnicamente se manifiesta por un
aumento de volumen difuso y liso, que puede localizarse en diferente regiones
anatmicas (labio, mentn, prpados, lengua, etc.), no doloroso, sin otra manifestacin
local, no existiendo adems causa dentaria que lo origine. Los sntomas aparecen muy
rpidos, a veces el paciente los descubre al despertarse. En ocasiones una sensacin
de tensin y un escozor precede al edema. La piel est de color normal o ligeramente
rosada. Este estado puede perdurar solo 24 a 36 horas, si bien algunos casos persisten
por varios das. La frecuencia de aparicin es variable, a veces es diaria y otras pasan
meses y hasta aos para volverse a presentar el proceso.

VII.

Quistes y Neuplasias infectadas secundariamente:

Para poder establecer el diagnstico diferencial de la Celulitis Odontgena con los
quistes y neoplasias infectados secundariamente, es necesario conocer su frecuencia
de aparicin con la edad, los antecedentes familiares tumorales en los maxilares, la
historia de la enfermedad, su evolucin as como los signos y sntomas clnicos que
las caracterizan.
Quste de los maxilares:
Se definen como cavidades patolgicas tapizadas de epitelio, conteniendo un
material lquido o semilquido. Se clasifican de acuerdo a su origen en quistes de
desarrollo e inflamatorios, siendo estos ltimos los ms frecuentes, originados a punto
de partida de una infeccin periapical crnica. En general sus principales caractersticas
clnicas estn dadas por ser asintomticos, de crecimiento lento, puede haber
desplazamientos, diastemas o movilidad de grupos dentarios, expansin de las
corticales alveolares de consistencia renitente a la palpacin, borramiento del surco
vestibular, aumento de volumen del paladar e incluso asimetra facial en aquellos quistes
de gran tamao.
Neoplasias Benignas:
Desde que se manifiestan lo hacen basndose fundamentalmente en el aumento
cualitativo de las clulas con la produccin caracterstica de un tumor localizado y bien
delimitado. Clnicamente se caracterizan por ser asintomticos, de crecimiento lento de
meses o aos, progresivo e irreversible, pudiendo expandir las corticales sin invadir
mucosa piel provocando aumento de volumen de consistencia indurada en distintas
localizaciones de la cavidad bucal o provocar deformidad facial cuando adquiere gran
tamao. Pueden presentarse desplazamiento o movilidad de grupos dentarios
relacionados con la tumoracin.

Neoplasias malignas:
El crecimiento tumoral es irreversible y autnomo con infiltracin de tejidos
vecinos, pudiendo mantenerse en fase latente en una forma preclnica durante largos
aos, hasta que en algn momento comienza a crecer infiltrando los tejidos vecinos.
En general sus principales caractersticas clnicas estn dada por: aumento de
volumen de consistencia indurada que puede ser discreto o producir deformidad de la

26

regin donde asienta (intra o extraoral), pudiendo presentar en piel o mucosa lesiones
ulceradas, rea de coleccin purulenta o cambios de pigmentacin. El dolor puede ser
sordo, ms o menos difuso hasta la forma lacinante.
Puede presentarse desplazamientos, movilidad exagerada o expulsin espontnea
de grupos dentarios. El alveolo post extraccin dentaria puede presentar cicatrizacin
retardada con proliferacin exagerada de tejidos. Puede haber adems trismus severo,
sangramiento por destruccin vascular, disfona, disnea, etc. Los sntomas generales
aparecen a partir de una fase biolgica de agresividad tumoral y se manifiestan por
astenia, palidez de los tegumentos, caquexia y en menor grado fiebre y edema de poca
intensidad.
Tanto los quistes como las neoplasias de los maxilares pueden infectarse
secundariamente por su relacin con procesos infecciosos de origen dentario o cuando
se comunican con el medio externo, asocindose a su cuadro clnico los signos clsicos
de la inflamacin aguda que caracteriza a la Celulitis Odontgena. Estos pacientes
deben ser estudiados desde el punto de vista imagenolgico para localizar el proceso,
debiendo ser remitidos al 2do nivel de atencin para su estudio y tratamiento.
VIAS DE DISEMINACION DE LA CELULITIS ODONTOGENA.
Espacios Anatmicos Aponeurticos:
Conocer los espacios anatmicos o aponeurticos, sus lmites, contenidos, as
como la relacin de estos con otras estructuras tiene gran importancia para el
estomatlogo por cuanto estos constituyen las vas naturales de diseminacin ms
frecuente de las infecciones odontgenas, favoreciendo el desarrollo de la Celulitis
Odontgena y sus complicaciones.
La infeccin localizada en la regin periapical puede diseminarse a travs del
hueso en todas direcciones, pero generalmente lo hace siguiendo las lneas de menor
resistencia, las cuales estn determinadas por el grosor del hueso alveolar y la relacin
existente entre las inserciones musculares y el punto de perforacin del hueso por la
infeccin. La invasividad de este proceso permite que el exudado junto con el producto
de degradacin metablica que ocurre, penetre por la superficie lisa y tensa de las
aponeurosis musculares ocupando los espacios aponeurticos (mal llamados espacios
virtuales) que contienen tejidos conectivo laxo, el cul se destruye fcilmente cuando es
invadido por una infeccin. Esta infeccin puede estar limitada anatmicamente en
cualquier zona por la resistentes capas aponeurticas (aunque tambin puede
diseminarse por va hemtica y linftica), y se mantiene en esta zona a menos que la
defensa fisiolgica no logre detener su diseminacin y entonces a travs de la barrera
aponeurtica puede diseminarse de un espacio vecino a otro difundindose en forma
masiva.
Clasificacin de los espacios aponeurticos:
Los espacios aponeurticos se pueden clasificar en primarios y secundarios de
acuerdo al orden en que son ocupados por el proceso infeccioso.
I-Primarios:
-Canino.
-Bucal.
-Submandibulares:
(Submandibular, Submental, Sublingual)
-Infratemporal.

II-Secundario:
-Masetrico.
-Masticatorio.
-Parotdeo.
-Pterigomandibular.
-Faringolateral.
-Retrofaringeo.
-Prevertebral.

27

I.

Espacios Primarios:
Espacio Canino:
El espacio canino es un fino espacio potencial situado entre los msculos
elevados de la comisura labial y elevador del labio superior. El espacio puede estar
comprometido como resultado de una infeccin de los dientes anterosuperiores, en
particular los caninos por su larga raz que permita que ocurra la erosin a travs del
hueso alveolar superior hacia la musculatura de la mmica. Cuando este espacio est
infectado hay edema de los prpados, dorso de la nariz y parte superior de la mejilla con
borramiento del surco nasolabial. Con la infeccin de este espacio existe el peligro de
una flebitis de la vena angular, que por intermedio de la vena oftlmica puede traer como
consecuencia una trombosis sptica del seno cavernoso.

Espacio Bucal:
Se encuentra entre el msculo buccinador y la piel y fascia superficial que lo
recubre. Este espacio potencial puede ser invadido por infecciones que proceden de
dientes maxilares y mandibulares. Clnicamente se observa una inflamacin del carrillo
que no rebasa el borde inferior de la mandbula.

Espacio Submandibular:
En esta regin tenemos los espacios submandibular, submental y sublingual.
Cada uno de ellos est en continuidad con los otros. Las infecciones que los invaden
pueden difundirse hacia el lado opuesto de su origen por delante del msculo hiogloso.

Espacio submandibular:
Se encuentra entre el msculo milohioideo y la piel y fascia superficial que lo
recubre. Este espacio es invadido primariamente por infecciones que proceden de
molares y en ocasiones de premolares, cuando estos erosionan la cara interna de la
mandbula por debajo de la insercin del msculo milohioideo. Este espacio contiene la
glndula submandibular, la arteria facial, el nervio milohioideo y vasos del mismo
nombre, el nervio hipogloso y ganglios linfticos mandibulares. Las infecciones de este
espacio se pueden propagar a los espacios sublingual, submentoniano y parafarngeo.
Puede presentarse disfagia y trismus que pueden ser de moderado a severo.

Espacio Submental:
Se encuentra en al lnea media por debajo de la barbilla y el msculo
milohioideo. Est limitado por la pared ventral por la fascia del cuello y en la parte lateral
por el vientre anterior del msculo digstrico. Contiene grasa y tejido conjuntivo y los
ganglios submentonianos. Las infecciones que invaden este espacio proceden de
preferencia de los dientes anteroinferiores y ms raramente de los premolares inferiores.
La infeccin puede extenderse al espacio sublingual o submandibular, pudiendo estar
afectado uni bilateralmente.

Espacio Sublingual:
Se localiza entre la mucosa del suelo de la boca y el msculo milohioideo.
Contiene el nervio, arteria y vena lingual, conducto Wharton y glndula sublingual. Este
espacio es invadido por infecciones que proceden de premolares y primer molar
mandibular. En los casos severos puede haber aumento de volumen del suelo de la
boca con elevacin de la lengua hacia el paladar, dolor intenso a la deglucin, dislalia y

28

disnea. Esta infeccin se puede propagar al espacio submental, submandibular y

retrofarngeo.
Cuando los tres espacios estn invadidos puede haber disnea, y disfagia con
una extensin de la infeccin a regin farngea y mediastino.

II.

Espacio Infratemporal:
Est limitado por delante por la tuberosidad maxilar, por detrs por el msculo
pterigoideo externo, cndilo y msculo temporal y por dentro por la lmina pterigoidea
externa y el fascculo inferior del msculo pterigoideo externo. La regin inferior de este
espacio se conoce con el nombre de espacio pterigomandibular.
El contenido del espacio infratemporal es el plexo pterigoideo, arteria maxilar interna,
nervio alveolar inferior, milohioideo, buccionador y cuerda del tmpano, adems del
msculo pterigoideo externo. La infeccin que invade a este espacio puede ser debida
generalmente a pericoronaritis del tercer molar tanto inferior como superior o a la
inyeccin con aguja infectadas en la tcnica anestsica troncular alveolar inferior o de la
tuberosidad. Se caracteriza clnicamente por presentar trismus, disfagia, dolor,
odinafogia y tumefaccin del paladar.
Espacio Secundario:
Espacio Masetrico:
Est espacio llamado tambin sub-masetrico, est situado entre el masetero y
la superficie externa de la rama ascendente de la mandbula. Hacia delante est
cubierto por fibras del msculo buccinador muy delgadas y fcilmente perforada por
infecciones procedentes de los molares inferiores. Clnicamente puede presentarse
dolor y trismus intenso, con gran edema de la regin maseterina.

Espacio Masticatorio:
Incluye el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal, los cuales se
relacionan entre s libremente. Entre las infecciones que invaden este espacio se
encuentran particularmente las que proceden del tercer molar, tcnicas anestsicas no
aspticas del nervio alveolar inferior y traumatismos mandibulares.

Espacio Parotdeo:
Contiene la glndula partida, nervio facial, nervio aurculo temporal, vena facial
posterior, cartida externa e interna y arteria temporal superficial. Es extremadamente
rara la infeccin de este espacio procedente de los dientes mandibulares, casi siempre
se trata de infecciones propagadas desde el espacio maseterino, faringolateral u
originadas en la partida o su conducto excretor. Clnicamente puede presentar una
tumefaccin por detrs de la rama ascendente con dolores intensos irradiados al
msculo esternocleidomastoideo y limitacin de la apertura bucal.

Espacio Pterigomandibular:
Est espacio esta limitado medialmente por el msculo pterigoideo medial y
lateralmente por la mandbula. Del lado craneal est cerrado parcialmente por el
msculo pterigoideo lateral y por completo caudalmente por el msculo pterigoideo
medial y el ligamento estilomaxilar. El lmite ventral de este espacio lo forma el rafe
bucofarngeo en que se inserta el msculo constrictor de la faringe y el buccinador.
Contiene el nervio, arteria y vena alveolar inferior y el nervio y arteria lingual. La
infeccin de este espacio puede producirse por diseminacin de infecciones primarias
de los espacios sublingual y submandibular por inoculacin de grmenes durante la

29

inyeccin realizada para bloquear el nervio alveolar inferior, plantendose esta la causa
de infeccin ms frecuente. Cuando est tomado solamente el espacio
pterigomandubular, puede no presentarse inflamacin facial ser esta muy pequea,
pero el paciente casi siempre tiene un trismus significativo; de manera que cuando
exista trismus sin inflamacin el diagnstico debe de guiarse hacia a una inflamacin del
espacio pterigomandibular.

Espacio Temporal:
Es posterior y superior a los espacios masetrico y pterigomandibular. Se divide
en dos porciones por el msculo temporal, una superficial que comprende la fascia
temporal y una profunda que se contina con el espacio infratemporal. Las infecciones
odontgenas pueden invadir este espacio a travs de los espacios faringolateral,
pterigomandibular, masetrico e infratemporal, provocando un aumento de volumen
doloroso y evidente en la zona temporal superior al arco cigomtico y posterior al orbital
lateral (sien). En estos procesos temporales existe el peligro de la posible diseminacin
de la infeccin al interior del crneo, pudindose presentar una trombosis sptica del
seno cavernoso, meningitis, etc.

Espacio Faringolateral:
Se localiza entre el msculo pterigoideo medial y el constrictor faringeo superior. Se
relaciona con la faringe, glndula partida, msculos pterigoideos y la arteria cartida;
tambin a travs de la fascia prevertebral se relaciona con el mediastino. Los hallazgos
clnicos indican la presencia de disfagia, odinosfagia, trismus severo como resultado de
estar involucrado el msculo pterigoideo lateral, aumento de volumen del cuello
especialmente inferior al ngulo de la mandbula, adems puede aparecer tromboflebitis
de la vena yugular interna, erosin de la arteria cartida y sus ramas e interferencia con
los pares craneales IX y XII. Puede producirse parlisis respiratoria por edema larngeo.
Las infecciones que invaden este espacio proceden generalmente de los 2do y 3eros
molares mandibulares. La infeccin de este espacio puede extenderse al espacio
retrofarngeo constituyendo esta una seria complicacin.

Espacio Retrofarngeo:
Descansa detrs del tejido blando de la faringe posterior. Se rodean por delante
por el msculo constrictor farngeo superior y su fascia y posteriormente por el estrato
alar de la fascia prevertebral. El espacio comienza en la base del crneo y se extiende a
nivel de la vertebra C7 y T1. El espacio retrofarngeo tiene poco contenido, de manera
que su infeccin no ocasiona algunos de los graves problemas que presenta la infeccin
del espacio faringolateral, sin embargo, cuando est involucrado la infeccin puede
extenderse con relativa rapidez al mediastino postero-superior provocando una
mediastinitis que compromete la vida del paciente.

Espacio Preventebral:
Un riesgo importante de la infeccin del espacio retrofarngeo es el compromiso
progresivo del espacio prevertebral. El espacio prevertebral est separado del
retrofarngeo por el estrato alar de la fascia prevertebral. Si esta fascia es perforada por
una infeccin procedente del espacio retrofarngeo, el espacio prevertebral se ver
comprometido. El espacio prevertebral se extiende desde el tubrculo farngeo en la
base del crneo hasta el diafragma. Si la infeccin invade este espacio, esta descender
rpidamente a nivel del diafragma diseminndose a travs del trax y mediastino.
Cuando el espacio retrofarngeo y/o prevertebral est comprometidos, existen
tres grandes complicaciones potenciales:

30

1.

Una serie probabilidad de la obstruccin de las vas areas superiores como

resultados del desplazamiento anterior de la pared posterior de la faringe dentro de la
orofaringe.
2.
Ruptura de un absceso retrofaringeo con aspiracin de pus en el pulmn y la
subsecuente asfixia.
3.
La diseminacin de la infeccin desde el espacio retrofaringeo al mediastino
resultando una seria infeccin en el trax.
COMPLICACIONES DE LA CELULITIS ODONTOGENA.

Las complicaciones de la Celulitis Odontgena pueden ser muy severas, siendo

necesario que el estomatlogo conozca los signos y sntomas clnicos que la
caracterizan con el fin de llegar a un diagnstico precoz y una correcta remisin al 2do
nivel de atencin.
Por su importancia describiremos las siguientes complicaciones:
Troboflebitis del seno cavernoso.
Endocarditis bacteriana.
Angina de Ludwig.
Mediastinitis.
Septicemia.

Tromboflebitis del seno cavernoso:

Puede ser producida por la extensin de una infeccin odontgena que provoca una
tromboflebitis de las venas vecinas (vena facial, plexo venoso pterigoideo, vena yugular
interna, etc.). Esta tromboflebitis de propagacin retrgrada, asciende en contra del flujo
sanguneo habitual debido a la ausencia de vlvulas en las venas faciales y orbitarias.
La infeccin puede diseminarse al seno cavernoso por dos vas:
Va anterior:
Particular atencin hay que conceder a las infecciones odontgenas que se
extienden a la fosa canina, ya que estas se propagan muy fcilmente a la vena angular y
desde aqu al seno cavernoso por intermedio de la vena oftlmica superior o inferior.
Va posterior:
La infeccin se disemina a travs del plexo venoso pterigoideo y las venas
emisarias en la base del crneo al seno cavernoso. El plexo venoso pterigoideo es
infectado principalmente por las inflamaciones del espacio retromaxilar, parafarngeo,
pterigomandibular, fosa pterigopalatina e infratemporal.
Cuando la infeccin se disemina por va anterior se presenta el cuadro clnico de
celulitis orbitaria y retrobulbar, el cul se caracteriza por exoftalma, panoftalmoplejia
(parlisis de toda la musculatura ocular y fijacin del globo ocular) por parlisis 3ro, 4to y
6to pares craneales, con edema, ptosis palpebral y midriasis. Se presenta adems dolor,
cefalea, vmitos, escalofros y fiebre elevada.
Cuando la infeccin se disemina por va posterior, puede aparecer signos y
sntomas intracraneales o menngeos, sin compromiso orbitario previo. El
desprendimiento de los trombos y su paso a la circulacin puede determinar la aparicin
de embolias spticas con produccin de abscesos pulmonares y cerebrales.

Endocarditis bacteriana:
Es una enfermedad prolongada, febril, a menudo fatal, ocasionada frecuentemente
por infeccin estreptocccica de una vlvula del corazn. Las bacterias pueden pasar al

31

torrente circulatorio (bacteriemia) merced a infecciones odontgenas y ciertas

intervenciones estomatolgicas como extracciones dentarias, tratamientos endodnticos
o periodontales, pulido y cepillado de los dientes, colocacin de portamatrz con cua de
madera, etc. La Asociacin Cardiolgica de los E.E.U.U. en l985 seal que "las
infecciones periapicales pueden inducir una bacteriemia incluso sino se ha llevado a
cabo procedimiento odontolgico alguno". En sujetos sanos esta bacteriemia es
controlada en unos minutos debido a la produccin de anticuerpos y a la fagocitosis. Si
los mecanismos de defensa estn alterados sobre todo en pacientes con fiebres
reumtica con presencia de valvulopatas o comunicaciones arteriovenosas, estados
caqucticos, inmunodepresin, etc. las bcterias presentes en la circulacin general
pueden alojarse en las vlvulas cardacas y originar una endocarditis bacteriana
sub-aguda o aguda. Por este motivo ante cualquier maniobra estomatolgica en
pacientes con riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana, el objetivo de indicar la
profilaxis antibitica consiste en reducir la intensidad de la bacteriemia, ayudar al
sistema reticuloendotelial a eliminar las bacterias y disminuir la adherencia bacteriana a
las vlvulas cardacas daadas con vegetaciones.
En la endocarditis bacteriana sub-aguda, producida frecuentemente por el
Streptococo Viridans (Sanguis, Mutans, Mitis, Millaris), se inicia cerca de la tercera
semana despus de una infeccin una extraccin dentaria; solo en un 25% los
sntomas se presentan en forma aguda. Ms a menudo la enfermedad comienza en
forma insidiosa con debilidad, malestar, febrcula, escalofros, sudoracin, perdida de
peso, nuseas, artralgia, parestesias y parlisis. Algunos pacientes sucumben a la
embolia cerebral, miocrdica o mesentrica, mientras otros fallecen a consecuencia de
la toxemia progresiva de la infeccin sin signos de localizacin.
En la endocarditis bacteriana aguda, producida por grmenes como Streptococos,
Stafilococos Aureus, Neumococos, etc. la evolucin es relativamente rpida. Este tipo de
infeccin puede afectar a vlvulas previamente normales y por consiguiente no siempre
existe soplo cardaco al principio de la enfermedad. El cuadro clnico se caracteriza no
solo por una evolucin breve, sino tambin por fiebre elevada, mltiples hemorragias
petequiales y otras manifestaciones emblicas, desarrollo de abscesos matastsicos en
otras partes del organismo y rpida destruccin de las vlvulas cardacas.

Angina de Ludwig:
Se conoce por Angina de Ludwig, la infeccin diseminada bilateralmente a los
espacios aponeurticos submandibular, submental y sublingual. La causa ms
frecuente de esta infeccin es odontgena (infecciones periapicales y periodontales y
extracciones dentarias, etc.) siendo los dientes ms frecuentemente afectados los
molares inferiores. Tambin se citan como factores
causales la sialoadenitis
submandibular, amigdalitis, fracturas compuestas de la mandbula, neoplasias
infectadas y heridas profundas del suelo de la boca.
Por extensin posterior la infeccin puede diseminarse al espacio parafaringeo y por
va al mediastino. Clnicamente hay edema masivo rojo, duro y doloroso en la regin
submandibular y submentoniana, pudiendo extenderse a la regin cervical. El suelo de
la boca est inflamado, indurado, cubierto de exudado sucio, con elevacin de la lengua
forzndola a chocar contra el paladar y la pared faringea posterior, combinndose esto
con el edema simultneo de la gltis para obstruir las vas areas superiores. El habla
puede resultar imposible, habiendo disfagia y disnea intensa. Es evidente que el objetivo
inmediato ante esta situacin es asegurar la va area mediante la descompresin
quirrgica (traqueostoma o cricotiroidectoma) o entubacin traqueal ayudada por
laringoscopio fibro-ptico, esta ltima est limitada por la posibilidad de que exista un
absceso retrofaringeo, pudindose provocar su ruptura con la aspiracin del pus al
pulmn y la subsecuente asfixia. La severidad de esta infeccin requiere de una
terapetica antimicrobiana y quirrgica agresiva con especial atencin en el
mantenimiento de la va area.

32

Mediastinitis:
Se denomina mediastino, al complejo de rganos (corazn con el pericardio y los
vasos de gran calibre, as como otros rganos) que rellenan el vaco comprendido entre
las pleuras mediastnicas. Los rganos del mediastino se hallan rodeados de tejido
celular en cuyo espesor se encuentran formaciones neurovasculares complejas.
En el mediastino se distingue la parte anterior y la posterior. El mediastino anterior
contiene en su porcin inferior al corazn y pericardio; en la superior se localiza la
glndula del timo el tejido adiposo que la sustituye, la vena cava superior y su raz, la
aorta ascendente, el cayado de la aorta con sus ramas, las venas pulmonares, la
trquea y los bronquios, los nn. frnicos, las arterias y venas bronquiales y los ganglios
linfticos. Al mediastino posterior pertenece el esfago, la aorta torxica, el conducto
torxico linftico, troncos venosos y nervios (v. Cava inferior, vv. cigos mayor y menor,
nn. esplcnicos y los nn. vagos) extendidos por las paredes del esfago.
Se conoce con el nombre de mediastinitis a la infeccin del mediastino como
consecuencia entre otras, de infecciones odontgenas severas. Cuando la infeccin
odontgena se disemina al espacio retrofaringeo, esta puede tomar un curso caudal e
invadir directamente el mediastino postero-superior; pero cuando esta infeccin
retrofaringea perfora la fascia alar e invade el espacio prevertebral cuyo lmite inferior es
el diafragma, el mediastino completo est comprometido.

La mediastinitis se caracteriza por:

Dolor torxico agravado por la respiracin.
Disnea intensa.
Fiebre persistente.
El mediastino se observa ensanchado a la exploracin radiogrfica.

Septicemia:
Es una infeccin generalizada grave sin signos aparentes de localizacin, que
puede llevar al paciente rpidamente a la muerte. Se produce una invasin
grave y potencialmente fatal de la circulacin sangunea por parte de los
microorganismos y sus productos txicos, presentndose generalmente al
disminuir la resistencia del husped o aumentar la virulencia de los
grmenes. El cuadro clnico es el caracterstico de
una toxemia
generalizada, aunque sus sntomas en particular casi nunca son especficos,
dependiendo estos de la forma evolutiva de la enfermedad.
CELULITIS ODONTOGENA CON CRITERIOS DE INGRESO

El criterio de ingreso se basa en los siguientes aspectos:

Infecciones de aparicin brusca y evolucin rpida.
Edema extendido a varias regiones anatmicas.
Trismus que dificulte o imposibilite la ingestin de alimentos.
Disfagia
Dificultad respiratoria
Fiebre de 38C ms
Apariencia txica
Compromiso de las defensas orgnicas por enfermedades sistmicas
concomitantes, ingestin de drogas inmunosupresoras y la edad (nios y pacientes

33

geritricos).
Alergia a los antimicrobianos de eleccin cuando no hay disponibilidad de los
mismos en el primer nivel de atencin para el tratamiento de pacientes con celulitis
odontgena leve.
Todas las celulitis clasificadas como moderadas o graves que requieren tratamiento
antimicrobiano por va parenteral, fundamentalmente endovenosa.
Infecciones post-quirrgicas.
La celulitis odontgenas en nios siempre tiene pronstico grave con criterios de
ingreso.
TRATAMIENTO

Prevenir las infecciones odontgenas debe ser la mxima aspiracin de todo

estomatlogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infeccin, es
necesario aplicar el tratamiento, siendo ste complejo y presentando mltiples aspectos
que debemos de conocer y dominar.
Los principios teraputicos esta infeccin se basan fundamentalmente en los
siguientes aspectos:
Terapia Antimicrobiana.
Soporte medicamentoso.
Termoterapia.
Mecanoterapia.
Nutricin.
Medidas higinicas.
Tratamiento quirrgico.
Control y seguimiento del paciente.
Terapia Antimicrobiana:
El empleo de los antimicrobianos en la celulitis odontgena tiene un fin teraputico,
pudiendo ser emprico especifico:

Emprico:(en ausencia de antibiograma), en algunos casos no son necesarias las

pruebas de sensibilidad a los antibiticos, pues una larga experiencia indica que ciertos
microorganismos han seguido siendo muy susceptibles a antibiticos especficos.
Especficos: (segn el resultado del antibiograma).
Criterios que deben de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un antimicrobiano
para el tratamiento de la celulitis odontgena:

1.

Criterios bacteriolgicos:
Los microorganismos asociados a la celulitis odontgena reflejan la flora oral
autctona. Habitualmente se trata de una etiologa polimicrobiana aerobia/anaerobia a
predominio de sta ltima. Por lo tanto, la etiologa de esta infeccin es por lo general
predecible y la sensibilidad de estos grmenes a los antibiticos es bien conocida y
consistente, lo cual justifica el tratamiento emprico con antimicrobianos.
La mayora de estos grmenes, tanto aerobios como anaerobios continan siendo
sensibles a las penicilinas, por lo que la monoterapia con penicilinas de espectro
reducido como la bencilpenicilina y la fenoximetilpenicilina siguen siendo el tratamiento
de eleccin. Estas penicilinas tienen buena actividad contra anaerobios causantes de
infecciones por encima del diafragma.
Tambin penicilinas de amplio espectro como la ampicilina y la amoxicilina muestran
una idnea actividad a concentraciones teraputicas (5OO mg c/ 6-8 horas

34

respectivamente) frente a anaerobios y aerobios orales, excepto algunas cepas de H.

influenzae resistentes a las penicilinas.
Debido el aumento creciente de cepas resistentes a las
penicilinas
consecuentemente a la sntesis de las betalactamasas (enzimas que hidrolizan a estos
antibiticos inactivndolos), se han comunicado fracasos en el tratamiento con
penicilina. Por lo tanto, las penicilinas de amplio espectro, especficamente la amoxicilina
asociada a inhibidores betalactmicos se emplear en ancianos, pacientes con
enfermedades asociadas y cuando se sospeche resistencia de los grmenes a la
penicilina.(respuesta no adecuada a las 48 horas de iniciado el tratamiento).
En pacientes alrgicos a la penicilina es una buena alternativa el uso de macrlidos
como la eritromicina y la claritromicina y tambin del metronidazol. No obstante, ni
macrlidos ni metronidazol cubren por separado todo el perfil de grmenes, por lo que
pueden emplearse combinaciones a dosis fijas de macrlidos y metronidazol muy
usadas en estomatologa.
La cefalosporinas se considera una alternativa cuando se requiere un espectro
antibacteriano amplio o cuando hay antecedentes de hipersensibilidad ligera o distante
en el tiempo a las penicilinas, ya que no se puede olvidar la posibilidad de
hipersensibilidad cruzada a las cefalosporinas en un lO-l5% de los pacientes alrgicos a
las penicilinas.
Las tetraciclinas y especialmente la doxiciclina son otra alternativa til en adultos,
exceptuando a las embarazadas. No obstante, en los ltimos tiempos se ha
comprobado un aumento de los anaerobios resistentes a estos antibiticos, sobre todo a
la tetraciclina. Con doxiciclina se observa una mayor actividad, aunque siempre inferior
al grupo de las penicilinas.
2.

Emplear el antibitico de espectro ms reducido:

Este es el primer principio de la poltica de antibiticos en la atencin primaria y
hospitalaria. Con esto se elimina las bacterias patgenas preservando la flora
bacteriana normal. Si usamos indiscriminadamente antibiticos de amplio espectro se
altera la flora normal, facilitando el sobrecrecimiento de grmenes oportunistas como la
Cndida allbicans y la aparicin de cepas resistentes.

3.

Seguridad:
Los antibiticos efectivos en las infecciones odontgenas tienen una baja incidencia
de efectos indeseables. El principal efecto adverso de las penicilinas y cefalosporinas es
la hipersensibilidad. En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad grave a las
penicilinas no se administrar cefalosporinas.
Con la ampicilina y cefalosporinas puede producirse disbacteriosis intestinal al eliminar
la flora anaerobia normal del colon, facilitando la colonizacin por Clostridium dificile,
que produce diarreas acuosas severas, fiebre y dolor abdominal. Este cuadro se conoce
como colitis pseudo membranosa ya que la mucosa del colon se cubre con pequeas
placas elevadas de pseudomembranas de l-5 mm. que pueden confluir. Su tratamiento
consiste en la supresin del frmaco causante, mantener una hidratacin adecuada y
antibioticoterapia (Vancomicina, Metronidazol).
La eritromicina produce con frecuencia efectos adversos gastrointestinales como
nuseas, diarreas, vmitos y dolores abdominales. Estos efectos pueden reducirse
usando dosis menores y administrndolas con pequeas cantidades de alimentos. La
claritromicina es un macrlido de nueva generacin que produce significativamente
menos efectos indeseables que la eritromicina.

35

Con tetraciclina los efectos adversos ms comunes son trastornos

gastrointestinales similares a los producidos por la eritromicina pero menos frecuentes.
Tambin puede producir fotosensibilidad en las reas expuestas al sol.
Son particularmente txicas en las embarazadas (hepatotoxicidad, pancreatitis, daos
renales). Se ligan vidamente a los dientes en desarrollo y su uso durante el embarazo
(2do y 3er trimestre) y en nios menores de 12 aos puede traer decoloracin
hipoplasia del esmalte dentario.
Con la administracin de metronidazol los efectos adversos ms frecuentes son
los trastornos gastrointestinales. Adems si se toma con bebidas alcohlicas produce
efecto disulfiram (dolores abdominales, vmitos, rubor y cefalea).
Otro efecto secundario al uso de los antibiticos mencionados es la disminucin
de la eficacia de los contraceptivos hormonales con estrgenos debido a disminucin de
la absorcin de estos y al aumento de su metabolismo heptico.
4.

Mecanismo de accin:
Siempre que sea posible debern usarse antibiticos bactericidas, ya que estos
afectan la sntesis de la pared bacteriana y las bacterias se lisarn al no resistir las
diferencias de presin osmtica; en cambio con los antibiticos bacteriostticos se
interfiere el crecimiento y reproduccin de las bacterias pero se requiere que exista
integridad de los mecanismos de defensa, los cuales migran al rea de infeccin y
fagocitan las bacterias. Estos antibiticos no debern administrarse en pacientes con
mecanismos de defensa comprometidos, en enfermedades metablicas (uremia,
alcoholismo, malnutricin, diabetes severas); en enfermedades supresivas (leucemia,
linfomas, cncer) y en pacientes que usan medicamentos supresores (citostticos e
inmunosupresores).

5.

Dosis e intervalos adecuados:

Son los recomendados por el fabricante. Las dosis deben producir concentraciones
plasmticas suficientemente altas para llegar al sitio de infeccin y eliminar a las
bacterias sensibles, pero no tan altas que causen toxicidad.
El intervalo de dosificacin es usualmente 4 veces la vida media del frmaco. Debe
de cumplirse estrictamente en los antibiticos bacteriostticos ya que la sntesis de
protenas en las bacterias expuestas continuar una vez que se elimine el antibitico, en
cambio es mucho menos importante en los bactericidas, ya que en este caso las
bacterias morirn por un defecto de la pared celular.

6.

Duracin del tratamiento:

Debe mantenerse el antibitico hasta 2-3 das posteriores a la resolucin de
la infeccin, advirtindole al paciente que tome el antibitico aunque se
encuentre libre de sntomas.
PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Basndonos en los criterios anteriormente expuestos proponemos las siguientes
pautas de tratamiento antimicrobiano en el nivel primario de atencin:

A.

B.

1ra. Eleccin:
Penicilinas de espectro reducido:
Va oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas.
Va parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/da.
2da. Eleccin:

36

Ampicilina: 25O-5OO mg c/6 horas.

Amoxicilina:500 mg c/8 horas.
Cefalosporinas: Cefalexina: 25O-5OO mg c/6 horas (lra. generacin).
Cefaclor: 5OO mg c/6 horas (2da generacin).

En los alrgicos a la penicilina:

Cefalosporinas

D.

Macrlidos: Eritromicina:25O-5OO mg c/ 6 horas

Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas
Metronidazol: 25O-5OO mg c/8 horas
Otras opciones:
Tetraciclinas: 25O-5OO mg c/6 horas

En ancianos y pacientes con patologas asociadas

Amoxicilina + cido clavulnico: 5OO mg c/8 horas.
Aminoglucsidos: No se recomienda en la atencin primaria.
Soporte medicamentoso: ( Analgsicos y antipirticos)
El dolor y la fiebre son caractersticas clnicas presentes en la Celulitis
Odontgena.
En un proceso inflamatorio agudo, la extravasacin plasmtica, el dao hstico y
los subproductos de la inflamacin, activan la sntesis de las protasglandinas y otros
mediadores inflamatorios como la histamina serotoninas, etc.. los cuales producen
cambios electrofisiolgicos en las terminaciones propioceptivas dando lugar al sntoma
clnico del dolor espontneo y prolongado caracterstico de estos procesos, con un
umbral disminuido y una percepcin aumentada del dolor para un estmulo determinado.
El tratamiento farmacolgico del dolor se logra mediante analgsicos, los cuales
bloquean los impulsos nociceptivos en el receptor o a lo largo del nervio perifrico
logrndose analgesia.
Por otro lado, la fiebre que se presenta en un proceso infeccioso agudo, segn el
concepto actual, es la respuesta del rea pre-ptica del hipotlamo anterior (PO/HA)
ante una sustancia circulante conocida como pirgeno endgeno (PE), sintetizada a
partir de los fagocitos de la mdula sea en respuesta a los agentes bacterianos. El
tratamiento farmacolgico de la fiebre se logra mediante los antipirticos, los cuales
ejercen su accin reguladora de la temperatura corporal a nivel hipotalmico.

Entre los medicamentos que ejercen esta doble accin (analgsica y antipirtica)
tenemos: Aspirina, Dipirona, Ibupofrn y Acetaminofn (Paracetamol).
Aspirina: (Acido Acetil Saliclico)
Tiene accin analgsica, antipirtica, anti-inflamatoria y antireumtica, sin embargo no
debe indicarse para el alivio del dolor en la celulitis odontgena considerando que sta
es una infeccin quirrgica, pudiendo presentarse sangramiento trans y post
operatorio, consecuentemente a la accin antiagregante plaquetaria de ste frmaco.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo 7.2

Dipirona: (Duralgina)
Tiene accin analgsica y antipirtica, produciendo ambos efectos por accin directa
sobre los centros nerviosos. Es un medicamento con una duracin de

37

accin corta, de manera que est indicado en dolores agudos, estados

febriles, cefaleas, neuralgias, etc.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo l.6

Presentacin: Tabletas de 3OO mg

Ampolletas de 2 ml. (6OO mg)
Posologa: 2 tabletas c/4 - 6 horas.
l ampolleta c/6 horas
Ibupofrn:
Tiene accin analgsica, antipirtica y anti-inflamatoria. Derivado del cido propinico,
se emplea para el alivio del dolor agudo.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo 2.4
Presentacin: Tabletas de 2OO mg
Posologa: Dolor leve 2OO mg c/6 horas
Dolor moderado 4OO-6OO mg c/6-8 horas
Dolor intenso 6OO-8OO mg c/6-8 horas

Acetaminofn: (Paracetamol)
Tiene accin analgsica y antipirtica. Se plantea que ste metabolito activo de la
Fenacetina es igual de potente que la aspirina, pero con menos efectos secundarios.
Solo es un dbil inhibidor de la sntesis perifrica de las protasglandinas y es activo en el
SNC a nivel hipotalmico, de ah su accin efectiva en los estados febriles.
No inhibe la agregacin plaquetaria.
Riesgo relativo de sangramiento digestivo l.5

Presentacin: Tabletas de 5OO-6OO mg

Posologa: l-l.2 gr c/4-6 horas.
Dextropropoxifeno:
Es un derivado sinttico de la morfina (opiceo). No produce dependencia por lo que
su empleo no est sujeto al control de Estupefacientes. Se aproxima a la codena en
potencia analgsica y exhibe casi al mismo comienzo y duracin de accin tras la
administracin oral. Produce alivio del dolor por cerca de 6 horas sin ocasionar
depresin respiratoria. Alivia cualquier tipo de dolor de leve a moderado pero no es
suficientemente potente en los casos de dolor severo. Suele ser empleado con otros
analgsicos para aumentar la eficiencia de estos. Puede ser combinado tambin con
un ansioltico para aliviar la ansiedad y tensin que acompaa a los estados dolorosos.
Cuando se usan estas combinaciones es necesario tener presente los efectos de las
dosis altas de estos compuestos, pudiendo producirse depresin respiratoria y
convulsiones.
Presentacin: Tabletas de 65 mg
Posologa: l tableta c/6 horas
Los analgsicos no deben administrarse solamente para aliviar el dolor en el momento
en que este se instaura, sino respetar los intervalos de dosificacin orientados para
cada frmaco, ya que es ms factible de esta forma prevenirlo que tener que aliviarlo
cuando vuelva a instaurarse.

38

Es importante tener presente que el tratamiento del dolor y la fiebre secundarios a una
infeccin odontgena, requieren antibitico y eliminacin del agente causal como
formas terapeticas primarias y tratamiento adicional con analgsicos.
Termoterapia:

La termoterapia con calor se emplea como coadyuvante en el tratamiento de la

celulitis odontgena debido a la respuesta favorable que produce en los tejidos en los
cuales se aplica. Esta respuesta se manifiesta de la siguiente forma:
Estimula los reflejos vasomotores produciendo vasodilatacin perifrica con un
aumento del riesgo sanguneo en el rea de infeccin, acelerndose el metabolismo
hstico y aumentando la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos; todo esto
determina un aumento de los mecanismos de defensa mediante el incremento de la
fagocitosis, favoreciendo una mayor circulacin de los elementos defensivos y de los
agentes antimicrobianos en el rea infectada.
Se incrementa la red capilar linftica y la formacin de linfa, lo cul a su vez acelera
el drenaje linftico disminuyendo el edema.
Si la infeccin denota tendencia a la formacin y localizacin del pus, el calor
acelera el proceso. Si por el contrario denota tendencia a la resolucin, el calor tambin
acelera la misma.
La aplicacin del fro est contraindicada en los procesos infecciosos en general, ya
que su accin es contraria completamente al calor, de manera que disminuye las
defensas orgnicas y la cantidad de antibiticos que llega al rea infectada.

Mtodos empleados para la aplicacin del calor:

Existen varios mtodos para la aplicacin del calor en la regin inflamada:

Calor seco: Aplicado mediante bolsas calientes en la regin inflamada.
Calor hmedo: Aplicado mediante compresas o toallas calientes en la regin
inflamada. Se plantea que es ms efectivo que el calor seco debido a una penetracin
hstica ms profunda.

Calor continuo mediante una fuente generadora de calor (lmpara):

Este mtodo consiste en la aplicacin de compresas hmeda caliente en la zona
inflamada, enfocando la lmpara de calor sobre la misma. La compresa hmeda se
mantendr caliente hasta que se seque parcialmente y entonces se humedecer de
nuevo enfocando la lmpara una vez ms.

Calor intraoral: Debe administrarse mediante colutorios de suero fisiolgico tibio,

pudiendo el paciente prepararlo utilizando l litro de agua hervida y aadindole una
cucharada de sal comn.

Con cualquiera de los mtodos extraorales empleados, el calor debe de aplicarse

en forma constante, a una temperatura y a una distancia (en caso de utilizar lmpara)
que no lesione la piel, todo lo cul debe advertirse al paciente.
Para que el calor en el medio bucal sea efectivo, deben de realizarse los colutorios en
intervalos cortos de tiempo, por lo menos c/2 horas.
Existen en la actualidad otros mtodos de terapia fsica que al igual que la
terapia con calor, actan sobre los tejidos aumentando el riesgo sanguneo, el
metabolismo celular y las defensas orgnicas en el rea de infeccin, producindose
adems una disminucin del edema y una accin reparadora de los tejidos. Entre estos
mtodos podemos citar: el ultrasonido terapetico, ms recientemente el
lser-helio-nen y la ultra-frecuencia. La oxigenacin hiperbrica es otra modalidad de

39

terapia fsica que se est empleando en pacientes con complicaciones graves por
infecciones fundamentalmente a grmenes anaerobios, la cul consiste en la
administracin de oxigeno a altas presiones en los tejidos con fines teraputicos.
Mecanoterapia:
Es un mtodo de terapia fsica de gran importancia en el tratamiento de la
celulitis odontgena, sobre todo en pacientes con procesos infecciosos localizados en la
mandbula, los cuales pueden potencialmente presentar o presentan trismus,
manifestndose clnicamente desde una ligera limitacin de la apertura bucal hasta la
imposibilidad de abrir la boca. Mediante este mtodo se trata de recuperar la apertura
bucal normal utilizando abrebocas o depresores de madera, con el objetivo de mejorar la
nutricin del mismo y adems lograr acceso a la cavidad bucal para poder eliminar el
agente causal. Teniendo en cuenta que el trismus es una contraccin espasmdica de
los msculos masticadores por reaccin antlgica, favorecido adems por el edema que
caracteriza a estos procesos, debemos antes de comenzar la mecanoterapia aliviar al
paciente con la administracin de analgsicos y aplicar el calor en el rea inflamada con
el fin de lograr relajacin muscular y disminucin del edema, todo lo cul facilitara que el
paciente pudiera realizar los ejercicios de apertura y cierre con ms efectividad.
En ocasiones es necesario en pacientes con trismus severo, emplear anestesia
general con el fin de lograr la apertura bucal y la eliminacin del agente causal.
Nutricin del paciente:
El paciente con una celulitis odontgena debe tener dentro de las medidas
teraputicas a la nutricin como factor fundamental para lograr su recuperacin. Se ha
demostrado que la desnutricin calrica proteica se acompaa de retraso de la
cicatrizacin, deterioro de la formacin del colgeno y disminucin de la resistencia a las
infecciones.
Al paciente con una celulitis odontgena es importante realizarse una HC
diettica para determinar el tiempo de evolucin del proceso relacionndolo con el grado
de dificultad que ha presentado en la ingestin de alimentos. Es importante conocer si
existe alguna enfermedad crnica como cncer, diabetes, enfermedad ulcerosa,
enfermedad inflamatoria intestinales, hbitos dietticos anormales (dieta limitada,
alergias dietticas, prtesis mal ajustadas o ausentes) as como la ingestin prolongada
de algunos medicamentos (analgsicos, anticidos, anticonvulsivantes, antibiticas,
diurticos, laxantes, anticonceptivos orales, etc.) todos los cuales pueden alterar la
ingestin la absorcin y utilizacin de los alimentos.
La dieta variar de acuerdo al estado del paciente as como la capacidad que
presente para la ingestin de los alimentos, siendo imprescindible hacer la valoracin
nutricional del enfermo, seleccionar la va de administracin de los alimentos y las
caractersticas que debe tener la dieta.
Los pacientes con una celulitis odontgena leve, sin dificultad para la ingestin
de alimentos, requieren de un sostn nutricional basado en abundantes lquidos, una
dieta normal preferiblemente slida que contenga los elementos calricos- proteicos y el
suplemento vitamnico necesario para su recuperacin.
Los pacientes con una celulitis de moderada a grave deben de ser remitidos al
2do nivel de atencin y una vez hospitalizados se le indicar hidratacin por venoclisis
con soluciones electrolticas nutrientes por va EV tales como: Dextrosa al 5%, solucin
salina fisiolgica (en pacientes diabticos), solucin Ringer, etc.
Si el paciente presenta dificultad para la ingestin de alimentos con o sin
desnutricin, requiere una hiperalimentacin basada en abundantes lquidos con una
dieta lquida, licuada o blanda (en dependencia del grado de dificultad masticatoria) que
contenga los elementos calricos-proteicos y vitamnicos necesarios para su
recuperacin.
Algunos pacientes con Celulitis Odontgena grave pueden presentar
imposibilidad para ingerir los alimentos quedando suspendida la va oral, siendo

40

necesario valorar en los mismos la nutricin parenteral, para lo cual el paciente debe ser
atendido en una sala de cuidados intermedios intensivos.
Medidas de Higiene Bucal:
La higiene bucal constituye una medida importante a considerar en el control de
las infecciones odontgenas.
Los pacientes con celulitis odontgenas generalmente tienen un higiene bucal
deficiente, ya sea porque las maniobras de cepillado le provocan dolor o porque
presentan trismus impidindole ste poder realizar un cepillado adecuado. Otros
pacientes son descuidados en su higiene bucal.
La higiene bucal deficiente, la alimentacin con dieta blanda (necesaria en gran
nmero de pacientes debido a sus condiciones bucales) y otros factores que pueden
estar presentes como malposiciones dentarias, factores salivales, enfermedades
sistmicas, etc., contribuyen al desarrollo de la placa bacteriana. El engrosamiento de la
placa englobando cada vez ms un nmero mayor de bacterias, disminuyendo el
potencial xido reduccin, facilita el desarrollo de grmenes anaerobios y su adhesin a
las superficies dentarias y mucosas.
La existencia de una puerta de entrada de microorganismos, el engrosamiento
progresivo de la placa bacteriana y la presencia de grmenes patgenos, asociado todo
esto a una deficiente higiene bucal, puede contribuir a mantener o empeorar la infeccin.
Por este motivo es necesario explicarle al paciente la importancia que tiene la
higiene bucal, orientndole el cepillado de los dientes dentro de sus posibilidades
siempre despus de la ingestin de alimentos. La consistencia de la dieta afecta la
velocidad de formacin de la placa, siendo esta ms rpida en pacientes con dietas
blandas, debiendo ser los mismos muy cuidadosos con la higiene bucal.
Conjuntamente con estas medidas se le deben indicar al paciente colutorios
antispticos no irritantes para las mucosas o que puedan destruir la flora bucal normal.
Sugerimos los colutorios de suero fisiolgico preferiblemente tibios, pudiendo prepararlo
el paciente mediante un litro de agua hervida con una cucharada de sal comn y
realizarlo c/ 2 horas ya que es inocuo para los tejidos. Puede indicarse tambin la
solucin de clorhexidina (hibitane acuoso) al l por 4OOO, 3 veces al da ya que en
algunos pacientes puede provocar irritacin de los tejidos bucales.
Tratamiento quirrgico de la Celulitis Odontgena:

I.
II.
III.

La intervencin quirrgica de las infecciones cuando est indicada, es parte

fundamental del tratamiento. Los antibiticos, la termoterapia, las medidas higinicas, la
nutricin, etc., son de gran ayuda en el control de las infecciones, pero no es posible
lograr la recuperacin si no se resuelve quirrgicamente la causa original.
En el tratamiento quirrgico de la celulitis odontgena se deben de considerar
dos objetivos fundamentales:
Objetivo Primario:
Proporcionar una va de drenaje adecuada al pus y destritus necrticos
coleccionados.
Objetivos Secundarios:
Eliminar la causa de la infeccin, la cual se debe ms comnmente entre otras, al
tejido pulpar necrtico o a una bolsa periodontal profunda.
Basados en estos objetivos se plantean tres opciones quirrgicas:
Incisin y drenaje.
Extirpacin del tejido pulpar necrtico (TPR).
Extraccin dentaria.

41

I.

Incisin y drenaje:

1.
2.
3.
4.

1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
B.

En el desarrollo de una infeccin odontgena puede coleccionarse pus en el interior de

los tejidos, tornndose la mucosa o piel que lo cubre tensa, fina, brillante, fluctuante a la
palpacin, impresionando un contenido lquido.
El drenaje del pus produce una reduccin de la tensin tisular, alivindose el
dolor, mejora la irrigacin local incrementando en el rea localizada la accin
antimicrobiana y la capacidad defensiva del husped. Por todo esto, siempre que una
cavidad de absceso sea diagnosticada, el estomatlogo debe de drenarla por va
transpulpar, transmucosa o transcutnea.
Si la incisin y drenaje no se realiza, esto determinar que:
Los signos y sntomas agudos se mantengan, pudiendo empeorarse el paciente.
Los elementos defensivos del organismo no llegan adecuadamente al rea de
infeccin.
La penetracin del antibitico al absceso es pobre, proliferando las bacterias
lentamente pudiendo ser destruido el antimicrobiano por enzimas elaboradas por los
microorganismos.
-El organismo tratar de eliminar el proceso buscando una va de drenaje
espontaneo. Si la infeccin se mantiene por tiempo prolongado se produce un trayecto
fistuloso por donde drena la coleccin purulenta, siendo necesario el tratamiento
quirrgico de ste si persiste despus de eliminar el agente causal.
Tcnica de la incisin y drenaje:
Previo enguantado el estomatlogo ejecutar la tcnica siguiendo los siguientes
pasos:
Antisepsia del campo operatorio, pudiendo utilizar Clorhexidina, tintura quirrgica,
timerosal (en pacientes no alrgicos).
Anestesia local: En abscesos intraorales puede utilizarse anestesia tpica en spray o
pomada aplicada a la superficie mucosa; tambin pueden utilizarse tcnicas anestsicas
tronculares, estando contraindicadas las tcnicas infiltrativas en el rea del absceso. En
abscesos extraorales, generalmente se emplea anestesia de superficie por congelacin
como el cloruro de etilo. Es posible prescindir del anestsico si se realiza la tcnica con
destreza y rapidez, sintiendo el paciente un alivio inmediato una vez drenado el pus.
Incisin lineal de no ms de 1 cm. En el rea de mayor declive, realizado con hoja
de bisturi No. 11.
Se introduce una pinza hemosttica cerrada en la cavidad del absceso, abrindose
en el interior del mismo, repitiendo la maniobra distintas direcciones varias veces hasta
lograr evacuar todo el pus y comience a brotar la sangre.
Se puede realizar un lavado de la cavidad con suero fisiolgico con una jeringuilla
sin aguja.
Se coloca un drenaje estril que puede ser de gasa (gasa yodoformada) o de goma
(como la de los guantes, llamado drenaje de Penrose).
Este drenaje se utiliza para impedir que los bordes del tejido incindido se colapsen y se
retenga nuevamente pus. Puede fijarse a la piel o mucosa con un punto de sutura para
mantenerlo en posicin.
Se cubre con un vendaje cuando se realiza en piel.
Se cita al paciente a las 24 horas; si an existe supuracin se moviliza el drenaje,
pudiendo mantenerse si es necesario de 3-5 das; si no existe supuracin se retira el
drenaje y se cita al paciente para su curacin al da siguiente.
Si se va a obtener muestra para cultivo y antibiograma, sta se tomara por va
puncin con aguja fina antes de realizar la incisin y drenaje del absceso. (ver examen
microbiolgico).
Extirpacin del tejido pulpar necrtico:
Si el diente causante de la infeccin va a ser conservado, debe de realizarse el acceso
cameral y la extirpacin del tejido pulpar necrtico, logrando con esto eliminar la causa
de la infeccin. Este proceder quirrgico constituye tambin una va limitada de drenaje,
debiendo mantenerse abierto al medio bucal. Es importante el seguimiento del paciente

42

hasta que desaparezcan los signos y sntomas agudos, inicindose entonces el

tratamiento endodntico definitivo.
C.
Extraccin dentaria:
Decidir el momento de la extraccin dentaria en los pacientes con celulitis
odontgena siempre ha sido un motivo de preocupacin en el nivel primario de
atencin, progresando a veces la infeccin por la demora en eliminar el agente causal.
Se plantea que la extraccin del diente causal debe realizarse lo ms pronto posible,
pero nunca debe esperarse que desaparezcan los signos y sntomas agudos de la
inflamacin ya que el proceso puede evolucionar hacia la severidad con la posibilidad
de desarrollarse las complicaciones propias de esta infeccin.
La extraccin dentaria podr realizarse cuando el paciente tenga una concentracin de
antibiticos adecuada en sangre, la cual se puede calcular a travs de la dosis
teraputica media del antimicrobiano seleccionado, teniendo en cuenta adems la va
de administracin empleada ya sea oral, IM o EV. Una vez alcanzada esta
concentracin de antibiticos en sangre se proceder a realizar las extracciones
dentarias utilizando tcnicas anestsicas tronculares, evitando puncionar el rea de
infeccin.
Si existe un absceso coleccionado ya sea intra o extraoral, este debe ser drenado
inmediatamente y seguidamente se le indicar el tratamiento indicado con el
antimicrobiano de eleccin; si el paciente tiene buen estado general y no existe
limitacin de la apertura bucal, el estomatlogo lo citar a las 24 horas seguro de que
tendr la concentracin adecuada de antibitico en sangre para realizar la extirpacin
pulpar la extraccin dentaria segn est indicado.

VIII.

IX.

El paciente con Celulitis Odontgena tratado ambulatoriamente requiere reposo

mediante certificado mdico hasta su total recuperacin, que en los casos
diagnosticados clnicamente como leve debe oscilar entre 5-7 das, aunque esto est
determinado por la evolucin clnica.
Evaluacin frecuente del tratamiento:
Una vez que el paciente haya iniciado el tratamiento mdico y se hayan
realizado los procederes quirrgicos necesarios (descritos anteriormente), deben de
chequearse los resultados a las 48 horas y en el transcurso de 5-7 das (tiempo
suficiente para que se resuelva la infeccin en una celulitis leve), con los siguientes
objetivos:
Comprobar la evaluacin clnica:
Si el cuadro clnico ha mejorado se continuar el mismo tratamiento.
Si se realiz incisin y drenaje debe valorarse la cicatrizacin en el rea incindida,
observando si mantiene secrecin o ha habido una nueva coleccin purulenta que
requiera ser drenada nuevamente.
Si se realiz la extraccin dentaria o el acceso cameral con extirpacin de la pulpa
necrtica, debe de valorarse la cicatrizacin del alvolo o el estado del conducto del
diente afectado para decidir la teraputica a realizar.
Si en el cuadro clnico no ha habido una respuesta adecuada hay que analizar las
posibles causas:
No cumplimiento del tratamiento
El antimicrobiano no llega al sitio de la infeccin (debe valorarse s existe pus
coleccionado).
La dosis del antimicrobiano ha sido insuficiente.
Diagnstico bacteriolgico equivocado (no se hizo cultivo al inicio).
Antibitico equivocado, ya sea porque el diagnstico bacteriolgico fue inexacto o
porque el germen hizo resistencia al tratamiento (Ej. Bacteroides frente a la penicilina).
Deben chequearse los efectos indeseables a los medicamentos, fundamentalmente
los antimicrobianos y las posibles infecciones por grmenes oportunistas, siendo la
candidiasis oral y vaginal las ms frecuentes.
Seguimiento del paciente:

43

Es importante el seguimiento del paciente una vez resuelta la infeccin para

chequear la posible recurrencia, lo cul puede presentarse en un paciente que no haya
completado el tratamiento antimicrobiano (no debemos olvidar que ste se mantendr
hasta 3 das despus de haber desaparecido los signos y sntomas agudos de la
infeccin y el paciente generalmente cuando mejora lo suspende antes del tiempo
establecido.
Si la recurrencia de la infeccin se produce, es necesario valorar de nuevo al
paciente clnica y radiogrficamente y restituirle la antibiticoterapia. Si el paciente no
mejora debe remitirse al 2do nivel de atencin con un resumen del tratamiento realizado
y de la evolucin del proceso hasta el momento de la remisin.
Si por el contrario el paciente se mantiene asintomtico y no tiene pendiente ningn
tratamiento conservador (si se realiz la extirpacin pulpar debe de concluirse el
tratamiento endodntico), se le dar el alta definitiva.
Es importante sealar que el paciente con una celulitis odontgena tratado en el
nivel primario de atencin, debe considerarse un ingreso domiciliario, con un control
estricto del mismo por el estomatlogo de su rea de salud.
PRONOSTICO
En general el pronstico de la Celulitis Odontgena es favorable, sobre todo
cuando se cumple el tratamiento mdico-quirrgico indicado con un uso racional de los
antimicrobianos, sin embargo, algunos pacientes con Celulitis Odontgena pueden
presentar complicaciones que requieren de medidas enrgicas, cuyo pronstico puede
ser reservado.
PREVENCION

No queremos terminar este tema sin hacer nfasis en un aspecto tan importante
como es la Prevencin. Prevenir es mejor que tratar y para ello es necesario en relacin
con la Celulitis Odontgena, cumplir un objetivo fundamental: Mantener y preservar la
salud bucal.
Para cumplir este objetivo, el estomatlogo debe crear una mentalidad cientfica basada:
En el estudio de los factores biolgicos y sociales que intervienen en la etiologa de
esta infeccin.
En el cumplimiento del modelo de atencin sanitaria comunitaria con relacin a la
promocin, prevencin y curacin de las enfermedades bucales y sistmicas, debiendo
existir una estrecha relacin del estomatlogo con el mdico de la familia.
En el cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia que eviten las
infecciones post-quirrgicas.
En el estudio de los aspectos microbiolgicos, farmacolgicos e inmunolgicos
relacionados con la celulitis odontgena, as como el diagnstico y principios de
tratamiento tanto en el nivel primario como secundario de atencin.
Por este motivo constituye una demanda impostergable para el estomatlogo
saberse un "Eterno estudiante", un sistemtico investigador del campo de su actividad,
de manera que pueda tomar las decisiones que demandan los problemas relacionados
con esta y otras enfermedades que afectan la salud bucal y sistmica de nuestros
pacientes.

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