Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Fracturas de la Difisis del Humero
en el Adulto

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-555-12

Diagnstico y Tratamiento de Fracturas de la Difisis del Humero en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

S 52X Fracturas de Difisis Humeral
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Fracturas de la Difisis del Humero
en el Adulto
ISBN en trmite
DEFINICIN
Las fracturas de la difisis del humero constituyen entre el 1-3% de todas las fracturas del cuerpo humano.
La morbilidad se incrementa, cuando el diagnostico no se realiza o se retrasa y ms si es una fractura
expuesta o asociada con luxacin. Las mejoras en los materiales y tcnicas quirrgicas han reducido la
presencia de complicaciones y el tiempo de recuperacin de la funcin del brazo. Las complicaciones se
presentan principalmente a nivel de vasos sanguneos y en el sistema neurolgico: isquemia de Volkman,
sndrome compartimental, retardo de consolidacin, seudoartrosis, perdida de tejidos blandos, refractura,
consolidacin viciosa, lesiones de nervio radial, rigidez articular, entre otras.
Las fracturas del humero producen incapacidad laboral, estas fracturas pueden dejar limitacin funcional y
conducir a incapacidad parcial o permanente, lo que repercute en forma importante en el aspecto econmico
y social. El pronstico de una fractura de humero est relacionado con la gravedad y el tipo de fractura.
Las fracturas de la difisis del humero son una solucin de continuidad precisamente a nivel de la diafsis,
estas fracturas se han clasificado con la finalidad de sistematizar el diagnstico, el tratamiento y la gravedad
de la lesin
La fundacin AO clasifica a las fracturas con los siguientes criterios: si se trata de una fractura simple, en
cua y compleja o bien en los tipos A, B y C respectivamente. Esta clasificacin utiliza el sistema
alfanumrico que permite identificar con precisin cualquier fractura, tiene la ventaja de ser comprendida en
cualquier idioma. Tambin ayuda a establecer la gravedad de la fractura, orientar el tratamiento y evaluar los
resultados.

DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Los factores que se relacionan con la presencia de fracturas de la difisis del humero son:

Edad avanzada
Osteoporosis
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Mala nutricin
Alteraciones seas congnitas
Reduccin de masa muscular
Violencia intrafamiliar
Prctica deportes extremos
Actividades fsica y deportivas con esfuerzo
Bulliyng

Cuando la fractura es consecuencia de un traumatismo, es importante investigar el mecanismo de lesin:

Golpe directo al brazo

Cada con mano y codo extendido
Esfuerzo de traccin con carga mayor
Accidente automovilstico
Atropellamiento
Lesiones deportivas
En hueso previamente daado, golpe o esfuerzo banal
Heridas de bala
Accidentes con mquinas de granja y maquinaria industrial

La mayora de las fracturas de la difisis humeral son producidas por traumatismo directo y/o cadas.
Signos y Sntomas
Los sntomas que se presentan con mayor frecuencia son:

Dolor

Prdida de la funcin del brazo

Exploracin Fsica
Signos clsicos de las fracturas de la difisis del humero son, los mismos que para el resto de las fracturas:

Incapacidad funcional
Deformidad
Movilidad anormal
Aumento de volumen
Equimosis
Crepitacin sea

En las fracturas de la difisis del humero la deformidad del brazo es a menudo evidente, y ms aun si se
compara con la otra extremidad
El examen clnico debe incluir una cuidadosa evaluacin neurolgica de las funciones motoras y sensoriales
del nervio radial, mediano y cubital.
Se debe sospechar la presencia de Sndrome Compartamental s, a la exploracin fsica del brazo lesionado se
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encuentra:

Piel tensa
Aumento de volumen
Alteraciones neurolgicas
Dolor a la movilizacin

Las fracturas de la difisis del humero son generalmente clasificados segn:

Patrn de la fractura
Grado de desplazamiento
Presencia o ausencia de mltiples fragmentos (conminuta) o prdida de un segmento de hueso
Abiertas o cerradas

Cada una de las caractersticas anteriores determina el tipo de tratamiento y el pronstico.

En el interrogatorio y la exploracin fsica del paciente en quien se sospecha la presencia de fractura de
humero se deben buscar intencionalmente los factores de riesgo y los signos enunciados previamente, ya que
de estos dependan los estudios complementarios y la decisin teraputica.

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Radiografa simple
Las radiografias simples de brazo en proyeccin anteroposterior y lateral son de mucha utilidad para conocer
el tipo de fractura. En algunas ocasiones a juicio del medico se solicitan proyecciones oblicuas.
Es importante incluir tanto el codo como el hombro para descartar luxaciones asociadas o fracturas
articulares.
En los pacientes con sospecha de fractura de humero solicitar radiografa simple de la extremidad lesionada
de primera intensin en proyecciones:
Anteroposterior
Lateral
Proyeccines oblicuas* Si el medico lo juzga pertinente
Tomografa Computarizada (TAC)
La tomografa computarizada ha demostrado su utilidad en fracturas complejas y asociadas a otras lesiones;
como en pacientes politraumatizados.
La angiografia se solicitara en caso de sospecha de lesiones vasculares

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TRATAMIENTO
El tratamiento de la fractura de difisis del humero es considerado como una urgencia real y deben ser
atendidas en forma inmediata en un centro hospitalario que cuente con atencin de urgencias de
traumatologa.
Manejo Inmediato de un paciente con fractura de la difisis del humero:

Evaluacin integral del paciente con el ABCD del ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Tipo de lesin:
- Cerrada o abierta
Estado neurocirculatorio
Grado de contaminacin, si es abierta / expuesta
Se controlara la hemorragia en caso de estar presente con apsitos compresivos estriles
Contraindicado el uso de torniquete
Se efectuaran maniobras gentiles para reducir luxaciones y desplazamientos importantes.
Colocar frula en la extremidad lesionada
Si hay herida contaminada se lavara con solucin fisiolgica (contraindicado el uso de antispticos)
Manejo en el servicio de Urgencias

Evaluacin integral del paciente

Evaluacin con estudios de gabinete de acuerdo a la valoracin inicial del traumatlogo
Decisin del tipo de tratamiento necesario el paciente

Se deber analizar en forma individual a cada paciente, con la finalidad de establecer el tratamiento mas
adecuado, se recomienda considerar siempre:
El tipo de fractura
Mecanismo de lesin
Presencia o no de lesiones asociadas
Tratamiento Farmacolgico
En fracturas abiertas (expuestas), despus de estabilizar al paciente (si fuera el caso) y estabilizar la
fractura, se debe iniciar en forma inmediata terapia antimicrobiana, adems de aplicar inmunizacin
antitetnica.
Cuando se inicia tratamiento antibitico dentro de las tres horas siguientes de haberse producido la lesin,
se logra reducir el riesgo de infeccin hasta en un 59%, en fracturas abiertas (expuestas)
El inicio y tipo de antibitico se determinara de acuerdo al grado de lesin de partes blandas [clasificacin
de Gustilo y cols (Cuadro 2)]

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Se recomienda apegarse a las siguiente premisas para inicio de tratamiento antimicrobiano, el cual considera
el tipo de fractura segn la clasificacin de Gustilo y cols:

Tipo de fractura
Fracturas expuestas grado I y II
Fracturas expuestas grado III
Si se sospecha de anaerobios
En heridas con contaminacin
masiva independientemente del
grado

Antibitico
Cefalosporinas de primera
generacin
Agregar un amino glucsido
Valorar uso de penicilina
Agregar metronidazol

El tiempo de uso del antibitico, ser determinado por los hallazgos quirrgicos durante los
desbridamientos secuenciales, que se efectuaran cada tercer da. Se recomienda suspender el medicamento
72 horas despus de la mejora clnica y del ltimo desbridamiento.
Se indicaran antinflamatorios y/o analgesicos a juicio del medico tratante y de acuerdo a las condiciones del
paciente.
Tratamiento Conservador
Fractura de la difisis del humero que requieren manejo conservador con reduccin cerrada e inmovilizador
(frula o yeso):

Fractura cerrada no desplazada

Fractura cerradas mnimamente desplazada
Fractura cerrada con angulacin menor de 30 grados
Fractura en terreno previamente daado, no desplazadas
Fractura sin luxacin de alguna de las articulaciones

Las fracturas de la difisis del humero que presentan mejores resultados con el tratamiento conservador
(cerrado), son las fracturas transversales y oblicuas no desplazadas y sin angulacin,
Otros aspectos a considerar antes de decidir por el tratamiento conservador (no quirrgico) son pacientes:
Ancianos
Sedentarios
Comorbilidades que contraindiquen los procedimientos anestsicos
Mnima inflamacin
Pacientes capaces de tolerar la inmovilizacin
Los pacientes con fractura de la difisis del humero que recibieron tratamiento conservador deben llevar
seguimiento en consulta externa con el fin de detectar cualquier alineacin anmala, que pudiera necesitar
manejo quirrgico.
En el momento que se diagnostica Sndrome compartamental, deber realizarse con urgencia fasciotomia.

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Tratamiento Quirrgico
Si la fractura es abierta (expuesta) se procede a efectuar el desbridamiento inicial y la estabilizacin
temporal o definitiva de la fractura, acorde a las condiciones del sitio de fractura y del paciente
La debridacin de los tejido lesionados se debe realizar en quirofano y dentro de las primeras 6 horas
posteriores al traumatismo, debido a la relacin que existe entre el tiempo de exposicin de los tejidos
lesionados y el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas.
El desbridamiento y la reduccin de la fractura abierta se realizaran en la sala de operaciones.
Fracturas de la difisis del humero que necesitan tratamiento quirrgico:
Fracturas de humero bilateral
Fractura expuesta
Fractura asociada a Sndrome compartamental independientemente del grado de desplazamiento
Fractura patolgica
Fracturas mltiples en la misma extremidad
Fractura con lesin neurolgica y/o vascular
Para la osteosntesis de las fracturas de la difisis del humero se puede usar lo siguiente:

Placas de compresin dinmica de 4.5 mm(Recta ancha)

Placa mnima invasiva
Clavos endomedulares
Fijadores externos

Las fracturas de la difisis del humero en que se recomienda fijacin externa:

Fractura expuesta grado III-B y III-C de la clasificacin de Gustilo y Anderson. (Cuadro 2)
Fractura conminuta
Fractura asociada a lesiones articulares y/o vasculares
Indicaciones de enclavado centro medular en fracturas de la difisis del humero:
Fracturas segmentarias
Algunas Fracturas en terreno previamente daado
Falla de osteosntesis con placas
Fracturas mltiples
Fractura cerrada conminuta que permitan los bloqueos proximal y distal
Fractura con trazo transverso y oblicuo largo o corto
La fijacin de las fracturas de difisis humeral con clavo centromedular y/o placa de compresin dinmica

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con tornillos de 4.5 mm y la movilizacin precoz son la clave del xito en el adulto para el manejo de las
mismas.
La aplicacin de injerto seo u osteoconductor se usara en defectos seos que lo justifiquen de acuerdo a la
valoracin del mdico tratante.
La tcnica anestsica que produce excelente analgesia y anestesia en cirugas de la extremidad superior, es
el bloqueo del plexo braquial.
Se recomienda realizar reduccin anatmica, ya que esto es fundamental para restaurar la funcin normal
del brazo y articulaciones vecinas

REHABILITACIN
Cuando el manejo de la fractura fue conservador, el medico tratante debe indicar movilizacin activa libre de
los segmentos no afectados a fin de evitar limitaciones articulares y secuelas funcionales.
Pueden ser enviados a los servicios de rehabilitacin
Los pacientes con fractura de la difisis de hmero que recibieron tratamiento quirrgico con placas, clavo
centromedular o fijadores externos, deben ser referidos al servicio de rehabilitacin correspondiente.
El especialista en medicina fsica y rehabilitacin deber realizar una evaluacin individual de:

Regin afectada y segmentos involucrados.

Arcos de movilidad articular
Presencia de dolor
Examen manual muscular
Sensibilidad
Presencia de complicaciones

Se deber evaluar la existencia de lesin de nervio perifrico mediante:

Arcos de movilidad
Sensibilidad
Examen de reflejos
Examen manual muscular
El programa de rehabilitacin temprana debe contener:
Crioterapia los tres primeros das.
Ejercicios de Codman
Movilizaciones activas libres de articulaciones: radiocubital, mueca y mano
Ejercicios isometricos
Se involucrara al paciente y familiar para la realizacin del programa
En los casos donde existe lesin nerviosa perifrica se debera evaluar la realizacin de electromiografa, tres
meses despues de que se produjo la fractura de la difisis del hmero.

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PRONSTICO
La recuperacin de la fractura de la difisis del humero se relaciona con la gravedad, tipo de fractura, con la
oportunidad en que recibi tratamiento y en lo apropiado de este
Las fracturas de la difisis del humero tardan en sanar entre 8-16 semanas. Si la fractura tiene una herida
abierta sobre ella o si est infectada, el perodo de curacin es ms prolongado
El pronstico est relacionado con la oportunidad en el diagnostico e inicio de tratamiento, es peor en
presencia de fractura expuesta o asociada con luxacin.
Las mejoras y la variedad en los materiales de osteosntesis, as como mejores tcnicas quirrgicas han
permitido un tratamiento ms eficaz de las fracturas de difisis del humero, con pocas complicaciones y
mejor recuperacin de la funcin.
La fractura transversa de la difisis del humero tiene peor pronstico que la fractura oblicua.
Las fracturas de difisis del humero tardan en sanar entre 8-10 semanas.

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ALGORITMOS

Diagrama 1. Diagnstico de Fracturas de Difisis humeral

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Diagrama 2. Tratamiento de Fracturas de la Difisis del Hmero

Paciente con fractura de difisis de humero

Presenta lesin vascular

y/o Neurologica?

Existe Sndrome
compartamental?
No

Si

No
Si

Inter consulta para valoracin y

tratamiento especfico con:
- Ciruga general y/o
- Ciruga plastica y reconstructiva

Realizar Dermofasciotomia
Urgente

Fractura cerrada o
abierta?
Cerrada

Abierta

Manejo de tejidos blandos

Curacin bajo anestesia
Antibioticos
Toxoide tetnico (si no se encuentra i--- -inmunizado)

Fijacin externa

Tipo de procedimiento para

reduccin de fractura?

Fijacin
externa

Si

Curacin de tejidos
blandos?

Tratamiento quirrgico
Fracturas de humero bilateral
Fractura expuesta
Fractura asociada a Sndrome compartamental i---------independientemente del grado de desplazamiento
Fractura patolgica
Fracturas mltiples en la misma extremidad
Fractura con lesin neurolgica y/o vascular.

Debridacin

No
Elegir material de osteosntesis de acuerdo a la clasificacin
de la fractura y habilidades del cirujano
Placa
Fijador externo
Clavo centro-medular
Injerto seo

Tratamiento Conservador
Fractura cerrada no desplazada
Fractura cerradas mnimamente desplazada
Fractura cerrada con angulacin menor de 30 grados
Fractura en terreno previamente daado, no desplazadas
Fractura sin luxacin de alguna de las articulaciones

Inmovilizar con
frula

Iniciar rehabilitacin

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Rehabilitacin de Fracturas de Difisis Humeral

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Cuadro 1. Clasificacin de las fracturas de la difisis del humero

Clasificacin AO

Fuente: Ruedi TP, Murphy WM, Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Editorial Masson Doyma Mxico,
S.A.2003. 2003.

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Cuadro 1(continuacin). Clasificacin de las fracturas de la difisis del humero

Fuente: Ruedi TP, Murphy WM, Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Editorial Masson Doyma Mxico,
S.A.2003. 2003.

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Cuadro 2. Tipificacin de las Fracturas Expuestas

Tipo

Condicin de la lesin

Especificaciones de la lesin

Herida limpia menor a 10

mm

La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o

deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El
traumatismo es de baja energa.

II

Herida limpia mayor a 10

mm

La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es

evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de
mediana energa.

Buena cobertura cutnea

*Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: A, B y C de acuerdo con el grado

creciente del dao de las partes blandas comprometidas.

Lesin extensa en partes

blandas o contaminacin
masiva

La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel,

tejido clulas subcutneo, msculos y con gran frecuencia hay dao
importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son
acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin
de las partes blandas comprometidas.
La lesin sea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta.

III A

III B

III C

Lesin vascular que

requiere de reparacin

Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long-bones: prospective and
retrospective analysis. J Bone Joint Surg 1976; 58A:453-458.

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