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AIDE DU CONSEIL GENERAL AUX PROPRIETAIRES OCCUPANTS

DEMANDE DE SUBVENTION
O.P.A.H. : I_____I I_____I
OUI NON

P.D.S. : I_____I I_____I


OUI NON
Chaque rubrique doit être dûment complétée
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous garantit un droit d’accès et de rectifications pour les informations
.

LE DEMANDEUR 1 :

NOM I______________________________I PRENOM I_______________I DATE DE NAISSANCE I_____I_____I_____I


(exemple :29/11/46)

ADRESSE APPARTEMENT N° I__________I BATIMENT N° I________I ESCALIER N° I________I ETAGE N° I_________I

RUE N° I________I NOM I_______________________________________________________________________I

COMMUNE I_______________________________________________I CODE POSTAL I____I____I____I____I____I

N° TELEPHONE DOMICILE I_____I_____I_____I_____I_____I TRAVAIL I_____I_____I_____I_____I_____I

SITUATION DE FAMILLE :
CELIBATAIRE I___I MARIE (E) I___I DIVORCE (E) I___I VEUF (VE) I___I VIE MARITALE I___I

(MARIAGE I_____I_____I_____I
DATE DU (DIVORCE I_____I_____I_____I
(DECES DU CONJOINT I_____I_____I_____I

STATUT DU DEMANDEUR :

 1- CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES


 2- ARTISANS, COMMERÇANTS, CHEFS D’ENTREPRISE
 3- PROFESSIONS INTERMÉDIAIRES (SANTÉ, SOCIAL, ADMINISTRATION, COMMERCIAL, INSTITUTEURS ET TECHNICIENS)
 4- EMPLOYÉS
 5- OUVRIERS
 6- CHÔMEURS
 7- RETRAITÉS
 8- AUTRES (ETUDIANTS, AU FOYER ETC…)

PROFESSION : ________________________________________

DEPUIS QUAND LE DEMANDEUR :

VIT EN SEINE SAINT-DENIS I_______I_______I


MOIS/ANNEE

TRAVAILLE EN SEINE SAINT-DENIS I_______I_______I


MOIS/ANNEE

1
Joindre une attestation de propriété qui peut être : une attestation délivrée par le notaire ou une photocopie de l’acte de propriété
…/…
2

LE LOGEMENT :

COLLECTIF  INDIVIDUEL 

SI, COPROPRIETE NOMBRE DE LOGEMENTS I___________I

REFERENCES CADASTRALES :

SECTION I_____I N° I_____I

ANNEE DE CONSTRUCTION I______________I

EN CAS DE COPROPRIETE, MILLIEME DU LOT I____________I2

ANNEE D’ACQUISITION I______________I

LE LOGEMENT EST-IL RACCORDÉ À L’EGOUT ? OUI  NON 

NOMBRE DE PIECES I______I3

NOMBRE DE CHAMBRES I______I

LE LOGEMENT POSSEDE-T-IL LES EQUIPEMENTS SUIVANTS ?

W-C EXTERIEUR OUI  NON 

W-C INTERIEUR OUI  NON 

SALLE DE BAINS OUI  NON 

CUISINE OUI  NON 

SURFACE HABITABLE I m²I


(PIECES + ENTREE + W-C + SE + DEGAGEMENTS)

2
Joindre le décompte du syndic faisant état de la quote-part
3
Le nombre de pièces, exclut la cuisine, les W-C et la salle de bains
3
4
LES TRAVAUX ENVISAGES
(joindre un descriptif des travaux envisagés avec croquis le cas échéant avant et après travaux)

A) TRAVAUX LIÉS À L’AMÉLIORATION DU LOGEMENT PERMETTANT LE MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES,

5
b) TRAVAUX LIÉS À UN HANDICAP

C) AUTRES TRAVAUX

nature des travaux cout detaille par corps d’etat

COUT TOTAL

LISTE DES PERSONNES VIVANT AU FOYER


Y COMPRIS LE DEMANDEUR
6
AVEC MENTION POUR CHACUNE DE SES RESSOURCES EVENTUELLES

personne REVENU
nom prenom date de profession a paRENTE NET
naissance charge MENSUEL

DEMANDEUR _________,___€.

____________ ____________ _____________ _____________ _____________ __________ _________,___€.

____________ ____________ _____________ _____________ _____________ __________ _________,___€.

____________ ____________ _____________ _____________ _____________ __________ _________,___€.

____________ ____________ _____________ _____________ _____________ __________ _________,___€.

____________ ____________ _____________ _____________ _____________ __________ _________,___€.

4
Joindre le ou les devis correspondant et le cas échéant une copie e la lettre adressée par le Maire de la Commune mettant en demeure de faire effectuer les
travaux.
5
Si les travaux sont liés à un handicap, joindre la copie de la carte d’invalidité ou la copie de l’imprimé de demande.
6
Joindre une copie des 3 derniers bulletins de salaires mensuels de chacune des personnes salariées vivant au foyer ou la dernière déclaration de revenus
pour les non-salariés ou les talons de mandats de pension ou de retraite vieillesse.
4

7
TOTAL DES REVENUS IMPOSABLES

nom prenom montant r.i. ANNEE AFFERENTE

______________________ ________________________ _____________________€. __________________

______________________ ________________________ _____________________€. __________________

______________________ ________________________ _____________________€. __________________

______________________ ________________________ _____________________€. __________________

TOTAL _____________________€

NATURE DES AUTRES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES POUR LES TRAVAUX OBJETS DE
LA PRESENTE DEMANDE.

TYPE
ORGANISME MONTANT (PRÊT OU SUBVENTION)

TOTAL

INTITULE DU COMPTE DU DEMANDEUR POUR VIREMENT DE L’AIDE DEPARTEMENTALE


(JOINDRE UN RIB OU CCP)
NOM : (MME - MELLE - M.) I__________________________________I PRENOM I____________________________I

C.C.P. N° I________________________________________I CENTRE I_________________________I

COMPTE BANCAIRE N° I________________________________I BANQUE I_________________________I

ADRESSE COMPLETE DE L’AGENCE : N° I_____I RUE I___________________________________________________I

COMMUNE I_________________________________________I CODE POSTAL I_____I_____I_____I_____I_____I

7
Pour toutes les personnes vivant au foyer, copie du dernier avertissement des impôts sur le revenu au titre de l’année n-2
5
JE SOUSSIGNE (E)
I_______________________________________________________________I

CERTIFIE L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LA PRESENTE DEMANDE ET DES PIECES QUI L’ACCOMPAGNENT.

JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT


DE L’AIDE DU CONSEIL GENERAL AUX PROPRIETAIRES OCCUPANTS
ET EN ACCEPTE LES DIFFERENTES CLAUSES.

FAIT A _____________________________________,
LE__________________________
_

SIGNATURE DU DEMANDEUR