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Comment je fais un drainage

dabcs intra abdominal ?


Julien Cazejust, N. Colignon, A. Ruiz,
B. Bessoud, M. Raynal, Y. Menu
Hpital saint Antoine
JFR 2011

Objectifs

Connatre lanatomie de labdomen


Connatre les indications des drainages
Connatre le matriel de drainage
Connatre la technique dun drainage
Connatre les complications des drainages
Savoir prendre en charge les complications
Connatre les rsultats des drainages

Introduction
Sur les 2 diapos suivantes, vous allez voir 2
exemples de drainages
En connaissant lanatomie vous pouvez dire
pourquoi il faut tre attentif lors du
drainage pour ces 2 patients

?
Attention lartre iliaque circonflexe

?
Attention au nerf sciatique

Anatomie
Vaisseaux de petite taille mais risque
dhmorragie = connatre et viter
Nerf sciatique +++

Artre pigastrique infrieure

Artre iliaque circonflexe

Artre pigastrique
infrieure
Artre iliaque
circonflexe

Artre glutale
suprieure
Artre glutale
infrieure

Artre glutale suprieure

Artre glutale infrieure

1- A. ilio-lombaire
5- A. pudendale interne
2- A. sacre latrale
6- A. glutale infrieure
3- A. glutale suprieure
7- A. vsicale
4- A. obturatrice

Plaie de lartre pigastrique infrieure avec


hmatome du muscle grand droit gauche

Anatomie
Espace pritonal
Diaphragme

Cul de sac pleural

Message n1

Connatre lanatomie
Structures nobles
Vaisseaux
Nerfs
Espaces pritonaux
Culs de sacs pleuraux
Jonction thoraco-abdominale convexe !

Indications
Collection > 3 ou 5 cm
Symptomatiques :
Fivre
Douleurs
Syndrome inflammatoire

Urgence qui ne peut tre diffre si tat de


choc septique non contrl

Contre-indications
Troubles svres de lhmostase :
Plaq < 50 000/mL, TP < 50%, TCA > 1.5N

Abord percutan dangereux :


structure vasculaire, nerveuse ou digestive
voire impossible ( travers un os du bassin)

Non compliance du patient :


position mal tolre ou tat dagitation

Prcautions
Position du patient :
Voie dabord (structures nobles, espace
pritonal)
Attention ne pas mettre en contact le drain et
lanneau du scanner

Sassurer de labsence de traitement


anticoagulant, antiagrgant

Quels abcs ?
39 abcs (85% aprs chirurgie colo-rectale)

56% mal limits


41% multiloculs
58% > 10 cm
35% multiples

35/39 patients (89.7%) guris


Rsolution du sepsis 5.1 +/- 2.9 jours

Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess drainage. Ann


Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7

Quels abcs ?

Post-opratoires
Abcs appendiculaire
Abcs post-sigmodite
Collections surinfectes
Complication de pancratite aigue
(pseudokystes, coules de ncrose)
Abcs tubo-ovariens

= TOUS

Message n2
Un drainage percutan doit tre envisag
pour tout abcs intra-abdominal
Ensuite, la discussion dpend de la taille de
labcs, de la symptomatologie, de
laccessibilit, des habitudes locales

2 Techniques
Ponction directe de labcs (8 14 F)
Seldinger : plus fastidieuse, abcs plus
profond et plus complexe

Dure dun drainage < 30 minutes


Anesthsie locale

Technique

Imagerie de guidage = scanner


Information du patient : indispensable
Position du patient : dfinie lavance
Matriel adapt (ponction directe ?)
Anesthsie locale (dans le drain ?)
Un aide form

Matriel
Drains de ponction
directe
Trous latraux
Forme queue de
cochon pour
enroulement et
meilleur maintien

Ce quil faut faire : avant le geste


1- Je localise labcs
2- Jidentifie les structures
risque (TD, vx)
3- Je dfinis le trajet
(distance, inclinaison)
4- Je positionne le patient
5- Je choisis ma coupe de
rfrence
6- Je place des aiguilles
sur la peau

Ce quil faut faire : pendant le geste


1- Je fais une
anesthsie locale
2- Je laisse laiguille
en place et je fais un
contrle
3- Je modifie
linclinaison si
besoin

Ce quil faut faire : pendant le geste


4- Jintroduis le
drain
5- Je contrle la
position du drain et
je modifie si besoin
6- Je fais un
contrle, drain en
place

Ce quil faut faire : pendant le geste


7- Je raccorde le drain
une poche, via un
robinet 3 voies
8- Je fais un
prlvement
9- Je vide labcs
10- Je contrle labcs
aprs vacuation

Ce quil faut faire : aprs le geste


1- Fixer le drain
2- Faire un pansement
3- Expliquer au patient les consignes de
repos
4- Remplir la feuille de bactriologie
5- Si possible voir le patient dans les 48
heures dans sa chambre

Message n3
Connatre par cur les tapes dun
drainage avant de se lancer dans le geste

Ce quil ne faut pas faire


1- Laisser un drain en mauvaise position

Mr D.

Trous latraux dans la paroi abdominale


Efficacit moindre
Douleur lors des rinages

Ce quil ne faut pas faire


1- Laisser un drain en mauvaise position
2- Mal positionner le drain

Mlle S
Aller trop loin
Le drain nest pas
enroul, il est coud

Ce quil ne faut pas faire


1- Laisser un drain en mauvaise position
2- Mal positionner le drain
3- Oublier de clamper le drain

Exemple

Mme P
63 ans
Pancratectomie gauche
Collection sur la tranche de section
Drainage le 20/01

Contrle le 31/01

Disparition de la collection
=> retrait du drain

Le 7 fvrier
Rapparition de la collection

Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position


2- Mal positionner le drain
3- Oublier de clamper le drain
4- Refuser de drainer une collection arique

Exemple

Mme L
74 ans
Sigmodectomie
pour
diverticulose
pluri complique
Fistule
anastomotique

J0

J9

J9

J21

J21

Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position


2- Mal positionner le drain
3- Oublier de clamper le drain
4- Refuser de drainer une collection arique
5- Choisir une mauvaise voie dabord

Mme Z

68 ans
Colectomie G
Fistule pancratique
Collection

Problme de
la voie
dabord
Quel choix
pour la voie
dabord ?
A ou B ?

Pour rpondre la question


Se poser une autre question :
O est labcs ?
Si intra-pritonal => drainage antrieur ou
latral (B), sans passer par lespace
rtropritonal
Si rtro-pritonal => drainage par voie
postrieure (A), sans franchir le pritoine

Alors ?
Le radiologue ne sest pas pos cette
question
Il sest dit : quelle est la voie dabord la
plus facile pour moi ? : voie postrieure,
donc je passe par l(sic !)
(Or la collection est intra-pritonale)

Suite
Chute du drain J15

* Collection intra pritonale persistante


Densification de la graisse rtro-pritonale : trajet
ou infection surajoute par le drainage ?

Donc
Choix dune voie dabord intrapritonale par exemple latrale le long du
fascia rnal antrieur droit

Message n4
Il faut viter certaines erreurs graves :
Ne jamais traverser un espace
Si la collection est intra-pritonale = drainage
pritonal
Si la collection est rtro-pritonale = ne pas
traverser le pritoine

Etudier toutes les structures sur le trajet du


drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position


2- Mal positionner le drain
3- Oublier de clamper le drain
4- Refuser de drainer une collection arique
5- Choisir une mauvaise voie dabord
6- Choisir la voie dabord la plus facile

Autre exemple de voie dabord

Mr S
68 ans
TIPMP de la queue du pancras
Pancratectomie gauche, sans splnectomie
Fistule pancratique

31 janvier

Quelle voie
dabord ?

20 fvrier
Rcidive fivre,
douleurs et syndrome
inflammatoire
Deux collections :
Rcidive sur la tranche
de pancratectomie
Abcs sous phrnique

20 fvrier
Nouveau
drainage
Abcs sousphrnique

20 fvrier
Collection sur la tranche de pancratectomie
Le drain dj pos est limite hors de la
collection => nouveau drainage

20 fvrier

Collection sur la tranche de pancratectomie : la prendre dans sa


plus grande longueur si possible pour pousser le drain au fond

Mlle B

22 ans
Appendicite non vue en cho
Une semaine plus tard : TDM : abcs
Drainage
Pige : colon devant labcs => voie trans
hpatique

Foie

Colon D

Donc
Adage = Mieux vaut faire un drainage
trans-hpatique que de perforer le colon

Au total: Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position


2- Mal positionner le drain
3- Oublier de clamper le drain
4- Refuser de drainer une collection arique
5- Choisir une mauvaise voie dabord
6- Choisir la voie dabord la plus facile

Evaluation des pratiques USA


493 questionnaires / 167 rponses
Ne drainent pas si :
Abcs < 3 cm (53%)
Pas de fivre (23%)
GB normaux (13%)

Voie antrieure prfrentielle


KT de 8 12F (14F pour les CHU)

Jaffe. Practice patterns in percutaneous image-guided intraabdominal abscess drainage:


survey of academic and private practice centers. Radiology. 2004 Dec;233(3):750-6

Rsultats
Taux de succs = 80%

Bouali. J Belge Radiol. 1993 : 82%


Schechter. Dis Colon Rectum. 1994 : 80%
Brusciano. Ann Ital Chir. 2004 : 89.7%
Khurrum Baig. Tech Coloproctol. 2002 : 65 85%
Soyer. Ann Chir. 2005 : 95%
Fargeaudou. J. Chir. 2006 : 70 100%

Rsolution du sepsis = 5.1 +/- 2.9 jours

Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess


drainage. Ann Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7

Dure du drainage = 5 - 10 jours

Facteurs prdictifs dchec


Abcs < 5 cm / Pas dATB associe

Benoist. Can failure of percutaneous drainage of postoperative abdominal abscesses be


predicted? Am J Surg. 2002 Aug;184(2):148-53

Abcs multiloculs et trajet fistuleux

Bouali. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscess after abdominal surgery.


Results in 121 cases. J Belge Radiol. 1993 Feb;76(1):11-4

Meilleurs si uni-loculs et < 5 cm

Fargeaudou. Percutaneous drainage of abdomino-pelvic collections. Indications,


techniques, and results. J. Chir. 2006 Sep-Oct;143(5):294-7

Au total
Technique de rfrence si pas de pritonite

Longo. Pelvic abscess after colon and rectal surgery--what is optimal management? Dis Colon
Rectum. 1993 Oct;36(10):936-41
Khurrum Baig. Percutaneous postoperative intra-abdominal abscess drainage after elective
colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2002 Dec;6(3):159-64

Alternative la chirurgie, car :


Fort taux de succs
Faible taux de complications
Dure dhospitalisation plus courte
Comparativement au drainage chirurgical

Galfieri. CT-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology: review of the literature.


Tech Coloproctol. 2007 Sep;11(3):197-208.

Complications
Per procdure :
douleurs sur le trajet (1 20%) : associe un trajet transpiriforme (p < 0.001)

par lsion du nerf sciatique (moins de 3%)


hmatome (1/21) = 4.7% Soyer. Ann Chir. 2005.
hmorragies (jusqu 2%) Harisinghani. Radiology. 2003

Post-procdure :
gne occasionne par le drain
Malposition / Chute du drain

Suivi
Rincer 3x/j 10 cc srum physiologique
Si dbit < 30 cc / 24h, 2 jours de suite :
Clamper le drain pdt 24 h?
Contrle imagerie avant ablation drain

Mr G
64 ans
Pancratite biliaire ncrosante cphalique

Mr A
58 ans
Pancratite aigue ncrosante dorigine OH

Apport des guides Emplaz

Mme R 35 ans
Pritonite pelvienne opre en Guadeloupe
Douleurs pelviennes fbriles
Transfre en Mtropole
Scanner

Abcs pelvien
Dcision de drainage sous scanner

Apparition dun second abcs antrieur sur


le scanner juste avant le drainage
Dcision de drainage de labcs antrieur

Mme R 35 ans
Labcs postrieur (tubo-ovarien D) nest pas
drain
Dcision de second drainage
Echographie abdominale premire : drainage sous
chographie impossible : pdicule ovarien sur le
trajet de la seule voie d'abord possible.
Passage au scanner : pas de fentre d'accs
l'abcs hormis en passant travers le trajet du
drain dj en place

Etape 1
Guide dans le drain

Etape 2
Enlever le drain
Laisser le guide

Etape 3
Mettre une gaine sur le guide

Etape 4
Mettre une aiguille sur le guide, dans la
gaine
Redresser laiguille dans laxe de labcs

Etape 5
Redresser laiguille
Poser la pointe de laiguille contre la paroi
de labcs
Piquer labcs

Etape 6
Retirer laiguille
Mettre un drain sur le guide dans la gaine

Etape 7

Retirer guide et gaine


Laisser le drain
Vider labcs
Faire un scanner de contrle

Etape 8
Scanner de contrle J10 avant retrait du
drain

Points cls
1- Connatre lanatomie
2- Un drainage percutan doit tre envisag pour
tout abcs intra-abdominal
3- Connatre par cur les tapes dun drainage
avant de se lancer dans le geste
4- Ne jamais traverser deux espaces (plvre vers
abdomen, intra vers rtro-pritoine)
5- Etudier toutes les structures sur le trajet du
drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

QCM 1

Avant un drainage, il faut :


A- Vrifier la cratininmie
B- Vrifier le bilan dhmostase
C- Expliquer le geste au patient
D- Positionner le patient
E- Choisir une voie dabord, toujours
antrieure

QCM 2

Pendant le drainage, il faut :


A- Faire une anesthsie gnrale
B- Utiliser des drain de 4 8 F
C- Faire un prlvement bactriologique
D- Vider labcs en totalit
E- Fixer le drain la peau

QCM 3
A- Une hmorragie peut survenir lors du
drainage
B- Rincer le drain nest pas ncessaire
C- Quand le drain ne donne plus, un
contrle par imagerie nest pas ncessaire
D- Le drainage percutan nest rserv
quaux cas ou le drainage chirurgical est
impossible ou inefficace

Rponse aux QCM


QCM 1 : B C D
QCM 2 : C D E

QCM 3 : A

Rein de tel que la pratique, alors


A VOUS DE JOUER !