HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha y hora: 27/10/2015 a las 9.00 am
Anamnesis directa y confiable

1. Datos de Filiacin

Nombre: M.E.S.S
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Comerciante
Lugar de Nacimiento: Paijn
Lugar de Procedencia: Paijn
Grado de Instruccin: Primaria incompleta
Religin: Catlica
Nmero de cama: 116
Persona Responsable: Hijo
Fecha de Ingreso: 13/11/2015
Admisin: Emergencia

2. Perfil del paciente

a. Datos biogrficos
Paciente natural y procedente de Paijn, nacido por parto eutcico,
es la quinta de 9 hermanos con los cuales tiene una buena
relacin. Su padre fue agricultor y su madre fue comerciante. Su
niez fue tranquila, pas su infancia y adolescencia en Lima a lado
de sus padres y hermanos los cuales siempre fueron muy unidos y
llevaban una relacin armoniosa. Estudio su primaria en el colegio
Leoncio Prado en Lima, no culminndola; luego ayudo a su
madre en su negocio. A los 17 aos conoce a su esposo y ms
tarde tiene a su primera hija, luego de 13 aos tiene al menor de
sus hijos. Actualmente tiene un negocio propio junto a su esposo
donde siguen trabajando y vive con su esposo.

b. Modo de vida actual

Hogar y familia: El ncleo familiar se encuentra compuesto

por su esposo.

Vivienda: Casa propia de un piso con 2 dormitorios, una

cocina, un bao, una sala y un comedor.

Consta con los

servicios bsicos de luz, agua y desage. Cocinan con gas.

Cra pavos. El carro recolector de basura pasa diario.

Economa: Estable con su sueldo; refiere alcanzarle.

Sueo: 7 horas diarias continuas

Recreacin

actividades

sociales:

Ver

televisin,

escucha radio y pasea en el carro de su esposo por la Plaza

de Armas en Paijn.

Hbitos Alimenticios: de las 3 comidas

o Desayuno: Avena o emoliente con un pan que suele
acompaarlo con aceituna o pescado frito los cuales
los alterna durante la semana
o Almuerzo: Sopa de pollo o verduras y en segundo:
pollo (1 vez a la semana) o pescado (5 veces a la
semana) o carne (1 vez a la semana) y arroz (6
cucharadas) y menestra (5 cucharadas) y ensalada.
o Cena: Sopa de verduras o tamal acompaado con caf.
Entre comidas come mandarina, pltano.
Dieta baja en azcar.

Hbitos nocivos: No fuma ni bebe.

Un da rutinario de su vida: A las 6:30 am se levanta, se

asea, y prepara los materiales para su restaurante hasta las
9:00 a.m., hora en que desayuna. A las 10:00 a.m. abre el
restaurante y luego lo supervisa hasta las 2:00p.m, hora en que
almuerza junto a su esposo. Sigue supervisando hasta las 6:00

p.m. hora en que cierran el local; luego realizan las cuentas

hasta las 7:00 p.m.; luego de ello miran televisin o pasean en
el carro de su esposo por la Plaza de Armas y a las 11:00 p.m.
va a dormir.

3. Molestia principal
Ascitis

4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
Paciente con dx de DM tipo II desde hace 8 meses con tratamiento a
base de glibenclamida 5 mg 1 vez al da; con episodios de
ginecorragia desde hace 9 aos.
1 semana antes del ingreso, paciente refiere presentar hiporexia,
astenia, sensacin de distensin abdominal de moderada intensidad
y dolor abdominal difuso tipo opresivo 7/10 que calmaba al tomar
buscapina (Hioscina).
3 das antes del ingreso, refiere que presentar anorexia, astenia y el
dolor abdominal aumento a 9/10; adems nota que la distensin
abdominal se torna intensa y se agrega edema de miembros
inferiores, disnea leve que causaba limitacin de sus actividades
diarias; motivo por el cual es trada a emergencia del H.V.L.E.
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservado
Sueo: Conservado
Peso: Disminuido (8 kg en 1 semanas)

5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores.
Niega
Hospitalizaciones previas.
Refiere haber sido hospitalazida 2 veces: la primera en Espaa por
quise de ovario hace 20 aos, la segunda por apendicitis en el
Hospital Essalud de Chocope.
Intervenciones Quirrgicas:
complicaciones.

diagnsticos,

resultados

Por quiste de ovario y apendicetoma

Eliminacin de parsitos.
Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas.
Niega
Vacunaciones, sueros y transfusiones.
Refiere presentar vacunas incompletas.
Alergia a medicamentos.
Refiere no presentar algn tipo de alergia.
Medicina de consumo
Glibenclamida 5 mg 1 tab al da.
Antecedentes ginecolgicos
-Menarquia: 10 aos
-Menopausia: 39 aos
-Ciclos irregulares

6. Antecedentes familiares
Madre falleci debido a un paro cardiaco a los 95 aos.
Padre falleci de bronconeumona a los 85 aos.
Hijos los refiere como sanos.

EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 36.5 C
Pulso radial derecho: 104 pulsaciones/minuto rtmicos, simtricos y
sincrnicos.
Respiraciones: 25 respiraciones/minuto
Presin arterial: 110/75 mmHg, brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente lcida en aparente regular estado general que aparenta su edad
cronolgica y aparente regular estado de hidratacin; al examen se la
encuentra de decbito dorsal preferencial, ventila espontneamente,
actitud pasiva. Facie no caracterstica. Con edema en miembros inferior y
ascitis a tensin. Vestido con bata limpia, buena higiene, poco colaborador a
la entrevista. Presenta lenguaje coherente, claro y articulado. Con venoclisis
en antebrazo derecho.

3. Piel y anexos:
A la inspeccin, de color triguea, simtrica, aparente buen estado de
higiene, hidratada y mvil.
A la palpacin, tibia y lisa.
No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas, no
atrofia.
Pelo:

Cabello castao, largo, delgado, lacio, con buena implantacin, en

abundante cantidad, distribuido uniformemente. Aparente buena
higiene.
Cejas medianamente pobladas, de buena implantacin
Escasa cantidad de vello en brazos y piernas.
Uas
- Manos: Cortas, de consistencia dura, superficie lisa, bordes
regulares, con buena adherencia al lecho ungueal. Pliegues
ungueales sin lesiones, aparenta buena higiene.
- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con una
superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal. Aparente buena
higiene.
- El llenado capilar del lecho ungueal es < a 2 segundos.
4. Sistema linftico:
A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los ganglios
linfticos:
preauriculares,
postauriculares,
submentoniano,
submandibular, axilares ni supraclaviculares.

Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos faciales presentes, en
posicin central y simtrica.
A la palpacin, no presenta dolor ni masas.
A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.
2. Ojos:
A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin alteraciones,
prpados mviles y apertura espontnea, conjuntiva bulbar
transparente, conjuntiva tarsal rosada, iris transparente, pupilas
redondas
y
simtricas
ambas
de
2mm
de
dimetro
aproximadamente, glndulas lagrimales sin alteraciones aparentes.
A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y no dolor.
Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin presentes.
Reflejo corneal presente.
Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada. Fondo de
ojo no evaluado.

3. Nariz y senos paranasales:

Mediana, simtrica, tamao proporcional al rostro, de forma
piramidal, no dolorosa a la palpacin y no se observa descarga nasal
ni secreciones. Agujeros nasales ovalados, simtricos. Vestbulo nasal
con escaza cantidad de pelos, mucosa rosada en los 2/3 posteriores.
No es posible observar los cornetes nasales.
Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpacin y percusin
no doloroso. Tcnica de transluminacin no evaluada.
4. Odos:
Pabellones auriculares alineados, simtricos y con implantacin a
nivel del vrtice lateral de los ojos. No doloroso a la traccin, no
presencia de tofos, ni tumoraciones. No presencia de dolor a la
palpacin del trago ni de la apfisis mastoides.
Escucha claramente durante la realizacin del examen fsico y a la
prueba del susurro.
Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.
5. Boca y faringe:
A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones, con
dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda. Encas rosadas.
Lengua de color rosada mvil y sin lesiones superficiales. Paladar
duro sin alteraciones en su estructura. Paladar blando mvil. vula
central sin desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas
rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones.
A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta dolor al
palpar la mucosa oral y la lengua.
6. Cuello:
A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin limitaciones en
su movilidad. No se evidencian tumoraciones.
A la palpacin, no puntos dolorosos.
Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable ni
dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la
auscultacin.
Trquea: De posicin central, mvil y simtrica.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso carotideo
palpable de buena intensidad. No se auscultan soplos.

7. Mamas:
No evaluada.
8. Trax y aparato respiratorio:
Inspeccin: Dimetro antero-posterior menor que dimetro
trasversal, sin evidencia de circulacin colateral. Disminucin de
movimiento del HTD. Respiracin tipo abdominal con una FR de 27
por minuto.
Palpacin: No doloroso a la palpacin. No presenta masas. Frmito
conservado
Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Crepitantes en 2/3 inferiores de ambos hemitrax.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.
Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la altura del
quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular
izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de moderada
intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos, sincrnicos y
depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular no
evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax. No vrices en
miembros inferiores.
10.
Abdomen:
A la inspeccin, Abdomen globuloso, piel brillante, de color similar al
resto del cuerpo. No presenta circulacin colateral. Sin presencia de
masas ni de hernias.
A la auscultacin, RHA presentes 11 /minuto, no presencia de soplos,
disminuido en intensidad.
A la percusin, Predomina el timpanismo en epigastrio y matidez en zonas
de declive.
A la palpacin, Abdomen poco depresible, dolor leve difuso a la palpacin
superficial. Piel normotrmica.
Hgado: altura no es posible evaluar, altura ME: 4cm, borde no
palpable.

Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin. Maniobra de puo
percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado
13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao del
paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular conservada.
Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor
deformaciones, movimiento conservado.

la

palpacin,

no

Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin curvaturas

laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad al movimiento

14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona. Facie
simtrico, expresivo y no caracterstico. Marcha sin alteraciones,
metra de los pasos 40cm, no se desva ni pierde la orientacin al
cerrar los ojos.

Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras
Mingazzini y
Hombr
o
Brazos
Antebr
azo

Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
5/5
5/5

5/5
5/5

5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna
5/5
5/5

de Juramento,
Barr negativas.

2. Tono muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al movimiento
3.

Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)

Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
- Dolorosa: (Con una aguja)
- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada
- Barosgnosia: conservada
- Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
- Batiestesia: conservada
- Dolor profundo: conservado
- Estereognosia: conservada
Taxia:

Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones.

Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones.
Prueba taln-rodilla: sin alteraciones.
Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)

Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.

Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas

isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro. Reflejo
fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Movimientos
de prpados sin alteraciones y hendidura palpebral simtrica. Globos
oculares en posicin primaria de la mirada. Movimientos de globos
oculares en las 6 direcciones conservados.
Trigmino (V): Sensibilidad conservada, motilidad presente.
Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.
Vestibulococlear
(VIII):
Rama
coclear.
Agudeza
auditiva
conservada en ambos odos. Rama vestibular: no vrtigos, no
tinnitus.
Glosofarngeo (IX): Deglucin y reflejo nauseoso conservados.
Vago (X): Movimiento del velo del paladar simtrico.
Accesorio
(XI):
Movimientos
y
fuerza
esternocleidomastoideos y trapecio conservados.

de

msculos

Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.

Signos menngeos:
Signos de kerning: (-) Signos de Brudzinski: (-) Rigidez de Nuca: (-)

DATOS BSICOS
1. Paciente mujer de 69 aos
2. Ascitis a tensin
3. Ginecorragia
4. Prdida de peso
5. Edema de miembros inferiores
6. Crepitantes en ambos hemitrax
7. Anorexia
8. Astenia
9. Disnea leve
10.
Taquipnea
11.
Dolor abdominal
12.
Polidipsia
13.
DM tipo II

PROBLEMAS DE SALUD

1.
2.
3.
4.
5.

Ginecorragia
Sd.constitucional
Ascitis grado III
Sd. Parenquimal
Dx. DM tipo II

HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Adenocarcinoma seroso papilar de endometrio
2. Adenocarcinoma de clulas clara de endometrio

PLAN DIAGNSTICO
Tomografa abdominoplvica:
- Hgado: altura de 138 mm, no hay presencia de ndulos
slidos ni quistes
- Estmago: ligeramente contrado
- Colon: imgenes diverticulares en colon descendente y
sigmoides
- tero: deformado en anatoma, aspecto irregular,
heterogneo, con reas hipodensas centrales de 76 x 71
x 41 mm
- Ovarios: no se definen
- Pequeas calcificaciones en la periferie
- Abundante lquido libre en la cavida abdominoplvica
- Patrn micronodular en la proyeccin del epiplon
- Pequeo ndulo peritoneal de 10 mm a nivel plvico, no
se descarta la presencia de otros ndulos en la regin
periumbilical
- Engrosamiento de peritoneo en el lado derecho de la
cavidad plvica
- Adenopatas en ganglios retroperitoneales menores de
10 mm
- CONCLUSIN: utero deformado con lesin central de
aspecto neoproliferatico, ascitis a gran volumen,
compromiso micronodular del epiplon, nodulo peritoneal
y divertculos en el colon.
Radiografa de trax AP y lateral:

- Ambos campos pulmonares tienen una trama de aspecto

intersticial asociado a una fibrosis pulmonar evoluivo.
- Se suma en las porciones inferiores lneas B de kernig
- ndice torcico 0.5
- No hay signos de Neumopata aguda
- Elevacin de ambos diafragmas
- Discreta acentuacin perivascular
- No hay coleecin
Hemograma:
-

Leucocitos: 13 000
Hto: 42%
Abastonados: 4%
Eosinfilos: 1%
Linfocitos: 21 %
Segmentados: 69%
Monocitos: 5%
Basfilos: 0%

rea:
- 76mg/dl
Creatinina:
- 1.3 mg/dl
Glucosa:
- 163 mg/dl
Recuento de clulas de lquido asctico:
- Total: 600
- PMN: 21%
- MN: 69%

PLAN TERAPUTICO
Primero es necesario estadificar al paciente: Como en la
tomografa hay evidencia de propagacin peritoneal
establecemos un estadio IVb.
1. Medidas generales:

- Reposo en cama
- No restringir lquidos
Ca endometrial. Estadio IV
1.
2.
-

Quirrgica: Exresis mxima del tumor

Histerectoma
Salpingo-ooforectoma
Epiplontoma
Extraccin de ndulos y ganglios linfticos
Lavado de la cavidad plvica
Quimioterapia
Plaquitaxol
Carboplatino
Cisplatino

Diabetes Mellitus tipo 2

1. Metformina 850 mg/da
Ascitis
1. Paracentesis evacuatoria mximo 5 litros
2. Agregar 6 mg de albmina por cada litro extrado va
intravenosa.