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BARCELONA UNIVERSITAS
MASTER EN MEDICINA INTERNA
NDICE GENERAL
pp.
Portada...........................................................................................................................
ndice General................................................................................................................
Resumen..............................................................................................................................
Introduccin
i
ii
1
2
EL PROBLEMA
Descripcin del Problema Objeto de Estudio..............................................................................
Interrogantes de la Investigacin................................................................................................
Hiptesis de la Investigacin..
Objetivos de Investigacin..........................................................................................................
Objetivo General.........................................................................................................................
Objetivos Especficos..................................................................................................................
Justificacin de la Investigacin..................................................................................................
Limitaciones de la Investigacin.................................................................................................
3
4
5
5
5
5
5
7
MARCO REFERENCIAL
Antecedentes
Definiciones de Sepsis.......
Relacin del SIRS con los Estadios de la Sepsis..
Los Sndromes Spticos y su Utilidad Pronostica.....
Scores en Sepsis....
Campaa Sobreviviendo a la Sepsis
Marcadores de Sepsis.
Estudios Similares........................
8
11
15
15
16
20
24
25
MARCO METODOLGICO
Diseo de la Investigacin........................................................................................................
Poblacin y Muestra.................................................................................................................
Matriz de Relacin de Variables.......................
Sistema de Categoras y Dimensiones....................................................................................
Criterios de
Inclusin..
Criterios de Exclusin
Descripcin General de los Instrumentos a Utilizar.................................................................
Validez y Confiabilidad.............................................................................................................
Procedimiento de Recoleccin de Datos..................................................................................
Procedimiento para el Anlisis de Datos..................................................................................
Consideraciones
Bioticas
27
27
28
29
30
30
31
31
31
32
32
MARCO ADMINISTRATIVO
Cronograma......................................................................................................................
Recursos.........................................................................................................................
Presupuesto
financiamiento...
34
35
y 35
RESULTADOS
Caractersticas Epidemiologicas......................................................................................
Distribucin de Pacientes segn el grupo etario..
Distribucin de Pacientes segn su procedencia....
Distribucin de Pacientes segn el Ingreso Hospitalario.
36
40
41
42
42
43
44
44
45
47
50
51
52
pp.
56
57
60
64
66
RESUMEN
Con la intencin de evaluar el Score MEDS y su capacidad pronstica en los
pacientes spticos del Departamento de Emergencias del Hospital Eugenio
Espejo se estudian a 372 pacientes.
OBJETIVOS: General: Conocer el riesgo de mortalidad por sepsis en el servicio
de Emergencia. Especficos son: a) Estratificar mediante el MEDS score a los
pacientes con sepsis en diferentes grupos de riesgo b) Determinar los ndices
su
nivel de fiabilidad en los pacientes del servicio de Emergencia del H.E.E y que
puede ser aplicado en los mismos.
Palabras claves: sepsis, MEDS score, mortalidad.
Introduccin.
Los pacientes adultos que presentan los Criterios Diagnsticos de Sepsis junto
a un score MEDS mayor a 15 en Emergencias se relacionan con una alta
mortalidad a los 28 das del ingreso hospitalario, sin embargo estos datos no
han sido validados en nuestro pas. En el servicio de Emergencia del H.E.E.
que alberga a gran cantidad de enfermos crticos de nuestra poblacin, no se
ha realizado una estratificacin clnica del riesgo de mortalidad de los pacientes
con sospecha de sepsis, para facilitar las decisiones clnico-teraputicas, la
EL PROBLEMA
Descripcin del Problema Objeto de Estudio.
La sepsis constituye un problema para el mdico que enfrenta esta patologa
pese a los adelantos teraputicos y de monitoreo implementados, aun no se
tienen claramente establecidos los criterios diagnsticos, en 1992 se emitieron
definiciones, de consenso del American College of Chest Physicians and
Interrogantes de la Investigacin.
El departamento de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo es un centro a
donde acuden pacientes con mltiples patologas y la mayora de ellas
presentan cambios fisiopatolgicos como el SIRS, de tal manera que muchas
infecciones con SIRS son rpidamente consideradas como sepsis e ingresados
a observacin para iniciar una pauta teraputica vigorosa, as como estudios
extensos que probablemente son innecesarios en ciertos casos de sepsis no
severas, por lo que es conveniente determinar el valor pronstico de un score
que determine una adecuada estratificacin del riesgo de la sepsis en el
servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo. Se ha planteado que los
en
y evaluar la
Hiptesis de la Investigacin
El riesgo de mortalidad por sepsis es alto en el servicio de Emergencia del
Hospital Eugenio Espejo en relacin a la escala MEDS por lo que constituye un
predictor pronstico sensible, vlido y aplicable en los pacientes con sepsis del
Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo
Objetivos de la Investigacin
OBJETIVO GENERAL
Conocer el riesgo de mortalidad por sepsis en el servicio de Emergencia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Estratificar mediante el MEDS score a los
diferentes grupos de riesgo.
5.
del Sndrome
Justificacin de la Investigacin
Histricamente, el uso variable de diferentes definiciones de sepsis
ha
mejorara el tratamiento.
recibe
pacientes
con
complejas
patologas
mltiples
MARCO REFERENCIAL
Antecedentes
Histricamente, el uso variable de definiciones diferentes de sepsis
ha
2008
la
10.-Inmunodeficiencia
11.-SIDA
12.-Alcoholismo
La Campaa de Supervivencia para la Sepsis (SSC) ha recomendado un plan
de accin de seis puntos para reducir la mortalidad global de la sepsis severa
en un
el
sistmica
desafortunadamente
(SIRS).
La
ha causado algunas
emisin
de
conclusiones
esta
definicin
inapropiadas
en
20 - a 40 mal/kg de
cristaloides
(o
(la temperatura
procalcitonina >2 SD
oliguria
aguda (gasto urinario <0.5 mL/kg/h o 45 mmol/L durante por lo menos 2 horas),
creatinina >2.0, anormalidades de coagulacin (INR >1.5 o tiempo parcial de
tromboplastina activada TTP >60 segundos) trombocitopenia (cuenta de las
plaquetas <100,000/mL), hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmatica total >2.0
mg/dL o 35 mmol/L).
Variables de Perfusin Tisular: Hiperlactatemia (>2 mmol/L), disminucin del
llenado capilar.
Variables Hemodinmicas: Hipotensin arterial (tensin arterial sistlica [SBP]
<90 mm Hg, la tensin arterial arterial media [MAP] <65 mm Hg, o SBP cada
>40 mm Hg)
inflamatoria
riesgo mayor
orgnica, y la
hipoxia tisular global. Esto incluye la cuenta celular sangunea completa (CBC)
con la
Las decisiones tipo screening para priorizar el tratamiento, son bien conocidas
en situaciones de desastres es decir cuando existe una gran discrepancia entre
la necesidad y la disponibilidad de cuidados sanitarios. En el departamento de
emergencia, existe siempre el peligro de que el bajo riesgo de una puntuacin
dada venga determinado precisamente por el grado de cuidado dispensado en
un entorno de UCI, lo que hace muy imperioso una escala de valoracin en
emergencia.
El uso de los score de evaluacin en el departamento de Emergencia (DE) ha
sido limitado pero se ha vuelto muy importante como consecuencia de que ms
pacientes crticamente enfermos ingresan en el DE. Un estudio para evaluar el
impacto de la intervencin en el DE pronostic la mortalidad ocurrida durante la
estancia en el DE, enfatizando la
uso en el DE. Estos sistemas pueden ser una valiosa herramienta para ayudar
a mdicos del DE en el diagnstico temprano y el inicio de protocolos basados
en la evidencia para los pacientes crticamente enfermos [15]. La aplicacin
de protocolos de la sepsis antes de ser traslados a la UCI se espera que
mejoren los resultados para los pacientes spticos severos.
EL MEDS es un score que se desarrollado especficamente para el uso en el
Departamento de Emergencia (DE) diseado para identificar a los pacientes
con riesgo de infeccin y los categoriza basado en el riesgo de mortalidad. En
el MEDS score, los predictores independientes de mortalidad fueron
identificados
para ciertos
plaquetas menos de
infeccin
identificar a
tecnologa
adecuada
para
la
determinacin
de
gases
arteriales,
Puntuacin
6
3
3
3
3
3
2
2
2
pulmonar,
cardiovascular,
renal,
heptico,
hematolgico,
principales
(neurolgico,
cardiovascular, gastrointestinal,
etc.),
- Tratamiento de la sepsis
- Protena C activada
- Corticoides
-Tratamiento de soporte
La resucitacin del paciente con sepsis grave que presenta shock sptico,
hipotensin o hipo perfusin (acidosis lctica) es una emergencia a corregir con
plazos cortos y definidos: Debe iniciarse de inmediato aunque el enfermo no
est ingresado en UCI, y COMPLETARSE EN LAS SEIS PRIMERAS HORAS
desde el diagnstico de sospecha, por medio de un protocolo de actuacin
dirigido a alcanzar los siguientes objetivos: Una presin venosa central entre 8
y 12mmHg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes en ventilacin mecnica o con
aumento de la presin intraabdominal), una presin arterial media superior a 65
mmHg, una diuresis superior a 0,5 mL/kg/hora, y una saturacin venosa central
o venosa mixta de oxgeno superior a 70 %.Si no se consiguen dichos objetivos
a pesar de alcanzarse el rango de presin venosa central mediante la fluido
terapia, se debe transfundir para mantener un hematocrito superior al 30 %
(Hemoglobina superior a 10 g/dL), si es inferior a esta cifra administrar
Dopamina si con el hematocrito en dicho rango la saturacin venosa central o
venosa mixta de oxgeno sigue siendo inferior al 70 %. Para mantener la
presin arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar
Noradrenalina durante la administracin de lquidos. Es fundamental la
determinacin sistemtica y precoz de lactato arterial en todo paciente sptico.
En algunos centros la determinacin inmediata de lactato arterial puede no
estar inmediatamente disponible, y en dichos casos se recomienda emplear
otros indicadores de hipoperfusin, como el anin gap o el dficit de bases.
Como medidas iniciales consideradas tambin una prioridad, que se deben
realizar simultneamente con la resucitacin inicial, se incluyen el diagnstico
del microorganismo, (toma de muestras, siendo obligada la toma de
hemocultivos y del foco sospechoso) y la localizacin de la infeccin
(exploracin fsica y pruebas de imagen), as como el inicio de tratamiento
antibitico emprico adecuado (y casi siempre de amplio espectro) por va
intravenosa en la primera hora desde el diagnstico de sepsis grave.
Tratamiento de la sepsis grave con protena C activada. La protena C activada
humana recombinante es el primer tratamiento que ha conseguido reducir la
mortalidad de los pacientes con sepsis grave, Tratamiento del shock sptico
con corticoides. En los pacientes con shock sptico y necesidad continuada de
frmacos vasoactivos a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos
puede estar indicado el empleo de dosis bajas de hidrocortisona (200-300
mg/da en dosis divididas o en infusin continua, durante un mximo de siete
das, sola o asociada a Fludrocortisona enteral, todos los pacientes que
requieren frmacos vasopresores deben tener monitorizacin invasiva de la
presin arterial y los frmacos se deben administrar por va central tan pronto
como sea posible. Hemoderivados se recomienda mantener las cifras de
hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de hemates entre 7 y 9
g/dL, salvo durante la resucitacin inicial, en presencia de hemorragia activa,
acidosis lctica o enfermedad coronaria. No est indicada la administracin de
eritropoyetina ni de antitrombina. La administracin de plaquetas o plasma
fresco congelado est indicada en presencia de trombocitopenia o prolongacin
de los tiempos de coagulacin, cuando hay hemorragia activa o se van a
realizar procedimientos invasivos. La ventilacin mecnica en lesin pulmonar
aguda y sndrome de distrs respiratorio agudo se recomienda que sea
protectiva, con limitacin del volumen corriente a 6 mL/kg de peso predicho y
de la presin meseta a 30 cm H2O. El manejo de la analgesia, sedacin y
bloqueo neuromuscular es fundamental emplear dichos frmacos siguiendo un
protocolo de actuacin claro, que atienda a
objetivos de sedacin
global
muerte[28]. Desde que se sugiri este score se han ampliado los estudios de
validacin como el realizado por Jeffrey D. Sankoff, o el realizado en Lima por
Fanny Ramrez y Jose Zuniga en el 2004 que concluye: El MEDS Score es
una regla de alto valor predictivo de mortalidad por sepsis, que mantiene su
nivel de prediccin en los pacientes del Servicio de Emergencia Adultos y que
por tanto podra ser aplicado en dichos pacientes. Sin embargo se deben
realizar ms estudios similares para definir las recomendaciones sobre su uso
mediante metanalisis. [29]
MARCO METODOLGICO
Diseo de la Investigacin
Se realizar la investigacin tomando en consideracin el diseo
Estudio Clnico no Controlado.
Poblacin y Muestra.
La poblacin de estudio corresponde a las personas adultas que son
ingresadas a la Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de la ciudad de Quito, con criterios de Sepsis, Shock Sptico,
Sepsis Severa a quienes se les solicita antes de las tres primeras horas
de estancia, algn marcador de infeccin como: Rx de Trax, EMO,
Procalcitonina, cultivos microbiolgicos, marcadores serolgicos. Se
trata de un universo infinito heterogneo y la variable dependiente es
cualitativa por lo cual se utilizar el muestreo aleatorio estratificado, con
la siguiente formula y restricciones muestrales:
N = pqzk/e
Siendo:
N= Muestra
q = Probabilidad de no ocurrencia de sepsis.
Predictor
Sensible, Valido, Aplicable
MEDS score
V. moderadora
V. Antecedente Simple
Sepsis
Mortalidad
V. Independiente
V. Dependiente
28 das de ingreso
V. de Control
V. no Controladas
Complicaciones Intrahospitalarias
Comorbilidades
Concepto
Dimensin
Indicador
MEDS score
Sistema de
puntuacin se
correlaciona con la
mortalidad por sepsis
, siendo til a su vez
en la clasificacin de
los enfermos.
Sepsis
Sepsis se define
documentado la
sospecha de una
infeccin y una o
ms
de
las
siguientes
variables:
Sepsis Severa.la sepsis asociada
con
disfuncin
orgnica,
o
hipotensin.
generales:
Variables
Inflamatorias
Variables
disfuncin orgnica
Variables
Hemodinmicas:
Choque Sptico
Hipotensin
refractaria a la
administracin de
lquidos
de
Escala
0 4 Muy Bajo.
5 7 Bajo.
8 11 Moderado.
12 15 Alto.
> o = 16 Muy Alto
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Comorbilidades
Patologas de base
que acompaan a la
enfermedad en
estudio y
predisponen para la
sepsis o un
pronstico adverso
Cncer,
Cirrosis,
Falla cardiaca
congestiva,
Infeccin por HIV,
Desnutricin,
Diabetes
Alcoholismo
Fallo heptico,
Inmunodeficiencia,
Sida
Clulas malignas
Transaminasas altas por dao crnico
Criterios Framinghan positivos, con FE ,20%
Antecedente presentar reactividad para VIH
IMC < 18.4
Antecedente de Glicemias sobre 200 mg /dl en ayuno
Dificultad de controlar el consumo de bebidas alcohlicas
Hiperbilirrubinemia sobre 2mg/dl
Trastornos que predisponen a infecciones recurrentes
Clulas CD4 menor de 200
SI/NO
Complicaciones
Ocurrencia de eventos
inesperados en el curso
teraputico del paciente
Infecciones
Nosocomiales, Fallas
en Procedimientos y
tcnicas teraputicas
Neumona Nosocomial.
Aspiracin
Neumotrax neumotrax iatrognico
otros
SI/NO
Ocurrencia
del
nmero de muertos
en un periodo
Porcentajes o tasas
Tasas
Intrahospitalarias
Mortalidad
de mortalidad
dado
Criterios de Inclusin.
Personas adultas (mayores de 18 aos) con criterios de sepsis dados por la
Conferencia Internacional 2001 y reafirmadas en el 2008, en sus diferentes
estadios, que acuden al servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo, a
quienes se les solicite antes de las tres primeras horas de estancia
intrahospitalaria, algn marcador de infeccin tal como Rx de Trax, EMO,
Procalcitonina, cultivos microbiolgicos y marcadores serolgicos.
Considerndose pacientes con la sospecha de infeccin en quienes se
encuentran:
Infeccin del tracto respiratorio bajo: Radiografa de trax con infiltrado
parnquima, cavitacin, consolidacin o efusin pleural y/o secreciones
bronquiales purulentas o cambios en las caractersticas de las secreciones y
cuadro clnico sugerente.
Infeccin del tracto urinario (ITU): A travs del sedimento urinario con leucocitos
mayores de 10 por campo y/o nitritos positivos y/o cuadro clnico muy
sugerente.
Infeccin intra-abdominal : Inicio agudo de diarrea con o sin vmito y fiebre no
explicable por otras causas no infecciosas o absceso intra-abdominal u otra
signo de infeccin evidenciado mediante ciruga, cateterismo percutneo o
examen histopatolgico o de Imagen.
Infeccin de piel y tejidos blandos : Presencia de absceso, pus o flogosis de
piel y tejidos blandos.
sepsis al que se le ha aadido los Items del Score MEDS original que ha sido
validado en estudios previos con una buena capacidad discriminativa: rea bajo
la curva de ROC 0,88 (IC 95%: 0.83-0.92).
IV MARCO ADMINISTRATIVO
Cronograma
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Marzo
Febrero
S1
S1
S2
S3
S4
S1
S2
S3
S4
S1
S2
S3
S4
S2
S3
Recursos
Se utilizan recursos humanos entre los que se incluyen al Director
Metodolgico, Director Cientfico, Coordinador de la Especialidad, y el
Postgradista, as como Recursos Tcnicos: Microsoft Exel, formularios
de recoleccin de datos, internet, material bibliogrfico, como libros, ,
revistas, adems de un procesador de palabras Acer Aspire 5532
Windows 7, a ms de hojas de formato A4, bolgrafos.
Presupuesto y financiamiento
Rubro
Cantidad
Detalle
Total
Impresiones
1000
0.005
$5
Gastos de
372
$ 0.05 unidad
$ 18.6
45 % de su salario
mensual por 5
meses
3 % de su salario
mensual por 5 m.
3 % de su salario
mensual por 5m
1
300 horas
418,00 dlares
mensuales
$ 2090,00
75,00 dlares
$ 375,00
75,00 dlares
$ 375,00
20,00 unidad
0,70 hora
$ 20,00
$ 210,00
10,00 unidad
$ 30,00
160,00 dlares
cada uno
$ 480,00
Fotocopias
Tiempo
Postgradistas
Tiempo Director
Metodolgico
Tiempo Director de
Especialidad
Imprenta
Tiempo utilizado en
la computadora
Reproduccin del
informe
Derechos de Grado
TOTAL
$ 3603
RESULTADOS.
Entre el 01 de Enero y el 18 de Mayo del 2015 se receptaron 372 pacientes
adultos que
del Hospital de
TABLA No 1
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
ESTADISTICA DESCRIPTIVA
Edad (aos)
Das de Estancia
S. MEDS
Media
56,185
5,02
8,36
Desviacin estndar
20,6763
2,804
4,652
Mnimo
18,0
Mximo
95,0
15
22
TABLA No 2
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR SEXO
Sexo
n
Porcentaje (%)
Mujer
190
51,1
Hombre
182
48,9
Total
372
100,0
TABLA No 3
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR DIAGNSTICO
Diagnstico
Sepsis
Sepsis Severa
Shock Sptico
Shock sptico + Sepsis severa
Total
n
267
61
21
23
372
Porcentaje (%)
71,8
16,4
5,6
6,2
100,0
TABLA No 4
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
VARIABLES DE SEPSIS
Taquipnea
Taquicardia
Leucocitosis
Hipertermia
Requerimiento de O2
Estado mental alterado
Hiperglicemia
PAS 90
PAS 40
PA2/FiO2
Creatinina > 2 mg/dl
Contaje plaquetario < 100000
Leucopenia
Bilirrubina > 2 mg/dL
Hipotermia
Lactato > 18 mg/dL
TTP > 60
n
317
301
201
176
124
65
60
43
43
36
23
23
17
14
13
5
1
Porcentaje (%)
85,2
80,9
54,0
47,3
33,3
17,5
16,1
11,6
11,6
9,7
6,2
6,2
4,6
3,8
3,5
1,3
0,3
TABLA No 5
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR PRESENCIA DE COMORBILIDADES MAYORES
Comorbilidades
Falla cardiaca congestiva
Cncer
n
40
32
Porcentaje (n)
10,8
8,6
31
7
8,3
1,9
1,3
4
2
1,1
,5
1
250
,3
67,2
Total
372
100,0
TABLA N o 6
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA DE ENFERMEDADES FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo
n
Porcentaje (%)
Diabetes
47
12,6
Inmunodepresin
32
8,6
Fracaso renal
20
5,4
Desnutricin
15
4,0
15
4,0
Desnutricin e Inmunodeficiencia
2,4
Insuficiencia Heptica
1,9
Sida
1,3
Desnutricin y Diabetes
1,1
Alcoholismo
,5
Diabetes e inmunodeficiencia
,3
No presenta
215
57,8
Total
372
100,0
TABLA N o 7
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR SITIO DE INFECCIN
Lugar de infeccin
Porcentaje (%)
Neumona o empiema
Infeccin Abdominal Aguda
Infeccin de la Piel o Tejido blando
Infeccin del Tracto Urinario
Neumona e ITU
Neumona e infeccin abdominal aguda
Neumona e infeccin de piel o tejido blando
Infeccin de la Herida
Meningitis
ITU e infeccin de piel o tejido blando
ITU e infeccin abdominal aguda
Neumona y meningitis
Encefalitis
Neumona y endocarditis
Meningitis e infeccin de herida
132
98
44
39
13
8
8
7
6
6
4
3
2
1
1
35,5
26,3
11,8
10,5
3,5
2,2
2,2
1,9
1,6
1,6
1,1
,8
,5
,3
,3
Total
372
100,0
TABLA No 8
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR GRUPOS DE EDAD
Grupos de edad
Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
Menores de 20 aos
15
4,0
20 - 30 aos
46
12,4
30 - 40 aos
36
9,7
40 - 50 aos
47
12,6
50 - 60 aos
62
16,7
60 - 70 aos
40
10,8
70 - 80 aos
78
21,0
80 - 90 aos
43
11,6
Mayores de 90 aos
5
1,3
Total
372
100,0
Procedencia
Pichincha
Esmeraldas
Imbabura
Cotopaxi
Manab
Chimborazo
Sucumbos
Carchi
Tungurahua
Pastaza
Santo Domingo
Los Ros
N
288
19
11
9
9
7
6
5
5
4
4
3
Porcentaje (%)
77,4
5,1
3,0
2,4
2,4
1,9
1,6
1,3
1,3
1,1
1,1
,8
Bolvar
Total
2
372
,5
100,0
Sala
Observacin de Emergencia
Medicina Interna
Neumologa
Ciruga General
Urologa
Crticos de Emergencia
Gastroenterologa
Ciruga Plstica
Neurologa
Terapia Intensiva
Ciruga vascular
Ciruga cardiotorcica
Cardiologa
Oncologa
Total
n
84
80
79
47
24
13
11
10
7
7
6
2
1
1
372
Porcentaje (%)
22,6
21,5
21,2
12,6
6,5
3,5
3,0
2,7
1,9
1,9
1,6
,5
,3
,3
100,0
TABLA N o 11
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO
DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
FRECUENCIA POR TIPO DE CULTIVO
Cultivo
n
Porcentaje (%)
Esputo por minibal
31
8,3
Urocultivo
13
3,5
Exudado de herida
10
2,7
Esputo por Bal
4
1,1
Liquido abdominal
4
1,1
LCR
2
,5
Hemocultivo
1
,3
No se realiza
307
82,5
Total
372
100,0
TABLA N o 13
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO
DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 2015
MORTALIDAD A LOS 28 DIAS
Mortalidad
n
Porcentaje (%)
Si
62
16,7
No
309
83,1
Se desconoce
1
,3
Total
372
100,0
Niveles del MEDS Score y la Edad
La Tabla N14 muestra que existe una relacin estadsticamente significativa
(p<0.05) entre la edad mayor de 60 aos con el nivel de riesgo.
TABLA N o 14
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, 20115
RIESGO DE MORTALIDAD SEGN LA EDAD
Riesgo
de n
Media de edad en aos
Desv. tp.
Mortalidad
Muy Bajo
77
40,727
14,9681
Bajo
86
48,209
18,4780
Moderado
116
60,517
18,3807
Alto
67
68,657
19,2563
Muy Alto
26
76,885
8,0564
Total
372
56,185
20,6763
P < 0,05
No
76 (98,7%)
86 (100%)
112 (96,6%)
35 (52,2%)
1 (3,8%)
Si
1 (1,3%)(1,6%)
0 (0%)(0%)
4 (3,4%)(12,5)
32 (47,8%)(51,6%)
25 (96,2%)(40,3%)
77 (100%)
86 (100%)
116 (100%)
67 (100%)
26 (100%)
Total
310 (83,3%)
62 (100%)(100%)
372 (100%)
Si
No
62
310
73,726
52,677
15,9561
19,7218
Total
372
56,185
20,6763
P < 0,05
Relacin entre los niveles del MEDS Score y la Condicin del Paciente.
Finalmente la prueba global (MEDS score) resulto altamente significativa ( p
=0.00) para cuantificar riesgo de mortalidad por sepsis. Tabla 17.
Al aplicar la prueba de Log Rank (Mantel-Cox) cruzando la variable riesgo de
mortalidad con la condicin final del paciente a los 28 das, se puede observar
que los pacientes que fallecieron tuvieron mayor correlacin con el nivel de
riesgo Alto y ms an con el nivel de riesgo Muy Alto donde esta relacin se
hace muy evidente mientras que los pacientes que fueron recuperados,
tuvieron mayor correlacin con los niveles de menor riesgo: Muy Bajo, Bajo y
moderado.
TABLA NO 17
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO,
2015
CONDICIN DE ALTA VS RIESGO
Censurado
N
Supervivie
Riesgo de Mortalidad
N total N de eventos
ntes
Porcentaje
Muy Bajo
77
1
76
98,7%
Bajo
86
0
86
100,0%
Moderado
116
4
112
96,6%
Alto
67
32
35
52,2%
Muy Alto
26
25
1
3,8%
Global
372
62
310
83,3%
COMPARACIONES GLOBALES
Chi-cuadrado
gl
226,327
4
p
0 ,0005
DISCUSION.
La sepsis y sus diferentes estadios clnicos es una de las principales patologas
en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Alcanzando altas tasas de mortalidad.
El MEDS score, una escala de alto valor predictivo de mortalidad por sepsis o
sospecha de sepsis que fue validada por N. Shapiro en el Departamento de
emergencia del Harvard Medical School. (19) y en Latinoamrica en Lima en el
el Servicio de Emergencias de Adultos del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins (29), constituye una alternativa a la carencia de Scores de
Riesgo simples y de rpida aplicacin en los Servicios de Emergencia; evaluar
su validez y
al servicio de
( 1,3%), bajo
observa que la mortalidad del grupo de riesgo moderado al grupo de alto riesgo
se multiplica por 8 veces y con respecto al grupo de muy alto riesgo esta se
multiplica por 24 veces ms.
En relacin con los estudios de Lima y de Shapiro en nuestro estudio se
observa
una
menor
mortalidad
global
(16,9
vs
39,58%
27,0%
CONCLUSIONES
1.- El MEDS Score aplicado a los pacientes del estudio, los estratifico en
grupos de riesgo, observndose que el 56.2 % de los casos se ubican en
grupos de Moderado a Muy alto riesgo, donde los grupos de mayor riesgo
suman el 25% de la poblacin en estudio: Alto riesgo( 18 % ) y Muy Alto riesgo
(7 %) determinando que el grupo de riesgo prevalente sea el moderado.
2.- Se evidencio un nivel de correlacin estadstica (p =< 0,05) entre los niveles
de riesgo y la mortalidad; as la mayor tasa de mortalidad corresponda al
riesgo Muy Alto: 40,3 % y Alto 51,6 %; seguidos por los otros niveles con
ndices significativamente ms bajos as riesgo Moderado 12,5%, Bajo y Muy
Bajo 1,46 %.
3.- La Tasa de mortalidad global por sepsis fue del 16,7 %..
4.- Las infecciones como NAC, junto con las infecciones de origen abdominal,
de tejido blando y urinarias, son las causas ms frecuentes de sepsis es sus
distintos estadios en el servicio de Emergencias del H.E.E.
5.- El MEDS Score es una regla de alto valor predictivo de mortalidad por
sepsis, que mantiene su nivel de prediccin en los pacientes del Servicio de
Emergencia Adultos del H.E.E y que por tanto podra ser aplicado en estos
pacientes.
6.- Es necesario un manejo temprano orientado en los niveles de riesgo de los
pacientes con sepsis en el servicio de Emergencia, donde los pacientes de Alto
y Muy Alto riesgo sin enfermedad terminal deben ser derivados a UCI; los de
Moderado hospitalizados en piso y los de Bajo o Muy Bajo riesgo estabilizados
y observados hasta la posibilidad de ser transferidos a un hospital de menor
nivel.
RECOMENDACIONES
1.- El MEDS score constituye una herramienta pronstica de alta sensibilidad
en la evaluacin inicial del paciente sptico, que debe constituirse un
determinante de la terapia de reanimacin del paciente con sepsis en sus
distintos estadios de evolucin.
2.-Instaurar un manejo adecuado
moderado,
REFERENCIAS
1. - Poeze M, Ramsay G, Gerlach H, et al. An international sepsis survey: a
study of doctors knowledge and perception about sepsis. Crit Care 2004;
8(6):R40913.
2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31(4):12506.
3. - Emanuel P. Rivers, MD, MPH, Tom Ahrens, Improving Outcomes for Severe
Sepsis and Septic Shock: Tools for Early Identification of At-Risk Patients and
Treatment. Crit Care Clin 23 (2008) S1S47
4.- Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,
outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
5. Linde-Zwirble WT, Angus DC, Carcillo J, Lidicker J, Clermont G, Pinsky MR.
Age-specific incidence and outcome of sepsis in the US. Crit Care Med 1999;
27 (1S): p33A.
6. - Talan DA. Dear SIRS: its time to return to sepsis as we have known it
[editorial]. Ann Emerg Med 2006; 48(5):5912.
7. - Talan David A., Moran. Gregory J., Fredrick M. Abrahamian. Severe Sepsis
and Septic Shock in the Emergency Department Infect Dis Clin N Am 22 (2008)
131.
8. - Shapiro NI, Howell MD, Bates DW, et al. The association of sepsis
syndrome and organ dysfunction with mortality in emergency department
patients with suspected infection. Ann Emerg Med 2006; 48(5):58390.
INTERNATIONAL
SURVIVING
SEPSIS
CAMPAIGN
GUIDELINES
Terapia
Navarro,
Stanlislao.Diccionario
Medico:
Masson
4ed.
http://www.google.com.ec/#hl=es&biw=1345&bih=444&q=diccionario
%20medico
%20&rlz=1R2ACAW_enEC378&wrapid=tlif130098078435511&um=1&ie=UTF8
&tbo=u&tbs=bks:1&source=og&sa=N&tab=wp&fp=49c14012365e1d21. .[Citado
el 23 de Marzo del 2011]
ANEXOS.
Anexo 1
El Clculo Muestral
El clculo muestral se realiz en dos escenarios, en base a los indicadores de
mortalidad encontrados en estudios similares. El primero en base a la menor
incidencia de mortalidad encontrada de la sepsis:
N= (0,013) (0.987) (1,96)(1,2) / (0,01)
N= 24
El segundo con la mayor incidencia de mortalidad del sndrome sptico a los 28
diasque correspondi a la shock sptico:
N= (0,28) (0.72) (1,96)(1,2) / (0,05)
N= 372
Anexo 2
UNIVERSIDAD DE SAN JORGE
BARCELONA UNIVERSITAS
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
Ingreso a :
Edad:
Sexo: Varn
HCL:
Mujer
Sepsis Severa
Shock Sptico
REGISTRO
1.- El Paciente tiene una historia sugestiva de una nueva infeccin:
SI
Neumona o Empiema
Infeccin del Tracto Urinario
Infeccin abdominal Aguda
Meningitis
Infeccin de la piel o tejido blando
Infeccin sea o Articular
Infeccin de herida
Infeccin de catter
Endocarditis
Infeccin de dispositivos implantados
NO
2.- Estn dos de los siguientes signos y sntomas de infeccin presentes en el paciente
como de reciente aparicin.
SI
NO
SI
NO
TIPO
Infeccin Nosocomial
Complicaciones Quirrgicas
Otros
VARIABLE
PUNTOS
Mayor de 65 aos
si
03
02
Comorbilidad Mayor
06
Glasgow < o = 13
> 20 respiraciones por minuto.
Menor 90
02
03
criterios clnico-radiolgicos
02
03
PUNTAJE RIESGO
de peso
> 5% de formas inmaduras
<150,000 plaquetas / mm3
SCORE MEDS:
03
03
Riesgo:
0 4 Muy Bajo.
5 7 Bajo.
8 11 Moderado.
12 15 Alto.
> o = 16 Muy Alto.
8.- Cultivo :
7.- Muerte a los 28 das
Germen aislado:
SI
Sensible a :
NO
Das de estancia:
Anexo 3
Instructivo del Formulario de recoleccin de Datos.
Los datos de identificacin se llenaran con la finalidad de hacer el seguimiento
del paciente para lo cual se llenara:
Con los dos nombres y dos apellidos.
Procedencia: de la provincia donde reside.
Fecha de admisin: da mes y ao de ingreso a emergencia.
Ingreso: Al servicio al que se deriva el paciente.
Nmero de Historia: Si lo dispone.
Edad: En aos cumplidos a la fecha.
Sexo: Se registrara tomando en cuenta los caracteres sexuales definidos al
nacimiento.
Sepsis.-
Se define a la sospecha
definiciones de:
Desnutricin: prdida de peso con evidencia de un IMC = o < 18.4
Diabetes: Glicemias superiores a 126 en ayuno y documentadas en varias
ocasiones con poliuria polidipsia y prdida de peso.
Fracaso renal: deterioro de la funcin renal con aumento de los productos
nitrogenados de su valor normal
y su
sensibilidad al antibiograma.
Muerte: Se considera a la muerte fsica definida por ausencia de signos vitales.
Fecha de Alta: En das, meses y aos calendario
Das de Estancia: Se refiere al nmero de das de ingreso hasta el alta
observados durante la investigacin. Se registrara continua si el paciente
continua hospitalizado.
Anexo 4
Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo
INVESTIGADOR:
NOMBRE
Santiago
Cruz
TITULO
ACADEMICO
Especialista en
Medicina de
Emergencias
UNIVERSIDAD/INSTITUCIO
N
UNIVERSIDAD DE SAN
JORGE
INFORMACION
Telf. cel.: 084557229
Correo electrnico:
Lsanti7@yahoo.es
Damos el permiso para que los investigadores puedan tomar datos clnicos.
SI _______________
NO _______________