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MALADIES PARODONTALES ET

FEMMES ENCEINTES

ABOU JAOUD Rami HAJJAR La KHAMIS


Charbel KOLEILAT Anas LICHA Raphael
SAADO Benitta ZAKKOUR WAEL

uparavant l'adage "une dent, un bb" terrifiait les

futures mamans car il signifiait que la grossesse tait


obligatoirement synonyme de la perte d'une dent. Il est en
ralit bien vain de paniquer : la grossesse n'affecte pas
ncessairement les dents et n'engendre pas de
dcalcifications mais peut avoir, pour certaines, un impact
sur les gencives.
En effet, la grossesse engendre un dsquilibre hormonal et
augmente les flux salivaires, affaiblissant ainsi les dfenses
de la future maman face aux bactries buccales. Les
gingivites de grossesses appairaissent alors et peuvent
saccentuer avec l'apparition de plaque dentaire et de tartre.
L'affection buccale se caractrise notamment par des
gencives un peu gonfles, rouges et qui saignent durant la
grossesse. Une bonne hygine buccodentaire et un
traitement permettent gnralement den venir bout.
dfaut, cette gingivite samplifie et stend aux tissus
voisins, rodant los alvolaire qui maintient la dent en place.
Cette rosion dtruit ensuite les ligaments dento-alvolaires
et rend la dent mobile. Elle finit par se dchausser, par
tomber ou par ncessiter une extraction ; cest la parodontite.
Une parodontite chez une femme enceinte augmente le
risque de naissance avant la 37me semaine de grossesse
et/ou de poids la naissance infrieur 2500 grammes.
Nous allons prsenter les principaux liens entre maladies
parodontales et grossesse: il sagit dun lien bidirectionnel
entre maladies parodontales, grossesse, et accouchements
prmaturs.

Les changements hormonaux lors de la


grossesse augmentent le risque de la femme
enceinte de dvelopper une maladie
parodontale qui va affecter la sant de la mre
et de son enfant.

Comment les changements


hormonaux influencent ltat de la
gencive et la sant bucco-dentaire de la
femme enceinte ?
Tout dabord, laugmentation du taux
dstrognes durant la grossesse provoque
une fragilit des gencives. Celles-ci deviennent
plus sensibles lacidit de la plaque dentaire,
et deviennent alors gonfles, rouges, voire
saignantes.
De plus, laugmentation des strognes et de
la progestrone dans le sang joue un rle dans
la sant gingivale via des modifications
salivaires, bactriennes et immunologiques.
Les modifications hormonales et
immunologiques :
Laugmentation des taux de progestrone et
dstrogne, en entranant une fluidit plus
importante de la matrice des tissus conjonctifs,
augmente son tour la prvalence de la
gingivite de 35% 100%.
En effet, chez la femme enceinte, le taux de
progestrone grimpe dans une proportion
allant de 10 30 %. Or cette progestrone
dveloppe la permabilit des vaisseaux.
En consquence, les probabilits
dinflammation slvent dans les mmes
proportions.

La progestrone favorise galement la
prolifration de plusieurs germes par son
action immunosuppressive.

Les nauses et les douleurs


d'estomac sont galement dues
l'augmentation de la production de
progestrone.
Aprs l'accouchement, les taux
d'strogne et de progestrone chutent
brutalement.
Les modifications salivaires :
De plus, la salive est modifie aussi bien
sur le plan qualitatif que sur le plan
quantitatif. On note un abaissement du
pH (de 6.7 a 6.2) d la dficience en Ca2+
et en bicarbonate cause des fortes
concentrations de progestrone, ce qui
favorise le dveloppement dune flore
pathogne ; ainsi quun dbit salivaire
augment au cours des trois derniers
mois. Ce dernier diminue progressivement
au fil de la grossesse et nengendre pas de
pathologies particulires. En revanche,
lacidification buccale, en plus des nauses
frquentes, va entraner une rosion de
lmail qui va augmenter le risque de
survenue dune carie. De plus, on observe
une augmentation du streptococcus
mutans, qui favorise le dveloppement
des caries en fin de grossesse et pendant
lallaitement.
Le fluide gingival:
Au cours de la gestation, le fluide gingival
augmente. Il y a un lien troit entre
l'lvation parallle de la quantit du
fluide exsud avec les variations des taux
des strognes et des progestatifs
sriques. Cependant les IgA, les IgE et les
IgG contenues dans le fluide peuvent
augmenter de faon significative pour
renforcer ses qualits dfensives.


De plus, les changements
hormonaux qui se produisent
suite la maladie
parodontale vont galement
influencer la sant du bb :

La flore buccale :
Plusieurs tudes ont mis en vidence les
modifications qualitatives et quantitatives de la
flore buccale pendant la grossesse. Des
analyses bactriologiques de la flore de la
gingivite rvlent que la proportion des Gram+
diminue au profit des bactries Gram- et des
anarobies (fusobactrium nucleatum,
prevotella intermedia, veillonella parvula, les
genres capnocytophaga, campylobacter et
haemophilus.) Au cours de la priode gestative,
il y a une augmentation significative de toutes
les espces bactriennes.
La plaque bactrienne :
Ce facteur pathogne va subir des
modifications au cours de la grossesse. La
prsence d'hormones strodes dans la salive
prsente un facteur de croissance important
pour les bactries Gram- anarobies. Cela veut
dire que le bouleversement de l'cosystme
buccal au cours de la grossesse peut amener
une plaque bactrienne plus agressive, et plus
pathogne.
L'augmentation de la quantit des fluides
buccaux, des espces bactriennes, la
ngligence d'hygine bucco-dentaire
participent la formation permanente et
persistante de la plaque bactrienne chez la
femme enceinte.

1. Les femmes
prsentant une forme avance de
la maladie parodontale ont une
quantit leve de
prostaglandines, due leur
activation par les bactries de la
plaque dentaire (qui cheminent
vers le placenta). Cette hormone
dclenche laccouchement
prmatur.

2. Les infections parodontales
augmentent les niveaux de
protine C ractive et amplifient la
rponse inflammatoire de
lorganisme qui est stimule par les
bactries parodontales. Les
inflammations peuvent conduire
un blocage des artres par des
caillots do le risque dun accident
crbral ou crise cardiaque. De
plus cette protine cause un
accouchement prmatur chez les
femmes enceintes.

Quest-ce quune parodontite?


La parodontite est une inflammation des tissus qui
entourent et qui soutiennent les dents, quon appelle
le parodonte . Ces tissus comprennent la gencive,
de desmodonte (les fibres de soutien) et los (dans
lequel sont ancres les dents).

Cest une maladie dorigine
bactrienne qui survient le plus
souvent lorsque les mcanismes
immunitaires sont affaiblis.
(1) Elle dbute gnralement par
une inflammation de la gencive
(appelle gingivite) qui stend

progressivement vers le tissu
osseux, en formant des poches
infectes entre la gencive et la dent.
(2) En labsence de traitement, la
parodontite peut entraner une
destruction de los (3) et un
dchaussement, voire une perte des
dents (4).

Les spcialistes parlent
prfrentiellement de maladies
parodontales qui regroupent
toutes les atteintes du parodonte.
Parmi les parodontites on
distingue gnralement :
- la parodontite chronique, qui a un
taux de progression lent modr.
- la parodontite agressive, qui peut
tre localise ou gnralise.
- la parodontite associe une
maladie gnrale, lorsquelle
survient en marge de maladies
comme le diabte, le cancer ou le
sida par exemple.

Quels sont donc les


symptmes?

Les premiers symptmes sont des


saignements des gencives survenant
soit spontanment soit lors du
brossage des dents.

Lorsque la maladie volue,


dautres symptmes peuvent
apparatre comme :

- des rougeurs
- un gonflement des gencives
- une rtraction des gencives (les
dents semblent plus longues)
- une formation de poches (espaces
vides) entre les dents et la gencive.
- un abcs de la gencive avec du pus
- des douleurs lors de la mastication
- des dents qui bougent (mobilit)
- un dchaussement des dents
- une mauvaise haleine persistante

Que dois-je faire?


Mis part les soins de premier
degr telle le brossage rgulier des
dents et le passage au fil de soie, un
examen dentaire et parodontal
rgulier est indispensable pour
dtecter la parodontite le plus
prcocement possible.

Les variations hormonales qui se


produisent pendant la grossesse
vont avoir des rpercussions
ngatives sur le milieu bucco-
dentaire et en particulier les
gencives :

En altrant la qualit du
joint gencive dent qui en temps
normal agit comme un bouclier
contre la pntration des bactries
dans le sillon gingivo-dentaire.

En perturbant le systme de dfense
immunitaire qui en temps normal ragit la
prsence des bactries pathognes de la
cavit buccale (influence des hormones
sexuelles sur limmunit) : limmunit de la
femme enceinte est donc diminue.

En augmentant la rponse
inflammatoire de la gencive qui prsentera
des signes cliniques plus visible et plus
douloureux (saignement gonflement rougeur
douleur). La raction inflammatoire est lun
des facteurs qui participent la destruction
de los maxillaire sous jacent induisant les
rcessions gingivales et le dchaussement
des dents (diminution de los soutenant les
dents)

Par laltration de la micro
vascularisation due linfluence des
hormones strodes

Par linfluence des hormones sexuelles
sur la flore gingivale qui favorisent la
prolifration de certaines espces
bactriennes pathognes actives sur les tissus
parodontaux.

Le facteur causal reste microbien, do
limportance du dpistage microbiologique
prcoce, car le plus souvent les patientes sont
porteuses de ces bactries avant la grossesse:
cest une maladie qui progresse lentement et
qui napparait pas avant la grossesse car
lorganisme se dfend et aucun signe clinique
nest encore dcelable. La grossesse sera le
rvlateur dune infection jusqualors
indolore mais dj prsente qui porte
dsormais le nom de gingivite gravidique.

Il sagit dun dme interdentaire qui se


trouve le plus souvent au maxillaire et peut
se dvelopper aussitt le 1er trimestre. Il
peut galement rgresser ou
compltement disparaitre aprs
parturition.

Ce granulome est parfois accompagn
dun pulis : il sera alors appel granulome
pyogne.
Le granulome pyogne nest pas une
tumeur mais une rponse inflammatoire
exagre une irritation rsultant en un
hmangiome capillaire solitaire qui peut
saigner suite une lgre provocation.
Son pithlium de surface est ulcr par
endroit et le tissu est hypervascularis et
rouge d la prsence drythrocytes.

Le bilan
parodontal
complet avec
prlvement
de la plaque
dentaire ;
ltude au microscope des bactries
ralise au cabinet pendant la consultation
permet un diagnostic prcis et une prise en
charge prcoce.
Le suivi des femmes enceintes permet de
contrler et de traiter linfection
microbienne, de grer leur dsagrment
gingivaux, de prvenir des complications
obsttricales lies la bactrimie, de
stopper la lyse osseuse ventuelle.

Grossesse et affections
parodontales

Les changements hormonaux intervenant
pendant la grossesse exposent un risque
accru d'affections du parodonte (gencive, os)
et des dents. Ce risque est augment par le
changement des habitudes alimentaires,
frquent pendant la grossesse, qui peut aussi
affecter la sant des dents.


Gingivite de grossesse :

Epulis gravidique :

Cette affection rare de la cavit buccale est


spcifique de la femme enceinte. Elle se
Pendant la grossesse, les gencives sont
caractrise par un nodule de consistance
particulirement vulnrables au
molle, d'aspect rouge vif, saignant
dveloppement de la plaque bactrienne qui facilement, situ sur le bord libre de la
peut entraner une inflammation de la
gencive ou de la
gencive : cest la gingivite. Ce phnomne
papille interdentaire.
rsulte de la modification des tissus dentaires Il survient au 3e mois
lie l'augmentation du taux sanguin
de grossesse et
d'strogne et de progestrone. La gingivite disparait
de grossesse est une affection relativement
gnralement aprs
frquente et qui disparait aprs la naissance. la naissance du bb.

Carie :
Les changements hormonaux et
morphologiques en cours de grossesse
peuvent entraner un changement du
comportement alimentaire. Les nauses de
grossesse survenant au premier trimestre, et
les reflux gastriques, en sont deux des
principales causes, et constituent ainsi un
facteur de risque des pathologies bucco-
dentaires.

Ce changement des habitudes alimentaires se
caractrise par la fragmentation des repas
(grignotage) et la prise d'aliments cariognes
(sucrs). Ces modifications exposent un
risque accru de carie.

De plus, lapparition de caries au cours de la
grossesse est favorise de faon indirecte. En
effet, les gencives tant sensibles, la future
maman vite le brossage. La diminution de
lhygine bucco-dentaire favorise
laccumulation de plaque et par consquence,
les caries.


Consquences des maladies
parodontales en cours de
grossesse

Non traites, les maladies parodontales


entranent des rponses inflammatoires
susceptibles d'augmenter le risque de
complications obsttricales.
Les femmes enceintes devraient consulter
leur dentiste en dbut de grossesse. En effet,
les changements hormonaux augmentent le
risque de maladie parodontale et aggravent
une maladie parodontale prexistante. En
outre, la maladie parodontale augmente le
risque de naissance prmature dun bb de
faible poids.

Les naissances prmatures


reprsentent un problme majeur de
sant publique.
Plusieurs causes sont
voques dont les
parodontites en tant que
pathologies chroniques
dorigine bactrienne.
Les enqutes
amricaines, menes par
lquipe dOffenbacher,
ont t les premires
mettre en avant cette
notion qui fut par la
suite infirme ou
confirme par dautres
auteurs. Le dbat est donc loin dtre
clos. Nous proposons de faire le point sur
ce sujet qui engage la responsabilit de
lodontologiste.
La prmaturit, est voque quand le
terme dune naissance est infrieur 37
semaines damnorrhe (SA) rvolues.
Ainsi, le terme de naissances
prmatures denfants de faible poids
correspond des enfants pesant moins
de 2.5 kilos la naissance (avant la 37me
semaine de gestation).
Les infections materno-foetales
prsentent un lien de causalit avec les
accouchements prmaturs. Mme si leur
prvalence est faible (0,5 % des
naissances), elles ont un potentiel de
gravit lev rendant compte de 10 %
environ de la mortalit nonatale prcoce
(Rambaud 2003).

Quels sont donc les arguments


qui nous permettent de lier les
termes dinfections parodontales et
daccouchement prmatur ?

On sappuie tout dabord sur les tudes de
Romero et coll. qui ont enregistr dans les cas
daccouchement prmatur dclench par une
infection maternelle une concentration
amniotique leve des mdiateurs de
linflammation, comme pour:
- les interleukines 6 (IL6), 8 (IL8), 1 (IL1)
- les prostaglandines E2, F2 (PGE2, PGF2)
- le tumor necrosis factor alpha (TNF).

Ces substances rgulent, en effet, en fin de
grossesse le processus du travail et de la
dlivrance. Elles stimulent en autre la
production de nombreuses enzymes comme
les collagnases, les lastases et autres
protases, ncessaires laccouchement.
De mme, on sait que les maladies
parodontales sont des infections
majoritairement anarobies Gram-
provoquant la destruction de tout ou dune
partie du parodonte. Mme si ces infections
sont purement locales, elles peuvent parfois
tre responsables dune infection focale. Ainsi,
en prsence dune parodontite, les germes
sous-gingivaux peuvent thoriquement
contaminer le liquide amniotique en
empruntant la voie systmique ou en tant
transloqus par voie externe au niveau du
vagin.
On peut donc en dduire que le mcanisme
tiopathognique des infections parodontales
est comparable celui de laccouchement pr
dclench par une infection maternelle. Ce
mcanisme est provoqu directement par les
germes et leurs secrtions et indirectement
par les cytokines
libres par les
cellules
immunitaires de
lhte.

Etudes:
Voici donc quelques exemples dautres tudes
sur lesquelles on pourrait sappuyer afin
dargumenter notre thse.

- Les femmes enceintes atteintes de


parodontite ont 4 fois plus de risque
davoir un accouchement prmatur.

1. Collins J.G et coll. Effects of


Porphyromonas gingivalis infection on
inflammatory mediator response and
pregnancy outcome in hamsters. Infect.
Immun. 1994; 62:4356-4361.

- tude animale :
Rsultats: Il existe une association
significative entre laugmentation des
niveaux de PGE-2 et de TNF- en prsence de
Porphyromonas gingivalis (bactrie principale
retrouve dans les maladies parodontales) et
les retards de grossesse ainsi que la ltalit
embryonnaire chez les hamsters.

2. Offenbacher S, Katz V, Fertik G et coll.


Periodontal infection as a possible risk factor
for preterm low birth weight. J. Periodontol.
1996 ; 67 :1103-1113.
Rsultats : Les mres prsentant une maladie
parodontale ont statistiquement plus de
risque daccoucher prmaturment.
Selon cette tude 18.2% des naissances
prmatures denfants de faible poids
seraient dues aux maladies parodontales.

3. Lopez N.J. et coll. Periodontal therapy
may reduce the risk of preterm low birth
weight in women with periodontal disease: A
randomized controlled trial. J.
Periodontol.2002; 73:911-924
Rsultats :
- La prvalence daccouchement prmatur
diminue aprs traitement parodontal au cours
de la grossesse (1.84% vs 10.11%).

CONCLUSIONS:
La maladie parodontale semble tre
un facteur de risque indpendant pour
les naissances prmatures.
Le traitement parodontal pourrait
diminuer ce risque.
Plus linfection maternelle persiste dans le
temps, plus le risque que les germes
atteignent le liquide amniotique et le
chorion augmente (donc le risque
daccouchement prmatur augmente).


Raliser un examen bucco-dentaire en dbut de


grossesse
Un dpistage des pathologies parodontales est conseill avant de
dbuter une grossesse ou au moins en dbut de grossesse, et un suivi
bucco-dentaire instaur tout au long de la grossesse.

Hygine bucco-dentaire pendant la grossesse


Il est recommand aux femmes enceintes d'observer les rgles
d'hygine bucco-dentaires suivantes :

Se brosser les dents deux fois par jour, avec une brosse souple et
un dentifrice fluor.

Nettoyer toutes les surfaces dentaires et pas uniquement les


faces visibles des dents et ceci grce des accessoires de
brossage interdentaire.

Nettoyer la jonction entre les gencives et les dents.

En cas de vomissement (qui favorise les caries dentaires) : se


rincer la bouche, notamment avec un bain au bicarbonate ou au
fluor.

Prvoir une consultation de suivi chez son chirurgien-dentiste


pour vrifier ltat buccodentaire, et indiquer si ncessaire
lutilisation dun bain de bouche antiseptique et la ralisation
dun dtartrage.

Une alimentation quilibre doit accompagner ces mesures de


prvention nous seulement pour rduire le risque de caries et
dinflammation gingivale mais aussi pour viter la transmission
de bactries nocives aux nourissons, pour cela:
- viter les boissons acides,
- avoir recours aux dentifrices fluors et au sel de cuisine fluor
- consommer des produits sympa-
dent reconnaissables au logo du

petit bonhomme en forme de dent


avec un parapluie qui contiennent
des succdans de sucre et des
dulcorants.

Il ny a pas de contre-indication
raliser des soins dentaires, au
contraire labstention peut avoir des
rpercussions chez la femme
enceinte et le ftus. Cependant,
certaines prcautions ncessitent
dtre prises quant aux risques des
soins dentaires :
1. Le stress :
Le stress et lanxit doivent tre
minimiss par ltablissement dune
bonne relation praticien patiente.

2. Les radiations ionisantes :
Les radiographies dentaires, bien que
dconseilles pendant la grossesse,
peuvent tre pratiques avec
certaines prcautions telles que,
lusage de films impression rapide,
la protection de la femme enceinte et
son bb par un tablier de plomb,
lutilisation du long cne et le
nombre limite de clichs. Ceci permet
donc de rduire lirradition du foetus.
Elles ne doivent tre faites quen cas
durgence.

3. Les anesthsies :
Il nexiste aucune contre-indication
lanesthsie locale. Cependant, elles
doivent tre ralises de prfrence
au cours du deuxime trimestre.
Lanesth sique le plus souvent
utilis est larticane (due sa
concentration plasmatique qui est
trs faible et qui ne repr sente pas
de danger pour le ftus).

4. Les matriaux
dobturation :
Lamalgame rput pour
leffet toxique li au mercure,
est viter.

5. La prescription
mdicamenteuse :
Le soin dentaire ou le
traitement durgence peut
tre complt par une
prescription
mdicamenteuse lorsquune
infection est installe.
Cependant certains
antibiotiques, certains anti-
inflammatoires ou
antalgiques sont viter
soit pendant la dure de la
gestation soit seulement
certaines priodes de celle-
ci.

- Les antibiotiques :
Les antibiotiques autoriss sont la pnicilline,
lamoxicilline et les macrolides.
Les ttracyclines sont proscrire, car en plus des
dyschromies dentaires quelles provoquent chez le
nouveau-n, elles sont responsables de cataractes et
danomalies congnitales des membres.

- Les anti-inflammatoires :
Ces molcules sont viter chez la femme enceinte,
surtout les AINS (y compris laspirine) ou les AIS puisque
ces corticodes peuvent entraner un retard de croissance
ftale, ainsi quune ventuelle action sur la maturation
pulmonaire et sur certaines rgions du cerveau.

- Les antalgiques :
Le Paractamol reste la molcule de choix nayant ni effet
toxique ni effet tratogne.

- Le fluor :
La prescription de fluor chez la femme enceinte nest plus
en vogue. Il a t prouv que le fluor na pas deffet
significatif sur la maturation des tissus dentaires du futur
enfant mais peut tre utilis
dans le cas drosion ou de
vomissement (ralisation de
gouttire de fluoration par
apport topique).

Le moment dintervention:
Autre que le bon contrle de la plaque, il
est prudent d'viter les soins dentaires si
possible pendant le premier trimestre et la
dernire moiti du troisime trimestre,
puisque les risques pour le foetus sont
maximaux (risqu tratogne et
davortement).
En effet, le premier trimestre est la priode
d'organogense durant laquelle le ftus est
trs sensible aux influences de
l'environnement. De plus, lhypersialorhe,
les nauses et lirritabilit durant cette
priode rendent le droulement des soins
difficile.
Dans la dernire moiti du troisime
trimestre, un risque d'accouchement
prmatur existe parce que l'utrus est trs
sensible des stimuli externes. Seuls les
soins durgence peuvent donc tre raliss,
au cours de rendez-vous de courte dure.
Cependant, durant le 2me trimestre, tous
les soins de routine peuvent tre raliss car
lorganogense est termine et la mre est
dans les meilleures conditions physiques.

Traitement des lsions dentaires :



- Les lsions carieuses :
Un nettoyage prophylactique ainsi quune
tanchification des joints des restaurations
dfectueuses laide dun ciment verre
ionomre ou dun composite fluide seront
raliss. De plus, les surfaces dentaires
peuvent recouvertes de vernis la
chlorhxidine Lapplication de fluor, par
vernis fluor ou par gouttires de fluoration,
vitera lapparition de nouvelles caries et
luttera contre lhyperesthsie dentaire.
Le curetage de caries sera suivi dune
obturation provisoire au verre ionomre. La
pose damalgame sera reporte pour aprs
laccouchement.
En cas datteinte pulpaire, la pulpectomie
sera ralise avec mise en place dun
hydroxyde de calcium. Ceci apaisera la
douleur et maintiendra ltat de
dsinfection. Le traitement canalaire
complet ne se fera quen cours du deuxime
trimestre ou aprs laccouchement.

Traitement
des
pathologies
buccales en rapport avec la grossesse

1. Traitement des lsions muqueuses :

- Lpulis gravidique :
Lpulis
disparat
aprs

laccouchement, son exrse


chirurgicale en cours de
- Les rosions :
grossesse ne sera indique que
sil gne la mastication. Il est conseill de raliser un rinage de la
Lintervention se limitera alors cavit buccale avec une solution base de
bicarbonate de sodium aprs les
une motivation lhygine.



Les lsions parodontales :

En cas de gingivite gravidique, le praticien doit


informer la patiente sur limportance de
llimination de la plaque bactrienne. Il pourra
ventuellement raliser un dtartrage et
prescrire des bains de bouche base de
chlorhxidine 0.12%.

vomissements et dviter tout brossage.


Des conseils dittiques simposent, le
rgime alimentaire doit tre exempt des
aliments acides tels le citron, lorange, la
vinaigrette.
Le praticien peut appuyer son geste par la
confection de gouttires de fluoration et de
protection.

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