PATOLOGA DE OVARIO

Repaso de Embriologa sistema genital femenino:

Aproximadamente en la 5ta sem de gestacin, en los somitas laterales, se
empiezan a formar dos estructuras llamadas Mesonefros, que sern los riones
primitivos, luego sern reemplazados por los riones definitivos formados a
partir del Metanefros (6ta sem). Al lado del Mesonefros, se forman un par de
conductos, el Conducto Mesonefrico de Wolf y el Conducto
Paramesonefrico de Mller, que dependiendo de la carga Gentica del Feto,
posteriormente a partir de estos conductos se formara el aparato genital.
Feto femenino -> a partir de Conducto Paramesonfrico de Muller se
formaran: Trompas de Falopio, tero, Crvix y 1/3 superior de la vagina.
Feto Masculino -> a partir del Conducto Mesonefrico de Wolf se formaran:
Epiddimo, Conducto deferente, Vescula seminal y Canal eyaculador
El factor que determina que uno u otro Conducto degenere, se encuentra
en el brazo corto del cromosoma Y, el gen SRY (Factor Determinante Testicular),
y bajo su influencia, el Conducto Paramesonefrico de Muller degenera y se
desarrollan las estructuras provenientes del Conducto Mesonefrico de Wolff.
Aproximadamente en la 6ma semana, se originan las gnadas primitivas,
producto de una invaginacin del Mesodermo intermedio y las clulas germinales
provienen del Mesodermo paraxial.
Anatoma de Ovario
rgano Par, unido a cada lado del tero a travs del ligamento propio del
Ovario, contiguo al Lig. Redondo, con forma de almendra y superficie
cerebriforme, siendo de un color generalmente blanco amarillento o amarillo
plido.
Histologa de Ovario:
1) CORTEZA
-Porcin ms superficial de la corteza: Epitelio cbico, denominado Epitelio
Celomico o Epitelio Superficial del ovario o Epitelio Germinal del ovario
(Originado del Cond. Paramesonefrico de Mller) aunque no es de aqu donde se
forman las clulas germinales (recuerden que provienen del Mesodermo Paraxial
y migran llegando definitivamente a las gnadas alrededor de la 6ta semana).
-Corteza propiamente dicha: Folculos Primordiales en diferentes estadios de
evolucin
2) MDULA
Patologas NO Neoplsicas o NO Tumorales de Ovario (Poco frecuentes)

-Quistes Funcionales de Ovario o Quistes de DeGraaf : Se producen a

partir de un Folculo de DeGraaf no roto o folculos rotos que se hayan sellado
inmediatamente, pueden ser diagnosticados por palpacin (cuando superan los
2cm) y por ecografa. Pueden causar dolor plvico.
Macroscpicamente: Suelen ser mltiples, varan de tamao pudiendo llegar
a medir 2 cm de dimetro, estn Llenos de un lquido seroso claro y cubiertos
por una membrana gris brillante.
Histolgicamente: Si la presin intraluminal no ha sido demasiada, se pueden
diferenciar las clulas de la granulosa en el revestimiento y las clulas exteriores
de la teca son llamativas por la gran cantidad de citoplasma plido.
-Endometriosis Ovrica (Mas IMP): Localizacin de tejido ectpico
Endometrial en la superficie o Zona Medular Ovrica. Este tejido es
completamente funcional, por lo que responde a los estmulos hormonales, se
descama con cada ciclo, produciendo una lesin qustica de contenido Hemtico,
que va aumentando de volumen. Por lo general estas pacientes cursan con
Dismenorrea.
Histolgicamente: Hallazgo de Hemorragia antigua y reciente, observndose
focos de hemorragia con abundantes hemates parcialmente hemolizados y
fibrosis con abundantes histiocitos cargados de Hemosiderina.
Macroscpicamente: Reciben el nombre de QUISTES ACHOCOLATADOS, por
el color chocolate de la sangre producto de la hemolisis, estos quistes tienen una
superficie granular, por la fibrosis con zonas de estigma hemorrgico y una
capsula gruesa debido al proceso inflamatorio producido por la sangre.
Estas lesiones Endometrisicas pueden ser ecogrficamente interpretadas como
quistes complejos de Ovario, siendo motivo de ciruga diagnstica, para
determinar si son lesiones Neoplsicas o no.
-Ovario Poliqustico: Antiguamente conocido como Sx de Stein-Lenventhal, se
caracteriza por la presencia de mltiples folculos que estn madurando al
mismo tiempo (mltiples quistes foliculares), son mujeres que cursan con
hiperandrogenismo, ciclos anovulatorios y que presentan signos clnicos como:
Obesidad, Hirsutismo, Piel grasa, Acn, voz ronca, resistencia a la Insulina.
Macroscpicamente: OVARIOS DEL DOBLE DE SU TAMAO normal con una
CORTEZA LISA DE COLOR BLANCO-GRISCEO con presencia de QUISTES
SUBCORTICALES de 0.5 a 1.5 cm de dimetro.
Histolgicamente: Corteza superficial fibrosa, engrosada, debajo de la cual se
encuentran numerosos QUISTES FOLICULARES ASOCIADOS A HIPERPLASIA
DE LA TECA FOLICULAR (Hipertecosis folicular asociado a una produccin
aumentada de estrgenos y anomalas endometriales).
TUMORES DE OVARIO

-Representan el 6% de todas las neoplasias malignas en la mujer y alrededor de

la 8va causa de muerte.
-Responsables del 50% de las muertes por neoplasias malignas originadas en el
tracto genital
-Solo superado en el tracto genital por la patologa de cuello uterino y
endometrio.

Patognesis
-Factores de riesgo no muy bien establecidos
-Multiparidad: Factor protector contra CA Ovario
-Antecedentes familiares: Familiares de primer grado con CA Ovrico aumenta de
2.5 a 3 veces el riesgo de padecer dicha patologa
-Factores genticos relacionados con CA Ovrico: BRCA-1 BRCA-2, HER2/NEU, son
Proto-oncogenes, los BRCA estn presentes en cncer de Mama y el HER2/NEU
est relacionado tanto con CA mama como con CA de Colon. Existe una relacin
desde el punto de vista gentico entre el CA ovrico con el de Colon, se han
observado casos de mujeres diagnosticadas con carcinoma de ovario y luego
presentan una lesin neoplsica colnica. Por el contrario el P53 es un antioncogen, por lo que, al haber inhibicin del P53 aumenta el riesgo de padecer
CA, no solo en ovario sino en cualquier rgano.
Aspectos Clnicos y Diagnsticos de Importancia
-El diagnostico por lo general se hace en estadios avanzados de la enfermedad
-La principal manifestacin clnica por la que las pacientes acuden a la consulta,
es por presentar ascitis, y cuando esto ocurre quiere decir que ya el TU ha hecho
metstasis a la cavidad peritoneal (Carcinomatosis Peritoneal). Otras MC son
dolor y aumento de volumen regional.
-Todos los TU ovricos presentan las manifestaciones clnicas generales de
cualquier tipo de neoplasia como malestar, prdida de peso, astenia, etc. Pero lo
ms importante es la Ascitis, debido a la relacin ntima entre el ovario y la
cavidad peritoneal, sobre todo los TU que son de estirpe epitelial tienden a
rebasar los lmites del rgano en estadios muy tempranos de la enfermedad.
Cmo se realiza el Diagnostico de una Neoplasia de Ovario?
1) Examen Fsico que a travs de la palpacin bimanual, se encuentren
masas perianexiales
2) Historia Clnica

3) Imgenes: Ecogramaplvicotransvaginal o transabdominal, ya que la

mayora de las Neoplasias de ovario presentan componente qustico
4) Laboratorio (Marcadores Tumorales): Carcinoma (neoplasias originadas del
epitelio superficial del ovario o epitelio celomico) presentan aumento del
CA199; algunas neoplasias originadas de las clulas Germinales, por
ejemplo, TU de Seno Endodrmico van a tener niveles elevados de la alfafeto protena. Coriocarcinomas presentan niveles elevados de Beta-HCG.
Estos Marcadores no solo tienen valor diagnstico, sino tambin sirven
como seguimiento en el tratamiento, informando sobre la evolucin de la
enfermedad y el tipo de respuesta

Clasificacin de los TU de Ovario: Esta clasificacin se realiza a partir de la

clula que les de Origen:
-Epitelio Superficial, Celomico o germinativo del Ovario: Da lugar
alrededor del 70% de todas las Neoplasias Ovricas, que por ser originados a
partir de un epitelio reciben el Nombre de Carcinomas para las Neoplasias
Malignas y Cistadenomas para las Benignas.
-Clulas Germinales propiamente dichas: Representan el 20% de las
Neoplasias Ovricas, en este grupo se encuentran los Teratomas, TU del Seno
Endodrmico, Coriocarcinoma, Disgerminoma
-Estroma Ovrico: Constituido por clulas fusocelulares que tienen un gran
poder de diferenciacin, son las clulas de la Teca. Los TU desarrollados a partir
del estroma son productores de hormonas. Representan el 10%. En este grupo se
encuentran: TU de la Granulosa, Fibromas, Fibrotecomas, Tecomas, TU de la
clulas de Sertoli y Leydig, etc.
TU Metastsicos: Principal TU que hace metstasis a ovario son los TU
originados en el Tubo Digestivo y que se van a manifestar como grandes
acmulos de CLULAS EN ANILLO DE SELLO recibiendo el nombre de TU DE
KRUKENBERG. Son neoplasias bastante agresivas por su carcter metastsico,
indicando que ya ha sido rebasado el lmite del rgano afectado por el TU
primario.
TUMORES EPITELIALES
-90% de ellos estn representados por tumores malignos, es decir,
CISTADENOCARCINOMAS, se denominan as, porque dan lugar a TU qusticos que
a medida que crecen, tienden a formar papilas que confluyen y forman
estructuras que por su forma, semejan glndulas.

-Como este epitelio deriva del Conducto Paramesonefrico de Mller, y de este

conducto tambin derivan otras estructuras del aparato genital, vamos a
encontrar Tu con caractersticas similares a estos rganos como por ejemplo Tu
Endometrioides de Ovario, en la variedad Serosa encontraremos TU
recubiertos por un epitelio seroso similar al de las Trompas de Falopio; en la
variedad Mucinosa TU recubiertos por un epitelio similar al del endocrvix que
es mucosecretor.
Variedades:

Tumores Serosos: Representan el 30% de todos los TU de ovarios, Los

CISTADENOMAS (TU BENIGNOS) generalmente son Uniloculados, es decir son
una bolsa llena de lquido seroso, no existen tabiques en su interior. Tanto la
superficie interna como la externa son totalmente lisas tapizadas por una sola
capa de clulas epiteliales cilndricas, y las paredes que conforman la capsula
son delgadas. En el interior del quiste, en algunas oportunidades pueden
haber presencia de papilas, pero estas son sencillas, no se ramifican ni
fusionan. 20% son bilaterales y 75% de estos TU son benignos o Borderline.
Los CISTADENOCARCINOMAS (TU francamente malignizado) representan el
40% de todos los carcinomas de ovario. Tienden a tener una Bilateralidad de
aprox. el 66% y pueden alcanzar grandes dimensiones. Estn tapizados por
epitelio poliestratificado con muchas zonas papilares.

En muchas oportunidades los Cistadenomas Serosos, presentan en su pared

otras variedades de TU Ovricos como los Teratomas.

Tumores Mucinoso: Son menos frecuentes que los TU serosos (25%), tienen
mayor incidencia entre los 40-50 aos. Raros en
prepuberes y
postmenopusicas. 80% son benignos o Borderline (cistadenomamucinosos o
Borderline)

-Cistadenocarcinomas Mucinosos < 10 % de los CA de Ovario

-Solo 5% de los tumores mucinosos benignos son bilaterales en comparacin con
20% en cistoadenocarcinomas Mucinosos
-Los Cistadenomas Mucinosos MACROSCOPICAMENTE son grandes masas
qusticas multilobulados, a partir de la capsula externa, proliferan trabculas o
tabiques de tejido fibrocolgeno, ocupados por un material filante o mucoide
francamente.
Concepto de PAPILA: Proyeccin digitiforme, que posee un corion fibrovascular y est rodeado por un epitelio.
El epitelio que recubre estas papilas tiene todas las caractersticas de una
clula neoplsica: Pleomorfismo, Ncleos muy vesiculosos pero Hipercromticos,
la mayora de los nuclolos son prominentes, existe perdida de la relacin
ncleo-citoplasma, con prdida completa de la arquitectura el rgano.

Una caracterstica histolgica muy frecuente de todas las lesiones

papilares, son los Cuerpos de Psamoma, que son focos de calcificacin. En
cualquier lesin papilar de la economa, como por ejemplo, el Cistadenoma
Papilar de Ovario, Meningiomas o alguna lesin Papilar de intestino etc, podemos
encontrar estas formaciones.
Diferencia entre el Cistadenocarcinoma Papilar Seroso y Mucinoso, es que
en el Mucinoso, el epitelio es productor de moco y macroscpicamente tendr un
aspecto brillante.
Otros TU derivados del epitelio derivado del Conducto Paramesonfrico
de Muller
-TU Endometrioides: Representan el 20% de Todos los Carcinomas originados
en el ovario, 15-20% se acompaan de Carcinoma de Endometrio, 15% coexiste
con Endometriosis, por lo que va a responder a cambios hormonales, sobre todo
Estrognico que lleva a su proliferacin.
Se diferencia de los dems por la gran similitud de sus glndulas tubulares con el
endometrio.
75% de sobrevida a los 5 aos en pacientes en estadio I (sin rebasar lmites del
ovario) por lo contrario, al rebasarlo, la mortalidad aumenta hasta un 65%; son
tumores bastante agresivos.
-Adenocarcinoma de clulas claras: Es muy Raro, de crecimiento muy lento,
son tumores paucicelulares, muy agresivos. Sobrevida del 65% a los 5 aos
cuando estn confinados al ovario, sobrevida excepcional de 5 aos cuando ha
rebasado el lmite del ovario. Pueden ser slidos (mayormente) o qusticos.
Tienen caractersticas histolgicas similiares con el Ca de clulas claras de Rin
o Hipernefroma.
-Cistadenofibroma

-Tumor de Brenner: Suelen ser slidos, pequeos, caracterizados por un

estroma fibroso, densa, y nidos de clulas transicionales que semejan al epitelio
transicional urotelial. Pueden ser slidos o qusticos, y generalmente unilaterales.
La mayora son benignos (casi 80%), pero la variante Borderline y malignas han
sido descritas. El grado de Malignidad o no va a depender del grado de
diferenciacin de las clulas transicionales que conforman estos islotes. El
componente epitelial consiste en Nidos de clulas transicionales.
TU DERIVADOS DE LAS CLULAS GERMINALES: Los TU de clulas
Germinales se comportan de la misma manera tanto en Ovario como en
Testculo, es decir, las variedades son las mismas, la nica diferencia es que el
TU mas frec. cambia de nombre en el Hombre y en la Mujer.

Cuando estos TU son completamente anaplsicos, indiferenciados, que no

forman ni estructuras embrionarias ni extraembrionarias, en la Mujer reciben el
nombre de DISGERMINOMA, y en el Hombre de SEMINOMA (representan
aproximadamente el 95% de los TU del cel. Germinales en el testculo).
-DISGERMINOMA (cel. totalmente anaplsicas), es el TU pobremente
diferenciado, 90% son unilaterales. Todos los disgerminomas son malignos pero
solo 1/3 son agresivos.
Relativamente infrecuente, Representa solo el 2% de las neoplasias malignas de
ovario y 50% de las neoplasias malignas derivadas de clulas germinales,
Afectan a mujeres en la 2da y 3era dcada de la vida. Son sumamente
radiosensibles y en casos limitados al Ovario la sobrevida a los 5 aos es del
80%. Tienen muy buen pronstico. Muy raramente produce Metstasis
Macroscpicamente: Tumoracin que alcanza a cubrir casi la totalidad del rea
del rgano, tiene una superficie lisa, homognea; de COLOR AMARILLO OCRE
INTENSO.
Histolgicamente: Constituidos por clulas muy voluminosas con ncleos
redondeados centrales, rodeados por citoplasma abundante, muy tenue,
ligeramente eoisinofilico con bordes intercelulares muy difusos que a veces son
difciles de precisar. Estas clulas reciben el nombre de CLULAS EN HUEVO
FRITO. Las clulas tumorales se disponen en cordones, y entre estos cordones
hay abundante fibroblastos. Estos tumores tienen un componente linfocitario
Importante.
-CARCINOMA EMBRIONARIO: A pesar de que este TU no se origina de clulas
epiteliales propiamente dichas, sino de clulas germinales, recibe el nombre
de carcinoma porque en su estructura histolgica, esta lesin forma estructuras
redondeadas. Es una clasificacin intermedia entre la completa Indiferenciacin
del Disgerminoma y los Teratomas, Coriocarcinomas y Tu del Saco Vitelino que
son diferenciados. Presentes en Mujeres en edad Reproductiva o Adolescentes
TU muy agresivos, tienden a formar ndulos metastsicos en ganglios regionales
en estadios tempranos de evolucin. Responden muy mal tanto a la Quimio
como Radioterapia. Cursan con mucha Necrosis y hemorragia.
Se presentan en combinacin con TU del Seno Endodrmico o con
Coriocarcinomas, por lo que presentaran abundantes concentraciones de AlfaFetoproteina o de Beta-HCG

-TERATOMAS: Forman ESTRUCTURAS EMBRIONARIAS.

Pueden ser Benignos, Malignos o Monodrmicos
Benignos o maduros (Mas Frec) -> Son tumores qusticos en su mayora,
contienen tejidos maduros de las 3 capas germinales, son bilaterales en 10-15%
de los casos. Conocidos como QUISTES DESMOIDES cuando sus

componentes son principalmente piel y anexos. Contienen secrecin

sebcea con pelos. La mayora se diferencia a tejidos neuroectodrmicos.
Malignos o inmaduros -> Muy raros, afectan prepberes o adultas jvenes (89 hasta 15 aos), su crecimiento es rpido y producen metstasis a distancia.
Buen pronstico cuando se diagnostican en estadios tempranos.
Monodrmico o especializados -> Se diferencian hacia estructuras de una
sola capa germinal, generalmente Endodermo, son muy raros.
El ms frecuente es el Estruma ovrico: Cavidad qustica que en su interior
alberga tejido Tiroideo maduro completamente funcional. Siempre son
unilaterales. Un teratoma Benigno contralateral puede estar presente.
-TU
Saco
Vitelino
EXTRAEMBRIONARIAS.

y/o

Coriocarcinoma:

Forman

ESTRUCTURAS

TUMOR DEL SENO ENDODERMICO O DEL SACO VITELINO: Es muy raro pero
es el segundo ms frecuente de TU derivados de clulas germinales.
Es rico en Alfa-Fetoproteina y alfa1-Antitripsina (Marcadores Tumorales)
Histolgicamente:
Forma
los
cuerpos
de
SCHILLER-DUVALE
(PATOGNOMINICO) estructuras Glomeruloides con vasos sanguneos centrales
y clulas muy pleomrficas, ncleos hipercromticos, dispuestas en forma
radiada. MUY agresivos, mortalidad de ms del 80% en 5 aos.
Macroscpicamente: Son TU muy hemorrgicos con extensas reas de
Necrosis y generalmente no rebasan los 10cm de Dimetro.
CORIOCARCINOMA: No se diferencia histolgicamente en
Coriocarcinoma que aparece en la Enf. Trofoblastica del Embarazo.

nada

del

Lesiones muy hemorrgicas, con menos necrosis que el TU del Seno

Endodrmico. Son productores de Grandes concentraciones de Beta-HCG
(Marcador)
Su origen de clulas germinares solo puede ser asegurado en edad prepuberal,
ya que por ser histolgicamente igual al Coriocarcinoma en la mujer gestante, en
una pcte en edad reproductiva podra ser un Embarazo ectpico que evoluciono
a una Enf. Trofoblstica originando el Coriocarcinoma. La mayora se presenta en
asociacin con otras neoplasias de cel. germinales (Neoplasia Bifsica. El
coriocarcinoma puro es extremadamente raro.
Al igual que el resto de los TU de cel Germinales, pueden presentarse a lo largo
de la lnea media. Debido al origen embriolgico de las clulas Germinales, como
fue dicho anteriormente, estas provienen del Mesodermo paraxial, este se pliega
y fusiona para cerrar la parte posterior del feto, pudiendo quedar atrapadas
algunas clulas germinales, es por esto que los TU de Cel Germinales puede
aparecer en cualquier parte del cuerpo a lo largo de la lnea media.

Histolgicamente: Por los bordes intercelulares ser tan difusos, forman un

sincitio, con citoplasma muy eosinofilico, Ncleos hipercromaticos y muy
pleomorficos, alguno de ellos gigantes.
TU DERIVADOS DE LOS CORDONES SEXUALES
-TU de las clulas de la Granulosa: Son productores de estrgeno, cursando
las pacientes con hiperestrogenismo y a pesar de estos TU ser benignos, por no
tener capacidad de hacer Metstasis, si los dejamos evolucionar, las
consecuencias de las altas concentraciones estrognicas mantenidas en el
tiempo son periodos anovulatorios e hiperplasia glandulo-quistica del
endometrio, que puede evolucionar a un Carcinoma Endometrial si la
estimulacin estrognica se mantiene.

Usualmente unilaterales
Neoplasias solidas
Forman los cuerpos de CALL-EXNER (PATOGNOMONICOS)

Macroscpicamente: TU muy
AMARILLENTO (ricos en colesterol)

FIBROSOS,

duros,

de

color

BLANCO

Histolgicamente: Estructuras SLIDAS, en algunas reas se observan

canales o estructuras pseudoglandulares que reciben el nombre de Cuerpos
de CALL-EXNER

No se observa pleomorfismo, ni mitosis, ni hemorragia, ni necrosis (TU

Benigno)
Citoplasma ligeramente eosinofilico y ligeramente granular

Otros TU derivados
Fibrotecomas

de

los

Cordones

Sexuales:

Androblastomas,