INFECES BACTERIANAS

Paulo R. Margotto
Martha Gonalves Vieira
Marta David Rocha

INTRODUO
Quando o germe entra no organismo, h estimulao de uma srie de clulas a
liberar os agentes inflamatrios (citocinas). O agente infeccioso e as citocinas ativam a
coagulao atravs da liberao do fator tecidual pelos moncitos. A endotoxina ou a
exotoxina ataca os moncitos e o endotlio e estes liberam os interleucinas (IL) Interleucina 6, Interleucina 1, Interleucina 8 e Fator de Necrose Tumoral (TNF-). Por
sua vez, as prprias interleucinas tambm agem sobre o endotlio e os moncitos fazendo
com que haja liberao do fator tecidual. As interleucinas agem sobre os neutrfilos
liberando proteases. O fator tecidual vai atuar sobre os fatores de coagulao ativando a
coagulao. As IL inibem a fibrinlise.
O resultado final deste processo a leso endovascular difusa, trombose
microvascular, isquemia dos rgos e falncia de mltiplos rgos com morte
FATORES DE RISCO
Maternos:

Colonizao materna pelo Streptococcus do Grupo B (SGB)

Rotura de membranas > 24 h
Febre
ITU no tratada
Sinais de corioamnionite
Leucograma alterado
Vulvovaginite
Lquido amnitico ftido/purulento

Recm-nascido:

Prematuridade
Baixo peso
Asfixia perinatal
Dificuldade respiratria
Procedimentos invasivos (intubao traqueal,
cateterismo de vasos umbilicais, suporte ventilatrio)
Uso de ranitidina aumenta 5 vezes mais o risco de infeces ( a
acidez gstrica pode se um mecanismo protetor contra a colonizao
respiratria e gastrintestinal com patgenos nosocomiais e
subsequente bacteremia; diminui a diapedese dos neutrfilos)

Condies do parto:
Trabalho de parto prolongado, muitos toques vaginais
Parto em condies spticas, domiciliar ou em veculos
Uso de material no estril para clampear o cordo
Contaminao com fezes maternas

CARACTERSTICAS CLNICAS E EVOLUTIVAS DO RN COM SEPSE NEONATAL

Precoce

Tardia

Incio< 1 semana, em geral < 72 h

65% so prematuros
Incio sbito
Foco primrio: pulmes
Mortalidade: 20-50% (inversamente
proporcional ao peso)
Incidncia: 0,1 - 0,4% nascidos vivos

Incio varivel: > 72hs

Incidncia 5 -25%
Mortalidade 10 - 20%
Cateter venoso central
Nutrio parenteral >14dias
Curso fulminante

Sequelas neurolgicas
(quando h meningite)

Sequelas neurolgicas: risco de 10 -25%

Os achados clnicos so fundamentais no diagnstico de infeco no perodo neonatal; o

grande problema a inexistncia de dado clnico com certeza de infeco no RN; os sinais
clnicos so inespecficos, o que dificulta muito o diagnstico de infeco com bases
clnicas; assim, necessitamos de uma srie de dados. O critrio que usamos para o
diagnstico suspeito de infeco pelo menos 3 sinais clnicos de sistemas diferentes ou 2
sinais clnicos de sistemas diferentes (por exemplo: RN com instabilidade trmica,
taquipnia, ictercia precoce, so 3 sinais clnicos de sistemas diferentes) com um fator de
risco materno, como febre, infeco urinria no tratada, bolsa rota maior ou igual a
48horas.
CARACTERSTICAS DOS AGENTES MAIS COMUNS
1. Streptococcus do Grupo B (SGB): 8 a 25% dos RN de mes colonizadas se encontram
colonizados at cerca de 30 dias.
2. Staphylococcus coagulase Positivo (aureus): 40 - 90% das crianas so colonizadas at
o 5 dia de vida, 85% resultante de contatos com os profissionais de sade. Septicemia
secundria a foco primrio (furnculo, abscesso, adenite, conjuntivites, pneumonia,
osteomielite)
3. Staphylococcus Coagulase Negativa (S. epidermidis): 83% dos RN so colonizados at
o 4 dia de vida, causa 10 - 20% das sepse nosocomiais. Clinicamente mais importante
no perodo neonatal, parte da flora normal da pele e mucosas (nasal e umbilical).
Fatores de Risco: RN<1500g (6 vezes mais),cateteres umbilicais, nutrio parenteral,
derivao ventrculo-peritoneal, suporte ventilatrio, inclusive prongas nasais (a
presena de corpo estranho aumenta a infeco em 4,4 vezes mais), antibioticoterapia
prvia (5,4 vezes mais). INFECES MAIS COMUNS: Meningite, enterocolite
2

necrosante, pneumonia, osteomielite, onfalite, abscesso de tecido mole e couro

cabeludo, endocardite (cateter em trio direito - bacteremia - trombocitopenia
persistente - sopro cardaco). Segundo Miura, a fisiopatotogenia da infeco do S.
epidermidis relacionada presena de corpo estranho se deve aderncia que se
estabelece entre a bactria e o biopolmero do cateter, com a formao de um biofilme e
a produo copiosa de um muco viscoso e exopolissacardeo. Este muco viscoso cobre
a bactria e a protege contra o antibitico, imunoglobulinas e a opsoninofagocitose. A
produo deste muco significativamente maior na criana infectada e pode aumentar
se a dose do antibitico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitria.

Validao da hemocultura do S. epidermidis:

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS para Staphylococcus coagulase
negativo (ScoN) , segundo Cordeiro GND:

Se os recm-nascidos apresentam:
a) trs ou mais dos seguintes critrios:
- procedimentos invasivos presentes at duas semanas antes e depois da
coleta da hemocultura: CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), CVC (cateter
venoso central), PICC, disseco venosa, VM (ventilao mecnica), CPAP nasal,
NPT, procedimentos cirrgicos, drenagem;
- quadro clnico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o
isolamento do SCoN): taquipnia e/ou episdios de apnia, hipertermia ou
hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade,
vmitos, ictercia, distenso abdominal;
- alteraes hematolgicas e de resposta inflamatria: leucocitose,
leucopenia, neutrofilia ou neutropenia, neutrfilos imaturos e ndice I/T aumentados,
frao de neutrfilos dos polimorfonucleares aumentada, plaquetopenia e protena C
reativa aumentada e
- uso de antibioticoterapia prvia e de antibiticos especficos para
tratamento do SCoN.
b) presena de dois sinais clnicos alterados de sistemas orgnicos diferentes
(respiratrio, circulatrio, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentao,
alterao hematolgica) e um procedimento invasivo.
c) envolvimento de um ou dois sistemas orgnicos e que no receberam
antibioticoterapia especfica e foram a bito.
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS
coagulase negativo (ScoN):

CONTAMINADAS

para

Staphylococcus

Se os recm-nascidos apresentam:
a) apenas fatores de risco para infeco (CAVU, CVC, PICC, disseco
venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirrgicos, drenagem) e/o u apenas
3

um dos sistemas orgnicos acometidos ou

b) evoluo satisfatria do quadro infeccioso sem o uso de antibiticos
especficos ou
c) o isolamento concomitante de outro agente etiolgico em hemocultura.
4. LISTERIA: Contaminao: transplacentria ou canal do parto. Manifestaes clnicas
precoces associadas doena materna. Tardias: RN de termo, bom estado geral, ocorre
febre, irritabilidade e meningite (96%).
5. ENTEROCOCOS: 20% dos enterococos encontrados no sangue contaminao da
pele. Infeco tardia: disseminao rpida acomete RN pr-termo submetido a
procedimentos invasivos - 17% dos casos so enterocolite necrosante (ECN). Sepse
precoce: leve, bom prognstico.
6. ENTEROBACTRIAS: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia:
Colonizao antes ou aps o parto. Na grande maioria causam doena tardia.
Pneumonias, abscessos pulmonares, empiema, artrite sptica, infeco do trato urinrio.
7. ANAERBIOS: 1 a 25% das hemoculturas positivas no RN. Flora normal da pele,
boca, intestino e trato genital. Colonizao: durante ou imediatamente antes do
nascimento. Germes mais frequentes: Bacteroides sp (fragilis), Clostridium( perfrigens,
septicum).
8. FUNGOS: 26% da colonizao via canal de parto; 5% dos RN muito baixo peso tem
infeco fngica. Infeco precoce: antes de 2 semanas :Candida albicans, Candida. tropicais. Infeco
tardia: Candida. parapsilosis, Candida. lusitaniae, Candida. glabatra. Fatores predisponentes:
antibioticoterapia de largo espectro ou prolongada, peso ao nascer < 1500 g, cateter central, NPT (nutrio
parenteral total) prolongada, ECN (enterocolite necrosante), intubao orotraqueal. (consulte o captulo
Infeces Fngicas).

EXAMES COMPLEMENTARES PARA RASTREAMENTO DE INFECO

-Hemograma (APS 12h)
-Plaquetas
-Velocidade de hemossedimentao
-Gasometrial arterial
-Histopatologia de placenta
-Interleucinas
-Protena C Reativa (PCR)

INTERPRETAO DOS EXAMES

HEMOGRAMA / PLAQUETAS / GASOMETRIA ARTERIAL / HISTOPATOLGICO
DE PLACENTA
-HEMOGRAMA com contagem de PLAQUETAS
A contagem de leuccitos no deve ser realizada imediatamente ao nascimento, pois
freqentemente ser NORMAL, pois so necessrias vrias horas para que se desenvolva a resposta
inflamatria. Havendo sepse, obter a contagem de leuccitos com 12 horas de vida (vai ser muito mais
informativa).
Alteraes na dinmica dos neutrfilos (critrios de Manroe): vide grficos
Leucopenia < 5000/mm3
Leucocitose >25000/mm3
Contagem de plaquetas:<150000mm3
Levar em considerao que existem vrias situaes clnicas que por si s alteram a
dinmica dos neutrfilos (tabela junto aos ndices de Manroe)
Para os RN de peso ao nascer abaixo de 1500g, tm sido descrita diferena no nmero de
neutrfilos totais no limite inferior em relao aos outros RN maiores, sendo preconizado
para estes RN o grfico de Mouzinho e cl. (tabela no final do captulo)
-GASOMETRIA: acidose metablica persistente nas 24 h (ph < 7,25 e HCO3 < 15)
-HISTOPATOLGICO DA PLACENTA: corioamnionite
-INTERLEUCINAS
As citocinas so glicoprotenas de baixo peso molecular, produzidas pelos
moncitos, macrfagos e clulas endoteliais; so mediadores da resposta inflamatria e
agem atravs da ligao de receptores nas clulas alvo. So mediadores muito precoces da
resposta inflamatria. O TNF- tem o seu pico em torno de 1h aps o incio do processo
e cerca de 3 horas, desaparece da circulao. A IL-1 alcana o pico com mais ou
menos 2hs aps o incio do processo infeccioso e desaparece com 4hs. A IL-6 alcana
um pico com 3hs e desaparece 6hs depois. Assim, as interleucinas (IL) aumentam
precocemente e desaparecem rapidamente. Vejam vocs a dificuldade em usar estes
mediadores inflamatrios para o diagnstico de infeco. Por outro lado, as IL podem
aumentar por outros motivos que no necessariamente sejam infeco.
Assim, podemos dizer que as IL, se coletadas precocemente so altamente sensveis
no diagnstico de infeco, porm poucos especficas (temos muito falso -positivo).

-PCR (PROTENA C REATIVA)

A PCR est sendo ressuscitada no diagnstico da infeco no perodo neonatal e
como guia de tratamento. A primeira coisa que devemos saber que a PCR sintetizada no
fgado em resposta s citocinas pr-inflamatrias; aumenta 24-48hs aps o incio do
quadro de sepse, porque existe primeiras a invaso bacteriana, a posterior liberao das
citocinas, e estas que vo produzir a liberao heptica da PCR (o seu nome derivado da
capacidade de interagir com o polissacardeo C do pneumococo).
J com 12-24 h, a PCR tem alta sensibilidade no diagnstico da infeco e alto valor
preditivo negativo (2 PCR normais, excluindo a colhida ao nascimento, tm um valor
preditivo negativo de 99%).
A PCR no precoce (a sua elevao ocorre aps a instalao da infeco). No
vamos querer fazer o diagnstico precoce de infeco com o uso da PCR. A vida mdia da
PCR mais longa (cerca de 19hs); a PCR pode aumentar significativamente na fase aguda
da infeco.
Quanto utilizao da PCR para a suspenso do antibitico: j que no temos
condio de realizar um diagnstico preciso de infeco, que pelo menos possamos evitar
tratar por 7-10 e at 14 dias estes RN.
No estudo de Bomela e cl, realizado na frica do Sul envolvendo 100 RN com
suspeita de sepses, o antibitico foi suspenso se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao
antibitico (hemocultura ). O valor predictivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR
repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como no requerendo
antibioticoterapia posterior.
No estudo de Ehl S e cls, duas PCR abaixo de 10mg/l, hemograma normal, clnica
discutvel, o antibitico foi suspenso no 4/5 dia de vida (RN acima de 1500g ao nascer,
no intubados e sem cateteres centrais). PCR menor que 10mg/l determinada 24 h aps o
incio do antibitico identificou corretamente 120 de 121 RN como no necessitando do
antibitico posteriormente. Levar em considerao se uma sepse precoce ou sepse tardia
(adquirida no hospital) ou sepse tardia comunitria.
A PCR persistentemente negativa em um RN com sepse comprovada indica mau
prognstico. Isto ocorre em consequncia falncia heptica que acompanha a sepse grave.
Em pacientes cuja resposta inflamatria foi suprimida com o uso do esteride, o nvel de
PCR pode tornar-se indetectvel. A PCR parece ser til como um dado adjunto no
processo decisrio. Em muitas ocasies, quando as culturas persistem negativas, uma
elevao do nmero de leuccitos associada a alteraes na dinmica dos neutrfilos e
elevao da PCR, motivo suficiente para se iniciar a antibioticoterapia. Mesmo sem
infeco confirmada por cultura os autores notam com frequncia que a PCR volta
aos nveis normais depois do incio do tratamento. Deve-se, porm ter cautela ao se
decidir interromper um tratamento apenas baseado nesse indicador indireto. Ao
avaliar o seu nvel, considerar o valor preconizado no kit que o laboratrio utilizou.
Vrias condies no infecciosas influenciam os valores da PCR nos primeiros dias
de nascimento como, asfixia perinatal, sndrome de aspirao meconial, trabalho de parto
prolongado, aplicao do surfactante, hemorragia intraventricular, pneumotrax.
-PROCALCITONINA
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Numerosos estudos clnicos tm evidenciado que a procalcitonina (PCT) pode ser

melhor na identificao de infeco. Estudos em adultos, crianas e RN tm evidenciado
que a PCT aumenta na inflamao sistmica, especialmente na infeco bacteriana.
A
procalcitonina gera a calcitocina nas clulas C da glndula tireide. A origem da PCT
relatada durante a sepse extratireoidea e pensa-se que a sua secreo seja induzida pelas
toxinas bacterianas. A PCT tem a vantagem de aumentar rapidamente aps o contato com a
endotoxina bacteriana (4 horas), atingindo o pico entre 6-8 horas. Vazzalwar R et al
compararam a sensibilidade e especificidade da PCT com a da PCR na predio da sepse
tardia nos RN pr-termo de muito baixo peso. No ponto de corte de 0,5ng/ml, a PCT foi
mais sensvel que a PCR na deteco da sepse tardia (neste ponto de corte para todos os
grupos, infeco confirmada, infeco provvel, infeco possvel, a sensibilidade para o
diagnstico da sepse foi de 97%; para a PCR no ponto de corte de 0,8mg%, a sensibilidade
foi de 72%.; analisando somente o subgrupo infeco confirmada, no ponto de corte de
0,5ng/ml a sensibilidade no diagnstico da sepse foi de 94% para PCT versus 78% para a
PCR no ponto de corte de 0,8mg%). A PCT diminuiu mais rapidamente que a PCR, com a
introduo da antibioticoterapia.

EXAMES LABORATORIAIS AO SE DECIDIR INICIAR O ANTIBITICO

Na sepse precoce, procuramos testes diagnsticos com ALTA SENSIBILIDADE e ALTO
VALOR PREDITIVO NEGATIVO. Quando solicitamos exames laboratoriais, no para dizer que esta
criana est infectada; o que queremos caracterizar que aquela criana NO est infectada e voc quer
parar o antibitico ou no iniciar.
-Hemocultura: colher 1 ml de sangue
Hemoculturas com adequado volume de sangue tm maior probabilidade de tornarem-se
positivas em relao s culturas com inadequado volume de sangue; na prtica clnica grande
proporo de hemoculturas negativa devido a inadequado volume de sangue colhido: quanto
mais sangue, maior ser a probabilidade da hemocultura ser positiva (0,5 ml: 80% de probabilidade
de ser positiva; 1 ml: 97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de
probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue inadequado quanto sensibilidade e o tempo na
deteco da bacteremia .)
Quanto tempo esperar para declarar uma hemocultura negativa? Basicamente, 99% das culturas
(sistema automatizado) para bactrias torna-se positiva em 36 horas, sendo este tempo mais do que
suficiente para excluir sepse nos recm-nascidos assintomticos, e 3 dias de incubao so suficientes
para detectar todas as infeces clinicamente importantes . No estudo de Garcia-Prats JA et al
virtualmente todas as hemoculturas para microrganismos gram-positivos e gram-negativos foram
positivas aps 24 a 36 horas de incubao; culturas crescendo S .epidermidis foram virtualmente todas
positivas aps 36-48 horas de incubao.
-Lquor: - A puno lombar dever ser realizada quando:
- Quadro instalado de infeco
- Na troca do antibitico
7

- Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.

H evidncias de que a realizao da puno lombar acarreta efeitos adversos na frequncia
cardaca e na saturao de oxignio. Tambm h evidncias da falta de benefcios diagnsticos
(no foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomticos com fatores de
riscos obsttricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes
sintomas clnicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pr-termo com membrana hialina, no
se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a puno lombar ser realizada nestes RN na
presena de sintomas ou outros riscos, alm do desconforto respiratrio; em mais de 177 RN com
Doena da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patgenos no LCR
em apenas 4 RN e trs destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patgeno).Embora no haja
evidncias de efeitos neurolgicos, h consenso para se evitar este procedimento nos RN,
principalmente pr-termo extremos, nas primeiras 72 horas.
- Bioqumica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A
puno lombar contra-indicada no beb com contagem de plaquetas abaixo
de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. No retardar o tratamento
caso no seja realizada
LCR na meningite: -clulas > 15/mm3 suspeito
> 20/mm3 meningite
-glicose: 80 % de glicemia
-protena: >100mg%
No caso de acidente (considerar puno atraumtica quando 1000 hemcias/mm3)
- Descontar hemcias do nmero clulas:
n de hemcias 700 ou quando possvel,
N de hemcias do hemograma N de
leuccitos do hemograma e dividir o N de
hemcias do LCR por este quociente
-Descontar protenas: Para cada 1000 hemcias, descontar 1,5mg%

-Cultura de urina:

S por puno supra-pbica e aps 72 h de vida. Antes disso a

positividade incomum, salvo em casos de malformaes
congnitas.

ACOMPANHAMENTO DOS RN EM TRATAMENTO DE SEPSE NEONATAL

No 4 dia de tratamento:
*Hemograma controle para nova pontuao hematolgica
*Mini VHS
*Protena C reativa
Avaliao Clnica Objetiva:
-Colorao cutnea alterada
- Bradicardia ou taquicardia
-Enchimento capilar
- Desconforto respiratrio
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-Hipoatividade
- Sintomas gastrintestinais
-Apnia
- Distrbios hematolgicos
-Hepatomegalia
-Hipotermia ou hipertermia
-Distermia (diferena maior que 1 C entre uma e outra temperatura)
ANTIBIOTICOTERAPIA
A) CRITRIOS PARA USO DA ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE: RN DE RISCO

1) RN Assintomtico com IG 34 semanas com os seguintes fatores clssicos:

bolsa rota 24h

corioamnionite
infeco urinria no tratada ou tratada < 72h do parto
febre materna
leucocitose materna
lquido amnitico ftido ou purulento
colonizao materna pelo Streptococcus do Grupo B
gemelaridade (risco de infeco pelo Streptococcus aumenta 5 vezes): < 1000g
A prematuridade sem causa aparente no deve constituir uma causa determinante
para o uso de antibitico
Hemograma, PCR (Protena C Reativa), Hemocultura:
iniciar Antibioticoterapia
Fazer PCR dirio (3 dias)

A delimitao da IG 34 semanas provavelmente corresponde idade gestacional

na qual se inicia o aparecimento de substncias protetoras no lquido amnitico: peptdeos
catinicos, betalisina, complexo de zinco, transferrina, peroxidase e tambm todas as
classes de imunoglobina.

2) RN Assintomtico com IG 34 semanas sem os fatores de riscos clssicos e RN com IG > 34

semanas com ou sem os fatores de risco clssicos:
Hemograma e PCR com 12-24-48h
Considerar para estes RN uso do antibitico emprico frente aos seguintes achados
clnicos:
1. Doena da Membrana Hialina que no corresponde a surfactante e que cursa com
hipotenso necessitando de drogas vasoativas
2. Acidose metablica que persiste mesmo aps a correo
3. Hiperglicemia
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4. Distermia (no aceitar mais do que 1C entre uma temperatura e outra)

5. M perfuso
Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo
clnica/laboratorial, suspender o antibitico.
A deciso mais importante est na retirada do antibitico.
-se a triagem for positiva e a cultura for positiva, CONSIDERAR COMO INFECO
NO usar somente o hemograma como o nico parmetro na
deciso do antibioticoterapia emprica
TRATAMENTO.
-se a triagem for negativa e o RN tem boa aparncia, usar o antibitico por 48 horas
(lembrar que aps 36 horas, 99% das hemoculturas para bactrias tornam-se positivas; culturas
crescendo S. epidermidis foram virtualmente todas positivas aps 36-48 horas de incubao).
-se a triagem for positiva e a hemocultura for negativa, tratar por 7 dias se a me no
recebeu antibiticos intraparto e 48 horas se a me recebeu antibiticos intraparto.
O uso prolongado de antibioticoterapia emprica, alm de propiciar o risco de surgimento de
cepas resistentes, nos recm-nascidos de extremo baixo peso (<1000g) pode aumentar o risco de sepse
tardia (2,45 com IC de 1,28-4,67) enterocolite necrosante e morte (1,30 com IC de 1,1-1,54 p>0,01) e
a combinao de sepse tardia, enterocolite necrosante ou morta (2,66, com IC de 1,12-6,3). Estudos
realizados em animais demonstraram que o tempo prolongado de antibiticos altera o desenvolvimento
fisiolgico e imunolgico intestinal, podendo estar associado com aumento do risco de enterocolite
necrosante. Alm disso, a reduo da flora bacteriana pode predispor a colonizao por fungos
aumentando o risco de candidase neonatal.
B) SEPSES PRECOCE

INICIAR:
AMPICILINA + GENTAMICINA

AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA

HEMOCULTURA NEGATIVA+ EVOLUO RUIM

HEMOCULTURA POSITIVA

AJUSTAR (ANTIBITICO SENSVEL)

OBSERVAR AS CONDIES CLNICAS E
OPTAR POR DROGAS MAIS ESPECFICAS
SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR
cefepime + amicacina
vancomicina + meropenem
Outros: piperacilina+tazobactan (TazocinR),
ciprofloxacin, trimetoprim, astreonam

10

Antes de iniciar ou trocar o esquema de antibitico, devem ser colhidas as culturas

(no caso de troca do esquema de antibiticos, recomenda-se colher material para cultura 30
minutos antes da prxima dose de antibitico, ou seja, no nvel mnimo).
Evitar o uso de cefalosporinas, entre as quais cefoxitina (deve ser usada apenas na
profilaxia de cirurgia e por apenas 3 dias: a resistncia induzida para ela e para todo o
grupo de cefalosporina ou betalactmicos) e as cefalosporinas de 3 gerao
(cefotaxima/ceftazidima). A cefalosporina de 4 gerao (cefepime) tem o mesmo espectro,
induz menos resistncia e o custo basicamente o mesmo.
O surgimento de S. aureus completamente resistente a vancomicina-VRSA(descrito em adultos) e de beta lactamases de espectro ampliado (BLEA), produzidas por
algumas cepas de germes gram-negativos multirresistentes (como Klebsiella, E. coli)
aponta para maior cautela no uso de antibiticos de largo espectro, e ressalta a necessidade
de programas para prevenir a propagao de microrganismos resistentes a antibiticos e
controlar o uso de drogas antimicrobianas no ambiente de assistncia sade.
C) SEPSE TARDIA
A sepse nosocomial ocorre frequentemente na UTI Neonatal e necessita de
diagnstico e tratamento rpido. Na sepse precoce os critrios clnicos e laboratoriais e os
fatores de risco esto bem estabelecidos.
Mahieu e cl investigaram quais sinais e sintomas esto associados com sepse
nosocomial, particularmente sepse associada ao cateter, e quais dados hematolgicos
podem ser usados como marcadores para a sepse nosocomial. Finalmente os autores
investigaram se estes dados, clnicos e laboratoriais no RN podem ser usados para o
diagnstico de sepse nosocomial. Assim, os autores avaliaram o valor diagnstico de um
escore global (escore NOSEP), combinando estes itens.
Os autores mostraram que a presena do cateter venoso central, hospitalizao
prolongada e o uso da nutrio parenteral > 14 dias estiveram fortemente associados com
sepse nosocomial, sendo que a nutrio parenteral foi o nico fator independentemente
associado.
O episdio de febre (>38,2C) foi o melhor sinal clnico associado com sepse
nosocomial, mesmo em prematuros (valor preditivo positivo de 65%).
O maior valor do NOSEP a sua habilidade no auxlio clnico na tomada de deciso
para o tratamento clnico dos RN com sepse nosocomial presumida. O escore contm 5
itens, fcil de aplicar beira do leito sem necessidade de tcnicas laboratoriais complexas
ou clculos. O escore NOSEP baseado em critrio objetivo e independente da
experincia dos mdicos.

ESCORE NOSEP: Sen: sensibilidade; VPN: valor preditivo negativo

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Item Diagnstico

Pontos

Curva ROC

PCR 14 mg%

0,68

Plaquetas 150.000/mm

0,61

Frao de Neutrfilo > 50%

0,60

Febre (> 38,2C)

0,61

Nutrio Parenteral 14 dias

0,66

ESCORE NOSEP

Sens: 95% VPN: 93%

Os autores sugerem que cada centro que deseje usar o escore NOSEP identifique os
nveis timos das 5 variveis do escore NOSEP e faa modificaes antes da sua
implementao na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal. A incorporao de fatores
adicionais, como tempo de ventilao, cirurgia, hipertenso materna, melhora o
desempenho do escore.
Temos valorizado o seguinte escore de trs pontos, significando um rastreamento
laboratorial positivo para o diagnstico da sepse tardia:
* Hemograma alterado: 2 pontos (leucopenia ou leucocitose,
granulaes txicas ou ao menos duas alteraes nos critrios
de Manroe)
* Plaquetopenia: 1 ponto
* Acidose metablica persistente: 1 ponto

O esquema inicial de antibiticos deve ser baseado no conhecimento

epidemiolgico
de resistncia bacteriana da Unidade; considerar a
possibilidade de rodzio de esquema de antibiticos, principalmente as
cefalosporinas de 3 gerao.
Proceder o seguimento como na sepse precoce.

DURAO DO TRATAMENTO
Depende da gravidade e presena de foco infeccioso. No havendo, manter por 7-10 dias no
mnimo.
1. Pneumonias
S. aureus - Oxacilina mnimo 21 dias
Vancomicina (MRSA:methicillin resistant Staphylococcus aureus):
21 dias
S. epidermidis Vancomicina 14 dias
12

Pseudomonas Klebsiellas

Meropenem ou Ceftazidime + aminoglicosdeo, mnimo

de 14 dias.
- Cefepime + aminoglicosdeo, 10 a 14 dias.

2. Celulites Oxacilina + aminoglicosdeo ou cefalosporina de 3 gerao, 7 dias.

3. Abscesso mamrio Oxacilina
5
7
dias,
adaptar
com
resultado

de

cultura.

4. Osteomielite/ Artrite sptica - mnimo de 21 dias

S. aureus Oxacilina*/Vancomicina (MRSA). A oxacilina tem boa penetrao
articular.
Agente desconhecido: oxacilina + cefotaxima
Aavaliao ortopdica mandatria, fazer controle do tratamento com VHS
5. Meningite: Na sepse precoce:

Ampicilina+ Gentamicina

Na sepse tardia: Usar o esquema antibitico para sepse tardia (cobertura para
patgenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para:
S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina)
Gram -negativos - Aminoglicosdeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a gerao
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um
aminoglicosdeo)
Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim
Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensvel rifampicina e rifocina
Durao do tratamento na meningite: 2 semanas aps a esterilizao do lquor.
Gram positivos = 14 dias
Gram negativos= 21 dias
Praticamente existe um consenso de que a teraputica deva ser estendida pelo menos
duas semanas aps a esterilizao do lquor. Os germes gram-negativos so mais difceis de
serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do lquor positiva 3-4 dias aps o
incio do antibitico)
Se a resposta clnica adequada, no necessrio controle liqurico. Se a evoluo
no for boa, fazer nova puno. Se houver alterao quimiocitolgica ou crescimento
bacteriano aps 48h de tratamento a teraputica precisa ser reavaliada. No existe consenso
na literatura a respeito da repetio do lquor prximo a trmino do tratamento. No usamos
dexametasona como terapia adjunta, uma vez que no se demonstrou melhora no
prognstico.
Complicaes: -efuso subdural
-abscesso cerebral: letargia, persistncia da febre, convulses e s
vezes sinais de lateralizao - LCR: 18 -100 cel (predomnio de linfcitos). Uma das mais
devastadoras complicaes da meningite bacteriana tem sido a formao de abscesso
(ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a
75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam seqelas neurolgicas. As espcies
mais envolvidas na formao de abscessos so as espcies Citrobacter e Enterobacter. Em
13

mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior
caracterstica patolgica da meningite por Citrobacter a vasculite seguida pelo infarto
com necrose e liquefao de grande parte da substncia branca dos hemisfrios, podendo
ocorrer tambm necrose hemorrgica e liquefao
-ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta teraputica,
sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de
hipertenso intracraniana: apnia, pulso lento e aumento do permetro ceflico; o
diagnstico feito com puno ventricular e o LCR mostra o nmero de clulas igual ou
maior que 50 ou cultura positiva.
Preditores de prognstico adverso so: convulses, coma, uso de inotrpicos
e leucopenia.
As anormalidades no US craniano esto presentes por volta de 65% das crianas
com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de
deteriorao tanto clinica como laboratorialmente. H recomendaes de um exame
ultrassonogrfico inicial ao diagnstico da meningite e repetir semanalmente se forem
detectadas alteraes no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se
o paciente apresentar deteriorao clnica (aumento do permetro ceflico, achados
neurolgicos, falta de resposta ao tratamento).
6. Enterocolite Necrosante:
Usar o esquema antibitico para sepse tardia. Deve-se garantir cobertura para
anaerbios (consulte o captulo de Enterocolite Necrosante)|
7. Endocardite Bacteriana: Vancomicina + amicacina
8. RN de me com infeco gonocccica (Neisseria gonorrhrorae): Cefotaxima (50
mg/kg EV ou IM, no exceder 125mg). No caso de RN com infeco gonocccica:
cefotaxima na dose de 25-50mg/Kg/dia EV ou IM uma vez ao dia ou 25mg/Kg EV ou IM
cada 12 hs por 7 a 14 dias.

importante ressaltar que o fator mais

importante no
desenvolvimento da resistncia antimicrobiana o uso do antimicrobiano.

PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS
CEFEPIME (Maxcef): cefalosporina de 4 gerao
A forma mais utilizada para classificar as cefalosporinas aquela em que os
diversos compostos so agrupados em geraes. Essa classificao baseia-se na cronologia
da introduo das drogas no mercado e na sua atividade antibacteriana.
As cefalosporinas de primeira gerao apresentam boa atividade contra bactrias
gram-positivas e ao muito menos expressiva contra os germes gram-negativos. Exceo
14

feita ao enterococo, Staphylococcus aureus meticilinorresistente e Staphylococcus

epidermidis, a maioria dos cocos gram-positivos suscetvel a elas.
Grande parte dos anaerbios encontrados na cavidade oral tambm
sensvel, mas Bacteroides fragilis resistente. A atividade contra Moraxella catarrhalis, E.
coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis boa.
As cefalosporinas de segunda gerao tm maior atividade contra microrganismos
gram-negativos, embora bem menos intensa que a apresentada pelas cefalosporinas de
terceira gerao. Alguns representantes deste subgrupo so ativos contra B. fragilis: o
caso da cefoxitina.
J as cefalosporinas de terceira gerao geralmente so menos ativas contra
germes gram-positivos, se comparadas s cefalosporinas de primeira gerao. Contudo, so
bem mais eficazes contra germes da famlia Enterobacteriaceae, incluindo as cepas
produtoras de betalactamase. Alguns destes agentes (ceftazidima e cefoperazona) so
tambm ativos contra Pseudomonas aeruginosa, embora menos ativos que outros agentes
deste mesmo subgrupo contra cocos gram-positivos. Interessante que as bactrias do grupo
CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteu) podem induzir a produo de uma
betalactamase cromossomial (ampi C) durante a teraputica com cefalosporinas de terceira
gerao, devendo-se neste caso usar uma cefalosporina de quarta gerao.
As cefalosporinas de quarta gerao tm espectro aumentado de ao quando
comparadas s de terceira gerao. Apresentam, alm disso, maior estabilidade diante da
hidrlise mediada por betalactamases transmitidas por plasmdeos ou cromossomos.
A cefepime utilizada no tratamento de pacientes peditricos com infeco
adquirida na comunidade ou, sobretudo em hospitais; a cefepime assegura uma
configurao antibitica com trs vantagens principais: a) rpida penetrao na membrana
externa das bactrias gram-negativas, b) alta potncia bactericida contra agentes gramnegativos e gram-positivos e c) excelente tolerabilidade tanto por via IM como por via IV.
Por ser estvel diante de diversas betalactamases, ativa contra muitas enterobactrias que
se mostram resistentes a outras cefalosporinas. Observa-se tambm que a cefepime
particularmente mais ativa contra Enterobacter spp, Serratia spp e Staphylococcus aureus
suscetvel a oxacilina. Em relao Pseudomonas aeruginosa, a cefepime to ativa
quando a ceftazidima e 8 a 16 vezes mais ativa que a ceftriaxona; entretanto menos ativa
que a ceftazidima diante de outras espcies de Pseudomonas e contra Xanthomonas
maltophilia. Em relao cefotaxima, tem maior atividade in Vectra contra H. influenzae,
N. gonorrhoeae e N.miningitidis. mais ativa que a ceftazidima e to ativa quanto
cefotaxima contra Estreptococos e Staphylococcus aureus meticilinossensvel. No ativa
contra Staphylococcus aureus meticilinorresistentes, pneumococos penicilinorresistenes,
enterococos, B. fragilis, L. monocytogenes, M. avium ou M. tuberculosis. Sua meia-vida
plasmtica de 2 horas, devendo ser administrada a cada 12 horas. excretada em sua
totalidade pelos rins. Tem excelente penetrao no lquor.
TAZOBACTAM
+
PIEPERACILINA
(TAZOCIN ):
INIBIDOR
DA
BETALACTAMASE.
Logo aps o advento da penicilina, as bactrias j mostraram mecanismos de
resistncia mediados pela produo de betalactamases. Essas so enzimas presentes em
bactrias geralmente dotadas de plasmdeos, elementos extracromossmicos, podendo
sua produo ser tambm mediada por cromossomos. Os plasmdeos que transportam
15

genes de betalactamases podem ser transferidos para diferentes cepas ou espcies,

facilitando a disseminao da resistncia aos antibiticos.
As betalactamases ocorrem em uma grande variedade de microrganismos,
incluindo gram-positivos produtores das mesmas. Um grande nmero dessas enzimas tem
sido identificado, sendo a penicilinase a mais comumente encontrada na prtica clnica. De
acordo com o tipo de antibitico sobre o qual atuam ou com a espcie bacteriana produtora,
as diferentes betalactamases so caracterizadas como: OXA, PSE, TEM etc.
O mecanismo de ao das betalactamases o de inativao dos antibiticos
betalactmicos atravs da hidrlise da ligao amida do anel betalactmico, com a perda da
atividade da droga.
Apesar do desenvolvimento de novos betalactmicos, continuou-se procura de
substncias que pudessem resistir ao das betalactamases atravs da inativao ou
inibio da produo dessas enzimas, pesquisando-se ainda a possibilidade de associao
desses inibidores com um antibitico betalactmico para preservar sua atividade.
Os primeiros inibidores naturais de betalactamases foram isolados de espcies de
Streptomyces em 1972, porm sem eficcia antibacteriana. Prosseguindo-se as pesquisas
nessa rea, descobriu-se, em 1976, o cido clavulnico, extrado de culturas de
Strepotmyces clavuligerus, sucedendo-se outros como o sulbactam e o tazobactam. Esses
agentes so considerados inibidores suicidas das betalactamases, uma vez que so
destrudos aps a sua interao com a enzima.
Os trs inibidores atualmente em uso clnico encontram-se associados com
betalactmicos, a saber: o cido clavulnico associado com a amoxicilina ou a ticarcilina; o
sulbactam associado com a cefoperazona ou com a ampicilina, e o tazobactam com a
piperacilina.
Tazobactam associado com Piperacilina
A piperacilina/tazobactam uma associao antibacteriana de uma penicilina
semi-sinttica de amplo espectro do grupo das ureidopenicilinas e de um inibidor da
betalactamase, a tazobactama sdica.
Essa associao apresenta algumas caractersticas desejveis, como a ampliao do
espectro de ao da piperacilina contra as bactrias produtoras de betalactamases, maior
atividade antimicrobiana quando comparada a certas cefalosporinas de terceira gerao e
sinergismo in vitro com os aminoglicosdeos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
Tem, portanto, excelente atividade contra Estreptococos, Estafilococos
meticilinossensveis, Hemfilos, Moraxela, Listeria, Enterobactrias, incluindo
Pseudomonas e anaerbios, particularmente os do grupo Bacteroides.
A associao do tazobactam com a piperacilina utilizada por via parenteral,
intramuscular e intravenosa, sendo mais comum est ltima. Possui boa distribuio
tecidual, com eliminao pelos rins.
Sua indicao clnica inclui principalmente as infeces hospitalares respiratrias,
urinrias, intra-abadominais cirrgicas, celulites e abscesso causadas por germes resistentes
aos antibiticos betalactmicos, como Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter, Proteus,
E.coli, outros gram-negativos e anaerbios, possui, portanto, bom potencial como
monoterapia no tratamento de infeces polimicrobianas. Tem sido utilizada ainda como
opo teraputica emprica no paciente granulocitopnico febril.
16

AMINOGLICOSDEOS
Os aminoglicosdeos so antibiticos naturais e semi-sintticos de ao bactericida e
bacteriosttica. Seu mecanismo de ao complexo, parecendo atuar na reduo da sntese
protica bacteriana. Tm baixssima absoro por via oral e devem ser usados por via
intravenosa em gotejamento lento, de 30 a 60 min, devido ao risco de bloqueio
neuromuscular, depresso miocrdica e nefrotoxicidade aguda. Sua excreo renal,
podendo haver acmulo no crtex do rim por reabsoro tubular,
levando a
nefrotoxicidade. H tambm ao ototxica, cujo risco aumenta com o uso prolongado e no
dficit da funo renal. Os aminoglicosdeos ligam-se pouco s protenas plasmticas e so
muito solveis em gua, o que resulta em distribuio livre nos espaos vasculares e
bastante ampla no interstcio da maioria dos tecidos. Recm-nascidos, especialmente
prematuros, alm de possurem maior volume de distribuio devido maior superfcie
corporal, tm taxa de filtrao glomerular diminuda, o que requer ajuste de acordo com a
idade ps-concepo corrigida. Tm baixa penetrao no lquor, mas atingem
concentraes adequadas no osso, lquido sinovial e peritoneal.
Os aminoglicosdeos so usados no tratamento de infeces graves por gramnegativos e por enterococos. Agem tambm contra grampositivos e micobactrias, mas
no contra anaerbios. Tm ao sinrgica com os antibiticos betalactmicos.
A resistncia aos aminoglicosdeos ocorre por meio de vrios mecanismos, tais
como alterao da permeabilidade celular, mutao de ribossomos ou produo de enzimas
que modificam o aminoglicosdeo. A resistncia pode ser adquirida por meio cromossmico
ou por plasmdeos, que conferem aos germes resistncia mltipla, que se estende aos
demais antibiticos da classe.
A gentamicina indicada principalmente nas infeces graves por bacilos gramnegativos, especialmente enterobactrias e P.aeruginosa, associada a um betalactmico.
Como penetra mal nas clulas dos mamferos, apesar de ser ativa contra o estafilococo pode
no atingi-lo quando ele se localiza intracelularmente. Tambm age mal contra cocos
gram-negativos (meningococo e gonococo) e no age sobre o H. influenza. Associada a
ampicilina, penicilina ou vancomicina usada contra os enterococos e nas infeces
causadas por S. aureus associada oxacilina ou a vancomcina.
A amicacina indicada nas infeces graves por bacilos gram-negativos resistentes
a gentamicina. Associada a cefalotina ou oxacilina usada nas estafilococcias graves, pelo
menos nos primeiros trs a cinco dias. Seu uso extenso e continuado nos ltimos anos no
resultou em aumento da resistncia, como ocorreu com os demais aminoglicosdeos,
entretanto j se registra um aumento da resistncia a amicacina por bacilos gram-negativos
hospitalares em algumas instituies brasileiras, o que refora a necessidade de se conhecer
o perfil microbiolgico prevalente em cada servio.

IMIPENEM E MEROPENEM
Pertencem ao grupo das carbapenemas, uma classe de antibiticos betalactmicos
que se caracteriza por atividade bactericida de amplo espectro e melhor estabilidade
17

perante as betalactamases. Seu mecanismo de ao a lise osmtica da bactria, atravs da

ligao s protenas fixadoras de penicilina existentes em sua parede celular (PBP1 e
PBP2).
Seu espectro de ao amplo, incluindo os cocos e bacilos gram-positivos e gramnegativos, aerbios e anaerbios, agindo inclusive em germes tornados resistentes pelo uso
de cefalosporinas de 2 e 3 gerao ou de associaes de betalactmicos/inibidores de
betalactamase.
Ainda que possuam o mesmo espectro de ao, observa-se melhor potncia de ao
do imipenem contra os cocos gram-positivos, como o S. aureus sensvel a oxacilina, S.
epidermidis, pneumococo, Enterococcus faecalis. O meropenem tem melhor ao contra
H. influenzae, M. catharralis, enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter,
Salmonella), gonococos, meningococos, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia e
clostridium. Ambos antibiticos tm boa atividade contra Streptococcus pyogenes, S.
agalactiae, Acinetocacter baumanii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas fluorescens e
contra os anaerbios ( Peptoestreptococcus, Peptococcus, Fusobacterium, Veillonella,
Bacterides). No so ativos contra S. aureus oxacilinorresistentes e Enterococcus
faecium.
So antibiticos potentes e tm excelente penetrao nos lquidos e compartimentos
orgnicos, inclusive lquor, mas seu uso indiscriminado deve ser evitado. As carbapenemas
induzem produo de betalactamases cromossmicas em bacilos gram-negativos, o que
leva a uma resistncia cruzada entre antibiticos monobactmicos, cefalosporinas de 2 e 3
gerao, ureidopenicilinas (piperacilina) e entre os prprios carbapenmicos. Alm disso,
algumas cepas de Pseudomonas cepacea, Aeromonas hydrophila, Legionella e Bacterides
fragilis tm apresentado resistncia s carbapenamases, atravs da produo de
penicilinases de origem cromossmica. H ainda a resistncia desenvolvida pela alterao
dos canais de entrada da droga na parede bacteriana, impedindo sua ao, desenvolvida por
algumas enterobacterias e algumas cepas de P. aeruginosa.
So infundidos por via venosa lentamente; a via intramuscular franqueada apenas
ao imipenem. O uso de imipenem associa-se a maior neurotoxicidade e convulses em
lactentes, devendo-se optar pelo meropenem em casos de infeco do SNC.
O surgimento de bactrias produtoras de carbepenamase, como em cepas de
Klebsiella pneumoniae, vem requerendo maior cautela no uso dos antibacterianos
carbapenmicos, e cuidado redobrado no para vigilncia e isolamento de novos casos.

AZTREONAM
um antibitico monolactmico e pertence classe dos betalactmicos. Age na
sntese da parede celular, ligando-se PBP 3, localizada na membrana citoplasmtica das
bactrias gram-negativas, possuindo ao bactericida. Seu mecanismo de ao no eficaz
contra gram-positivos, que so naturalmente resistentes droga. No induz resistncia
cruzada a outros betalactmicos pela produo de betalactamases, mas h um mecanismo
de resistncia ao aztreonam induzido por modificao na membrana externa da bactria, o
que impede a penetrao do antibitico e sua ligao PBP3.
18

O aztreonam muito resistente inativao pelas betalactamases. ativo contra a

maioria das enterobactrias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella), mas tem menor
atividade contra P. aeruginosa do que as cefalosporinas de 3 gerao e os carbapenmicos.
Sua principal indicao na falncia do tratamento de infeces por bacilos gram-negativos
multirresistentes e indutores de betalactamases, especialmente aps falha com uso de
cefalosporinas de 3 gerao.
A via de administrao apenas parenteral (intramuscular ou intravenosa),
apresentando boa distribuio orgnica, inclusive no lquor. Tem excreo
predominantemente renal e no possui nefrotoxicidade nem ototoxicidade.

CIPROFLOXACIN (Quinolonas)
A primeira quinolona usada clinicamente foi o cido nalidxico, ainda na dcada de
60. Nos anos 80, foi sintetizada a norfloxacina, primeira quinolona fluorada, que apesar de
maior potncia contra bactrias gram-positivas e gram-negativas restringia-se ao uso em
infeces urinrias e intestinais. A ciprofloxacina, atualmente usada em neonatologia,
uma quinolona de terceira gerao, ativa contra enterobactrias e pseudomonas. Tambm
age, embora em menor escala, contra os estreptococos e estafilococos (inclusive
meticilino-resistentes) e contra os anaerbios. Sua ao bactericida, atravs de inibio da
enzima DNA-girase, que interfere na diviso da cadeia de DNA. Resistncia adquirida por
origem cromossmica relaciona-se a mutaes nessa enzima, observando-se alguns casos
de resistncia em P. aeruginosa, Serratia marcescens, S. aureus e S. epidermidis.
indicada em infeces graves por bacilos gram-negativos (septicemia, meningite,
pneumonias hospitalares), quando h insucesso teraputico com outras drogas.
A via de administrao endovenosa, embora possua uma boa absoro oral. Tem
meia vida prolongada, eliminao renal e atinge boa concentrao teraputica nos tecidos e
lquidos orgnicos, inclusive no lquor.
VANCOMICINA / TEICOPLANINA (Glicopeptdeo)
A vancomicina um antibitico da classe dos glicopeptdeos, que atuam fixando-se
membrana citoplasmtica das bactrias, modificando sua permeabilidade e interferindo
na sntese dos peptideoglicanos, constituintes estruturais da parede celular bacteriana. Age
contra germes gram-positivos, gonococos e alguns anaerbios. Sua principal indicao no
tratamento de infeces estafilocccicas multirresistentes, como tambm nas infeces por
Enterococcus e Pneumococcus resistentes s penicilinas. indicada por via oral na
enterocolite pseudomembranosa causada pelo anaerbio Clostridium difficile. No
tratamento de infeces por enterococos deve-se associar gentamicina, pela ao
sinrgica. No h resistncia cruzada com outros antibiticos, com exceo da teicoplanina,
outro glicopeptdeo. H relatos de algumas amostras de Enterococcus faecalis, E. faecium,
Staphylococcus haemolyticus e S. epidermidis resistentes vancomicina e mais
recentemente, relato de S.aureus resistente a vancomicina (VRSA).
A via de administrao intravenosa, em infuso diluda devido sua ao
altamente irritante aos msculos e serosas. Deve ser infundida lentamente, pois pode levar a
19

febre, calafrios e formigamento e, em casos extremos, a prurido, eritema, angioedema e

raramente ao choque. Nesses casos, suspender a infuso e usar anti-histamnicos. Sua
distribuio pelos tecidos e lquidos orgnicos boa, inclusive no osso, lquido sinovial e
no interior de abscessos. Por ser uma molcula grande, atravessa com dificuldade a barreira
hematoenceflica, s atingindo boa concentrao no lquor em meninges inflamadas. Sua
excreo renal, como droga ativa, e tem seus efeitos nefrotxicos e ototxicos
potencializados pela associao com os aminoglicosdeos.
A Teicoplanina um glicopeptdeo com espectro de ao idntico ao da
vancomicina, apenas mais ativa contra o C. difficile e o S. faecalis. Tem meia-vida mais
longa e menos efeitos txicos, podendo inclusive ser usada via intramuscular. No
absorvida via oral, atinge boas concentraes nos ossos, mas no atinge concentraes
adequadas no lquor, mesmo em pacientes com meningoencefalites. excretada pelos rins,
em forma ativa, lentamente.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM
O sulfametoxazol uma sulfonamida de rpida absoro oral, mantendo nveis
teraputicos por 12 horas e de excreo renal lenta. O Trimetoprim um derivado
pirimdico cujo poder antibacteriano se potencializa ao ser associado s sulfonamidas. A
clssica associao de sulfametoxazol e trimetoprim, chamada de Co-trimoxazol, baseia-se
numa proporo tima de 1 parte de trimetoprim para 5 de sulfametoxazol. ativa contra
aerbios gram-positivos, gram-negativos, alguns protozorios e fungos. Atinge altas
concentraes urinrias, sendo uma medicao de escolha nas infeces urinrias
comunitrias. muito usado na profilaxia e tratamento das infeces por Pneumocystis
carinii, inclusive em recm-nascidos. Os efeitos colaterais do uso de sulfonamidas so
variveis, sendo os mais comuns nuseas, dor abdominal e vmitos. Pode ainda ocorrer
cristalizao das sulfas nas vias urinrias, devendo ser usado com cautela em pacientes com
uropatias obstrutivas. Recomenda-se tambm aumentar a ingesta hdrica para facilitar sua
eliminao pelos rins. Manifestaes txicas neurolgicas (tremores, confuso mental,
distrbios visuais, tontura, depresso) decorrem de uso prolongado de altas doses. H risco,
em 0,1% dos pacientes, de alteraes hematolgicas como agranulocitose e plaquetopenia,
que so reversveis.
A princpio o uso de sulfonamidas contra-indicado em pacientes com menos de
quatro semanas de vida, devido imaturidade enzimtica na sua metabolizao e
consequente acmulo da droga no organismo. Porm, quando houver indicao do uso
desse quimioterpico recomendam-se doses menores e monitorizao para os efeitos
txicos no perodo neonatal.

DOSES DOS ANTIBITICOS MAIS USADOS NA

NEONATOLOGIA / NEOFAX-2008
Ampicilina

20

Dose

50 - 100 mg/Kg/dose

IG (sem)

Idade ps-natal (dias)

29
30 a 36
37 a 44
> 45

0 a 28
> 28
0 a 14
> 14
0a7
>7
Todos

IM ou IV
Intervalo em
horas
12
8
12
8
12
8
6

Concentrao final de infuso mxima IV 100mg/ml

Infuso em push venoso
Amicacina
IG (sem)
29
30 a 34

Idade ps-natal
0a7
8 a 28
29
0a7
8

dose mg/kg
18
15
15
18
15
15

35
Concentrao mxima IV 5 mg/ml
Infuso lenta em push venoso

Intervalo
48
36
24
36
24
24

Anfotericina B
Dose
0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h tempo de infuso de 2 a 6 horas
Usa-se modificar a dose nos casos de insuficincia renal creatinina > 0,4mg/dL
aumenta-se o intervalo de infuso para 2 a 5 dias
Concentrao final de infuso de 5mg/ml Diluir em soro glicosado
Anfotericina B Lipossomal
Dose
5 mg/Kg a cada 24 h tempo de infuso de 2 horas
Concentrao final de infuso de 1 a mg/ml Diluir em soro glicosado
Azitromicina
Tratamento de Infeco por Bordetella Pertussi
Dose de 10mg/Kg/dose VO 1 vez por dia por 5 dias
Tratamento de Infeco por C. trachomatis
Dose de 20mg/Kg/dose 1 vez os dia por 3 dias
conjuntive ou pneumonia
Dose venosa sugerida : 5mg/kg/dose 1 vez ao dia
Infuso lenta em 1 hora concentrao fina 1 a 2 mg/ml
Aztreonam
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)
29

30 mg/kg/dose em push 5 a 10 minutos IV ou IM

Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12

21

> 28
0 -14
30 a 36
> 14
37 a 44
0a7
>7
45
Todas
Concentrao maxima para ifuso venosa 100mg/ml

8
12
8
12
8
6

Caspofungin
Dose
1 a 2mg/Kg por dose a cada 24 h lento em 1 hora
Concentrao mxima par infuso 0,2 mg/ml
No deve ser diluido em solues com dextrose
Cefazolina
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

25mg/kg EV em push ou IM
Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12
29
> 28
8
0 -14
12
30 a 36
> 14
8
37 a 44
0a7
12
>7
8
45
Todas
6
Concentrao mxima para infuso 20mg/ml

Cefepime
RNT ou RNPT com > 14 dias 50mg/Kg por dose a
cada 12 h
Dose
RNT ou RNPT 14 dias 30mg/kg por dose a cada 12
h
Em casos de meningite ou sepse por pseudomonas aeruginosa ou enterobacter usa-se
a cada 8 horas
Concentrao mxima para infuso 160mg/ml
Cefotaxime
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

50 mg/kg por dose em push venoso ou IM

Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12
29
> 28
8
0 -14
12
30 a 36
> 14
8
37 a 44
0a7
12
>7
8
45
Todas
6
Obs.: Nos casos de infeco gonoccica Usa-se a dose de 25 mg/kg IV em push
venoso 30 min ou IM

22

Nos casos de profilaxia de infeco oftlmica gonoccica em mes com gonorria

durante o parto recomenda-se 100mg/kg IV ou IM em dose nica (nestes casos o
tratamento tpico isolado edificas e no deve ser usado
Concentrao mxima para infuso 50mg/ml
Cefoxitina
25 a 33mg/kg por dose em infuso venosa por 30
minutos
Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12
29
> 28
8
0 -14
12
30 a 36
> 14
8
37 a 44
0a7
12
>7
8
45
Todas
6
Concentrao mxima para infuso 40mg/ml
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

Cefotazidima
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

30mg/kg por dose em push venoso 30 min ou IM

Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12
29
> 28
8
0 -14
12
30 a 36
> 14
8
37 a 44
0a7
12
>7
8
45
Todas
6
Concentrao mxima para infuso 50mg/ml
Ceftriaxone
Sepse ou Infeco por
gonococo
50 mg/kg a cada 24 h
Meningite
100mg/kg a cada 24 h
Infeco gonoccica oftlmica 50mg/kg mximo de 125 mg em dose nica
(nestes casos o tratamento tpico isolado infecaz e no deve ser usado)
No deve ser utilizado em RN com hiperbilirrubinemia assim como infuses com clcio
at 48 h aps
Cloranfenicol
Dose
Ataque de 20mg/kg IV em push de 30 minutos
RNPT < 1 ms
2,5 mg/kg por dose a cada 6 h
RNT < 1 semana e prematuros
5 mg/kg a cada 6 horas
com mais de 1 ms
RNT com mais de 1 semana 12,5 mg/kg por dose a cada 6 h
Obs.: a absoro oral do cloranfenicol errtica em RN
Concentrao mxima para infuso 100mg/ml

23

Clindamicina
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

5 a 7,5 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos

Intervalo em
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 28
12
29
> 28
8
0 -14
12
30 a 36
> 14
8
37 a 44
0a7
12
>7
8
45
Todas
6
Concentrao mxima para infuso 18mg/ml

Fluconazol
Dose

12 mg/kg em dose de ataque e

6 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos
Dose profilatica
3mg/kg por dose IV a cada duas semanas
IG ao nascimento (em
Intervalo em
semanas)
Idade ps-natal em dias
horas
0 a 14
72
29
> 14
48
0 a 14
48
30 a 36
> 14
24
37 a 44
0a7
48
>7
24
45
Todas
24
Concentrao mxima para infuso 10mg/ml
Ganciclovir
Dose
Supresso crnica oral

6mg/Kg por dose a cada 12 h IV correr em 1 hora

30 a 40 mg/kg por dose a cada 8 horas VO

Gentamicina
IG ao nascimento (em
semanas)

Idade ps-natal em dias

Dose
0a7
5
29*
0 a 28
4
29
4
0a7
4,5
30 a 34
8
4
35
Todas
4
* Usar est dose para RN com asfixia importante, PCA ou em uso de indometacina
Concentrao mxima para infuso 10mg/ml
Imipenem/Cilstatin
Dose

20 a 25 mg/kg por dose IV correr em 30 min

24

Intervalo em horas
48
36
24
36
24
24

Linezolida
10mg/kg por dose a cada 8 horas IV em 120 minutos
RNPT com < de 1 semana 10mg/Kg por dose a cada 12 horas

Dose

Meropenem
Dose
Meningite ou
infeco por
pseudomonas

Sepse: 20mg/kg por dose a cada 12 h IV em 30 minutos

40mg/kg a cada 8 horas correr em 30 minutos

Metronidazol
Dose de ataque
Manuteno
IG ao nascimento (em semanas)

15mg/kg VO ou IV correr em 1 hora

7,5 mg/kg por dose VO ou IV correr em 1 Hora
Idade ps-natal em dias
Intervalo em horas
0 a 28
48
29
> 28
24
0 a 14
24
30 a 36
> 14
12
37 a 44
0a7
24
>7
12
45
Todas
8
Concentrao mxima para infuso 15mg/ml
Oxacilina
Dose usual
Dose meningite
IG ao nascimento (em
semanas)

25 mg/Kg por dose IV correr em 10 minutos

50 mg/kg por dose

Idade ps-natal em dias

0 a 28
29
> 28
0 a 14
30 a 36
> 14
37 a 44
0a7
>7
45
Todas
Concentrao mxima para infuso 40 mg/ml
Penicilina G
Dose para meningite
Bacteremia
IG ao nascimento (em

Intervalo em horas
12
8
12
8
12
8
6

75000 a 100000 unidades por Kg por dose IV correr em 30 minutos ou IM

25000 A 50000 unidades por dose IV correr em 15 minutos
Idade ps-natal em dias
Intervalo em horas

25

semanas)
29
30 a 36
37 a 44
45

Piperacilina
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

0 a 28
> 28
0 a 14
> 14
0a7
>7
Todas

12
8
12
8
12
8
6

50 a 100 mg/Kg por dose IV correr em 30 minutos

Idade p- natal em dias

0 a 28
29
> 28
0 a 14
30 a 36
> 14
37 a 44
0a7
>7
45
Todas
Concentrao mxima para infuso 200 mg/ml
Piperacilina e Tazobactam
Dose
IG ao nascimento (em
semanas)

50 a 100 mg/Kg por dose correr EV em 30 minutos

Idade ps-natal em dias

0 a 28
29
> 28
0 a 14
30 a 36
> 14
37 a 44
0a7
>7
45
Todas
Concentrao mxima para infuso 20 mg/ml
Quinopristina/Dalfopristina
Dose

Rinfampicina
Dose

Dose profiltica para contato de

risco
para doena meningoccica

Intervalo em horas
12
8
12
8
12
8
6

Intervalo em horas
12
8
12
8
12
8
6

7,5 mg/kg por dose a cada 12 h correr EV em 1 hora

O uso de acesso central para infuso recomendado

IV: 5 a 10 mg/kg por dose a cada 12 horas correr em 30 minutos

vo: 10 A 20 mg/kg a cada 24 h pode ser administrada durante a dieta
No de ser administrada IM ou SC
5 mg/kg por dose VO a cada 12 horas por 2 dias

26

Dose profiltica para contato de

risco
H Influenzae tipo b

10mg/kg por dose VO a cada 24 horas por 4 dias

Tobramicina
Pode se feito venoso correndo em 30 minutos
IG ao nascimento (em
semanas)
Idade ps-natal em dias
0a7
29*
0 a 28
29
0a7
30 a 34
8
35
Todas
* Usar est dose para RN com asfixia importante, PCA ou em uso de indometacina
Concentrao mxima para infuso 10mg/ml
Vancomicina
Dose para meningite
Dose para bacteremia
IG ao nascimento (em
semanas)

Dose
5
4
4
4,5
4
4

15 mg/kg/dose correr em 60 minutos

10 mg/kg/dose

Idade ps-natal em dias

0 a 14
29
> 14
0 a 14
30 a 36
> 14
37 a 44
0a7
>7
45
Todas
Concentrao mxima para infuso 50 mg/ml

Intervalo em horas
18
12
12
8
12
8
6

TRATAMENTO DE SUPORTE
( consulte os captulos especficos)
-Correo de distrbios metablicos e cido-bsicos
-vigorosa ateno para o controle da presso arterial (para manter boa perfuso cerebral e
evitar leso secundria) nos casos com meningite
-manejo equilibrado de lquidos para minimizar o edema cerebral e a resposta inapropriada
do hormnio antidiurtico nos casos de meningite
-Suporte calrico adequado
27

-Alimentao precoce ( to logo as condies clnicas permitam)

-Assistncia ventilatria
-Imunoglobulina intravenosa: no h evidncias para o seu uso tanto como profiltico,
como na sepse suspeita e comprovada
-Hemoderivados quando necessrio:
-Plasma fresco 10 ml/ kg
-Sangue fresco 20/ml/kg
-Vitamina K1(Kanakion) na coagulopatia de consumo.
MEDIDAS DE PREVENO
Enfatizamos que as medidas mais importantes so a preveno. Segundo Duara,
surpreendente que ainda haja pessoas to preparadas que no se lembram que no
lavar as mos, tocar o nariz, tocar os bebs em seguida uma violao de tcnica. Um
conceito simples de LAVAR AS MOS ANTES E DEPOIS DE TOCAR UM BEB DEVE
SER MUITO DIFCIL para algumas pessoas entenderam, mas fato. Como difcil
implantar estas tcnicas na UTI Neonatal! impressionante! Quando temos um paciente
com microrganismo resistente to ruim como deixar um cateter ou outra coisa na barriga
de algum aps uma operao. Temos que combater estas violaes. H prescrio
exagerada de antibitico. Ao tratar o paciente e as culturas chegam, temos que adequar o
antimicrobiano para no sermos generosos demais. Muito cuidado com a prescrio de
antimicrobianos. Ns mdicos adoramos dar antibitico. A enfermeira da Infeco deveria
fornecer aos mdicos uma lista de todos os bebs que esto recebendo antibiticos sem uma
causa justificada. um imenso desafio. fcil dizer: ele no est com uma carinha boa,
ento vamos continuar com o antibitico e esta deciso pode ser pssima. A higiene das
mos simples, mas difcil a adeso das pessoas. preciso reformar os estofados velhos,
renovar plantas antigas, limpar as superfcies planas, limpar ar condicionado. Algum tem
que controlar vigiar tudo que est sendo prescrito na sua Unidade. Resgatar as culturas
colhidas. Mudar a CULTURA da Unidade. Higiene das mos e do ambiente. Evite
procedimentos invasivos. Aumentar a conscientizao, mostrando que o contato casual com
o paciente (um tapinha na bochecha) ou superfcie pode contaminar as mos por horas. Se
voc tocar um pronturio ou a mesa ANTES de lavar as mos voc criou uma situao
naquele momento em que as pessoas inocentes que tocarem aquele pronturio naquele
momento podero prosseguir com a contaminao. Otimize o uso de antibiticos. Use
espectros mais estreitos. Tente evitar a terapia emprica e se usar, no mximo at 48-72
horas. Se voc continuar usando o antibitico, voc ter que ter uma boa Razo para fazlo. Tentar evitar os bloqueadores H2. A higiene das mos crtica. As luvas no substituem
a lavagem das mos. A NO REMOO DAS LUVAS APS O CONTATO COM O
PACIENTE facilita em muito a disseminao da infeco.
Segundo o CDC o uso de lcool to bom quanto lavar as mos com desinfetante
por 3 minutos. Temos que espalhar entre os dedos, no antebrao e ser secado at chegar a
um nvel de desinfeco considerado adequado. As mos no devem ser contaminadas com
secreo e sangue. As unhas das mos devem ser bem curtas. No usar nenhuma jia e
unhas artificiais (associam-se a infeces fngicas). Portanto, unhas curtas, sem unha
artificial e fazer uma desinfeco correta com lcool.
28

Segundo Richtmann, evitar o uso abusivo de antibiticos (o melhor antibitico a

preveno: melhor no usar o antibitico. As bactrias levam vantagens pela rapidez e
agilidade no desenvolvimento da resistncia:
obrigatria a Lavagem das Mos ao ENTRAR na Unidade, ANTES e APS
cada procedimento (Mos sujas so mos assassinas!). As mos dos cuidadores tem sido
responsveis por surtos de Serratia marcescens.
Enquanto na Unidade de Neonatologia, retire anis, pulseiras, relgios e outros
Ateno estrita aos protocolos de uso de cateteres venoso e arterial. A utilizao de
cateter percutneo venoso central (PICC)para os RN de muito baixo peso, alm de permitir
o seu uso prolongado de 80 dias ou mais, o ndice de infeco inferior a 10% (consulte o
captulo de Acesso Vascular).

29

30

31

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