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Chirurgie de l'hallux valgus.

Techniques - Indications

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Imprim par SOFCOT 2003 le lundi 22 dcembre 2003

Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques - Indications

Jean Schnepp :

Trait de Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie : 44-930

L'histoire de la chirurgie de l'hallux valgus (HV) est jalonne de techniques multiples ; certaines ont
acquis la clbrit pour tre ensuite rejetes ; d'autres, plus rcentes et souvent sduisantes,
attendent encore l'preuve du temps. Ces techniques comportent des gestes communs dont
l'efficacit est retenue, mais aussi des particularits qui s'adressent des lsions
anatomopathologiques spcifiques. De toute vidence une mme technique ne peut tre universelle,
elle donne satisfaction dans certains cas et des checs dans d'autres. C'est dire tout l'intrt d'une
bonne identification des causes et des lsions anatomopathologiques de l'HV dans le choix des
gestes thrapeutiques. Cette dmarche pralable est indispensable.
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Causes prexistantes l'hallux valgus


Lsions anatomopathologiques de l'hallux valgus
Voies d'abord (fig 2)
Procds et techniques
Indications thrapeutiques
Conclusion
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Les familles HV existent indiscutablement :


- l'hallomgalie (gros orteil plus long que le deuxime orteil : pied dit gyptien ) est une cause
d'apparition et de rcidive de l'HV, la longueur du gros orteil ne pouvant se loger dans une chaussure
bout pointu (fig 1 A).
- le valgus phalangien (de P2 ou de P1) constitutionnel ralise une crosse vers l'extrieur, dsaxe
l'extenseur propre du gros orteil vers l'extrieur : ceci perturbe l'appui pulpaire du gros orteil et induit
le cercle vicieux de l'HV (fig 1 B).
L'agnsie de la crte interssamodienne de la tte du premier mtatarsien est une cause adjointe
l'HV. Normalement cette crte sagittale individualise deux facettes correspondant chacune
respectivement un ssamode et l'agnsie de cette crte favorise le valgus phalangien et la
subluxation des ssamodes en dehors (fig 1 C).
- le metatarsus varus congnital (rare) conduit galement de faon trs rgulire l'HV, associ en
cela la contrainte du bout pointu de la chaussure fminine (fig 1 D) ;

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- l'amputation du deuxime orteil avec conservation du deuxime mtatarsien cre un vide


commissural qui appelle vers l'extrieur le gros orteil et la dformation se fait en HV (fig 1 E).
Rcemment, Laporta distingue dans les dformations d'HV :
- type A : lvation de M1 : congnitale, acquise ou iatrogne ;
- type B : premier rayon long ;
- type C : hypermobilit ;
- type D : premier rayon immobile.
Cette classification semble avoir surtout un intrt dans le cadre de l'ostotomie de Scarf.

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- L'exostose de la face interne de la tte mtatarsienne est constante. Ce n'est qu'un lment
ractionnel, souvent exagr dans ses apparences cliniques par l'angulation en dedans du premier
mtatarsien et en dehors de la premire phalange qui djauge la face interne de la tte
mtatarsienne.
- Le dsaxage mtatarsophalangien est l'lment progressif de l'HV qui passe par un stade de
rductibilit puis d'irrductibilit et s'exprime cliniquement par une triple dformation (fig 1 F) :
- valgus phalangien de 15 90 avec dfaut d'appui pulpaire ;
- varus mtatarsien de 12 45 ;
- rotation phalangienne (de 0 45) qui reporte l'appui pulpaire sur le bord interne de P1.
Ce dsaxage est la rsultante visible d'un dsquilibre cach des structures capsuloligamentaires et
tendineuses.
- Lsions capsuloligamentaires et tendineuses (fig 1 G)
- Distension interne de la capsule mtatarsophalangienne et du ligament latral interne avec
inhibition progressive du muscle adducteur du gros orteil qui glisse en position plantaire.
- Rtraction capsulaire externe, du ligament latral externe et de l'abducteur du gros orteil
(surtout de son faisceau transverse).
- Subluxation de la sangle ssamodienne en dehors dont l'aspect radiologique est aggrav
par le varus mtatarsien (la tte mtatarsienne n'appuie plus normalement sur les
ssamodes).
- Dsaxage du tendon du flchisseur propre et de l'extenseur propre en dehors formant la
corde de l'arc mtatarsophalangien ; le tendon de l'extenseur propre, en raison de sa laxit
naturelle dans le tissu cellulaire, se dplace aisment mais se rduira aisment, tandis que le
tendon flchisseur solidaire de la sangle ssamodienne ne pourra se raxer qu'avec la
rduction de celle-ci.
- Progressivit des lsions et leur traduction clinique
- Stade de rductibilit : manuellement la rduction est possible, (HV au dbut), souvent
partielle (HV au stade moyen) ; ce stade les gestes de libration des parties molles sont
suffisants.
- Stade d'irrductibilit : la libration des parties molles peut tre insuffisante et des gestes
d'ostotomie s'avrent ncessaires.
- Notions rcentes
- Valtin a insist rcemment sur la notion de diffrents stades volutifs en fonction de l'importance
des lsions dgnratives de la mtatarsophalangienne. Ces lsions existent et sont en gnral
relativement modres pendant trs longtemps et ce n'est que dans les stades ultimes et trs graves
de l'HV qu'elles prennent une importance pathologique indiscutable.

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La voie interne et la voie externe sont les voies habituellement utilises ; elles ne s'opposent pas,
elles peuvent s'associer.

Voie d'abord interne (fig 2 A)


A cheval sur l'articulation mtatarsophalangienne du gros orteil, la limite de la peau dorsale et de la
peau plantaire, rectiligne, elle contourne par le haut l'exostose et les modifications cutanes qui lui
correspondent. Une infection mme bnigne en apparence en regard de l'exostose est une contreindication temporaire mais formelle la chirurgie de l'HV.
D'une longueur de 6 10 cm, elle dborde sur la base de P1 vers le bas, et plus ou moins sur la
diaphyse du premier mtatarsien selon le dsir d'accs plus ou moins large sur ce dernier.
Le tissu cellulaire sous-cutan est parcouru d'un rseau veineux qui ne peut tre vit totalement,
exigeant une hmostase par coagulation ponctuelle. Les filets nerveux sensitifs peuvent
habituellement tre respects.
Cette incision donne un accs parfait sur l'exostose, la capsule interne, la base de la premire
phalange et l'ensemble du mtatarsien. Les gestes d'ostotomie sur la premire phalange et le
premier mtatarsien, se font parfaitement par cette voie. En revanche la libration de la face externe
de la tte du premier mtatarsien se fait de faon un peu difficile, souvent l'aveugle en faisant
glisser la rugine au contact de l'os. Si l'on veut parfaitement contrler ce qui se passe au niveau du
ssamode externe et du muscle abducteur du gros orteil, elle devra tre complte par une voie
d'abord externe.

Voie d'abord externe (fig 2 B)


Incision longitudinale dorsale la partie distale du premier espace intermtatarsien, longue de 5 6
cm, jusqu' la commissure.
L'hmostase du tissu cellulaire lche est aise ; on dcouvre en profondeur, en dehors le corps
charnu du premier interosseux dorsal, en dedans la face externe de la capsule
mtatarsophalangienne et le ssamode externe sublux dans le premier espace.
L'accs est ais sur le tendon fusionn du faisceau oblique et du faisceau transverse de l'abducteur
du gros orteil. La libration de la sangle ssamodienne et la transplantation tendineuse du
muscle abducteur du gros orteil se font sous le contrle de la vue galement.
Cette incision est facile, cicatrise bien, et il ne faut pas s'en priver quand, par l'incision interne, on n'a
pu raliser un geste complet.

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Chirurgie des parties molles
Les dformations de l'HV se fixent la fois par rtraction des parties molles externes et par
distension des parties molles internes. Leur expression radiologique est, sur les clichs
dorsoplantaires, le dplacement des ssamodes en dehors, et sur l'incidence de Guntz, le
glissement du ssamode externe en subluxation sur la face externe de la tte mtatarsienne, le
ssamode interne prenant une position mdiane sous la tte du premier mtatarsien.

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L'action sur les parties molles permet de rduire les dformations de l'HV, mais tout dpend du degr
de rductibilit constat :
- dans les HV au dbut ou au stade moyen, on peut manuellement rduire une part plus ou moins
importante de la dformation, ce sont les cas qui relvent de la chirurgie des parties molles ;
- dans les cas majeurs, cette rduction est pratiquement nulle et d'autres techniques doivent tre
associes l'action sur les parties molles.

Technique de Keller - Brandes - Lelivre


Cette technique n'est plus de mode, cependant elle comporte dans sa ralisation des gestes
spcifiques qu'il convient de ne pas ignorer et qui sont d'ailleurs utiliss de faon rgulire par tous
les chirurgiens.

La grande ide de Keller fut le recentrage de la sangle ssamodienne en librant cette sangle
sa partie externe afin que la tte mtatarsienne se replace dans un berceau ssamodien recentr.

Voie d'abord interne


Incision cutane longitudinale interne de 6 cm, plus prs de la face dorsale que de la face plantaire,
sur un tiers phalangien et deux tiers mtatarsiens. L'incision contourne par en haut l'exostose.
Ouverture de la capsule longitudinalement en dcalant l'incision un peu vers le bas.
Exostosectomie classique la scie oscillante ou au ciseau frapp, dbutant sur le sillon vertical qui
spare la surface cartilagineuse du fibrocartilage recouvrant l'exostose, se terminant en arrire sans
arte vive, sur la diaphyse (fig 3 A).

Libration et raxation du systme ssamodien


Il faut pousser P1 en dehors et attirer M1 en dedans pour pouvoir glisser entre capsule et face
infrieure de la tte du premier mtatarsien une rugine courbe, tranchante, de bas en haut et d'avant
en arrire pour couper le ligament latral externe et librer le bord externe du ssamode. L est
toute la difficult du geste, car on est gn par la base de la premire phalange : le geste est plus
tactile que visuel. Pour faciliter cette libration, Keller ralise simultanment le geste de rsection de
la base de P1.

Rsection de la base de P1
Aprs libration de la base de P1 la rugine, cette base est extriorise et sectionne : le but de ce
geste n'est nullement de raliser une arthroplastie qui ne se justifierait d'ailleurs pas par l'existence
de lsion cartilagineuse de l'articulation MP1. Cette rsection a pour but dans l'esprit de son auteur,
de permettre la rduction des dviations de l'HV en ralisant un alignement mtatarsophalangien
jusque-l impossible en raison de la rtraction de l'appareil capsuloligamentaire mais devenant
possible quand la diminution de longueur de P1 permet de rechausser la base de P1 dans
l'alignement de la tte mtatarsienne (fig 3 A).
Il est important de remarquer que cette rsection de la base de P1 permet de donner du jour la voie
interne et de complter et de vrifier la qualit de la libration de la sangle la partie externe de la
tte mtatarsienne.

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Vrification de la qualit de la libration


Il faut que la tte de M1 repousse de dedans en dehors, se place sans difficult de maintien sur le
berceau des ssamodes. Si cette condition n'est pas respecte, la libration n'a pas t correcte et
suffisante, il faut, par une incision externe commissurale la complter pour, sous le contrle de la
vue, lever les obstacles fibreux, parfois pratiquer une capsulotomie verticale externe, et prendre la
dcision dans les HV majeurs d'aller plus loin, et envisager un geste d'ostotomie.

Plastie capsulaire interne


Pour maintenir en place le systme ssamodien, il faut suturer sous tension les deux berges
capsulaires en tirant le lambeau suprieur en avant et le lambeau infrieur en arrire. On peut, selon
les cas, soit rsquer l'excdent de capsule, soit pratiquer une suture en paletot qui renforce la
rparation. La fixation du lambeau antrieur par un point transosseux ralise un effet antirotation et
vite les rcidives.

Fermeture sur drain aspiratif


Cette technique associe un geste d'arthroplastie mtatarsophalangienne par rsection de la base
de P1 fut une rgle pour Keller et Lelivre, mais cette association est actuellement, sauf cas prcis,
compltement abandonne (nous la retrouverons au chapitre des arthroplasties). Il n'en reste pas
moins qu'au nom de Keller reste attach le principe de la libration externe de la sangle
ssamodienne, de son recentrage, de sa stabilisation par cerclage fibreux.
Cette grande ide reste toujours aussi valable actuellement et reste toujours un temps essentiel de
toute chirurgie conservatrice de l'HV.

Technique de Petersen
Dcrite par Petersen vers 1875, introduite en France par Roy-Camille en 1962, elle fut dfendue
ensuite par Lelivre (fig 3 B).

Elle comporte une voie d'abord cutane commissurale. Aprs incision de l'aponvrose superficielle,
on se trouve dans la zone de glissement entre premire et deuxime tte mtatarsienne. La partie
large d'un carteur de Farabeuf est glisse dans l'espace interosseux et on le fait tourner de 90 pour
obtenir un cartement suffisant des premire et deuxime ttes mtatarsiennes. On voit alors se
tendre la capsule externe de l'articulation MP1 et sa partie infrieure l'abducteur oblique du gros
orteil. Petersen sectionne cette capsule verticalement et l'abducteur au ras de la phalange.
On pousse alors en dedans le gros orteil, le ssamode externe est dissqu et excis, ce qui
libre le flchisseur et supprime son effet valgisant.
A ce moment, on rapproche manuellement le premier mtatarsien du deuxime mtatarsien, et la
correction est maintenue ensuite par un point de rapprochement intermtatarsien.
Aprs fermeture cutane, une compresse est mise dans la premire commissure pour stabiliser la
rduction du valgus.
Suites opratoires : le malade se lve le lendemain, kinsithrapie pendant quelques semaines,
chaussage autoris immdiatement mais il est repris en moyenne vers le 45e jour sans limitation.

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Elle diffre de faon assez importante de la technique originale :


- l'incision commissurale est plus limite, dorsale stricte, sans aller jusqu' la commissure et viter
ainsi les cicatrices chlodes ;
- l'incision de la capsule n'est plus pratique de faon verticale mais horizontale, au ras du tendon de
l'abducteur et celui-ci est compltement dsinsr du ssamode externe ;
- le ssamode externe est laiss en place, il est stabilis par ses attaches au ssamode interne. Le
tendon de l'abducteur est faufil par un fil rsorbable et amarr la face externe de la tte
mtatarsienne par un point transosseux. Il a fonction de tnodse et non fonction de transfert
musculotendineux.
Un point de rapprochement entre les capsules des premire et deuxime ttes mtatarsiennes
stabilise l'articulation mtatarsophalangienne vitant l'hallux varus postopratoire.
En cas de pied gyptien, surtout chez un sujet jeune, il faut associer l'intervention de Petersen, un
accourcissement - drotation de P1, garant d'une bonne stabilit du rsultat moyen terme.
Cette intervention simple, logique, est satisfaisante chez l'adulte jeune avec HV modr, un orteil pas
trop long (pied grec ou carr) ; la seule contre-indication vritable semble tre un metatarsus varus
accentu qui ne permet pas un rapprochement intermtatarsien suffisant.

Technique de McBride
Cette technique conue par McBride ds 1928, a t amliore par l'auteur comme en font tat ses
publications en 1952 et 1967. Elle fut introduite en 1970 en France par Meary et elle est entre dans
la pratique courante d'un trs grand nombre de chirurgiens, si bien qu' prsent ses avantages et
inconvnients sont parfaitement identifis (fig 3 C).

L'originalit de l'opration de McBride est double :


- utilisation systmatique de la voie externe pour avoir un accs direct et sous contrle de la vue, de
la libration de la sangle du ssamode externe, et de la face externe de l'articulation
mtatarsophalangienne ; ainsi, clairement et sans aucune difficult, on peut identifier les lments de
la rtraction des parties molles et les traiter ;
- ralisation partir du tendon de l'abducteur du gros orteil, dsinsr du bord externe du ssamode
et de la base de la phalange, d'un transfert travers le col du premier mtatarsien afin de rgler l'axe
du mtatarsien proche d'un chiffre de varus de 8 10 par rapport l'axe du deuxime mtatarsien.
(fig 3 C).

Incision longitudinale dorsale dans la partie distale du premier espace intermtatarsien, longue de 6
cm, allant en avant jusqu' la commissure premier-deuxime orteil. Dissection du tissu cellulaire
sous-cutan qui est lche, hmostase de quelques vaisseaux, on laisse en dehors le premier
interosseux dorsal et on se porte sur la face externe de la mtatarsophalangienne. Accs au bord
externe du ssamode externe qui, gnralement, apparat immdiatement sur la face externe de la
mtatarsophalangienne quand l'HV est de type moyen. Sur le versant externe du ssamode externe
on voit l'arrive des deux tendons runis de l'abducteur oblique et transverse du gros orteil, tendons
qui se prolongent ensuite sur la face externe de la base de la premire phalange. Au bistouri, on
dsinsre cette insertion du versant externe du ssamode et de la base de P1, et ce tendon
commun forme une lame fibreuse qu'on faufile en tresse pour viter que le fil ne la coupe
longitudinalement ; on garde les deux chefs du fil. McBride conseille alors la ssamodectomie (sa
prsence gne le rapprochement premier/deuxime mtatarsien) ; Meary, Groulier et la plupart des

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auteurs actuellement, considrent que cette ablation n'est pas ncessaire. On termine la libration
externe par une incision capsulaire verticale juste au niveau de l'interligne articulaire externe ; cette
incision doit rester prudente et ne pas dborder sur la face dorsale et plantaire de la capsule. Aprs
cette libration il faut pouvoir corriger le valgus sans difficult, et habituellement, en poussant en
dehors la tte du premier mtatarsien, la correction se fait tant du varus mtatarsien que du valgus
phalangien : la tte de M1 vient se replacer sur les ssamodes. Par voie interne on pratique une
exostosectomie classique relativement limite le plus souvent, et on ralise la transplantation de
l'abducteur sur le col du premier mtatarsien. On fore un canal transversal lgrement oblique en bas
et en avant (effet d'abaissement de la tte) travers le col du premier mtatarsien jusqu' atteindre
un diamtre de 6 mm. Par ce canal on fait passer la boucle de fil rigide de dedans en dehors, on
amarre cette boucle les deux chefs du fil de faufilage de la lame terminale de l'abducteur et en les
retirant, on s'assure que la lame tendineuse faufile bien et s'engage parfaitement jusque dans la
partie externe du canal. La seule difficult alors est le rglage de la tension du transplant, il faut faire
assez pour que la correction soit maintenue, il ne faut pas faire trop pour viter une correction
exagre et un HV. Les deux chefs sont ensuite passs dans la lvre capsulaire infrieure de la
capsule la face interne de la tte mtatarsienne et la reconstruction capsulaire interne est ralise.
Suites opratoires : en dehors du drainage de la plaie par aspiration, du traitement anticoagulant et
du lever prcoce, peu de consignes sont respecter. L'immobilisation de la mtatarsophalangienne
peut se contenter de la marche sur le talon pendant les premiers jours, de l'utilisation de la chaussure
de Barouk.

!
On connat bien les avantages de l'opration de McBride et de ses drivs, les inconvnients ont t
mis en vidence progressivement grce des statistiques importantes, en particulier de Groulier et
de Tomeno.

Hallux varus
C'est de loin la complication la plus importante.

Quatre causes l'origine de l'hallux varus


- L'arthrolyse externe excessive, en particulier au niveau de l'incision verticale de la capsule externe
trop gnreuse.
- La trop forte mise en tension du tendon transplant qui porte M1 en valgus et laisse P1 basculer en
dedans.
- Une exostosectomie trop gnreuse qui ampute la tte mtatarsienne d'un secteur articulaire et
cre ainsi un vide dans lequel bascule la premire phalange.
- La rduction excessive de la divergence des deux premiers rayons.

Traitement prventif
- Tomeno passe le transplant sous le col du premier mtatarsien et le fixe la face interne de la
capsule.
- Groulier utilise un tunnel deux diamtres, le tendon n'occupant que la partie externe (large) du
tunnel et seuls les fils qui ont t faufils dans le tendon passent travers la partie interne (troite) du
tunnel.

Rcidive du valgus phalangien


C'est la deuxime grande complication. Pratiquement, elle se voit :
- soit dans les cas d'hallomgalie (pied gyptien). Ce genre de complication a disparu depuis que

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systmatiquement les auteurs pratiquent un raccourcissement diaphysaire de la premire phalange


en prsence d'une hallomgalie (fig 3 C) ;
- soit dans les cas o le metatarsus varus dpasse 15 18, et Groulier dans ces cas associe
toujours une ostotomie.

Ostotomies phalangienne et mtatarsienne


Ces gestes techniques ne sont pas en soi un traitement de l'HV, mais il faut les considrer comme un
temps opratoire qui succde la libration externe capsuloligamentaire de la
mtatarsophalangienne, au recentrage de la sangle ssamodienne et les ostotomies ont pour but
de corriger ou de complter la correction de mauvaises positions phalangiennes ou mtatarsiennes
afin d'viter la rcidive de la dformation, ces gestes tant excuts essentiellement quand la
rductibilit des lsions n'est pas obtenue suffisamment par les gestes excuts sur les parties
molles.
Depuis 20 ans l'avnement de la scie oscillante a concid avec l'essor des ostotomies. Les
techniques se sont diversifies, certaines d'entre elles ont prouv leur efficacit par des statistiques
importantes. Depuis 5 ans en France, une nouvelle ostotomie est apparue : l'ostotomie de Scarf,
complte rcemment par celle de Weil : ces techniques suscitent l'adhsion de beaucoup de
chirurgiens ; cet enthousiasme semble justifi mais le recul est encore faible : nous avons connu dj
des enthousiasmes semblables pour le McBride, l'ostotomie en chevron. Ceci veut dire qu'il
convient de prendre en considration ces techniques nouvelles mais peut-tre faut-il leur demander
la confirmation du temps pour leur donner toute la place qu'elles mritent.

Ostotomie basale de P1 (fig 4)


C'est un geste techniquement trs simple ; Giannestras, Gauthier, Lavigne et bien d'autres, en ont
fait un geste de choix.

Pralablement l'acte technique, une analyse clinique et radiologique de la dformation (calques) est
ncessaire pour dfinir avec prcision l'angle de correction ncessaire.
On peut agir :
- soit sur l'angulation pour rduire le valgus phalangien ;
- soit sur la longueur dans les cas d'hallomgalie ;
- soit sur la rotation pour restaurer l'appui pulpaire du gros orteil.

Angulation seule
Pour raliser l'angulation seule, le geste technique est spcialement simple : nous utilisons volontiers
l'ostotomie charnire (fig 4 A).
- Voie d'abord interne centre sur la base de la phalange.
- Isolement de la mtaphyse basale de P1 mise l'abri des parties molles, et en particulier tendons
extenseur et flchisseur, l'aide de deux petits lvateurs bec.
- Ostotomie la scie oscillante au niveau de la mtaphyse proximale (le choix de la mtaphyse est
justifi parce que la consolidation ce niveau est spcialement rapide : 3 4 semaines).
L'ostotomie peut tre faite charnire avec conservation d'un pont ostopriost la face externe
de la diaphyse.
- Rsection d'un coin base interne dont l'importance est fonction de la correction du valgus
souhaite.
- Fermeture de l'angle ouvert en fracturant avec prudence l'lment osseux de la charnire externe.
- Maintien de la coaptation des surfaces osseuses par un hauban en fil rsorption lente associ
l'effet d'un sabot pltr model en position de correction du valgus.

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Ostotomie associe de correction du valgus, de raccourcissement et de drotation (fig 4 B)


L'ostotomie doit alors tre totale, sans charnire, et aprs la correction souhaite sera maintenue
par une ostosynthse. Pour cela, le sige des deux traits de scie sera mtaphysaire pour le trait
proximal, diaphysaire pour le trait distal.
Le matriel d'ostosynthse dpend des habitudes de chaque chirurgien : petite broche fine en croix,
vissage oblique, embrochage axial, petites agrafes peu importe..., ce qui compte c'est que P1 est un
os de petite taille ; le matriel doit tre parfaitement adapt et la mise en place russie du premier
coup sans fausse route.
L'immobilisation postopratoire peut faire confiance la solidit de l'ostosynthse et se contenter
d'un pansement associ la marche avec une chaussure de Barouk ; pour certains, le patient ne doit
pas appuyer sur l'avant-pied pendant 45 jours.

Ostotomie basale de M1
Ostotomie associe une addition osseuse, cette technique est de pratique courante pour corriger
un metatarsus varus de M1 quand celui-ci dpasse 15.

"
- Incision interne classique prolonge jusqu' 2 cm au-dessus de la base de M1.
- Dgagement par voie sous-prioste la petite rugine courbe de la mtaphyse basale de M1 ; deux
petits lvateurs superficialisent la base mtatarsienne.
- Ostotomie la petite scie oscillante strictement localise la mtaphyse. Le plan de coupe se fait
de dedans en dehors en veillant rester parallle l'obliquit de la surface articulaire
cunomtatarsienne de dedans en dehors et d'arrire en avant (pour ne pas pntrer dans
l'articulation cunomtatarsienne). Section des corticales interne, suprieure, et infrieure, mais on
respecte la corticale externe quand on ne pense corriger que le varus mtatarsien.
- Mise en place d'un greffon osseux : l'aide d'une petite lame de lambotte introduite jusqu' la
corticale externe, on fait biller le trait d'ostotomie en direction du bout du pied. Le geste doit tre
doux, pour ne fracturer que partiellement la corticale externe.
On peut prlever le greffon aux dpens de l'exostose : ce n'est pas la bonne mthode car le tissu est
de mauvaise qualit, il ne dispose pas d'lment de corticale suffisamment solide pour stabiliser
correctement le greffon et des expulsions ou des crasements du greffon se voient souvent. Le
greffon artificiel est peu utilis car il entrane des tassements secondaires.
Un greffon prlev sur la crte iliaque comporte de la corticale et du spongieux particulirement
adapts l'ostotomie basimtatarsienne si on fait le prlvement dans la partie renfle de la crte
iliaque. Ce greffon en coin se place corticale contre corticale, spongieux contre spongieux et se
bloque spontanment quand l'ostotomie a t faite charnire jusqu' 15 de correction ; au-del
de 15 il faut le stabiliser par un hauban pour viter son expulsion (fig 5 A). On reproche cette
technique de ne corriger que le valgus ; c'est inexact. Si on oriente le plan de coupe de l'ostotomie
diffremment, c'est--dire en commenant sur la partie haute de la face interne, on peut en y plaant
la partie large du coin, obtenir un abaissement de la tte mtatarsienne et ainsi l'amlioration de
l'appui pulpaire. Inversement, en commenant la partie basse de la face interne, en plaant ce
niveau la partie large du coin, on peut obtenir une lvation de la tte. En revanche, on ne corrige
pas la rotation. La consolidation est obtenue en 45 jours en autorisant la marche avec une chaussure
de Barouk ou un sabot pltr.

#
L'ostotomie basimtatarsienne n'est pas une mthode de traitement de l'HV, elle n'est qu'un geste,
jamais utilis isolment, mais associ la libration des parties molles et, en cas d'hallomgalie, une

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ostotomie de la base de P1.


On peut opposer cette ostotomie basimtatarsienne, l'ostotomie dans le premier cuniforme.
Cette intervention a t faite par un certain nombre d'auteurs mais le nombre de cas oprs est
encore trop faible pour qu'on puisse la dcrire comme une mthode de choix ; elle doit encore tre
rserve aux spcialistes.
Si on dsire faire une ostotomie ajoutant la correction le raccourcissement, l'allongement ou une
rotation importante, l'ostotomie ne peut se faire charnire, mais avec section complte du
mtatarsien et ostosynthse pour stabiliser les fragments (fig 5 B).

Ostotomie de Hohmann [ 3 ], ostotomie sous-capitale du premier mtatarsien


L'opration de Hohmann est totalement extra-articulaire. C'est une ostotomie au niveau du col du
premier mtatarsien, cuniforme, base interne et infrieure : c'est donc une ostotomie de
varisation et de supination, de translation et de flexion. La fixation de l'ostotomie par deux broches
parallles centromdullaires et un hauban transosseux autorisent la reprise immdiate de la marche
avec appui, celui-ci tant protg par une sandalette spciale vitant toutes contraintes internes sur
le gros orteil. Cette opration dtermine un lger raccourcissement du premier mtatarsien (5 10
mm) compens fonctionnellement par l'ostotomie de flexion qui amliore le contact au sol de la
premire tte mtatarsienne et de la pulpe du gros orteil. La consolidation osseuse est obtenue en 2
3 mois. Copin, Strasbourg, en a fait son opration prfre car elle permet de rgler en un seul
site extra-articulaire toutes les dformations de l'HV. Cette intervention donne rgulirement entre
ses mains d'excellents rsultats, et en particulier l'appui au sol de la pulpe du gros orteil objectiv par
le test de la feuille de papier, est excellent dans 80 % des cas.

- Incision interne classique, dgagement sous-priost du col du premier mtatarsien sans ouvrir
l'articulation mtatarsophalangienne. Le muscle adducteur du gros orteil qui a gliss en position
plantaire, est dsinsr distalement.
- Ostotomie. A la scie oscillante on rsque un coin base infrieure et interne. Selon l'orientation
des temps de coupe, l'opration de Hohmann permet de corriger en un seul site par un geste extraarticulaire, toutes les dformations de l'HV ; ralisant la varisation et la supination, ce qui corrige le
valgus et la pronation du gros orteil, en ramenant les ssamodes leur place et l'axe du gros orteil
parallle l'axe gnral du pied, c'est--dire du deuxime mtatarsien..... elle permet, fait particulier,
une translation externe de la tte du premier mtatarsien, diminuant la largeur du pied et annulant
ainsi le metatarsus varus.
- Enfin, cette ostotomie, par la forme du coin rsqu, ralise une flexion du col du mtatarsien
compensant le dfaut d'appui du premier rayon et liminant ainsi les mtatarsalgies de transfert.
- L'ostotomie est stabilise par deux broches parallles pntrant la partie interne de la tte
mtatarsienne et de la mtaphyse et se stabilisant dans la cavit mdullaire de la partie proximale du
mtatarsien, l'extrmit de la broche atteignant le bord externe de la base mtatarsienne. Un hauban
au fil rsorption lente permet de stabiliser le montage.
Suites opratoires : l'immobilisation pltre postopratoire conseille par Hohmann n'a t utilise
que dans un tiers des cas par Copin, la reprise de la marche immdiate se fait l'aide d'une
sandalette spciale afin d'viter toute pression valgisante sur le gros orteil.
Cette intervention s'adresse l'HV lger ou moyen, cependant dans les HV de plus de 40, un certain
nombre de rcidives sont notes.
De plus, l'existence d'un hallux interphalangien associ suprieur 15 ncessite d'associer une
ostotomie de P1.

Ostotomie mtatarsienne bipolaire [ 17 ]

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Cette technique s'adresse lectivement aux HV majeurs comportant un metatarsus varus grave
pouvant aller jusqu' 40 et 45. Ces indications sont donc limites en frquence, mais un recul de 15
ans nous confirme leur fiabilit et leur place dans le protocole opratoire aprs ralisation de la
libration externe et de la sangle des ssamodes. En effet, le metatarsus varus empche la tte du
mtatarsien de venir se replacer normalement dans le berceau ssamodien et l'ostotomie
mtatarsienne bipolaire rend possible la correction.

$
L'ostotomie mtatarsienne bipolaire associe (fig 7 A) :
- ostotomie juxtacphalique avec soustraction d'un coin corticospongieux base interne qui permet
ainsi de replacer l'axe de la tte mtatarsienne dans le prolongement de la diaphyse ;
- ostotomie d'ouverture basimtatarsienne avec addition d'un coin base interne ;
- utilisation pour l'addition du coin prlev sur la mtaphyse juxtacphalique. Ainsi pour corriger un
metatarsus varus de 40 il suffit d'un coin de soustraction juxtacphalique de 20 qui, report ensuite
au niveau de l'ostotomie basimtatarsienne, permet la correction 20 + 20 = 40.

Difficile non, minutieuse oui, la technique se doit de respecter rigoureusement certains dtails.

Voie d'abord
Incision longitudinale sur la face interne du premier mtatarsien dbordant de 1 cm l'interligne
mtatarsophalangien vers le bas et de 1 cm l'interligne cunomtatarsien vers le haut. Cette incision
contourne par le haut le relief de l'exostose et ses ractions cutanes.

Libration de la sangle ssamodienne et des parties molles externes


La technique a t prcdemment dcrite et nous n'y changeons rien en dehors du fait qu'il convient,
lors de ce temps opratoire, de respecter imprativement la zone d'insertion du ligament latral
externe sur la joue externe de la tte mtatarsienne car elle concide avec la future charnire
ostoprioste.

Ostotomie de soustraction mtaphysaire juxtacphalique (fig 7 A)


- Prsentation de la rgion mtaphysaire distale l'aide de deux petits lvateurs, l'lvateur
suprieur protgeant le tendon extenseur.
- Dessin au bistouri sur le prioste du coin de soustraction base interne : c'est un temps important.
Le premier trait dbute 2 ou 3 mm en arrire du cartilage cphalique et se dirige en dehors vers la
zone d'insertion du ligament latral externe sans l'atteindre. Le deuxime trait dessine, avec le
premier, l'angle de soustraction souhait (pour un metatarsus varus rclamant une correction de 40,
l'angle de soustraction sera de 20), les deux traits se rejoindront en dehors en respectant une
charnire corticoprioste qui sera ultrieurement fracture (fig 7 A 1).
Avant de dtacher le coin ostopriost, il convient avec une mche fine monte sur minimoteur, de
prparer la limite de la tte et sur la diaphyse, deux passages pour les fils du hauban qui stabilisera
l'ensemble.
Le coin est alors dtach prudemment, il est corticospongieux, il prsente une face proximale plus
large que la distale, ce dtail lui permettra de mieux jouer son rle de greffon d'addition
ultrieurement en s'adaptant parfaitement aux surfaces de l'ostotomie basimtatarsienne entre
lesquelles il devra s'insrer. En attendant ce temps ultrieur, il doit tre conserv dans une bote
mtallique et non dans une compresse car l'exprience prouve qu'une compresse, mme prcieuse,

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pose sur une table d'opration peut la quitter par inadvertance.


La fermeture du didre est obtenue en flchissant doucement la corticale externe par appui de
dehors en dedans sur la face externe de l'orteil. Ds qu'un craquement se fait entendre, ne pas
insister, passer le fil du hauban de haut en bas dans chaque trou pralablement ralis de part et
d'autre du foyer d'ostotomie et pratiquer le serrage jusqu' coaptation parfaite. On utilise un fil
rsorption lente, ainsi l'axe de la tte se retrouve dans l'axe mtatarsien (fig 7 A2).

Ostotomie de la base mtatarsienne par addition (fig 7 A3)


- Prsentation de la face interne de la mtaphyse proximale l'aide de deux petits lvateurs, le
suprieur protgeant le tendon extenseur.
- Trait unique d'ostotomie la scie oscillante s'arrtant 2 mm de la corticale externe afin de
mnager une charnire ostoprioste. L'orientation du trait doit tre oblique de dedans en dehors et
d'arrire en avant pour rester parallle l'interligne cunomtartarsien et viter une effraction dans
l'articulation. Le trait doit respecter entre lui et la base mtatarsienne un espace suffisant pour
perforer un canal de haut en bas intressant les deux corticales pour le fil de hauban qui ensuite
empruntera un canal parallle ralis cette fois sur la partie diaphysaire du mtatarsien.
- Ouverture du trait d'ostotomie : une petite lame de lambotte mince mais non flexible, est glisse
dans le trait d'ostotomie et incline doucement et lentement vers la tte mtatarsienne en jouant sur
l'lasticit de la charnire ostoprioste jusqu' ce que l'angle correspondant au greffon prlev soit
obtenu. Maintien d'ouverture l'aide d'un petit davier appliqu sur la diaphyse mtatarsienne. Le
greffon est alors gliss doucement dans le didre et en laissant revenir la diaphyse mtatarsienne, la
coaptation se fait (bien veiller placer la face proximale du greffon la plus large sur la face proximale
du didre et la face distale du greffon moins large sur la face distale du didre : ainsi la coaptation se
fera corticale contre corticale, prcaution essentielle pour viter le tassement du greffon).
- Passage du fil du hauban de haut en bas respectivement dans chaque canal perfor, serrage
soigneux.
Reconstitution du ligament latral interne avec fixation osseuse

Suture
Suture du tissu cellulaire avec drainage de Redon fin, suture cutane.
Pansement non circulaire (pour viter que le sang sch ne fasse garrot avec la compresse ; mise en
place d'un sabot pltr laissant libre la tibiotarsienne et la mobilit des orteils ; au moment du
schage, un temps important, il faut placer sous le pied une planchette dont le plan doit tre
strictement perpendiculaire l'axe de la jambe si l'on veut que le malade puisse marcher en quilibre.
On termine enfin en fendant le pltre sur le dos du pied pour viter les douleurs en cas d'oedme
postopratoire.
Le lever se fait le lendemain sans appui, le surlendemain avec appui talonnier ; l'appui progressif sur
l'ensemble du pied bien plat, se fera partir du troisime ou quatrime jour pour devenir total au
sixime jour. La monte de l'escalier se fait au septime jour.
Changement de pltre au 12e jour. La marche sera autorise sans prcaution spciale, l'abri du
sabot pltr qui sera port jusqu'au 45e jour.
Remarque : si le malade souffre c'est strictement anormal, il faut savoir pourquoi : ce peut tre le
pansement, le pltre qui sont trop serrs, quelquefois ce peut tre un dbricolage, la radiographie
doit le montrer : il ne faut pas laisser passer un tel incident car reprendre un malade prcocement
n'est pas grave, il est beaucoup plus grave d'tre oblig de le faire tardivement.
L'ostotomie bipolaire mtatarsienne, pour correction de grands metatarsus varus, nous a paru plus
efficace que la simple ostotomie d'addition basimtatarsienne, l'avantage essentiel tant de corriger
avec un greffon de 20, une dformation de 40 puisque l'addition de 20 s'associe la soustraction
de 20.

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Des variantes permettent de corriger en mme temps que le varus mtatarsien, l'angle d'attaque du
premier mtatarsien au sol dans un plan vertical : il suffit de positionner diffremment la charnire
ostoprioste au niveau de l'ostotomie basimtatarsienne ; en la dcentrant vers le bas on
augmente l'angle d'attaque du mtatarsien au sol, et inversement, en la dcentrant vers le haut on
peut obtenir une diminution de l'angle d'attaque.
Nous avons pratiqu dj plusieurs centaines d'ostotomies mtatarsiennes bipolaires. Les mauvais
rsultats ne viennent que d'une mauvaise technique et les dangers de ncrose de la tte
mtatarsienne souvent mis en avant pour critiquer la mthode, n'existent pas si on respecte la zone
d'insertion du ligament latral externe. Un nombre infime de pseudarthroses a t constat : elles ont
toutes correspondu des sujets qui avaient enlev leur pltre avant les 45 jours fatidiques et ceci doit
tre soulign, afin que la dure d'immobilisation pltre soit respecter.

Double ostotomie (basimtatarsienne, basiphalangienne associes)


Particulirement dfendue par Delagoutte depuis 1982, Groulier, Moyen, elle s'intgre dans le cadre
du raxage osseux mtatarsophalangien dont les ostotomies sont un temps osseux aprs la
libration capsuloligamentaire mtatarsophalangienne classique.

$%
Le geste se fait par voie d'abord externe.

Ostotomie basimtatarsienne
La section osseuse se fait dans la rgion mtaphysaire proximale. L'ostotomie est voulue
bicorticale afin de pouvoir mobiliser le fragment distal et corriger non seulement le varus
mtatarsien mais aussi, quand elle existe, la chute de la tte mtatarsienne en diminuant l'angle
d'attaque au sol. C'est une ostotomie d'addition par mise en place d'un coin interne prlev aux
dpens de l'exostose.

Ostotomie phalangienne
Elle est ralise au tiers proximal de la phalange, c'est--dire mtaphysodiaphysaire. Si elle doit
comporter un effet de varisation par rsection d'un coin interne, celui-ci doit tre justement calcul car
il faut tout prix viter l'excs de varus de la phalange.

Stabilisation des fragments osseux


Aprs rduction par un alignement sur broche de 12/10e de mm : nous nous trouvons en prsence de
quatre fragments : deux d'origine phalangienne et deux d'origine mtatarsienne qu'il faut raligner
correctement pour assurer la congruence mtatarsophalangienne optimale : la broche est introduite
dans le foyer d'ostotomie phalangien, d'abord d'arrire en avant en la faisant ressortir par la pulpe
du gros orteil. A l'aide de daviers les quatre fragments sont alors maintenus dans l'alignement dsir
et la broche pousse d'avant en arrire jusque dans la diaphyse mtatarsienne en bloquant
temporairement l'articulation mtatarsophalangienne. Les ssamodes se placent d'eux-mmes sous
la tte mtatarsienne en mme temps que le metatarsus varus se corrige par ouverture du foyer
d'ostotomie mtatarsien o sera insr un coin osseux base interne taill aux dpens de
l'exostose (lors de l'alignement, il faut veiller viter la bascule plantaire de la base de P1).
On termine ensuite la stabilisation mtatarsienne par deux broches en croix : l'une, de 12 15 cm
dirige partir de la coupe de l'exostosectomie en haut, va en arrire et en dehors pour se ficher
dans les os du mdiotarse. L'autre broche est mise partir de la base du mtatarsien, dans sa partie
interne, et dirige obliquement en avant et en dehors en prenant la partie la plus importante du
fragment distal du premier mtatarsien. La capsule plantaire est enfin rinsre sur la face latrale du

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mtatarsien grce deux points transosseux passs l'angle dorsolatral interne de la tte
mtatarsienne. Ainsi se fait la stabilisation capsule et ssamode. La capsule dorsale est suture en
paletot.
Suture cutane, pansement compressif, surlvation du membre opr sont effectus.
L'appui talonnier est autoris le lendemain, pansement au quatrime jour.
Cette technique d'ostotomie a donn Delagoutte des rsultats stables ; ils sont acquis en 6 mois
pendant lesquels il existe trs souvent des troubles trophiques, algodystrophiques.
Il signale dans sa srie une seule ostoncrose de la base de P1 par ostotomie trop proximale.
C'est un geste donc fiable, mais les troubles trophiques rencontrs par Delagoutte doivent nous faire
rflchir (le caractre bicortical des ostotomies et la stabilisation obligatoire par brochage de tout
le premier rayon sont peut-tre une cause de ces troubles trophiques).

Ostotomie diaphysaire de Scarf

[1]

Dcrite pour la premire fois en 1976 par Burutaran (Espagne), utilise par Zygmund et Gudas en
1982 et trs largement depuis 1984 par Weil (Chicago), elle fut introduite en France par Barouk en
1991 et elle est la fois pratique rgulirement et dfendue par le groupe Pied Innovation (Barouk,
Bordeaux ; Augoyard, Lyon ; Peyrot, Lyon ; Maestro, Nice ; Ragusa, Grenoble ; Valtin, Paris ;
Benichou, Montpellier).
La qualit et la prcision de ses rsultats ont fait son succs et ses indications se sont largies
progressivement aux dpens des autres techniques. L'preuve du temps cependant n'est pas encore
termine.
Ide directrice : le protocole opratoire comporte, comme dans beaucoup d'autres techniques, des
gestes classiques
- libration externe ;
- exostosectomie ;
- ligamentoplastie interne visant l'quilibration ligamentaire, mais l'ostotomie de Scarf a pour
caractristique d'tre une ostotomie diaphysaire du premier mtatarsien, longitudinale et axiale,
gomtrie variable permettant de corriger et de maintenir corrigs tous les dfauts de dsaxage de
l'HV, cette ostotomie est fixe par une ostosynthse spcifique utilisant un matriel spcialement
tudi pour elle.
Elle permet de conserver ou de rtablir le paralllisme des interlignes articulaires de la MP et de
l'articulation P1-P2.

Libration externe
Elle doit tre dcrite car elle diffre de celle pratique dans la libration externe classique de
l'opration de McBride :
- la voie d'abord est externe, intermtatarsienne, et expose le premier espace grce l'carteur
d'Inge modifi ;
- libration du ssamode externe en respectant la petite artre situe derrire lui, et surtout, le
ligament latral externe en passant entre ssamode et ligament latral externe et en laissant le
tendon de l'abducteur du gros orteil attach au ssamode ;
- la section du tendon de l'abducteur du gros orteil sera pratique au niveau de son insertion
phalangienne ;

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- en cas de grande dformation, on est conduit dsinsrer les fibres externes du court flchisseur
du gros orteil.

Exostosectomie
Ce geste sera fait par une voie d'abord interne classique, longue de 8 10 cm car elle devra
permettre galement l'ostotomie mtatarsienne, voire l'ostotomie phalangienne.
Cette exostosectomie doit tre faite par section la scie oscillante selon un plan tangent la face
interne de la diaphyse ; elle doit tre suffisante pour ne laisser aucune saillie, source de conflit
ultrieur avec la chaussure, mais elle doit s'arrter, comme il est classique, au sillon interne de
l'exostose la jonction cartilage/os, afin de ne pas dsquilibrer l'articulation mtatarsophalangienne
(cette exostosectomie va faciliter le contrle de la face dorsale du col du premier mtatarsien o doit
dbuter le trait d'ostotomie immdiatement au-dessous de la corticale dorsale du col).

Ostotomie de Scarf (fig 8)


La qualit de l'opration et ses possibilits de correction dpendent avant tout de l'orientation du trait
de coupe.

Coupe longitudinale
Le trait de coupe commence sur la corticale interne du mtatarsien, son extrmit antrieure est 2
mm en arrire du cartilage de la tte mtatarsienne et juste sous la corticale dorsale du col (fig 8 A).
Remarque : la prcision de ce trait est immuable car la face latrale est la grande lame sagittale qui
se comporte comme une poutre solide : c'est elle qui va tenir solidement tout le fragment infrieur
avec la tte de M1 et c'est pour cette raison que l'on pourra dplacer la tte et le fragment infrieur
sans risque de rupture.
La topographie de ce trait d'ostotomie explique que le geste soit sans danger pour la vascularisation
sachant qu'il faut imprieusement respecter la zone plantaire entre le col et la diaphyse, de mme
qu'il faut respecter la petite artre qui glisse sur le col au moment o on dgage la tte mdialement.
Tous ces dtails sont importants respecter, l'opration est exigeante, prcise et l'-peu-prs n'est
pas tolrable.

Sur la corticale externe


Sur la corticale externe, la situation du trait est variable, plus ou moins haute ; elle conditionnera, par
sa position, le dplacement de la tte soit vers le haut, ce qui est rarement ncessaire, soit vers le
bas, ce qui est habituel. Lors de la coupe, la scie est donc de faon habituelle oriente en direction
du cinquime mtatarsien (fig 8 B).

Traits transversaux
- Un trait postrieur intressera le fragment infrieur, il est oblique de dehors en dedans et d'avant en
arrire, faisant 45 avec l'axe du premier mtatarsien (c'est ce niveau que l'on pourra raliser un
raccourcissement).
- Le trait antrieur fait 90 avec l'axe du mtatarsien, il permet l'allongement ou le raccourcissement.

Dplacement des fragments suprieur et infrieur l'un par rapport l'autre

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L'ostotomie de Scarf va permettre, par le dplacement du fragment infrieur porteur de la tte


mtatarsienne, de corriger tous les vices d'axes de l'HV (fig 8 C).
- La translation du fragment infrieur porteur de la tte mtatarsienne corrige le varus mtatarsien si
bien que la tte vient se repositionner sans aucune difficult sur les ssamodes.
- Une translation latrale plus importante en arrire qu'en avant permet de raliser une rotation
interne de la surface articulaire.
- Une translation plus importante en avant qu'en arrire ralise une rotation externe (rarement
utilise).
- L'obliquit du trait horizontal 25 de dedans en dehors et de haut en bas abaisse la tte.
- La rsection au niveau des extrmits de chaque fragment d'une quantit plus ou moins importante
d'os, permet le raccourcissement avec un effet de dtension sur l'articulation mtatarsophalangienne.
- Le glissement des fragments l'un par rapport l'autre, le suprieur vers le haut et l'infrieur vers le
bas, permet l'allongement du premier mtatarsien.
L'utilisation des variantes de l'ostotomie de Scarf peut paratre techniquement dlicate et difficile. Il
n'en reste pas moins que la prcision du geste donne cette ostotomie des possibilits qu'aucune
autre ostotomie ne donne. Il convient d'en avoir tudi et compris chaque dtail avant de la raliser.
Elle impose par ailleurs qu'avant de prendre le bistouri en main, on ait analys parfaitement par
l'examen clinique et les radiographies, les lments de la dformation et la correction souhaitable de
l'HV.

Fixation
La stabilisation avant vissage se fait l'aide d'un davier de Jospin modifi, dont le bec infrieur est
plus long que le suprieur, avec une obliquit de 20 par rapport au suprieur lors de la prise des
deux fragments. La stabilisation ainsi est parfaite (le bon instrument permet de faire le bon chirurgien
et la bonne stabilisation) (fig 8 C).
La fixation ncessite la mise en place pralable de broches guides qui dirigeront ensuite la mche
puis les vis. Les broches guides sont des broches de Kirchner 10/10e pntrant de haut en bas,
d'abord la corticale dorsale, puis la corticale plantaire ; elles sont places de part et d'autre du davier,
la broche proximale doit perforer les deux corticales du fragment suprieur puis la corticale
infrieure : ceci permet d'viter la perte de correction au moment du serrage de la vis.
Sur ces broches glisseront, d'abord la mche perfore de Scarf puis la vis perfore de Scarf. La vis
est perce, et grce au tournevis perc de Scarf, la vis trouvera automatiquement la perforation de la
corticale infrieure. La tte de vis est totalement enfouie sous la corticale et son ablation ultrieure ne
sera pas ncessaire.

Rsection antro-interne de la partie du fragment infrieur qui dborde de la tte


Le geste se fait la demande.

Rfection et rtention capsulaire interne


On ralisera, comme dans les autres techniques, une ligamentoplastie interne avec rsection
capsulaire du ligament latral interne et dcalage de la suture du ligament latral interne dans les cas
de grand dplacement. Le matriel utilis est l'Ercedex no 2.
Ce temps opratoire parachve la rduction de l'HV, la reposition des ssamodes, mais en principe il
ne doit pas tre ncessaire de forcer sur la rtention capsulaire pour obtenir le rsultat.
A ces temps opratoires propres de l'ostotomie de Scarf, peut s'ajouter la ncessit d'une
ostotomie phalangienne avec ses trois possibilits de varisation, de drotation, de raccourcissement
(indispensable dans l'hallomgalie) mais aussi pour mettre fin l'effet de bielle du valgus
phalangien, lment dterminant dans l'volution de l'instabilit mtatarsophalangienne et cause de

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rcidive de l'HV.
L'ostotomie de Scarf apparat comme un geste qui, s'ajoutant aux autres gestes bien classiques de
libration de la sangle ssamodienne, d'ostotomie phalangienne, de ligamentoplastie interne,
permet de corriger de faon totale tous les dsaxages mtatarsophalangiens. La technique n'est pas
difficile, elle est minutieuse et doit respecter scrupuleusement son protocole, utiliser l'instrumentation
spcifique qui s'y rapporte si l'on veut bnficier de tous ses avantages.

&
Pansement simple, sabot pltr pendant 4 jours, marche avec une chaussure type II de Barouk
compter du cinquime jour, ablation des fils la troisime semaine, ensuite petit bandage jusqu'au
45e jour.
Diebolt attache beaucoup d'importance la rducation avec attelle dynamique la faon de
Kleinert.

!
La majorit des complications est due ce que le protocole opratoire n'a pas t suivi
rigoureusement.

Incident d au matriel d'ostosynthse


Barouk avait constat des ruptures de la vis au niveau du collet avec le matriel utilis au dbut de
son exprience. L'ostosynthse est assure par deux ou trois vis de 2,2 mm de diamtre. Le
serrage des vis doit tre suffisant pour une coaptation stable mais ne pas tre excessif car il
aboutirait relever la tte mtatarsienne.

Dfaut de correction
La qualit de la correction dpend de la prcision de la coupe, elle-mme conditionne par l'analyse
parfaite des dfauts et ainsi de la correction raliser. Le potentiel de correction de ce procd est
norme, mais encore faut-il l'utiliser avec prcision.

Instabilit du montage
Dans les grandes dformations, trois vis sont ncessaires. Dans les dformations mineures, deux vis
suffisent. Le serrage doit tre correct, ni peu, ni trop.
La qualit de l'os intervient. Weill proposait cette technique jusqu' 55 ans, mais l'exprience du
groupe Pied Innovation montre qu'elle peut tre tendue la tranche entre 55 et 65 ans car la large
surface de contact permet une consolidation rapide et si, dans les suites opratoires, on constate une
instabilit du montage, il faut rintervenir et ensuite faire une immobilisation par un sabot pltr
(pourcentage de fracture postopratoire 0,9).

Complications vasculaires
Les hmatomes postopratoires sont rares si l'hmostase a t rigoureuse pendant l'intervention et
aprs la leve du garrot. Le drainage du plan de dcollement par un drain aspiratif vite l'hmatome.

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Ncrose osseuse
Il ne doit pas y avoir de ncrose osseuse si on respecte les rgles du protocole : ne pas dprioster
la face infrieure du mtatarsien dans la zone mtaphysaire sur 15 mm entre le col et la diaphyse et
respecter la petite artre qui passe derrire le ssamode externe ainsi que la petite artre qui passe
sur le col du premier mtatarsien (pourcentage : 0,18) (F infection : 0,6 %).

'
Dans l'exprience des auteurs, les rcidives sont rares : il faut savoir analyser leurs causes :
insuffisance de translation, mais parfois insuffisance de remise en tension du ligament latral interne.

Arthroplastie de l'articulation mtatarsophalangienne du gros orteil


L'arthroplastie de la mtatarsophalangienne du gros orteil est un geste thrapeutique s'adressant aux
surfaces articulaires altres et source de douleur et d'enraidissement. Elle doit donc s'intgrer dans
un protocole opratoire comportant galement une libration des parties molles, un recentrage de la
sangle des ssamodes, une quilibration des lments tendineux, musculaires et capsulaires
corrigeant les dsaxages osseux.
Deux procds sont habituels :
- l'arthroplastie type Keller-Brandes o la rsection osseuse porte uniquement sur la base de P1
associe ou non la mise en place d'une interposition inerte ;
- l'autre procd est l'arthroplastie mtatarsophalangienne dite de Swanson pour laquelle la rsection
osseuse porte essentiellement sur la tte de M1, accessoirement sur la base de P1, et qui comporte
ensuite obligatoirement une interposition par prothse en Silastic.

Arthroplastie mtatarsophalangienne de Keller - Brandes


A l'origine (1904), cette arthroplastie avec rsection de la base de P1 avait surtout pour but de
raccourcir P1 et de permettre ainsi plus facilement la rduction des dsaxages mtatarsiens et
phalangiens, la stabilisation de la rduction tant obtenue par un geste de recentrage de la sangle
des ssamodes et un cerclage fibreux (Lelivre).
A prsent l'opration de Keller - Brandes a subi une clipse ; on retient surtout d'elle le recentrage de
la sangle ssamodienne partie prenante de pratiquement toutes les techniques imagines depuis et
on a abandonn la rsection de la base de P1 en raison d'checs dus essentiellement la difficult
d'apprcier quantitativement la rsection proposer.
Le geste d'arthroplastie mrite d'tre connu cependant avec ses difficults et ses possibilits.

- Voie d'abord axiale, interne, classique, centre sur la mtatarsophalangienne du gros orteil.
- Incision longitudinale de la capsule sa face interne et dgagement de la tte du mtatarsien et de
la base de la premire phalange.
- Rsection de la base de P1. Ralis au petit ciseau frapp l'aide d'une petite scie oscillante, ce
geste ne prsente aucune difficult apparente, mais le choix de l'importance de la rsection est
dlicat :
- rsection trop conomique : la rduction de l'HV se fait en force et l'enraidissement est la
rgle : c'est l'chec ;
- rsection trop large : la rduction de l'HV est aise, l'articulation retrouve sa mobilit, mais le
dsquilibre de longueur entre l'appareil squelettique et l'appareil tendino-ligamento-

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musculaire rend ce dernier inefficace et la flexion active de la mtatarsophalangienne devient


impossible. Il n'y a plus d'appui pulpaire, le report des charges se fait sur le deuxime ou le
troisime mtatarsien et cre des symptmes de mtatarsalgies.
D'un point de vue pratique, un raccourcissement de 7 mm supprime l'appui pulpaire, 6 mm il y a
appui pulpaire mais sans force, 5 mm l'appui redevient efficace, c'est dire que la marge de
tolrance dans l'excution est faible mais significative et correspond la ncessit du respect des
insertions capsulaires et tendineuses sur la base de P1.
Regnaud replaait sur la tranche osseuse de P1 un disque mince ostocartilagineux avec un tenon
osseux taill dans la pice de rsection en esprant une revitalisation spontane (fig 9 A).
Dans la mme ligne de pense, l'ide d'interposition s'est concrtise avec la technique de la
prothse bouchon en Silastic cylindre avec une tigelle axiale destine tre place dans le canal
mdullaire de P1 pour stabiliser cette prothse. L'avantage est l'indolence, le risque est l'intolrance
avec le temps, risque qui a pouss les chirurgiens ne proposer cette technique que chez les
personnes ges.
Exostosectomie la demande (ne pas pcher par excs). Libration de la sangle des ssamodes
la face externe de la tte mtatarsienne. Repositionner la tte mtatarsienne sur le berceau des
ssamodiens. Remise en tension de l'appareil capsuloligamentaire interne par cerclage fibreux
appui transosseux en dcalant les lambeaux pour rorienter correctement l'axe mtatarsophalangien
du premier rayon en utilisant un fil rsorption lente.
Suture cutane sur un minidrainage, pansement lgrement compressif ; le pltre est rarement
propos et son utilisation ou non ne fait pas de diffrence significative dans les rsultats.

&
Lever au deuxime ou troisime jour ; ablation des fils au 12e-15e jour ; rducation de l'articulation
mtatarsophalangienne ncessaire le plus tt possible en fonction de la douleur, au besoin en la
ralisant douce et sous traction axiale au dbut pour viter prcisment la douleur.
L'appui complet est autoris en fin de raction douloureuse.
Rsultats lointains : compare aux autres mthodes, celle-ci est moins bonne : 45 % seulement de
bons rsultats, 40 % de douleur persistante, dans la plupart des cas mobilit rduite de moiti. En
fait, ces rsultats ne doivent pas tre considrs comme rdhibitoires car les cas qui justifient l'emploi
de cette technique sont des cas rares o l'altration articulaire impose l'arthroplastie ; en revanche,
les cas sans altration articulaire o la rsection de la base de P1 aurait pour rle essentiel de
pouvoir aligner le premier mtatarsien et la phalange, doivent abandonner cette mthode au profit
d'autres procds plus efficaces et moins pnalisants.

Arthroplastie mtatarsophalangienne par prothse de Swanson [ 18 ] (fig 9 B)


Drive de l'arthroplastie pour altrations mtacarpophalangiennes au niveau de la main, cette
technique avait t initialement propose pour les articulations mtatarsophalangiennes dtriores
par la polyarthrite et ensuite seulement, l'HV est entr dans son indication prcisment dans les cas
o la surface articulaire gravement dtriore ne permettait pas l'utilisation d'opration conservatrice.
La prothse de Swanson comporte un corps d'interposition en Silastic dont la stabilisation est
confie deux tigelles axiales, l'une dans l'axe du canal mdullaire phalangien, l'autre dans l'axe du
canal mdullaire mtatarsien. Des modles de tailles progressives permettent de rpondre aux
exigences des varits anatomiques.

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- Abord interne classique en regard de la mtatarsophalangienne.


- Dgagement modr de la base de P1 et de la tte du premier mtatarsien aprs capsulotomie
longitudinale.
- Rsection trs modeste uniquement cartilagineuse de la base de P1 et rsection du tiers distal de la
tte mtatarsienne (section perpendiculaire l'axe du mtatarsien).
- Forage des canaux mdullaires de P1 et de M1 pour prparer la rception des tigelles de la
prothse en usant de fantmes d'essais pour s'adapter aux tailles varies de la prothse ; les types
1, 2 et 3 sont habituellement utiliss avec une prdominance trs nette du type 2.
- Mise en place de la prothse qui doit se faire sans effort, les surfaces de la partie articulaire
proprement dite reposant plat sur les coupes osseuses.
- Temps capsuloligamentaire inspir de la libration et de la remise en tension de la capsule et de la
sangle des ssamodes, quilibration de l'axe mtatarsophalangien (utilisation de fils rsorption
lente).

&
Pansement lgrement compressif, lever au deuxime ou troisime jour, au quatrime jour mettre en
place une orthse moule (Polysar) ; l'appui sur l'avant-pied est autoris progressivement au bout de
1 mois avec une semelle orthopdique appui rtrocapital.
La rducation doit tre commence ds le deuxime jour avec des massages des membres
infrieurs et prolonge souvent 2 3 mois.
Cette arthroplastie est caractrise par son volution indolore, la mobilit qu'elle donne
l'articulation, qui est cependant rarement suprieure 50 % de la normale au bout de quelques mois,
mais cette mobilit se fait dans les angles utiles et l'implant joue parfaitement son rle
d'espaceur indispensable pour la prennit d'une noarticulation.
Le risque est reprsent essentiellement par la tolrance et la rsistance du matriau la fatigue
dont les dfaillances s'expriment radiologiquement par l'largissement du canal mdullaire en regard
des tigelles de l'implant, parfois la fracture d'une tigelle sa base ; on a parl de maladie du
Silastic avec fibrose ractionnelle histologique ; les cas semblent rares actuellement mais il n'en
reste pas moins que la tendance est de proposer ce type d'arthroplastie avec prothse aux sujets
gs rclamant une activit rduite. L'arthrodse chez les sujets plus jeunes est une concurrente
redoutable de cette intervention.

Arthrodse de la premire mtatarsophalangienne pour hallux valgus


L'arthrodse de l'articulation mtatarsophalangienne n'est pas un traitement de l'HV lui-mme mais
plutt une solution de ncessit lorsque les lsions cartilagineuses de l'articulation sont devenues
irrversibles (spontanment ou la suite d'checs thrapeutiques itratifs). (Un HV dans sa forme
majeure, mme avec un metatarsus varus trs important, n'est pas en soi une raison de sacrifier la
mobilit articulaire, les gestes thrapeutiques capsuloligamentaires et de rorientation osseuse
peuvent traiter la lsion avec de bons rsultats dans la mesure o le cartilage est encore intact).
Nos collgues anglo-saxons utilisent trs volontiers cette intervention, et si en France elle est encore
l'objet d'opinions divergentes, on doit reconnatre que ceux qui l'utilisent ont vu leurs rsultats
s'amliorer avec leur exprience, ce qui les a conduit tendre leurs indications, mais galement
bien prciser les conditions dans lesquelles l'arthrodse doit tre propose et ralise.
- Le droulement du pas en sa phase terminale fait intervenir la flexion dorsale de la tibiotarsienne,
de la mdiotarsienne, de la mtatarsophalangienne et galement, de l'articulation interphalangienne
P1-P2.
- L'arthrodse mtatarsophalangienne limite considrablement la flexion dorsale globale du pied, ce
qui veut dire que la tibiotarsienne, la mdiotarsienne et l'articulation P1-P2, doivent compenser ce
dficit, ce qui veut dire aussi que toute raideur de la tibiotarsienne, mdiotarsienne ou articulation
P1/P2 est une contre-indication l'arthrodse mtatarsophalangienne.
- Le positionnement de la premire phalange par rapport au premier mtatarsien doit tre
parfaitement rflchi. Meary l'avait dj fort bien dfini :

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- dans un plan horizontal le valgus du gros orteil doit tre de 20 chez l'homme, de 20 25
chez la femme, afin de permettre un chaussage correct ;
- dans le plan sagittal la flexion dorsale doit tre de 20 25 chez la femme, de 20 chez
l'homme. Ceci est trs important car toute insuffisance de flexion dorsale expose un excs
d'appui mal tolr sur la premire phalange, et l'inverse un flexum dorsal excessif rduit
l'appui pulpaire, expose des mtatarsalgies secondaires, cre des douleurs de contact entre
le dos de la premire phalange et le bout de la chaussure avec ractions certaines
(paississement, kratose et cors) ;
- dans le plan frontal l'appui pulpaire, pour tre satisfaisant, doit tre neutre, ni en rotation
externe, ni en rotation interne.
- Par ailleurs, il ne faut pas seulement penser gros orteil mais l'intgrer dans l'ensemble de
l'avant-pied. Par exemple : il conviendra de traiter un deuxime orteil en marteau pralablement
l'arthrodse proprement dite afin d'avoir une longueur de rfrence et de veiller viter un excs de
longueur du gros orteil (hallomgalie), l'idal tant d'obtenir en fin d'intervention une galisation des
deux premiers orteils.
- En pratique, le protocole opratoire de l'arthrodse devra tre prcis avant l'intervention en
analysant non seulement l'tat du gros orteil, mais aussi de l'avant-pied, du pied, enfin des habitudes
de chaussage du sujet (la hauteur du talon). Dans les cas difficiles et pour mieux faire comprendre au
malade ce que pourra lui apporter l'opration, on peut parfaitement lui proposer une immobilisation
du gros orteil dans une petite rsine, afin qu'il puisse prendre sa dcision en toute connaissance de
cause (habituellement les sujets jeunes, les sujets prsentant un enraidissement de la tibiotarsienne
ou de l'articulation P1/P2, ou encore prsentant un pied creux important, ne sont pas des cas
favorables l'arthrodse).

Technique opratoire (fig 10)


(

)*

Elle se fait cheval sur la mtatarsophalangienne la limite peau dorsale-peau plantaire. A sa partie
haute, Groulier incurve l'incision vers le bas pour avoir un jour plus important sur la zone opratoire et
une facilit pour l'ostosynthse. (L'hmostase des vaisseaux du tissu cellulaire sous-cutan sera
soigneuse pour viter les hmatomes, et il faut s'efforcer de respecter les filets nerveux sensitifs).

+
Dgagement de la base de P1 au-del de son tubercule interne, de la tte de M1 jusqu'au niveau du
col ; ensuite libration de la sangle ssamodienne sur sa face externe jusqu' ce que la tte de M1
refoule puisse tre replace sans effort au-dessus des ssamodes. En principe on ne ralise pas
l'exostosectomie d'emble, ce dernier geste tant report la fin de l'intervention pour conserver au
maximum, lors des tailles et des manipulations, des corticales solides.

S'il n'y a pas d'hallomgalie, on peut parfaitement raliser une simple abrasion des surfaces
articulaires, geste facilit par l'utilisation d'un jeu de fraises respectivement mles et femelles pour la
phalange et pour la tte mtatarsienne (Groulier). L'avivement de la tte mtatarsienne doit respecter
sa face infrieure articulaire pour conserver le cartilage en regard des ssamodes.
S'il y a hallomgalie, aprs avoir choisi et vrifi la position parfaite de la phalange par rapport au
mtatarsien, on fixe cette position par une broche fine ; on amorce un trait de coupe parallle de part
et d'autre de l'interligne jusqu'au contact de la broche. Ralis la scie oscillante, il doit tre russi
du premier coup. Ces traits de coupe seront ensuite complts aprs le retrait de la broche (fig 10 C).
S'il y a perte de substance au niveau de l'articulation mtatarsophalangienne (souvent aprs des
interventions itratives), il faut interposer un greffon corticospongieux de taille adapte avant de
raliser la fixation.

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C'est un temps capital car le rsultat fonctionnel en dpend. Il faut vrifier :


- que le valgus phalangien soit de 15 20 chez l'homme, 20 25 chez la femme. Pour Groulier
(1994) il vaut mieux pcher par excs que par dfaut pour viter tout conflit avec la chaussure ;
- que dans le plan sagittal, la flexion dorsale de P1 sur M1 soit de 20 25 chez la femme, de 20
chez l'homme (Groulier prfre 25 30 chez la femme et 20 25 chez l'homme) (fig 10 A) ;
- et qu'enfin, la rotation du gros orteil a t corrige lors du refoulement de la tte sur le berceau des
ssamodes. Vrifier galement que les extrmits des premier et deuxime orteils sont au mme
niveau.
Ce temps de vrification est absolument capital et c'est seulement aprs cette vrification que
l'ostosynthse peut tre envisage.

C'est un temps opratoire important et minutieux qui doit tre russi du premier coup et la condition
pralable est d'utiliser le matriel adapt pour cette chirurgie des petits os (mches, taraud, vis
autotaraudeuses, minimoteur).
Chaque chirurgien a ses habitudes :
- on peut immobiliser par une seule vis postroantrieure associe ou non une petite broche
antirotatoire (Groulier) (fig 10 C) ;
- deux broches ou deux vis en croix (l'exostosectomie sera conomique pour respecter les points
d'appui des vis ou broches) (fig 10 B) ;
- agrafes isolastiques.
Les prcautions d'immobilisation postopratoire sont variables selon les chirurgiens :
- certains chirurgiens, confiants dans un montage trs solide, suppriment toute immobilisation et se
contentent d'un pansement matelass et d'un appui soulag ;
- la chaussure de Barouk permettant un appui exclusif sur le talon laissant l'avant-pied libre, est une
solution suivie par beaucoup.

Complications propres l'arthrodse mtatarsophalangienne (en dehors de


l'infection, de l'hmatome postopratoire et de la phlbite)

La pseudarthrose vraie est douloureuse, souvent due une synthse insuffisante avec dbricolage et
un terrain dfavorable (aprs ablation d'une prothse en silicone, les tissus osseux sont
particulirement hostiles la rhabitation). La rintervention s'impose avec avivement, souvent
apport de tissus osseux de complment, un montage solide, et si par malheur la pseudarthrose tait
infecte, un systme de coaptation type Charnley permettra de rattraper la situation.

(
En dpit de toutes les prcautions pralables, il arrive que le vice de positionnement soit dans le
valgus, la flexion dorsale, la rotation mtatarsophalangienne :
- l'erreur en valgus (elle est rare) est souvent bien tolre et s'exprime par un conflit en gnral

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modr, avec la chaussure. Le port de chaussures tresses est souvent la solution la plus simple, et
dans les cas excessifs, un geste de retouche est ncessaire ;
- l'erreur dans le plan sagittal est beaucoup plus dommageable : une flexion dorsale insuffisante
dtermine un hyperappui douloureux sous la tte de P1 et une douleur ; une flexion dorsale
excessive dtermine un conflit douloureux sur la face dorsale de l'interphalangienne au contact de la
chaussure et un dfaut d'appui pulpaire l'origine de mtatarsalgies mdianes. Il faut rintervenir
pour rorienter correctement la phalange ;
- l'erreur dans le plan frontal, c'est--dire l'absence de correction de la rotation axiale
mtatarsophalangienne, aboutit une hyperpression, en gnral sur la face interne de
l'interphalangienne, source de phnomnes douloureux et de durillon.

. /

Le plus souvent, il s'agit d'altration de l'articulation ou de raideur partielle antrieure l'intervention


(il aurait fallu reconnatre temps la lsion). On peut tre amen raliser une rsection conomique
de la base de P2 vise arthroplastique.

0)

Un certain nombre de mauvais rsultats sont induits par les troubles statiques associs l'HV et qui
n'ont pas t corrigs :
- talement de la palette mtatarsienne ;
- pied plat ;
- avant-pied varus.
Curvale signale d'une faon gnrale, que les rsultats sont significativement moins bons quand le
raccourcissement du premier rayon a abouti un pied grec.
Ceci prouve une fois de plus que la chirurgie de l'HV, d'une faon gnrale et spcialement en
matire d'arthrodse de la mtatarsophalangienne, doit tenir compte non seulement de l'HV, mais
galement de l'ensemble du pied.

'

Si le chirurgien admet qu'il ne doit pas tre l'otage d'une technique unique et prfrentielle, si avant
de dcider de son protocole opratoire il a identifi les lsions anatomopathologiques et les
perturbations physiologiques qui caractrisent l'HV qu'il va oprer, le choix des gestes ncessaires
s'impose et devient, sinon simple, du moins logique dans sa dmarche.
La gravit de l'HV est certes juge par le malade lui-mme (douleur, chaussage, gne, esthtique)
mais aussi par un bilan chirurgical de l'HV :
- la mesure exacte des dsaxages osseux (valgus phalangien, metatarsus varus, rotation
phalangienne) ;
- le degr de dcentrage de la sangle ssamodienne par rapport la tte du premier mtatarsien
(radiographie : incidence de Guntz) ;
- la rductibilit apparente des dsaxages la fois propratoire et quelquefois aussi, peropratoire.
Il faut ajouter ces lments objectifs le bilan des lments prexistants l'HV :
- pied gyptien, hallomgalie ;
- valgus de P2 ;
- metatarsus varus constitutionnel ;

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- vide interdigital aprs amputation d'un orteil ;


- hyperlaxit gnrale ;
- existence d'un pied plat ou d'un pied creux.

Hallux valgus mineur


Il s'agit souvent d'une femme jeune o douleur et esthtique sont au premier plan, aggraves
d'ailleurs par l'enttement porter des chaussures troites.
La rduction manuelle du dsaxage est en gnral totalement obtenue.
Le choix thrapeutique est assez simple :
- l'exostosectomie elle seule rendra la malade son sourire, mais ce n'est que le traitement du
symptme et non de la cause, il sera donc temporaire dans ses effets ;
- la rquilibration de l'axe mtatarsophalangien par libration des parties molles et recentrage de la
sangle ssamodienne suffisent le plus souvent corriger parfaitement l'HV.
Certes il y aura toujours des discussions chirurgicales sur le meilleur procd utiliser, les fans
du Petersen, du McBride, ou mme du Giannestras, continueront dfendre leur mthode, mais en
fait, leurs rsultats seront trs comparables car partir du moment o la rquilibration de l'axe
mtatarsophalangien est assure, le succs est au bout.
En revanche, il est trs important de dceler ds ce stade et de traiter titre prventif les causes de
rcidives :
- hallomgalie (raccourcissement de P1) ;
- valgus osseux de P2 ou de P1 (ostotomie phalangienne) ;
- pied plat ou pied creux qui ncessitent au minimum une stabilisation complmentaire par semelle
orthopdique ;
- ducation du chaussage : il n'est pas toujours simple de faire comprendre que la chaussure porte
lors du travail ne doit pas tre un carcan, doit apporter le confort, ce qui n'exclut pas a priori le
chaussage de mondanit pendant un petit nombre d'heures dans la journe.

Hallux valgus moyen


La dformation est dj plus importante : valgus phalangien 30, metatarsus varus 15, rotation
phalangienne 10 15 et surtout dfaut d'appui pulpaire avec assez souvent une griffe du deuxime
orteil plus ou moins importante et un durillon sous la tte du deuxime mtatarsien.
La rductibilit propratoire n'est souvent que partielle, la gne fonctionnelle et les douleurs
poussent la malade rclamer l'intervention.
Le protocole opratoire comporte bien entendu l'exostosectomie, la libration des parties molles
externes et le recentrage de la sangle des ssamodes en s'efforant de raliser ce geste
compltement, au besoin par une voie d'abord externe associe. Aprs la libration il ne faut pas tre
oblig de forcer pour rechausser la phalange sur la tte mtatarsienne.
C'est ce stade que l'on peut apporter des variantes dans le protocole :
- soit la tte mtatarsienne se replace spontanment sur le berceau ssamodien : on peut se
contenter alors de remettre en tension le ligament latral interne avec un appui transosseux, mais il
est parfaitement licite de proposer la technique de McBride en tant qu'assurance contre la rcidive. Il
ne faut pas oublier non plus de corriger la rotation phalangienne ; habituellement cela peut se faire
par un geste purement ligamentaire au niveau du ligament latral interne ;
- soit la tte mtatarsienne ne se replace pas spontanment sur le berceau ssamodien alors que la
libration est correcte : si valgus phalangien et surtout metatarsus varus ne se corrigent pas
suffisamment, il faut faire appel un geste osseux complmentaire : l'HV est plus grave qu'on ne le
pensait et l'ostotomie basimtatarsienne associe au besoin l'ostotomie de P1 apporte la
solution ;

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- enfin, si la griffe du deuxime orteil associe est rductible parfaitement on ne fera rien de plus car
la correction de l'HV permettra ipso facto un report de l'appui sur le premier mtatarsien et sur l'appui
pulpaire du premier rayon : la griffe disparatra. Inversement, si cette griffe conserve une irrductibilit
de 50 %, et en particulier si il y a rtraction de la capsule mtatarsophalangienne sa partie dorsale,
il faudra faire un geste lectif sur la griffe du deuxime orteil.

Hallux valgus grave


(Valgus phalangien de 40 90, metatarsus varus de 20 45, rotation phalangienne de 15 45.)
- S'il s'agit d'une personne trs ge ayant peu d'activit dans sa vie courante, on peut se contenter
d'un geste palliatif : l'exostosectomie, la libration des parties molles sera certes un geste incomplet
mais associ l'utilisation de chaussures tresses et larges, elle redonnera l'autonomie la
patiente ; faire plus est quelquefois excessif.
- Si la malade a moins de 65 ans, il convient de faire beaucoup plus : l'exostosectomie et la
libration des parties molles internes, il faut adjoindre obligatoirement un geste osseux, le choix en
est large :
- soit valgus phalangien de 40 et metatarsus varus de 20 30, on peut proposer une
ostotomie basimtatarsienne au besoin associe une ostotomie de P1 ;
- soit valgus phalangien de plus de 50 et metatarsus varus de plus de 30, on peut proposer
une ostotomie mtatarsienne bipolaire qui a l'avantage de raxer la tte sur le mtatarsien et
de pratiquer une correction du metatarsus varus sans tre oblig de mettre un greffon trop
important dans la zone basimtatarsienne puisque le greffon enlev au niveau de l'ostotomie
de soustraction juxtacervicale sera report au niveau de l'ostotomie basimtatarsienne : on
peut ainsi corriger un metatarsus varus de 40 50 sans difficult.
Nouvelle venue dans ce traitement, l'ostotomie de Scarf : cette technique dont les possibilits
semblent grandes, est utilise par nombre de chirurgiens. C'est une opration dlicate, qu'il faut
apprendre bien faire. C'est une intervention qui ncessite un dpriostage osseux important, une
ostotomie importante, une ostosynthse solide qui connat quelques complications
postopratoires, et si les dbuts sont prometteurs entre les mains de ses dfenseurs, encore faut-il
que le temps vienne en confirmer et en affiner les indications.
Dans les cas (frquents) de griffe du deuxime orteil associe et le plus souvent griffe irrductible, il
est certain que le geste complmentaire doit tre fait systmatiquement dans le mme temps
opratoire.

'

&

La chirurgie de l'HV n'est pas techniquement difficile et les bons gestes sont vite assimils, encore
faut-il qu'on les ait vu faire. Seul le choix des gestes les mieux adapts est difficile car ils doivent
rpondre aux lsions anatomopathologiques sans entrer dans la querelle de clocher entretenue
parfois par les dfenseurs inconditionnels de telle ou telle technique.
Ceci veut dire qu'avant de prendre le bistouri, il faut analyser les plaintes et les soucis des patients,
variables selon l'ge, le mtier, la psychologie ; faire un tat des diffrentes composantes
pathologiques, capsulaires, ligamentaires, musculaires, avec leur rductibilit, faire un bilan des
dfauts des axes osseux et leur image radiologique, faire un bilan de l'tat des surfaces articulaires.
Alors, et alors seulement, le protocole opratoire sera dfini en faisant appel aux gestes les plus
simples, les moins traumatisants, les plus srs et les plus valables dans le temps. Il faut penser
associer les gestes quand ils sont complmentaires et tablir les protocoles non seulement en
fonction des impratifs de l'examen clinique et de la radiologie, mais galement de la motivation et
des dsirs des patients : cette dernire dmarche est essentielle et c'est peut-tre l o se trouve une
des difficults les plus grandes de la chirurgie de l'HV.

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Les rsultats seront donc mrits non seulement par l'effort du geste chirurgical, mais par l'effort que
fera le chirurgien pour s'adapter au cas particulier de chaque patient.

Rfrences Bibliographiques
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Figures
Fig. 1

A. Hallomgalie : le bout pointu de la chaussure refoule P1 en valgus. B. Effet de came (ou de


bielle) de l'hallux phalangien. C. Subluxation externe de la sangle ssamodienne. D. Varus de
M1 : valgus phalangien par refoulement par la chaussure. E. Amputation du 2e orteil : valgus
phalangien par appel du vide interphalangien. F. Valgus phalangien, rotation
phalangienne, varus mtatarsien. G. Dsquilibre tendinoligamentaire par rtraction des
structures externes. 1. Adducteur 1er orteil ; 2. extenseur 1er orteil ; 3. abducteur 1er orteil ; 4.
long flchisseur 1er orteil.

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Fig. 2

Voies d'abord. A. Voie interne. B. Voie externe (commissurale).

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Fig. 3

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A - Technique de Keller-Leli?vre.
1. Exostosectomie, r?axation base de P1 ; 2. r?axage de
P1 sur M1 ; 3. lib?ration-recentrange de la sangle des s?
samo?des.
B - Technique de Petersen.
1. Voie d'abord externe ; 2. capsulotomie externe ; 3. s?
samo?dectomie externe et lib?ration externe.
C - Technique de McBride.
1. Section des insertions de l'abducteur du GO sur le s?
samo?de externe et la base de P1 ; 2. transfert du tendon
de l'abducteur ? travers le col de M1 : r?duction du m?
tatarsus varus ; 3. solidarisation du transfert et de la
capsule interne ; raccourcissement de P1 si hallom?galie.

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Fig. 4

A. Ostotomie charnire de la mtaphyse basale de P1 et coaptation par hauban. B.


Ostotomie diaphysaire ou mtaphysodiaphysaire avec ostosynthse (plaque, broches,
agrafes).

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Fig. 5

A. Ostotomie de M1 charnire (Schnepp - Carret) 1. Ostotomie charnire de la


mtaphyse basale de M1 (Schnepp - Carret) ; 2. ouverture de l'ostotomie ; 3. stabilisation par
greffon corticospongieux et hauban. B. 1. Ostotomie de M1 totale avec ostosynthse
(Delagoutte, Groulier) ; 2. ostotomie diaphysaire totale de M1 ; 3. correction angulaire et
rotatoire ; 4. raccourcissement ou allongement (par greffon interpos).

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Fig. 6

Ostotomie de Hohmann (Copin). 1. Ostotomie sous-capitale ; 2. abaissement de la tte de


M1 ; 3. transfert du fragment cphalique en dedans.

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Fig. 7

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Double ost?otomie m?tatarsienne apr?s lib?ration des


parties molles.
A. Ost?otomie bipolaire M1 (Schnepp - Carret). 1. Ost?
otomie de soustraction m?taphysaire du col de M1, ?
charni?re ost?op?riost?e ; 2. fermeture de l'angle de
soustraction du col + ost?otomie d'ouverture de la base de
M1 ; 3. addition du greffon soustrait en 1 ; 4. hauban de
stabilisation de l'ost?otomie.
B. Double ost?otomie m?tatarsienne apr?s lib?ration des
parties molles. Ost?otomie basim?tatarsienne (M1) + ost?
otomie phalangienne (P1).

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Fig. 8

A. Ostotomie de Scarf. B. Recentrage de la tte de M1 sur le berceau ssamodien. C.


Synthse (technique et matriel spcifique). Relvement de la tte. D. Raccourcissement.
Allongement.

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Fig. 9

Arthroplastie mtatarsophalangienne. A. Rsection arthroplastique de la base de P1


(autogreffon de Regnault ou prothse bouchon). B. Prothse de Swanson.

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Fig. 10

A. Technique opratoire. 1. Valgus de P1 (VP 20 25 15 20) ; 2. flexion dorsale de la


mtatarsophalangienne ; B. 3. synthse en croix ; C. 4. raccourcissement plus arthrodse ; 5.
synthse axiale (d'aprs Groulier).
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