CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol.

1 ⎪ Nº 5 ⎪ 2009 37

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Noviembre 2009: Quincena 1

Geriatría La terapia de sustitución renal mejora la expectativa de vida de pacientes añosos, pero se asocia a un
deterioro de la calidad de la misma.
Ginecología Los fitoestrógenos son en efecto más seguros que los estrógenos sintéticos o de extracción animal.
Medicina crítica Dopamina y norepinefrina al menos igual de efectivas en el manejo del paciente en estado de
choque.
Dermatología El uso de esteroides tópicos no está asociado a talla baja en niños tratados por dermatitis atópica.
Cirugía El cierre con puntos cercanos (0.5 cm) de una herida de LAPE aumenta la fuerza de tensión del cierre sin
aumentar el riesgo de necrosis de los tejidos.
Hematología Marcadores hemostáticos son factores de riesgo independientes para IM y muerte por esa causa, pero
no de angina de pecho, lo que señala su relación fisiopatológica con el evento de rotura, pero no de aterosclerosis.
Cardiología La ley anti-tabaco a nivel mundial demuestra que reduce la mortalidad de fumadores pasivos.

LA PARTICIPACIÓN DE PROFESORES EN LA INVESTIGACIÓN razones de pérdida. No obstante, las características

MEJORA LOS LOGROS CIENTÍFICOS DE SUS ALUMNOS demográficas (edad, raza, género, etc.) eran similares
entre estos 32 profesores y los que no fueron incluidos
en el análisis. Según exámenes especiales, clases
Desde hace algunos años el gobierno de EUA ha
filmadas o presenciadas con evaluadores, los profesores
reconocido que la educación preparatoria de las
que participaron en el programa usaban más referencias
escuelas públicas de ese país es mala, cuando se
"de primera mano" para expresar sus conocimientos (es
compara con escuelas públicas de otros países
decir, usaban más los artículos que los libros),
desarrollados. Empíricamente en todo el mundo parece
expresaban más claro y en menor tiempo sus cursos, se
que los alumnos de científicos se desempeñan mejor que
involucraron más en la investigación de forma
alumnos de profesores que no hacen ciencia y se limitan
independiente al programa y declararon mayor
tan sólo a leerla, interpretarla y exponerla desde su
confianza en su propio desempeño. Pero mejor aún, los
propia y muy personal perspectiva. Un programa de
alumnos (más de 36,000 estudiantes) de los profesores
verano en Nueva York (Universidad de Columbia)
que participaron en el programa (el total de 145)
consiste en seleccionar a profesores de secundaria y
progresivamente se desempeñaron mejor en un examen
preparatoria de entre decenas de aplicantes para
nacional de conocimientos, presentaban más trabajos en
involucrase en un entrenamiento especial y participar
coloquios y congresos científicos, publicaron más
en programas de investigación por un total de 2 veranos,
artículos, escogieron más una carrera en ciencia y
con un estipendio de USD $6000 por verano (con opción
tecnología y alcanzaron mejores lugares en los procesos
a obtener otros USD $1000), más un acceso irrestricto a
de selección para la entrada a instrucción universitaria.
las bibliotecas científicas más completas (el programa
total cuesta casi USD $30,000 por profesor por 2
veranos). Investigadores de la Universidad de Columbia, Comentario e interpretación
probaron la hipótesis de que el involucramiento de
profesores de escuela superior en programas de Pocas veces se mide la efectividad de programas de
investigación facilitaría su capacidad de comunicar y educación como éste y a pesar de una pérdida
enseñar ciencia, mientras que esto se traduce en importante de profesores que fueron incluidos en el
mayores logros científicos para sus alumnos. análisis final, parece claro lo que la experiencia ha
demostrado durante años: los alumnos de investigadores
Hechos suelen ser mejores. No es entonces difícil razonar por
qué los programas de ciencia y tecnología de
universidades como Harvard, Oxford, Cambridge,
Un total de 145 profesores entraron al programa entre
Stanford y Yale tienen tan alto desempeño,
1994 y 2005, estudiándose para este reporte a tan sólo
considerando que el 100% del profesorado son
32, ya que muchos cambiaron de residencia, entre otras
investigadores (actuales o retirados) y que tan sólo estas

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org 37

38 residentes-hcg.org
instituciones tienen más de la mitad de los premios
Nobel que sobreviven en estos días en todo el mundo.
Las universidades deben invertir más en sus personas y
menos en burocracia, instalaciones bonitas y programas
de pobre desempeño.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Silverstein SC, et al. Teachers' participation in research
programs improves their students' achievement in science.
Science. 2009;326:440-2.
FUNCIONALIDAD EN ADULTOS MAYORES ANTES Y DESPUÉS
DEL INICIO DE LA DIÁLISIS
El beneficio de la diálisis en adultos mayores con
enfermedad renal en estado terminal es incierto, muy
controvertido y no está claro si el estado funcional se
mantiene después de su inicio. La mortalidad a un año
después de iniciar la diálisis es mayor de 35% en
ancianos de 70 años y más de 50% en mayores de 80
años. En este estudio se revisa el registro nacional de
pacientes sometidos a diálisis en EUA, identificando
3702 pacientes residentes de asilos de ancianos, que
estaban por iniciar tratamiento dialítico entre junio de
1989 y octubre de 2000, que tuvieran por lo menos una
medición del estado funcional y el grado de
dependencia en las siete actividades de la vida diaria
(Minimum Data Set–Activities of Daily Living [MDS–
ADL]). El puntaje varía de 0 a 28 puntos, e indica que a
mayor número, mayor grado de dependencia. Se define
declinación del estado funcional cuando aumentan dos o
más puntos del MDS-ADL.
Hechos
La media de MDS-ADL era de 12 antes de iniciar la
diálisis. A los 3 meses de tratamiento se incrementa a 16
y el estado funcional se mantiene en 39% de los
pacientes. Al año, 58% de los pacientes murió y el
estado funcional pre-dialítico se mantuvo en 13%. La
diálisis se asoció a la disminución del estado funcional
con un aumento de 2.8 puntos en la escala de MDS-ADL
(IC al 95%: 2.5 a 3), esta reducción en la funcionalidad
fue independiente del género, raza y estado funcional
antes del inicio de la diálisis.
Comentario e interpretación
El inicio de la diálisis se asocia a una disminución
progresiva del estado funcional y aumenta la mortalidad
en los adultos mayores con enfermedad renal terminal.
En países tercermundistas y México no contamos con
datos de la funcionalidad pre-dialítica en ancianos
institucionalizados o comunitarios, ni su relación
después de iniciar la diálisis, pero suponemos que las
cifras aumentarían drásticamente. Es importante
valorar qué calidad de vida le vamos a ofrecer a
nuestros ancianos con insuficiencia renal terminal al
iniciar tratamiento dialítico, ya que la diálisis puede
prolongar la vida, pero parece no mejorar la salud y el
38
estado funcional. Se requieren más estudios que evalúen
este tópico.
Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera
Manjula Kurella, et al. Functional Status of Elderly Adults
before and after Initiation of Dialysis. N Engl J Med.
2009;361:1539-47.
VACUNA PARA PREVENCIÓN DEL VIH-1 EN TAILANDIA
La persistencia de la infección por VIH a pesar de las
medidas de prevención da como resultado la búsqueda
de nuevas estrategias para ampliar dicha prevención.
Por esta razón, investigadores de varios países
realizaron un estudio en Tailandia para evaluar la
prevención de la transmisión de VIH-1 a través de un
esquema de vacunación en pacientes heterosexuales
considerados de alto riesgo.
Hechos
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego,
multicéntrico y controlado con placebo en Tailandia.
Como puntos primarios se evaluaron la prevención de la
infección por VIH-1 y el efecto de la vacuna en la carga
viral después de infección por VIH-1. El estudio se
realizó desde septiembre de 2003 a diciembre de 2005
con 16,402 voluntarios entre 18 y 30 años de edad. Las
vacunas se administraron al inicio del estudio, a las 4,
12 y 24 semanas. Se aplicó la vacuna ALVAC-HIV en las 4
visitas y refuerzo con AIDSVAX B/E en las semanas 12 y
24. Se realizaron exámenes para VIH el día 0, a las 24 y
26 semanas, y cada 6 meses durante los próximos tres
años. De los 16,402 individuaos, un total de 12,542
(6,176 en el grupo de vacuna y 6,366 en el grupo
placebo) completaron las 4 dosis en el tiempo
especificado. En el total de individuos aleatorizados
hubo una tendencia no significativa hacia la prevención
de infección por VIH 1 entre los receptores de la vacuna
de 26.4% (intervalo de confianza 95% [CI], −4.0 a 47.9;
p=0.08). En el subgrupo de 12,452 sujetos que
recibieron las 4 vacunas, se apreció una eficacia de
26.2% (95% CI, −13.3 a 51.9; p=0.16). En cuanto a la
carga viral en los pacientes infectados al final del
estudio, no hubo diferencia significativa.
Comentario e interpretación
En este estudio se demostró una muy modesta y no
significativa eficacia en la prevención de la infección
por VIH-1 con el uso de la vacuna comparada contra
placebo, ya que las diferencias no fueron significativas.
En otros estudios estas vacunas no han demostrado
protección en hombres que tienen sexo con hombres y
en usuarios de drogas intravenosas. Se realizó en un sólo
grupo de población por lo que no puede generalizarse.
La investigación de nuevas vacunas y/o combinaciones
de vacunas es necesaria ya que este estudio no es para
nada contundente.
CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Dr. Juan Carlos Vázquez Limón
Rerks-Ngarm S, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to
Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med. 2009;
[ahead of print].
LEVOSIMENDÁN VS. DOBUTAMINA EN LA FUNCIÓN
AURICULAR IZQUIERDA
Son bien conocidos los efectos del levosimendán en la
optimización de la función ventricular izquierda en
pacientes que padecen insuficiencia cardiaca (IC)
descompensada. Por otra parte, los efectos de este
fármaco en la hemodinámica auricular no han sido
esclarecidos, siendo esto relevante dado que la
contracción auricular contribuye a un 30% del gasto
cardiaco. Por ello, el objetivo de los autores fue evaluar
los efectos del levosimendán y dobutamina en la función
ventricular y auricular izquierdas en pacientes con IC
descompensada.
Hechos
Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado,
abierto, en el cual se enrolaron a 74 pacientes con IC
clase III-IV NYHA y fracción de eyección (FE) <35%. Los
pacientes fueron asignados a recibir levosimendán a 0.2
mg/kg/min (n=37) o dobutamina a 10 mg/kg/min
(n=37), ambas en infusión continua por 24 h. Se
evaluaron ecocardiográficamente y con niveles séricos
de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en
inglés) previo y posterior al tratamiento. La FE
incrementó en ambos grupos (p<0.001), sin embargo en
el grupo levosimendán se apreció un decremento mayor
en los niveles de BNP (p<0.005) e incremento de la
fracción de vaciamiento activo (p<0.01), comparado con
el grupo de dobutamina. Otros parámetros que
mejoraron con levosimendán pero no con dobutamina
fueron la fracción de vaciamiento pasivo (p<0.001) y la
relación E/e, indicadores de la presión de llenado del
ventrículo izquierdo (VI) (p<0.001).
Comentario e interpretación
La importancia de este ensayo radica en la posibilidad
de que un inodilatador como el levosimendán disminuya
las presiones de llenado ventriculares y, como
consecuencia, retrase la dilatación y rigidez de las
cavidades cardiacas. Mejor aún, las posibilidades
terapéuticas del levosimendán van más allá de la
mejoría en la función sistólica del VI, siendo una opción
efectiva para insuficiencia cardiaca diastólica y
optimización de la hemodinámica auricular. Si bien no
es prudente basar las decisiones clínicas en niveles
séricos de BNP, es indudable que este péptido se
correlaciona con la severidad y el pronóstico de la ICC,
demostrando ya varios ensayos superioridad del
levosimendán frente a la dobutamina en este aspecto.
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 5 ⎪ 2009 39
Duman D, et al. Effects of levosimendan versus dobutamine on
left atrial function in decompensated heart failure. Can J
Cardiol. 2009;25;e353-e356.
MÁS COMPRESIONES EN RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR…
MÁS SOBREVIDA
En las guías pasadas se recomendaba realizar maniobras
de resucitación cardiopulmonar a razón de 15:2
(compresiones:ventilaciones) por ciclos de 2 minutos,
pero hay estudios que apoyan la noción de que menos
pausas en el tiempo de las compresiones mejoran la
sobrevida, restándole importancia a las ventilaciones,
por lo que a partir de diciembre de 2005 se cambió el
cociente compresiones:ventilaciones a 30:2; sin
embargo esta recomendación fue basada en modelos
animales, confiando en que los resultados se podrían
transpolar a humanos, por lo que este estudio analizó el
beneficio de este cambio, en episodios reales de paro
cardiorrespiratorio.
Hechos
El servicio de emergencias de Columbus, Ohio, pudo
realizar maniobras de resucitación en 838 episodios de
paro cardiorrespiratorio antes de las guías del 2005 (pre-
guías), y en 1,021 episodios después (post-guías). La
supervivencia a la admisión hospitalaria fue mayor en el
periodo post-guías, 31% contra 23% (odds ratio: 1.6),
siendo mayor también al egreso hospitalario (9% contra
6%). Con análisis de regresión se mostró que al recibir
maniobras de resucitación en el periodo post-guías se
tuvo un OR de sobrevida de 1.8 (IC al 95%: 1.2-2.7),
después de ajustar por las variables de trazo
electrocardiográfico inicial, género, lugar del paro, y si
éste fue presenciado o no. La fracción de no-flujo,
analizado con electrocardiógrafos de ondas de
impedancia, es el porcentaje de tiempo en que el
paciente ya está siendo atendido, pero sin recibir
compresiones y sin circulación espontánea, y fue menor
en el grupo post-guías (0.34 vs. 0.46).
Comentarios e interpretación
Las mismas guías de 2005 sugieren al rescatador inicial
no dar respiraciones en caso de miedo al contagio de
infecciones o por la falta de adiestramiento, sin
embargo esto no aplica para los proveedores de
reanimación avanzados, ya que los estudios en este
campo son muy difíciles de aleatorizar en grupos
homogéneos y sobre todo controlar en todas sus
variables, desde edad, etiología del paro, tiempo de
atención, manejo hospitalario, etc; ya que la mayoría
son análisis observacionales y retrospectivos, menos
confiables para valorar el efecto de una intervención. A
pesar de esto, en la espera de estudios más controlados,
si presencias un paro cardiorrespiratorio, antes de
llamar a tu superior, a la enfermera, o conseguir un
monitor, piensa sólo una cosa: “compresiones”.
Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
residentes-hcg.org 39
40 residentes-hcg.org
Sayre MR, et al. Impact of the 2005 American Heart Association
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
care guidelines on out-of-hospital cardiac arrest survival.
Prehosp Emerg Care. 2009;13:469-77.
EFECTOS DE LA INFILTRACIÓN EN EL HOMBRO DOLOROSO
DEL HEMIPLÉJICO
El deterioro de la función de la extremidad superior se
observa en la mayoría de los pacientes que padecen
hemiplejía secundaria a una enfermedad vascular
cerebral (EVC) aguda. La frecuencia del hombro
doloroso del hemipléjico (HDH) es de alrededor de 50% y
se manifiesta por lo general en el transcurso del primer
año post EVC. Médicos rehabilitadores Turcos, realizaron
este estudio con el fin de evaluar la eficacia de los
corticoesteroides inyectados en la articulación del
hombro en pacientes que cursan con HDH ya sea por
síndrome de hombro congelado o por pinzamiento sub-
acromial.
Hechos
Fueron enrolados 38 pacientes, de los cuales 21 fueron
infiltrados con 1 ml de triamcinolona en combinación
con 9 ml de prilocaína, y los 17 restantes formaron el
grupo control. Ambos grupos recibieron electroterapia
diaria (TENS) y un programa de ejercicios activo-
asistidos por tres semanas. Se utilizaron como
instrumentos de medición la escala visual análoga para
dolor, y la medición con goniometría para el arco de
movimiento y de manera secundaria se evaluó a los
pacientes con el método Brunnstrom, que evalúa las
fases de la hemiplejía y la escala de Ashworth para la
evaluación del tono muscular. Se realizaron
evaluaciones previas al tratamiento, a la primera y a la
cuarta semana posterior a la infiltración. Se observó que
el grupo infiltrado mostró un incremento
estadísticamente significativo en todos los arcos de
movimiento del hombro en comparación con el grupo
control; lo mismo fue con la evaluación del dolor en
donde el grupo que recibió el esteroide mostró una
mejoría significativa. No se observaron diferencias
significativas entre los dos grupos en lo que a las escalas
de Asworth y Brunnstrom se refiere.
Comentario e interpretación
El HDH causa importantes dificultades en la ambulación
y traslado, así como un detrimento en la calidad de vida
en general. La adición de infiltraciones al tratamiento
de rehabilitación resulta efectiva según este estudio,
que aunque tiene algunas limitaciones como lo son la
falta de un grupo control con placebo y el poco tiempo
de seguimiento, establece una pauta importante en el
tratamiento de este ente patológico.
Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Lakse et all. The Effect of Local Injections in Hemiplegic
Shoulder Pain. Am J Phys Med Rehabil. 2009;16:276-98.
40
REANALIZANDO A LOS VASOPRESORES EN CHOQUE SÉPTICO…
¿DOPAMINA O NOREPINEFRINA?
En los últimos años se ha puesto en duda que la
norepinefrina siga siendo el mejor vasopresor para el
manejo de choque séptico, con evidencias cada vez más
sólidas aunque no definitivas. Así pues, investigadores
estadounidenses compararon a la dopamina y
norepinefrina en un estudio a corto plazo, con manejo
basado en metas tempranas más un esquema
estandarizado de estas aminas.
Hechos
De forma prospectiva se analizaron el beneficio y
seguridad de ambos vasopresores a 28 días, en una
unidad de cuidados intensivos de Chicago, con 252
pacientes en choque séptico, aleatorizándose en grupos
muy similares en cuanto a severidad de la enfermedad,
falla multiorgánica, tipo de infección, uso de esteroides
y proteína C activada, etc., a recibir dopamina (n=134)
o norepinefrina (n=118) como terapia inicial a dosis
máximas de 20 µg/kg/min y 20 µg/min;
respectivamente. En caso de no respuesta, se agregó
dosis fija de vasopresina (0.04 UI/min), y en caso de
persistir la falla, se usó fenilefrina (25-200 µg/min). La
mortalidad a 28 días por cualquier causa, resultó un
poco mayor en el grupo de dopamina, 50% contra 43%
(p=0.282), sin ser estadísticamente significativo, al igual
que la falla orgánica múltiple y la estancia hospitalaria.
Sin embargo, la incidencia de arritmias también fue
mayor con la dopamina, 38% contra 11.8%, de forma
significativa (p<0.01), siendo más comunes la
taquicardia sinusal (RR: 4.15) y la fibrilación auricular
(RR: 5.28), esto independientemente de la presencia de
cardiopatías de base. Determinándose con regresión
logística que la presencia de arritmias y el puntaje
APACHE II fueron los únicos predictores de mortalidad.
Comentario e interpretación
Estudios previos ya sugerían que las arritmias aumentan
considerablemente la mortalidad. Sin embargo, en éste
no hubo casos de fibrilación ventricular, y parece ser
que de las otras arritmias presentadas, ninguna fue
fatal, o por lo menos los autores no lo reportan. En el
primer número de esta publicación (CyM, Vol. 1, Nº 1:
http://residentes-hcg.org/?p=589), se analizó el estudio
SACiUCI, que mostró menor mortalidad con el uso de
dopamina, aunque fue observacional y sin dosis
estandarizadas. Pues éste vence esas limitantes, solo le
faltó ser a doble ciego y multicéntrico. Así pues, en
espera de un estudio aún mejor, no debe costar trabajo
decidir con cuál de las dos podemos iniciar el soporte
cardiovascular, ya que son, al menos, igual de efectivas.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Patel GP, et al. Efficacy and safety of dopamine versus
norepinephrine in the management of septic shock. Shock.
2009 Oct 21. [ahead of print]
CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
"La investigación de las enfermedades ha avanzado
tanto que cada vez es más difícil encontrar a
alguien que esté completamente sano."
Aldous Huxley
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON TROMBOSIS VENOSA
La heparina y sus distintas preparaciones pueden inducir
trombocitopenia mediada por anticuerpos dirigidos
contra las plaquetas e inducidos por la presencia de la
molécula al formar complejos con el factor plaquetario
4 (FP-4). Ha sido difícil determinar la verdadera
incidencia de trombocitopenia inducida por heparina
(TIH) en pacientes que la reciben a dosis, digamos,
terapéuticas en pacientes que padecen trombosis
venosa. Estas dificultades obedecen a que en la mayoría
de los reportes no se estiman los anticuerpos contra el
FP-4, limitándose tan sólo a la asociación de
trombocitopenia con e uso de heparinas (como en el
presente reporte). Por otro lado, la presencia de IgG
contra el FP-4 es más alta que una trombocitopenia
patente (la heparina induce anticuerpos contra
plaquetas, pero no se refleja ostensiblemente en la
práctica clínica). Investigadores de Canadá y EUA se
propusieron a investigar la incidencia de TIH en
pacientes que recibieron diversas preparaciones de
heparinas, ya sea de forma profiláctica o terapéutica
para síndromes trombóticos venosos.
Hechos
Se estudiaron a más de 10 millones de pacientes en un
periodo de 27 años (la más grande cohorte jamás
estudiada para este fin), detectándose TIH (descenso de
más de 50% de plaquetas con respecto a la cuenta pre-
tratamiento, o de menos de 150,000/mm3) en 38,000
(0.4%) individuos. Antes de 1992 la incidencia de TIH fue
de 0.15%, mientras que aumentó importantemente hasta
0.5% entre 1993 y 2005. La incidencia de TIH fue muy
rara en sujetos de <40 años de edad y en mujeres con
trombosis venosa profunda post-parto; mientras que
ligeramente (pero significativamente) más alta en la
raza afroamericana y en el género masculino. En un
meta-análisis se estimó que el riesgo de TIH fue
dependiente de la dosis, duración del tratamiento y la
formulación de la heparina: más frecuente para
heparina no fraccionada que para formulaciones de bajo
peso molecular (casi la mitad de los casos para las
formas fraccionadas).
Comentario e interpretación
En este reporte no se analiza de los datos originales la
incidencia de TIH según las distintas preparaciones de la
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 5 ⎪ 2009 41
heparina, o si el cambiar de heparina no fraccionada a
las formulaciones debajo peso molecular mejora la
cuenta plaquetaria. Además, no se estima el impacto
clínico de la TIH, es decir, no sabemos si este fenómeno
derivó en casos de sangrado con mayor frecuencia y si
éstos amenazaron la vida. No obstante los autores
concluyen que la incidencia de TIH es muy baja y que en
la mayoría de los casos no es grave y no debería de
motivar la suspensión del tratamiento.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Stein PD, et al. Incidence of thrombocytopenia in hospitalized
patients with venous thromboembolism. Am J Med.
2009;122:919-30.
¿LOS NIÑOS TRATADOS CON CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
SON MÁS BAJITOS?
En los años ochenta, algunas publicaciones señalaban
que los niños con dermatitis atópica (DA) presentaban
tasa de crecimiento más lenta en comparación que los
pacientes sin ese padecimiento y sin embargo no
afectaba la estatura alcanzada en la adultez. Ningún
estudio ha confirmado estos hallazgos, tampoco han
establecido qué factores expliquen dicha relación,
aunque se proponía al uso de esteroides tópicos como
causa.
Hechos
Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de
Carolina en EUA reclutó a 151 pacientes de la clínica de
dermatología pediátrica, a los cuales se midió la talla
estando de pie y en caso de estar sus hermanos también
se les midió a ellos. Se utilizó autoaplicación de un
cuestionario a los padres sobre el antecedente de uso de
esteroides tópicos en sus hijos y la duración así como la
estatura de ambos padres, esto último para calcular la
talla final predicha en el niño, que fue descrita como el
promedio de ambos padres. El objetivo fue establecer la
relación existente entre el tratamiento con
corticosteroides tópicos y la talla de los pacientes, entre
otros. Se encontró que no hubo diferencia significativa
entre la talla de los pacientes ni la talla final predicha
con y sin DA (p=0.49 y p=0.67), tampoco entre los
pacientes con y sin antecedente de uso de esteroides
tópicos (p=0.48 y p=0.49) sin importar la potencia del
esteroide usado, así como tampoco entre la talla de los
hermanos con y sin DA o uso de fármaco (p=0.37 y
p=0.37).
Comentario e interpretación
Al parecer no existe relación entre el uso de
corticosteroides tópicos y estatura baja en los niños sin
embargo este estudio fue realizado en una población
pequeña, el auto-reporte de la talla de los padres no fue
corroborado con su medición, además la talla predicha
fue símplemente el promedio de la real de los padres
(un procedimiento inadecuado), y quizá sean necesarios
residentes-hcg.org 41
42 residentes-hcg.org
estudios con seguimiento a varios años para comprobar
el efecto de estos fármacos en la estatura final.
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Thomas M et al. Corticosteroids’ effect on the height of atopic
dermatitis patients: A controlled questionnaire study.
Pediatric Dermatology. 2009;26,524-8.
INSULINA O TERAPIA ORAL EN PACIENTES CON DIABETES DE
RECIENTE DIAGNÓSTICO
El enfoque tradicional de la diabetes llama a la adición
de agentes orales subsecuentes cuando la hemoglobina
glucosilada tiene un valor de 8%, considerando a la
insulina como el último recurso. Este abordaje
“tratamiento para falla” lleva a largos periodos de
hiperglucemia con las subsecuentes complicaciones
microvasculares. El consenso más reciente de la ADA
(American Diabetes Association) promueve el manejo
temprano con insulina mientras que los agentes más
comúnmente usados como las tiazolidinedionas son
considerados como de segunda elección. Estas guías han
sido tomadas con escepticismo, ya que el régimen con
insulina está asociado a hipoglucemia, ganancia de peso
y baja calidad de vida.
Hechos
Este estudio fue aleatorizado, prospectivo, con 58
pacientes de entre 20 y 70 años de edad, recién
diagnosticados con DM2 y vírgenes a tratamiento, con
seguimiento a 3 años. Todos tenían tratamiento inicial
por 3 meses a base de insulina con metformina;
posteriormente, aleatorizándose a seguir con insulina y
metformina (grupo insulina) o metformina, pioglitazona
y gliburida (grupo terapia oral) por 36 meses. Se
analizaron eventos hipoglucémicos, apego al
tratamiento, hemoglobina glucosilada, peso, calidad de
vida y satisfacción. Al final, la hemoglobina glucosilada
fue de 6.1% en el grupo de insulina contra 6.0% en el
grupo de terapia oral. El peso aumentó de manera
similar en ambos grupos, más de 4 kgs. (p=0.09), los
eventos hipoglucémicos no variaron entre los dos
grupos, menos de 1 evento por persona al mes (p=0.18).
La adherencia al tratamiento y la satisfacción fueron
similares.
Comentario e interpretación
A pesar de que no hubo diferencia entre el control con
hemoglobina glucosilada, cada vez se encuentra más
evidencia de que el tratamiento temprano con insulina
puede preservar la función de células beta del páncreas
en paciente diabéticos, por lo que este artículo propone
que se considere el tratamiento con metformina e
insulina como primera línea para tratamiento de
pacientes diabéticos, algunas de las razones citadas
para no darla son el riesgo de hipoglucemias, falta de
apego y aumento de peso, fenómenos en los cuales no
se encontró diferencia significativa en este reporte. Este
estudio provee evidencia de que la insulina puede ser
42
utilizada como un tratamiento de primera elección, y no
como opción final.
Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz
Lingvay I, et al. Insulin-based versus triple oral therapy for
newly diagnosed type 2 diabetes: which is better? Diabetes
Care. 2009;32:1789-95.
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA
CARDIACA… ¿OLVIDADOS?
El Get With The Guidelines-HF (GWTG-HF) es un
programa de registro nacional en EUA encaminado a
mejorar la adherencia a las guías terapéuticas para
insuficiencia cardiaca (IC). Pues de este registro se
analizó qué tanto se utilizan los antagonistas de
aldosterona [(AA), ej: espironolactona)], ya que está
demostrado que prolongan la sobrevida en pacientes con
IC, siempre y cuando se utilicen con las indicaciones
adecuadas: IC moderada-severa con fracción de
eyección (FE) reducida, creatinina y potasio normales, y
con monitoreo estrecho.
Hechos
En 43,625 pacientes con diagnóstico de IC a la admisión
hospitalaria de 241 centros, se analizó de forma
transversal como punto primario la prescripción de AA
con base en 3 componentes de las guías: FE ≤35%,
potasio ≤5 mEq/L y creatinina ≤2.5 mg/dL en hombres y
≤2 mg/dL en mujeres. También se analizó el uso
inapropiado, definido como la prescripción en pacientes
con contraindicaciones (alergia, hiperkalemia,
incapacidad de monitoreo frecuente, embarazo,
creatinina >3 mg/dL o uso concomitante de IECAs o ARA
II). De los >12,000 pacientes con criterios para recibir
AA, solo se les prescribió a 4,087 (32.5%), con tendencia
a prescribirse más a los jóvenes, afroamericanos, con
presiones sistólicas más bajas, con depresión,
alcoholismo, marcapasos, y sin insuficiencia renal. De
los que recibieron AA, un 3% tenía al menos un criterio
de uso inapropiado. También se detectó que en el
periodo de estudio (3 años), se incrementó el uso de AA
desde un 21% a 34%.
Comentario e interpretación
Por el sólo hecho de ser transversal y basarse en
registros de expedientes clínicos, este estudio es
incapaz de aclarar varias interrogantes, como agentes y
dosis utilizadas, la razón precisa del por qué no se
prescribieron a los pacientes que cumplían el criterio,
especialistas involucrados en el manejo, tasa de efectos
adversos posterior al egreso hospitalario, etc. A pesar
de esto nos da un panorama del concepto en que se
tiene a esta clase de fármacos, menospreciándose tal
vez porque muchos los consideran más como
ahorradores de potasio, indicándolos sólo cuando se
administran concomitantemente dosis altas de
diuréticos de asa, olvidando que antagonizan los efectos
no deseados de la aldosterona a nivel estructural
miocárdico, razón por la que mejoran la sobrevida.
CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Albert NM, et al. Use of aldosterone antagonists in heart
failure. JAMA. 2009;302:1658-65.
MORTALIDAD RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN MASIVA Y
LA REPOSICIÓN DE PFC
Por la naturaleza impredecible y esporádica de la
transfusión masiva (TM), las guías actuales están
basadas en la opinión de expertos (nivel de evidencia IV
y recomendación grado C) por lo que no hay datos
confiables recientes (con sangre leucodepletada y
reposición de factores de coagulación) sobre la
mortalidad relacionada con esta práctica.
Hechos
Retrospectivamente se revisó el historial de transfusión
en 1 año de 2 “hospitales-escuela” ingleses. En archivos
de 15,603 pacientes receptores de transfusión sólo 204
(1.3%) recibieron TM. El 17% recibió plasma fresco
congelado (PFC) y 6% plaquetas. La mortalidad global
fue de 34%, con grupos relativamente homogéneos entre
sobrevivientes y no. Los factores de mal pronóstico
fueron: hepatopatía, mayor número de plaquetas
transfundidas (>8 concentrados por 10 unidades de
paquete globular), sexo masculino y cirugía vascular.
Como factores de buen pronóstico se encontraron una
menor edad, cirugía electiva y uso temprano de plasma
fresco congelado (PFC, con una relación de 2:3 para
PFC: paquete globular). No se tuvo información sobre el
perfil de coagulación, sepsis ni casos de daño pulmonar
agudo relacionado con la transfusión (TRALI).
Comentario e interpretación
Debido a que no es éticamente posible realizar estudios
controlados acerca de la reposición de factores de
coagulación, la administración empírica de PFC para
corregir la coagulopatía dilucional en la TM ó la asociada
con trauma severo, ha sido sólo anecdóticamente
evaluada. Este estudio demuestra que la transfusión
temprana de PFC, sin basarse en el perfil de hemostasia,
tiene un efecto positivo (estadísticamente significativo)
en la sobrevida. Es imperativo y urgente evaluar la real
necesidad de transfundir plaquetas en estos pacientes.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Rose A.H., et al. Massive transfusion – evaluation of current
clinical practice and outcome in two large teaching hospital
trusts in Northern England. Vox sanguinis 2009;97:247-53.
COMPARACIÓN DE TÉCNICAS DE SUTURA EN CIERRE DE
LAPAROTOMÍA
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 5 ⎪ 2009 43
Técnicas de sutura para incisiones de línea media han
sido sujetas a investigación por mucho tiempo. La
incidencia de hernia incisional y eventración tras
laparotomía es de 2-20% y 1-3%, respectivamente. Los
cirujanos deben ser cuidadosos al usar una técnica de
sutura óptima para evitar complicaciones a corto y largo
plazo, especialmente en pacientes con alto riesgo en
quienes la incidencia de hernia incisional ha sido hasta
de 35%. Aún cuando se conoce mucho sobre factores de
riesgo relacionados con el paciente, los factores de
riesgo técnicos como las técnicas de sutura realmente
no han sido investigados. La técnica de sutura óptima
debe ser fácil de realizar, rápida, confiable, y dar gran
resistencia a la rotura a largo plazo para mejorar
curación de la herida. Varios meta-análisis y estudios
clínicos han demostrado que una técnica de cierre en
bloque con suturas simples continuas en línea media es
la ideal para prevenir la hernia incisional. Se ha
demostrado además que el material de sutura
absorbible de larga duración comparada con material de
sutura no absorbible disminuye el dolor postquirúrgico e
infección de la herida. El objetivo de este estudio fue
comparar las técnicas de puntos grandes y pequeños
sobre la fuerza de tensión y tipo de dehiscencia en un
laboratorio controlado utilizando paredes abdominales
porcinas, esto debido a que actualmente no existe
ninguna evidencia sobre cual técnica es la mejor opción
para el cierre de la pared abdominal para prevenir la
hernia incisional y dehiscencia de la fascia.
Hechos
En este estudio se ha discutido que la relación longitud
de la sutura: longitud de la herida (SL:WL) de 4 ó más
debe lograrse debido a que una relación menor se asocia
con un incremento al triple en la tasa de hernia
incisional. Se realizaron ensayos clínicos y
experimentales sobre los beneficios de técnicas de
sutura con puntos cortos ó pequeños, colocados a 4-6
mm del borde de la herida y atraviesan sólo la
aponeurosis y no el músculo recto abdominal. Debido a
que el punto pequeño se coloca sólo en aponeurosis, es
posible colocar más puntos en una sola incisión. La
mayoría de los cirujanos usan la técnica de sutura con
puntos grandes y amplias distancias entre los puntos, sin
embargo puntos largos se asocian con tasas altas de
infección de la herida y hernia incisional. Con puntos
grandes la relación SL:WL depende del grosor de la
pared abdominal incluyendo los músculos y el número
de puntos. Con pequeños puntos, la relación SL:WL es
dependiente en su mayoría del número de puntos. Para
fines del estudio se utilizaron 38 paredes abdominales
porcinas, las cuales se dividieron en 2 grupos: A y B
(n=19, cada grupo). En incisiones medias de 14 cm se
utilizaron dos técnicas de sutura con polidioxanona de
doble asa: grupo A con puntos de sutura largos (1 cm), y
el grupo B con distancias de sutura cortas (0.5cm). Se
calculó la relación SL:WL, encontrando una fuerza de
tensión significativamente mayor del grupo B que del
grupo A.
Comentario e interpretación
En este estudio se demostró que los puntos de sutura
cortos con distancias entre puntos cortos alcanzan
residentes-hcg.org 43
44 residentes-hcg.org
fuerzas de tensión mayores que los puntos de sutura
largos con distancias entre puntos largos, en los modelos
porcinos. Por lo tanto, los puntos de sutura cortos
pueden ser útiles para prevenir el desarrollo de una
eventración o hernia incisional tras incisiones de la línea
media. Muchos cirujanos temen que la aponeurosis no es
suficientemente fuerte para soportar estas fuerzas de
tensión, así como también que la colocación de tal
cantidad de puntos de sutura sobre la aponeurosis cause
necrosis local, sin embargo en este estudio se demuestra
que la aponeurosis es lo suficientemente fuerte para
soportar las suturas. Aún así, se requieren más estudios
(aleatorizados) con la aplicación clínica en humanos de
lo antes citado para determinar realmente cual técnica
de sutura es la más adecuada en los diferentes
escenarios clínicos.
Revisor: Dra. Rosa María Nava Garibaldi
Harlaar JJ. et al, Small stitches with small suture distances
increase laparotomy closure strength. Am J Surg.
2009;198:392–5.
HIPOGLUCEMIA
¿MAL PRONÓSTICO PARA NEUMONÍA COMUNITARIA?
Está bien documentada la hipoglucemia como factor de
mal pronóstico en sepsis, así mismo es conocida la
hiperglucemia como factor de mal pronóstico en
neumonía adquirida en la comunidad (NAC); sin embargo
no se ha estudiado adecuadamente si la hipoglucemia es
un factor de mal pronóstico al ingreso del paciente con
NAC. Por lo que un grupo de investigadores del Reino
Unido intentaron determinar si la hipoglucemia a la
admisión está relacionada con aumento de la
mortalidad, necesidad de ventilación mecánica asistida
(VMA) o uso de vasopresores, realizando un sub-análisis
del estudio EPS (Edimburg Pneumonia Study)
Hechos
Se incluyeron 1,050 pacientes con NAC, presentando tan
sólo el 5% (n=57) hipoglucemia (<79mg/dL) al ingreso.
Reportándose mayor frecuencia de hipoglucemia en los
pacientes con NAC severas, definidas como aquellas con
PSI (Pneumonia Sverity Index, mejor conocido como
PORT) Grados IV y V o un puntaje de CURB-65 grados 3 y
4. Se realizó un análisis multivariado, de acuerdo a la
severidad de la NAC, reportando un aumento de la
mortalidad a 30 días de los pacientes con hipoglucemia
al ingreso comparados con los no hipoglucémicos, con un
OR de 2.25 (p=0.03), así como un aumento en la
necesidad de ventilación mecánica, con un OR de 3.8
(p<0.002), y la necesidad de vasopresores (OR de 2.9,
p<0.006).
Comentario e interpretación
Este estudio demuestra que la hipoglucemia es un factor
de mal pronóstico, aumentado la necesidad de
ventilación mecánica y uso de vasopresores. Realmente
la incidencia de hipoglucemia fue muy pobre, tan sólo
44
5% de los más de mil pacientes estudiados. Un posible
sesgo es el hecho de que 40% de los paciente con
hipoglucemia al ingreso tenían datos de sepsis, ya que
está documentado que la hipoglucemia es un factor de
mal pronóstico en esta condición, desconocemos si los
casos de hipoglucemia en NAC tal vez fueron atribuidos
a un síndrome de sepsis y no necesariamente a la NAC
por sí misma, hubiera sido interesante que el autor
proporcionara en un modelo de regresión logística la
relación que tuvieron estas dos variables en la presencia
de hipoglucemia, y de esta maneta determinar que la
hipoglucemia es una consecuencia directa de la NAC y
no necesariamente de la sepsis como factor pronóstico.
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Singanayagam A et al. Admission hypoglycaemia is associated
with adverse outcome in community-acquired pneumonia. Eur
Respir J. 2009;34:932-9.
BIOMARCADORES HEMOSTÁTICOS Y RIESGO DE ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CARDIACA
No está bien establecido cuales marcadores
hemostáticos e inflamatorios constituyen un factor de
riesgo (además de los tradicionales como tabaquismo,
obesidad, etc.) para infarto de miocardio (IM) letal y
angina de pecho, ni si el impacto es similar para ambos
grupos.
Hechos
Se evaluaron 3,217 hombres de 60 a 79 años, sin
enfermedades cardiovasculares previas. Se registraron
los factores de riesgo tradicionales (tabaquismo, edad,
colesterol, sedentarismo, etc.) para incluirlos en el
análisis. Se midieron biomarcadores hemostáticos como:
factores de coagulación (FVII, FVIII y FIX), fibrinógeno,
dímero D, tiempo de tromboplastina parcial activada,
proteína C activada y viscosidad plasmática; marcadores
de disfunción endotelial: factor de von Willebrand (vWF)
y activador del plasminógeno tisular; así como
inflamatorios: proteína C reactiva (PCR) e interleucina-6
(IL-6). Durante 7 años de seguimiento, se registraron 6%
de muertes por IM y otro 7% de los pacientes tuvieron
angina no complicada. De los factores analizados, sólo
fibrinógeno, viscosidad plasmática, vWF, FVIII y FIX
(pero no FVII) fueron significativamente más altos en los
casos de IM ó muerte por IM (aún después del ajuste
para edad, tabaquismo, índice de masa corporal,
inactividad física, presión arterial, colesterol e historia
de diabetes) aumentando el riesgo relativo en 1.8,
promedio (p<0.001) para todos los marcadores. No se
encontró asociación en pacientes con angina no
complicada y sin enfermedad cardiovascular (similar en
ambos grupos).
Comentario e interpretación
Además de los factores de riesgo cardiovascular bien
establecidos junto con los marcadores inflamatorios
CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
como PCR e IL-6; este estudio es uno de muy pocos que
realza la importancia de reconocer los biomarcadores
hemostáticos como factores de riesgo definitivos e
independientes para IM (pero no para angina) por la
relación con la rotura aguda de la placa y trombosis.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Wannamethee SG, et al. Circulating inflammatory and
hemostatic biomarkers are associated with risk of myocardial
infarction and coronary death, but no angina pectoris, in older
men. J Thromb Haemost. 2009;7:1605-11.
EFECTOS COLATERALES DE LOS FITOESTRÓGENOS
Con mucha laxitud en la mayoría de los países se
comercializan preparaciones de estrógenos obtenidos de
plantas (fitoestrógenos), pregonando que las
complicaciones de su uso son mucho menores o nulas,
en comparación de las formas sintéticas u obtenidas de
fuentes animales. Esta aseveración está basada en la
carencia de información sólida y con alto rigor científico
de que los fitoestrógenos son benéficos a la vez que no
causan daño. Sin embargo, la ausencia de evidencia no
es evidencia de ausencia. Investigadores austriacos
realizaron un meta-análisis para describir la frecuencia
de efectos colaterales no deseados del uso de
fitoestrógenos.
Hechos
Se analizaron 174 estudios (sólo en 92 se reportaron
efectos colaterales, en el resto se omitió
deliberadamente esa información) que incluyeron casi
10,000 mujeres. La incidencia de efectos colaterales
entre el grupo de pacientes tratadas con fitoestrógenos
y el grupo control (no siempre con placebo, en ocasiones
simplemente "el grupo no tratado") no fue diferente
(37% vs. 38%). Sólo efectos gastrointestinales
indeseables fueron asociados con el uso de
fitoestrógenos. Ni eventos trombóticos, sangrado genital
anormal, hiperplasia endometrial, cáncer de mama o de
cérvix fueron más comunes en el grupo que usó
fitoestrógenos que el grupo control.
Comentario e interpretación
A pesar de las deficiencias de la mayoría de los ensayos
clínicos que probaron la eficacia y seguridad del uso de
fitoestrógenos (muestras pequeñas y de diseño abierto,
no aleatorizados ni controlados por placebo) en los que
se basó este meta-análisis, parece aquí demostrarse que
en efecto, los fitoestrógenos son más seguros que las
preparaciones sintéticas u obtenidas de animales.
Precaución metodológica se debe mantener cuando se
analizan estos resultados y el presente comentario, ya
que en este análisis no se pusieron "cara a cara" los
fitoestrógenos vs. estrógenos sintéticos. Nuevos ensayos
deben probar que a largo plazo el uso de fitoestrógenos
se asocian a una mayor longevidad y/o mejor calidad de
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 5 ⎪ 2009 45
vida. No obstante, estos compuestos cumplen con la
máxima primum non nocere.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Tempfer CB, et al. Side effects of phytoestrogens: a meta-
analysis of randomized trials. Am J Med. 2009;122:939-46.e9.
LEY ANTITABACO Y MORBILIDAD CARDIOVASCULAR
Es bien conocido que el tabaquismo pasivo incrementa
el riesgo de enfermedad coronaria en no fumadores. Por
otra parte, está demostrado que la morbilidad
cardiovascular disminuye rápidamente en fumadores que
suspenden este hábito, igualando incluso a la incidencia
en no fumadores cuando se retira el hábito por más de
10 años. Por lo anterior, el objetivo de los autores fue
determinar si la instauración reciente de leyes
antitabaco en varios países de América y Europa ha
impactado benéficamente en la incidencia de
cardiopatía isquémica en estas comunidades.
Hechos
Se trata de un meta-análisis (de 9 ensayos) que evalúa
el riesgo individual y la incidencia comunitaria de
eventos cardiovasculares mediante un modelo
matemático. El punto de evaluación fue la incidencia de
infartos agudos al miocardio (IAM) previo y posterior a
las leyes antitabaco, apreciándose una reducción
significativa de admisiones hospitalarias por IAM
posterior a esta legislación. La razón principal en la
heterogeneidad de los datos aportados por distintos
ensayos es la duración del seguimiento; así pues, se
estima un riesgo relativo de 0.83 (IC al 95%: 0.80-0.87)
en una comunidad dada 12 meses después de la
instauración de esta ley, evidenciándose incremento del
beneficio a mayor tiempo.
Comentario e interpretación
Se ha estimado que los fumadores pasivos tienen un
incremento del 30% en la incidencia de síndromes
coronarios, apreciándose una reducción del 11-40% de
estos eventos cuando se instauran leyes antitabaco en su
comunidad. Este análisis muestra, utilizando datos de 5
países, que las legislaciones libres de tabaco producen
beneficios rápidos y sustanciales en término de
morbilidad cardiovascular. En nuestro país se estima que
50 millones de mexicanos son fumadores pasivos, un
dato que refuerza la premisa sobre el tabaquismo pasivo
como importante factor de riesgo cardiovascular y el
exhorto a nosotros como médicos a apoyar en lo posible
las legislaciones estrictas antitabaco.
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Lightwood JM, et al. Declines in acute myocardial infarction
after smoke-free laws and individual risk attributable to
secondhand smoke. Circulation. 2009;120;1373-1379.
residentes-hcg.org 45
46 residentes-hcg.org

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Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya

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