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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

A pesar del reciente descubrimiento de los antibiticos en el siglo XX, el uso


de sustancias naturales con efectos antimicrobianos, se remonta a la
antigua China hace 2.500 aos, donde ya se usaba el lodo de los campos de
soya para el tratamiento de fornculos y carbnculos, sin olvidar la
aplicaciones de vino, mirra y sales minerales, para la curacin de heridas de
guerra en la antigua Grecia. No debemos olvidar que la Quina (Cinchona)
obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera sustancia antimicrobiana con
efecto antiparasitario- que fue usada desde antes de la llegada de los
espaoles para el tratamiento de los sndromes febriles, y que cur las crisis
paldicas de la esposa del Conde de Chinchn Virrey del Per en 1.638.
Debi pasar mucho tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando Ehrlich en
1913 descubre el Salvarsn (dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento
de la sfilis. En 1936 se descubren las sulfamidas, hasta 1.940 en el que
Fleming descubre la Penicilina. Los antimicrobianos se hallan dentro de dos
grupos farmacolgicos diferentes: las drogas sintticas o quimioterpicos y
los antibiticos propiamente dichos. Los primeros son obtenidos en el
laboratorio, y los segundos son elaborados por seres vivos (plantas, hongos,
bacterias) a partir de su propio metabolismo. En estos das la separacin
entre quimioterpicos y antibiticos es puramente acadmica, ya que en la
actualidad la mayor parte de las sustancias se sintetizan totalmente en el
laboratorio y otros son derivados semisintticos de sustancias primitivas y
exclusivamente naturales.
Desde esta perspectiva el uso racional de estas valiosas sustancias, debe
ser parte inherente al ejercicio de la teraputica de las enfermedades
infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las siguientes
recomendaciones para su uso adecuado.
INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
Se debe indicar el tratamiento antibitico ante la evidencia cierta de que el
enfermo es portador de un proceso infeccioso clnica y bacteriolgicamente
demostrado; cuyos agentes etiolgicos sean sensibles al efecto de los
antimicrobianos y que no pueda curar de manera espontnea. La presencia
de un sndrome febril no es sinnimo de la coexistencia de un evento
infeccioso, y es debido a este error de apreciacin clnica el gran uso y
abuso de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria
abordarla con un juicioso criterio clnico, ya que puede ser causada por
enfermedades neoplsicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad,
enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, trauma y hasta como efecto
secundario de los mismos antibiticos.
Ante la sospecha de un proceso febril en el que consideremos la posibilidad
del uso de antibiticos debemos preguntarnos:
Nos hallamos frente a un evento infeccioso verdadero?, Dnde se halla
ubicado?, Cul microorganismo la produce?. Si el mdico, no es capaz de
hallar una respuesta adecuada a estas preguntas, se desaconseja el uso de
antimicrobianos.

En el entorno de la consulta ambulatoria el manejo de las infecciones


agudas, es una de las circunstancias en donde hay un uso indiscriminado de
antibiticos por parte del facultativo e inducido en muchas ocasiones por
parte de los pacientes o sus familiares. Estas son:
a. Infecciones Respiratorias. Las infecciones agudas de vas respiratorias
altas como resfriado comn, rinofaringitis y traquoebronquitis son en
nuestro medio la primera causa de uso de antimicrobianos, sin considerar
que la gran mayora de ellas son causadas por virus que no justifican el uso
de los mismos. Todas estas infecciones curan espontneamente y solo
justifican tratamiento sintomtico. Debido al mal uso de los antimicrobianos,
se atribuye el aparecimiento de cepas patgenas respiratorias resistentes a
antibiticos como el neumococo, hemfilos, estreptococos y moraxellas.
b. Infecciones Intestinales. Las infecciones agudas de origen intestinal,
en su mayor parte se hallan causadas por virus en la infancia, y por
bacterias en adultos. En la mayor parte de sus presentaciones clnicas son
autolimitadas y no justifican el uso de antibiticos a excepcin de las colitis
infecciosas.
c. Infecciones Urinarias. Por ltimo, las infecciones agudas del tracto
urinario en las que se conoce la presencia comn de ciertos patgenos,
justifican tratamiento cortos o dosis nicas de antibiticos. En el ambiente
hospitalario de la medicina crtica y de urgencias, en donde si la respuesta
adecuada a las tres interrogantes no puede ser definida de manera
adecuada, se justifica el uso inmediato y emprico de los antibiticos. Esto
sucede en los procesos infecciosos graves en los que se halla en peligro la
vida del enfermo como: sepsis, neumona grave, meningitis, infecciones
graves de piel y tejidos blandos, etc.
ELECCIN DEL ANTIBITICO
Luego de haber realizado el diagnstico adecuado de un proceso infeccioso,
la eleccin del antibitico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la
identificacin del agente etiolgico especfico. As, ante la presencia de una
meningitis aguda en donde se identifica N. meningitidis en el L.C.R. cuyo
antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, ser ste el antibitico
de eleccin.
Ms en la mayora de los eventos infecciosos no es sta la realidad, y nos
vemos obligados a instaurar un tratamiento antimicrobiano de manera
emprica guiados por argumentos clnicos, sindrmicos, serolgicos, de
biologa molecular o probabilsticos en relacin al germen causal.

URGENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO


En algunos pacientes, el tratamiento antimicrobiano se elegir de manera
emprica, urgente y su administracin debe ser inmediata. En estas
circunstancias se deben prescribir antimicrobianos con las siguientes
caractersticas:
a. Antibiticos bactericidas.
b. Eleccin del antibitico o combinacin de los mismos, que nos
permitan realizar una cobertura lo ms amplia posible.
c. Elegir antibiticos con un perfil farmacocintico y farmacodinmico que
permita una mejor biodisponibilidad tisular en el foco de infeccin.
d. Utilizacin de la va intravenosa.
e. Uso de las dosificaciones ms altas.
LOCALIZACIN DEL PROCESO INFECCIOSO
Es importante a la hora de elegir un determinado antibitico, definir las
caractersticas particulares que un tejido determinado presenta ante la
presencia de un evento infeccioso. Son tejidos de difcil acceso para los
antimicrobianos : la prstata, el lquido cefaloraqudeo, el sistema nervioso
central, las secreciones respiratorias, el tejido seo, las colecciones o
abscesos.
En las infecciones del sistema nervioso central, tienen buena penetracin el
cloranfenicol, metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los
betalactmicos como penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas tienen

una escasa penetracin, por lo que se aconseja su administracin en dosis


muy altas.
En las prostatitis, solo los antibiticos con un elevado volumen de
distribucin son los recomendados, estos son: las fluoroquinolonas,
cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina.
En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetracin de
los aminoglucsidos. Ante la presencia de abscesos o colecciones no
debemos olvidar ciertas condiciones que alteran la eficacia de los
antibiticos:
a. Menor concentracin del antibitico en el absceso.
b. Inactivacin del antibitico. ( Betalactamasas, pH. )
c. La anoxia disminuye la penetracin a travs de la pared bacteriana.
(quinolonas, macrlidos, aminoglucsidos)
d. La fase de crecimiento bacteriano, que al hallarse en fase de
crecimiento lento, no permite la accin de los betalactmicos.
e. Los antibiticos que presentan alto volumen de distribucin no
logran concentraciones teraputicas en el espacio extracelular.
f. La presencia de biofilms en cogulos, vegetaciones endocrdicas,
osteomielitis o prtesis precisan el uso de antibiticos a concentraciones
muy altas.

TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA


En principio, un tratamiento antimicrobiano adecuado, justifica el uso de un
antibitico especfico para un germen determinado. Ms la dificultad de un
diagnstico microbiolgico rpido y oportuno, aadido a la urgencia de un
tratamiento emprico, nos obliga al uso de combinaciones de antibiticos
que cubran los probables grmenes causales del proceso infeccioso. En
estas circunstancias, no debemos jams olvidar que la combinacin de
antimicrobianos debe sustentarse en la administracin de antibiticos con
mecanismos de accin diferentes para cada uno de ellos, a fin de evitar
antagonismos que a la postre redundan en un disminucin de la eficacia de
la teraputica administrada. Se recomienda la terapia antimicrobiana
emprica combinada ante la presencia de determinadas infecciones y frente
a determinados microorganismos :
a. Sepsis. En estados spticos de foco desconocido es aconsejable la
combinacin de antibiticos que nos permita una cobertura amplia de los
probables grmenes causales.
b. Infecciones polimicrobianas. Ante la presencia de procesos
infecciosos en los que sospechamos la coexistencia de grmenes aerobios y
anaerobios como en las infecciones intrabdominales, infecciones
postraumticas de piel y tejidos blandos.

c. Infecciones causadas por microorganismos resistentes. En


infecciones graves causadas por bacterias multiresistentes como
enterococos, estafilococos, seudomonas, acinetobacter o klebsiellas se
justifica la combinacin de antimicrobianos. Se recomiendan combinaciones
de antibiticos con actividad sinrgica.
d. Infecciones crnicas por grmenes de crecimiento lento. Como en
la tuberculosis, en la que las mutaciones cromosmicas pueden causar
recidivas de la enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad se justifica la
combinacin de tres o cuatro antibiticos, en donde puede existir una
mutanteresistente a isoniazida entre 105 micobacterias, de 106 para
rifampicina, o de 105 para etambutol. Dentro de una caverna tuberculosa
donde pueden existir 107 micobacterias, la posibilidad de desarrollo de
micobacterias resistentes a monoterapia es muy alta.
e. Para potenciar la accin antibacteriana. Esta condicin se justifica
en el manejo de las endocarditis infecciosa, en donde la combinacin de dos
antibiticos para el tratamiento de las infecciones por estreptococos,
estafilococos o enterococos tienen un efecto sinrgico demostrado tanto in
vivo como in vitro.
f. Efecto inmunomodulador. Demostrado en el tratamiento combinado
con penicilina ms clindamicina para infecciones graves provocadas por
Streptococcus Beta hemoltico del Grupo A, en donde se ha visto, que a
parte del efecto sobre la pared bacteriana por la penicilina, el aadir la
clindamicina disminuye la produccin de toxinas bacterianas con la
subsecuente disminucin de la respuesta inflamatoria y la subsecuente
disminucin de la mortalidad.
VIAS DE ADMINISTRACIN
Ante la presencia de un evento infeccioso es importante definir la va de
administracin del antimicrobiano.
a. Va Intravenosa (IV). Es la mejor opcin para el manejo de las
infecciones graves o severas en donde se necesitan niveles sricos altos del
antimicrobiano, ya que el aporte del mismo es rpido, en forma activa y en
dosis precisas. Tiene el inconveniente de que para su uso se necesita por lo
comn: el ingreso del paciente al hospital, la existencia de un acceso
venoso, la presencia de una enfermera para su administracin, lo que
conlleva a un aumento importante en el gasto, determinado por los factores
que anteceden, aadidos al alto costo de las presentaciones parenterales.
b. Va Intramuscular (IM). Es una opcin, de mal menor, en relacin a la
administracin IV, ya que se mantiene la necesidad de un personal para su
administracin y de los altos costos de la presentacin parenteral. Una
propuesta en este contexto, es el uso de antibiticos en dosis nicas diarias
como la ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los aminoglucsidos en el
manejo ambulatorio de infecciones sistmicas. Tambin es comn en
nuestro medio el uso de penicilina procaina, clemizol y benzatnica.
c. Va Oral (PO). Es la mejor va de administracin de los antimicrobianos
en la consulta ambulatoria, por la consecuente facilidad que ello significa,
aadida a la posibilidad de que ciertos antibiticos como levofloxacino,

moxifloxacino, azitromicina se pueden administrar cada 24 horas; y los que


a la vez, presentan un altsimo porcentaje de biodisponibilidad.
Son desventajas de este tipo de administracin los efectos secundario de
tipo gastrointestinal, el nmero de dosis diarias y en muchos antibiticos su
bajo porcentaje de biodisponibilidad.

d. Va Rectal. En nuestro medio, debido a los altos costos de las


presentaciones parenterales, en escasas ocasiones se suele administrar el
metronidazol por va rectal con un alto porcentaje de biodisponibilidad del
mismo.
DOSIFICACIN
La dosis a administrar, est determinada por la gravedad y el tipo del
proceso infeccioso a tratar. As, en las septicemias, bacteriemias,
endocarditis o meningococcemias se justifican dosis altas de
antimicrobianos con los que se puedan lograr concentraciones sricas
superiores a las CIM (Concentraciones Inhibitorias Mnimas) del germen
causal; en estas circunstancias, ltimos estudios farmacocinticos y
farmacodinmicos ponen en evidencia que la administracin de
betalactmicos es mejor en perfusin continua venosa que en bolos a
intervalos determinados.
De igual manera, en el tratamiento de las infecciones del Sistema Nervioso
Central, debido a la dificultad que presentan los antibiticos en atravesar la
barrera hematoenceflica, se justifica el aumento de las dosis parenterales
para lograr niveles del antibitico en el LCR diez veces superior a la CIM. Las
infecciones steoarticulares como la osteomielitis, ejemplifica una entidad
en la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos se vuelve mandatorio,
ya que los niveles tisulares del antibitico son muy bajos en relacin a la
CIM de los grmenes causales.
INTERVALO DE ADMINISTRACIN

Uno de los aspectos ms importantes en la administracin de antibiticos es


el intervalo de tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como norma
posolgica al tiempo mximo durante el cual persiste el antibitico en la
sangre por encima de las concentraciones mnimas inhibitorias de un
determinado microorganismo. En condiciones normales estos intervalos
pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24 horas. Este amplio rango de
tiempo para la administracin de los antibiticos est determinado por:
a. Vida media del antibitico. Definida por el tiempo que necesita el
antimicrobiano para disminuir a la mitad de su concentracin mxima. En
este contexto, antibiticos como las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el
ertapenem que tienen una vida media larga puedan ser administrados cada
24 horas.
b. Efecto Post-antibitico. Que es la propiedad que tienen algunos
antibiticos para seguir impidiendo el crecimiento bacteriano, incluso luego
de descender las concentraciones sricas a niveles subinhibitorios. Este
principio ha permitido justificar el uso deaminoglucsidos cada 24 horas con
la consecuente disminucin de los riesgos de oto y nefrotoxicidad.
c. Concentraciones en el sitio de infeccin. Este mecanismo se ha
evidenciado en infecciones del tracto respiratorio en donde las
concentraciones de los betalactmicos estn directamente relacionadas
con el tamao de la dosis administrada. De esta manera las presentaciones
DUO (q12h) de aminopenicilinas en altas dosis, solas o combinada con
inhibidores de betalactamasas han demostrado su buena eficacia en
patologa bronquial.
EFECTOS ADVERSOS
Los antibiticos, de manera similar a otros frmacos, pueden tener efectos
contraproducentes para el husped.
a. Fenmenos alrgicos. La administracin de antibiticos puede
desencadenar shock anafilctico, edema angioneurtico, exantemas,
urticaria, fiebre, Stevens Jhonson.

b. Aparato digestivo. Se presenta nusea, vmito, pirosis, sabor metlico,


dolor epigstrico, diarrea y colitis seudomembranosa.
c. Hepatotxicos. Se han descrito hepatitis severa por isoniacida, hepatitis
colestsica por macrlidos.

d. Nefrotxicos. Es muy conocido el efecto nefrotxico de los


aminoglucsidos. No se debe olvidar el efecto nefrotxico de la anfotericina,
vancomicina, aciclovir y las sulfas.
e. Hematolgicos. Se pueden afectar todas las series produciendo
anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hemlisis, y alteracin
de la coagulacin. Es muy famosa, aunque raro en nuestro medio, la anemia
aplsica secundaria al uso de cloranfenicol ya por mecanismo idiosincrtico
o dosis dependiente.
f. Pulmonares. Neumonitis farmacolgica secundaria al uso crnico de los
nitrofuranos.
g. Endocrinolgicos. Como la ginecomastia secundaria al uso de
ketoconazol o al efecto bocigeno por sulfamidas.
e. Efecto Antabus. Evidenciado por la intolerancia al alcohol con la ingesta
de metronidazol o cefalosporinas.
USO DE ANTIBITICOS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL HUSPED
Dentro del tratamiento antimicrobiano es til considerar ciertos factores
dependientes del husped que pueden modificar la eficacia del mismo,
estos son:
a. La edad. Este factor es determinante de la absorcin de los antibiticos
administrados por va oral, ya que en los extremos de la vida, infancia y
senectud hay una disminucin del pH gstrico favoreciendo la absorcin de
ciertos antibiticos inestables ante la acidez gstrica, como la
fenoximetilpenicilina ( Penicilina V) que alcanza mayores niveles de
biodisponibilidad en estas circunstancias. A la inversa algunos antifngicos
como ketoconazol e itraconazol disminuyen su absorcin, por lo que se
recomienda su ingesta junto a alimentos que aumenten la acidez gstrica.
b. Insuficiencia renal. Los niveles adecuados de funcionalidad renal se hallan
disminuidos en prematuros y neonatos, por lo que se recomienda modificar
la dosis de los antibiticos que tienen excrecin renal. De la misma manera,
el deterioro de la funcin renal es evidente en personas aosas a pesar de
presentar niveles de urea y creatinina normales. Bajo estas circunstancias,
se aconseja disminuir la dosis de antibiticos que se excretan por va renal,
as como aumentar la vigilancia ante el uso de antibiticos con efecto
nefrotxico.
c. Insuficiencia heptica. Existe un pequeo nmero de antibiticos que son
metabolizados o excretados por va heptica como: cloranfenicol,
eritromicina, azitromicina, lincomicina,
clindamicina, metronidazol,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los cualesdeben ser evitados ante la
presencia de insuficiencia hpatocelular. Ante un trastorno de colestasis se
aconseja vigilar la dosificacin de ampicilina y ceftriaxona
DURACIN DEL TRATAMIENTO
La duracin del tratamiento de las enfermedades infecciosas, ha sido el
producto de planteamientos empricos desde su inicio y que a la luz de la
medicina moderna se hallan constantemente.

COSTOS DEL TRATAMIENTO


Cuando la eficacia clnica de un determinado tratamiento antimicrobiano se
halla garantizada, la posibilidad de un ahorro econmico en el consumo
farmacolgico es fundamental y necesaria de tomar en cuenta en un pas en
desarrollo como el nuestro. El conocimiento adecuado de los antibiticos y
de su eficacia clnica, nos puede permitir el uso de prescripciones con un
costo diferencial de 10 a 1 como el caso de una farigoamigdalitis
estreptoccica, donde el uso de penicilina benzatnica genrica, tiene un
costo mucho menor al uso de tres dosis de azitromicina de marca con una
eficacia clnica similar. Cabe recordar que en el uso de antibiticos
genricos, de menor costo, no se debe eximir la exigencia de tener una
similar calidad en comparacin a los productos de marca o los innovadores,
determinadas en similares rangos de biodisponibilidad y bioequivalencia.
De igual manera, el ahorro econmico debe estar sujeto a un menor uso de
las presentaciones parenterales por las de tipo oral, de los antibiticos
usados para un determinado tratamiento. La secuenciacin de la va IV a la
oral
de
ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina, claritromicina,
aminopenicilinas + IBL deben ser obligadas cuando las condiciones clnicas
lo permitan.
En sntesis, la teraputica antimicrobiana puede ser tan eficaz usando de la
manera apropiada uno u otro esquema teraputico de comprobada
seguridad, buena adherencia, pocos efectos adversos y si es posible de
menor costo.