Epidemiológia Clínica: Hugo A. Mezarina Esquivel Hmezarinae@usmp - Pe

EPIDEMIOLGIA
CLNICA
Hugo A. Mezarina Esquivel
hmezarinae@usmp.pe
Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel
Antecedentes
En 1938 John R. Paul utiliz por primera vez el trmino al
asumir la presidencia de la Sociedad Americana para la

Investigacin Clnica.
En 1968 Feinstein reintroduce el trmino para describir su
propia prctica relativa al anlisis de datos sobre
diagnstico, pronstico y tratamiento.
Conjuga a la epidemiologa, por su enfoque
metodolgico, con la clnica, en el sentido del paciente
que requiere atencin.
QU ES EPIDEMIOLOGA CLNICA?
Es la aplicacin de los principios y
mtodos de la epidemiologa a la
prctica clnica en la medicina.
(Beaglehole).
Es el estudio de la variacin en el
desenlace (outcome)* de la
enfermedad y las razones de esa
variacin (Weiss)
CARACTERSTICAS DE LA
EPIDEMIOLOGA CLNICA
Epidemiologa
Epidemiologa
clnica
Dirigida a la
S.P
trabaja con un
grupo de
personas
trabaja
poblacin
en general
(pacientes en
fase clnica:
prevencin
secundaria).
Se aplica en la toma de decisin de un paciente o grupo de pacientes

de acuerdo a sus caractersticas
Influencia de la Epidemiologa Clnica en

la Medicina
La mayor parte de los Dx. definitivos se producen
inmediatamente despus de concluir la HCL
Los exmenes de laboratorio, la intervencin
quirrgica, respuesta al tratamiento o la autopsia
simplemente corroboran la impresin diagnstica
Epidemiologa
Clnica
Eleccin juiciosa del mejor

tratamiento
Distinguir cuales elementos

del examen clnico son
suficientes
Cmo es posible mejorar las

habilidades sensoriales
Cundo es realmente
indispensable recurrir al uso
de pruebas de laboratorio y
cundo el uso de estas
pruebas es ms bien reflejo
de inseguridad o desidia
Eleccin Juiciosa del Mejor Tratamiento

Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo
prescribirle tratamiento farmacolgico? Darle el
medicamento A B? ninguno?
Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologaa

la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnicadel
estudio experimental en seres humanos (ECCA)
Significancia Estadstica y Relevancia clnica
Los resultados de un estudio

pueden ser estadsticamente
significativos y no ser
clnicamente relevantes.
Por este motivo los ensayos

clnicos aleatorizados y otros
estudios deben presentar sus
resultados incluyendo:
La reduccin relativa del riesgo
(RRR),
La reduccin absoluta del riesgo
(RAR)
El nmero necesario de pacientes a
tratar para reducir un evento (NNT)
forma excelente de determinar la
relevancia clnica de un ensayo.
Significancia estadstica y Relevancia clnica

Cuanto ms reducido es el NNT el efecto
de la magnitud del tratamiento es mayor.
Si no se encontrase eficacia en el
tratamiento la reduccin absoluta del
riesgo sera cero y el NNT sera infinito.
Qu tratamiento es ms eficaz?
Uso de Medicamento A para reducir la EPOC
en RN que recibieron Surfactante y VM
Tp
EPC
No EPC
Total
80
920
1000
No A
100
900
Total
180
1820
Uso de Medicamento B para reducir EPOC en

RN que recibieron Surfactante y VM
Tp
EPC
No EPC
Total
992
1000
1000
No B
10
990
1000
2000
Total
18
1982
2000
Cuantificacin de la eficacia teraputica

Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR) y Nmero Necesario a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.
Supongamos que estamos evaluando el uso de dos medicamentos A y B para reducir la EPC en recin nacidos
que recibieron Surfactante y fueron sometidos a V.M
Incidencia en
Expuestos
Incidencia en
No
Expuestos
RR
RRR
RAR
NNT
(Ie)
(Io)
Ie/Io
(1-RR)*100
Io-Ie
1/RAR
8%
10%
0.8
20%
0.10-0.08
50
0.80%
1%
0.8
20%
0.01-0.008
500
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

El proceso diagnstico se sustenta sobre un
modelo probabilstico
Una causa comn de fiebre en el lactante es la

ITU
Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y

exploracin fsica el mdico puede incrementar
su certidumbre
Si es lactante es de sexo femenino, con fiebre
>38.5C la probabilidad asciende a 16.9%
Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

Si el mdico recurre a la bsqueda de
leucocituria en orina, la deteccin > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin
aumenta al 56.4%
Estas estimaciones de P orientan al mdico

en su actitud terapetica
Ninguna de ellas le facilita una seguridad

absoluta sobre la existencia de ITU, que slo
podr ser confirmada por el hallazgo de un
cultivo de orina positivo ( Patrn de oro)
CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS

DIAGNSTICAS
Principio fundamental de las pruebas diagnsticas: Individuos que
tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que
las pruebas diagnsticas permiten distinguir ambos grupos.
Pruebas
diagnsticas
perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un valor

uniforme de la prueba.
Con la enfermedad valor uniforme y distinto en
la prueba
Los resultados de las pruebas son consistentes
con los del grupo de enfermos y de sanos.
PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado para
definir inequvocamente una
enfermedad.
Se construye sobre el supuesto de

que aplicando sta prueba es posible
de tener el diagnstico correcto en el
100% de casos.
Hay que evaluar si es el mejor criterio
para definir a las personas con la
enfermedad. Ej: citologa en cncer de
vejiga.
PRUEBA DE ORO
La prueba de oro o estndar de oro o patrn de oro, es
difcil, costosa por su alta tecnologa o compleja por la
multiplicidad de criterios que se utilizan.
A TODOS LOS DETECTADOS POR LA PRUEBA DE ORO
SE LES LLAMA VERDADERAMENTE ENFERMOS.
Ejemplo de prueba de Oro: Biopsia, Pruebas
biomoleculares, Necropsia.
VALIDEZ DE UNA PRUEBA

Se define como la capacidad de una
prueba de distinguir entre quienes

presentan la enfermedad y quienes no la
presentan.
Componentes:
Sensibilidad
Especificidad
EVALUACIN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER VLIDA SI ES CAPAZ DE
MEDIR CORRECTAMENTE EL FENMENO QUE PRETENDE

ESTUDIAR
SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O PATRN ORO
( GOLD STANDARD )
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo
como referencia una prueba de oro.

Son caractersticas intrnsecas de una prueba de
tamizaje, debe ser idnticas aplicando a un grupo de
personas.
Sensibilidad es la proporcin de detectados por la
prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos.
Especificidad es proporcin de sanos detectados por la
prueba de tamizaje de todos los realmente sanos
(detectados por la prueba de oro).
PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD
Seleccionar la prueba de oro para identificar individuos enfermos y
sanos.
Seleccionar un grupo de pacientes que segn la prueba de oro tienen
enfermedad y otro que no tiene.
Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los individuos como
positivos y negativos.
Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos
TABLA 2 x 2
PRUEBA
PATRN DE REFERENCIA
Prueba
Dx
VERDADERO
POSITIVO
(a)
FALSO
POSITIVO
(b)
FALSO
NEGATIVO
(c)
VERDADERO
NEGATIVO
(d)
SENSIBILIDAD
Es la probabilidad de que la prueba resulte POSITIVA si el paciente
tiene la condicin o enfermedad

Proporcin de Verdaderos Positivos (VP)
Proporcin de pacientes con la Enfermedad que tienen resultado
Positivo de la prueba
Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos
ESPECIFICIDAD
Es la probabilidad de qu la prueba resulte NEGATIVA si el paciente
no tiene la enfermedad
Proporcin de Verdaderos Negativos (VN)
Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado
Negativo de la prueba
Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos
CLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Enfermos
Sanos
Positivos
Falsos positivos
Negativos
Total
c
Falsos negativos
a+c
Sensibilidad = (a /a+c)100
d
b+d
Especificidad = (d /b+d)100
El nmero real de individuos que se identifican errneamente como

+ o depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
UTILIZACION DE LA PRUEBA DE
ORO
Prueba de Oro: Endocrinologos, pruebas sofisticada de laboratorio
y patolgicos
Sanos por la Prueba de Oro
50 personas examinadas
Enfermos de Diabetes
por la Prueba de Oro
50 personas examinadas
UTILIZACIN DE LA PRUEBA DE TAMIZAJE:

PRUEBA DE GLICEMIA en unidades de mg/100 ml
80
90
100
110
Sensibilidad es 44/50
Especificidad es 43/50
120
130
140
150
Falsos negativos es: 6

Falsos positivos es: 7
160
CLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
enfermos
positivos
negativos
sanos
50
Sensibilidad es: _____
Especificidad es: _____
50
Falsos negativos: ___
Falsos positivos: _____

Punto de corte en 120 mg de

Glicemia por dl
80
90
100
110
Sensibilidad es ____
Especificidad es _____
120
130
140
150
160
Falsos negativos es: _______

Falsos positivos es: ________
ESPECIFICIDAD
enfermos
positivos
negativos
50
sanos
50

Punto de corte en
125 por dl.
80
90
100
Sensibilidad es _____
Especificidad es ______
110
120
130
140
150

160
ESPECIFICIDAD
enfermos
positivos
negativos
50
sanos
50

Punto de corte en 115 de

Glicemia por dl.
60
70 80
90
100
Sensibilidad es _____
Especificidad es ______
110
120
130
140
150

160
ESPECIFICIDAD
enfermos
positivos
negativos
sanos
50
50
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva
Proporcin de VP respecto al total de Pruebas Positivas
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue
Negativa
Proporcin de VN respecto al total de Pruebas Negativas
VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS

DIAGNSTICAS
Positivos
Enfermos
Sanos
Total
a+b
c+d
Verdaderos Positivos
Negativos
VPP = (a /a+b)100
Verdaderos negativos
VPN = (d /c+d)100
VP positivo es la proporcin de individuos con enfermedad (por la prueba
de oro), de todos los que tienen prueba positiva.

VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
Depende de la prevalencia de la enfermedad
La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar
Dr. Hugola
Antonio
prueba.
Mezarina Esquivel
Valor Predictivo Positivo

Si el resultado de una Prueba es Positivo, Qu
probabilidad tiene el paciente de sufrir la Enfermedad?
VPP = a / a+b
Valor Predictivo Negativo

Si el resultado de una Prueba es Negativo, Qu
probabilidad tiene el paciente de no sufrir la Enfermedad?

VPN = d / c+d
IFD
Aislamiento Viral
Total
Enfermo
No Enfermo
Positivo
51
108
159
Negativo
26
35
Total
60
134
194
VPP = VP / (VP + FP)

VPP = 51 / 159 = 32.1%
VPN = VN / (FN + VN)
VPN = 26 / 35 = 74.3%
PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad son intrnsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad pre- prueba o
Prevalencia de la enfermedad
La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre
los Enfermos y la Especificidad entre los Sanos
PROPIEDADES
Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.
Su validez est limitada porque depende de la
Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP
es bajo.
El Valor Predictivo depende de la

Prevalencia
P
VPP
VPN
1%
7.5%
99.8%
10%
47.1%
97.6%
50%
88.9%
81.8%
90%
98.6%
33.3%
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS

DIAGNSTICAS
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS SEGN SUS

CARACTERSTICAS OPERATIVAS
Se debe emplear con alta sensibilidad cuando:
1.
a.
b.
Estas pruebas son ms tiles cuando sus resultados son

negativos, la alta sensibilidad significa baja tasa de falsos
negativos.
Se debe emplear con alta especificidad:
2.
a.
Sea muy riesgoso no detectar una enfermedad

Haya un precio importante para pagar si no se hace el diagnstico.
Cuando existe gran riesgo o alto costo en un resultado positivo.
Las pruebas muy especficas tienen mayor utilidad cuando los

resultados son positivos, ya que tienen una baja tasa de
falsos positivos y se usan principalmente para confirmacin
de diagnsticos.
RELACIN ENTRE SENSIBILIDAD

Y ESPECIFICIDAD
Aunque sera ideal tener una prueba altamente sensible
y altamente especfica, es poco frecuente que exista esa

prueba.
No hay relacin entre la sensibilidad y especificidad.
Si la sensibilidad aumenta, la especificidad disminuye y
a la inversa.
Actualmente hay programas de computo que permiten determinar los puntos
de corte con la mejor combinacin de caractersticas.
Curvas de caractersticas operativos para el

receptos (COR)
50
0
SENSIBILIDAD
100
Curva COR
100
50
ESPECIFICIDAD
Recuerde que la estimacin de la

sensibilidad y la especificidad se ha
obtenido en una muestra de sujetos y, por
lo tanto, corresponden a estimaciones
puntuales sujetas a error aleatorio.
Por ello, al presentar estos

resultados, deben complementarse
con sus correspondientes intervalos
de confianza (su clculo es
equivalente al de un intervalo de
confianza de una proporcin).
IC 95% de la Sensibilidad
Se 1.96 Se (1 Se)
p 1.96 p (1 p )
Likelihood Ratio =Razn de Verosimilitud=Razn de

Probabilidades= Cociente de Probabilidades
Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la
enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de

las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de
referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual
en otras poblaciones.
La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la
enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la
actualidad cuando se interpretan los resultados de un paciente individual.
DEFINICIN DE RAZN DE PROBABILIDADES

La probabilidad de un resultado especfico de un estudio
en una persona con la enfermedad que interesa, dividida

entre las probabilidades de dicho resultado en personas
sin la enfermedad en cuestin.
Puede ser la razn de probabilidades positivo RP+ y
razn de probabilidades negativo RP-
RAZN DE PROBABILIDADES POSITIVO

Es la probabilidad del resultado positivo de un estudio en
una persona con la enfermedad que interesa, dividida entre

las probabilidades de este resultado en una persona sin la
enfermedad.
RP+ o LR+= Sensibilidad / 1-especificidad
El valor mayor de 10 es indicacin de que la prueba
tiene un alto valor diagnstico.
RAZN DE PROBABILIDADES NEGATIVO

Probabilidad de resultado negativo de un estudio en una persona
con la enfermedad que interesa, dividida entre la probabilidad de

resultado negativo del estudio en una persona sin la enfermedad.
RP- = 1- Sensibilidad / especificidad
Un valor inferior a 0.1 indica un alto valor diagnstico.
Ejemplo con el BAAF

Aplicada a las mujeres sin lesiones mamarias palpables.
Siendo la sensibilidad de 93% y la especificidad de 92% se tiene:
RP+ = 0.93/ 1-0.92 = 11.63
RP- = 1-0.93 / 0.92 = 0.08
En ambos casos afirma que la prueba tiene un alto valor
diagnstico.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

1.
2.
3.
4.
5.
Tamizaje o Cribaje
Bsqueda de casos
Descarte de diagnstico
Confirmacin de Diagnstico
Seguimiento
1. Tamizaje o Cribaje
Es el nivel bsico de exmenes, en el que se hace la bsqueda
de una condicin en una poblacin con baja probabilidad de

tenerla.
Este uso exige un examen que tenga principalmente una enorme
capacidad para encontrar a los enfermos, an si se hace a
costa de resultados FALSOS POSITIVOS.
EJEMPLO DE TAMIZAJE
Toma generalizada de presin arterial a los adultos en
centros comerciales, aeropuerto, y otros sitios pblicos,
permite encontrar algunos casos de hipertensin arterial
en la poblacin general.
b. Realizar un perfil lipdico a todo adulto mayor de 35
aos que no tenga factores de riesgo para enfermedad
coronaria es un tamizado para dislipidemia (poblacin de
baja probabilidad).
a.
2. BUSQUEDA DE CASOS
Es un segundo nivel ms avanzado, se busca una condicin en
sujetos con factores de riesgo, es decir, con aumento de la

probabilidad de sufrir la enfermedad.
En estos casos es importante que la prueba produzca pocos falsos
negativos (alta sensibilidad) pero tambin que se pueda confiar en
el resultado positivo.
EJEMPLO DE BUSQUEDA DE CASOS

a.
b.
Un examen de glicemia en una persona obesa donde se busca la

presencia de diabetes.
Un examen de lipidemia de 25 aos pero con antecedente familiar
de dislipidemia aterognica.
3. DESCARTE DE DIAGNSTICO:
En algunos casos es mejor asegurarse de que una
condicin especfica no est presente (descartar un

diagnstico), por lo tanto se elegir una prueba
diagnstica que produzca la menor cantidad de falsos
negativos .
EJEMPLO DE DESCARTE DE DIAGNSTICO

En paciente de 48 aos Hipertenso que consulta por dolor
torcico, con antecedentes de reflujo gastroesofgico muy

sintomtico y con dolor epigstrico asociado con la ingesta
de alcohol, la principal probabilidad diagnstica est
relacionada con la enfermedad acidopptica, pero se
quiere estar seguro de que no se trata de angina o de un
infarto agudo del miocardio, diagnsticos graves. La
medicin de enzimas como la troponina corresponde al
uso de una prueba para descartar un diagnstico.
4. CONFIRMACIN DE UN DIAGNSTICO:
El uso confirmatorio de las pruebas debe ser empleado
juiciosamente, ya que el gasto en la atencin en salud

puede dispararse de manera dramtica en manos no
experimentadas.
Cuando se tiene certeza o existe muy alta probabilidad de
que existe una condicin, realizar una prueba diagnstica
puede ser innecesario.
EJEMPLO DE CONFIRMACIN DIAGNSTICA

En el ejemplo anterior una endoscopia digestiva que muestre gastritis
aguda puede confirmar el diagnstico.

Si se tiene alta probabilidad de un diagnstico se recurre a una
prueba que lo asegure, debe tener la menor probabilidad de
resultados falsos positivos.
5. SEGUIMIENTO:
La prueba diagnstica se utiliza para:
Asegurarse de que ha desaparecido el diagnstico (ej: repeticin de urocultivo luego
de tratamiento de una infeccin urinaria)
Corroborar la evolucin con el tratamiento (ej: glicemia en el diabtico en
tratamiento)
Controlar la aparicin o desarrollo de una reaccin adversa (ej: creatinina srica en
quien recibe aminoglicsidos)
Seguir la actividad de una enfermedad (ej: niveles de complemento en enfermedad
autoinmune.
Ya termin,
despierta
despierta,
Ya termin,
despierta
despierta,

Epidemiológia Clínica: Hugo A. Mezarina Esquivel Hmezarinae@usmp - Pe

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Epidemiológia Clínica: Hugo A. Mezarina Esquivel Hmezarinae@usmp - Pe

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

EPIDEMIOLGIA

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

asumir la presidencia de la Sociedad Americana para la

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Se aplica en la toma de decisin de un paciente o grupo de pacientes

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Influencia de la Epidemiologa Clnica en

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Eleccin juiciosa del mejor

Distinguir cuales elementos

Cmo es posible mejorar las

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Eleccin Juiciosa del Mejor Tratamiento

Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologaa

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Significancia Estadstica y Relevancia clnica

Los resultados de un estudio

Por este motivo los ensayos

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Uso de Medicamento B para reducir EPOC en

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Cuantificacin de la eficacia teraputica

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

Una causa comn de fiebre en el lactante es la

Por Literatura : P = 5.3%

A partir de los datos de anamnesis y

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

Estas estimaciones de P orientan al mdico

Ninguna de ellas le facilita una seguridad

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS

Individuos sin la enfermedad tienen un valor

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Se construye sobre el supuesto de

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

VALIDEZ DE UNA PRUEBA

prueba de distinguir entre quienes

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

MEDIR CORRECTAMENTE EL FENMENO QUE PRETENDE

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

como referencia una prueba de oro.

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

tiene la condicin o enfermedad

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

CLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

El nmero real de individuos que se identifican errneamente como

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Sanos por la Prueba de Oro

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

UTILIZACIN DE LA PRUEBA DE TAMIZAJE:

Falsos negativos es: 6

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel