Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ANTECEDENTES
Foucault (1979, p. 80) registra, em seu trabalho sobre as origens da medicina social, a
sua procedncia vinculada polcia mdica, na Alemanha, medicina urbana, na Frana e
medicina da fora de trabalho na Inglaterra. Essas trs formas ilustram a tese defendida pelo
autor de que "com o capitalismo no se deu a passagem de uma medicina coletiva para uma
medicina privada, mas justamente o contrrio; que o capitalismo, desenvolvendo-se em fins do
sculo XVIII e incio do sculo XIX, socializou um primeiro objeto que foi o corpo enquan to
fora de produo, fora de trabalho".
Para Foucault, o investimento do capitalismo foi no biolgico, no somtico, no
corporal, mas o corpo que trabalha, do operrio, somente seria levantado como problema na
segunda metade do sculo XIX. Justamente a partir dos anos 40 do sculo XIX que se criam
as condies para a emergncia da medicina social. s vsperas de um movimento
revolucionrio que se estenderia por toda a Europa, muitos mdicos, filsofos e pensadores
assumiram o carter social da medicina e da doena. "A cincia mdica intrnseca e
essencialmente uma cincia social e, at que isto no seja reconhecido na prtica, no sere mos
capazes de desfrutar seus benefcios e teremos que nos contentar com um vazio e uma
mistificao", ou "se a medicina existe realmente para realizar suas grandes tarefas, deve
intervir na vida poltica e social; deve apontar para os obstculos que impedem o
funcionamento normal do processo vital e efetuar o seu afastamento ". So as idias de
Neumann e Virchow, voltadas para as reformas de sade (Rosen, 1963, pp. 35, 36).
Essa foi uma poca propcia para o levantamento de muitas questes, como o fim da
poltica da tradio, das monarquias, a regra da sucesso das dinastias como direito divino e
para situar inmeros problemas, como o das precrias condies da classe operria, conforme
escrito por Engels (1975), em brilhante trabalho.
Data desse momento a fixao de alguns princpios bsicos que se tornariam parte
integrante do discurso sanitarista: 1) a sade das pessoas como um assunto de interesse
societrio e a obrigao da sociedade de proteger e assegurar a sade de seus membros; 2) que
as condies sociais e econmicas tm um impacto crucial sobre a sade e doena e estas
devem ser estudadas cientificamente; 3) que as medidas a serem tomadas para a proteo da
sade so tanto sociais como mdicas.
Sem dvida, este iderio centralizado na corporao mdica, como pregava Gurin, ou
marcado pelas relaes entre o homem e suas condies de vida, como dizia Virchow,
impulsionaram a formulao da medicina social da metade do sculo XIX. Tanto assim que
Gurin, afirmava em 1848: "Tnhamos tido j ocasio de indicar as numerosas relaes que
existem entre a medicina e os assuntos pblicos [ ... ]. Apesar destas abordagens parciais e no
coordenadas que tnhamos tentado incluir sob rubricas tais como polcia mdica, sade pblica,
e medicina legal, com o tempo estas partes separadas vieram a se juntar em um todo organizado
e atingir seu mais alto potencial sob a designao de medicina social, que melhor expressa seus
propsitos... (Gurin, 1848, p. 183). Dentre as principais idias desse mdico e reformador
social, destacam-se as que viam a prtica mdica corno um todo, tanto assim que a medicina
social ir englobar desde a fisiologia social at a terapia social, passando pela patologia social e
higiene social.
Todas essas vozes que na Europa defendiam a sade como questo poltica e social
viram-se sufocadas com a derrota das Revolues de 1848. Bloom (2002, p. 15) comenta sobre
essa situao, afirmando que a ideologia do movimento da reforma mdica e "Sua ampla con cepo da reforma da sade como cincia social foi transformada em um programa mais
limitado de reforma sanitria e a importncia dos fatores sociais em sade rolou ladeira abaixo
enquanto a nfase biomdica esmagadoramente ganhou domnio a partir da revoluo cientfica
causada pelas descobertas bacteriolgicas de Robert Koch". O renascimento da medicina
social, especialmente na Alemanha, iria ocorrer somente no incio do sculo XX, assim como
aconteceu em outros pases.
Muitas anlises sociais, demogrficas e polticas percorreram a histria da sade
pblica e percebe-se que, desde as suas origens, ela esteve estreitamente vinculada s polticas
de sade que se desenvolveram tanto nos pases europeus, como nas Amricas, e trouxeram em
seus contedos as especificidades de cada contexto histrico e suas circunstncias.
As primeiras anlises mais gerais tratando da medicina social na Amrica Latina datam
dos anos 1980 e 1990 (Nunes, 1985, 1986; Franco, Nunes, Breilh & Laurell, 1991), com forte
nfase nas possibilidades trazidas pelas cincias sociais na compreenso do processo sadedoena; assim como das relaes com o campo da epidemiologia, da organizao social da
sade e das relaes sade e trabalho. Mais recentemente, Waitzkin, lriart Estrada & Lamadrid
(2001) traaram um panorama geral da medicina social em diversos pases latino-americanos.
Em relao ao Brasil, a sua histria tem sido contada por muitos autores. Um dos
primeiros trabalhos foi publicado por Machado e colaboradores (1978), marco das pesquisas
que, na perspectiva arqueolgica de Foucault, reconstitui a construo da medicina social e da
psiquiatria no Brasil. A este trabalho viria juntar-se o de Luz (1979), fundamental para a
compreenso das instituies mdicas no Brasil como estratgia de poder. Outros estudos de
historiadores e socilogos so fundamentais para a compreenso da trajetria da sade pblica
brasileira, destacando-se os de Castro-Santos (1985, 1987), Tellaroli (1996), Hochman (1998),
Chalhoub (1996) e muitos outros.
PARA ENTENDER A SADE COLETIVA
A contextualizao acima procurou dar conta de uma histria geral que est presente
quando se pensa a sade no plano coletivo, social e pblico. Em realidade, a sua abordagem neste
trabalho garante-nos que para se estudar as origens e o desenvolvimento do campo da sa de, em
especial em suas dimenses sociais, imprescindvel que o tema seja tomado em suas mltiplas
relaes. No caso especfico do Brasil, toma-se essencial entender que as trajetrias de um
pensamento social resultou em diferentes aproximaes em diferentes momentos.
Estas aproximaes retomam as origens da sade coletiva no projeto preventivista, que na
segunda metade dos anos 50 do sculo XX foi amplamente discutido, com o apoio da Organizao
Pan-Americana da Sade. Ele se associa crtica de uma determinada medicina que, na teoria e na
prtica, estava em crise. A crtica dirigia-se ao modelo biomdico, vinculado muito mais ao projeto
pedaggico, e no de forma direta s prticas mdicas. Tanto assim que o saldo deste momento a
criao dos departamentos de medicina preventiva e social nas escolas mdicas e de disciplinas que
ampliam a perspectiva clnica, como a epidemiologia, as cincias da conduta, a administrao de
servios de sade, a bioestatstica. Instala-se a preocupao com uma perspectiva biopsicossocial do
indivduo e a extenso da atuao pedaggica para fora do hospital, criando trabalhos comunitrios.
Este projeto alternativo era resultado das transformaes que se seguiram ao trmino da Segunda
Grande Guerra (1939-1945) e que nos anos 1950 e 1960 preconizava que o desenvolvimento dos
pases do chamado terceiro mundo passava necessariamente por um programa de substituio de
importaes, que possibilitaria o surgimento de um setor industrial, produtor de manufaturados,
permitindo a acumulao de capital. Ampliava-se a participao estatal e o aumento da
produtividade da fora de trabalho, num projeto desenvolvimentista no qual a seguridade social e o
saneamento se fazem presentes. O conceito de controle e a progressiva utilizao de antibiticos e
tcnicas cirrgicas consolidam a confiana na ateno mdica individualizada. a fase urea das
teorias desenvolvimentistas e da idia do crculo vicioso da pobreza, transformada em "causao
circular" pelo economista sueco Gunnar Myrdal (1898-1987).
Em meados dos anos 1960, o projeto preventivista torna-se uma realidade em muitas
escolas mdicas, quando tambm se instaura na Amrica Latina a questo do planejamento em
sade, veiculada pela proposta Cendes/OPS, que, dentro de uma viso economicista, fIxava
como bsica a determinao custo-benefcio da ateno mdica. A reviso do planejamento
seria tarefa para uma dcada mais tarde.
A dcada de 1960 uma poca de realizaes e de grandes mudanas. Em 1960
inaugura-se Braslia; em 196L Jnio Quadros renuncia Presidncia da Repblica; Joo Goulart
toma posse; instala-se o regime parlamentar de governo, vigente at 23 de janeiro de 1963,
quando h o retorno ao regime presidencialista; em 1.0 de abril de 1964, o presidente Goulart
deposto por um golpe militar e inicia"se um perodo de ditadura que ir durar mais de duas
dcadas.
Ainda nos anos 1960, destaquem-se: a aprovao da Reforma Universitria, em 1968,
no mesmo ano em que editado o Ato Institucional n. O 5 e o Ato Complementar n.O 38, que
decreta o recesso do Congresso Nacional. Agora, o governo passa a ter poderes absolutos sobre
a nao. Com o recesso, o Executivo fIca autorizado a legislar, suspender os direitos polticos
de qualquer cidado e cassar mandatos parlamentares. Aproximava-se o fIm da dcada de 1960,
marcado por excessos ditatoriais no Brasil e, no mundo, por apelos de liberdade, como no
festival de Woodstock e emblematicamente por um vigoroso filme, Easy Rider (Sem Destino),
no qual a sociedade americana criticada por sua intolerncia.
Do ponto de vista do desenvolvimento econmico, os analistas apontam que os anos
iniciais de 1970 so de crescimento - "o milagre brasileiro", mas comea a diminuir em 1973,
com um aumento da inflao, cuja taxa de 34,5%, em 1974. Ocorre um aumento da misria
que pode ser constatado com o incremento da mortalidade infantil no estado mais rico da
federao, So Paulo, da ordem de 10%; 30% dos municpios da federao no tinham
abastecimento de gua e o Brasil com o nono PNB do mundo, mas em desnutrio perde
apenas para ndia, Indonsia, Bangladesh, Paquisto e Filipinas.
Para o campo da sade coletiva, os anos 1970 representam um momento em que o
campo inicia a sua estruturao formal especialmente na formao de recursos humanos, no
avano das cincias sociais na sade e no papel da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep)
no fomento ao desenvolvimento tecnolgico e inovao.
Do ponto de vista terico-acadmico, ressalte-se a divulgao de alguns trabalhos como
os de Ceclia Donnangelo (1975), Arouca [1975L (2003), Luz (1979), Garca (1981), Rodrigues
da Silva (1973) e a criao do primeiro curso de ps-graduao em Medicina Social no Rio de
Janeiro, em 1974. Iniciava-se um novo perodo de encaminhamento das questes de sade. No
plano internacional, a Opas enfatiza que o projeto ambicioso de transformar as prticas de
sade, em especial a ateno mdica, mediante a formao de um profissional capacitado para
realizar essas mudanas, no se concretizou (OPS, 1976). A Organizao assume que a
medicina social tem como objeto a anlise das prticas e dos conhecimentos da sade
relacionados com a sociedade (OPS, 1976).
Idias, como as defendidas por Arouca [1975], (2003, p. 149) passam a ser veiculadas
pelos Departamentos de Medicina Preventiva e Social. Para ele, a Medicina Social era definida
"como o estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes, suas relaes com a
estrutura da ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o sistema social global,
visando a transformao destas relaes para a obteno dentro dos conhecimentos atuais, de
nveis mximos possveis de sade e bem-estar das populaes". Nas palavras de um pioneiro
da medicina preventiva e social no Brasil, Rodrigues da Silva (1973, apud Arouca, 2003, p.
149), "[ ... ] alguns departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar, tendencialmente,
uma posio potencialmente mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da reali dade
mdico-social e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo de medicina social
do que no modelo original de Medicina Preventiva".
De forma mais detalhada, definia-se a Medicina social como" [ ... ] uma tentativa de
redefinir a posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes conceituais,
colocar em questo quadros tericos, enfim, trata-se de um movimento ao nvel da produo de
conhecimentos que, reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da
Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudos nas relaes entre o biolgico e o
psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao estas relaes, tenta
estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das cincias atuais" (Arouca, 1975).
Firmava-se, no desenvolvimento histrico que adotamos, o momento da medicina social
propriamente dita.
Em trabalho anterior, ao analisar esse momento, assinalei que "No se esquea,
tambm, que, ao apontar a crise na gerao de conhecimentos, o horizonte que se vislumbrava
era o de instaurar novas prticas. Os estudiosos assinalam que a visibilidade social que a
problemtica de sade adquire nesse perodo deve-se em grande parte aos movimentos sociais
populares como o universitrio" (Nunes, 1994, p. 13). Recorde-se que, na metade dos anos
1970, a Opas publica um documento sob a denominao de Formulacin de Polticas de Salud,
elaborado pelo Centro Panamericano de Planificacin en Salud. Inicia-se a crtica ao modelo de
planejamento dos anos 1960, rumo ao planejamento estratgico dos anos 1980. Fato a se
destacar no final dos anos 1970 e de grande repercusso para o campo da sade foi a
Declarao Alma-At, em 1978, que fundamentaria muitas das questes sobre a sade nos anos
seguintes, especialmente a do direito sade, o papel do Estado e a ateno primria como
porta de entrada do sistema de sade.
Na construo da medicina social, a fase que se estende de 1974 a 1979, compreende
um momento importante na construo terico-conceitual, com pesquisas sociais,
4
Testa um destacado formulador; as revises dos anos 1980, enfatizando a vertente poltica e
inaugurando a fase estratgica do planejamento; a crise do Estado, dos anos 1990 e suas
repercusses sobre o planejamento e sua retrao e a necessidade de inovaes nesse campo.
A exposio acima delineia o que consideramos os espaos e as formaes disciplinares
mais consolidados. H, entretanto, uma idia que nos parece perfeitamente aplicvel sade
coletiva. Inicialmente desenvolvida por Pombo (2003), aponta para a possibilidade de novas
configuraes disciplinares a partir dos recursos postos pela interdisciplinaridade. Assim, h
prticas de importao, entendidas como as desenvolvidas "nos limites das disciplinas
especializadas e no reconhecimento da necessidade de transcender as suas fronteiras", cooptando
metodologias e linguagens j comprovadas.
Em outras situaes, h prticas de cruzamento, em que "no teramos uma disciplina
central que vai buscar elementos [em outras, que a favoream], mas problemas que, tendo a sua
origem numa disciplina, irradiam para outras".
Nas chamadas prticas de convergncia realizam-se anlises que se situam em um
terreno comum, que envolvem convergncia das perspectivas nas quais h objetos dotados de
uma certa unidade.
De outro lado, h prticas de descentrao, quando as disciplinas tradicionais no
conseguem tratar de problemas altamente complexos, exigindo um policentrismo de disciplinas
ao servio do crescimento do conhecimento.
H, ainda, as prticas de comprometimento, "aquelas que dizem respeito a questes
vastas demais, problemas que tm resistido ao longo dos sculos a todos os esforos, mas que
requerem solues urgentes". So citados: a origem da vida ou a natureza dos smbolos. Para
essas prticas, a sugesto a de uma interdisciplinaridade envolvente, circular, de polinizao
cruzada.
CONSIDERAES FINAIS
apresentados quase cinco mil trabalhos na modalidade de pster (92 deles receberam menes
honrosas), desenvolvidas 159 comunicaes coordenadas, 127 painis, 29 palestras, 13
colquios, nove grandes debates e trs conferncias magnas. Nesse conjunto de apresentaes
orais, foram apresentados 1.085 trabalhos cientficos, envolvendo profissionais de servios,
professores e pesquisadores nacionais e internacionais.
3. Publicaes: a literatura da rea na atualidade extensa e diversificada, exigindo
para a sua reviso um captulo especial. Citaramos as principais revistas especializadas nas
temticas desenvolvidas pela rea: Cincia e Sade Coletiva; Revista de Sade Pblica,
Cadernos de Sade Pblica, Physis - Revista de Sade Coletiva, Revista Brasileira de
Epidemiologia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Belisrio, S. A. Associativismo em sade coletiva: um estudo da Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva - Abrasco. Doutorado). Campinas: Faculdade de Cincias
Mdicas, Unicamp, 2002.
Benchimo\' Jaime Larry & Luiz Antonio Teixeira. Cobras, lagartos e Olltros bichos: uma
historia comparada dos lnstitutos Oswaldo Cruz e Butantan. Rio de Janeiro: UFRJ, 1993,228
pp.
Bloom, S. W. The Word as a Scapel: a History of Medical Sociology. Nova York: Oxford
University Press, 2002.
Boulding, K. General Systems Theory. The Skeleton of Science. In: L. von Bertalanffy Ced.).
General Systems. Yearbook of the Society for the Advancement of General Systems Theory.
Los Angeles: University ofSouthern California Press, 1, pp. ll-I7, 1956.
Braga, J. C. de S. & S. G. de Paula de. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So
Paulo: Hucitec, 1986.
Castro-Santos, L. A. de. Power, ldeology and Public Health in Brazil, 1889 1930. Doutorado em
Sociologia. Cambridge: Harvard University, Department of Sociology, 1987, 357 pp.
10