CAPTULO III

DIABETES MELLITUS EN NIOS Y ADOLESCENTES

Dra. Matilde Garca de Blanco, Dra. Gisela Merino, Dra. Nora Maulino, Dra. Nlida Coromoto Mndez.
INTRODUCCIN

adecuadamente ese desafo, en las prximas

dcadas nos enfrentaremos a una epidemia
de morbilidad y mortalidad debido a las
enfermedades cardiovasculares en edades ms
tempranas 4 .

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad

crnica
de
etiologa
multifactorial,
caracterizada por hiperglucemia, producida
por defectos en la secrecin y/o accin de
la insulina. La incidencia global ajustada de ETIOPATOGENIA
diabetes tipo 1 (DM1) vara desde 0,1/100.000
habitantes por ao en China y Venezuela, En la DM1 la deficiencia absoluta de insulina
hasta 36,8/100.000
por ao en Cerdea, esto es la principal caracterstica, y el componente
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
representa una variacin importante entre de autoinmunidad es el evento central de su
las diferentes poblaciones del mundo 1 . La base etiopatognica (Figura 1). Est bien
incidencia de DM1 en los nios menores de establecido que la DM1, es una enfermedad


!
!

(

!

!


15 aos de edad ha aumentado en un 2-5% por autoinmune, multifactorial, T-dependiente,





tambin







!



2
ao . La diabetes
tipo
2 (DM2)
est
polignica,
restringida
al complejo
de
7
la
resistencia
a
la
insulina
.
La
obesidad
y
el
sedentarismo,
aumentando rpidamente a nivel mundial y histocompatibilidad
mayor
(antgenos

"!

!
& 


"


HLA
cada vez se

presenta
a edades ms
tempranas, 

leucocitarios
humanos
abreviados
de y la
insulino-resistencia
los endistintos
incluso en desarrollo
la adolescencia
la niez.
por sus en
siglas
ingls) eltejidos,
cual confiere la


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!
(


susceptibilidad
para la aparicin de esta
En los EE.UU.,
aproximadamente
un 
tercio(

enfermedad,
es desencadenada
por
 


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#

que



!

de los adolescentes
recin
diagnosticados
agentes
ambientales
(txicos,
virales).
Los
$



!

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#

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corresponden
a DM2 2 . El aumento de autoanticuerpos
anti clula
beta se
detectan en




!



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la prevalencia
de
obesidad
en
el
nio
y
ms
del
90
%
de
los
pacientes
que

'

 
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debutan
adolescente es uno de los factores ms con DM1, sin embargo, hoy se sabe que estos
 (
 
 



importantes en el desarrollo de este tipo de marcadores
tambin pueden estar presentes en


!


diabetes 3 . "%

'


(
Si esto contina y no manejamos 4 a 5% de
los pacientes con DM2 5,6 .

La DM2 ocurre cuando la secrecin de insulina

es inadecuada para satisfacer el incremento en
las demandas causado por la resistencia a la
insulina 7. La obesidad y el sedentarismo, en
los individuos predispuestos genticamente,
favorecen el desarrollo de la insulino-resistencia
en los distintos tejidos, por lo cual la clula beta
debe incrementar su secrecin para mantener el

equilibrio metablico y con el tiempo cuando

comienza a fallar da lugar a hiperglucemia y
en consecuencia a la DM2, la cual se asocia
frecuentemente con otros factores del sndrome
de resistencia insulnica como hiperlipidemia,
hipertensin arterial, acantosis nigricans,
hiperandrogenismo ovrico e hgado graso no
alcohlico 8,9 (Figura 2).

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012

13

Captulo III

CRITERIOS
 DIAGNSTICOS Y
CLASIFICACIN
Diabetes Tipo1
La expresin clnica de la enfermedad es
variable, se puede presentar como un debut
clsico, con las siguientes manifestaciones
clnicas: poliuria, polidipsia y prdida de
peso las cuales conforman la triada clsica
en el nio, precedido de un perodo variable
asintomtico de 2 a 6 semanas. En algunos
casos, existe una rpida progresin de los
sntomas, como: vmitos, deshidratacin, y
grados variables de compromiso de conciencia,
cuadro correspondiente a cetoacidosis
diabtica 10 .
Diabetes Tipo 2
Presenta un inicio insidioso, con un mnimo
de sntomas al diagnostico y en el 8 al 25%
de los casos puede presentarse como una
cetoacidosis. La obesidad y el sobrepeso se
observa entre el 85% al 95% 11 de los casos y
la acantosis nigricans hasta el 90% 12 .
Criterios diagnsticos
La mayora de los pacientes con DM1,
se diagnostican fcilmente por la clnica,
no obstante, los criterios diagnsticos de
laboratorio son los siguientes:
Iguales a los estipulados para los adultos
(ver captulo 2)
La diferencia existe nicamente para la
14

realizacin de sobrecarga de glucosa, esta

ltima se realiza administrando glucosa a
razn de 1,75 g/kg de peso (mximo 75 g) va
oral despus de 3 das de alimentacin con, al
menos, 150 g de hidratos de carbono y ms de
8 horas en ayunas. Este mtodo diagnstico
slo debe realizarse cuando hay glucemias
dudosas 13 .
Clasificacin
La siguiente clasificacin es un resumen
modificado de la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA por sus siglas en ingls) 14 , el
comit de expertos de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) 15 y del International Society
Pediatric and Adolescents Diabetes (ISPAD) 5 :
Tipo 1: La destruccin de la clula
usualmente conlleva a una deficiencia absoluta
de insulina.
Inmunomediada (ms frecuente)
Idioptica
Tipo 2: Puede variar desde predominantemente
insulino- resistente con deficiencia relativa
de insulina a un defecto secretor con o sin
resistencia insulnica.
Otras formas de diabetes: neonatal,
inducida por drogas, infecciones, secundaria a
enfermedades como la fibrosis qustica.
Las caractersticas clnicas de la diabetes
tipo 1 en comparacin con la tipo 2, pueden
observarse en la tabla 1.`
Diabetes Mellitus en nios y adolescentes

secretor con o sin resistencia insulnica.

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Captulo
III

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TRATAMIENTO

siguiente forma:

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Losel crecimiento y desarrollo normal del nio y adolescente, evitar

objetivos son: lograr un buen control Carbohidratos del 50 al 60% promoviendo el
metablico,
mantener el crecimiento y desarrollo $
consumo

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de fibra
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normal
del
nio
y
adolescente,
evitar
las
detectar y tratar las enfermedades asociadas16.
al 30 % con menos del
complicaciones
agudas y prevenir o posponer Grasas del 20!
#"!


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"



10%
en
grasas
saturadas,
poliinsaturadas y
lasa.
crnicas,
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tratar las enfermedades

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16
monoinsaturadas
y
minimizando
las grasas
asociadas .
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trans.
#
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colesterol
no debe pasar
de 300 g/da.
del tratamiento.
brindar conocimientos sobre el
El tratamiento
integral contempla Debe
como pilares
18
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Protenas
del 15 al 20%"'"!

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fundamentales:

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a. Educacin
diabetolgica. Es indispensable c. Actividad fsica regular y vigorosa. d. Apoyo

para el paciente y su familia

y constituye
uno
de las bases principales del tratamiento. Debe
brindar conocimientos sobre el automonitoreo,
administracin de insulina, antidiabticos
orales, manejo de las situaciones de riesgo,
como la hipoglucemia y la cetosis.
b. Un plan de alimentacin balanceado que
garantice el aporte correcto de nutrientes
dirigido a mantener las metas de glucemia y
evitar las hipoglucemias.

En la DM1, los requerimientos de insulina

han de adaptarse a los hbitos alimentarios
y a la actividad fsica. En la DM2, se debe
facilitar los cambios en la alimentacin y
promover la actividad fsica para disminuir
la insulinorresistencia y el sobrepeso. Es
recomendable que la dieta sea individualizada y
supervisada por un experto en nutricin 17.
La ingesta energtica ha de ser distribuida en la

psico-emocional. Por sus caractersticas al ser una

enfermedad crnica con necesidad de controles
y cambios frecuentes en el tratamiento, lleva al
nio y a su familia a un estado de ansiedad que
hace indispensable el apoyo psicosocial.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Diabetes tipo 1

El pilar fundamental es terapia insulnica (las

empleadas hoy da son insulinas humanas
recombinadas) y segn su velocidad de accin
se clasifican en: de accin rpida, anlogos de
accin rpida (asprtica, lispro, glulisina), de
accin intermedia (NPH) y anlogos basales de
accin prolongada (glargina y detemir) (tabla 2).
Los anlogos de insulina corresponden a insulinas
modificadas en algunos aminocidos, que
cambian sus caractersticas farmacodinmicas y
sus tiempos de accin.

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012

15

Captulo III
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus

Los anlogos de accin ultrarrpida tienen

un inicioGua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
de accin ms breve y menor tiempo
de accin que la insulina regular. Pueden
administrarse inmediatamente antes de las

comidas, reduciendo las hiperglucemias postprandiales. Tambin se pueden usar por va

endovenosa 10. Generalmente se utiliza insulina
de accin intermedia NPH, 2 veces al da o un

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 bolos

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de insulina
cristalina
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rpida
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edad
y
se
listan
en la tabla
  #

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.

DiabetesDiabetes tipo 2
tipo 2

se reducen los niveles de triglicridos y de

LDL-C durante el tratamiento y tambin el peso
Diabetes tipo 2
En la diabetes
tipo 2 la base del
tratamiento disminuye o se mantiene


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$!



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estable20.
#
 #

son los 

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cambios en

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el estilo de vida y la
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terapia farmacolgica.
El objetivo
de la terapia Otras drogas que
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farmacolgica
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a
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su seguridad


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aumentar la secrecin
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la absorcin
glucosa postprandial.
anlogos
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El medicamento
aprobado
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adolescente es la metformina, con esta se reducen los niveles
18 aos).
se
logra
un adecuado
and Drug

control




!)$"
debe
'


Administration
(FDA)Administration

en la edad peditrica
con

la metformina
utilizarse
y del adolescente
es la metformina, con esta insulina (Figura 3) 20.
adolescente es la metformina, con esta se reducen los niveles
16

Diabetes Mellitus en nios y adolescentes

Captulo III

$
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COMPLICACIONES
 

a. Agudas

glucosado (3 a 5 mg/kg/min), para mantener una

glucemia cercana a 100 mg/dL.

a.  
a.2.Cetoacidosis diabtica (CAD):
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Consisten en la hipoglucemia
y
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# *

diabtica.
Se caracteriza
por intensificacin de la trada
10

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y las manifestaciones
clsica
de
la
enfermedad,
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que se agrega
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a.1. Hipoglucemia:
deshidratacin,
vmitos,
dolor
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abdominal,
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respiratoria, &

con +'+

o sin compromiso
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Para un diabtico se*4

define
como cifra de glucemia
de
conciencia.
El
diagnstico
se confirma con
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(-
$$!*

$
(3*#

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'&.-$+#'&+

menor de 60-70 mg/dL10
y las manifestaciones

clnicas se expresan por sntomas autonmicos y

neuroglucopnicos, tales como palidez, temblor,
sudoracin fra, desorientacin, palpitaciones,
irritabilidad; en casos severos puede llegar a la
prdida de conciencia, convulsiones y muerte.
En lactantes y preescolares muchas veces la
sintomatologa no es clara. La hipoglucemia
requiere intervencin rpida, administracin de
lquidos azucarados si el paciente est consciente
y capaz de deglutir. Idealmente estos lquidos
deben ser sin protenas ni grasas, para una
absorcin ms rpida. Otra alternativa til es una
jalea especial para colocarla en la cavidad oral.
Si el paciente no est consciente y/o no puede
deglutir, administrar glucagon intramuscular (30
g/kg con un mximo de 1 mg). Si el paciente
est en un centro asistencial, administrar suero
glucosado en bolo (2 cc/kg de dextrosa al 10%)
y luego solucin de mantenimiento con suero

una glucemia mayor de 250 mg/dL, pH < 7,3,

bicarbonato < 15 mEq/L, cuerpos cetnicos
positivos en sangre y orina. 
Su tratamiento
requiere de hospitalizacin y en algunos
ser ingresados en una Unidad de Cuidados
Intensivos. El edema cerebral es la complicacin
ms grave de la CAD y principal responsable de
la mortalidad. Se presenta generalmente entre
las 24 y 48 horas de evolucin, se manifiesta
por cefalea, nuseas, vmitos y compromiso
sensorial y su tratamiento consiste en administrar
manitol 0,5 a 1 g/kg por va endovenosa en 1520 minutos y restriccin hdrica 9.
b. Complicaciones crnicas
b.1. Diabetes tipo 1
Las complicaciones crnicas son del tipo
microvascular: nefropata, retinopata y

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012

17

El consenso de ISPAD aconseja determinar microalbuminuria

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en pacientes con
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provocando incapacidad y muerte. A nivel mayor a 10 aos .
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producir retinopata, 4$
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ceguera. 
La. microalbuminuria En relacin a la deteccin precoz de neuropata
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clnico. Se debe medir la presin arterial en cada
HTA e insuficiencia
renal. *(
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a la prevencin de enfermedad
alteraciones a nivel del sistema nervioso con Con respecto


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adecuado
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el perfil
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de dolor y/o el
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El consenso de ISPAD aconseja determinar o antecedentes familiares de enfermedad
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microalbuminuria anualmente en mayores de 11 cardiovascular. Los valores de colesterol
Los valores
de nios
colesterol
y
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aosenfermedad
de evolucin decardiovascular.
la diabetes y y triglicridos
para
y adolescentes
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anual por oftalmlogo a partir mg/dL, HDL-C > 35 mg/dL y"triglicridos
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.
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1( %)
< 150
23
de 5 aos con
la diabetes; la ADA
. recomienda mg/dL .


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sobre
el calzado y el autocuidado
. "
&

autocuidado .
presente al momento del diagnstico. Ha de
Diabetes tipo 2
ser evaluada al realizar el diagnstico y luego
anualmente.


Las comorbilidades caractersticas del sndrome
de resistencia a la insulina estn comnmente Descartar HTA en cada evaluacin mdica (Ver
presentes al momento del diagnstico, tabla 6 para los valores correspondientes).
apareciendo tempranamente en el curso de la
enfermedad, y requieren ser descartadas ms Es necesario realizar perfil lipdico una
vez lograda lacompensacin metablica del
tempranamente que en la DM1.
18

Diabetes Mellitus en nios y adolescentes

Captulo III

paciente, ya que la dislipidemia es una patologa

frecuente.

fisiopatologa de la aterosclerosis en la DM1, no

ha sido completamente aclarada 26. La HTA junto
a la dislipemia son factores de riesgo sinrgicos
Descartar la presencia de hgado graso no para el desarrollo de ECV, la asociacin
alcohlico al momento del diagnstico y clnica entre DM1 y enfermedad cardaca
posteriormente anualmente.
parece ser el resultado de la aterosclerosis
acelerada, la neuropata autonmica cardaca
Irregularidades menstruales.
y la miocardiopata diabtica intrnseca.
Dentro de los factores contribuyentes estaran
Apnea obstructiva del sueo.
adems los cidos grasos no esterificados, la
hiperinsulinemia, el manejo deficiente del calcio
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
intracelular y la activacin del sistema reninaEl riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular angiotensina 27. La pubertad es un perodo de
Captulo III Diabetes mellitus en nios y adolescentes
(ECV) aumenta con el grado de hiperglucemia,
intensos cambios hormonales y metablicos, los
ya que sta provoca alteraciones vasculares cuales tambin juegan un papel preponderante en
que aceleran el proceso de aterosclerosis. La el desarrollo de las complicaciones diabticas.

Los pacientes con DM2 en la infancia o la es variable en diferentes pases, coincidiendo

adolescencia
presentan una alta prevalencia de en todos, el incremento de su aparicin, en
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factores de riesgo para enfermedad cardiovascular edades ms tempranas. Ms del 90 % de los
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en comparacin a los diagnosticados en la edad casos diagnosticados en nios y adolescentes
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lo que sugiere que las complicaciones corresponden a la DM1, no obstante actualmente
28
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cardiovasculares
son ms
precoces y severas
.
el incremento de la DM2 es significativo, con

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CONCLUSIONES
En la DM1, la autoinmunidad es la base
La diabetes
es una enfermedad crnica etiopatognica, desencadenada por agentes

 
multifactorial
caracterizada
por
la ambientales, mientras que en la DM2, la
hiperglucemia, producida por defectos en la obesidad y los antecedentes familiares son

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secrecin y/o accin de la insulina. Su incidencia factores de riesgo.
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Revista Venezolana
de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012
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Captulo III

El procedimiento diagnstico es igual que en el

adulto y las diferencias entre tipo 1 y 2, se basan en
las caractersticas del paciente, la historia clnica
y los exmenes de laboratorio. El tratamiento
integral consiste en: educacin diabetolgica,
un adecuado plan de alimentacin, actividad
fsica y apoyo psicoemocional para el nio y la
familia. El tratamiento farmacolgico para la
DM1 es la insulina y la metformina y/o insulina
para la DM2, junto con los cambios de estilo
vida. El objetivo del tratamiento es garantizar
un crecimiento y desarrollo adecuado, evitar
las complicaciones agudas e impedir o retardar
las complicaciones crnicas. Un buen control
metablico desde la infancia, puede prevenir la
enfermedad cardiovascular, la cual es la primera
causa de muerte en el paciente diabtico adulto.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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