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1
Alma Luisa Lagunes-Espinosa, 2Brenda Ros-Castillo,
Mara Luisa Peralta-Pedrero, 4Polita del Roco Cruz-Cruz,
1
Silvia Snchez-Ambrz, 5Joaqun Renato Snchez-Santana,
6
Carolina Ramrez-Mota, 7Norma Octavia Zavaleta-Vargas,
8
Gabriela Lpez-Cisneros
3
Enfermedades
hipertensivas del
embarazo
Comunicacin con: Mara Luisa Peralta-Pedrero.
Tel: (55) 5553 3589.
Correo electrnico: luisa.peraltap@gmail.com;
maria.peraltap@imss.gob.mx
Resumen
Las enfermedades hipertensivas del embarazo son la principal
complicacin y causa de muerte materna y perinatal; de acuerdo
con la Secretara Salud, la preeclampsia es la causa de 34% de
las muertes maternas. Aqu se ofrece al mdico familiar una herramienta para la deteccin y diagnstico oportuno de las enfermedades hipertensivas del embarazo. Se formularon preguntas
clnicas concretas y estructuradas. Se estableci una secuencia
estandarizada para la bsqueda de guas de prctica clnica en
Tripdatabase, MDConsult, National Guideline Clearinghouse,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, National Institute for
Health and Clinical Excellence. Para el material bibliogrfico restante se utiliz tambin Cochrane Library Plus, Science Direct,
OVID. La mayora de las recomendaciones se tomaron de las
guas de prctica clnica seleccionadas, complementadas con
el material restante. La informacin se expresa en niveles de
evidencia y grado de recomendacin conforme el diseo y tipo
de estudio de las publicaciones. Para reducir la morbilidad y
mortalidad por enfermedades hipertensivas del embarazo, los
profesionales de la salud deben identificar los factores de riesgo,
realizar una vigilancia estrecha y diagnstico oportuno. Es indispensable proporcionar informacin a la mujer embarazada sobre
los datos de alarma y la conducta a seguir.
Summary
Hypertensive disorders in pregnancy (HDP) are the main complication and cause of maternal and perinatal death. Pre-eclampsia
represents a 34 %, according to the Secretara de Salud de Mxico.
To offer the family physicians tools for the opportune detection
and diagnosis of HDP a clinical guideline was developmented.
Clinical questions were formulated and structured. A standardized sequence to search for Practice Guidelines, based on the
key words: hypertensive disorders in pregnancy, pre-eclampsia.
Tripdatabase, MDConsult, National Guideline Clearinghouse,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, National Institute for
Health and Clinical Excellence were used. In addition, Cochrane
Library Plus, Science Direct and OVID were used. Most of the
recommendations were taken from guidelines selected and supplemented with the remaining material. The information is expressed
in levels of evidence and grade of recommendation according to
the characteristics of the study design and type of publications.
To reduce morbidity and mortality from HDP health professionals
should identify risk factors; conduct a close monitoring and early
diagnosis. It is essential to provide information to the pregnant
patient on alarm data and behavior to follow. This clinical practice
guide offers current evidence for screening and diagnosis of HDP
in primary care.
Palabras clave
Key words
embarazo
hipertensin
preeclampsia
pregnancy
hypertension
pre-eclampsia
Introduccin
Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Se calcula que
anualmente mueren en el mundo 50 000 mujeres por preeclampsia.
213
Objetivo: la presente gua forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientfica.10
Esta gua se pone a disposicin del personal del primer
nivel de atencin, para estandarizar las acciones nacionales sobre la deteccin y diagnstico de enfermedades
hipertensivas del embarazo, lo que favorecer la mejora en
la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica y
contribuir de esta manera al bienestar de las personas y de
las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
Usuarios: mdico familiar, mdico general, enfermera especialista en medicina familiar, enfermera materno-infantil,
enfermera de medicina preventiva, enfermera de atencin
mdica continua.
Poblacin blanco: mujeres embarazadas que acuden a
control prenatal en medicina familiar.
Mtodos
Para la elaboracin de la gua se formularon preguntas estructuradas con los acrnimos PIPOH y PICO, enfocadas a los
factores de riesgo, deteccin y diagnstico de enfermedades
hipertensivas del embarazo. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica clnica en las
bases de datos Tripdatabase, MDConsult, National Guideli-
214
Proteinuria
La determinacin de protena en orina se realiza como tamiz
de preeclampsia en toda mujer embarazada. Las complicaciones de la preeclampsia pueden ocurrir en ausencia de proteinuria, por ejemplo: de las mujeres que desarrollan preeclampsia,
20 % solo tiene hipertensin ocho das antes de las convulsiones, 10 % solo proteinuria y 10 % ninguna de las dos. En un
estudio retrospectivo se mostr asociacin entre la intensidad
de la proteinuria determinada por tira reactiva y los resultados
maternos adversos. A pesar de que la tira reactiva es econmica, sencilla y muy empleada, su utilidad es incierta para deteccin en mujeres con hipertensin y en las que tiene un riesgo
incrementado para preeclampsia. El informe de trazas no debe
ser ignorado en pacientes con hipertensin gestacional o con
215
sntomas y signos de preeclampsia; 12 % de los resultados negativos o trazas corresponden a falsos negativos al contrastarlos con determinacin de protenas en orina de 24 horas y estas
pacientes pueden ser consideradas con preeclampsia sin proteinuria11 (E:II-2). En todas las mujeres embarazadas se debe
buscar proteinuria11 (R:BP).
La determinacin de protenas con tira reactiva puede ser
utilizada como tamiz cuando la sospecha de preeclampsia es
baja. Pruebas ms confiables deben ser utilizadas cuando la
sospecha es mayor, en embarazadas normotensas con sntomas o signos de preeclampsia o en pacientes hipertensas en
quienes se observa un incremento de la tensin arterial (razn protena urinaria/creatinina)11 (R:A).
Una muestra de orina concentrada puede dar resultados
falsos positivos; si se indica a la mujer que ingiera agua para
una segunda muestra, sta ser de orina diluida y, por lo tanto, es muy probable un resultado falso negativo. Un estudio
con nueve tcnicos de laboratorio demostr que cuando se
siguen correctamente las instrucciones del fabricante se incrementa la exactitud diagnstica12 (E:II-3), de ah que la determinacin de protenas con tira reactiva debe ser realizada
por personal capacitado y siguiendo las instrucciones del fabricante; es preferible utilizar aparatos automatizados11
(R:A). Cuando un resultado indica proteinuria significativa
no se debe repetir el estudio ya que esto no mejora el valor
predictivo11 (R:A).
Los resultados de una o ms + con tira reactiva debern
ser confirmados con determinacin de protenas en orina de
24 horas12 (R:A). La periodicidad de la determinacin de la
proteinuria se indica en el cuadro I.
Cuadro I
Hipertensin crnica.
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica.
Preeclampsia.
Hipertensin gestacional.
Conducta a seguir segn la determinacin de proteinuria por tira reactiva durante la atencin prenatal en el
primer nivel de atencin
Tira reactiva
Conducta a seguir
Negativa
Trazas o positiva+
Positiva++
Positiva+++
Negativa
Trazas o positiva+
Positiva++ o ms
Envo a ginecoobstetricia
Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30(3):s1-s48.
Se recomienda implementar en primer nivel de atencin la determinacin automatizada de tira reactiva para buscar protena en orina y determinacin
de protenas en orina de 24 horas
216
Preeclampsia leve
Prediccin de preeclampsia
Aunque toda mujer embarazada es susceptible de desarrollar
preeclampsia, se han identificado varias caractersticas (factores de riesgo) que aumentan la probabilidad de desarrollar
preeclampsia. Cada una de estas caractersticas proporciona
una probabilidad diferente; por ejemplo, se ha observado que
en las mujeres sin factores de riesgo la preeclampsia se
presenta en 3 a 6 % de los embarazos, mientras que en pacientes con hipertensin arterial crnica en 10 a 30 %. El
riesgo se incrementa notablemente cuando coexiste ms de
un factor de riesgo12 (E:IIb) (cuadro II).
Los factores de riesgo que proporcionan mayor probabilidad para el desarrollo de preeclampsia se denominan factores de riesgo mdicos y fetoplacentarios12 (E:II-2):
1. Presin arterial sistlica 140 mm Hg y/o presin arterial diastlica 90 mm Hg en una mujer previamente
normotensa. Se requieren por lo menos dos tomas con
diferencia de seis horas entre cada una, con la paciente en
reposo en un lapso no mayor de siete das.
2. Proteinuria 300 mg en una recoleccin de orina de 24 horas o
en tira reactiva de por lo menos 30 mg/dL (+) en dos muestras
de orina tomadas al azar con diferencia de seis horas entre
cada una, pero en un lapso no mayor de siete das, sin evidencia de infeccin de vas urinarias16 (E:II-3).
Preeclampsia severa
1. Presin arterial 160/110 mm Hg en al menos dos determinaciones con por lo menos seis horas de diferencia.
Con proteinuria de 5 g o ms en una coleccin de orina
de 24 horas (por tira reactiva +++ o ms en dos muestras
con al menos cuatro horas de diferencia).
2. Otras caractersticas: oliguria (menos de 500 mL de orina
en 24 horas, alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, pruebas
de funcin heptica alteradas (DHL mayor de 600 UI, elevacin al doble de aspartato aminotrasnsferasa y alanina
aminotransferasa), creatinina srica mayor de 1.2 mg/dL,
trombocitopenia (plaquetas menos de 150 000/mm3), restriccin del crecimiento intrauterino16 (E:II-3).
3. Medir y registrar la tensin arterial al inicio del embarazo
y en cada cita de atencin prenatal. En el segundo trimestre del embarazo se presenta un descenso fisiolgico, en
el ltimo trimestre asciende a cifras habituales previas a
Gestacin mltiple.
Enfermedades concomitantes (hipertensin arterial pre-
Cuadro II
Factor de riesgo
Riesgo relativo
IC 95 %
En embarazos previos
Preeclampsia
Anticuerpos antifosfolpidos
Diabetes
Obesidad
7.20
9.70
3.40
2.50
5.9
4.4
2.5
1.7
- 8.8
- 21.8
- 5.0
- 3.7
Embarazo actual
Obesidad
> 1 producto
Primigesta
> 40 aos de edad (multparas)
TAD > 80 mm Hg
Antecedente familiar de preeclampsia
1.60
2.90
2.90
2.00
1.38
3.00
1.3
2.0
1.3
1.3
1.0
1.7
1.9
4.2
6.6
2.9
1.9
5.0
217
Primer embarazo.
Edad menor de 20 aos.
Intervalo intergensico de 10 aos o ms.
Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana.
Presin diastlica al inicio del embarazo de 80 a 89 mm Hg.
Alto riesgo
Pacientes con factores de riesgo mdicos como hipertensin arterial preexistente o presin diastlica 90 mm Hg
(hipertensin gestacional), edad materna 40 aos, diabetes mellitus tipo 1 o 2, nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24
horas), lupus eritematoso sistmico, obesidad mrbida,
trombofilias, historia de migraa, utilizacin de antidepresivos inhibidores de serotonina el primer trimestre de
la gestacin, historia de preeclampsia en gestaciones previas.
Pacientes con factores fetoplacenterios como embarazo mltiple, hidropesa fetal no inmune, enfermedad trofoblstica
gestacional, triploidias.
Pacientes con dos o ms factores de riesgo intermedio o
personales.
Moderado riesgo
Pacientes con uno de los factores de riesgo intermedio o personales (primer embarazo, primipaternidad, edad menor de 18
218
Bajo riesgo
Pacientes embarazadas sin ningun factor mencionado.
Seguimiento
Las pacientes de bajo riesgo debern continuar su atencin
con la enfermera especialista en medicina familiar siguiendo
las recomendaciones de la gua de prctica clnica de atencin prenatal. Las pacientes con riesgo moderado debern
llevar un control prenatal estricto por parte del mdico familiar. Pacientes con riesgo alto debern ser enviadas a segundo
nivel de atencin en la primera consulta prenatal11 (R:A).
Todas las mujeres embarazadas deben saber que despus
de las 20 semanas de gestacin pueden desarrollar preeclampsia entre cada consulta prenatal y deben estar capacitadas para
identificar datos de alarma y acudir a urgencias de ginecoobstetricia10 (R:A).
cientes que pueden estar asintomticas. Se debe realizar bsqueda intencionada de sntomas y signos de preeclampsia en
cada consulta.
Una descripcin detallada de los sntomas como la cefalea y el dolor epigstrico podran ayudar a discriminar sntomas comunes del embarazo de los de preeclampsia, aunque
no existe evidencia al respecto11,17 (R:B). La cefalea persistente, el dolor intenso y de reciente inicio en epigastrio o en
hipocondrio derecho son signos de alarma en cualquier embarazada, por lo que se debe descartar colecistitis y enfermedad cido pptica11 (E:III).
Cuadro III
Grado de riesgo
Bajo
Moderado
La cefalea severa y persistente, la prdida parcial de agudeza visual y los fosfenos son datos de alarma, por lo que
debern ser investigados en cada consulta11 (R-B). Son signos de alarma el dolor en hipocondrio derecho o epigstrico,
especialmente si es severo o se asocia con vmito, la hipersensibilidad a la palpacin profunda en epigastrio y los productos pequeos para la edad gestacional11 (E:III).
Existe un nmero importante de pacientes que pueden cursar asintomticas, por lo que se debe buscar intencionadamente los signos y sntomas de preeclampsia en cada consulta.
Alto
219
La cefalea persistente y el dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, intenso y de reciente inicio, son signos de alarma
en cualquier embarazada y se debe descartar enfermedad cido pptica o colecistitis (buena prctica, BP).
Preeclampsia atpica
Datos recientes sugieren que en algunas mujeres la preeclampsia
y an la eclampsia, pueden surgir sin la existencia de alguno de
los criterios diagnsticos tradicionales como la hipertensin gestacional o la proteinuria. Se considera como preeclampsia atpica
la hipertensin gestacional ms uno de los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
Sntomas de preeclampsia.
Hemlisis.
Trombocitopenia (< 100 000/mm3).
Elevacin de enzimas hepticas.
Sntomas de preeclampsia.
Hemlisis.
Trombocitopenia (< 100 000/mm3).
Elevacin de enzimas hepticas.
Signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia con embarazo < 20 semanas.
6. Signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia en las 48
horas posteriores al puerperio.
Las pacientes con sntomas de preeclampsia o pruebas de
laboratorio anormales deben ser consideradas con preeclampsia atpica7 (E:III).
Estudios observacionales han encontrado que algunas
pacientes pueden tener sndrome de HELLP o eclampsia sin
signos prodrmicos previos, variante de la preeclampsia severa que se presenta en 20 % de los casos y se caracteriza por
hemlisis, enzimas hepticas elevadas y conteo plaquetario
bajo; 18 % de los casos puede manifestarse sin hipertensin
y 13 % de ellos sin proteinuria18 (E:III)
Las pacientes con preeclampsia atpica pueden manifestar
otras alteraciones multisistmicas de la preeclampsia como alteraciones hematolgicas, renales, hepticas, uteroplacentarias,
del sistema nervioso central, sndrome de HELLP o eclampsia,
sin hipertensin gestacional ni proteinuria7 (E:B).
En todas las pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas y hemlisis con embarazos < 20 semanas, en ausencia de otras patologas, hipertensin o proteinuria,
debe considerarse preeclampsia severa. En ausencia de
proteinuria debe considerarse preeclampsia cuando la hipertensin gestacional est presente en asociacin con sntomas persistentes o datos de laboratorio alterados7 (R:A).
220
En un ensayo clnico con 138 pacientes, el uso periconcepcional y regular de multivitamnicos con folatos se asoci
con prevencin primaria de hipertensin gestacional. Un estudio de cohorte de 1835 embarazadas con ndice de masa
corporal < 25 que recibieron estos multivitamnicos registraron disminucin de la preeclampsia.11 (E:I).
Se ha demostrado la utilidad del cido flico en la prevencin de defectos del tubo neural, por lo que se debe asegurar que
la paciente reciba 4 mg/da (400 g/da) desde tres meses antes
del embarazo hasta la semana 13 de gestacin, por tanto se recomienda su prescripcin en forma individual (BP).
El tabaquismo en la mujer embarazada disminuye el riesgo de preeclampsia pero incrementa otros resultados adversos.
Suspender el hbito tabquico se asocia con disminucin del
riesgo de productos de bajo peso al nacer (RR = 0.81, 0.7-0.9)
y parto pretrmino (RR = 0.84, 0.72-0.98)11 (E:I), de tal forma,
a toda mujer embarazada con tabaquismo positivo se le debe
informar que tiene mayor riesgo de que su producto sea pretrmino o de bajo peso al nacer11 (R:A).
En estudios observacionales se ha asociado la prctica de
ejercicio fsico con disminucin del riesgo de preeclampsia. Los
mecanismos potenciales son disminucin de la presin sangunea, de los lpidos sricos y de las citocinas proinflamatorias.
No hay ensayos clnicos con embarazadas de bajo riesgo, sin
embargo, 11 ensayos clnicos refieren que el ejercicio de intensidad leve a moderada es benfico por razones generales de salud para mantener y mejorar el buen estado fsico. En un ensayo
clnico de embarazadas con sobrepeso que practicaron ejercicio
desde el inicio del embarazo mejor la capacidad fsica al ejercicio, sin diferencias en los resultados clnicos del embarazo11
(E:I). El mdico familiar deber indicar ejercicio leve a moderado a la mujer embarazada11 (R:A).
Las grasas de los productos del mar estn compuestas por
precursores de prostaglandinas y al parecer dietas ricas en estas
sustancias reducen la vasoconstriccin y respuesta inflamatoria,
sin embargo, estudios con poblaciones mixtas (embarazadas con
bajo y alto riesgo de preeclampsia) no mostraron disminucin en
la incidencia de preeclampsia (RR = 0.86, 0.59-1.27), aunque s
discreta disminucin en el nacimiento de productos de < 34 semanas de gestacin (RR = 0.69, 0.49-0.99)11 (E:II).
El dficit de micronutrientes es frecuente durante el embarazo pero difcil de identificar en el examen clnico. Las
deficiencias de magnesio, cinc y piridoxina se han asociado
con incremento en las enfermedades hipertensivas del embarazo o sus complicaciones. El magnesio es un mineral esencial involucrado en la sntesis proteica y potenciales elctricos
de las membranas celulares de nervios y msculos. La suplementacin de magnesio en mujeres con bajo riesgo no influy en la incidencia de enfermedades hipertensivas del
embarazo pero disminuy el parto pretrmino, el bajo peso y
el tamao pequeo de los productos para la edad gestacional,
sin embargo, los resultados no son concluyentes ya que solo
un estudio es de alta calidad. El cinc desempea un papel
221
222
Si se trata de una paciente con hipertensin crnica, el tratamiento debe seguir los lineamientos de la gua de prctica clnica para hipertensin arterial sistmica; en pacientes con
hipertensin gestacional sin preeclampsia, continuar antihipertensivos por una semana y valorar retiro gradual; ante hipertensin gestacional con preeclampsia, continuar tratamiento por dos
semanas y valorar retiro de antihipertensivos (R:B).
Pacientes con embarazo mayor a 20 semanas, con presin arterial 140/90 mm Hg con proteinuria de 300 mg/
24 horas o tira reactiva+ con signos y sntomas de preeclampsia.
Mujeres con embarazo mayor a 20 semanas, con presin
arterial 160/110 mm Hg, con o sin sntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.
Pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas y hemlisis con embarazo a cualquier
edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades, hipertensin o proteinuria.
Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crnicas con presin arterial 140/90 mm Hg, con sntomas
de preeclampsia, con o sin proteinuria.
Pacientes con hipertensin gestacional asociada con sntomas y signos persistentes o datos de laboratorio alterados.
Pacientes en puerperio que cursaron con hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, preeclampsia leve o
severa, hipertensin gestacional, hipertensin crnica que
durante su consulta de seguimiento en unidad de medicina
familiar presenten cifras tensionales 160/110 mm Hg,
con o sin resultados de laboratorios alterados.
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Agradecimientos
A los doctores Jess Carlos Briones Garduo, Vctor Vargas Hernndez, Juan Verdejo Paris, miembros de la Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, por su valioso
apoyo para la validacin externa de la primera versin de
esta gua.
edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/
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org.uk/guidance/CG107/QuickRefGuide
223
Embarazo 20 semanas
Tensin arterial 140/90 mm Hg
Tiene
proteinuria?
Hipertensa
crnica
No
Hipertensin
gestacional
No
Solicitar estudios
de laboratorio
y envo a consulta
externa de
ginecologa
y obstetricia del
segundo nivel
Tiene
sntomas
o signos?
Preeclampsia
Envo a
urgencias
de ginecologa
y obstetricia
TA > 140/90 y
< 160/110 mm Hg
Proteinuria 3 g/24 horas
Tira reactiva+
TA > 160/110 mm Hg
Proteinuria 5 g/24 horas
Tira reactiva+++
Preeclampsia
leve
Preeclampsia
severa
A consulta
externa del
segundo
nivel
de atencin
mdica
Sn
sntomas
o signos
224
Con
sntomas
y signos
Envo a
urgencias de
ginecologa
y obstetricia