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07/08/2015

Lquido Sinovial

Nomenclatura
El termino sinovial deriva del griego syn (con) y del
latn ovum (huevo), sugiriendo que el liquido se
asemeja a la clara de huevo

07/08/2015

Produccin
El lquido sinovial es un dializado del plasma mezclado con cido

hialurnico (polmero de acetil glucosamina y cido glucurnico)


Se produce por ultrafiltracin de la red vascular en el tejido

sinovial
El cido es una mucoproteina que se agrega en el dializado por

las clulas sinoviales


Una pequea cantidad de protenas se secreta por las clulas de

la membrana sinovial

Funcin
El liquido llena la cavidad articular y acta como lubricante,

manteniendo al mnimo de la friccin entre los huesos


durante el movimiento o mientras soporta peso
El liquido sinovial tambin suministra un medio nutricional
para el cartlago
El dao a las membranas articulares produce dolor y rigidez
en las articulaciones: artritis

07/08/2015

Trastornos articulares
Clasificacin por grupos

Significado patolgico

1. No inflamatorios

Trastornos articulares degenerativos

2. Inflamatorios (origen
inmunolgico)

Problemas inmunolgicos, artritis


reumatoide y lupus eritematoso

3. Inflamatorios (cristales)

Desrdenes metablicos, degeneracin


articular

4. Spticos

Infeccin microbiana

5. Hemorrgicos

Lesin traumtica
Defectos de coagulacin

Toma de muestra
Ayuno de 6 a 8 horas
La obtencin la realiza un mdico
La tcnica que se utiliza se denomina artrocentesis

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Toma de muestra
El liquido debe dividirse en 3 porciones:
Una

se recoge en un tubo estril para el estudio


microbiolgico

Otro tubo con anticoagulante (heparina o EDTA) para el

examen citolgico

El resto se coloca en un tubo claro y se permite la

coagulacin. El espcimen se centrifuga para eliminar las


clulas (pueden alterar la composicin qumica del liquido)

Toma de muestra
La muestra debe procesarse inmediatamente para el

examen citoqumico ya que de lo contrario la presencia


de cristales se pierde

Para la cuantificacin de protenas del complemento o

algunos estudios serolgicos, el sobrenadante de la


muestra centrifugada, debe congelarse a -70C

Para

estudios microbiolgicos las muestras debern


mantenerse a temperatura ambiente y procesarse lo
antes posible

07/08/2015

Caractersticas
Caracterstica
Volumen (mL)
Viscosidad (cm)
Color
A.Hialurnico (g/L)

Fibringeno (mg/dL)
Glucosa (mg/dL)
A.rico (mg/dL)
Clulas
Cristales

Intervalo
0.13 3.5
4-6
Incoloro amarillo plido
1.7 - 4.05

0
65-120 (< 10 mg/dL valor en suero)
2.5- 7.1
Menos de 200 (< 25% neutrfilos)
Negativo

Caractersticas
Caracterstica
Protenas totales (g/dL)

Albmina
1-globulina
2-globulina
-globulina
IgA
IgM
cido hialurnico

Intervalo
Menos de 3

55 - 70%
6-8%
5-7%
8 - 10 %
27 - 177
0 - 84
0.3 - 0.4 g/dl

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Anlisis Fsico

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Estudio fsico
El estudio fsico debe incluir:
Color
Aspecto
Viscosidad
Coagulacin

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Estudio fsico
Color
Normalmente es amarillo claro
Normalmente Pajizo a amarillo claro
Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpica de
la artritis gotosa
Un color rojo es consecuencia
articulares o hemorragia (puncin)

de traumatismos

Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso


inflamatorio
Los provenientes de procesos inflamatorios tambin
pueden adquirir una tonalidad verde
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Estudio fsico

ASPECTO

Aspecto
Normal: Con ligera turbidez
Turbio:
Aumento de celularidad (purulento)
Presencia de bacterias (purulento)
Cristales (lechoso)

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Estudio fsico
Viscosidad
La

viscosidad del lquido sinovial viene de la


polimerizacin de la del cido hialurnico (99% de las
mucoprotenas presentes en el lquido) y es esencial para
la lubricacin adecuada de las articulaciones

La artritis afecta la produccin de hialuronato y su

capacidad de polimerizacin, lo que disminuye la


viscosidad del fluido

Adicionalmente, en procesos inflamatorios, se destruye

por la hialuronidasa (neutrfilos)

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Estudio fsico
Viscosidad
Prueba de Ropes-Cogulo de mucina: Mide el grado de

polimerizacin del hialuronato (no se considera rutinaria)

Se aade una solucin al 2% o al 5% de cido actico, el

lquido sinovial normal forma un cogulo slido rodeado de un


lquido claro:
Buena: Cogulo slido
Regular: Cogulo blando
Pobre: Cogulo friable
Muy pobre: No coagula

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Estudio fsico
Coagulacin
El lquido sinovial no patolgico no contiene fibringeno

o en muy pequeas cantidades, por lo cual no desarrolla


coagulacin espontnea

La sinovitis inflamatoria permite el paso de protenas

de elevado PM al fluido, con lo que el fibringeno puede


presentarse y la coagulacin ocurrir espontneamente

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Anlisis Qumico

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Estudio qumico
El estudio qumico debe incluir:
pH
LDH
Glucosa
Protenas totales
Lactato (opcional)

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Estudio qumico
pH
Para evitar interferencias por la viscosidad se puede

utilizar hialuronidasa

El pH esperado es de 7.31-7.64 (media 7.43)


La

disminucin del pH en el lquido sinovial se


correlaciona con procesos inflamatorios

LDH
Proporciona informacin relativa a procesos malignos o
inflamatorios
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Estudio qumico
Glucosa
Niveles ligeramente inferiores a cifras de glucemia (aprox.

10 mg/dL)

Ayuno de 8 horas para permitir el equilibrio


Se deben comparar los valores con los del plasma

simultneamente

Los

eritrocitos
disminuyndola

leucocitos

metabolizan

glucosa

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Estudio qumico
Protenas
El contenido proteico del lquido sinovial normal oscila entre

el 25 y 30% del contenido de protenas plasmticas

Contiene menor proporcin las protenas de alto peso

molecular

Cuando se solicita, el anlisis se practica utilizando los

mismos mtodos empleados para las determinaciones de


protenas sricas

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Estudio qumico
Lactato
La concentracin del lactato a diferencia de la glucosa

aumenta en los procesos inflamatorios

Esto se debe a la aumentada gluclisis de los leucocitos

presentes

No

requiere el equilibrio y la comparacin con las


concentraciones sanguneas de lactato

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Anlisis Serolgico

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Estudio serolgico
Relacin entre el sistema inmunolgico y el proceso

inflamatorio

Laboratorio de serologa desempea un papel importante

en el diagnstico de los trastornos articulares

La mayor parte de las pruebas se practican en suero, y el

anlisis del lquido sinovial sirve de confirmacin en casos


de diagnstico difcil

Enfermedades inmunolgicas: artritis reumatoide y lupus

eritematoso

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Estudio serolgico
Demostracin de anticuerpos contra el agente causal

Borrelia burgdorferi en

suero
confirmar una causa de artritis

del

paciente

puede

La extensin de la inflamacin puede ser determinada

mediante la medicin de la concentracin de las protenas


de fase aguda como el fibringeno y la protena C reactiva

Medicin de los componentes del complemento

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Estudio serolgico
Concentraciones de complemento (C1q, C4, C2 y C3) en

el lquido sinovial puede ayudar al diagnstico diferencial


de la artritis

En

condiciones normales y no inmunolgicas, las


concentraciones de complemento en lquido sinovial son
paralelas a las concentraciones de protenas en el lquido

Para asegurar que las concentraciones anormales de

complemento no se deben a cambios en la filtracin de la


membrana sinovial, los valores de complemento se deben
expresar en proporcin a la protena en lquido sinovial

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Anlisis Citolgico

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Celularidad
Analizar lo ms pronto posible o refrigerarla
Desintegracin de leucocitos al cabo de 1 hora despus

de obtencin de la muestra

Lquido claro se puede analizar sin diluir


Si el lquido es muy turbio, sanguinolento o viscoso debe

realizarse dilucin apropiada

Los eritrocitos deben ser contados y documentados,

adems de los leucocitos

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Celularidad
Viscosidad: Agregar hialuronidasa
Por cada mL de lquido agregar una gota de hialuronidasa

en buffer fosfatos al 0,05%.


Incubar a 37C durante 5 minutos
Turbidez: Solucin salina

El cido actico causa la formacin de cogulos de mucina,

ya que ste precipita con el cido hialurnico y causa


agregacin de leucocitos

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Celularidad
Muestra hemorrgica: Pueden lisarse usando uno de los

siguientes mtodos:

Dilucin con saponina en solucin salina al 1%

Dilucin con solucin salina hipotnica al 0,3 %

Dilucin con HCl 0,1 N

Agregar azul de metileno a la solucin

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Celularidad
Cuando existen ms de 100 clulas por microlitro, deber

realizarse cuenta diferencial

Para calcular el porcentaje de clulas puede utilizarse:

Tincin de Wright del sedimento centrifugado.

Tincin
de
Wright
del
lquido
concentrado
citocentrifugacin (previa tincin de Papanicoulau)

por

Resultados esperados:

65% Monocitos (Monocitos: 45%, histiocitos 25%)

20% PMN

15% Linfocitos

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Celularidad
Neutrfilos (ms del 80%):
Artritis bacteriana, gota por cido rico y artritis reumatoide
Celular con predominancia de linfocitos
Artritis reumatoide, en ocasiones los linfocitos reactivos tienen
aspecto de linfoblastos o clulas de Szary
Eosinfilos (ms del 2% de los leucocitos totales)
Carcinoma metastsico de la sinovia, fiebre reumtica aguda,
artritis reumatoide, infeccin bacteriana y radioterapia

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Celularidad
Clulas de Reiter:

Macrfago con vacuolas que contiene desechos de


neutrfilos fagocitados, los desechos pueden ser tambin
un material azul no reconocible

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Celularidad
Ragocitos

Son PMN (monocitos) con inclusiones en el citoplasma.


Estn compuestas por inmunoglobulinas, factor reumatoide,
fibrina y factores antinucleares

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Celularidad
Clulas neoplsicas

Clulas espumosas

Durante la aterosclerosis los


steres de colesterol que
penetran en la pared arterial
son fagocitados por macrfagos
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Celularidad
Clulas/inclusiones

Descripcin

Significado

Neutrfilo

Leucocito polimorfonuclear

Sepsis bacteriana
Inflamacin inducida por
cristales

Linfocito

Leucocito mononuclear

Inflamacin no sptica

Macrfago (monocito)

Leucocito grande mononuclear, puede


ser vacuolado

Normal, infeccin viral

Clulas del linaje sinovial

Similar a Mo pero puede ser


multinucleado, parecido a una clula
mesotelial

Normal

Clulas LE

Neutrfilos con partculas ingeridas:


cuerpo redondo

Clulas Reiter

Mo vacuolado con neutrfilos ingeridos

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Lupus eritematoso

Sndrome de Reiter
Inflamacin no especfica
(Despus de una infeccin
urogenital o intestinal)

Celularidad
Clulas/inclusiones

Descripcin

Significado

Clulas RA (ragocito)

Neutrfilos con grnulos citoplasmticos


oscuros conteniendo complejos inmunes

Inflamacin inmunolgica
Artritis reumatoide

Clulas multinucleadas

Osteoartritis

Macroscpicamente parecidos a arroz


pulido
Microscpicamente muestra colgeno y
fibrina

Tuberculosis sptica y artritis


reumatoide

Gotas de grasa

Glbulos refringentes intracelular y


extracelular
Tincin con colorantes de Sudan

Inflamacin crnica y dao


traumtico

Hemosiderina

Inclusiones dentro de los grupos de


clulas sinoviales

Sinovitis villonodular
pigmentada

Clulas de cartlago

Cuerpos de arroz

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Identificacin de Cristales

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Cristales
El examen microscpico en busca de cristales es una

prueba diagnstica importante en la evaluacin de artritis

Causas de formacin de cristales:


Desrdenes metablicos
Disminucin de excrecin renal, lo que produce elevados

niveles sanguneos de compuestos que pueden cristalizar

Degeneracin de cartlago y hueso


Aplicacin tpica de medicamentos (corticosteroides)

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Cristales
Urato monosdico (UMS)
Proceso clnico correspondiente gota por cido rico

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Cristales
Pirofosfato clcico-dihidratado (PCDH)

Proceso clnico correspondiente pseudogota


Pseudogota asociada con artritis degenerativa

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Cristales
Colesterol Inflamacin crnica

Corticosteroides Inyecciones

Oxalato clcico Dilisis renal

Hidroxiapatita (HA) Degeneracin de cartlago calcificado

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Cristales

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Cristales
Artefactos
Talco de los guantes

Precipitacin de anticoagulantes
Polvo
Porta cubre objetos rayados

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Cristales
Idealmente, el examen de los cristales debe realizarse

inmediatamente despus de haber obtenido el liquido


sinovial, para asegurar que los cristales no hayan sido
afectados por cambios en la temperatura y pH

El portaobjetos y el cubreobjetos se limpian con alcohol o

acetona, justo antes del examen, despus se secan con una


gasa o un papel para lentes

Se coloca una gota de liquido articular en el portaobjetos y

a continuacin se cubre con el cubreobjetos

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Cristales
La

identificacin
positiva
se
compensacin de luz polarizada

realiza

mediante

Los cristales UMS y PCDH tienen la habilidad para polarizar

la luz

Los cristales de hidroxiapatita no son birrefringentes y son

demasiado pequeos para ser identificados con facilidad


mediante microscopia de luz ordinaria

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Cristales
Cristales de UMS: aparecen como bastones birrefringentes o

agujas, de 5 a 20 micras de longitud, bajo la luz polarizada

Debe observarse la presencia (o ausencia) de cristales

intracelulares

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Cristales
Cristales de UMS: Luz polarizada compensada

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Cristales
Cristales PCDH: aparecen como bastones birrefringentes,

rectngulos o rombos, que oscilan entre 1 y 20 micras de


longitud y hasta 4 micras de amplitud

Son usualmente localizados en neutrfilos que muestran

vacuolas

Luz polarizada

50

Luz polarizada compensada

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Cristales
Colesterol

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Anlisis Microbiolgico

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Estudio microbiolgico
El examen inmediato de una extensin del sedimento

con tinciones puede registrar presencia de grmenes en


las artritis infecciosas e identificar su etiologa

De

acuerdo a lo indicado, se practican cultivos


bacteriolgicos estndar, as como estudios especiales
para bacterias, hongos o virus

Tincin de Gram: La ausencia de grmenes en un

examen directo no descarta una artritis sptica

Tincin de Ziehl-Neelsen, puede ayudar en el diagnostico

de artritis tuberculosa (rara)

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Estudio microbiolgico
Crucial:

Identificar
inflamacin sptica

el

microorganismo

causal

de

Origen de la infeccin: traumatismo o proveniente de una

infeccin sistmica

Se observan infecciones bacterianas con mayor frecuencia

que infecciones micticas, tuberculosas o virales

Cuando se sospecha de infeccin viral o mictica, deben

emplearse procedimientos
diagnstico

especiales

de

cultivo

La historia del paciente y otros sntomas pueden ayudar

en las solicitudes de pruebas adicionales

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Estudio microbiolgico
Cultivos en medios enriquecidos de uso rutinario, ya que

generalmente las infecciones pueden clasificarse como:


Artritis gonoccica
Artritis bacteriana no gonoccica (sptica)
Artritis mictica

Incluir un medio enriquecido como agar chocolate, ya

que, adems de Staphylococcus sp. y Streptococcus sp.


los gneros ms comunes que infectan al lquido sinovial
son Haemophilus sp. y Neisseria sp.

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Estudio microbiolgico
Cultivos en medios para hongos, en caso de artritis

mictica:

Coccidioides immitis

Histoplasma capsulatum

Blastomyces dermatitidis

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

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Estudio microbiolgico
Resumen
Grupo

Hallazgos de laboratorio

1. No inflamatorio

Claro, amarillo
Buena viscosidad,
Menos de 100 clulas /L, neutrfilos < 30%
Glucosa normal

2. Inflamatorio
(origen inmunolgico)

Turbio, amarillo
Viscosidad disminuida
Clulas 2,000 a 75,000/L, neutrfilos > 50%
Glucosa disminuida
Posible presencia de autoanticuerpos

3. Inflamatorio
(inducido por cristales)

Turbio a lechoso
Viscosidad disminuida
Ms de 100,000 clulas/L, neutrfilos < 70%
Glucosa disminuida
Presencia de cristales

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Estudio microbiolgico
Resumen

Grupo

Hallazgos de laboratorio

4. Sptico

Turbio, amarillo a verde


Viscosidad variable
Clulas 50,000 a 100,000/L, neutrfilos > 75%
Glucosa disminuida
Presencia de microorganismos en Gram y/o cultivo

5. Hemorrgico

Turbio, rojizo
Viscosidad disminuida
Clulas y neutrfilos en cifras similares a sangre
Glucosa normal

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