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31-673-E-10

Rachis lombosacr. Pathologie discale


P. Vandermarcq, P. Ardilouze
Limagerie contemporaine permet une tude morphologique et fonctionnelle qui favorise une tude
globale du contenu et du contenant rachidien. Sa prescription doit donc saccompagner de la
connaissance de ses capacits, de ses limites et des obligations rglementaires en vigueur. La terminologie
descriptive employe doit tre commune toutes les disciplines et fixe par un usage commun.
Lintrication des consquences du vieillissement physiologique normal et dun processus pathogne
autonome rend difficile leur identification respective par limagerie morphologique seule. Par ses
potentialits fonctionnelles, limagerie par rsonance magntique (IRM) offre des perspectives pour leur
distinction.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Vieillissement discovertbral ; Dgnrescence discovertbrale ; Hernie discale ;


Prescription dimagerie ; IRM rachidienne lombaire ; Conflit discoradiculaire lombaire

Plan
Introduction

Physiopathologie de la dgnrescence discale

Techniques dimagerie
Radiographie standard
Imagerie en coupe
Autres techniques

2
2
2
3

Type dimagerie
Avantages et limites
Sensibilit TDM-IRM
Recommandations
Corrlation radioclinique

4
4
5
5
6

Rsultats de limagerie
Disque
Modifications vertbrales

7
7
17

Autres moyens danalyse


Relaxomtrie
Diffusion
Spectromtrie
Imagerie dynamique

18
18
18
18
18

Conclusion

18

Introduction
La pathologie dgnrative discale est un processus multifactoriel. ltage lombaire plus particulirement, elle est intrique
avec le phnomne du vieillissement physiologique normal. Les
moyens dinvestigation morphologique contemporains identifient les modifications qui surviennent au niveau des diffrents
composants anatomiques de cette articulation vertbrodiscale.
Lindication des diffrentes modalits dimagerie se situe en
amont et en aval de lventuel acte thrapeutique associ. Si un
processus pathogne est suspect, limagerie a pour objectif de
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lidentifier et de lauthentifier par une corrlation radioanatomoclinique rigoureuse. Les potentialits de limagerie
contemporaine, ses limites et sa sensibilit doivent tre apprcies au regard des recommandations et obligations rglementaires accompagnant sa prescription.

Physiopathologie
de la dgnrescence discale
La pathognie de la dgnrescence du disque intervertbral
nest pas encore totalement lucide. De nombreux facteurs :
gntique, auto-immun, physique, biomcanique, biochimique
et histologique sont impliqus des degrs divers dans le
dclenchement et lvolution du processus.
La grande difficult est de pouvoir attribuer au remaniement
dgnratif constat ceux qui :
sont en rapport avec le vieillissement physiologique se produisant avec lge, le plus souvent asymptomatiques, mais
pouvant survenir plus ou moins tt et plus ou moins marqus. Un tiers des sujets normaux de 21 30 ans ont des
disques dgnratifs [1] ;
sont pathologiques et responsables dune symptomatologie
douloureuse type de lombalgie et/ou radiculalgie.
Les microtraumatismes et les traumatismes ne sont probablement pas une des causes majeures du phnomne dgnratif,
mais ont t impliqus. Des tudes ont montr que le niveau de
lactivit physique affectait la hauteur discale et que des charges
appliques de faon rptitive conduisaient altrer les fibres
annulaires et plus particulirement celles de la partie postrieure
de lannulus [2-4].
La perte de la permabilit des plateaux et ses supplances
vasculaires favoriserait lapparition de la dgnrescence. La
plaque cartilagineuse se modifie avec lge et se calcifie, altrant
les changes nutritionnels et favorisant la dshydratation
discale [5].

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Techniques dimagerie
Radiographie standard
Elle comporte un clich dorso-lombo-pelvi-fmoral (incidence
de De Sze) et un rachis lombaire de profil plus ou moins
associs un clich de la charnire lombosacre de face et de
profil en orthostatisme.
Elle nest pratique quaprs un certain dlai (cf. recommandations). Son apport diagnostique direct dans la pathologie
discale dgnrative est mineur.

Imagerie en coupe
Tomodensitomtrie (TDM)
Cette exploration est raliser en mode hlicodal, couvrant
au mieux de L1 S2, avec des coupes dacquisition comprises
entre 0,4 et 1 mm pour offrir des reconstructions de bonne
qualit avec filtre osseux et filtre parties molles. La lecture des
reconstructions sur console avec utilisation possible des diffrentes modalits de reconstructions se fait avec des paisseurs de
reconstruction entre 1 3 mm dans le plan sagittal, axial des
disques (en optimisant leur analyse dans son plan) et en frontal
pour une analyse globale du contenu et du contenant rachidien.

IRM
Figure 1. Modifications de lannulus au cours des phnomnes de
vieillissement et dgnrescence discaux et de la migration du nucleus
pulposus.
A. Aspect normal. 1. Nucleus pulposus ; 2. annulus fibrosus ; 3. foramen
vertbral.
B. Bombement discal.
C. Saillie discale focale contenue (fissure annulaire contenue par les fibres
externes).
D. Saillie discale focale non contenue (fissure annulaire complte).

Les modifications biochimiques altrent la rsistance biomcanique de lannulus par le biais de la pression osmotique et
lhydratation modifie des fibres collagnes avec :
la baisse des protoglycanes (macromolcules hydrophiles) ;
laugmentation de la mtalloprotinase de type 3 (qui lyse le
lien unissant et stabilisant lacide hyaluronique au corps de
la protoglycane) [6].
La perturbation du systme osmotique discal, entranant une
dshydratation et une perturbation des changes nutritifs,
favorise par des mouvements discaux inadapts lapparition de
microfissures discales [7].
Les fissures discales favoriseraient une concentration discale en
fibres de collagne. Des tudes immunohistochimiques ont
dmontr la prsence de mdiateurs de linflammation (prostaglandine E2 et interleukine II-1) induits par les caractristiques
antigniques et pro-inflammatoires du nucleus pulposus [8, 9].
Ces tudes ont montr le rle de ces facteurs dans lapparition
dune raction cellulaire et dune novascularisation lorigine
dun tissu de granulation.
La prsence de ces fissures associe des facteurs anatomiques favorisants (ligament vertbral commun postrieur
[LVCP] moins rsistant que ligament vertbral antrieur,
moindre rsistance des fibres annulaires postrieures), facilite,
plus particulirement lors des mouvements de flexion, le
dplacement postrieur du nucleus pulposus travers lannulus [4, 10] lorigine de la formation de la hernie discale
(Fig. 1).
Une influence gntique est suggre par plusieurs tudes et
peut acclrer ou faciliter les autres facteurs [11-13].

Elle comporte obligatoirement des squences dans le plan


sagittal et axial, parfois associes des coupes dans le plan
frontal.
Squence sagittale
Cest une squence en pondration T1 et T2 rapide (fast ou
turbo spin echo : FSE/TSE), squence pondre T2 avec saturation
des graisses pour valuation du signal du disque, des corps
vertbraux et plus particulirement des plateaux vertbraux.
Les squences sagittales permettent une analyse (Fig. 2-6) :
de la hauteur discale (T1, T2) ;
de lhydratation discale (T2) ;
dune saillie discale postrieure (T1, T2) ;
dun refoulement de la graisse pidurale normale (T1,
T2 FSE) ;
des dformations du sac dural ;
de lexistence de la migration suprieure ou infrieure dune
hernie postrolatrale ou mdiane (T1, T2) ;
de laspect du ligament vertbral commun postrieur (T2) ;
au niveau foraminal (T1 et T2 FSE) des rapports des racines
ou des ganglions rachidiens, la partie haute de faon
simultane de tous les foramens dun mme ct, utile en cas
de hernie discale foraminale, en objectivant la continuit du
matriel discal avec le disque intervertbral sus-jacent ;
de leffacement de la graisse foraminale et du conflit avec la
racine plaque contre le pdicule la partie suprieure du
foramen.
Squence axiale transverse en pondration T1 et T2 dans
le plan discal
Elle apprcie le degr de latralisation des saillies postrieures
et la focalisation du dbord discal, ainsi que son retentissement
radiculaire et dural (Fig. 2, 4-6).
Cette squence est bien adapte la visualisation des hernies
latrales, mais, comme en TDM, elle apprcie mal limportance
de la migration, la compression du ganglion radiculaire et la
continence du ligament vertbral commun postrieur.
Squence frontale
Cette squence est ralise en pondration T1. Elle dgage les
racines leur mergence sous-pdiculaire, puis dans leur trajet
extrarachidien, entoures de la graisse environnante sur une
distance bien suprieure aux donnes radiculographiques. Cette
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Figure 3. Hernie intraspongieuse. Coupe sagittale mdiane en pondration T1 (A) et en pondration T2 STIR (B). Pincement et hyposignal franc
du disque L4-L5. Hernie intraspongieuse du plateau infrieur de L4 et
suprieur de L5. Liser priphrique dostosclrose au niveau des deux
hernies intraspongieuses du plateau infrieur de L4 (A). Petite couronne
dhypersignal coiffant la hernie la plus postrieure. Modic II des plateaux
adjacents en hypersignal T1 graisseux (A) seffaant en T2 (B).

Figure 2. Fragment exclu (IRM).


A. Coupe sagittale latrale gauche en pondration T2. Hernie discale du
disque L4-L5 migratoire infrieure. Disque L4-L5 en franc hyposignal.
Fragment discal exclu en relatif hypersignal T2 en regard du plateau
infrieur de L5 (flche).
B, C. Coupes axiales en pondration T2 du disque L4-L5 (B) et du plateau
suprieur de L5 (C). Saillie discale postrolatrale gauche du disque,
migre dans le rcessus latral gauche de L5 comprimant la racine
L5 gauche.
D, E. Coupes axiales en pondration T2 du plateau infrieur de L5 (D) et
du disque L5-S1 (E) : fragment discal ne gnant pas lmergence foraminale de L5, exerant un petit effet de masse sur le sac thcal et le trajet
intradural de la racine S1 gauche (D) qui ne retentit pas sur le bourgeon
dmergence de la racine S1 gauche (E).
F. Mylo-IRM : amputation de la racine L5 gauche et angulation de la
racine S1 dans son trajet intradural.

Figure 4. Hernie discale base large (IRM).


A. Coupe sagittale pondre T2 mdiane : disque L4-L5 sige dun
pincement et dun hyposignal global. Saillie focale de lannulus postrieur
soulevant le ligament vertbral commun postrieur. Dilatation des plexus
veineux sous-jacents en regard du corps vertbral L5. Fente intranuclaire
normale des disques sus-jacents.
B. Coupe axiale en pondration T2 du disque L4-L5. Saillie discale focale
large base dimplantation en situation mdiane, conflictuelle avec la
racine L5 gauche augmente de volume la partie haute du rcessus
latral gauche de L5.

Autres techniques
Radiculographie

squence permet une tude du conflit discoradiculaire par


hernie foraminale, en visualisant le refoulement de laisselle,
contre le pdicule sus-jacent, la compression, ldme ou la
dformation du ganglion radiculaire, le dplacement de la
graisse paravertbrale et la contigut du matriel discal.
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Cette technique ne garde que quelques rares indications en


rapport avec les discordances radiocliniques, la ngativit des
explorations dimagerie en coupes ou la sensibilisation de la
seule technique ralise en orthostatisme et susceptible de
dmasquer un conflit. Elle peut tre couple dans un deuxime
temps la mylotomodensitomtrie.

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Figure 6. Hernie foraminale (IRM).


A. Coupe foraminale gauche en pondration T1. Comblement du foramen L4-L5 gauche masquant la racine L4 gauche par une structure en
isosignal et en continuit avec le disque L4-L5.
B, C. Coupes axiales en pondration T2 discale (B) et foraminale (C) :
saillie focale de lannulus postrieur foraminal et juxtaforaminal effaant la
graisse et la racine L4 gauche.

pour recrer lhyperlordose proche de celle induite lors de


lorthostatisme. Ce mouvement favorise le bombement postrieur du disque, ainsi que le rapprochement des pineuses et des
lames, influant sur les mouvements des ligaments jaunes, de la
graisse pidurale postrieure et foraminale, ainsi que sur le
compartiment vasculaire veineux pidural qui peut se trouver
effac ou dilat.

Discographie
Son indication prthrapeutique demeure exceptionnelle en
pathologie discale dgnrative et ne reste rarement indique
que pour diagnostiquer le ou les disques responsables de
lombalgies ou de lomboradiculalgies avant une arthrodse ou
une thrapeutique percutane.
Figure 5. Hernie discale pdicule transligamentaire (IRM).
A. Coupe sagittale pondre T2 mdiane. Important dbord postrieur
du disque L5-S1 base plus troite que le diamtre global du dbord dans
le plan sagittal. Migration transligamentaire et extraligamentaire. Aspect
de solution de continuit du ligament vertbral commun postrieur.
B. Coupe axiale en pondration T2 en regard du plateau infrieur de S1.
Dbord postrieur gauche au contact en arrire avec le ligament jaune, en
faveur du caractre transligamentaire de la hernie.
C. Coupe axiale pondre T2 sous-jacente : matriel discal migr dans le
rcessus latral gauche de S1, masquant la racine S1 gauche.
D, E, F. Aprs gadolinium : rehaussement en priphrie du tissu de
granulation entourant le matriel migr dans lespace pidural.

Radiculo-IRM
Elle est ralise par des squences frontales et frontales
obliques en forte pondration T2 avec saturation des graisses.
Ces squences fournissent des informations de type radiculographique par lhypersignal des espaces liquidiens accompagnant
les racines, mais galement le ganglion spinal, le systme
veineux foraminal et les veines lombaires ascendantes. Les
racines sont identifiables au-del des accolements des espaces
sous-arachnodiens. Ralise selon la technique en single shot
avec saturation des graisses, elle permet une analyse des espaces
sous-arachnodiens comparable celle dune radiculographie
(Fig. 2F, 7F).
Pour se rapprocher des conditions de lorthostatisme, lhyperlordose peut tre obtenue en dcubitus, en installant le patient
en dcubitus dorsal, le bassin soulev et les jambes tendues,

Type dimagerie
Avantages et limites
Radiographies standards
Elles renseignent :
sur la statique pelvirachidienne : existence dune anomalie
transitionnelle, dune lyse isthmique (plus ou moins avec
spondylolisthsis), dune rosion osseuse focale ou dune
maladie de Scheuermann ;
sur la taille du canal (stnose primitive, acquise) dun
billement discal.
Elles valuent les lsions dgnratives directes et indirectes :
vieillissement discal :
pincement ;
vide discal ;
calcifications discales ;
remaniement des plateaux vertbraux :
condensation ;
ostophytes antrieurs et postrieurs ;
arthrose interapophysaire postrieure.
Ils ne retrouvent pas dlment pour une origine vertbrodiscale tumorale, infectieuse ou inflammatoire.
Mais les signes dgnratifs ventuels retrouvs ne sont pas
spcifiques :
peu de corrlation entre la svrit des douleurs et la discopathie ou larthrose apophysaire postrieure ;
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Points importants

Points devant apparatre dans le compte-rendu


Taille du canal (antropostrieur, transversal), aspect des
arcs postrieurs, ligaments
Morphologie du dbord discal (diffus, focal)
Sige du dbord discal dans le plan axial (postrolatral,
foraminal, extraforaminal, mdian, antrieur)
Sige du dbord discal dans le plan sagittal (LVCP, sac
dural), si IRM
Migration (type, fragment libre)
Volume, densit, signal (gadolinium)
Retentissement sur les lments endocanalaires (graisse,
racine, sac dural), le foramen et son contenu, le rcessus
latral
Aspects des disques adjacents, des corps vertbraux, du
cne mdullaire (si IRM), des muscles paravertbraux, du
rtropritoine
Correspondance radioclinique (+++)

TDM
Lacquisition volumique et les reconstructions dans les trois
plans autorisent une analyse du rachis au cours dune seule
acquisition, depuis la charnire dorsolombaire jusquau sacrum.
Lutilisation de filtres osseux et tissus mous permet une analyse
trs fine de lensemble des structures rachidiennes, calciques
(ostophytes, ostosclrose), gazeuses et optimise lanalyse du
disque et de ses rapports avec le contenu canalaire.
Les diffrences de densit des structures endocanalaires sont
cependant parfois mal traduites sur limagerie tomodensitomtrique. Une hernie stnosante peut tre difficile identifier ;
seule la mesure des densits au niveau du sac dural peut parfois
alerter devant une symptomatologie bruyante ou polyradiculaire
(Fig. 8).

IRM
Elle permet une bonne analyse du contenu intracanalaire
(cne mdullaire, espaces sous-arachnodiens, trajet intradural
radiculaire, trajet foraminal, trajet extraforaminal).
Les structures calcifies (ostophytes), mais galement les gaz
discaux ou intracanalaires, sont peu ou pas dtects.

Sensibilit TDM-IRM
Figure 7. Double hernie transligamentaire.
A. TDM : reconstruction sagittale paramdiane droite. Volumineux dbord postrieur du disque L4-L5 et L5-S1. Aspect migratoire infrieur des
deux hernies.
B. IRM : squence sagittale paramdiane droite en pondration T2.
Hernie base large L4-L5 et pdicule en L5-S1.
C. TDM : coupe axiale du disque L4-L5 ; dbord postrieur rgulier au
contact des ligaments jaunes droit et gauche en faveur de son caractre
transligamentaire.
D, E. TDM (D) et IRM (E) : coupes du plateau suprieur de S1. Matriel
discal migr dans le rcessus suprieur droit de S1, masquant la racine
S1 droite.
F. Mylo-IRM : amputation de la racine S1 droite.

des douleurs invalidantes peuvent coexister avec des clichs


normaux ;
les remaniements dgnratifs discaux vertbraux lombaires
sont frquents et souvent asymptomatiques [14].
Les clichs standards ne sont indiqus quen cas dchec du
traitement mdical initi pendant quelques semaines, datypies
cliniques, dge spcifique du sujet, dexistence dun doute
clinique sur le caractre mcanique de la symptomatologie (cf.
encadr page suivante).
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Plusieurs tudes ont montr une sensibilit et fiabilit


quivalentes des deux techniques ltage lombaire pour
lanalyse de la hernie discale, mais aussi de la stnose
canalaire [15-20].

Recommandations
(cf. encadr page suivante)
La directive Euratom 97-43 portant sur la radioprotection des
patients, transpose en droit franais par le dcret du 24 mars
2003, modifiant le code de la sant publique, introduit lobligation de la justification des actes dimagerie mdicale et leur
optimisation.
La justification est destine tous les professionnels de sant
habilits demander ou raliser une imagerie mdicale.
Loptimisation des pratiques vise rechercher la dose dexposition la plus faible possible sans altrer les possibilits diagnostiques. Le Guide du bon usage des examens dimagerie mdicale [21]
applique ces obligations de radioprotection lies aux principes
de justification. Il indique : Lorsque pour explorer une
pathologie, plusieurs techniques dimagerie mdicale disponibles
sont senses apporter des rsultats quivalents, il est recommand dutiliser prfrentiellement une technique non irradiante. Il convient de pondrer cette recommandation pour les
deux raisons suivantes :

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ralisateur de lacte pourra tre amen choisir une autre


technique, ventuellement irradiante, du fait de limpratif
dun diagnostic prcoce.
Lvaluation de lexploration du rachis dgnratif dorigine
discale passe donc par lutilisation prfrentielle de lIRM.

Figure 8. Hernie stnosante.


A. TDM : reconstruction sagittale mdiane. Aspect de saillie focale du
disque L3-L4 occupant le tiers antrieur dun canal lombaire osseux de
taille limite dans le sens antropostrieur. Hernies intraspongieuses des
plateaux suprieurs de L4, L3.
B, C. TDM : coupe axiale dans lpaisseur du disque L3-L4 ; dbord discal
napparaissant pas dborder de faon marque dans le canal (B) ; mesure
de densit endocanalaire (48 UH) peu diffrente de la densit du disque
L3-L4 (60 UH) (C). Seule la mesure de densit permet de suspecter le
caractre stnosant de la hernie discale.
D. IRM : coupe sagittale mdiane en pondration T2 ; hernie large base,
volumineuse et stnosante, occupant les trois quarts du canal dans le sens
antropostrieur. Hernies intraspongieuses tages.
E. IRM : coupe axiale en pondration T2 passant par le disque L3-L4.
Leffacement de la graisse et le contact avec les ligaments jaunes est en
faveur de son caractre transligamentaire.

chaque modalit dimagerie mdicale tant fonde sur un


principe physique diffrent, apporte une information spcifique. Il revient au praticien qui ralise lacte de faire in fine le
choix de la meilleure technique. Cette responsabilit du choix
final de la technique est donne au mdecin ralisateur de
lacte, mme en cas de dsaccord avec le praticien demandeur
(article R. 1333-57 du code la sant publique) ;
la technique dimagerie dsire de faon prfrentielle ntant
pas forcment disponible pour des raisons de dlais de
rendez-vous ou de disponibilit gographique, le praticien

Conduite tenir

Recommandations de prescriptions dimagerie


(Guide dimagerie, Socit franaise dimagerie,
2005) [21]
Lomboradiculalgie mcanique et lombalgie aigu
Radiographie standard
Indique seulement dans des cas particuliers (C)
(tassement ostoporotique), en dehors de cause
symptomatique ou urgente
Pas avant 7 semaines (sauf si manipulation, infiltration
exigeant dliminer une lombalgie spcifique)
IRM ou TDM
Non indique initialement (B)
En cas dchec du traitement mdical
IRM non irradiante (+ vision plus large des espaces sousarachnodiens) prfrer
IRM ou TDM ncessaire avant intervention chirurgicale ou
radioguide
Lombalgies dans un contexte particulier ou
assorties de signes de gravit
Dbut entre 20 et 55 ans
Syndrome de la queue de cheval
Dficit sensitif ou moteur des membres infrieurs :
sciatique hyperalgique, sciatique paralysante
Antcdents de cancer
Virus de limmunodficience humaine
Perte de poids
Usage de drogues par voie intraveineuse
Corticothrapie
Douleurs inflammatoires
IRM, scintigraphie (B)
Avis rapide du spcialiste que le recours limagerie ne
doit pas retarder. Des radiographies standard normales
peuvent tre faussement rassurantes. LIRM est
gnralement lexamen le plus efficace
Ces recommandations sont bases sur la preuve scientifique
tablie : prsomption scientifique (A), essais randomiss (B),
tudes cas-tmoin et sries de cas (C).

Corrlation radioclinique
Symptomatologie clinique (Fig. 9)
La symptomatologie dgnrative discovertbrale est
lorigine de lombalgies mcaniques, de douleurs radiculaires
sciatiques (L5, S1) ou crurales (L3, L4), des troubles sensitifs ou
moteurs sous la dpendance de la racine ou des racines impliques dans un conflit discoradiculaire prsentant galement un
caractre mcanique.
Un conflit avec les racines L3 et L4 est lorigine dune
cruralgie qui ncessite dexplorer les tages discaux L2-L3,
L3-L4 et L4-L5.
Un conflit avec la racine L5 implique une douleur irradiant
dans sa forme non tronque jusquau dos du pied et au gros
orteil.
Un conflit avec la racine S1 entrane une douleur irradiant au
bord postrolatral du pied, jusquaux derniers orteils.
Le conflit discoradiculaire dpend du sige et de la taille de
la saillie discale (Fig. 9).
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Figure 9. Situation anatomique


et taille de la hernie discale par
rapport lmergence thcale et
foraminale. Elle rend compte de
la symptomatologie radiculaire
(daprs Godefroy D. In: Le rachis
lombaire dgnratif. Montpellier:
Sauramps Mdical; 1998 ; Laredo [22] ; Manelfe C. Imagerie du
rachis et de la moelle ; Scanner,
IRM et Ultrasons. Paris: Vigot;
1989).

Chez les patients asymptomatiques, les hernies discales sont


prfrentiellement des hernies large bord dimplantation et
corrlativement une faible reprsentation de hernies discales
pdicules.

Rsultats de limagerie
Est envisage ici limagerie des aspects dgnratifs discaux et
vertbraux (lis lge ou indpendants du vieillissement
physiologique).
Lintrication troite du disque intervertbral et des plateaux
vertbraux adjacents sur le plan fonctionnel, physiologique et
anatomique est illustre par un changement morphologique et
un changement daspect en imagerie (et tout particulirement
en IRM) de ces structures.

Disque
son niveau sont identifiables des modifications morphologiques et/ou spcifiques lanalyse par IRM :
le pincement discal ;
lhyposignal discal ;
la fissure discale ;
les anomalies du bord discal ;
les modifications vertbrales.

Pincement discal (Fig. 3, 4)

Une hernie paramdiane postrolatrale est conflictuelle avec


lmergence thcale de la racine homolatrale dans le canal
rachidien.
Plus une hernie est volumineuse et postrolatrale, plus elle
est susceptible dtre conflictuelle avec la racine homolatrale
son mergence thcale et avec la racine sus-jacente dans son
mergence foraminale.
Une hernie latrale nimplique que la racine mergeant au
niveau du foramen.
Du matriel migr, une hernie discale exclue distance, une
hernie discale avec une autre cause stnotique associe peut
rendre compte dune symptomatologie atypique.
Un talement discal harmonieux peut raliser un conflit
discoradiculaire en cas de canal lombaire troit constitutionnel
ou en cas de canal lombaire ou foramen secondairement rtrci
(lsion dgnrative osseuse associe).
Une radiculalgie hyperalgique et un tableau clinique
datteinte pluriradiculaire imagerie TDM de premire intention
normale doivent faire suspecter une ventuelle hernie stnosante et indiquer la ralisation dune IRM (Fig. 8).

Hernies asymptomatiques
La frquence des hernies discales asymptomatiques a t
montre initialement par des sries autopsiques de sujets sans
pass algique lombaire et qui ont mis en vidence des hernies
discales postrieures dans 39 % des cas [23].
Elle a galement t dmontre dans des sries radiologiques
saccoradiculographiques : des tudes anciennes ont montr des
hernies discales de taille variable dans 24 % des cas de sujets
asymptomatiques [24] ; en TDM, chez des volontaires de moins
de 40 ans, dans 20 % des cas [25] ; en IRM : il existe de nombreuses sries [26-32].
Ces sries ont montr des hernies discales chez 17 76 % des
patients avec en particulier 24 % chez des sujets de moins de
60 ans et 36 % de plus de 60 ans [26].
Les hernies asymptomatiques sont donc frquentes quelles que
soient les techniques.
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Le volume et la hauteur discale dcroissent avec les phnomnes dgnratifs qui peuvent mme confiner, dans les
atteintes svres, un vritable collapsus discal (Fig. 3) [33]. Le
pincement discal prdomine en L4-L5 et L5-S1 et dans une
moindre mesure en L3-L4 (difficult de lvaluation en L5-S1 en
raison des variations anatomiques et lasymtrie naturelle entre
portion antrieure et postrieure) [10]. ce dernier tage, un
espace postrieur valu 3 mm (normalement suprieur
5 mm) serait le reflet dune discopathie [34].
Une variation physiologique de la hauteur du disque intervertbral est constate en fonction des forces compressives qui
lui sont appliques, du repos et/ou de lorthostatisme, de
lactivit physique. Elles sont le reflet de la variation liquidienne
du disque sous linfluence combine de la variabilit de lhydratation, avec la posture et/ou des forces mcaniques. Ces
dernires ont dmontr (in vitro) leur rle, susceptible de
modifier la synthse des protoglycanes et du collagne [7, 35-38].
La perte de la hauteur discale qui sintgre dans une ostochondrose intervertbrale, augmente avec lge, mais ne peut
tre diffrencie de celle incombant au vieillissement physiologique ou un aspect pathologique. Considre isolment, elle
ne peut tre considre comme un marqueur fiable et utile
datteinte dgnrative prcoce [37]. La valeur prdictive de ce
critre dans les tudes de radiologie conventionnelle entre sujets
symptomatiques (lombalgies) et asymptomatiques na pas t
dmontre [10].

Hyposignal T2 discal (Fig. 3B, 4A)


ltat normal, le signal du disque vertbral sur limagerie
IRM pondre T2 se modifie avec lge. Chez le nourrisson et
jusqu lge de 2 ans, le nucleus pulposus apparat comme une
zone dhypersignal marque et homogne, qui intgre galement le signal des fibres les plus internes de lannulus ; les fibres
externes seules apparaissent en hyposignal. Au cours des deux
premires dcennies, lhypersignal T2 central est un peu moins
intense et homogne que chez le nourrisson, reflet du dveloppement fibreux. Cest ce dernier qui rend compte chez ladulte
aprs 30 ans des images de fente intranuclaire (intranuclear cleft)
sous forme dun hyposignal linaire dans le plan quatorial
discal o la diffrence entre les portions fibreuses centrales
associes celles de lannulus interne riche en collagne et le
fibrocartilage du nucleus pulposus sont vidents, les fibres
externes demeurant en hyposignal (Fig. 3B, 4A). La taille de ces
fentes est variable et leur frquence augmente avec lge (94 %
aprs lge de 30 ans) [39].

31-673-E-10 Rachis lombosacr. Pathologie discale

induits par les proprits antigniques lorigine de ractions


immunitaires et de cellules inflammatoires [47].
Prise de contraste T1 (Fig. 10B D)
Elle est en rapport avec le dveloppement dun tissu de
granulation tendu du nucleus pulposus vers la rgion externe
de lannulus, au sein de la fissure [40, 48]. La quasi-totalit de ces
fissures prend le contraste ; certaines, non identifiables en T2,
ne sont visibles quen T1 aprs injection de contraste, en
rapport avec une taille de tissu de granulation trop faible ou
contenu faiblement vascularis pour tre reconnu en labsence
dinjection [40, 48].
La valeur pathognique de ces fissures est controverse. Des
tudes plaident pour leur valeur symptomatique, car retrouve
chez les patients lombalgiques et ont une valeur prdictive pour
une rupture des fibres annulaires quand elles sont concordantes
avec une mme douleur provoque lors de la discographie [4852]. La douleur est induite par des facteurs pro-inflammatoires et
des mdiateurs (prostaglandines) allant activer les rcepteurs
nociceptifs des fibres externes de lannulus.
Pour dautres, en raison dune dcouverte fortuite chez des
patients asymptomatiques, de labsence de corrlation entre la
prsence des signaux hyper T2 et la prsence dune dchirure en
discographie, et de leur frquence dans les populations asymptomatiques, elles ne sont le tmoin que dun processus de
cicatrisation [31, 53-55].
Figure 10. Fissure radiaire de lannulus postrieur gauche du disque
L3-L4 (IRM).
A. Coupe sagittale pdiculaire gauche en pondration T2 avec saturation
de graisse : hypersignal linaire du bord postrieur de lannulus (flche).
B, C. Coupe juxtapdiculaire gauche en pondration T1 avec gadolinium : rehaussement linaire (flches).
D. Coupe axiale en pondration T1 avec gadolinium : prise de contraste
arciforme du bord postrolatral gauche et externe de lannulus (flche).

La tendance du disque intervertbral voir son signal


dcrotre avec lge est habituelle et apparat multifactorielle
avec sa dshydratation, mais aussi traduit la production anarchique de collagne et apparat galement directement corrle
avec la concentration de protoglycanes [40, 41].
Cet hyposignal semble tre un reflet plus pertinent de la
dgnrescence discale que la hauteur discale, apprcie tant de
faon qualitative que quantitative [37, 42]. Cest une constatation
frquente. Il progresse de faon caudale, tant chez les sujets
sdentaires ou sportifs que chez le travailleur manuel, et indique
la difficult distinguer cet hyposignal comme un processus
pathologique dbutant des modifications lies au vieillissement [36, 37, 43, 44].

Fissure (Fig. 10)


Sa mise en vidence est du domaine de lIRM qui permet
didentifier la partie postrieure de lannulus principalement
(en localisation mdiane et/ou paramdiane) :
un hypersignal T2 ;
une prise de contraste aprs injection de gadolinium.
Hypersignal T2 (Fig. 10A)
Cet hypersignal, reflet de la fissure, est de tonalit plus ou
moins franche, en relation avec son contenu. Daspect variable,
le plus souvent dallure arrondie ou linaire, il natteint pas
obligatoirement les fibres externes de lannulus. Son identification est conditionne par sa taille, son caractre plus ou moins
tendu, collab, et son remplissage liquidien. Lhypersignal reste
limit en arrire par lhyposignal des fibres externes de lannulus. Sa dtection pourrait tre favorise au dcours dun port de
charge [45]. La pathognie de cet hypersignal nest pas lucide,
mais certains pensent quil reprsente la prsence dune substance ou une collection de liquide mucode au sein de la
fissure [46].
Les fissures identifiables en IRM reprsentent les fissures
transverses dcrites par les travaux anatomoradiologiques et
sont le sige de phnomnes inflammatoires possiblement

Dbord discal
De nombreux termes sont utiliss pour dcrire les modifications morphologiques du disque intervertbral, qui rendent
compte, dune part, dune terminologie dcoulant de constatations opratoires, dautre part, de la descriptive en deux
dimensions des rsultats des diffrentes techniques dimagerie
rachidienne.
Cette approche est par ailleurs rendue plus dlicate par la
smantique nord-amricaine o lutilisation dune mme entit
descriptive sous-tend des ralits morphologiques diffrentes de
part et dautre de lAtlantique. La smantique nord-amricaine
a rcemment t fixe travers une nomenclature et classification de la pathologie discale lombaire (Tableau 1) [44].
Bombement (Fig. 1, 11, 12, Tableau 1)
ltat normal et au cours des premires dcennies, dans le
plan axial, le bord discal postrieur est discrtement concave
vers larrire. Avec le vieillissement physiologique et/ou sous
linfluence de facteurs acclrateurs conduisant la dgnrescence discale, lannulus fibreux perd de ses proprits lastiques,
efface sa concavit postrieure et stale de faon globale au-del
des contours des plateaux vertbraux (Fig. 1). Ce dbord discal
harmonieux et diffus habituellement infrieur 3 mm [44]
reprsente le bombement discal (bulging des Anglo-Saxons)
reprsentant les seules fibres externes de lannulus. Le disque
peut tre discrtement diminu en hauteur. Cet aspect convexe
de lannulus extrieur est bien mis en vidence sur les coupes
sagittales IRM et les reconstructions TDM. Seules les coupes
axiales affirment le caractre diffus et harmonieux du
bombement.
Il est la consquence dun talement des fibres externes de
lannulus et accompagne habituellement la diminution de
hauteur discale (Fig. 1, 12). Il est en rapport avec les modifications dhydratation et dlasticit du vieillissement de lannulus,
mais sans dsorganisation de celui-ci. Ces bombements sont trs
frquents, retrouvs entre 60 et 80 % toutes tranches dge
confondues, dans les sries de la littrature [31, 32]. Ils saccentuent avec lge et ont une prvalence qui progresse galement
au niveau des tages discaux de faon caudale, avec un plus
grand nombre ltage L5-S1 [36].
Le disque est harmonieusement tal, diffus et prdomine
habituellement dun foramen lautre. (Fig. 1, 12). Ces derniers
de ce fait peuvent tre diminus en taille, mais sans consquence sur lmergence radiculaire qui sige la partie haute du
foramen, sauf en cas de rtrcissement foraminal osseux
dgnratif associ. Ce dbord discal harmonieux ne saccompagne daucun dbord focal, la diffrence de la hernie discale.
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Rachis lombosacr. Pathologie discale 31-673-E-10

Tableau 1.
Nomenclature, smantique et terminologie des pathologies discales lombaires.
Dfinition

Synonymes

Disque dgnratif

Bombement discal, bourrelet discal

Terminologie nord-amricaine

Discopathie dgnrative

talement discal, saillie discale

Vieillissement discal

Protrusion discale

Hernie discale

Saillie discale focale

Disc herniation (herniated disc)

Saillie discale focale large base (sessile)

Disc protrusion (protruded disc)

Saillie discale focale pdicule

Disc extrusion (extruded disc)

Global(e), harmonieux(e), diffus(e), Bulging disc


concentrique +++
Annular disc

Disc (discal) displacement

Disc prolapsed disc


Hernie intraspongieuse

Nodule de Schmorl

Schmorls node

Hernie intravertbrale

Intravertebral herniation
Cartilaginous node
Superior/inferior disc displacement
Intraosseous disc herniation

Utilisation viter.

Figure 11. Bombement discal et hernie discale (TDM) (intrt du plan


axial pour leur distinction).
A. Reconstruction sagittale mdiane. Bombement harmonieux antrieur
et postrieur du disque L3-L4. Saillie marque en postrieur des disques
L4-L5 et L5-S1.
B. Coupe axiale dans le plan du disque L3-L4 : talement discal harmonieux et global de lannulus dbordant les plateaux vertbraux.
C. Coupe axiale du disque L4-L5 : hernie discale mdiane ralisant une
saillie discale focale.
D. Coupe axiale disque L5-S1 : hernie discale mdiane ralisant une saillie
discale focale non conflictuelle avec les racines S1.

Figure 12. valuation dans le plan axial de la taille de la base des hernies
discales postrieures et postrolatrales. Disque dcoup en quadrants de
25 %.
A. Disque normal.
B. Bombement circonfrentiel.
C. Hernie focale.
D. Hernie base large.
E. Hernie focale pdicule.
F. Hernie focale.
G. Hernie pdicule. (Daprs Fardon [44]).

En TDM et IRM, ce dbord discal postrieur sinscrit dans la


graisse pidurale antrieure ou festonne la face antrieure du
fourreau dural si cette dernire est peu abondante.

Ces bombements doivent tre distingus du bourrelet postrieur qui accompagne les spondylolisthsis ou du bombement
asymtrique rencontr chez les sujets scoliotiques.

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Figure 13. Situation anatomique des hernies discales dans le plan axial.
A. Hernie mdiane.
B. Hernie paramdiane.
C, D. Hernies latrales : hernie foraminale (C), hernie extraforaminale (D).
(Daprs Dietemann JL. Imagerie du rachis lombaire. Paris: Masson; 1995 ;
Lecouvet F, Cosnard G, Lecouvet F. Imagerie du rachis, des mninges et
de la moelle pinire. Paris: Masson; 2001 ; Gardeur D. Scanner et IRM du
rachis lombaire. Paris: Ellipses; 1994 ; Manelfe C. Imagerie du rachis et de
la moelle ; Scanner, IRM et Ultrasons. Paris: Vigot; 1989 ; Lassale B,
Morvan G, Deburge A, Bard H, Laredo JD. Le rachis lombaire dgnratif.
Montpellier : Sauramps Mdical ; 1998).

Hernie discale
La hernie discale est un dbord discal focal contenant, outre
lannulus externe, du nucleus pulposus, en quantit variable,
migr de sa position centrale vers la priphrie plus ou moins
associ avec des lments cartilagineux des plateaux, du listel
marginal et du tissu inflammatoire ractionnel la prsence du
nucleus pulposus.
Dnomination. La hernie discale est dnomme en fonction :
de la forme de sa base dimplantation ;
de son sige dans le plan axial transverse du disque ;
de son sige dans le plan sagittal par rapport au complexe
ligamentaire postrieur et du sac dural.
Base dimplantation (Fig. 4, 5, 7, 11-13, Tableau 1). La base
dimplantation est large (hernie sessile) : son implantation
reprsente le plus grand diamtre de la saillie. Cest cette forme
gomtrique de hernie discale qui est appele protrusion discale
dans la terminologie nord-amricaine (disc protrusion). Ce terme
est source de confusion, car lusage franais dans un pass

10

rcent, linverse, dsigne par protrusion le bombement discal


global et harmonieux ; il convient de la dnommer hernie
discale large base ou hernie sessile. La base dimplantation est
pdicule et troite (par rapport au plus grand diamtre de la
saillie) : cette saillie focale est appele extrusion discale (disc
extrusion) dans la nomenclature nord-amricaine (et ne fait plus
rfrence comme auparavant son autre sens de hernie migre
et rompue).
Cette valuation de la base dimplantation nest possible que
par lanalyse conjointe des reconstructions et/ou coupes
sagittales en TDM et IRM et des coupes axiales.
Sige (Fig. 2, 4-6, 11-14). On note deux plans.
Dans le plan axial (Fig. 13), on distingue en postrieur :
la hernie postrolatrale (Fig. 2, 5) ;
la hernie mdiane (Fig. 4, 11) ;
la hernie foraminale (Fig. 6) ;
la hernie extraforaminale.
La hernie postrolatrale (ou paramdiane) (Fig. 2, 5) est
comprise entre la ligne mdiane et la face endocanalaire du
foramen intervertbral. Ce sont les plus frquentes (75-80 %) [22]
car, ce niveau, le complexe ligamentaire postrieur (LVCP et
membrane pridurale) est plus dformable et moins rsistant
(Fig. 5, 13, 14). La saillie est potentiellement conflictuelle avec
lmergence durale de la racine se dirigeant vers le rcessus
latral.
La hernie mdiane (Fig. 4, 11, 13) est value 10 %. Elle se
dveloppe en regard de la portion la plus rsistante et la moins
dformable du complexe ligamentaire postrieur. Selon son
volume, la hernie est asymptomatique ou conflictuelle avec les
mergences durales lorigine de radiculalgie unique et/ou
bilatrale ou de lombalgies pures (enfant, adolescent).
La hernie foraminale (Fig. 6), qui se dveloppe dans le foramen, est potentiellement conflictuelle avec la racine au niveau
du ganglion spinal ou dans son trajet foraminal si son volume
sapproche du pdicule sus-jacent et occupe tout ou partie du
foramen intervertbral.
La hernie extraforaminale se dveloppe en dehors du foramen
intervertbral et est conflictuelle avec le trajet postforaminal de
la racine.
Ces deux derniers types de hernies sont galement regroups
sous le terme de hernie latrale et reprsentent 10 % des hernies
discales lombaires (Fig. 13) [22, 56].
La hernie antrieure na par dfinition pas dimplication
radiculaire ; elle apparat moins frquente, probablement en
raison dun annulus antrieur plus pais.
Les hernies discales se produisent 90 % en L4-L5 ou en
L5-S1, 7 % en L3-L4 et 3 % en L2-L3 [22, 57].
Dans le plan sagittal (Fig. 14, 15, Tableau 2) on distingue le
complexe ligamentaire postrieur et le sac dural.
Le complexe ligamentaire postrieur (LVCP et membrane
pridurale) adhre intimement dans sa partie sagittale mdiane
aux fibres externes de lannulus, ainsi qu la corticale postrieure du corps vertbral. Ce complexe se prolonge latralement
par une membrane pridurale plus lche qui sattache la
verticale des pdicules, limitant un espace contenant graisse et
veines : lespace sous-ligamentaire.
Une hernie peut donc tre sous-ligamentaire si elle sige dans
cet espace, transligamentaire si elle perfore le ligament et se
situe de part et dautre de celui-ci, et extraligamentaire si elle a
rompu et franchi le ligament pour siger dans lespace pidural
antrieur (Fig. 5, 15).
Seule lIRM permet didentifier la partie mdiane du complexe ligamentaire, mais la reconnaissance de la rupture du
ligament reste alatoire. Dans lespace pidural, le matriel
discal induit une raction inflammatoire et une angiogense
(Fig. 5) [58, 59].
Par rapport au sac dural, en cas de rupture du complexe
ligamentaire, la hernie discale est situe en pidural et extradural, le plus souvent dans lespace pidural antrieur au sac dural,
beaucoup plus rarement en latrodural, exceptionnellement
dans lespace pidural postrieur.
De faon exceptionnelle, le matriel discal peut perforer la
dure-mre et se situer en intradural.
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Rachis lombosacr. Pathologie discale 31-673-E-10

Figure 14. Anatomie du complexe ligamentaire postrieur et rapport des hernies migres avec le complexe ligamentaire postrieur.
A. Vue postrosuprieure.
B. Coupe sagittale mdiane.
C. Coupe transversale.
D. Hernie discale prligamentaire de petite taille contenue par le LVCP. Graisse pidurale entre la hernie discale et le rcessus latral.
E. Hernie discale prligamentaire volumineuse contenue par le LVCP. Graisse pidurale entre la hernie discale et la lame homolatrale (ou le ligament jaune).
F. Hernie discale transligamentaire de petite taille. Absence de graisse pidurale entre la hernie discale et le rcessus latral.
G. Hernie discale transligamentaire volumineuse. Absence de graisse pidurale entre la hernie discale et la lame homolatrale (ou le ligament jaune).
1. LVCP : ligament vertbral commun postrieur ; 2. membrane pridurale ; 3. septum mdian ; 4. plexus veineux piduraux ; 5. dure-mre ; 6. espace
pidural ; 7. sac dural.

Migration (Fig. 2, 7, 9, 14, Tableau 2). Elle rend compte du


dplacement potentiel du matriel discal. Elle est fonction de
son volume, de sa situation par rapport aux plateaux vertbraux
adjacents, de son sige, de la continence du complexe ligamentaire, du respect de son attache avec le disque natif.
Lampleur de la migration dans le plan sagittal se quantifie en
millimtres par rapport au plan axial du disque, vers le haut ou
vers le bas. En cas de migration importante, il peut tre difficile
didentifier le disque natif. Du matriel discal situ au-dessus du
plan horizontal passant au milieu des pdicules provient
habituellement du disque sus-jacent [22].
Dans le plan axial, cest lexistence du septum mdian qui, en
cloisonnant lespace sous-ligamentaire, explique le caractre
majoritairement latralis des hernies migres en regard du mur
vertbral postrieur [22].
Si le volume de la hernie est important, elle peut occuper et
migrer dans lespace sous-ligamentaire sous-jacent ou sus-jacent
au plan discal hernie sous-ligamentaire . En cas de rupture du
ligament, la hernie peut le franchir, se positionnant de part et
dautre hernie transligamentaire ou dans lespace pidural
antrieur hernie extraligamentaire .
La continuit du matriel discal avec le disque natif nest pas
toujours aise en imagerie. Lorsque cette continuit anatomique
est interrompue, il sagit dune hernie exclue (ou rompue). Si une
solution de continuit anatomique mesurable existe, un fragment exclu (ou libre) est form, rsultat donc dune hernie
migre exclue, le plus souvent extraligamentaire. Plus la
migration herniaire est importante, plus le risque quelle soit
exclue est important [59]. Rarement un fragment exclu peut
franchir la dure-mre la faveur de facteurs favorisants (amincissement dure-mrien, adhsion iatrogne ou postopratoire)
ralisant une hernie intradurale [60] (Fig. 2, 15).
Imagerie de la hernie discale. La smiologie commune la
TDM et lIRM se dfinit comme une saillie focale en continuit avec le disque intervertbral au niveau de lespace pidural
et/ou juxtaforaminal. Elle reprsente une saillie infrieure en
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axial 25 % de la circonfrence globale ou entre 25 et 50 % en


cas de hernie discale avec large base (Fig. 12) [44].
La situation topographique et le volume de la hernie discale
conditionnent le retentissement :
sur la graisse pidurale efface au contact de la hernie discale ;
sur les racines refoules, comprimes, effaces ou augmentes
de volume, au niveau de leur mergence du sac dural ou dans
leur trajet foraminal ou dans leur rcessus latral (conflit
discoradiculaire ;
sur le sac dural dform et refoul.
La taille de la hernie discale est value par rapport aux
mensurations du canal osseux et des foramens ; les consquences de la saillie tant inversement proportionnelles la taille
canalaire ou foraminale, dans les plans axiaux et dans les plans
ou reconstructions sagittales.
TDM (Fig. 7, 11). Sa mise en vidence est favorise par le
contraste naturel avec la graisse pidurale ou foraminale quand
elle est prsente. Sa densit est de type cartilagineux (5090 UH) quivalente aux disques contigus. Quelques-unes ont
parfois une densit quivalente celle du sac dural [61].
Le scanner permet lvaluation des phnomnes dgnratifs
vertbraux discaux associs :
calcifications discales et ligamentaires ;
vide gazeux ;
ostophytes et condensation ou ossification des plateaux ;
pincement discal.
Il permet galement didentifier un arrachement osseux des
plateaux vertbraux adjacents la hernie discale (en particulier
dans les hernies foraminales ou extraforaminales tmoignant de
la dsinsertion des fibres de Sharpey), le defect osseux et la
sclrose priphrique de la hernie intraspongieuse [62].
IRM (Fig. 2, 4-7). Elle donne une information comparative et
qualitative en sagittal, entre le disque herni et les disques
adjacents.
En pondration T1, les hernies discales mdianes, postrolatrales ou foraminales sont bien vues grce la graisse pidurale

11

31-673-E-10 Rachis lombosacr. Pathologie discale

Figure 15. Terminologie et aspect des hernies et leur migration par rapport au ligament
vertbral commun postrieur.
A. Disque normal. 1. LVCP ; 2. annulus fibrosus ; 3. nucleus pulposus.
B. Saillie focale.
C. Bombement circonfrentiel.
D. Hernie contenue.
E. Hernie sous-ligamentaire.
F. Hernie sous-ligamentaire migre.
G. Hernie sous-ligamentaire exclue et migre.
H. Hernie extraligamentaire.
I. Hernie extraligamentaire exclue.
J. Hernie extraligamentaire exclue et migre.

Tableau 2.
Terminologie selon le sige de la hernie discale par rapport au LVCP, au disque natif, lannulus, au sac dural.
HD/LVCP (radioanatomie) (+IRM)

Synonyme chirurgical

Terminologie nord-amricaine

Hernie sous-ligamentaire

Hernie prligamentaire

Subligamentous H.

Hernie extraligamentaire

Hernie rtroligamentaire

Extraligamentous H.

Hernie transligamentaire

Hernie transligamentaire

Transligamentous H.

Subcapsular H.

Transmembranous H.
HD/annulus (discographie)

Synonyme (discographique)

Hernie contenue (nest pas du domaine de la TDM/IRM)

Hernie ferme

Contained disc herniation

Hernie non contenue

Hernie ouverte (dans lespace sous/extraligamentaire)

Non contained

HD/disque dorigine

Synonyme

Hernie migre non exclue (continuit avec le disque)

Hernie migre non rompue

Slipped disc

Hernie migre non squestre

Prolapsed disc

Hernie rompue prligamentaire

Sequestrated disc

Hernie migre exclue

Hernie squestre prligamentaire


Hernie rompue extraligamentaire
Fragment exclu

Fragment libre, fragment squestr

Free fragment
Sequestrum

HD/sac dural
Hernie intradurale
Hernie extradurale
LVCP : ligament vertbral commun postrieur ; HD : hernie discale ; H : herniation.

(Fig. 6). Le dplacement de cette dernire est particulirement


important dans lvaluation des petites hernies. Le matriel
discal herni est en isosignal ou lgrement en hypersignal
T1 par rapport au disque mre. La dlimitation avec le sac dural
est difficile.

12

En pondration T2, laspect est variable, soit le plus souvent de


mme signal que le disque natif (le plus souvent dgnr pour
les hernies sous-ligamentaires) (Fig. 4A, B), soit parfois moins
hypo-intense que le disque natif, en raison de son contenu
hydrique ou de son encapuchonnage par du tissu de granulaRadiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur

Rachis lombosacr. Pathologie discale 31-673-E-10

tion (hernie extraligamentaire). Les rapports avec le sac dural


peuvent tre rendus difficiles en cas de fragment migr ou libre
plus volontiers en hypersignal (Fig. 2A) [63].
Les rapports avec le complexe ligamentaire postrieur ne
peuvent sapprcier que sur les coupes sagittales et parasagittales
mdianes o celui-ci apparat en hyposignal T2 ; son analyse est
peu contributive en ralit pour juger du caractre sousligamentaire ou extraligamentaire (cf. supra) et na pas de valeur
prdictive.
Le gadolinium peut tre utilis en relaxomtrie T1, et en
utilisation conventionnelle pour valuer la dgnrescence
discale.
En relaxomtrie T1, on tudie la diffusion du Gadolinium.
ltat normal, le gadolinium diffuse du flux sanguin vers le
corps vertbral, en 5 minutes, puis atteint les plateaux intervertbraux en 2 heures et le nucleus pulposus en 6 heures [64]. Ce
temps de transit est modifi en fonction :
du poids molculaire du contraste utilis ;
de la quantit utilise ;
de ltat biochimique du disque [65].
Dans les disques faiblement ou moyennement dgnrs, le
rehaussement est retard et apparat moins intense [66].
Dans les altrations des plateaux, il se produit une modification distincte de la diffusion, permettant une identification des
atteintes du cartilage. Ces modifications augmentent avec lge
lorigine de modifications nettes de la dilution du
contraste [64].
La diffusion du gadolinium apparat potentiellement une
mthode pour tudier ltat physiologique du disque et des
plateaux, permettant de diffrencier les processus lis lge et
la dgnrescence et de juger de linfluence de multiples
lments (mcaniques, substances environnementales, etc.) sur
le disque.
En utilisation conventionnelle, dans lexploration standard,
linjection de gadolinium nest pas systmatique. Dans le cas de
la dgnrescence discale, elle peut montrer :
le rehaussement fissuraire au niveau de lannulus (cf. supra)
(Fig. 10) ;
le rehaussement de racines nerveuses symptomatiques en cas
de compression herniaire ; pour un seul auteur, le degr de
rehaussement reflterait la svrit de la douleur. Il serait le
tmoin des modifications du mtabolisme de la racine et
traduirait une rupture de la barrire hmatoneurale induite
par la compression et lischmie radiculaire. La persistance de
ce rehaussement est note aprs la leve de la compression
chez les sujets symptomatiques comme asymptomatiques o,
chez ces derniers, elle prdomine dans le segment extradural
et ne correspondrait donc pas un marqueur pathogne [67] ;
le matriel discal herni ne se rehausse pas prcocement (ce
qui le diffrencie du tissu cicatriciel), mais aprs injection, il
peut exister un rehaussement priphrique plus ou moins
marqu si la hernie discale est extraligamentaire, reflet de la
raction inflammatoire et du tissu granulomateux qui lencapuchonne alors. Ce processus rend compte du volume rel du
matriel discal, moindre que ne le laissent envisager les sries
de coupes sans gadolinium [58, 59] (Fig. 5) ;
aprs intervention chirurgicale, linjection de gadolinium est
indispensable, permettant de distinguer le tissu cicatriciel qui
se rehausse de faon rapide et diffuse, de la rcidive herniaire
(Fig. 16) qui ne se rehausse que beaucoup plus tardivement
et demeure en hyposignal au sein du tissu cicatriciel qui
lentoure ;
au niveau foraminal ou extraforaminal, le matriel discal dun
schwannome.
La radiculo-IRM (Fig. 2F, 7F) est une technique dveloppe
partir de squences spcifiques multishot en fast spin echo avec
saturation des graisses. Le temps dacquisition pour sa ralisation est court.
Son apport est modeste, quil sagisse de la hernie discale, de
la stnose canalaire ou des plateaux vertbraux. Sa sensibilit,
spcificit et fiabilit ne sont jamais suprieures, dans la
littrature, celles de lIRM conventionnelle T1 et T2 [68-71]. Elle
apparat donc peu utile dans la pratique quotidienne, en dehors
dun apport potentiel en cas de lsions discales multiples
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tages, chez des patients avec scoliose ou dans le bilan des


stnoses canalaires [70].
Critres dimagerie selon le sige de la hernie discale. Le LVCP
(Fig. 2, 4, 5, 14, 15, 17, Tableau 2) est reconnu en IRM comme
un hyposignal T1 et T2. Pour certains, la reconnaissance de sa
continence ou de sa rupture fait esprer de pouvoir juger que
le matriel discal sige en sous-ligamentaire ou extraligamentaire [72, 73]. Pour dautres, lIRM nest pas fiable pour prdire le
caractre prligamentaire dune hernie discale. La distinction
entre LVCP normal, interrompu ou absent nest pas possible
dans la plupart des cas [74].
Un certain nombre de signes tomodensitomtriques de
prsomption ont t dcrits pour juger du caractre transligamentaire et extraligamentaire de la hernie discale [22, 74, 75] :
diamtre antropostrieur de la hernie discale suprieur ou
gal la taille du canal rachidien en regard ;
migration vers le haut ou vers le bas suprieur 6 mm par
rapport ltage discal ;
raccordement angle aigu avec le disque ;
contours irrguliers de la hernie discale (car non recouverts
par le complexe ligamentaire).
Une hernie discale est sous-ligamentaire sil persiste un espace
libre entre hernie discale et rcessus (valeur prdictive positive
de 100 % si la hernie discale est de petite taille) ou sil persiste
un espace libre entre hernie discale et lame (valeur prdictive
positive de 92 % si la hernie discale est volumineuse) [75]
(Fig. 14).
Plus une hernie discale est migre, plus elle a de chances
dtre exclue (Fig. 2, 15) [22] , de mme si le diamtre
antropostrieur de la hernie discale est suprieur 75 % du
canal [75]. En TDM, lexclusion ne peut tre affirme que si un
espace graisseux spare le fragment discal herni du disque
natif [61] ou si une coupe spare le fragment du disque [76].
En IRM, dans 80 % des cas, la prsence dun hypersignal
T2 de la hernie par rapport au disque natif est en faveur dune
hernie discale exclue [77], en rapport avec une teneur hydrique
suprieure ou des phnomnes ractionnels inflammatoires [58,
59].
Aprs gadolinium, il existe un rehaussement priphrique
isolant le fragment exclu central [78], qui ne se rehausse pas [59].
De faon exceptionnelle, le matriel discal peut perforer la
dure-mre et se situer en intradural.
Il nexiste pas de signe tomodensitomtrique ni IRM spcifique. Seule lidentification en mylo-TDM des portions intradurales ou extradurales permet didentifier le matriel discal.
volution de la hernie discale. Des travaux ont montr que la
rgression spontane (Fig. 18) tait note dans 35 70 % des
cas sur le plan morphologique [58, 79-81] et que les symptmes
cliniques rgressaient dans 70 90 % des cas [58, 80].
La rgression anatomique maximale se produit autour du 11e
mois aprs le dbut clinique [79] mais elle nest cependant pas
obligatoire. Huit 10 % des hernies augmentent de taille [58, 80,
81]. Le volume reste inchang dans 35 55 % des cas [79, 81].
Facteurs prdictifs de la rgression. Ce sont :
la morphologie ;
le volume ;
laspect du signal en T2 ;
le gadolinium ;
la symptomatologie.
Le site, ltage, lge du patient et lexistence dune modification des plateaux nont pas dinfluence sur la rgression
spontane.
Au niveau de la morphologie, ce sont les hernies discales
pdicules qui rgressent le plus par rapport aux hernies discales
base large [81, 82]. Les fragments libres rgressent de 100 % [79].
Au niveau du volume, plus la hernie est volumineuse, plus elle
rgresse [58, 80, 81]. Les hernies discales de moins de 5 mm ne
rgressent pas. Une hernie discale suprieure 10 mm rgresse
de plus de 50 %. Pour dautres, la taille initiale ne prjuge pas
de sa potentialit rgresser ou pas [79].
Laspect du signal en T2 par rapport au disque natif (Fig. 2A) est
significatif : une hernie discale avec un hypersignal T2 rgresse
dans 63 % 85 % des cas [81]. Sa prsence est donc un facteur
prdictif favorable.

13

31-673-E-10 Rachis lombosacr. Pathologie discale

Figure 16. Rcidive de hernie discale. Antcdent de chirurgie discale L5S1 droite 4 ans auparavant. Tableau de sciatique S1 droite hyperalgique et
dficitaire. Squence sagittale T2 (A, B), sagittale T1 (C). Aprs gadolinium (D, E,
F). Squelle de laminectomie L5 droite (D, E). Matriel discal migr dans le
rcessus droit de S1 refoulant vers larrire la racine S1 droite (flche) (A, C, D, E,
F). Le matriel discal ne se rehausse pas (D, E, F) et est circonscrit par un faible
rehaussement priphrique, tmoin dune fibrose postopratoire prexistante ou
dune organisation granulomateuse entourant le matriel discal migr.

En ce qui concerne le comportement aprs gadolinium, les


hernies discales avec un rehaussement priphrique de type
centripte rgressent dans 83 % des cas [59, 79]. Il sagit dun
facteur prdictif apparent favorable, car reflet du tissu de
granulation priphrique (Fig. 5).
Le mcanisme est en rapport avec un phnomne existant
lorsque la hernie discale se trouve dans lespace pidural : la
phagocytose.
Elle est en rapport avec du tissu de granulation pidural et
langiogense induite par le matriel discal lorigine dune
raction inflammatoire. Ce phnomne pourrait expliquer
lhypersignal T2 transitoire, reflet de lhyperhydratation observe en particulier au niveau des fragments libres [59].
La rupture du complexe ligamentaire postrieur et la migration herniaire favoriseraient le dveloppement de cette raction
au sein de lespace pidural, facilitant ainsi sa rsorption.
Lespace pidural a une aptitude rsorber le matriel discal,
en raison de la prsence de vaisseaux et de cellules
macrophagiques [22].
Dans les hernies discales volumineuses, limportance du
contact favoriserait la rgression [64].
La rgression du volume des hernies discales est bien corrle
une amlioration clinique [80].
Diagnostic diffrentiel de la hernie discale. Le diagnostic dune
hernie discale et/ou un fragment migr se pose le plus souvent
devant un aspect voquant une grosse racine ou un processus
adjacent ou accol une racine.

14

Latralement au sac dural le diagnostic diffrentiel porte sur :


une mergence radiculaire conjointe (Fig. 19) : asymtrie
dmergence radiculaire ralisant une mergence durale
conjointe de deux racines. Cet aspect est le plus souvent
rencontr en regard de ltage L5-S1 et concerne les racines
L5 et S1. Parfois, il sagit dune mergence conjointe au
niveau des racines S1 et S2. Cette naissance conjointe au
niveau du sac dural simule un syndrome de masse qui peut
occuper le rcessus latral et/ou le foramen pouvant parfois
tre largis. Le comportement de cette structure est proche en
IRM comme en TDM du liquide cphalorachidien. Le raccordement de cette structure est harmonieux sans effet de masse
sur ce dernier. Il est individualis une sparation de la
distalit du processus en deux racines ;
un kyste arachnodien priradiculaire et un kyste de Tarlov : il
sagit dune dilatation des gaines priradiculaires dont laspect
est bien discrimin en IRM ou mylo-IRM, objectivant la
dilatation contenant le liquide cphalorachidien en T1 et en
T2. Les kystes arachnodiens sigent prfrentiellement au
niveau des racines lombaires et sont le plus souvent bilatraux. Les kystes de Tarlov sont en situation sacre et prsentent une forme plus ou moins ovode, ralisant parfois un
scaloping au niveau du canal sacr. Leur comportement est
quivalent celui du liquide crbrospinal ;
un neurinome : son signal en IRM est rehauss en totalit
aprs injection de gadolinium, la diffrence du matriel
discal migr ou exclu, dont seule la priphrie peut se
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Rachis lombosacr. Pathologie discale 31-673-E-10

Figure 17. IRM. Hernie discale sous-ligamentaire L4-L5 parasagittale gauche en pondration T2 (A), parasagittale
droite en pondration T1 (B), parasagittale gauche en pondration T1 (C) ; coupes axiales sous-discales en pondration
T1 (D, E). La coupe sagittale en pondration T2 paramdiane ne peut valuer la partie centrale du complexe
ligamentaire postrieur qui nest pas visible, car situe sur la ligne mdiane. Hernie discale L4-L5 migration infrieure
(A, B, C). Dans le plan axial sous-discal, la hernie volumineuse est contenue par le ligament car il persiste un espace libre
entre la hernie et la lame (D, E). Laspect bilob de la hernie rend compte, outre la continence du ligament, de la
persistance du septum mdian sagittal.

Figure 18. Hernie discale L4-L5, non opre.


volution spontane.
A. TDM : coupes du disque L4-L5 et sousjacentes ; hernie large base bord postrieur
rgulier voquant une volumineuse hernie prligamentaire migre en infrieur.
B. TDM : mme coupe aprs 10 mois dvolution : importante rgression du dbord discal et
du matriel migr.

rehausser. Il peut exister une rosion osseuse foraminale ou


du canal coexistant avec le neurinome. Il est diffrencier
principalement dune hernie foraminale ou extraforaminale ;
un kyste synovial : il est de sige postrieur habituellement
centr par lextrmit interne de linterligne articulaire
postrieur. Son aspect en IRM est celui dune structure de
signal variable en T1 se rehaussant en priphrie aprs
injection de gadolinium, mais recouvert par le ligament
jaune. La TDM objective une structure de densit variable,
sige parfois de calcifications, de diagnostic difficile avec une
hernie discale migration postrieure ;
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des veines pidurales : en rtrocorporal et proches de la ligne


mdiane, les veines pidurales dilates peuvent tre difficiles
distinguer du matriel discal migr quand existe une hernie
discale immdiatement sus-jacente (Fig. 4A).

Vide discal
La mise en vidence le plus souvent fortuite de gaz dans le
disque intervertbral ou lespace pidural est connue de longue
date. Le phnomne de vide discal a t observ ds les dbuts
de la radiologie. Sa dtection au niveau pidural est favorise
par lexploration tomodensitomtrique, soit libre, soit au sein

15

31-673-E-10 Rachis lombosacr. Pathologie discale

Figure 19. mergence durale conjointe des racines L5-S1 droites.


A, B, C. Coupe axiale TDM sous-jacente au plan du disque L4-L5.
D. Reconstruction frontale. Aspect combl du rcessus latral droit de
L5 par une structure accole au sac dural prsentant une densit quivalente celle de la racine L5 gauche controlatrale et ralisant un aspect de
grosse racine L5 droite. Cette structure se poursuit avec la racine
L5 droite au niveau du foramen (B, C). La naissance de S1 en situation
haute est bien visible dans le plan axial et frontal (C, D). Laspect
morphologique, les prises de densit, la reconstruction frontale, labsence
de corrlation clinique aident au diagnostic diffrentiel de la racine
L5 droite avec un processus organis au contact ou dpendant de la racine
L5 droite.

dune hernie discale. Habituellement, ce gaz pidural est associ


un phnomne de vide discal [10, 83]. La frquence selon les
sries est note en TDM entre 25 et 46 % au niveau discal et
saccrot avec lge [10]. En IRM, ce vide discal est sous-estim
par rapport la TDM (9,5 %) [84, 85] . Cette vacuolisation
correspond au gaz cr dans un espace discal par les mouvements et plus particulirement lextension. La pression ngative
ainsi cre collecte les liquides extracellulaires adjacents et
interstitiels et libre les gaz pralablement dissous. Ceux-ci
occupent les fentes du nucleus pulposus ou les fentes radiaires
de lannulus o ils demeurent en labsence de rseau vasculaire
ou de fuite proche susceptible de les rsorber [83]. Une seule
tude indique le caractre riche en azote du gaz discal [10]. Ce
gaz peut aussi tre retrouv dans une hernie discale, dans un
nodule de Schmorl de lespace rtropritonal ou enfin libre
dans lespace pidural. ce niveau, il est habituellement
asymptomatique. Un remaniement des espaces piduraux
pralable (chirurgie) peut le trapper et son accumulation
peut tre la source dune symptomatologie radiculaire pouvant
tre traite par ponction percutane.
La dcouverte de vide discal rend compte dune dgnrescence discale avre. Il apparat en franche hypo-intensit en
TDM et hyposignal en T1 et en T2 o il est alors difficile
distinguer de la dshydratation discale dgnrative. Il est
mieux document par les squences en cho de gradient [84] en
raison de laccentuation de leffet paramagntique. Les formes
centrales sont mieux reconnues que les vacuolisations priphriques et ce dautant plus quelles sont proches et contigus aux
plateaux vertbraux. Les coupes sagittales peuvent identifier des
extensions dans les nodules de Schmorl ou lannulus, mais la

16

Points essentiels

Aspects morphologiques (TDM et IRM)


potentiellement en faveur du sige de la hernie
discale par rapport au complexe ligamentaire
postrieur
Hernie sous-ligamentaire
Identification formelle du ligament vertbral commun
postrieur sous forme dun hyposignal continu en T2
(IRM), plan mdian/paramdian
Si migre
Graisse entre hernie discale et rcessus (petite hernie
discale*)
Graisse entre hernie discale et lame (grosse hernie
discale*)
Irrgularit festonne et lisse du bord postrieur de la
hernie discale
Hernie extraligamentaire et migre*
Absence de graisse entre hernie discale et rcessus (petite
hernie discale*)
Absence de graisse entre hernie discale et lame/ligament
jaune (grosse hernie discale*)
Diamtre antropostrieur > 50 % du sac dural*
Contours irrguliers du bord postrieur en dents de scie
Hernie discale exclue
Hernie discale migre de : 6 mm vers le haut, 12 mm vers
le bas. Intervalle entre disque natif et matriel discal
Matriel discal hyperT2
* Sauf si canal lombaire troit

Points essentiels

90 % des radiculalgies par hernie discale gurissent avec


un traitement mdical
Limagerie na pas de valeur prdictive sur lvolution de la
hernie discale ou sa rcidive (sauf si : hernie discale
volumineuse de sige extraligamentaire ; si fragment
exclu en hyper T2 et rehaussement)
Il est difficile de distinguer en imagerie les phnomnes
dgnratifs lis lge de ceux secondaires un
processus pathogne autonome
La TDM a des limites dans la dtection des hernies
stnosantes
Le terme protrusion, ambigu, doit tre vit
La rgression spontane de la hernie discale est la rgle si
elle est extraligamentaire
Un grand nombre de hernies discales sont
asymptomatiques, do limportance de la corrlation
radioclinique
La sensibilit de la TDM et de lIRM est quivalente pour la
pathologie discale et le canal lombaire troit
Le guide de prescription dimagerie (SFR) fait privilgier
lIRM la TDM
Le gadolinium est employ en cas dantcdent de
chirurgie discale

prsence de gaz intracanalaire ne peut tre distingue dune


ostophytose marginale.
Un phnomne gazeux peut tre retrouv au niveau discal
dans dautres pathologies dgnratives : tassement vertbral
ostoporotique ou traumatique, ostoncrose.
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Rachis lombosacr. Pathologie discale 31-673-E-10

Type II (Fig. 7) (12-16 %)

Points importants

Indications linjection de gadolinium


Pour diffrencier :
Un Modic I dune spondylodiscite dbutante
Une hernie discale foraminale dun schwannome
Un fragment discal libre dune tumeur pidurale
Une fibrose postopratoire dune rcidive de hernie
discale
Pour valuer :
Arachnodite
Radiculite, polyradiculonvrite

Il est li une transformation de la moelle hmatopotique


rouge en moelle jaune graisseuse. Ce stade peut correspondre
la transformation dun type I.
Sa composition rend compte de lhypersignal T1 et de la
diminution du signal en T2 cho de spin ou de son extinction
sur les squences avec saturation de graisse. Il peut rarement se
rehausser aprs injection de gadolinium et de faon beaucoup
plus discrte que pour le stade I.
Type III
Il est attribu une fibrose peu vascularise et une hyperostose marque rendant compte de lhyposignal T1 et T2 et
labsence de tout rehaussement aprs gadolinium.

Ostophytes
Calcifications discales
Chez ladulte, au cours de la dgnrescence, des dpts
calciques peuvent saccumuler dans lannulus, le nucleus ou les
plateaux cartilagineux. Chez les sujets gs, ils sont principalement retrouvs en thoracique moyen ou lombaire suprieur et
principalement dans lannulus (71 %) plutt que dans le
nucleus (6,5 %) [10] . Ce sont principalement des cristaux
hydroxyapatite qui peuvent tre contours nets et de densit
homogne. Les calcifications de pyrophosphates calciques se
prsentent macroscopiquement comme de fines striations
orientes dans le sens des fibres de lannulus [86]. Elles sont
mieux vues en cho de gradient quen cho de spin en raison
de leffet de susceptibilit magntique, et peuvent occasionnellement se rvler par un hypersignal T1 dont lorigine peut tre
attribue une surface associe avec des macromolcules ou des
protines [10].

Ossifications
Elles peuvent reprsenter des lments focaux se dveloppant
le plus souvent proximit de lsions rosives, au niveau de la
plaque chondrovertbrale, ou raliser des aspects parallles los
sous-chondral [86].

Modifications vertbrales

Au niveau des corps vertbraux, ils peuvent tre antrieurs et


latraux ou postrieurs.
Les ostophytes antrieurs et latraux sont retrouvs chez
tous les sujets au-dessus de 40 ans et apparaissent tre la
consquence du vieillissement normal [44]. Ce sont des ostophytes dits de traction, caractriss par un point de dpart situ
2 ou 3 mm de langle vertbral et orients tout dabord dans
le plan horizontal et possiblement en rapport avec des phnomnes dinstabilit lis une rupture de lanneau fibreux [10].
Ils se distinguent des ostophytes dgnratifs qui apparaissent dans les suites dune lsion du nucleus pulposus prolongeant horizontalement les plateaux vertbraux initialement. Ces
deux types dostophytes se verticalisent et ralisent un pont
osseux, source dune potentielle ankylose intersomatique. La
distinction entre ostophyte de traction et dgnratif apparat
nanmoins artificielle car ils semblent pouvoir appartenir un
mme spectre lsionnel.
Les ostophytes postrieurs sont quant eux retrouvs plus
rarement dans les tudes squelettiques et apparaissent moins en
rapport avec le vieillissement physiologique [44] ; ils peuvent
entraner un conflit ostoradiculaire ou une stnose canalaire et
sont souvent associs la discopathie dgnrative. Ils sont
mieux reconnus en TDM quen IRM o ils sont plus difficiles
distinguer du dbord discal qui peut, par ailleurs, tre prsent.

Elles sont reprsentes par :


une rosion des plateaux avec raction ostosclreuse ;
des ostophytes ;
des modifications de la moelle hmatopotique des plateaux
vertbraux.
Comme dans tout phnomne dgnratif, les lments au
contact du disque sont associs et modifis par le processus
impliquant tout ou partie du disque intervertbral, soit le
cartilage et los sous-chondral des plateaux vertbraux, soit la
moelle hmatopotique adjacente.

Hyperostose

rosions des plateaux

Elle est faite de tissu discal (nucleus et fibres de lannulus)


dplac dans le corps vertbral la faveur dune fragilisation du
plateau vertbral et dune rupture de lannulus : il sagit donc
dune invagination focale de ce matriel dans le corps vertbral,
qui progresse plus ou moins loin dans los spongieux et provoque une raction ostoblastique sclrosante de voisinage. La
frquence des nodules de Schmorl est value 35 75 % en
anatomopathologie et 10 % dans les tudes par clichs
standards [10]. La plupart sont petits, infrieurs 5 mm de
diamtre. Ces invaginations peuvent tre en situation centrale
ou en situation antrieure et postrieure avec arrachement du
listel marginal (Fig. 20).
En TDM, la mise en vidence du defect osseux est souligne
par sa couronne priphrique dos condens, en continuit avec
le disque adjacent, et il peut tre le sige de calcifications et de
vide gazeux (Fig. 8).
En IRM, la contigut avec le matriel discal est bien mise en
vidence. Il prsente un signal en T1 et T2 quivalent celui du
disque mre (Fig. 8, 20). Il peut exister une zone dhypersignal
dans les formes aigus et une prise de contraste priphrique a
t note dans les formes subaigus ou aigus [89, 90].

Elles sont superficielles, en situation centrale ou priphrique


selon la topographie des lsions discales associes et sont la
consquence dune rupture de la plaque cartilagineuse en
situation dinterface entre le disque et la vertbre [86].

Moelle hmatopotique
La dgnrescence discale est associe des changements de
la nature des plateaux adjacents. Trois types ont t dcrits [87,
88].
Type I (4 %)
Il correspond du tissu granulomateux richement vascularis.
Il apparat en hyposignal en pondration T1 et hypersignal en
pondration T2 et se rehausse aprs injection de gadolinium. Il
peut tre rparti en bandes plus ou moins symtriques ralisant
un aspect en miroir de part et dautre du disque, mais tre aussi
unilatral ou nintresser quune portion dun mme plateau ;
cet aspect est tout fait lquivalent des modifications rencontres au cours dune spondylodiscite dbutante et ne peut en
tre distingu.
Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur

Elle peut rsulter :


dun processus tendant paissir les traves osseuses existantes ;
de la noformation dune trabculation osseuse ;
dossification enchondrale active [86].

Hernie intraspongieuse (nodule de Schmorl)


(Fig. 3, 8, 20, Tableau 1)

17

31-673-E-10 Rachis lombosacr. Pathologie discale

les modifications quantitatives et qualitatives de certains


marqueurs sont corrles avec les stades dvolution de la
dgnrescence discale ;
le pic de N-actyl-aspartate est corrl avec la concentration
en protoglycanes ;
les concentrations dhydroxyprolines sont corrles avec la
concentration du collagne total qui augmente dans lannulus en cas de dgnrescence moyenne (grade 3) [94].

Imagerie dynamique
En TDM et en IRM, les potentialits dacquisition ultrarapide
dimages autorisent lanalyse de dplacements vertbraux dans
le plan axial, ainsi que des modifications morphologiques des
disques intervertbraux lors de mouvements de torsion, de
changements de position ou de port de charges. Ces nouvelles
potentialits, assistes par lemploi dalgorithmes spcifiques
denregistrement, permettent la mesure des rotations vertbrales
aprs torsion ou charge [65].
Des tudes ont montr que les disques dgnratifs ont une
plus grande mobilit que les disques normaux avec pour
corollaire que la rotation axiale vertbrale value en TDM
ltage du disque normal est en moyenne de 0,5, alors qu
ltage du disque dgnratif elle est de 1,8 et concorde avec
ltage douloureux. Cette technique est donc potentiellement
prdictive dune instabilit [95, 96].

Figure 20. Hernies intraspongieuses rtromarginales. IRM : coupe sagittale mdiane en pondration T1 (A) et en pondration T2 (B). Volumineuse hernie intraspongieuse rtromarginale antrieure du disque L5S1 arrachant et sparant le coin antro-infrieur du corps vertbral L5
(flches) et hernie rtromarginale postrieure du disque L4-L5 arrachant le
coin infroexterne du corps vertbral infrieur de L4 (flches).

Conclusion

Autres moyens danalyse

Limagerie contemporaine est performante pour identifier les


phnomnes anatomiques dgnratifs et leurs consquences
sur lensemble des structures du rachis lombosacr et de son
contenu. Elle reste limite pour distinguer les lments pathognes potentiels qui relvent du vieillissement physiologique
normal ou dun processus pathogne autonome indpendant.
Lmergence dune imagerie fonctionnelle vertbrodiscale ouvre
des perspectives pour discriminer lintrication de ces deux
phnomnes et lvaluation des thrapeutiques.
Le concept de justification lors de la prescription de cette
imagerie doit guider dans le choix de la modalit dimagerie la
plus adapte.

Relaxomtrie
Les valeurs T2 absolues (ou quantitatives) varient dans le
disque (dont lanalyse qualitative en imagerie du signal en est le
reflet) en fonction de son anatomie intrinsque (annulus, nucleus
pulposus), et sont thoriquement lies sa teneur en eau.
Les valeurs T2 ont t tudies pour juger de leffet du
vieillissement et de la dgnrescence [65] . Des tudes ont
montr que le T2 discal diminue progressivement avec lge et
la dgnrescence comme rsultat de son contenu en eau et
glycosaminoglycanes, et suggre que le T2 diminue de prs de
1 % par an chez ladulte et quil est plus court dans le disque
dgnr que dans le disque normal et plus bas dans le disque
symptomatique que dans le disque asymptomatique [65].
Cette relaxomtrie T2 apparat une mthode intressante
pour juger des effets et des interactions thrapeutiques sur le
processus dgnratif discal [42].

Diffusion
Bien que des premires tudes aient indiqu des valeurs
discordantes, dans les disques dgnratifs, des coefficients
apparents de diffusion par rapport du disque sain, une tude
plus rcente montre que les disques svrement dgnratifs ont
un coefficient de diffusion apparent significativement diminu
par rapport aux disques normaux en liaison avec la diffusibilit
de leau libre, et pourraient reflter la svrit des atteintes
spcifiques comme la prsence de fissures annulaires [91-93].
Il semble exister une diffrence du coefficient de diffusion
dans les disques lombaires normaux selon leur tage, et une
corrlation entre la baisse de diffusion discale et les modifications athrosclreuses des artres lombaires indiquant limplication possible du flux artriel dans linitiation du phnomne
dgnratif discal [92, 93].

Spectromtrie
La spectromtrie protonique applique au disque intervertbral permet dvaluer de faon non invasive et de quantifier les
biomarqueurs de la dgnrescence discale par lacide lactique
qui augmente avec le degr de dgnrescence du disque [94].
Avec des champs levs (12 teslas), il a t montr sur des
cadavres (technique ex vivo) que :

18

Rfrences
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P. Vandermarcq (p.vandermarcq@chu-poitiers.fr).
P. Ardilouze.
Service de radiologie, CHU La Miltrie, Hpital Jean Bernard, 2, rue de la Miltrie, 86021 Poitiers cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vandermarcq P., Ardilouze P. Rachis lombosacr. Pathologie discale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-673-E-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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