UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA

Direccin de Personal
Avda. Bolivia 5150 - 4400 SALTA
www.unsa.edu.ar

Presentada ante: DIRECCION GENERAL DE PERSONAL

LEGAJO N:

DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD

ESTA DECLARACIN DEBE SER LLENADA POR TODOS LOS AGENTES DE LA UNIVERSIDAD
SIN DISTINCIN DE CATEGORIAS
Nombre
C.I.

Clase
Polica de

Localidad

D.M.

(Colocar el que
figura en el
recibo de
haberes)

CUIL

Domicilio:
Provincia

Telfono

Ejercicio profesional Reducido el puntaje a ....................................................... puntos por Resol. N ............................... del H. C. U.

Acumulacin de tres ctedras acordadas por Resol. N .................................................... del H. C. U.

DECLARO BAJO JURAMENTO que todos los datos consignados en este formulario son exactos; asimismo dejo expresa constancia de estar informado de
cualquier falsedad, ocultamiento u omisin a esta DECLARACIN JURADA ser considerado falta grave y que debo denunciar dentro de los TRES DIAS
cualquier modificacin que se produzca en el futuro en la situacin declarada.

-----------------------------------------------------------------------------------------Lugar y fecha

----------------------------------------------Firma del declarante

PARA LA REPARTICIN RECEPTORA

Recibida el: -------------- / -------------- / --------------Elevada a Direccin de personal el: -------------- / -------------- / ---------------

PARA USO DE LA DIRECCIN DE PERSONAL

----------------------------------------------Sello y Firma del Jefe

Fecha: -------------- / -------------- / ------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------Jefe del Departamento Administrativo

----------------------------------------------Director de Personal

ACLARACIONES PARA EL CUADRO DESCRIPTIVO DE ACTIVIDADES

1)

2)

3)
4)

Debe consignar todos los puestos que ocupe sean cargas u horas de ctedra.
a) En reparticiones nacionales, provinciales o municipales.
b) En reparticiones autnomas.
c) En Dependencias del Poder Judicial o Legislatura de la Nacin o Provincia.
d) En los establecimientos adscriptos a la enseanza oficial Ley 13.047
Consignar: Administrativo, Tcnico o de Servicio segn el caso. El personal docente deber consignar: Profesor Titular,
Profesor Asociado, Profesor Contratado, Instructor, Jefe de Trabajos Prcticos, Ayudante Docente, etc. aclarando si es
contratado o interino
Especificar: Dedicacin Exclusiva semi Exclusiva o comn.
Aclarar: Jubilacin, Pensin, Retiro, etc.

CUADRO DESCRIPTIVO DE CARGOS Y ACTIVIDADES DESEMPEADAS AL .............. DE ................................................ DE ....

1

REPARTICION DONDE PRESTA

SERVICIOS

CARGO U HORAS CATEDRA

Categora (2)

Dedicacin (3)

PARA USO DE
LA
DIRECCIN DE
PERSONAL

EN REPARTICIONES OFICIALES RENTADAS Y ADHONOREM (1)

Fecha de Alta

HORARIO
Consignar hora que empieza y termina cada clase o tarea
Lunes
Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado

EMPLEADOR

LUGAR

FUNCIONES

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Viernes

Sbado

Ejercicio profesional (profesin, arte u

oficio) sin relacin de dependencia

LUGAR

FUNCIONES

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Viernes

Sbado

Beneficio de jubilacin nacional,

provincial o municipal, pensin o
retiro

EN EMPRESAS
PRIVADAS CON
RELACION DE
DEPENDENCIA

LEY

CARCTER DEL BENEFICIO (4)

CARGO EN QUE OBTUVO EL BENEFICIO

TOTAL DE
PUNTOS